UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA

“REPRODUCCION ASISTIDA EN ESTERILIDAD”

TESIS QUE PARA OBTENER EL TITULO DE :

MEDICO CIRUJANO

PRESENTA: MARIA DEL SAGRARIO HERNANDEZ HERNANDEZ

XALAPA, VER.

SEPTIEMBRE 2001

AGRADECIMIENTOS

DR. PEDRO CORONEL PEREZ, DIRECTOR DEL PRESENTE TRABAJO; POR DEDICAR PARTE DE SU VALIOSO TIEMPO, SUS ENSEÑANZAS Y ESTAR SIEMPRE DISPUESTO ASESORARME.

A LA H. DOCTORES MONTERO CONFIANZA ADELANTE.

COMISIÓN REVISORA, INTEGRADA POR LOS PEDRO CORONEL PEREZ, IGNACIO E. DELFIN Y RAFAEL E. QUEZADA GUZMAN, POR LA MOSTRADA Y POR IMPULSARME A SEGUIR

DEDICATORIAS

A DIOS. BENDITO SEAS SEÑOR, POR DARME LA VIDA, POR TODO LO QUE SOY Y TENGO, POR DARME MAS DE LO QUE MEREZCO, GUIA SIEMPRE MIS PASOS, ILUMINA MI CAMINO, CONDUCE MI DESTINO Y NUNCA ME DEJES DE TU MANO. A MIS PADRES: ANTONIO Y LAURA. GRACIAS POR EL APOYO MORAL, SU CARIÑO Y COMPRENSION QUE DESDE PEQUEÑA ME HAN BRINDADO, GRACIAS POR GUIAR MI VIDA CON ENERGIA, POR LOS ESFUERZOS REALIZADOS PARA QUE YO LOGRARA TERMINAR MI CARRERA PROFESIONAL, SOLO ME QUEDA DECIRLES QUE LOS AMO Y QUE NO TENGO PALABRAS PARA EXPRESAR EL AMOR Y EL RESPETO QUE SIENTO HACIA USTEDES, QUE DIOS LOS BENDIGA SIEMPRE.

A MIS HERMANOS: LUIS ANTONIO, DAMIAN Y EDUARDO. POR HABER COMPARTIDO LOS MEJORES AÑOS DE MI VIDA, POR LA CONFIANZA Y EL APOYO QUE SIEMPRE HE RECIBIDO, LOS QUIERO MUCHO, QUE DIOS LOS BENDIGA SIEMPRE.

A MI HIJA: DIANA LAURA. POR EL TIEMPO QUE NO HEMOS PODIDO ESTAR JUNTAS Y QUE JAMAS RECUPERAREMOS, PERO SIN EMBARGO SIEMPRE HAS ESTADO EN MI CORAZON, POR EL CARIÑO Y AMOR QUE TIENES HACIA MI, TE DOY LAS GRACIAS, AUNQUE AUN ERES MUY PEQUEÑITA Y MUCHAS COSAS NO LAS COMPRENDES, DIANITA TE AMO, ERES EL REGALO MAS VALIOSO DE MI VIDA QUE DIOS ME CONCEDIO, Y A QUIEN PIDO QUE TE CUIDE Y TE PROTEJA SIEMPRE Y TE DE LA SABIDURIA PARA QUE SEPAS LO QUE ES GRATO A SUS OJOS.

A MI ESPOSO: JUAN. POR SU AMOR Y CONFIANZA MOSTRADA, POR IMPULSARME A SEGUIR ADELANTE, TE AMO.

A MIS TIAS: CHELO, CHELITO Y ROSITA. POR QUE SIEMPRE ME HICIERON SENTIR UN MIEMBRO MAS DE LA CASA, POR QUE SIEMPRE ME ABRIERON LAS PUERTAS DE SU CORAZON, PORQUE SE DESVELARON CONMIGO CUANDO ERA NECESARIO, Y MUCHAS COSAS QUE HICIERON POR MI, QUE NO ME ALCANZARIA EL ORO DEL MUNDO PARA PAGARLES, PERO SIEMPRE ESTAN PRESENTES EN MI CORAZON, EN MI MENTE Y EN MIS ORACIONES, QUE DIOS LAS RECOMPENSE CON MUCHAS BENDICIONES, Y A MI PADRINO PABLO QUE EN PAZ DESCANSE, QUE DIOS LE TOME EN CUENTA TODO LO QUE HIZO POR MI Y LO TENGA EN SU SANTO REINO.

