UNIVERSIDAD VERACRUZANA

FACULTAD DE MEDICINA CAMPUS XALAPA

"OPERACION CESAREA" REVISION BIBLIOGRAf ICA

QUE PARA OBTENER ELTITULO DE:

MEDICO CIRUJANO

PRESENTA

SERGIO VAZQUEZ ROMERO

DIRECTOR DELTRABAJO: DR. FRANCISCO MALPICA RAMON

XALAPA DE ENRIQUEZ, VERACRUZ

MAYO DEL 2010

o p e r a c i Gn c e s A r e a

D IR E C T O R DE TESIS: DR. FRANCISCO M A L P IC A R A M O N

ASESOR DE TESIS: DR. G U ILLE R M O C O N TR E R A S A LAR C O N

DR. SERGIO V A Z Q U E Z ROM ERO U N IVERSID AD V E R A C R U Z A N A F A C U L T A D D E M E D IC IN A C AM PU S X A L A P A

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o p e r a c i6 n cesA r e a

Agradecinrrienios. A mis padres y Hermanos: Por darme la oportunidad raaravillosa de vivir y elegir la profesion que quiero y quise siempre ser en la vida, porque a pesar de sus probiemas nunca dejaron de tener paciencia y fe en la empresa tan agotadora por la que me he declinado, y hacia mis personas, son la base del exito en tan largo proyecto.

A mis amigos: Por ser quienes son, por apoyarme en toda adversidad, por aquellos que desde el comienzo estuvieron y estan conmigo, presentes fisicamente, y algunos espiritualmente que ya se adelantaron en el camino de la vida.

A mis maestros: Quienes se preocuparon por formarme acad6micamente y darme la oportunidad de ser medico, mis mas sinceros agradecimientos, y quienes me ensenaron a ver la realidad de la vida y de tan bella profesion.

A los que me falto mencionar. Mil gracias por todo, que dios los colme de bendiciones, que sigan adelante, que obtengan el exito de sus vidas.

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o p e r a c i6 n cesA r e a

INDICE DE CONTENIDO

IN TR O D U C C I6N ............................................................................................I OBJETIVOS...................................................................

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JUSTIFICAClON............................................................................................Ill MARCO H ISTO R IC © ................................................................................... IV

CAPITULO 1: ANATOM IA.......................................................................................14 Utero no gravido............................................................................... 14 Utero gr&vido.....................................................................................16 Anexos................................................................................................19

CAPITULO 2: PERFIL EPIDEMIOLOGICO...........................................................21

CAPITULO 3: TIPOS DE CESAREA.....................................................................22 Segun antecedentes................................................

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Segun indicaciones..........................................................................22 Segtin tecnica quirurgica...................................................

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T ransperitoneal.....................................................................23 Extraperitoneal...................................................................... 23

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OPERACION CESAREA

CAPITULO 4: FACTORES DE RIESQO DURANTE EL EMBARAZO INDICACIONES DE LA OPERACION CESAREA.......................24 Causas maternas...................................................................24 Causas fetales....................................................................... 24 Causas mixtas....................................................................... 25

CAPITULO 5: INDICACIONES MAS FRECUENTES DE LA OPERACION CESAREA.............................................................................................26 CRITERIOS EN LA TOMA DE DECISION...................................26 Desproporcion Cefalopelvica............................................. 26 Cesarea Previa...................................................................... 28 Sufrimiento Fetal....................................................................31 Ruptura Prematura de Membranas....................................37 Presentacion Pelvica........................................................... 40

CAPITULO 6: COMPLICACIONES................................................................... 41 T ransoperatorias................................................................... 41 Posoperatorias...................................................................... 41

CAPITULO 8: ANTIBIOTJCOTERAPIA EN LA OPERACION CESAREA....... 43

CAPITULO 9: REQUERIMIENTOS PREOPERATORIOS....................................45 REVISION BIBLIOGRAFICA

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o p e r a c i6 n c esA r e a

CAPITULO 10: CUIDADOS PRE Y POSTOPERATORIOS......................................46

CAPITULO 11: ESTRATEGIAS PARA LA REDUCClON DE LA FRECUENCIA CESAREA........................................................................................... ..............47

