Defectos del nacimiento, malformaciones congé-nitas, deformaciones y anomalías congénitas son términos que se utilizan en la actualidad para describir los defectos del desarrollo que se pre-sentan al nacer . Los defectos del nacimiento o anomalías congénitas pueden ser estructurales, funcionales, metabóli-cos, conductuales o hereditarios. Según datos de los Centers for Disease Control, en Estados Uni-dos, en 1989, la causa principal de muerte en niños caucásicos fueron defectos del nacimiento. En Estados Unidos, más de 20% de las muertes de lactantes se atribuye a defectos del nacimiento. En casi 3% de los recién nacidos se observan anoma-lías estructurales mayores (p. ej., labio leporino) y en un 3% adicional se detectan otras anomalías congénitas durante la infancia. En consecuencia, la frecuencia es de alrededor de 6% a los dos años y de 8% a los cinco años de edad. Teratología es el estudio de todos los aspectos del desarrollo embrionario anormal, que incluyen causas y patogénesis de anomalías o defectos con-génitos. Un concepto fundamental en teratología es que ciertas etapas del desarrollo embrionario son más vulnerables a los teratógenos (p. Ej., fár-macos y virus) que otras. Es usual dividir las causas de anomalías congé-nitas en: a) factores genéticos (p. ej., anormalida-des cromosómicas) y b) factores ambientales, como fármacos. Sin embargo, muchas anomalías comunes son causadas por factores genéticos y ambientales actuando en conjunto. Se denomina herencia multifactorial (véase más adelante) y afecta alrededor de 20 a 25% de las personas. En 50 a 60% de las anomalías congénitas se descono-cen las causas de los defectos del nacimiento. Las anomalías (anormalidades estructurales de cualquier tipo) pueden ser únicas o múltiples y de importancia clínica mayor o menor. Las anomalías menores únicas se encuentran en alre-dedor de 14% de los recién nacidos. Estas anoma-lías (p. Ej., del oído externo o pliegue de simio en la mano) no tienen impor-tancia médica o cosmética, pero deben poner en alerta al clínico sobre la posible presencia de anomalías mayores concomitantes; por ejemplo, una arteria umbilical única indicará al médico la posible presencia de anomalías cardio-vasculares y renales. El 90% de los niños con múltiples anomalías menores tiene una anomalía mayor concurrente. Del 3% de los niños que nacen con anomalías congénitas, el 0.7% tiene múltiples anomalías ma-yores. Casi todos estos niños mueren durante la infancia (p. Ej., los de trisomía 13). Los defectos mayores del desarrollo son mucho más comunes en embriones tempranos (10 a 15%), pero casi todos se abortan de manera espontánea. En 50 a 60% de estos últimos embriones hay anormalidades cromosómicas. 1) Malformaciones causadas por factores genéticos Cualquier mecanismo tan complejo como la mitosis o la meiosis subyacentes pueden funcionar mal algunas veces. Carr calcula que hay anomalías cromosómicas en uno de cada 200 recién nacidos. Los complementos cromosómicos están sujetos a dos clases de cambios: 1) numéricos y 2) estructurales. 1.1) Anomalías cromosómicas numéricas. En condiciones normales los cromosomas existen en pares; los cromosomas que constituyen un par se denominan homólogos. Así, las células femeninas contienen 22 pares de autosómas y 22 cromosomas X, y las de los varones tienen 22 pares de cromosomas y un cromosoma X y uno Y. uno de los dos cromosomas X de la mujer forma una masa de cromatina sexual que no existe en las células de los varones normales o en las mujeres a las que les falta un cromosoma sexual. Para encontrar información sobre la existencia o la falta del cromosoma Y, y de las anomalías autosómicas, es necesario efectuar estudios cromosómicos.