A MIS PADRINOS: DOCTORES CARLOS Y DULCE. POR QUE SIEMPRE ME HAN DEMOSTRADO SU CARIÑO, SU CONFIANZA, Y POR QUE SIEMPRE ME HAN IMPULSADO A SEGUIR ADELANTE, LOS QUIERO MUCHO.

AL BIOLOGO DANIEL CABAÑAS Y MELA. POR EL APOYO QUE SIEMPRE HE RECIBIDO, POR TENERME SIEMPRE UNA PALABRA ALENTADORA CUANDO MAS LO NECESITE, POR IMPULSARME A SEGUIR ADELANTE, QUE DIOS LOS COLME DE BENDICIONES AL LADO DE SU FAMILIA.

“A TODOS USTEDES DEDICO ESTE TRABAJO”.

CONTENIDO Pág. INTRODUCCION CAPITULO I 1.1

Reproducción asistida en esterilidad

1

1.2

Anatomía femenina

1 CAPITULO II

H.1

Aparato genital masculino

5

11.2

Testículos

5

11.3

Epididimo

6

11.4

Vesículas seminales

6

11.5

Pene

6

11.6

Glándulas de cowper

6

11.7

Fisiología testicular

7 CAPITULO III

111.1

Ciclo menstrual

9

111.2

Cuadro de ciclo menstrual

11

111.3

Ovulación

13

111.4

Cuadro de ovulación

14 C APITULO IV

IV.1

Fecundación

16 CAPITULO V

V. 1

Factores de esterilidad

19

V.2

Factores de esterilidad femenina

19

V.3

Factores de esterilidad masculina

22

CAPITULO VI VI. 1

Conducta a seguir en ia esterilidad

23

V I.1

Historia clínica de la mujer

23

VI.2

Historia clínica del hombre

24

VI.3

Estudios básicos de la pareja

27

CAPITULO Vil V II.1

Métodos de reproducción asistidas

36

Bibliografía

43

Los avances en el tratamiento de la esterilidad han sido espectaculares y uno de los campos más avanzados en la actualidad es el de la fertilización asistida, cuyos inicios tuvieron resonancia de alcance mundial cuando se obtuvo en Inglaterra el primer “niño de probeta” es decir el prim er ser humano en donde la fertilización fue llevada a cabo fuera del vientre de la madre.

Este tema de gran actualidad es lo que nos motivo a llevar a cabo una revisión bibliográfica sobre los procedimientos empleados en la reproducción asistida como la terapéutica más moderna en el tratamiento de la esterilidad.

El clítoris es un órgano pequeño, eréctil, situado en la porción inferior de la sínfisls del pubis, está compuesto del cuerpo y el glande y, como dijimos antes, los labios menores le forman el capuchón y el frenillo. El vestíbulo aparece al separar los labios menores y es la entrada a la vagina. En él se encuentran el orificio uretral que tiene la forma de una V invertida, los orificios de las glándulas de Skene a cada lado y más abajo el introito vaginal, que en la mujer virgen aparece cubierto por el himen. Las glándulas de Bartholin se encuentran en el tercio medio de los lados del orificio vaginal y tienen una importancia especial en las infecciones blenorrágias y en el desarrollo de quistes. El himen cubre el orificio vaginal como ya dijimos y puede tener diversas formas, tales como anular, tabicado, cribiforme; ocasionalmente puede estar cerrado completamente y dar lugar a patología que no se manifiesta hasta la menarca. Los órganos genitales internos son: la vagina, el útero, las trompas y los ovarios. La vagina es una cavidad virtual y real, encontrándose sus paredes adosas. El canal tiene una longitud de 8 a 10 cm de diámetro. Su eje longitudinal forma con el útero un ángulo de 90 grados. Tiene una dilatación en su parte media, con disminución del diámetro en los extremos.

