REVISION BIBLIOGRAFICA Y RECOMENDACIONES PARA EL USO DE MEDICAMENTOS EN LA ENFERMEDAD RENAL

SERVICIO DE SALUD CONCEPCION SUBDIRECCION DE GESTION ASISTENCIAL DPTO. DE GESTION Y ARTICULACION DE LA RED UNIDAD DE FARMACIA REVISION BIBLIOGRAFICA

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LA NUTRICION EN LA ENFERMEDAD RENAL Angela Maria Marin Ramirez Nutricionista Dietista TP 01599 Fellow en Investigacion Clinica Metabolica Nutricional

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SERVICIO DE SALUD CONCEPCION SUBDIRECCION DE GESTION ASISTENCIAL DPTO. DE GESTION Y ARTICULACION DE LA RED UNIDAD DE FARMACIA

REVISION BIBLIOGRAFICA Y RECOMENDACIONES PARA EL USO DE MEDICAMENTOS EN LA ENFERMEDAD RENAL.

SEPTIEMBRE 2012

Revisión bibliográfica y recomendaciones para el uso de medicamentos del Arsenal de APS en la enfermedad renal

INDICE

Págs.

I. Objetivo

03

II. Definición

03

III. Fórmulas para determinar Función Renal

05

IV. Ajuste de dosis en insuficiencia renal

06

V. Referencias Bibliográficas

16

2

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Revisión bibliográfica y recomendaciones para el uso de medicamentos del Arsenal de APS en la enfermedad renal

I.

OBJETIVO Entregar un instrumento de rápida visualización que oriente a los profesionales de la salud en la toma de decisiones en el marco de la Insuficiencia Renal y la farmacoterapia asociada, considerando que en Chile, desde 1980 al 2011, el número de pacientes en hemodiálisis se incrementó de 12,7 a 944 pacientes por millón de personas [1], los que representan a los enfermos con Insuficiencia Renal Crónica Terminal con una velocidad de filtración glomerular (VFG) menor a 15 ml/min/m2. Existe además una población “oculta”, indeterminada, con VFG entre 60 y 15 ml/min, que es necesario pesquisar para establecer intervenciones en la farmacoterapia.

II.

DEFINICIÓN Fármacos nefrotóxicos son aquellos que pueden producir daño renal por uno o más mecanismos de fisiopatogenicidad [2], entre ellos:  Vasoconstricción: anticalcineurínicos tales como ciclosporina y tacrolimus;  Hemodinámica intraglomerular alterada: Antinflamatorios no esteroidales (AINE ´s); Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA); Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II);  Toxicidad tubular: Aminoglicosidos, anfotericina B, anticalcineurínicos, cisplatino, metotrexato, medios de contraste;  Nefritis intersticial: antibióticos betalactámicos, quinolonas, sulfonamidas, AINE ‘s, diuréticos de asa, triamterene, allopurinol;  Nefropatía por cristales: aciclovir, metotrexato, indinavir, triamterene;  Microangiopatía trombótica: ciclosporina, tacrolimus, indinavir;  Nefrosis osmótica: manitol en altas dosis, inmunoglobulinas. Los antibióticos aminoglicósidos, anfotericina B, cisplatino, medios de contraste radiológico y ciclosporina son intrínsecamente nefrotóxicos. En otros fármacos, como aquellos asociados a nefritis crónica intersticial y precipitación de cristales, la nefrotoxicidad es dosis dependiente o está relacionada con tratamientos prolongados [3]. La terapia combinada con fármacos nefrotóxicos puede ser sinérgica, aumentando el riesgo de ocasionar daño renal. En la tabla N°1 se detallan algunas estrategias preventivas específicas para evitar este daño y su relación con factores de riesgo dependientes del paciente.

3

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Revisión bibliográfica y recomendaciones para el uso de medicamentos del Arsenal de APS en la enfermedad renal

Tabla N° 1: Estrategias y factores de riesgo asociados a grupos farmacológicos nefrotóxicos [3]. MECANISMO FISIOPATOLOGICO

GRUPO FARMACOLOGICO ARAII AINE ´s IECAs

Fármacos que alteran la hemodinamia intraglomerular

Fármacos asociados con toxicidad tubular

Fármacos asociados con nefropatía intersticial crónica

Ciclosporina Tacrolimus

Aminoglicósidos

Paracetamol Aspirina AINE´s

Litio

Fármacos asociados con nefropatía por cristales

4

Metotrexato Aciclovir Sulfonamidas Antibióticos Triamterene

FACTORES DE RIESGO

ESTRATEGIA DE PREVENCION

Enfermedad renal subclínica Depleción de volumen intravascular Edad mayor de 60 años Uso concomitante de IECA, ARA II, AINE ‘s Ciclosporina o tacrolimus

Uso de analgésicos con menor actividad prostaglandínica (paracetamol, aspirina) Corregir depleción de volumen antes de iniciar el tratamiento, especialmente si es crónico. Monitorear la función renal (FR) y signos vitales.

