25ª Jornadas 97-101, 2011

Luxación recidivante del tendón extensor carpis ulnaris (ecu) en la muñeca: a propósito de tres caso S.M. MEDINA MACÍAS1, J. OJEDA CASTELLANO2, M. SANTANA VÉLEZ3, L. MONTANO HERNÁNDEZ4, E. RAMÍREZ RIVERA5, F. REY QUINTANA6 FREMAP-GRAN CANARIA (PATOLOGÍA DEL MIEMBRO SUPERIOR) 1 Especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica. FREMAP-Gran Canaria 2 Especialista en Traumatología y Cirugía Ortopédica. FEA del Servicio de Traumatología del H.U.I. de Gran Canaria 3 Miembro del Servicio de COT del H.U.I. de Gran Canaria 4 Médico Asistencial de la UPS de FREMAP-Lanzarote 5 Fisioterapeuta de la UPS de FREMAP-Lanzarote 6 Fisioterapeuta de la UPS de FREMAP-Las Palmas

Resumen La luxación o subluxación del tendón extensor carpis ulnaris (ECU) es uno de los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta ante la existencia de dolor en el lado cubital de la muñeca, siendo rara su lesión aislada, por lo que su diagnóstico puede pasar desapercibido con frecuencia. La lesión ocurre durante una hipersupinación del antebrazo, desviación cubital y flexión dorsal de la muñeca, manifestando el paciente la sintomatología dolorosa tras la reducción del tendón con la pronación, dolor que puede llegar a ser muy incapacitante con disminución de todos los rangos de movilidad y disminución de fuerza. Debido a su mecanismo de producción y aparición de los síntomas, el diagnóstico es clínico y las pruebas complementarias suelen ser normales. La luxación del tendón ECU sólo ocurre ante la ruptura o atenuación de su vaina osteofibrosa propia u hoja profunda del sexto compartimento extensor, a pesar de que el retináculo extensor u hoja superficial permanezca intacto. Por tanto, el tratamiento ha de ser quirúrgico para la reconstrucción de dicha vaina osteofibrosa, obteniendo resultados satisfactorios.

Palabras claves Tendón extensor carpis ulnaris, Sexto compartimento extensor, Hipersupinación, Tratamiento quirúrgico

Introducción Hay muy pocos casos descritos de luxaciones recidivantes aisladas del tendón extensor carpis ulnaris (ECU) (1, 2, 3, 4, 5). La sexta corredera extensora se considera la más compleja desde un punto de vista funcional, de las seis descritas en el dorso de la muñeca, pues contiene al tendón ECU aplicado contra la cabeza del cúbito y mantenido por una corredera independiente, localizándose por encima de este conjunto el retináculo extensor o ligamento anular dorsal del carpo. La hoja profunda emerge del borde externo del surco dorsal de la cabeza del cúbito, justo donde se origina la cápsula articular radiocubital distal, hoja que cubre el tendón del ECU antes de insertarse en el borde interno del mismo surco. La hoja superficial se corresponde con el propio retináculo extensor y forma una estructura a modo de cincha alrededor del tendón, siendo un área independiente que permite los cambios de posición del tendón durante la pronosupinación (6).

Material y método Presentamos 3 casos de luxación recidivante del tendón ECU. Se trata de 3 varones, de 28, 30 y 46 años, con las profesiones de Jefe de Bodega (caso 1), Jefe de Equipo (caso 2) y Peón de Jardineria (caso 3), siendo la muñeca lesionada en todos, la izquierda o no dominante (Tabla 1).

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Caso 1 Profesión

Caso 2

Caso 3

Jefe de Bodega

Jefe de Equipo

Peón de Jardineria

Sexo

Varón

Varón

Varón

Edad

28 años

30 años

46 años

Mecanismo de Giro brusco al fijar Elevar plancha Hipersupinación manguera de vino pesada Demora hasta la Cirugía

Cargar sacos de 15 Kg

5,5 Meses

24 Días

22 Días

Tipo de Lesión (Inoue et al)