Su superficie tiene rugosidades transversales y consta de una capa interna formada por tejido conjuntivo, otra muscular y una externa mucosa, cubierta por un epitelio escamoso estratificado que, en la mujer adulta, contiene glucógeno. Esta última capa tiene varios estratos celulares que se agrupan en basal, intermedio y superficial, y responden al influjo hormonal durante el ciclo menstrual, siendo más susceptible la porción vaginal superior. La secreción de la vagina es ácida con un pH entre 3.8 a 4.5. El útero o matriz es un órgano muscular que mide 8 cm de longitud por 4 de anchura. Consta de cuello o cervix y el cuerpo, teniendo entre estas dos porciones una intermedia que es el istmo. En la infancia la proporción entre la longitud del cervix y del cuerpo es aproximadamente de 2/3 a 1/3. En la edad adulta esta proporción se invierte. Consta de tres capas que son la externa que es la serosa, la media muscular y la interna que es la mucosa endometrial, cuya superficie va a mostrar transformaciones

durante el ciclo menstrual y a

desprenderse cada 28 días. El cervix tiene form a fusiforme y es en este sitio donde va ha hacer su aparición la más frecuente de las neoplasias ginecológicas de nuestro medio. Su orificio externo es circular en las nulíparas y transversal en las multíparas. Las trompas son dos conductos que parten cada uno de los ángulos superiores laterales del útero. Miden de 10 a 12 cm y tienen cuatro porciones: la intersticial o intramural que mide 2 cm de largo, el istmo que es una estrechez

cercana al útero y tiene 2 a 3 cm de longitud, la porción amputar con 5 cm de extensión, que es la más ancha y term ina con el infundíbulo y que es el extremo distal tubario y tiene la forma de un pabellón con prolongaciones denominadas fimbrias. La trompa tiene un conducto de I a 2 mm de luz, que se abre en el interior del abdomen comunicándola de esta manera con la cavidad uterina. Consta de tres capas: serosa, muscular, esta última con numerosos pliegues y cubierta por células que presentan m ovimientos ciliares, cuya finalidad es ayudar a la migración del huevo fecundado hasta la cavidad uterina. Los ovarios son dos estructuras blanco-nacaradas, situados a cada lado de la matriz, unidos a ésta por un ligamento que se encuentra por detrás de las trompas. Tienen la forma de una alm endra y sus medidas son 1.5 de grueso por 3 cm de ancho y 3.5 cm de largo. Constan de corteza y médula. Tienen dos funciones fundamentales: la producción de hormonas sexuales y la ovulación.

Capítulo II

El aparato genital del hombre se halla formado por la glándula encargada de elaborar la esperma, el testículo, y por una serie de conductos destinados a transportar líquido. Son éstos el conducto deferente, la vesícula seminal, los conductos eyaculadores y la uretra en su porción urogenital. Esta última, rodeada de sus formaciones eréctiíes, de los cuerpos cavernosos y de las envolturas que los cubren, forma el órgano de la cópula, llamado pene. A estos elementos esenciales del aparato genital, hay que agregar la envolturas que cubren al testículo o bolsas y las glándulas anexas a este aparato que son la próstata y las glándulas de cowper. TESTICULOS: Cada uno de los dos testículos del individuo masculino adulto, es un cuerpo ovoide del tamaño de una nuez, ambos se localizan fuera de la cavidad del cuerpo, cubiertos por una bolsa de piel llamado escroto o saco escrotal. Las dos funciones principales de los testículos, son la formación de los espermatozoides y la producción de la hormona sexual masculina, testosterona. La pared de cada testículo está constituida en su mayor parte, de tejido conectivo, el cual se continúa con una especie de tabicamientos que dividen el interior del testículo en 250 compartimientos pequeños aproximadamente, y que reciben el nombre de lóbulos. Cada uno contiene de I a 3 finos túbulos seminíferos

envueltos

en cuyo

interior se

forman

los

espermatozoides.

