MANEJO PERIOPERATORIO DE MEDICAMENTOS CRÓNICOS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA MAYOR. REVISION SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA

Rojas Lievano Jorge Luis Mieth Alviar Klaus Willy

Hospital Universitario Fundación Santa Fe Departamento de Ortopedia y Traumatología Colegio Mayor de Nuestra Señora Del Rosario

Colegio Mayor de Nuestra Señora Del Rosario Facultad de Medicina

Manejo perioperatorio de medicamentos crónicos en cirugia ortopédica mayor. Revisión sistematica de la literatura

Investigación programa postgrado Ortopedia y Traumatologia

Investigadores Principales: Dr. Jorge Luis Rojas Lievano Residente IV año Ortopedia y Traumatologia Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario

Dr. Klaus Willy Mieth Alviar Ortopedista y Traumatologo Cirujano de Rodilla Pontificia Universidad Javeriana Magíster Epidemiología Clinica Pontifica Universidad Javeriana Departamento Ortopedia y Traumatologia Hospital Universitario Fundacion Santa Fe

Tutor temático y metodológico: Dr. Klaus Willy Mieth Alviar

Asesora Metodologica: Dra. Lina Moron

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“La Universidad del Rosario no se hace responsable de los conceptos emitidos por los investigadores en su trabajo, solo velará por el rigor científico, metodológico, y ético del mismo en aras de la búsqueda de la verdad y justicia”

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Agradecimientos

a

Mi familia por su apoyo incondicional Mis mentores por los conocimientos y por alimentar la búsqueda de la excelencia Mi tutor por incentivar el gusto por innovar e investigar a favor de nuestros pacientes. A tu absoluto y sublime apoyo A todas las personas que han aportado a mi vida, a mi bienestar y a lo que hoy soy.

A Dios y la vida por permitirme llegar hasta aca.

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Tabla de contenido

Planteamiento Del Problema ............................................................................................................................ 8 Justificacion.......................................................................................................................................................... 9 Marco Teorico .................................................................................................................................................. 11 Objetivos ............................................................................................................................................................ 26 Metodologia ....................................................................................................................................................... 27 Aspectos Eticos ................................................................................................................................................. 33 Cronograma ...................................................................................................................................................... 34 Resultados .......................................................................................................................................................... 35 Discusión ............................................................................................................................................................ 70 Conclusiones...................................................................................................................................................... 79 Referencias ........................................................................................................................................................ 80 Anexos ................................................................................................................................................................ 93

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Lista de tablas

Tabla 1. Esquema para recolección de datos de estudios incluidos en la revisión sistematica .............................................................................................................................................................................. 31 Tabla 2. Desenlaces por suspensión/no suspensión grupos terapéuticos. .............................................................................................................................................................................. 37 Figura 1. Algoritmo fases de la revisión sistematica .............................................................................................................................................................................. 50 Tabla 3. Recomendaciones basadas en la evidencia del manejo perioperatorio de medicamentos crónicos. .............................................................................................................................................................................. 71

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Objetivo: El numero de cirugías ortopédicas mayores aumenta progresivamente, y constantemente se buscan mejorar los deselances. Un punto que puede impactar los deselances funcionales y de morbi-mortalidad son los medicamentos crónicos y su manejo en el perioperatorio. Existe un vacio de conocimiento para la comunidad ortopédica en este punto, sobre cuales son los medicamentos que exponen un mayor riesgo y cual es su manejo basado en la evidencia. El propósito de este trabajo fue desarrollar una revisión sistematica para dar unas recomendaciones de manejo de medicamentos crónicos en el perioperatorio de cirugia ortopédica. Metodos: Se realizo una revisión del tema y se incluyeron los estudios de investigación secundaria (revisiones sistemáticas/guias) evaluando su calidad mediante la escala AGREE II. Se realiza una priorización de acuerdo a criterios definidos Posteriormente en los medicamentos en los que no existían revisiones y que fueran prioritarios se realiza una revisión sistematica en las bases de datos MEDLINE, EMBASE y CENTRAL para generar recomendaciones de acuerdo a la metodología SIGN Resultados: Se describio un grupo de medicamentos asociados a mayor riesgo en el grupo de pacientes ortopédicos. Se realizo revisión sistematica de un grupo de medicamentos y se generaron recomendaciones de todos los grupos de medicamentos basados en la evidencia y en el análisis riesgo/beneficio. Conclusiones: Los medicamentos crónicos impactan deselances de importancia en el perioperatorio. Los estudios epidemiológicos sobre el manejo de estos medicamentos son heteregoneos y de baja calidad, sin embargo es necesario condensar la información y generar una recomendación basados en la evidencia.

