MANEJO DE ULCERAS EN MIEMBROS INFERIORES A PERSONAS CON HANSEN UTILIZANDO PLASMA RICO EN PLAQUETAS SANATORIO DE AGUA DE DIOS E.S.E. CUNDINAMARCA, COLOMBIA, SURAMÉRICA MAYO−AGOSTO 2012

Investigadores Principales Médico CARLOS MAURICIO MÉNDEZ BAUTISTA Médico Maxilofacial JOSÉ MIGUEL OJEDA MOLINA

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BARCELONA ESPAÑA MÁSTER EN MEDICINA COSMÉTICA Y DEL ENVEJECIMIENTO BARCELONA 2012

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MANEJO DE ULCERAS EN MIEMBROS INFERIORES A PERSONAS CON HANSEN UTILIZANDO PLASMA RICO EN PLAQUETAS, SANATORIO DE AGUA DE DIOS E.S.E. CUNDINAMARCA, COLOMBIA, SURAMÉRICA MAYO−AGOSTO 2012

Investigadores Médico CARLOS MAURICIO MÉNDEZ BAUTISTA Médico Maxilofacial JOSÉ MIGUEL OJEDA MOLINA

Trabajo de grado presentado como requisito para optar al título en Máster en Medicina Cosmética y del Envejecimiento

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BARCELONA ESPAÑA. MÁSTER EN MEDICINA COSMÉTICA Y DEL ENVEJECIMIENTO BARCELONA 2012

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GRUPO DE APOYO Elsa Helena Espinosa Tovar LIC. Enfermera. Docente Titular Universidad De Cundinamarca Fernando López D. Médico Especialista. En Salud Pública. Rosalba Del Socorro González. Psicóloga. Yenny Z. Vásquez A. Odontóloga. Especialista. En Salud Pública Sanatorio De Agua De Dios E.S.E. Adiela Suárez Alix Cuadros Sandra Carvajal Hayde Cárdenas Doris Leal María Isabel Cuellar Auxiliares de Enfermería

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Dedicatoria A Dios gracias por haberme permitido llevar a cabo el desarrollo de éste trabajo de investigación. A mi esposa Luz Adriana Prada Cubillos y a mis dos hijos Carlos Mauricio y Juan Pablo, quienes me han brindado apoyo incondicional en todo momento, a pesar de haberlos dejados solos para ir a otro país en busca de mis sueños profesionales pensando siempre en brindarnos mejores oportunidades como familia, sin ellos habría sido imposible realizarlo de manera satisfactoria. A las personas enfermas de Hansen y sobre todo a los que participaron en ésta investigación, quienes creyeron en mí y aportaron para mi conocimiento profesional y personal. Y sobre todo a mis compañeros de este trabajo Elsa, Fernando, Rosalba, Yenny, Luz Adriana, Alexander; con quienes tuve la satisfacción de compartir durante el desarrollo de la presente investigación, por haberme brindado su conocimiento, apoyo, comprensión y amistad en todo momento. Carlos Mauricio Méndez Bautista. Quiero dar gracias a Dios por haberme dado la sabiduría, entendimiento y llevar acabo esta investigación y el amor por esta profesión que decidí emprender en mi vida para, así lograr otra meta mas en mi carrera. José Miguel Ojeda Molina

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Advertencia La Universidad Autónoma de Barcelona, no se hace responsable de los conceptos emitidos en el presente trabajo. Sólo velará porque no se publique nada contrario al dogma ni a la moral y porque la investigación no contenga ataques personales y, únicamente se vea en ella el anhelo de generar conocimiento que aporte al desarrollo de la ciencia.

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CONTENIDO pág. 1. RESUMEN

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2. INTRODUCCIÓN

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2.1 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA

18 

2.2 ANÁLISIS DEL PROBLEMA

19 

2.3 JUSTIFICACIÓN

20 

2.4 ESTADO DEL ARTE

22 

2.5 EPIDEMIOLOGIA INFERIOR

DE

LAS

ÚLCERAS

DE

EXTREMIDAD

26 

2.6 MARCO REFERENCIAL

26 

2.7 MARCO GEOGRÁFICO

27 

2.8 MARCO HISTÓRICO

28 

2.9 MARCO LEGAL

31 

2.10 MARCO ÉTICO

32 

2.11 MARCO TEÓRICO

33 

2.11.1 Lepra.

38 

3. OBJETIVOS

44 

3.1.1 Objetivo General.

44 

3.1.2 Objetivos Especificos.

44 

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4. DISEÑO METODOLÓGICO

45 

4.1 ENFOQUE

45 

4.2 TIPO DE ESTUDIO

45 

4.3 UNIVERSO Y POBLACIÓN

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4.4 MUESTRA

46 

4.5 CRITERIO DE INCLUSIÓN

46 

4.6 CRITERIO DE EXCLUSIÓN

47 

4.7 FUENTES DE INFORMACIÓN

47 

4.7.1 Fuente Primaria.

47 

4.7.2 Fuente Secundaria.

48 

4.8 INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN PARA LA MUESTRA

48 

4.8.1 Validez de los instrumentos.

48 

4.9 PROCESO DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN

48 

4.10 BASE DE DATOS.

49 

4.11 PERSONAS QUE PARTICIPARON

49 

4.12 RECURSOS DISPONIBLES

50 

5. ANÁLISIS DE RESULTADOS

51 

6. DISCUSIÓN

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7. CONCLUSIONES

121 

8. AGRADECIMIENTOS

122 

7

LISTA DE TABLAS pág. Tabla 1. Clasificación de las Ulceras en Miembros inferiores de Acuerdo a su Etiología.

35

Tabla 2. Fases del proceso de cicatrización.

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Tabla 3. Resumen Estadístico Descriptivo de la edad, evolución de la Lepra y de las Ulceras en Miembros Inferiores en Personas con Hansen. Agua de Dios 2012

51

Tabla 4. Distribución de la Clasificación, Tratamiento de la Lepra y Evolución De Las Ulceras en Miembros Inferiores en Personas con Hansen. Agua de Dios. 2012

53

Tabla 5. Distribución del Índice de Masa Corporal en Personas con Hansen que presentan Ulceras en Miembros Inferiores según Genero, Patologías Presentes, Edad y Evolucion de la Ulcera. Agua de Dios. 2012

54

Tabla 6. Distribución de las Características Clínicas de Las Ulceras En Miembros Inferiores de Personas Con Hansen. Agua de Dios. 2012

55

Tabla 7. Resumen de la Estadística Descriptiva del Tamaño y la diferencia del área en centímetro cm2 de las ulceras en miembros inferiores en personas con Hansen durante la Primera aplicación del PRP y la cuarta medida. Agua de Dios. 2012

56

Tabla 8. Resumen de la Estadística Descriptiva de la Profundidad y la diferencia del área en centímetro cm2 de las ulceras en miembros inferiores en personas con Hansen durante la Primera aplicación del PRP y la cuarta medida. Agua de Dios. 2012

58

8

Tabla 9. Resumen de la Estadística Descriptiva del Grado de dolor y su diferencia en las ulceras en miembros inferiores en personas con Hansen durante la Primera aplicación del PRP y la cuarta medida. Agua de Dios. 2012

60

Tabla 10. Resumen de la Estadística Descriptiva de las Dosis de plasma cm3 y su diferencia en las ulceras en miembros inferiores en personas con Hansen durante la Primera aplicación del PRP y la tercera aplicación. Agua de Dios. 2012

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Tabla 11. Reducción En La Medida Del Área en centímetros cm2 De Las Ulcera Frente A Los Años De Evolución En Personas Con Hansen, Agua De Dios, 2012

64

Tabla 12. Análisis Del Coeficiente Correlación Del Inventario De La Dosis cm3 De Plasma Rico En Plaquetas Aplicado Y Medida Del Área (Cm2) De Las Ulceras En Personas Con Enfermedad De Hansen, Agua De Dios 2012

68

Tabla 13. Prueba De Fisher. Para Relación Entre Color De Las Ulceras Y La Medida Del Área De Estas Durante La Aplicación De Plasma Rico Plaquetas En Persona Con Hansen, Agua De Dios 2012

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Tabla 14. Listado de sujetos que participaron en la investigación.

70

Tabla 15. Personas que abandonaron la investigación y sus razones

9

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LISTA DE GRÁFICAS pág. Gráfica 1. Comparación de las Medidas del área cm2 de las úlceras en miembros inferiores en personas con Hansen durante la Primera aplicación del PRP y la tercera aplicación. Agua de Dios. 2012.

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Gráfica 2. Comparación de la Profundidad (cm) de las úlceras en miembros inferiores en personas con Hansen durante la Primera aplicación del PRP y la tercera aplicación. Agua de Dios. 2012.

59

Gráfica 3. Comparación del Grado de Dolor de las úlceras en miembros inferiores en personas con Hansen durante la Primera aplicación del PRP y la tercera aplicación. Agua de Dios. 2012.

61

Gráfica 4. Comparación de la Dosis de plasma cm3 de las úlceras en miembros inferiores en personas con Hansen durante la Primera aplicación del PRP y la tercera aplicación. Agua de Dios. 2012.

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LISTA DE FIGURAS pág. Figura 1. Lepra

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LISTA DE ANEXOS pág. Anexo 1. Instrumento de recolección de información

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Anexo 2. Documento consentimiento informado para tratamiento de ulceras con plasma enriquecido en plaquetas

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Anexo 3. Valoración de expertos

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Anexo 4. Procesamiento de plasma rico en plaquetas

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Anexo 5. Operacionalización de variables

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Anexo 6. Distribución del tamaño y la diferencia del área en centímetro cm2 de las ulceras en miembros inferiores en personas con Hansen durante la primera aplicación del PRP y la cuarta medida. Agua de Dios. 2012

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Anexo 7. Inventario del tamaño y la diferencia del área en centímetro cm2 de las ulceras en miembros inferiores en personas con Hansen durante la primera aplicación del PRP y la cuarta medida en cada 25 cm2. Agua de Dios. 2012

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Anexo 8. Distribución de la profundidad en centímetros (cm) de las ulceras en miembros inferiores en personas con Hansen durante la primera aplicación del PRP y la cuarta medida. Agua de Dios. 2012

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Anexo 9. Inventario de profundidad en centímetros (cm) de las ulceras en miembros inferiores en personas con Hansen durante la primera aplicación del PRP y la cuarta medida. Agua de Dios. 2012

146

Anexo 10. Distribucion del grado de dolor y su diferencia en las ulceras en miembros inferiores en personas con Hansen durante la primera aplicación del PRP y la cuarta medida. Agua de Dios. 2012

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Anexo 11. Inventario de grado de dolor de las ulceras en miembros inferiores en personas con Hansen durante la primera aplicación del PRP y la cuarta medida. Agua de Dios. 2012

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Anexo 12. Distribucion de la dosis de plasma cm3 y su diferencia en las ulceras en miembros inferiores en personas con Hansen durante la primera aplicación del PRP y la tercera aplicación. Agua de Dios. 012.

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Anexo 13. Inventario de dosis de plasma cm3 en las ulceras en miembros inferiores en personas con Hansen durante la primera aplicación del PRP y la tercera aplicación. Agua de Dios. 2012.

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Anexo 14. Fisher. inventario de la dosis (cm3) de plasma rico en plaquetas aplicado y medida del área (cm2) de las ulceras en personas con enfermedad de Hansen

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Anexo 15. Análisis de coeficiente de correlación. relación entre color de las ulceras y la medida del área de estas durante la aplicación de plasma rico plaquetas en persona con Hansen, Agua de Dios 2012

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Anexo 16. Cronograma del proyecto “utilización del plasma rico en plaquetas para el manejo de ulceras en miembros inferiores de personas con Hansen”

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Anexo 17. Presupuesto del proyecto “utilización del plasma rico en plaquetas para el manejo de ulceras en miembros inferiores de personas con Hansen”

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Anexo 18. Escala del dolor.

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1. Resumen Las ulceras en miembros inferiores (UMI) es una patología, con un sinnúmero de factores de riesgo, generalmente terminan en cronicidad de años, como se encuentran en la enfermedad de Hansen (lepra), con lesiones neuropáticas causando discapacidad física y algunas veces mentales. Desde épocas bíblicas ha tenido y tiene connotaciones que han estigmatizado socialmente a estas personas afectando su calidad de vida. En esta década se han estudiado nuevas técnicas en la regeneración de tejidos y los concentrados de plasma rico en plaquetas (PRP), demostrando clínicamente resultados, por ser plasma extraído (sangre) de la misma persona, disminuyendo la transmisión de enfermedades y reacciones inmunoalérgicas. Las UMI, en personas con Hansen, constituyen un problema de salud por su prevalencia crónica y un gasto alto para las instituciones de salud, razones que nos motivaron a proponer la técnica de PRP como alternativa en el manejo para la cicatrización de éstas. El estudio con cuatro meses de duración en el 2012, es descriptivo, prospectivo y longitudinal, una muestra de 30 personas con más de 50 años de edad, con ulceras entre 2 a 35 años de evolución en miembros inferiores, por enfermedad de Hansen, residentes en el municipio de Agua de Dios, Colombia, buscando mejorar el proceso de cicatrización y la calidad de vida de estas personas. Para obtener el PRP se empleó la técnica descrita por el Dr. Anitua (1), previo consentimiento informado se aplicaron tres PRP, con intervalos de 25 días y cuatro mediciones, control diario por las auxiliares de enfermería en el momento de hacer la curación, llevaron registro de enfermería consignando características de los cambios que presentaba cada una de las personas, uno de los médicos investigadores realizaban semanalmente un control de la evolución. Se recolectaron datos cualitativos y cuantitativos, por medio de los instrumentos validados el RESVECH 2.0 (modificada por los 14

investigadores) y, la escala análoga del dolor. Se obtuvieron referentes de tipo clínico, evolución del tiempo de la lepra, de la UMI, de comorbilidades asociadas, peso y talla para calcular IMC; Se analizó la información a través de estadística descriptiva con gráficos y tablas, aplicando la correlación de Pearson y la prueba de Fisher, se conocieron los resultados matemáticos de la cicatrización de las ulceras por el PRP. Se hizo recolección de imágenes fotográficas para obtener evidencia documental de la evolución del proceso de cicatrización. De las 36 ulceras tratadas con PRP, el 75% mostro reducción en extensión de la ulcera, el 94% disminuyó en profundidad y el 92% en grado de dolor. Así mismo, de las 24 personas tratados con PRP, en 63% de ellos se redujo la extensión de la úlcera, en el 92% disminuyo profundidad y el grado de dolor.

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Palabras claves: PRP: Plasma Rico en Plaquetas, UMI: ulceras en miembros inferiores, Hansen (lepra).

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2. Introducción Desde época bíblica las personas enfermas de lepra ahora enfermedad de Hansen, han sufrido estigmatización y rechazo de la sociedad en general; por sus deformidades físicas y desconocimiento de la patología fueron recluidos por orden gubernamental en un Sanatorio lejos de sus esperanza de vida, pero por ser adultos mayores, también presentan más mortalidad y morbilidad entre ellas las ulceras crónicas que se mantienen por décadas, afectando la autoestima y la calidad de vida de las personas que las padecen, constituyéndose en un importante problema de salud pública que afecta a todo nivel social y asistencial. Las ulceras crónicas son afecciones que deteriora las dimensiones físicas, psicológicas, sociales y espirituales de las personas afectadas con Hansen, aumentando la discapacidad física para su auto cuidado, presentando ansiedad, pérdida de la auto-confianza, baja autoestima, con sentimientos de frustración, enojo e irritabilidad, conllevando a dependencia, soledad y aislamiento social hasta llegar a la depresión. Razones más que válidas, para que sea necesaria la concientización de que estas lesiones en los enfermos de Hansen, permita a los diferentes profesionales implicados en la atención en salud y a la sociedad en general, desarrollar una práctica que sea de máxima utilidad para las personas interesadas y con una mayor sensibilidad en el tema. En este sentido la medicina estética, se interesa en el hecho de que podamos vivir y envejecer con dignidad y con la mejor calidad de vida, contribuyendo con terapéuticas demostradas que recuperan la salud, mejoren la autoimagen y aspecto corporal. Uno de los principales objetivos del médico, es buscar opciones para su paciente, aconsejarlo y orientarlo en la solución de su afección, ya sea una alteración estética o como consecuencia de una enfermedad, buscando restaurar la salud de la persona lo menos traumático posible; razón por la cual como médicos investigadores y como personas sensibles a la situación de las úlceras de estos, consideramos formular el siguiente problema: ¿El Plasma Rico en Plaquetas contribuye a la cicatrización de las ulceras de miembros inferiores en personas con Hansen que residen en el municipio de Agua de Dios. 2012?

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El Lazareto de Agua de Dios en Colombia, fundado el 10 de agosto de 1870, acoge desde hace más de 135 años a los enfermos de Hansen del país. Actualmente cuenta con 700 personas diagnosticadas con Hansen, que residen en el municipio de Agua de Dios, de los cuales un 40% son afectados por ulceras en miembros inferiores, lesiones visibles que requieren atención permanente, además de tratamiento para la enfermedad de Hansen y otras propias de la edad. Es aquí donde la medicina anti envejecimiento y cirugía cosmética participa directamente con la técnica del Plasma Rico en Plaquetas (PRP), como uno de los llamados tratamientos de regeneración tisular mínimamente invasivo y por tratarse de un producto totalmente autólogo, (Plasma de la misma persona), evitando cualquier riesgo de transmisión de enfermedad infecciosa o reacción inmuno alérgica, Este concentrado de plaquetas se constituye en pequeños fragmentos proteicos biológicamente activos que pertenecen al grupo de las citoquinas, estas se unen a los receptores de membrana para activar (o inhibir, si corresponde) las funciones celulares, estimulando regeneración o desarrollo celular específico del tejido en el que se ubican, por medio de la infiltración intradérmica de PRP, determina un aumento de la proliferación fibroblástica, incrementándose la síntesis de colágeno de los tipos III y IV, no cicatricial. Por lo anterior se determinó realizar un estudio de la utilización del Plasma Rico en Plaquetas en las úlceras de los miembros inferiores de las personas afectadas por Hansen y analizar la evolución clínica y su cicatrización con instrumentos específicos de medida cualitativa y cuantitativa, para lo cual se inició desde mayo hasta el mes de agosto de 2012 en el Sanatorio de Agua de Dios, Cundinamarca, Colombia, Suramérica. Una vez que se determino la realización del estudio, se inicio con la revisión bibliográfica, diseño del instrumento para recolección de información, de las tres aplicaciones del PRP y las cuatro medidas, cada una con intervalos de 25 días, en los cuatro meses del estudio; en el periodo de observación, se realizaron anotaciones cualitativas, en el momento de las curaciones sobre el estado de la ulcera, proceso de cicatrización y manifestaciones de estas personas y, de las auxiliares de Enfermería, quienes realizaban curaciones diarias ó interdiarias, dependiendo de la evolución de las heridas, cuidando la integridad y aspecto social de las personas objetos de esta investigación. 17

El manejo de la ulcera comenzó con la identificación de la persona, valoración que incluye antigüedad de la lesión, localización, el número de ellas, en uno o en ambos miembros inferiores, si es unilateral o bilateral, así como sus características en cuánto a color, aspecto, lecho de la herida, presencia o no de exudado, estado de la piel y la medida del área de la misma, registrando periódicamente los cambios, además se utilizó registro fotográfico, para documentar el progreso, guiando de este modo el tratamiento para establecer derroteros de continuidad y sobre todo la toma de decisiones con fundamento teórico, es decir, la sistematización del cuidado de la herida, que se efectuó mediante el uso de una escala de medición numérica de la cicatrización. Es importante anotar la carencia y/ o la falta de referencias de estudios sobre cicatrización de las úlceras en personas con enfermedad de Hansen, utilizando Plasma Rico en Plaquetas (PRP), ni se pudo disponer de información epidemiológica que nos llevara a acercarnos a la dimensión de este problema de salud en Colombia ni en ningún otro país, razón por la cual se eligió la realización de este estudio, que genere una información de enorme valor, que sirva de inicio y guía a estudios posteriores, que contribuyan al mejoramiento de la calidad de vida de estas personas. Para la medición y valoración en el proceso de cicatrización se tomó la decisión de realizarlo por la medida de: el RESVECH 2.0 “Resultados Esperados de la Valoración y Evolución de la Cicatrización de las Heridas Crónicas", que puede ser utilizado en todo tipo de heridas crónicas (2) y que fue adaptado a este trabajo por los investigadores. Este documento contiene resumen, introducción, justificación y objetivos, diseño, análisis de los resultados, discusión, conclusiones y bibliografía y anexos. 2.1 Descripción del problema Las personas afectadas por la lepra, están predispuestas a complicaciones, entre ellas las ulceras crónicas en miembros inferiores, convirtiéndose éstas en una de las más frecuentes, de más larga evolución en este tipo de población, afectando su calidad de vida.