C

B

C

Inmovilización

Antebraquial 4 Semanas

Tiempo de RH

4 Semanas

4 Semanas

4 Semanas

A 2 Meses de la Cirugía A 7,5 Meses del Accidente

A 2 Meses de la Cirugía A 3 Meses del Accidente

A 2 Meses de la Cirugía A 3 Meses del Accidente

Alta

Braquiopalmar Braquiopalmar 3 Semanas 3 Semanas

Tabla 1

En los tres casos, la luxación del tendón se produjo por un mecanismo de hipersupinación forzada, tras el cual, refieren haber notado un tirón, a especie de chasquido, y la aparición posterior del dolor: en el caso 1 ocurre, al realizar un esfuerzo para fijar una manguera de las utilizadas para traspasar el vino a los tanques de metal para su almacenamiento, maniobra en la que debe utilizar las dos manos y apretar en sentido horario con fuerza; en los otros dos casos, la lesión se produce, en el caso 2, al elevar una plancha pesada, y en el caso 3, al cargar sacos de unos 15 kgs, habiendo realizado ambos, un gesto forzado de supinación, flexión dorsal e inclinación cubital. En todos, se indicó inicialmente tratamiento médico e inmovilización con férula antebraquial, con posterior tratamiento rehabilitador, pensando en una tendinits del ECU o en un esguince de muñeca, pero ante la falta de mejoría y la existencia de dolor intenso, que aumenta con el paso del tiempo y le impide la movilidad en flexión-extensión de la muñeca y, sobre todo, en pronosupinación del antebrazo, son remitidos para valoración por especialista. Los pacientes son valorados en nuestra consulta, con una media de 30 días tras haber sufrido el accidente, refiriendo el paciente en los

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S.M. MEDINA MACÍAS, J. OJEDA CASTELLANO, M. SANTANA VÉLEZ, L. MONTANO HERNÁNDEZ, E. RAMÍREZ RIVERA, F. REY QUINTANA; FREMAP-GRAN CANARIA (PATOLOGÍA DEL MIEMBRO SUPERIOR)

Figura 1 Desplazamiento del tendón ECU en Supinación

Figura 2 Reducción del tendón ECU en Pronación A

tres casos, dolor en el lado cubital de la muñeca, que se señalaban sobre el extremo distal del cúbito, siendo evidente a la exploración, un resalte del tendón ECU con el movimiento de pronosupinación, de forma que se desplazaba sobre el extremo dorsal del cúbito con la supinación (Figura 1) y vuelve a su sitio con la pronación del antebrazo (Figura 2), refiriendo el paciente un dolor intenso con este movimiento, dolor que refiere le irradia hacia la musculatura del dorso del antebrazo, sin haber notado mejoría de la sintomatología con el tratamiento realizado, sino más bien, un empeoramiento del dolor con el paso del tiempo. El caso 1, fue el primer caso de nuestra serie, y a partir del cual empezamos a estudiar este tipo de lesiones, y en éste sólo solicitamos una RM simple de muñeca, que fue informada como normal. El caso 2, se nos remitió con una ECO, también informada como normal, pero ya en los caso 2 y 3, solicitamos una RM dinámica, en pronación y supinación, que si informaban de la luxación del tendón con la supinación del antebrazo (Figura 3, A y B). El tiempo de demora hasta la cirugía, fue de 5,5 meses para el caso 1, motivado por nuestra inexperiencia ante este tipo de lesiones y a que el paciente, a los 2 meses del traumatismo, se trasladó a otro centro por domicilio, donde concluyen que las manifestaciones clínicas son consecuencia de la inmovilización que se le había instaurado hasta ese moneto, indicando reiniciar la rehabilitación, con lo que le dan el alta tras un mes de tratamiento rehabilitador y a 3,5 meses del traumatismo inicial. Sin embargo, a los 20 días del alta y de la reincorporación a su puesto de trabajo, acude nuevamente a nuestro centro, por la misma sintomatología, pero siendo ya evidente a la inspección, el desplazamiento del tendón ECU con la supinación. En los otros dos casos, 2 y 3, la cirugía se realiza con una media de 23 días tras el accidente. La intervención se realiza a través de una incisión en media Y sobre el dorso de la extremidad distal del cúbito, con posterior apertura del retináculo extensor a través de una incisión longitudinal sobre su lado cubital, habiendo localizado y respetado previamente la rama sensitiva dorsal del nervio cubital, observando como la vaina osteofibrosa propia del tendón ECU, situada en profundidad al retináculo, se encuentra distendida y con aspecto inflamatorio, en los casos 1 y 3 (lesión tipo C) (Figura 4), presentando además signos de ruptura en su margen radial, en el caso 2 (lesión de tipo B) (Figura 5), lo que permite que el tendón del ECU se mueva libremente dentro de esta vaina con los movimientos de pronosupinación. Para la re-

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B

Figura 3 RM de Muñeca A: RM Muñeca Supinación (Tendón ECU fuera de la 6ª corredera) B: RM Muñeca Pronación (Tendón ECU dentro de la 6ª corredera)

Figura 4 Vaina del ECU distendida (Tipo C)