Planteamiento Del Problema Las cirugías ortopédicas mayores son procedimientos que pueden presentar complicaciones, que afectan los deselances funcionales y de mortalidad.(1) Continuamente se exploran estrategias que permitan disminuir las tasas de complicaciones, y es asi como se encuentra gran cantidad de literatura ortopédica en torno a las técnicas quirúrgicas, los implantes ideales, la tromboprofilaxis ideal, entre otros. Durante el desarrollo del centro de excelencia de cuidado clínico en reemplazos articulares de la Fundacion Santa Fe, de manera empírica, y basados en el concepto de la mitigacion de riesgos, ampliamente usado en proyectos organizacionales (2), se diseñó un sistema de evaluación de riesgos, dentro del cual la conciliación de medicamentos crónicos ocupó un papel fundamental. La conciliación de medicamentos crónicos, permite encontrar interacciones potencialmente peligrosas y evitar discrepancias en formulaciones en un alto porcentaje de pacientes (3). Sin embargo, en el momento de tomar una decisión sobre el manejo de estos medicamentos en el perioperatorio, se encontró un vacio de conocimiento. Al evaluar como se aborda esta situación en literatura actual, la decisión sobre suspender, continuar o ajustar un medicamento en el periodo perioperatorio tiene una evidencia escasa y la mayoría de guias esta basada en opiniones de expertos fundamentadas en farmacología y lógica fisiopatológica, que desembocan en un análisis de riesgos/beneficios establecido en tres conceptos(4): 

Los potenciales riesgos de la suspensión del medicamento en cuestión



La progresión de la enfermedad de base con la interrupción de la terapia crónica



Los potenciales riesgos de continuar el medicamento, con interacciones con agentes anestésicos y con potenciación o aparición de complicaciones

Continua siendo un interrogante en varios grupos de medicamentos y especialmente en el subgrupo de pacientes ortopedicos, la respuesta a estos conceptos basados en la evidencia; asi como cuales sugrupos de medicamentos tienen mayor impacto en complicaciones postoperatorias ortopedicas. Por esto se considera pertinente realizar una revisión sistematica actualizada de la literatura disponible , para dar una recomendación de acuerdo al nivel de evidencia disponible, del manejo perioperatorio de los medicamentos crónicos de interés para los deselances fuertes en cirugia ortopédica mayor.

Justificacion La patología ortopédica degenerativa y traumatica, es altamente prevalente y lleva en muchos casos a la necesidad de procedimientos quirúrgicos para su manejo. Tanto la mejoría en el diseño y sobrevida de los implantes, en las técnicas quirúrgicas; asi como un aumento de la población mayor de 65 años, han llevado a un crecimiento progresivo en el numero de cirugías ortopédicas mayores, especialmente reemplazos articulares. En Estados Unidos en el 2012 se realizaron aproximadamente 300.000 reemplazos de cadera en pacientes con una edad promedio de 65 años, y algo mas de 600.000 reemplazos de rodilla con una edad promedio de 65.9 años (5). En Colombia no hay una estadística completa del numero de reemplazos articulares realizados por año, sin embargo se puede estimar que es alto, teniendo en cuenta el tamaño poblacional del país y el aumento de personas mayores evidenciado en el último censo realizado (2005); el cual demuestra que el 6.3% (2.612.508) de la población era mayor de 65 años, y estima que para el 2050 alrededor del 20% de la población sea mayor de 60 años (6).

