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PLASMA RICO EN PLAQUETAS MITO vs EVIDENCIAS

Christiane Saltiel Banco Metropolitano de Sangre Septiembre 2012 CS - 2012

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DECLARACIÓN DE POTENCIALES CONFLICTOS DE INTERESES Conferencia: PLASMA RICO EN PLAQUETA: MITO vs EVIDENCIAS Nombre del Conferencista: Christiane SALTIEL ITEMS

CASA COMERCIAL

Acciones

NO

Sueldo / Honorarios profesionales

NO

Consultorías o asesorías

NO

Fondos para investigación

NO

Becas

NO

Testimonios

NO

Comité de Ética

NO

Invitación a eventos nacionales /internacionales

NO

Con el objeto de asegurar un adecuado balance, independencia, objetividad y rigor científico en todas las actividades de educación continua de la SVH, los conferencistas deberán declarar a la audiencia si han sido beneficiarios de recursos financieros de empresas fabricantes o proveedoras de medicamentos, reactivos o material relacionado con su conferencia durante los últimos 12 meses. La intención de esta declaración es permitir a la audiencia determinar bajo su propio criterio si la información presentada pudiera estar influenciada por las relaciones o compromisos del expositor. CS - 2012

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GENERALIDADES EVIDENCIAS DEL USO CLÍNICO 2011-2012 RIESGOS CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

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GENERAL

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IDADES

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¿QUÉ ES PRP? Fracción de plasma de sangre autóloga con altas concentraciones de plaquetas (4 - 6 veces) 1-2 x 106/µL

Sinónimos: gel de plaquetas, plasma rico en factores de crecimiento, PRP releasates, lisado de plaquetas

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¿CÓMO SE OBTIENE PRP? Sangre total Bolsa o tubo

Capa leucoplaquetaria (buffycoat) Aféresis

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PLAQUETA Fragmento anucleado de megacariocito Vida media plaqueta 6-9 días

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PLAQUETA Gránulos densos ADP Serotonina Ca++

Lisosomas Enzimas hidrolíticas

Peroxisomas Catalasa

Gránulos  (60 prot) PDGF ,, TGF- (1,2) FP4 IL1 PDAF VEGF EGF PDEGF ECGF IGF Osteocalcina Osteonectina Vitronectina Fibrinógeno F vW Trombospondina -tromboglobulina p-selectina

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(VIDA MEDIA CORTA) Quimiotaxis Mitogénesis Angiogénesis

EN AUSENCIA DE PLAQUETAS HAY CICATRIZACIÓN ¿MECANISMOS COMPENSATORIOS?

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ACTIVACIÓN PLAQUETARIA Colágeno, membrana basal capilar, microfibrillas subendoteliales, ADP, adrenalina, trombina, congelación/descongelación

ACTIVACIÓN

Formación coágulo

Gránulos  liberan FC y citoquinas

20 – 60 min: retracción coágulo CS - 2012

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ACTIVACIÓN PLAQUETARIA Gránulos  liberan FC y citoquinas

Migración celular

Proliferación Diferenciación Síntesis matriz

Reparación tisular Inflamación Proliferación Remodelado

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El PRP o gel plaquetario no es sólo plaquetas Leucocitos Factores de coagulación Proteínas Electrolitos

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EL USO DEL PRP Evidencias en cultivos celulares  PRP estimula procesos de cicatrización Uso clínico se inició en Qx maxilofacial Withman et al. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:1294-1299

Interés y reportes de investigaciones en biomateriales que mimeticen la estructura y función de tejidos nativos Mezcla de PRP con materiales inertes, hidroxiapatita, estructuras de soportes (“andamios”), cemento de fosfato de calcio, membranas, micropartículas, matrices e injertos óseos xenogénicos. Bajo costo Word Anti-Doping Agencia prohibió PRP hasta 2011

