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UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE MEDICINA XALAPA
“TRATAMIENTO DE PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA EN LA ATENCION DE PRIMER NIVEL”
REVISION BIBLIOGRAFICA
Que para obtener el titulo de MEDICO CIRUJANO
Presenta JORGE ACOSTA CALLEJAS
Director DR. GUILLERMO REBOLLEDO CASTRO
Xalapa, Ver. 24 de M ayo de 2012
Tratamiento De La Preeclampsia-Eclampsia En La Atencion De Primer Nivel
MIEMBROS DEL JURADO
DIRECTOR Dr. Miguel Angel Bernal Davish
SECRET ARIO Dr. Gabriel Habib Juan
VOCAL Dra. Carmen Soto Olivares
VOCAL Dra. Lorena de los Angeles Mendoza Camacho
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Tratamiento De La Preeclampsia-Eclampsia En La Atencion De Primer Nivel
AGRADECIMIENTOS
Primero y antes que nada, dar gracias a Dios, por estar conmigo en cada paso que doy, por fortalecer mi corazon e iluminar mi mente y por haber puesto en mi camino a aquellas personas que han sido mi soporte y compania durante todo el periodo de estudio.
De igual forma, a mis Padres, Jorge Acosta German y Margarita Callejas Morgado a quien les debo toda mi vida, les agradezco el carino, la tolerancia y su comprension, a ustedes quienes han sabido formarme con buenos sentimientos, habitos y valores, lo cual me ha ayudado a salir adelante ibuscando siempre e! mejor camino.
A mis hermanos, que con su cariiio me han ensehado a salir a delante. Gracias por su paciencia, por preocuparse, por compartir sus vidas, pero sobre todo, gracias por estar en este momento tan importante en mi vida.
A mis maestros, gracias por su tiempo, por su apoyo asi como por la sabiduria que me transmitieron en el desarrollo de mi formacion profesional.
A mis sinodales, gracias por darme el tiempo que me han dedicado para leer este trabajo y por haber guiado el desarrollo de este y llegar a la culminacion del mismo. Gracias a todos aquellos que no estan aqui, pero que me ayudaron a que este gran esfuerzo se volviera realidad.
Jorge Acosta Callejas
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Tratamiento De La Preeclampsia-Eclampsia En La Atencion De Primer Nivel INDICE: 1. INTRODUCCION....................
5
2. JUSTIFICACION......................................................................................6 3. OBJETIVO..................................................................... 4. MARCO TEORICO..............
9 11
4.1 Panorama Epidemiologico.......................................................................... 11 4.2 Definicion..................................................................................................... 14 4.3 Fisiopatologla............................................................................................. 20 4.4 -Etiopatogenia..............................
23
4.5 Factores de riesgo....................................................................................... 25 4.6 Diagnostico......................................................................
29
4.7 Metodos de dx complementarios................................................................ 45 4.8 Diagnostico Diferencial...... ........................................................................53 4.9 Tratamiento.................................................................................................. 55 4.10 Complicaciones.......................................................................... ..............85 4.11 Criterios de referencia y contrarreferencia por niveles de atencion de salud................................................................................................................... 88 4.12 Criterios de mejoria y alta medica.............................................................. 89 4.13 Seguimiento................................................................................................ 91 4.14Pronostico Y Evolucion................................................................................ 95 5. CONCLUSIONES....... .....................
96
6. BIBLIOGRAFfA....................
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1. IN T R O D U C C IO N
El presente trabajo tiene como objetivo dar a conocer lo mas importante de las patologias hipertensivas durante el embarazo y/o el puerperio precoz, rnuy frecuentes
dentro
de de
la poblacion femenina
de nuestro
medio:
La
Preeclampsia-Eclampsia, agrupadas bajo el nombre de sindromes hipertensivos del embarazo. Si bien sus etiologies y riesgos difieren, su enfoque diagnostico y terapeutico es similar. Aunque no se cuentan con estadisticas
globales, es
evidente que esta enfermedad ha aumentado en los ultimos afios. Esta patologia desde sus inicios ha sido reconocida en terminos puramente clinicos, poco conocemos del mecanismo de produccion de este fenomeno, consideradas como dos entidades cltnicas y su frecuente asociacion con algunos factores de riesgo. Durante nuestra formacion universitaria como medico general, acumulamos un gran acervo de conocimientos acerca de multiples disciplinas en las que debido a la extension de esta ciencia se dividio para su estudio, en la practica diaria en el consultorio de primer contacto, debe ser actualizado para poder brindar una atencion medica integral y de acuerdo a lo mas actual en tratamientos. La revision bibliografica que se presenta recoge de forma practica los diferentes temas de su complicada definicion, panorama epidemiologico, fisiopatolOgia, signos y sintomas que contribuyen al diagnostico y tratamiento mas adecuado para resolver cada evento hipertensivo, se resalta la importancia del control prenatal y la educacion de los pacientes, familiares y cuidadores, con la finalidad de mantener actualizados los conocimientos que de este sindrome multisistemico se tienen y de esta forma poder realizar la adecuada aiencion durante la consulta de primer nivel, dando un acertado tratamiento segun lo requiera el caso o bien de ser necesario que el medico general sea capaz de valorar y derivar en forma oportuna y adecuada al siguiente nivel para evitar complicaciones graves y reducir la mortalidad materna en nuestro pals.
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2. JUSTIFICACION
El sindrome de preeclampsia/eclampsia es una complication grave del embarazo y la primera causa de muerte materna en Mexico, con un enorme impacto social, es una entidad compleja, variable y heterogenea, tanto es asi que hoy en dia es considerada como un sindrome, en el que se integran diversas causas y expresiones, cada uno de ellos con caracteristicas diferentes. Las alteraciones hipertensivas durante el embarazo son una importante causa de muerte materna y morbimortalidad fetal en todo el mundo. Un numero importante de mujeres hipertensas en edad fertil
son
susceptibles de quedar embarazadas y finalmente otras, con predisposition genetica para desarrollar hipertension, la expresan en forma transitoria durante la gestation, al estar sometidas a las alteraciones hemodinamicas y hormonales de esta condicion. A pesar de los avances en el manejo farmacoiogico, no se dispone en la actualidad de un tratamiento preventivo, por lo que el objetivo fundamental del mismo es tratar de mantener un adecuado control de las cifras tensionales cuando estan se presentan elevadas. Consideradas estas alteraciones hipertensivas del embarazo como un problema de salud con gran impacto social, su epidemiologia ha sido abordada recientemente gracias a estudios poblacionales comparativos en todo el mundo, los
cuales
han
mostrado
grandes
diferencias
geograficas,
etnicas,
socioeconomicas y culturales, entre otras, asociadas a factores protectores y favorecedores no siempre congruentes. El estudio de esta patologia en el mundo, y en particular en nuestra region, nos permitira evaluar los actuates programas en marcha para proyectar estrategias que signifiquen un real aporte y beneficio para las pacientes que acuden a los distintos niveles de atencion sanitaria, con el
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objetivo de prevenirlas, aliviarlas, mejorarlas y, por que no, algun dia no lejano, protejerlas en un 100% de padecer este patologia. En nuestro pais este padecimiento representa un problema de salud publica, ya que es una de las primera causas de visita a los servicios de urgencias ginecoobstetricas, consulta de obstetricia ademas de ser causa de repercusiones sobre la madre y el recien nacido, es motivo de hospitalizaciones prolongadas y repercusiones economicas para la familia, los establecimientos de salud y el sistema de salud del pais La importancia de la Preeclamsia-Eclampsia radica en su elevada prevalencia, que afecta a la calidad en el embarazo y/o parto y puerperio y los elevados costos que genera. Se estima que un elevado porcentaje del costo que origina esta ocasionado por su mal control. La prevalencia difiere en funcion del metodo diagnostico utilizado, por lo que es necesario abordar la problematica que existe, para entender de mejor manera la enfermedad, y aminorar el arribo de estos pacien'tes a la sala de urgencias, disminuyendo de esta forma la morbimortalidad y sus consecuencias como problema de salud publica. El desconocimiento de su abordaje y tratamiento genera acciones no validas por las instituciones publicas y privadas, obteniendo una efectividad y un impacto no deseado. Dentro de la experiencia clinica que vivo en el servicio social, he podido percatarme
que la Preeclampsia-Eclampsia se puede presentar en toda
embarazada con o sin factores de riesgo y que con frecuencia el diagnostico lo hara el medico general en la consulta de primer contacto. La lejania en la que estan algunas comunidades rurales de las unidades hospitalarias de 2° o 3er nivel, dificultan la atencion de urgencia que estas pacientes demandan. Es por ello que Considero que el medico general debe en todo caso ser
consultado,
fundamentalmente para asegurar el.bienestar fetal y planear la actitud obstetrica, pues en algunos casos, el control de la enfermedad solo es posible mediante la finalizacion del embarazo. Como en algunos hospitales no existe un servicio especifico de urgencias obstetrico-ginecologicas, estas pacientes, inicialmente
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seran atendidas por medicos de urgencias. Estos deben conocer las medidas generales de actuacion y el tratamiento medico que requiere la enfermedad y deben estar capacitados para reconocerla.
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3.
OBJETIVO
Objetivo General:
Analizar la information actualizada sobre el tratamiento de la PreeclampsiaEclampsia y el procedimiento a seguir en un consultorio de primer nivel, asi como Brindar los conocimientos basicos para el diagnostico y tratamiento de este padecimiento.
Objetivos Especificos:
•
Brindar un analisis sobre la problematica actual de la Preeclampsia-
Eclampsia en nuestro pais y la prevalencia de la misma en el consultorio de primer nivel.
•
Evaluar la importancia de la Preeclampsia-Eclampsia en la consulta de
primer nivel de atencion.
•
Dar a conocer los criterios actuates para el Diagnostico y seguimiento
Oportuno de la Preeclampsia-Eclampsia
•
Concientizar y sensibilizar a los medicos de primer contacto, principalmente
medicos generates, acerca de la importancia del Diagnostico
y Tratamiento
Oportuno en el primer nivel de atencion, asi como la trascendencia de canalizar oportunamente al paciente a un segundo nivel, a fin de dar una atencion oportuna, integral y de calidad.
•
Observar cuales son los principales sintomas y signos a la hora de emitir el
diagnostico de la paciente con preeclampsia-eclampsia.
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•
Destacar la importancia del control prenatal en la prevention de esta
patologia y comparar los diferentes tratamientos e identificar cual es el mas aceptado por los diferentes autores.
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4.
MARCO TEORICO
4.1 PANORAMA EPIDEMIOLOGICO
La preeclampsia y eclampsia forman parte de un espectro de trastornos hipertensivos del embarazo, que tienen en comun a la hipertension durante la gestacion, pero difieren en su repercusion en la salud materna y fetal, y en las estrategias para su atencion especifica. La clasificacion actual mas utilizada distingue cuatro categorias:
1)
preeclampsia-eclampsia, 2) hipertension cronica, 3) preeclampsia sobre agregada a hipertension cronica, y 4) hipertension gestacional.2 La preeclampsia se define como la aparicion de hipertension gestacional y proteinuria significativa despues de las 20 semanas de embarazo, durante el parto, o en las primeras 48 horas del puerperio.2,3 Desde el punto de vista epidemiologico, se considera un sindrome o enfermedad de caracter multisistemico que complica de 2 a 8% de los embarazos que ocurren en paises industrializados y hasta un 10% en los paises en desarrollo, constituye una de las principales causas de muerte materna de causa obstetrica y es responsable de una alta morbi- mortalidad fetal. La OMS estima que existen anualmente mas de 166 mil muertes por preeclampsia. Su incidencia es del 5 al 10% de los embarazos, pero la mortalidad es de 5 a 9 veces mayor en los paises en via de desarrollo. En Latinoamerica, la morbilidad perinatal es de 8 al 45% y la mortalidad del 1 al 33%. En Mexico es la primera causa de muerte materna y causa importante de morbilidad y mortalidad perinatal. Universidad Veracruzana
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Es la “enfermedad de las teorias” porque se desconoce su causa, a pesar de que se han propuesto muchas vias fisiopatologias a manera de hipotesis causal. Su incidencia aumenta ante la coexistencia de diversos factores: es cinco a seis veces mas frecuente en primigestas, complica 15-30% de los embarazos gemelares, al 30% de los embarazos en mujeres diabeticas, y al 20% de las gestaciones en las mujeres con hipertension cronica. y 25% de los que tienen neuropatia cronica. Se ha estimado que 15-25% de las pacientes con hipertension gestacional agregan, posteriormente, proteinuria y evolucionan a preeclampsia.4 En su presentation clinica, la distincion entre leve y severa es arbitraria y tiene la unica finalidad de describir el espectro de una enfermedad que en su historia natural puede evolucionar rapidamente de una forma a otra. Por ello, representa siempre un riesgo potential elevado de serias complicaciones del embarazo. Un 25% de los casos de preeclampsia se presenta en el momento del parto, sin factores predictivos previos. La eclampsia es una de las complicaciones mas graves de la preeclampsia severa, por su asociacion con la mortalidad materna junto con el sindrome de HELLP (elevation de enzimas hepaticas y disminucion de plaquetas), accidente vascular encefalico, rotura hepatica y la coagulation intravascular diseminada.5 En conjunto, la preeclampsia-eclampsia es la causa principal de las defunciones maternas en nuestro pais.5 La eclampsia es la presencia de convulsiones tonicoclonicas focales o generalizadas, que ocurren la mayoria de las veces durante el trabajo de parto o el puerperio inmediato y complican uno de cada 2000 a 3000 embarazos teniendo una alta tasa de mortalidad. La lista detallada de las causas de mortalidad materna en el periodo 20022004 en Mexico muestra en el primer lugar a la hemorragia posparto (20.3%), en el segundo a la preeclampsia (14.3%) y en el tercero a la eclampsia (14.0%). De esta manera, en conjunto la preeclampsia-eclampsia constituye la causa principal de muerte materna (28.3%) desplazando a la hemorragia al segundo lugar (20.3%).6 Recientemente, una publication de la Organization Mundial de la Salud
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atribuyo a los trastornos hipertensivos del embarazo la mayor parte de las muertes maternas que ocurren en America Latina y el Caribe, dando una cifra global de 25.7% del total (rango de 7.9-52.4). Revisiones sistematicas recientes han obtenido resultados que relacionan a la preeclampsia con un riesgo elevado de enfermedad cardiovascular a mayor edad, como demostracion de una repercusion a mas largo plazo en la morbilidad de la mujer. Entre las repercusiones perinatales mas importantes de la preeclampsia-eclampsia estan: el nacimiento pretermino (19%) y la restriccion del crecimiento intrauterino (12%), que se asocian con aumento del riesgo de muerte fetal y neonatal,8 retraso del neurodesarrollo, y con enfermedades cronicas en la infancia. Una revision reciente del Hospital de Ginecoobstetricia del Centro Medico La Raza del Instituto Mexicano del Seguro Social mostro que la preeclampsiaeclampsia estuvo relacionada con 2 de cada 3 de las muertes neonatales tempranas que ocurrieron, casi todas, por inmadurez o prematuridad.
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4.2
DEFINICION
La enfermedad hipertensiva del embarazo, designa a una serie de trastornos hipertensivos que se caracterizan por tener en comun la existencia de hipertension arterial durante el embarazo. De acuerdo con el Lineamiento Tecnico para la Prevention, Diagnostico y Manejo de la Preeclampsia/ Eclampsia, la preeclampsia es un “sindrome multisistemico de severidad variable, especifico del embarazo, caracterizado por una reduction de la perfusion sistemica generada por vasoespasmo y activation de los sistemas de coagulation. En la primera mitad del embarazo, a partir de las siete semanas, los cambios que ocurren normalmente en todas las mujeres provocan un descenso de la presion arterial en alrededor de 10% de los valores previos. La hipertension gestacional se definio con base en la presion arterial absoluta sistolica, diastolica o ambas; la presion arterial media, o incluso una elevation de la misma en el segundo trimestre del embarazo, tomando como referenda la presion arterial basal previa del primer trimestre. De todas las opciones, el criterio de tomar los valores absolutos sistolicos y diastolicos prevalece desde el afio 2000, en el que el National High Blood Pressure Working Group propuso reemplazar el termino “hipertension inducida por el embarazo” por el de “hipertension gestacional” en las mujeres con cifras elevadas de presion arterial sin proteinuria, y la definio como la coexistencia de presion sistolica mayor de 140 mmHg y de diastolica mayor de 90 mmHg despues de 20 semanas. En los ultimos afios, diversos estudios han revelado que, aunque los valores absolutos de presion arterial sistolica elevados (mas de 140 mmHg) representan un nivel util para aumentar la vigilancia de la mujer embarazada, es la presion diastolica > 8090 mmHg la que mejor define a la hipertension gestacional, ya que por arriba de estos puntos de corte se ha demostrado un aumento de la morbilidad perinatal.
