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Urgencias psiquiátricas Psiquiatría 2013-14 Dr. Celso Iglesias

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INTRODUCCIÓN

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Urgencia psiquiátrica • •

En sentido clínico estricto: perturbación en el pensamiento, las percepciones, los sentimientos o la conducta para la que se necesita una intervención terapéutica inmediata. En la práctica clínica habitual: una urgencia es lo que las personas que sufren el problemas o sus familiares consideran como una “urgencia” (como algo cuya solución no se puede diferir), independientemente de la brusquedad de su aparición y de la necesidad de actuación terapéutica inmediata. Este tipo de “urgencias” dependen de factores clínicos y, en gran medida, de otros factores no clínicos: – Lugar donde se produce (domicilio, residencia de ancianos, planta del hospital) – Personal sanitario o no sanitario que realiza la valoración inicial (Medico de Atención Primaria, SAMU, familia) – Organización sanitaria del área (cercanía a los centros sanitarios). – Características clínicas y sociales del propio paciente (vive solo, alto frecuentador de servicios…)

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Urgencias psiquiátricas, características diferenciales • Voluntariedad: en ocasiones los pacientes son traídos involuntariamente o no quieren ser tratados. • Aspecto social: con frecuencia hay problemática social asociada o, incluso, alarma social. • Limitación de la información. • Diagnóstico basado en la entrevista y observación. 4

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Ejemplos de demanda de atención psiquiátrica urgente •

Tradicionalmente, las urgencias psiquiátricas has sido: – Descompensaciones psicóticas. – Trastorno afectivos (depresivos o maníacos).

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En los últimos años, con elincremento del número de dispositicos asistenciales de salud mental han aparecido “Nuevas urgencias psiquiátricas”, con menor entidad clínica.. – Pacientes con trastornos de personalidad, trastorno de conducta o tentativas suicidas. – Abuso de tóxicos. – Trastornos conductuales en el curso de una demencia. – Reacciones vivenciales normales y anormales. – Demandas de atención generadas por la sociedad (evaluaciones en el caso de violencia de género…).

•

En general, las urgencias psiquiátricas ya suponen entre el 1-10% del total de consultas atendidas en los servicios generales de urgencias, y de ellas, aproximadamente una cuarta parte terminan en ingresos hospitalarios. 5

Ámbito de atención • Las urgencias psiquiátricas deben ser atendidas en las urgencias medico-quirúrgicas generales de los hospitales. • Argumentos: – Las urgencias psiquiátricas precisan diagnóstico de exclusión: las intoxicaciones, la enfermedad tiroidea, la diabetes mellitus, el SIDA, los traumatismos craneoencefálicos o, incluso las infecciones (orina, respiratorias…) en pacientes vulnerables como los pacientes con demencia, pueden producir síntomas que hagan pensar en una enfermedad mental. – No es infrecuente que pacientes “problema”, que no encajan en el ámbito de otras especialidades, aquellos que no aportan historias claras, que presentan conductas demandantes o un problema social de base, acaben siendo derivados al psiquiatra de urgencias.

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Ámbito de atención: condiciones estructurales y organizativas para la atención a las urgencias psiquiátricas

• Atmósfera de seguridad para el paciente y el personal • NO tolerar la violencia en la sala de urgencias • Presencia de forma constante de un número suficiente de miembros del personal • Disponibilidad de personal adicional para ayudar en los momentos de sobrecarga • Las actuaciones a realizar en situaciones específicas (p. ej. contención mecánica...), deben estar claramente definidas y ser practicadas por todo el equipo asistencial. • Es necesaria la comunicación clara y la clara definición de líneas de autoridad 7

INTERVENCIÓN CLÍNICA ANTE UNA URGENCIA PSIQUIÁTRICA 8

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Intervención clínica: Objetivos generales 1. Detección de situaciones de peligro 1. Problemas que comprometan la integridad del paciente o su entorno. ¿Puede cuidar de sí mismo?; ¿La situación es segura (violencia…)?

