URGENCIAS PSIQUIATRICAS García Cores F., Escribano Romo G, López Larrayoz I., Pereira Sanz S., Manrique Olmedo B., Panadero Carlavilla FJ.,

El contacto inicial con el paciente en una urgencia psiquiátrica, debe ser del mismo tipo de aproximación dire cta y de orientación médica propio de cualquier paciente de urgencias. Asumiendo que el enfermo puede estar asustado, desorientado, perdido, y sufriendo exactamente igual que si padeciese cualquier enfermedad orgánica , subsidiaria de un tratamiento urgente. En este artículo intentaremos abordar aquellas situaciones que se presentan como urgentes, dentro de los desórdenes psiquiátricos que se presentan con mayor frecuencia. CRISIS DE ANGUSTIA La ansiedad no es necesariamente patológica, y tiene su razón de ser como mecanismo activador para poner en marcha la respuesta adaptativa del individuo ante una situación de amenaza o peligro. Clásicamente se hablaba de reacciones de pánico (activ ación de sistemas, preparación para la alerta ante una situación de peligro) y de sobrecogimiento (situación de parálisis ante el terror que supone un estímulo). Cuando la intensidad de dicha ansiedad es desproporcionada al estímulo que lo desencadena, excesivamente prolongada o adquiere autonomía independiente al estímulo, se habla de ansiedad o angustia patológica. La crisis de angustia es uno de las causas psiquiátricas más frecuentes a la hora de acudir a urgencias. Se denomina crisis de angustia a un episodio breve y recortado de intensa ansiedad, que aparece de modo súbito, alcanzando en pocos minutos la máxima intensidad y desapareciendo en el plazo aproximado de una hora. Dicho episodio puede ser precipitado por algún estímulo ambiental o aparecer de modo espontáneo. Se acompaña de una sensación de intenso malestar y de somatizaciones lo que hace que el paciente demande ayuda médica urgente. PREVALENCIA Es un trastorno bastante frecuente afectando entre el 1,5% y el 3 % de la población. Las crisis de angustia aisladas en algún momento de la vida, sin llegar a ser trastorno de angustia puede presentarse en un 5-10% de la población. La edad de inicio suele ser entre los 18 y los 35 años. Durante la infancia y después de los 45 años es extraño que aparezcan crisis de angustia por primera vez, por ello es especia lmente importante descartar patología orgánica, si apareciesen en este grupo etario. La proporción entre hombres y mujeres suele ser 1 / 2.5. Por otro lado es importante recordar que el trastorno de angustia tiene un cierto componente genético, así como de aprendizaje de conductas vividas y observadas en infancia y adolescencia. CLINICA La crisis de angustia se acompaña de una serie de signos y síntomas, que no son sino el correlato psicopatológico de una brusca activación autonómica. Entre los síntomas destacan: sensación abrumadora de miedo, aprensión, nerviosismo; palpitaciones, opresión, sensación de ahogo; sudoración, sofoco, nauseas; nudo faringeo,

sequedad de boca; cefalea, temblor, mareo; parestesias, desmayo; sentimientos de irrealidad o despersonalización; sensación de muerte inminente y miedo a perder el control. Entre los signos destacan: midriasis, taquicardia, disnea, hiperventilación, palidez, temblor, sudoración , aumento del tono muscular y agitación .Con alguna frecuencia, la principal manifestación clínica son la aparición de parestesias y adormecimiento en manos, pies y zona perioral (incluso tetania en algunas ocasiones) secundaria a una alcalosis respiratoria producida por la hiperventilación psicógena. DIAGNOSTICO Aunque pudiera parecer obvio, es importante recordar que no es lo mismo una crisis de angustia que el trastorno de angustia. Se requiere un número mínimo de crisis, variable según las clasificaciones para diagnosticar un trastorno de angustia. La CIE-10 habla de tres crisis en tres semanas. El DSM -IV sólo exige una crisis en un mes, pero esta debe acompañarse de inquietud persistente ante la posibilidad de tener mas crisis y un cambio significativo del comportamiento, relacionado con la aparición de las crisis. Es importante hacer un diagnóstico diferencial con otras patologías orgánicas que puedan producir cuadros similares (ver tabla), por ello a su llegada a urgencias se debe realizar un ECG, Rx torax, hemograma y bioquímica. Otras determinaciones a realizar en algunos casos serían: hormonas tiroideas, catecolaminas en orina, tóxicos en orina , etecera. Diagnóstico diferencial 1-Causas orgánicas Enfermedades cardiorespiratorias Cardiopatía isquémica Prolapso de la valvula mitral Embolismo pulmonar Insuficiencia respiratoria Hipertensión arterial Trastornos endocrino-metabólicos Hipertiroidismo Hipoglucemia Tetania Feocromocitoma Trastornos neurológicos Epilepsia Vértigo de Meniere ACV 2-Abuso de sutancias