Todas las anteriores Dosis excesiva Uso concomitante con otras drogas neurotóxicas que inhiben el metabolismo de ciclosporina o tacrolimus Enfermedad renal subclínica Duración de terapia mayor de 10 días Enfermedad hepática concomitante Hipoalbuminemia

Monitorear niveles séricos y FR Usar la menor dosis efectiva

Historia de dolor crónico Edad mayor de 60 años Sexo femenino Consumo acumulativo de analgésicos > 1 gr al día por más de 2 años Altos niveles del fármaco

Evitar uso prolongado, especialmente de más de 1 analgésico. Usar agentes alternativos en pacientes con dolor crónico

Depleción de volumen IR de base Dosis excesiva Administración IV

Discontinuar o bajar dosis Asegurar hidratación y flujo urinario adecuados Administrar por vía oral

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Usar intervalos de dosis más espaciados Administrar durante el periodo activo del día Duración limitada de la terapia Monitorear niveles séricos y FR 2 a 3 veces a la semana

Mantener niveles séricos dentro de los rangos terapéuticos Evite depleción de volumen

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III.

FÓRMULAS PARA DETERMINAR FUNCION RENAL Las fórmulas que se exponen a continuación se utilizan para determinar la velocidad de filtración glomerular (VFG) y clasificar el grado de insuficiencia renal según estándares internacionales. Generalmente los laboratorios clínicos entregan la creatininemia. Sin embargo, cuando no se entregan esos datos, los profesionales pueden calcularla de acuerdo a las siguientes fórmulas: 1. MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) Usar sólo en enfermedad renal crónica (ERC), no es una medición adecuada en la falla renal aguda. Cálculo en base a los siguientes parámetros: edad en años, creatinina sérica μmol/L, sexo, raza: 2

VFG ml/min/1.73m = 186.3 x Cr sérica 1.154 * edad 0.203 * 1.212 (si raza negra)*0.742 (si mujer)

Los valores de velocidad de filtración glomerular (VFG) superiores a 60 ml/min deben ser informados como >60 ml/min, ya que los valores numéricos no están validados para cifras sobre 60 ml/min. Tener presente que un estudio reciente indica que la ecuación MDRD puede subestimar hasta en un 29% la VFG en personas sanas [4]. 2. COCKCROFT-GAULT El cálculo en base a los siguientes parámetros: edad en años, peso en kg, creatinina sérica mg/dL, sexo: VFG ml/min= (140 - edad) * (Peso en kg) * (0.85 si es mujer) / (72 * Cr) 3. SCHWARTZ (para niños)(3).

eCrCl= (alto (cm) x K) / creatinina sérica (mg/dl)     

5

k= 0,45 (niños de una a 52 semanas de vida) k= 0,55 ( niños de 1 a 13 años) k= 0,70 ( niños hombres de 14 a 17 años) k= 0,55 ( niñas de 14 a 17 años) eCrCl= clearance de creatinina estimado

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IV.

AJUSTE DE DOSIS EN LA INSUFICIENCIA RENAL El ajuste posológico basado directamente en la monitorización de los niveles plasmáticos del medicamento es aconsejable cuando se utilizan fármacos con estrecho margen terapéutico como digoxina, vancomicina, aminoglicósidos, entre otros. Para los fármacos que se eliminan fundamentalmente por vía renal es necesario conocer la filtración glomerular que se estima según el clearance de creatinina (5). Los métodos principales para ajustar la dosis de mantención (DM) en pacientes con insuficiencia renal son:  Intervalos (I): Aumentar los intervalos entre tomas sin modificar las dosis.  Dosis (D): Reducir las dosis sin modificar los tiempos de administración.