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Luxación recidivante del tendón extensor carpis ulnaris (ecu) en la muñeca: a propósito de tres caso

Figura 5 Ruptura del margen radial de la vaina ECU (Tipo B)

construcción y estabilización del tendón, abrimos longitudinalmente esta vaina osteofibosa a nivel del margen radial de su inserción en el surco del tendón sobre el extremo distal del cúbito (Figura 6), reinsertándola nuevamente, previa cruentación ósea del margen radial para profundizarlo y favorecer así la unión de la vaina al hueso, con dos mini arpones reabsorbibles de 1,3 mm Microfix de Mitek ® y sutura irreabsorbibles de 3/0 de Ethibon en los casos 1 y 3, y 3 mini arpones en el caso 2 (Figura 7, 8), con posterior cierre anatómico del retináculo extensor. Tras la intervención se inmoviliza con una férula de yeso antebraquial en el caso 1, que se retira a las 4 semanas, y férula de yeso braquiopalmar en los casos 2 y 3, que se retira a las 3 semanas, indicando entonces al paciente, tras retirar la inmovilización con férula, iniciar ejercicios de movilización pasiva durante una semana más y posterior inicio de la rehabilitación a las 5 semanas de la cirugía en el caso 1, y a las 4 semanas en los caso 2 y 3, para movilización pasiva y activa, así como ejercicios de potenciación, no permitiendo forzar la supinación en ninguno de los casos hasta después de la 5ª semana, rehabilitación que se mantiene hasta el alta del paciente, tras 4 semanas de rehabilitación, y 2 meses de la cirugía, alta por curación, a 7,5 meses del accidente en el caso 1, y 3 meses en los casos 2 y 3, con recuperación de todos los rango de movimientos, sin dolor y con buena fuerza, reincorporándose a su puesto de trabajo habitual, además de mostrarse los pacientes muy satisfechos con los resultados obtenidos.

Discusión La luxación o subluxación del tendón ECU es uno de los diagnósticos diferenciales a tener en cuenta ante la existencia de dolor en el lado cubital de la muñeca (7), dolor que puede ser incapacitante por la limitación que origina para la pronación y la supinación (8). Dentro de las posibles lesiones del tendón ECU en el lado cubital de la muñeca (tenosinovitis, tendinopatías, luxaciones, subluxaciones, rupturas), la lesión aislada del ECU es rara, por lo que puede pasar frecuentemente desapercibido su diagnóstico(5), como ocurrió en los casos clínicos presentados, en los que inicialmente se pensó

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Figura 6 Incisión sobre el margen radial

Figura 7 Cruentación ósea - Miniarpones de sutura en el margen radial del surco del tendón

y descartó otras etiologías más frecuente (tendinitis, inestabilidad de la articulación radiocubital distal, lesión del fibrocartílago triangula), y en los que el diagnóstico se hizo de forma retrospectiva ante la evolución clínica, estudio del mecanismo de la lesión en supinación pero sintomatología dolorosa que aparece en pronación, y ante la normalidad de las pruebas complementarias o confirmación de la luxación del tendón con la supinación en la RM dinámica, lo que nos llevó a pensar finalmente en esta causa más rara de lesión del tendón ECU.

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S.M. MEDINA MACÍAS, J. OJEDA CASTELLANO, M. SANTANA VÉLEZ, L. MONTANO HERNÁNDEZ, E. RAMÍREZ RIVERA, F. REY QUINTANA; FREMAP-GRAN CANARIA (PATOLOGÍA DEL MIEMBRO SUPERIOR)