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Los cambios en el número de cromosomas representan aneuploidia o poliploidia. Aneuploidia: es cualquier desviación del número diploide o de un cromosoma. Las células pueden ser Hipodiploides (por común 45) o hiperdiploides (común de 47 a 49). Monosomía: los embriones a los que les falta un cromosoma suelen morir, de aquí que la monosomía de un cromosoma es extraordinariamente rara en las personas vivas. Aproximadamente el 97% de los embriones a los que les falta un cromosoma sexual mueren también, pero el 3% restante aproximadamente 3 de 10,000 cada mujeres nacidas, tienen características del síndrome de Turner. Trisomía: si hay tres cromosomas en vez del par común, se denomina trisomía. La causa común de trisomía es la no disyunción, que suele dar por resultado una célula germinal con 24 cromosomas en vez de 23 y, más adelante, un cigoto con 47 cromosomas. La trisomía de los autosomas se relaciona de manera primordial con tres síndromes. La alteración más común es la célula 21 o síndrome de Down en la cual hay tres cromosomas NO. 21; trisomía 18 y la trisomía 13 a 15 son menos comunes. Se sabe que ocurren trisomías autosómicas con frecuencia creciente conforme al aumento de la edad de la madre, en particular en la trisomía 21, que se observa en uno de cada 2000 nacimientos en madres menores de 25 años, pero en uno de cada 100 en madres mayores de 40 años. La trisomía de los cromosomas sexuales es un trastorno relativamente común, sin embargo, como no hay datos físicos característicos en el lactante o niño, rara vez se descubre antes de la adolescencia. Los factores de la cromatina sexual son útiles para descubrir algunos tipos de trisomía de los cromosomas sexuales porque hay dos masas de cromatina sexual en las mujeres XXX, y las células de los varones XXY son positi-vas a la cromatina. Las pruebas de la cromatina sexual no indican nada acerca de la existencia de un cromosoma Y extra. Tetrasomía y pentasomía. Algunas personas, por lo general con retraso mental, tienen cuatro o cinco cromosornas sexuales. Se han notificado los siguien-tes complejos cromosómicos sexuales: en las muje-res XXXX y XXXXX; y en los varones XXXY, XXYY, XXXYY y XXXXY. Por lo general, cuanto mayor el número de cromosomas X presente, más grande la gravedad del retraso mental y del trastorno físico. Los cromosomas sexuales extra no aumentan las características mascu-linas o femeninas. Mosaicismo. Las personas con esta alteración tie-nen dos o más líneas celulares con cariotipos distin-tos; pueden estar afectados tanto los autosómas como los cromosomas sexuales. Por lo general, las malformaciones son menos graves que en las perso-nas con monosomía o trisomía, por ejemplo, las características del síndrome de Turner no son tan evidentes en las mujeres mosaicas XO/XX como en el grupo común XO. El mosaicismo suele originarse en no disyunción durante las divisiones mitóticas de frag-mentación temprana. Se sabe que también ocurre pérdida de un cromosoma por la llamada anafase retrasada: los cromosomas se separan de manera normal, pero un cromosoma se retrasa en su migra-ción y, por último, se pierde. Poliploidia. Las células poliploides contienen múltiplos del número aploide de cromosomas (por ejemplo, 69, 92 Y así sucesivamente). La poliploidia es una causa importante de aborto espontáneo. El tipo más común de poliploidia en embriones humanos es la triploidia (69 cromosomas). Esta pue-de ser resultado de que el segundo cuerpo polar no se separó del óvulo o que un óvulo fue fecundado por dos espermatozoides (dispermia) casi de manera simultánea. Aunque algunos fetos han nacido vivos, todos mue-ren en unos cuantos días. La duplicación del número diploide de cromoso-mas a 92, o tetraploidia, ocurre probablemente du-rante la preparación para la primera división de seg-mentación. Por lo normal, cada cromosoma se duplica y, a continuación, se divide en dos; así, cuando el cigoto se divide, cada blastó-mero contiene 46 cromosomas. Si 2

