I UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA XALAPA

“TRATAMIENTO DE DERMATITIS ATOPICA EN NINOS EN LA ATENCION DE PRIMER NIVEL”

REVISION BIBLIOGRAFICA

Que para obtener el tltulo de

MEDICO CIRUJANO

Presenta

NAYELI LEON MORALES

Director

DR. GUILLERMO REBOLLEDO CASTRO

Xalapa, Ver. Mayo de 2011

Universidad Veracruzana

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Tratam iento de la dermatitis atopica infantil en la atencion de prim er nivel.

Dr. Raul Arias Lovillo Rector i

Dr. Ricardo Corzo Ramirez Secretario Academico

Lie. Margarita Vela Ruiz Directora General del Area de Ciencias de la Salud

Dra. Irma del Carmen Osorno Estrada Directora de la Facultad de Medicina Xalapa

Dr. Guillermo Rebolledo Castro

Miembros del Jurado

Dr. German Romero Prado

Dr. Gullermo Rebolledo Castro

Dr. Conrado Aguirre Trujillo

Biologa. Mercedes Acosta Aviles

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Tratamiento de la dermatitis atopica infantil en la atencion de primer nivel. INDICE: 1.

INTRODUCCION........................................................

2.

JUSTIFICACION.................................................................................. 7

3.

OBJETIVO............................................................................................ 8

4.

MARCO TEORICO............................................................................. .10

4

4.1 Panorama Epidemiologico............................................................10 4.2 Definicion.......................................................................................10 4.3 Fisiopatologia.............................

11

4.4 Etiopatogenia................................................................................12 4.5 Diagnostico.................................................................................. 15 4.5.1

Sintomas y Signos....................................................... 16

4.5.2

Metodos de dx complementarios............................... 22

4.6 Diagnostico Diferencial..............................................................24 4.7 Complicaciones...................................................... 4.8 Tratamiento............................................................. 4.8.1

28 30

Tratamiento G eneral................................................... 32

4.8.2 Tratamiento Farmacologico........................................ 37 4.8.3 Tratamiento T o p ic o .....................................................39 4.9 Pronostico Y Evolucion...............................................................50 5.

Comentarios Finales......................................................................... 52

6.

Bibliografia......................................................................................... 54

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Tratam iento de la dermatitis atopica infantil en la atencion de prim er nivel.

1. IN TR O D U C C IO N

“Nada mas profundo que la pieI” Paul Valery

Durante nuestra formacion universitaria como medico general, acumulamos un gran acervo de conocimientos acerca de multiples disciplinas en las que debido a la extension de esta ciencia se dividio para su estudio, tanto en adultos como en ninos, en la practica diaria en el.consultorio de primer contacto, debe ser actualizado para poder brindar una atencion medica integral y de acuerdo a lo mas actual en tratamientos. Una de estas disciplinas, la Dermatologia, rama de la medicina, que representa gran complejidad clinica, pues la caracterizacion completa de los cuadros clinicos exigen correlacion con la morfologia, a lo cual sblo es posible acceder desde un previo y extenso conocimiento clinico. Respecto a sus fundamentos, esta tiene sus bases inmediatas en el conocimiento medico general, y no existe area del mismo, que pueda ser ajena al interes dermatologico.

Objeto de la dermatologia es la piel, el

organo mas extenso y la cubierta protectora del ser humano, que coadyuva i

al adecuado control de la temperatura, liquidos y electrolitos, pero sobre todo lo protege de infecciones. En Mexico actualmente y segun datos del Instituto Nacional de Pediatria la DA es una de las primeras diez causas de la consulta en dermatologia pediatrica.1Su prevalencia tiende a incrementarse, y a pesar de ser una causa importante de morbilidad, no se cuenta con estadisticas precisas.',2

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La dermatitis atopica, tambien conocida como eccema atopico infantil y anteriormente conocida como Neurodermatitis por encontrarse relacionados los periodos de exacerbacion con episodios de ansiedad y/o estres fue descrita por primera vez por el alquimista Bolos de Mendes en el ano 300 a C; luego, hacia el ano 600 d C, Aetius de Amidas educando de la Escuela de Alejandria definio los terminos, pero fue hasta 1980 cuando Hanifin y Rajka propusieron usar signos clinicos facilmente detectables como criterios para el diagnostico de dermatitis atopica.2 Durante la practica clinica se ha visto que, la dermatitis atopica es una enfermedad cronica, que altera la calidad de vida de los nihos y de sus familias. Actualmente esta enfermedad ha tenido un incremento a nivel mundial, y en los ultimos 20 ahos se ha duplicado, al pasar de 10% a 20% las personas que han presentado manifestaciones de este padecimiento en alguna etapa de su vida. 3 Tiene predisposicion familiar y aim cuando no se considera como un padecimiento alergico se asocia a asma y rinitis alergica. Debido a la diversidad en su etiologia, no tiene tratamiento unico etiologico y en los ultimos anos, los nuevos farmacos inmunomoduladores de uso topico (tacrolimus y pimecrolimus) han supuesto gran avance en el tratamiento de la dermatitis atopica, pero a la vez han creado algunas controversias en como y cuando aplicar los diversos tratamientos en los nihos afectos de dermatitis atopica, tambien acerca de los posibles efectos secundarios de los farmacos disponibles, incluidos los corticoides topicos. Cabe mencionar que es en el consultorio de atencion primaria en donde

paciente y familia tendran el primer contacto con

la atencion

medica;por lo tanto, el medico general debera explicar adecuadamente al paciente y familiares la naturaleza de la sintomatologia de esta dermatosis para dar un tratamiento segun lo requiera el caso o bien de ser necesario ser capaz de valorar y derivarlo en forma oportuna y adecuada al siguiente nivel para mantener la estabilidad emocional y evitar la ansiedad del nino atopico.

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Tratam iento de la dermatitis atopica infantil en la atencion de prim er nivel.

En la presente revision tematica se abordan conceptos generales acerca de la Dermatitis Atopica, su Diagnostico, asi como las Opciones de Tratamiento para pacientes infantiles con dicho padecimiento en la consulta de primer nivel en la que se insiste en la necesidad del tratamiento topico, el cuidado de la piel, pero sobre todo, la educacion de los pacientes, sus familiares y cuidadores, esto con la finalidad de mantener actualizados los conocimientos que de este padecimiento se tienen y el manejo del mismo paciente durante la consulta de primer nivel.

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Tratam iento de la dermatitis atopica infantil en la atencion de prim er nivel.

2. JUSTIFICACION Actualmente

la Dermatitis Atopica constituye

un padecimiento

muy

frecuente dentro de la poblacion infantil y en constante crecimiento en el numero de casos en Mexico. Constituye una de las primeras diez causas de la consulta dermatologica general, ocupando el primer lugar de la consulta de dermatologia pediatrica. Actualmente, en Mexico la prevalencia de la DA i

tiende a incrementarse. A pesar de ser una causa importante de morbilidad, no se cuenta con estadisticas precisas.1,2 i

Dentro de la experiencia clinica vivida en el servicio social, en la comunidad , El Cedro localizada a 30 minutos de la Ciudad de Papantla en el ciclo febrero del 2010 a enero del 2011;pude percatarme que la dermatitis atopica inicia sus manifestaciones antes del primer ano de vida, y puede debutar como un cuadro general difuso, y que frecuentemente el diagnostico lo hara, el medico general en la consulta de primer contacto. Lo anterior constituye la principal razon por la que retomo esta problematica, y es mi eleccion para la revision tematica en la cual recopile la informacion mas actual del mismo de diversas fuentes actualizadas; todo esto con la finalidad de ofrecer una vision integral de los tratamientos que actualmente es posible ofrecer a pacientes infantiles en el primer nivel de atencion. En este momento y segun la normativa mexicana para el manejo de dermatitis atopica en el pais se sugiere el abordaje eliminando los sintomas en

primera

instancia,

prevenir complicaciones evitando

infecciones y

recaidas, y el manejo integral de los cuidados de la piel que ihcluya tratamiento antiinflamatorio y eliminacion de los factores que la exacerben.3, I Lo cual resulta importante recordar en esta revision. ;

n

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Tratam iento de la dermatitis atopica infantil en la atencion de prim er nivel.

3.