TRATAMIENTO La aproximación terapéutica en Urgencias de las crisis de angustia irá encaminada a la disminución del nivel de ansiedad. Para ello debemos proporcionar un ambiente relajado y tranquilo. Debemos informar al enfermo que las exploraciones realizadas son negativas y, por

tanto, no padece ninguna enfermedad física grave, lo que no equivale a decirle que no le ocurre nada, puesto que esto incrementaría su angustia. En caso de hiperventilación se puede colocar una bolsa de papel sobre la nariz y la boca recomendando que respire lentamente. El tratamiento farmacológico más rápido y eficaz lo constituyen las benzodiazepinas (BDZ). La mejor elección BDZ de vida media corta como el lorazepam (1 a 2 mg.), u oxazepam (15 a 30 mg.). Rara vez están indicadas las medicaciones parenterales, solo en caso de agitación, existiendo en el mercado el clorazepato dipotásico y el diazepam. Las BDZ de vida media corta se caracterizan por la acción breve, así como por la ausencia de metabolitos activos. Efectos adversos de las BDZ consisten en sedación, descoordinación, amnesia anterógrada, dependencia(las de acción corta son las más peligrosas en este sentido) y abstinencia. Por último recordar que el tratamiento a largo plazo del trastorno de angustia son los antidepresivos, siendo de elección los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Benzodiazepinas 1. De semivida larga Clorazepato dipotásico Clonazepam Diazepam Flurazepam Clobazam Ketazolam Medazepam 2. De semivida corta Alprazolam Bromazepam Lorazepam Oxazepam Nitrazepam 3. De semivida ultracorta Clotiazepam Bentazepam Triazolam Oxazolam SINDROME DE AGITACION PSICOMOTRIZ El síndrome de agitación psicomotriz (SAP) corresponde a un trastorno de la psicomotricidad, consistente en un aumento inmotivado, desproporcionado y desorganizado de la motilidad. El SAP no constituye en sí mismo una enfermedad, sino una conducta que puede ser manifestación de gran variedad de trastornos, tanto psíquicos como somáticos. Por ello será relevante discriminar el origen del cuadro de agitación. Podemos encuadrar el SAP en tres categorías distintas según la causa que lo produzca: 1. SAP de origen exógeno. La causa es un trastorno cerebral orgánico. La resolución del episodio de agitación depende del tratamiento específico del mismo. Estos trastornos pueden ser debido a múltiples causas que se describen en la tabla .

1-Tóxicas Fármacos Anticolinérgicos Digital Hipnótico-sedantes Glucocorticoides Abuso de drogas Alcohol Anfetaminas Cocaína Alucinógenos Feniclidina Toxinas industriales Monóxido de carbono Disolventes orgánicos Metales pesados 2-Sindromes de abstinencia: alcohol e hipnótico-sedantes 3-Metabólicas Encefalopatía hepática Uremia Pancreatitis aguda Hipoglucemia Hipoxia Anomalías electrolíticas. Porfiria 4-Síndromes de insuficiencia vitamínica(tiamina, b12, ácido nicotínico) 5-Endocrinopatías Hipo e hipertiroidismo Hipo e hiperparatiroidismo Síndrome de Cushing y enfermedad de Addison Hipopituitarismo 6-Infecciones Sistémicas(sobre todo en ancianos) Meningitis, encefalitis, absceso cerebral 7-Lesiones intracraneales Neoplasias Encefalopatía hipertensiva Lesiones cerebrales 8-Vasculitis cerebral Lupus eritematoso sistémico Arteritis de la temporal Panarteritis nodosa 9-Enfermedades degenerativas y desmielinizantes Alzheimer Esclerosis múltiple 10-Síndromes paraneoplásicos