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Asi, la presion diastolica ha demostrado ser mejor predictor de los resultados adversos del embarazo que la presion sistolica. Es, por tanto, frecuente que en guias de practica clinica y en otros documentos se tomen unicamente los valores de la presion diastolica > 80 o 90 mmHg para definir a la hipertension gestacional. Tomando en cuenta que la presion arterial tiene variaciones durante el dia, otro requisite imprescindible (ademas de los niveles de las cifras tensionales y la edad gestacional) para definir hipertension gestacional es la persistencia de la misma en dos oportunidades separadas por un intervalo de 4 o 6 horas entre una y otra. La preeclampsia se define como hipertension gestacional asociada con proteinuria significativa (valores > 300 mg en 24 horas). El aumento de la presion arterial diastolica mayor de 15 mmHg no siempre se asocia con resultados adversos del embarazo en mujeres con proteinuria, por eso se retiro como criterio para definir preeclampsia. Del mismo modo, el edema, considerado originalmente como parte de la triada caracteristica de este padecimiento (hipertension, proteinuria y edema) se abandono como signo cardinal de la enfermedad porque no lo manifiestan en forma constante en todos los casos de preeclampsia; es relativamente comun en embarazos normales y su evaluacion es subjetiva. Existe consenso en que el edema de parpados y manos, o el aumento excesivo de peso materno en un periodo breve de vigilancia, constituyen datos a tomar en cuenta en el diagnostico temprano de la enfermedad. Es frecuente que ademas se presente cefalea, acufenos, fosfenos, edema, dolor abdominal y/o alteraciones de laboratorio. En el embarazo, la hipertension cronica se define como la coexistencia de hipertension de novo antes de las 20 semanas (hay que recordar que a esas semanas debe existir hipotension, por los cambios fisiologicos del embarazo), al igual que si se tiene el antecedente de hipertension preexistente antes del embarazo. La eclampsia se define como la existencia de un cuadro convulsivo o comatoso en una paciente con preeclampsia durante el embarazo, parto o puerperio inmediato, en ausencia de otra causa neurologica asociada. Si aparece
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tras el parto suele hacerlo en las primeras 24 horas, siendo muy raro cuando ya han transcurrido 48 horas tras el parto. La magnitud de la vasoconstriction y el alza tensional provocan una encefalopatia hipertensiva, capaz de producir convulsiones en ausencia de patologia neurologica previa.
CLASIFICACION
DE
LOS
ESTADOS
HIPERTENSIVOS
DURANTE
EL
EMBARAZO
Estos trastornos hipertensivos han sido agrupados dentro de un termino denominado sindrome hipertensivo del embarazo, que abarca fundamentalmente cuatro categorias: Presencia de hipertension arterial mayor o igual de 140/90 mm Hg despues de la semana 20 de gestation en ausencia de proteinuria. En muchas ocasiones es un diagnostico retrospectivo y se considera hipertension transitoria del embarazo si
Hipertension gestational
no se desarrolla preeclampsia y los valores regresan a la normalidad. En caso
de
persistir
con
hipertension
posterior a las 12 semanas del parto i
puede clasificarse como hipertension cronica.
Sindrome multisistemico de severidad variable,
especlfica
del
embarazo,
caracterizada por una reduction de la perfusion
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sistemica
generada
por
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vasoespasmo
y
activacion . de
los
sistemas de coagulacion. Se presents Preeclam psia/ Eclampsia
despues
de la semana
20
de
la
gestacion, durante el parto o en las primeras 6 semanas despues de este. El cuadro clinico se caracteriza por hipertension arterial >140/90 mm Hg acompanada
de
proteinuria,
es
frecuente que ademas se presente cefalea,
acufenos, fosfenos,
edema,
dolor abdominal y/o alteraciones de laboratorio. NOTA: En casos de embarazo multiple, enfermedad trofoblastica gestacional o hidrops puede presentarse antes de las 20 semanas. Ocurre
cuando
hipertension Preeclam psia agregada a hipertension cronica
gestacion,
en
pacientes
conocida se
antes
agregan
de
datos
con la del
sindrome de preeclampsia despues de la semana 20 del embarazo. Presencia de hipertension arterial mayor
Hipertension cronica
o igual de 140/90 mm Hg antes de las 20 semanas de gestacion o la que persiste despues de doce semanas posteriores al nacimiento.
En el siguiente diagrams se incluye la clasificacion que en la actualidad se utiliza para definir cada uno de los trastornos hipertension del embarazo, asi como
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las dificultades existentes para el diagnostico definitive, porque se requiere I
continuar el monitoreo de la mujer hasta las 12 semanas posparto, para realizar su clasificacion correcta. En el caso de una paciente con diagnostico de hipertension gestacional o de preeclampsia, el trastorno se confirmara si el cuadro se resuelve despues del nacimiento. Si persiste hasta los tres primeros meses posteriores al nacimiento, se reclasificara como una hipertensa crdnica.
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HIPERTENSION DURANTE EL EMBARAZO
1
f • Preexistente
• De Novo
• Menos de 20
• Mas de 20 ”
sem anas
I
Hipertension cronica
semanas
Sin proteinuria
Con proteinuria
Hipertension
Preeclampsia
gestacional Persiste despues de 2 semanas de puerperio
l Diagnostico
Hipertension cronica con
diferencial
preeclampsia
tardio
sobreagregada
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4.3
FISIOPATOLOGIA
La etiologia y fisiopatologia de la preeclampsia y la eclampsia son desconocidas, no existiendo hasta el momento medidas preventivas o curativas efectivas, excepto el nacimiento Se han desarrollado varias teorias que tratan de explicar el origen de los sindromes hipertensivos del embarazo y se acepta hoy en dia que sea multifactorial, donde factores vasoactivos celulares y sericos desempehan un papel muy importante. La
anormal
placentacion
produce
disminucion
de
la
perfusion
uteroplacentaria y en consecuencia retardo del crecimiento intrauterino. La disminucion de la concentracion de renina y aldosterona determina una disminucion de la retention de sodio y agua, con la consecuente hipovolemia. La disminucion de la concentracion de prostaciclina periferica asi como el aumento del tromboxano plaquetario y placentario producen, por una parte vasoconstriccion y por ende hipertension arterial; y por otra parte aumento de la agregacion plaquetaria, con la consecuente trombosis y trombocitopenia. El dano endotelial tiene tres efectos directos: a) . Aumento de la agregacion plaquetaria y trombocitopenia; b) . Vasoconstriccion e hipertension arterial; c) . Aumento de la permeabilidad vascular y edema. Finalmente, la coagulacion intravascular diseminada y los depositos de fibrina producen: Dano renal con proteinuria e insuficiencia renal aguda; Dano hepatico, desarrollandose el sfndrome HELLP; Dano placentario, con retardo del crecimiento intrauterino y Dario cerebral, desarrollandose eclampsia.
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En el embarazo normal, la invasion decidual a cargo de las vellosidades trofoblasticas altera las arterias espiraladas, en las cuales la capa muscular y elastica es reemplazada por fibrina y citotrofoblasto, convirtiendo a estos vasos en conductos gruesos y tortuosos que aumentan la irrigacion placentaria. Este proceso ocurre entre la decima y decimo segunda semana de gestacion. Mas tarde, los cambios se extienden a los vasos miometrales hasta llegar a la porcion radial de las arterias uterinas, respetando el sector basal. Esta segunda etapa de invasion trofoblastica se produce entre la 14a y la 20a semana de gestacion. En la hipertension inducida por el embarazo, esas modificaciones estan restringidas al segmento decidual de las arterias espiraladas, mientras que el segmento miometral de las mismas conserva las fibras elasticas y musculares, debido a la inhibicion de la segunda etapa de la onda de migration endovascular del trofoblasto. Asi, las arterias espiraladas miometrales conservan su capacidad de respuesta contractil ante estimulos humorales o nerviosos (aumento de la resistencia,
alta
presion
y
baja flujo
con
disminucidn
de
la
perfusion
uteroplacentaria). Estos cambios patologicos pueden restringir el flujo sanguineo requerido por la unidad uteroplacentaria en los estadios mas avanzados del embarazo, implicando un aporte fijo que no responde a las demandas, con la consecuente isquemia. El tromboxano A2, producido por las plaquetas y el trofoblasto, es un potente vasoconstrictor y favorece la agregacion plaquetaria. De esta manera ambas sustancias tienen efectos opuestos y participan en la regulacion del tono vascular y el flujo sanguineo. La prostaciclina y el tromboxano A2 son usualmente cuantificados midiendo la concentracion de sus metabolitos estables, el 6 keto Pg. F1 alfa y el Tx B2, respectivamente. En la preeclampsia hay un disbalance en la produccion y/o catabolismo de la prostaciclina y el tromboxano, a favor de este ultimo, siendo responsable de los cambios fisiopatologicos, manifestados por el aumento de la resistencia vascular, reduccion del flujo sanguineo y determinar en ultima instancia, el aumento de la presion arterial. El vasoespasmo es difuso y a
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menudo intenso, que puede ser observado en los lechos ungueales, retina y arterias coronarias.
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4.4 ETIOPATOGENIA
Se desconoce aun la etiologia de la preeclampsia, pero ahora sabemos esta enfermedad se caracteriza por presentar una respuesta vascular anormal a la placentacion y que se asocia a los siguientes cambios: incremento en la respuesta vascular sistemica, aumento en la agregacion plaquetaria, activacion del sistema de coagulacion y a la disfuncion celular endotelial, probablemente por razones inmunologicas de rechazo parcial a la placentacion normal En consecuencia, son muchos los mecanismos que se han sugerido como causantes de la preeclampsia, entre ellos la anormal placentacion, disfuncion neurologica, inmunocomplejos en placenta y otros organos, metabolismo anormal de las prostaglandinas, dano endotelial, factores citotoxicos contra las celulas endoteliales,
predisposicion
genetica,
vasoespasmo
y volumen
plasmatico
reducido en la enfermedad severa. La contribucion materna es de factores que anteceden al embarazo, influenciados por las adaptaciones metabolicas usuales. No existe un gen unico que pueda explicar la preeclampsia, pero conocer la predisposicion materna permite prevenir la preeclampsia en algunos grupos de mujeres. El avance cientifico en el campo de la biologla molecular y de la genetica, ha colaborado enormemente en el esclarecimiento de algunas de las teorias que antes
permanecian sin tener una evidencia
contundente.
Estos eventos
moleculares investigados, han demostrado que la hipotesis de la fisiopatologia de la preeclampsia tiene cierta similitud con las modificaciones enzimaticas que se manifiestan en la respuesta inflamatoria clasica, donde se ha encontrado que intervienen diferentes factores de crecimiento transformadores y citocinas, ademas de una serie de eventos como son interaccion entre receptores de celulas llamadas killer y la invasion trofoblastica mediada por antigenos HLA-C, G y E.
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La deficiente preparacion vascular mediada por factores angiogenicos, citocinas deciduales, daiio intersticial y la invasion trofoblastica endovascular son tambien parte de la causa hipotetica en la actualidad de la preeclampsia. Estos hallazgos originan a su vez un incremento en la apoptosis de citotrofoblasto y la liberation de radicales libres y citocinas que originan basicamente la respuesta inflamatoria materna hipertensiva. El sindrome fetal es generado por la hipoperfusion placentaria secundaria al dano en la remodelacion de las arterias espirales, el cual es mediado por la interaction de las celulas K y por la invasion trofoblastica ya comentada anteriormente. A futuro se espera que se logren avances sustantivos en el conocimiento de biomarcadores que sean utiles para la prediccion temprana de la preeclampsia y asi evitar complicaciones maternas y fetales. Finalmente se tiene la esperanza de que los avances en el estudio de los genes, en la hipotesis del conflicto genetico y en el imprinting genomico establezcan con precision cuales son los genes implicados en la aparicion de la preeclampsia/eclampsia, con el objetivo primordial de su prevencion.
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4.5 FACTORES DE RIESGO
Un factor de riesgo es cualquier caracteristica o circunstancia detectable en una o I
en grupo de mujeres embarazadas, asociada con un aumento en la probabilidad de padecer o desarrollar o estar expuesto a un proceso morbido. Se han identificado entre los diferentes factores que incrementan el riesgo de preeclampsia: la primigestacion, edades maternas extremes, exposition limitada al esperma de la misma pareja, pareja masculina con antecedente de preeclampsia en un embarazo con otra mujer, gestation multifetal, enfermedad trofoblastica gestational, antecedente de preeclampsia, hipertension cronica, enfermedad
renal, diabetes mellitus pregestacional,
trombofilias,
obesidad,
sindrome de ovarios poliquisticos, procesos infecciosos y el antecedente personal materno de restriccidn en el crecimiento intrauterino, entre otros. En este mismo sentido,
tambien
se
ha
confirmado
que
existen
factores
de
riesgo
preconcepcionales y concepcionales que favorecen tanto la aparicion de la preeclampsia como de sus complicaciones. En los siguientes cuadros se senalan los factores de riesgo que se deben de identificar en cada paciente, los cuales a partir de la primer consulta el medico debe de identificar al
realizar la historia clinica completa de la paciente con
enfasis en la identificacion de factores de riesgo de acuerdo al modelo de control prenatal de la Organizacion Mundial de la Salud (OMS) y de la Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993 para la atencion a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recien nacido.
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Factores De Riesgo Preconcepcionales Para Preeclampsia
•
Preeclampsia en em barazo anterior
•
Periodo intergenesico m ayor a 10 anos
•
Enfermedad renal previa
•
Diabetes mellitus
•
Trombofilias
•
IMG mayor o igual a 30kg/m2
•
Mujeres mayores de 40 anos
•
Historia fam iliar de preeclampsia,
diabetes
mellitus, hipertension
arterial sistemica cronica e infertilidad •
Primipaternidad (exposicion limitada al semen)
•
Factor paterno positive para preeclampsia
•
Otras enferm edades m etabolicas
•
Enfermedades autoinm unes
Factores De Riesgo Concepcionales Para Preeclampsia
La magnitud del riesgo depende del numero de los siguientes factores: •
Infeccion en vias urinarias recurrente
•
Presion arterial media: nm enor o igual a 95 mm Hg en el segundo trim estre
•
Ganancia de peso mayor a lo esperado en edad gestacional
•
Diabetes gestacional
•
Sospecha de restriccion en el crecim iento intrauterino (RCIU)
•
Embarazo multiple
•
Embarazo Molar
•
Las pacientes con IMC m enor a 20 kg/m2 o m ayor a 25 kg/m2 necesitan mayor atencion para su requerimiento dietetico
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En la siguiente tabla podemos estadificar algunos otros factores que influyen en la aparicion de esta patologia.
FACTORES DE
FACTORES DE
OTROS FACTORES
ASOCIADAS
RIESGO
RIESGO
DE RIESGO.
AL EMBARAZO
INDIVIDUALES.
AM BIENT ALES.
•
Primigravid
•
a
Nivel socio .
•
•
Gestantes
•
adaptation
y tardias
inmune
Hipertensio
•
•
n arterial cronica
o 2 g ra d o de c o n s a n g u in id
molar.
Disminucion del
•
colesterol HDL
Diabetes gestacion al
•
A n te c e d e n te fa m ilia r en 1
Embarazo
colesterol LDL
Mala
tempranas
•
. trigliceridos y
economico bajo
•
Incremento de
Hiperhomocisteine
•
mia
Embarazo s gemelares
!
ad
•
Obesidad
•
Tabaquism
•
Antecedent e de PE
•
Baja
•
calcio.