OBJETiVO

Objetivo General: Realizar

una

recopilacion

de

la

informacion

actualizada

acerca

del

tratamiento de la dermatitis atopica en ninos en el consultorio de primer nivel,

Objetivos Especlficos:

® Dar a cpnocer la problematica actual de la Dermatitis Atopica en nuestro pais y la prevalencia de la misma en el consultorio de primer nivel. i

•

Valorar la importancia de dicho padecimiento en la consulta de primer nivel de atencion. i

•

Dar a conocer los criterios actuates para el Diagnostico Oportuno de la Dermatitis Atopica. I

® Concientizar y sensibilizar a los medicos de primer contacto, generaimente medicos generates, acerca de la importancia del Diagnostico

y Tratamiento Oportuno en el primer nivel de I atencion, asi como la trascendencia de derivar oportunamente al paciente a un segundo nivel, a fin de dar una atencion oportuna, integral y de calidad; y que a su vez sea vea reflejado en una mejora en la relacion del paciente con su ambito familiar.

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Tratam iento de la dermatitis atopica infantil en la atencion de prim er nivel.

Responder a las dudas que surged de la atencion medica en el primer nivel de los pacientes pediatricos que presentan dicho

i

padecimiento presentando el manejo actua^del mismo.

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i I Tratam iento de la dermatitis atopica infantil en la atencion de prim er nivel.

i 4.

MARCO TEORICO

4.1

PANORAMA EPIDEMIOLOGICO Desde el punto de vista epidemiologico, es una enfermedad que ocupa un lugar dentro de las 10 dermatosis mas frecuentes a nivel mundial, con un 13% de la consulta dermatologica. 1 En la poblacion infaiitil, se presenta en ninos menores de 10 anos de edad; 60% de los casos se inician antes del ano de edad y 85% antes de los seis, su prevalencia se encuentra entre un 6 y 15% en los paises industrializados; en los paises en viLs de desarrollo, la prevalencia es menor, lo que la convierte en uno de los trastornos alergicos mas comunes.1

No se ha observado predileccion por algun grupo etnico, tiene una distribucion mundial siendo su incidencia aparentemente

menor en los

paises con clima tropical; se observa por igual en ambosj sexos con ligera predominancia por el femenino. Existe tendencia natural a su resolution con la edad, con tasas de desaparicion de la enfermedad tras 20 anos proximas al 40%. Cerca del 50% de los pacientes con dermatitis atopica padeceran asma y 75%, rinitis alergica.1,2

4.2 DEFINiCION

La DA o eccema atopico es una inflamacion cronica y p^ruriginosa de la piel, de curso recidivante, mas frecuente en ninos; habitualmente se asocia con niveles elevados de inmunoglobulina E (Ig E) y con historia personal o familiar. Son frecuentes las sobreinfecciones vincas, bacterialias o micoticas y en ocasiones son complicaciones graves.3

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Tratam iento de la dermatitis atopica infantil en la atencion de prim er nivel.

La DA se caracteriza por la presencia de sintomas cutaneos tales como prurito, xerosis y excoriaciones, junto a alteraciones inmunologicas y alteracion de la hipersensibilidad celular retardada.4 El

termino

atopia

describe

las

|

caracteristicas

clinicas

de

la

hipersensibilidad tipo I, que incluye asma, eccema, fiebrejdel heno y urticaria en personas con historia familiar de trastornos similares y que muestran positividad de las reacciones cutaneas inmediatas. 2:5

4 .3

FISIO P A T O L O G IA

En la fisiopatologia de la dermatitis atopica se deben toijnar en cuenta los siguientes aspectos:

una reaccion inmunologica contra una sustancia

exogena que actua como alergeno. La secuencia de feno nenos que tienen lugar son: 1) La union del antigeno al receptor del linfocito T genera una serial transmembrana que produce un aumento del calcio intracelular. 2) Los iones del calcio se unen a la calmodulina, y este complejo interacciona a su vez con la calcineurina que de esta forma es capaz d,e desfosforilar al factor nuclear de las celuias T activadas (NFAT). 3) La forma desfosforilada del NFAT atraviesa la membrana nuclear, y una vez en el interior del nucleo se une a promotores de jdiversos genes codificadores de citocinas (IL-2, IL-3, IL-4, FNT). 4) Asi se inicia la trascripcion de dichos genes con la posterior liberacion de citocinas. 3,6 La dermatitis atopica se caracteriza por dos alteraciones inmunitarias generates:

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/ Tratam iento de la dermatitis atopica infantil en la atenciori de prim er nivel.

1. Produccion excesiva de IgE. La Ig E puede verse in'crementada tambien [ en diversos procesos patologicos. I 2. Disminucion de la inmunidad mediada por celulas.7 Ambas funciones son mediadas por linfocitos T, circunstancia en la que se sustenta la teorla de que existe una produccion inadecuada de interferon gamma con produccion excesiva de Interleucina. La fiincion del interferon gamma esta centrada en la intervention del macrofago en la inflamacion y en la inmunidad adquirida durante la infection29 Otras teorias sustentan

la

existencia de un defecto basico de las celulas hematopojyeticas precursoras al comprobarse la transmision de la atopia mediante traijisplante de medula osea. La actividad elevada del AMPc de la fosfodiesterasa en monocitos orienta hacia un defecto de las celulas presentadoras de antigeno.3,7

4.4 ETIOPATOGENIA

La DA como enfermedad multifactorial, obedece a la incidencia de diferentes I factores del macro y micro ambiente del paciente. Hoy en dia sabemos que los genes juegan un papel determinante, pero es necesa'ria la participacion de otros detonantes para su aparicion.8

Los factores desencadenantes de la etiopatogenia de esta entidad pueden influir en la evolucion natural de la dermatitis atopica, por lo cual deben ser tornados en cuenta, para poder instalar adjecuadamente las medidas terapeuticas que eviten o disminuyan la actividad del proceso patologico.9 Pudiendolos agrupar de la siguiente manera:

Geneticos Inicialmente llamado constitucional, es el factor mas importante ya que

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Tratam iento de la dermatitis atopica infantil en la atencion1de prim er nivel.

requiere de un terreno susceptible en el cual se exprese clinicamente la enfermedad. En algunos pacientes atopicos a quienes se les ha realizado un analisis familiar se ha demostrado el caracter hereditario 'de la enfermedad.9

Por ejemplo, si ambos padres son sanos, el riesgo de Atopia/Dermatitis Atopica es del 16 al 18 %, si uno de ellos esta afectado el riesgo aumenta del 31 al 34% y si ambos lo estan la probabilidad va de 50 a 70%. 10

Conviene aclarar que este comportamiento genetico no es la regia, y depende del grado manifestado de atopia por parte de los padres, posiblemente sea mas de un gen el relacionado con la |d a , por lo cual se considera una enfermedad poligenica. Se ha identificaao la influencia de distintos

genes

en

la

produccion

excesiva

de

IgE

inmunoglobulina

relacionada con los brotes y exacerbaciones de la Dermatitis atopica.10

Alergenicos

j

Se han identificado varios alergenos especificos pudiendo mencionar Irritantes como jabones, detergentes, lana, fibras sinteticasjy otras sustancias que alteran la funcion de barrera de la piel.

Dentro de los Aeroalergenos

el

mas importante parec^ ser el acaro del

polvo domestico, el Dermatophagoides pteroyssinas.u El p'apel de la alergia alimentaria en la Dermatitis Atopica es muy discutible, sin embargo debemos considerar que existen pacientes que muestran hipersensibilidad alimentaria al huevo, leche de vaca, soya y cacahuate.

Infecciosos Agentes microbianos que colonizan la piel como Staphylococcus aureus es

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j

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comun en enfermos de Dermatitis Atopica, lo cual esj favorecido por una disminucion de ia funcion antibacteriana de la piel,j secundaria a una alteracion de la barrera epidermica, ademas las enterotoxinas de esta bacteria

actuan

como

superantlgenos,

logrando

una

estimulacion

y

proliferacion de Linfocitos T.10 Los virus raramente puedqn desencadenarlas, mas sin embargo pueden exacerbar el cuadro como ociltrre con el virus del Herpes simple.12

Ambientales Existen datos que evidencian la importancia del clima como un factor que influye en la evolucion de la Dermatitis Atopica sin embargo no existe un patron definido de comportamiento.

