MANEJO DE ENFERMERÍA EN ELECTROCARDIOGRAFÍA 6 y 7 de febrero. 2013 Elena Plaza Moreno. Enfermera del Servicio de Urgencias del Hospital La Moraleja.

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OBJETIVOS

• Realizar un repaso rápido a los fundamentos de la electrocardiografía. • Identificar las arritmias más comunes. – Taquiarritmias. – Bradiarritmias. – Alteraciones de la repolarización. – Otros. • Determinar el grado de urgencia.

DEFINICIÓN DE ELECTROCARDIOGRAMA.

El electrocardiograma (ECG o EKG) es el registro gráfico, en función del tiempo, de las variaciones de potencial eléctrico generadas por el conjunto de células cardíacas y recogidas en la superficie Corporal.



“El electrocardiograma registra todos los fenómenos eléctricos del corazón, los cuales son imposibles de ver, sentir u oir durante el examen físico; por lo tanto suministra un medio muy exacto para estudiar los cambios de ritmo” (DUBIN) 911882579

TÉCNICA DE REALIZACIÓN DEL ELECTROCARDIOGRAMA • Derivaciones de los brazos.

–R

A

–N

A

• Derivaciones precordiales: V1 a V6. • Derivaciones derechas: V3R, V4R: que son imagen en espejo de los electrodos de V3 y V4, se emplean en caso de infarto de corazón derecho, precisar dextrocardia o en caso de hipertrofia ventricular derecha. • Derivaciones posteriores: V7 y V8.

COLOCACIÓN DE ELECTRODOS

BUENA COLOCACIÓN DE ELECTRODOS

DERIVACIONES BIPOLARES

UNIPOLARES

(extremidades):

(Precordiales):

aVR, aVL, aVF, I, II y III.

V1, V2, V3, V4, V5, V6

Derivaciones izquierdas

Derivaciones derechas

MALA COLOCACIÓN DE ELECTRODOS

INVERSIÓN DE CABLES V1

V2

V3

V4

V5

V6

ARTEFACTO

TEMBLORES: PARKINSON EN FA

CABLE DESCONECTADO Right Arm / Red  Desconectado el cable rojo del brazo derecho

PAPEL ELECTROCARDIOGRÁFICO •

•

Sentido horizontal: se mide tiempo o duración a una velocidad estándar de 25mm/segundo, por lo que: – cada cuadrado grande = 0,2s. – cada cuadrado pequeño = 0,04s. Sentido vertical: se mide voltaje o amplitud, por lo que: – 10mm = 1mV

Calibración normal: - Velocidad del papel: 25 mm/seg - Voltaje: 10 mm de alto = 1 mV

VOLTAJE

VELOCIDAD DE REGISTRO • La velocidad de registro por defecto es 25 mm/seg, pero ésta puede ser modificada por el operador; cuando la FC es muy lenta el registro puede hacérselo a 12,5 mm/seg, y en caso de FC muy rápidas a 50 mm/seg.

SISTEMA DE CONDUCCIÓN CARDÍACO

ONDAS Y SEGMENTOS

MARCAPASOS FISIOLÓGICOS Y SISTEMA DE CONDUCCIÓN

FORMACIÓN DE ONDAS SEGÚN IMPULSO ELÉCTRICO •

La finalidad de una derivación electrocardiográfica es medir la corriente que va en la dirección marcada por una línea recta que une los electrodos utilizados.

•

“Cuando la onda positiva de despolarización en las células cardíacas se acerca a un electrodo positivo (sobre la piel), el electrocardiograma registra una deflexión positiva (hacia arriba). Si se aleja del electrodo, se registrará una deflexión negativa (hacia abajo)”. DUBIN

ONDAS Y SEGMENTOS •

•

•

ONDA P – Representa la despolarización auricular. – Medida normal: Amplitud >2.5 mm en II y/o >1.5 mm en V1. Duración < 2,5mm INTERVALO PR – Representa el tiempo que se detiene el impulso en el nodo auriculoventricular. – Desde el comienzo de onda P hasta el comienzo del complejo QRS. – Medida normal de 3 a 5 mm. COMPLEJO QRS – Representa la despolarización ventricular. – Mide de 1,5 a 2,5 mm. – Incluye tres ondas: • Q: primera onda negativa antes de la primera onda positiva. • R: toda onda positiva. La segunda se llamará R’. • S: toda onda negativa después de una onda positiva. La segunda se llamará S’.