2. Descartar la existencia de una patología física (no psiquiátrica) aguda que justifique los síntomas que presenta el paciente (lo que generalmente se consigue con una exploración física y analítica básica). 3. Realizar un diagnóstico 4. Establecer un plan de tratamiento y/o derivación a otro dispositivo asistencial 9

Intervención clínica: Plan de actuación. • Anamnesis • Exploración física y pruebas complementarias – TA, pulso y temperatura – Análisis de sangre: hemograma, bioquímica (con función hepática y renal), test de embarazo en mujeres en edad fértil. – Análisis de orina: elemental, sedimento y tóxicos.

• Exploración del estado mental (exploración psicopatológica). • Orientación diagnóstica y plan de tratamiento. • Derivación – –

Seguimiento ambulatorio Hospitalización

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Patología orgánica como causa de síntomas “psiquiatricos” • Algunas enfermedades físicas presentan síntomas parecidos a la enfermedad mental. – Las intoxicaciones agudas y los estados de abstinencia de alcohol y otros tóxicos. – Enfermedades o lesiones cerebrales (encefalitis, tumores…). – Enfermedades endocrinas (tiroides). – Enfermedades infecciosas (infecciones de orina, infecciones respiratorias, septicemias). – Enfermedades respiratorias (hipercapnia, hipoxia)

EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA

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SUICIDIO

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Suicidio

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po re us ta da aj

65 -7 4

75 sa Ta

55 -6 4

45 -5 4

35 -4 4

25 -3 4

15 -2 4

Mujeres Hombres

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– Suicidio consumado: ahorcamiento, precipitación, ahogamiento – Tentativas: 90% son sobredosis farmacológicas

Tasa de suicidios por sexo y edad 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 514

• La ideación suicida supone entre el 5-20% de las consultas psiquiatricas urgentes (media=10%) • El 2% fallecen tras la tentativa • Mas intentos de suicidio en mujeres (9/1), más suicidios consumados en hombres (3/1) • Métodos:

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En el grupo “Suicidio” se agrupan tipos de pacientes diversos a) b)

c) d) e)

Pacientes que han sobrevivido a un intento suicida potencialmente letal porque han sido sorprendidos o accidentalmente han fallado sus métodos. Pacientes que han efectuado una tentativa suicida con un método de baja letalidad, muchas veces como forma de llamada de atención más que de expresión de una clara intención autolítica. Ésta es la forma más frecuente, aunque conviene no olvidar que son pacientes que pueden llegar a consumar el suicidio en un momento determinado. Pacientes que acuden verbalizando ideación o impulsos suicidas . Pacientes con otros motivos de consulta que durante la entrevista reconocen tener ideación suicida. Pacientes que acuden acompañados y a petición de algún familiar, y que niegan tener intenciones autolíticas aunque su comportamiento sugiere un riesgo potencial.

Los distintos grupos tienen distinta potencialidad suicida . 15

Instrumento para la evaluación del Riesgo Suicida (SAD Persons) ¿El paciente tiene ideación suicida?: SI  valorar (cada

item positivo de los siguientes vale 1 punto):

• • • • • • • • • •

Sexo: varón. Edad: < 19 ó > 45 años. Depresión clínica. Intentos de suicidio previos. Abuso de alcohol. Trastornos cognitivos. Bajo soporte social. Plan organizado de suicidio. Sin pareja estable. Enfermedad somática.

1.

Modalidad de intervención:

• 0-2: Alta al domicilio con seguimiento ambulatorio • 3-4: Seguimiento ambulatorio intensivo. Considérese el ingreso • 5-6: Hospitalización si no hay control familiar adecuado • 7-10: Hospitalización. Elevado riesgo de suicidio

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Abordaje verbal del paciente suicida • General: – Identificarse y explicar los objetivos – Mostrarse sereno, firme, seguro y honesto. – Preocuparse por las necesidades del paciente y transmitir que se intenta ayudarle. – Evitar conductas hostiles, desafiantes, amenazantes o irrespetuosas.