Psicologicos La Dermatitis Atopica tradicionalmente se ha relacionado con pacientes que tienen una personalidad especial y. que algunos autores' han denominado ’’Personalidad Atopica” que se caracteriza sobre todo pqr hiperreactividad, tambien se han relacionado con mayor labilidad emocional, con tendencia a presentar exacerbaciones de la enfermedad en respiesta a diversos situaciones de estres.13

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^

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4.5 D1AGNOSTICO I El diagnostico de la dermatitis atopica principalmerjte es clinico. Los pacientes con dermatitis atopica pueden tener signos cliqicos tipicos, o bien, variedades minimas y localizadas, consideradas estigrnas de constitucion I atopica. En algunos pacientes pueden verse variantes clirjiicas y morfologicas con sitios especiales de localizacion, denominadas variedades atipicas de la dermatitis atopica. 4,6

j

Se recomienda realizar el diagnostico clinico siguiendo los cuatro criterios mayores de Hanifin y Rajka que se describen a ccintinuacion:4'6,14,15 i Datos mayores (debe haber mas de tres):

|

1. Prurito. 2. Morfologia y distribucion caracteristica: - Facial y superficies extensoras en lactancia.

j

- Liquenificacion y linealidad flexural en adolescencia. 3. Dermatitis cronica.

i

4. Antecedentes familiares o personales de atopia.6,8

i.

! i

i !

Datos menores (menos especfficos):

1. Xerosis. 2. Fisuras periauriculares. 3. Ictiosis/Hiperlenealidad palmar/Queratosis pilar.

i ! I | i

j

4. Reactividad de IgE.

j

5. Dermatitis de manos/pies.

j

6. Queilitis.

j

7. Dermatitis del cuerocabelludo.

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Tratam iento de la dermatitis atopica infantil en la atenci6n!de prim er nivel.

i 8. Susceptibilidad a infecciones cutaneas (S. aureus y Herpes simple). 9. Acentuacion perifolicular (mas en poblacion de piel osdura).6,8

4.5,1 Sfntomas y signos

El prurito intenso constituye la primera serial de la dermatitis atopica. Es una sensacion que induce al rascado y a la erosion, excoriacion y liquenificacion secundaria, lo cual a su vez favorece la aparicion y agravamiento de las lesiones cutaneas de eccem a.16

!

Los fenomenos clinicos mas tempranos en la dermatitis atopica incluyen eritema, papulas y prurito. Es frecuente su asoci^cion con urticaria colinergica que se pone facilmente de manifiesto mediante estimulacion fisica de la piel.

El paciente atopico tiene la piel seca por una reduccion del contenido en agua y un aumento de la perdida transepidermica. EstL xerosis provoca microfisuras y grietas que facilitaran la sensibilizacion j a alergenos de contacto.17

4.5.1.1 Morfologia y distribucion tipicas de las lesiones

En la edad del lactante es caracterlstica la afectacion facial y de las superficies cutaneas de extension, que persisten hasta los 2-3 anos. A partir de esa edad las lesiones predominan en las superficies de jflexion de forma simetrica

(huecos

popliteos,

flexuras

antecubitdles,

pliegues

retroauriculares). Las lesiones suelen ser mas secas y con tendencia a la liquenificacion. 18

^

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Tratam iento de la dermatitis atopica infantil en la atencion de prim er nivel.

Se distinguen tres lesiones elementales:

• Eccema: constituido por eritema, edema, vesicuiacion, exudacion y costras.

• Prurigo: pequenas papulas con vesicula en su cuspide, que desaparece rapidamente con el rascado siendo sustituida por una pequena costra.

• Liquenificacion: placas mal delimitadas y engrosadas, con surcos que delimitan areas romboides brillantes.4,5,18

Las lesiones pueden presentarse en tres estadios:

• Agudas: lesiones intensamente pruriginosas con papulas sobre piel eritematosa, vesicuiacion, exudado seroso, excoriaciones por rascado y, ocasionalmente, sangrado de las lesiones.

• Subagudas: papulas eritematosas descamativas y excoriaciones

• Cronicas: liquenificacion con engrosamiento de la piel, acentuacion de los pliegues, papulas con hiperqueratosis y cambios en la pigmentacion de la p ie l18,19

Todo ello sobre una base de xerosis o piel seca. Pueden coexistir diferentes fases en un mismo paciente, en un determinado momento de la evolucion o sucederse en el tiempo.

La distribucion de las lesiones varia segun la edad del paciente: £-

6 Fase de lactante: lesiones eccematosas muy pruriginosas que en los casos caracteristicos se inician entre el mes y los tres meses de vida, en forma de

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exantema

eritematoso

con

elementos

papulovesiculosos

con

gran

componente exudativo que forma costras, localizado en las mejillas, desde donde puede extenderse a la frente, pliegues auriculares, cuero cabelludo, pero respetando el triangulo nasolabial.

En algunos casos, se puede extender al cuello, region anterior del tronco, superficie extensora de miembros y, en los casos mas graves, generalizarse con intenso picor, afectacion del estado general y con frecuencia signos de impetiginizacion.

* Fase infantil: desde los 2 a los 12 anos. Las lesiones se hacen mas papulosas y menos exudativas con tendencia a la liquenificacion, activada por el rascado y tienden a localizarse en los pliegues, sobre todo antecubital y popliteo. Puede afectar a la region facial, palpebral, peribucal (queilitis, siendo la afectacion del labio superior especifica de esta enfermedad), los pliegues auriculares, las munecas, las manos, los tobillos y los pies.

* Fase de adolescente: predomina la papulacion y liquenificacion sobre una base de intensa xerosis. Son frecuentes las alteraciones de la pigmentacion de

la

piel

en

las

zonas

de

la

dermatitis

atopica,

en

ocasiones

hipopigmentacion y en otras ocasiones, aumento de la pigmentacion. La localization es similar a la del estadio infantil con afectacion preferente de los pliegues de flexion y region facia l.4,5,18'2°

4.5.1.2 Duracion en el tiempo de las lesiones:

Se define la dermatitis atopica por una duracion de al menos 6 semanas.

Cursa con brotes o exacerbaciones que son mas frecuentes en determinadas

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epocas del ano y que varian para los distintos pacientes. Generalmente empeoran en invierno, en verano las exacerbaciones son menos frecuentes.

Aspectos de lesiones de la dermatitis atopica en el lactante. Tornado de Avances en Dermatologia Pediatrica.2009. Dermatitis Atopica. Francisco Vanaclocha.

Aspecto de lesiones de fase subaguda o moderada de la dermatitis atopica tomada de Revista Alergia Mexico 2007.

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Aspectos de lesiones Dermatitis atopica en el nino. Fase cronica, se aprecian zonas de liquenificacidn. Tornado de Avances en Dermatologia Pediatrica.2009. Dermatitis Atopica.

Aspectos de Lesiones en Dermatitis Cronica. Guia de tratamiento en la Dermatitis Atopica. 2006.

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4,5.1.3 Estigmas Alergicos Asociados Son signos clinicos, algunos mas tipicos que frecuentes. Muchos se manifiestan en la cara dando un aspecto caracteristico: • El slgno de Hertogue es la desaparicion o adelgazamiento de la cola de las cejas.

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Estigmas Alergicos asociados a dermatitis atopica: Signo de Hertogue. Tornado de Revista Alergia Mexico 2007 • El signo de Dennie-Morgan, o doble o triple pliegue del parpado inferior. • La palidez y eritema facial originan

un contraste de las zonas

eritematosas

sobre todo

afectadas

y

no

afectadas,

en

el

triangulo

nasogeniano y los parpados. • Las esclerotlcas azules pueden estar presentes. • La lengua geografica parece ser mas frecuente en la dermatitis atopica. • La xerosis cutanea que se manifiesta con fina descamacion, sobre todo en superficies de extension de las extremidades. • Las llneas de las palmas de las manos, muy acentuadas y de aspecto simiesco son un estigma asociado. 8

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Palmas de las manos con lineas acentuadas y de aspecto simiesco. Tornado de la Revista Alergia Mexico.2007

4.5.1.4

Alteraciones pigmentarias

Las alteraciones pigmentarias asociadas incluyen: 1. Despigmentacion vitiliginosa. 2. Pitiriasis alba (hipopigmentacion postinflamatoria). 3. Hiperpigmentacion de tipo reticulado.

4.5.2

Metodos complementarios

Ademas de los datos clinicos en muchos casos suficientes para efectuar el diagnostico, existen una serie de pruebas paraclinicas de interes: Pruebas intradermicas

La finalidad de las pruebas intradermicas en los pacientes con dermatitis atopica es la identificacion de una serie de anticuerpos especificos de clase IgE que se ponen de manifiesto por la aparicion de la "triple respuesta de Lewis" (habon, eritema y prurito). Las reacciones retardadas tardan 6-12 horas en producirse, con un maximo de 48-72 horas; clmicamente son eccematosas.

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Biopsia cutanea. Las lesiones de dermatitis atopica son similares a lesiones eccematosas, no revelan datos distintivos. Dependiendo de su gravedad pueden encontrarse cambios paraqueratosicos e hiperqueratosicos epidermicos con acantosis irregular y edema espongiotico entre las celulas epidermicas. El infiltrado dermico es mononuclear y las celulas cebadas importantes en las

areas

de afeccion

cronica.

