Manejo de infecciones producidas por Bacilos Gram Negativos BLEE en Pediatría Elizabeth Bogdanowicz Infectóloga pediatra División Infectología HSM

Infecciones por bacterias Gram Negativas BLEE CASO 1

En la sala de internación de pediatría se recibe un lactante de 6 meses de vida con diagnóstico de bronquiolitis , con fiebre, dificultad respiratoria y para alimentarse. Se realizan hemocultivos y aspirado traqueal para buscar virus respiratorios . Recibe inicialmente corticoides , broncodilatadores y oxigenoterapia sin medicarse con antibióticos Tiene mala evolución clínica y gasométrica por lo que requiere ser admitido en la Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica a las 36 horas de su internación , donde se decide su ingreso a ARM

¿Cuál es su conducta en esta situación ? 1.

2.

3.

4.

Esperar el resultado del estudio virológico y mantener el tratamiento de sostén Medicar con Ampicilina y Oseltamivir manteniendo el tratamiento de sostén Medicar con Ceftriaxone y Oseltamivir manteniendo el tratamiento de sostén Medicar con Ceftiaxone dada la baja circulación actual de virus de Influenza

El paciente fue ingresado en asistencia respiratoria mecánica y fue medicado con ceftriaxone y oseltamivir a la espera de resultados de microbiológicos. A las 48 horas de internación se recibe el informe de la IFI para virus respiratorios que resultó positiva para Virus Sincicial Respiratorio (VSR ).

Ud decide : 1. Suspender el tratamiento con ceftriaxone y oseltamivir 2. Mantener el tratamiento con ceftriaxone y oseltamivir 3. No le parece relevante el tratamiento antibiótico , si no poner énfasis en el cumplimiento de las medidas de aislamiento de contacto y repiratorio 4. Cambia ceftriaxone por Ampicilina y coloca los aislamientos necesarios

El niño comienza a presentar mejoría respiratoria a las 48 h de estar ventilado, demostrada en la disminución de la presión inspiratoria y de los requerimientos de oxígeno . Al séptimo día en ARM el niño presenta fiebre, hipotensión y deterioro gasométrico . ¿Cuál es su presunción diagnóstica ? 1.

Empeoramiento del cuadro inicial

2.

Neumonía asociada al ventilador

3.

Otra infección nosocomial (asociada a los cuidados de la salud)

Los resultados de los cultivos realizados son los siguientes :

Urocultivo

Negativo

Hemocultivo

Klebsiella pneumoniae resistente a todas las Cefalosporinas de tercera generación y a aminoglucósidos

Aspirado traqueal

104 UFC de Klebsiella pneumoniae resistente a todas las Cefalosporinas de tercera generación y aminoglucósidos

Ud. interpreta el cuadro como una neumonía bacteriémica asociada al ventilador causada por: 1.

2.

3.

Un bacilo Gram Negativo Multirresistente Un bacilo Gram Negativo productor de BLEA Un bacilo Gram Negativo productor de BLEE













Dentro del grupo de bacterias productoras de betalactamasas se encuentran las llamadas betalactamasas de espectro extendido o BLEE capaces de lograr resistencia bacteriana a las cefalosporinas de 3ra generación, monobactámicos y aminoglucósidos lo cual es un serio problema en el tratamiento de las infecciones nosocomiales Las betalactamasas de espectro extendido (BLEE o en ingles ESBL) han ganado en importancia dada la responsabilidad que poseen como mecanismos de resistencia a los antibióticos betalactámicos especialmente a las cefalosporinas de 3ra generación, a los monobactámicos y en menor medida pero sin dejar de ser importante a los aminoglucósidos En Enterobacterias las betalactamasas TEM y SVH son las más frecuentes Las betalactamasas TEM -3 , TEM-4 , SVH-2 , SVH-3 y AmpC están ligadas a la resistencia a las cefalosporinas de tercera generación

Cómo identificar un Bacilo Gram negativo BLEE




Se preparan placas de MH con y sin ácido clavulánico (AC) para efectuar antibiogramas utilizando sólo cefalosporinas de tercera generación




Se compara el diámetro de los halos de inhibición con y son AC




El aumento de los halos de inhibición en más de 10 mm en las placas con AC sugiere la presencia de BLEE

¿ Cuál es, a su juicio, el principal factor de riesgo para que nuestro paciente hubiera desarrollado una infección por un BGN BLEE ?