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LA INDUSTRIA DEL PRP

Sistema GPS® (Biomet, Warsaw, Indiana, USA) PCCS® (3i/Implant Innovations, Palm Beach Gardens, FL, USA) SYMPHONY II® (DePuy, Warsaw, Indiana, USA) SmartPRep® (Harvest, Terumo, Norwell, Mass, USA) Vivostat® System (Medigroup, Australia) Selphyl® System (Bethlehem, PA , USA) PRGF kit® (Medicale San Antonio, Vitoria, Spain) Magellan® (Medtronic, Minneapolis, USA)

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TEJIDOS EN LOS QUE SE HA PUBLICADO USO DE PRP

Piel: úlceras, heridas no cicatrizadas, heridas quirúrgicas, ritidectomía, blefaroplastia Cartílago articular Tendones: codo, rodilla, tobillo Fascia plantar Hueso: cirugía maxilofacial, periodontal, fracturas Músculo Pulmón Corazón Mamas

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FORMAS DE APLICACIÓN Directa Vehículos: gasa, ac hialurónico, hidroxiapatita, materiales biocompatibles

CONDICIONES DE APLICACIÓN Herida limpia, vascularizada, cerrada Células capaces de migrar desde el tejido sano al borde FC presentes en concentraciones adecuadas

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EVIDENCIAS DEL USO CLÍNICO 2011-2012 REVISIONES, META-ANÁLISIS, ESTUDIOS CONTROLADOS, ENSAYOS CLÍNICOS, TESTIMONIOS

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¿QUÉ ES EVIDENCIA? Certeza clara y manifiesta de la que no se puede dudar

¿QUÉ ES MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA? Empleo consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual en la toma de decisiones sobre el cuidado sanitario de los pacientes

¿QUÉ ES MITO? Persona o cosa a las que se atribuyen cualidades o excelencias que no tienen http://www.rae.es http://www.cochrane.es CS - 2012

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¿CÓMO BUSCAR LAS EVIDENCIAS? TIPO DE TRABAJO REPORTE DE CASO AISLADO REPORTE DE SERIES DE CASOS REVISIÓN REVISIÓN SISTEMATIZADA ESTUDIO CONTROLADO Y RANDOMIZADO METANÁLISIS

AUTORES CREDENCIALES, EXPERIENCIA, INSTITUCIÓN DECLARACIÓN DE POTENCIAL CONFLICTO DE INTERESES

REVISTAS INDEXADAS FACTOR DE IMPACTO DE LA REVISTA CS - 2012

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FACTOR DE IMPACTO DE PUBLICACIONES CIENTÍFICAS RANKING BIOMEDICAL JOURNALS: SCI 2012

MEDICINE

http://impactfactor.weebly.com/medicine.html CS - 2012

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FACTOR DE IMPACTO DE PUBLICACIONES CIENTÍFICAS RANKING BIOMEDICAL JOURNALS: SCI 2011

HEMATOLOGY

http://impactfactor.weebly.com/haematology.html CS - 2012

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REGENERACIÓN TISULAR EN GENERAL - METANÁLISIS Martínez-Zapata MJ, Martí-Carvajal et al (Iberoamerican Cochrane Center, Barcelona, Spain) Transfusion 2009;49:44-56

Efficacy and safety of the use of autologous plasma rich in platelets for tissue regeneration: a systematic review 2016 estudios

20 estudios controlados randomizados < 100 pac Jadad Scal • calidad baja (1-2 pts): 8 • calidad moderada (3 pts): 9 • calidad alta (4-5 pts): 3 Metaanálisis • 11 Qx maxilofacial / Periodontitis  mejoría significativa reducción profundidad recesión gingival y del nivel de inserción clínica sólo en periodontitis severa • 7 úlceras piel  > recuperación NS • 2 heridas Qx  no diferencia CS - 2012

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EVIDENCIAS CIRUGÍA BUCAL Y MAXILOFACIAL

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CIRUGÍA BUCAL - REVISIÓN Nikolidakis D et al (College of Dental Sciences, The Netherlands) - Tissue Eng Part B Rev. 2008 Sep;14(3):249-58.

