In: Recent Advances in Equine Reproduction, B. A. Ball (Ed.) Publisher: International Veterinary Information Service (www.ivis.org), Ithaca, New York, USA.

Manejo de la gestación de mellizos en la yegua después de la formación de las copas endometriales ( 18-Apr-2000 ) B. A. Ball Department of Population Health and Reproduction, School of Veterinary Medicine, University of California, Davis, California, USA.

Traducido por: G. Chaves, Area de Teriogenologia, Departamento de Medicina, Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina (2-Oct-2001).

Introducción La aparición de la ultrasonografía transrectal ha mejorado notoriamente la habilidad de los veterinarios para diagnosticar y manejar con mayor precisión las preñeces de mellizos en las yeguas. Tal es el caso que en los últimos 10 a 20 años ha disminuido la incidencia de abortos debido a preñeces por mellizos en las yeguas [1]. Aunque la ultrasonografía transrectal está asociada a una mayor precisión en la detección y manejo de las preñeces de mellizos, estos ocasionalmente no son diagnosticados sino hasta después de la formación de las copas endometriales aproximadamente a los 35 - 40 días de gestación. Varias son las causas posibles de la falla en la detección precoz de la preñez de mellizos en la yegua: 1. Presencia de (múltiples) quistes endometriales. 2. Detección muy temprana de la preñez, de tal manera que una vesícula embrionaria sea demasiado pequeña para ser detectada por ultrasonografía. 3. Revición incompleta del útero. 4. Imágenes ecográficas de baja resolución. 5. Vesículas embrionarias adyacentes que no puedan ser identificadas correctamente como mellizos. Afortunadamente, la incidencia de gestaciones de mellizos identificadas después del día 35 - 40 es baja, por eso es poco frecuente que los veterinarios se enfrenten con una preñez de mellizos después del día 35 - 40. Las preñeces de mellizos identificadas después del día 40 deben manejarse para evitar la alta tasa de abortos, la baja viabilidad neonatal, el retraso en el crecimiento fetal, las distocias y la baja fertilidad que trae como consecuencia una gestación doble. Es escasa la información disponible de los resultados de gestaciones de mellizos después del día 40 en equinos, salvo la incidencia observada de abortos y nacimientos de mellizos en gestaciones tardías. Aunque se ha comunicado la reducción espontánea después del día 40, su frecuencia parece ser baja [2-4]. En 15 yeguas pony examinadas con fetos mellizos, la muerte de uno (2 yeguas) o ambos fetos (8 yeguas) ocurrió durante el segundo y tercer mes de gestación [3]. En las hembras restantes, 2 perdieron ambos fetos entre los 8 y 11 meses y 2 perdieron uno entre los 8 y 11 meses, mientras que sólo una yegua llevó los mellizos a término [3]. Si bien estas observaciones corresponden a yeguas pony, parecería que después del día 40 de preñez podría haber una reducción adicional en las gestaciones de mellizos a una gestación única. En este estudio, el 13% de incidencia en la reducción de gestaciones de mellizos a gestaciones únicas sugiere que puede ocurrir una reducción aunque en menor porcentaje, posterior al día 40. Estas observaciones están aún más sustentadas por casos clínicos de gestaciones avanzadas de mellizos observadas por el autor. Varios métodos han sido utilizados para reducir los mellizos detectados durante el período fetal de la gestación en yeguas. Los métodos incluyen privación nutricional aguda [5], punción transvaginal del feto guiada por ultrasonografía [6], trauma manual del feto [7], remoción quirúrgica del feto [8] e inyección intrafetal por vía transabdominal guiada por ultrasonografía [7,9-11]. Este trabajo se enfocará solamente en el uso de la punción fetal transabdominal guiada por ultrasonografía como método de reducción de mellizos en yeguas.

