24• Jornadas 82-90, 2010

M" C. CHIRINO RODRÍGUEZ; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. J.A. RUIZ CABALLERO; DRA. E. BRITO OJEDA; DR. J.F. JIMÉNEZ DÍAZ

Sumario La mayoría de los problemas vasculares en el mundo occidental se debe a uno de dos procesos morbosos: la aterosclerosis o la tromboflebitis. Estos procesos afectan sobre todo a la circulación de las extremidades inferiores en lugar de las extremidades superiores o las vísceras. La manifestación de presentación es el dolor, alguna forma de pérdida de tejido o un cambio en el aspecto o en la sensibilidad del miembro. Aplicando un abordaje sistemático orientado por los síntomas y los signos, el profesional especializado puede determinar rápidamente la circulación arterial, la pierna posflebítica o la causa de las úlceras en la pierna o pie. Lamentablemente la presión asistencial obliga al profesional a saltarse el abordaje sistemático, a abreviar las notas de la consulta y los registros profesionales. Por ello que debemos ser selectivos y aplicar abordaje sistemático a los pacientes con enfermedades vasculares. Dentro de la patología vascular se debe destacar la enfermedad arterial periférica (EAP) o arteriopatía periférica. Esto es debido a la morbimortalidad propia de esta enfermedad y la asociación últimamente de esta con otros eventos vasculares importantes como el cardiaco o el cerebral también con morbimortalidad elevada en la población occidental. La EAP es la patología estenosante u oclusiva de las arterias de los miembros inferiores que condiciona un compromiso lento y progresivo del aporte sanguíneo. De esta deficiencia que se traduce fundamentalmente en un parámetro clínico: "el dolor'; va a depender la gravedad, localización, capacidad del organismo de compensación y abordaje asistencial. La causa más frecuente de esta enfermedad es la arteriosclerosis, que está asociada a factores de riesgo como la edad (superiores a los 50 años), el sexo masculino y la carga genética, y otros como el tabaco, diabetes mellitus, la dislipemia, la obesidad y el sedentarismo, comunes a las enfermedades cardiovasculares. La patología venosa aunque importante en su morbilidad posee unas tasas de mortalidad muy inferiores a las arteriales aunque los procesos son lentos y de elevado coste al sistema sanitario. Por otro lado, estos procesos son menos frecuentes en las consultas de ACV hospitalarias. En Consultas Externas del Hospital Universitario Insular Materno-Infantil de Las Palmas de Gran Canaria existe la Sala de Curas específica para la Especialidad de Angiología y Cirugía Vascular (ACV). En ella se atienden a los pacientes tanto para el diagnóstico de patología relacionada con dicha especialidad como para evaluar la respuesta a tratamiento tanto en la misma sala o los referidos de la unidad de hospitalización. Se realiza la exploración física y anamnesis detallada a cada paciente, motivo de la consulta a la sala, y se indican las recomendaciones farmacológicas y preventivas. Se dispone para ello de un adjunto especialista en Angiología y Cirugía Vascular y de un Diplomado en Enfermería. Ambas actuaciones profesionales no siguen un protocolo propio de la unidad aunque sí unas pautas generales. El objetivo de este estudio fue la valoración de las características epidemiológicas de los pacientes que acuden a la Sala de Curas de la Consulta de ACV del HUIMI durante los meses de Abril y Mayo de 2010. Durante este período se reclutaron de forma consecutiva una muestra de 79 pacientes que cumplían los criterios de inclusión en el estudio. Se realizó estudio prospectivo, transverso y de abordaje cuantitativo donde se procesaron las variables socio-demográficas, clínicas y asistenciales acometidos en la sala de curas con los pacientes que acudían a ella y trascritos a la historia clínica

