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11

11

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5

C. Suárez Fernández/M. Muñoz Rodríguez· S. Rodríguez Fuertes·

RESUMEN Se han estudiado clinicamente 80 casos de brucelosis hospitalizados entre los años 1969-1975 en la provincia de León, donde la enfermedad se ha extendido intensamente durante la última década. Se ha revisado sexo, .edad, fecha de comienzo del 1° y 2° brote, sintomatologia, cuadro hemático, evolución de las seroaglutinaciones, aglutinaciones TAB positivas en la brucelosis, evolución clínica, localizaciones osteoarticulares y viscerales, entre ellas un 8 % de hepatitis brucelar, un caso de pancreatitis y otro de endocarditis brucelares que se comentan. Se resalta que hoy día las localizaciones viscerales son menos frecuentes que hace unos años.

Introducción Según diversos informes, entre ellos los de la Jefatura Provincial de Sanidad 14, 21 hemos podido comprobar que durante los últimos años ha aumentado alarmantemente la frecuencia de la brucelosis en la provincia de León. El número de ca8os declarados oficialmente ha sido de 4 en 1965, • Servicio de Medicina Interna. Residencia Sanitaria "Virgen Blanca". León.

274 en 1969 y 578 en 1975, lo que supone una morbilidad de 0,17, 4,48 y 8,5 por 10.000 habitantes respectivamente. Ahora bien, hay que tener en cuenta que, aun siendo altas estas cifras, el número de . casos declarados oficialmente se considera muy inferior al número real de casos de brucelosis. Ello nos ha inducido a realizar un estudio clínico de los casos asistidos en la Residencia Sanitaria "Virgen Blanca" de la Seguridad Social de León, en el curso de los años 19 69 a 1975.

Material y métodos Se han revisado las historias clínicas con diagnóstico expreso de brucelosis de enfermos atendidos en el Servicio de Medicina Interna desde 1969 a 1975. Los criterios de diagnóstico han sido: A. Seroaglutinación de Wright antibrucella con títulos superiores a 1/80 siempre que coexista alguna clínica sugestiva de brucelosis. B. Prueba de Coombs antibrucella positiva con las mismas condiciones clínicas que en el caso anterior. A todos los enfermos se les practicó anamnesis, exploración física y complementaria analítica y radiológica que permitieron definir el diagnóstico, así como la afectación de sistemas o aparatos. En la mayoría de los casos se llevaron a cabo los oportunos controles clínicos y complementarios para establecer criterios de curación, recaída o secuelas atribuibles a la enfermedad.

Resultados De un total de 9.600 historias clínicas correspondientes a los años 1969-1975 se pudieron recoger 80 diagnósticos de brucelosis.

Distribución por sexo y edad De nuestros enfermos 79 % eran varones y 21 % hembras, mientras que en la población de la provincia sus porcentajes son 49,26 y 50, 73, respectivamente. En los niños es rara la brucelosis pero su frecuencia aumenta entre los 1 O y los 19 años representando el 16 % de nuestros casos, desciende luego entre los 20-29 (11 %) y 30-39 (9 %) y vuelve a aumentar de 40 a los 49 años (30 %).

Fecha de comienzo En la provincia de León los enfermos de brucelosis comienzan sus manifestaciones durante los 6 primeros meses del año con mayor frecuencia (60,4 %) que en los 6 últimos .(39,6 %). La fecha de hospitalización es superponible a la de comienzo con cierto retraso, como es lógico. Cuando fueron ingresados, el 61 % llevaban menos de un mes de evolución, el 28 % de 2 a 12 meses, y sólo el 1O % padecía la enfermedad desde hacía más de un año. La fecha de comienzo del 2. 0 brote de la enfermedad, que ocurrió en el 31 % de nuestros casos, tiene una distribución porcentual homogénea a lo largo de todo el año. REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA

49

Sintomatología de la brucelosis

FECHAS DE INGRESO, COMIENZO DE LA BRUCELOSIS Y 2. 0 BROTE

Tabla I.

La sintomatología de comienzo más frecuente es la hiperpirexia con temperaturas de 39-40 grados, sobre todo vespertina, precedida de escalofríos y seguida de sudoración profusa (46 %), artromialgias (61 %) y malestar general. El 25 % de nuestros enfermos no tenían fiebre al ser ingresados, pero de éstos el 21 % referían haber tenido fiebre anteriormente, por lo que se reduce a 4 el porcentaje de las formas presuntamente afebriles. La cefalea (30 %) y la bronquitis {14 %) se presentan con una frecuencia que les confiere también valor característico. Respecto a la sintomatología visceral, las tres localizaciones más típicas nos dan estas cifras: esplenomegalia, 25 %; hepatomegalia, 10 % y orquiepididimitis, 2 %.