Las glandulas sebaceas

suelen

ser

hipoplasicas en las areas afectadas; se ha referido que la espongiosis de los orificios de los foliculos pilosos es la anormalidad mas temprana en la dermatitis atopica.

Biopsia ganglionar. Las adenopatias son secundarias a infeccion cutanea y su imagen histologica es inespecifica.

Biometria hematica Puede ser un buen indicador de infeccion bacteriana (leucocitosis y neutrofilia), de proceso inmunoalergico (eosinofilia), de inmunodepresion (leucopenia, linfopenia) y de discrasias sanguineas. 6

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4.6

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL EN NINOS

En general la aplicacion de los criterios diagnostics resenados proporcionan una adecuada exactitud diagnostica. Debe efectuarse diagnostico diferencial con los procesos que cursan con eritrodermia. Dermatitis seborreica. Se distingue la dermatitis seborreica porque el prurito es minimo o ausente y su aparicion es mas temprana y con

frecuencia antes

de los 2 meses.

La dermatitis atopica tiende a aparecer despues de los 2 meses de edad momento en que se desarrolla el rascado coordinado. La afectacion del area del panal es frecuente en la dermatitis seborreica, con aspecto eritematoso brillante, liso y afectacion de pliegues; sobre el cuero cabelludo muestra un aspecto amarillo rojizo cubierto por una descamacion fina grasosa, que afecta tambien a frente y pliegues nasales.6,8 Eritrodermia seborreica (enfermedad de Leiner). Existe

el

antecedente

de

dermatitis

seborreica.

Cursa

con

diarrea

prolongada, afectacion del estado general y retraso del crecimiento. La infeccion sistemica por microorganismos es frecuente. Se ha demostrado alteration

en la opsonization

de levaduras por el complemento.

La

administration de plasma fresco mejora temporalmente la diarrea y el estado general.6,8,9 Escabiasis. Su distribution es mas importante sobre region axilar y genital, as! como en manos y pies. No se afecta cara. Las lesiones papulovesiculares lineales ayudan a establecer el diagnostico.6

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Tratam iento De La Dermatitis Atopica En La Atencion De Prim er Nivel

Dermatitis numuiar. Erupcion cronica con lesiones papulovesiculares en forma de moneda. Suele iniciarse en etapas tardias de la vida. En lactantes y ninos no ocurren lesiones numulares o discoides como manifestacion de dermatitis atopica. 8

Aspecto de Lesion Numuiar tomada de Revista Pediatria de Atencion Primaria Volumen XI.

Dermatitis alergica de contacto. Su diagnostieo se realiza equivocadamente encubriendo una dermatitis atopica. En cualquier caso la prueba del parche frente a una bateria de sustancias sospechosas establece el diagnostieo. 6

Dermatofitosis. Estas lesiones son muy inflamatorias, bien circunscritas y de diagnostieo facil. La eritrodermia candidiasica es similar a la observada en la dermatitis seborreica pero con lesiones queratosicas gruesas y adherentes. En las areas cubiertas se observa el color rojo escarlata tipico de las candidiasis.68

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Escarlatina. Usualmente se observa en nifios con edades entre los 6 y 12 afios. Ei periodo de incubacion es de 2 a 4 dias. Existe fiebre, vomitos cefalea, eritema y dolor amigdalofaringeo, lengua en fresa y paladar con puntos rojos. El exantema aparece en las 12 horas posteriores ai inicio del cuadro es eritematofolicular, mas marcado en pliegues donde forma lineas petequiales (P astia).5,7 El exantema desaparece a la presion y es bastante significativa la palidez del area peribucal. Se inicia descamacion en la cara al final de la 1a semana, desciende al resto del cuerpo en 2-4 semanas; es fina en cara y tronco, gruesa en extremidades 5 Sindrome de Ritter escarlatiniforme. Se denomina asi a la escarlatina estafilococica, se observa en ninos mayores, en quienes la toxina estafilococica no es capaz de producir exfoliacion, sino solo enrojecimiento generalizado de la piel que se resuelve con descamacion. Existen lesiones costrosas peribucales, fiebre y afectacion del estado general. 6 Sindrome de Hiper-lgE. Incluye al sindrome de Job y otros padecimientos que tienen en comun la elevacion de la IgE, con aumento de la susceptibilidad a infecciones por estafilococo y Candida Albicans. No suele observarse dermatitis flexural siendo mas caracteristica la afeccion del cuero cabelludo o la cara con una erupcion papular fina con eritema leve que puede ser pustular o vesicular, con tendencia a la penetracion estafilococica mas profunda. 10

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Inmunodeficiencias. El sindrome de Wiskott-Aldrich presenta una dermatitis flexural indistinguible de la dermatitis atopica, pero se acompaha de multiples infecciones profundas, purpura y otros problemas de inmunodeficiencia. Los pacientes con agammaglobulinemia tipo Bruton (ligada ai cromosoma X) muestran ocasionalmente manifestaciones similares a la dermatitis atopica, aunque sin aumento de Ig E detectable. 12 Eritrodermia ictiosiforme congenita ampollosa. Se hereda de forma autosomica dominante. Desde el nacimiento los pacientes presentan eritema, desprendimiento epidermico con escamas grandes y vesiculas. Aparecen posteriormente areas de hiperqueratosis que afectan palmas y plantas. Las vesiculas se presentan solo de forma esporadica y asociada a infeccion secundaria. 12 Enfermedad de Conradi. La eritrodermia se presenta al nacimiento, dura solo algunas semanas y se asocia a alteraciones extracutaneas. Se caracteriza por zonas lineales de hiperqueratosis en espiculas superpuestas en torax y miembros.

*

Hay dos variedades de enfermedad de Conradi: A) forma rizomelica de herencia autosomica recesiva, acortamiento simetrico proximal de los miembros, cataratas (72%) y eritrodermia (28%) de curso fatal en el primer ano de vida; y B) forma autosomica dominante con acortamiento asimetrico de miembros, cataratas (17%), eritrodermia (28%) y buen pronostico. Dentro de esta variedad hay un subgrupo con herencia dominante ligada al cromosoma X. 12

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Pitiriasis rubra pilar. Generalmente se inicia entre el 5°-10° ano de vida, aunque puede ser congenita. Las lesiones iniciales son foliculares con progresion del eritema hacia la eritrodermia en forma caudal. Es habitual encontrar queratoma palmo plantar. En las formas congenitas y neonatales se inician las lesiones como eritrodermia y posteriormente aparecen las lesiones foliculares. Las lesiones remiten sin tratamiento en 6 meses a 2 anos 12

4.7

COMPLICACIONES

El niho con DA es mas susceptible que un nino sano a contraer infecciones, siendo esta la complicacion principal

y mas frecuente que podemos

encontrar, pudiendose clasificar segun su agente etiologico en bacterianas, micoticas o vincas: Infecciones bacterianas. Mas del 90% de los pacientes con DA presentan su piel colonizada por S. aureus coagulasa +, con una densidad mas alta en las zonas de eczema. La infeccion clinica en pacientes con DA es muy comun. Debe sospecharse sobreinfeccion bacteriana ante lesiones eritematosas muy exudativas, a veces con costras de tipo impetigo; tambien puede aparecer un borde mas prominente a modo de collarete periferico o fisuras profundas y persistentes en las flexuras. Infecciones micoticas En la DA, existe una mayor incidencia de dermatofitosis, y una disminucion de la reactividad a la tricofitina.13 Se suelen afectar el cuero cabelludo y los pliegues cutaneos.

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Infecciones vincas. Por las peculiaridades de su pie), los ninos con DA son mas susceptibles al padecimiento Molluscum contagioso, verrugas y sobre todo herpes simple, que puede ser mas extenso y duradero. En algunos casos, pueden sufrir una diseminacion, tanto a partir de una primoinfeccion, como de una reactivation del virus latente, constituyendo la llamada "eruption variceliforme de Kaposi" o "eczema Herpeticum". Es de particular trascendencia la afectacion ocular, que puede ocasionar opacidades corneales o ceguera. 6 10,12

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4.8TRATAMIENTO

El fin primordial del tratamiento de la dermatitis atopica

persigue que el

enfermo realice una vida completamente normal para su edad sin limitacion en las actividades fisicas habituates, con una sintomatologia nula o minima, sin agudizaciones ni visitas a los Servicios de Urgencias, minimo uso de medicacion y ausencia o minimos efectos adversos farmacologicos, disminuir la morbilidad y suprimir las muertes causadas por la enfermedad, Para conseguir este objetivo es necesario la identificacion precoz y el tratamiento inmediato y energico.15,16,17 Es asi como uno de los objetivos principales del tratamiento consiste en la reduccion de la inflamacion de la piel y la eliminacion de factores exacerbantes: evitar irritantes como la ropa de lana o acrilico y la exposicion al calor y humedad excesiva, entre otros.2,5 7 El

mejor

conocimiento

y

los

nuevos

.