The biology of platelet-rich plasma and its application in oral surgery: literature review Factores de crecimiento y mecanismos de regeneración poco entendidos El uso clínico de PRP se muestra prometedor reducción de sangrado cicatrización rápida de tejido blando regeneración ósea Estudios en animales y en humanos muestran resultados contradictorios

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INJERTO SINUSAL - METANÁLISIS Bee JH ET AL (Seoul National University Bundang Hospital, Korea) - J Periodontol. 2011 May;82(5):660-7.

Effects of platelet-rich plasma on sinus bone graft: meta-analysis 61 estudios

8 estudios clínicos controlados 352 injertos óseos en 191 pac Supervivencia del implante  No Significativo Formación hueso  significativamente mayor Contacto hueso-implante  NS Conclusión Sólo hay evidencia suficiente para apoyar el uso de PRP para la formación de hueso en implante óseo sinusal

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ENFERMEDAD PERIODONTAL – REVISIÓN SISTEMÁTICA Del Fabbro M et al (Scientific Institute for Care and Clinical Research (IRCCS) Galeazzi Orthopedic Institute, University of Milan, Italia) - J Periodontol. 2011 Aug;82(8):1100-11

Is platelet concentrate advantageous for the surgical treatment of periodontal diseases? A systematic review and meta-analysis 424 estudios

24 estudios randomizados 16 defectos intraóseos 6 recesión gingival 2 pérdida tejido óseo PRP puede tener efecto positivo al ser usado en combinación con materiales de injerto sólo para el tratamiento de defectos óseos No existe beneficio significativo del uso de PRP para el tratamiento de recesiones gingivales CS - 2012

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TERCEROS MOLARES – ESTUDIOS CONTROLADOS Célio-Mariano R et al (Federal University of Alfenas, Brazil) J Oral Maxillofac Surg. 2012 Jan;70(1):19-24

Comparative radiographic evaluation of alveolar bone healing associated with autologous platelet-rich plasma after impacted mandibular third molar surgery 30 extracciones 3º molar en 15 voluntarios  En 1 lado PRP y 1 lado coágulo Formación de hueso significativamente mayor en el lado con PRP al 1º, 2º y 3º mes, no significativo a los 7 días ni a los 6 meses.

Ogundipe OK et al (Obafemi Awolowo University, Nigeria) - J Oral Maxillofac Surg. 2011 Sep;69(9):2305-2310

Can autologous platelet-rich plasma gel enhance healing after surgical extraction of mandibular third molars? 30 pac PRP y 30 pac control, Seguimiento 2 años Escala de dolor fue menor para el grupo PRP (p < 0.05) Inflamación y apertura inter-incisivos fue menor para el grupo PRP  NS Puntuación para lamina dura, patrón trabecular y densidad ósea fueron mejores para el grupo PRP  NS

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MAXILAR – ESTUDIO CONTROLADO Schaaf H et al (University of Giessen, Germany) - Vox Sang. 2008 Jan;94(1):64-9.

Topical use of platelet-rich plasma to influence bone volume in maxillary augmentation: a prospective randomized trial

CONCLUSION El uso tópico de PRP no mejoró el volumen de hueso maxilar en forma clínicamente relevante ni estadísticamente significante en comparación con los tratamientos convencionales El uso de PRP para mejorar regeneración ósea no puede ser recomendado como un método estandar para el aumento maxilar

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EVIDENCIAS TRAUMATOLOGÍA

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CARTÍLAGO - REVISIÓN J Hildner F et al (Red Cross Blood Transfusion Service, Linz, Austria, Austria) - Tissue Eng Regen Med 2011;5:e36–e51

