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UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA
"TUBERCULOSIS PULMONAR"
TESIS Que para obtener el Titulo de:
MEDICO CIRUJANO Presenta:
MARIADE LOURDES TLACUILO CISNEROS ASESOR: DR. ANSELMO ALBERTO PEREZ PALAFOX
XALAPA, EQUE2., VER.
2005
REVISION BIBLlOGRAFICA DE TUBERCULOSIS PULMUNAR Y MANEJO DE LA DOCUMENTACION.
I NDICE
INTRODUCTION
2
GENERALIDADES, ETIOLOGIA Y FACTORES CONTRIBUYENTES. .. 4 ASOCIACION SIDA - TBP ( TUBERCULOSIS E INFECCION PORV.I.H. )
7
TUBERCULOSIS EXTRAPULMUNAR
8
PATOGENIA ( FISIOPATOLOGIA ) DE LA TUBERCULOSIS
12
DIAGNOSTICO Y CUADRO CLINICO DE LA TUBERCULOSIS
15
OTROS PROCEDIMIENTOS PARA OBTENER UN DIAGNOSTICO
18
COMPLICACIONES
20
TRATAMIENTO
21
QUIMIOPROFILAXIS
34
PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
35
CONCLUSIONES
50
ANEXOS, MANEJO DE DOCUMENTACION MEDICA GLOSARIO BIBLIOGRAFIA
INTRODUCGI
ON.
El cambio es un proceso de multiples niveles, hacemos cambios en nuestro entorno, en las pautas de comportamiento, en nuestras capacidades y en las estrategias por las que dirigimos y orientamos nuestras acciones. Algunas veces cambian nuestras creencias, nuestras valores e inclusive
nuestra
identidad, al lograrestos cambios internos, se modifica nuestra espiritualidad. La presente tesis trata de que encuentres mas opciones para ejercer un cambio: fortalecer tu espiritu de trabajo en equipo y de la actitud positiva que todo servidor de salud debiera poseer. Su
objetivo
consiste
en
proporcionarte
herramientas
conceptuales
e
interativas para comprender y aumentar el numero de opciones para orientar un trabajo mas comprometido y mas humano con las personas que nos ocupan los hombres y las mujeres Mexicanas. Tambien hallaras inspiracion en los conceptos lo cual te llevara a reflexionar en algunos casos especiales sobre las actividades tan importantes que llevamos a cabo dentro del programa de prevencion y control de la tuberculosis pulmonar, una de las cuales
es
proporcionar
servicios
"humanos",
"calidos",
"personales"
"discretos", demostrando que la prevencion de la tuberculosis
y
pulmonar
depende de un gran numero de personas que trabajamos en esta Secretaria de Salud o Centra de Salud poniendo todo el corazon. Se basan en principios y tecnicas ampliamente probados, te sugerimos que en cada tema reflexiones y relaciones tu propia experiencia con el programa de prevencion y control de la tuberculosis pulmonar, analiza las oportunidades que tienes para mejorar el trabajo que desempenas, contagia a los que te rodean de tu entusiasmo, de tu profesionalismo y de tu crecimiento interior. Piensa que aun en el caso de no alcanzar de lo que te propones, el solo hecho de vivir con planes de desarrollo, hara de ti una persona grande, promisoria,
exitosa y si a ello aunamos que tu participas en un programa
como este, que se enfrenta a retos constantes sentiras no solo que aportas
bien "tu granito de arena"; Si no que formas parte importante de la salud integral de un paciente de tuberculosis en Mexico y que con tu dedicacion y entrega compartes j ESPERANZAS DE VIDA!
GENERALIDADES, ETIOLOGIA Y FACTORES CONTRIBUYENTES.
En 1882 Roberto Koch descubre el bacilo de la Tuberculosis, a los 63 anos despues se inicia el tratamiento efectivo. Despues de 56 anos de haber iniciado la Tuberculosis Pulmonar sigue siendo una enfermedad grave de la Salud Publica. La tuberculosis pulmonar es una enfermedad infecciosa cronica causada por el Mycobacterium tuberculosis, principalmente en la variedad hominis. Este microorganismo se transmite generalmente por la via aerea y su distribucion es mundial. En Mexico es endemica y se ha mantenido en el decimoquinto lugar como una causa de notificacion de la enfermedad y en Mexico junto con la sexta causa de defuncion en la etapa de la productividad de la vida. En paises subdesarrollados como el nuestro, la infeccion se adquiere por lo regular en los primeros anos de la vida, se dice que la tercera parte de la poblacion mundial se infecta por bacilos de la Tuberculosis. La organizacion Mundial de la Salud estudio y dice que para el ano 2020 va haber mayores casos: 1000 millones nuevos casos infectados. 200 millones de enfermos graves. 70 millones de muertes, si sigue asi. De una a tres personas van a morir, la tuberculosis es la enfermedad que deja mas huerfanos en el mundo, 5 a 10% se infectan un paciente por ano, si no se Neva un tratamiento adecuado. Una persona que se infecta en la edad joven se puede desarrollar la enfermedad en la edad adulta, la tasa de casos de infeccion conocidos por el sistema de notificacion semanal de enfermedades fluctua en 2001 se enferman 15.1 por cada 100,000 habitantes y en el 2002 se enferman 27.8 por cada 100,000 habitantes.
Panorama Nacional en el 2001 en los estados de mayor afinidad son: Veracruz, Guerrero, Nuevo Leon, Baja California Norte, Tamaulipas.
FACTORES CONTRIBUYENTES EN EL INCREMENTO DE CASOS DE TUBERCULOSIS PULMUNAR:
Aumento de la poblacion. Migracion. Mayor esperanza de la vida. Mayor pobreza en el mundo. Mai uso de los antifimicos. Resistencia de los bacilos a los farmacos. Epidemiologia del SIDA ( V.I.H.).
FACTORES DE RIESGO:
Sistema inmunologico del huesped ( Diabetes mellitus, SIDA, Insuficiencia renal cronica, Desnutricion ). Virulencia del Mycobacterium tuberculosis. Contacto con casos de Tuberculosis activa. Residentes de la zona geografica endemica. Multifarmacorresistencia ( Drogo resistencia ).
Al contacto inicial con el cuerpo humano da origen a una primoinfeccion que casi siempre se localiza en el sistema linfatico pulmonar. Dicha primoinfeccion puede curar y generar inmunidad natural con la mayoria de los casos, pero en otros puede evolucionar hacia la tuberculosis pulmonar o por diseminacion linfohematogena
producir
Tuberculosis
meningea
y
otras
formas
de
tuberculosis extrapulmonar. El periodo de incubacion va de 6 semanas hasta 50 anos. L os principals reservorios del Mycobaterium tuberculosis y que
propician la transmision de este microorganismo son los enfermos con tuberculosis pulmonar activa baciiiferos. La mala nutricion, el hacinamiento, el alcoholismo, el estres emocionaL la edad y situaciones que disminuyen la capacidad de respuesta inmunologica ( SIDA, diabetes, insuficiencia renal cronica, corticoterapia, etc. ) son factores condicionantes
para
que
en
algunos
individuos
que
hayan
tenido
primoinfeccion Tuberculosa seguida de una aparente inmunidad
su
natural,
desarrollen una Tuberculosis de reinfeccion ya sea de origen endogeno ( por reactivacion de bacilos Tuberculosos que se habian mantenido en estado de latencia ). O exogena (
por la presencia de nuevos bacilos Tuberculosos
procedentes del exterior ). Recientemente la asociacion SIDA -
TBP ha
adquirido mayor relevancia por la gran frecuencia con que se encuentra actualmente.
ASOCIACION SIDA - TBP V.I.H.)
( TUBERCULOSIS E INFECCION POR
En Mexico la asociacion de estos padecimientos se presenta en un 7% a 10% de los pacientes infectados por V.I.H., ocupa el segundo lugar de las complicaciones por enfermedades infecciosas solo superadas por las candidiasis. Sobresalen aspectos epidemiologicos
como el hecho de ser la
Tuberculosis 500 veces mas frecuentes en pacientes infectados por el virus del SIDA, que en personas inmunocompetentes. En ocasiones la Tuberculosis suele ser la primera manifestacion del SIDA. El crecimiento de la Tuberculosis a partir de que se conocio el primer
caso
de
SIDA
ha
sido
primordialmente
en
las
formas
extrapulmonares. Ha diferencia
de
las caracteristicas
clinicas
de
la
tuberculosis
pulmonar en personas no infectadas, en pacientes con V.I.H. positivo presenta en los rayos "X", imagenes difusas y pleural dificil de diferenciar de otras enfermedades pulmonares como neumonia por P. Carini. Las baciloscopia suelen ser negativas y solo el cultivo de sangre, heces o medula osea, resultan positivos. Por lo anterior es importante investigar la presencia de V.I.H., en todo paciente con Tuberculosis. A pesar de la poca experiencia en el manejo de la Tuberculosis asociada a pacientes con V.I.H., se recomienda ampliar el tratamiento a cortado por tres meses mas. Es decir Rifater por dos meses en la Fase Intensiva y Rifinah en la Fase de Sosten por siete meses mas.
TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR.
Dentro de la Tuberculosis Extrapulmonar la mas frecuente
son las
siguientes:
TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR.