Las células

especificas, situadas entre los túbulos, reciben en conjunto el nombre de tejido intersticial el cual lleva acabo la importante función de producir y secretar la progesterona. EPIDIDIMO: Es un órgano alargado de adelante atrás y aplanado de arriba abajo, que cubre todo el borde posterosuperior del testículo. Rebasa parte de su cara externa, se halla colocado como una cimera de casco sobre el testículo, y describe la misma curvatura que presenta la convexidad del borde testicular. VESICULAS SEMINALES: Son dos recipientes membranosos donde se acumula la esperma en los intervalos que suceden a la eyaculación, a la vez que segregan una substancia albuminoidea que se mezcla con el contenido y ayuda a conservar la vitalidad del espermatozoide. PENE: Es el órgano copulador del hombre, y está situado por encima de las bolsas y por delante de la sinfisis del pubis. Los órganos eréctiles del pene están rodeados por cuatro túnicas que del exterior al interior son; piel, darlos penianos, capa celular y capa fibroelástica. GLANDULAS DE COWPER: Son pequeñas masas situadas a la derecha y a la izquierda de la línea media, por atrás del bulbo uretral. Las glándulas de cowper segregan un líquido transparente y viscoso, de naturaleza albuminoidea, que vierten en la uretra durante la erección y la eyaculación. uretral.

Facilita la aglutinación, de la esperma y su paso por el conducto

FISIOLOGIA TESTICULAR: La hormona GnRH secretada en el hipotálamo por células localizadas en el núcleo arcuato, area preóptica y reglón ventral media, cuando el ser humano masculino llega a la pubertad, por un mecanismo ignorado, inicia una secreción pulsátil que vierte su contenido en el sistema portahipofisiario. Esta secreción va a provocar la síntesis y estimulación de la secreción de las hormonas FSH y LH en el lóbulo anterior de la glándula hipófisis. Estas a su vez estimulan al testículo para que en el se realicen las dos funciones fundamentales de esta gonada

que son

la

producción de esteroides o

esteroidogénesis y la producción de células germinativas. En la esteroidogénesis se iniciara la producción hormonal testicular especialmente de andrógenos, los cuales a su vez originaran, cuando el varón llega a la pubertad, la aparición de los caracteres sexuales secundarios tales como son el crecimiento de los genitales, la aparición del vello pubico, axilar y en otras partes del cuerpo, el engrasamiento de la voz que se hace mas ronca, el desarrollo muscular y la erección peneana junto con la capacidad de tener eyaculación. Además contribuye a la producción hepática del factor insulinoide de crecimiento junto con la GH que tiene acción sobre los cartílagos del crecimiento ocasionando el rápido aumento de talla que se observa en los varones en la pubertad.

En cuanto a la producción de células germinativas que van a dar origen a los espermatozoides mediante el proceso llamado espermatogénesis. La LH se une a sus receptores en las llamadas células de Leyding y estimula la síntesis de testosterona, que es la que al pasar a la circulación desencadena los caracteres sexuales secundarios y hace patente la presencia de la libido. La FSH actúa sobre las células de sertoli, estimulando acciones de estas que también contribuyen al proceso de espermatogénesis.

Capítulo III CICLO MENSTRUAL: La hem orragia uterina que se presenta como un fenómeno fisiológico desde la menarca a la menopausia se denomina menstruación. El ciclo menstrual es un producto de una serie de cambios hormonales que ocasionan destrucción periódica de la mucosa endometrial. Al llegar a la pubertad empiezan a producirse en la mujer una serie de transformaciones anatómicas y fisiológicas que determinan los caracteres sexuales secundarios cuya culminación es la aparición de la primera regla que se conoce con el nombre de menarca. Para que estos fenómenos se lleven acabo es necesario la presencia de hormonas que son secretadas por diferentes órganos de cuyo mecanismo aremos una síntesis en los renglones siguientes: Por causas todavía no bien determinadas, la porción de cerebro conocida como hipotálamo que, como su nombre indica, está por debajo del tálamo, secreta una serie de hormonas conocidas como liberadoras, entre las cuales se encuentra la GNRH, llamada también LHRH, que es la liberadora de las hormonas folículo estimulante y luteinizante. Es una proteína que por el sistema venoso portal que existe entre el hipotálamo y la hipófisis llega a esta glándula produciendo un estimulo capaz de