La lesión del tendón ECU es más frecuente que aparezca asociada a otras lesiones del lado cubital (rupturas del fibrocartílago triangular y rupturas del ligamento lunotriquetal), o también, frecuentemente, asociada a factores predisponentes para su lesión (tendones anómalos, no uniones de la estiloides cubital, atenuación de la vaina del ECU)(9). Cuando aparece de forma aislada, suele ser de causa traumática, por traumatismos directos, o por un estrés repetitivo de la muñeca, o repeticiones crónicas de rotación del antebrazo, con la muñeca en flexión y desviación cubital, de ahí que se haya descrito esta lesión más frecuentemente entre los deportistas y atletas, sobre todo, en deportes como el tenis o el golf(1,10). La lesión ocurre durante una hipersupinación del antebrazo, desviación cubital y flexión dorsal de la muñeca, lo que conlleva la contracción activa del músculo ECU, pudiéndose reproducir la luxación del tendón ECU al repetir este movimiento de forma voluntaria(4, 11). En estos pacientes llama la atención, que siendo la luxación del tendón del ECU, una lesión que cuando es debida a un traumatismo, éste debe ser de cierta importancia, se viera afecta su muñeca no dominante, lo que se puede explicar por el mayor esfuerzo que supone, realizar una actividad de fuerza con la muñeca no dominante, que si no puede resistir el esfuerzo o peso que se le solicita, hace que se produzca una hipersupinación brusca e inclinación cubital de la muñeca izquierda o no dominante. Clínicamente, los pacientes con luxación del tendón ECU no manifiestan dolor espontáneo, sino que a la inspección y palpación se observa como la supinación del antebrazo con la muñeca en flexión dorsal y cubital causa el deslizamiento del tendón ECU más allá de la cabeza del cúbito, y como con la vuelta a la posición neutra, el tendón ECU se reduce a modo de chasquido, quejándose el paciente de dolor normalmente en este momento(1). Spinner y Kaplan, estudiando la relación del tendón ECU con la estabilidad de la articulación radiocubital distal (RCD)(12), describieron las características anatómicas del sexto compartimento, observando que el tendón ECU posee una vaina osteofibrosa propia, profunda al retináculo extensor, o tejido membranoso que envuelve al tendón ECU por fuera del retináculo extensor, y que mantiene al tendón en su posición normal, siendo los primeros en determinar, a partir de las autopsias realizadas, que la luxación del tendón ECU sólo ocurría ante la ruptura o atenuación de esta vaina osteofibrosa, a pesar de que el retináculo extensor permaneciera intacto. Por otro lado, en el estudio por RM de las muñecas reumáticas, es las que las rupturas tendinosas son un problema frecuente, se ha observado que el índice radiocubital se correlaciona significativamente con las dislocación volar del ECU sólo en supinación y no en pronación, de tal forma que la subluxación de la articulación RCD era indicativo, cuando la muñeca estaba supinada, de la dislocación volar del ECU(13). Teniendo en cuenta la patogénesis y mecanismo de producción de estas lesiones, se puede explicar porque las pruebas complementarias habitualmente son normales: Radiografías(1), RM y la ecografía, son pruebas que no siempre van a ser predictiva de la dirección de la inestabilidad(7) y que sólo suelen ser de utilidad para descartar la existencia de lesiones asociadas o factores predisponentes para la aparición de estas lesiones. En este sentido, teniendo en cuenta que la inestabilidad del tendón sólo es apreciable con la supinación del antebrazo, en recientes publicaciones se ha propuesto la utilización de la ecografía/RM dinámica como un método eficaz y no invasivo para diagnosticar las subluxaciones del tendón ECU(14). Aunque algunos autores han sugerido el tratamiento de las lesiones agudas mediante la inmovilización con el antebrazo en pronación y la muñeca en desviación radial y dorsiflexión durante 6 semanas (3, 10), se ha observado en los casos intervenidos quirúrgicamente, que existía una considerable separación entre los dos lados de la ruptura de la vaina osteofibrosa, sin importar la posición de la muñeca, lo que sugiere la imposibilidad de curación anatómica de la vaina con la simple inmovilización(15). Además el tratamiento ortopédico en estadios

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Figura 8 Reconstrucción de la vaina osteofibrosa

agudos, no previene la evolución a una luxación habitual, fuente de una permanente limitación funcional(10). A partir de lo ocurrido con los pacientes presentados, podemos confirmar la ineficacia del tratamiento ortopédico y rehabilitador para este tipo de lesiones, que efectivamente no impidió la evolución hacia una luxación recidivante del tendón ECU, porque habiendo propuesto inicialmente este tratamiento pensando en otras posibles causas de dolor en el lado cubital de la muñeca, había una falta de mejoría de los pacientes a pesar del mismo, con persistencia e intensificación de las molestias en el lado cubital con los movimientos de giro, haciéndose más evidente la luxación del tendón ECU a medida que se dejaba pasar el tiempo sin proceder a la reparación de la lesión. Por tanto, el tratamiento quirúrgico, que consiste habitualmente en la reconstrucción de la vaina osteofibrosa del tendón ECU, es el que se debe considerar en caso de luxación sintomática del tendón ECU, tratamiento que se debe considerar incluso en los casos agudos (2, 11, 16) , y que presenta generalmente resultados satisfactorios (3, 4, 11, 14, 16) con recuperación de un rango normal de movilidad de antebrazo y muñeca (en flexo-extensión, desviación radial y cubital, y pronosupinación), con mejoría de la fuerza de prensión, sin dolor, y retorno a su anterior actividad, además de que los pacientes se expresan generalmente satisfechos con los resultados obtenidos y la desaparición de los síntomas(11). Inoue et al, inicialmente clasificaron las lesiones de la vaina del tendón ECU, en dos tipos, añadiendo posteriormente un tercer tipo lesional, y proponiendo además el tipo de tratamiento quirúrgico que consideraban indicado en cada uno de los tres tipos de lesiones descritas(11, 17): -