La tuberculosis osteoarticular, manifestacion habitual de infeccion extrapulmonar, se debe invariablemente a la reactivacion de un foco latente previo originado por diseminacion hematogena en el curso de la primoinfeccion. presentan
a
Los
adultos
menudo
jovenes
con
Tuberculosis
infeccion
Pulmonar
o
osteoarticular renal
activa
concomitante, o pruebas radiologicas de infeccion pulmonar anterior; las localizaciones mas frecuentes son los cuerpos vertebrales, la cadera y la rodilla, los pacientes geriatricos muestran menos veces indicios radiograficos de infeccion pasada y suelen
exhibir infeccion en
emplazamientos inusuales tales como el humero, las costillas y la articulacion externo clavicular. La
lesion
anatomopatologica
consiste
en
una
combinacion
de
osteomielitis y artritis antigua. La destruccion del cartilago articular se deriva de un pannus de tejido de granulacion pero se desarrolla lentamente; en consecuencia, tiende a conservarse la cavidad articular, con el progreso de la'enfermedad puede formarse abscesos paraoseos ( abscesos frios ) y trayectos fistulosos. Sobre
viniendo
entre tanto
una
intensa
destruccion
articular
e
incapacidad funcional grave que se lamentan de dolor osea o articular la exploracion fisica suele poner de manifiesto sensibilidad dolorosa y tumefaccion localizadas sobre el area afectada. Con frecuencia, las articulaciones
que soportan
peso tienen
limitada
la amplitud
de
movimientos y muestran engrosamiento sinovial o derrame; pueden
formarse fistulas cronicas de drenaje. En la radiografia se observan tumefaccion
de tejidos
blandos,
area
localizada
de
osteoporosis
subcondral y conservacion relativa de la cavidad articular. Es posible que se vean implicadas simultaneamente diversas zonas del esqueleto y que el paciente exhiba multiples lesiones osteoliticas. De manera uniforme, los enfermos de Tuberculosis osteoarticular ofrecen una respuesta positiva al PPD; para la confirmacion diagnostica habitualmente se requiere empleo de tincion acido - resistente sobre frotis de liquido sinovial, drenaje a partir de las fistulas abiertas o "aspiracion de abscesos frios", alguna vez hay que realizar una biopsia osea o sinovial para aislar el microorganismo.
TUBERCULOSIS RENAL.
La Tuberculosis del aparato urinario deriva generalmente de la ruptura de focos adquiridos por diseminacion hematogena en el curso de la primoinfeccion. Se presentan de forma caracteristica, con signos o sintomas de patologia urinaria, como disuria, hematuria, o dolor en flanco; no suele revelar alteraciones sistemicas de la indole de fiebre anorexia
o perdida
de
peso. Algunos
Tuberculosos
renales,
no
experimentan ninguna sintomatologia y se someten a estudios a causa de ciertas anomalias observadas en un analisis de orina de rutina
la
radiografia de torax pone de manifiesto las lesiones compatibles con una Tuberculosis antigua; son hallazgos radiograficos tipicos la fibrosis apical y la calcificacion pleural o parenquimatosa. Es mas del 90% de los enfermos se encontraran piaria ( 5 leucocitos por campo de gran aumento ) o hematuria ( 5 hematies por campo de gran aumento ), o ambas cosas en la analitica de orina rutinaria. La urografia excretora revela a menudo anomalias inespecificas, como la dilatacion calicial, necrosis papilar, cicatrices corticales o calcificaciones parenquimatosas;
con menor frecuencia se observan cavitation renal estrechamiento uretrales o deformidades multiples de las vias urinarias superiores o inferiores, pero cuando aparecen, constituyen indicios extremadamente indicativos de Tuberculosis, todos
los individuos con esta infeccion
muestran reaction tuberculina positiva al PPD. En la confirmation diagnostica en el 90% de los casos si se cultivan tres muestras de la primera orina matutina en los medios especiales para Mycobacterium tuberculosis.
TUBERCULOSIS MILIAR.
La Tuberculosis diseminada procede de la recrudecia de algun foco establecido previamente, por lo general de un ganglio linfatico. A partir de dicha lesion, cantidades masivas de bacilos Tuberculosos invaden el torrente sanguineo, embolizan los lechos capilares de muchos organos y forman granulomas, la frecuencia maxima de Tuberculosis miliar se dan por debajo de los 65 anos, con Tuberculosis miliar
suelen
presentarse con sintomas sistemicos tales como debilidad, astenia, anorexia o perdida de peso hasta la caquexia a menudo, el comienzo del cuadro clinico es insidioso y el enfermo tiende a solicitar atencion medica varias semanas despues de su aparicion en la mayoria de los casos existe fiebre baja e intermitente y por lo general, la razon para la hospitalization el estudio es una fiebre de origen desconocido pocas veces
se
abdominal
observan" sintomas o
hallazgos
localizados
fisicos
como
sospechosos,
cefalea
como
y
dolor
tuberculosos
coroideos, linfadenopatias y signos de meningitis o peritonitis. Al
analizar
los
estudios
de
laboratorio
de
rutina
revelan
sistematicamente anemia, neutropenia o monocitosis; rara vez refleja pancitopenia y reacciones leucemioides, generalmente se observa elevation de la velocidad de sedimentation globular y de la fosfatasa alcalina serica. La confirmation del diagnostico de la Tuberculosis
diseminada requiere el aislamiento de la M. Tuberculosis. El esputo, el liquido de lavado gastrico y la orina representan productos accesibles para frotis y cultivo. En presencia de signos meningeos o de un examen neurologico, hay que tenir mediante tecnicas de concentracion y cultivar el liquido cefalorraquideo en medios especiales para M. Tuberculosis, de manera similar si se detectan derrames pleurales o acitis, debe obtenerse material biopsico y tambien liquido de pleura y peritoneo para analisis y cultivo. El procedimiento
mas util por si solo para la
confirmacion del diagnostico de Tuberculosis
miliar es la biopsia
hepatica percutanea; en un 90% de los casos, mostrara granulomas no caseosos,
aun
en
ausencia
de
hepatomegalia
o
alteraciones
importantes en las pruebas de funcion hepatica. Tambien mediante el examen y cultivo de muestras tisulares
obtenidas de medula osea,
ganglios linfaticos, pleura, peritoneo o pulmon por via transbronquial antes de que sobre vengan caquexia extrema, fracaso respiratorio o disfuncion neurologica. Merece especial interes la Tuberculosis Meningea que al igual que las anteriores la sospecha es por el cuadro neurologico sin caracteristicas especificas,
pero con antecedentes de contacto con un enfermo
pulmonar y positivo a la baciloscopia, en menores de 5 anos la ausencia de la aplicacion de la vacuna de BCG, hace presente esta posibilidad.
PATOGENIA ( FISIOPATOLOGIA ) DE LA TB.
En la Tuberculosis Primaria los bacilos se inhalan y llegan a los alveolos como cualquier otra pequena particula. Como la ventilation es mayor en los dos tercios inferiores de los pulmones la mayor parte de los bacilos y las lesiones primarias correspondientes se hallan a este nivel, donde, segun sea el numero de microorganismos, su virulencia, y la resistencia del huesped, puede haber una pequena reaction rapida, o una formation de exudado inflamatorio relativamente aguda.
Esta
ultima origina una placa de bronconeumonia, con proliferation bacilar, neutrofilos, y otros cambios inflamatorios que no son peculiares de la Tuberculosis. Sea cual sea la reaction inicial, se produce necrosis tuberculosa con una zona vecina de granulaciones especificas, formadas por vasos sanguineos, linfocitos, celulas epitelioides y celulas de Langhans, y fibrillas colagenas. Los bacilos no son muy numerosos en las areas de necrosis por motivos desconocidos, aunque se ha sugerido que la propia calcification puede ser el mecanismo de defensa. Con el desarrollo de una resistencia adquirida adecuada las lesiones quedan inactivas, y se forma una capsula de tejido conectivo hialinizado a nivel de la zona de granulation. Con la consiguiente reduction de volumen de la lesion.El material caseoso puede ser reabsorbido, espesado, calcificado. Los
bacilos
en
dicha
lesion
primaria
pueden
ser
totalmente
eliminados; quiza sigan inactivos, pero virulentos durante anos. Simultaneamente con el desarrollo de la lesion pulmonar, aparecen bacilos
en
los ganglios
linfaticos
hiliares. Aunque
las areas
de
participation son mayores que las del parenquima pulmonar,
los
cambios anatomicos progresivos son similares.
Si la lesion hiliar y la lesion del parenquima pulmonar se calcifican, se forma un complejo de Ghon. Se cree que al evolucionar la lesion primaria los bacilos alcanzan el torrente circulatorio directamente o procedentes del parenquima pulmonar a los ganglios
linfaticos y
siguiendo el conducto toraxico hacia la vena subclavia. Generalmente la siembra es ligera, la lesion pequena y el resultado la encapsulacion, la calcificacion o la reasercion completa en casos raros, la resistencia de los bacilos viables en estas lesiones extrapulmonares pueden originar mas tarde enfermedad progresiva en el organo donde se han situado. Los tejidos con una tension de oxigeno elevada constituyen asiento preferencial de los bacilos para proliferar; de aqui la frecuencia
fundamental
de
infecciones
pulmonares
con
menor
tendencia a las lesiones mestatasicas en rinon, cerebro y epifisis de los huesos antes de la maduracion. La Tuberculosis postprimaria del adulto se presenta en
muchos
pacientes a pesar de los mecanismos de defensa inmunidad especifica y del tabicamiento de las lesiones necroticas. En el pasado, el proceso se ha llamado de REINFECCION TUBERCULOSA, principalmente por que puede resultar evidente varios anos despues de la infeccion primaria,
por
estudios
epidemiologicas
ahora
se
cree
que
la
"reinfeccion" es principalmente de origen endogeno, pero en paises en desarrollo, donde el alto indice endemico de tuberculosis sugiere que la reinfeccion
por
fuentes
exogenas
sigue
siendo
el
proceso
predominante. Por motivos mal conocidos, en algunos pacientes tiene lugar reblandecimiento y licuamiento de los focos necroticos como se sabe los bacilos no son muy numerosos en zonas de necrosis, pero coincidiendo con la licuefaccion se multiplican y pueden alcanzar grandes numeros al romperse la lesion reblandecida en un bronquio, el material
infeccioso
previamente
se
descarga
no infectadas,
y
pasa
permitiendo
hacia
las
vias
areas
la difusion posterior y la
repeticion seriada de caseificacion y produccion de cavidades. Las
lesiones
cavitarias
son
fuentes
prolificas
de
bacilos
pues
el
establecimiento de una conexion con via area permite disponer del oxigeno que favorece su crecimiento. Los grandes mecanismos de defensa son evidentes, segun acabamos de ver para la tuberculosis primaria y postprimaria. Como en otros procesos infecciosos, se trata de una reaction inflamatoria con exudation, fagocitosis, fibrosis y tabicamiento de la zona afectada.
DIAGNOSTICO Y CUADRO CLINICO DE LA TUBERCULOSIS.