2. SAP de origen endógeno. Generalmente se trata de pacientes esquizofrénicos (especialmente en los brotes agudos de la enfermedad) o maníacos. El SAP como manifestación de un trastorno depresivo es rara pero se puede dar, sobre todo en las que cursan con ansiedad (depresión agitada). 3. SAP de origen psicógeno y reactivo. Los trastornos de personalidad y especia lmente alguna de sus formas, como el trastorno explosivo intermitente, que se cara cteriza por episodios de pérdida de control, que se expresan bien en forma de violencia hacia las demás personas, bien en forma de vandalismo. También pueden producir SAP una crisis histérica y neurosis fóbica ante el contacto de un objeto fóbico. Por último señalar que la mayoría de los sujetos que se presentan en urgencias con una conducta violenta, no son enfermos mentales y a veces ni siquiera es fácil definirles como enfermo, como pacientes o como meros psicópatas. DIAGNOSTICO Ante un SAP se debe hacer una historia clínica completa, una exploración física (incluyendo una exploración neurológica) del paciente y una serie de pruebas complementarias básicas y otras según cada caso para descartar SAP de causa orgánica: - sistemático de sangre - electrolitos, osmolaridad - glucemia, calcemia - GAB - analítica de orina (tóxicos) - otras (TAC, RMN, EEG) El médico debe intentar calmar al paciente verbalmente, mostrándole disposición de ayuda. Es importante que el paciente no se encuentre acorralado, por ello la habitación de la entrevista no debe estar llena de gente, y el paciente debe tener acceso a una puerta. A lo largo de la entrevista hay que intentar reconocer: - el estado mental del paciente, la posible orientación psiquiátrica y la situación de intoxicación o no. - la capacidad de autocontrol del sujeto. - la posibilidad de violencia inmediata (tono grave, lenguaje vulgar y amenazante, deambulación continua ...). Si el paciente se encuentra tan agitado que el diálogo u otro abordaje es imposible, se procederá a reducirlo y sedarlo. TRATAMIENTO Depende del diagnóstico etiológico: 1. Frente a una agitación en un paciente psicótico (esquizofrenia, episodio maníaco...) el tratamiento con neurolépticos está especialmente indicado. La administración de 10-20 mg de haloperidol, 50-100 mg de clorpromacina, 25-100 mg de levoprometacina puede controlar la agitación. 2. Si la agitación es de origen neurótico, como una crisis histérica, un estado de inquietud ansiosa o bien un cuadro reactivo a un evento psicotraumàtico, estará indicada la actitud psicoterápica urgente encaminada a la tranquilización. El tratamiento farmacológico se realizará mediante benzodiacepinas: 25-100 mg de cloracepato dipotásico o 10-20 mg de diazepam.