DE

CAPITULO 12: TECNICA QUIRURGICA DE LA OPERAClON CESAREA.........51 Preparation para la operation....................................................... 51 Tiempos operatorios y Tecnica quirurgica....................................52 Laparotomla.........................................................................................52 Histerotomla........................................................................................ 54 Extraction Fetal...................................................................................56 Alumbramiento.................................................................................... 57 Histerorrafia......................................................................................... 57

CAPITUL013: CONCLUSIONES............................................................................... 59

BIBLIOGRAFIA................................................................................... 60

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0PERACI6N CESAREA

INTRODUCCION

Operacibn Cesarea: Es un procedimiento quirurgico que tiene por objetivo extraer al feto, vivo o muerto, a travbs de laparotomia e incision de la pared uterina, despues de que el embarazo ha ilegado a la via biiidad fetal. Durante este trabajo se le dara al lector la informacibn mas recientemente actualizada sobre la operacion cesarea, iniciando desde los puntos de vista historico, desde la era romana hasta los ultimos aportes de la era moderna, que han ido modificando esta intervencibn quirurgica hasta llegar a ser uno de los procesos mas seguros. El lector podra dar un vistazo rapido, a modo de repaso, a la anotomia del aparato reproductor femenino as! como los cambios que sufre durante el embarazo, para comprender mejor las tbcnicas quirurgicas utilizadas, el perfil epidemiologico, no solo de Mexico, tambien de los paises mas importantes, y la tendencia hacia la elevacion de la tasa de cesareas. Tambien observaremos todas las caracteristicas de una cesbrea comenzando por los tipos de cesbrea que existen, los criterios que se deben tener al momento de decidir realizar una cesbrea, las patologias mas frecuentes en el embarazo que implican realizar este procedimiento, asi como las complicaciones mas frecuentes que se presentaran durante y posterior a realizarla.

Por ultimo abordaremos las tecnicas quirurgicas actualmente mbs reconocidas y recomendadas para este procedimiento, cada uno de los pasos a seguir, desde los requerim ientos preoperatorios, hasta los cuidados posoperatorios. Se dejara a juicio del lector la etica que se debe tener en los casos a practicar la operacibn cesbrea y los motivos por los cuales no se debe practicar, se le daran bases para tomar eStrategias, a modo de reducir la frecuencia de dicha operacibn.

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OPERACION CESAREA

JUSTIFICACION

Los progresos registrados en los metodos de vigilancia fetal anteparto, resultado de una preocupacion creciente por la salud perinatal, junto a un mejor control de las enfermedades maternas y la reduccion de los riesgos anestesico, infeccioso, y quirurgico, inherentes al procedimiento han contribuido a la amplia difusibn de la operacion cesarea como una herramienta que asegura la sobrevida del feto y de la madre en diversas condiciones de riesgo. Por lo que es necesario para el prestador de servicios de salud tener informacion actualizada en cuanto a las caracteristicas de la operacion cesarea, asi como todos los puntos de vista en la toma de decisiones para su utilization. La resolution quirurgica de los eventos obstetricos a traves de la operacion cesarea, constituye uno de los avances mas importantes de la medicina perinatal contemporanea y ha tenido indiscutiblemente un impacto extraordinario en la disminucion de la mortalidad matema y perinatal. En la actualidad, sin embargo, el aumento en las cesareas en la poblacion general no guarda proportion con la disminucion de la mortalidad y movilidad perinatal, por lo que no resu|ta comprensible que esta operacion sea utilizada tan o mas frecuentemente que la via vaginal, y sin que una mejoria en las condiciones de los ninos al nacer.

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o p e r a c i On c e s A r e a

OBJETIVO

El proposito de este trabajo es brindar information actualizada al lector del mismo, en base a bibliografia reciente asi como articulos de investigation actualizados, para que sirva como referencia del proceso realizado durante la toma de detisiones antes de poner en preictica cualquiera de las tecnicas a utilizar durante una cesarea. As! como mostrar cuales son las caracterlsticas de la cesarea, los tipos de tecnicas quirurgicas variables de esta, as! como sus causas mas frecuentes y los factores que participan en la decision de realizarla; tambien veremos los motivos por los cuales no se debe practicar dicha operation.