Tabla Nº2: Sugerencias de dosis en adultos de medicamentos en insuficiencia renal [6,7,8,9,10] Dosis y/o intervalos Método Velocidad de filtración glomerular (VFG) en ml/min usuales para VFG de normal ajuste > 50 10 - 50 < 10 ANALGESICOS OPIACEOS, NO OPIACEOS Y ANTIGOTOSOS ANALGESICOS OPIACEOS

MEDICAMENTOS

Codeína Morfina

30-60mg c/4 h 20-25 mg c/4 h

D D

100% 100%

75% 75%

50% 50%

650 mg c/4 h

I

c/4 h

C/4 – 6 h

evitarlo

250 mg 4 v/día

D

100% evitar si es posible

100% evitar si es posible

Celecoxib

200 mg 1-2 v/día

D

no varía

no varía, pero evitar si es posible

Diclofenaco

25-75 mg 2v/día 1,2-1,8 g/día en 3-4 dosis 25-50 mg 3 v/día 25-75 mg 3 v/día 15-30 mg c/6 h 650 mg c/4 h 20 mg c/24 h

D

50-100% 100%. Evitar si es posible 100% 100% 100% c/4 h 100%

25-50% 100%. Evitar si es posible 100% 75% 50% c/6 h 100%

100% evitar si es posible solo usar si el paciente está en diálisis 25% 100%. Evitar si es posible 100% 50% 25-50% c/8 h 100%

ANALGESICOS NO OPIACEOS Acido acetilsalicílico Acido Mefenámico

Ibuprofeno Indometacina Ketoprofeno Ketorolaco Paracetamol Piroxicam

6

D ----D D I -----

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Dosis y/o intervalos usuales para VFG normal

Método de ajuste

300 mg c/24 h Agudo: 2 mg; luego 0,5 mg c/6 h 4 mg c/4-6 h 10 mg c/24 h 20-500 mg c/24 h 5-60 mg c/24 h

MEDICAMENTOS

Velocidad de filtración glomerular (VFG) en ml/min > 50

10 - 50

< 10

D

75%

50%

25%

D

100%

50-100%

25%

D I ---------

100% c/24 h 100% 100%

100% c/24-48 h 100% 100%

100% c/48 h 100% 100%

-----

100%

100%

100%

D

100%

100%

75%

-----

100%

100%

D

100%

75%

D&I I -----

0.5-1 g c/12 h c/8-12h 100%

250-750 mg c/12 h c/8-12h 100%

100% 100 mg día por medio 0.5-1 g c/24 h c/12-16 h 100%

I

c/12 h

c/12-24 h

c/24 h

D

50%

evitar

evitar

D

no varía

contraindicada

contraindicada

D ----D

100% 100% 50%

75% 100% 25%

50% 100% evitar

I

c/8 h

ANTIGOTOSOS Allopurinol Colchicina

ANTIALERGICOS Clorfenamina Loratadina Hidrocortisona Prednisona

ANTICONVULSIVANTES Acido valproico Carbamazepina Clonazepam Lamotrigina Levitarecetam Fenobarbital Fenitoina Primidona

500 mg c/24 h x 7 días; luego 500-1000 mg c/24 h 200 mg 2 v/día (máx. 1200 mg/día) 0,5 mg 3 v/día DI: 50 mg c/12-24 h DM: 100-500 mg c/24 h 0,5-1,500 g c/12 h 50-100 mg c/8-12 h 100 mg 3 v/día 125 mg/día x 3 días; DM: máx. 750 mg 2 v/día

ANTIDIABETICOS Clorpropamida Glibenclamida Insulina Tolbutamida Metformina

100-500mg c/24 h DI: 5 mg al día. Luego, ajustar variable 1-2 g c/24 h 500-850 mg 2 veces al día

ANTIMICROBIANOS ANTIBACTERIANOS BETALACTAMICOS

Amoxicilina Amoxicilina+ácid o Clavulánico Ampicilina Ampicilina/Sulbac tam Bencilpenicilina Cloxacilina

250-500mg c/8 h

c/8 – 12 h

c/24 h 250-500mg c/24 h (Amox) c/12-24 h

500/125mg c/8 h

D&I

500/125mg c/8 h

250mg-2g c/6 h

I

c/6 h

250-500mg c/12 h (Amox) c/6-12 h

2g Amp+1g Sulb c/6 h

I

c/6 h

c/8-12 h

c/24 h

0.5-4 millón U c/4-6 h 500 mg c/6 h

D -----

100% 100%

75% 100%

250-500mg c/6 h

D

100%

100%

20-50% 100% 100% (hasta 4 g/día)