los cromosomas se dividen, pero el cigoto no experimenta fragmenta-ción en esta etapa, contendrá 92 cromosomas. La división de este cigoto dará por resultado un em-brión cuyas células contienen 92 cromosomas. Los embriones tetraploides se abortan muy al principio y, a menudo, todo lo que se recupera es un saco coriónico vacío. Como este saco se deriva del cigoto, el análisis cromosómico de las células coriónicas descubre el complemento cromo-sómico del embrión que murió y degeneró. 1.2) Anomalías estructurales. La mayor parte de las anomalías estructurales son resultado de divisiones cromosómicas inducidas por factores ambientales, por ejem-plo radiaciones, medicamentos y virus. Los tipos de anomalías resultantes dependen de 10 que ocurra con las piezas rotas. Translocación. Se trata de transferencia de una parte de un cromosoma hacia otro no homólogo. La translocación no produce nece-sariamente desarrollo anormal. Una persona con cierta translocación, por ejemplo entre un cromoso-ma 21 y uno 15. Es normal desde el punto de vista fenotípico si solo hay otro cromosoma número 21. Estos individuos se denominan transporta-dores de translocación porque tienen tendencia, in-dependiente de la edad, a producir células germina-les con cromosomas con translocación anormal. En-tre 3 y 4 por 100 de las personas con síndrome de Down son trisomías de translocación. Supresión. Cuando un cromosoma se rompe, se puede perder una parte del mismo. La supresión o pérdida parcial de un cromo-soma del grupo B produce el síndrome del grito de gato. Los lactantes afectados emiten un grito como el del gato, microcefalia, retraso men-tal grave y cardiopatía congénita. La única característica invariable es el retraso mental grave. Aproximadamente 1 por 100 de las personas con C.I. menor de 20 tienen una pérdida cromosómi-ca del grupo B. El cromosoma anular es un tipo de pérdida cro-mosómica en la cual han desaparecido ambos extre-mos y las partes rotas se han unido de nuevo para formar un cromosoma en forma de anillo. Estos cromosomas anormales han sido descritos en personas con síndrome de Turner y trisomía 18. Duplicación. Esta anomalía puede estar represen-tada como una porción duplicada de un cromosoma: 1) dentro del propio cromosoma, 2) injertada en el cromosoma, o 3) como fragmento separado. Las duplicaciones son más comunes que las pérdi-das y como no hay falta de material genético, son menos peligrosas. Isocromosoma. Esta anomalía se produce cuando el centrómero se divide en sentido transverso en vez de longitudinal, y parece ser la anomalía estructural más común del cromosoma X. 2.) Malformaciones causadas por genes mutantes. En la actualidad se cree que del 10 al 15% de las malformaciones congénitas son producidas por genes mutantes. Como estas malformaciones se heredan según las leyes de Mendel, se pueden hacer predicciones sobre la probabilidad de su ocurrencia en los niños afectados y sus parientes. Las mutaciones ge-néticas que producen malformaciones son mu-cho más raras que las anomalías cromosómicas numéricas y estructurales.Aunque muchos genes sufren mutación, la mayor parte de los mismos no producen mal-formaciones congénitas. Ejemplos de malfor-maciones congénitas hereditarias dominantes son acondroplasia y polidactilia o dedos supernumerarios. Otras malformaciones se atribuyen a herencia autosómica recesiva, por ejemplo, hiperplasia suprarrenal congénita, microcefalia y dentinogénesis imper-fecta. Los genes autosó-micos recesivos se manifiestan por sí mismo sólo cuando son homocigotos; en consecuen-cia, muchos portadores de estos genes pasan inadvertidos. 3.) MALFORMACIONES PRODUCIDAS POR FACTORES AMBIENTALES 3