3. Frente a un paciente intoxicado por alcohol, los fármacos a utilizar son: 100-200 mg IM de tiaprida, o bien la perfusión endovenosa de clometiazol a dosis variables, que pueden oscilar entre 300 y 3000 mg. Deberá realizarse observación posterior ya que existe riesgo de depresión respiratoria. 4. En pacientes orgánicos, las dosis bajas de neurolépticos suelen ser suficientes para controlar la agitación: 2,5-5 mg de haloperidol, 10-25 mg de levoprometacina o 10-50 mg de tioridacina. En estos pacientes el tratamiento de la enfermedad que origina la agitación es siempre necesario. INTENTO DE SUICIDIO El intento de suicidio y/o el suicidio consumado constituye un importante problema de salud pública. Según datos de la OMS un 1% de la población general muere a consecuencia de un suicidio. Además los intentos de suicidio constituyen una de cada cinco urgencias psiquiátricas. En general existen dos grandes grupos de poblaciones y de tipos de suicidio: 1. El suicidio auténtico que se caracteriza por el empleo de un procedimiento eficaz y cuyo perfil corresponde a un varón entre 40 y 60 años. 2. El parasuicidio también llamado intento de suicidio o gesto suicida; cuyos procedimie ntos y motivaciones no están propiamente dirigidas a producir el suic idio, sino que pueden ser un tanto chantajistas, como medio de demostrar valentía o ira, o quizá la más importante, como una forma de buscar un cambio en su situación personal. Nunca se debe infravalorar su importancia. Cualquier intento de suicidio debe ser considerado como una forma de enfermedad y remitido a atención psiquiátrica. FACTORES DE RIESGO La valoración del riesgo suicida es una de las tareas más relevantes y dificiles de la psiquiatría de urgencias. El hecho de ser un proceso hasta cierto punto predecible hace que sea importante realizar una prevención e intervención adecuadas, puesto que si esta es correcta produce un cambio de opinión en gran parte de los pacientes suicidas. Vamos a describir una serie de variables relacionadas con el incremento del riesgo suicida y que, en consecuencia, deben ser investigadas en la exploración clínica: § Edad. La incidencia del suicidio aumenta con la edad, habitualmente en edades mayores de 40 años. El 75% de los suicidios se dan en mayores de 65 años con un pico máximo a los 75 años. Los factores que influyen en este hecho son la jubilación, muerte del cónyuge, enfermedades físicas, aislamiento, soledad, etc. § Sexo. La tasa de hombres que realizan un suicidio es de 2 a 3 veces mayor que en las mujeres, quienes, sin embargo realizan tres veces más intentos de suicidio que los hombres. Por otro lado los hombres suelen usar métodos más violentos. § Religión. Parece ser que el grado de aprobación del suicidio es tanto mayor cuanto menor es el grado de práctica religiosa. Los católicos tienen menor tasa de suicidio que los judíos, y estos a su vez menor que los protestantes. § Estado civil. Presentan mayor tasa de suicidio los divorciados seguido de los viudos y después de los solteros. Los casados presentan menor tasa de suicidios. § Antecedentes familiares patológicos. Hasta un 25% de las personas que realizan un intento de suicidio tienen antecedentes familiares de suicidio en un familiar próx imo. § Antecedentes personales. Entre un 50 y un 80 % de los que consuman un suicidio habían realizado un intento previo(mayor riesgo en los tres primeros meses). Un estudio demostró que el 94% de las personas que cometían un suicidio presentaban un trastorno psiquiátrico en el momento de su muerte. Las enfermedades psiquiátricas que más se

§

asocian a intentos de suicidio son los trastornos afectivos (bipolar y depresión mayor). Respecto al abuso de alcohol, el suicidio suele ser un hecho tardío en el curso del alcoholismo que se produce cuando éste lleva años establecido. Los trastornos de personalidad están presentes hasta en un 70% de los suicidas. Presencia de factores externos. Numerosas circustancias externas están relacionadas con la realización de un intento de suicidio(pérdida afectiva reciente, pérdida de estatus socioeconómico, vivir en un país extranjero, encarcelamiento...).