• Específico (hablar de la problemática suicida). – Cuidar la contratransferencia (evitar o controlar reacciones de angustia, preocupación, hostilidad). – Insistir en la dimensión temporal (la tendencia suicida como crisis delimitada en el tiempo). – Resaltar la ambivalencia de toda conducta (vivir vs.o morir como cuestión normal). 17

Intervención farmacológica a corto plazo en el paciente suicida • Tratamiento específico a corto plazo: – Ansiedad: Benzodiacepinas de vida media media/larga (diazepam) – Insomnio: Benzodiacepinas vida media corta (Lorazepam)

• No utilizar fármacos potencialmente letales. • No utilizar antidepresivos en urgencias (incrementan el riesgo de suicidio).

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AGITACIÓN PSICOMOTRIZ

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Agitación Psicomotriz • Definición: estado de excitación mental acompañado de hiperactividad motora. – No confundir con violento, enfadado…

• Es un Síndrome que puede darse en: – Enfermedades médicas y orgánico-cerebrales, – Intoxicación o abstinencia. – Enfermedad mental. – Reactivo a tensión extrema. 20

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Predictores de violencia inmediata • Actos recientes de violencia (es elmayor predictor de violencia • • • • •

Proferir amenazas Llevar armas Agitación psicomotriz progresiva Intoxicación por alcohol y drogas En psicosis – Ideas paranoides (persecución, amenaza) – Alucinaciones auditivas imperativas.

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Intervención ante un paciente agitado (1) • •

Preservar la seguridad propia y del personal Comunicación verbal adecuada – General • • • •

Identificarse y explicar los objetivos. Mostrarse sereno, firme, seguro y honesto. Preocuparse por las necesidades del paciente y transmitir que se intenta ayudarle. Facilitar la expresión verbal del paciente. Evitar conductas hostiles, desafiantes, amenazantes o irrespetuosas.

– Específica • •

•

No buscar confrontación de ideas. Hacer ver la transitoriedad de la crisis.

Comunicación no verbal – Baja actividad motriz del entrevistador. – Evitar contacto visual prolongado.

•

Poner límites firmes a la conducta sin amenazar ni mostrar cólera. – En caso necesario contención mecánica y sedación. – Si el paciente quiere abandonar el hospital, el médico debe valorar si supone un riesgo y proceder a una intervención forzosa si es necesario.

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Tratamiento farmacológico de la agitación psicomotriz • Principio: máxima tranquilización, mínima sedación • Equilibrio antipsicóticos y benzodiacepinas • Escoger en función de: – Acción rápida – Vía de administración fácil – Pocos efectos secundarios

SEDACIÓN BENZODIACEPINAS MIDAZOLAM (Dormicum) DIAZEPAM(Valium) Oral 5-10 mg/ Intramuscular: 1 amp 10 mg 10-30 mg Utilizar benzodiacepinas parenterales (IV) solo en un entorno en que se pueda asegurar la reanimación en caso de parada cardiorespiratoria

TRANQUILIZACIÓN ANTIPSICÓTICOS HALOPERIDOL 50 gotas= ½ comp= 1 ampolla intramuscular 5-10 mg LEVOMEPROMAZINA (Sinogan) Oral 25, 100 mg Intramuscular: 25 mg 25-100 mg

OLANZAPINA (antipsicótico atípico de perfil sedante) Oral: 5, 7,5, 10, 20 mg Intramuscular= 10 mg 10 –20 mg 23

Contención mecánica • Indicada para garantizar la seguridad del paciente y entorno (agresiones, autolesiones, caidas…). • Comunicar al paciente la medida y los motivos • Contar con suficiente personal (se recomiendan 5 personas) • Observar al paciente cada 15 min (constantes vitales cuidar higiene, hidratación -evitar rabdomiolisis-, alimentación). • Prevención de Tromboembolismo Venoso. Heparina de Bajo peso molecular, durante el periodo de contención mecánica. 24

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ANSIEDAD

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Trastorno de ansiedad • Situaciones de urgencia en el ámbito de la ansiedad: – crisis de ansiedad (frecuente); – trastornos conversivos y disociativos (menos frecuentes).