Aunque el embrión humano está bien prote-gido en el útero, ciertos agentes, llamados tera-tógenos, pueden producir malformaciones congénitas cuando los tejidos se encuentran en desarrollo. Los órganos embrionarios son más sensibles a los agentes nocivos durante los periodos de diferenciación rápida. Como la diferenciación bioquímica precede a la dife-renciación morfológica, el periodo sensitivo de los tejidos a la interferencia precede a menudo a la etapa de su desarrollo visible. Falten describió seis mecanismos que pueden producir malformaciones congénitas: 1) muy poco crecimiento, 2) muy poca resor-ción, 3) mucha resorción, 4) resorción en localizaciones erróneas, 5) crecimiento normal en posición anormal, y 6) crecimiento local exce-sivo de un tejido u órgano. Períodos de sensibilidad o críticos Los trastornos ambientales durante las dos primeras semanas que siguen a la fecundación pueden interferir con la implantación del blas-tocisto, producir muerte temprana y aborto del embrión, o ambas cosas, pero rara vez producen malformaciones congénitas en los embrio-nes humanos. Los teratógenos, sin embargo, pueden causar no disyunción mitótica durante la segmentación, lo que da por resultado ano-malías cromosómicas que, a su vez, producen malformaciones congénitas. El desarrollo del embrión se trastorna con más facilidad durante el periodo organogenéti-co, sobre todo entre los días 13 y 60. Durante este período, los agentes teratógenos pueden ser mortales, pero tienden con más probabili-lad a producir anomalías morfológicas de primer orden. Es probable que los trastornos que ocurren durante el periodo fetal produzcan defectos fisiológicos, anomalías morfológicas menores y trastornos funcionales, sobre todo el sistema nervioso central. Cada órgano tiene un período crítico durante cual su desarrollo puede alterarse. Los ejemplos que siguen ilustran los modos los cuales los diferentes teratógenos afectan distintos sistemas orgánicos que se están desarrollando al mismo tiempo. 1) Las radia-ciones tienden a producir anomalías del sistema -nervioso central y del ojo y retraso mental; 2) virus de la rubéola produce principalmente cataratas, sordera y malformaciones cardiacas-, y 3) la talidomida produce malformaciones esqueléticas y de otro tipo. Teratógenos y malformaciones humanas Para probar que un agente dado es teratógeno, debemos demostrar tanto que la frecuencia de malformaciones aumenta sobre la proporción espontánea" en los embarazos en los que la madre está expuesta al agente (acceso prospectivo), o que el niño malformado tiene antecedentes de exposición materna al agente con más frecuencia que los niños normales (acceso retrospectivo). Es difícil considerar ambos tipos de datos de ma-nera imparcial). Las notificaciones de casos indivi-duales no son convincentes a menos que tanto el agente como el tipo de malformación sean tan raros que su aparición en varios casos se pueda juzgar como no coincidente. MEDICAMENTOS Alcaloides. Cafeína y nicotina no producen malfor-maciones congénitas en los embriones humanos, pero la nicotina puede afectar el crecimiento fetal. En las mujeres que fuman mucho (20 o más cigarri-llos por día) el parto prematuro es dos veces más frecuente que en las madres que no fuman, y sus lactantes pesan menos que lo normal. Agentes andrógenos. La administración de progestógenos sintéticos para impedir el aborto ha producido masculinización de los fetos femeninos . Los preparados que se administraron con más frecuencia fueron etis-terona y noretisterona. El noretinodrel puede ser un teratógeno débil. Antibióticos. El tratamiento con tetraciclina du-rante el segundo y tercer trimestres del embarazo puede producir defectos dentales menores (por ejemplo, hipoplasia del esmalte), coloración amari-lla parda de los 4

dientes deciduales y crecimiento óseo defectuoso. Se ha notifi-cado la existencia de relaciones entre la administra-ción de tetraciclina y las cataratas congénitas pero no se ha podido demostrar. Se han visto algunos casos de sordera en lactantes de madres que habían sido tratadas con dosis altas de estreptomicina para la tuberculo-sis, pero las pruebas no son concluyentes. La penici-lina se ha usado con amplitud durante el embarazo y parece ser innocua para el embrión humano. Antiepilépticos. Hay pruebas muy sugestivas de que la trimetadiona (Tridione) y la parametadiona (Paradione) producen dismorfia fetal facial, defectos cardiacos, paladar hendido y retraso del crecimiento intrauterino cuando se dan a la mujer embarazada. Otros medicamentos (Dilan-tín, Phenytoin) han producido paladar hendido. Los anticonvulsivos pueden ser teratógenos, pero en la actualidad las pruebas no son concluyentes . Agentes antitumorales. Los productos quími-cos inhibidores del crecimiento tumoral son muy teratógenos. Busulfán y 6−-mercaptopurina administrados en ciclos alter-nos durante el embarazo han producido ano-malías múltiples graves, pero ninguno de estos medicamentos, por sí solo, parece producir malformaciones importantes. La aminopterina es un teratógeno potente que puede producir malformaciones congénitas grandes, sobre todo del sistema nervioso central. El metotrexato, derivado de la aminopterina, es también teratógeno. Corticosteroides. La cortisona produce paladar hendido y defectos cardiacos en las cepas suscepti-bles de ratones y conejos. Los datos escasos relacionados con el ser humano sugieren que la cortisona puede ser un teratógeno débil. Warkany seña-la que hay pocas pruebas que indiquen que la cortisona produce paladar hendido o cualquier otra mal-formación en el embrión humano. Insulina e hipoglucémicos. La insulina no es terató-gena en el embrión humano, salvo posiblemente en el tratamiento de la madre mediante convulsiones insulínicas. Los hipoglucémicos han sido culpados, pero son muy débiles las pruebas de su teratogenicidad. Medicamentos tiroideos. El yoduro de potasio contenido en los jarabes para la tos y el yodo radiactivo (131I) pueden producir bocio con-génito. El propiltiouracilo interfiere con la formación de tiroxina en el feto y puede producir bocio. Talidomida. Hay muchas pruebas que de-muestran que este medicamento es un terató-geno potente. Una característica del síndro-me de la talidomida es la focomelia, las malformaciones varían entre amelia, y siguen a través de etapas intermedias del des-arrollo (extremidades rudimentarias) hasta me-romelia. La talidomida produce también otras muchas malformaciones. LSD y marihuana. En la actualidad, hay opi-niones conflictivas sobre los efectos de LSD y marihuana en el desarrollo embrionario. Se ha escrito mucho en los últimos años que sugiere que la LSD puede ser teratógena cuando se to-ma al principio del embarazo humano. Se han notificado malformaciones de las extremida-des y anoma-lías graves del sistema nervioso central. A partir de su propia inves-tigación y de una revisión de la literatura, AGENTES INFECCIOSOS Hay pruebas convincentes de que tres mi-croorganismos (virus de la rubéola, citomega-lovirus y toxoplasma gondii) producen malformaciones congenitas. Rubéola (sarampión alemán). De 15 a 20 por 100 de los lactantes nacidos de madres que tuvieron rubéola durante el primer trimestre del embarazo tienen deformaciones congénitas. La tríada común de malforma-ciones está constituida por cataratas, malformaciones cardíacas y sordera, pero en ocasiones se observan las siguientes anoma-lías: coriorretinitis, glaucoma , mi-crocefalia, microftalmía y defectos dentales. 5

