TALLER DE: DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA, CUTÁNEA Y OCULAR Santiago Nogué y Montserrat Amigó Unidad de Toxicología Clínica / Servicio de Urgencias Hospital Clínic. Barcelona

26 Febrero 2016

¿Cómo se producen el 100% de las intoxicaciones? Medicamento Droga Doméstico Agrícola Industrial Planta Seta Veneno (ser vivo)

EXPOSICIÓN

AGENTE QUÍMICO

VÍA CONTACTO

DOSIS

INDIVIDUO

LESIÓN DIRECTA POR CONTACTO: - Cutáneo / ocular (irritantes y corrosivos) - Respiratorio (gases y vapores) - Digestivo (caústicos)

LESIÓN SISTÉMICA TRAS ABSORCION: - Cutánea: Hidrocarburos y disolventes - Respiratoria (gases y vapores) - Digestiva (medicamentos)

SIGNOS / SÍNTOMAS / ALTERACIONES BIOLÓGICAS INTOXICACIÓN

4 pilares del tratamiento de todas las intoxicaciones Tratar las manifestaciones clínicas de la intoxicación, con total independencia del tipo de tóxico (soporte general, si es necesario). Frenar la absorción del tóxico y reducir sus efectos por contacto directo (si procede y si se llega a tiempo). Aumentar la eliminación del tóxico absorbido (si es posible y si

es rentable). Neutralizar la acción tóxica (si se dispone del antídoto adecuado y si está indicado).

Descontaminación digestiva

Objetivos de la descontaminación digestiva  PRIMARIO:

Reducir la absorción del tóxico

 SECUNDARIOS:

 Morbilidad  Consumo antídotos y otros recursos  Ingreso hospitalario / UCI  Horas / Días de estancia  Secuelas  Mortalidad

Las 4 preguntas a realizar cuando se plantea la descontaminación digestiva (DD) 1.- ¿Qué ha tomado? El tóxico ha de ser absorbible tras su ingesta

2.- ¿En qué cantidad? El tóxico ha de ser ingerido a dosis tóxicas

3.- ¿Cuánto tiempo hace que lo ha tomado? Al iniciar la DD, el tóxico no ha de haber completado su absorción

4.- ¿Cómo ha repercutido esta ingesta en el momento actual? Valoración del estado clínico (en particular, nivel conciencia)

4 principios a tener en cuenta en la descontaminación digestiva Lo que se ingiere, no siempre se absorbe: Almagato (Almax) Metilcelulosa (Muciplazma) Lactulosa (Duphalac) Lactitol (Emportal) Polietilenglicol (Solución Bohm) Aceite de parafina (Hodernal) Vaselina Glicerina

Insulina

NO DESCONTAMINAR

4 principios a tener en cuenta en la descontaminación digestiva De lo que se ingiere y se absorbe, no siempre se ha ingerido una dosis tóxica Mercurio metálico:

< 1 g (un termómetro)

Amitriptilina

< 0,6 g (10 mg/Kg)

Aspirina

< 9 g (150 mg/Kg)

Digoxina

< 3 mg (0,05 mg/Kg)

Isoniazida

< 2 g (35 mg/Kg)

Paracetamol

< 7,5 g (125 mg/Kg)

Ibuprofeno

< 6 g (100 mg/Kg)

NO DESCONTAMINAR (adultos > 60 Kg)

4 principios a tener en cuenta en la descontaminación digestiva De lo que se ingiere y absorbe a dosis tóxicas, no siempre se

puede descontaminar antes de haber finalizado la absorción Paracetamol

> 2 horas

Diazepam

> 2 horas

ISRS

> 2 horas

Amitriptilina

> 6 horas

Tioridazina

> 6 horas

Aspirina

> 6 horas

Litio

> 24 horas

NO DESCONTAMINAR (excepto co-ingestas)

4 principios a tener en cuenta en la descontaminación digestiva Evaluación clínica del paciente: ¿Puede tragar con seguridad? ¿Puede defender la vía respiratoria en caso de vómito?

¿Está estable el aparato cardiocirculatorio y respiratorio? ¿Ha convulsionado? ¿Puede convulsionar? ¿Puede perder rápidamente la conciencia?