0. •
Dieta baja en
•
ingesta de
Exposicion a dietil
Hydrops fetalis
• ' Anomalias crom osomic
etilbestrol.
as
calcio en la dieta •
Primipaternidad
•
Infeccion de vias urinarias
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Los factores de riesgo para el desarrollo de preeclampsia producer! las siguientes alteraciones: • En el sistema cardiovascular: hipertension arterial (por aumento de las resistencias vasculares sistemicas),hipovolemia, edema agudo de pulmon (por disminucion de la presion oncotica secundaria a la proteinuria, por alteracion de la permeabilidad o por fallo cardiaco). • Endoteliosis renal: proteinuria y disminucion del filtrado glomerular, que no suele llevar por si solo a insuficiencia renal aguda y que produce en muchas ocasiones biperuricemia como unica alteracion. • En el sistema nervioso: encefalopatla hipertensiva y edema (por disminucion de la presion oncotica y la lesion endotelial), hemorragias o isquemia, que se expresan por cefaleas, convulsiones, etc. • Necrosis hepatocelular, hemorragia, rotura hepatica o infarto. • Otras alteraciones maternas: pulmonares (edema agudo de pulmon, alteraciones en la V/Q y edema de via aerea superior), hematologicas (trombopenias, coagulacion intravascular diseminada, sindrome de HELLP), oculares, etc. •Insuficiencia uteroplacentaria que puede provocar prematuridad, peso bajo y abruptio placentae. El control prenatal con calidad nos permite identificar oportunamente estos factores de riesgo y prevenir esta enfermedad en forma oportuna. La
aplicacion
del
concepto
de
riesgo constituye
una
herramienta
administrativa util para la distribucion de los recursos disponibles, de acuerdo con las necesidades de atencion de las pacientes. Constituye una intervencion de probada efectividad y seguridad que permite elaborar un plan de atencion subsecuente, segun el nivel de riesgo de las mujeres embarazada.
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Tratamiento De La Preeclampsia-Eclampsia ____________________________ En La Atencion De Primer Nivel_____________
4.6
DIAGNOSTICO
Historia cllnica y exam en fisico
La atencion prenatal (control prenatal), reduce la mortalidad materna y perinatal, partos prematuros y el numero de productos con bajo peso al nacer, tambien permite identificar factores de riesgo, to cual hace posible establecer acciones preventivas y terapeuticas oportunas durante el embarazo.
Dos guias de practica cllnica elaboradas en el Reino Unido: PRECOG, NICE (Preeclampsia Community Guideline, National Institute for Health and Excellence) responden a la pregunta de cual es la importancia de realizar una adecuada historia cllnica y un adecuado examen fisico en todas las embarazadas para estimar el riesgo de preeclampsia. Como en realidad el factor etiologico de la preeclampsia- eclampsia aun continua en la oscuridad, el diagnostico se hace tardiamente en la mayoria de los casos. Es por ello que es muy importante elaborar una historia cllnica y perinatal detallada.
En la anamnesis deberan recogerse datos de los antecedentes familiares, del compartimiento de la presion arterial en los embarazos anteriores si los hubiera, y en caso de existir HTA en ellos precisar la epoca del embarazo en la que se presento.
En el examen fisico se valorara el compromiso de conciencia, la presencia de 3 o 4 ruido que expresen insuficiencia cardiaca, la presencia de edemas en cara, manos y region lumbosacra. Es importante dijimos valorar el peso corporal y el fondo de ojo en el que se podra observar vasoconstriccion arteriolar y aumento de brillo retiniano en las pacientes hipertensas. Las guias de practica cllnica (PRECOG y NICE) proponen, por consenso, la referencia inmediata del primer nivel al especialista de las pacientes que en su
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primera visita prenatal tuvieron factores de riesgo con una fuerte asociacion con preeclampsia. En este grupo incluyen a pacientes con embarazo multiple, con condiciones medicas preexistentes o agregadas, presion arterial > 90 mtn'Hg, y quienes tienen dos o mas factores de riesgo. Como sustento, se hace referencia a la evidencia indirecta disponible de que estas pacientes tienen los resultados obstetricos mas desfavorables,
requieren recursos para ser estudiadas o
monitoreadas o de intervenciones tempranas y que, por tanto, se benefician de una
“atencion
especializada”.
Los
padecimientos
preexistentes,
como:
hipertension, enfermedad renal, diabetes y sindrome antifosfolipidico confieren un aumento
de riesgo
obstetrico y de resultados
perinatales
desfavorables
relacionados con la preeclampsia.
La paciente con preeclampsia previa tiene mayores probabilidades de recurrencia y de que esta se inicie en etapas tempranas del embarazo (entre 0-4 semanas despues que en el embarazo anterior), sea tipo severo y con resultados perinatales desfavorables relacionados con la prematuridad. La paciente con proteinuria asintomatica persistente o confirmada en orina de 24 h al inicio del control prenatal puede asociarse con preeclampsia, pero tambien con otras enfermedades renales subyacentes u otras condiciones que requieran mayores estudios y recursos de atencion.
No se ha estudiado el efecto de la asociacion de dos factores predisponentes en la probabilidad de padecer preeclampsia. Su inclusion en la lista obedece al consenso alcanzado entre los especialistas del grupo PRECOG. Asimismo, el consenso alcanzado por PRECOG propone que el resto de las pacientes de riesgo se atienda en el primer nivel con criterios para la referencia inmediata a un nivel especializado.
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Pero aqul en Mexico ^Que criterios de referenda pueden utilizarse para asignar a cada paciente el nivel de atencion que corresponda segun su riesgo? En Mexico, el Lineamiento Tecnico para la Prevencion, Diagnostico y Tratamiento de la Preeclampsia-eclampsia de la Secretaria de Salud recomienda investigar los factores de riesgo conocidos, pero no establece umbrales de referencia para “atencion especializada” en los niveles de atencion de mayor complejidad.16 El Institute Nacional de Salud Publica recomienda que despues de identificar cualquier factor de riesgo se refiera a las pacientes a un segundo nivel para una atencion especializada.3 Entre las recomendaciones de las guias de practica clinica intemacionales y los lineamientos locales propuestos para Mexico existen discrepancias por las diferencias entre el Reino Unido y Mexico, en la organizacion sanitaria y la disponibilidad de recursos, particularmente a nivel comunitario. Las modificaciones locales propuestas son: a) referir a los centros de mayor complejidad (tercer nivel) en forma inmediata a un grupo seleccionado de pacientes de alto riesgo que requieran un plan de atencion individualizado y de recursos de alta complejidad; b) referir para atencion especializada en el segundo nivel de atencion (no en el primer nivel) al resto de las pacientes con riesgo moderado (con un factor de riesgo que no requiere referencia al tercer nivel), excepto las primigravidas, y c) ofrecer a las primigravidas y a las pacientes de bajo riesgo (sin ningun factor de riesgo conocido) atencion en el primer nivel de atencion con criterios claros para la referencia inmediata a niveles de mayor complejidad. Si bien, la mujer primigravida pertenece al grupo de riesgo, en Mexico la selection de este factor de riesgo para referencia al segundo nivel podria rebasar los recursos existentes. De modo que el primer nivel tambien vigilara a pacientes con riesgo, aunque no sea elevado.
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Actividades com unes en el control prenatal de pacientes con riesgo m oderado y bajo Toma de la presion arterial
La HTA es el sintoma capital y el que seguramente tiene mayor signification fisiopatologica y pronostica. En el momento de medir las cifras tensionales es necesario evitar estimulos capaces de elevar la T.A como tension, frio, ejercicio, dolor, vejiga llena, etc. El enfoque clinico de la paciente esta dirigido a evaluar la severidad del sindrome ihipertensivo, realizar el diagnostico diferencial entre los distintos tipos de hipertension del embarazo y precisar la magnitud del dano causado por la HTA en los parenquimas maternos (encefalo, corazon, rinones, vasos sanguineos) y en la unidad feto placentaria. En cuanto al registro de la tension arterial, para realizar el diagnostico de HTA en la mujer embarazada es preciso conocer la evolution de las cifras tensionales. Esto constituye un argumento mas a favor de la necesidad de realizar controles prenatales precoces yfrecuentes. La medicion de la presion arterial es una prueba utilizada de rutina en la consulta prenatal para detectar hipertension gestacional, tomando los valores absolutes de presion arterial sistolica y diastolica, o bien, unicamente la presion arterial diastolica o la presion arterial media. A pesar de que su determinacion es critica para el diagnostico y vigilancia de la mujer con preeclampsia-eclampsia, existe consenso de que no se da la debida importancia a su exactitud, por lo que se insiste en la necesidad de reducir los errores en su medicion. Una publicacion de
la
Organizacion
Mundial
de
la Salud
sefiala,
entre
las dificultades
metodologicas y tecnicas relacionadas con el diagnostico y tratamiento de la preeclampsia-eclampsia, dos fuentes principales como contribuyentes a la variabilidad en las mediciones de la presion arterial tomadas en la mujer embarazada: el adiestramiento deficiente del personal medico y el uso de un instrumental inapropiado para registrar la presion arterial.
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Particularmente, por el mal uso del equipo y la falta de adiestramiento del personal medico, preocupa la subestimacion de las cifras de presion arterial que ocurre por los cambios cardiovasculares del embarazo y que conduce a fallas en el diagnostico y tratamiento de los trastornos hipertensivos del embarazo.
Toma sistem atica de tension arterial en la gestante segun protocolo:
- Luego de 5 min de reposo. - En posicion sentada y lateral izquierdo. - Equipo calibrado y adecuada medida de brazalete. - 2 tomas seriadas con intervalo de mas de 2 horas. - Prueba de Gant (Roll Over Test): tomar la tension arterial en decubito lateral izquierdo y repetir el procedimiento cinco minutos despues de adoptar el decubito supino. La prueba es positiva si aumenta en 20 mmHg la presion arterial diastolica durante el tercer trimestre del embarazo. Valoracion de proteinuria
La medicion confiable de la proteinuria es otra intervencion critica para el diagnostico de preeclampsia. La medicion de la concentracion de proteinas en una muestra de orina de 24 h se considera el parametro de referenda; se consideran proteinuria significativa los valores > de 300 mg. Sin embargo, este metodo tiene varias desventajas: depende de una adecuada recoleccion de orina en 24 h, del metodo utilizado para determinar la concentracion de proteinas; retrasa el diagnostico al menos un dia, y prolonga la estancia hospitalaria cuando se esta investigando una hipertension gestacional, lo que aumenta la ansiedad de la paciente y los costos. Entre las alternativas disponibles estan el uso de la tira reactiva
(semicuantitativo),
particularmente
en
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los
reducir el tiempo de recoleccion palses
desarrollados,
los
metodos
de orina,
y
automaticos
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instantaneos o spot para determinar la relacion proteina-creatinina o albuminacreatinina (cuantitativo). No conocemos que metodo es el mejor para identificar a la mujer con proteinuria significativa. La mayor parte de las investigaciones se ha enfocado a las pruebas con una correlacion mejor con la cuantificacion de proteinas en 24 h, que es el patron de referencia aceptado. Si se trata, idealmente, de cuantificar la concentracion de proteinas en la orina sin las desventajas de la recoleccion de 24 h, la alternativa podria ser utilizar, en su lugar, la relacion proteina-creatinina en una muestra de orina al azar,. mas dicho metodo, no disponible en todos los niveles de atencion, se ha recomendado mas para descartar que para confirmar proteinuria > 0.3 g en la hipertension gestacional. La tira reactiva para medicion semicuantitativa de proteinuria es muy usada como la alternativa mas disponible, de bajo costo y sencilla de aplicar. No esta exenta de errores por la subjetividad de la interpretation, que se basa en visualizar los cambios en la escala de color o mas comunmente en utilizar las unidades tradicionales de las cruces, las que corresponden a un estimado de proteinuria en •mg/dL como sigue:
Negativa Trazas
Entre 15 y 30 mg/dL
1+
Entre 30 y 100 mg/dL
2+
Entre 100 y 300 mg/dL
3+
Entre 300 y 1,000 mg/dL
4 +
>1,000 mg/dL
Una reaccion positiva (1+) corresponde a una concentracion de 30 mg/100 mL, la cual a su vez corresponde a 300 mg en 24 h (si el volumen de orina-dia es aproximadamente de 1 litro). Debido a que la concentracion de proteinas en orina se encuentra en funcion del volumen urinario y este presenta variaciones durante el dia, la tira reactiva no es un metodo de gran exactitud. Tomando como punto de
I
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corte > 1+ en una muestra de orina al azar (> 300 mg/24 h) se ha demostrado una pobre correlacion con proteinuria de > 300 mg en 24 h. Se ha encontrado un amplio rango de valores de proteinuria (0-2,400 g) en mujeres con hipertension y una tira reactiva > de 1+; y en general se informan resultados falsos negativos que varian entre 8 a 66% y falsos positivos que han alcanzado hasta 85%, aparentemente por contaminacion de la muestra con secreciones vaginales y otros productos.
Sintomas y signos
La presentacion clinica de la preeclampsia puede ser insidiosa o fulminante, algunas mujeres pueden encontrarse asintomaticas con presiones arteriales altas y proteinuria; o por el contrario presentar multiples sintomas de preeclampsia severa o inminencia de eclampsia; por lo que el acercamiento inicial a la gestante independientemente de su motivo de consulta debe incluir: preguntas sobre potenciales factores de riesgo para preeclampsia (antes mencionados), se debe indagar sobre la historia obstetrica previa especificamente sobre trastornos hipertensivos y lo preeclampsia en embarazos previos, pues 40% de las pacientes eclampticas tienen historia previa de preeclampsia. La preclampsia puede acompaharse de varios sintomas, sobre todo en la forma mas severa. Existe evidencia de que la cefalea y las alteraciones visuales en una paciente con preeclampsia constituyen los factores de riesgo para eclampsia. Signos y sintomas de severidad en la preeclampsia son la cefalea, hiperreflexia, epigastralgia, oligoanuria, trastornos visuales (amaurosis-escotomas) y descompensacion cardiopulmonar, entre muchos otros. El dolor epigastrico, la nausea y los vomitos han demostrado ser factores de riesgo independientes de complicaciones graves en la mujer con preeclampsia. Si bien, el edema puede ser parte de un cuadro clinico de preeclampsia, ha sido retirado como criterio diagnostico y no se menciona en las guias de practica clinica por ser muy frecuente en el embarazo normal y valorado en forma subjetiva. Se
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incluye, sin embargo, el edema de manos y cara (parpados) como un signo de preeclampsia. El edema afecta aproximadamente al 85 % de las mujeres con preeclampsia, en estos casos es de aparicion rapida y puede estar asociado con una rapida ganancia de peso. Las guias de practica clinica recomiendan que todas las pacientes reciban informacion acerca de los signos y sintomas de alarma de preeclampsiaeclampsia por parte del personal medico en forma explicita, asi como capacitacion para que ellas puedan identificar los sintomas de alarma entre las consultas prenatales, y si fuera el caso, acudan al centra hospitalario para recibir atenciop inmediata.
Es ampliamente accesible la toma de la presion arterial en el segundo y primer nivel de atencion, asi como el uso de la tira reactiva para valorar
la
proteinuria. Sin embargo, requiere definir con toda claridad el perfil de los recursos humanos que laboran en cada nivel (medicos especialistas, de familia, generales, parteras) y asegurar su capacitacion. Seria de interes valorar la adjudicacion de recursos, particularmente en el primer nivel, en equipo apropiado para la toma de la presion arterial y tiras reactivas para valorar la proteinuria en todas las embarazadas (esto reduciria las referencias y los costos asociados). Las publicaciones locales promueve la expresion sencilla y clara de los sintomas y signos de alarma, utilizando palabras que facilitan la comunicacion y la comprension por parte de la paciente, quien debe estar consciente, como toda embarazada de bajo riesgo, de que no esta exenta de padecer preeclampsia despues de la semana 20. El objetivo de esta intervencion, que atiende basicamente las necesidades de educacion para la salud, es promover la autorreferencia de la embarazada al medico o centra hospitalario ante cualquier sospecha
para
favorecer
el
diagnostico
temprano
y
la
prevencion
de
complicaciones.
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Sintomas y signos de alarma de preeclampsia-eclampsia que todas las pacientes deben conocer
Dolor de cabeza persistente Dolor en la boca del estomago ________ Nausea y vom ito_____ _ Trastornos de la vision (ver lucecitas) Escuchar zumbidos en los oidos ____________________________ Irritabilidad____________________________ Epigastralgia (dolor en la boca del estomago o en el lado derecho del abdomen) ______________________ Hiperreflexia generalizada______________________ ■ ________ ._____ ________;_____Estupor_____________________________ _____ Dolor al orina, orina de color blancuzco o muy oscura (Mai de orin)_____ _________ Fiebre___________ __________________ __________________________Flujo o sangrado__________________________ _____________ Disminucion o ausencia de movimiento del bebe_____________ ___________________Dolores de parto antes de tiempo___________________ Parestesias Puente: Cuadro de sintomas de alarma en las embarazadas para prevenir la mortalidad materna. SSA, Aval Ciudadano y Cruzada Nacional por la Calidad.
Diagnostico de preeclampsia y clasificacion de la severidad
La medicion de la presion arterial en forma rutinaria durante el embarazo no esta sustentada en la prueba directa de que reduce la morbilidad y mortalidad materna y perinatal, y es improbable que por razones eticas se realicen ensayos en el futuro que asignen a un grupo de embarazadas al grupo control, debido a que se trata de un metodo simple, no costoso y bien aceptado por las pacientes; la realizacion de este tamizaje esta justificado sobre una base empirica. En una paciente clasificada, al inicio del embarazo, como de alto riesgo, el monitoreo clinico cercano permitira reconocer la enfermedad en sus estadios mas tempranos.