1.

La necesidad de A RM

2.

El uso de accesos venosos centrales

3.

El tiempo de internación en UTI (más de una semana)

4.

El uso previo de ceftriaxone

¿Cuál es el tratamiento antibiótico que considera más racional en esta situación ?

1.

Piperacilina – tazobactam

2.

Imipenem

3.

Cualquiera de los dos junto con amikacina

El paciente es tratado con Imipenem – Amikacina con buena evolución clínica durante 14 días .

Logró ser extubado después de 12 días de ARM y actualmente permanece internado aún con requerimientos de oxígeno

Infecciones por bacterias Gram Negativas BLEE CASO 2

En la misma unidad de Terapia Intensiva Pediátrica se interna un niño de 8 años con traumatismo de cráneo que sufriera una hemorragia intraparenquimatosa y un traumatismo de tórax en un accidente automovilístico.

El niño requiere neurocirugía con colocación de un catéter de monitoreo de presión intracraneana .

Se mantiene en ARM y con sostén hemodinámico durante las primeras 72 horas de su internación en la unidad

Al cuarto día el niño presenta fiebre de 39º C , deterioro del examen neurológico sin objetivarse respuesta motora y franca inestabilidad hemodinámica con tendencia a la hipotensión .

Se constata aumento de la PIC y turbidez del LCR.

Se sospecha meningitis asociada al catéter de monitoreo de PIC

¿Cuál es su conducta diagnóstica ? 1.

2.

3.

Realiza hemocultivos y examen directo y cultivo del LCR Realiza examen directo y cultivo del LCR Realiza cultivo del LCR dado que el examen citoquímico está muy alterado por la presencia del catéter

Los reultados de los cultivos realizados son los siguientes :

Hemocultivo

LCR

Klebsiella pneumoniae resistente a todas las Cefalosporinas de tercera generación y a aminoglucósidos Klebsiella pneumoniae resistente a todas las Cefalosporinas de tercera generación y a aminoglucósidos

Urocultivo

Negativo

Aspirado traqueal

102 UFC de S aureus

¿Cuál es su actitud terapéutica con el paciente ? 1.

Imipenem – amikacina EV

2.

Imipenem EV y amikacina intratecal

3.

Imipenem – amikacina EV e IT

Indicaciones de uso de antibióticos intratecales








Infección asociada a un sistema de drenaje de LCR o ventriculitis donde no existen alternativas útiles de tratamiento sistémico Infección asociada a un sistema de drenaje de LCR o ventriculitis donde a pesar del tratamiento sistémico no hay mejoría del paciente o esterilización del LCR Tratamiento de la infección asociada a DVE cuando no es posible plantear su reemplazo o eliminación

¿Cuál es su diagnóstico de situación en la unidad asistencial? 1.

2.

3.

Le parece que se trata de una situación endémica de su unidad Le parece que es un brote Le parece que por el momento sólo debe estar atento a la aparición de nuevos casos y mejorar las medidas de prevención y control de la infección nosocomial

¿ Qué medidas de prevención y control le parecen más importantes ? 1.

Mejorar el lavado de manos

2.

Implementar una cohorte de pacientes

3.

4.

Realizar hisopados ambientales, de fomites y de reservorios húmedos Realizar hisopado rectal de los pacientes de la unidad

LA PROBLEMATICA DE LA MULTIRRESISTENCIA BACTERIANA MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL DE LAS INFECCIONES POR BGN BLEE+











Lavado de manos Precauciones estándar observadas rigurosamente Control de los antisépticos Efectuar cohortes de pacientes Cerrar unidades para las nuevas admisiones en caso de necesidad Reducir las indicaciones de equipos de monitoreos invasivos sólo para los casos de extrema necesidad Descomplejizar a los pacientes lo antes posible Decontaminación selectiva

Muchas Gracias !!!!