En la actualidad, los resultados funcionales, clínicos y radiológicos de los reemplazos articulares son excelentes. En general, alrededor del 90% de los pacientes con reemplazos están libres de dolor y sin cirugías de revisión después de 10 a 15 años (7). Sin embargo, es una cirugia mayor que puede desecandenar

complicaciones

durante

el

postoperatorio

inmediato/temprano

(enfermedad

tromboembólica, anemia con requerimiento de transfusión, eventos cardiovasculares mayores, infección, mortalidad) las cuales pueden impactar deselances funcionales y morbilidad/mortalidad. Estas complicaciones no aplican únicamente para los reemplazos articulares, otras cirugías mayores ortopédicas también las pueden presentar, como lo demuestra el estudio de Kadono y colaboradores(1), en el cual se evaluaron todas las cirugías ortopédicas realizadas en un año en Japon, encontrando como complicaciones mas frecuentes la infección del sitio operatorio (0.63%), eventos cardiovasculares (0.54%), desordenes respiratorios (0.41%) y embolia pulmonar (0.22%), asociando la fractura de cadera con una mayor tasa de complicaciones (3.6%) respecto a otras causas de cirugia.

Un factor que puede tener impacto en la aparición de estas complicaciones en cirugías ortopédicas mayores, es el uso y manejo perioperatorio de medicamentos crónicos, situación que no es infrecuente,

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la cual puede ser ignorada o subestimada por el ortopedista, y con fecuencia relevada a otras especialidades. El uso de medicamentos crónicos por pacientes programados a un procedimiento quirúrgico, se encuentra reportado entre el 25 y el 50%, aumentando progresivamente con la edad (8, 9). Kennedy y colaboradores(9), en una encuesta diseñada para identificar el uso y suspensión de medicamentos en 1025 pacientes consecutivos admitios a una unidad de cirugia general, reportan que el 49% de los pacientes tomaban medicamentos no relacionados con la patología quirúrgica, y el promedio de medicamentos aumentaba con la edad del paciente. Los medicamentos mas usados fueron agentes cardiovasculares (48%), agentes para el sistema nervioso central (45%) y agentes gastrointestinales (34%). El análisis de regresión logística mostro que las complicaciones postoperatorias se asociaron mas a los pacientes con agentes cardiovasculares o del sistema nervioso, aquellos con suspensión de los medicamentos por mas de 24 horas y pacientes ancianos. Con respecto al riesgo, tomar un medicamento no relacionado con la patología quirúrgica se asoció con un incremento en el riesgo relativo de complicaciones postoperatorias de 2.7 (95% IC 1.76±4.04)

En la literatura actual, existen múltiples guías y recomendaciones de manejo de medicamentos perioperatorios por sociedades internacionales pertinentes. Es el caso del manejo de los betabloqueadores, estatinas, alfa adrenérgicos, hipoglicemiantes orales, insulina, anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios, análogos tiroideos, terapia de reemplazo hormonal, anticonceptivos, antidepresivos entre otros. En algunos de estos subgrupos de medicamentos hay consenso, en otros hay discrepancias, y en muchos no hay una evidencia cloncusiva sobre el manejo perioperatorio. El manejo propuesto en la actualidad a este problema, se basa en el conocimiento farmacocinetico, farmacodinamico y de interacciones para la toma de decisiones y en algunos casos la toma de decisión basado en la evidencia, sin mebargo, muchos de estos estudios corresponden a pacientes variables y con características diferentes a los pacientes ortopédicos. Queda resumida la magnitud del problema propuesto, en: volumen creciente de pacientes, alta frecuencia de uso de medicamentos crónicos que se pueden asociar a posibles complicaciones con impacto significativo en morbilidad/mortalidad. Por tanto, es prioritario el diseño de una herramienta que resuelva un problema practico diario, con una amplia validez externa y una significativa utilidad para la comunidad ortopédica y quirúrgica general, dando a la vez un refuerzo a la aplicación de metodologías de protocolización a la practica clínica diaria.