• Crisis de ansiedad: Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos acompañados de síntomas corporales de hiperactividad vegetativa que se inician bruscamente y alcanzan la máxima intensidad en los primeros 10 min 26

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Intervención en crisis de ansiedad • Diagnóstico – – – –

Exploración física ECG Gasometría Analítica general que incluya electrolitos, función tiroidea y detección de tóxicos

• Diagnóstico diferencial – Descartar origen orgánico • Prolapso de la válvula mitral, hipertiroidismo, intoxicación con fármacos o drogas (incluido hachís) o abstinencia. 27

Tratamiento • Tranquilización: – Mantener la calma – Proporcionar un clima de seguridad – Informar de que no existe riesgo vital

• Técnicas de respiración lenta – Respiración abdominal – Si hiperventila y hay parestesias: respirar en una bolsa

• Benzodiacepinas de vida media corta – Alprazolam de 0,5 - 1,5 mg. Puede utilizarse la vía sublingual. 28

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TÓXICOS

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Urgencias y drogas. Intoxicación • Sustancia psicotrópicas de abuso – – – – – – –

Etanol u otros sedantes (benzodiacepinas) Drogas psicodélicas (incluye Marihuana, LS, Psylocibina) Opiáceos Anfetaminas Cocaina Fenciclidina Otras: Inhalantes, anticolinérgicos.

• La intoxicación con cualquiera de estas drogas puede llevar a disregulación emocional y/o psicosis. • Generalmente no se requiere farmacoterapia para el tratamiento agudo, pero la agitación y psicosis pueden ser tratadas con benzodiacepinas y/o antipsicóticos. 30

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Urgencias y drogas (Abstinencia) • Abstinencia – Generalmente no es un problema médico serio, salvo en el caso de abstinencia de alcohol o benzodiacepinas en cuyo caso se pueden desarrollar convulsiones. Tratar abstinencia de alcohol y benzodiacepinas con BENZODIACEPINAS – La abstinencia de otras drogas puede producir un gran malestar pero no supone un riesgo vital. La abstinencia de cocaina, sin embargo, se asocia con disforia intensa, con ocasiones con ideación suicida – Un paciente con intencionalidad suicida y con abstinencia de cocaina (u otras drogas) puede requerir hospitalización psiquiátrica. 31

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Duelo Catástrofes Agresión sexual

SITUACIONES ESPECIALES

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Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM) • •

Una emergencia médica y psiquiátrica, asociada con la toma de antipsicótocos o fármacos bloqueantes dopaminérgicos. Clínica: – Exploración: rigidez muscular, disfunción autonómica, fiebre y disminución del nivel de conciencia – Marcadores serológicos: aumento de la CPK, rhabdomiolisis, acidosis metabólica y leucocitosis.

•

Tratamiento: – suspender el tratamiento causal; hidratar, y garantizar una refrigeración adecuada. – Pueden ser útiles los agonistas dopamínicos o Terapia Electro-Convulsiva.

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Especialmente en pacientes con psicosis de larga duración, el síndrome Neuroléptico Maligno puede confundirse con catatonía (la catatonía no presenta disfunción vegetativa ni fiebre). Esta puede ser una confusión fatal, ya que puede llevar a tratar al paciente falsamente catatónico incrementando la dosis de ántipsicótico que solo harían empeorar la situación. Por tanto tener siempre presente el SNM en pacientes tratados con antipsicóticos que desarrollen un síndrome febril y rigidez.

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Toxicidad por litio • Clínica: nausea, vómito, diarrea, debilidad, fatiga, letargia, confusión mental, convulsiones y, potencialmente coma. • La toxicidad no está enteramente relacionada con el nivel sérico de litio (generalmente por encima de 1,2 ng/l); la toxicidad puede desarrollarse en con niveles de litio as bajos. • Intervención: – Suspender el tratamiento – Obtener: Bioquímica básica, niveles de litio, ECG – Asegurar hidratación, considerar diálisis en casos extremos. 36

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