ONDAS Y SEGMENTOS •

PUNTO J 

•

SEGMENTO ST 



•

Se inicia en el punto J y finaliza al comienzo de onda T. Suele ser isoeléctrico y se define como elevado o deprimido al relacionarlo con la linea basal del segmento PR o TP.

ONDA T 





•

Punto dónde termina QRS y empieza segmento ST

Representa la repolarización de los ventrículos. Sus cambios incluyen inversión de la onda T o amplitud alta y pueden ser el resultado de condiciones cardiacas o no. Normalmente tiene la misma dirección que el complejo QRS excepto en las precordailes derechas (V1 y V2).



Es una onda asimétrica, con la primer parte mas lenta que la segunda.



Siempre invertida en derivación aVR.

ONDA U 

Misma dirección que onda T.



Si U > T, indica alteraciones electrolíticas.



Son más prominentes en el ritmo cardíaco lento y por lo general se aprecia mejor en las derivaciones precordiales derechas

EKG BIEN HECHO

•

Estandarización del voltaje, que es la marca que precede a las derivaciones, tiene que ser de diez milímetros en sentido vertical, equivalen a 1mV.

•

Velocidad de la toma de trazo, en adultos, se toma a 25mm/seg.

•

Presencia de todas las derivaciones.

•

AVR negativa SIEMPRE.

•

Sin vibraciones ni artefactos.

MÉTODO ANÁLISIS DE EKG

FC

RITMO

Normal

Regular

ONDAS P

Existen

Taquicardia

COMPLEJOS QRS

Estrechos

Irregular Bradicardia

No existen

Anchos

RELACIÓN P-QRS

Intervalo PR normal Intervalo PR alargado Relación P con QRS y viceversa

FRECUENCIA CARDÍACA Número de ciclos cardíacos contados en 1 min.

NOTA: a 25 mm/seg de velocidad de registro, en un minuto hay 300 cuadros de 5 mm y 1500 cuadros de 1 mm (por esta razón 300 y 1500 son constantes que se utilizan para el cálculo de la FC).

RITMO •

Regular: ritmos en los que se conserva un orden normal (P-QRS-T) de las ondas y la misma distancia entre las ondas R.

• Irregular: ritmos en los que se conserva un orden normal (P-QRS-T) de las ondas pero no existe la misma distancia entre las ondas R porque hay cambios continuos del ritmo y dónde no se puede predecir una repetición fija.

RITMO SINUSAL – EKG NORMAL

• • • •

FC: mayor de 60 y menor de 100. Ritmo: regular. Onda P positiva en II, III y aVF y negativa en aVR. Todos los QRS van precedidos de P y todas las P van seguidas de QRS. • Progresión correcta de precordiales (rS en V1 a Rs en V6). • No alteraciones de la repolarización. • Tamaño correcto de ondas.

RITMO SINUSAL – EKG NORMAL

RITMO SINUSAL – EKG NORMAL

ARRITMIAS • Es más importante la valoración del paciente que la valoración del EKG. • Signos de inestabilidad: – Disminución del nivel de consciencia.

– Hipotensión. – Dolor torácico. – Cortejo vegetativo: mareo, nauseas y diaforesis.

BRADICARDIAS. BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES • BRADICARDIA SINUSAL • BAV 1º GRADO

• BAV 2º GRADO MOBITZ I • BAV 2º GRADO MOBITZ II • BAV 3º GRADO

BRADICARDIA SINUSAL • • • • •

FC: Menor a 60 lpm. Ritmo: Regular Ondas P: Siempre positivas en II, III y aVF, negativas en aVR. QRS: Estrecho. Menos de 3 mm. Relación P-QRS: PR entre 3 y 5 mm. Todas las ondas P conducen y todos QRS van precedidos de onda P. 300 150 100 75 60 55

P

P

P

P

P

P

P

P

Impulso procedente del nodo sinusal pero más lento

P

BAV 1º GRADO • • • • •

FC: Depende de la basal Ritmo: Depende del ritmo basal Ondas P: Siempre positivas en II, III y aVF, negativas en aVR. QRS: Estrecho, menos de 3 mm. Relación P-QRS: PR mayor de 5 mm. TODAS P conducen.

