Manejo del las crisis epilépticas en el Servicio de Urgencias Hospitalario

Ana del Villar Igea Neurología 23 de junio de 2010

Índice - Conceptos básicos - Objetivos - Diagnóstico diferencial - Diagnóstico etiológico - Manejo del paciente en urgencias - Tratamiento de una crisis aguda ƒ Nuevos farmacos antiepilépticos - Tratamiento tras la crisis - Conclusiones

Definiciones ƒ Crisis epiléptica: acontecimiento transitorio de signos y/o síntomas debidos a una actividad neuronal cerebral anormal excesiva o síncrona (confirmable EEG) - Crisis prolongada: > 2 min - Status: > 5 min

ƒ Presentación clínica muy variable: - Fenómenos positivos - Motoras (ej. las convulsiones) - Sensitivas (parestesias evolución jacksoniana) - Autonómicas - Psíquicas - Alteraciones nivel conciencia parcial o total - Clínica estereotipada

Clasificación de las crisis en SU

Generalizada

Convulsiva

No convulsiva

Alt conciencia

Tónica

Atónica

Ausencia

PSimple sensitiva

Parcial compleja

Clónica Mioclónica Tónico-clónica Parcial No determinadas

- Clasificación ILAE 1981

Parcial simple motora

PSimple psíquica

Epidemiología ƒ 1-2% de las consultas atendidas en un S Urgencias ƒ 10% de la población sufre alguna crisis a lo largo de su vida, más frecuente en el 1er año vida y en ancianos ƒ Sólo un 2-5/10.000 será diagnosticado posteriormente de epilepsia ƒ Epilepsia: trastorno cerebral caracterizado por una predisposición para generar CE y sus consecuencias La definición actual de epilepsia no precisa la repetición de crisis

Objetivos en S Urgencias ƒ Objetivos: - ¿se trata de una crisis epiléptica?: diagnóstico diferencial - ¿es secundaria a algo? Determinar etiología - Yugular las crisis prolongadas o repetidas - Corregir causa subyacente - Instaurar tratamiento preventivo si procede - Detectar y tratar status convulsivo y no convulsivo

ƒ Diferentes necesidades: Paciente de novo/conocido

Diagnóstico diferencial Epiléptica

No epiléptica

Tónico-clónica generalizada

Síncope convulsivo

Mioclónicas

Mioclonías del sueño

Crisis parcial visual

Aura migrañosa

Crisis parcial sensitiva

AIT

Alteración

Ausencia

Crisis psicógenas

conciencia

Crisis parciales complejas

Cuadro confusional

Convulsiva

No convulsiva

Diagnóstico generalmente clínico: características durante el episodio

Importancia apuntar descripción clínica por M Urgencias

Consideraciones prácticas ƒ Las tasas de error diagnóstico basado en anamnesis: 5- 23% ƒ Importancia capital de - Descripción semiológica de los episodios. - Toma de constantes durante los episodios. ƒ Utilidad diagnóstica de la monitorización durante estancia en urgencias de pacientes con sospecha de crisis epilépticas (si es posible, aunque estén estables)

Ante la duda: Grabar APUNTAR EN LA HISTORIA

Sincope

C Epiléptica

Inicio

Habitualmente gradual

Brusco o con aura

Duración

Segundos

Minutos

Recuperación

Rápida

Lenta. Confusión poscrítica

Frecuencia

Ocasional

Variable

Factores precipitantes

Bipedestación prolongada dolor, micción, tos, emoción, hambre, …

Privación de sueño, drogas, alcohol, luces intermitentes, hiperventilación,…

Pródromo

Fenómenos visuales o auditivos, palidez, sudoración

Auras: olfatoria, gustatoria, alucinaciones auditivas o visuales (ruido, música, visión de colores o figuras), sensaciones epigástricas, fenómenos dismnésicos, …

Automatismos

No

Posibles: oroalimentarios, manuales, conductuales,…

Pérdida de conciencia

Flacidez con o sin breves sacudidas mioclónicas (raro opistótonos)

Grito, sacudidas tónico-clónicas, mordedura de lengua, incontinencia

Incontinencia

Rara

Habitual

Daño físico

Raro

Frecuente

Diagnóstico etiológico. Causas CE secundarias ƒ Lesiones estructurales (agudas o diferidas): - TCE - Ictus - Tumores, Malformaciones. - Cirugía

ƒ Infecciones del SNC ƒ Toxico-metabólicas: - Deprivación de alcohol o drogas (BZD): frecuente - Farmacos: imipenem, neurolépticos, insulina, hipoglucemiantes, isoniacida, teofilina - Alt metabólicas: hiper/hipo glucemia, hiper/hipo Na+, hipocalcemia, hipotiroidismo, uremia - Eclampsia…..