La Tuberculosis es ocasionada por el M. Tuberculosis microorganismo aerobio estricto que vive mejor en medios con tensiones fisiologicas altas de Oxigeno y Ph de 6.5 a 7, se multiplica lentamente, cada 14 a 16 horas y no produce toxinas o substancias quimicas nocivas al organismo. El contagio ocurre generalmente en el ambiente
intra
domiciliario y lo favorece el hacinamiento en que vive el enfermo, la carencia de education para la salud y la atencion medica oportuna. Por via aerogena se transmite de una persona enferma que tiene tuberculosis pulmonar abierta ( cavernas ) y expulsa millones de bacilos tuberculosos, cuando este paciente tose, en especial si la tos es fuerte o explosiva o bien si estomuda se expulsan muchas gotitas de flugge de diferentes tamanos con bacilos tuberculosos que se dispersan por el aire y asi son inhalados por otras personas si esto ocurre en un lugar sin ventilation aumenta esta probabilidad que aspiradas se alojan en el alveolo pulmonar y de ahi el pulmon, dando lugar a un chancro de inoculation, una linfangitis y una adenitis. La linfa transporta el bacilo desde el parenquima pulmonar hasta los ganglios linfaticos regionales y ulteriormente tiene lugar la diseminacion precoz progresiva que evoluciona a Tuberculosis enfermedad. Otra forma es por la ingesta de leche bronca de vacas Tuberculosas y la reaction
es
por
el- aparato
digestivo.
La transmision
del
bacilo
tuberculoso por otras formas, como la introduction artificial del bacilo en la piel, etc, son raras y sin importancia epidemiologica. Generalmente se sospecha el diagnostico de Tuberculosis Pulmonar ante los siguientes signos y sintomas: •
Tos persistentes con expectoration sin importar el tiempo de evolution.
•
Perdida del apetito.
•
Perdida de peso.
•
Fiebre.
•
Sudoracion en la noche. ( Diaforesis nocturna ).
•
Disnea ( en casos avanzados ) (dificultad respiratoria).
La Tuberculosis Pulmonar en los adultos la mayoria de las veces es positivo o por baciloscopia y por eso es altamente infecciosa. Los casos BAAR negativos o que son positivos solamente
por cultivo, son
aproximadamente 10 veces menos infecciosos. Se sospecha un caso de Tuberculosis Extralmonar: en orden de frecuencia de presentacion esta la renal, ganglionar, peritoneal, osea, genital,
hepatica,
pleural,
que
ocacionan
un
cuadro
clinico
no
especifico, simplemente hay que tener presente la posibilidad para pensar en esa existencia y solicitar examenes especificos para su confirmacion y la posibilidad de una opinion del especialista, sera necesario se le apoye al paciente para la gestion de la interconsulta y/o ser enviado al hospital con su hoja de referencia.
•
COMO
HACER
DIAGNOSTICO
DE
TUBERCULOSIS
EN
MENORES DE 15 ANOS:
Sintomas sugerentes de la enfermedad activa. Antecedentes de convivientes con un enfermo de tuberculosis. Antecedentes negativos de vacunacion con BCG. Resultado positivo a la prueba tuberculina ( PPD ) (10 mm o mas de induracion ). Estudio bacteriologico y radiologico compatible con Tuberculosis.
•
EL DIAGNOSTICO DE TUBERCULOSIS EN EL NINO PUEDE SER:
Primoinfeccion o complejo primario inaparente. Asintomatico o sintomas generates leves - Ninos reactores a PPD. Sin cicatriz atribuible al BCG -
Radiografia de torax normal o con
imagenes de hipertrofia ganglionar muy discreta. Estos ninos deben recibir quimioprofilaxis secundaria. El estudio integral del paciente pediatrico debe ser efectuado con la asesoria del medico especialista.
•
CASO
DE
TUBERCULOSIS
PRIMARIA
O
COMPLEJO
PRIMARIO PROGRESIVO:
Se presenta con sintomas generates, respiratorios o de otros organos involucrados. Radiografia de torax imagenes -
se observan en alguna de las siguientes
derrame pleural -
presencia de cavernas o imagenes
micronodulares de diseminacion miliar.
•
El diagnostico de Tuberculosis Pulmonar se confirma mediante la identificacion de bacilos acido - resistentes en las secreciones del pulmon y el aislamiento de M. Tuberculosis en cultivo.
Generalmente, el diagnostico de Tuberculosis Pulmonar se determina o se descarta rapidamente, una vez que se ha pensado en el, no obstante su confirmacion podria
prolongarse,
cuando
el
paciente
manifieste deteriodo progresivo, hay que iniciar la terapia mientras se llevan a cabo los procedimientos de investigacion pertinentes.
OTROS PROCEDIMIENTOS PARA OBTENER UN DIAGNOSTICO DE TB.
Otros procedimientos que nos ayudan a obtener un diagnostico de Tuberculosis: Si existen y son diversos aunque no siempre estan al alcance.
EL CULTIVO: Es el metodo bacteriologico de rutina mas sensible y especifico de los que se conocen para descubrir en una muestra de terminada, micobacterias y en particular M. Tuberculosis y se realiza de acuerdo con las indicaciones siguientes: •
Para el diagnostico cuando existe sospecha clinica o radiologica, con resultado negativo de sus baciloscopias.
•
Para confirmar el resultado del tratamiento.
•
Para
investigaciones
epidemiologicas;
terapeuticas
y
bacteriologicas. •
Para monitoreo de la drogosensibilidad primaria.
•
Util para prueba de susceptibilidad antimicrobiana.
•
Es inconveniente por que se da de dos meses a tres meses.
El pulmon expone baciloscopias
se
sus secreciones para su estudio, tambien las
requiere tres
muestras
seguidas,
son
de
baja
sensibilidad, es barata por su VPP ( Valor Presitivo Positivo ) en mayor 90%. Otros como: Serologicos ( cultivo en suero ), inmunologicos, quimicos, biologia molecular, ELISA, amplification VDP ramificado, P.C.R. Todos requieren de mayor complejidad.
HISTORIA CLINICA: Debe considerar antecedentes epidemiologicos ( contacto
con
enfermo
de
Tuberculosis
Pulmonar
),
lugar
de
procedencia, cuadro clinico sugestivo de padecimiento y exploracion fisica.
RADIOGRAFIA DE TORAX: Cuando esta disponible el recurso, ayuda al diagnostico, puede utilizarse al iniciar y terminar el tratamiento para valorar la extension de la lesion y las probables secuelas.
PRUEBA TUBERCULINA: Se usa para demostrar la hipersensibilidad tardia que se interpreta como antecedentes de haber estado en contacto
con
el
M.
Tuberculosis
u otras
micobacterias,
es
un
procedimiento auxiliar diagnostico, valioso en los ninos no vacunados con BCG, util en el diagnostico diferencial.
^CUANDO SE CONSIDERA UN PACIENTE CASO TUBERCULOSIS?
Usted debera hablar de un caso de Tuberculosis cuando aun paciente se establece el diagnostico de la enfermedad clinicamente y se clasifican en confirmado y no confirmado.
CASO
CONFIRMADO:
Es
un
enfermo
cuyo
diagnostico
de
Tuberculosis ha sido comprobado bacteriologicamente por baciloscopia, cultivo o histopatologica.
EL
CASO
NO
CONFIRMADO:
Es
el
enfermo
en
quien
la
sintomatologia signos fisicos y elementos auxiliares de diagnosticos determinan la existencia de Tuberculosis y/o se le realizo el estudio bacteriologico ( dos series de baciloscopias, cultivo) y el resultado es neqativo. TODOS
LOS
TRATAMIENTO.
CASOS
REQUIEREN
SER
INGRESADOS
A
COMPL1CACIQNES.
_Si puede presentar
complicaciones los enfermos de Tuberculosis
Pulmonar por eso es importante diagnosticar la Tuberculosis e iniciar temprano
el
tratamiento
anti-tuberculoso
para
evitar
estas
complicaciones.
HEMOPTISIS: Expectoration de sangre en todos los casos severos.
NEUMOTORAX
ESPONTANEO:
Colapso del pulmon con dolor o
disnea.
BRONQUIECTASIA Y FIBROSIS PULMONAR:
Es a consecuencia de
la enfermedad Tuberculosa extensa y avanzada.
FIBROSIS PULMUNAR GENERALIZADA:
Por la enfermedad extensa
y avanzada con disnea.
RECUERDE: Estos tipos de pacientes
requieren ser valorados por el medico
especialista y la mayoria de los casos deben ser atendidos en un hospital, durante el periodo agudo de la enfermedad cuando este en condiciones de ser tratado en forma ambulatoria muy probablemente regresara con usted para continuar su tratamiento. El personal de salud del hospital o Centro de salud debe formar parte integral de los programas de atencion primaria en las comunidades de su area de influencia; solo asi funcionara
el sistema de referencia y
contrarreferencia. De este modo, se evitara tambien que la comunidad pierda confianza en sus servicios de salud, lo que puede ocurrir al faltar el apoyo a su actividad.