Además…. Un paciente que ha ingerido un producto tóxico y a dosis tóxicas, durante la fase de absorción puede:  Estar asintomático (los tóxicos absorbidos han de distribuirse, fijarse a un órgano diana y ejercer su acción tóxica)  Iniciar síntomas en la 1ª h postingesta: Sales de CN  Iniciar síntomas entre 1-6 h postingesta: Mayoría psicofármacos  Iniciar síntomas entre 6-12 h postingesta: IMAOs, algunas setas  Iniciar síntomas > 12 h postingesta: Litio, fármacos retard  Iniciar alteraciones > 24 h postingesta: Paracetamol, AINEs

Y además…. Hay tóxicos que, tras su ingesta, se absorben muy lentamente por:

 La formulación galénica del medicamento (preparaciones retard)

 Su acción farmacológica (anticolinérgica)  La formación de aglomerados (AAS)  El estado del paciente (coma, hipotensión)

Métodos de descontaminación digestiva

Métodos de descontaminación digestiva Eméticos:

Jarabe de ipecacuana Apomorfina

Carbón activado Lavado gástrico

Lavado intestinal Catárticos Cirugía

DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA INICIAL EN LA INGESTA MEDICAMENTOSA AGUDA LA DOSIS ES TÓXICA, o LA DOSIS NO ES PRECISABLE, o EL FÁRMACO ES DESCONOCIDO

INGESTA RECIENTE (< 2 h) o INTERVALO IMPRECISO

CONSCIENTE: Carbón activado v.o. Excepto Litio o Fe: Ipecacuana

Litio o Fe Si ipeca ineficaz: LG + LI

COMA, SHOCK o RIESGO CONVULSIÓN: Lavado gástrico + Carbón activado

Litio o Fe LG + LI

CONSCIENTE: Ipeca Si ipeca ineficaz: LG + LI

INGESTA TARDÍA ( 2 - 6 h)

Li tio o Fe

COMA o SHOCK: LG + LI

Antidepresivos cíclicos, neurolépticos, salicilatos opiáceos, anticolinérgicos, formas retard o Fármaco imprecisable

CONSCIENTE: Carbón activado

COMA, SHOCK O CONVULSION: LG + Carbón activado

INGESTA MUY TARDÍA ( > 6 h y < 24 h)

Benzodiacepinas, antiepilépticos, paracetamol, AINEs, ISRS u otros fármacos

CONSCIENTE: No descontaminar

Fe: Hierro. LG: Lavado gástrico. LI: Lavado intestinal

CONSCIENTE No descontaminar Única excepción: Litio o Fe

COMA, SHOCK O CONVULSION: LG + Carbón activado

COMA, SHOCK No descontaminar Única excepción: Litio o Fe

Litio o Fe LG + LI

Litio o Fe LG + LI

DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA

“ CASOS ”

Caso 1 Mujer 27 años. Realiza gesto suicida ingiriendo 30 comp Ferogradumet® = 525 mg sulfato ferroso/comp = 105 mg de Fe/comp Dosis tóxica de Fe:

> 20 mg/Kg (síntomas locales) > 40 mg/Kg (síntomas sistémicos)

Dosis estimada de ingesta:

52 mg/Kg

Tiempo estimado de la ingesta: 1 hora Paciente consciente, asintomática, colaboradora. Constantes normales ¿ Indicada la descontaminación ? ¿ Método preferente ? ¿ Método contraindicado?

DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA INICIAL EN LA INGESTA MEDICAMENTOSA AGUDA LA DOSIS ES TÓXICA, o LA DOSIS NO ES PRECISABLE, o EL FÁRMACO ES DESCONOCIDO

INGESTA RECIENTE (< 2 h) o INTERVALO IMPRECISO

CONSCIENTE: Carbón activado v.o. Excepto Litio o Fe: Ipecacuana

Litio o Fe Si ipeca ineficaz: LG + LI

COMA, SHOCK o RIESGO CONVULSIÓN: Lavado gástrico + Carbón activado

Litio o Fe LG + LI

CONSCIENTE: Ipeca Si ipeca ineficaz: LG + LI

INGESTA TARDÍA ( 2 - 6 h)

Li tio o Fe

COMA o SHOCK: LG + LI

Antidepresivos cíclicos, neurolépticos, salicilatos opiáceos, anticolinérgicos, formas retard o Fármaco imprecisable

CONSCIENTE: Carbón activado

COMA, SHOCK O CONVULSION: LG + Carbón activado

INGESTA MUY TARDÍA ( > 6 h y < 24 h)

Benzodiacepinas, antiepilépticos, paracetamol, AINEs, ISRS u otros fármacos

CONSCIENTE: No descontaminar

Fe: Hierro. LG: Lavado gástrico. LI: Lavado intestinal

CONSCIENTE No descontaminar Única excepción: Litio o Fe

COMA, SHOCK O CONVULSION: LG + Carbón activado

COMA, SHOCK No descontaminar Única excepción: Litio o Fe

Litio o Fe LG + LI

Litio o Fe LG + LI

JARABE DE IPECACUANA • Fórmula magistral (Cephaelis acuminata) • Emético oral. • Vómito se produce en 20–30 min. Puede darse 2ª dosis.

Dosis: Adultos: 30 mL en 240 mL de agua. Niños (1-12 años): 15 –10 mL en 150 mL de agua. Indicado: • Pacientes con Glasgow > 12. • 40 mg/Kg Dosis estimada de ingesta:

150 mg/Kg

Tiempo estimado de la ingesta: 2 horas

Paciente consciente, asintomática, no colaborador. Constantes normales. Se niega a tomar nada por vía oral y rechaza la sonda gástrica ¿Indicada la descontaminación?