originar por parte de las células hipofisiarias dos hormonas conocidas con el nombre de gonadotropinas, es decir, substancias estimulantes de las gónadas que son la hormona folículo estimulante o FSH o HFE y ía hormona Luteinizante o HL La HFE ejerce su acción sobre el ovario dando por resultado la maduración del folículo, con la siguiente producción de estrògeno. La HL tiene su acción sobre la ruptura folicular. Se presenta una elevación sanguínea notoria de esta hormona 24 a 48 horas antes de la ovulación ósea anterior al rompimiento del folículo, dando lugar a la liberación del óvulo y, posteriormente, en el lecho folicular se va a originar una nueva formación que se conoce como el cuerpo am arillo o lúteo que produce la progesterona. Los estrógenos, al ser secretados en mayor cantidad durante la primera m itad del ciclo, van a producir cambios en el endometrio, el cual durante los primeros doce días va a sufrir una transformación consistente en una serie de fenómenos que originan la llamada fase proliferativa, mediante un engrasamiento del endometrio llamado entonces proliferativo. La progesterona total producida por el cuerpo amarillo o lúteo va a actuar en la segunda mitad del ciclo sobre este endometrio, favoreciendo el desarrollo glandular y la secreción, produciendo los fenómenos que determinan el llamado endom etrio secretor que se presenta en los últimos doce días, siendo estos cambios conocidos como fase secretora.

HIPOTALAMO

GN-RH

HIPOFISIS

FSH U HORMONA ESTIMULANTE.

HL

HORMONA

DEL FOLICULO

LUTEINIZANTE OVARIO

PROGESTERONA

ESTROGENOS UTERO

ENDOMETRIO

ENDOMETRIO SECRETOR-DESCAMACIÓN

PROLIFERATIVO

U

Si no existe fecundación, este endometrio, al disminuir la acción de las hormonas circulantes, se desprende por término medio en cuatro días, dando lugar a la llamada fase de descamación que motiva el sangrado menstrual, el cual se presenta generalmente cada 28 días. La sangre es de color rojo obscuro, no coagula y la cantidad que se pierde por ciclo es de 30 a 70 mi. En síntesis, para que haya ciclo menstrual se necesita que exista un hipotálamo que envié hormonas a la hipófisis la que, a su vez, responda con la producción de gonadotropinas, que ejerzan acción sobre el ovario, el cual, ai producir estrógenos y progesterona, va a determinar los cambios endometriales señalados con las fases, primero proliferativa o de crecimiento y después la secretora, siendo el último paso la descamación endometrial que se traduce en la menstruación. Uno de los fenómenos que debemos tener presente es el que se conoce como "feedback" es decir, un efecto de retroalimentación que consiste en la cualidad que tienen los estrógenos para inhibir la secreción de FSH y LH, actuando tanto en el hipotálamo como en la hipófisis. Lo anterior significa que una elevación de las hormonas foliculares y del cuerpo amarillo (estrógenos y progesterona) va a inhibir la producción de gonadotropinas y, por el contrario, cuando existe una disminución de estas hormonas ováricas, se va a presentar un aumento en la secreción de gonadotropinas hipofisiarias.