Anamnesis ƒ Características del episodio ƒ Síntomas asociados: fiebre, cefalea, alteración estado mental ƒ Antecedentes: sufrimiento perinatal, crisis febriles, TCE, ictus, consumo de alcohol o farmacos ƒ En epilépticos conocidos: - Cumplimiento tratamiento, modificaciones recientes tratamiento - Cambio de características de crisis. - Frecuencia previa de crisis. Aumento de frecuencia. - Factores desencadenantes (estrés, falta sueño, menstruación..) - ¿Control en consulta neurología? (si disponible, pedir Hª clinica)

Exploraciones complementarias ƒ Constantes: TA, Tª, glucemia, sat O2. O2 ƒ ECG: Descartar arritmias. Si es posible, monitor ƒ Analítica: posible leucocitosis mod, elevación CPK y acidosis láctica. ƒ Niveles fármacos: Disponible valproico, carbamacepina, fenobarbital y fenitoina. ƒ Tóxicos en orina si existe sospecha de consumo. ƒ Solicitar historia antigua si es posible. ƒ Punción lumbar: si sospecha de patología infecciosa/HSA

Indicaciones de TAC craneal urgente ƒ Primera crisis en paciente adulto ƒ Crisis focales o focalidad neurológica no conocida previamente ƒ Sospecha de patología infecciosa. Paciente VIH + o sospechado ƒ TCE (considerar traumatismos leves en pacientes alcohólicos) ƒ Estatus epiléptico ƒ Sospecha de epilepsia secundaria ƒ Cambio de caract o frec de crisis en epilépticos conocidos

Manejo crisis

1.

Proteger al paciente para que no se lesione

2.

Asegurar vía aérea, retirar prótesis, cuerpos extraños. Aspirar secreciones, Tubo Guedel, O2 en VMK.

3.

Monitorizar al paciente. Sat O2. Glucemia capilar

4.

Cateterización de vía venosa. Analítica.

5.

En periodo postcritico colocar en decúbito lateral.

6.

S glucosado. (poner antes tiamina en sospecha enolismo)

No cede en 5´ o 2´ en TCG CLONAZEPAM 1 mg en 2´ hasta máx 6mg DIACEPAM 2 mg bolo, seguidos de 2 mg/min, máx 20 mg

No cede en 10´ o 5´ en TCG LEVETIRACETAM IV

Combinar dos de los anteriores

1000-1500 en 100 cc SF en 5´. Max 2500 mg en 15´ VALPROATO IV Amp 400 mg. 20 mg/kg en 5 min. (Para 70 kg, 2.5 amp.) FENITOINA IV 20 mg/kg a 50 mg/min max (para 70 kg, 1000 mg en30´) LACOSAMIDA 100 mg en 15-60´

10´

10´ ESTATUS EPILÉPTICO UCI

Elección fármaco antiepiléptico ƒ Considerar comorbilidad. ƒ Pacientes previamente bien controlados con un fármaco oral: usar el mismo fármaco. ƒ LEVETIRACETAM (Keppra, amp 500 mg) - ES: somnolencia, astenia. Mareo. No presenta efectos secundarios graves. - CI: hipersensibilidad a LVT. No usar en embarazo y lactancia - Interacciones: No interacciones significativas. Ajustar en insuficiencia renal.

ƒ VALPROATO (Depakine, amp 400 mg) - ES: Hipotensión arterial. Bradicardia. Trombopenia. - CI: Hepatopatía. Coagulopatía. Pat pancreática - Interacciones: Múltiples. Aumenta niveles de BZD, Fenitoína y Fenobarbital. Sus niveles disminuyen con FHT, carbamazepina. Interacción salicilatos.