•

descubrimientos

en

la

Inmunopatogenia de la Dermatitis Atopica podran ofrecernos la nueva posibilidad de un tratamiento dirigido mas preciso, no solo para la Dermatitis Atopica, sino con potencial para alterar el curso de la enfermedad. Por el momento el manejo de la Dermatitis Atopica incluye evitar los irritantes y los desencadenantes especificos,

reparar y mantener la funcion

barrera,

interrupcion del circulo picor-rascado y reduccion de la inflamacion. 15 Las opciones de tratamiento para pacientes con dermatitis atopica establecen las diferencias entre corticoesteroides topicos e inhibidores de calcineurina, debe insistirse en la necesidad de educar a los pacientes y a sus familiares. Requiere tratamiento en etapas y education en salud.1517 Los corticoesteroides han sido de mucha utilidad en el tratamiento aunque no debe ser la primera election. Si el caso lo amerita como en los casos de exacerbaciones este debera iniciar con preparaciones mas

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potentes para inducir la remision; esa potencia ira disminuyendo conforme el paciente vaya mejorando. Otra estrategia es la aplicacion de preparaciones con

cargas

potentes

seguida

de

dlas

de

descanso

(libres

de

corticoesteroides) o con los de menor potencia, en forma continua una vez al dia.17 En pacientes pediatricos con dermatitis atopica grave o resistente se recomienda aplicar compresas humedas con corticoesteroides topicos, que son efectivas e inocuas en tratamientos a corto plazo. Cuando la indicacion es incorrecta se reporta bioactividad sistemica temporal, como un efecto adverso serio. Las compresas humedas pueden lacerar la piel y originar una infeccion secundaria. 18 En pacientes especialmente seleccionados, con recaidas frecuentes y afectados en areas sensibles (alrededor de los ojos, la cara, el cuello o la region genital) una opcion de tratamiento son los inhibidores topicos de calcineurina, que facilitan la disminucion de la dosis de corticoesteroides. Algunos pacientes requieren la prescripcion de farmacos antiinflamatorios sistemicos, como los inmunomoduladores orales: azatioprina, ciclosporina y micofenolato.15,17

Los antimicrobianos orales y topicos son utiles en el tratamiento de las infecciones bacterianas y micoticas. Los banos con agua tibia reducen la colonizacion y la superinfeccion. Los antihistaminicos pueden ser utiles como tratamiento coadyuvante.19

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4.8.1 Tratamiento general

Normas generales del cuidado de la piel

• Clima: factores como la temperatura, el grado de humedad y la contamination ambiental pueden influir en el curso clinico de la enfermedad, aunque no en su aparicion.

El frio seco reseca la piel y es durante el invierno cuando empeora el nino atopico. Por el contrario, los ninos mejoran durante el verano. El sol por si mismo, el grado de humedad ambiental, mejoran la dermatitis. Se recomiendan, por tanto, clima de temperatura suave con una humedad media-alta, sin contamination ambiental.10,20

• Bano: se recomienda al paciente realizarlo de forma diaria, en lapsos 5 minutos de duration aproximada, a una temperatura tibia de unos 33 grados. Este mismo, debe mantenerse incluso cuando haya lesiones activas importantes,

exudativas o infectadas, pues ayuda a limpiar la piel, elimina

las costras y facilita la aplicacion posterior de cremas hidratantes y de cualquier farmaco.

Los jabones utilizados deben ser de pH acido o neutro, dado que asi se protege el manto graso de la piel y se dificulta la colonization bacteriana. Despues del bano se recomienda secar suavemente, sin frotar (basta presionar la toalla sobre la piel) y posteriormente aplicar las cremas hidratantes, emolientes o los farmacos, sobre la piel humeda, segun la indication.10,20

• Vestidos y ropa: se recomienda llevar ropa amplia, de algodon. La ropa debe lavarse con detergentes suaves, aclararse bien y no deben usarse

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suavizantes. No se recomienda el uso de ropa de lana directamente sobre la piel.10

C am bios de tem peratura: ios cambios de temperatura bruscos aumentan el prurito, el rascado y la aparicion de lesiones de dermatitis atopica. La climatizacion correcta de la casa debe mantener la temperatura moderada y la humedad moderada-alta. 10

• P roductos utilizados en el cuidado de la piel de Ios ninos con derm atitis atopica: Existe una gran gama de productos que pueden controlar la enfermedad y hacer la vida mas confortable al paciente. A continuation se presenta una breve definicion de Ios productos que existen en el mercado:

- Hidratante o em oliente: producto que favorece la retencion de agua en la piel y la mantiene hidratada. Existen muchos productos hidratantes en el mercado en forma de cremas, lociones, leches y otros, que contienen vaselina, lanolina, aceite de almendras, acido linoleico y otros en diferentes concetraciones.

Todos son igualmente eficaces en cuanto a su poder de hidratacion. Algunos nihos responden mejor a unos componentes que a otros, ademas Ios pacientes pueden sensibilizarse a un componente de un producto tras un tiempo de aplicacion determinado, por lo que se recomienda cambiar de crema, locidn o leche hidratante.7’ 10,13

Los productos hidratantes solamente se pondran en la piel sana y seca (cuando este controlada la dermatitis), mejor despues del bano. No se recomienda aplicarlos en lesiones exudativas y eccematosas ya que pueden empeorarlas.7,10,13

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- Bano coloidal: consiste en la utilizacion en el agua del bano de polimeros de avena de origen coloidal que captan las moleculas de agua y las fijan a la piel. Son muy efectivos, aunque su aplicacion es algo incomoda. Se pueden usar en casos de lesiones agudas y subagudas. Estan especialmente recomendados cuando hay gran sequedad de la piel y durante un pertodo corto de tiempo hasta que mejore la hidratacion. No se recomienda su uso diario7

- Locion: se trata de una disolucion de polvo en agua. Esta indicada en lesiones exudativas y de dermatitis atopica del cuero cabelludo.7

- Aceite: es una solucion lipidica que se presenta como liquido a temperatura ambiente. Se puede utilizar en el agua de bano o aplicar directamente sobre la piel humeda despues del bano. En esta circunstancia se forma una capa blanquecina que se absorbe muy facilmente a traves de la piel desapareciendo el aspecto graso y dejando la piel muy bien hidratada. El uso de aceites es una alternativa de hidratacion cuando la piel esta muy seca.7

- Leche: es una mezcla de aceite y agua, de consistencia liquida, en la que predomina la proporcion de agua y que tiene un alto poder hidratante. 7

- Pomada: mezcla de agua y grasas con mayor proporcion de grasas. Indicada en lesiones secas y zonas de piel gruesas como palmas, plantas, codos y rodillas. Tambien puede aplicarse en zonas liquenificadas.7,10

- Crema: mezcla de sustancias grasas disueltas en agua con consistencia algo espesa. Se utiliza para las lesiones agudas y subagudas pero no debe aplicarse en lesiones humedas.7,10,20

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• Medidas generales para el control del prurito: el control del prurito ocurre cuando el tratamiento general y los cuidados basicos de la piel esta correctamente realizados. Se recomienda que los ninos con dermatitis atopica tengan siempre las unas bien cortadas para evitar lesionarse tras el rascado. Cuando las lesiones inflamatorias de dermatitis atopica estan controladas y bien tratadas, el prurito desaparece, y en el momento que se inicia un nuevo brote, el primer signo clinico en aparecer es el prurito seguido de rascado. Las medidas generales para el control del prurito son los cuidados generales de la piel, antes mencionados, aunque el tratamiento sintomatico con antihistaminicos, que mas adelante se comentara, tambien contribuye al control del prurito.20

Alimentacion del nino con dermatitis atopica

Indicacion de identificacion de alergia alimentaria

El 80% de los ninos con dermatitis atopica tienen una concentracion de IgE elevada en plasma. De las formas graves de dermatitis atopica, el 50% puede tener una alergia alimentaria.

Se recomienda que el medico general envie al nino al alergologo para hacer un estudio de alergia alimentaria en las siguientes situaciones:

• Dermatitis atopica intensa que no responde correctamente al tratamiento habitual o que los fenomenos inflamatorios en un momento dado son intensos y extensos.