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Este tipo de lesión genera en la mayoría discapacidad física, lo cual deteriora la autoestima, la autoimagen, aumentando el estigma social a causa de estas heridas abiertas. Aunque existen en el momento diversos tipos de técnicas y de medicamentos para el manejo de ulceras, las cuales se han utilizado en esta población afectada por la lepra, no se ha logrado una evolución rápida hacia la cicatrización de este tipo de lesión, escasamente se evita el avance de la misma en algunos casos. Paralelamente en lo últimos quince años el Dr. Anitua (3), ha estado utilizando una alternativa de tratamiento para la generación de factores de crecimiento en diferentes tejidos, con una respuesta positiva; así mismo se encuentran estudios realizados en hueso, articulaciones y ulceras que han mejorado con restitución de tejido cicatricial, sin embargo hasta el momento no se ha encontrado estudios realizados con aplicación de Plasma Rico en Plaquetas en personas afectadas por la lepra. 2.2 Análisis del problema Una de las causales de estigmatización social de las personas con secuelas de Hansen, son las discapacidades en los diferentes sistemas corporales, especialmente en el locomotor, siendo las ulceras crónicas en los miembros inferiores unos de los factores que producen mayor morbilidad e incapacidad física, porque con facilidad se pueden infectar, debido a que están expuestas a muchos microorganismos por ausencia de la barrera natural como es la piel y la cronicidad de las mismas, contribuyendo de esta manera al rechazo por parte de la familia, los convivientes y la misma comunidad. Aunque esta lesión, usualmente no genera mortalidad, si incide en el desmejoramiento de la calidad de la persona afectada, produciendo frecuencia en la consulta y costo de la atención en los servicios de salud, lo que produce a un gran problema de salud pública que afecta a cualquier clase social y nivel de complejidad de la atención, lo que conlleva a estas personas a mantener este tipo de lesión hasta por más de 10 años (4), como es el caso de las personas afectadas por la lepra en los cuales existen casos de más de 30 años; situación que favorece la realización de este estudio, para proponer una técnica en el manejo de la cicatrización de las ulceras, en las personas con Hansen; la mejoría 19

de esta complicación conlleva a beneficios físicos, psíquicos, sociales, para este grupo poblacional y, económicos para la institución. Al referirse a la dificultad que representan las Ulceras en miembros inferiores, se puede citar al cirujano inglés David Negus, el cual decía hace más de 25 años refiriéndose a este tema “…Es una lástima que únicamente podamos afirmar 4 conceptos sobre las UMI sin temor a que podamos contradecirnos y son: que son frecuentes, que su tratamiento es largo y pesado, que no amenazan la vida del paciente y que la mayoría de profesionales preferiría que se ocupase el otro…”. (5). Se observa que esta situación no ha variado a la fecha por ser una lesión con variabilidad diagnóstica y terapéutica. Ahora bien, el Sanatorio de Agua de Dios, entidad del orden Nacional, ubicado en el municipio de Agua de Dios, en el departamento de Cundinamarca - Colombia, es uno de los líderes a nivel nacional para la promoción y prevención, tratamiento y rehabilitación de las personas con enfermedad de lepra; esta institución está comprometida en contribuir con una de las metas a nivel mundial como es aliviar la carga de la enfermedad para evitar secuelas. Así mismo, se utiliza la experiencia y estudios que existen a nivel mundial, sobre la aplicación de la técnica y uso clínico de PLASMA RICO EN PLAQUETAS, para lograr una cicatrización de los tejidos y desinflamación las articulaciones. Por otra parte, en la práctica como cirujanos estéticos se ha adquirido habilidad en el manejo de este por lo que se consideró aplicarlo para la cicatrización de las ulceras en personas afectadas por la lepra que residen Agua de Dios, que tienen un tiempo de cronicidad entre un año a más tres décadas, sin embargo en Colombia, no se han encontrado estudios, sobre el uso de esta técnica en personas con esta patología. 2.3 Justificación El Plasma Rico en Plaquetas se ha venido aplicando en diferentes tratamientos para la cicatrización de heridas, es así que, aproximadamente desde el año 1986, Marx como cirujano oral encontró rapidez en la remodelación ósea de los pacientes, en las intervenciones quirúrgicas por alguna patología oral y esto lo motivo a investigar de manera pormenorizada la causa de tal hallazgo, encontrando que las plaquetas como células pluripotenciales, participan activamente por la 20

cantidad de factores de crecimiento y otras proteínas que intervienen en la cicatrización, este conocimiento se extendió en la aplicación a diferentes estructuras corporales. En la revisión bibliografía sobre este tópico, se encontró como otros autores han desarrollado esta técnica, con experiencias favorables en la aplicación en diferentes tejidos y articulaciones, es así como se ha demostrado mejoría en la cicatrización de ulceras en personas diabéticas, quienes presentan alteraciones vasculares y nerviosas dependiendo de la etapa de evolución en que se encuentre estas. A partir estos estudios, se ve oportuno utilizar esta experiencia en las personas afectadas por Hansen, con presencia de ulceras en los miembros inferiores, debido a que estas lesiones también presentan alteraciones vasculares y del sistema nervioso periférico, con la consabida alteración dermatológica. Se considera que el tratamiento utilizando el Plasma Rico en Plaquetas, se trata de un procedimiento que produce una bioestimulación a los tejidos por medio de factores de crecimiento y otros que mejoran la cicatrización y regeneración del órgano donde se aplique. Desde la experiencia de las personas vinculadas a las instituciones, con observaciones diarias en la aplicación de los tratamientos, técnicas y demás actividades que se realizan con estas personas enfermas de Hansen, no se ha logrado la cicatrización de este tipo de lesiones, las cuales nos han enseñado a vivir todo tipo de situaciones como profesionales y personas, buscando al mismo tiempo beneficios en su salud, en el autoestima y en su autoimagen, para una mejor aceptación en el entorno social de estas personas, así mismo, como médicos estudiantes del Máster en Medicina cosmética y del envejecimiento, con la práctica en la aplicación de Plasma Rico en Plaquetas, para la cicatrización y evolución de las diferentes heridas, además con el propósito de aportar los conocimientos adquiridos sobre el tema, contribuyendo de esta manera a la cicatrización de las ulceras en miembros inferiores en personas afectadas por esta patología residentes en el municipio de Agua de Dios. Teniendo en cuenta que las ulceras en miembros inferiores, se convierten en una patología frecuente en todas las civilizaciones y sociedades, como son la infección y el dolor, que conlleva a reducir las 21

capacidades físicas de las personas afectadas, en ocasiones contribuye al aislamiento, perdida de la vida social y graves consecuencias en diferentes sistemas corporales haciendo que cada vez se deteriore más su calidad de vida, se observa oportuno generar nuevas técnicas para el manejo de las mismas. Este trabajo contribuye a formalizar en nuestro medio el conocimiento de la aplicación del Plasma Rico en Plaquetas en el proceso de cicatrización en los usuarios afectados por esta patología, con esto el país podría contar con una herramienta que mejore los resultados en el alivio de la carga de enfermedad a causa de estas lesiones, como compromiso de metas milenio, así mismo permitirá a las instituciones que atienden este tipo de población, contar con otra alternativa para el manejo de heridas crónicas, facilitando la cicatrización de las lesiones ulcerosas, lo cual contribuirá al mejoramiento de la calidad de vida de ellos y sus familias. 2.4 Estado del arte Se encuentran registros de la descripción de las plaquetas como células corpúsculos que interfieren en el proceso de coagulación de la sangre actuando en la formación de fibrina desde el año de 1942, llevando a la conclusión de que cuando estaban en contacto con superficies extrañas y en presencia de iones de calcio, sufrieron cambios en su morfología. Más tarde, por centrifugación de plasma en animales, los científicos encontraron que se aumentaba el tiempo de coagulación, de la misma manera varios estudios han demostrado que las plaquetas que participan en el proceso de regeneración, por tromboplastina, que activa la protrombina, ésta a su vez intervienen en la retracción del coágulo y la preservación del endotelio. Es importante anotar que el siguiente articulo es una traducción del portugués al español por los investigadores de este trabajo. En los avances con la microscopía electrónica y, en los estudios teóricos aplicando la física cuántica, se obtuvieron avances importantes que han permitido un análisis detallado con las estructuras de las moléculas electrónicas, con lo que la actividad celular pudo ser descubierta y analizada, conociendo bien los mecanismos de las reacciones biológicas, a través de su polaridad. Es así que los siguientes autores de una u otra forma han aportado importantes estos estudios como:

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(6), describió por primera vez en forma clínica los fenómenos histológicos en los proceso de reparación del hueso. (7), publicaron un estudio centrado en la respuesta de los Injertos de hueso autógeno, hecho de hueso de la cadera. Los autores describieron las ventajas y desventajas de la carga con injerto de hueso, células de médula ósea presentes en este tipo hueso. Con base en los hallazgos clínicos e histológicos, los autores concluyeron que la osteogénesis en estos casos es bastante significativa. (8), publicó un estudio experimental, utilizando un modelo canino, donde descubrieron la osteogénesis, en los injertos de hueso esponjoso, demostrándose que las células donantes son responsables de esta actividad, en la reparación de este tipo de injerto. Estas células están presentes tanto como injerto óseo en el lecho receptor que participo en las dos poblaciones en los proceso de osteogénesis. (9), Los autores demostraron que el gradiente del aumento del oxígeno entre el injerto y el hueso, la quimiotaxis de los macrófagos adyacentes a su vez estimulan y activan la secreción de estas células por factores angiogénicos, este proceso es asociado con el PDGF, derivado de las plaquetas, iniciándose rápidamente el proceso de angiogénesis que es necesario para la supervivencia del injerto. (10), publicaron un estudio que mostraba el papel biológico de los factores de crecimiento existentes en las plaquetas, describiendo el efecto de la iniciación de la reparación de los tejidos, a la vez la dureza suave del cuerpo. Por otra parte el desarrollo de experimentos en perros Beagle, (11), utilizando una combinación de PDGF / IGF-I, para estimular la regeneración periodontal, informando que estos agentes fueron el crecimiento mitogénicos, quimiolíticos, fibroblastos y de osteoblastos. El uso de factores de crecimiento, intentado inicialmente en 1991, utilizando el factor de Plasma Rico en Plaquetas con similares efectos circunferencial de la insulina en el hueso periodontal, encontró un excelente crecimiento de los huesos en todos los casos.

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También en 1991, probo un 0-PDGF / IGF-I. Simultáneamente con la colocación de implantes, encontró que esta combinación estimula la regeneración ósea alrededor de los implantes. Los resultados fueron similares a los encontrados en defectos periodontales. (12), compararon el uso de membranas de etileno Polltetrafluor expandido, combinado con factores de crecimiento derivados de Plasma Rico en Plaquetas y hueso desmineralizado; este estudio mostro que en los sitios PTFE, tratar y descargar más tasa de PDGF-13/IGF-I de crecimiento óseo en los alrededor de los implantes. (13), examinaron el factor de crecimiento derivado (PDGF), como el principal factor de crecimiento de plaquetas, como el primero en la aplicación de heridas, revascularización, colágeno, síntesis y regeneración ósea. (14), describe las ventajas de utilizar hueso autógeno como material de injerto. Los autores consideran que por tener células C osteocompetentes, con todos los factores de crecimiento inherentes en la reparación ósea, este tejido debe ser la elección de los injertos en la reconstrucción del maxilar y colocación en mandíbula. (15), señaló que varios estudios han demostrado la capacidad de ontogénico PDGF, a veces solo o junto con otros factores tales como, prostaglandinas, dexametasona, matriz colágena y / o de las membranas biológicas. (16), con un extenso ensayo clínico mostró la presencia de factores de crecimiento derivado de las plaquetas y, lo más importante fue la presencia de receptores, estos factores están contenidos en la superficie de células en el hueso autólogo. (17), demostraron el uso de Plasma Rico en Plaquetas como una solución en el uso seguro de los factores de crecimiento en los injertos óseos. (18), Mostró que el uso de factores de crecimiento en injertos de mandíbulas. El Plasma Rico en Plaquetas era seguro y eficaz como el uso de BMPs, pero tenía limitaciones técnicas.

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(19), mostró los efectos beneficiosos del uso de plasma enriquecido con factores de crecimiento de origen autógeno, con la ventaja de la aceleración en la regeneración ósea y la curación de los tejidos blandos más rápido y predecible. De la misma manera que la cadena A se compone de 121 aminoácidos, mientras la cadena B, se compone de 125 aminoácidos, que muestran similitud en un 60%, esta proteína existe como un heterodímero de dos corrientes y se dispersa por la herida con fragmentación de las plaquetas, las cuales vienen en pequeñas cantidades, en 0,06 mg de PDGF en un millón de plaquetas, lo que significa 6x 10-17 g de PDGF de identificación por placa. A pesar de esta disponibilidad, en pequeñas porciones, que actúan como un importante mitógeno para la citodiferenciación, en la curación de heridas. Él también demuestra, que el uso de fibrina autóloga no se limita a injerto óseo conductor y de aglutinación como se había demostrado anteriormente, con el uso de fibrina liofilizada, sino que es fibrina autóloga eficaz catalizador en los fenómenos de curación y regeneración ósea mediante la liberación de factores de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y los factores B1 y B2, transformadores con factores de crecimiento (TGF-B1 y B2 TGF-), estos se pueden obtener mediante la técnica ambulatoria relativamente simple, que puede ser utilizado por los odontólogos en general. (20), señaló que los factores de crecimiento pueden aumentar en los huesos, la mineralización en la formación de hueso, que inducen células mesenquimales indiferenciadas a diferenciarse en células óseas, o desencadenar la liberación de diversos factores de estrés 0 celular (TGF13), factor de crecimiento similar a la insulina (IGF), y proteína ósea morfo genética (PBMs) (21), declaró qué era un PDGF factores tempranos de crecimiento a ser identificado y la ruta de acceso a su aislamiento comenzó con los factores de crecimiento importantes para la regeneración ósea, se divide en cinco grupos: PDGF, factor de crecimiento de fibroblastos (FGF), factor transformación de fibroblastos de crecimiento en cultivo proliferan cuando se suplementan el suero por el plasma que se utilizó.

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2.5 Epidemiologia de las úlceras de extremidad inferior En el último estudio epidemiológico realizado por el GNEAUPP (22) se estableció una prevalencia global de úlceras de pierna en España de todos los tipos en un 0,156%, esta aumenta con la edad, situándose en grupos poblacionales con edades por debajo de los 40 años se sitúa por debajo de 0,03%, entre los grupos de 41 a 60 años está entre el 0,2% y el 2,5% y en el grupo de edad superior a los 80 años de edad está entre el 2,1% y el 10% (23). Se estima además que el 7,2% de las lesiones localizadas en miembros inferiores son de etiología arterial. La tasas de incidencia de las Ulceras en Miembros Inferiores (UMI), se sitúan entre 3 y 5 casos nuevos por cada 1000 personas y año, con una relación mujer /varón que oscila entre el 1,5 a 1 al 3 a 1. Aparecen en EE.UU. cerca de 600.000 casos nuevos de úlcera en las piernas al año, en su mayoría venosa. En Suiza la padece el 1% de los individuos en activo. En Australia la incidencia relatada varía del 0,3 al 1%, mientras que la incidencia mundial está alrededor del 2,7% ( (24); (25); (26); (27); (28)). En Dinamarca, se halló una prevalencia del 3,9% de úlceras venosas abiertas o cicatrizadas (29). En la antigua Checoslovaquia el padecimiento es del 1%. En Suecia, entre el 4 y el 5% de la población por encima de 80 años presenta dicha patología (30). Por otra parte se estima que entre un 40% y un 50% de las UMI permanecen abiertas o activas por un periodo no inferior a los seis meses, un porcentaje similar pasa de los 12 meses de evolución y un porcentaje por debajo del 10% permanece sin cicatrizar por encima de los 5 años. En los doce meses siguientes a la cicatrización un tercio de las heridas producen recidiva (31). La epidemiologia de la UMI en Colombia coincide con la morbilidad mundial, en la cual el adulto mayor es quien padece el mayor número (41%) de heridas de origen vascular, pero no hay una estadística formal de esta patología en las personas con enfermedad de Hansen. 2.6 Marco Referencial Para la revisión del proceso de la cicatrización de las ulceras en miembros inferiores a personas con Hansen, utilizando Plasma Rico en

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Plaquetas en el Sanatorio de Agua de Dios, se consideraron los siguientes marcos: 2.7 Marco Geográfico El Sanatorio de Agua de Dios E.S.E, se encuentra ubicado en el Municipio de Agua de Dios, este cuenta con varias sedes, en las cuales presta sus servicios, con las siguientes nomenclaturas: ™ ™ ™ ™ ™ ™

Edificio Carrasquilla: Carrera 9 No. 10 - 69 Clínica Herrera: Carrera 21 No. 21-108 Albergue Ospina: Calle 20 No. 9 - 90 Albergue San Vicente: Calle 18 No. 8 - 80 Albergue Boyacá: Carrera 11 No. 18 - 106 Casa Médica: Carrera 12 No. 7 - 29

La institución es una empresa que tiene más de cien años de creación, durante este tiempo ha presentado cambios, la cual se reflejaran de manera sucinta a continuación: En el año de 1870, se creó el LEPROSORIO DE AGUA DE DIOS, como centro de reclusión a Nivel Nacional, para quienes padecían la enfermedad de Hansen. Posteriormente en el año 1918, se construyeron el Hospital Miguel Unía y el Hospital Carrasquilla como centros de atención médica, posteriormente los tres Albergues que se conocen como Boyacá, San Vicente y Ospina Pérez. (32) empieza una nueva era para estas personas, donde se restablecen los derechos civiles y políticos de los habitantes del Lazareto, se termina la persecusión y el aislamiento al que venían siendo sometidos; permitiendo entre otras cosas, elevar a municipio esta localidad en el año de 1963. A partir de esto, desaparece el lazareto como tal y se crea el Sanatorio de Agua de Dios, como institución para brindar albergue y atención de salud a los pacientes discapacitados por lepra y a todos aquellos que asi lo requieran por su condición de pobreza o segregación. El Sanatorio de Agua de Dios, mediante transformado en Empresa Social descentralizada del orden nacional, personería jurídica, patrimonio propio 27

el Decreto 1288 de 1994, fue del Estado (33), entidad de naturaleza especial con y autonomía administrativa,

vinculada al hoy, Ministerio de Salud y Protección Social, cuyo objeto consiste en la prestación de los servicios de salud al enfermo Hansen, a sus convivientes y a la comunidad en general, entendidos como un servicio público a cargo del Estado y como parte integrante del Sistema General de Seguridad Social en Salud, consagrado en la Ley 100 de 1993 (34) y sus normas reglamentarias. La Lepra, se encuentra actualmente en periodo de eliminación, gracias al desarrollo de la Dapsona en 1947, la inclusión de la Terapia Multidroga y la inmunización con el biológico de la BCG como factor protector a nivel Mundial, desde finales del siglo XX, sin embargo persiste esta patología como problema de Salud Pública en los países cuyo nivel de subdesarrollo permite las condiciones que favorecen la aparición de la misma como son: el hacinamiento, las bajas cobertura de servicios de educación, salud y la vacunación insuficiente con la BCG, que se requiere para ser erradicada principalmente en África, Asia y Latinoamérica. 2.8 Marco Histórico El cuidado de las heridas es un tema tan antiguo como la historia del hombre y en cada una se utilizaron acciones (35), hoy llamadas guías o protocolos a modo de ejemplo, se puede enunciar: ™ El hombre de Neandertal, en Irak, hace 60.000 años A.C. usó hierbas

contra las quemaduras y las atendía y cuidaba hasta que cerraban. En el papiro de Smith (Hace más de 5.000 años) el Asuo sanador egipcio, aplicaba curaciones compuestas con grasa animal, miel y fibras de algodón; sin saberlo estaba aplicando una curación no adherente, antibacteriana, osmótica, enzimática y finalmente absorbente de exudado, llevando a la herida a la cicatrización (36).

™ También es reportado que en la época Hipócrates, se trataba las

heridas con vino, cera de abejas, roble sagrado, aceite, miel o azúcar, escuela que en nuestros días se mantiene, más no se valoraba en ningún momento el proceso que llevaba la herida hasta alcanzar la cicatrización como tal, solo importaba que la herida cerrara sin tener muy presente el proceso en sí, ni como se llevara a cabo (37).

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™ Así mismo se conoce que en la India, en tiempos de Ayurbeda,

existían casos en los cuales los bordes de la lesión, eran aproximados por medio de la mordedura de grandes hormigas, a las cuales se les seccionaba el cuerpo y se utilizaba la cabeza de las mismas como un apósito biológico (a modo de las actuales grapas), se sabe también que se utilizó algodón, cuero, crin de caballo y tendones (38). ™ En América, los mayas utilizaban para la cicatrización de las heridas

un producto obtenido de un hongo que crecía en el maíz, el cual puede ser considerado como un antibiótico natural, precursor de la penicilina (39). ™ En

la edad media, Rogelio de Salerno en su libro Practica Chirurgica(1180), empieza a mencionar la importancia de la cicatrización, sobre todo en heridas en cara, nariz o labios, tratando de afrontar los bordes de la herida de manera que no quedara cicatriz (40)

™ En la época del Romanticismo (1800-1848), se tenían como reglas de

oro en la curación y cicatrización de las heridas: el drenaje, el lavado con algún líquido y la colocación de material en la superficie de la lesión para provocar supuración y favorecer el cierre y la cicatrización (41). ™ En el año 1962 se determinó que mantener las heridas en ambiente

húmedo curaba mejor que aquellas que se dejaban expuestas al aire. La humedad es mantenida ocluyendo y manteniendo los propios fluidos de la herida in situ, impidiendo la deshidratación y la desecación de la misma con una interfase entre la herida y el ambiente (42).

™ A partir del año 2,000, comienza una tendencia mundial destinada al

conocimiento de la fisiopatología e inmunología involucrada en los eventos celulares y humorales de las heridas, momento en el que surge el concepto de manejo avanzado de las heridas (43). A pesar de lo anterior, el desconocimiento general del proceso de cicatrización a través del tiempo, ha hecho que este, se observe por los profesionales sanitarios como poco científico, inconcordante que pertenece sólo a una rama especifica del conocimiento. Sumado a esto, las heridas crónicas (HC) en la mayoría de ocasiones se asumen como situaciones normales e irremediables en determinados momentos de la vida (44), calificativos que en definitiva han favorecido un estado de aletargamiento en el desarrollo de estudios e investigaciones en este campo.