Ertapenen

1 gr c/24 h

D

1 g c/24 h

Imipenem

0.5 mg c/6 h

D&I

1 g c/8 h

D&I

Flucloxacilina

CARBAPENEM

Meropenem

7

250-500mg c/6-8 h 1 g c/8 h

0.5g c/ 24 h (Cr Cl 50

10-50

< 10

CEFALOSPORINAS Cefadroxilo

0,5-1 g c/12 h

I

c/12 h

c/12-24

c/36 h

Cefazolina

1 – 2g c/8 h

I

c/8 h

c/12 h

c/24-48 h

Cefepime

2g c/8 h

D&I

2 g c/8 h

2 g c/8 h 0.25-1 g c/6-12 h 2 g c/8 h 0,25-2 g c/12-24 h 0,75 – 1,5 g c/8 h

I D I D I

250-500mg c/24 h 0.5-1g c/12 h 250-500mg c/6 h

----D D

7,5 mg /kg c/12 h 15mg/kg al día

I

1,7 mg/kg c/8 h

I

500-750mg vo.(400 mg IV) c/12 h

D

100%

50-75% 400 mg IV c/24 h

50%

D

5-20 mg/día dividido c/6 a 12 h

30-50 :5-7,5 mg/kg c/8 h 10-29: 5-10 mg/kg c/12h

no recomendada

Cefotaxima Cefradina Ceftazidima Ceftriaxona Cefuroxima sódica

c/8-12h 100% c/8-12 h 100% c/8 h

2g c/12 – 24 h c/12-24 h 50% c/12-24 h 100% c/8 – 12 h

c/24 h 25% c/24 -48 h 100% c/24h

100% 100% 100%

100% 75% 100%

100% 50 – 75% 50 – 75%

1 g c/24 h

MACROLIDOS Azitromicina Claritromicina Eritromicina

AMINOGLICOSIDOS Amikacina Gentamicina

o

7,5 mg /kg c/12 h 100% c/8 h

7,5 mg /kg c/24 h 100% c/12-24 h

7,5 mg /kg c/48 h 100% c/48 h

QUINOLONAS Ciprofloxacino

SULFONAMIDAS Cotrimoxazol

5-20 mg/día dividido c/6 a 12 h

OTROS ANTIBACTERIANOS Clindamicina 150-450 mg c/6 h Cloranfenicol 12.5 mg c/6 h Doxiciclina 100 mg c/12 h Lincomicina 0,5g c/6 h Metronidazol 7.5 mg/k c/6 h Nitrofurantoína 50-100 mg Tetraciclina 250-500 mg c/6h Vancomicina 1 g c/12h ANTIFUNGICOS Anfotericina B 1 mg/kg día Fluconazol 100-400mg c/24 h Ketoconazol 200-400mg c/24 h Griseofulvina 125-250mg c/6 h Itraconazol vo. 100-200 mg c/12h

8

------------I D D I D&I

100% 100% 100%

100% 100% 100%

100% 100% 100%

c/6 h 100% evitar c/8-12 h 1 g c/12h

c/6-12h 100% evitar c/12-24h 1 g c/24-96 h

c/12-24h 50% evitar c/24h 1 g c/4 a 7 días

----D --------D

c/24h 100% 100% 100% 100%

c/24h 50% 100% 100% 100%

c/24h 50% 100% 100% 50%

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Dosis y/o intervalos usuales para VFG normal

MEDICAMENTOS

Método Velocidad de filtración glomerular (VFG) en ml/min de > 50 10-50 < 10 ajuste

ANTIVIRALES Aciclovir vo.

200-800mg/kg c/4-12 h

Aciclovir IV

5-12.4 mg/kg c/8 h

D&I

100% c/8 h

Oseltamivir

75 mg c/12 h

I

75 mg c/12 h

Inducción: 5 mg/kg c/12 h

D&I

5mg/kg c/12 h

DM: 5 mg/kg c/24 h

D&I

2.5-5 mg/kg c/24h

1 g c/8 h

D&I

1 g c/8 h

10 mg c/12 h

-----

1.0 g c/24 h 15-25mg/kg c/24 h 250-500mg c/12 h 5 mg/kg/día (máx. 300 mg) 25 mg/kg c/24 h (máx. 2,5 g /día)

Ganciclovir IV

Valaciclovir Zanamivir ANTITUBERCULOSOS Estreptomicina Etambutol Etionamida Isoniazida Pirazinamida Rifampicina