VALORACION A la hora de valorar al paciente, el hecho de interrogar al paciente de forma directa sobre el suicidio no le induce ha hacerlo, normalmente se siente aliviado cuando se le pregunta por ello e incluso en ocasiones mejor comprendido. En general, como norma importante, no se debe banalizar ningún intento de suicidio. Para evaluar el riesgo suicida del paciente existen múltiples protocolos, si bien la realiz ación de estos no debe ir en detrimento de la exploración psicopatológica del paciente, que sie mpre se debe realizar. La valoración del paciente debe incluir un examen físico completo, màxime si se tienen en cuenta que el 92,5% de los intentos de suicidio se producen por ingestión de fármacos(especialmente ansiolíticos y analgésicos). TRATAMIENTO Dependiendo del riesgo suicida que el médico detecte se decidirá el tratamiento más adecuado para cada paciente que oscila entre: 1. Enviar al paciente a su domicilio y recomendar tratamiento psiquiátrico ambulatorio que debe realizarse antes de 72 horas. Asegurándonos que el paciente estará bajo estrecha supervisión familiar, en caso contrario realizar ingreso hospitalario. 2. Ingreso en una unidad de psiquiatría. Si se considera necesario prescribir tratamiento psicofarmacológico como el tratamiento de la psicopatología de base que presente el paciente, hay que ser cauto con la elección del fármaco ya que los pacientes pueden elegir la autointoxicación medicamentosa del tratamiento prescrito. En este sentido los antidepresivos tricíclicos tienen una toxicidad potencialmente letal, mientras que los inhibidores de la recaptación de serotonina son mucho más inocuos en sobredosis. Estas precauciones deben tenerse sobre todo cuando el enfermo no está ingresado. En cualquier caso no hay evidencia suficiente para inclinarse por el empleo de un psic ofármaco determinado en los casos de elevado riesgo de suicidio, aunque una vez que se toma la decisión de prescribir, es necesario que se haga a dosis adecuada y el tiempo suficiente. Se debe emplear la entrevista para efectuar la primera intervención terapeútica en la que el paciente pueda referir sus sentimientos en relación a la muerte y el intento que ha efectuado, pudiendo servir para que este inicie la crítica del mismo y disminuir su ansiedad, lo que será positivo para lograr reducir el riesgo de suicidio a corto plazo. HISTERIA, SINTOMAS DE CONVERSION La crisis histérica es una crisis neurótica de carácter finalista, que se presenta como una pérdida de sensación o funcionamiento motor, recordando una enfermedad orgánica, pero para la que no se encuentra sustrato somático. Son pacientes difíciles de manejar, en parte por la actitud negativa del propio médico hacia esa situación. Es una patología más frecuente en mujeres, que típicamente comienza en la adolescencia.

Clínica Las manifestaciones clínicas han variado a lo largo de los años, siendo cada día más infrecuente la crisis histérica pseudoepiléptica. Otras formas de presentación son: la parálisis, entumecimiento, alteración de la coordinación y de la marcha, espasmos, temblores, disfagia (globo histérico), hipoacusias, amaurosis, crisis pseudosincopales, etc. Diagnóstico Para hacer el diagnóstico se requiere que haya falta de control voluntario de los síntomas, la existencia de un beneficio secundario (ser cuidado, faltar al trabajo...)y que tanto el inicio como la conclusión de los síntomas sea rápido y habitualmente en el ámbito de situaciones estresantes. Manejo y tratamiento La conducta a seguir ante una crisis de conversión es la siguiente: - Se debe atender al enfermo el tiempo que haga falta en la catarsis que se produce al final de la crisis. Evitar ingresos e intervenciones innecesarias. - Tranquilizar a la familia, explicando que es una crisis de conversión y la falta de organicidad de la misma. No se debe reforzar la conducta del enfermo con sobreprotección. - Puede ser necesario prescribir medicación ansiolítica, acompañada de otros fármacos como tratamiento sintomático(BDZ, espasmolíticos, analgésicos). - Ha de evitarse la conducta hostil hacia estos pacientes, situación que se produce fácilmente al ser normalmente éstos enfermos poco agradecidos, desagradables en el trato, y difíciles de contentar cuando se les niega el carácter orgánico de sus síntomas y de sus crisis. URGENCIAS RELACIONADAS CON EL ALCOHOL Una urgencia muy frecuente en los hospitales generales son los cuadros relacionados con la ingesta de alcohol. Los efectos del alcohol dependen de la cantidad ingerida y de la cantidad absorbida que varía según el sexo, peso, graduación de la bebida, ingesta en ayunas y la ingesta concomitante con otras sustancias. Evaluación de un paciente alcohólico A menudo el paciente no es fiable y no coopera, por ello deberá obtenerse la historia de los que acompañan al paciente. Se debe obtener información acerca de la historia de bebida del paciente sobre la cantidad consumida diariamente (a menudo poco fiable), la pauta de consumo (continua, esporádica) y consumo de otras drogas. También hay que obtener los antecedentes de cualquier otro trastorno psiquiátrico o médico relacionado con el consumo de alcohol. Dentro de los primeros destaca la depresión y respecto a los segundos destacan: - neurológicos: hematoma subdural(secundario a traumatismo), degeneración cerebelosa, síndrome de Wernicke-Korsakoff. - hematológicos: macrocitosis, trombocitopenia y coagulopatías. - gastrointestinales: úlceras, gastritis, pancreatitis, cirrosis y sus complicaciones. - infecciosos: riesgo aumentado de neumonia neumocócica, por Klebsiella o por aspiración y tuberculosis. - cardiovasculares :miocardiopatía alcoholica. A su llegada a urgencias se deben hacer unas pruebas de laboratorio que deben incluir hemograma, electrolitos y función hepática. INTOXICACION