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Marco Teorico La decisión sobre suspender, continuar o ajustar un medicamento en el periodo perioperatorio tiene una evidencia escasa y la mayoría de guias esta basada en opiniones de expertos, lógica farmacológica y fisiopatológica, y no esta clasificacda de acuerdo al nivel de evidencia. El marco teorico de esta decisión se basa en tres conceptos(4): 

Los potenciales riesgos de la suspensión del medicamento en cuestión



La progresión de la enfermedad de base con la interrupción de la terapia crónica



Los potenciales riesgos de continuar el medicamento, con interacciones con agentes anestésicos y con potenciación o aparición de complicaciones

Teniendo en cuenta estos aspectos se realiza un balance de riesgos/beneficios para la toma de decisiones. La suspensión abrupta de algunos medicamentos puede llevar a complicaciones innecesarias. Dentro de los medicamentos conocidos que producen síntomas por su suspensión abrupta se encuentran betabloqueadores, clonidina, inhibidores de la recaptacion de serotonina y corticosteroides(10). Asi mismo, muchos medicamentos no desencadenan un síndrome especifico asociado a la suspensión, pero pueden llevar a un deterioro de la indicación para lo cual son formulados. Tambien se encuentra descrita la asociación entre suspensión de medicamentos crónicos y la posibilidad de abandono del tratamiento en el postoperatorio por los pacientes. Una cohorte poblacional de todos los paciente dados de alta de Ontario, Canada, en un periodo de 5 años y medio encontró que el 11.4% de los pacientes llevados a cirugia programada no reiniciaban la teraparia crónica con warfarina suspendida para el procedimiento. Aunque esta tasa de abandono fue mas baja para estatinas (4%) y gotas betabloqueadoras oftálmicas (8%), estos hallazgos sugieren que la suspensión trae consigo un riesgo que la terapia crónica no se continue(11). Basados en los conceptos descritos, se describirá de acuerdo a la literatura actual disponible teorica, sin hacer análisis de calidad de evidencia, el cual es el objetivo de este trabajo, las consideraciones perioperatorias de los diversos grupos terapeuticos AGENTES CARDIOVASCULARES

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Un punto central en los agentes cardiovasculares, es el planeamiento perioperatorio de la optimización de la condición de base para la cirugia, para de ese modo, evitar al máximo cambios y ajustes agudos en la dosis y frecuencia de los medicamentos.

Betabloqueadores Los betabloqueadores tienen un buen numero de efectos beneficos potenciales cuando son tomados en el preoperatorio. Los betabloqueadores reducen la isquemia por disminución de la demanda miocárdica de oxigeno, debido a la liberación de catecolaminas. También pueden ayudar a prevenir o controlar arritmias. Los pacientes que toman betabloqueadores para angina están en alto riesgo de presentar isquemia miocárdica por la suspensión abrupta del medicamento. La suspensión abrupta de los betabloqueadores en el perioperatorio puede causar una morbilidad sustancial e incluso la muerte (12, 13). La suspensión de betabloqueadores en el perioperatorio para pacientes que lo reciben por hipertensión y por profilaxis de migraña, causa menos preocupación. El inicio de betabloqueadores en el periodo perioperatorio para disminuir la posibilidad de isquemia miocárdica en paciente de alto riesgo coronario, es complejo y esta fuera del alcance de este trabajo (14) Los riesgos potenciales descritos por mantener el betabloqueo durante el periodo perioperatorio, son principalmente la bradicardia y la hipotensión. Los betabloqueadores no selectivos, pueden interactuar con la epinefrina, usada en diversas situaciones como en las infiltraciones anestésicas locales o en pacientes con anafilaxia (15) A la luz de los potenciales beneficios y de los riesgos de la suspensión abrupta, se recomienda que los betabloqueadores se continúen durante el perioperatorio y se realiza vigilancia de variables hemodinámicas durante el postoperatorio, para definir ajustes.