Cuanto más pronto ocurra la rubéola en el embarazo, más grande el peligro de deforma-ción del embrión. En la mayor parte de los lactantes hay malformaciones congénitas, si la enfermedad ocurre durante las primeras cuatro o cinco semanas siguientes a la fecundación; esto es comprensible porque aquí se incluyen los periodos organogenéticos más susceptibles de ojos, oídos, corazón y cerebro. El peligro de malformaciones debidas a infec-ciones durante el segundo y tercer trimestres son bajos, pero los defectos funcionales de sis-tema nervioso central y oído pueden deberse a infecciones que ocurren incluso en la vigési-ma quinta semana. Citomegalovirus. La información con que contamos en la actualidad sugiere que la infec-ción con este virus después del primer trimes-tre (por ejemplo, después del periodo organo-genético) es una causa rara de malformaciones congénitas. Las anoma-lías atribuidas a este virus abarcan cerebro (mi-crocefalia, hidrocefalia) y ojos (microftalmía) y son resultado de trastornos de crecimiento y maduración de los órganos durante el periodo fetal. Hay pocas pruebas de que el citomegalo-virus afecte al embrión durante su periodo críti-co de organogénesis activa. Toxoplasma gondii. Este protozoario es un parásito intracelular. Puede adquirirse de la carne comestible cruda o. mal cocida o por contacto con los animales infestados. Este ger-men puede cruzar la membrana placentaria e infectar al embrión, y, en este caso, produce cambios destructivos en cerebro y ojo que dan por resultado microcefalia, microftalmía e hi-drocefalia. No hay prue-bas de que este parásito produzca malforma-ciones durante la organogénesis en el periodo embrionario. RADIACIONES Las radiaciones ionizantes son teratógenos potentes. El tratamiento de las madres embarazadas durante el periodo de desarrollo embrionario con dosis grandes de rayos roent-gen y radium puede producir microcefalia, re-traso mental y malformaciones esqueléticas. Se notificó un au-mento de estas malformaciones también des-pués de la exposición materna a la radiación atómica en Japón. No hay prue-bas de que se hubieren producido malformacio-nes congénitas con dosis diagnósticas de radia-ción, pero hay motivos para preocuparse. FACTORES MECANICOS El líquido amniótico absorbe las presiones mecá-nicas, y protege así al embrión de la mayor parte de los traumas externos. Así, se acepta en general que son extraordinariamente raras, aunque posi-bles, las anomalías congénitas producidas. por lesio-nes externas a la madre. Rara vez luxación de cadera y pie zambo son causados por fuerzas mecánicas, sobre todo en el caso de útero malformado, pero la mayor parte de estas anomalías parece ser producida por factores genéticos. Conclusión Se han logrado muchos progresos en los últi-mos años en la investigación de las causas de malformaciones congénitas, pero aún faltan explicaciones satisfactorias para la mayor par-te de las mismas. Las anomalías del desarrollo pueden ser macroscópicas o microscópicas, y localizarse en la superficie o dentro del cuerpo. Algunas malformaciones congénitas son pro-ducidas por factores genéricos (anomalías cro-mosómicas y genes mutantes), y unas pocas son producidas por factores ambientales (agentes infecciosos y medicamentos teratóge-nos), pero las malformaciones más comunes probablemente son resultado de interacción compleja de factores genéricos y ambientales. Durante las dos primeras semanas del des-arrollo, los agentes teratógenos pueden matar al embrión y producir anomalías cromosómi-cas que originan las malformaciones congéni-tas. Durante el período organogenético, sobre todo entre los días 13 y 60, los agentes teratóge-nos pueden producir malformaciones congéni-tas mayores. Durante el periodo fetal, los teratógenos pueden producir anomalías morfológi-cas o funcionales menores, sobre todo de cere-bro y ojos. Sin embargo, debemos insistir en que algunos agentes teratógenos (por ejemplo, medicamentos e infecciones) pueden afectar de manera adversa al feto sin producir malfor-maciones congénitas. 6