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Cabe anotar que para el proceso de curación que lleva la herida a la cicatrización se han utilizado desde tiempo atrás dogmas, ideas fatalistas e incluso rituales respecto al material a usar y de su aplicación, los impresionismos y la transmisión de la experiencia personal, autodidacta, sin base en la evidencia científica, hace que no exista una curación universal para todas las heridas. Para generar una mejor explicación a lo anterior, se puede tener en cuenta lo dicho por Restrepo, mediante los siguientes ejemplos: “…En primer lugar el cirujano francés Ambroise Paré (1517-1590), padre de la cirugía moderna, publicó en 1585 “L’apologie et le Traité” (Paré A, 1585), donde escribe: ―Je traite les blessures, Dieucellessaine (Yo trato las heridas, Dios las sana). Paré introdujo dos grandes conceptos en el cuidado de las curaciones: primero que son propias de los profesionales sanitarios y, segundo, dogmatiza el hecho de que no está las manos del profesional sanitario curar, por lo tanto hicierase lo que fuera, ella curaría sólo por intervención divina. En segundo lugar en la formación de pre y posgrado de los profesionales sanitarios durante la década de los noventa y aún en algunos centros de la actualidad, se enseñaba como materia obligada por las escuelas de medicina el manejo de heridas. En ella, se transmitía la utilidad y bondades de la ―preparación de las heridas, mediante los cambios de ph y/u osmolaridad, que hoy se reconocen como una aberración (45). Sin embargo, otros autores (46)(47), y (48) indican que la formación en heridas es escasa y en la mayoría de casos no llega a 10 horas de enseñanza durante todo el tiempo de estudio, lo que demuestra que no se les ha dado la importancia que tienen y por ello no hemos avanzado en el conocimiento”. Aunque esta visión ha ido cambiando, más no con la rapidez suficiente, debido a que las heridas crónicas siguen siendo en la actualidad un problema prevalente y de especial atención en salud (49) que afecta a pacientes en todos los niveles de complejidad de la atención en salud, como de las diversas las clases sociales; para ello es básico que el equipo de salud generen un manejo que favorezca la prevención, atención y cuidado de las heridas hasta llegar a la cicatrización.

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2.9 Marco Legal Al referirnos a la lepra en Colombia, esta se puede enmarcar, teniendo en cuenta la Constitución Política de Colombia, en su Art. 2º “Las Autoridades de la República, deben asegurar el cumplimiento de los deberes sociales del Estado y el Art.. 13. “El estado protegerá especialmente a aquellas personas que por su condición económica, física o mental se encuentren en debilidad manifiesta y Art. 49 Los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada…”. El país ha generado normatividad con el propósito no solo de controlar la enfermedad, sino además brindar y garantizar aspectos sociales para este segmento de la población, mediante un subsidio económico y atención en salud; en este sentido se promulgaron leyes como son: (50) Se le dio continuidad al pago del Subsidio de Tratamiento de Lepra y se estableció que no se `podrían suspender ni disminuir mientras subsistiere el beneficiario”. (51) “Hizo extensivo el derecho al subsidio de tratamiento de lepra a aquellos enfermos que a juicio de junta médica presenten grados severos de invalidez”. (52)“Las personas enfermas de lepra o que hayan padecido la enfermedad y que ejerzan la mendicidad en calles, vías, perderán el derecho al subsidio de tratamiento. (53) ”Por medio de la cual se elevó el valor del Subsidio de Tratamiento de Lepra a un SMLMV y se pronunció el legislador estableciendo que el mismo no era incompatible con ninguna asignación proveniente del tesoro Público y que a su vez era para cubrir las necesidades básicas insatisfechas”. (54) “Descentralización en salud”, para cual asigna responsabilidades por nivel territorial. (55) “Se establece el Sistema de Seguridad Social en Salud”, donde se establece la manera de la atención para los colombianos y determina las acciones generales de los sanatorios para el manejo de lepra. 31

(56) Reorganiza las transferencias del Estado y asignan actividades precisas a los Sanatorios del país. ™ Estas leyes propenden por generar un mínimo de condiciones básicas

insatisfechas y establece unos requisitos, para el acceso a los mismos.

De la misma manera formaliza el rol de dos instituciones para el manejo integral de la persona afectada por lepra, promulgado mediante Decreto (57), para establecer funciones específicas como entidad descentralizada de orden nacional. 2.10 Marco Ético La investigación y la práctica se pueden llevar a cabo juntas, cuando la investigación está diseñada para evaluar la seguridad y eficacia de una terapia. Esta necesidad no ocasiona ninguna confusión sobre si la actividad requiere inspección, la regla general es que si hay un elemento de investigación en una actividad, que debe someterse a inspección como protección para los sujetos humanos. A nivel general dentro del contexto científico, se reconocen tres principios básicos: el de beneficencia, respeto a la dignidad humana y el de justicia, para el desarrollo de lo anterior se utilizan actividades que permitan operacionalizarlos como son: la revisión por parte de los comités instituciones donde se desarrollan esta investigaciones, el diligenciamiento del consentimiento informado, siempre teniendo en cuenta en primera instancia a las personas vulnerables (58). El respeto a las personas incorpora cuando menos dos convicciones éticas: primero, que los individuos deberán ser tratados como agentes autónomos y segundo, que las personas con autonomía disminuida, tienen derecho a ser protegidas, de esta manera el respeto a las personas se divide en dos exigencias morales separadas: De una parte la exigencia de reconocer autonomía y de otra la exigencia de proteger a aquellos con autonomía disminuida. El concepto de tratar a las personas de una manera ética, implica no sólo respetar sus decisiones y protegerlos de daños, sino también procurar su bienestar, este trato cae bajo el principio de beneficencia. El 32

respeto a las personas requiere que se dé a los sujetos, en la medida en que sean capaces, la oportunidad de elegir lo que les sucederá. Esta se proporciona cuando se satisfacen las normas adecuadas para obtener un consentimiento informado. Como la habilidad del sujeto para entender es una función de inteligencia, razonamiento, madurez y lenguaje, es necesario adaptar la presentación de la información a las capacidades del sujeto, por tanto es responsabilidad de los investigadores asegurarse que el sujeto ha comprendido la información de manera completa y adecuada. La evaluación de riesgos y beneficios requiere una serie de datos relevantes, incluyendo, en algunos casos, medios alternos para obtener los beneficios que se buscan en la investigación; así la evaluación presenta una oportunidad y una responsabilidad de reunir información sistemática y amplia acerca de la investigación propuesta. Para los investigadores significa determinar si contempla los parámetros establecidos por la normatividad internacional, nacional y comunidad científica. Para el comité de inspección, es un método de determinar si los riesgos que presentará a las personas participantes son justificados y para los presuntos participantes, la evaluación les ayudará a determinar si desean participar (59). 2.11 Marco Teórico Para revisar el tema de las ulceras y su cicatrización, es necesario referirnos a la piel y sus componentes, es el órgano más extenso del cuerpo humano y mide aproximadamente 1,6 m2, además se halla constituida por 3 capas: la primera es la externa denominada epidermis y se encuentra conformada por cuatro (4) tipo de células: queratinocitos, melanocitos, las de Langerhans y las de Merkel, la segunda es la dermis (tejido conectivo), representada por el tejido fibroelástico, en él se encuentran las fibras colágena, elásticas y reticulares, así mismo células como son los fibroblastos, mastocitos y macrófagos, por último se hallan elementos vasculares, neurales y estructuras anexas como son: los pelos, las uñas, las glándulas ecrinas y apocrinas (sudoríparas y sebáceas) y la tercera corresponde a la hipodermis correspondiente al tejido graso adiposo y subcutáneo (60). Sobre el tema de las heridas, el Dr. Rivera (61), las clasifica en cinco, teniendo en cuenta: primero el agente causal, se refiere a la situación 33

que origina la herida como puede ser una contusión, un desgarro, una quemadura o una ulcera, segundo la periodicidad, entre estas se encuentran las agudas y la crónicas, la primera dada por eventos súbitos y la segunda por situaciones de larga evolución y demora en el proceso de cicatrización, la tercera, la afección, entendiéndose esto como si es superficial, profunda, abierta o cerrada, cuarto. el tipo de complejidad, si esta se halla con atrición, avulsión o con un colgajo, por último la quinta, que corresponde al grado de contaminación, se clasifica en limpia, limpia contaminada, contaminada o sucia infectada. De acuerdo a lo anterior se puede decir que las heridas de miembros inferiores en personas afectadas por la lepra son lesiones causadas por diversos tipos de agentes que confluyen en una ulcera, la cual por su dificultad en el proceso de cicatrización se convierte en una de herida crónica, abierta la cual usualmente es limpia, sin embargo este estado puede cambiar de acuerdo a los cuidados del manejo de la misma tanto por el equipo de salud como por el paciente. La mayoría de las ulceras son de origen venoso, causadas por insuficiencia de la circulación en las extremidades inferiores produciendo un éxtasis venoso que aumenta la presión, el riesgo de aparición de esta lesión se incrementa, al aumentar la edad, si es mujer, la postura y dinamismo de la persona, el sobre peso, la herencia; así mismo se hallan factores predisponentes como es la polineuropatia, la Diabetes Mellitus tipo I, alteraciones osteoarticulares, bajo nivel socioeconómico, de la misma manera hay factores desencadenantes como es el traumatismo que se presentan en mayor proporción cuando hay presencia de neuropatía, este tipo de factor puede ser intrínseco como son los dedos en garra del pie, limitación de movimiento, que produce formación de callosidades que son las lesiones preulcerosas, o extrínseco como son los de tipo físico, químico, térmico, el uso inadecuado de calzado, etc. Esto puede ser agravado por infección e isquemia(62). Cuando se evalúa una herida se debe tener en cuenta los siguientes aspectos: primero, la ubicación, el cual se refiere a la localización, la extensión, la profundidad y el área de afección, segundo, la etiología, determina el agente causal, la evolución y la clasificación; cuando se habla del agente causal es importante tener en cuenta que existen pocos excepcionales en los cuales se podrá aceptar la confluencia de dos o más patologías sistémicas, en el evento de que no sea posible establecer una patología única, en este sentido se tiene como orientación la tabla 1 34

Tabla 1. Clasificación de las Ulceras en Miembros inferiores de Acuerdo a su Etiología. Patología Hipertensión venosa Isquemia Neuropática

Primaria Secundaria Angiodisplasia Arterioesclerosis tromboangeitis otras causas de isquemia Diabetes Mellitus Radiculopatía Mielodisplasía Tóxica Lepra

Hipertensión arterial Arteritis Artritis reumatoidea Síndrome de Wegener Síndrome de Chur-Strauss Enfermedad Anemia hematológica Talasemia Disglobulinemia (síndrome de Waldenstrom) Leucemia Crioglobulinemia Plaquetopenia Séptica Hipodermitis nodular Piodermia Micosis Eritema indurado de Bazin Leucocitoclastosis Avitaminosis Déficit de vitamina B Tóxica Hidroxiurea Asociada a Síndrome de Werner enfermedades Síndrome de Klinefelter Enfermedad de Crohn Neoplasia(Kaposi, melanoma, carcinoma) Metabólica Calcifilaxis Fuente: tabla explicativa donde se observan los tipos de clasificación por etiología según la CONUMI.

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Cuando se habla de clasificación se observa que esta se puede dar teniendo en cuenta uno o varios tópicos, entre ellos se puede mencionar la profundidad, en la cual en esta se determina teniendo en cuenta lo siguiente: I (epidermis y dermis), II (hipodermis), III (fascia y músculo y IV (hueso), la estructura tisular, la cual se basa en la histología de la herida, para ello grado la base de la úlcera está ocupada por tejido de granulación, más no existe tejido necrótico y la fibrina, en el grado II esta base se halla ocupada en más del 50% por tejido de granulación y en porción inferior por fibrina y es inexistente el tejido necrótico, grado III la base tiene tejido de granulación inferior al 50%, de fibrina superior al 50% y es inexistente el tejido necrótico y grado IV, el tejido necrótico ocupa más del 50% de la ulcera, la fibrina, menos del 50%, y es inexistente el tejido de granulación. El tercer aspecto a tener en cuenta en la evaluación de las heridas son las características, entre ellas se relacionan: los bordes, los cuales pueden ser regulares, irregulares y separados, el tejido periférico, el color, el dolor, la sensibilidad, la temperatura, y las complicaciones; para evaluar el dolor existen varias técnicas: la objetiva y la subjetiva, esta última es la que relacionada expresada en escala unidimensional verbal, numérica, analógica visual o expresión facial (63), el exudado, la presencia y características del mismo. El cuarto el grado de cicatrización, referente a determinación de fase, intención de cierre, complicaciones, el quinto y último la curación, asociando elementos que se utilizan como es apósitos, fijaciones, tipo de vendajes, entre otros. Toda herida para completar el proceso de cicatrización, presenta cuatro etapas o fases, como son: la primera, también llamada temprana, latente o inflamatoria, la segunda, denominada intermedia, proliferativa o de granulación, la tercera, conocida como tardía, de reconstrucción, madurativa o de cicatrización y la cuarta o fase final, para mejor orientación se puede observar la tabla 2. Sin embargo se hallan factores sistémicos o locales que afectan el tiempo de evolución de cada una de estas fases y del proceso en general (64); así mismo se puede enunciar otros como son: la edad, raza, el lugar anatómico donde se localizan las heridas o el estado nutricional de la persona (65,66) esto es oportuno mencionar debido a que actualmente las personas afectadas por la lepra que presentan ulceras en miembros inferiores son personas adultas mayores y la localización es en las piernas y pie, en algunas ocasiones bilaterales, estas fases se deben tener presente para determinar al momento de evaluar una técnica de manejo en estas.

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Las ulceras pueden ser por presión o varicosas, las primeras consiste en una lesión de origen isquémico produciendo daño tisular secundario a factores extrínsecos como son la fuerza de presión y fricción por un tiempo determinado, estas se ubican sobre protuberancias óseas, su gravedad puede ser desde el enrojecimiento de la piel hasta la conformación de una ulcera profunda que limite incluso el hueso, las segundas, su origen se genera por deficiencia en la circulación bien sea venosa o arterial, como lo muestra la tabla 2. Tabla 2. Fases del proceso de cicatrización. Fases I Hemostasis II Fase inflamatoria III Fase proliferativa

IV Fase de remodelado

Sub-fases 1. Agregación de plaquetas y liberación de citoquinas 1. Inflamación temprana (neutrófilos) 2. Inflamación tardía (monocitos, macrófagos y linfocitos) 3. Formación de tejido de granulación (proliferación de fibroblastos y de células endoteliales) 4. Formación de la matriz extracelular (síntesis de los fibroblastos) 5. Reepitelización (proliferación y migración de queratinocitos) 6. Remodelado (degradación de la matriz extracelular y reordenamiento del tejido conectivo)

Fuente: Restrepo, 2010 Al evaluar el proceso de cicatrización de las heridas crónicas, es importante tener en cuenta que aún no se ha determinado las características que valoren de manera adecuada esta situación, que ha confluido en algunas oportunidades los fracasos de las curaciones (67), para lo anterior se puede afirmar que se debe tener en cuenta características de las ulceras como son: el tamaño, para esto se debe tener en cuenta el largo, el ancho, la profundidad, el color, teniendo como alternativas: el pálido, rosado, rojo y negro, el aspecto, donde se determina si está limpia, infectada o contaminada, los bordes, se pueden observar: piel intacta, dermis-epidermis, tejido subcutáneo, músculo, hueso, difusos, engrosados, delimitados, dañados, indistinguibles, maceración perilesional, el lecho, el cual puede ser 37

cerrado, con tejido epitelial, con tejido de granulación, con tejido necrótico, con escálfelos o necrótico, el exudado, si este esta lesión presenta: fuga de exudado, si está saturado, si esta mojada, si es húmeda o si se halla seca, si hay presencia de tunelización y la presencia de dolor (68). Existe un instrumento para la monitorización de la evolución de una ulcera por presión (69), el cual permite valorar o clasificar este tipo de lesiones, lo anterior se realiza en base a la profundidad anatómica del tejido dañado, recibiendo esto el nombre de “estadiaje” También se cuenta con algunos elementos para la valoración de ulceras venosas, como es la escala denominada “PUSH”, la cual esta validada para valorar úlceras venosas en diferentes idiomas (70), aunque son útiles en ulceras que van cicatrizando, no es muy adecuada en heridas de gran tamaño, también se encuentra la de “RESVECH”(71), con la cual se mide de manera céfalo caudal el largo y el ancho de manera perpendicular con lo cual se determina el diámetro y otros aspectos como es el dolor entre otros. Estas lesiones usualmente se ubican en los miembros inferiores, de acuerdo a CONUMI (72) 2009, la definió como “ una lesión en la extremidad inferior, espontánea o accidental, cuya etiología puede referirse a un proceso patológico sistémico o de la extremidad y que no cicatriza en el intervalo temporal esperado” (73), este tipo de herida comprometen de manera severa la calidad de vida de estas personas, sin embargo por bajo riesgo de mortalidad, carece de los esfuerzos suficientes para la correspondiente resolución de estas lesiones. 2.11.1 Lepra. En las Memorias del Séptimo Encuentro Nacional de Coordinadores Territoriales del Programa de Prevención y Control de Lepra de Colombia (Septiembre de 2012), Fernando López Díaz define la Lepra como una enfermedad que afecta el Sistema Nervioso Periférico del Ser Humano, único reservorio natural del Micobacterium laeprae o bacilo de Hansen, agente causal de la enfermedad, determinando la presentación de lesiones en troncos nerviosos y piel, actualmente se considera una enfermedad en fase de eliminación.

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El Bacilo es de por si particularmente lento en su multiplicación y desarrollo, dos o tres semanas, estableciendo como característica la progresión sutil de los síntomas y los signos de la enfermedad, lo cual determina grandes dificultades para realizar un diagnostico precoz. Sumado a esto, la escasa cantidad de casos nuevos determina actualmente una disminución en la capacidad institucional para realizar el diagnostico de esta enfermedad y eventualmente iniciar el tratamiento oportunamente y manejar adecuadamente las complicaciones que se presentan. Dado que el diagnostico es clínico, la semiología cobra especial importancia en este y permite orientar el pronóstico de la enfermedad dependiendo de estas manifestaciones clínicas. Para las formas iniciales se ha establecido la denominada Lepra Indeterminada, con pobre o nula respuesta inmunológica, una o dos lesiones de pequeño tamaño, con disminución de la sensibilidad en la superficie cutánea, sin alteración de troncos nerviosos y sin secuelas ni cuadro reaccional. Se plantea a la LI como el diagnostico oportuno por excelencia, pero en general, los signos y síntomas son tan generales y mal definidos, que el paciente dura varios meses e incluso años, sin diagnostico bien definido. La progresión de la enfermedad establece dos posibles finales, que dependiendo de la respuesta inmunológica del individuo, caracterizará la Lepra Tuberculoide en aquellas personas en las que la respuesta inmunológica es plena, destruyendo a todos los bacilos, por lo que se le denomina paucibacilar, y dejando lesiones bien definidas en las cuales se evidencia la perdida sensitiva y/o motora de manera relativamente precoz y unilateral, y por otro lado, el organismo que no evidencia actividad inmunológica, permite el crecimiento en extremo de los bacilos, conformando así una gran cantidad de signos y síntomas que determinan la llamada Lepra Lepromatosa, característicamente abundante en bacilos y por esto denominada multibacilar, con múltiples lesiones cutáneas y perdida bien definida de la sensibilidad. Finalmente describe que en ambos casos se presenta lesión neurológica distal que va a determinar una alteración neurovegetativa de la vascularización distal, estableciendo manifestaciones de neuropatía periférica similar a la que se encuentra en el paciente diabético, pero mucho más lenta en su progresión y desarrollo.

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Las personas afectadas por la lepra usualmente presentan heridas de larga evolución y dificultad en el proceso de cicatrización, las cuales se convierten en ulceras crónicas, hay que recordar lo referido por el Dr. Restrepo “… Ahora bien, teniendo en cuenta que las heridas crónicas siguen siendo en la actualidad un problema prevalente y de especial atención en salud, que afecta a los pacientes en todos los niveles asistenciales y de todas las clases sociales; en ese orden de ideas requiere un compromiso de todos los profesionales de salud para la prevención y atención de las mismas hasta lograr de la cicatrización… “. (74).

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Figura 1. Lepra

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Actualmente se están utilizando diversos tipos de técnicas para el manejo de ulceras, entre estos se encuentra el Plasma Rico en Plaquetas (PRP), para entender este proceso, es importante mencionar las generalidades de la sangre. Al referirse a la sangre, hay que recordar que es una sustancia que circula por arterias y venas, con cinco funciones como son: la respiratoria, correspondiendo al transporte de gases de oxígeno y dióxido de carbono, nutritiva, transfiere la glucosa para obtener energía, ácidos grasos y aminoácidos, excretora, sirve para exportar los desechos, homeostática, interviniendo en el mantenimiento del PH y química que protege frente a infecciones a través de la circulación de los glóbulos blancos. Ella presenta unas características específicas como son: el color, volumen, PH, presión osmótica, así mismo se halla compuesta por: células, plaquetas, plasma, proteínas plasmáticas, estas últimas contienen albúminas, globulinas, el fibrinógeno y otros factores de coagulación (75). El Plasma Rico en Plaquetas, es un centrifugado obtenido de la sangre del mismo paciente, donde se separan sus componentes por medio de la aplicación de diferentes gradientes de densidad, obteniéndose un concentrado de plasma rico en factores de crecimiento, los cuales como mediadores biológicos inciden en la regeneración tisular y por consecuente en la aceleración de la reparación en las heridas y se encuentra constituido por tres componentes básicos: plasma, glóbulos blancos y plaquetas (76). El método para obtención del PRP, consiste en una punción venosa, extrayendo la sangre en pequeños volúmenes de 10 a 20 ml, se almacenan en tubos para PTT tapa azul con el anticoagulante, citrato de sodio; para separar los hemocomponentes, se puede utilizar la técnica convencional o la simplificada, en la primera se utiliza un equipo grande para la centrifugación a 5.600 rpm, cuando se obtiene el Plasma Pobre en Plaquetas, se reduce la velocidad a 2400 rpm, dando aproximadamente unos 70 ml de PRP, el color es naranja; en la segunda para uso ambulatorio o con microcentrífugas, se distribuye 5 ml de prueba utilizando como anticoagulante el citrato trisódico al 10%, se centrifugan 160 g por espacio de seis (6) minutos a temperatura ambiente, quedando el PRP en la parte media del tubo 42

aproximadamente 1 a 2 mm por encimas de los glóbulos rojos, se asocia con cloruro de calcio después de 5 a 10 minutos (77).