Alfa 2 Agonistas Para los pacientes que reciben clonidina de manera crónica, la suspensión abrupta del medicamento puede causar hipertensión de rebote (16-18). Esto usualmente ocurre después de la suspensión abrupta, de pacientes en altas dosis orales (>0.8 mg/dia), pero también se ha notado en pacientes con uso de clonidina transdermica. Dadas las posibles consecuencias negativas de la suspensión, en general, se recomienda continuar los alfa 2 agonistas en el perioperatorio.

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Bloqueadores de canales de calcio No hay descritas interacciones serias entre los calcioantagonistas y los agentes anestésicos (19). Tampoco se encuentra descrito un síndrome típico por suspensión de este grupo de medicamentos, sin embargo se ha descrito vasoespasmo severos en pacientes en terapia crónica con suspensión abrupta que son llevados a revascularización miocárdica(20). Un metaanalisis encontró que el uso de calcioantagonistas se asocio a un riesgo reducido de isquemia miocárdica y fibrilación auricular en pacientes con cirugías no cardiacas. (21) Ha crecido la preocupación, por una posible asociacion entre el uso de calcioantagonistas y aumento de sangrado perioperatorio(22). Estos agentes, parecen ser seguros y tener beneficios teóricos durante en el perioperatorio, los datos acerca del riesgo de sangrado son contradictorios. En general se recomienda continuar su uso en el perioperatorio, en los pacientes que venían recibiéndolo.

IECAS y ARA II El manejo perioperatorio de los IECAS (Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina), en los pacientes que lo reciben de manera crónica es controversial(23). Tanto los IECAs como los ARA II (Antagonistas del receptor de angiotensina II) pueden teóricamente bloquear la activación del sistema renina-angiotensina durante la cirugia, y causar hipotensión sostenida. Igualmente, el efecto de estos medicamentos puede ser diferente en cirugia cardiaca y no cardiaca, asi como con anestesia general o neuroaxial. Los datos sobre el manejo de estos medicamentos en el perioperatorio es inconsistente. A pesar del potencial riesgo de hipotensión sostenida, esta no se ha asociado a deselances fuertes negativos como infarto agudo del miocardio o mortalidad (24). La tendencia actual es suspenderlos la noche previa a la cirugia, excepto que estén indicados por falla cardiaca, con reinicio temprano postoperatorio teniendo en cuenta que no haya hipotensión.

Diureticos Los dos principales efectos fisiológicos de los diuréticos de asa y tipo tiazida que pueden causar problemas en el perioperatorio, son hipovolemia e hipocalemia. La hipocalemia puede teóricamente, aumentar el riesgo de arritmias perioperatorias, sin embargo los estudios observacionales en pacientes con alteraciones estructurales cardiacas no han logrado confirmar esta asociación (25). Adicionalmente

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la hipocalemia, puede teóricamente potenciar los efectos de los relajantes musculares usados durante la anestesia y aumentar la posibilidad de ileo paralitico en el postoperatorio. La vasodilatación sistémica inducida por los agentes anestésicos, puede causar potencialmente, hipotension en los pacientes con depleción de volumen secundaria al uso de diuréticos, sin embargo, en un estudio clínico aleatorizado de pacientes electivos de cirugia no cardiaca con uso crónico de furosemida, la administración de la misma el dia de la cirugia, no aumento de manera significativa los episodios de hipotensión intraoperatoria(26). No hay un cosenso sobre el manejo perioperatorio de los diuréticos, en general si la indicación es por hipertensión, se prefiere suspenderlos la mañana de la cirugia y reiniciarlos cuando se reinicie la via oral, si la indicación es por falla cardiaca se recomienda mantenerlos y ajustar el volumen del paciente.

Digoxina Los estudios de la digoxina en el periodo perioperatorio son muy limitados. Las principales indicaciones para el uso de digoxina son, prevenir la hospitalización y la readmisión en pacientes con falla ventricular izquierda y para controlar la respuesta ventricular en fibrilación auricular. En general dados los beneficios teóricos, y la ausencia de posibles efectos asociados la no suspension, se recomienda en general continuarla en el perioperatorio.