TRATAMIENTO
La quimioterapia de la Tuberculosis se inicio hace mas de 50 arios cuando
se descubrio
la Estreptomicina
en
1943. Antes de este
descubrimiento el tratamiento general consistia en recomendar medidas inespecificas como reposo por tiempo prolongado, alimentacion nutritiva y evitar el esfuerzo, con el proposito de reforzar la resistencia del paciente
a
la enfermedad;
ademas
se
realizaba
procedimientos
medicos y quirurgicos dirigidos a controlar la hemoptisis y colapsar las lesiones pulmonares. Una segunda epoca en el tratamiento de la Tuberculosis se inicia a principios de 1960, cuando se demuestra en estudios
clinicos
controlados
llevados
a
cabo
en
la
India,
la
Tuberculosis es curable ciento por ciento y en la mayoria de los casos no se necesita internar el paciente en un hospital. En estos estudios se obtienen
ademas
dos
principios
basicos
del
tratamiento
antituberculosos: A) Usar cuando menos tres medicamentos para evitar que
se
desarrollen
bacilos
resistentes
y
B)
Administrar
los
medicamentos durante un tiempo prolongado para evitar las recaidas. Para asegurar el exito del tratamiento es indispensable supervisar la toma de los medicamentos con el objeto de obtener la curacion, asi como tambien realizar periodicamente examenes de la expectoracion para vigilar la evolucion
de la enfermedad. Estos descubrimientos
modificaron el tratamiento tradicional en los hospitales y abrieron nuevas perspectivas del tratamiento en los programas nacionales. A mediados de 1960 se comprobo que los tratamientos intermitentes son tan eficaces como los esquemas diarios y ademas tienen la ventaja que pueden supervisarse, tambien se demostro que el tratamiento quimioterapeutico ambulatorio es altamente efectivo y que no hay riesgo de infeccion importante
para los contactos de los enfermos
cuando
se
compara
estos
con
los
contactos
de
los
enfermos
hospitalizados. La eficacia de la quimioterapia ambulatoria puso fin a la epoca del tratamiento hospitalario y los hallazgos nuevamente Mandras India demuestran
en
1970
que
los
regimenes
administrados
intermitentemente convierten el esputo a negativo en los primeros meses de tratamiento tan rapido como los regimenes diarios y esto favorecio el desarrollo de la quimioterapia intermitente. En
1972 se introduce los regimenes de tratamiento
de
menor
duration; de 6 y 9 meses, llamados Cortos, beneficiandose de esta manera los enfermos y los servicios de Salud; por otro lado la supervision
en la toma de medicamentos
durante el
tratamiento
ambulatorio fue un descubrimiento operativo util para prevenir la tasa de inasistencia de los enfermos. La quimioterapia de Tuberculosis esta fundamentada en tres principios generates, bacteriologico, farmacologicos y las condiciones del medio. Entre
los
principios
bacteriologicos
deben
considerarse
algunos
factores: El numero de bacilos que se encuentran en las lesiones Tuberculosas. En estudios hechos en muestras de pulmon de enfermos sin tratamiento, la cantidad de bacilos Tuberculosos en una lesion excavada es de millones por ml., en una lesion nodular encapsulada hay poblacion de cientos o miles y mas o menos esta misma cantidad puede estar en las lesiones caseosas; en todas ellas los bacilos estan en forma extracelular como tambien pueden encontrarse en poca cantidad las lesiones extrapulmonares de la piel, memngeas, ganglios o huesos. Otros bacilos pueden encontrarse
intracelularmente
vivos
dentro de los macrofagos pulmonares. Los medicamentos solo pueden hacer su action en los bacilos bacteriologicamente con metabolismo activo y que se multiplican continuamente; por lo tanto los bacilos de metabolismo bajo, debido a las condiciones del medio en que se encuentra no los afecta la mayoria de los medicamentos y pueden
sobrevivir en presencia de medicamentos potentes como la Isoniacida y Estreptomicina a estos organisrhos se les ha llamado persistentes. No todos los medicamentos penetran en los tejidos y celulas donde se encuentran
los bacilos,
por lo que en ocasiones
esas
barreras
anatomicas impiden la accion terapeutica de los medicamentos; lo mismo sucede con el medio acido o alcalino en que actue la droga; podra tener mejor o menor actividad contra el bacilo a pesar de estar en concentraciones adecuadas. Factores farmacologicos;
es
importante
tener
presente
la dosis
terapeutica util de cada medicamento para matar a los bacilos, asi como la forma de administracion; en el tratamiento de la Tuberculosis es mejor una concentracion serica alta del medicamento, como se demostro con la accion terapeutica maxima de una dosis de isoniacida administrada en una sola toma, que dandola fraccionada en dos tomas. El
tratamiento
del
enfermo
tuberculosos
constituye
la
accion
fundamental del programa de control y se utiliza la asociacion de tres drogas
en
presentacion
separada
o
integrada
asi
como
la
administracion prolongada de los mismos para evitar los fracasos y las recaidas respectivamente. Para lograr el maximo efecto bactericida y esterilizante, asi como la curacion del enfermo, el tratamiento debe ser estrictamente
supervisado
presentacion integrada.
(
TAES
),
con
medicamentos
en
MULTIPLICACION Y MUERTE DEL BACILO DE KOCH.
OPTIMAS Tension parcial de oxigeno entre 120-140 mm/Hg Temp.38 C Abundantes nutrientes, humedad, oscuridad, pH 6.8 o 7 : Metabolismo muy activo, crecimiento logaritmico de la pob. Bacilar.
DEFICIENTE Disminucion de la tension parcial de oxigeno, acidez del Medio, disminucion de nutrientes, incremento de la actividad Inmunitaria, metabolismo lento, multiplication lenta.ocasion Y dificil escaso crecimiento de la poblacion bacilar. PRIVACION. Baja tension parcial de oxigeno, temperaturas bajas de —10°C, ausencia de nutrientes, encierro de granulomas, metabolismo suspendido, multiplication nula y progresiva disminucion de la poblacion bacilar. INCOMPATIBLES CON LA VIDA . Actividad citotoxica de macrofagos y antibacteriana de — Quimioterapeuticos, exposition ala luz solar o a la luz UV. Exposition antisepticos, Temp. Sobre 45°C, dano irreversible del metabolismo y destruccion bacilar.
UBICACION DE LA POBLACION BACILAR. Paredes cavitadas. Restos de celulas. Inflamatorias y parenquimas. Multiplication facil. )EXTRACELULAR
Poblacion bacilar muy Abundantes No.(10 -10
).
Macrofagos. ) INTRACELULAR.
Multiplicacion lenta y dificil. Poblacion pH acido No. 10 CASEUM. Multiplicacion ocasional
) EN EL CASEUM
Poblacion escasa No. 10 Baja tension parcial O . Centra calcificado del nodulo
I V ) EN NODULOS FIBROTICOS
Fibrosos y a veces calsific. No hay multiplicacion. Poblacion muy escasa 10
BASES F ARM AC O LOG I CAS DEL TRATAMIENTO PARA LA TUBERCULOSIS. MECANISMOS DE ATAQUE DE LOS FARMACOS.
-ISONIACIDA.- Efecto bactericida sobre el bacilo lo realiza interfiriendo la sintesis de acido desoxirribonucleico ( ADN ). Bloquea la formation de membrana celular. Actua sobre poblacion bacilar extracelular. Tiene action toxica en el higado, en particular cuando existe lesion previa, ademas produce Neuritis periferica.
-
RIFAMPICINA.-
Efecto
bactericida,
interfere en
los
procesos
enzimaticos de la polimerasa del acido Ribonucleico ( ARN ). Impide la duplication celular. Actua sobre poblacion bacilar extracelular su principal efecto toxico es el higado.
PIRAZINAMIDA.- Es estilizante y tiene efecto bactericida. Interfere
en
el
transporte
del
oxigeno.
Actua
sobre
poblacion
intracelular. Aumenta la concentration de acido urico en la sangre por lo que agrava los sintomas de gota. Pero es poco recomendable.
ESTREPTOMICINA
Efecto bactericida, altera la sintesis de proteinas
del citoplasma. Actua sobre poblacion bacilar extracelular. Su principal efecto toxico es hipoacusia hasta llegar a la sordera irreversible.
ETAMBUTOL .- Efecto bactericida bacteriostatico. Interfiere en la sintesis del acido Ribonucleico ( ARN ).
Hoy en dia se dispone de farmacos antituberculosos que combinados adecuadamente en esquemas terapeuticos segun las caracteristicas de accion sobre el bacilo, llevan al enfermo a la curacion en todos los casos.
El tratamiento
debe
aplicarse
en
todas
las
formas
de
Tuberculosis, considerando que la localizacion pulmonar es la mas grave en donde existe mayor numero de bacilos y es la forma de transmision al hombre sano; las otras localizaciones, habitualmente con menos cantidad de bacilos, curan de manera mas facil y segura. Despues de la experiencia obtenida en Mexico con el tratamiento acortado de 6 meses de duracion en 1988 se adopto el esquema primario con Isoniacida, Rifampicina y Pirazinamida el cual se incluyo en la Norma Oficial Mexicana para la Prevencion y Control de la Tuberculosis en la Atencion Primaria a la Salud en 1995 la cual este presente actualmente. Este esquema oficial del tratamiento Primario se administra en dos fases: La primera llamada "INTENSIVA" por ser la toma diaria, consta de 60 dosis en total y la segunda fase se llama "INTERMITENTE" consta de 30 dosis.
o de "SOSTEN"
se da dos veces por semana y
MEDICAMENTOS TUBERCULOSOS.
MEDICAMENTO
PRESENTACION
DOSIS PARA. Nino
ADULTO DIARIO
INTERMITENTE
300
6 0 0 - 8 0 0 mg.
REACCIONES ADVERSAS.
Mg/Kg/PESO
ISONIACIDA
COMPUESTOS
5 - 1 0 mg.
100 mg.
mg.
Neropatia Periferica Hepatitis.
RIFAMPICINA
CAPS. 300 mg.
10 - 20 mg
JBE. 100mg/5 ml
600
600 mg.
mg.
Hepatitis Hipertension. Sinsibilidad.
PIRAZINAMIDA
COMPS.
* *
500 mg.
ESTREPTOMICINA
FRASCO
* * *
AMPULA
Hipoacusia.
1 gr.
Dermatosis.
20 - 30 mg.
1.5-2
2.5 gr.
mg.
15-20 mg.
1 gr.
Gota. Hepatitis.
1 gr.
Vertigo.
i
ETAMBUTOL****
COMPS. 2 0 0 -
1,200
Alteraciones
400 mg.
mg.
De la Vision.
Dos a tres veces por semana segun la tabla de referencia. Enfermos de menos de 50 Kg de peso, 1.5 grs. Por dia. Enfermos mayores de 50 anos y menores de 50 Kg de peso mitad de la dosis, no utilizarlo durante el embarazo. No utilizarlo en ninos.
ESQUEMA DEL TRATAMIENTO. + TRATAMIENTO PRIMARIO PARA UN ADULTO DE 50 KG. O MAS DE PESO. FASE INTENSIVA .- Etapa inicial consiste en 60 dosis - Duracion 2 meses. Dosis: diaria de lunes a sabado hasta completar 60 dosis ( 10 semanas ) administrar en una toma. MEDICAMENTOS ISONIACIDA RIFAMPICINA PIRAZINAMIDA
SEPARADOS 300 mg. 3 comps. 600 mg. 2 Caps. 1.2 A 2 g.3 o 4 Comps.