600mg c/24 h

ANTIPARKINSONIANOS DI: 1 mg, aumentar hasta Bromocriptina respuesta clínica 1 cm 3 v/día hasta 6 cm Carbidopa Levodopa 0,25-0,5 g 2 v/día ANTICOAGULANTES DI :75 U/kg, luego Heparina 0,5 U/kg/min MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES ANTIANGINOSOS Nitroglicerina individualizada Isosorbide 2,5-5 mg 15 min antes dinitrato de actividad Propranolol 80-160 mg/ 2 v/día

9

I

100%

100%

200 mg c/12 h 50% c/24 h

100%

100% c/12-24 h 30-50: 75 mg c/12h 50 10-50 < 10

ANTIARRITMICOS Amiodarona Digoxina

200-600 mg c/24 h DI: 1-1,5 mg; luego 0,250,5 mg c/24 h

Verapamilo ANTIHIPERTENSIVOS Atenolol Captopril Enalapril Hidralazina Losartan Metildopa Nifedipino HIPOLIPIDEMIANTES Atorvastatina Gemfibrozilo Lovastatina DIURETICOS Acetazolamida Espironolactona

-----

100%

100%

D&I

100% c/24 h

25 -75% c/36 h

D

100%

100%

10 – 25% c/48 h 100%

50 a 100 mg/día

D

100%

25 -50 mg c/8 h

D&I

100% c/8-12h

25-50 mg/día 75% c/12-18h

25mg/día 50% c/24 h

5-20 mg c /12-24 h 25-50mg 3 v/día 25-100 c/24 h 250-500mg c/8 h 10-30 mg c/8 h

D

100%

50 – 100%

25%

I ----I -----

c/ 8 h 100% c/8 h 100%

c/ 8 h 100% 8-12 h 100%

c/ 8 – 16 h 100% 12 – 24 h 100%

10-80mg/día 600 mg 2 v/día 20-80mg/día

----D D

100% 100% 100%

100% 75% 100%

100% 50% 100%

c/12 h c/12-24 h

evitar evitar

100%

100%

250 mg c/6-12h I c/6 h 25 mg 3-4 v/día I c/6 a 12h 20-300 mg Furosemida D 100% c/12-24 h 6,25-200 mg Hidroclorotiazida D 100% c/24 h MEDICAMENTOS QUE ACTUAN EN EL APARATO DIGESTIVO Famotidina 20-40mg/noche D 50-75% Metoclopramida 10-15 mg 3v/día D 100% Omeprazol 20-60 mg c/24 h D 100% 150-300 mg/ en la Ranitidina D&I 75% noche HORMONAS Y OTROS MEDICAMENTOS ENDOCRINOS Betametasona 0.5-9.0 mg c/24 h ----100% 0.75-9.0 mg Dexametasona ----100% c/ 24 h Hidrocortisona 20-500 mg c/24h ----100% ANTITIROIDEOS Propiltiouracilo 100 mg 3 v/día ----100% MEDICAMENTOS PSICOTERAPEUTICOS ANTIPSICOTICOS Clorpromazina 300-800 mg c/24h ----100% Haloperidol 1-2 mg c/8-12 h ----100% Litio 0,9-1,2 g c/24 h D 100%

10

100%

100%

inefectiva

10-50% 75% 100%

10% 50% 100%

150mg c/12-24 h

75-150 c/24h

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100% 100% 50-75%

100% 100% 25-50%

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MEDICAMENTOS

Dosis y/o intervalos usuales para VFG normal

Método Velocidad de filtración glomerular (VFG) en ml/min de > 50 10-50 < 10 ajuste

ANSIOLITICOS Alprazolam 0,25-5 mg c/8 h D 100% Clordiazepoxido 15-100 mg c/24 h D 100% Diazepam 2 -10 mg c/6-24 h D 100% Lorazepam 1-2 mg c/8-12 h D 100% Midazolam individual D 100% ANTIDEPRESIVOS Amitriptilina 25 mg c /8 h ----100% Fluoxetina 20 mg c/24 h ----100% Imipramina 25 mg c/ 8 h ----100% Sertralina 50-200mg c/24 h ----100% Venlafaxina 75-375 mg c/24h ----75% MEDICAMENTOS QUE ACTUAN EN EL APARATO RESPIRATORIO Ipatropio 2 Inh 4 v/día ----100% Teofilina 9 mg/kg c/24 h ----100% Salmeterol 1-2 inh 2 v/día ----100% ANTINEOPLASICOS Busulfan 4-8 mg c/24 h ----100% Carboplatino 360 mg/m2 D 100% Cisplatino 20-50 mg/m2 c/24 h D 100% Ciclofosfamida 1-5 mg/kg c/24 h D 100% Clorambucil