• Los ninos con dermatitis atopica cuya relacion entre la ingesta de un

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alimento determinado y el

rebrote de

la dermatitis atopica puedan

correlacionarse. En estos casos debe realizarse un estudio alergologico amplio para identificar sensibilizacion alimentaria, es decir, IgE especifica frente algun alimento, y responsabilidad del alimento en los rebrotes de dermatitis atopica mediante una prueba de provocacion oral controlada.

• Ninos con dermatitis atopica, antecedentes familiares de enfermedades y que ademas presenten otra enfermedad alergica como asma o rinitis.20

Dietas en ninos con dermatitis atopica

• En caso de demostracion analitica y clinica de alergia alimentaria, se realizara dieta de exclusion del alimento identificado mediante historia clinica, pruebas complementarias (pruebas cutaneas y determination de IgE total y especifica) y pruebas de provocacion/tolerancia al alimento sospechoso. La dieta se mantendra hasta la comprobacion de la disminucion de la de IgE especifica y las pruebas cutaneas, asi como la comprobacion en ambiente hospitaiario de la tolerancia al alimento. 20

Normas ambientales Se recomienda tomar las medidas profilacticas oportunas relacionadas con el medio que rodea al nino atopico y que puedan suponer una fuente de irritation. Incluye una buena limpieza de la casa, evitar el polvo y los irritantes inespecificos. Es importante mantener limpia la habitation, no aspirar el polvo en presencia del paciente y mantener la humedad ambiental. Para evitar la aparicion de enfermedades alergicas se recomienda eliminar objetos que acumulan mucho polvo. En cuanto a las mascotas, si hay sensibilizacion a un animal domestico hay que quitarlo. Todas estas medidas se deben tomar por su efecto irritante sobre la pie

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4.8.2 Tratamiento farmacologico 4.8.2.1 Tratamiento general Antihistaminicos El uso de antihistaminicos en la dermatitis atopica tiene como finalidad disminuir y controlar en la medida de lo posible el prurito y aprovechar el efecto sedante general, que a su vez va a ser la causa de mejoria del prurito. Los antihistaminicos recomendados son los de primera generacion: que tienen un efecto rapido, atraviesan la barrera hematoencefalica, disminuyen el prurito y tienen un efecto sedante. Los antihistaminicos de segunda generacion que no atraviesan

la barrera

hematoencefalica

no estan

indicados en la dermatitis atopica, dado que son mucho menos efectivos en el control de los sintomas.15 17,20

Los antihistaminicos recomendados son la hidroxicina en los brotes agudos de dermatitis atopica a dosis de 1 mg/kg/dia en dosis nocturna y durante el dia se puede llegar a 2 mg/kg en dos tomas. La duracion del tratamiento es mientras dure el prurito y el rascado y en cuanto este controlado se debe suspender. La tolerancia es excelente.

En los ninos menores de 6 semanas la hidroxicina no esta indicada por los efectos colinergicos secundarios que puede producir. La cetirizina es un antihistaminico utilizado como profilactico del asma en nihos con dermatitis atopica22

Puede utilizarse en nihos a partir de los 12 meses y tambien tiene efecto sobre el prurito aunque menor que la hidroxicina. Se administra por via oral en forma de gotas, jarabe o comprimidos y la duracion del tratamiento puede ser de semanas o meses. Existen numerosos estudios de

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eficacia y seguridad en ninos a partir de los 12 meses de edad y administrado durante 18 meses seguidos.22

La asociacion de dexclorfeniramina y betametasona, en solucion oral o en

comprimidos,

se

ha

utilizado

tambien.

Combina

los

efectos

antihistamlnicos de la dexclorfeniramina, que mejora el prurito y los de la betametasona, que mejora la inflamacion cutanea; sin embargo, no debe recomendarse en nihos menores de 6 afios y se utilizara solo en casos especiales.2024

Otros antihistamlnicos de segunda y tercera generacion no

estan

indicados en la dermatitis atopica.22

Corticoides sistemicos No tienen indicacion habitual en la dermatitis atopica. Son farmacos para usarlos en casos excepcionales de brotes intensos y agudos de dermatitis atopica que no hayan respondido al tratamiento topico correctamente administrado. En general, los corticoides por via oral deberlan indicarse solo por los especialistas.8,15:17

En caso de uso, la dosis a administrar es entre 0,5 a 1 mg/kg/dla de Prednisona durante un tiempo corto, entre 5 y 7 dlas maximo, o mientras dura el brote de dermatitis atopica.17

La suspension de los corticoides orales durante este periodo de tiempo no requiere disminucion progresiva si no que pueden suprimirse de forma brusca. La efectividad en estos casos es buena, pero hay que recordar los efectos secundarios de los corticoides orales en los ninos, sobre todo en casos en que el tratamiento debe repetirse.17

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Antibioticos, antivirales, fungicidas.

En caso de sobreinfeccion bacteriana de la dermatitis atopica, generalizada o extensa, acompanada de fiebre o sintomas generales, debe realizarse, al igual que en cualquier otra enfermedad infecciosa, tratamiento antibiotico por via oral. La sobreinfeccion bacteriana de la dermatitis atopica esta producida habitualmente

por

Staphylococcus

aureus

y

en

segundo

lugar

por

Streptococcus pyogenes 21

En caso de resistencia al tratamiento antibiotico y persistencia de la infeccion despues del tratamiento antibiotico propuesto, es obligado realizar cultivo y antibiograma para pautar tratamiento especifico.22

Inmunomoduladores

Son farmacos que pretenden modificar la respuesta inmunologica anomala que da lugar a la aparicion de la dermatitis atopica. Se utiliza ciclosporina A, Interferon gamma (INFgamma), Interferon alfa (INF-alfa).Actualmente se ha 'i

dado mayor enfasis en medicamentos como lo son Tacrolimus y Pimecrolimus. La utilizacion de estos farmacos inmunomoduladores por via sistemica es excepcional en la dermatitis atopica y solo deben utilizarse por los especialistas, dado que tienen efectos secundarios importantes que requieren controles hematologicos, de funcion renal, crecimiento, etc. 17,21 23

4.8.2.2 Tratamiento Topico Corticoides La administracion de corticoides en pautas cortas es de utilidad en enfermedades

inflamatorias

agudas

o en exacerbaciones

agudas

de

dermatosis cronicas. Esto permite un control sintomatico en pocos dias con

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unos minimos efectos secundarios, ya que la administration del corticoide no se

mantiene

durante

un

tiempo

suficiente

para

producirlos.

Actuan

reduciendo la inflamacion de la piel, con lo que disminuye la sintomatologia como lo son el pmrito y el rascado principalmente.20

Segun el estadio evolutivo de la dermatitis atopica debe utilizarse un corticoide u otro, asi como tambien varia el excipiente a utilizar. En la dermatitis exudativa debe usarse una crema como excipiente; en la dermatitis muy seca y liquenificada debe utilizarse pomada o unguento, en el cuero cabelludo una lotion o un gel y en los pliegues una crema o emulsion.13,15,20

Se ha de tener en cuenta que las pomadas y unguentos al ser el excipiente graso produce el efecto de una cura oclusiva que no transpira y absorbe mas el corticoide; el unguento produce una potencia antiinflamatoria doble que un excipiente en crema.17,20,21

El momento de usar corticoides topicos parece ser mas efectivo despues del bano, cuando se han eliminado las costras, la piel esta limpia e hidratada.La duration de la aplicacion es variable, pero debe ser limitada en el tiempo. Si la dermatitis responde bien en 2-3 dias no habra que prolongarlo mas tiempo. A partir de este momento, si no responde correctamente,

debe

reevaluarse

al

paciente

y cambiar

estrategia

terapeutica.15,20

El initio del tratamiento, si se trata de lesiones leves aisladas, se hara con corticoides topicos de potencia baja. En los casos habituales de moderada intensidad se empezara con corticoides de potencia media. En las formas intensas se valorara el envio a un siguiente nivel.20

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Los corticoides de potencia alta y muy alta, no deberan ser utilizados por el medico general ya que su uso se reserva para el especialista debido a los efectos secundarios que pueden producir.20

Antibioticos Y Antivirales De Uso Topico

Antibioticos Pueden utilizarse antibioticos topicos cuando hay sospecha clinica de sobreinfeccion

bacteriana,

que

generalmente

estara

producida

por

Staphylococcus aureus El antibiotico se administrara en forma de pomada o crema, hasta que se este seguro de que la infeccion esta controlada.