COMBINACION FIJA. 75 mg. 150 mg. 4 Grageas 400 mg. Juntas.
FASE DE SOSTEN .- Etapa de consolidation consiste en 30 dosis duracion 4 meses. Dosis: Dos veces por semana; lunes y jueves o martes y viernes, hasta completar 30 dosis (15 semanas) administrar en una toma. MEDICAMENTOS RIFAMPICINA ISONIACIDA
SEPARADOS 600 mg. 2 Caps. 800 mg. 8 Comps.
COMBINACION FIJA. 150 mg. 4 Grageas 200 mg. Juntas.
En pacientes de menos de 50 Kg. De peso, ajustar la dosis por Kg. Con medicamentos separados. + TRATAMIENTO PRIMARIO REFORZADO PARA ENFERMOS CON PESO DE 50 KG. FASE INTENSIVA: Diaria: de lunes a sabado hasta completar 72 dosis administrar en una toma.} MEDICAMENTOS SEPARADOS COMBINACION FIJA ISONIACIDA 300 mg. 3 Comps. 150 mg. 4 Grageas RIFAMPICINA 600 mg. 2 Caps. 75 mg. Juntas. PIRAZINAMIDA " 1.5 a 2 g. 3 o 4 Comps.400 mg. ETAMBUTOL* 1,200 mg. 3 Tabs. Juntas. FASE DE SOSTEN: Dos veces por semana lunes y jueves o martes y viernes hasta completar 56 dosis administrar en una toma y ETAMBUTOL es diario lunes a sabado. ISONIACIDA 800 mg. 8 Comps. 200 mg. 4 Grageas RIFAMPICINA 600 mg. 2 Caps. 150 mg. Juntas. ETAMBUTOL* 1,200 mg. 3 Tabs. Juntas de lunes a sabado.
El Etambutol puede ser sustituido por Estreptomicina en dosis diaria de 1 g. Unicamente e la primera fase. En pacientes mayores de 50 anos o con peso menor a 50 Kg. La dosis de Estreptomicina sera de 0.5 g. Diarios durante la primera fase. PROCEDIMIENTO: •
Todo paciente en quien se ha confirmado el diagnostico de Tuberculosis debe recibir tratamiento.
•
El tratamiento se aplica con los esquemas incluidos y aprobados por el programa de control de la Tuberculosis.
•
Se le informa al paciente sobre la importancia del padecimiento, insistiendo en el cumplimiento regular y completo.
•
Procurar que las citas se cumplan en el horario mas conveniente para el enfermo, de acuerdo con sus ocupaciones.
•
Proporcionar trato amable al paciente y se le informa que el tratamiento es completamente gratuito y si lo cumple, como se les ha prescrito, lograra su curacion.
•
Informar al enfermo que puede continuar desempenando su trabajo,
excepto
si
existe
complicaciones,
y
mantener
la
convivencia habitual con sus familiares, amigos y companeros. •
Se le recomienda que no escupa en el suelo, si no en papel que posteriormente debe de incinerar, y que suprima definitivamente la ingestion de bebidas alcoholicas y el habito de fumar.
•
Insistir en la importancia de realizar y completar el estudio de todos sus contdctos convivientes.
•
Verificar en la tarjeta de control del tratamiento de tuberculosis, el esquema que le corresponde al enfermo.
•
Proporcionar al enfermo los medicamentos orales, un vaso con agua y verificar su ingestion.
•
Certificar con sus iniciales, en el casillero correspondiente de la tarjeta de registro de control y tratamiento de la tuberculosis, la administracion de los medicamentos.
•
Recordar al enfermo su proxima cita.
•
Cada vez que el enfermo asista a tratamiento preguntar por la aparicion de molestias atribuibles a los medicamentos y observar si hay alteraciones en el color de la piel, lesiones cutaneas o trastornos del equilibrio. En caso de que existan, anotar en la tarjeta de registro y control de tratamiento de la Tuberculosis, el medico determinara tratamiento, no debe existir el tratamiento autoadministrado,
debe
de
ser
ESTRICTAMENTE
SUPERVISADO. •
Al termino de la jornada de trabajo, se parar las tarjetas de los enfermos que no concurrieron y dejar la marca de la cita en el espacio correspondiente.
•
Colocar
las
tarjetas
de
los
inasistentes
en
el
espacio
correspondiente en el tarjetero. •
Cuando el paciente falta a su cita, lo reportara a trabajo social o enfermeria de campo para su localizacion y reconquista, o en su efecto el medico realiza esta actividad.
•
Instruir al enfermo en la entrega oportuna de muestras de esputo para el control bacteriologico y anota los resultados en la tarjeta de control de tratamiento de la Tuberculosis.
RETRATAM1ENTO:
La duracion minima sera de 12 meses, con fase intensiva de 3 meses y fase de sosten de 9 meses con manejo diario o en forma intermitente a criterio del especialista. Los
medicamentos
antituberculosos
recomendados
para
el
tratamiento de pacientes multirresistentes son: Protionamida,
Kanamicina,
amikacina,
tiacetazona,
clofazimina,
quinolonas, y macrolidos de tercera generacion: El esquema siempre
sera indicado por el Neumologo, Infectologo o el especialista del 2do. O 3er. Nivel. De atencion, de acuerdo a lineamientos especificos, el tratamiento de la tuberculosis constituye la accion fundamental del Programa Nacional de Prevencion y Control, ya que a traves de este se suprimen las fuentes infectantes y se acortan la cadena de transmision de
la enfermedad,
disponer
de
una
adecuada
organizacion
del
tratamiento supervisado a nivel operativo lo que se define como la adecuacion de los servicios de salud a las necesidades reales del Programa, para lo cual es importante que el personal operativo conozca los aspectos basicos del programa, el funcionamiento de las unidades de salud que ademas atienda de manera cortes, rapida y eficiente al paciente con diagnostico de Tuberculosis, la responsabilidad que tiene el personal de salud en esta organizacion del tratamiento debe de tener como meta ingresar a todos los pacientes
diagnosticados en la
pesquisa, Administrar los medicamentos en forma supervisada con pleno convencimiento del enfermo y suficientemente informado; de esta manera
se
puede
obtener
un
impacto
en
la
mortalidad
de
la
Tuberculosis al convertir la expectoracion positiva de los enfermos a negativa en el menor tiempo posible, reducir las fuentes de infeccion y disminuir el riesgo de transmision de la enfermedad, principalmente en los contactos reducir la mortalidad, mejorar clinicamente el paciente y curarlo al termino reintegrar al paciente ala sociedad y al trabajo, evitar el abandono, elevar la eficacia y eficiencia, reducir las recaidas y los fracasos.
CONDUCTA A SEGUIR CON LOS PACIENTES QUE ABANDONAN EL TRATAMIENTO.
La ineficiencia del tratamiento es debido en gran parte ala incapacidad de los servicios de salud para mantener al enfermo de Tuberculosis en tratamiento regular y completo. A nivel Nacional alrededor del 14% de los enfermos abandonan el tratamiento, motivo por el cual se estan realizando
esfuerzos
por mejorar
la organization
del
tratamiento
supervisado en las Unidades aplicativas que permita elevar las tasas de curacion de los enfermos y evitar que se sigan manteniendo la cadena de transmision de la enfermedad en la comunidad. De tal manera que, es importante que el personal de Salud este concientizado del problema de la education que pueda brindar al enfermo y su familia para modificar conductas, asi como de mantener informada ala comunidad y de la incorporation de lideres que apoyen en la administration supervisada del tratamiento. Cuando un paciente abandona su tratamiento por mas de 15 dias y regresa ala Unidad de Salud, es fundamental la valoracion individual del caso a traves de la clinica, bacteriologica, ( baciloscopia y cultivo ), radiologia,
si hubiese
el recurso, fase
no terminada,
etc.
Para
prescribirle un esquema de tratamiento acorde a su situation particular.
QUIMIOPROFILAXIS
Es la administration de Isoniacida al ser humano como parte del manejo de los contactos. La quimioprofilaxis en la actualidad tiene aplicacion restringida a grupos especiales considerados con gran riesgo de enfermar, como son los ninos contactos no vacunados con BCG y no reactores al PPD ( quimioprofilaxis primaria ) y los no vacunados reactores
al
PPD
( quimioprofilaxis
secundaria
) sin
signos
de
enfermedad Tuberculosa. OBJECTIVO: Prevenir la primo infection natural complicada a la aparicion de la enfermedad tuberculosa, se debe de aplicar
las
unidades de Salud y en el domicilio del contacto, se administra por via oral. DOSIS: Se emplea la Isoniacida por via oral a dosis de 10 mgs por Kg de peso y por dia en una sola toma, sin exceder a 300 mgs diarios, durante seis meses. PROCEDIMIENTO: Informar al paciente sobre el numero de tabletas que debe tomar al dia y durante cuanto tiempo. •
Entregar el medicamento en dotation quincenal, y anotar en el expediente del caso Indice, en la tarjeta de registro y control de tratamiento
de
tuberculosis
y
en
la
hoja
de
estudios
epidemiologicos. •
Orientar
al
paciente
sobre
las
reacciones
posibles
de
medicamento. •
Informar al paciente la fecha de la proxima cita.
•
Desarrollar la labor de convencimiento con el paciente y sus familiares para que no abandone la toma del medicamento.
REACCIONES INDESEABLES: Rara vez se puede presentar estas reacciones: Neuropatia periferica o hepatitis.
PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS.
El Programa de Control de la Tuberculosis es un esfuerzo conjunto del Gobierno y la comunidad tendiente a reducir y a la
larga eliminar el
problema epidemiologico social, economico y el sufrimiento humano causado por la tuberculosis; para ello dispone de conocimientos y recursos tecnicos adecuados. Sin lugar a duda este Programa es arma fundamental para combatir y controlar la enfermedad en paises como Mexico. El Programa consta de elementos fundamentales: Vacunacion con BCG, Prueba tuberculina (PPD ), Localizacion de casos
infectantes
( por baciloscopia
) y de
manera
prioritaria
tratamiento de todos los casos descubiertos.