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OPERACION CESAREA

MARCO HISTORICO

Etimologicamente la palabra cescirea proviene de los verbos latinos caedere y secare, que significan cortar. En la Roma Imperial a los recien nacidos por esa via se les llamaba cesons o caesares. Sin embargo el verdadero origen de la palabra se ha aplicado a multiples versiones. La mas popular es aquella que se desprende del nacimiento de Julio Cesar, quien segun el historiador Plinio el Viejo (23 a 79 d. C .), vino al mundo por medio de una operacidn cescirea, por lo que llevo el nombre de caesus, que quiere decir cortado. Otro posible origen se deriva de las leyes romanas de Numa Pompilio, quien gobemo Roma entre los arios 672 y 715 s. C.; ley que bajos los Cesares habria tenido el apelativo de cesarea y que imponia la extraction abdominal post mortem para salvar al feto.

N U M A POMPILIO PUN. ^ EL VIEJO

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OPERACION CESAREA

La igiesia se pronuncio reiteradamente a traves de los concilios de Colonia (1280), Viena (1311-1312), Langres (1404), Paris (1557) y Sens (1574), con respecto a la operacion cesarea en una mujer muerta embarazada, a ser realizada obligatoriamente, siempre y cuando hubiera motivos para pensar que el feto se mantenia con vida. Por lo que durante el siglo XVI la cesarea solo se realizo en la madre muerta para salvar ai feto, sin embargo, debido a la tardanza la supervivencia fetal era poco frecuente. Para la mayoria de los autores se considera que el verdadero creador de la operacion cesarea fue el medico trances Francois Rousset (1530-1603) quien menciona una section Caesarieme en su monografia publicada en 1581 sobre dicha intervencion titulada “Traits Nouveau de L’ hysterotomotokie ou L’ enfantement cesarien” (Nuevo tratado de la histerotomia o parto cesariano), y donde se recomienda por primera vez la realization de la cesarea en una mujer viva. En esta obra su autor sostiene que el utero no debe ser suturado, lo que fue aceptado como una verdad indiscutible, aunque Rousset avalaba dicha afirmacidn basado en 14 cesareas exitosas que no fueron practicadas por si mismo y en las que tampoco asistid ni siquiera como espectador.

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La primera referenda de una cesarea a una mujer viva fue en suiza en el ano 1500, realizada por el castrador de cerdos Jacob Nufer en su propia esposa con exito para la madre y el hijo.

JACOB NUFER

Sin embargo, el primer caso de operacibn cesarea en una mujer viva, aceptado historicamente, fue realizado en el afio 1610, en Alemania realizada por los cirujanos Trutmann y Seest en la esposa de un tonelero, la cual sufrio un traumatismo que le produjo una ruptura uterina. El producto logro sobrevivir pero la madre murio 25 dias despues por la sepsis producida.

Durante el siglo XVII el obstetra aleman Cornelio Solingen (1641-1687) y el francos Francois Mauriceau (1637-1709) condenaron las cesareas debido al desenlace mortal para la madre.

FRANCOIS MAURICEAU

En la Nueva Espana durante el afio 1772 se dio a conocer una ley que hacia obligatoria las cesareas en las embarazadas muertas, con el fin de extraer el feto vivo o muerto para bautizarlos, la primera cesarea realizada post mortem en la Nueva Espana se llevo a cabo en el afio 1795 en Chiautla de la Sal.

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OPERACION CESAREA

En 1793 se realizo la primera cesarea con exito en Inglaterra y un ano despues en Estados unidos, para 1820 el medico espanol Alfonso Ruiz Moreno realizo en Venezuela la primera cesarea en una mujer viva en Latinoamerica, la paciente murio dos dias despues de la operacion, pero el producto logro sobrevivir. Hasta 1877 fue cuando se realizo la primera cesarea en una mujer viva en Mexico, en la ciudad de Monterrey, Nuevo Leon, por los obstetras J.B. Meras y J.H. Meras, en una mujer con exostosis del sacro y un producto muerto sostenido previamente a una craneotomla. La madre se restablecid y camino a los 25 dfas. Posteriormente se establecieron puntos clave a resolver para desarrollar una mejor tecnica quirurgica de la cesarea, como el dolor durante las intervenciones quirurgicas y la prevention y tratamiento de las infecciones. El medico James Young Simpson (1811-1870) introdujo el uso del cloroformo en la obstetricia; Louis Pasteur (1802-1895) probo la existencia de bacterias y vislumbro su participation en las infecciones, lo cual fue comprobado por Robert Koch (1843-1910) y Joseph Lister (1827-1912) quien introdujo el tratamiento antiseptico del campo operatorio.