State of the art and future perspectives of articular cartilage regeneration: a focus on adipose-derived stem cells and platelet-derived products Estudios in vitro PRP activa proliferación y migración cél osteoprogenitoras (Gruber 2003, 2004) estimula la la proliferación de condrocitos (Akeda 2006, Drengk 2009, Gaissmaier 2005, Kaps 2002, Spreafico 2009)

Resultados controversiales en diferenciación condrogénica y acumulación de matriz cartilaginosa Estudios clínicos no controlados Resultados controversiales (Kon 2010, Filardo 2010) Conclusión A pesar de que los estudios son controversiales, PRP es ampliamente usado Faltan aún nomenclatura consistente y protocolos estandarizados de preparación de PRP que permitan comparar estudios. CS - 2012

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TENDONES – REVISIÓN SISTEMÁTICA A.F. Hoksrud et al (Norwegian School of Sport Sciences, Oslo) - J Musculoskelet Neuronal Interact 2011; 11(2):174-184

Injectable agents derived from or targeting vascularity: has clinical acceptance in managing tendon disorders superseded scientific evidence? 68 estudios tendon + PRP Excluidos reportes caso único y estudios que no reportan resultados

6 estudios (2 Aquiles, 2 patelar, 2 lateral codo) Score Coleman modificado 9 items: tamaño muestra, tiempo seguimiento, tipo estudio, descripción procedimiento, criterios de resultados, etc (0-90 pts) CONCLUSIÓN Sólo 2 estudios controlados randomizados 1 Respuesta 73% 1 no diferencia EA: 1 inflamación local (en 2 no se explicitan EA) CS - 2012

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TENDONES – ESTUDIO CONTROLADO Cervellin M et al (Istituto Clinico Humanitas, Milan, Italia) - Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012 Jan;20(1):114-20.

Autologous platelet-rich plasma gel to reduce donor-site morbidity after patellar tendon graft harvesting for anterior cruciate ligament reconstruction: a randomized, controlled clinical study. 20 pac PRP 20 pac control 12 meses seguimiento En 85% de pac del grupo PRP, el defecto óseo tibial y patelar fue satisfactoriamente rellenado con tejido óseo nuevo (>70% de la brecha llenada), vs 60% de los pac del grupo control, pero la diferencia no fue significativa.

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MANGUITO ROTADOR – ESTUDIO CONTROLADO Barber FA et al (Plano Orthopedic Sports Medicine and Spine Center, Texas, USA) Arthroscopy. 2011 Aug;27(8):1029-35.

Rotator cuff repair healing influenced by platelet-rich plasma construct augmentation Grupo 1: 20 pac manguito rotador reparado sin PRP Grupo 2: 20 pac manguito rotador reparado con PRP

No hubo diferencia clínica significativa en el postoperatorio evaluado con medidas estándar de resultados.

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MANGUITO ROTADOR – ESTUDIO CONTROLADO

Randelli P et al (Policlinico San Donato , Milán, Italia) - J Shoulder Elbow Surg. 2011 Jun;20(4):518-28.

Platelet rich plasma in arthroscopic rotator cuff repair: a prospective RCT study, 2-year follow-up 26 pac recibieron PRP intraoperatorio 27 pac: grupo control Seguimiento (movilización, rotación, RM) A los 3 meses de postoperatorio  Diferencia significativa A los 6, 12 y 24 meses de postoperatorio  No hubo diferencia La RM de seguimiento no mostró diferencia significativa en la tasa de cicatrización del desgarro del manguito rotador

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FASCITIS PLANTAR – ESTUDIO CONTROLADO

Aksahin E et al (Ankara Numune Education and Research Hospital, Turkey) - Arch Orthop Trauma Surg. 2012 Mar 8.