43

3. Objetivos 3.1.1 Objetivo General. Contribuir en la cicatrización de las ulceras de miembros inferiores, en personas con Hansen utilizando Plasma Rico en Plaquetas para el mejoramiento de la calidad de vida en residentes de Agua de Dios. 3.1.2 Objetivos Especificos. ™ Caracterizar las ulceras de miembros inferiores en personas con lepra

residentes en el municipio Agua de Dios.

™ Establecer el proceso de cicatrización con Plasma Rico en Plaquetas

en ulceras de miembros inferiores en personas con lepra residentes en el municipio de Agua de Dios. ™ Identificar la disminución del área en el proceso de la cicatrización

ulceras en miembros inferiores en personas con lepra residentes en el municipio de Agua de Dios, utilizando Plasma Rico en Plaquetas. ™ Proponer la aplicación de una nueva técnica para la cicatrización de

ulceras en miembros inferiores a personas con lepra, para que mejoren su calidad de vida.

44

4. Diseño Metodológico 4.1 Enfoque La investigación se realizó con un ENFOQUE CUALI-CUANTITATIVO, porque se midieron las variables en el manejo de las ulceras en miembros inferiores con la aplicación del Plasma Rico en Plaquetas en el Sanatorio de Agua de Dios E.S.E. Se utilizaran técnicas estadísticos descriptivos (Tablas y Graficas) para realizar el análisis de la información. Para el análisis de las varianzas y la prueba de correlación entre las cicatrizaciones de las úlceras y la aplicación del PRP estas se realizaron a través de la estadística inferencial (Fisher y Pearson).En cuanto a lo cualitativo se realiza y analiza el seguimiento diario a las características de las ulceras intervenidas con PRP. 4.2 Tipo de estudio Este estudio se clasifica según los planteamientos de Canales 2006, de acuerdo al tiempo de ocurrencia de los hechos y registro de la información esta investigación es PROSPECTIVO, debido a que trabajo sobre realidades y hechos que están sucediendo”, permitiendo identificar los resultados obtenidos en el manejo para la cicatrización de ulceras en personas con Hansen, en miembros inferiores, con Plasma Rico en Plaquetas en el Sanatorio de Agua de Dios. ™ Según el periodo y secuencia se clasifica en LONGITUDINAL,

porque se estableció la evolución en el lapso de tiempo observado en la cicatrización de las ulceras en miembros inferiores en personas con Hansen, utilizando Plasma Rico en Plaquetas en el Sanatorio de Agua de Dios. ™ De acuerdo al análisis y alcance de los resultados, es de TIPO

DESCRIPTIVO, porque se determino, cuantifico y analizo los resultados en la cicatrización de las ulceras en miembros inferiores en personas con Hansen, utilizando Plasma Rico en Plaquetas en el Sanatorio de Agua de Dios.

45

4.3 Universo y Población El universo corresponde a 700 personas afectadas por la lepra residente en el municipio de Agua de Dios, Cundinamarca, Colombia, Suramérica. La población para esta investigación es de 250 personas afectadas por la lepra que presentaban algún tipo de ulcera en miembros inferiores y que fueran residentes en el municipio en el año 2012. 4.4 Muestra La muestra para esta investigación es de 30 personas afectadas por la lepra que presentan ulceras en miembros inferiores que asisten al Sanatorio de Agua de Dios, Cundinamarca, Colombia en el año 2012. Se utilizara un muestreo no probabilístico basado en criterios de los investigadores, de acuerdo a lo definido por PINEDA: 1994 (78). Es importante anotar que el transcurso de la investigación se retiraron 6 personas. La selección de la muestra se realiza mediante técnica de muestreo no probabilístico por conveniencia. 4.5 Criterio de inclusión ™ Persona afectado por la lepra que asistan al Sanatorio de Agua de

Dios E.S.E ™ Que resida en el municipio de Agua de Dios. ™ Que presenten ulceras limpias. ™ Que desearan participar en el estudio. ™ Todas las personas de la muestra de estudio a las que se les

realizaron 3 aplicaciones cada 25 dias con PRP y 4 medidas.

™ Ambos géneros y edad de más de 50 años.

46

4.6 Criterio de exclusión ™ Usuarios no afectados por la Lepra. ™ Usuarios afectados por lepra que no residan en el municipio de Agua

de Dios.

™ Usuarios que no hayan completado el número de 3 aplicaciones. ™ Usuarios que no cumplan con los plazos de tiempo estipulados en el

estudio. ™ Pacientes que no hayan firmado el consentimiento informado. ™ Usuario que no presente ulcera. ™ Usuario que presente ulcera sobre infectada. ™ Usuario que presente ulcera con lesión cancerosa. ™ Usuario que presenta diabetes Mellitus no controlada. ™ Usuario que presente discrasias sanguíneas. ™ Usuario con tratamientos inmunosupresores y/o dicumarínicos ™

Usuario que presente enfermedades inmunodepresoras

4.7 Fuentes de información 4.7.1 Fuente Primaria. Como fuente de información primaria corresponderá a la que se recolecte a través de un Instrumento tipo Cuestionario con 70 ítem de pregunta cerrada, elaborado por los investigadores teniendo en cuenta la guía “para el manejo de ulceras del Sanatorio de Agua de Dios E.S.E.”, además incorporando preguntas que orienten los efectos de uso 47

del Plasma Rico en Plaquetas; el cual fue ajustado por un médico de la institución, asesor del Ministerio de Protección Social y de Salud, experto en lepra y manejo de ulceras, y una profesora del Programa de Enfermería de la Universidad de Cundinamarca Seccional Girardot, experta en metodología de la investigación, estos 2 últimos apoyan en esta investigación. 4.7.2 Fuente Secundaria. Como fuente secundaria se tomaron los diferentes textos, como son la guía del programa de lepra nacional, las guías institucionales del Sanatorio de Agua de Dios E.S.E y de las historias clínicas de las personas sujetos de estudio, así mismo se utilizo la información de la oficina de lepra, de los programas de cuidado y sanación del Sanatorio. 4.8 Instrumentos de recolección de la información para la muestra 4.8.1 Validez de los instrumentos. ™ Prueba piloto: En este caso se realizara una prueba del instrumento

a diez (10) personas afectadas por la lepra que tenían ulceras en miembros inferiores, pero que no cumplieron con los requisitos establecidos para entrar en el presente estudio. ™ Validez y Confiabilidad A partir del Instrumento (cuestionario), se

busco medir las variables aplicándolo a las personas afectadas por lepra, que presente ulcera en miembros inferiores, se tuvo en cuenta para ello, una descripción de las características de la ulcera, de acuerdo a lo relacionado en la literatura sobre las ulceras y los criterios establecidos. 4.9 Proceso de recolección de la información Esta investigación se determinaron los avances en la cicatrización de las ulceras en miembros inferiores en personas afectadas por la lepra, donde se aplico en tres oportunidades el PRP, en un tiempo promedio de cada 25 días entre una y otra y, una cuarta medición, después de la tercera aplicación del PRP. 48

Se utilizó una cámara fotográfica marca Nikon E5400, con lente Nikon zoom Nikkor ED 5.8-24mm Se tomaron fotografías de cada uno de los participantes en cada aplicación durante el tiempo de investigación y las imágenes registradas evidencian como mejora el proceso de cicatrización cualitativa y cuantitativamente y si se compara con el análisis estadístico de Fisher y la correlación de la varianza nos confirman estos cambios. Para la recolección de la información se aplico y se recolecto la información a través del Instrumento Cuestionario (ver Anexo 1) teniendo en cuenta lo expuesto por (79) “este método consiste en obtener información de los sujetos de estudio,” a través de la valoración física y mental, el día de la aplicación del PRP, de la toma de medidas, fotografías, para verificar el proceso de cicatrización y de los hallazgos en las curaciones diarias. Para medir el grado de dolor se utilizó la escala análoga visual del dolor. Ver anexo 18. 4.10 Base de datos. Se elabora una Base de datos en Excel de Microsoft office, en el cual se incorporaron los resultados obtenidos de cada cuestionario, que permitió consolidar la información para el análisis requerido de la misma. 4.11 Personas que participaron Esta contó con personal especializado en el tema, con amplia experiencia en el manejo de la patología y de las personas afectadas por ella; entre ellos dos médicos candidatos a Máster en Medicina cosmética y del envejecimiento quienes realizaron la investigación, participo un grupo de apoyo de investigación interdisciplinaria, un medico experto en lepra y una odontóloga ambos con magíster en Salud Pública y miembros del grupo DIC, (Docencia, investigación y capacitaciones), una Psicóloga líder del programa de cuidado y sanación, una Bacterióloga, los cuatro anteriores son funcionarios del Sanatorio de Agua de Dios E.S.E. Además seis (6) auxiliares de Enfermería que pertenece al grupo de cuidado y sanación de la institución, entrenadas en curaciones, que aportaron en el proceso del seguimiento en la cicatrización de las 49

ulceras en esta de investigación. Por el convenio docente - asistencial del Sanatorio con la Universidad de Cundinamarca una Licenciada en Enfermería, docente del Programa de Enfermería Seccional Girardot experta en metodología de la investigación y 30 personas con lepra que presentan ulceras en miembros inferiores residentes en el municipio de Agua de Dios, previo diligenciamiento de aceptación por medio de consentimiento informado de los cuales 24 continuaron hasta la toma de la cuarta medida Ver anexo 2, es importante anotar que por diferentes razones ya expuestas seis 6 personas desertaron de la investigación. 4.12 Recursos Disponibles La infraestructura y capacidad instalada del Sanatorio de Agua de Dios soportaron los requerimientos para el desarrollo de las actividades de esta propuesta, con los recursos físico y disposición del talento humano cuando fue requerido para apoyar esta; es de reconocer el apoyo incondicional e irrestricto del Dr. Juan José Muñoz Robayo, que desde su llegada a los albergues con su propuesta de gerencia humanizada, su mayor preocupación ha sido la de buscar el mejoramiento de las condiciones físicas y sociales, de las personas con lepra residentes en Agua de Dios. Por otra parte se cuenta con los investigadores proponentes, los cuales tienen un elevado conocimiento en las técnicas PRP, propuestas para este proyecto como profesionales y en la formación de Máster en Medicina cosmética y del envejecimiento, en el anexo 17, se encuentra un cuadro con el costeo del presupuesto estimado para el desarrollo de este.

50

5. Análisis de resultados El presente estudio, se inició con treinta (30) personas con enfermedad de Hansen, que presentan úlceras en miembros inferiores, a las cuales se les asignó un número para la recolección y consolidación de la información de ellas, en el transcurso del trabajo se retiraron seis (6) por diferentes razones, ver tabla 15 corresponde a los números, 4, 12, 16, 19, 25, 29; los otros 24, concluyeron este estudio donde se obtuvieron los siguientes resultados: Tabla 3. Resumen Estadístico Descriptivo de la edad, evolución de la Lepra y de las Ulceras en Miembros Inferiores en Personas con Hansen. Agua de Dios 2012 EDAD

Estadigrafo1

EVOLUCION LEPRA

Estadigrafo2

EVOLUCION ULCERA

Estadigrafo3

Media Error típico Mediana Moda Desviación estándar Varianza de la muestra Curtosis Coeficiente de asimetría Rango Mínimo Máximo Suma Cuenta Mayor (1) Menor(1) Nivel de confianza(95,0%)

                                   71                                      1                                    71                                    69                                      7                                    42                                      1                                     (1)                                    29                                    53                                    82                              1.708                                    24                                    82                                    53                                      3

Media Error típico Mediana Moda Desviación estándar Varianza de la muestra Curtosis Coeficiente de asimetría Rango Mínimo Máximo Suma Cuenta Mayor (1) Menor(1) Nivel de confianza(95,0%)

                                   39                                      4                                    47                                    50                                    18                                  335                                     (1)                                     (1)                                    61                                      3                                    64                                  926                                    24                                    64                                      3                                      8

Media Error típico Mediana Moda Desviación estándar Varianza de la muestra Curtosis Coeficiente de asimetría Rango Mínimo Máximo Suma Cuenta Mayor (1) Menor(1) Nivel de confianza(95,0%)

                                   14                                      2                                    10                                    10                                    11                                  116                                     (1)                                      1                                    33                                      2                                    35                                  324                                    24                                    35                                      2                                      5

Fuente: Investigadores. Base de Datos. Manejo de ulceras en miembros inferiores a personas con Hansen utilizando PRP. La edad, la evolución de la Lepra y de las Ulceras en miembros inferiores en las personas con Hansen estudiadas, presentan una distribución muy cercana de la normal; porque sus medias, medianas y modas tienen un valor muy cercano. El grupo de estudio tiene una edad promedio de 71 años; Es un grupo etáreo homogéneo, su desviación estándar es 7 años y pertenece a la etapa de desarrollo del adulto mayor. En cuanto a la enfermedad de la lepra la evolución promedio fue de 39 años, es un grupo heterogéneo en 51

cuanto a la evolución de la lepra, su desviación fue de 18 años. En cuanto a la evolución de la ulcera el tiempo promedio es de 14 años y no es muy homogénea, su desviación es de 11 años. Ver anexo 6 y 7.

52

Tabla 4. Distribución de la Clasificación, Tratamiento de la Lepra y Evolución De Las Ulceras en Miembros Inferiores en Personas con Hansen. Agua de Dios. 2012 Cuenta de EVOLUCION ULCERA CLASIFICACION LEPRA RECIDIVA LEPRA LL NO

EVOLUCION ULCERA CLASIFICACION BACTERIOLOGICA MB

TRATAMIENTO RECIBIDO MONOTERAPIA

REACCION NINGUNA TIPO1 TIPO2

Total MONOTERAPIA POLIQUIMIOTERAPIA NINGUNA Total POLIQUIMIOTERAPIA Total MB Total NO SI

MB

POLIQUIMIOTERAPIA NINGUNA Total POLIQUIMIOTERAPIA

Total MB Total SI Total LL LT

NO

PB Total PB

53

Total NO Total LT Total general

MONOTERAPIA Total MONOTERAPIA

NINGUNA

2 4 5 6 10 15 18 20 24 30 35 Total general 3 1 4 1 1 1 1 1 2 15 1 1 1 1 3 1 1 4 1 1 1 1 2 2 17 1 1 1 1 4 1 1 1 1 4 4 2 1 1 4 2 1 1 1 2 2 21 4 2 1 1 4 2 1 1 1 2 2 21 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 2 4 2 1 1 5 2 1 2 1 2 2 23 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 4 2 2 1 5 2 1 2 1 2 2 24

Fuente: Investigadores. Base de Datos. Manejo de ulceras en miembros inferiores a personas con Hansen utilizando PRP. Se observa que, de los veinticuatro (24) participantes, veintitrés (23) presentaron Lepra Lepromatosa MB y uno (1) Lepra Tuberculoide PB; dos (2) de ellos presentaron recidiva a la enfermedad; según el tratamiento utilizado en el momento de su diagnostico dieciocho (18) fueron prescritas con monoterapia y seis (6) con poliquimioterapia, se encontraron dos (2) personas con reacción leprótica, una de tipo 1 y otra de tipo 2. De lo anterior se pudo decir que de este grupo la mayoría de las personas con ulceras en miembros inferiores han presentado Lepra Lepromatosa.

Tabla 5. Distribución del Índice de Masa Corporal en Personas con Hansen que presentan Ulceras en Miembros Inferiores según Genero, Patologías Presentes, Edad y Evolución de la Ulcera. Agua de Dios. 2012 Cuenta de EVOLUCION ULCERA I.M.C2 NORMAL

EVOLUCION ULCERA GENERO FEMENINO

PATOLOGIAS PRESENTES OTRAS Total OTRAS VARICES Total VARICES

Total FEMENINO MASCULINO

DIABETES, VARICES Total DIABETES, VARICES OTRAS

EDAD 75‐79 80‐84 80‐84

65‐69 60‐64 75‐79

Total OTRAS SOBREPESO

Total MASCULINO FEMENINO

OTRAS Total OTRAS VARICES Total VARICES

Total FEMENINO MASCULINO

OTRAS

54

Total OTRAS VARICES Total VARICES OBESO

Total MASCULINO FEMENINO

DIABETES, VARICES Total DIABETES, VARICES OTRAS

70‐74 75‐79 65‐69

50‐54 65‐69 75‐79 65‐69

65‐69 65‐69 70‐74

Total OTRAS Total FEMENINO MASCULINO

DIABETES Total DIABETES OTRAS Total OTRAS

Total MASCULINO Total general

65‐69 60‐64 70‐74

2 4 5 6 10 15 18 20 24 30 35 Total general 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 2 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 3 1 1 2 1 3 1 1 2 2 1 1 1 1 6 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 2 3 1 2 1 4 1 1 2 1 5 4 2 2 1 5 2 1 2 1 2 2 24

Fuente: Investigadores. Base de Datos. Manejo de ulceras en miembros inferiores a personas con Hansen utilizando PRP. En referencia al Índice de Masa Corporal IMC se puede decir que seis (6) se hayan en un índice normal, diez (10) en sobrepeso y ocho (8) en estado de obesidad. Así mismo ellas presentan patologías concomitantes con la lepra, como la Diabetes, Varices, entre otras, factores que favorecen de por si la aparición o persistencia de ulceras.

Tabla 6. Distribución de las Características Clínicas de Las Ulceras En Miembros Inferiores de Personas Con Hansen. Agua de Dios. 2012 Cuenta de PACIENTE APLICACIÓN ASPECTO BORDES PRIMERO CONTAMINADA ENGROSADOS

LIMPIA

FINAL

INFECTADA

55 LIMPIA

LECHO EXUDADO TUNELIZACION TEJIDO GRANULACION FUGA EXUDADO NO NO HUMEDO SATURADO NO SECO NO MACERACION PERILESIONAL ESFACELO HUMEDO NO DAÑADOS TEJIDO GRANULACION SECO NO DELIMITADOS TEJIDO GRANULACION HUMEDO NO SECO NO ENGROSADOS TEJIDO GRANULACION HUMEDO NO NO SECO MACERACION PERILESIONAL TEJIDO GRANULACION HUMEDO SI DELIMITADOS TEJIDO GRANULACION MOJADO NO ENGROSADOS TEJIDO GRANULACION FUGA EXUDADO NO DELIMITADOS TEJIDO EPITELIAL SECO NO TEJIDO GRANULACION HUMEDO NO SECO

NO

DERMIS‐EPIDERMIS

TEJIDO EPITELIAL

SECO

NO

DIFUSOS ENGROSADOS

TEJIDO GRANULACION TEJIDO EPITELIAL TEJIDO GRANULACION

SECO SECO SECO

NO NO NO

COLOR DOLOR PALIDO ROJO ROSADO ROSADO PALIDO AL APLICAR PRP 1 AL APLICAR PRP 1 AL APLICAR PRP 1 AL APLICAR PRP 1 AL APLICAR PRP 1 AL APLICAR PRP 2 2 AL APLICAR PRP 1 2 1 AL APLICAR PRP 1 1 1 1 AL APLICAR PRP 3 4 1 AL APLICAR PRP 5 2 2 AL APLICAR PRP 2 NO 1 SIEMPRE 1 NO 3 NO 1 1 1 1 SIEMPRE 1 1 NO 2 4 3 SIEMPRE 1 NO 1 4 SIEMPRE 1 NO 2 NO 1 NO 2 1 2 SIEMPRE 1

Fuente: Investigadores. Base de Datos. Manejo de ulceras en miembros inferiores a personas con Hansen utilizando PRP.

El total de las ulceras analizadas en los 24 personas con Hansen fue de 36. En la primera aplicación el aspecto predominante de las ulceras fue limpia, (31) y al final permaneció (34), destacándose que al inicio 5 ulceras estaban contaminadas y al final 2 estaban infectadas. En cuanto a los bordes inicialmente predominaron los bordes engrosados (21) y al final predominaron los bordes delimitados (20). Referente al lecho la predominancia inicial fue tejido granuloso(35) y al final siguió predominando el tejido granuloso(26), es importante anotar que 10 ulceras quedaron con tejido epitelial. Si se observa el exudado inicialmente predominaron las ulceras secas(18) y las húmedas (16) y al final predominaron las ulceras secas(28). Al inicio la tunelización se presentó en 2 úlceras y al final desapareció esta característica. En cuanto al dolor inicialmente todos manifestaron gran dolor en la primera aplicación, y al final predominó la ausencia de dolor en 30 ulceras. Los colores que predominaron en estas inicialmente fueron pálido (14), rojo(10) y rosados (10), y al final predomino el color rosado (19). Tabla 7. Resumen de la Estadística Descriptiva del Tamaño y la diferencia del área en centímetro cm2 de las ulceras en miembros inferiores en personas con Hansen durante la Primera aplicación del PRP y la cuarta medida. Agua de Dios. 2012 PRIMERO

Columna1

FINAL

Columna2

DIFERENCIA

Columna3

Media Error típico Mediana Moda Desviación estándar Varianza de la muestra Curtosis Coeficiente de asimetría Rango Mínimo Máximo Suma Cuenta Mayor (1) Menor(1) Nivel de confianza(95,0%)

                42,01                 14,31                 17,96 #N/A                 85,84           7.368,96                 20,52                   4,30              479,62                   0,56              480,18           1.512,44                 36,00              480,18                   0,56                 29,04

Media Error típico Mediana Moda Desviación estándar Varianza de la muestra Curtosis Coeficiente de asimetría Rango Mínimo Máximo Suma Cuenta Mayor (1) Menor(1) Nivel de confianza(95,0%)

                38,35                 13,64                 12,79 #N/A                 81,86           6.701,86                 21,24                   4,33              461,03                   0,04              461,07           1.380,45                 36,00              461,07                   0,04                 27,70

Media Error típico Mediana Moda Desviación estándar Varianza de la muestra Curtosis Coeficiente de asimetría Rango Mínimo Máximo Suma Cuenta Mayor (1) Menor(1) Nivel de confianza(95,0%)

                (3,67)                   2,58                 (2,64) #N/A                 15,45              238,81                   1,96                 (0,01)                 77,46               (40,82)                 36,64             (131,99)                 36,00                 36,64               (40,82)                   5,23

Fuente: Investigadores. Base de Datos. Manejo de ulceras en miembros inferiores a personas con Hansen utilizando PRP. Ver anexo 6 y 7.