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del mismo. Para ello se creó una ficha de registro de datos de distintas variables propias de la patología vascular y la actuación habitual llevada a cabo con los pacientes. Los resultados obtenidos en el estudio fueron los siguientes: En la muestra estudiada la mayor parte de los pacientes (81 %) eran conocidos previamente (revisiones) y un 19.9 % eran evaluados por primera vez (nuevos). Las tres cuartas partes de los pacientes correspondían al sexo masculino (73%) y mayores (65.5 años). El registro de la actividad asistencial llevada a cabo se realizó ampliamente tanto por el personal médico como por enfermero, teniendo mayor número de registros, en términos cuantitativos, los segundos tanto en pacientes nuevos (82%) como en las visitas sucesivas (100%), aunque se carece de protocolo de actuación en ambas categorías profesionales tanto para el registro de datos clínicos en la documentación de la Historia Clínica como para la valoración de paciente sea nuevo o revisión. La entidad patológica diagnosticada más frecuentemente en la sala de curas era la EAP (64%) y dentro de esta, las del grado IV (44%). La patología venosa supuso un 19 %de las consultas atendidas en la sala de curas. Entre los factores de riesgo de la EAP destaca la DM (54.1%) e HTA (58%) y en menor proporción las dislipemias (27.8%) y el consumo de tabaco (18.9%). En lo que respecta a las enfermedades vasculares previas en los pacientes atendidos en la sala de curas destaca el IAM como evento vascular más frecuente (21.5%). Por tanto se puede concluir que los paciente atendidos en la sala de curas de CCEE de ACV del HUIMI presentan principalmente una EAP con un alto tanto por ciento de factores de riesgo asociados: edad, sexo, DM, HTA, dislipemia y tabaco. Además la mayor parte de los pacientes son revisiones lo que indica cronicidad del proceso. En cuanto al registros cuantitativo de la actividad asistencial por parte del personal de la sala, médico y enfermero, pese a no disponer de protocolos de actuación propios de la especialidad para una valoración cualitativa, se consideró ampliamente realizado por ambas categorías en las Historias Clínicas pero en mayor número por parte del personal enfermero que por el facultativo.

Introducción Se está despertando un interés en los sistemas de salud en donde la Enfermería juega un papel clave. Florece la necesidad por describir, medir, evaluar y valorar la actuación de la enfermera. Esto unido a los procesos de transformación de los sistemas sanitarios se va a traducir en una respuesta más adecuada a las necesidades de salud y a la utilización de nuevas formas de gestión de las unidades. En los últimos años, investigaciones clínicas y de laboratorio han permitido conocer mejor la fisiopatología del Sistema Vascular. Las técnicas de diagnóstico por la imagen y la microbiología han desarrollado nuevos métodos de investigación que han permitido mejorar el enfoque diagnóstico y terapéutico adaptándose a las lesiones anatómicas y al cuadro clínico. Estos avances para el diagnóstico y tratamiento de las lesiones de la patología vascular tanto arterial como venosa, primaria espontánea o asociada a una patología vascular previa o a actuaciones propias de la especialidad para resolver el problema vascular así como los cuadros de infección que sobrevienen a traumatismos de etiología diversa han mejorado los resultados en la resolución de las lesiones presentadas por los pacientes de esta especialidad. Al cirujano vascular se le suele consultar para establecer un diagnóstico o para que lleve a cabo un tratamiento adecuado. Se puede tomar una decisión sólo com-