300 150 100 75 60

P

P

P

P

P

P

P

P

Intervalo PR > 5 mm.

BAV 2º GRADO TIPO I (Wenckebach) • FC: Bradicardia • Ritmo: Irregular

• Ondas P: Siempre positivas en II, III y aVF, negativas en aVR. Algunas no conducen. • QRS: Estrecho, menos de 3 mm.

• Relación P-QRS: PR se va alargando progresivamente hasta que una P no conduce y se reinicia el ciclo.

P

P

P

P

P

P

P

P

P

P

P

P

Intervalo PR se va alargando hasta que no conduce. IRREGULAR

BAV 2º TIPO II • FC: Bradicardia • Ritmo: Regular

• Ondas P: Siempre positivas en II, III y aVF, negativas en aVR. Algunas no conducen. • QRS: Estrecho, menos de 3 mm. • Relación P-QRS: PR constante pero algunas P, no conducen.

P

P

P

P

P

P

P

P

P

Unas P conducen y otras no. Regular.

P

P

P

BAV 3º (completo)

P

•

FC: Bradicardia, muy lenta: 30-60 lpm.

•

Ritmo: Regular

•

Ondas P: Siempre positivas en II, III y aVF, negativas en aVR. Hay más P que QRS.

•

QRS: casi siempre ancho porque procede del ventrículo, mide más de 3 mm.

•

Relación P-QRS: No existe conducción en el nodo AV.

P

P

P

P

P

P

P

P

P

P

P

P

P

P

Disociación auriculoventricular.

P

P

P

QRS ESTRECHO

TAQUICARDIAS • TAQUICARDIA SINUSAL (TS) • TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXISTICA (TSVP) • FIBRILACIÓN AURICULAR (FA)

QRS ANCHO

• FLUTTER AURICULAR • TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV) • FIBRILACIÓN VENTRICULAR (FV)

TAQUICARDIA SINUSAL • • • • •

FC: entre 100 y 160 lpm. Ritmo: Regular Ondas P: Siempre positivas en II, III y aVF, negativas en aVR. QRS: estrecho, menos de 3 mm. Relación P-QRS: PR entre 3 y 5 mm. Todas las ondas P conducen y todos QRS van precedidos de onda P. 300 150 100

P

P

P

P

P

P

P

P

P

Igual que ritmo sinusal, pero más rápido

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA • • • • •

FC: entre 150 y 250 lpm. Ritmo: Regular Ondas P: Cada onda P precede al complejo QRS, pero la frecuencia es tan rápida que frecuentemente la onda P se encuentra tapada o absorbida por la onda T del latido previo. QRS: estrecho, menos de 3 mm. Relación P-QRS: No se observan por la frecuencia.

300 150

T T T T

Regular. No P.

FLUTTER • • • • •

FC: auricular entre 250 y 350 lpm, la ventricular depende de la conducción AV. Ritmo: Regular (normalmente) Ondas P: no existen. Se denominan ondas F. Aspecto de dientes de sierra. QRS: estrecho, menos de 3 mm. Relación P-QRS: No se mide.

300 150 100 75 60

FF F

FFF

No P. Dientes de sierra

FIBRILACIÓN AURICULAR • FC: más de 100 lpm (a no ser que esté en tratamiento). Se le llama FA con respuesta ventricular rápida. • Ritmo: Irregular (contar tira de ritmo). • Ondas P: no existen. Se les llama onda f. Actividad caótica de la aurícula. • QRS: estrecho, menos de 3 mm. • Relación P-QRS: No existe.

f

f

f

f

f

f

Irregularmente irregular

f

f

COMPARACIÓN ENTRE FA Y FLUTTER

TAQUICARDIA VENTRICULAR • • • • •

FC: entre 100 y 250 lpm. Ritmo: Regular Ondas P: no se observan. QRS: ANCHO, mayor 3 mm. Relación P-QRS: No existe P-R.