56

En cuanto al área de las ulceras está fue muy heterogénea, presentándose ulceras muy pequeñas de 0.56 cm2 hasta ulceras muy grandes de 480.18 cm2 con un promedio de 42.01 cm2 y desviación estándar 85,84 cm2; su distribución fue anormal pues su media, mediana y moda fueron muy diferentes en la fase inicial, en cambio en la fase final aunque las úlceras continuaron siendo heterogéneas, ahora son más pequeñas que al inicio variando desde áreas pequeñas de 0,04 cm2 hasta ulceras muy grandes de área de 461, 07 cm2. Estos resultados reflejaron disminuciones importantes en las áreas de las ulceras al inicio y al final y aunque la media de la diferencia de áreas las úlceras fue de 3,67 cm2 se presentaron disminuciones máximas de 131 cm2. Destacándose que hubo 27 ulceras que disminuyeron el tamaño de su área. Gráfica 1. Comparación de las Medidas del área cm2 de las úlceras en miembros inferiores en personas con Hansen durante la Primera aplicación del PRP y la tercera aplicación. Agua de Dios. 2012.

57

Fuente: Investigadores. Base de Datos. Manejo de ulceras en miembros inferiores a personas con Hansen utilizando PRP. Ver Anexo 6. Tabla 8. Resumen de la Estadística Descriptiva de la Profundidad y la diferencia del área en centímetro cm2 de las ulceras en miembros inferiores en personas con Hansen durante la Primera aplicación del PRP y la cuarta medida. Agua de Dios. 2012 PRIMERO Media Error típico Mediana Moda Desviación estándar Varianza de la muestra Curtosis Coeficiente de asimetría Rango Mínimo Máximo Suma Cuenta Mayor (1) Menor(1) Nivel de confianza(95,0%)

Columna1

FINAL

Columna2

DIFERENCIA

Columna3

                  0,35                   0,02                   0,35                   0,30                   0,11                   0,01                 (0,78)                 (0,20)                   0,40                   0,10                   0,50                 12,60                 36,00                   0,50                   0,10                   0,04

Media Error típico Mediana Moda Desviación estándar Varianza de la muestra Curtosis Coeficiente de asimetría Rango Mínimo Máximo Suma Cuenta Mayor (1) Menor(1) Nivel de confianza(95,0%)

                  0,15                   0,01                   0,10                   0,10                   0,09                   0,01                   7,63                   2,54                   0,40                   0,10                   0,50                   5,40                 36,00                   0,50                   0,10                   0,03

Media Error típico Mediana Moda Desviación estándar Varianza de la muestra Curtosis Coeficiente de asimetría Rango Mínimo Máximo Suma Cuenta Mayor (1) Menor(1) Nivel de confianza(95,0%)

                (0,20)                   0,02                 (0,20)                 (0,20)                   0,10                   0,01                 (0,33)                 (0,00)                   0,40                 (0,40)                     ‐                 (7,20)                 36,00                     ‐                 (0,40)                   0,03

Fuente: Investigadores. Base de Datos. Manejo de ulceras en miembros inferiores a personas con Hansen utilizando PRP. Ver anexos 8 y 9. En referencia a la profundidad de las ulceras ésta fue homogénea y distribuida normalmente, pues la media, mediana y la moda inicial y final tuvieron valores muy cercanos de 0,35 cm para el inicio y 0,10 cm para el final; variaron desde 0,10 cm a 0,50 cm tanto al inicio como al final; el promedio inicial fue de 0,35 cm y el final de 0,15 cm. Resultados que evidenciaron una disminución promedio en la profundidad de 0,20 cm desde el inicio hasta el final, es importante anotar que se dieron disminuciones de profundidad en las ulceras hasta de 0,4 cm. Destacándose que hubo 34 ulceras que disminuyeron en profundidad.

58

Gráfica 2. Comparación de la Profundidad (cm) de las úlceras en miembros inferiores en personas con Hansen durante la Primera aplicación del PRP y la tercera aplicación. Agua de Dios. 2012.

Fuente: Investigadores. Base de Datos. Manejo de ulceras en miembros inferiores a personas con Hansen utilizando PRP.

59

Tabla 9. Resumen de la Estadística Descriptiva del Grado de dolor y su diferencia en las ulceras en miembros inferiores en personas con Hansen durante la Primera aplicación del PRP y la cuarta medida. Agua de Dios. 2012 PRIMERO

Columna1

FINAL

Columna2

DIFERENCIA

Columna3

Media Error típico Mediana Moda Desviación estándar Varianza de la muestra Curtosis Coeficiente de asimetría Rango Mínimo Máximo Suma Cuenta Mayor (1) Menor(1) Nivel de confianza(95,0%)

                        6                         1                         6                       10                         3                       10                       (2)                       (0)                         8                         2                       10                    227                       36                       10                         2                         1

Media Error típico Mediana Moda Desviación estándar Varianza de la muestra Curtosis Coeficiente de asimetría Rango Mínimo Máximo Suma Cuenta Mayor (1) Menor(1) Nivel de confianza(95,0%)

                        1                         0                         0                         0                         2                         5                         1                         2                         6                         0                         6                       37                       36                         6                         0                         1

Media Error típico Mediana Moda Desviación estándar Varianza de la muestra Curtosis Coeficiente de asimetría Rango Mínimo Máximo Suma Cuenta Mayor (1) Menor(1) Nivel de confianza(95,0%)

                      (5)                         1                       (5)                     (10)                         4                       12                       (1)                       (0)                       11                     (10)                         1                   (190)                       36                         1                     (10)                         1

Fuente: Investigadores. Base de Datos. Manejo de ulceras en miembros inferiores a personas con Hansen utilizando PRP. Ver anexo 10 y 11. Inicialmente las personas con Hansen manifestaron gran dolor al momento de la aplicación del PRP; el grado de dolor medio fue de 6, igual que la mediana y la moda de 10, con desviación estándar de 3. Al final el grado de dolor medio fue de 1 con mediana y moda de 0 y desviación estándar de 2, resultados que evidencian disminución en el grado de dolor(-5), como consecuencia de la adición de anestésico en la aplicación al PRP en respuesta a la manifestación de dolor en la primera aplicación. La respuesta positiva al control del dolor por medio de anestésicos se evidenció al encontrar disminución del dolor en 33 de las 36 ulceras.

60

Gráfica 3. Comparación del Grado de Dolor de las úlceras en miembros inferiores en personas con Hansen durante la Primera aplicación del PRP y la tercera aplicación. Agua de Dios. 2012.

Fuente: Investigadores. Base de Datos. Manejo de ulceras en miembros inferiores a personas con Hansen utilizando PRP. Ver anexos 10 y 11.

61

Tabla 10. Resumen de la Estadística Descriptiva de las Dosis de plasma cm3 y su diferencia en las ulceras en miembros inferiores en personas con Hansen durante la Primera aplicación del PRP y la tercera aplicación. Agua de Dios. 2012 PRIMERO

Columna1

TERCERO

Columna2

DIFERENCIA

Columna3

Media Error típico Mediana Moda Desviación estándar Varianza de la muestra Curtosis Coeficiente de asimetría Rango Mínimo Máximo Suma Cuenta Mayor (1) Menor(1) Nivel de confianza(95,0%)

                  5,93                   0,63                   5,00                   3,00                   3,80                 14,47                   2,42                   1,48                 16,50                   1,50                 18,00              213,50                 36,00                 18,00                   1,50                   1,29

Media Error típico Mediana Moda Desviación estándar Varianza de la muestra Curtosis Coeficiente de asimetría Rango Mínimo Máximo Suma Cuenta Mayor (1) Menor(1) Nivel de confianza(95,0%)

                  5,54                   0,50                   5,00                   4,00                   3,02                   9,12                   0,54                   0,96                 12,00                   2,00                 14,00              199,50                 36,00                 14,00                   2,00                   1,02

Media Error típico Mediana Moda Desviación estándar Varianza de la muestra Curtosis Coeficiente de asimetría Rango Mínimo Máximo Suma Cuenta Mayor (1) Menor(1) Nivel de confianza(95,0%)

                (0,39)                   0,34                     ‐                     ‐                   2,03                   4,13                   8,76                 (2,42)                 12,00                 (9,00)                   3,00               (14,00)                 36,00                   3,00                 (9,00)                   0,69

Fuente: Investigadores. Base de Datos. Manejo de ulceras en miembros inferiores a personas con Hansen utilizando PRP. Ver anexos 12 y 13. En las aplicaciones del PRP tanto al inicio como al final las dosis aplicadas fueron similares dependiendo de la extensión de la ulcera y de la experticia de los investigadores las dosis iníciales variaron de 1,5 cc a 18 cc Y las finales de 2 cc a 14 cc con promedio inicial de 5,93 cc y final de 5,54 cc y desviación estándar de inicial de 3,8 cc y final de 3,02 cc. De las 36 úlceras tratadas únicamente en 11 de ellas se aumento la dosis al final, como máximo en 3 cc.

62

Gráfica 4. Comparación de la Dosis de plasma cm3 de las úlceras en miembros inferiores en personas con Hansen durante la Primera aplicación del PRP y la tercera aplicación. Agua de Dios. 2012.

63 Fuente: Investigadores. Base de Datos. Manejo de ulceras en miembros inferiores a personas con Hansen utilizando PRP. Ver anexos 12 y 13.

Tabla 11. Reducción En La Medida Del Área en centímetros cm2 De Las Ulcera Frente A Los Años De Evolución En Personas Con Hansen, Agua De Dios, 2012

Paciente

Miembro Inferior

Posición

6

Izquierdo

Plantar

7

10

22

27

24

9

Derecho

Derecho

Izquierdo

Izquierdo

Izquierdo

Derecho

Plantar

Plantar

Derecha

Izquierda

Plantar

Plantar

ANTERIO R

26

15

5

Derecho

Derecho

Derecho

Anterior

Izquierda

Derecha

64

Resultados ∆ MEDIDA(cm2) EVOLUCION ULCERA (Años) ∆ MEDIDA(cm2) EVOLUCION ULCERA (Años) ∆ MEDIDA(cm2) EVOLUCION ULCERA (Años) ∆ MEDIDA(cm2) EVOLUCION ULCERA (Años) ∆ MEDIDA(cm2) EVOLUCION ULCERA (Años) ∆ MEDIDA(cm2) EVOLUCION ULCERA (Años) ∆ MEDIDA(cm2) EVOLUCION ULCERA (Años)

-0,5

∆ MEDIDA(cm2) EVOLUCION ULCERA (Años) ∆ MEDIDA(cm2) EVOLUCION ULCERA (Años) ∆ MEDIDA(cm2) EVOLUCION ULCERA (Años) ∆ MEDIDA(cm2) EVOLUCION

-0,2

2 -2,6 24 -4,0 5 0,1 2 6,3 4 -8,6 10 0,8 4

4 -1,0 10 -6,1 10 -2,7 5

Paciente

Miembro Inferior

Posición ULCERA (Años) IZQUIER DA

11

Izquierdo

Posterior

IZQUIER DA

23

3

Izquierdo

Izquierdo

Izquierda

Plantar

Izquierda

20

14

13

Izquierdo

Derecho

Derecho

Izquierda

Plantar

Posterior

Derecha

30

Izquierdo

Resultados

Izquierda

Derecha

65

∆ MEDIDA(cm2) EVOLUCION ULCERA (Años) ∆ MEDIDA(cm2) EVOLUCION ULCERA (Años)

-5,5

∆ MEDIDA(cm2) EVOLUCION ULCERA (Años) ∆ MEDIDA(cm2) EVOLUCION ULCERA (Años) ∆ MEDIDA(cm2) EVOLUCION ULCERA (Años) ∆ MEDIDA(cm2) EVOLUCION ULCERA (Años) ∆ MEDIDA(cm2) EVOLUCION ULCERA (Años) ∆ MEDIDA(cm2) EVOLUCION ULCERA (Años) ∆ MEDIDA(cm2) EVOLUCION ULCERA (Años) ∆ MEDIDA(cm2) EVOLUCION ULCERA (Años) ∆ MEDIDA(cm2) EVOLUCION ULCERA (Años) ∆ MEDIDA(cm2) EVOLUCION ULCERA (Años)

-1,4

5 -6,6 35

35 29,7 2 -5,7 2 -3,7 2 36,6 15 -0,7 30 -0,4 20 -7,1 20 -12,2 10 -17,0 10

Paciente

8

2

Miembro Inferior

Izquierdo

Derecho

Posición Posterior

Pierna

Izquierda

Derecha

Posterior

1

Izquierdo

Posterior

Anterior

18

Izquierdo

Derecha

Anterior

28

Izquierdo

Posterior

Derecha

21

17

Derecho

Derecho

Pierna

Pierna

66

Resultados 2

∆ MEDIDA(cm ) EVOLUCION ULCERA (Años) ∆ MEDIDA(cm2) EVOLUCION ULCERA (Años) ∆ MEDIDA(cm2) EVOLUCION ULCERA (Años) ∆ MEDIDA(cm2) EVOLUCION ULCERA (Años) ∆ MEDIDA(cm2) EVOLUCION ULCERA (Años) ∆ MEDIDA(cm2) EVOLUCION ULCERA (Años) ∆ MEDIDA(cm2) EVOLUCION ULCERA (Años) ∆ MEDIDA(cm2) EVOLUCION ULCERA (Años) ∆ MEDIDA(cm2) EVOLUCION ULCERA (Años) ∆ MEDIDA(cm2) EVOLUCION ULCERA (Años) ∆ MEDIDA(cm2) EVOLUCION ULCERA (Años) ∆ MEDIDA(cm2) EVOLUCION ULCERA (Años) ∆ MEDIDA(cm2) EVOLUCION ULCERA (Años)

-25,4 10 -2,3 35 -3,7 10 -4,2 10 -40,2 10 10,7 30 23,4 30 1,1 20 -27,3 20 -1,2 6 9,4 6 -40,8 18 -19,1 15

Miembro Posición Resultados Inferior Total De Ulceras 27 Reducidas Total De Ulceras No Reducidas 9 Total De Ulceras 36 15 Total De Personas Con Hansen Con Ulceras Reducidas Total De Personas Con Hansen Con Ulceras No Reducidas 9 Total De Personas Con Hansen Tratados 24 Fuente: Investigadores. Manejo de ulceras en miembros inferiores a personas con Hansen utilizando PRP. Paciente

Con respecto a la posición anatómica de las ulceras se observa, que 6 de las 27 ulceras que disminuyeron de tamaño son ulceras plantares ubicadas 4 en MID y 2 de MII, 3 ulceras ubicadas en la pierna 1 en MII y 2 en MID, 3 ulceras localizadas en la región anterior 1 en MII y 2 MID, 5 ulceras ubicadas en la región posterior 3 en MII y 2 en MID, 6 ulceras de la región izquierda 3 de MII y 3 MID, 4 ulceras de la región derecha 3 MID Y 1 MII. Llama la atención que Independientemente del tiempo de evolución de las ulceras, estas presentaron disminución en extensión, pues dentro del grupo hay ulceras desde 2 hasta 35 años de evolución.

67

Tabla 12. Análisis Del Coeficiente Correlación Del Inventario De La Dosis cm3 De Plasma Rico En Plaquetas Aplicado Y Medida Del Área (Cm2) De Las Ulceras En Personas Con Enfermedad De Hansen, Agua De Dios 2012 Correlacion Suma de MEDIDA1 Suma de PLASMA1 Suma de MEDIDA2

Suma de MEDIDA1 Suma de PLASMA1 Suma de MEDIDA2 Suma de PLASMA2 Suma de MEDIDA3 Suma de PLASMA3 Suma de MEDIDA FINAL 100,0% 58,5% 100,0% 99,7% 57,6% 100,0%

Suma de PLASMA2

57,8%

94,2%

58,4%

100,0%

Suma de MEDIDA3

98,5%

53,8%

99,3%

55,1%

100,0%

Suma de PLASMA3

46,7%

85,7%

47,5%

92,4%

43,7%

100,0%

97,7%

52,8%

97,7%

51,4%

98,6%

39,1%

Suma de MEDIDA FINAL

100,0%

Fuente: Investigadores. Manejo de ulceras en miembros inferiores a personas con Hansen utilizando PRP 68

La prueba de correlación de Pearson, Muestra la correlación existente entre el tratamiento de PRP aplicado y el cambio del tamaño del área de las úlceras en las tres aplicaciones y las cuatro medidas de donde se concluye que las sumas entre la 1, 2,3,4, medidas de las ulceras cambiaron con la aplicación del PRP en un 98.6%

Tabla 13. Prueba De Fisher. Para Relación Entre Color De Las Ulceras Y La Medida Del Área De Estas Durante La Aplicación De Plasma Rico Plaquetas En Persona Con Hansen, Agua De Dios 2012 Análisis de varianza de dos factores con una sola muestra por grupo RESUMEN PALIDO ROJO ROSADO ROSADO PALIDO PRIMERO SEGUNDO TERCERO FINAL

Cuenta 4 4 4 4

Suma 954,93605 966,68995 2661,9678 1137,49625

4 4 4 4

1512,437 1440,57645 1387,6261 1380,4505

Promedio Varianza 238,7340125 2129,859796 241,6724875 53336,20606 665,49195 103111,7003 284,3740625 61380,3051 378,10925 360,1441125 346,906525 345,112625

16058,92498 62282,07605 275449,0053 35541,95177

69

ANÁLISIS DE VARIANZA Origen de las variaciones Suma de cuadrados Grados de libertad Promedio de los cuadrados F Probabilidad Valor crítico para F Filas 510911,1915 3 170303,7305 2,332627156 14,2% 3,862548358 99,8% 3,862548358 Columnas 2789,530891 3 929,8436302 0,01274 Error

657084,6828

9

Total

1170785,405

15

73009,4092

Fuente: Investigadores. Manejo de ulceras en miembros inferiores a personas con Hansen. Agua de Dios. 2012 Los cambios que se evidenciaron en el tamaño y color de las ulceras se debieron al tratamiento con PRP, como se aprecia en los resultados de la varianza en un 99,8%. Las diferencias entre las dos características nos muestran que tienen una relación y es significativa, por lo tanto los resultados no son productos del azar.

Tabla 14. Listado de sujetos que participaron en la investigación. Paciente 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Nombre J.Y P.A J.R C.P F.V J.G P.A F.R A.R I.C E.P F.C P.L A.R M C.S G.O A.S J.B P.A A.P G.M T.G R.M.P Z.L P.P A.C H.V G.D JM.T F. B

70

FOTOGRAFIAS 1. J. Y. Primera toma

Cuarta Toma 71 1.JY: Paciente con ulcera en región anterior de miembro inferior izquierdo MII, se observa adelgazamiento de los bordes, lesión de 30 años de evolución.

2. P.A. Primera toma

72

Cuarta Toma

73

Cuarta Toma A

74 2.P.A: Paciente con 3 ulceras MII, en caras interna, externa y posterior, mejoró cuantitativa y cualitativamente, se toma fotografía adicional 15 días posterior a la cuarta toma. Lesión de 10 años de evolución.

A 3. J.R. Primera toma

75

Cuarta Toma

76

Cuarta Toma A

3.JR: Paciente con 2 ulceras MII, en maléolo externo y región plantar. En ambas se observa cualitativa y cuantitativamente, especialmente en región plantar. Lesión de 2 años de evolución. se toma fotografía adicional 15 días posterior a la cuarta toma. 77

5. F.V. Primera toma

Cuarta Toma

78

Cuarta Toma A

79 5.F.V.: Paciente con 2 ulceras MII, en maléolo externo y región externa. Cambios muy positivos en el proceso de cicatrización. Se evidencian las varices grado IV. Lesión de 5 años de evolución. Se toma fotografía adicional 15 días posterior a la cuarta toma.

6. J.G. Primera toma

Cuarta Toma

80 6. J.G. Paciente con mal plantar MII. Presentando mejoría en sus bordes macerados y área de la úlcera. Lesión de 2 años de evolución.

7. J.A. Primera toma

Cuarta Toma

81 7.J.A: Paciente con mal perforante derecho mejorando proceso de cicatrización, 24 años de evolución de la lesión.

8. F.R. Primera toma

82

Cuarta Toma

83 8. F.R. Paciente con ulcera semicircunferencial de MID, se observan cambios cualitativos. 35 años de evolución de la lesión.

9. A.R. Primera toma

84

Cuarta Toma

85 9. A.R. Paciente con 2 ulceras en MID, una en región anterior y otra plantar. Se observa mejoría en sus bordes y demás características cualitativas. Se aprecia contractura en vago de cuello de pie. 4 años de evolución de la lesión.

10. I.C. Primera toma

Cuarta Toma

86 10. I.C. Paciente con mal perforante plantar derecho. Respuesta positiva en el proceso de cicatrización. 5 años de evolución de la lesión.

11. E.P. Primera toma

87

Cuarta Toma

88

Cuarta Toma A

11. E.P. paciente con 2 ulceras en MII en región lateral externa y lado posterior, con epitelización. Lesión de 35 años de evolución. Se tomó una fotografía 15 dias después para verificar el progreso.

89

13. P.L. Primera toma

Cuarta Toma

90 13. P.L úlcera en MID, presenta mejoría notoria en sus bordes y profundidad, Lesión de 20 años de evolución.

14. A.R. Primera toma

Cuarta Toma

91 14. A.R. Paciente con mal perforante plantar del pie derecho, que compromete un tercio del área plantar. Presentaba tunelización la cual desapareció. Lesión de 30 años de evolución.

15. M.S. Primera toma

Cuarta Toma

92 15. M.S. Paciente con ulcera en MID en maléolo interno, se observa proceso de cicatrización con epitelización. Lesión con 10 años de evolución.

17. A.S. Primera toma

93

Cuarta Toma

94

Cuarta Toma A

95 17. A.S. Paciente con Ulcera gigante circunferencial en MID, observamos mejoría en su profundidad, en sus bordes y demás características. Se toma una cuarta medición adicional a los 15 días, para verificar proceso de cicatrización. Lesión con 10 años de evolución.