•
VACUNACION BCG.
Es la introduccion y multiplicacion de bacilos vivos BCG en el organismo, que genera la reaccion inmunitaria especifica en lugar de la infeccion natural. Internacionalmente se recomienda como ideal, el uso de una sola cepa vacunal de BCG con el objeto de evaluar su eficiencia. En Mexico se utiliza la vacuna BCG liofilizada, preparada por el Instituto Nacional de Higiene de la Secretaria de Salud, con la cepa Danesa
1331 de Mycobacterium bovis atenuados de Calmette y
Guerin,
procedente
del
Instituto
Serologico
de
Copenhague,
Dinamarca. El producto biologico se presenta en una ampolleta de color am.bar que contiene el liofilizado con glutamato de sodio como estabilizante. Se acompana de una ampolleta de solucion salina isotonica. Se presenta en ampulas de 50 dosis con una ampolleta diluyente de 5 ml. La vacuna se envia en recipientes termicos de los que se debe extraer para conservarse entre 4 y 8
0
C. Hasta su
utilization. El ambito de aplicacion en las Unidades de Salud y a nivel extramuros. Duration de la inmunidad celular se mantiene por lo menos durante 5 anos. Las reinfecciones exogenas estimulan la persistencia de la inmunidad provocada por la vacuna
BCG. Edad de la aplicacion, de
acuerdo ala epidemiologia de la Tuberculosis en Mexico y por la frecuencia y la gravedad de la Tuberculosis primaria en ninos menores de 5 anos, la vacuna debe de aplicarse desde el nacimiento o en su primer contacto con servicio de Salud antes de cumplir un ano de edad por lo anterior y la duration de la inmunidad, es recomendable una nueva aplicacion de la vacuna BCG al ingreso ala Escuela Primaria. Via de administration es intradermica, sitio de aplicacion en el brazo derecho, a nivel de la insertion inferior del musculo deltoides, dosis un decimo de mililitro (0.1 ml.). Equipo: Jeringa desechable I ml. Graduada en decimas de mililitro ( jeringa de tuberculina o en su defecto de insulina de 100 unidades), aguja desechable No. 27 x 13 mm., jeringa de 5 ml., para hacer la dilution del producto aguja desechable del numero 20, 21 o 22 soporte para ampula de BCG, termo o hielera con soporte. Contraindicaciones: La vacunacion con BCG, esta contraindicada en los recien nacidos con peso inferior a 2000 grs., inmunodeficiencia, procesos febriles agudos graves, infecciones renales enfermedades anergizantes y en el tratamiento con corticoesteroides del nino o de la madre durante el embarazo.
No se vacunaran
afecciones cutaneas graves; los procesos banales constituyen
una contraindication
los ninos
de la piel no
a menos que existan
Contraindicada igualmente frente SIDA de los padres.
con
in situ.
•
PRUEBA TUBERCULINA (PPD):
Es la introduccion de PPD ( derivado proteico purificado ) al organismo, para demostrar hipersensibilidad tardia. La prueba tuberculinica se basa
en
la
hipersensibilidad
tardia
producida
por
la
infeccion
microbacteriana y se considera especifica en personas que han estado en contacto con micobacterias o han sido vacunadas con BCG. La reaccion tuberculinica se hace evidente de 4 a'8 semanas despues de la
infeccion
micobacteriana.
Se
emplea
el
Derivado
proteinico
Purificado ( PPD ) RT 23 adicionado con Twen 80, elaborado por el Instituto Serologico de Copenhague, Dinamarca, diluido por el Instituto de Higiene de la Secretaria de Salud. El PPD se obtiene de cultivo de Mycobacterium tuberculosis. Se presenta en frascos de color ambar que contiene I ml., con 10 dosis de 2 UT., cada una ( 2 unidades Intemacionales
).
El
PPD
se envia
en
recipientes
refrigerados
protegidos de la luz solar directa o indirecta. La potencia del producto se mantiene hasta 6 meses siempre que se conserve entre 4 y 8° C. Ambito de aplicacion en las Unidades de Salud y a nivel de extramuros. Edad de aplicacion en menores de 15 afios con fines operacionales, via de administracion intradermica. Sitio de aplicacion en el dorso del antebrazo izquierdo en la union del tercio superior con el tercio medio. Dosis 0.1 ml., (2 UT). Lectura de la reaccion y a notacion de los resultados. La prueba se lee alas
72 horas
despues
de su realizacion.
La lectura
se
limita
exclusivamente a la induracion. Se palpa cuidadosamente la region inyectada; y se percibe una induracion se marcan los extremos y se mide en milimetros el diametro transversal en relacion con el eje del antebrazo, con una regla pequena transparente y graduada en mm. Interpretacion: Si hay una induracion se a notara "0" milimetros. De conformidad a la situacion Epidemiologica de Mexico, se considera "No
reactor" al que tiene de 0 a 9 mm., de induration y "Reactor" al que presenta 10 mm., o mas. Recomendaciones: La lectura del PPD debe realizarse por personal con experiencia, y cuando se trate de investigaciones epidemiologicas deben ser lectores expertos calificados. Desechar el PPD sobrante a las 72 horas, incinerando el frasco. L
a importancia
del programa
de prevention
y control
de
la
Tuberculosis es la busqueda intencionada de pacientes de 15 anos y mas de edad con tos y expectoration, entre los consultantes y contactos mediante la obtencion de tres muestras de esputo para BACILOSCOPIA. Es decir, una vez que un trabajador de Salud detecte en
un
paciente
la
existencia
de
tos
y
expectoration,
independientemente del motivo por lo que acuda ala Unidad de Salud se le debe solicitar y tomar tres muestras de expectoration para que sean examinadas. Si en la Unidad de Salud no existiera servicio de laboratorio usted tiene dos opciones: Una que se tomen al paciente las muestras, se conserven y se envien posteriormente a una Unidad en donde su laboratorio procese y lea baciloscopias. Otra option seria que en su Unidad de Salud, usted realice el extendido y la fijacion de la muestra de esputo y lo envie posteriormente al laboratorio. La action que se determine siempre debe de tomarse considerando evitarle al paciente esfuerzo y tiempo innecesario. Las actividades de fa detection pueden hacerse de dos formas: INTRAMUROS:
Dentro de la Unidad de Salud, detectando
alas
personas mayores de 15 anos, que presenten tos y expectoration; independientemente del motivo por el que este solicitando la atencion, o bien aunque solo vaya a acompanando a un paciente se le debera indicar la toma de la muestra. Es mas accesible, mas rapido, mas casos positivos y menos costosa.
EXTRAMUROS: Es decir fuera de la Unidad de Salud, a la poblacion mayor de 15 anos siendo identificados en la comunidad ( casa por casa, Modulos de atencion, etc.). Es mas dificil, mas tardado, mas costosa, mas personal y menos casos positivos. Estas actividades pueden ser realizada por cualquier personal de Salud: medico, enfermera, trabajador social, promotor, auxiliar de la comunidad o bien por personal debidamente capacitado promotor voluntario, lideres de comunidad, etc. Es importante la comunicacion estrecha entre el trabajador de Salud y el laboratorio que procesa las muestras para que los resultados se reciban oportunamente para poder confirmar el diagnostico o descartarlo, cuando la situacion de un sospechoso es muy grave, el trabajador de salud debe enviarlo al hospital, donde recolectaran el esputo. El trabajador de salud debe de saber
identificar
a los pacientes
con sospecha
de
Tuberculosis
pulmonar y a las sospechas de Tuberculosis Extrapulmonar; debido a que a menudo el diagnostico de Tuberculosis extrapulmonar es dificil, los trabajadores de salud deben
referir estos pacientes al medico
especialista para que realice el diagnostico. Es importante que tambien realice las actividades de estudio de los contactos, cuyo riesgo de enfermedad es mayor.
INSTRUCTIVO
PARA
LA
RECOLECCION
Y
EXAMEN
MICROSCOPICO DE MUESTRA DE EXPECTORACION.
Para que el laboratorio pueda obtener un resultado confiable y util, no solo es preciso que ejecute las tecnicas
en forma correcta que
disponga de una buena muestra cuyas caracteristicas son: •
Provenir del sitio de la lesion a investigar.
•
Ser en cantidad suficiente.
•
Estar colocada en envase adecuado.
•
Estar bien identificada.
•
Ser conservada y transportada correctamente.
Por ser la muestra de mayor rendimiento se dara especial enfasis a la expectoration, teniendo encuentra que ninguna otra muestra supera sus resultados bacteriologicos y que todas las restantes deben ser procesadas por cultivo. Una buena muestra de esputo es la que proviene del arbol bronquial, obtenida despues de un esfuerzo de tos y no la que se obtiene de faringe o por aspiration de secreciones nasales o saliva. Para la toma de la muestra se procede de la siguiente manera: •
Colocar en las paredes del envase una etiqueta con el nombre del paciente y de la Unidad de Salud donde se recolecto y la fecha.
•
Instruir al paciente con toda claridad para que produzca esputo bronquial
de
las
"profundidades
del
pecho"
respirando
profundamente, reteniendo el aire y lanzandolo violentamente; indicarle que debe repetir esta operation tres veces recogiendo en cada caso el esputo obtenido en el frasco cuidando que no se vuelque en sus manos o en las paredes del recipiente. •
La explication debe ser sencilla y la persona encargada de darle debe utilizar lenguaje comun que asegure que el paciente haya entendido que muestra debe producir.
•
Una
vez
producida
la
expectoration
asegure
que
sea
mucopurulenta; si es saliva o secretion nasal, no desecharla pero solicitar una muestra mejor. •
La muestra debe ser en cantidad de 10 ml., aproximadamente.
•
Entregar un frasco o recipiente identificado para que recoja la segunda muestra. Insistir en la importancia de su entrega tan pronto le sea posible al paciente.