¿ Método preferente ? ¿ Método contraindicado?

DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA INICIAL EN LA INGESTA MEDICAMENTOSA AGUDA LA DOSIS ES TÓXICA, o LA DOSIS NO ES PRECISABLE, o EL FÁRMACO ES DESCONOCIDO

INGESTA RECIENTE (< 2 h) o INTERVALO IMPRECISO

CONSCIENTE: Carbón activado v.o. Excepto Litio o Fe: Ipecacuana

Litio o Fe Si ipeca ineficaz: LG + LI

COMA, SHOCK o RIESGO CONVULSIÓN: Lavado gástrico + Carbón activado

Litio o Fe LG + LI

CONSCIENTE: Ipeca Si ipeca ineficaz: LG + LI

INGESTA TARDÍA ( 2 - 6 h)

Li tio o Fe

COMA o SHOCK: LG + LI

Antidepresivos cíclicos, neurolépticos, salicilatos opiáceos, anticolinérgicos, formas retard o Fármaco imprecisable

CONSCIENTE: Carbón activado

COMA, SHOCK O CONVULSION: LG + Carbón activado

INGESTA MUY TARDÍA ( > 6 h y < 24 h)

Benzodiacepinas, antiepilépticos, paracetamol, AINEs, ISRS u otros fármacos

CONSCIENTE: No descontaminar

CONSCIENTE No descontaminar Única excepción: Litio o Fe

COMA, SHOCK O CONVULSION: LG + Carbón activado

COMA, SHOCK No descontaminar Única excepción: Litio o Fe

Litio o Fe LG + LI

Litio o Fe LG + LI

Fe: Hierro. LG: Lavado gástrico. LI: Lavado intestinal (1).- La dosis inicial de carbón activado en un adulto es de 25 g. En intoxicaciones potencialmente graves se administrará una nueva dosis a las 60 min. Si el paciente vomita, esperar 30 min y dar una nueva dosis. En intoxicados graves por substancias de liberación retardada, fenobarbital, carbamazepina, teofilina, quinina y dapsona, se administrarán nuevas dosis cada 3 horas + una única dosis de 30 g de SO4Na2, mientras persista la gravedad clínica. (2).- La dosis inicial de jarabe de ipecacuana en un adulto es de 30 mL. Si el paciente rechaza el jarabe, puede administrarse apomorfina (0,1 mg/Kg sc o IM). (3).- Si el paciente está en coma, ha perdido los reflejos faríngeos y no se recuperan con naloxona ni flumazenilo, la descontaminación debe hacerse previa intubación orotraqueal. (4).- Tienen elevado riesgo de convulsiones las ingestas de isoniazida, antipalúdicos, teofilina y todo paciente que haya convulsionado previamente. (5).- La ingesta de varios fármacos y/o a diversos intervalos, debe hacer escoger la opción que más pueda beneficiar al paciente. (6).- El lavado intestinal se realiza con Solución evacuante Bohm: 250 mL cada 15 min durante 3 horas, vía oral o por sng. (7).- La ingesta de una dosis potencialmente mortal obliga siempre a practicar descontaminación digestiva, dentro de las primeras 24 horas.

APOMORFINA Derivada de la morfina. Pertenece al grupo de los agonistas dopaminérgicos (uso en el Parkinson).

• Emético. • De uso poco frecuente en toxicología por sus efectos adversos ( conciencia,  respiratoria e hipotensión). Se revierte con naloxona. Indicaciones: Ingesta oral reciente de una dosis muy tóxica o potencialmente mortal (colchicina) o cuando el paciente no acepta otro método. Dosis: 0,1 mg/Kg, vía sc. No repetir dosis.

Caso 3 Hombre de 57 años. Realiza un gesto suicida ingiriendo 40 comp de Gelocatil® = 650 mg de paracetamol/comp Dosis tóxica: > 125 mg/Kg (unos 7,5 g en un adulto)

Dosis estimada de ingesta:

430 mg/Kg

Tiempo estimado de la ingesta: 1 hora y 30 min Paciente consciente, asintomático, colaborador. Constantes normales. ¿Indicada la descontaminación? ¿ Método preferente ?

¿ Método contraindicado?

DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA INICIAL EN LA INGESTA MEDICAMENTOSA AGUDA LA DOSIS ES TÓXICA, o LA DOSIS NO ES PRECISABLE, o EL FÁRMACO ES DESCONOCIDO

INGESTA RECIENTE (< 2 h) o INTERVALO IMPRECISO

CONSCIENTE: Carbón activado v.o. Excepto Litio o Fe: Ipecacuana

Litio o Fe Si ipeca ineficaz: LG + LI

COMA, SHOCK o RIESGO CONVULSIÓN: Lavado gástrico + Carbón activado

Litio o Fe LG + LI

CONSCIENTE: Ipeca Si ipeca ineficaz: LG + LI

INGESTA TARDÍA ( 2 - 6 h)

Li tio o Fe

COMA o SHOCK: LG + LI

Antidepresivos cíclicos, neurolépticos, salicilatos opiáceos, anticolinérgicos, formas retard o Fármaco imprecisable

CONSCIENTE: Carbón activado

COMA, SHOCK O CONVULSION: LG + Carbón activado

INGESTA MUY TARDÍA ( > 6 h y < 24 h)

Benzodiacepinas, antiepilépticos, paracetamol, AINEs, ISRS u otros fármacos

CONSCIENTE: No descontaminar

Fe: Hierro. LG: Lavado gástrico. LI: Lavado intestinal

CONSCIENTE No descontaminar Única excepción: Litio o Fe

COMA, SHOCK O CONVULSION: LG + Carbón activado

COMA, SHOCK No descontaminar Única excepción: Litio o Fe

Litio o Fe LG + LI

Litio o Fe LG + LI

CARBÓN ACTIVADO • Es el descontaminante más eficaz y prioritario. • Procede de la madera. • Adsorbe

gran

cantidad

de

fármacos

tóxicos, impidiendo la toxicidad sistémica.

y

productos

CARBÓN ACTIVADO • Puede darse tanto por vía oral como por sonda.

• Su capacidad adsorbente puede verse influida por la afinidad entre el carbón-tóxico, el pH gástrico y la presencia de alimentos. Proceso reversible. • Interrumpe la circulación enterohepática y recupera algunas sustancias mediante diálisis intestinal. • Es eliminado por las heces, dándoles un color negro.

CARBÓN ACTIVADO Indicado: Siempre que esté indicada la DD y el tóxico sea adsorbible por el CA. Mayor eficacia < 2 h.

Dosis: Adultos: 10 veces la dosis ingerida: Mín 25 g  Máx 100 g Niños: 10 veces la dosis ingerida: Mín 25 g  Máx 1 g/Kg. Pueden

darse

dosis

repetidas

(25

g

cada

3

h)

en

intoxicaciones potencialmente mortales o muy graves por carbamazepina, dapsona, fenobarbital, quinina,

hongos ciclopéptidos.

teofilina y

CARBÓN ACTIVADO Contraindicaciones más frecuentes: • Ingesta de sustancias cáusticas o corrosivas. • Sustancias no adsorbibles como el etanol, metanol, etilenglicol, hierro o litio.

Efectos adversos: • Vómitos  aspiración pulmonar. • Obstrucción intestinal (sólo si se asocian varias dosis).

• Abrasiones cornéales (por contacto directo).

CARBÓN ACTIVADO (CA) Técnica: Si es en presentación granulada:

• Llenar el frasco de CA con agua hasta la raya azul y agitar. • Volver a rellenar hasta la raya y agitar

durante 1-2 min, hasta conseguir

una

solución homogénea. • Ir removiendo el contenido para que no se forme poso, mientras se administra. Si es en presentación líquida: • Administrar tal cual se presenta.

CARBÓN ACTIVADO (CA) Técnica por vía oral (I): • Vía de administración preferente • El

intoxicado

ha

de

estar

consciente

y

estable

hemodinámicamente.

• Posición de Fowler. • Proteger con una bata hospitalaria. • Dar de beber el CA en el mismo envase o en un vaso con una caña. • Beberlo lentamente (2 - 3 min).

CARBÓN ACTIVADO Técnica por vía oral (II): • Tener cerca una palangana por si vomita (7%) y vigilar que no se broncoaspire.

• Darle una gasa humedecida para que pueda limpiarse la boca. • Advertirle de que las próximas deposiciones serán pastosas y de color negro.

Caso 4 Mujer de 37 años. Presumiblemente realiza un gesto suicida ingiriendo cantidad imprecisable de Tegretol®= 400 mg de carbamazepina/comp Dosis tóxica: > 50 mg/Kg Dosis estimada de ingesta:

Desconocida

Tiempo estimado de la ingesta:

No precisable

Paciente con disminución conciencia (Glasgow 10). Constantes normales. ¿Indicada la descontaminación? ¿ Método preferente ?

¿ Método contraindicado?

DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA INICIAL EN LA INGESTA MEDICAMENTOSA AGUDA LA DOSIS ES TÓXICA, o LA DOSIS NO ES PRECISABLE, o EL FÁRMACO ES DESCONOCIDO

INGESTA RECIENTE (< 2 h) o INTERVALO IMPRECISO

CONSCIENTE: Carbón activado v.o. Excepto Litio o Fe: Ipecacuana

Litio o Fe Si ipeca ineficaz: LG + LI

COMA, SHOCK o RIESGO CONVULSIÓN: Lavado gástrico + Carbón activado

Litio o Fe LG + LI

CONSCIENTE: Ipeca Si ipeca ineficaz: LG + LI

INGESTA TARDÍA ( 2 - 6 h)

Li tio o Fe

COMA o SHOCK: LG + LI

Antidepresivos cíclicos, neurolépticos, salicilatos opiáceos, anticolinérgicos, formas retard o Fármaco imprecisable

CONSCIENTE: Carbón activado

COMA, SHOCK O CONVULSION: LG + Carbón activado

INGESTA MUY TARDÍA ( > 6 h y < 24 h)

Benzodiacepinas, antiepilépticos, paracetamol, AINEs, ISRS u otros fármacos

CONSCIENTE: No descontaminar

Fe: Hierro. LG: Lavado gástrico. LI: Lavado intestinal

CONSCIENTE No descontaminar Única excepción: Litio o Fe

COMA, SHOCK O CONVULSION: LG + Carbón activado

COMA, SHOCK No descontaminar Única excepción: Litio o Fe

Litio o Fe LG + LI

Litio o Fe LG + LI

CARBÓN ACTIVADO Técnica por sonda gástrica (I): • Comprobar reflejos faríngeos y, en caso necesario, proteger la vía aérea (si Glasgow < 8 – 9) previa colocación de sonda.

• Se puede administrar la dosis de CA por la misma sonda del lavado, mediante jeringa de forma lenta o con el mismo frasco después de su preparación.

• Se

enjuagará

la

SNG

con

un

poco

de

agua

para

evitar

obstrucciones y se pinzará durante 1 h. Después podrá dejarse en declive, si es NG y se retira si es OG.

• Vigilar la broncoaspiración.

Caso 5 Mujer de 40 años. Presumiblemente realiza un gesto suicida ingiriendo una cantidad no precisable de Tryptizol = 75 mg de amitriptilina/comp Dosis tóxica: > 10 mg/Kg Dosis estimada de ingesta:

Desconocida

Tiempo estimado de la ingesta: 4 horas Paciente con disminución conciencia (Glasgow 6). Constantes normales.

¿Indicada la descontaminación? ¿ Método preferente ? ¿ Método contraindicado?

Caso 5

DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA INICIAL EN LA INGESTA MEDICAMENTOSA AGUDA LA DOSIS ES TÓXICA, o LA DOSIS NO ES PRECISABLE, o EL FÁRMACO ES DESCONOCIDO

INGESTA RECIENTE (< 2 h) o INTERVALO IMPRECISO

CONSCIENTE: Carbón activado v.o. Excepto Litio o Fe: Ipecacuana

Litio o Fe Si ipeca ineficaz: LG + LI

COMA, SHOCK o RIESGO CONVULSIÓN: Lavado gástrico + Carbón activado

Litio o Fe LG + LI

CONSCIENTE: Ipeca Si ipeca ineficaz: LG + LI

INGESTA TARDÍA ( 2 - 6 h)

Li tio o Fe

COMA o SHOCK: LG + LI

Antidepresivos cíclicos, neurolépticos, salicilatos opiáceos, anticolinérgicos, formas retard o Fármaco imprecisable

CONSCIENTE: Carbón activado

COMA, SHOCK O CONVULSION: LG + Carbón activado

INGESTA MUY TARDÍA ( > 6 h y < 24 h)

Benzodiacepinas, antiepilépticos, paracetamol, AINEs, ISRS u otros fármacos

CONSCIENTE: No descontaminar

Fe: Hierro. LG: Lavado gástrico. LI: Lavado intestinal

CONSCIENTE No descontaminar Única excepción: Litio o Fe

COMA, SHOCK O CONVULSION: LG + Carbón activado

COMA, SHOCK No descontaminar Única excepción: Litio o Fe

Litio o Fe LG + LI

Litio o Fe LG + LI

LAVADO GÁSTRICO / ASPIRACIÓN • Aplicable a pacientes conscientes y en coma. • Necesidad de consentimiento y colaboración si está consciente. • Básico realizarlo antes de las 2 h. post-ingesta, excep. en paciente comatoso o ingesta fármacos de liberación retardada o sustancias muy tóxicas. • Si presenta convulsiones, sedar con benzodiacepinas e intubar al paciente. • Intubación traqueal, si el intoxicado no tiene reflejos faríngeos. Indicación: Alternativa en todas las intoxicaciones donde está indicada la DD.

LAVADO GÁSTRICO / ASPIRACIÓN Contraindicaciones más frecuentes: • Ingesta de sustancias cáusticas o corrosivas.

• Cirugía reciente. • Coagulopatías.

Efectos adversos más frecuentes: • Broncoaspiración. • Hipoxia.

• Arritmias. • Laringoespasmo. • Desequilibrio electrolítico.