18. J.B. Primera toma

Cuarta Toma 96

Cuarta Toma A

97 18. J.B. Paciente con 2 ulceras en miembro inferior izquierdo en región anterior e interna, con cambios importantes de mejoría en su proceso de cicatrización. Se observa rigidez de dedos y cuello de pie. Se toma una cuarta medición adicional a los 15 días, para verificar proceso de cicatrización. Lesión con 20 años de evolución.

20. G.P. Primera toma

Cuarta Toma

20. G.P. Ulcera en MID en cara lateral externa, se observa mejoría de bordes y profundidad de la lesión, Lesión con 15 años de evolución.

98

21. G.M. Primera toma

Cuarta Toma

99

Cuarta Toma A

21. G.M. Ulcera gigante circunferencial en MID, observamos mejoría en bordes y profundidad. Se toma una cuarta medición adicional a los 15 días, para verificar proceso de cicatrización. Lesión con 18 años de evolución.

100

22. T.G. Primera toma

Cuarta Toma

22. T.G. Ulcera en MII cara lateral interna, con cambios en sus bordes y profundidad, se observa crecimiento de dermis-epidermis, Lesión de 2 años de evolución.

101

23. R.P. Primera toma

Cuarta Toma

23. R.P. Paciente con ulcera en MII, cambios en los bordes, 2 años de evolución.

102

24. Z.L. Primera toma

Cuarta Toma

24. Z.L. Paciente con mal perforante plantar izquierdo, mejoró su profundidad y aspecto cuantitativo, lesión con 10 años de evolución.

103

26. A.C. Primera toma

Cuarta Toma

Cuarta Toma A

26. A.C. Paciente con ulcera MID cara anterior, se observa epitelización. Pie con deformidad en equino con retracción y atrofia de músculos. Se toma una cuarta medición adicional a los 15 días, para verificar proceso de cicatrización. Lesión con 10 años de evolución.

104

27. H.V. Primera toma

Cuarta Toma

27. H.V Paciente con ulcera en MII, se observa aumento en el área de la ulcera sin mayor progreso en la cicatrización. Esta persona continua aplicándose un producto natural (sangre de drago) y en ocasiones ella misma se realiza la curación. Presentó 2 sobre infecciones tratadas con antibiótico. Lesión con 4 años de evolución.

105

28. G.D. Primera toma

Cuarta Toma

106

28. G.D. Paciente con ulcera en MII semicircunferencial, se observan cambios en bordes y profundidad. Lesión de 6 años de evolución.

107

30 F.B. Primera toma

Cuarta Toma

108

Cuarta Toma A

30 F.B. Paciente con ulceras en MII, en región posterior y lateral interna, obtuvo mejoría con reducción en el área y grados de epitelización importante, especialmente en la región posterior, Se toma una cuarta medición adicional a los 15 días, para verificar proceso de cicatrización. Lesión con 10 años de evolución.

109

Tabla 15. Personas que abandonaron la investigación y sus razones Paciente 4

Nombre C. P.

12 16

F. E. C. G. O.

19 25

P. A. P. F. P.

29

J. M. T.

motivo de retiro del estudio Rechazo la 3a aplicación por dolor, después se hizo un diagnostico adicional de osteomielitis de la tibia derecha y está pendiente de valoración por ortopedia para posible amputación Rechazo la 3a aplicación por dolor. 1 sola toma, porque prefirió que lo manejara el cirujano vascular, ya tenía cita previa pendiente. Rechazo la 3a aplicación por dolor. No asistió porque se encontraba hospitalizada por una insuficiencia cardiaca descompensada. No quiso por mucho dolor , al examen clínico estaba sobre infectado, se le complemento con toma de biopsia en la ulcera para descartar neoplasia, ulcera muy profunda que ya había rellenado de 0,5 a 0,2,

110

Personas que abandonaron la investigación Nº 4 C.P.

111 4 C.P. Paciente con ulcera semicircunferencial MID. Presenta contractura en vago de cuello de pie. Lesión de 25 años de evolución.

12. F.C.

112 12. F.C. Paciente con mal perforante plantar derecho que compromete un cuarto de la región de la planta del pie.

16 G.O.

113 16 G.O. Paciente con ulcera en MII en cara anterior. Miembro inferior derecho amputado.

19 P.A.

114 19 P.A. Paciente con ulcera de MID en cara anterior. Lesión con 30 años de evolución.

25 .P.P.

115 25 .P.P. Paciente con ulcera en MID, Lesión de 12 años de evolución.

29 J.T.

116 29 J.T. Paciente con mal perforante derecho que compromete el 40 % de la región plantar. Ulcera de 45 años de evolución.

6. Discusión Las ulceras en miembros inferiores de personas con enfermedad de Hansen, son una patología crónica que genera gran discapacidad física y rechazo social, además demanda alto costo al servicio de salud. Como médicos del Máster en Medicina cosmética y del envejecimiento estamos buscando nuevos tratamientos alternativos para las ulceras de miembros inferiores en personas con Hansen; se propuso como tratamiento utilizar la aplicación de la técnica con PRP. Por falta de estudios previos y de resultados en el manejo de este tipo de ulceras, se decidió aplicarlo de manera discrecional, se tomó esta decisión de acuerdo a la experiencia adquirida en rejuvenecimiento facial, que se aplica cada seis meses. En este intervalo de tiempo, se pensó en como la ulcera podía responder con la aplicación del PRP cada mes por tres veces, apoyados en los referentes teóricos de artículos donde dice que la centrifugación de las plaquetas triplica la concentración plasmática de estas células (80). Las dosis de PRP, fueron aplicadas tres veces y medidas en volumen entre 1.5 a 18 cc, cada 25 días, realizando cuatro medidas. Es importante aclarar que a la fecha no se ha logrado calcular la dosis terapéutica exacta del PRP, ha sido difícil en estos momentos por cuanto la extensión de las úlceras y la diversidad de comorbilidades de cada participante y en los componentes sanguíneos tanto celulares como proteicos existen diferencias en cada una de las personas tratadas. La anterior experiencia nos motiva a continuar con nuevos estudios donde se puede indicar dosis y frecuencia de la aplicación de PRP. Está definido y demostrado científicamente que la bioestimulación con PRP aumenta la presencia de fibroblastos, colágeno tipo III y elastina por medio de los factores de crecimiento presentes (81) y entre ellos el factor de crecimiento vascular endotelial VEGF, por lo cual queremos hacer énfasis en que la angiogénesis se fue haciendo más evidente clínicamente con cada aplicación hasta presentar un abundante sangrado, siendo llamativo durante la última aplicación o sea hacia el tercer mes de tratamiento.

117

También, llamó la atención que los bordes endurecidos ( fibróticos) de las heridas de todas las personas, clínicamente cambiaron de aspecto y en la última aplicación su abordaje con la aguja fue de fácil acceso. Se encontró un tejido blando y turgente, interpretándose como una respuesta de regeneración tisular (82). Frente a la posibilidad auténtica de una alternativa terapéutica con relación a otros tratamientos ya utilizados, especialmente en esta patología y siendo la primera vez que se utiliza en ulceras crónicas de miembros inferiores de personas con Hansen, este resultado debería posibilitar la práctica de este tratamiento en estudios con más población, en condiciones más controladas y así avanzar en el conocimiento para brindarle a estos, una calidad de vida digna frente a esta alteración. Es importante anotar que la primera aplicación fue dolorosa, por lo que fue necesario utilizar escala analógica del dolor para su medición y en la mayoría de ellos, este dolor fue persistente una semana después de la aplicación; razón por la cual se utilizó anestesia local (83) (84), (Lidocaína 2%) mezclada con PRP, donde se observó mejor tolerancia al dolor, el cual fue menor cada vez que se le aplicaba a estas personas. Se hicieron curaciones diarias realizadas por las auxiliares de enfermería; semanales por el médico, registrándose los cambios observados en estas personas. Hay que destacar que en la evidencia documental aportada por las fotografías, se observa la evolución progresiva del proceso de cicatrización con disminución del área y la profundidad, como lo podemos verificar especialmente en las fotografías No. 2, 3, 5, 11, 17, 18, 26 y 30; a quienes se les tomó una fotografía adicional 15 días después de la cuarta medición. Las restantes personas obtuvieron mejoría importante las cuales están incluidas en este material fotográfico. El mal perforante plantar de etiología mecánica, es otra de las complicaciones de la lepra, debido a cambios en la estructura del pie y por la presión continua e inadecuada al caminar en puntos de apoyo plantar, evidenciándose que de las 7 personas existentes en el grupo estudio, respondieron 6 en forma positiva por su estado epitelial.

118

En este estudio se evidenció que las ulceras crónicas en los miembros inferiores independientemente de su evolución, edad, IMC, diabetes Mellitus, varices, alteración neuropática y otras comorbilidades mejoraron cualitativa y cuantitativamente. Se evidenció la eficacia de este método alternativo con PRP, reflejados en los resultados de la prueba de Fisher, la varianza fue de 99.9 %, y de la prueba de correlación de Pearson que muestra el ajuste existente entre el tratamiento del PRP aplicado y los cambios en el tamaño del área de las úlceras en las tres aplicaciones y las 4 medidas, las cuales no se deben al azar. La utilización de PRP, es un procedimiento inocuo con soporte bibliográfico suficiente con bases conceptuales sólidas, con evidencia clínica palpable pero lo más correcto sería tener estudios histopatológicos que corroborara esta evidencia clínica. Es por demás difícil en estas personas que en su mayoría han vivido tantos años con una herida abierta y que han recibido múltiples tratamientos algunos con mejoría pero, sin curación, se sometan a una biopsia que soporte este estudio (85). Existen estudios de los concentrados de PRP que aseguran que no existen riesgos de transmisión de enfermedades, reacciones inmuno alérgicas y que niegan la existencia de algún tipo de efecto indeseable. Sin embargo, se ha relacionado la sobre-expresión de factores de crecimiento y sus receptores en tejidos tumorales y displásicos, pero, los resultados y observaciones en diferentes investigaciones publicadas y que han sido objeto de revisión, no ha permitido aportar evidencias científicas que relacionen la aplicación terapéutica de PRP o factores de crecimiento, con la transformación carcinomatosa de tejidos normales o displásicos (86). Fue un interrogante en nuestra investigación, debido a que existe bibliografía que relaciona a las ulceras crónicas en MI con más de 20 años de evolución con el desarrollo de carcinoma basocelular. Por lo tanto, tomamos como criterio de exclusión a pacientes con sospecha clínica o diagnostico confirmado de carcinoma de piel (87). En 6 personas durante los 4 meses de investigación presentaron sobre infección de las ulceras que requirieron tratamiento con antibiótico de amplio espectro tipo cefalosporinas de 2da generación. Estos pacientes 119

respondieron satisfactoriamente al tratamiento. Se observó que posterior a este episodio en 5 de los 6 pacientes no se afectó el proceso de cicatrización. De acuerdo a los evidentes resultados obtenidos en los participantes de este estudio, se sugiere continuar con la aplicación del PRP, en las ulceras en miembros inferiores que presentan las personas afectadas por Hansen, hasta lograr la resolución de la lesión ulcerosa. Es necesario destacar que son ulceras crónicas de larga evolución (Desde 2 hasta 30 años). Se propone revisar y realizar cambios en la metodología antes y después de la aplicación del PRP, como: ampliar la cohorte, lavado quirúrgico y revisar la técnica de las curaciones en las personas intervenidas, para buscar mejores resultados que contribuya a la solución de estas lesiones y por ende al mejoramiento de la calidad de vida de estas personas. Realizar un estudio de costos, con la técnica del PRP, con otras técnicas usadas en la institución, para evidenciar si existe reducción de los mismos. Por último, en este estudio se evidencia nuevamente lo que otros autores han descrito acerca de la eficacia de los tratamientos con Plasma rico en factores de crecimiento, donde se coincide en que se acortan los periodos de tratamiento y existe regeneración celular (88) y (90). Y es así como en el campo de la implantologia oral, en traumatología, en ulceras de diabéticos y ahora también en ulceras en miembros inferiores en personas con Hansen.

120

7. Conclusiones ™ Las características del proceso de cicatrización de las ulceras en

miembros inferiores en personas con Hansen, aplicando PRP, fueron los cambios clínicos y manifestaciones de estos, en su mayoría mejoraron en color, aspecto, lecho, tunelización, ancho, largo, exudado, profundidad y bordes, en estas dos últimas, disminuyeron su profundidad 7.2 cm; los bordes que al iniciar el tratamiento eran gruesos y duros, después de la segunda y tercera aplicación se volvieron delgados y blandos. ™ De las 36 ulceras tratadas con PRP el 75% mostro reducción en la

extensión, 94% disminuyo la profundidad y 92% el grado de dolor. De las 24 personas tratados con PRP, el 63% redujo la extensión, 92% disminuyo la profundidad y el grado de dolor. Seis (6) de estas personas, se encuentran en niveles de epitelización de la lesión ulcerosa (piel); en las plantares son mejores los resultados. ™ La aplicación del PRP, contribuye en la cicatrización de la UMI por

Hansen; por ser un injerto autólogo, compuesto por fracciones proteicas de Si mismo, es seguro y eficaz, sin riesgo de rechazo; las revisiones bibliográficas demuestran que los tratamientos con PRP mejoran la calidad de vida, sobre todo en los procesos de Antienvejecimiento. El método no requiere tecnología compleja, con personal entrenado se obtienen las muestras de sangre minutos antes del procedimiento, se centrifuga a 1500 RPM por ocho (8) minutos. ™ La aplicación del PRP, para el proceso de cicatrización de las UMI en

las 24 personas con Hansen con 36 lesiones, en 27 de estas disminuyo el área entre 0,5cm a 40,8cm, corresponden a 15 participantes en esta investigación.

121

8. Agradecimientos Los autores expresan agradecimientos: A las directivas y profesores de la Universidad Autónoma de Barcelona, quienes apoyaron y colaboraron en este proceso de formación profesional. A los jurados de trabajo de grado, quienes con su conocimiento hacen posible la culminación de este sueño profesional. Al gerente del Sanatorio de Agua de Dios, E.S.E. Juan José Muñoz Robayo, quien confió en nuestra experiencia y profesionalismo para intervenir en el proceso de cicatrización de las úlceras, con este nuevo tratamiento a las personas con Hansen. A todos los profesionales que participaron en la realización de esta investigación sin ellos era imposible realizar esta Al asesor estadístico Alexander Pico por el esmero y paciencia que nos brindó durante la realización de éste. A los auxiliares de Enfermería quienes con su esmerada dedicación diaria en la realización de las curaciones a cada uno de las personas con Hansen que participaron en esta investigación. Al fotógrafo Efraín Oyaga, quien con su, dedicación y esmero para captar lo más preciso posible las dimensiones de las ulceras. A Amelia García por su comprensión y apoyo incondicional en el proceso académico que permitió culminar nuestros estudios. A las demás personas que de una u otra manera hicieron posible la realización y culminación de este trabajo.

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Referencias Bibliográficas (1) Anitua Aldekoa, Eduardo. Vitoria-Gasteiz 1956. Estomatólogo e investigador. es un eminente investigador en técnicas de implantes y regeneración de tejidos (2) Restrepo, Juan Carlos, Instrumentos de monitorización clínica y de medida de la cicatrización en úlceras por presión (UPP) y úlceras de la extremidad inferior (UMI). Desarrollo y validación de un índice de medida. Tesis doctoral. Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina preventiva, Salud Pública e Historia de la Ciencia. Universidad de Alicante. 2010, p 195. (3) Anitua. Op. Cit. (4) Restrepo, Juan Carlos. Op. Cit., p. 43. (5) Restrepo, Juan Carlos. Ibíd., p. 44. (6) Axhausen, Georg, 1956. En: Restrepo, 2010, Op. Cit. (7) Friedenstein, et al. 1979, Cellular Therapy and Transplantation (CTT), Vol. 1, No. 3. En: Restrepo, 2010, Op. Cit. (8) Gray & Elves 1982, : Restrepo, 2010, Op. Cit. (9) Knington, et al.1982. En: Restrepo, 2010, Op. Cit. (10) Ross, R. Raines, E.W. 1986. En: Restrepo, 2010, Op. Cit. (11) Lynch, et al. 1989-1991. En: Restrepo, 2010, Op. Cit. (12) Becicer & Lynch 1992. En: Restrepo, 2010, Op. Cit. (13)Matsuda 1992. En: Restrepo, 2010, Op. Cit. (14)Marx, et al. 1993. En: Restrepo, 2010, Op. Cit. 123

(15) Giannobile 1994. En: Restrepo, 2010, Op. Cit. (16) Marx, et al. 1996. En: Restrepo, 2010, Op. Cit. (17) Robert Marx, et al. 1998. En: Restrepo, 2010, Op. Cit. (18) Garg 1999. En: Restrepo, 2010, Op. Cit. (19) Anitua 1999. En: Restrepo, 2010, Op. Cit. (20) Misch 2000. En: Restrepo, 2010, Op. Cit. (21) Scarso et al. 2001. En: Restrepo, 2010, Op. Cit. (22) GNEAUPP (Torra i Bou J-E et al., 2004) (23) (Álvarez J, Lozano Marinel.lo, Acin F, &Masegoza A, 2008; Moffatt CJ et al., 2004. En: Restrepo, 2010, Op. Cit. (24) Abdalla S & Dadalti P, 2003. En: Restrepo, 2010, Op. Cit. (25) Desiderio VL, López RGA, & Dadalti P, 2001. En: Restrepo, 2010, Op. Cit. (26) Frade MA, Cursi IB, Andrade FF, & et al, 2005. En: Restrepo, 2010, Op. Cit. (27) França LH & Tavares V, 2003. En: Restrepo, 2010, Op. Cit. (28) Yamada BFA, 2003. En: Restrepo, 2010, Op. Cit. (29) Maffei FH, 1995. En: Restrepo, 2010, Op. Cit. (30) Aguiar ET, et al., 2005. En: Restrepo, 2010, Op. Cit. (31) Marinel.lo J, et al., 2005. En: Restrepo, 2010, Op. Cit. 124

(32) Colombia, Bogotá. Congreso De La República. Ley 148 de 1961, Por la cual se reforma la legislación sobre lepra y se dictan otras disposiciones. Diciembre 22 de 1961. (33) Decreto 1288 de 1994, mediante el cual fue transformado en Empresa Social del Estado. (34) Colombia, Bogotá. Congreso De La República, Ley 100 de 1993, Por la cual se establece el Sistema de Seguridad Social Integral. 1993. (35) Calderón W, 2001. En: Restrepo, 2010, Op. Cit. (36) Ladin D, 1998. En: Restrepo, 2010, Op. Cit. (37) Camacho F & Sánchez - Muros J, 1992. En: Restrepo, 2010, Op. Cit. (38) Nontejo N, Varela L, & Hernández A, 1990. En: Restrepo, 2010, Op. Cit. (39) Nontejo N, et al., 1990. En: Restrepo, 2010, Op. Cit. (40) Restrepo, 2010, Op. Cit. (41) Restrepo, Juan Carlos. Ibíd. (42) Winter G & Scales J, 1963. En: Restrepo, 2010, Op. Cit. (43) Ramírez AR & Dagnino BU, 2006. En: Restrepo, 2010, Op. Cit. (44) Pendás R & Villa Estébanez R, 2002. En: Restrepo, 2010, Op. Cit. (45) (Ramírez AR & Dagnino BU, 2006. En: Restrepo, 2010, Op. Cit. (46) Bennet GCJ, 1992. En: Restrepo, 2010, Op. Cit. (47) Patel NP et al., 2008. En: Restrepo, 2010, Op. Cit. 125

(48) Werdin F, Tennenhaus M, Schaller HE, & Rennekampff HO, 2009: Restrepo, 2010, Op. Cit. (49) Martínez F & Soldevilla J, 1999. En: Restrepo, 2010, Op. Cit. (50) Colombia, Bogotá. Congreso De La República. Ley 148 de 1961. (51) Colombia, Bogotá. Congreso De La República. Colombia, Bogotá. Congreso De La República. Ley 14 de 1964. (52) Colombia, Bogotá. Congreso De La República. Ley 12 de 1964. (53) Colombia, Bogotá. Congreso De La República. Ley 380 de 1997. (54) Colombia, Bogotá. Congreso De La República. Ley 10 de 1990. (55) Colombia, Bogotá. Congreso De La República. Ley 100 de 1993. (56) Colombia, Bogotá. Congreso De La República. Ley 715 de 2001. (57) Colombia, Bogotá. Congreso De La República. Decreto 1288 de 1994. (58) DENISE, p et at. Investigación científica en ciencias de la salud. Ed. Interamericana, sexta edición. Mexico.2003., p. 129-148. (59)http://medicina.unmsm.edu.pe/investigacion/etica/documentos/ 5.%20belmont_report.pdf (60)www.uv.es/derma/CLindex/CLdermatopat/CLdermatopatologia.html ALEGRE, Víctor. Estructura y patología de la piel. Dermatología. Universidad de Valencia. (61) www.medicosecuador.com Sitio web sociedad ecuatoriana de cirugía. RIVERA, Víctor Patricio y otros. Fisiología de la cicatrización. (62) CONUMI, 2009, En Restrepo, Juan Carlos. Op. Cit., p. 58. 126

(63) Muñoz, www.e-analgesia.com/documents/MDA_02.pdf. Evaluación y medición del dolor. (64)www.susmedicos.com/art_cicatries_Chiappe.html. CHIAPPE, Alejandro. Cicatrización. Articulo recomendado de cirugía plástica. Sitio web SusMedicos.com. Sociedad colombiana de cirugía plástica. 2004. p.2,3 (65)www.medicosecuador.com/librosecng/articuloss/1/la_herida_quirur gica.html. ESPINOSA, Danilo. La herida quirúrgica. Tipos de herida. Sitio web sociedad ecuatoriana de cirugía.. 2004, p.3,4,5, (66) blog.utp.edu.co/.../biologiadelasheridasyelprocesodecicatrizaciondocume nto.pdf. ABC pf wound healing: Wound assessment. StudentBMJ 2006;14:89-. 132. En: http://student.bmj.com/issues/06/03/education/98.php Accessed: Julio 20/2008. (67) García FP, et al., 2008; Sharp A, 2004. En: Restrepo, 2010) RESTREPO, 2010. Opcit, P. 85. (68) Ibid. p.85-89,238. (69) Adoptado como Documento GNEAUPP previa autorización del NPUAP. Título original: Pressure Ulcer Scale for Healing (PUSH) tool 3.0. National Pressure Ulcer Advisory Panel. Cuddigan J, Ayelo EA, Sussman C. (eds.). (2001). Pressure ulcers in America: Prevalence, incidence and implications for the future. (appendix 3.). Reston, VA, NPUAP. Traducido por la Unitat Interdisciplinaria de Ferides Cròniques del Consorci Sanitari de Terrassa. 2001. p.13. (70) Restrepo, 2010, Op. Cit. p. 21, 123. (71) Ibid. p. 244. (72) CONUEI, se refiere a la Conferencia Nacional de Consenso sobre Ulceras de la Extremidad Inferior.