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Como primer paso, la mejor estrategia es la deteccion temprana de cifras tensionales persistentemente anormales. La medicion de una presion arterial de 140/90 o con leve elevacion de las cifras (140/95) por primera vez en la mujer embarazada con mas de 20 semanas, suele constituir el primer signo de sospecha. Debido a las fluctuaciones de la presion arterial que ocurren en el embarazo durante el dia, un requisito es su confirmacion con otro registro en un intervalo de 4-6 horas posterior a la primera tom a (no mas de siete dias despues). En caso afirmativo, se hara el diagnostico de hipertension gestacional, el cual se presenta hasta en 25% de las primigravidas y se caracteriza por la ausencia de proteinuria asociada. Se ha observado que puede evolucionar a preeclampsia en alrededor de 50% de las mujeres que la inician antes de las 32 semanas, y en menos de 10% en quienes la presentan despues de la semana 38. Cuando la hipertension gestacional se asocia con proteinuria significativa (> 300 mg en orina de 24 h) el diagnostico se modifica por el de preeclampsia. La forma de presentacion cl mica de la preeclampsia puede ser muy variada en terminos de grado de severidad y de repercusion materno-fetal. Si bien el espectro clinico es de leve a severo, en la mayoria de los casos la evolucion de una forma a otra es lenta, e incluso puede no ocurrir y permanecer como preeclampsia leve. En otros casos, la enfermedad evoluciona mas rapidamente cambiando de leve a severa en dos dias o semanas. En la mayoria de los casos mas severos la evolucion puede ser fulminante con un tipo leve que progresa a preeclampsia severa o a eclampsia, en horas o dias. Por el contrario, la presion diastolica que no rebasa 90 mmHg durante el embarazo se asocia, en su mayoria, con embarazos de evolucion normal. Ademas, existe evidencia de que la hipertension de primera vez se asocia con fetos pequenos para la edad, particularmente si la elevacion de cifras tensionales se inicia antes de la semana 36, en comparacion a cuando ocurre despues de esta semana, o en el momento del parto.
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La definition de hipertension gestacional no es uniforme y se ha ido modificando con el tiempo. En la actualidad se prefiere utilizar como criterio para el diagnostico los valores absolutos de presion arterial sistolica (> 140 mmHg) y de diastolica (> 90 mmHg), uno de ellos, o ambos. Existe evidencia de que la hipertension, tomando los valores absolutos de presion arterial sistolica y diastolica (> 140/90) por primera vez en la mujer embarazada con mas de 20 semanas de gestation, y de proteinuria significativa concomitante (> 300 mg/24 h) esta estrechamente vinculada con aumento de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal. Ademas de los valores absolutos de la presion arterial, la guia de practica clinica de PRECOG recomienda que ante la coexistencia de cualquiera de los siguientes cinco signos y sintomas se inicie de inmediato una investigation de preeclampsia:
• Hipertension por primera vez despues de las 20 semanas. • Proteinuria significativa (mas de 300 mg/24 h). • Cefalea o alteraciones de la vision, o ambas. • Dolor epigastrico o vomito, o ambos. • Hipomotilidad fetal o pequeno para la edad, o ambos.
La manifestation clasica de la preeclampsia consiste en un cuadro de hipertension gestacional, asociada con proteinuria significativa despues de la semana 20 de embarazo en una paciente previamente normotensa.
Preeclampsia leve
Presion arterial sistolica > 140 mmHg o diastolica > 90 mmHg. Proteinuria > 300 mg en orina de 24 hrs o su equivalente en tira reactiva Se presenta despues de la semana 20 de gestation, durante el parto, o en las primeras 6 semanas despues de este.
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Tratamiento De La Preeclampsia-Eclampsia En La Atencion De Primer Nivel
En algunas guias de practica clinica, como PRECOG, NICE, 19,23 se refiere la aplicacion de criterios basados unicamente en las cifras de presion arterial diastolica, cuyo umbral para definir hipertension es > 80 o 90 mmHg. La propuesta de utilizar cifras de presion arterial diastolicas mas bajas surge como consecuencia de su evolucion tan impredecible, por lo que algunos centros prefieren utilizar el criterio de la preeclampsia “sobrediagnosticada” para alcanzar la meta de atencion temprana que es la prevention de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal.
Preeclampsia severa
Se presenta despues de la semana 20 de gestation, durante el parto, o en las primeras 6 semanas despues de este. Las guias de practica clinica refieren la diversidad de definiciones existentes de preeclampsia severa; sin embargo, tambien insisten en la existencia de unanimidad de acuerdo en que la preeclampsia severa se confirma con una presion arterial sistolica > 160 mmHg o una diastolica > 110 mmHg en dos ocasiones, con un intervalo de 4 h, acompanada de proteinuria significativa (a! menos 1 g/L). Existen discrepancias en el punto de code para diagnosticar proteinuria significativa, ya que algunos utilizan umbrales mas elevados como > de 2 g, o £ 5 g, ambos en orina de 24 h o su equivalente en tira reactiva. Ocurre lo mismo en relacion con la seleccion de signos y sintomas que acompanan a la definicion de preeclampsia severa. Se puede senalar, como un dato importante referido, que la mayoria de las mujeres con preeclampsia severa tiene una presion arterial diastolica > 110 mmHg, proteinuria significativa y uno o mas de los siguientes sintomas y signos: •
Cefalea severa y persistente
•
Alteraciones visuales
•
Dolor epigastrico o vomito
•
Hiperreflexia
•
Edema papilar
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•
Alteraciones hepaticas con elevacion de transaminasas
•
Plaquetopenia (< 100,000 cel/mm3)
•
Sindrome de HELLP
•
Creatinina serica > a 1.2 mg/dl
•
Incremento de la deshidrogenasa lactica mayor o igual a 600 Ul.
•
Elevacion al doble de los valores de TGO/AST o TGP/ALT
•
Oliguria menor o igual a 500 ml en 24 horas
•
Edema agudo de pulmon
•
Dolor en hipocondrio derecho
» Restriccion en el crecimiento intrauterino •
Oligohidramnios
Eclam psia
Preeclampsia mas convulsiones sin otra causa. Se presenta despues de la semana 20 de gestacion, durante el parto.o en las primeras 6 semanas despues de este.
Sindrome de HELLP
Plaquetas < 100 000/mm3 TGO/AST mayor o igual aD70U/L DHL mayor o igual aD600U/L Bilirrubina total > 1.2 mg/dl Se presenta despues de la semana 20 de gestacion, durante el parto, o en las primeras 6 semanas despues de este.
Hipertension cronica
Se diagnostica cuando existe hipertension arterial mayor o igual na 140/90 mm Hg antes de la semana 20 de gestacion o si persiste despues de doce semanas posteriores al parto.
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Las pacientes con hipertension cronica deben ser evaluadas antes del embarazo para determinar la severidad de la hipertension y facilitar la planeacion de un embarazo mediante el cambio de medicamentos y de habitos higienicos y dieteticos para evitar complicaciones.
Hipertension gestacional
Presencia de hipertension arterial mayor o igual Da 140/90 mm Hg despues de la semana 20 de gestacion y se mantiene hasta las doce semanas despues del parto Ausencia de proteinuria Presencia o no de cefalea, acufenos y fosfenos Despues de 12 semanas de la interrupcion del embarazo se revalorara la presencia de hipertension, si continua, se reclasifica como hipertension cronica: es un diagnostico retrospectivo. Si no hay, se clasifica como hipertension transitoria.
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Diagnostico: Plan segun el nivel de riesgo Preeclam psia-eclampsia Diagnostico Paso 1
Evaluation del riesgo: A todas las embarazadas Historia clinica Examen fisico Alto riesgo
1 Bajo riesgo
\
f— -Condiciones medicas preexistentes -Preeclampsia previa -Mas de dos
I
Cualquier otro
Ningun factor de
factor conocido
riesgo
factores de riesgo Paso 2 Plan de accion
Paso 3
Referenda inmediata al
_______Referencia al ^______ segundo nivel
--------------- ► ^----------
Control en primer nivel
tercer nivel
I Plan de atencion individualizado
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PLAN DIAGNOSTICO
El enfoque clinico de la paciente con cifras tensionales elevadas esta dirigido a evaluar la severidad del sindrome hipertensivo, realizar el diagnostico diferencial entre los distintos tipos de hipertension del embarazo y precisar la magnitud del dano causado por la HTA en los parenquimas maternos (encefalo, corazon, rinones, vasos sanguineos) y en la unidad feto placentaria; los signos y sintomas de severidad en la preeclampsia son la cefalea, hiperreflexia, epigastralgia, oligoanuria,
trastornos
visuales
(amaurosis-escotomas) y descompensacion
cardiopulmonar. En el examen obstetrico se evaluara la vitalidad, el crecimiento fetal y su relacion con la edad gestacional. En el examen obstetrico se evaluara la vitalidad y crecimiento fetal y su relacion con la edad gestacional, mediante la medicion de la altura uterina. El abordaje paraclinico esta encaminado a evaluar el compromiso materno y la unidad fetoplacentaria. Lo primero sirve fundamentalmente para distinguir la preeclampsia de la hipertension crdnica y es util para evaluar la severidad de la enfermedad, particularmente en el caso de la preeclampsia, que normalmente se asocia con dano de organo bianco y por ende, alteraciones de laboratorio. Se deben realizar con la frecuencia necesaria en cada caso particular.
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4.7M ETO DO S COMPLEMENTARIOS
Evaluacion materna:
Estan encaminados a estimar el funcionamiento de los principals organos que pueden estar comprometidos en la PE. Se deben solicitar pruebas de laboratorio para evaluar los siguientes sistemas: hematologico, hepatico, renal, cardiovascular, neurologico y coagulacion sanguinea. Hematologico: la hemoconcentracion es el hallazgo mas sobresaliente y
se comprueba por un aumento del hematocrito. La alteration se produce porque hay un desplazamiento del liquido intravascular hacia el espacio extracelular. Renal: el citoquimico de prina permite identificar la proteinuria la cual es
casi constante. La presencia de cilindros indica el compromiso de la unidad renal. Cuando la paciente se encuentra hospitalizada es mejor analizar los valores en una muestra de 24 horas. En el embarazo normal, la uremia, el nitrogeno ureico y la creatinina serica se encuentran en niveles bajos por lo cual ascensos discretes pueden pasar inadvertidos. Por esta razon la funcion renal se debe evaluar mediante el clearance de creatinina. Cardiovascular: el principal estudio es el ECG, especialmente en los casos
graves donde se requiere el uso de hipotensores. Coagulacion sanguinea: la trombocitopenia es el hallazgo mas constante en la
PE-E. Se debe evaluar tambien el fibrinogeno, el tiempo parcial de tromboplastina y la protrombina para descartar una CID (Coagulacion intravascular diseminada). En cuanto al diagnostico por imagenes en la eclampsia no resulta habitual solicitar estudios por imagenes dado que, en la mayor parte de los casos, las convulsiones
son
controladas
con
inmediata
recuperacion
sin
secuelas
neurologicas. No obstante, su indicacion es indiscutible en enfermas que persisten con convulsiones, en las que no recuperan el estado de conciencia en el periodo post-
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comicial inmediato o que presentan signos de deficit neurologico focal o de irritacion meningea. Se puede indicar TAC o RNM
Evaluacion de la unidad feto placentaria:
La muerte neonatal en pacientes con preeclampsia es mayor que las ocurridas en pacientes que solo presentan hipertension gestacional. Por ello se recomiendan como estudios complementarios el : pruebas bioelectricas de vitalidad fetal, amnioscopia, Doppler. Ultrasonido: Los ultrasonidos obstetricos para la vigilancia del crecimiento
fetal, evaluacion biofisica del bienestar fetal y semicuantitativa del volumen de liquido amniotico, son parte del plan de vigilancia aceptado en la embarazada con algun factor de riesgo que esta recibiendo atencion en un segundo nivel. La ultrasonografia permite el registro de los movimientos fetales, como tambien la monitorizacion de los latidos cardlacos. La ultrasosnografia seriada, permite la evaluacion del crecimiento fetal y el diagnostic© de RCIU, la evaluacion biofisica del feto (perfil biofisico), el diagnostico de anomalias congenitas y la evaluacion del compromise de la hemodinamica uterina y fetal mediante la velocimetria doppler. El examen ultrasonografico se repite cada 7 dias cuando se trata de evaluar el bienestar fetal mediante el perfil biofisico y doppler. Am niocentesis: el estudio del liquido amniotico mediante el Test de
Clements, el indice de lecitina-esfingomielina y el fosfatidilglicerol, permiten verificar la madurez pulmonar fetal, previa a la interrupcion del parto. Doppler: El valor del Doppler en las arterias uterinas para predecir
preeclampsia esta mejor sustentado en los embarazos de alto riesgo. Los resultados de un metanalisis reciente mostraron que el notching unilateral, asi como la combinacion del indice de pulsatilidad aumentado con notching bilateral son los mejores predictores de preeclampsia en general (LR+ 20.2 y LR+ 21, respectivamente). Hace poco comenzo a utilizarse el Doppler en las arterias uterinas en pacientes con marcadores sericos disminuidos (PAPP-A) o elevados
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(AFP, hCG, inhibina A) en forma inexplicable, para identificar a embarazadas en riesgo de preeclampsia y de restriccion del crecimiento intrauterino. Comparado con la no intervention, el Doppler en arterias uterinas requeriria, previo a su implantacion, una evaluation local de los costos y su efectividad. En la paciente embarazada de riesgo elevado, una medicion de la presion arterial diastolica > 75 mmHg entre las 13 y 20 semanas ha rpostrado ser el mejor predictor temprano de preeclampsia, con un LR+ de 2.8 (IC 95% de 1.8 a 3,6). Pruebas bioelectricas de vitalidad fetal.
Todo esto va dirigido a prevenir o disminuir las complicaciones perinatales, entendiendose como tal a toda alteration medica que presente el feto o neonato nacido de una madre con diagnostico de preeclampsia-eclampsia desde las 28 semanas hasta el septimo dla de vida.
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Evaluacion serologica
Significado Clinico
Marcadores
de dano en organo bianco. Funcion a evaluar
Creatinina plasmatica
El
valor
normal
en
el
embarazo es de hasta 0,8 mg% Un valor elevado o en aumento de proteinuria sugiere preeclampsia Nitrogeno ureico
Permite diferenciarla una nefropatia.
Uricemia FUNCION RENAL
Indicador
tardio
de
Sirve
la
severidad.
evaluacion de la curva y no un solo valor. Precaucion desde 4,5 a 5mg% Proteinuria de 24 hs
La
presencia
mg/dia
o
de
300
mas
es
diagnostico
de
preeclampsia. Valores >300 mg/dia se correlaciona
con
mal
pronostico fetal. Sedimento de orina en fresco
La presencia de cilindros granulosos
indica
dano
renal. Urocultivo
Estaria indicado ante la duda de la etiologia de la
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proteinuria y la ausencia de
crecimiento
de
microorganismos descarta proteinuria
secundaria
a
infeccion urinaria. Valora hemoconcentracion y hemolisis.
Es
normal
Hasta
en
el
35%
2°
trimestre y hasta 37% al termino.
HEMATOLOGIA
Hematocrito Hemoglobina
Valora hemoconcentracion.
Recuento de plaquetas
La
disminucion
indica
agravamiento.
Valores
menores
100.000
de
sugieren
consumos
elevados
en
la
microvasculatura. protocolo
de
(Ver sindrome
HELLP). Pruebas de coagulacion (TP-TPT)
Hipofibrinogenemia casos
severos,
en con
aumento hasta de un 50% de
los
productos
degradacion
de del
fibrinogeno
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(Ver
protocolo
de
sindrome HELLP). Su
FUNCION HEPATICA
aumento
sugiere
preeclampsia
con
compromiso hepatico, (ver SGOT /SGPT
protocolo
de
sindrome
a
hemolisis,
HELLP). Se
asocia
dano LDH
hepatico.
protocolo
de
(Ver
sindrome
HELLP).
Evaluacion
Marcador
Alteracion
ELECTROCARDIOGRAMA
La hipertrofia ventricular
imagenologica de dano a organo bianco
va
a
favor
de
hipertension cronica. FONDO DE OJO
A veces
sus
cambios
permiten diferenciarla de una HTA cronica ECOGRAFIA RENAL
Solo
en
casos
de
alteracion de la funcion renal,
infecciones
urinarias a repetition o antecedentes
de
nefropatias.