Método Transabdominal La punción fetal transabdominal guiada mediante ultrasonografía fue originalmente comunicada por Rantanen y Kincaid en 1988 [9]. En la descripción original de la técnica, la inducción de la muerte fetal se realizaba mediante inyección intracardíaca de cloruro de potasio (ClK). Aunque este método es efectivo, es un desafío técnico porque requiere la ubicación precisa del ClK en el espacio vascular fetal para provocar el paro cardíaco. Más tarde, McKinnon y Rantanen describieron el uso de penicilina G procaínica (PPG) para inducir la muerte por inyección intrafetal [7]. Este método no requiere la ubicación precisa de la droga en el torrente vascular fetal porque el antibiótico puede colocarse dentro del tórax o el abdomen fetal para inducir la muerte. Mc Kinnon y Rantanen citan otras ventajas de la inyección de PPG comparado con la solución de cloruro de potasio: 1. baja contaminación bacteriana; 2. la PPG puede ser visualizada por vía ecográfica, 3. la muerte fetal puede ser inducida sin la ubicación exacta intracardíaca de la droga. A pesar de que no se han realizado estudios controlados sobre los efectos de la edad gestacional y el éxito de la técnica, Rantanen obtuvo mayor éxito cuando el procedimiento fue realizado entre los días 115 y 130 de gestación [10]. Los intentos llevados a cabo en la gestación temprana tienen menor eficacia que los realizados más tardíamente, pero éstos parecen asociarse con más problemas neonatales en los potrillos que sobreviven [10]. Técnica Se puede realizar una evaluación transabdominal cuidadosa de la gestación de mellizos (Fig. 1) con transductores de 5,0 ó 3,0 mHz; aunque el transductor de 5,0 mHz puede no tener una penetración adecuada para visualizar a ambos fetos, particularmente si uno de ellos está ubicado en dorsal de la cavidad abdominal (probablemente de edad gestacional más temprana). La evaluación ultrasonográfica de la preñez doble por vía transabdominal requiere un área depilada (navaja # 40) comprendida entre la glándula mamaria y 25 cm en craneal del ombligo de la yegua. Muchas gestaciones dobles, entre los 90 y 130 días, se visualizarán en caudal del abdomen y craneal de la glándula mamaria, sin embargo después de la sedación de la yegua, particularmente con acepromacina, se obtiene una profunda relajación uterina y después de la sedación, el feto frecuentemente se desplaza cranealmente. Aunque podría ser muy útil intentar delinear la distribución relativa de la placenta de ambos mellizos por ultrasonografía transabdominal, técnicamente es difícil. En la mayoría de los casos se infiere del tamaño fetal la distribución relativa de la placenta de ambos fetos. Durante este período de la gestación, pueden utilizarse varios parámetros para estimar el tamaño fetal relativo. Estos incluyen el diámetro de la órbita, el diámetro biparietal y el torácico. Debería determinarse cuidadosamente el tamaño relativo y la ubicación de ambos fetos junto con la orientación de los fetos (presentación craneo-caudal) con el objeto de asegurar la identificación exacta durante y después de la punción. El feto equino es notablemente móvil durante este período gestacional y ambos fetos pueden rotar libremente de presentación anterior o craneal a presentación caudal o posterior. Si hay diferencias detectables entre ambos fetos, el tamaño puede ser la mejor característica distintiva. De lo contrario, debería determinarse la ubicación relativa teniendo en cuenta que va a cambiar.

Figura 1. Ultrasonografía transabdominal de fetos mellizos (las flechas indican el tórax de cada feto). Para ver esta imagen en su tamaño completo, diríjase al sitio www.ivis.org . -

Después de la evaluación del tamaño, ubicación y latido cardíaco de ambos fetos, la yegua debería sedarse. Originalmente, Rantanen describió el uso de una combinación de (10 mg), (100 mg) y (10 mg) como sedación y analgesia para este procedimiento. Esta combinación funciona bien y ofrece una buena relajación uterina. Puede ser particularmente útil en aquellas gestaciones de localización más caudal, facilitando un mejor acceso a ambos fetos. Una vez que los parámetros fetales han sido establecidos y se ha seleccionado el feto a eliminar, debe prepararse quirúrgicamente la pared abdominal ventral que cubre al feto. Además de la sedación y analgesia, se utiliza una infiltración con para proveer de analgesia al sitio de punción. Aunque la inyección fetal puede realizarse a "mano libre" (sin guía) mediante ultrasonografía, es preferible utilizar un transductor de 3,5 mHz fijado a una guía de biopsia (Fig. 2). Una aguja para inyección en columna vertebral G 18 de 8 pulgadas con estilete puede ser utilizada para la mayoría de las inyecciones fetales. Se recomienda el uso de agujas especiales con extremos ecogénicos para facilitar su visualización ultrasonográfica [7]. Una vez localizado el tórax fetal, se introduce la aguja a través de la piel, pared abdominal y útero, dentro del tórax u abdomen fetal. Se sugiere la inyección de 10 - 20 ml de para inducir la muerte fetal [7]. En la práctica habitualmente

utilizamos 15 - 20 ml de PPG para inducir la muerte fetal (Fig. 3 y Fig. 4). La inyección intrafetal (dentro del abdomen o tórax) no produce la muerte inmediata. En algunos casos la muerte fue detectada (confirmada) el día siguiente a la inyección (Fig. 5).

Figura 2. Ultrasonografía de la ubicación de la aguja en el tórax fetal (flecha). - Para ver esta imagen en su tamaño completo, diríjase al sitio www.ivis.org . -

Figura 3. Inyección de a lo largo del diafragma fetal (la flecha indica la localización hiperecóica de la penicilina inyectada). - Para ver esta imagen en su tamaño completo, diríjase al sitio www.ivis.org . -

Este video muestra la inyección de penicilina dentro de la cavidad abdominal de un feto equino. El feto está orientado con la cabeza a la derecha. Las costillas son visibles como dos líneas punteadas. La aguja se introduce desde el ángulo superior derecho de la imagen y penetra a través del pecho y el diafragma dentro de la cavidad abdominal (indicado por la flecha en la Figura 2). La penicilina es inyectada y se acumula debajo del diafragma como un área blanca brillante que se alinea con la curvatura del diafragma (indicada por la flecha en la Figura 3). - Para ver esta imagen en su tamaño completo, diríjase al sitio www.ivis.org . -