Momento de recoleccion y numero de muestras. Debido a que la eliminacion de bacilos es variable no es conveniente analizar solo una muestra para diagnostico. Se aconseja analizar tres muestras de cada tosedor, obtenidas de acuerdo con la secuencia siguiente: Primera muestra cuando se identifique el tosedor, Segunda al despertar por la manana y Tercera al entregar la segunda en la Unidad de Salud. El envase para la muestra debe reunir las siguientes caracteristicas: •
Boca ancha (de aproximadamente 6 cm de diametro); para facilitar la recoleccion facil y al laboratorio la mejor eleccion.
•
Tapa de rosea; para disminuir el riesgo de derramar la muestra durante el transporte y de produccion de aerosoles al abrirlo.
•
Pared lisa; que permita la correcta identificacion del envase.
•
Capacidad de 50 a 60 ml y 3 cm de profundidad para recolectar una muestra suficiente.
•
Transparente; para juzgar la calidad de la muestra sin abrir el envase.
•
Desechable para favorecer su eliminacion.
Conservacion y transporte de la muestra. Mientras mas rapido llegue la muestra al laboratorio, mayor sera la posibilidad de encontrar M. Tuberculosis ya que la temperatura ambiente y el tiempo favorecen la multiplicacion
de
los
germenes
habituales
de
la
boca
que
desnaturalizan las protelnas, por lo que se dificulta la eleccion de la particula util y puede destruirse el bacilo. La muestra debe procesarse para baciloscopia recoleccion.
Si es
y especialmente para cultivo el mismo dia de la necesario
conservarla
debe
ser
siempre
en
refrigeracion o en un lugar fresco y protegido de la luz y no por mas de siete dias. Para el transporte de la muestra deben evitarse: •
Exposicion al calor excesivo.
•
Exposicion a la luz solar directa.
•
Derrame del contenido del envase.
Es conveniente disponer de cajas de madera o metalicas
con
divisiones interiores para el envio de las muestras, de no ser asi asegurar
la tapa de cada frasco
con tela
adhesiva,
colocarlas
individualmente en bolsas de plastico y cerrarlas con una liga y enviarlas en caja de carton. Cada envase debe ir acompanado de la correspondiente solicitud de examen. Cuando se envien las muestras y haya necesidad de remitir los frotis para su tincion e interpretation se hara de la siguiente manera: •
Hacer con una hoja de papel copia un fuelle tipo acordeon intercalando en cada division un portaobjetos y envolverlos para formar un paquete debidamente protegido para evitar que se rompan.
•
Colocar el paquete dentro de la caja original de los portaobjetos.
•
Anexar la solicitud del examen bacteriologico.
•
Rotular con letra tipo imprenta el domicilio de la Unidad de Salud al que se enviaran los frotis.
•
Indicar que es material fragil.
•
Anotar el nombre y direction del remitente.
EXPECTORACION INDUCIDA: Cuando el paciente no logra expectorar y es necesario un examen de esputo, se recurre a la siguiente forma de obtener una muestra: Obtencion Postural: Consiste en acostar al paciente boca abajo sobre una Camilla o cama, haciendo que su cabeza rebase el borde; colocar una almohada doblada de bajo del torax para lograr un piano inclinado que facilite el descenso de la secretion. Indicarle que inspire, retenga el aire y expire violentamente hasta conseguir la expectoration.
PROCEDIMIENTO Y TECNICA DE LA BACILOSCOPIA:
1. Identification y registro de las muestras. 2. Preparation del extendido.
•
Con lapiz graso trazar una linea divisoria portaobjetos
que
de
preferencia
deben
en la lamina ser
nuevos
y
desgrasados, dividiendo su superficie en un tercio destinado a la numeracion y dos tercios para el extendido. Anotar con lapiz punta de diamante el numero de laboratorio; si la numeracion se hace con lapiz graso efectuarla en la cara inferior de la lamina, para evitar que se borre al hacer la tincion. •
Se destapa el envase de la muestra a procesar, colocando junto al portaobjetos que tiene el mismo numero. Es recomendable hacerlo sobre papel negro para facilitar la eleccion de la particula util.
•
Dividir un aplicador de madera en dos; tomar un trozo entre el pulgar y el indice de cada mano y con los extremos irregulares de cada trozo seleccionar
la particula util de la
muestra
constituida por la parte purulenta o mas densa de la misma. Si hay varias porciones purulentas mezclarlas cuidadosamente con los aplicadores
y tomar una portion de la mezcla. Si solo
existen pequenas particulas purulentas escoger tres o mas de ellas y mezclarlas en el portaobjetos. •
Colocar la particula sobre el portaobjetos cerca de la linea divisoria y extenderla con el aplicador hacia el extremo opuesto, haciendo presion mediante movimientos circulares, sobre los tercios del portaobjetos, para lograr un grosor homogeneo del extendido se realizan movimientos de vaiven con el mismo aplicador apoyando horizontalmente sobre la lamina hasta lograr
una pelicula uniforme. El resto de la muestra se regresa al envase con el mismo aplicador. •
Terminar el extendido desechar los aplicadores en un recipiente con fenol al 5%. Cerrar el envase y colocar en una segunda linea, en el mismo orden de la lista de trabajo detras de las muestras que aun no se han procesado.
•
Pasar por la llama del mechero los bordes del portaobjetos y colocarlo sobre la repisa para que se seque a temperatura ambiente.
•
Fijar cada lamina con el extendido hacia arriba, pasandola dos o tres veces sobre la llama. Evitando que se quemen.
•
Los extendidos no deben quedar sin colorear para el dia siguiente.
•
Incinerar el material desechable incluyendo el papel empleado sobre
la mesa, esterilizar los materiales no desechables y
desinfectar el area de trabajo. •
Conservar
las muestras
por si fuese
necesario
repetir
el
examen. Despues se someten a esterilizacion.
INTERPRETACION
DE
LA
BACILOSCOPIA
DURANTE
EL
TRATAMIENTO:
El control clinico del enfermo debe llevarse a cabo cada mes. Comprende la verification del cumplimiento en la administration de las drogas, la evolution bacteriologica, el conocimiento del estado general del enfermo y la tolerancia a los medicamentos. El control baciloscopico de la expectoration, debe llevarse a cabo cada mes; las posibilidades de evolution bacteriologica se anotan en relation con el cumplimiento de tratamiento, la sensibilidad y la resistencia del germen.
INTERPRETACION DE LA BACILOSCOPIA
BACILOSCOPIA
EVOLUCION
EVOLUCION
FAVORABLE
DESFAVORABLE
+++
+++
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+
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TERCER MES
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+
CUARTO MES
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QUINTO MES
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+
SEXTO MES
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INICIAL PRIMER MES SEGUNDO MES
CURACION
+ +
FRACASO
Los establecimientos de Salud que cuenten con radiologia pueden utilizar este recurso al iniciar y terminar el tratamiento para valorar la extension de la lesion y el grado de restitution de las secuelas de la enfermedad. El egreso del tratamiento por curacion se dara al paciente que haya cumplido adecuadamente con el tratamiento primario o el retratamiento estrictamente supervisado. La unica indication para futuro sera regresar de inmediato a la Unidad de Salud si vuelve a presentar tos con expectoration.
TECN1CA DE TINCION DEL EXTENDIDO POR LABORATORIO
El procedimiento se basa en la capacidad de las micobacterias para incorporar y retener ciertos colorantes ante la action de acidos y del alcohol, propiedad conocida como acido alcohol-resistente. La tecnica mas apropiada es la Ziehl-Neelsen, consta de las siguientes etapas:
Coloracion. a) Disponer de los frotis de izquierda a derecha, conservando el orden numerico sobre las varillas de vidrio dispuestas en el lavamanos o sobre una cubeta o bandeja de coloracion, con el extendido hacia arriba y el tercio numerado hacia el operador es conveniente
que
la varilla
mas
cercana
al operador
este
ligeramente levantada para evitar que el colorante cubra la numeration del portaobjetos. b) Cubrir
la
superficie
del
extendido
con
fucsina
fenicada
previamente filtrada. c) Con la llama de un hisopo de algodon humedecido de alcohol calentar suavemente por debajo de las laminas cubiertas con la fucsina, hasta que se produzca emision de vapores blanquecinos visibles; dejar de calentar y repetir la operation por dos veces mas. En ningun caso la fucsina debe hervir o secarse sobre la lamina; si ocurre esto ultimo debe ponerse el colorante. Esta operation toma habitualmente alrededor de 5 minutos, que es el tiempo adecuado de contacto entre el extendido y el colorante. d) Eliminar luego la fucsina tomando el portaobjetos por los bordes del extremo numerado, entre el pulgar y el indice o con una pinza inclinandolo hacia delante y lavandolo con agua a baja presion. e) Girar la lamina para lavar la cara inferior, eliminando la fucsina que ha escurrido hacia ella.
Decoloracion. a) Cubrir el extendido con alcohol-acido. b) Tomar la lamina por los bordes del extremo numerado y efectuar un suave movimiento de vaiven, de modo que el alcohol acido vaya
decolorando y arrastrando la fucsina. Cuando la solution
decolorante adquiere una coloracion roja se lava con agua y si es necesario se decolora nuevamente.
c) Eliminar el alcohol-acido lavando la lamina con agua a baja presion. Se considera decolorado el extendido cuando sus partes mas gruesas
conservan
solo
un ligero tinte
rosado.
Esta
operation tarda generalmente alrededor de dos minutos.
Coloracion del Contraste: a) Cubrir la superficie del extendido con azul de metileno durante un minuto. b) Eliminar el azul de metileno y lavar el portaobjetos con agua a baja presion, tanto por la superficie del extendido como por cara inferior. c) Secar
las
laminas
ya
tenidas
a
temperatura
ambiente,
colocandolas verticalmente sobre papel absorbente limpio y apoyadas en una repisa de madera. d) Revisar la numeracion de las laminas y remarcarlas si se ha borrado durante la tincion.
Observacion Microscopica: •
Se emplea un microscopio equipado con objetivo de inmersion (100x) y ocular de 7,8 o 10x. Se coloca una gota de aceite de inmersion sobre el extremo mas cercano a la numeracion del extendido, con un cuentagotas y sin tocar la superficie del portaobjetos (puede emplearse aceite de cedro diluido
en
benzoato de bfencilo, o vaselina liquida). Enfocar el microscopio a cercando el objetivo de inmersion hasta tocar la superficie de la
gota
de
aceite
ajustando
enseguida
con
el
tornillo
micrometrico. •
Cada campo microscopico debe observarse en superficie y en profundidad, para lo cual se utilizara constantemente el tornillo micrometrico.