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Evaluacion de la unidad
Indicacion
Estudio
fetoplacentaria
Ultrasonografia
Permite el registro de los movimientos como
fetales,
tambien
monitorizacion
la
de
latidos cardiacos
los (perfil
biofisico fetal) La
ultrasonografia
seriada,
permite
evaluacion
la del
crecimiento fetal y hacer el diagnostico de RCIU. Permite
diagnostico
temprano de anomalias congenitas Doppler
La
evaluacion
compromiso
del
de
la
hemodinamica uterina y fetal
mediante
la
velocimetria doppler.
En las guias de practica clinica no hay propuestas para utilizar en forma sistematica el Doppler en arterias uterinas, en las pacientes clasificadas con riesgo y que se atienden con un especialista en el segundo nivel. Sin embargo, parece haber unanimidad de acuerdo en que, contando con mejores valores de LR+ y LRen la poblacion de alto riesgo, la aplicacion de esta prueba tendria utilidad para identificar a las pacientes de mas alto riesgo, idoneas para recibir el tratamiento Universidad Veracruzana
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preventive) disponible actualmente, representado por la administration diaria de aspirina a bajas dosis, con un efecto benefico demostrado en reducir la preeclampsia y sus complicaciones. La falta de tratamientos preventives efectivos con repercusion en la reduccion de la preeclampsia y sus complicaciones, sigue siendo hasta el momento la variable de mas peso para alentar o no la incorporacion de pruebas prediotivas con sensibilidad baja, particularmente en los paises en desarrollo como Mexico, donde se cuenta con escasos servicios de calidad y costos elevados.
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4.8
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La Preeclampsia-eclampsia pueden imitar y ser confundida con muchas otras enfermedades,
incluida la hipertension cronica,
enfermedad renal cronica,
trastornos de vesicula biliar y pancreas, patologias inmunologicas o del colageno (sindrome antifosfolipido) por lo que debe tenerse en cuenta siempre la posibilidad de preeclampsia ante cua'lquier mujer embarazada, mas alia de 20 semanas de gestacion. Puede presentarse como un reto diagnostico complicado el diagnostico diferencial entre preeclampsia pura y otros trastornos hipertensivos del embarazo pues aunque el tratamiento y la conducta obstetrica tienen similitudes, no asi el pronostico, por lo que cenirse a los criterios diagnosticos (previamente expuestos) minimiza errores.
DIAG NO STICO DIFERENCIAL EN PREECLAMPSIA.
Algunas patologias que pueden confundirse con preeclampsia o eclampsia DIAG NO STICO
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
DIFERENCIAL DE
DIFERENCIAL DE
NEUROLOGICO
COMPROMISO
ALTER ACION
ORGAN© BLANCO
VASCULAR
Epilepsia
Purpura
Hipertension secundaria.
Trombosis Venosa
Trombocitopenica
Adiccion a cocaina
Cerebral.
autoimmune.
Tirotoxicosis
Encefalitis
Hepatitis viral
Feocromocitoma
Hemorragia Cerebral
Higado Graso Agudo del
Microangiopatias
Embarazo Pancreatitis Aguda Colelitiasis vesicular Apendicitis
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Litiasis renal Glomerulonefritis Slndrome Uremicohemolitico
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4.9TR ATA M IEN TO
Definitivamente el tratamiento es empirico y sintomatico porque no esta dirigido a la causa, la cual como se sabe es desconocida. Los tres objetivos principales que se pretenden alcanzar son:
1. Prevenir el desarrollo de convulsiones y de esta manera, disminuir el riesgo de un ACV (accidente cerebro vascular). 2. Disminuir el vasoespasmo y evitar asi, que la HTA deje secuelas en la madre 3. Obtener un RN en buenas condiciones para evitar problemas en la etapa neonatal y en el desarrollo neurologico.
Hay que tener en cuenta que la identification de preeclampsia durante el embarazo es un potente productor de Apgar bajo, muerte u hospitalization neonatal, como tambien recien nacido prematura. Como generalmente el diagnostico es tardio, se recomienda la seleccion de las embarazadas con factores de riesgo desde la primera consulta prenatal, con el fin de realizarles un control espedfico que permita detectar precozmente el sindrome y prevenir las complicaciones.
PLAN TERAPEUTICO
El medico del primer nivel de atencion realizara el diagnostico presuntivo de cualquier trastorno hipertensivo asociado al embarazo y valorara la prescripcion de medicamentos antihipertensivos solo en casos en que existan pacientes con cifras diastolicas mayores de 100 mm Hg o presencia de signos y sfntomas de vasoespasmo persistentes. Se efectuara la referenda de la paciente a un segundo nivel de atencion, con historia clinica completa y nota de traslado para su manejo y tratamiento definitivo hasta la resolucion del embarazo.
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MEDIDAS GENERALES.
Las medidas no-farmacologicas (incluyendo el reposo en cama, el apoyo psicosocial, y el manejo del stress) no reducen la TA, ni reducen el riesgo de complicaciones en la preeclampsia. No hay evidencia a la fecha que sugiriera que la recomendacion del reposo en cama mejora el resultado del embarazo en preeclampsia y si puede aumentar complicaciones tromboembolicas. No se recomienda la reduction de peso durante el embarazo, inclusive en las mujeres obesas. Aunque la obesidad puede ser un factor de riesgo para el desarrollo de preeclampsia, no hay evidencia que limitando la ganancia de peso se reduzca su ocurrencia. No se recomienda la restriccion de sodio, la dieta debe ser normosodica y normoproteica. El uso de alcohol y tabaco durante el embarazo debe desaconsejarse. El consumo del alcohol excesivo puede empeorar la hipertension materna, y fumar se asocia con Abruptio placentae y restriccion del crecimiento de fetal. El control prenatal realizado por un medico general que remita al especialista en caso del primer indicio patologico ha permitido diagnosticar tempranamente las complicaciones de la enfermedad y disminuir mortalidad. Actualmente se ha otorgado gran
importancia
a la administration
gestacional de antioxidantes y grasas poliinsaturadas para prevenir preeclampsia. Los esquemas con antioxidantes utilizados son: 400 U de vitamina E y 1 g de vitamina C, no han demostrado disminuir complicaciones de preeclampsia.
MEDIDAS ESPECIFICAS.
Un principio basico es que el parto es la unica cura para la preeclampsia por lo tanto es la terapia apropiada para la madre pero puede no serlo para el feto y/o el neonato. La meta de la terapia es prevenir la eclampsia y las complicaciones severas de la preeclampsia. Pero la interrupcion de la gestacion no esta indicada en un embarazo pretermino sin evidencia de compromiso fetal en mujeres con
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enfermedad leve. Cualquier terapia para la preeclampsia debe tener como objetivo la reduccion de la morbi-mortalidad materna y perinatal, por lo que el manejo obstetrico de la preeclampsia descansa fundamentalmente en el balance entre la salud fetal y/o neonatal y la salud materna. El intento de tratar la preeclampsia bajando las cifras tensionales no corrige las alteraciones fisiopatologias de la enfermedad, y si aumentan la hipoperfusion tisular, la disminucion del volumen plasmatico y las alteraciones en la funcion renal. Los intentos de tratar la PE mediante natriuresis o bajando la TA pueden exacerbar estos mecanismos y producir mas dano que beneficio. Por otra parte es despreciable el riesgo potencial sobre el feto de cualquier medicacion utilizada ante cifras tensionales mayores a 160/100 mmHg, la terapia antihipertensiva se realiza con el objeto de disminuir las complicaciones maternas, como la hemorragia intracerebral. Debe recordarse que a! administrar cualquier medicacion hipotensora, la reduccion del flujo feto-placentario que acompana a la disminucion de la TA puede producir alteraciones en la salud fetal. Por lo tanto, la presion arterial diastolica no debe reducirse a menos de 80 mmHg.
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CRITERIOS PARA DEFINIR UBICACION DE ATENCION Y SEGUIMIENTO
CRITERIOS PARA MANEJO
CRITERIOS PARA MANEJO
AMBULATORIO
INTRAHOSPITALARIO
PREECLAM PSIA LEVE
•
PREECLAMPSIA SEVERA.
Presion arterial sistolica de 140
•
mmHg o
a 159 mmHg y diastolica de 90 a 109 mmHg •
•
Proteinuria inferior a 0.6 g en orina de 24 horas
•
Ausencia
de
•
Recuento
plaquetario
>150.000/mm3 •
Nivel
de
enzimas
Fracaso
del
tratamiento
Paciente sintomatica.
•
RC-IU.
•
Signos de sufrimiento fetal (por
hepaticas
ejemplo:
oligoamnios
severo,
Doppler patologico)
En todas las pacientes mane]o
con
•
inferior a 50 u/l. •
LEVE
farmacologico.
de
preeclampsia severa
PREECLAMPSIA
alguno de los siguientes: •
sintomas
TA mayor o igual a 160/110
ambulatorio
comprobarse facil
con
•
Proteinuria mayor a 5 g/dia.
debe
•
Incumplimiento del tratamiento.
acceso
al
sistema de salud y compresion de signos de alarma, si estos se presentaran
tendria
que
hospitalizarse. •
conjunto de los factores y de acuerdo
Requiere controles periodicos a intervalos
que
El profesional deberia evaluar el
no
a ello tomar la decision.
deben
exceder una semana de no presentarse complicaciones.
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Manejo de paciente ambulatorio.
De preferencia debe considerarse el manejo de la preeclampsia independiente de su severidad como patologia hospitalaria, pero en algunos casos muy especificos se podria esperar hasta completar estudios que permitan clasificar el trastorno hipertensivo, soportar el diagnostico de preeclampsia y su clasificacion. Cuando el embarazo cursa entre las 28 y 34 semanas, el manejo conservador puede reducir las complicaciones propias de la prematuridad. La decision debe basarse en la estabilidad del estado materno y fetal, asi como en la capacidad del centra hospitalario para brindar atencion optima a un recien nacido prematura. Durante el periodo del monitoreo ambulatorio se indica a la paciente que se real ice en forma externa una medicion diaria de la presion arterial, y que acuda semanalmente a la consulta para descartar evolution o agravamiento de la enfermedad. No existen estudios controlados que hayan determinado la magnitud de los riesgos maternos y fetales durante el tratamiento conservador de la paciente con preeclampsia leve. La hospitalization por corto tiempo (en unidades para atencion durante 24 h en paises desarrollados) se ha recomendado para las pacientes que inician con preeclampsia, con el proposito de clasificar la gravedad del trastorno hipertensivo, vigilar la curva de presion arterial y realizar estudios para valorar si existe o no una afectacion sistemica.9 Despues que las condiciones fetales y maternas hayan sido evaluadas para descartar preeclampsia severa, la atencion puede continuar en forma ambulatoria con vigilancia en el control prenatal. En las guias de practica clinica se mencionan ciertos requisitos para decidir el tratamiento conservador: a) la existencia de una distancia razonable entre la residencia de la Paciente y el centra hospitalario, b) que la mujer continue el monitoreo de la presion arterial desde su casa, c) que se comprometa a acudir a la consulta para la vigilancia semanal, por si apareciera algun signo de agravamiento.
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Debido a que la preeclampsia leve, en general, no evoluciona a las formas mas graves, y puede persistir como tal, los examenes pueden repetirse cada semana. Se han considerado los siguientes criterios de laboratorio para hospitalizar a una paciente con preeclampsia: Presibn arterial > 140/90 mmHg, Proteinuria repetida de > 1+ o mayor en tira reactiva, Sintomas, Hiperuricemia mayor de 350 mm/L, Recuento plaquetario menor de 10 x 109/L. En estos casos se ha sugerido aumentar la frecuencia en las tomas de presion arterial cada 15 minutos hasta que la paciente se estabilice. Debera evaluarse en 4 o 6 horas, y si la paciente se encuentra asintomatica y estable, se establece una vigilancia conservadora. En la bibliografia se insiste en que esta vigilancia debe contar con la participacibn de un obstetra experimentado, un anestesiologo y personal de enfermeria igualmente capacitado, condiciones de un centra de tercer nivel. Existen evidencias insuficientes para recomendar reposo o reduccion de la actividad fisica, tanto en casa como en el hospital, para prevenir preeclampsia y sus complicaciones.
Monitoreo del bienestar fetal
Valoracion del Perfil Bioflsico Fetal: Si es normal repetir cada 3 dias o si la condicion materna cambia. Flujometria Doppler inicial. Repetir si la condicion materna se modifica o de acuerdo a la norma local de cada institucion respecto al Doppler. La via del parto en embarazos a termino con preeclampsia leve depende de: si el cervix es favorable (buen puntaje de induccion) realizar induccion segun el metodo mas conveniente, si el cervix no es favorable realizar pruebas de bienestar fetal cada 7 dias hasta llegar a las 40 semanas e interrumpir por la via mas
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favorable, en preeclampsia leve solo esta indicado realizar cesarea por indicacion obstetrica.
lnterrupcion del em barazo
La mayor parte de las guias de practica clinica que contestan esta pregunta indican que La interruption del embarazo se considera la mejor opcion de tratamiento para la preeclampsia y, sin duda, lo es para la embarazada al prevenir la preeclampsia severa y la eclampsia. Sin embargo, para el feto no siempre es la mejor opcion. A las 37 semanas la termination del embarazo es la mejor opcion, tomando en cuenta que si existen condiciones cervicales favorables, la induction del parto es una via segura y de bajo riesgo para prolongation del embarazo hasta alcanzar el mayor peso y madurez fetal. Estas recomendaeiones podrian adoptarse en Mexico, siempre en el marco de optimizar todos los recursos disponibles a traves de sistemas de referenda y contra-referencia entre el primer y segundo nivel, asi como entre el segundo y tereer nivel. Es urgente hacer un diagnostico de la situacion actual del sistema de referencia y contra-referencia para identificar las deficiencias en el funcionamiento del mismo y proponer intervenciones con el potencial de mejorar el control de la enfermedad, los resultados finales del embarazo y la repercusion en la salud materno-perinatal. Estas intervenciones pueden incluir algunas modificaciones propuestas en los palses industrializados, en relacion con la asignacion de mayores recursos al primer nivel, asi como en la estructura y organizacion del cuidado en el segundo nivel los cuales, al parecer, no aumentarian tanto los costos en comparacion con los ya asociados con las referencias a niveles de mayor complejidad. En nuestro contexto cultural tendrlan que considerarse algunas modificaciones a las recomendaeiones propuestas en los palses industrializados, ya que un numero importante de pacientes con preeclampsia tiene un acceso limitado a los servicios que requiere, problemas economicos y actitudes personales negativas para someterse a un control muy cercano. En tales casos, no podrla proponerse el
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abordaje ambulatorio sin las modificaciones que se requieren para facilitar su implantacion en forma homogenea en todos los centros de salud, y que garantice que las pacientes que son referidas al segundo nivel sean recibidas, no rechazadas.
M onitoreo materno en preeclampsia leve y criterios para la atencion ambulatoria I
Evaluacion materna
Manejo am bulatorio
C o n tro le s S e m a n a le s:
(REQUISITOS)
E stu d io s de laboratories
A s in to m a tic a
H e m a to c rito
TA < 1 5 0 /1 0 0 m m H g
C o n te o p la q u e ta rio
P ro te in u ria 1 0 0 ,0 0 0 /m m 2
TA P ro te in u ria 24 hrs
PREVENCION DE PRECLAMPSIA SEVERA
S in to m a s d e a la rm a
P re e c la m p s ia leve Manejo farm acologico.