James Y ou n g Simpson

Joseph Lister

Louis Pasteu r

Las principales causas de la mortalidad matema durante la operacion cesarea eran la hemorragia y la infection, ambas de origen uterino, por lo que en 1876 el cifujano italiano Edoardo Porro (1842-1902) describio la nueva cesarea seguida de histerectomla subtotal con exito para la madre y el nifto. En Mexico el Dr. Juan Maria Rodriguez (1828-1894) realizo en 1884 la primera operacion de Porro, el producto sobrevivio pero la madre murio en el posoperatorio.

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Otro problema que se arrastraba desde 1581 fue la sutura de la incision uterina. En el ano 1882 los ginecologos alemanes Ferdinand Adolf Kehrer (18371914) y Max Sanger (1853-1894) introdujeron la sutura de plata y seda para cerrar el utero luego de una operacion ces^rea. Esta tecnica consistia en incidir longitudinalmente el cuerpo del utero en su cara anterior erigiendose como la operacion clasica. Kehrer por su parte, realizo con 6xito la incision transversa en el segmento uterino inferior.

Ya en el ano 1921 el ingles J. Munro-Kerr redescubre la tecnica Kehrer y en 1926 la incision transversal o semilunar en el utero en lugar de la incision en la linea media. Convirttendose entonces la incisidn del segmento inferior en la tecnica ideal de histerotomia en el siglo XX. Entre 1930 y I96 0, se introdujeron trasfusiones sangufneas, los antibioticos y la anestesia segura, lo que permitio disminuir dramaticamente la tasa de mortalidad materna.

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OPERACION CESAREA

ANATOMIA El utero no gravido de una nullpara mide 7-8 cm de longitud, 4-5 cm de ancho y 3-4 cm en sentldo anteroposterior, pesa alrededor de 70 grs. Su forma es comparable a la de una pera aplanada e invertida revestida de peritoneo en su mayor parte, Se describen en el dos segmentos: Cuerpo: mas cefalico, ensanchado y aplanado de adelante hacia atras, su parte superior constituye el fondo del uterino Cuello: parte inferior, mide aproximadamente 2-3 cm de largo, de forma cillndrica y m£s angosta, esta unido al cuerpo por el Istmo, segmento moderadamente mas estrecho que no esta bien diferenciado salvo en la nullpara. La posicidn normal del utero en la pelvis se denomina Anteversoflexion, ella esta mantenida por una cincha de sosten constituido por el conducto vaginal solidamente fijo al piso pelviano. Utero

—

LabiOS

menores

s AJDAM.

Un sistema de suspension llamado C ruz de Ricard, fija el istmo y el cuello a las paredes pelvianas. Esta formado p o r: en el sentido transversal el Parametrio , masa de tejido celular denso, correspondiente al tabique de la arteria uterina y al de la arteria vaginal larga, a veces se le da el nombre de ligamento de Mackenrodt; en el sentido longitudinal esta constituido por las laminas sacrorrectogenitovesicopubianas que comprende dos segmentos:

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OPERACION CESAREA

-por detras los ligamentos uterosacros, insertos por detras sobre la cara anterior el sacro y se dirige hacia la cara superior del cuello y de la cupula vaginal donde se pierde -por delante los ligamentos pubouterino( que se extiende desde el pubis hasta la cara anterior del cuello) y vesicouterinos ( formados por fibras musculares lisas que unen la base vesical al istmo uterino.

Anafom ia ■'

lor fem enino

-A:rPCA»CVT3

OvAtUQ

Un sistema de Orientacion, constituido por: Parte superior del Ligamento Ancho o mesometrio, el cual esta formado por dos hojas de peritoneo , una anterior y otra posterior que se continuan en el borde superior formando el mesoovario ( extension e la hoja posterior hacia el ovario) , mesosalpinx ( Sobre trompa de Falopio).