Figura 4. Inyección de en el abdomen caudal de un feto equino (la flecha indica el área de ubicación hiperecogénica de la PPG inyectada). En este caso fue necesaria una segunda inyección para producir la muerte fetal. - Para ver esta imagen en su tamaño completo, diríjase al sitio www.ivis.org . -

Figura 5. Ultrasonografía de un feto equino 24 horas pos-inyección. Notese la región hiperecogénica en el abdomen craneal del feto (flecha). - Para ver esta imagen en su tamaño completo, diríjase al sitio www.ivis.org . -

Las yeguas candidatas para una reducción fetal transabdominal son tratadas con por vía oral (comenzando el día de la punción fetal ), antibióticos por vía sistémica y durante 3 días. El altrenogest se continúa hasta realizar el examen de control 2 semanas después. Los beneficios de la terapia suplementaria con progestágenos son inciertos y algunos autores sugieren iguales resultados sin su uso [7]. Si se realiza este tratamiento, es importante realizar monitoreo periódico de la viabilidad fetal para asegurarse de que no sean retenidos en el útero dos fetos muertos debido al suplemento exógeno con progestágenos - circunstancia que ha sido observada en uno de nuestros casos clínicos. La mayoría de las pérdidas de preñez subsecuentes a la punción, ocurren dentro de las 2 - 4 semanas pos-inyección [7]. Resultados El éxito del procedimiento (medido por el nacimiento a término de un feto viable) varía en las distintas publicaciones sobre la técnica; sin embargo, en estudios previos se ha citado 32 - 57% de éxito [7,10] (Ball, no publicado). Aunque hay varias razones probables para que ocurra la muerte de ambos fetos posterior a la inyección, una de ellas parece estar relacionada con la frecuencia de conexiones intervasculares entre los fetos mellizos equinos. Basado en la incidencia de quimerismo sanguíneo en los mellizos equinos, parece que el 44 - 50% de las gestaciones de mellizos equinos heterosexuales presentan anastomosis vasculares [12,13]. Parecería que la presencia de anastomosis vasculares provocaría la muerte del feto contiguo como consecuencia de la solución inyectada en la circulación o de otros productos de degradación tisular. Debido a que no se

conocen por vía ultrasonográfica los medios para identificar la presencia de estas anastomosis coriónicas, no existe un método para detectar preñeces que por compartir vascularización placentaria puedan ser susceptibles de la pérdida de ambos fetos. La información anecdótica sobre el tamaño y la vitalidad de los productos nacidos después de una reducción fetal exitosa, sugiere que tales fetos pueden sufrir cierto retardo en el crecimiento intrauterino, a pesar del éxito de la reducción del mellizo por inyección intrafetal. Desafortunadamente, los datos sobre el peso al nacer de estos potrillos después del procedimiento, no están disponibles en la literatura actual. La evaluación de las placentas de potrillos nacidos pos-reducción sugieren que la formación de microvellosidades placentarias puede ser subóptima en la porción de la placenta que se expande después de la muerte de uno de los fetos [11] (Fig. 6 y Fig. 7). Debido a que la formación de microvellosidades está establecida alrededor del día 150 [14,15] parece ser que aunque el feto que permanece viable puede lograr una mayor área placentaria total, la superficie de microvellosidades de intercambio puede no estar aumentada en forma apreciable en estas gestaciones [11]. Figura 6. Superficie coriónica de la placenta de un potrillo nacido después de la reducción de su mellizo en el día 115 de gestación. Notese que parte de las regiones del cuerpo y cuerno uterinos presentan una formación de microvellosidades poco densa. - Para ver esta imagen en su tamaño completo, diríjase al sitio www.ivis.org . -

Figura 7. Vista aumentada del corion normal con microvellosidades (A) y del corion sin vellosidades (B) de la placenta de la Figura 6. - Para ver esta imagen en su tamaño completo, diríjase al sitio www.ivis.org . -

El feto que muere después de la inyección intrafetal se momifica y se presenta dentro de un saco invaginado que protruye hacia el espacio alantoideo del feto vivo a término [11] (Fig. 8). Los huesos fetales pueden o no estar presentes, dependiendo del período de gestación en el que se indujo la muerte fetal. (Fig. 9 y Fig. 10).

Figura 8. Los restos de la placenta del feto mellizo muerto se presentan como una banda lineal a lo largo de la superficie coriónica de la placenta a término del feto único (flechas). - Para ver esta imagen en su tamaño completo, diríjase al sitio www.ivis.org . -

Figura 9. Momia fetal presente como un saco invaginado dentro de la cavidad alantoidea de la placenta normal (flecha). - Para ver esta imagen en su tamaño completo, diríjase al sitio www.ivis.org . -

Figura 10. Radiografía de una momia fetal (Fig. 9) mostrando los huesos presentes dentro de los restos fetales momificados. - Para ver esta imagen en su tamaño completo, diríjase al sitio www.ivis.org . -

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