El tratamiento puede durar varios dias. Los antibioticos topicos recomendados, por su actividad antiestafilococica, son el acido fusidico, que se presenta en crema y pomada, y la mupirocina, que se presenta solo en pomada. El acido fusidico no debe utilizarse en lactantes pequenos. En caso de sospecha de infeccion por Gram - con cultivo positivo y lesiones localizadas en.zona perianal, ombligo y retroauricular, podria estar indicado el uso de gentamicina topica.

Antivirales En general no hay indicacion de uso de antivirales topicos en la dermatitis atopica. La sobreinfeccion de la dermatitis atopica por herpes virus esta descrita, cuando ocurre es grave (se denomina erupcion variceliforme de Kaposi). El* tratamiento de esta complicacion infecciosa es sistemico, con Aciclovir por via endovenosa.

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Mezclas de antibioticos con corticoides topicos

En la patogenia de la inflamacion cutanea que ocurre en la dermatitis atopica, esta implicado el efecto de los alergenos, la infeccion estafilococica y los superantigenos.

Es conocido que la colonizacion estafilococica de la

piel de ninos con dermatitis atopica es habitual, aun cuando no se detecten clmicamente signos de infeccion estafilococica.17,20

En este sentido,

algunos

autores

utilizan

mezclas topicas

de

antibioticos con corticoides intentando conseguir una disminucion de la inflamacion cutanea y de la colonizacion bacteriana estafilococica, que reduce el efecto del superantigeno estafilococico en la inflamacion de la , p ie l13-17,2°, 22.

La experiencia de la mayoria de los expertos es buena. Se propone utilizar la mezcla de antibioticos y corticoides cuando hay una dermatitis atopica activa con sospecha clinica de sobreinfeccion (costras amarillentas o muy exudativas). Si no hay sospecha clinica de sobreinfeccion se utilizaran unicamente corticoides. Ademas, si la evidencia de la infeccion es muy clara o se ha aislado un germen, se utilizara solamente tratamiento antibiotico.20 22

La mezcla de antibiotico y corticoide para uso topico mas aconsejable es la asociacion de acido fusidico con hidrocortisona o betametasona al j o/Q 13.17.20, 22.

Inmunomoduladores Topicos

Pimecrolimus. Tacrolimus

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Pimecrolimus Esta indicado en la dermatitis atopica leve-moderada y se debe aplicar a partir de los 2 anos de edad. Existen numerosos estudios que avalan la eficacia y tolerancia a partir de los 3 meses, pero no existe en la actualidad autorizacion legal, en menores de 2 anos, por lo que el pediatra debera ser sumamente cuidadoso con la indicacion en relacion a la edad.

La aplicacion de Pimecrolimus se realizara dos veces al dia en forma de capa fina ante los primeros signos y sintomas. El tiempo maximo de aplicacion del Pimecrolimus es de 6 semanas consecutivas, si despues de las 6 semanas no se ha obtenido el efecto deseado, se deben considerar otras opciones terapeuticas.

Cuando ya se ha utilizado el farmaco y se ha controlado el brote de dermatitis, en caso de nuevo rebrote puede iniciarse nuevamente su aplicacion y el control puede obtenerse en 2-3 dias y no precisara mas tratamiento.20,22,23

Tacrolimus Indicado en dermatitis atopica moderada-grave. La aplicacion en las lesiones activas, se realizara 2 veces al dia en forma de capa fina durante 3 semanas como maximo. El tratamiento sera intermitente con periodos de descanso, y en caso de rebrote se aplicara de nuevo en aparicion del minimo sintoma lo que permitira un control rapido del cuadro.

El tratamiento mas de 3 semanas, no produce un aumento de la efectividad del tratamiento. Esta indicado a partir de los 2 anos. Desde los 2 anos a los 16 afios, la presentacion a utilizar es al 0,03% y para los mayores de 16 anos es al 0,1%, dos veces al dia. La prolongation del tratamiento

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mayor a 3 semanas no mejora. La efectividad del mismo, y debe revisarse al paciente para elegir otra opcion terapeutica.10,13,20,22

Forma de aplicacion de los Inm unom oduladores Topicos

La aplicacion de pimecrolimus se realizara dos veces al dia en forma de capa fina ante los primeros signos y slntomas. Puede utilizarse en todas las zonas de la piel, incluyendo cara y cuello, excepto sobre mucosas. Se puede aplicar emolientes inmediatamente despues de aplicar pimecrolimus. No aplicarlo si hay sospecha de infeccion bacteriana o fungica. Se puede tomar el sol sin problemas despues de su aplicacion, aunque se recomienda utilizar las medidas habituales de fotoproteccion.

La aplicacion de tacrolimus debe realizarse una hora, antes o despues, de la aplicacion de cualquier crema o emoliente pues estas disminuyen la penetracion del producto.15,20 22 Puede utilizarse en cualquier zona de la superficie cutanea (no aplicarse en mucosas). La aplicacion se hara preferentemente 2 horas despues del bano y de haber secado bien la piel, es importante aplicarlo sobre la piel seca y no aplicarlo si hay sospecha de

infeccion

bacteriana,

viral o fungica

(segun

la ficha tecnica del

Tacrolimus).

Efectos secundarios de los inm unom oduladores topicos

Efectos locales. Se puede presentar prurito, eritema y escozor.EI escozor puede durar entre 3 y 4 dias, as! como la sensacion de quemazon que a pesar de ser mas intensa al inicio del tratamiento, tiene una duracion de solo entre 5-10 minutos.

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Si se inicia ei tratamiento muy pronto, en cuanto surge ei prurito, cuando la inflamacion es muy leve, la sensacion de escozor y quemazon es mucho menor, por lo que es recomendable empezar cuanto antes el tratamiento

para evitar estos

efectos

secundarios.

La sobreinfeccion

bacteriana micotica o viral, es otro de los efectos secundarios descritos. Esta contraindicada en este caso, la aplicacion de los Inmunomoduladores topicos.21

En caso de sospecha de infeccion cutanea, o evidencia de infeccion como impetigo, herpes, molusco contagioso o verrugas no debe aplicarse ningun inmunomodulador topico. Algunos nihos sin infeccion evidente tras la aplicacion de los inmunomoduladores topicos, han tenido sobreinfeccion cutanea herpetica, debido a un contagio posterior a la aplicacion del farmaco. 17, 20 , 22 , 23 .

Efectos generales. Hasta el momento no se ha podido demostrar en ningun caso la relacion causa-efecto entre la aplicacion de Inmunomoduladores topicos y.la aparicion de neoplasias de estirpe linfoide (linfomas, leucemias).

La supresion inmunologica en un nino se manifiesta clinicamente en forma de infecciones de repeticion, que alertan al medico, sobre la necesidad de explorar la inmunidad y aplicar el tratamiento adecuado en caso de que proceda. Los inmunomoduladores topicos se absorben en cantidades infimas a traves de las zonas de piel inflamada. Ademas no se ha demostrado la produccion de inmunosupresion a traves de la aplicacion topica, en ningun estudio experimental.

ES

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4.8.3 Esquema Terapeutico Segun La Gravedad De La Dermatitis Atopica. Esquema terapeutico segun el estadio clinico de la dermatitis atopica

Dermatitis atopica aguda (eccema exudativo) • Fomentos o banos astringentes con solucion acuosa de permanganato potasico al 1:10.000, solucion acuosa de sulfato de zinc al 1:1.000. Se aplicaran 2/3 veces al dia. • Corticoides topicos de baja potencia en locion o crema Dermatitis atopica subaguda • Corticoides topicos en crema de mediana potencia • Cremas o pomadas hidratantes

Dermatitis atopica cronica • Corticoides topicos en pomada o unguento. Pueden usarse en cura oclusiva • Cremas o pomadas hidratantes.1622,23

Esquema terapeutico segun la gravedad Formas leves • Corticoides topicos de potencia baja-media • Pimecrolimus topico 1622 23

Formas moderadas • Corticoides topicos de potencia baja-media • Antihistaminicos orales • Antibioticos topicos, solos o en asociacion con corticoides topicos • Pimecrolimus - Tacrolimus 22,23

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Formas graves • Corticoides topicos de potencia media-alta • Tacrolimus • Antihistaminicos orales e Antibioticos topicos, solos o en combinacion con corticoides topicos • Antibioticos orales (con las indicaciones antes comentadas) • Corticoides orales Cuidados generates en todas las formas clinicas.22 23

En casos refractarios a los tratamientos anteriores puede utilizarse por el especialista: ciclosporina, azatioprina, micofenolato y fototerapia.1622,23

4.8.4 Otros Tratamientos Fototerapia Consiste en la aplicacion natural (sol) o artificial de rayos ultravioleta de banda estrecha, que tienen un efecto antiinflamatorio y mejoran por tanto las lesiones de la dermatitis atopica.