ƒ FENITOINA (Amp 100 y 250 mg) - Precauciones: Disminuir ritmo en ancianos. Siempre con monitorización cardiaca - ES: Hipotensión. Arritmias cardiacas y trastornos de la repolarización. Parada cardiorrespiratoria. - CI: Bloqueo cardiaco. Bradicardia sinusal. - Interacciones: Muy frecuentes. Con casi todos los antiepilepticos. Furosemida. Anticoagulantes. Corticoides. Teofilina. Amiodarona

Levetiracetam. Indicaciones •

Aprobado por primera vez en Europa 2000 en crisis parciales con/sin generalización

•

Indicación en monoterapia en 2006

•

Lanzamiento forma iv en 2007, con las mismas indicaciones, cuando la forma oral no es posible temporalmente

• Monoterapia para el tratamiento de crisis parciales con o sin generalización secundaria en pacientes a partir de los 16 años con epilepsia de nuevo diagnóstico • Terapia añadida – para el tratamiento de las crisis parciales con o sin generalización secundaria en adultos y niños a partir de los 4 años con epilepsia – para el tratamiento de las crisis mioclónicas en adultos y adolescentes a partir de los 12 años con epilepsia mioclónica juvenil – para el tratamiento de las crisis tónico-clónicas generalizadas en adultos y adolescentes a partir de los 12 años con epilepsia generalizada idiopática

Levetiracetam. Aplicaciones prácticas ƒ Inicio de tratamiento antiepiléptico de forma rápida (v.o. o i.v.) aplicable a muchos pacientes que acuden a urgencias ƒ Tratamiento iv rápido y seguro en los acúmulos de crisis (3 o más crisis en 24 horas) ƒ Tratamiento de 2ª línea en el status epiléptico ƒ Tratamiento de estatus o crisis en pacientes con pluripatología y/o polifarmacia -

Ictus TCE VIH (antirretrovirales) Oncológicos (QT) Insuficiencia hepática Insuficiencia renal con ajuste de dosis

ƒ Tratamiento del estatus o de crisis en ancianos

Levetiracetam en el status epileptico. Levetiracetam en el SE Perfil de losde estudios: administración intravenosa (IV) Perfil los estudios. Administración intravenosa Estudio

Pacientes

Tratamiento

Resultados

Knake et al (London Colloquium 2007)

n=4; varios SE

LEV add-on o mono (1000–3000 mg IV, y luego 1000–4000 mg)

4/4, 100% No AEs

Merse & Oelmann (London Colloquium 2007)

n=3; SEGC, SEPC, SENC (todos n=1)

LEV, n=3 (1000 mg IV) (un paciente recibió 1000 mg LEV p.o. antes de tratamiento IV)

2/3, 67% [13.3–120] El paciente con SENC no respondió a LEV

Möddel et al (London Colloquium 2007)

n=4; SE sintomático refractario (SENC, n=1)

LEV, n=4 (1500–9000 mg dia IV)

2/4, 50% [1–99] No EAs cardiovasculares

Winter et al (London Colloquium 2007)

n=3; SEG sintomático intratable o SE focal

LEV, n=3 (1000–4000 mg IV en 24 horas)

3/3, 100% en 24–72 horas; No EAs observados

Bunten et al (London Colloquium 2007)

n=7; SENC refractario (n=6) SEG (n=1)

LEV, n=7 (IV o p.o.)

7/7, 100% No se requirió intubación ni asistencia respiratoria

Levetiracetam en el status epileptico no convulsivo.

Levetiracetam en el SE no convulsivo los estudios. Administración intravenosa PerfilPerfil de losde estudios: administración intravenosa (IV) Estudio

Pacientes

Tratamiento

Resultados

Rupprecht et al (Epilepsy Res 2006)

n=8 con LEV Evaluación en seguimeinto; n=19; SENC

Mono o add-on LEV, n=8 (500–2000 mg BID, principalmente via NG); control, n=11 (VPA, n=5; PHT, n=1; BDZ, n=4)

8/8, 100% en 3 dias Persistencia en 6/8 pacientes con LEV (6–36 meses)

Fessler et al (Epilepsia 2004)

n=17; SENC o crisis frecuentes

3 pacientes recibieron LEV como primer FAE

3/3, 100%

Mehta & Wu (Epilepsia 2005)

n=9; SENC refractario

Add-on LEV, n=9 (500 mg; 1 paciente recibió 1000 mg)

6/9, 67% [35.9–97.5]

Patel et al (Seizure 2006)

n=6; SENC refractario

Add-on LEV, n=6 (500–3000 mg/dia)

6/6, 100% en 12–96 horas

Broessner et al (London Colloquium 2007)

n=7; SENC (refractario, n=4)

LEV, n=11 (bolus 500 o 1000 IV, seguidos por p.o.)

6/7, 86% [59.8–111.6] No EA

Lacosamida iv 1 ƒ Rev Neurol. 2010 May 16;50(10):603-6.