XXIV JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA

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binando las observaciones epidemiológicas, anatomopatológicas, anatómicas y fisiológicas de cada paciente. Deben conocerse todos los detalles anatómicos de la lesión responsable tras la consulta inicial, la evaluación de los factores de riesgo y los estudios hemodinámicos en el laboratorio vascular. La experiencia y el juicio facilitan en la mayoría de los casos este importante proceso de evaluación del paciente y selección del tratamiento adecuado, pero siempre hay pacientes cuyo proceso mórbido o tratamiento no son obvios o definitivos. La mayoría de los problemas vasculares se concentran, al menos en los países desarrollados, en dos procesos mórbidos básicos, ateroesclerosis o tromboflebitis, es decir, patología arterial o venosa. Estos procesos afectan sobre todo a la circulación de las extremidades inferiores. La manifestación de presentación es el dolor, alguna forma de pérdida de tejido o un cambio en el aspecto o en la sensibilidad. Aplicando un abordaje sistemático orientado a la aparición de los síntomas antes referidos, los especialistas vasculares rápidamente pueden predecir a menudo el estado probable de la circulación arterial antes incluso de la exploración, reconocer la pierna posflebítica a simple vista, determinar la causa de la úlcera en la pierna o en el pie por su localización y aspecto y predecir la causa de una tumefacción en la extremidad inferior en función de su distribución y de los cambios cutáneos acompañantes. Los pacientes con enfermedades vasculares suelen presentar síntomas clave que a menudo conducen a un diagnóstico de presunción razonable incluso antes de la exploración física. Un ejemplo de una buena consulta vascular sería el abordaje orientado al problema de la pierna dolorosa, hinchada o ulcerada, mediante un interrogatorio cuidadoso y guiado por la experiencia y la sospecha. Tras la evaluación inicial el profesional debe considerar la necesidad de solicitar o realizar más pruebas que proporcionan información objetiva sobre la cual basar las decisiones terapéuticas. Las pruebas incruentas más sencillas son capaces de proporcionar de forma objetiva la localización y extensión de la enfermedad vascular y el grado de trastorno circulatorio, ya sea por un proceso arterial o venoso. Los síntomas frecuentes de consulta en una unidad vascular son el dolor, hinchazón de la pierna o la aparición de lesiones. Realizar un diagnóstico diferencial en cada uno de ellos para encuadrarlos en patología aterotrombótica o posflebítica es crucial para el profesional y la decisión terapéutica a seguir. La finalidad de este trabajo fue la valoración de los parámetros epidemiológicos de los pacientes que acuden a la sala de curas de CCEE de ACV del HUIMI, entre otros, y que van a aportar conocimientos sobre el patrón del paciente que acude a dicha consulta así como el registro asistencial en la Historia Clínica por parte de los profesionales que intervienen.

diabetes mellitus, dislipemia, obesidad, sedentarismo, que son comunes a la mayoría de las enfermedades cardiovasculares. Además hay un creciente interés por la identificación temprana de la EAP por ser marcador de riesgo aterotrombótico en otros territorios vasculares, en particular el coronario y el cerebral. Dentro de los factores de riesgo es preciso destacar la diabetes mellitus. Los pacientes con esta enfermedad van a desarrollar microangiopatía que evoluciona junto con la enfermedad las lesiones de carácter irreversible y en el que las posibilidades quirúrgicas son inexistentes. Aunque la diabetes mellitus es un factor de riesgo universal en la EAP, es preciso mencionar que la incidencia de esta enfermedad en la comunidad canaria es 100% más elevada para el tipo 1y entre un 30-50%para el tipo 11 en comparación con el resto del territorio nacional. Este hecho, ligado al factor obesidad, también con la incidencia más alta de la nación, empeoran el pronóstico de la EAP. Para que la enfermedad desencadene el síntoma cardinal (dolor) se debe producir un nivel de obstrucción de la luz arterial que supere el 70%. Es entonces cuando aparece la claudicación intermitente, dolor muscular durante la deambulación, que cede con el reposo. Este dolor aparece de forma progresiva obligando a detener la marcha y desaparece con el descanso. La distancia de la marcha suele ser una constante que se acorta ante una pendiente o al subir escaleras. La localización del dolor puede orientar el territorio vascular afectado: la arteria poplítea o superior en la pierna, la femoral común o ilíacas en muslo, glúteo y pierna, con situación unilateral o bilateral y simétrica. No solo el dolor es una manifestación de la enfermedad, también se producen cambios en la piel de la extremidad afecta como frialdad, desaparición de la sudoración, cambios cutáneos que van desde la palidez inicial, rojo en fases avanzadas y finalmente cianótico así como cambios de la piel cada vez más fina y quebradiza. Otros cambios se producen en la musculatura del miembro enfermo como la disminución de la masa muscular, ocasionando disminución del volumen de forma considerable. Según la gravedad de esta obstrucción se clasifica la enfermedad en cuatro estadios clínicos que correlacionan cada momento de la enfermedad según la fase evolutiva y que se exponen a continuación (Figura 1).