La fototerapia es un tratamiento selectivo para ninos con dermatitis atopica grave, mayores de 7 anos, que no han respondido al tratamiento convencional. Debe ser por la tarde, durante poco tiempo y aumentar la exposition de forma progresiva.16

La fototerapia en las unidades especializadas estaria indicada antes de

utilizar

farmacos

mas

agresivos

como

los

inmunosupresores

o

inmunomoduladores sistemicos. Se administra 3 veces a la semana, a dias alternos, durante 1 o 2 minutos por sesion y durante un maximo de 3

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Inmunoterapia frente a alergenos La dermatitis atopica es una de las primeras manifestaciones de alergia en los ninos atopicos. Mas de la mitad de los ninos con dermatitis atopica grave, tienen sensibilizacion, es decir, anticuerpos Ig E especificos frente a neumoalergenos o alimentos sin clinica respiratoria, digestiva o general.2223

Si un nino con dermatitis atopica tiene ademas manifestaciones clinicas de alergia respiratoria (asma) y se detecta alergia a neumoalergenos, debe hacerse inmunoterapia especifica frente al alergeno responsable de la clinica respiratoria. En el momento actual no hay indicacion de inmunoterapia frente alergenos, en la dermatitis atopica aislada.10,22 23

4.9 CRITERIOS DE DERIVACION DE UN NINO CON DA AL ESPECIALISTA Alergologo pediatra El medico general deberia remitir para estudio a los ninos con dermatitis atopica menores de 2 anos, con antecedentes familiares o personales de otra enfermedad alergica (asma, rinitis, alergia alimentaria demostrada), y en los que ademas hay evidencia clinica de relacion causa-efecto del brote de dermatitis

atopica

con

algun

alergeno

(alimentos,

acaros,

proteinas

animales). Tambien aquellos ninos en los que el tratamiento propuesto no ha dado resultado. El fracaso terapeutico se estima cuando se supera la cantidad de 30 g semanales de corticoides o Inmunomoduladores topicos. 16 17.

Dermatologo pediatra

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Se remitiran los ninos con formas graves o moderadas que no respondan al tratamiento bien aplicado en un periodo de tiempo prudencial. Las formas graves de dermatitis atopica en el lactante pequeno tambien deben ser remitidas al dermatologo pediatra.21

Dada la evolucion y la variable respuesta terapeutica de la dermatitis atopica, siempre que el pediatra o la familia solicite consulta con el dermatologo, debe realizarse para dar seguridad a las familias, lo que contribuira al mejor cumplimiento terapeutico.10,21

4.10 EDUCACION DEL PACIENTE El

medico

debe

aconsejar

a

su

paciente

sobre

los

probables

desencadenantes de la enfermedad para evitarlos. Es indispensable hacerle saber que algunos de los desencadenantes potenciales que estan en contacto con la piel son: las lociones que contienen alcohol, los astringentes, los jabones con fragancia, tambien estan los detergentes, la ropa con abrasivos como las de algodon y fibras sinteticas y factores como pueden ser emocionales, el estres, las infecciones por S. aureus, virus y otras bacterias y el calor excesivo y la sudoracion. Por lo que se refiere a la alimentacion, se recomienda evitar los desencadenantes alimenticos: leche de vaca, huevo, cacahuate, nueces, soya, trigo, pescado, mariscos o cualquier platillo que contenga alguno de estos, Para que el tratamiento sea exitoso a largo plazo se requiere la participacion de medicos de primer contacto, especialistas, enfermeras, psicologos y otros. La mayor informacion acerca de la enfermedad por parte del paciente y sus familiares contribuira, positivamente, a disminuir la frecuencia de las recaidas y, quiza a enlentecer la evolucion de la marcha atopica.

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Recomendaciones para pacientes afectos de dermatitis atopica. -Educar y explicar ai paciente y a sus familiares la enfermedad -Factores especificos: dieta, aeroalergenos, contactantes. -Banos en agua tempiada. Evitar el jabon. -Aplicar el emoliente inmediatamente despues del bano (piel humeda) -El sol y la humedad resultan beneficiosos. Evitar el calor y la sudoracion -Ropa de algodon, evitar suavizantes y lejia -Evitar irritantes (lana, fibras sinteticas, ropa apretada, productos quimicos, perfumes) -Cortar las unas y colocar guantes por la noche para evitar el rascado. -Evitar el estres.16,20,22,

4.12 PRONOSTICO Y EVOLUCION

La evolucion es variable, cursa con exacerbaciones y remisiones.

Por lo

general tiene buen pronostico, es bien conocido que la dermatitis atopica tiende a la desaparicion o a la mejoria en la gran mayoria de los casos. Sin embargo, no puede predecirse ante un paciente cual va a ser su evolucion. Se estima que el 50 6 60 % de los casos de inicio en la lactancia se curan hacia los 2 6 3 anos, y que mas del 90 % de los casos se curan hacia la pubertad, con un tratamiento y seguimiento adecuados. En general,

puede

asumirse

que si

la dermatitis

atopica

no

desaparece hacia la pubertad, puede prolongarse durante muchos mas anos en la vida del individuo.

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No es raro observar que los ninos que padecieron una dermatitis atopica, aparentemente curada en la infancia, pueden presentar en su vida adulta algunas manifestaciones leves de atopia, bien en la piel (eczemas de manos o pies, sequedad cutanea, dermatitis de parpados, etc.) o bien de causa alergica (habitualmente rinitis y/o conjuntivitis alergica). Es conocido que la dermatitis atopica puede experimentar empeoramiento y mejoria segun circunstancias tan variables como la estacion del ano, el clima, el

medio

ambiente,

los

factores

psicologicos

o

las

enfermedades

intercurrentes. Si controlamos los distintos factores que provocan el agravamiento del prurito, un tratamiento local cuidado y, sobre todo, tenemos la ayuda de los padres, el nino cursara con una buena evolucion que se reflejara en su calidad de vida.

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5.

COMENTARIOS FINALES

Esta revision surge como respuesta a la inquietud del correcto manejo integral de pacientes pediatricos con dermatitis atopica durante la consulta de primer nivel de atencion en la cual yo me desempene como Medico pasante del servicio social un ano en la localidad de El Cedro, Papantla Ver. Por el entorno propio de la comunidad muchos de estos casos son detectados ya en una franca crisis o en cuadros exacerbados, lo que desperto

en mi la curiosidad por tener sumamente claros los criterios

dia gno stics de este padecimiento asi como investigar acerca de las alternativas existentes en el consultorio de primer nivel. Dentro de mi corta experiencia clinica pude percatarme de la gran trascendencia de un estudio completo e integral del paciente, no solo de un padecimiento, sino de la historia que hay detras de este en todo tipo de padecimientos pero sobre todo en los pacientes con antecedentes de atopia. Despues de la informacion presentada, llegamos a la conclusion de que la dermatitis atopica es una enfermedad frecuente en los ninos. Pues en las ultimas decadas el numero de casos ha aumentado, segun los estudios que se han presentado por el Instituto Nacional de Pediatria por lo cual es necesario conocer no solo las manifestaciones mas frecuentes, sino tambien las formas clinicas atipicas que se ven en la consulta diaria, para elegir el tratamiento adecuado y orientar a los padres de familia sobre los factores agravantes. Tambien hay que tener en consideracion que la genetica juega un papei importante que predispone al paciente a esta enfermedad, por lo cual hay gran variedad de casos clinicos sujetos a estudio, de los cuales se destacan los pacientes bebes, pues por la delicadeza de su piel son muy susceptibles a todo tipo de agresiones hacia la epidermis. Mas aparte la conjugacion de

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otros factores aunado a la genetica fisicos, la dieta alimentaria, habitos de limpieza, etc. nos dan cuadros de gran severidad dermica. Dentro del area de la investigation clinica, diariamente se hace un sinfin de trabajos en la industria farmaceutica, esto con la finalidad de buscar nuevos productos que mejoren la calidad de vida de los pacientes tanto chicos como grandes y de todos los padecimientos comunes en la sociedad, pero tambien para estar a la vanguardia de las futuras generaciones de pacientes. La educacion es parte decisiva del tratamiento integral de paciente, explica esta ideas- es por ello que se debe realizar hincapie en la educacion de los familiares o de aquel los responsables del cuidado del menor.

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