En pacientes con preeclampsia leve y embarazo pretermino se debe tratar de llevar a la mayor viabilidad posible siempre que haya una buena respuesta al tratamiento, sin embargo debe interrumpirse si hay mala respuesta o mucho riesgo materno. En todo embarazo pretermino con preeclampsia leve debe aplicarse esquema de maduracion pulmonar cuando sean embarazos menores de 34 semanas de gestacion con betametasona 12 mg intramuscular por 2 dosis con
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intervalo de 24 horas ente ellos. Por ultimo la recomendacion en estas gestantes es no dar tratamiento anti-hipertensivo y dar parto por cesarea solo por razones obstetricas. I
Farm acos antihipertensivos en la preeclampsia leve
Existe controversia acerca de la prescription de medicamentos para control de la preeclampsia leve. En primer lugar, estas mujeres tienen un bajo riesgo de complicaciones cardiovasculares en el estrecho margen de tiempo del embarazo, con buenos resultados maternos y neonatales. En segundo lugar, aunque los antihipertensivos podrian ser beneficos para la hipertension materna, se ha propuesto que una reduceion de la presion arterial resultante en la preeclampsia leve puede alterar la perfusion utero-placentaria y provocar alteraciones en el crecimiento fetal. Las observaciones a favor se basan en la reduceion de las cifras de presion arterial y del riesgo de crisis hipertensiva con IECAS. Una guia de practica clinica de Canada incluye pequenos estudios con IECAS que demuestran una reduceion en la presion arterial media, lo cual se asocia estrechamente con aumento del riesgo de fetos pequenos para la edad gestacional. En una revision sistematica publicada por Cochrane y actualizada en el aho 2008, se concluye que no existe evidencia suficiente para apoyar la administracion de estos farmacos a mujeres con preeclampsia leve o embarazadas con hipertension arterial leve
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Medicamentos Usados En Preeclampsia Leve MEDICAMENTO
ALFA M E T I L D O P A
)
DOSIS
J
EFECTO
j
1 Agonista alfa adrenergico
j j j 1
j central, que disminuye la 1 | resistencia periferica, | | Tratamiento de
1
| 500 a 2000 mg/d en 2 a 4 1 referenda, de primera | 1 dosis j election para la mayoria : 1 | 1 de las sociedades ; | | cientificas. Seguridad
\
'
\
} bien documentada luego j
J
del 1 trimestre Bloqueador no selectivo de los receptores alfa y beta, con actividad beta-
LABETALOL
200 a 1200 mg/d en 2 a 4 dosis
bloqueante predominante. Produce disminucion de la resistencia periferica por bloqueo en los adrenorreceptores de los vasos perifericos. Bloqueante de los canales de calcio, debe
Nl F E D I P I N A.
10-40 mg/d en 1 a 2 dosis de liberacion lenta
utilizarse con cautela por la hipotension que puede producir, por lo que se prefieren los preparados de liberacion lenta.
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Metodos para vigilar a la paciente con preeciam psia leve (atencion conservadora)
A pesar de que el grade de severidad de la preeclampsia se determina por el nivel que alcanzan las cifras de presion arterial y la proteinuria, si el plan es el atencion conservadora, el abordaje para su vigilancia debe contemplar: consulta prenatal semanal en un segundo nivel y la realizacion de estudios para investigar la probabilidad de una afectacion multisistemica en la embarazada. La idea es concentrarse, de entrada, en los organos con mayores probabilidades de encontrarse afectados, como el sistema hematologico (biometria hematica completa, con conteo plaquetario), la unidad utero-placentaria (vigilancia del crecimiento fetal), area renal (cuantificacion de proteinuria, creatinina y acido urico en
suero
materno)
y
hepatica
(perfil
hepatico
con
insistencia
en
las
concentraciones enzimaticas). Deben conservarse los ultrasonidos seriados (cada tres semanas) para vigilar el crecimiento fetal, ya que la restriccion en el crecimiento uterino ocurre en 30% de las mujeres con preeclampsia, velocimetrla Doppler al menos en la arteria umbilical, perfil biofisico completo y medicion del volumen del liquido amniotico. Debido a que la cardiotocografia es un metodo barato y accesible, y aporta informacion clinicamente util para descartar afectacion fetal, se recomienda su empleo semanal en la vigilancia del estado fetal en mujeres con preeclampsia. Si bien contamos con la disponibilidad y acceso a todos los estudios de vigilancia propuestos en otros palses aqui en Mexico, por consenso simple del equipo elaborador, se sugieren algunas modificaciones en la secuencia y periodicidad de los mismos: 1) el plan de vigilancia materno-fetal, exclusivamente sera dirigido a pacientes con preeclampsia leve que fueron cuidadosamente clasificadas y en quienes se decidio la atencion conservadora (embarazo menor de 37 semanas); 2) control externo de la presion arterial (una vez al dia);
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3)
consulta semanal para valorar la evolucion de la presion arterial,
cuantificacion de la proteinuria, cardiotocografia y revision de signos y sintomas de alarma. Solo si el crecimiento fetal evoluciona a restriccion del crecimiento intrauterino o se agrega oligohidramnios, tanto el perfil biofisico como la velocimetria Doppler en arteria umbilical, cerebral media y ductus venoso (en restriccion del crecimiento intrauterino muy severe) pueden utilizarse para la vigilancia biofisica y hemodinamica del estado placentario y fetal. E'l ultrasonido para biometria fetal a intervalos de cada tres semanas permite observar la evolucion en la curva de referenda normal.
Referencia y contrarreferencia
Se debe insistir a la paciente y a sus familiares sobre la gravedad del padecimiento, para que acuda al segundo nivel de atencion e'l mismo dia de realizada la referencia, para disponer de los servicios necesarios para su evaluacion y manejo oportuno. El primer nivel de atencion debera corroborar que la paciente acudio y fue valorada en el segundo nivel mediante visita domiciliaria o reporte de trabajo social. La contrarreferencia del tercer o segundo nivel al primero, cumplira los criterios de solucion definitiva y completa de la paciente que haya presentado cualquier trastorno hipertensivo en su embarazo, sin presencia de secuelas o patologia subyacente. Las pacientes con antecedente de eclampsia, preeclampsia severa y otras complicaciones deben continuar su seguimiento preferentemente en el segundo nivel de atencion por tratarse de pacientes con factor de alto riesgo para embarazos subsecuentes.
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MANEJO DE PRECLAMPSIA SEVERA
Los objetivos del tratamiento son: 1. Evaluar la oportunidad de efectuar el parto to antes posible, de acuerdo con la condition fetal, dado que la enfermedad se resuelve con la finalization del embarazo. 2. Controlar la hipertension arterial. 3. Prevenir las convulsiones. 4. Tratar la repercusion de la hipertension arterial sobre organos blancos: isquemia
y
hemorragia
cerebral,
necrosis
centrolobulillar
hepatica,
glomeruloendoteliosis, necrosis su'bendocardica. La termination del embarazo es en ultimas el tratamiento curativo de la preeclampsia; no obstante, el objetivo final es prolongar la gestacion lo suficiente como para alcanzar la madurez fetal sin que peligre la vida materna, fetal o neonatal. La referenda y traslado de una paciente con preeclampsia severa debe realizarse con urgencia y preferentemente en ambulancia hacia el 2° y 3er nivel de atencion, para reducir la morbilidad y mortalidad materna y perinatal, al respecto se consideran las siguientes medidas terapeuticas:
Medidas Generales
•
No alimentos por via oral
•
Reposo en decubito lateral izquierdo
•
Vena permeable con venoclisis:
•
Pasar carga rapida 250 cc de solucion (cristaloide) mixta, fisiologica o Hartmann en 10 a 15 minutos.
•
Continuar con solucion cristaloide 1000 cc para pasar en 8 horas.
•
Colocacion de sonda Foley a permanencia, cuantificar volumen y proteinuria mediante tira reactiva.
•
Medicion de la presion arterial cada 10 minutos y frecuencia cardiaca fetal.
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R eferenda al tercer nivel
El traslado debe efectuarse con ciertas condiciones preestablecidas y cumpliendo un conjunto de requisitos minimos para la seguridad de la paciente con preeclampsia severa y su hijo. Uno de los aspectos esenciales sera que la presion arterial se encuentre en niveles aceptables y estables (sistolica menor de 160 mmHg y diastolica menor de 110 mmHg). De inmediato deben tomarse las muestras para los examenes mas basicos, los cuales tienen que ser comunicados al personal que recibira a la paciente en el centra de tercer nivel. En embarazos de menos de 34 semanas se sugiere comenzar de inmediato (previo a su traslado) con la administration de un esquema de inductores de madurez pulmonar. Como uno de los aspectos de mayor importancia a tener en cuenta para agilizar el traslado, previo al envio de la paciente, el medico debe tener un contacto directo con la institucion a la que sera trasladada, para notificar las condiciones en que se encuentra y confirmar que sera recibida. Para el traslado debe contarse con personal medico, una enfermera y un anestesiologo acompanantes. En caso de que la paciente requiera el apoyo ventilatorio, los parametros de saturacion de oxigeno deberan ser optimos.
Manejo obstetrico de inicio tem prano en la paciente con preeclam psia severa
Por tradicion, las pacientes con preeclampsia severa en edades lejanas al termino finalizaban el embarazo. El manejo expectante en gestaciones muy tempranas menos de 28 semanas) podria mejorar el pronostico perinatal al prolongar el embarazo. Sin embargo, el pronostico materno podria empeorar, por lo cual en la institucion de tercer nivel se necesita mantener la vigilancia estrecha de la salud materna y fetal, para establecer el equilibrio entre los riesgos y beneficios y tomar una decision.
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Preclampsia severa ^
Referenda a tercer nivel
Hospitalizacion (UCIA)
Evaluadon materno fetal en las primeras 24 hrs Antihipertensivos Sulfate de magnesio 24 hrs
*
Repercusion materna Dane Fetal Trabajo de parto/rotura prematura de membranas Mas de M semanas Si
\
1
Restriccion severa del crecim iento c
Term inacion del em barazo
si P -
\
Esquema de madurez pulmonar Menos ^
de
t 26 26-32 semanas
I
semanas
Termino del embarazo
No
|
No
t 33-34 semanas
I
Termino del
Esteroides
Esquema de
embarazo
Antihipertensivos
madurez
Evaluadon
Sulfato de
materno fetal
magnesio
diaria
Universidad Veracruzana
Termino de 34
Termino del
semanas
embarazo
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Tratamiento De La Preeclampsia-Eclampsia En La Atencion De Primer Nivel
Monitoreo invasivo en la terapia intensiva
De acuerdo con los lineamientos recomendados por diversas instituciones, existe consenso en que las mujeres susceptibles de cuidado critico son las que tienen enfermedades medicas cronicas y preexistentes al embarazo (particularmente cardiacas, renales y metabolicas) con hipertension resistente al tratamiento, o con alguna complicacion agregada al trastorno hipertensivo del embarazo. La oportunidad de supervivencia de estas pacientes esta estrechamente relacionada con la prontitud con que se inicia el tratamiento y los recursos de atencion que recibe Estos casos deben ingresar a las unidades de cuidado intensivo, porque es importante su estabilizacion hemodinamica y el control de la crisis convulsiva, pero tambien el calculo estricto del equilibrio de llquidos y el registro de ingestiones y excreciones. Un cateter con informacion del volumen de excretion urinaria por hora es una herramienta que se ha utilizado en situaciones agudas o en el posparto . Cuando la presion arterial se eleva y rebasa ciertos niveles (sistolica > 170 mmHg, diastolica > 110 mmHg) puede conducir a un dano vascular directo que, a su vez, se asocia con complicaciones graves cardiovasculares y renales y en la unidad
fetoplacentaria.34
Por
tanto,
la
decision
de
tratar
se
apoya,
fundamentalmente, en los valores absolutos de la presion arterial de la paciente. Entre los objetivos mas importantes del tratamiento inmediato en la paciente con preeclampsia severa estan: disminuir rapidamente los niveles de presion sanguinea para evitar el dano multiorganico materno, prevenir las convulsiones y alcanzar una estabilizacion hemodinamica a corto plazo, para la terminacion del embarazo a la mayor brevedad posible.
M edicam entos antihipertensivos
Una vez que la presion arterial se eleva y rebasa ciertos niveles (presion arterial sistolica > 170 mmHg, diastolica >110 mmHg) puede conducir a un dano vascular directo que a su vez se asocia con complicaciones graves cardiovasculares y renales y en la unidad feto-placentaria. Se ha propuesto iniciar este tratamiento
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Tratamiento De La Preeclampsia-Eclampsia En La Atencion De Primer Nivel
cuando la presion arterial sistolica sobrepase 160 mmHg o la diastolica 110 mmHg. Los riesgos de no tratar a las pacientes que se encuentran con esta condicion son muy elevados en terminos de morbilidad y mortalidad materna y perinatal. En las mujeres con otros marcadores de enfermedad severa el tratamiento podria iniciarse ante cifras mas bajas de hipertension. La selection del farmaco dependera de su disponibilidad en el mercado local y de la familiaridad que tenga el medico tratante con dichos farmacos. Se han sugerido como buenas opciones para el control de la crisis hipertensiva, la administracion de nifedipino oral (no sublingual) o de hidralazina intravenosa. El labetalol, referido en el grupo de farmacos “de primera linea” como antihipertensivo en los paises desarrollados, no se encuentra disponible en Mexico. Entre los farmacos a evitar se encuentran el atenolol, los IECA, los bloqueadores de los receptores de angiotensina y diureticos, porque en todos ellos sus efectos adversos superan los beneficios potenciales de su administracion. Los (3-bloqueadores y la hidralazina tambien representan alternativas de tratamiento con una relacion costo-beneficio adecuada en estas pacientes. Existe un debate continuo en relacion con el tratamiento de las pacientes con presion arterial diastolica intermedia, cuya presion arterial se encuentra entre 100-110 mmHg. En estos casos, cuando se confirma la asociacion con proteinuria significativa y se confirma la preeclampsia, no se alienta el uso del termino “moderada” el que se reserva para embarazadas con unicamente hipertension gestacional. El tratamiento antihipertensivo materno en este grupo es una intervencion clave que se asocia con reduccion de las crisis hipertensivas severas y con un requerimiento menor en el aumento de las dosis y el tiempo de administracion. Con el tratamiento antihipertensivo tambien se busca prolongar el embarazo lo mas posible (se han alcanzado hasta 15 dias) cuando se trate de un embarazo pretermino y no exista una indicacion para el nacimiento inmediato. El uso de drogas para el control de la presion arterial debera contemplar: la inocuidad del
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farmaco para el feto, mantener el flujo sanguineo uteroplacentario, cerebral y renal; evitando la caida brusca de los valores hipertensivos iniciales, los valores tensionales sistolicos menores de 140 150 mmHg y los diastolicos por debajo de 90 mmHg. La hidralazina es la droga de eleccion, por su efectividad y la ausencia de efectos colaterales, por la poca disponibilidad de la misma en nuestro medio se ha indicado con muy buenos resultados obstetricos y perinatales el Labetalol que es un bloqueante alfa y beta. La dosis IV es de 10-20 mg en 2 minutos, hasta 50 mg en 10 minutos; continuando con una infusion de 1-2 mg/minuto. Es la droga de eleccion en presencia de taquiarritmias o arritmia ventricular, y se evitara su uso en pacientes asmaticas o con insuficiencia cardiaca. Por via oral la dosis es 2001200 mg/dia divididos en dos a tres dosis diarias. En la preeclampsia-eclampsia, estan contraindicados los diureticos, salvo en caso de edema agudo de pulmon.
Medicam entos para la crisis hipertensiva Antihipertensivos Nifedipina
Indicaciones
Administrar 10 mg. por via oral (vaciar contenido y deglutir) y pasar simultaneamente carga de solucion cristaloide. *Solo en casos de continuar la presion arterial diastolica mayor o igual de 110 mm Hg, se repetira la dosis cada 30 minutos, por misma via. Dosis maxima: 50 mg.
Hidralazina
Administrar un bolo inicial de 5 mg IV, continuar con bolos de 5 a 10 mg cada 20 minutos. Dosis maxima: 30 mg.
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Iniciar con 20 mg IV seguido de
Labetalol
intervalos de 40 a 80 mg. Cada 10 minutos. Hasta una dosis acumulada maxima de 220 mg. Tambien se puede usar una infusion continua IV de 1 a 2 mg/min en lugar de la dosis intermitente NITROPRUSIATO DE SODIO
Solo podra utilizarse por cortos perlodos en las horas previas a la cesarea o parto (no mas de 4 horas); o bien durante responde
el
puerperio, a
mencionadas
las o
en
cuando
drogas
no
arriba
presencia
de
encefalopatia hipertensiva. La dosis es de 0.25 a 5 pg/kg/minuto, no exceder preferiblemente 2.5 ug/kg/min
Criterios para finalizar la gestacion CRITERIOS MATERNOS
CRITERIOS FETALES
•
Eclampsia.
•
Madurez fetal documentada.
•
Plaquetas < 100.000/pL.
•
Embarazo pretermino luego de
•
TGO o TGP + del doble del
72 horas de completar esquema
llmite superior con epigastralgia
de
o dolor en hipocondrio derecho.
ausencia de signos de alarma
•
Edema pulmonar.
materna.
•
Deterioro renal (aumento de la
•
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Desaceleraciones
fetal
en
variables
graves o tardias repetidas.
creatinina serica de 1 mg/dl sobre los niveles basales).
maduracion
•
Un Indice de Liquido Amniotico
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•
< 2cm.
Cefalea severa persistente o disturbios visuales
•
Peso
fetal
estimado
por
ecografia < p 5. •
Flujo umbilical reverso.
•
Desprendimiento Premature de Placenta Normoinserta.