100% 100% 100% 100% 100%

100% 50% 100% 100% 50%

100% 100% 100% 100% 50%

100% 100% 100% 100% 50%

100% 100% 100%

100% 100% 100%

100% 50% 75% 100%

100% 25% 50% 75%

0.1 mg/kg c/24 h

D

100%

75%

50%

Citarabina Daunorubicina Etopósido

100-200 mg/m2 30-45 mg/m2 35-100 mg/m2 c/24h

--------D

100% 100% 100%

100% 100% 75%

100% 100% 50%

Fludarabina

25-50 mg/m2 c/24h

D

100%

75%

50%

Fluoruacilo Hidroxiurea Idarubicina Ifosfamida Melfalan

12 mg/kg c/24 h 20-30 mg/kg c/24 h 10-12mg/m IV por 3-4días

1.2 g/m2 6.0 mg c/24 h

----D D D D

100% 100% 100% 100% 100%

100% 50% 75% 100% 75%

100% 20% 50% 75% 50%

Metotrexato

15 mg/d hasta 12 g/m2

D

100%

50%

evitar

Tamoxifeno

10-20 mg 2 veces al día

D

100%

100%

100%

Tenipósido

50-250 mg/m2

D

100%

100%

100%

2

Vinblastina 3.7 mg/m2 D 100% 100% 100% Vincristina 1.4 mg/m2 D 100% 100% 100% INMUNOSUPRESORES Azatioprina 1.5-2.5 mg/kg c/24 h D 100% 75% 50% Ciclosporina 3-10 mg/kg c/12 h ----100% 100% 100% D = Reducción de la dosis habitual: se expresa el porcentaje de la dosis habitual. I = Alargamiento del intervalo de dosificación: se expresan las horas que se deben dejar pasar entre cada dosis y la siguiente.

11

UNIDAD DE FARMACIA- SERVICIO DE SALUD CONCEPCIÓN

Revisión bibliográfica y recomendaciones para el uso de medicamentos del Arsenal de APS en la enfermedad renal

Tabla N° 3: Sugerencias de dosis pediátricas de medicamentos en insuficiencia renal [6,11]. MEDICAMENTOS

Dosis y/o intervalos usuales con VFG normal

Método de ajuste

ANALGESICOS OPIACEOS, NO OPIACEOS Y ANTIGOTOSOS ANALGESICOS OPIACEOS Codeína 0.5-1 mg/kg dosis c/4-6 h D ANALGESICOS NO OPIÁCEOS Acido acetil 10-15 mg/kg dosis c/4-6 h D salicílico Ibuprofeno 5-10mg/kg dosis c/6 h ----Ketorolaco 0.25-1 mg/kg dosis c/6 h D Paracetamol 10-15 mg/kg dosis c/4-6 h I ANTIALERGICOS 2-5años = 5 mg/día c/24 h; Loratadina ---->5 = 10 mg/día c/24 h ANTICONVULSIVANTES Acido valproico 20-60 mg/kg/día c/8-12 h ----Carbamazepina 10-20 mg/kg/día c/8-12 h D 2 mgs/kg/día (2 dosis) 14 días; después 5 mg/kg por 14 Lamotrigina D días. Dosis final 5-15 mg/k/día. Max: 400 mgs 5-10 mg/kg/día dividido en 23 veces al día, hasta 60 Levitarecetam D mg/kg/día dividido en 2 veces al día 3-7 mg/kg/día (dependiendo Fenobarbital D&I de la edad) c/12-24 h DI: 15-20mg/kg Fenitoina DM: 5 mg/kg/día en 1-2 ----dosis ANTIMICROBIANOS ANTIBACTERIANOS BETALACTAMICOS

Ajuste según el valor del filtrado glomerular (VFG) ml/min/1,73 m2 30 - 50 10 - 29 < 10

75%

75%

50%

100%

100%

evitar

100% 100% 100%

100% 50% 100%

100% 25-50% c/8 h

c/24 h

c/24 h

c/24 h

100% 100%

100% 100%

100% 75%

100%

100%

50%

50%

50%

50%

100%

100%

50% c/24 h

100%

100%

100%

8-20 mg/kg dosis c/12 h 8-20 mg/kg dosis c/12 h 35-50 mg/kg dosis c/8-12 h 35-50 mg/kg dosis c/12 h