Los signos de intoxicación son desinhibición, habla farfullante, ataxia, mala memoria reciente, escaso juicio y fetor enólico. La tolerancia conductual se desarrolla con el consumo crónico. Se debe hacer diagnóstico diferencial con: - intoxicación con hipnótico-sedantes - hipoglucemia - cetoacidosis diabética - hematoma subdural - estados postictales - encefalitis/ meningitis - encefalopatía hepática - pancreatitis aguda La conducta dependerá del grado de intoxicación y del estado físico del paciente. En los casos de intoxicación leve, la actitud debe ser espectante, se debe vigilar constantes, guardar reposo, evitar excesivos estímulos auditivos o luminosos, ansiólisis ligera (lorazepam a 1-2 mg o diazepam de 5-10 mg) vía oral o IM y descanso hasta que se metabolize el alcohol ingerido. Normalmente se recuperan en horas. En caso de que el paciente esté violento se deben usar medidas de sujeción mecànica y ansiolisis ligera, una alternativa es usar fármacos antipsicóticos (5 mg haloperidol) aunque ello conlleva el riesgo potencial de disminuir el umbral convulsivógeno. En caso de coma alcohólico, deberá ser tratado como otro coma relacionado con drogas, incluyendo mantenimiento de la vía respiratoria, análisis toxicológico, etc., siendo necesario en ocasiones su ingreso en UCI. En todos los casos se debe administrar tiamina 100 mg IM para prevenir la encefalopatía de Wernicke y suero glucosado al 50% para evitar la hipoglucemia por alcohol. ABSTINENCIA La abstinencia alcohólica se produce en aquellos sujetos que tienen un consumo habitual del mismo y han desarrollado un proceso de adicción y realizan una supresión brusca de alc ohol. Este síndrome puede ir desde un ligero malestar a un delirio que ponga en peligro su vida. La cantidad de alcohol y periodo de abuso necesario para producirse son muy variables y dependen de la idiosincrasia del individuo, en general es necesario un alcoholismo ininterrumpido de unos 3 a 5 años. Los síndromes de abstinencia alc ohólica pueden dividirse en síndrome inicio temprano (menos grave) y un síndrome de inicio tardío y grave (delirium tremens). El síndrome de abstinencia de inicio temprano habitualmente empieza dentro de las primeras 24 horas. Suele desaparecer en horas o durar hasta 2 semanas. Pueden presentarse sólo unos síntomas o bien la totalidad del síndrome. Destacan: - hiperactividad autonómica moderada(taquicardia, temblor, hipertensión, diaforesis...) - alteración del sueño - gastrointestinales (anorexia, nauseas y vómitos ) - psicológicos (agitación, ansiedad, alteración de la memoria o del juicio, alucinaciones (normalmente visuales vividas por el paciente de forma tranquila) - convulsiones (son tónico-clónicos generalizadas) El tratamiento se debe realizar con el pacie nte ingresado, porque se registra morbilidad y no es posible predecir que pacientes desarrollarán delirium tremens. La mayor parte de los síntomas están producidos por la supresión brusca de un depresor del SNC. Las BDZ ,como depresores del SNC, son las preferidas en este caso. Las BDZ con semivida corta (oxazepam, lorazepam) estan especialmente indicadas en pacientes con alteraciones hepáticas o daño cerebral preexistente. Es necesario administrarlas cada 4 horas para evitar fluctuaciones bruscas