LAVADO GÁSTRICO / ASPIRACIÓN Eficacia y Seguridad del lavado: • Utilizar sondas multiperforadas en la parte distal y lubricadas con sustancias hidrosolubles (Sulky®).

• Comprobar la correcta ubicación de la sonda insuflando aire o aspirando el contenido gástrico. • Movilizar la sonda si líquido retorno es < introducido. • Hacer

masaje

epigástrico

maniobras de lavado.

mientras

se

practican

LAVADO GÁSTRICO Técnica con Sonda de Faucher: • Experiencia del enfermero. • Sondaje orogástrico. • Calibre en adultos: 36-40 F. Niños: 24-28 F.

• Tener accesible sistema de aspiración. • Paciente en decúbito lateral izdo, con Trendelemburg (20º) y rodillas flexionadas.

ligero

• Aspirar contenido gástrico. Lavado parcial con 250 ml de s.glucosalino tibio 38ºC, repitiendo hasta que se utilicen 3-5 L de agua, o líquido de retorno sea claro. • Puede administrarse la 1ª dosis de carbón, ocluyendo la sonda con una pinza para retirarla.

ASPIRACIÓN GÁSTRICA Técnica con Sonda Levin (I): • Realiza más aspirado que lavado. • Calibre en adultos 18 F. Niños 12-14 F. • Sondaje nasogástrico. • 1º aspirar contenido gástrico. A continuación, lavado introduciendo SF con una jeringa de 50 mL y aspirando después con la misma jeringa el contenido gástrico. Esta maniobra se repite hasta que el líquido de retorno sea totalmente claro. • Se dejará la sonda colocada para proceder a la administración del CA, si procede.

Caso 6 Hombre de 27 años. Realiza un gesto suicida ingiriendo 30 comprimidos de Plenur® = 400 mg de carbonato de litio/comp Dosis tóxica: > 40 mg/Kg (síntomas sistémicos) Dosis estimada de ingesta:

150 mg/Kg

Tiempo estimado de la ingesta:

8 horas

Consciente, asintomático, colaborador y con constantes normales ¿Indicada la descontaminación? ¿ Método preferente ? ¿ Método contraindicado?

DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA INICIAL EN LA INGESTA MEDICAMENTOSA AGUDA LA DOSIS ES TÓXICA, o LA DOSIS NO ES PRECISABLE, o EL FÁRMACO ES DESCONOCIDO

INGESTA RECIENTE (< 2 h) o INTERVALO IMPRECISO

CONSCIENTE: Carbón activado v.o. Excepto Litio o Fe: Ipecacuana

Litio o Fe Si ipeca ineficaz: LG + LI

COMA, SHOCK o RIESGO CONVULSIÓN: Lavado gástrico + Carbón activado

Litio o Fe LG + LI

CONSCIENTE: Ipeca Si ipeca ineficaz: LG + LI

INGESTA TARDÍA ( 2 - 6 h)

Li tio o Fe

COMA o SHOCK: LG + LI

Antidepresivos cíclicos, neurolépticos, salicilatos opiáceos, anticolinérgicos, formas retard o Fármaco imprecisable

CONSCIENTE: Carbón activado

COMA, SHOCK O CONVULSION: LG + Carbón activado

INGESTA MUY TARDÍA ( > 6 h y < 24 h)

Benzodiacepinas, antiepilépticos, paracetamol, AINEs, ISRS u otros fármacos

CONSCIENTE: No descontaminar

Fe: Hierro. LG: Lavado gástrico. LI: Lavado intestinal

CONSCIENTE No descontaminar Única excepción: Litio o Fe

COMA, SHOCK O CONVULSION: LG + Carbón activado

COMA, SHOCK No descontaminar Única excepción: Litio o Fe

Litio o Fe LG + LI

Litio o Fe LG + LI

LAVADO INTESTINAL Se realiza con polietilenglicol de cadena larga. No hay intercambio iónico  no desequilibrio electrolítico. Indicado: Ingesta de sustancias de liberación retardada o con cubierta entérica y body-packers. Dosis: Adultos: 20 g disueltos en 250 mL de agua cada 15 min a pasar en 3 horas. Niños ½ dosis. Administración: Vía oral o SNG.

LAVADO INTESTINAL Contraindicaciones más frecuentes: • • • •

Ingesta de sustancias cáusticas o corrosivas. Uso simultáneo de carbón activado. Vómitos. Íleo paralítico.

Complicaciones: • Náuseas y vómitos  broncoaspiración.

LAVADO INTESTINAL Técnica: Disolver 1 sobre de polietilenglicol en 250 mL de agua, o preparar una solución con 12 sobres en 3 L de agua. Colocar el paciente en posición Fowler 45º y DLD. Oral: • Cada ¼ h dar una dosis de 250 mL. SNG: • Administrar cada ¼ h 250 mL de la solución con jeringa de alimentación, o introducir la solución en bolsa de nutrición enteral y regular la perfusión a 1000 mL/h.