Estadios clínicos de Fontaine Estadio 1 11

Encuadramiento Teórico La evolución natural de la insuficiencia venosa y arterial crónicas de las extremidades inferiores tiende estar sujeta a exacerbaciones episódicas. De ahí que la mayoría de los pacientes que acuden a la sala de curas son conocidos en la unidad. Los motivos de consulta suelen ser la causa arterial donde destaca la Enfermedad Arterial Periférica (EAP) en todos sus estadios y la causa venosa con la úlcera como signo principal así como las intervenciones terapéuticas efectuadas a los pacientes en ambos casos. El profesional de la consulta (médico y enfermero) debe asegurarse de las proyecciones de la evolución natural amenazante de estos trastornos, isquemia con o sin amputación del miembro para los arteriales o trombosis venosas profundas en los venosos, y de la relativa seguridad de la intervención propuesta. Por esto es preciso conocer la aparición y desarrollo de estos procesos vasculares y actuar de forma adecuada ante la aparición de los mismos así como sus complicaciones y efectos tras la intervención del profesional. Otros motivos de consulta que frecuenta la sala de curas son las fístulas arteriavenosas aplicadas a los pacientes nefrópatas para tratamiento de diálisis y en menor medida, pero relacionado con la patología arterial, la aterotrombosis de los troncos supraórticos. En los siguientes apartados se indicarán las características básicas de estos cuatro procesos. La arteriosclerosis. Manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento y manejo de la EAP La arteriosclerosis es un trastorno circulatorio en el que se produce acumulación de lípidos y calcio en la pared de las arterias. Se asocia a factores de riesgo no modificables como la edad (mayores de 50 años), sexo masculino (una mujer por cada cuatro hombres). y la carga genética; y otros modificables como el tabaco,

lla llb 111

IV

Síntoma Asintomático Claudicación intermitente Claudicación intermitente > 100 metros Claudicación Intermitente< 100 metros Dolor en reposo Lesiones tróficas, necrosis o gangrena Fuente: Rutherford (2006) Figura 1 Estadios clínicos de la EAP según Fontaine

Para el diagnóstico de la EAP se debe realizar una anamnesis detallada, seguida de una exploración física que incluye inspección y palpación de las extremidades inferiores, temperatura y detección de los pulsos arteriales en todo el recorrido anatómico: dorsal pedio, tibial posterior, poplíteo y femoral. A posteriori se solicitarán exámenes complementarios oportunos. Estos pueden ser invasivos como la arteriografía, patrón áureo en el diagnóstico final de la enfermedad arterial periférica, tomografía axial computerizada o resonancia magnética nuclear. Dentro de los no invasivos se incluyen la oscilometría, oscilografía, pletismografía arterial, ecografía simple, ultrasonografía doppler de emisión continua o pulsada, test de ejercicio de banda sin fin y Eco-Doppler. El abordaje terapéutico del paciente afecto de EAP suele ser tridimensional. Por un lado la terapia farmacológica con vasodilatadores y/o AAO o ACO. Por otro el abordaje quirúrgico, si fracasa el farmacológico o concomitante, como By pass, stent o endoprótesis. Finalmente, junto a los dos anteriores, la modificación de los factores de riesgo mediante estilos de vida saludable o hábitos higiénico-dietéticos como cese del tabaquismo, control de la hiperlipidemia, control de la DM y de la HTA. En este tipo de terapia no farmacológica es imprescindible que el paciente aprenda y ejecute un programa de ejercicio y entrenamiento especializado. Sin esta parte de la terapia los otros tipos de abordaje fracasan.

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Características epidemiológicas de los pacientes atendidos en la Sala de Curas de Angiología y Cirugía Vascular de Consultas Externas del Hospital Universitario Insular Materno-Infantil de Gran Canaria

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La evaluación del paciente con EAP proporciona al profesional una oportunidad única no sólo de diseñar estrategias terapéuticas para disminuir la probabilidad de amputación de la extremidad, sino de identificar y tratar también los factores de riesgo. Esta evaluación puede medir el riesgo vascular orgánico y el de la extremidad. El control de los factores de riesgo de esta patología puede producir reducción de la formación de placas y por ende el impacto sobre los órganos diana. Por todo esto, el tratamiento de la isquemia crónica de la extremidad inferior se convierte en algo más que un tratamiento paliativo y conduce a la mejora global del estado de salud y la calidad de vida del paciente.

Anamnesis Exploración física Eco-Doppler (índice tobillo- brazo)

Isquemia mal tolerada Sin alteración sensitivo motora

Claudicación lntarmitante

Arteriografía

*Tratamiento médico *Programas de ejercicio controlado •AAS/Ciopidogrel Profilaxis antitrombótica Aspirina: 300 mgr/día Clopidogrel: 75 mgr/día

sí

Modificación de los factores: *Abandono de tabaco *LDL colesterol