Estatinas La evidencia en este grupo de medicamentos es convincente en que los inhibidores de la HmgCoA reductasa (estatinas), pueden prevenir eventos vasculares por otros mecanismos diferentes al descenso de colesterol (ej. Estabilización de la placa, efecto antiinflamatorio, disminución de trombogenesis) y pueden ser de beneficio en el perioperatorio. Una revisión sistematica de estudios observacionales, encontró una asociación entre el uso perioperatorio de estatinas y la reducción postoperatoria de infartos agudos de miocardio y mortalidad (27) Basados en la evidencia actual, el uso de estatinas en el perioperatorio esta recomendado y no se deben suspender. La hipoperfusion hepática y renal pueden aumentar el riesgo de miopatía por estatinas, se recomienda vigilancia estricta en este subgrupo de pacientes.

Otros agentes hipolipemiantes diferentes a estatinas.

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La niacina y los derivados del acido fibrico (gemfibrozilo, fenofibrato) pueden generar potencialmente miopatía y rabdomiolisis. Este efecto se aumenta, si se usan en conjunto con estatinas y en el contexto quirúrgico ortopédico que produce lesión muscular con mayor riesgo de miopatía. (28, 29) En general se recomienda suspender estos medicamentos, ya que la suspensión es segura y el objetivo de su uso son metas de reducción a largo plazo de morbilidad cardiovascular (30).

Antiarritmicos La literatura en el manejo de antiarritmicos crónicos en el perioperatorio es poca y controversial. Se centra especialmente en amiodarona, el antiarritmico usado con mayor frecuencia (45% casos de arritmias en Estados Unidos)(31). El uso de este medicamento en el perioperatorio, puede teóricamente casuar efectos adversos durante la anestesia, tales como, efectos inotrópicos negativos, vasodilatación periférica y efectos cronotropicos negativos asociados a la dosis, que pueden ser refractarios al manejo convencional con atropina y vasoconstrictores perifericos(32). A pesar de estos efectos teóricos, existen estudios observacionales que han mostrado pacientes en terapia crónica con amioradona, sin episodios de inestabiliad hemodinámica durante la cirugia (33). Teniendo en cuenta lo anterior y la prolongada vida media de la amiodarona (58 dias) y la de su metabolito activo desetilamiodarona (36 dias), no es razonable su suspensión en el perioperatorio, menos cuando su indicación es el manejo de una arritmia potencialmente fatal (34).

AGENTES PULMONARES

Beta agonistas y anticolinérgicos inhalados Los medicamentos beta agonistas y anticolinérgicos inhalados usados para la enfermedad obstructiva pulmonar y el asma, teóricamente disminuyen la incidencia de complicaciones postoperatorias pulmonares y deben ser continuados en el perioperatorio(35).

Teofilina No hay estudios descritos que demuestren si la continuación del uso de la teofilina, esta asociada a una disminución de complicaciones pulmonares en el perioperatorio. La teofilina tiene el potencial de causar arritmias serias y neurotoxicidad a un nivel muy cercano al terapéutico, y teniendo en cuenta, que su metabolismo es afectado por muchos medicamentos que se usan durante el perioperatorio, en

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general se recomienda la suspensión de la teofilina en el perioperatorio, y el ajuste de otros subgrupos terapéuticos para estos pacientes (beta agonistas/anticolinérgicos inhalados, glucorticoides y terapia respiratoria)

Glucocorticoides Los pacientes con patología pulmonar que están en tratamiento crónico con glucocorticoides, están en riesgo de presentar insuficiencia adrenal por suspensión abrupta del medicamento cuando reciben altas dosis (> 20 mg/dia de prednisolona o su equivalente por mas de tres semanas (36)) o con mayor frecuencia una descompensación de la enfermedad de base, con el subsecuente riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias. El riesgo de posibles complicaciones perioperatorias por mantener los glucocorticoides, entre otras la infección, es baja (37)