Montañas y valles iguales

FIBRILACIÓN VENTRICULAR • • • • •

FC: No hay complejos para medir. Ritmo: Caótico, anárquico, no se detectan ondas. Ondas P: no se observan. QRS: No se observa Relación P-QRS: No existe P-R.

Caos eléctrico

ALTERACIONES DE LA REPOLARACIÓN Cuando una arteria coronaria se obstruye, ya sea por un émbolo, por una placa de ateroma o por cualquier otro motivo, se produce un descenso brusco y severo de la oxigenación de la zona de miocardio irrigada previamente por dicha arteria. Si esta situación se prolonga durante varios minutos, se producirán cambios histológicos en la zona afectada, y éstos provocarán modificaciones eléctricas, que no serán de la máxima utilidad para poder valorar cuantitativa, cualitativa y topográficamente la alteración producida en el músculo cardíaco.

-

GRAVEDAD

+

ISQUEMIA Inversión onda T

LESIÓN Descenso ST (subendocárdica) Elevación ST (subepicárdica)

INFARTO

Onda Q

AVISAR SIEMPRE SI:

• ONDA T INVERTIDA SIMÉTRICA • DESCENSO SEGMENTO ST

• ELEVACIÓN SEGMENTO ST

LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN Regla nemotécnica •

S: V1 y V2 ==> IAM SEPTAL

•

A: V3 y V4 ==> IAM ANTERIOR

•

L: V5 y V6 ==> IAM LATERAL (+ I y aVL, lateral alto).

•

23 FEB: “Todos al suelo” II, III y aVF ==> IAM INFERIOR

ALTERACIONES VARIAS • • • • • •

EXTRASÍSTOLES BLOQUEOS DE RAMA PERICARDITIS DIGITAL MARCAPASOS ELECTROLITOS*

EXTRASÍSTOLES El marcapasos es un foco ectópico que provoca una contracción PREMATURA.

EN PAREJA

BIGEMINISMO

EN TRIPLETE

TRIGEMINISMO

MULTIFOCALES

EXTRASÍSTOLES

T

P

P

T

ESA: EXTRASÍSTOLE AURICULAR

P

T

P

ESN: EXTRASÍSTOLE NODAL

PAUSA COMPENSADORA

P

T

ESV: EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES

BLOQUEOS DE RAMA • Completo si QRS mayor de 3 mm. • Incompleto si QRS menor de 3 mm pero mantiene la morfología:

• ¿Cómo lo medimos?

BLOQUEOS DE RAMA BCRDHH: Bloqueo completo de rama derecha del haz de his

BCRIHH: Bloqueo completo de rama izquierda del haz de his

PERICARDITIS •

Elevación cóncava (o plana) del segmento ST.

•

Onda T por encima de la línea basal.

•

Segmento PR ligeramente deprimido.

•

Alteraciones difusas en TODAS las derivaciones.

DIGITAL

MARCAPASOS ESPIGA MARCAPASOS

¿CUÁNDO AVISAMOS?

• • • • •

• • •

Siempre que el paciente esté inestable. Siempre que EKG no sea normal. Arritmias con FC mayor de 150 lpm y menor de 40 lpm. Siempre que haya bloqueo del nodo auriculoventricular (que haya P que no conducen). Onda T invertida, elevación segmento ST, descenso segmento ST o cualquier otra alteración de la repolarización. Dolor torácico con bloqueo de rama izquierda. Bloqueos de rama no conocidos anteriormente Taquicardia ventricular, fibrilación ventricular.

CONCLUSIONES • Importancia de la colocación de electrodos para un registro correcto del electrocardiograma. • Seguimiento de método por pasos diagnóstico del electrocardiograma:

para



¿Electrocardiograma bien hecho?



Frecuencia cardíaca.



Ritmo.



Onda P.



Complejo QRS



Relación entre onda P y complejo QRS.

llegar

al

• Importancia de la sintomatología del paciente para saber si es estable o inestable. • Saber cuándo avisar.