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(73)Restrepo, 2010, Op. Cit. p. 39 (74) Ibid, p,27, 53-81. (75) SCARANTO, Malise Kist. Plasma Rico em Plaquetas. Departamento de Estomatología Centro de Ciências da Saúde Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis. 2002, pág. 10-12. (76) Ibid. p. 6, 13. (77) Ibid. p.16-17. (78) Pineda Elia, y otros. Metodología de la investigación manual para el desarrollo de personal de salud. Segunda edición. organización panamericana de la salud. Washington. 1994. pág. 119. (79)Canales, Francisca H y otras. Metodología de la Investigación. Manual para el desarrollo de personal de salud. Limusa Noriega Editores. México, 2006 Pág. 163. (80) García Giménez J. Víctor, González J. Antonio, Albandea Nicolás, International Journal of Cosmetic Medicine and Surgery (Volumen 7Número 2), Tratamiento del envejecimiento cutáneo mediante bioestimulación con factores de crecimiento autógenos (Parte I). Disponible en: http://www.med-estetica.com/Cientifica/Revista/n57/ bioestimulacion.html. (81) García Giménez J. Víctor. Ibid., parte I. (82) Gómez Martin Beatriz, et al. Revista Internacional de ciencias podológicas, Plasma Rico en Factores de Crecimiento, PRGF, (Volumen 1, Número 1), 2007, p. 7-10. (83) Díez M, Rivas M. Técnicas generales de las infiltraciones. En: Del Amo R, Burgos C et al. Manual de Práctica Quirúrgica y Traumatológica en Atención primaria. Fundación Instituto Upsa del dolor. Madrid; 2003: 3-47.

128

(84) St John A, Graber J. Técnicas de infiltración articular. Barcelona: Termis, 1989. (85) Montón Echeverría, J. et al. Cir.Plást.Iberlatinoam. Experiencia clínica en el empleo de factores de crecimiento autólogos obtenidos de plasma rico en plaquetas. (Vol- 33 No. 3) Julio-agosto-septiembre 2007. P. 155-162 (86) Martínez González José María, Medicina Oral (Volumen 7, número 5) ¿Existen riesgos al utilizar los concentrados de Plasma Rico en Plaquetas (PRP) de uso ambulatorio? Noviembre 2002. P. 55 (87) Martell Pérez Tamara M, Carcinoma basocelular en miembro inferior. Disponible en http://bvs.sld.cu/revistas/fdc/vol15_1_11/fdc0311.html (88) Gómez Martin Beatriz, et al. Revista Internacional de ciencias podológicas, Plasma Rico en Factores de Crecimiento, PRGF, (Volumen 1, Número 1), 2007, p. 7-10. (89) García Giménez J. Víctor Ibid., parte I.

129

Anexo 1. Instrumento de recolección de información M A N E J O

D E

U L C E R A S E N M IE M B R O S IN F E R IO R E S A P E R S O N A S C O N H A N S E N P L A Q U E T A S . S A N A T O R IO D E A G U A D E D I O S E .S .E . M A Y O 2 0 1 2 IN S T R U M E N T O

D E

R E C O L E C C IÓ N

D E

1 . I D E N T IF IC A C IÓ N N o m b r e d e l p a r t ic ip a n t e :

F e c h a  d e   n a c i m i e n t o

G é n e ro : F

F e c h a d e d ia g n ó s t ic o d e l e p r a : C l a s i f ic a c ió n L L L D L c l í n ic a : L D T L T T r a t a m ie n t o r e c ib i b i d o : M o n o t e r a p ia P e s o : K i lo s T a ll a : P a to lo g ía s p r e s e n te s : T r a t a m ie n t o a c t u a l : 2 . U B IC A C I Ó N D E L A U L C E R A 2 . 1 U b ic a c ió n d e l a u l c e r a d e in t e r v e n c i ó n c o n P R P : 2 . 2 U b ic a c ió n d e l a u l c e r a d e in t e r v e n c i ó n c o n P R P : 3 . D I M E N S IO N E S D E L A U L C E R A : 1 m e d id a ( in ic io P R P )

F 3 3 3 3 C A 4

e c h a : .1 L a rg o : .2 A n c h o : . 3 P r o f u n d id a d : . 4 D ia m e t r o : a n t. d e p la s m a n tib io tic o . C A R A C T E R Í S T I C A S

D E

L A

130

.1 C o lo r: a l id o o s a d o o jo e g ro . C A R A C T E R Í S T I C A S

D E

L A

d o c u m e n to M

d e

P L P L

ie r n a d e a d o in t e ie r n a d e a d o in t e

re rn re rn

c h a o c h a o

P L P L

a ñ o s N O

E d a d :

S I

C la s if i c a c ió n b a c t e r i o ló g i c a M B T i e m p o d e e v o l u c ió n d e l a U l c e r a : R e a c c ió n T ip o 1 T ip o 2

i e r n a iz q a d o e x te i e r n a iz q a d o e x te

E N

id e n tific a c ió n :

R e c i d iv a   d e   L e p r a L N P L D L I P o li q u i m i o t e r a p i a : c m IM C :

R IC O

u ie r d a rn o u ie r d a rn o

P L P L

ie a d ie a d

d e re o p o d e re o p o

c h o s t e r io r c h o s t e r io r

P B a ñ o s N in g u n a

P L P L

ie a d ie a d

d e r e o a n d e r e o a n

c h o te rio r c h o te rio r

2

m e d id a (2 P R P )

3

m e d id a (3 P R P )

4 m e d id a ( c o n tro l )

5 m e d id a (4 P R P )

6

m e d id a (5 P R P )

7 m e d id a ( c o n tro l P R P )

2

m e d id a (2 P R P )

3

m e d id a (3 P R P )

4 m e d id a ( c o n tro l )

5 m e d id a (4 P R P )

6

m e d id a (5 P R P )

7 m e d id a ( c o n tro l P R P )

2

m e d id a (2 P R P )

3

m e d id a (3 P R P )

4 m e d id a ( c o n tro l )

5 m e d id a (4 P R P )

6

m e d id a (5 P R P )

7 m e d id a ( c o n tro l P R P )

U L C E R A :

1 m e d id a ( in ic io P R P )

4 P R R N 4

U T I L IZ A N D O P L A S M A A A G O S T O 2 0 1 2

IN F O R M A C IÓ N

U L C E R A :

1 m e d id a ( in ic io P R P )

4 .2 A s p e c t o : L im p ia In f e c ta d a C o n ta m in a d a 4 .3 B o r d e s : P ie l i n t a c t a D e r m is - e p i d e r m i s T é j id o s u b c u t a n e o M ú s c u lo H u e s o D ifu s o s E n g ro s a d o s D e li m it a d o s D a ñ a d o s I n d i s t in g ib l e s M a c e r a c i ó n p e r i le s io n a l 4 .4 L e c h o : C e rr a d a T é j i d o   e p i t e li a l T é j id o d e g r a n u l a c ió n T é jid o  n e c ró tico    e s c a lf e l o s N e c r ó t ic o 4 .5 E x u d a d o : se c o H ú m e d a M o ja d a Sa tu ra d o F u g a  d e  e x u d a d o 4 .6 T u n e l iz a c ió n 4 .7 D o lo r: N u n c a A l c a m b io d e a p ó s it o A m e n u d o S ie m p r e A l a p l ic a r e l P R P g ra d o

O B S E R V A C IO N E S : R E F E R E N C I A :   f o r m a t o   e l a b o r a d o   p o r   l o s   a u t o r e s ,   t e n i e n d o   e n   c u e n t a   l o s   c r i t e r i o s   d e l   i n s t r u m e n t o   R E S V E C H   2 . 0   y   l a   e s c a la   d e   d o l o r

Anexo 2. Documento consentimiento informado para tratamiento de ulceras con plasma enriquecido en plaquetas Fecha; -----------------------------------------------------Identificación del paciente: -------------------------------------------------Usted ha sido invitado a participar en un programa que busca mejorar y cicatrizar las ulceras de miembros inferiores en pacientes con enfermedad de Hansen que residan en la ciudad de Agua de Dios Departamento de Cundinamarca en Colombia, también busca determinar la efectividad del uso de la técnica de plasma rico en plaquetas (extraído de su propia sangre) que consiste en un injerto autólogo (auto injerto) que se aplica mediante inyección directo en las ulceras, su firma también indica que ha recibido toda la información necesaria, Cualquier información sobre usted registrada, por el grupo de investigación, es de carácter confidencial y la participación es totalmente libre y voluntaria, puede no aceptarla o retirarse del estudio en el momento que lo desee, sin que por esto se vea afectada su atención médico. Su firma reconoce que usted ha leído la información indicada, o esta ha sido leída para usted y que está dispuesta a firmar este consentimiento informado. Firma de le persona aceptando tomar parte del estudio Nombre impreso de la persona aceptando participar en el estudio Nombre de quien suministra la información al participante Firma del grupo de investigación

131

Anexo 3. Valoración de expertos Estimado profesional: Usted ha sido seleccionado (a) para colaborar con la investigación institucional que se realiza, en la ciudad de Agua de Dios. acerca de los efectos de la utilización del Plasma Rico en Plaquetas en las ulceras de miembros inferiores a pesonas con Hansen en el Sanatorio de Agua de Dios E.S.E.. En tal sentido, resultaría de mucho valor conocer su opinión y solicitamos su cooperación al respecto, agradecemos con beneplácito su sinceridad. INSTRUCTIVO DE ENCUESTAS A EXPERTOS 1. GRADO CONETIFÍCIO: Registre el último grado de formación acádemica, por ejemplo: especialista en cirugia, magister en salud pública, doctorado en epidemiología, médico, etc 2. CATEGORÍA INVESTIGATIVA: Se registra la línea o área en que se ha desempeñado en investigación, por ejemplo: en ambiental, clinica de ginecología, salud pública‐drogadicción, etc, si no ha ejercido este campo, escriba ninguno. 3. CATEGORIA DOCENTE: Se registra los años que tiene como experiencia docente en cualquier modalidad, de planta, contrato, catedra, si no ha ejercido en este campo escriba ninguno o coloque una raya horizontal.

4. AÑOS DE EXPERIENCIA COMO INVESTIGADOR: Registre el número de años de su ejercicio profesional en que ha desarrollado esta actividad 5. AÑOS DE EXPERIENCIA COMO GESTOR DE PROGRAMAS O PROYECTOS: Registre el número de años de su ejercicio profesional en que ha desarrollado algún programa o proyecto especifíco. 6. EXPERIENCIA PROFESIONAL VINCULADA CON LA TEMATICA: Escriba el número de años de su desarrollo profesional en que ha desarrollo actividades relacionadas con el tema de investigación  7. EXPERIENCIAS COMO MIEMBROS DE COMISIONES DEPARTAMENTALES, REGIONALES O NACIONALES O INTERNACIONALES (grupo de expertos, grupo de evaluadores de programas o proyectos, de guías o protocvolos de manejo) : Escriba el número de años de su ejercicio profesional en que ha estado vinculado a asociaciones, con el proposito de generar propuestas en su área de conocimiento.

132

8.  FUNCIONES QUE DESEMPEÑA:  Escriba las funciones que ha realizado en su desarrollo profesional.

9. CARGO: Escriba el cargo que actualmente desempeña, por ejemplo: especialista en ortopedia, en SANITAS, coordinador de salud del municipio de Fusa, entre otros El propósito de este instrumento es aplicar la autovaloración de los expertos de los conocimientos relacionados con el tema. Muchas Gracias Grado científico: Categoría investigativa: Categoria Docente Años de experiencia como investigador Año de experiencia como gestor de Programas y Proyectos Experiencia profesional vinculada con la tematica: Experiencias como miembro de comisiones departamentales, regionales o nacionales o internacionales (Grupo de Expertos, Grupo de Evaluadores de Programas y Proyectos de Normalización en sistemas de gestión de calidad y/o de RS: Funciones que desempeña: Cargo que ocupa:

133

Anexo 4. Procesamiento de plasma rico en plaquetas SIGNIFICADO CLINICO: El concentrado de plaquetas se constituye uno de los factores de crecimiento autólogos, no tóxico, no alergénico que se constituyen en pequeños fragmentos proteicos biológicamente activos que pertenecen al grupo de las citoquinas y que las citoquinas se unen a los receptores de membrana para activar (o inhibir, si corresponde) las funciones celulares, determinando regeneración o desarrollo celular específico del tejido en el que se ubican. La infiltración intradérmica de concentrado de plaquetas, determina un aumento en la proliferación fibroblástica, incrementando la síntesis de colágeno de los tipos III y IV, no cicatricial. Los efectos anteriores pueden ser indicativos de una estimulación del proceso fisiológico de regeneración dérmica en ausencia de lesión previa. Es decir, regeneración (que significa tejido nuevo, idéntico al original y funcional) y no reparación (que representa simplemente el desarrollo de una cicatriz). La técnica del Plasma Rico en Plaquetas (PRP), es uno de los llamados tratamientos de rejuvenecimiento no invasivos. Por tratarse de un producto totalmente autólogo, evita cualquier riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas o reacciones inmunoalérgicas. FUNDAMENTO DEL METODO: centrifugación de la sangre total anticoagulada TIPO DE MUESTRA REQUERIDA: PLASMA CITRATADO OBTENCION DE LA MUESTRA. Plasma obtenido por la extracción de sangre, con anticoagulante ideal (citrato sódico al 3.8%) en la proporción de 9 a 1 (9 cc de sangre + 1 cc de citrato sódico). El citrato sódico es un quelante de los iones Ca (por eso impide la coagulación), pero no altera los receptores de membrana de la plaqueta. La obtención de la muestra se realiza bajo los criterios establecidos en el Manual de Toma de Muestras, teniendo en cuenta las normas de higiene básica. 134

CONSERVACION Y MANEJO. Estabilidad: las muestras deben conservarse a una temperatura entre 20 – 22 °C y, deben ser procesadas lo más pronto posible. CONDICIONES DEL PACIENTE: ™ Se requiere Ayuno preferiblemente o que el paciente no haya

ingerido alimentos sólidos o lácteos 4 a 6 hs. antes de la extracción de sangre ™ Deberá abstenerse de ingerir fármacos con actividad antiplaquetaria

como por ejemplo: aspirina u otros antiinflamatorios desde 7 días previos al procedimiento, hasta 7 días posteriores a éste. Recomendamos como analgésicos-antinflamatorios a los inhibidores de la COX2, (comercialmente conocidos diclofenaco). INTERFERENCIAS: ™ Tiempo de centrifugación y RPM inadecuadas. ™ Temperatura

(ambiente).

de manejo de muestras, diferente al establecido

™ Muestras hemolizadas (rojas), visiblemente hiperlipémicas, restos de

fibrina ™ Ingesta

de antiinflamatoria.

medicamentos

con

función

antiplaquetaria

™ Separación inadecuada de las capas de centrifugación ™ Plasma lipémico por ingesta de alimentos ™ Refrigeración del plasma obtenido

EQUIPO A UTILIZAR: ™ Centrifuga.

135

o

™ Reloj multi-tiempos

MATERIALES Y REACTIVOS: Materiales ™ ™ ™ ™

Tubos Gradillas Guantes Puntas desechables

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD SENSIBILIDAD FUNCIONAL: No aplica ESPECIFICIDAD ANALITICA: No aplica RECOMENDACIONES GENERALES Y ESPECÍFICAS: GENERALES: Las muestras a procesar deben ser tratadas bajo los parámetros de bioseguridad y manejo de material potencialmente infectante. Se deberán seguir los parámetros consignados en el manual de bioseguridad y de manejo de residuos. ESPECIFICAS Control de calidad: verificación de calidad de las muestras y el recuento de plaquetas DESCRIPCION (PASO A PASO): ™ Tomar 5 tubos tapa azul (citrato de sodio), tubo de 4.5 ml, mezclar

por inversión

™ PLASMA POBRE EN PLAQUETAS (P.P.P)

Es el plasma residual obtenido en la segunda parte del procedimiento, que contiene los factores de la coagulación y fundamentalmente el fibrinógeno, proteína presente en el plasma humano. Su función en la última etapa de la cascada de coagulación es la de convertirse en 136

fibrina, previa activación por la molécula de trombina y calcio. La malla de fibrina así constituida permite el atrapamiento de las plaquetas y la estabilización del coágulo sanguíneo, contribuyendo también a la rápida y efectiva cicatrización de los tejidos blandos que cubren la zona a regenerar. *Centrifugar un tubo por 20 minutos y separar en tubo estéril plástico nuevo, con punta nueva. *Se obtiene cerca de 3 mililitros *Rotular con plasma, nombre del paciente y la identificación *Mantener a temperatura ambiente ™ PLASMA RICO EN PLAQUETAS ™ *Destapar los 4 tubos restantes. ™ *Limpiar con un escobillón el borde de los tubos para eliminar los

restos de sangre. ™ *Tapar con papel film y dejar en reposo para que se sedimenten ™ *Separar el plasma en tubo plástico nuevo con punta nueva ™ *Centrifugar 10 segundos ™ *Decantar el sobrenadante en un tubo nuevo plástico de los de

enviar a Bogotá

™ *Rotular con plasma rico en plaquetas, con el nombre del paciente y

la identificación ™ *Mantener a temperatura ambiente

137

™ *Resuspender el sedimento para pasar por el equipo de hematología

para el recuento de plaquetas. Ambos preparados por separado se transfieren a tubos estériles debidamente identificados (plasma rico en plaquetas, nombre del paciente e identificación y serán remitidos al profesional que lo requiera quien realizará la activación si lo requiere utilizando como activador el cloruro de calcio al 10%. Tras completarse el proceso de centrifugación 1500 RPM, por un tiempo de 8 minutos de 21 – 22 ªC. Se habrá producido la separación de las fracciones de la sangre, resultando la máxima concentración de plaquetas en la fracción plasmática inferior, la más cercana a la serie roja: al menos 3 ó 4 veces la concentración plasmática (en condiciones adecuadas de procesamiento, hasta 10 ó 12 veces). A esta fracción, que representa una tercera parte del total, se la considerará PRP (plasma rico en plaquetas). Y siempre teniendo en cuenta que, incluso dentro de la fracción PRP, la concentración plaquetaria desciende de forma espectacular conforme nos alejamos de la serie roja.

(OTRO) 2400 RPM durante 1 min. 20 segundos

Las otras dos fracciones se considerarán PP (plasma con plaquetas) y PPP (plasma pobre en plaquetas). De cada tubo de 4.5 ml se obtiene aproximadamente 0,5 cm de P.R.P y 0,5 cm de P.P.P. Siempre deberá despreciarse aquel tubo en el que se observe un plasma no claro (tinción rojiza). Probablemente se habrá producido un defecto de manipulación o una hemólisis no deseada. CALCULOS A REALIZAR E INTERPRETACION DE RESULTADOS: CALCULOS: No se requieren INTERPRETACION DE RESULTADOS: verificación de la calidad del plasma obtenido y la cantidad. Verificación del recuento de plaquetas en el equipo automatizado. 138

APLICACIÓN: generación de tejido óseo o tejido conjuntivo, ya sea por defectos óseos (Artroscopias, cirugía traumatología, todo tipo de regeneración ósea guiada), tratamientos con implantes, tratamientos periodontales, tratamientos estéticos de piel y últimamente en la reparación y cicatrización de ulceras crónicas de piel y heridas complicadas. UNIDADES Y VALORES DE REFERENCIA: UNIDADES: mm³ VALORES DE REFERENCIA: Para el recuento de plaquetas automatizado en plasma rico en plaquetas entre 600.000 a 1.500.000 x mm³ REFERENCIAS (89). Tratamiento del envejecimiento cutáneo mediante bioestimulación con factores de crecimiento autógenos (Parte I). Dr. J. Víctor García Giménez; Dr. J. Antonio González; Nicolás Albandea. International Journal of Cosmetic Medicine and Surgery (Volumen 7- Número 2)

139

Anexo 5. Operacionalización de variables

140

Personas afectadas por Hansen con ulceras de miembros inferiores

Unidad De Análisis

Variables Dependiente Manejo de ulceras en miembros inferiores en personas con Hansen

Definición

Dimensión

Las ulceras en Caracterización personas con de las ulceras Hansen son producto de heridas crónicas que requieren constante curación y tratamiento, distintamente del color, aspectos, bordes, lecho, exudado, tunelizacion y dolor, entre otras

Indicadores Color

Aspecto Bordes

Lecho

Subindicadores Pálido Rosado Rojo Negro Limpia Infectada Contaminada Piel intacta Dermis Epidermis Tejido subcutáneo Musculo Hueso Difusos Engrosados Delimitados Dañados Indistinguibles Maceración Cerrada Tejido epitelial Tejido de granulación Tejido necrótico

Escala ORDINAL ORDINAL ORDINAL ORDINAL ORDINAL ORDINAL ORDINAL ORDINAL ORDINAL ORDINAL ORDINAL ORDINAL ORDINAL ORDINAL ORDINAL ORDINAL ORDINAL ORDINAL NOMINAL P. NOMINAL P. NOMINAL P. NOMINAL P.