AGENTES ENDOCRINOS

Glucocorticoides La terapia crónica con glucocorticoides, puede suprimir el eje hipotálamo-hipofisiario-adrenal (HHA), y durante momentos de estrés, como la cirugia, las glándulas suprarrenales pueden no responder. El uso de dosis de estrés de glucocorticoides, como 300 mg/dia de hidrocostisona por varios días, fue el estándar de manejo para estos pacientes durante mucho tiempo (38, 39), basados en reportes de casos de crisis suprarrenales intraoperatorias, después de la suspensión abrupta de los glucocorticoides (40, 41). Sin embargo, estudios mas recientes, incluyendo dos ensayos clínicos aleatorizados y una revisión sistematica (42), han cuestionado la necesidad de dosis de estrés suplementarias de guclocorticoides. Adicional a la supresión del eje HHA, el uso crónico de glucocorticoides puede causar una serie de problemas adicionales en el perioperatorio, como alteración en el proceso de cicatrización (43), aumento de la fragilidad de la piel, vasos superficiales y otros tejidos, riesgo incrementado de fracturas, infecciones, y hemorragia gastrointestinal (44, 45). Una razón importante para evitar la administración suprafisiologica de dosis preoperatorias de glucocorticoides, es que estas pueden tener efectos que pueden influenciar los deselances quirurgicos(46), tales como: hiperglicemia, hipertensión, retención hídrica, riesgo incrementado de infección. Por lo anterior, la tendencia actual es manejar los glucocorticoides en el perioperatorio, de acuerdo a la historia de uso del paciente, basados en dosis y tiempo de tratamiento.(47) Se restringe las dosis de

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estrés para los pacientes en los que se asume una supresión del eje HHA; dosis de prednisolona de 20 mg/dia o equivalentes, o cualquier dosis con síndrome de Cushing asociado. (36) Inyecciones intrarticulares y espinales de corticoides Esta via de administración es frecuente dentro del grupo de pacientes ortopédicos y vale la pena hacer la revisión temática y la posterior revisión sistematica. La absorción sistémica ocurre después de la administración intrarticular o espinal de corticoides(48, 49), y la supresión del eje HHA ha sido descrita después de inyecciones intrarticulares o espinales (48, 50). En general el riesgo de una crisis adrenal en un paciente después de infiltraciones de corticoides es baja, sin embargo en la actualidad se recomienda hacer estudio preoperatorio del eje HHA en los pacientes con mas de 3 infiltraciones dentro de los 3 meses previos a la cirugia(51).

Agentes antidiabéticos La diabetes es un factor de riesgo principal para infección del sitio quirúrgico en cirugías ortopédicas mayores(52), y esta asociada con un incremento de complicaciones postoperatorias, gastos hospitalarios, y tiempo de hospitalización después de cirugías de fusión lumbar (53). Cada vez hay mas evidencia sobre el control perioperatorio de la glicemia y la mitgiacion de los efectos deletéreos de la hiperglicemia(54, 55). La cirugia es un evento estresante, que lleva a una suspensión de la via oral y con frecuencia requiere de ajuste de la terapia antidiabética. El desafio es minimizar el efecto del desarreglo metabolico en las complicaciones quirúrgicas y el efecto de la cirugia en el control de la diabetes. La hipoglicemia ocurre de manera rara con los antidiabéticos orales, excepto ocasionalmente con las sulfonilureas y meglitinidas (56, 57). Adicionalmente, no hay evidencia que la metformina este asociada a un riesgo aumentado de acidosis láctica en el perioperatorio(58), no obstante, en los pacientes con insuficiencia renal o que puedan recibir contrastes intravenosos, se recomienda suspender la metformina 24 a 48 horas antes del procedimiento. Por lo anterior, en general puede no ser necesario suspender los antidiabéticos orales antes de la cirugia, sin embargo, se recomienda suspenderlos el dia de la cirugia y reiniciarlos hasta que la via oral este normalizada (59).

Anticonceptivos orales

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Los anticoceptivos orales son la causa mas frecuente de trombosis en las mujeres jóvenes dado su amplio uso. El riesgo de trombosis aumenta dentro de los cuatro meses de inicio del medicamento y disminuye a los niveles previos después de tres meses de la suspensión. Los anticonceptivos orales con mayor contenido estrogenico (