Administrar metoclopramida, si náuseas. Controlar deposiciones y observar la expulsión tóxica.

CATÁRTICOS El Sulfato Sódico es el más usado. Otros: sorbitol, sulfato de magnesio, manitol, etc. Aceleran el tránsito intestinal por un mecanismo osmótico (atraen agua) activando la motilidad y los reflejos, lo

que aumenta la eliminación.

CATÁRTICOS Indicación: Administración de dosis repetidas de CA. Dosis: Adultos: 30 g de SO4H2 por v.o. o sonda, en 100 mL de agua. Sólo una dosis.

Niños y > 80 años: ½ dosis y precaución. Contraindicaciones: Las mismas que para el CA. Además  TA y diselectrolitemias. Efectos adversos: Náuseas, calambres abdominales e hipotensión.

ALGORITMO DE TRIAJE AVANZADO PARA CARBÓN ACTIVADO Triaje de una ingesta medicamentosa aguda

Ingesta hace < 2 h de ≥ 10 comprimidos de CUALQUIER MEDICAMENTO, excepto vitaminas, sales de hierro o de litio

Ingesta < 6 h de ≥ 10 comprimidos de medicamentos de la Tabla 1

El paciente está consciente y deglute bien. No ha convulsionado, no náuseas y no vómitos. No ha recibido carbón (SEM, 112). Registro previo al carbón: Nivel conciencia Capacidad de deglución Convulsiones Náuseas/Vómitos/Tos Constantes vitales

Contraindicación: Ingesta simultánea de productos domésticos o industriales

Carbón activado 25 g vía oral

Registro a los 60 minutos: Nivel conciencia Convulsiones Náuseas/Vómitos/Tos Constantes vitales

Tabla 1.- Ejemplos de fármacos de absorción retardada o de elevada toxicidad, con indicación de carbón hasta un máximo de 6 horas después de la ingesta Anticolinérgicos

Biperideno

Antidepresivos hetrocíclicos

Trazodona

Antidepresivos tetracíclicos

Amoxapina, Bupropion, Maprotilina, Mianserina, Mirtazapina

Antidepresivos tricíclicos

Amitriptilina, Clomipramina, Desipramina, Doxepina, Imipramina, Nortriptilina, Protriptilina, Trimipramina

Antigotosos

Colchicina, Alopurinol

Antihistamínicos

Difenhidramina, Cloerfeniramina, Cetirizina, Ebastina, Loratadina

Antipalúdicos

Cloroquina, Nivaquina, Primaquina

Antipsicóticos atípicos

Clozapina, Metiapina, Olanzapina, Quetiapina, Racloprida, Risperidona, Sulpirida, Tiaprida

Antipsicóticos típicos

Clorpromazina, Clorprotixeno, Clotiapina, Droperidol, Flufenazina, Haloperidol, Loxapina, Metopimazina, Perfenazina, Pimozida, Pipotiazina, Tioridazina, Tiotixeno, Trifluopromazina, Zuclopentixol

Formulaciones retard

Alprazolam retard, Biperideno retard, Diclofenaco retard, Teofilina retard, Venlafaxina retard, Verapamilo retard® y cualquier otra medicación de tipo retard.

Opiáceos

Buprenorfina, Butorfanol, Codeína, Difenoxilato, Dihidrocodeína, Etorfina, Fentanilo, Ketociclazocina, Levorfano, Loperamida, Meperidina, Metadona, Morfina, Naltrexona, Oxicodona, Pentazocina, Petidina, Tramadol

Salicilatos

Ácido acetil salicílico (AAS)

Riesgos: Náuseas y vómitos Broncoaspiración

Consulta médica: Negativa del paciente Náuseas/Vómitos/Tos  Conciencia

Proseguir con la guía clínica de atención a la intoxicación medicamentosa aguda

DESCONTAMINACIÓN CUTÁNEA Y OCULAR

Objetivos de la descontaminación cutánea y ocular

 PRIMARIO:

Reducir el efecto irritante o corrosivo sobre piel y mucosas

 SECUNDARIOS:  Absorción de agentes con efecto sistémico (plaguicidas, hidrocarburos,…)  Efecto quelante de algunos metales (fluor)  Morbilidad  Consumo de otros recursos

 Necesidad de ingreso  Estancia hospitalaria  Mortalidad

4 principios a tener en cuenta en la descontaminación cutánea y ocular (DECO) 1.- ¿Qué tipo de agente ha contactado? Irritante? Caústico? Quelante? Absorbible?

2.- ¿Qué dosis? Gotas (salpicadura)? >15% de SC (Agresión, Ac. laboral? 3.- ¿Cuánto tiempo hace? Caústicos y corrosivos tiene una acción inmediata Hidrocarburos y plaguicidas pueden absorberse durante h. 4.- ¿Cómo le ha repercutido? Efectos locales? Efectos sistémicos?