sanguíneas que aumenten el riesgo de convulsiones, por ello muchos médicos usa fármacos de semivida más prolongada como el diazepam y el clordiazepóxido. Después se debe reducir la dosis en fracciones del 20 % durante días sucesivos, a lo largo de 3 a 5 días. Por otro lado no se debe olvidar asociar tiamina al tratamiento. El delirium tremens es el término que conviene reservar para el síndrome grave de comienzo tardío que se produce en una minoría de los pacientes. A pesar de la terapeútica óptima produce la muerte del paciente en un 15 % de los casos. Las manifestaciones clínicas suelen comenzar entre las 48 y las 72 horas de la abstinencia (el 90% de los pacientes que lo desarrollan éste empieza en los primeros 7 días). El síndrome se caracteriza por marcada hiperactividad simpática, alucinosis (en forma de microzoopsias) vividas de forma angustiosa, grave ansiedad y agitación, delirios ocupacionales (muy típicos aunque poco frecuentes) y estado mental fluctuante. La muerte se produce por deplección volumétrica, desequilibrio electrolítico, infección y arritmias cardiacas. El tratamiento es preferible hacerlo en una unidad de cuidados intensivos, éste es difícil y el trastorno suele durar de 3 a 5 días independiente de la terapeútica empleada. El eje central de los cuidados es identificar los problemas médicos y corregirlos, controlar la conducta y evitar las lesiones. Se usan grandes dosis de BDZ lo que disminuye la agitación, y eleva el umbral de las convulsiones, aunque probablemente no mejore el estado confusional. Otros médicos recomiendan el uso de antipsicóticos con menos probabilidades de agravar la confusión pero que puede aumentar el riesgo de convulsiones. Además se debe mantener una buena hidratación y corregir los desequilibrios electrolíticos, y asociar tiamina. REACCION ALCOHOL – DISULFIRAM (“EFECTO ANTABUS”) Ocasionada por la ingesta simultanea de alcohol y aversivos como el disulfiran. A los 5-10 minutos de la ingesta de alcohol se produce enrojecimiento facial. Puede seguirse de cefalea pulsatil, vómitos, dolor pectoral, vértigo, malestar respiratorio, ecétera. En las reacciones graves puede haber arritmias, shock, convulsiones e incluso la muerte. El tratamiento es sintomático, controlando las constantes vitales. Un remedio sintomático útil es la difenhidramina a una dosis de 50 mg IM. CONCLUSIONES 1. La crisis de angustia afecta a un 5-10 % de la población y produce importante sufrimiento al paciente, al que hay que transmitirle tranquilidad, nunca menospreciando su sufrimiento (que existe y es real) , a pesar de que no se evidencie un trastorno orgánico. 2. El SAP es una manifestación de múltiples enfermedades tanto psiquiátricas como somáticas. 3. No se debe banalizar nunca un intento de suicidio. 4. La crisis histérica recuerda a una enfermedad orgánica para la que no se encue ntra sustrato somático y tiene un carácter finalista. 5. La abstinencia alcohólica puede producir un cuadro muy grave denominado delirium tremens que presenta un 15% de mortalidad. BIBLIOGRAFIA 1. Urgencias psiquiátricas. Josefina Perez Blanco. Hospital de Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. 2. Urgence Psychiatrives. Henry Grivois. Medecine Del-hotel-dieuches-du-serviced psychiatrie. Paris collaboration T.Pmathieu. 3. Manual of Psychiatrics therapeutycs. Practicals. Psychopharmacology and Psychiatry. Edited by Richard I. Shader, M.D. Boston 4. Manual de urgencias psiquiátricas. Steven E. Hyman; M.D. Boston.

5. Manual del residente de psiquiatría. S. Cervera, V. Conde, A. Espino, J. Giner, C. Leal, R. Torres. Ed. SB 6. Principios de Medicina Interna. Harrison. Ed. Mc Graw Hill.