•
La observation microscopica debe establecer en primer termino si se encuentra o no bacilos acido-alcohol resistentes en el extendido y si los hay, el numero promedio aproximado por campo microscopico. Los bacilos aparecen como bastoncitos delgados, ligeramente curvos, tenidos de rojo, generalmente con granulos mas coloreados en su interior, aislados, en pareja o en grupos destacando sobre el azul claro de la tincion de contraste.
•
Debe seguirse una pauta uniforme de observation, leyendo de izquierda a derecha del extendido un minimo de 100 campos utiles. Se considera campo microscopico util aquel en el cual se observan elementos celulares de origen bronquial (leucocitos, fibras mucosas y celulas ciliadas). Campos en los que no aparezcan dichos elementos no deben contabilizarse en la lectura.
El numero de campos a observar varia segun la cantidad de bacilos:
a) Si no se encuentran bacilos acido-alcohol resistentes o se observan menos de un bacilo por campo en promedio deben examinarse al menos 100 campos microscopicos utiles. b) Si se encuentran de 1 a 10 bacilos por campo en promedio es suficiente la observation de 50 campos. c) Si se encuentran mas de 10 bacilos por campo en promedio basta con la observation de 20 campos.
Terminada la observation limpiar el aceite de immersion del objetivo con papel suave o con gasa, absorbiendo el aceite sin frotar la superficie del lente. El frotis ya observado se sumerge en Xilol y se escurre para eliminar el aceite de'inmersion y luego se archiva.
Informe de Resultados: •
Los resultados se informan de la manera siguiente:
NEGATIVO
( - ) : No se encuentran bacilos acido alcohol resistentes en 100 campos observados.
POSITIVO
( + ) : Menos de un bacilo por campo en promedio, en 100 Campos observados.
POSITIVO
( ++ ) : De uno a diez bacilos por campo en promedio, en 50 campos observados.
POSITIVO (+++) : Mas de 10 bacilos acido-alcohol resistentes por campo en 20 campos observados.
•
Si en una lamina se observan entre I a 4 bacilos en 100 campos se recomienda la siguiente conducta: a) Ampliar la lectura en 200 campos adicionales. b) Si con esta lectura no se encuentran mas bacilos, hacer otro extendido de la misma manera. c) Si la lectura de este segundo extendido no modifica el resultado del anterior, la muestra debe informarse como Negativa, consignar el hallazgo de 1 a 4 bacilos en el libra de registro de baciloscopia de laboratorio y solicitar una nueva muestra del paciente. Es conveniente hacer cultivo en aque'flas muestras en que se encontro 1 a 4 bacilos.
Conservation y eliminacion de los frotis: •
Para efectos de supervision de la baciloscopia debe conservarse los frotis positivos y negativos, durante un ano.
•
Los elementos que se requieren para efectuar la tecnica son sencillos, de bajo costo y habitualmente estan disponibles aun en laboratories de nivel basico.
C O N C L U S I O N E S . >
El problema de la Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar no es un problema de uno es de todos.
r- Mejorar la calidad en el Sistema de Vigilancia Epidemiologica y en el Proceso de Detection del padecimiento.
>
Tomar en cuenta la funcion medica que se nos entrego.
>
Es un hecho indudable que los pacientes que ingresen a tratamiento esten bajo supervision directa.
>
Asegurar que el control de la bacteria de los pacientes se lleve a cabo en forma irregular preferentemente mensual.
^
Elevar la tasa de curacion por lo menos a un 98% de los casos diagnosticados.
>
Tomar acciones inmediatas en los casos que abandonan el tratamiento.
>
Asegurar el mejoramiento de calidad de atencion en los servicios medicos.
>
El papel fundamental de esta tesis bibliografica es el fomento de la
Salud
acerca
de
la
TUBERCULOSIS
PULMUNAR
Y
EXTRAPULMUNAR como padecimiento del problema de Salud Publica y realizar un intercambio con la comunidad que se debe entender como una forma especifica de adquirir y compartir conocimientos entre el Equipo de Salud y la comunidad en general.
PESQUISA DE TUBERCULOSIS PULMUNAR
FLUJO DE INFORMACION DE TUBERCULOSIS
G L O S A R I O
DEFINICIONES Y ESPECIFICACIONES DE TERMINOS NOM-OO6SSA.
TUBERCULOSIS
Enfermedad
infecciosa
generalmente
cronica
causada por las especies del genero Mycobacterium, M. Tuberculosis y M. Bovis que se transmiten del enfermo al sujeto sano por la inhalation de material infectante
o a traves de la ingestion de la leche de vaca
contaminada, respectivamente.
TOSEDOR
.-
Toda persona que tiene tos con expectoration o
hemoptisis y puede producir una muestra de esputo.
CASO DE TUBERCULOSIS .- El paciente en quien se establece el diagnostico de la enfermedad clmicamente y se clasifica en Confirmado y No confirmado por bacteriologia o histopatologia.
CASO CONFIRMADO .- El enfermo cuyo diagnostico de Tuberculosis ha sido comprobado por baciloscopia, cultivo o histopatologia.
CASO NUEVO .- El enfermo en quien se establece y se notifica por primera vez el diagnostico de Tuberculosis.
CASO NO CONFIRMADO .- El enfermo en quien su sintomatologia, signos fisicos y elementos auxiliares de diagnostico determinan la existencia de Tuberculosis, sin confirmation bacteriologica.
CONTACTO .- La persona que convive con un caso de Tuberculosis.
DROGOSENSIBILIDAD
.- Resultado de la tecnica de cultivo que
permiten detectar que si el crecimiento del bacilo Tuberculoso es inhibido por un medicamento.
QUIMIOPROFILAXIS PRIMARIA .- La administration de isoniacida con objeto de prevenir la primo infeccion Tuberculosa natural.
QUIMIOPROFILAXIS SECUNDARIA -La administration de isoniacida con objeto de prevenir la aparicion de Tuberculosis.
TRATAMIENTO
SUPERVISADO
.-
El
que
se
aplica
en
los
establecimientos de Salud proporcionado y vigilado por el personal de Salud que presta el servicio, garantizando la toma total de dosis del medicamento al enfermo tuberculoso, excepcionalmente por personal voluntario debidamente capacitado.
TRATAMIENTO PRIMARIO .- El que se instituye por primera vez a un caso de Tuberculosis.
TRATAMIENTO REFORZADO .- Consiste en reforzar el esquema primario con el Etambutol o Estreptomicina,
prolongando
la fase
intensiva a 72 dosis y la fase de sosten a 56 dosis, realizando cultivo de expectoration al cuarto mes de tratamiento.
TRATAMIENTO REGULAR. mas
de
las
medicamentos.
citas
Cuando el paciente cumple el 90% o
programadas
para
la
administration
de
los
BIBLIOGRAFIA.
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INFORMACION DE SERVICIOS JURISDICCION SANITARIA No. V.
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THE LANCET REV. MEDICA. VOL. 360 NUM. 9332 SATURDAY AUGUST. 17, 2002 pp. 528 - 533.
REV. MED. THE LACET. VOL. 355 NUM. 9200 SATURDAY 22 JUANARY 2000. pp. 2 7 5 - 2 8 0 .
NEW. ENGL. JORNAL MEDICE. PARTE 2 VOL 3 1441. TUBERCULOSIS. GLASROTH J. ROBING A. G Y SNIDER D.E. 2001 pp. 302
AGRADECIMIENTOS
A MIS PADRES:
AGRADEZCO CON TODO Ml CORAZON
A ESOS DOS GRANDES
AMORES POR HABER CONTRIBUIDO A QUE Ml META SE HICIERA REALIDAD
DE
UNIVERSITARIOS FORTALEZA
PARA
HABER PORQUE SEGUIR
TERMINADO GRACIAS ADELANTE,
MIS A
ESTUDIOS
USTEDES GRACIAS
A
TUVE SUS
CONSEJOS A SU APOYO MORAL Y ECONOMICO HE LLEGADO A CONSUMAR UNO DE MIS SUENOS DE LLEGAR A SER MEDICO . GRACIAS QUERIDOS PADRES POR TANTO AMOR QUE ME HAN DADO CON TODO Ml CARINO LES DEDICO ESTE TRABAJO.
A MIS ABUELOS:
POR DARLES UNA ADECUADA EDUCACION A MIS PADRES PARA QUE ELLOS ME TRANSMITIERAN
EL ESPIRITU DE LUCHA Y
CONSTANCIA QUE SE DEBO TENER EN LA VIDA PARA LOGRARA TODAS MIS METAS.
A MIS MAESTROS:
LES
AGRADEZCO
EL
HABERME
BRINDADO
SUS
CONOCIMIENTOS PARA QUE YO PUDIERA FORMARME DURANTE TODOS ESTOS ANOS DE GRAN LUCHA Y TRABAJO .
A LAS INSTITUCIONES QUE ME FORMARON :
HOGAR DEL NINO CAMPESINO - KINDER JUAN C. BONILLA
EN CHOLULA
- PRIMARIA - EN CHOLULA.
CENTRO ESCOLAR PRESIDENTE LIC. MIGUEL ALEMAN - SEC. INSTITUTO GARCIA DE CISNEROS - PREPARATORIA. UNIVERSIDAD VERACRUZANA - CARRERA DE MEDICINA. CENTRO DE ESPECIALIDADES (CEMEV) INTERNADO JURISDICCION No. VIII - SERVICIO .
A M I S A S E S O R E S Y JURADOS DE TESIS:
AGRADESCO
CON TODO EL CORAZON
PODER CONCLUIR
SU GRAN APOYO PARA
Ml CARRERA CON ESTA TESIS QUE ES
INDISPENSABLE PARA Ml TITULACION , POR LAS MOLESTIAS QUE LES CAUSE AL SUSPENDER SUS LABORES POR REVISAR ESTAS PAG IN AS , SOLO ME QUEDA DECIRLES MIL GRACIAS.