Métodos de descontaminación ocular y cutánea

Métodos de descontaminación cutánea y ocular

 Agua / S. Fisiológico  Agua y jabón

 Solución hipertónica, quelante y anfótera

LAVADO OCULAR Indicado: Contacto ocular con sustancias cáusticas o irritantes (excepto en casos de requerir intervención quirúrgica urgente).

Técnica: Eliminar el tóxico por arrastre. Irrigar

con S. fisiológico o agua durante 15-20’ y debe preceder a cualquier colirio y a la preceptiva revisión oftalmológica.

LAVADO CUTÁNEO Indicado: Contacto con cáusticos e irritantes.

También en productos que pueden absorberse a través de la piel (liposolubles) y producir síntomas sistémicos de intoxicación, como los plaguicidas y disolventes.

Técnica: Cáusticos: Mediante agua por arrastre. Liposolubles: Previa protección con guantes, bata y mascarilla, se retirará la ropa y se lavará repetidamente durante 15-20’ con agua y jabón.

Diphotérine® Neutraliza la agresividad de cualquier producto químico. • Se presenta en forma de líquido arrastre y dilución. • Formado por una molécula polivalente: a)Hipertónica Efecto osmótico atrae el producto hacia afuera de los tejidos. b)Anfótera y quelante Detiene seis tipos de reacción posibles (ácido, básico, oxidación, reducción, solvatación, quelación). c)Los residuos formados son neutros y estables.

DESCONTAMINACIÓN CUTANEA Y OCULAR

“ CASOS ”

CASO 1: ¿Cómo actuarías con un paciente que hace < 1 h le ha salpicado sosa cáustica en el brazo y está la zona roja?

EXPOSICION CUTÁNEA A PRODUCTOS QUÍMICOS

Otros cáusticos

Ácido fluorhídrico

< 1 hora

Lavado con Hexafluorine

Nivel II

1–6h

>6h

Lavado con agua 15 min

< 1 hora

Lavado con Diphotérine

Atentado terrorista

Disolventes, pinturas, plaguicidas, hidrocarburos

1–6h

>6h

Lavado con agua 15 min

< 12 h

> 12 h

No lavado

Nivel II Nivel III Nivel II Consulta con el urgenciólogo hospitalario

< 24 h

Lavado con agua y jabón 15 min

> 24 h

No lavado

Nivel III

CASO 2:

Una ama de casa refiere que le ha salpicado desengrasante con amoníaco en un ojo hace 30 min. Presenta gran irritación ocular. ¿Qué medida consideras prioritaria?

CASO 3:

Hace dos horas un agricultor ha sufrido una exposición cutánea con un plaguicida. ¿Qué tipo de lavado harías?

EXPOSICION CUTÁNEA A PRODUCTOS QUÍMICOS

Otros cáusticos

Ácido fluorhídrico

< 1 hora

Lavado con Hexafluorine

Nivel II

1–6h

>6h

Lavado con agua 15 min

< 1 hora

Lavado con Diphotérine

Atentado terrorista

Disolventes, pinturas, plaguicidas, hidrocarburos

1–6h

>6h

Lavado con agua 15 min

< 12 h

> 12 h

No lavado

Nivel II Nivel III Nivel II Consulta con el urgenciólogo hospitalario

< 24 h

Lavado con agua y jabón 15 min

> 24 h

No lavado

Nivel III

CASO 4:

Un paciente acude a Urgencias porque le ha salpicado aguarrás en el ojo hace 2 h y el ojo le escuece ¿que hay que hacer?.

CASO 5:

Ante una contaminación reciente por ácido fluorhídrico ¿que harías?

EXPOSICION CUTÁNEA A PRODUCTOS QUÍMICOS

Otros cáusticos

Ácido fluorhídrico

< 1 hora

Lavado con Hexafluorine

Nivel II

1–6h

>6h

Lavado con agua 15 min

< 1 hora

Lavado con Diphotérine

Atentado terrorista

Disolventes, pinturas, plaguicidas, hidrocarburos

1–6h

>6h

Lavado con agua 15 min

< 12 h

> 12 h

No lavado

Nivel II Nivel III Nivel II Consulta con el urgenciólogo hospitalario

< 24 h

Lavado con agua y jabón 15 min

> 24 h

No lavado

Nivel III

Conclusiones  En la IMA, la administración de carbón activado (25 g) es la medida potencialmente más eficaz, económica y con menor riesgo de iatrogenia.  En la contaminación cutánea y ocular, el lavado con agua o suero salino es la medida potencialmente más eficaz y económica, y con práctica ausencia de riesgo de iatrogenia.  En la contaminación cutánea por agentes liposolubles (plaguicidas, hidrocarburos), el lavado con agua y jabón es prioritario.  En la contaminación cutánea y ocular por agentes corrosivos, una solución osmótica y anfótera ofrece buenos resultados.

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