Anticonvulsivantes para prevencion de la eclampsia
El tratamiento profilactico con sulfato de magnesio, comparado con placebo, es referido en los resultados de la mayor parte de los estudios controlados que se ban realizado en mujeres con preeclampsia severa con un efecto reductor significativo del riesgo de eclampsia. Para prevenir las convulsiones eclampticas el medicamento de election es el Sulfato de Magnesio 4 gr. Intravenoso en 3-5 minutos seguido de una infusion de 1 gr/hora por 24 horas en caso de no haber respuesta adecuada incrementar la dosis hasta 1 gr/ hora.
Regim enes especificos en profilaxis de convulsiones eclam pticas. Regim en
IM
de
Regimen IV de Zuspan:
Regimen IV de Sibai:
Dosis de carga: 4 g. IV
Dosis de carga: 4 g. Por
Dosis de carga: 6 g. Por
(solucion
via IV en el curso de 5 a via IV en el curso de 10
Pritchard:
al
20
%,
obtenida mezclando 8 ml
10 minutos.
de MgS04 al 50 % y 12
Dosis
ml de agua esteril) en el
m antenim iento: 1 a 2 g.
convulsiones
curso de 3 a 15 min. Mas
Por via IV / h.
persistentes
10 g. por via IM. Dosis
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a de
30
minutos.
En
presencia
de
pueden
administrase otros 2 g. de
Dosis
de
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m antenim iento: 5 g. Por
| mantenimiento: 2 a 3 g.
i | Por via IV / h.
via IM cada 4 horas.
El sulfato de magnesio es mejor que el Nimodipino y los barbituricos en la profilaxis y el control de convulsiones eclampticas, con similares efectos perinatales que el Nimodipino y menos que los barbituricos y benzodiacepinas, por Jo que en preeclampsia severa es el anticonvulsivo de eleccion. A fin de evitar toxicidad por magnesio es necesario vigilar con frecuencia la diuresis, frecuencia respiratoria, reflejos tendinosos profundos y nivel de conciencia materna.
Manejo de preeclampsia severa segun edad gestacional. Menor de 34 semanas
Mayor de 34 semanas
Si hay respuesta al tratamiento, manejo - Estabilizar a la paciente. conservador solo si:
- Interrumpir el embarazo en un lapso
- La presion arterial se logra controlar.
no mayor de 48-72 horas.
- Proteinuria menor de 5 grs. en orina
- Realizar examenes de laboratorio
de 24 horas.
cada 72 horas y si hay resultados
- Diuresis mayor de 0.5 cc/ Kg. de peso
confusos repetir de inmediato.
y que remite.
- Tratar de preferencia el nacimiento
Normalizacion
de
las
enzimas
por via vaginal.
hepaticas.
- Realizar cesarea solo por
- Pruebas de bienestar fetal normales.
indicaciones obstetricas.
TRATAMIENTO: - Betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas por 2 dosis. - Agregar Alfametidopa 250-500 mg por via oral u otro antihipertensivo permitido y ajustar la dosis.
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- NST o Perfil biofisico 2 veces por semana. - Examenes de laboratorio 2 veces por semana. Amniocentesis para test de madurez pulmonar 48-72 horas despues de la ultima dosis de corticoide. -
Si
hay
mala
respuesta
realizar
interrupcion del embarazo.
En el manejo de la preeclampsia severa postparto el manejo consta de: mantener dosis de sulfato de magnesio de 0.4 -1 gr./ hora por 24 horas, ajustar dosis de anti-hipertensivo hasta normalizar presion arterial, hidratacion parenteral a una tasa de infusion de 100 cc/ hora, vigilancia estricta por 24-48 horas, manteniendo un ritmo diuretico de 0.3 a 0.5cc/kg/hr, examenes de laboratorio cada 24 horas, si no hay un control adecuado de la presion arterial realizar legrado uterino instrumental buscando restos placentarios que condicionen persistencia de preeclampsia y si las cifras tensionales persisten elevadas mas alia de 12 semanas pensar en hipertension cronica y emergencia hipertensiva.
MANEJO DE LA ECLAM PSIA
Las siguientes medidas generales y terapeuticas deben realizarse en forma urgente y sincronizada. Medidas generales
•
Mantener las vias respiratorias superiores permeables y la ventilacion (puede utilizarse la canula de Guedel)
•
Evitar la mordedura de la lengua
•
Evitar traumatismos durante la crisis convulsiva
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•
Aspirar secreciones de las vias respiratorias superiores
•
Canalizar vena con venoclisis: pasar carga rapida 250 cc de solution (cristaloide) mixta, fisiologica o Hartmann en 10 minutos y continuar con solution cristaloide 1000 cc para pasar en 8 horas
•
Instalar sonda Foley (cuantificar volumen urinario y proteinuria)
•
Medicion de presion arterial, frecuencia cardiaca y de la frecuencia respiratoria, valorar la coloration de la pie! y conjuntivas, reflejos osteotendinosos,
reflejos
pupilares,
presencia
de
equimosis
o
petequias, y estado de la conciencia •
No alimentos por via oral
El 2-10% de las pacientes con preeclampsia presentan convulsiones, configurando un cuadro de eclampsia. El 25% de los casos se presentan en el puerperio. Las causas de convulsiones eclarmpticas son: Vasoespasmo cerebral, hemorragia cerebral, edema cerebral, encefalopatia metabolica y Encefalopatia hipertensiva. La prevention de las convulsiones se efectuara en todas las pacientes que cursan con preeclampsia grave. Existe evidencia cientifica de alta calidad de que el sulfato de magnesio constituye la option de election para el control de las convulsiones (dosis iniciales, por via intravenosa lentamente, carga de 4 g a 6gr en bomba de infusion en 5-10 minutos, seguido de 1-2 g/h mantenido hasta 24 horas despues de parto o cesarea, luego de la ultima convulsion). Mientras se administra sulfato de magnesio debera controlarse: a. La diuresis, en caso de disminuir el ritmo diuretico, aumentar el aporte parenteral de liquidos y si la paciente desarrolla oligoanuria debera suspenderse. b. El reflejo patelar, evaluado cada hora. La arreflexia coincide con niveles sericos de magnesio suficientemente elevados como para suspender su administration (8-10 mg/dl aproximadamente). El reflejo patelar carece de valor luego de una anestesia peridural, en estos casos se utilizara el reflejo bicipital La
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concentration serica. Los valores terapeuticos son 4-8 mg/dl, suspender la infusion con valores por encima de 8 mg/dl. c.
La apnea sobreviene con niveles superiores a 15 mg/dl, y el paro cardiaco
con valores mayores de 25 mg/dl. Es importante contar con la asistencia de un anestesiologo para prevenir lesiones adicionales. La embarazada debe estar en decubito lateral izquierdo y con administracion de oxigeno. Verificar via aerea, pulso y presion (oximetria) constantemente. Una vez estabilizada, terminar el embarazo. Tradicionalmente, la madre tiene prioridad sobre el feto En caso de intoxication por sulfato de magnesio, el antidoto es el gluconato de calcio a! 10%, en dosis de 10 ml a pasar en 3 minutos por via intravenosa El tratamiento de las convulsiones se basa en sulfato de magnesio. Como drogas alternativas ante la refractariedad y la evidencia de status epileptico, serian el diazepam y la fenitoina. El primero en bolo IV de 10 mg, podra repetirse, si fuera necesario a los 10 minutos de la dosis initial. Simultaneamente se efectuara la dosis de carga con fenitoina:
18 mg/kg, continuando con una dosis de
mantenimiento de 3-8 mg/kg/dia. Administracion de sulfato de magnesio: la via intravenosa se asocia con disminucion de los efectos adversos. En algunas situaciones especificas este medicamento necesita ser suspendido cuando la diuresis se reduce a menos de 20 mL/h y si al explorar a la paciente se advierte la perdida de reflejos osteotendinosos. En caso de que la paciente sufra depresion respiratoria, administrar 1 g de gluconato de calcio (10 mL) en 10 min. Las convulsiones recurrentes deben tratarse con un bolo adicional de 2 g de sulfato de magnesio o un incremento de la infusion a 1.5 g o 2.0 g/h.26 Cuando el cuadro convulsivo persiste, a pesar de incrementar las dosis de sulfato de magnesio, la combinacion con diazepan en dosis unica se considera una buena opcion (o tiopental), asi como mantener a la paciente en terapia intensiva para la atencion multidisciplinaria de su estado critico. Una vez administrado el sulfato de magnesio debe continuarse por un periodo que puede incluir las primeras 24 horas
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posparto, o 24 horas despues de la ultima convulsion. Se debe llevar un control estricto de la diuresis, reflejos maternos, frecuencia respiratoria y saturation de oxigeno. Existen
publicaciones
recientes que
senalan
que algunas
medidas
comprobadas y de uso comun en otros paises, aun no se han adoptado en Mexico como parte del protocol© de la atencion de la preeclampsia. Pese a lo contundente de la evidencia, el uso de sulfato de magnesio es inferior a lo deseable en la Ciudad de Mexico. En la mujer con preeclampsia leve y datos de evolucion favorable, con cifras de presion arterial estables y sin evolucion a las formas mas severas, se sugiere valorar el nacimiento al termino (37 semanas). La via se determina de acuerdo con las condiciones obstetricas (situation, presentation, condiciones cervicales). En caso de que la terminacion se realice mediante la induction del parto, en el tercer estadio debe evitarse la administracion de ergonovina y en su lugar, si se requiere, utilizar oxitocina, 5 unidades IM o 5 unidades IV en infusion lenta. En la preeclampsia severa que ocurre a una edad gestacional mayor de 34 semanaS debe programarse la terminacion
del embarazo posterior a la
estabilizacion. Si el feto es menor de 34 semanas debe considerarse la administracion previa de un esquema de corticoides como inductores de la madurez pulmonar fetal. La via de nacimiento vaginal no puede descartarse, aunque ademas de las variables obstetricas depende en gran medida del estado de salud materno-fetal. Algunas situaciones clinicas fetales y maternas que pueden ocurrir junto con la preeeclampsia constituyen indicaciones absolutas para la resolucion del embarazo, de acuerdo con consensos de expertos: Fetales: restriccion severa del crecimiento intrauterino con registros cardiotocograficos con resultados inquietantes, oligohidramnios severo. Maternas: preeclampsia severa con edad gestacional mayor de 37 semanas, plaquetas < 100,000, deterioro progresivo hepatico o renal, o ambos;
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sospecha de desprendimiento prematura de placenta, sintomas persistentes (cefalea, alteraciones visuales, epigastralgia severa, nausea, vomito). En muchas de estas ocasiones, a pesar de que la decision de terminar el embarazo se ha tornado, se encuentra sustentada en las condiciones de salud de la embarazada y debe posponerse su ejecucion hasta que se encuentre estabilizada, desde el punto de vista hemodinamico y de las cifras tensionales. Las pacientes que se encuentren lejos de un centra de tercer nivel deberan resolver estas situaciones de urgencia en sus comunidades, y la valoracion de la referencia debera hacerse posparto, luego de ser estabilizadas. En la medida en que mejoren la disponibilidad, el acceso y la calidad de los servicios de atencion prenatal se lograra reducir el numero de casos que se atienden en condiciones no adecuadas,
y
esperariamos
que
menos
casos
de
preeclampsia
severa
evolucionen a mortalidad materna y perinatal; estas representan barreras para seguir las recomendaciones. Las alternativas de solucion no se encuentran unicamente en el sector salud, requieren de voluntades intersectoriales.
Prevencion de crisis convulsivas Sulfato de Magnesio Im pregnacion
Administrar 4 gramos IV diluidos en 250 ml de solucion glucosada, pasar en 20 minutos.
Mantenim iento
Continuar con 1 gramo por hora. La dosis de mantenimiento solo se debe continuar,
si el reflejo patelar esta
presente, la frecuencia respiratoria es mayor de 12 por minuto y la uresis mayor de 100 ml en 4 horas. La perdida del reflejo patelar es el primer signo de hipermagnesemia.
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El
de
Sulfato
continuar
magnesio
por 24
posparto,
a 48
cuando
el
se
debe
horas
del
riesgo
de
recurrencia de las convulsiones es bajo.
En caso de no contar con sulfato de magnesio utilizar cualquiera de los dos siguientes: Administrar una ampolleta de 330 mg.
Fenobarbital
IM o IV cada 12 horas. Impregnacion: 10 a 15 mg/kg, lo que
Difenilhidantoina sodica
equivale a la administracion de 2 a 3 ampulas de 250 mg. Aforar en solucion salina y administrar a una velocidad no mayor de 50 mg por minuto, (con pruebas de funcionamiento hepatico normales) Mantenimiento: 5 a 6 mg/kg dividido en
tres dosis.
Tratam iento de eclampsia MEDIDAS GENERALES
PARACLINICOS
MEDIDAS FARMACOLOGICAS
0
QUIRURGICAS
- Ingreso en unidad de
Interrupcion
del
Realizar
gasometria
embarazo al Yugular las arterial.
cuidados intensivos.
convulsiones.
- Radiografia de torax.
respiratorias
- Manejo de convulsiones
- Ultrasonido abdominal.
(Canula de mayo o en
con Sulfato de Magnesio
Examenes
Control
caso
de
vias
necesario durante el embarazo y en
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de
laboratorio similar a los
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de de preeclampsia.
intubation).
presencia
- Sujecion fisica.
refractariedad
Aspiration
con
- Obtener un estudio de
Diazepam
18 tomografia
Difenilhidantoina
nasofaringea.
- Control del estado fetal.
- Oxigeno a 8 - 10 Its/ mg/kg/ peso, durante el
por
computadora o imagenes
min.
puerperio
a traves de mascara con
-
presion
si las convulsiones son
reservorio.
arterial con Hidralazina,
atipicas o se presenta un
- Colocar en habitation
Labetalol, Nitroprusiato.
estado de coma.
sin ruido y con poca luz.
- Liquidos I.V. a 100 cc /
- Position en decubito
hora solution de Ringer.
lateral izquierdo.
- En 2 - 4 horas si la
de resonancia magnetica
Control
de
paciente ya esta estable realizar
induction
del
parto o cesarea. -
Tipo
de
Bloqueo
anestesia:
epidural
anestesia
o
general
balanceada.
Son pocas las unidades u hospitales que cuentan con un carro rojo exclusivo para preeclampsia y eclampsia, mas sin embargo se debe contar con el para aplicar de manera rapida y oportuna los medicamentos.
Caja roja para el manejo de preeclam psia / eclampsia MEDICAMENTO PRESENTACION CANTIDAD
Sulfato de Magnesio
S.I.* de 1g/10 ml
40 ampolletas
Bicarbonato de sodio
S.l. de 10 ml al 7.5%
10 ampolletas
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Gluconato de calcio
S.L al 10 %
Nifedipina
20 ampolletas
Caps, gelatina blanda, 10 mg 1 caja
Hidralazina
S.l. de 20 mg/ml
5 ampolletas
Labetalol
S.l. de 20 ml/100mg
6 ampolletas
i
Fenitoina
S.L de 250 mg/5 ml
Furosemida
S.l. de 20 mg/2 ml
2 frascos ampula 5 ampolletas
i
Dexametasona
S.L de 8 mg/2 ml s
4 ampolletas
* S.J.: Solucion inyectable
I
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Prevencion de la eclam psia y la morbilidad severa
Diagnostico Paso 1 ___► Reconocer signos
y sintomas de severidadcomplicaciones Preeclampsia severa-eclam psia com plicaciones Plan de accion inmediato
J Paso 2 — ► Referencia a un
Asegurar:
centre de tercer
Traslado urgente
nivel
Hospitalizacion
(UIAC)
Iniciar medidas generales Antihipertensivos Anticonvulsivante
y r
Estudio com pleto y estabilizacion del cuadro hipertensivo
Objetivo Final
Reduccion de m orbilidad y
Tratam iento efectivo de las com plicaciones
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m ortalidad m aterna-perinatal
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4.10
COMPLICACIONES
La demora en recibir atencion puede ser fatal para la paciente y su bebe. Es importante que no se confunda la epigastralgia con sintomas de gastritis, colecistitis, sindrome del intestino irritable, infection en vias urinarias o calculos renales. La presencia de epigastralgia, nausea y vornito son indicadores de un cuadro de alto riesgo para la preeclampsia.