Comienzo

2. 0 Brote

%

%

%

11

10

8

Mes de ingreso

ENERO

6

8

11

13

ABRIL

7

5

MAYO

7

6

12

JUNIO

10

16

12 8

FEBRERO MARZO

60,4

16 8

JULIO

13

6

AGOSTO

12

9

8

SETIEMBRE

8

6

16

OCTUBRE

2

5

NOVIEMBRE

2

3

4

DICIEMBRE

6

8

8

Tabla 11.

39

SINTOMATOLOGIA SEGUN DIFERENTES AUTORES

Cuadro hemático La cifra de leucocitos es normal en la mayoría de· los casos (77 %) con cierta tendencia a la leucopenia (16 % con menos de 5.000 leucocitos por mm 3 ). En la fórmula cabe destacar un aumento de las formas granulocíticas inmaduras durante la fase aguda (21 % de los enfermos con más de 5 % de cayados) que ocurre simultáneamente con una linfocitosis importante {el 42 % de los enfermos tienen más de 3 5 % de linfocitos). La serie roja está poco afectada, solamente el 18 % tienen menos de 4 millones de hematíes, y de ellos sólo uno tiene menos de 3 millones. La Velocidad de Sedimentación Globular, valorando la l.ª hora durante el período agudo, nos da una elevación constante pero poco intensa. El 46 % tenían una VSG a la l.ª hora de 15 a 50 mm. El 25 % daban cifras superiores a 50, y el 24 % inferiores a 15 mm. Del resto de la analítica sólo nos llama la atención el 11 % de los casos con las transaminasas oxalacética y pirúvica elevadas (3 % superiores a 50 mU y 8 % superiores a 100 mU).

Seroaglutinaciones frente al brucella La seroaglutinación de Wright, considerada la prueba diagnóstica

5Q

REVISTA DE MEDICINA DE lA UNIVERSIDAD DE NAVARRA

SINTOMATOLOGIA (/).~

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1965

1938-53

1974

1976

Fiebre

80

77

98

96

Artromialgias

46

86

64

61

Sudoración

70

74

56

46

Astenia

90

98

46

Cefaleas

50

-

Anorexia

35 30

i

21

25

65

72

38

-

Esplenomegalia

73

60-70

43

Hepatomegalia

94

65

26

10

Orquitis

19

10

1

2

Bronquitis

i

--

fundamental, nos resultó positiva con los siguientes títulos de dilución: el 42 % de los casos aglutinaron con diluciones al 1/1.000 o superiores, el 17 % al 1/640, 7 % al 1/320, 16 % al 1/160 y 13 % al 1/80. El título de aglutinaciones sufre variaciones muy llamativas con el paso del tiempo. En los casos que tuvimos ocasión de estudiar las aglutinaciones cuando la enfermedad llevaba 15 días de evolución, encontramos el 69 % superiores al

Temperatura al ingreso

14

--

% 36 -37 37,1-38 33,1 - 39 39,1-40 40,1 -41

25 25 27 15 6

25

1/1.000. Según puede observarse en la tabla III, las aglutinaciones evolucionan de tal manera que en las brucelosis activas de dos meses de evolución solamente el 2 5 % dan títulos superiores al 1/1.000 y pasado un año tan sólo un caso alcanza ese título. El 17 % de nuestros enfermos de brucelosis dieron aglutinaciones positivas frente al bacilo tífico o los paratíficos A o By, de ellos, el 13 % superiores a 1/160 (tabla IV).

Tabla III.

TITULO DE AGLUTINACIONES AL BRUCELLA. EVOLUCION

TITULO DE AGLUTINACIONES AL BRUCELLA MELITENSIS {MAXIMO)

40

%

'>1000 640 320 160 80 40

42 17 7 16 13

o

o

30

20

1 10

Evolución de la enfermedad La duración de la sintomatología ha sido superior a 3 meses en el 37 % de los casos que, por tanto, se pueden considerar brucelosis crónicas, siendo la duración en un 16 % superior a un año y en el 6 % superior a 3 años. En cuanto al número de brotes (entendiendo por brote la reagudización de la enfermedad cuando ha permanecido asintomática durante al menos 3 meses) en nuestra casuística el 31 % tuvieron un 2. 0 brote y solamente un 3 % tuvieron el 3. 0 brote. Dos casos tuvieron cuatro brotes.

o o

40

80

160

320

640

1000

TITULO DE AGLUTINACIONES A LOS 15 DIAS DE EVOLUCION

40

1000 640 320 160 80 40

o

30

69 10 11

o 7

o 3

o

o

4ú

JLJl 80

160

320

.. 640

Sistema nervioso. Síndrome ciático: 7 % (3 casos unilaterales y 3 bilaterales); meningobrucelosis: un caso. 1000

TITULO DE AGLUTINACIONES DESPUES DE 1 AÑO DE EVOLUCION

30

- -

%

640 320 160 80 40

o

o 12 12 25 25 12 12

20

10

o

El 43 % de nuestros pacientes presentaron brucelosis localizada (sin considerar como localización de esplenomegalia, hepatomegalia o bronquitis). El 7 % tuvieron localizaciones en dos o más órganos. Por orden de frecuencia, los aparatos más afectados fueron el locomotor, nervioso, digestivo, respiratorio y circulatorio.