ƒ The use of oral lacosamide in a patient with refractory partial epileptic status ƒ Turpín-Fenoll L, Millán-Pascual J, Navarro-Muñoz S, del Saz-Saucedo P, Rueda-Medina I. ƒ Servicio de Neurología y Neurofisiología, Complejo Hospitalario Mancha Centro, Alcázar de San Juan, Ciudad Real, España. [email protected] ƒ Abstract ƒ INTRODUCTION: Generalised epileptic status is a medical emergency with a well-defined therapeutic algorithm. Nevertheless, in the partial status, treatment must be tailored to each patient and the risk of intensive treatment has to be assessed. Unlike generalised epileptic status, partial status is not considered a medical emergency, which means that when it comes to choosing a type of treatment the risk-benefit ratio must be carefully evaluated bearing in mind the characteristics of each particular case. CASE REPORT: A 72-year-old male with partial status secondary to an ischaemic lesion which was refractory to conventional treatment; treatment was established with lacosamide and his condition was rapidly inverted. This is the third case that has been reported of epileptic status being treated with this drug and the second in which it is employed orally. ƒ CONCLUSIONS: Although further research is required, lacosamide could be a good therapeutic option with few interactions and side effects.

Lacosamida iv 2 ƒ Epilepsy Behav. 2009 May;15(1):10-4. Epub 2009 Feb 21.

ƒ Status epilepticus: a critical review. ƒ Knake S, Hamer HM, Rosenow F. ƒ Interdisciplinary Epilepsy Center Marburg, Department of Neurology, Philipps University Marburg, RudolfBultmann-Strasse 8, 35033 Marburg, Germany. [email protected] ƒ Comment in: ƒ Abstract ƒ Status epilepticus (SE) is a major neurological emergency with an incidence of about 20/100,000 and a mortality between 3 and 40% depending on etiology, age, status type, and status duration. Generalized tonic-clonic SE, in particular, requires immediate, aggressive, and effective treatment to stop seizure activity, and to prevent neuronal damage and systemic complications and death. Benzodiazepines and phenytoin/fosphenytoin are traditionally used as first-line drugs and are effective in about 60% of all episodes. However, a notable portion of patients remain in SE. For those, narcotics and induction of general anesthesia are used as second-line treatment. Therefore, there is a need for more effective firstline treatment options. Recently, valproic acid was approved for the treatment of status epilepticus in some European countries, and two of the newer antiepileptic drugs have become available for intravenous use: Levetiracetam (LEV) and lacosamide (LCM) should be evaluated in prospective controlled trials as possible treatment options. Standardized protocols for the management of SE are useful to improve immediate care.

Dosis de carga

ƒ No administrar BZD en periodo postcritico ƒ Si es posible, evitar intubación en periodo postcrítico en paciente hemodinamicamente estable sin alto riesgo para la vía aérea.

Peso

50

60

LEV

70

90

100

1000 mg (max 2500 en 15´)

VPA

700

900

1050

1200

1350

1500

PHT

700

900

1050

1200

1350

1500

80

90

100

Dosis de mantenimiento Peso (kg)

50

60

LEV

Considerar esta situación en pacientes encontrados inconscientes que mejoran parcialmente durante el traslado.

80

70

500 mg/12h

VPA (mg/h)

700

900

1050

1200

1350

1500

PHT (mg/8h)

700

900

1050

1200

1350

1500

Manejo tras la crisis

Epiléptico conocido 1. Sin modificación en características de la crisis 2. Crisis única. 3. Sin patología grave asociada

ƒ Alta, continuar control habitual (remitir preferente como segunda visita a la misma consulta donde se controla habitualmente) ƒ Evitar desencadenantes. Asegurar cumplimiento. Considerar interacciones ƒ Si no cumple los criterios anteriores: NRL y valorar ingreso

Primera crisis epiléptica Observación en urgencias 6-8 horas Valoración por Neurólogo de Guardia 1.

Crisis generalizada

1.

Crisis focal,

2.

Exploración normal

2.

Exploración o P. complementarias anormales

3.

P. complementarias normales

Alta sin tratamiento, control por CCEE.

Valorar ingreso hospitalario

Completar estudio ambulatorio

Crisis sintomática aguda Tratamiento en función de etiología desencadenante

Conclusiones ƒ Importancia de la atención urgente de primera línea de las crisis epilépticas en S Urgencias ƒ Es imprescindible la descripción clínica de las crisis para un mejor diagnóstico (a menudo presenciadas en SU) ƒ Implicaciones pronósticas de un diagnóstico precoz de patologías graves causantes de crisis secundarias.