Instrumento Manejo de ulceras en miembros inferiores a personas con Hansen utilizando PRP. .

Unidad De Análisis

Variables Dependiente

Definición

Dimensión

Indicadores

Exudado

Tunelización Dolor

Subindicadores Esfacelos Necrótico Seco Húmeda Mojada Saturada Fuga exudado Si No Nunca Al cambio de

Escala

NOMINAL P. NOMINAL P. NOMINAL P. NOMINAL P. NOMINAL P. NOMINAL P. de NOMINAL P. NOMINAL D NOMINAL D NOMINAL P. NOMINAL

141

Apósito P. A menudo NOMINAL P. Siempre NOMINAL P. Al aplicar el NOMINAL P. PRP Grado NOMINAL P. VARIABLES INDEPENDIENT E Utilización de El plasma es Plasma Rico en uno de los Plaquetas PRP componentes líquidos de la

Tamaño de la Largo ulcera y aplicación del plasma

1 medida 2 medida 3 medida 4 medida

ORDINAL ORDINAL ORDINAL ORDINAL

Instrumento

Manejo de ulceras en miembros inferiores a personas con Hansen utilizando PRP.

Unidad De Análisis

Variables Dependiente

Definición sangre como factor de crecimiento tisular

Dimensión

Indicadores Ancho

Subindicadores

142

1 medida 2 medida 3 medida 4 medida Profundidad 1 medida 2 medida 3 medida 4 medida Diámetro 1 medida 2 medida 3 medida 4 medida Cantidad de 1 medida plasma 2 medida 3 medida 4 medida

Escala ORDINAL ORDINAL ORDINAL ORDINAL ORDINAL ORDINAL ORDINAL ORDINAL ORDINAL ORDINAL ORDINAL ORDINAL ORDINAL ORDINAL ORDINAL ORDINAL

Instrumento

Anexo 6. Distribución del tamaño y la diferencia del área en centímetro cm2 de las ulceras en miembros inferiores en personas con Hansen DURANTE la primera aplicación del PRP y la cuarta medida. Agua de Dios. 2012 Suma de MEDIDA  PACIENTE 

APLICACIÓN MIEMBRO  INFERIOR  1  IZQUIERDO 

   2  DERECHO        3  IZQUIERDO     5  DERECHO     6  7  8  9 

IZQUIERDO  DERECHO  IZQUIERDO  DERECHO 

   10  DERECHO  11  IZQUIERDO     13  DERECHO     14  15  17  18 

DERECHO  DERECHO  DERECHO  IZQUIERDO 

20  21  22  23  24  26  27  28 

IZQUIERDO  DERECHO  IZQUIERDO  IZQUIERDO  IZQUIERDO  DERECHO  IZQUIERDO  IZQUIERDO 

  

   30  IZQUIERDO       

  

POSICION  PRIMERO  FINAL  DIFERENCIA ANTERIOR  65,3 88,7  23,4 POSTERIOR 21,4 32,1  10,7 DERECHA  16,0 11,8  ‐4,2 IZQUIERDA 11,3 7,5  ‐3,7 POSTERIOR 59,4 19,2  ‐40,2 IZQUIERDA 18,8 15,1  ‐3,7 PLANTAR  7,5 1,8  ‐5,7 DERECHA  3,9 1,2  ‐2,7 IZQUIERDA 16,0 10,5  ‐5,5 PLANTAR  0,6 0,1  ‐0,5 PLANTAR  3,0 0,4  ‐2,6 PIERNA  81,5 79,2  ‐2,3 ANTERIOR  6,3 6,1  ‐0,2 PLANTAR  4,7 5,5  0,8 PLANTAR  4,2 0,2  ‐4,0 IZQUIERDA 15,7 14,3  ‐1,4 POSTERIOR 7,8 1,2  ‐6,6 DERECHA  44,1 37,0  ‐7,1 POSTERIOR 1,5 1,1  ‐0,4 PLANTAR  28,9 28,3  ‐0,7 IZQUIERDA 19,9 13,8  ‐6,1 PIERNA  480,2 461,1  ‐19,1 ANTERIOR  85,7 58,4  ‐27,3 DERECHA  9,0 10,1  1,1 IZQUIERDA 28,3 64,9  36,6 PIERNA  227,7 186,8  ‐40,8 DERECHA  5,0 5,1  0,1 IZQUIERDA 23,9 53,6  29,7 PLANTAR  8,6 0,0  ‐8,6 ANTERIOR  18,1 17,2  ‐1,0 IZQUIERDA 7,9 14,1  6,3 DERECHA  89,5 98,9  9,4 POSTERIOR 18,0 16,8  ‐1,2 DERECHA  22,0 5,0  ‐17,0 IZQUIERDA 17,9 5,7  ‐12,2 POSTERIOR 33,2 7,8  ‐25,4

Fuente: Investigadores. Base de Datos. Manejo de ulceras en miembros inferiores a personas con Hansen utilizando PRP.

143

Anexo 7. Inventario del tamaño y la diferencia del área en centímetro cm2 de las ulceras en miembros inferiores en personas con Hansen durante la primera aplicación del PRP y la cuarta medida en cada 25 cm2. Agua de Dios. 2012 Cuenta de PACIENTE APLICACIÓN MEDIDA PRIMERO FINAL 0,04-25,04 25 25 25,04-50,04 4 3 50,04-75,04 2 3 75,04-100,04 3 3 175,04-200,04 1 225,04-250,04 1 450,04-475,04 1 475,04-500,04 1 Total general 36 36 Fuente: Investigadores. Base de Datos. Manejo de ulceras en miembros inferiores a personas con Hansen utilizando PRP.

144

Anexo 8. Distribución de la profundidad en centímetros (cm) de las ulceras en miembros inferiores en personas con Hansen durante la primera aplicación del PRP y la cuarta medida. Agua de Dios. 2012 Suma de PROFUNDIDAD  PACIENTE  MIEMBRO INFERIOR  1  IZQUIERDO     2  DERECHO        3  IZQUIERDO     5  DERECHO     6  IZQUIERDO  7  DERECHO  8  IZQUIERDO  9  DERECHO     10  DERECHO  11  IZQUIERDO     13  DERECHO     14  DERECHO  15  DERECHO 17  DERECHO  18  IZQUIERDO     20  IZQUIERDO  21  DERECHO  22  IZQUIERDO  23  IZQUIERDO  24  IZQUIERDO  26  DERECHO  27  IZQUIERDO  28  IZQUIERDO     30  IZQUIERDO       

APLICACIÓN     POSICION  PRIMERO  FINAL  DIFERENCIA ANTERIOR  0,3  0,2  ‐0,1 POSTERIOR  0,5  0,2  ‐0,3 DERECHA  0,5  0,2  ‐0,3 IZQUIERDA  0,3  0,1  ‐0,2 POSTERIOR  0,5  0,2  ‐0,3 IZQUIERDA  0,2  0,1  ‐0,1 PLANTAR  0,5  0,4  ‐0,1 DERECHA  0,4  0,1  ‐0,3 IZQUIERDA 0,4  0,1  ‐0,3 PLANTAR  0,5  0,5  0,0 PLANTAR  0,5  0,1  ‐0,4 PIERNA  0,3  0,1  ‐0,2 ANTERIOR  0,3  0,1  ‐0,2 PLANTAR  0,5  0,2  ‐0,3 PLANTAR  0,5  0,1  ‐0,4 IZQUIERDA  0,3  0,1  ‐0,2 POSTERIOR  0,4  0,1  ‐0,3 DERECHA  0,3  0,1  ‐0,2 POSTERIOR  0,2  0,1  ‐0,1 PLANTAR  0,4  0,2  ‐0,2 IZQUIERDA 0,1  0,1  0,0 PIERNA  0,4  0,1  ‐0,3 ANTERIOR  0,2  0,1  ‐0,1 DERECHA  0,2  0,1  ‐0,1 IZQUIERDA  0,3  0,2  ‐0,1 PIERNA  0,4  0,2  ‐0,2 DERECHA  0,4  0,1  ‐0,3 IZQUIERDA  0,3  0,1  ‐0,2 PLANTAR  0,3  0,1  ‐0,2 ANTERIOR  0,3  0,1  ‐0,2 IZQUIERDA  0,4  0,2  ‐0,2 DERECHA  0,4  0,2  ‐0,2 POSTERIOR 0,4  0,2  ‐0,2 DERECHA  0,2  0,1  ‐0,1 IZQUIERDA  0,3  0,1  ‐0,2 POSTERIOR  0,2  0,1  ‐0,1

Fuente: Investigadores. Base de Datos. Manejo de ulceras en miembros inferiores a personas con Hansen utilizando PRP.

145

Anexo 9. Inventario de profundidad en centímetros (cm) de las ulceras en miembros inferiores en personas con Hansen durante la primera aplicación del PRP y la cuarta medida. Agua de Dios. 2012 Cuenta de PACIENTE APLICACIÓN PROFUNDIDAD PRIMERO 0,1 1 0,2 6 0,3 11 0,4 10 0,5 8 Total general 36 Fuente: Investigadores. Base de Datos. Manejo de inferiores a personas con Hansen utilizando PRP.

146

FINAL 23 11 1 1 36 ulceras en miembros

Anexo 10. Distribución del grado de dolor y su diferencia en las ulceras en miembros inferiores en personas con Hansen durante la primera aplicación del PRP y la cuarta medida. Agua de Dios. 2012 Suma de GRADO DOLOR  PACIENTE  MIEMBRO INFERIOR  1  IZQUIERDO     2  DERECHO        3  IZQUIERDO     5  DERECHO     6  IZQUIERDO  7  DERECHO  8  IZQUIERDO  9  DERECHO     10  DERECHO  11  IZQUIERDO     13  DERECHO     14  DERECHO  15  DERECHO  17  DERECHO  18  IZQUIERDO     20  IZQUIERDO  21  DERECHO  22  IZQUIERDO  23  IZQUIERDO  24  IZQUIERDO  26  DERECHO  27  IZQUIERDO  28  IZQUIERDO     30  IZQUIERDO       

APLICACIÓN     POSICION  PRIMERO  FINAL  DIFERENCIA  ‐2,0  ANTERIOR  2 0  POSTERIOR  2 0  ‐2,0  DERECHA  4 0  ‐4,0  IZQUIERDA  4 0  ‐4,0  POSTERIOR  3 0  ‐3,0  IZQUIERDA  2 0  ‐2,0  PLANTAR  2 0  ‐2,0  DERECHA  10 0  ‐10,0  IZQUIERDA  10 0  ‐10,0  PLANTAR  4 0  ‐4,0  PLANTAR  10 0  ‐10,0  PIERNA  7 0  ‐7,0  ANTERIOR  8 0  ‐8,0  PLANTAR  6 0  ‐6,0  PLANTAR  2 0  ‐2,0  IZQUIERDA  10 0  ‐10,0  POSTERIOR  10 0  ‐10,0  DERECHA  5 6  1,0  POSTERIOR  5 6  1,0  PLANTAR  5 5  0,0  IZQUIERDA 2 0  ‐2,0  PIERNA  8 0  ‐8,0  ANTERIOR  10 0  ‐10,0  DERECHA  10 5  ‐5,0  IZQUIERDA  2 0  ‐2,0  PIERNA  10 0  ‐10,0  DERECHA  10 0  ‐10,0  IZQUIERDA  8 5  ‐3,0  PLANTAR  5 0  ‐5,0  ANTERIOR  9 0  ‐9,0  IZQUIERDA  10 0  ‐10,0  DERECHA  10 5  ‐5,0  POSTERIOR 10 5  ‐5,0  DERECHA  4 0  ‐4,0  IZQUIERDA  4 0  ‐4,0  POSTERIOR  4 0  ‐4,0 

Fuente: Investigadores. Base de Datos. Manejo de ulceras en miembros inferiores a personas con Hansen utilizando PRP.

147

Anexo 11. Inventario de grado de dolor de las ulceras en miembros inferiores en personas con Hansen durante la primera aplicación del PRP y la cuarta medida. Agua de Dios. 2012 Cuenta de Personas participantes APLICACIÓN GRADO DOLOR PRIMERO FINAL 0 29 2 7 3 1 4 6 5 4 5 6 1 2 7 1 8 3 9 1 10 12 Total general 36 36 Fuente: Investigadores. Base de Datos. Manejo de ulceras en miembros inferiores a personas con Hansen utilizando PRP.

148

Anexo 12. Distribución de la dosis de plasma cm3 y su diferencia en las ulceras en miembros inferiores en personas con Hansen durante la primera aplicación del PRP y la tercera aplicación. Agua de Dios. 012. Suma de PLASMA  PACIENTE  1     2        3     5     6  7  8  9     10  11     13     14  15  17  18     20  21  22  23  24  26  27  28     30       

APLICACIÓN     MIEMBRO INFERIOR  POSICION  PRIMERO  TERCERO  DIFERENCIA IZQUIERDO  ANTERIOR  6 5  ‐1,0 POSTERIOR  4 3,5  ‐0,5 DERECHO  DERECHA  3 3  0,0 IZQUIERDA  3 2,5  ‐0,5 POSTERIOR  5 5  0,0 IZQUIERDO  IZQUIERDA  6 6  0,0 PLANTAR  3 4  1,0 DERECHO  DERECHA  1,5 2  0,5 IZQUIERDA 5 3  ‐2,0 IZQUIERDO  PLANTAR  4 4  0,0 DERECHO  PLANTAR  3 3  0,0 IZQUIERDO  PIERNA  10 10  0,0 DERECHO  ANTERIOR  4,5 5,5  1,0 PLANTAR  4 4  0,0 DERECHO  PLANTAR  4 2  ‐2,0 IZQUIERDO  IZQUIERDA  8 8  0,0 POSTERIOR  2 2  0,0 DERECHO  DERECHA  10 10  0,0 POSTERIOR  10 10  0,0 DERECHO  PLANTAR  10 9  ‐1,0 DERECHO IZQUIERDA 8 6  ‐2,0 DERECHO  PIERNA  18 14  ‐4,0 IZQUIERDO  ANTERIOR  16 7  ‐9,0 DERECHA  2 2  0,0 IZQUIERDO  IZQUIERDA  7 8  1,0 DERECHO  PIERNA  11 12  1,0 IZQUIERDO  DERECHA  2 4  2,0 IZQUIERDO  IZQUIERDA  8 4  ‐4,0 IZQUIERDO  PLANTAR  3 2  ‐1,0 DERECHO  ANTERIOR  5,5 5  ‐0,5 IZQUIERDO  IZQUIERDA  3 3  0,0 IZQUIERDO  DERECHA  5 6  1,0 POSTERIOR 5 6  1,0 IZQUIERDO  DERECHA  2 5  3,0 IZQUIERDA  6 7  1,0 POSTERIOR  6 7  1,0

Fuente: Investigadores. Base de Datos. Manejo de ulceras en miembros inferiores a personas con Hansen utilizando PRP.

149

Anexo 13. Inventario de dosis de plasma cm3 en las ulceras en miembros inferiores en personas con Hansen durante la primera aplicación del PRP y la tercera aplicación. Agua de Dios. 2012. Cuenta de PACIENTE APLICACIÓN PLASMA PRIMERO TERCERO 0-5 16 16 5-10 13 15 10-15 5 5 15-20 2 Total general 36 36 Fuente: Investigadores. Base de Datos. Manejo de ulceras en miembros inferiores a personas con Hansen utilizando PRP.

150

Anexo 14. Fisher. inventario de la dosis (cm3) de plasma rico en plaquetas aplicado y medida del área (cm2) de las ulceras en personas con enfermedad de Hansen

151

APLICACIÓN Valores PRIMERO SEGUNDO TERCERO FINAL Total Suma de MEDIDA Total Suma de PLASMA PACIENTE Suma de MEDIDA Suma de PLASMA Suma de MEDIDA Suma de PLASMA Suma de MEDIDA Suma de PLASMA Suma de MEDIDA Suma de PLASMA 1 86,7 10,0 78,4 7,0 94,4 8,5 120,8 0,0 380,3 25,5 2 86,7 11,0 82,7 11,0 46,6 10,5 38,5 0,0 254,5 32,5 3 26,3 9,0 19,6 10,0 17,6 10,0 16,9 0,0 80,4 29,0 5 19,9 6,5 16,7 6,5 13,7 5,0 11,7 0,0 62,0 18,0 6 0,6 4,0 1,8 3,0 0,0 4,0 0,1 0,0 2,4 11,0 7 3,0 3,0 0,7 3,0 0,6 3,0 0,4 0,0 4,7 9,0 8 81,5 10,0 81,1 10,0 79,7 10,0 79,2 0,0 321,5 30,0 9 10,9 8,5 12,0 8,5 12,7 9,5 11,6 0,0 47,3 26,5 10 4,2 4,0 3,2 3,0 0,3 2,0 0,2 0,0 7,9 9,0 11 23,5 10,0 20,1 10,0 17,5 10,0 15,5 0,0 76,5 30,0 13 45,7 20,0 45,1 20,0 36,5 20,0 38,1 0,0 165,3 60,0 14 28,9 10,0 26,7 10,0 25,1 9,0 28,3 0,0 109,0 29,0 15 19,9 8,0 14,1 8,0 15,1 6,0 13,8 0,0 62,8 22,0 17 480,2 18,0 462,9 18,0 463,3 14,0 461,1 0,0 1867,4 50,0 18 94,7 18,0 69,0 14,0 46,9 9,0 68,5 0,0 279,1 41,0 20 28,3 7,0 39,3 11,0 52,4 8,0 64,9 0,0 184,8 26,0 21 227,7 11,0 210,0 12,0 207,2 12,0 186,8 0,0 831,7 35,0 22 5,0 2,0 2,0 4,0 3,1 4,0 5,1 0,0 15,2 10,0 23 23,9 8,0 38,7 8,0 65,6 4,0 53,6 0,0 181,8 20,0 24 8,6 3,0 3,1 4,0 0,5 2,0 0,0 0,0 12,3 9,0 26 18,1 5,5 23,6 5,0 21,3 5,0 17,2 0,0 80,1 15,5 27 7,9 3,0 9,6 5,0 8,7 3,0 14,1 0,0 40,3 11,0 28 107,5 10,0 96,0 10,0 84,9 12,0 115,7 0,0 404,2 32,0 30 73,0 14,0 84,3 17,0 73,8 19,0 18,5 0,0 249,7 50,0 Total general 1512,4 213,5 1440,6 218,0 1387,6 199,5 1380,5 0,0 5721,1 631,0

Fuente: Investigadores. Manejo de ulceras en miembros inferiores a personas con Hansen utilizando PRP

Anexo 15. Análisis de coeficiente de correlación. relación entre color de las ulceras y la medida del área de estas durante la aplicación de plasma rico plaquetas en persona con Hansen, Agua de Dios 2012 Suma de MEDIDA APLICACIÓN COLOR PRIMERO SEGUNDO TERCERO FINAL ROSADO PALIDO 500,1 489,6 15,1 ROSADO 473,7 636,2 1127,6 PALIDO 284,8 233,8 177,0 ROJO 253,8 81,0 68,0 Total general 1512,4 1440,6 1387,6 Fuente: Investigadores. Manejo de ulceras en miembros personas con Hansen utilizando PRP

152

Total general 132,8 1137,5 424,4 2662,0 259,3 954,9 564,0 966,7 1380,5 5721,1 inferiores a

Anexo 16. Cronograma del proyecto “utilización del plasma rico en plaquetas para el manejo de ulceras en miembros inferiores de personas con Hansen” No.

ACTIVIDADES

FEBRERO

1

1

2

MARZO

3

4

1

2

ABRIL

3

4

1

2

MAYO

3

4

1

2

JUNIO

3

4

1

2

JULIO

3

4

1

2

AGOSTO

3

4

1

2

SEPTIEMBRE

3

4

1

2

3

4

153

Preparación de propuesta de investigación 2 Presentación de propuesta a comité DIC 3 Aprobación de propuesta comité de ética 4 Elaboración del proyecto de investigación 5 Preparación y ajuste de instrumentos 7 Preparación de logística 8 Recolección de la información 9 Aplicación del PRP 10 Seguimiento de ulceras con PRP 11 Tabulación de la información 12 Análisis de la información 13 Elaboración del informe final 14 Entrega a las directivas del sanatorio 15 Socialización de resultados Fuente: Investigadores. Manejo de ulceras en miembros inferiores a personas con Hansen utilizando PRP

Anexo 17. Presupuesto del proyecto “utilización del plasma rico en plaquetas para el manejo de ulceras en miembros inferiores de personas con Hansen” CANTIDAD

DESCRIPCIÓN

HORAS

154

1. Personal Profesional especializado (medico= estudiante de posgrado) Profesional Especializado (odontologo estudiante de posgrado) Docente de la UDEC Lider de cuidado y sanacion Profesional Especializado (médico salubrista) Profesional (Odontologo salubrista) Auxiliar de enfermeria de cuidado y sanacion Auxiliar de Administrativa Laboratorista clinico 2. Físicos papeleria: resma de papel tinta de impresión Fotocopias CD Equipo de computo X HORA tubo reactivos TOTAL

UNIDADES

300 300 100 300 150 150 600 50 30

COSTO INDIVIDUAL HORAS

3689100 3689100 3867100 1509300 1844550 1559100 3018600 224350 336000

12297 12297 38671 5031 12297 10394 5031 4487 11200

1 2 60 4 400 150

COSTO TOTAL

UNIDADES

11500 49400 100 1200 1200 96000 19400

11500 98800 6000 4800 480000 14400000 0 34738300

ANEXO 18. LA ESCALA VISUAL ANALÓGICA (EVA) Permite medir la intensidad del dolor que describe a la persona con la máxima reproductibilidad entre los observadores. Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un síntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Se pide a la persona que marque en la línea el punto que indique la intensidad y se mide con una regla milimetrada. La intensidad se expresa en centímetros o milímetros.

INSTRUCCIONES: Pida a la persona que indique en la línea en donde está el dolor en relación con los dos extremos. Esta clasificación es sólo una aproximación, por ejemplo, una marca en el medio indicaría que el dolor es aproximadamente la mitad del peor dolor posible.

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