En las mujeres embarazadas con
proteinuria debe descartarse siempre la existencia de enfermedad hipertensiva. Es importante que haya una vigilancia estrecha del puerperio para detectar si existen senales de alarma y hacer una cita 7 dias despues del parto Las
mujeres
con
preeclampsia
severa
son
susceptibles
de
presentar
complicaciones graves como: edema agudo de pulmon, falla respiratoria, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), coagulation intravascular diseminada, insuficiencia hepatica o renal; hematoma subcapsular o ruptura hepatica, hemorragia postparto, enfermedad vascular cerebral, ceguera cortical, desprendimiento de retina, crisis convulsivas eclampticas y falla organica multiple. Los riesgos asociados a las convulsiones son la hipoxia severa por las recurrencias, el trauma materno y la neumonia por aspiracion. Durante o inmediatamente despues del episodio convulsivo deben instalarse medidas de apoyo para evitar lesiones maternas graves y aspiracion: proteger la lengua, minimizar el riesgo de aspiracion, mantener la via aerea permeable y administrar oxigeno. El seguimiento de las complicaciones de la preeclampsia-eclampsia consta de
2 partes:
vigilancia
clinica
y
vigilancia
paraclinica
de
las
diversas
complicaciones:
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Denominacion
Complicaciones
Vigilancia clinica
Vigilancia para clinica
Complicaciones Maternas
COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA EDEMA, ISQUEMIA, HEMORRAGIA CEREBRAL ECLAMPSIA
Sangrado externo o hematomas. Trastorno neurologico
Convulsiones, trastorno de estado de conciencia Presencia de convulsiones Vigilancia cardiovascular continua no invasiva. Hoja neurologica horaria. Sl'NDROME DE Vigilancia cardiovascular HELLP continua no invasiva. Vigilar sangrado excesivo o signos de CID. Disnea, taquipnea, NEUMONl'A POR ASPIRACION tos, desaturacion, fiebre. EDEMA PULMONAR Disnea, taquipnea, Y FALLA tos, de saturacion. CARDIACA. HEMATOMA Omalgia, Vomito, SUBCAPSULAR colapso HEPATICO circuiatorio. DPPNI Sangrado genital, Hipertonia uterina, SFA, Colapso circuiatorio. DISBALANCE Colapso HIDRO circuiatorio, ELECTROLITICO irritabilidad del SNC ALTERACIONES Fosfenos, Diplopia, VISUALES Amaurosis. SHOCK Sangrado genital,
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fibrinogeno, tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina activada TAC cerebral simple. Tomografia o RNM encefalica en caso de focalizacion, estatus convulsivo que no revierte a pesar de adecuada yugulacion biometria hematica completa, acido urico; pruebas de funcion hepatica, bilirrubinas sericas, creatinina serica, LDH, Rx de torax Rx de torax Ecocardiograma EKG. Transaminasas, Ecografia abdominal. Monitoreo materno y fetal. Gases arteriales, Electrolitos. Fondo de ojo, TAC Simple. Biometria
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Tratamiento De La Preeclampsia-Eclampsia En La Atencion De Primer Nivel
SUFRIMIENTO
hipotension, taquicardia, taquipnea, diaforesis, irritabilidad del SNC. Oliguria, coluria, reduccion de diuresis Colapso circulatorio, Coma. Trabajo de parto pretermino. Signos de ruptura prematura de membranas Altura uterina menor a la esperada para la edad gestacional, en feto longitudinal. Disminucion de la cantidad de liquido amniotico Por causan antes
FETAL
mencionadas, con
HIPOVOLEMICO
FALLA RENAL
MUERTE PARTO PRETERMINO :
RCIU Complicaciones fetales
OLIGOHIDRAMNIOS
hematica.
Incremento de azoados, hiperkalemia. Monitoreo materno. El diagnostico es clinico.
Curva de crecimiento en ecografia obstetrica convencional. Doppler fetal. Ultrasonido Monitoreo de la FC fetal
deterioro neurologico MUERTE
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Ausencia de fetocardia.
Ecografia obstetrica.
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4.11 CRITERIOS DE REFERENCIA Y CO NTRAR EFERENC IA POR NIVELES DE ATENCION EN SALUD.
Se conciben como criterios de mat prdnostico que requiere remision a 3 o 4 nivel de atencion segun gravedad:
Criterios de referencia a cuidados intensivos
PACIENTE PREECLAM PTICA
- Dificil control de cifras tensionales.
1
ECLAM PSIA
- Convulsiones.
- Signos de alteration de bienestar - Fiebre mayor de 39 grados. fetal.
;
; - Taquicardia mayor de 120 latidos
- Presion arterial sistolica mayor de
por minuto.
200 mmHg.
- Polipnea mayor de 50 por minuto.
- Coma.
- Proteinuria mayor de 10 gramos por
- Insuficiencia renal.
litro.
- Insuficiencia cardiaca.
- Anasarca.
- Edema agudo de pulmon. - Alteraciones de la coagulacion. - Rotura hepatica.
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4.12 CRITERIOS DE MEJORIA Y DE ALTA MEDICA
En el perlodo post-parto, los clinicos deberian permanecer alerta respecto a las complicaciones
maternas.
No
es
necesario
realizar
analisis
de
sangre
sistematicamente en este estadio, a menos que existan alteraciones antes del parto o durante el parto, en cuyo caso, estas deben controlarse hasta que vuelvan a la normalidad. Debe vigilarse el desarrollo de dolor de cabeza, trastornos visuales, nauseas, vomitos y dolor epigastrico, puesto que se observa la relacion de estos sintomas con sindrome HELLP y la eclampsia en un porcentaje tan alto como del 30%
en el
post-parto.
La medication
antihipertensiva
intravenosa y los
anticonvulsivantes en la preeclampsia grave generalmente pueden interrumpirse 24 horas despues del parto. La recomendacion de iniciar tratamiento farmacologico de la hipertension posparto aplica para los siguientes casos: Hipertension severa. Presencia de sintomas: cefalea, vision borrosa. Iniciar tratamiento antihipertensivo si la presion arterial es >150/100 mmHg en los primeros 4 dias posparto; lo anterior tiene dos justificaciones, ya que los mecanismos de autorregulaoion cerebral se pierden por encima de esta cifra de presion y esta puede aumentar en los dias posteriores. Hablar de farmacos de primera linea es arbitrario, pues no hay estudios que traten especificamente este topico y se desconoce en gran medida el perfil hemodinamico del puerperio, sin embargo se deben considerar como primera opcion los siguientes grupos de medicamentos: beta bloqueadores, antagonistas de canales del calcio e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA). Algunos autores se inclinan por iniciar tratamiento con estos ultimos. La ventaja del beta bloqueador sobre la nifedipina estriba en que no tienen el efecto taquicardizante de esta. La mayoria de farmacos usados son seguros en la lactancia, aunque hay reportes de efectos adversos neonatales con algunos beta bloqueadores que no se emplean en nuestro medio. Aunque la Asociacion
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Americana de Neonatologia, no contraindica el uso de ninguno de los IECA, se deberia preferir el Enalapril, puesto que su excrecion lactea es menor que la de captopril. La paciente que es hipertensa cronica debe volver a su esquema prenatal, teniendo en cuenta que puede requerir un aumento en su dosificacion, por los cambios senalados. Las pacientes hipertensas en el puerperio se deben dar de alta despues del tercer o cuarto dia posparto, ya que el riesgo de hemorragia intracraneana y de eclampsia es bajo despues del tercer dia. Se debe dar alta a la paciente siempre y cuando tenga una presion arterial < 150/100. Todas las pacientes deben ser evaluadas como minimo cada siete a quince dias durante las primeras doce semanas posparto, para disminuir o aumentar la dosificacion farmacologica, entregando siempre instrucciones claras sobre sintomatologia de encefalopatia hipertensiva y de eclampsia en la primera semana posparto. Si despues de 12 semanas de seguimiento la paciente persiste hipertensa o aun requiere de medicamentos antihipertensivos, se debe catalogar como hipertensa cronica y debe ingresar a un programa de hipertension arterial. La paciente que logra resolver su hipertension en las 12 semanas siguientes al parto, que son la mayoria, se deben instruir sobre control de factores de riesgo cardiovascular, y por lo menos una vez al afio se les deberia realizar tamizaje para hipertension arterial, dislipidemia y diabetes.
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4.13. SEGUIM IENTO
Seguim iento de la paciente post preeclam psia/ eclampsia
post evento
obstetrico
Es recomendable que los periodos intergenesicos de la paciente no sean menores a dos anos ni mayores a 10 anos. Mejorar el estado nutricional en el periodo pregestacional y dar especial atencion a aquellas mujeres que presentaron preeclampsia/eclampsia en sus embarazos anteriores. Es recomendable que la paciente elija un metodo anticonceptivo en comun acuerdo con el medico, considerando sus condiciones y deseos reproductivos. El antecedente de preeclampsia, es el factor con mayor peso predictivo de repeticibn en embarazos subsecuentes. Es por ello que debe evitarse un siguiente embarazo. En caso de insistir en el deseo de otro hijo debe estar bajo vigilancia de un grupo medico que incluya a un medico obstetra y a un especialista en medicina critica-obstetrica desde antes de embarazarse.
Planificacion fam iliar
Orientar acerca de las opciones en los diferentes metodos anticonceptivos para la planificacion familiar, el espaciamiento en los embarazos y la prevencion del embarazo no planeado, aborto y sus graves complicaciones. La Norma Oficial Mexicana de los Servicios de Planificacion Familiar (NOM 005-SSA2-1993) describe las disposiciones generales y especificaciones tecnicas para la prestacion de los servicios de planificacion familiar e incluye la seleccion, prescripcion y aplicacion de metodos anticonceptivos, destacando los elementos de informacion, orientacion y consejeria.
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La orientacion y consejeria se enfocara a la disminucion de los factores de riesgo para preeclampsia/eclampsia, como son: disminuir el numero de mujeres con periodos intergenesicos cortos, mejorar el estado nutricional en el periodo pregestacional y especial atencion a aquellas mujeres que en sus embarazos anteriores presentaron preeclampsia/eclampsia. El metodo anticonceptivo se elegira conjuntamente entre el medico y la paciente de acuerdo a las conveniencias y los deseos reproductivos de la mujer. Oe
acuerdo
a
la
Norma
Oficial
de
Planificacion
Familiar,
las
recomendaciones para el uso de los metodos anticonceptivos son las siguientes:
E n p a c ie n t e s c o n a n t e c e d e n t e s d e p r e e c la m p s ia le v e
Opcion
Prim era
Metodos Anticonceptivos
Dispositivo intrauterino (DIU) postevento obstetrico
Segunda
Hormonales inyectables
orales que
combinados podran
o
utilizarse
despues de seis meses posparto con lactancia y despues de seis semanas posparto sin lactancia. Tercera
Oclusion tubaria bilateral o vasectomia en pacientes con deseos de obtener un metodo consentimiento
permanente
(con
informado y firmado,
integrado al expediente)
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E n p a c ie n t e s c o n a n t e c e d e n t e d e p r e e c la m p s ia s e v e r a
Opcion
Primera
Metodos Anticonceptivos
Dispositivo intrauterino (DIU) postevento obstetrico.
Segunda
(Delusion tubaria bilateral o vasectomia en pacientes con deseos de obtener un metodo
permanente
(con
consentimiento informado y firmado, integrado al expediente) Tercera
Hormonales
orales
inyectables
que
combinados podran
o
utilizarse
despues de seis meses posparto con lactancia y despues de seis semanas posparto
sin
lactancia,
descartando
hipertension arterial esencial.
E n p a c ie n t e s c o n a n t e c e d e n t e d e E c la m p s ia
Opcion
Primera
Metodos Anticonceptivos
Dispositivo intrauterino (DIU) postevento obstetrico.
Segunda
(Delusion tubaria bilateral o vasectomia en pacientes con deseos de obtener un metodo consentimiento
permanente
(con
informado
y firmado
integrado al expediente)
En pacientes con hipertension arterial sistemica cronica se sugiere la aplicacion de DIU o un metodo permanente postevento obstetrico.
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Estos son lineamientos generates de prescripoion, pero puede usarse cualquiera de los metodos anticonceptivos existentes sin (imitacion.
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4.14
PRONOSTICO Y EVOLUCION
Los signos y sintomas de preeclampsia generalmente desaparecen por completo al cabo de 6 semanas despues del parto. Sin embargo, algunas veces, la hipertension arterial empeora en los prlmeros dias posteriores al parto. La muerte de la mad re debido a preeclampsia es rara en los paises desarrollados, mas sin embargo en nuestro pais aun hay un gran porcentaje de mujeres que mueren por esta causa, debido a varios factores. El riesgo de muerte del bebe depende de la gravedad de la afeccion y de que tan prematuro nazca el bebe. Una mujer con antecedentes de preeclampsia esta en riesgo de padecer la afeccion de nuevo en embarazos futures. Con frecuencia, no es tan grave en embarazos posteriores. Las mujeres que tienen problemas de hipertension arterial durante mas de un embarazo tienen un mayor riesgo de padecerla cuando envejezean.
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5. CONCLUSIONES
Comenzaremos diciendo que al finalizar la lectura de todos los articulos utilizados para esta revision, nos queda claro que la hipertension arterial, que es una de las mayores causas de morbimortalidad cardiovascular en la poblacion adulta, es tambien una complication medica muy frecuente durante el embarazo. Por otro lado debido a que no se conoce la causa que la origina con exactitud,
pese a que existen varias teorias que tratan de explicar su
fisiopatologia, es dificil realizar una prevention efectiva y en la actualidad no existe un metodo satisfactorio para pesquisar los signos o sintomas premonitorios y que permita asi detener el desarrollo de la enfermedad. En este aspecto es muy importante el papel que juega el control prenatal, sobre todo aquel que determina la curva de evolution de la presion arterial, valorando la misma con especial interes en el ultimo trimestre donde la enfermedad es mucho mas frecuente. Ademas el programa de atencion prenatal, con inicio desde el primer mes del embarazo y consultas medicas una vez por mes hasta el parto, permite identificar complicaciones del embarazo como las infecciones cervicovaginales, diabetes gestacional, preeclampsia, infecciones sistemicas (HIV y otras) y establecer medidas oportunas de acuerdo con la situacion del embarazo. En cuanto a los signos y sintomas encontrados con mayor frecuencia en las mujeres con preeclampsia-eclampsia la mayoria de los estudios destaca a los siguientes: hipertension, cefalea, fosfenos, acufenos, dolor en epigastrio o hipocondrio derecho, vomitos e hiperreflexia. Con respecto al tratamiento, la droga hipotensora ideal seria aquella que logre disminuir la presion arterial sin poseer efectos teratogenos, ni alterara los mecanismos de adaptacion del recien nacido, como tampoco la perfusion placentaria. Una de las drogas mas usada es la alfametildopa, aunque tambien es muy frecuente el uso de B-bloquenates, clonidina o bloqueadores de los canales de
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calcio. La alfametildopa, es el unico antihipertensivo para el cual se dispone de estudios de seguimiento de ninos de madres tratadas, que muestra que a los 7 anos de seguimiento no presenta efectos deletereos. Lo que si queda claro que para el tratamiento de la eclampsia, es decir la presencia de convulsiones, la medida universalmente aceptada es la interruption del embarazo y el uso de sulfato de magnesio en primera linea y como droga de segunda election el diazepam. El sulfato de magnesio es superior a! diazepam o la fenitoina, no solo por revertir el cuadro convulsivo sino tambien por prevenir las recurrencias de las convulsiones, asi como tambien la morbimortalidad materna. Por
todo
esto
concluimos
que
el
conocimiento
acabado
de
las
manifestaciones clinicas y del manejo terapeutico de estos sindromes permitira detectarlos de manera precoz y en algunos casos detener su evolution y evitar las complicaciones maternas y fetales Existe la necesidad de detener el aumento de dicha contribucion a la mortalidad materna y perinatal en nuestro pais. Con base en los recursos disponibles para el control prenatal en nuestro medio, todos los medicos tienen la oportunidad de evaluar el nivel de riesgo para preeclampsia para formular un plan de accion subsecuente en cada paciente. El punto de partida es la historia clinica y el examen fisico en el primer contacto con la mujer embarazada. Una de las barreras para aplicar esta recomendacion en Mexico es la falta de cobertura en el control prenatal que se ha estimado y el Inicio tardio de aquellas que si demandan el servicio. En la primera consulta de todas las embarazadas debe realizarse la historia clinica y el examen fisico para investigar factores de riesgo conocidos para la aparicion subsecuente de preeclampsia. Las embarazadas con mayor probabilidad de preeclampsia son las mayores de 40 afios de edad, antecedentes familiares de preeclampsia (madre o hermana), primigravidas, historia de preeclampsia en embarazo previo, embarazo multiple,
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indice de masa corporal (IMC) > 35 kg/m2, sindrome antifosfolipidico y diabetes mellitus insulinodependiente.
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