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Ligamentos Redondos son cordones fibromusculares que van desde la parte anterosuperior del utero, y haclendo un trayecto por el conducto inguinal terminan en el labio mayor. Las capas de la pared uterina son: Endometrio, rico en vasos y glandulas; Miometrio, encargado de la expulsion del feto, se hipertrofia durante el embarazo; Perimetrio, revestimiento peritoneal del utero. Esta irrigado por las arterias uterinas, ramas de la arteria iliaca interna, de cada rama de estas penetran hacia el miometrio las arterias arqueadas anteriores y posteriores. Es drenado por las venas Uterinas. Los del utero nacen del plexo hipogastrico inferior. Algunas ramas de el pasan directamente al cuello y otras acompanan en forma mcis o menos estrecha a las arterias uterinas, alcanzando al utero por la base del ligamento ancho. Los nervios que se dirigen al cuello forman un plexo en el cual es posible reconocer ganglios, entre los que destaca una mayor denominado Ganglio Cervical Uterino.

Cuerpo Uterino:El agrandamiento Uterino durante el embarazo se produce predominantemente por hipertrofia de las fibras musculares existentes, ya que la aparicion de nuevas celulas miometriales es escasa. Participan en la hipertrofia dos mecanismos: La influencia hormonal y la adaptation al crecimiento del huevo que aloja. Las diferencias anatomicas se pueden resumir de la siguiente manera: El volumen aumenta mas 24 veces. La capacidad se considera unas 500 veces mayor, correspondiente a un volumen de 4-5 I, variable, gracias a la extensibilidad de la pared, de acuerdo con el contenido. El peso del 6rgano se eleva de 70 grs a 1 kg.

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OPERACION CESAREA

Las dimensiones se modifican, elevandose en altura a 32-35 cm, ancho 2426 cm y sentido anteroposterior 23-24 cm. Entonces la situation del utero se mantiene pelviana durante los dos primeros meses del embarazo. Despues se vuelve abdominopelviana. Al 3° mes el fondo uterino esta 8 cm por arriba de la slnfisis pubiana. A los 4 A meses llega al ombligo, a los 6 meses esta situado a 24 cm de la slnfisis, a los 7 meses a 27 cm, a los 8 meses a 30 cm, a termino a 32 cm de la slnfisis; el utero tiene entonces una situation abdominotoracica. El espesor de la pared aumenta por hipertrofia hasta 2,5 - 3 cm. A medida que el embarazo progresa, las paredes del utero se adelgazan progresivamente llegando a medir 1, 5 cm de espesor al final del mismo. La hipertrofia initial no depende de la distension mecOnica producida por el embriOn y sus anexos, ya que estas mismas modificaciones se observan en los embarazos ectOpicos. Pero a partir de las 12 semanas de gestaciOn, el aumento de tamafio uterino se produce en gran medida por la presiOn ejercida por su contenido en expansion. Ya desde el principio de la gestaciOn el utero se hace menos consistente, perdiendo su firmeza y resistencia caracteristicas. En los ultimos meses del embarazo, el utero se convierte en un saco muscular de paredes delgadas, blandas y fOcilmente depresibles, lo que permite palpar las paredes fetales a travOs del abdomen.

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OPERACION CESAREA

La musculatura uterina esta dispuesta en tres estratos o capas: -Externa: Se arquea sobre el fondo y se extiende hacia los diversos ligamentos. -Interna: Son fibras de tipo esfinteriano alrededor de los orificios de las trompas y del orificio cervical intemo. -Media o plexiforme: entre las dos anteriores , forma una densa red de fibras musculares perforada en todas las direcciones por los vasos sanguineos , de modo que cuando estas fibras se contraen despues del parto , constrinen los vasos y evitan el sangrado uterino despues del alumbramiento , son las denominadas Ligaduras vivas de Pinard. Segmento Inferior: En la zona intermedia entre el cuerpo y el cuello, que antiguamente correspondia al Istmo, que se adelgaza y distiende durante la gestacion y el parto. Empieza a formarse a partir de las 14-16 semanas de embarazo, los cambios anatomicos que dan lugar a su constitution se intensifican desde la 24° semana en las primiparas y durante el preparto y el parto en las multiparas. Sus llmites son Jos siguientes: hacia abajo, el orificio interno del cuello; hacia arriba, histologicamente, la union fibromuscular, que corresponde anatomicamente al anillo de contraction de Bandl. Las capas musculares externa e interna se distienden sin modificar su estructura histologica. Los cambios tienden a aumentar la capacidad de la cavidad uterina para dar lugar al crecimiento del huevo, especialmente su polo inferior. A partir de la 28°semana, la capa muscular media de fibras espiraladas es traccionada hacia arriba por efecto de las contracciones del utero, de tal manera que por debajo de ella queda una pared muy afinada, constituida por las capas musculares externa del cuerpo, que es el segmento inferior. Cuello del Otero: Las modificaciones anatomofuncionales del cuello durante el embarazo importan por su acentuado valor diagnostico para la gravidez, tanto mas dada su facil accesibilidad exterior. Morfologicamente se observa: Su aspecto rosado o cianotico. Poca Modification exterior