8-20 mg/kg dosis c/24 h 8-20 mg/kg dosis c/24 h 35-50 mg/kg dosis c/12 h 35-50 mg/kg dosis c/24 h

Amoxicilina

25-50 mg/kg/día c/8 h

D&I

100%

Amoxicilina+ ácido Clavulánico

20-40 mg/kg/día c/8 h

D&I

100%

Ampicilina

100-200 mg/kg/día c/6 h

D&I

Ampicilina/ Sulbactam

100-200 mg/kg/día c/6h en base a ampicilina

D&I

12

35-50 mg/kg dosis c/6 h 35-50 mg/kg dosis c/8 h

UNIDAD DE FARMACIA- SERVICIO DE SALUD CONCEPCIÓN

Revisión bibliográfica y recomendaciones para el uso de medicamentos del Arsenal de APS en la enfermedad renal

MEDICAMENTOS

Dosis y/o intervalos usuales con VFG normal

Método de ajuste

Ajuste según el valor del filtrado glomerular (VFG) ml/min/1,73 m2 30 – 50

10 - 29

< 10

CEFALOSPORINAS Cefadroxilo Cefazolina Ceftriaxona

30 mg/kg/día c/12h

15 mg/kg c/24 h 25 mg/kg dosis c/12h

D&I

100%

D&I

100%

I

100%

100%

DI:10 mg/kg , luego 5 mg/kg/día c/24h

-----

100%

100%

100%

15 mg/kg/día c/12h

D&I

100%

4 mg/kg dosis c/12h

30-50 mg/kg/día c/6-8 h

D

100%

100%

4 mg/kg dosis c/24h 10-17 mg/kg dosis c/8h

I I

c/12-18 h c/12-18 h

c/18-24 h c/18-24 h

c/48-72 h c/48-72 h

D&I

100%

10-15 mg/kg dosis c/24 h

D

5-7,5 mg/kg dosis c/8h

10-15 mg/kg dosis c/18 h 5-7,5 mg/kg dosis c/12 h

2-4 mg/kg/día c/1224h(mayor 8 años)

D

100%

100%

15-30 mg/kg/día c/6-8h

I

100%

100%

50-100 mg c/6 h

D

evitar

10 mg/kg dosis c/6h or 15 mg/kg dosis c/8 h

D&I

10 mg/kg dosis c/12 h

evitar 10 mg/kg dosis c/18-2 4h

0.25-1 mg/kg/día c/24 h

D

3-12 mg/kg/día c/24 h

D&I

3.3-6.6 mg/kg/día c/24 h

D

30-80 mg/kg/día c/8h o 5 v/día

D&I

50-100 mg/kg/día c/8 h 50-100 mg/kg/día c/12-24 h

15 mg/kg c/36 h 25 mg/kg dosis c/24 h toda la dosis c/24 h

MACROLIDOS Azitromicina Claritromicina Eritromicina

AMINOGLICOSIDOS Amikacina 5-7.5 mg/kg dosis c/8 h Gentamicina 2.5 mg/kg dosis c/8 h OTROS ANTIBACTERIANOS 20-30 mg/kg/día c/12 h Ciprofloxacino Cotrimoxazol Doxiciclina Metronidazol Nitrofurantoína Vancomicina ANTIFUNGICOS Anfotericina B Fluconazol Ketoconazol ANTIVIRALES Aciclovir

13

5-20 mg/kg/día c/6-12 h

evitar 1 mg/kg dosis c/12 h 4 mg/kg dosis c/ 6 hrs evitar 10 mg/kg dosis según niveles

100% 1,5-6 mg/kg/día c/24 h 100%

100% 1,5-6 mg/kg/día c/24 h 100%

1,5-6 mg/kg/día c/4 8h

10 mg/kg dosis c/12h

10 mg/kg dosis c/24h

5 mg/kg dosis c/24h

UNIDAD DE FARMACIA- SERVICIO DE SALUD CONCEPCIÓN

100%

100%

Revisión bibliográfica y recomendaciones para el uso de medicamentos del Arsenal de APS en la enfermedad renal

Ganciclovir IV

Inducción: 10 mg/kg/día c/12h , luego 5 mg/kg/día c/24 h

MEDICAMENTOS

Dosis y/o intervalos usuales con VFG normal

D&I

Método de ajuste

inducción = 2.5 mg/kg dosis c/24h, DM = 1.25 mg/kg dosis c/24 h

inducción = 1,25 mg/kg dosis c/24h, DM = 0,625 mg/kg dosis c/24 h

inducción = 1,25 mg/kg dosis 3 v en la semana, DM = 0,625 mg/kg dosis 3/ v en la semana