-

-

Tipo A: ruptura del margen cubital de la vaina osteofibrosa, en cuyo caso la rotura de la vaina se queda superficial a tendón ECU, y que se trata mediante la reconstrucción de la vaina usando una parte del retináculo extensor Tipo B: ruptura del margen radial de la vaina osteofibrosa, con lo que la rotura de la vaina se encuentra en el lado cubital del surco, debajo del tendón ECU, y que se tratan mediante la sutura directa de la vaina por encima del tendón Tipo C: ruptura del periostio del lado cubital del cúbito en continuidad con la vaina osteofibrosa, formando una bolsa en la que el tendón fácilmente se disloca, que se trataran mediante la reinserción del periostio.

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Luxación recidivante del tendón extensor carpis ulnaris (ecu) en la muñeca: a propósito de tres caso

De igual forma, en las últimas publicaciones encontradas en la literatura, MacLennan et al(14), proponen la utilización de una técnica de reconstrucción anatómica de la vaina del tendón ECU, mediante la utilización de 2 a 3 anclajes de sutura que los autores colocan a lo largo del margen ulnar del surco del tendón, que previamente se ha profundizado, para garantizar la unión de la vaina del tendón al hueso. Según la clasificación de Inoue et al(11, 17), el tipo lesional hallado en la cirugía de estos pacientes, consideramos que puede ser un Tipo C para los casos 1 y 3, y un Tipo B para el caso 2, con distensión de la vaina y formación de una especie de bolsa, o signos de ruptura de su margen radial, respectivamente, lo que hace que el tendón se pueda mover libremente dentro de ella con la pronosupinación del antebrazo. Para su reparación, y estabilización del tendón, hicimos en todos los casos, una incisión en el lado radial de la vaina osteofibrosa porque, teniendo también en cuenta esta clasificación, pensamos que sí la convertíamos en una lesión Tipo B, la reparación de la vaina se podía hacer de una forma más sencilla, anatómica y segura, sin necesidad de hacer técnicas más complejas de ligamentoplastia con la utilización de un haz del retináculo extensor para dar estabilidad al tendón ECU e impedir que se luxe con la supinación del antebrazo. Por último, igual que en las últimas publicaciones encontradas(14), utilizamos anclajes de sutura intraóseos o miniarpones, previa cruentación del hueso en el lugar dónde se implantaron, en este caso, en el margen radial del surco del tendón sobre el dorso del extremo distal del cúbito, para favorecer la unión de la vaina del tendón al hueso y también porque consideramos nos da más seguridad en la reparación realizada, que hacer una simple sutura de la vaina. Tras el primer caso intervenido y con la revisión de la literatura, en los dos casos siguientes (caso 2 y 3), cambiamos a una inmovilización braquiopalmar, que manteníamos solo 3 semanas, para proteger la reparación, al bloquear la pronosupinación, movimiento con el que se produce el desplazamiento del tendón dentro de su vaina, aunque igualmente no permitimos la supinación forzada hasta pasadas cinco semana, tipo de inmovilización que no modifico el tiempo necesario de rehabilitación ni retraso el alta. Por tanto, como la inmovilización del codo, no nos va a impedir obtener los mismo resultados, es preferible utilizarla, porque nos da más seguridad y mayor protección de la reparación realizada hasta su cicatrización. Con el tratamiento quirúrgico, la resolución del cuadro es más precoz y satisfactoria, tras 3-4 semanas de inmovilización y 4 de rehabilitación, aproximadamente 2 meses en total, al que habíamos obtenido con el tratamiento sólo ortopédico y rehabilitador, que se realizó previamente durante 5,5 meses en el caso 1, y 1 mes en los casos 2 y 3, independientemente de que este tipo de tratamiento se iniciará sin pensar en el diagnóstico de una luxación recidivante del tendón ECU. También, al igual que en las publicaciones revisadas sobre el tratamiento quirúrgico de este tipo de lesión(3, 4, 11, 14, 16), independientemente de la técnica de reconstrucción utilizada, obtuvimos un resultado satisfactorio, con desaparición del dolor y recuperación de la fuerza y de la movilidad, además de manifestarse los pacientes satisfechos con el resultado alcanzado y por poder reincorporarse a su trabajo previo.

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