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0PERAC10N CESAREA

Su situation varia con el conrer del embarazo: al principio se observa en situacibn posterior, mientras que en el preparto se centraliza en la pelvis y se orienta en el eje longitudinal de la vagina. Su longitud llega a ser de 3-5 cm. Al inicio del embarazo el Istmo del utero experimenta hipertrofia y alargamiento, por lo que la union fibromuscular se encuentra un poco mas abajo respecto del orificio intemo. Alrededor de la 14°-16° semana de gestation. La cavidad uterina queda completamente ocupada por el f e t , como consecuencia de lo cual el istmo se abre y despliega. Con tal motivo desaparece el orificio intemo anatomico, observable en las no gestantes, y se forma un nuevo orificio interno que se haya mas abajo que el anterior y se corresponde con la union fibromuscular y predomina en su morfologla un acentuado reblandecimiento de su estructura por el mayor desarrollo venoso (cuerpo cavernoso) e imbibition serosa, fenomeno que se intensifica con el avance de la gravidez. VAGINA El aumento la vascularization y la hiperemia en la piel, mucosa y musculos del perineo y la vulva, produce reblandecimiento del tejido conectivo que normalmente abunda en estas estructuras. El aumento de la vascularidad afecta principalmente a la vagina. Posee durante el embarazo un color violeta caracteristico (signo de Chadwick) ocurrido principalmente por hiperemia. Aumenta su capacidad considerablemente, ampiiandose tanto en longitud como en anchura, hecho que se considera como un fenomeno preparatorio para el parto. Las paredes se reblandecen al tiempo que el tejido elastico aumenta, lo que facilita la distension; el tejido muscular experimenta hipertrofia e hiperplasia de forma similar a lo que ocurre en el utero. Aumentan tambien las papilas y los foliculos, as! como las arrugas y los pliegues transversales.

OVARIOS Durante el embarazo no maduran foliculos en los ovarios y , por lo tanto, cesa la ovulation. El cuerpo liiteo, formado en uno de los ovarios, tiene por funcion la adaptation materna al embarazo, la implantation del blastocisto, la placentacion y la mantencion del embarazo hasta que la placenta asuma su control. REVISION BIBLIOGRAFICA

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OPERACION CESAREA

TROMPAS DE FALOPIO Durante la gestacion experimentan escasa hipertrofia de su musculatura. El epitelio de la mucosa se aplana, comparado al estado no gravido. En el estroma se pueden observar celulas deciduales. M0SCULOS En el desarrollo de los musculos durante el embarazo existe hipertrofia e hiperplasia, especialmente en dorso y abdomen. HUESOS Durante el embarazo se observan cambios posturales importantes del esqueleto que se van acentuando a medida que la gestacion progresa. En el sistema Oseo se observa cierta predisposition para el crecimiento, con aumento consiguiente de la estatura de las mujeres jovenes. ARTICULACIONES Del aumento de espesor de los cartilagos deriva la mayor movilidad de las articulaciones. De esto se benefician especialmente la sinfisis y las articulaciones sacroiliacas, facilitando el movimiento de la pelvis durante el parto. La separacion de la sinfisis del pubis, que es de 3-4 mm en la mujer no embarazada, aumenta a 8-9 mm a las 28-32 semanas de gestacidn debido a cambios en el fibrocartilago interpubico, esta separacion parece importante para facilitar el parto vaginal, pero puede producir dolor, en ocasiones intenso, especialmente al termino del embarazo. Dicha movilidad se acentua tambien en las articulaciones de la columna, lo cual propicia la aparicidn de lordosis lumbar, compensadoras de las variaciones del centra de gravedad de las embarazadas sobre las extremidades inferiores, ya que a causa del aumento del tamafio del utero el centra de gravedad se desplazaria hacia adelante. Se desarrolla tambien en las articulaciones de los miembras inferiores.