Sistema osteoarticular. Sacroileitis: 12 %; coxitis: 1O %; espondilitis: 7 %; aplastamientos vertebrales: 3 %.

20

10

> 1000

Localizaciones viscerales y osteoarticulares

- -

...

...

320

640

.,,,.____ o

40

80

160

1000

Aparato digestivo. Hepatitis melitocócica: 6 %. Todos los casos cumplían cinco condiciones: 1. ª hepatomegalia, 2. a hiperbilirrubinemia, 3. a transaminasa glutámico pirúvica elevada por encima de i 00 mU, 4.ª simultaneidad en el comienzo de la brucelosis y la clínica de la afectación hepática, 5.ª mejoría rápida con tratamiento antibrucelosis. Pancreatitis melitocócica: un caso. Resumen de historia clínica: Ha. Cl. n.º 18.010. Varón de 67 años. Ingresa el 23 de junio de 19 71. Sin antecedentes de interés. El día anterior había comenzado con dolor en epigastrio irradiado en barra a ambos hipocondrios, vómitos intermitentes, ictericia y fiebre de 38,5°. Analítica: aglutinaciones brucella: 1/1.280; bilirrubina total: 4,5; GPT: 140 mU; GOT: 60 mU; REVISTA OE MEDICINA OE LA UNIVERSIOAO OE NAVARRA

51

tasa de protrombina: 60 %; proteínas totales: 5,5 g; VSG: 120-131; amilasemia: 240 mU; amilasuria: 1.200 mu. Con tratamiento antibrucelar cede la fiebre en 24 horas y mejora el cuadro clínico y analítico (bilirrubina total: 1, 3 5; amilasemia: 110; amilasuria: 400). Dos meses más tarde (9 agosto 71) reingresa con dolor en epigastrio, vómitos, estreñimiento, fiebre de 39°, sudoración profusa y mal estado general. Analítica: aglutinaciones brucella: 1/640; amilasemia: 720 mu; VSG: 130/139. Tratado con rifampicina y cefalosporinas durante 15 días no cede la fiebre. Haciéndolo cuando se asocian estreptomicina y sulfamidas, mejora y es dado nuevamente de alta. A los cuatro meses del comienzo de la enfermedad está normalizado clínica y analíticamente (control 6 de octubre 71 ).

Aparato respiratorio. Bronquitis: 14 %; neumonías: 5 %; derrames pleurales: 2 %. Aparato circulatorio. Endocarditis brucelar, un caso. Resumen de su historia clínica: Ha. Cl. N. 0 49.076. Ingresado el 10 de diciembre 1974. Varón de 41 años. Antecedentes personales: minero retirado por bronconeumopatía crónica. Refiere. la historia de fiebre, dolores articulares y sudoración profusa de dos meses de evolución. Exploración: soplo sistólico de eyección en foco aórtico II/VI. Se palpa bazo. Manchas purpúricas en miembro inferior izquierdo. Posteriormente se escuchó un soplo diastólico suave en C2-3. Analítica: aglutinaciones brucella: 1/1.000; VSG: 83-115; hemocultivos negativos. Con tratamiento antibrucelar mejora, aunque se mantiene febrícula intermitente y el mismo título de aglutinaciones. Reingresa varias veces para control o por presentar cuadros de insuficiencia cardíaca. En el 6. 0 reingreso (septiembre 19 7 5) tiene un accidente vascular cerebral tipo embolia (hemiparesia derecha que se recupera en una semana). Se aconseja al paciente reemplazamiento quirúrgico de su valvulopatía, que no acepta y se le da de alta con tratamiento (manteniéndose las aglutinaciones positivas al 1/1.000). Tres semanas más tarde hace muerte súbita en su domicilio. En la necropsia se comprueban lesiones verrugosas en válvula aórtica compatibles con endocarditis brucelar.

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REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA

AGLUTINACIONES

Tabla IV.

>

1 / 1000

SEGUN EL TIEMPO DE EVOLUCION

AGLUTINACIONES TAB POSITIVAS EN ENFERMOS DE BRUCELOSIS

AGLUTINACIONES TAB POSITIVAS EN ENFERMOS DE BRUCELOSIS {17 %)

%

10

%

> 1000 640 320 160 80 40

8

2,5 10 2,5 1

6

17

4

2

o 40

80

320

160

640

1000

TAB

CORRELACION DE AGLUTINACIONES TAB Y MALTA (N. 0 DE CASOS) MALTA 1000

1

1

3

640

2

320

1

160

2

80

1

1

1

40

o

1

o

o v

o ro

o