Bibliografía • Moore−Persaud : Embriología básica, 4ta edición W.B. Saunders Company, Philadelphia, Pensilvania, U.S.A., 1993. • Moore, K.: Embriología Clínica, 1ra edición, W.B. Saunders Company, Philadelphia, Pensilvania, U.S.A., 1973. • LANGMAN, J.: Embriología médica, 9na edición, Buenos Aires : Médica Panamericana, cop. 2004 Introducción Las malformaciones congénitas y los monstruos han fascinado a la humanidad por siglos.

Los babilonios consideraban que el nacimiento de hijos anormales tenía un valor predictivo para los asuntos económicos y políticos del país. En la cultura griega, las anomalías congénitas y las monstruosidades constituían los modelos de algunas figuras mitológicas como el cíclope Polifemo, era un monstruo gigante, tenía un solo ojo en la frente, según la fábula se alojaba en el Etna ante los rayos Zeus, bajo las órdenes de Efesios. Los antiguos griegos atribuían los nacimientos anormales a causas naturales o accidentes de la naturaleza, se consideraban augurios de acontecimientos futuros. Otra explicación, era la creencia de que los defectos congénitos eran resultado del apareamiento de seres humanos con demonios, brujas, y otros elementos malignos. Una teoría que ha persistido a lo largo de la historia es la de que impresiones maternas tienen un efecto sobre la formación y desarrollo del niño.

La teratología es el nombre que se le da al estudio del crecimiento anormal, deriva del griego tépaç (monstruo) y hóyoç (ciencia). Fue utilizada por primera vez en 1832 por Geoffroy St. Hilaire en su libro Histoire générale et particulière des anomalies de l'organisation chez l'homme et les animaux, que fue subtitulado Traìté de tératologie. A lo largo de la historia, se han propuesto muchas explicaciones fantásticas tradicionales y teorías biológicas, que actualmente parecen racionales como el consumo de alcohol y la inadecuada alimentación. Otra explicación biológica, sugerida por Harvey en 1651, fue que algunas anomalías como (paladar hendido y hernia umbilical) podían explicarse por interrupción repentina de determinados procesos del desarrollo.

A continuación se desglosarán las malformaciones y anomalías desde el punto de vista embriológico y genético, terminado el desarrollo de este escrito se podrán ver las ilustraciones correspondientes a las anomalías tratadas. UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO HENRÍQUEZ UREÑA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Escuela de Medicina Embriología Humana 7

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Anomalías y Malformaciones Humanas ACONDROPLASIA CRI−DU−CHAT DENTINOGENESIS IMPERFECTA FOCOMELIA HIPOPLASIA RENAL HIDROCEFALIA LABIO LEPORINO POLIDACTILIA KLINEFELTER MICROCEFALIA GLAUCOMA TRISOMÍA 18 MICROFTALMIA PIE ZAMBO / VARO EQUINO SÍNDROME DE TURNER

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SÍNDROME DE DOWN

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