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PERFIL EPIDEMIOLOGICO A exception de pocos paises, a nivel mundial se ha elevado la tendencia en la prevalencia de cesareas sobre los partos eutocicos. En 1985 el Centro Latinoamericano de Perinatologla y Desarrollo Humano de la OPS/OMS, realizo un estudio epidemiologico sobre la cesarea. Durante la primera fase comprendio 178 instituciones de 17 paises, descubriendo que la tasa de nacimientos por ces3rea vario entre el 9.3% en Honduras y 29.1% en Mexico. Se sefialo la prevalencia notabiemente mayor en los servicio privados y de pago anticipado, seguidos de las instituciones de seguridad social, los hospitales universitarios y delas instituciones dependientes del ministerio de salud y las fuerzas armadas. Durante este estudio se observo que el periodo medio de hospitalizacidn era de 2.1 dlas cuando el parto era normal y de 4.5 dlas cuando se efectuaba una cesarea. No se identifico ninguna correlation entre la frecuencia' de la cesarea y la mortalidad materna perinatal. En Chile la tasa de cesareas asciende a 40%, en Puerto Rico 31% y en Brasil mas del 30% de los nacimientos son cesareas, con una gran variedad de registros, mientras que en San Paulo es de 51.1% en Rio de Janeiro se han identificado maternidades con tasas de 32 y 81%. En Estados Unidos los nacimientos quirurgicos pasaron de 5% en 1988 a 23% en el ano 2000. En Espana durante el aho 1995 el porcentaje de cesareas oscilo en la medicina publica ente el 12 y el 16%, mientras que encuestas recientes ofrecen porcentajes del 23% del total de partos. En el Reino Unido los nacimientos via cesarea pasaron del 3% en 1970 al 21% actualmente. En Mexico, el anSlisis del comportamiento de las cesareas realizado por la SSA durante los anos 1990-1995 observaron un incremento del 13.5% en 1990 a 21.9% en 1995, encontrando una correlacion positiva y estadisticamente significativa entre la frecuentia de cesareas y la mortalidad materna, sin asociacidn con disminucion en la mortalidad perinatal. En 1999 la tasa de cesdreas en el pais fue de 25.41% , en el 2001 de 32.41%, y de 36% en el 2002. Representando en los hospitales privados del 56.9% al 70% de los partos via cesarea.

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0PERACI6N CESAREA

TIPOS DE CESAREA

Segun antecedentes obstetricos de la paciente ❖ ❖

Primera: Es la que se realiza por primera vez Iterativa: Es la que se practica en una mujer con antecedentes de una o mas cesdreas previas

Segun indicaciones ❖ ❖

Urgente: Es la que se practica para resolver o prevenir una complicacion matema o fetal en etapa crltica Electiva: Es la que se programs para ser realizada en una fecha determinada por alguna indication medica y se lleva a cabo antes de que inicie el trabajo de parto

Segun tdcnica quirurgica

❖ ❖ ❖ ❖ ❖

Transperitoneal Corporal o clasica Segmento— Corporal (Tipo Beck) Segmento— Arciforme (Tipo Kerr Extraperitoneal

Incision uterina

Utero

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OPERACION CESAREA

TRANSPERITONEAL

Corporal o clasica: La incision se realiza en el cuerpo uterino. Sus indicaciones mas frecuentes son: Cancer cervico— uterino invasor, embarazo pretermino, histerorrafia corporal previa, procesos adherenciales o varicosos importantes en el segmento inferior, placenta previa en cara anterior, cesarea postmortem y cuando despues de la cesarea se realizara una histerectomla. Sus desventajas son: apertura y cierre meis diffcil, mayor hemorragia, adherencias mas frecuentes, histerorrafia menos resistente que puede hacerse dehiscente durante un nuevo embarazo.