Ajuste según el valor del filtrado glomerular (VFG) ml/min/1,73 m2 30 – 50

10 - 29

< 10

ANTITUBERCULOSOS Etambutol

15-25mg/kg/día c/24 h

I

c/24 h

c/36 h

c/48 h

Isoniazida

Tratamiento: 10-15 mg/kg/día c/12-24h

D

100%

100%

100%

20-40 mg/kg/día c/12-24 h

D&I

100%

40 mg 3 v/semana

40 mg 3 v/semana

D

100%

100%

50%

-----

100%

100%

100%

D&I

75%

50% o c/36 h

25% o c/48 h

máx. 1 mg/kg c/48 h

máx. 1 mg/kg c/48h

75%

50%

75%

50%

100%

100%

Pirazinamida ANTICOAGULANTES

50-100 U en bolo, luego 20 U/kg/hr MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES ANTIARRITMICOS DI:10-15 mg/kg/día Amiodarona oral DM: 5 mg/kg/día Digoxina según indicación ANTIHIPERTENSIVOS Heparina

Atenolol

0.8-1.5 mg/kg/día c/12-24h, máx. 2 mg/kg/día

D

máx. 1 mg/kg c/24 h

Captopril

0.1-0.5 mg/kg dosis c/6-8h, máx. 6 mg/kg/día

D

75%

Enalapril

0.1 mg/kg dosis c/12h-24 h

D

75%

D

100%

Propranolol

Oral: 0.5-4 mg/kg/día c/68h, máx. 16 mg/kg/día

DIURETICOS 1-4 mg/kg/día D c/12-24 h Oral: 1-6 mg/kg/día c/6-12h; Furosemida IV: 1-2 mg/kg dosis ----c/6-12h Hidroclorotiazida 2 mg/kg/día c/12 h D MEDICAMENTOS QUE ACTUAN EN EL APARATO DIGESTIVO 0.5-1mg /kg/día c/12 h Famotidina D&I Espironolactona

Metoclopramida Omeprazol Ranitidina

14

0.1-0.2 mg/kg dosis c/8h o c/6 h 0.7-3.5 mg/kg/día c/12-24 h Oral: 2-6 mg/kg/día c/8-12

100%

100%

evitar

100%

100%

100%

100%

evitar

evitar

0.5 mg/kg/día c/24 h

D

75%

----D&I

100% Oral: 2

0.25 mg/kg/día c/24 h

0.125 mg/kg/día c/24 h

50%

25%

100% Oral: 1

100% Oral:

UNIDAD DE FARMACIA- SERVICIO DE SALUD CONCEPCIÓN

Revisión bibliográfica y recomendaciones para el uso de medicamentos del Arsenal de APS en la enfermedad renal

h;

mg/kg/dosis c/12h;

IV: 2-4 mg/kg/día c/6-24 h IV: 1 mg/kg/dosis c/12 h

15

mg/kg/dosis c/12 h; IV: 0.5 mg/kg/dosis c/12 h

UNIDAD DE FARMACIA- SERVICIO DE SALUD CONCEPCIÓN

1mg/kg/dosis c/24 h; IV: 0,5 mg/kg/dosis c/24 h

Revisión bibliográfica y recomendaciones para el uso de medicamentos del Arsenal de APS en la enfermedad renal

MEDICAMENTOS

Dosis y/o intervalos usuales con VFG normal

Método de ajuste

HORMONAS Y OTROS MEDICAMENTOS ENDOCRINOS Hidrocortisona según indicación ----Prednisona según indicación -----

Ajuste según el valor del filtrado glomerular (VFG) ml/min/1,73 m2 30 - 50 10 - 29 < 10 100% 100%

100% 100%

100% 100%

MEDICAMENTOS PSICOTERAPEUTICOS ANSIOLITICOS Oral: 0.12- 0.8 mg c/6-8 h; IV: 0.04-0.3 mg/kg dosis c/6Diazepam ----100% 100% 100% 8h Lorazepam según indicación ------100% 100% 100% Midazolam según indicación D 100% 75% 50% INMUNOSUPRESORES 0,15 mg/kg/día Monitorizar Monitorizar Tacrolimus en 2 dosis D Monitorizar niveles niveles Monitorizar niveles niveles >13 años y

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