The comparison of the effect of corticosteroids and platelet-rich plasma (PRP) for the treatment of plantar fascitis 30 pac  inyección metilprednisolona 30 pac  inyección PRP 6 meses seguimiento Ambos métodos son efectivos y exitosos para la fascitis plantar. Dadas las potenciales complicaciones de la inyección de esteroides, el PRP parece ser más seguro y al menos tener la misma efectividad

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EVIDENCIAS MEDICINA DEL DEPORTE

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RUPTURA TENDÓN AQUILES – ESTUDIO CONTROLADO

Schepull et al (Linköping University, Sweden) - Am J Sports Med. 2011 Jan;39(1):38-47

Autologous platelets have no effect on the healing of human achilles tendon ruptures: a randomized single-blind study

16 pac  PRP 14 pac  control PRP no es útil para tratamiento de ruptura de tendón de Aquiles.

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LESIONES MUSCULARES – REVISIÓN Andia I et al (Osakidetza Basque Health Service, Zamudio, España) - Expert Opin Biol Ther. 2011 Apr;11(4):509-518

Platelet rich plasma therapies for sports muscle injuries: any evidence behind clinical practice? No hay estudios randomizados que demuestren el beneficio de inyecciones de PRP para cicatrización muscular. Los estudios clínicos indican que PRP puede mejorar la reparación muscular después de tensión o contusión. Estudios de laboratorio indican que PRP puede mejorar diversos aspectos de la miogénesis. Sin embargo, el daño muscular es complejo e incluye otros elementos: vasos sanguíneos, tejido conectivo, tejido neural. Ninguna formulación ha mostrado pruebas sólidas para la estimulación de cicatrización y recuperación después de lesiones musculares deportivas.

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LESIONES TENDONES Y LIGAMENTOS – REVISIÓN SISTEMÁTICA Taylor DW et al. Division of Orthopaedic Surgery, Mount Sinai Hospital, Toronto, Canada Clin J Sport Med. 2011 Jul;21(4):344-52.

A systematic review of the use of platelet-rich plasma in sports medicine as a new treatment for tendon and ligament injuries CONCLUSIÓN: Para el momento, el uso de PRP para daño de tendones y ligamentos tiene ventajas potenciales Recuperación más rápida Posiblemente reducción de recurrencias No efectos adversos descritos Sólo han sido desarrollado 3 ensayos clínicos randomizados

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EVIDENCIAS DERMATOLOGÍA

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HERIDAS – REVISIÓN Lacci KM et al. (Yale University School of Medicine, Connecticut, USA) - Yale J Biol Med. 2010 Mar;83(1):1-9.

Platelet-rich plasma: support for its use in wound healing. La revisión de la literatura muestra pocos estudios realizados con rigor científico, aunque la seguridad del PRP pareciera estar validado

ÚLCERAS CRÓNICAS – METANÁLISIS de Leon JM et al. (Baylor Specialty Hospital, Dallas, Texas, USA) - Adv Skin Wound Care. 2011 Aug;24(8):357-68

The clinical relevance of treating chronic wounds with an enhanced nearphysiological concentration of platelet-rich plasma gel. 285 heridas crónicas (200 pac) Heridas de múltiples etiologías: diabéticas, escaras, venosas, heridas quirúrgicas, traumáticas o por dehiscencia, etc En úlceras crónicas refractarias a otros tratamientos, la utlización de PRP puede reestablecer la cicatrización. Se observó respuesta rápida en 275 de las 285 heridas y la magnitud de respuesta fue consistentemente elevada, con diferencias significativas en los resultados de varios subgrupos de úlceras. CS - 2012

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HERIDAS – ESTUDIO CONTROLADO Kazakos K et al (University of Thrace, Grecia) - Injury. 2009 Aug;40(8):801-805.

The use of autologous PRP gel as an aid in the management of acute trauma wounds. 59 pac con heridas agudas (fracturas abiertas, fracturas cerradas con necrosis de piel y quemaduras de fricción) Group A: 32 pac tratados con vendaje convencional Group B: 27 pac tratados con aplicación local de PRP La tasa de cicatrización fue mejor en Grupo PRP  significativo a la semana 1, 2 y 3 El tiempo medio de reconstrucción plástica Group B 21.26 días vs 40.6 días en Group A (p