Segmento— corporal: La incisidn se realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino. Sus principales indicaciones son: embarazo pretermino, embarazo gemelar, situation fetal transversa con dorso inferior, presentacion pelvica, placenta previa en la cara anterior del utero, anillo de retraccion e histerorrafias corporales previas. Las desventajas de esta tecnica son similares a las observadas con la tecnica corporal.

Segmento— arciforme o transversal: Es la tecnica quirurgica mas usada por sus multiples ventajas. La incision transversal del segmento inferior tiene a ventaja de producir menos hemorragia, permitir una facil apertura y cierre de la pared uterina, formation de cicatriz uterina muy resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes, asi como pocas adherencias postoperatorias.

EXTRAPERITONEAL

La tecnica extraperitoneal es de poco uso. Esta indicada en los casos de riesgo o presencia de infeccidn ovular, pues evita la contamination de la cavidad abdominal y del peritoneo. Existen variables prevesicales, supravesicales, y parasupravesicales. La principal complication de la tecnica es la lesion traumatica de la vejiga durante la intervention quirurgica.

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0PERAGI6N c e s a r e a

FACTORES DE RIESGO DURANTE EL EMBARAZO INDICACIONES DE LA OPERACION CESAREA La indicacion para realizar una operacion cesarea puede ser por causas: maternas, fetales o mixtas.

Causas maternas ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖

Distocia de partes oseas (desproporcion cefalopelvica) Estrechez pelvica Pelvis asimetrica o deformada Tumores oseos de la pelvis Distocia de partes blandas Malformaciones congenitas Tumores del cuerpo o segmento uterino, cerviz, vagina y vulva que obstruyen el conducto del parto Cirugia previa del segmento y/o cuerpo uterino, incluyendo operaciones cesareas previas Cirugia previa del cerviz, vagina y vulva que interfiere con el progreso adecuado del trabajo de parto Distocia de la contraction Hemorragia (placenta previa o desprendimiento prematura de la placenta normoinserta)

Causas fetales: ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖ ❖

Macrosomia fetal que condiciona desproporcion cefalopelvica Alteraciones de la situation, presentation o actitud fetal Prolapso del cordon umbilical Sufrimiento fetal Malformaciones fetales incompatibles con el parto Embarazo prolongado con contra indicacion para parto vaginal Cesarea postmortem

Posicion transversa

Presentacion de nalgas

Desprendimiento de placenta

Placenta previa

^A d a m REVISION BIBLIOGRAFICA

P a gin a 2 4

OPERACION CESAREA

Causas mixtas ❖ ❖ ❖ ❖ ❖

Slndrome de desproporcion cefalopelvica Preeclampsia-eclampsia Embarazo multiple Infeccidn amniotica Isoinmunizacion materno-fetal

REVISION BIBLIOGRAFICA

P a g in a 25

OPERACION CESAREA

INDICACIONES MAS FRECUENTES CRITERIOS EN LA TOMA DE DECISION

DE

LA

OPERACION

CESAREA.

Las principals impiicaciones de la operacion cesarea son: ❖ ❖ ❖ ❖ ❖

Desproporcion cefalopelvica Cesarea previa Sufrimiento fetal Ruptura prematura de membranas Presentation p6lvica

Aunque la ruptura prematura de membranas no se considera entre las principales indicaciones m6dicas, en nuestro pais se ha observado que esta complication condiciona un incremento relativo en el numero de cesareas.

1 - DESPROPORCION CEFALOPELVICA

Condition de origen materno, fetal o mixto, dependiente de la relacion existente entre el feto y la pelvis, que impide la resolution del parto por via vaginal.

La desproporcion cefalopelvica ocurre en las siguientes circunstancias: Pelvis estrecha, deformada u obstruida y feto normal, con buena actitud Pelvis normal y feto grande, anomalo (gigantismo o hidrocefalia) o con mala actitud Pelvis y feto normales con relaciones fetopelvicas ajustadas, despues de una prueba de trabajo de parto infructuosa El diagnbstico de la desproporcion cefalopelvica, se establece mediante una valoracion clinica adecuada de los estrechos superior, medio e inferior de la pelvis materna y su relacion con el feto, con el apoyo de estudios de imagenologia. Ante la duda diagndstica se deberci utilizar la prueba de trabajo de parto.

REVISION BIBLIOGRAFICA

P a gin a 2 6

OPERACION CESAREA

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