Los ovarios tienen como función primordial la elaboración hormonal pero también son responsables de la producción de óvulos. Desde el periodo fetal se encuentran en e) ovario los llamados folículos primordiales. Se componen de una gran célula central, el futuro óvulo, al cual rodea una capa de células que recibe el nombre de granulosa. Al crecimiento del folículo, cuando la mujer llega a la pubertad, el óvulo alcanza determinado volumen, pero las células granulosas siguen proliferando y forman capas estratificadas. Cuando el folículo esta maduro se le conoce como folículo de Graaf y contiene: el óvulo apto para la fecundación, un líquido que primero se encuentra en las células granulosas y posteriormente se colecta en una parte del folículo y se le llama el licor folicular, y dos capas de tejido que lo rodean y se denominan teca interna y teca externa o tecas foliculares. En condiciones, estrictamente normales, los folículos van madurando a razón de uno por ciclo menstrual. A la mitad de éste (catorceavo día) y elevación previa 12 o 24 horas antes, de la hormona luteinizante HL y en cierto grado la folículo estimulante FSH, sobreviene el estallamiento folicular y como resultado la ovulación o expulsión del óvulo maduro, que tiene solo 24 horas de lapso para

OVARIO

FOLICULO

OVULO

TECA INTERNA.

CAPA GRANULOSA

TECA EXTERNA

LICOR FOLICULAR

RUPTURA 14 avo D IA

OVULACION

>■ FOLICULO HEMORRAGICO

CUERPO AMARILLO

ser fecundado. Este es captado por la fimbria tubaria e iniciará su recorrido por la trompa hasta la cavidad uterina. Eí lecho folicular queda ocupado entonces por material sanguinolento, recibiendo entonces la denominación de folículo hemorrágico. A partir de este momento se inicia la formación del llamado cuerpo amarillo que produce la hormona llamada progesterona. Si no existe fecundación, en la tercera semana aparece la degeneración de este cuerpo amarillo, tranformándose en un tejido blanquecino que se conoce como Corpus Albicans. Si el huevo es fecundado, este cuerpo amarillo permanece hasta la mitad del embarazo.

Capítulo IV FECUNDACION La unión del espermatozoide con el óvulo se realiza, en condiciones normales, en el tercio externo de la trompa de Falopio. Los espermatozoides ascienden desde el fondo de saco posterior vaginal, donde han sido depositados en el coito y una hora después ya ha sido posible encontrar células masculinas en esta porción tubaria. Se cree que en este trayecto los espermatozoides sufren un cambio que se conoce como capacitación, que les confiere su poder fecundante. Aunque la vitalidad de la célula masculina se conserva hasta por una semana, tiene sólo 48 horas en las que puede ser apta para la fecundación. De los millones de espermatozoides que llegan hasta el sitio donde se encuentra el óvulo, sólo uno de ellos es el fecundante. Penetra en el interior de la célula femenina, la cual presenta una pequeña elevación, llamada cono de atracción y se realiza la unión. El óvulo toma el nombre de huevo o cigoto y mediante los movimientos ciliares tubarios, recorre toda la trompa en el término de cuatro a cinco días. El huevo que se inicia con la fusión del pronúcleo masculino con el femenino, comienza una serie de divisiones celulares que lo llevan a una primera fase que se denomina mórula (por la apariencia de la frutilla llamada mora) y al llegar a la cavidad uterina al 4o y 5o día, tiene una segunda transformación

consistente en una cavidad central con líquido y dos grupos celulares. Esto constituye el blastocisto. En esta forma permanece uno o dos días libre en el interior de la matriz y posteriormente va a anidarse normalmente en la porción superior de la cavidad uterina, fondo o paredes anterior o superior. Esta nidación se lleva a cabo mediante un proceso de citolisis que el huevo lleva a cabo en el endometrio dentro del cual se introduce. Cuando esta nidación ocurre en las partes bajas de la cavidad uterina, ocasiona patología. En esta etapa el huevo está diferenciado en dos grupos celulares perfectamente bien diferenciados. El primero es una capa doble de células que forma el contorno del huevo y recibe el nombre de trofoblasto. La capa celular externa se denomina sincísiotrofoblasto y la interna citotrofoblasto. Estas células trofoblásticas van a producir desde el octavo día de la gravidez una hormona que se conoce con el nombre de gonadotropina coriónica, que es utilizada en el diagnóstico precoz del embarazo, mediante su detección por pruebas de laboratorio, sirviedo también para descubrir cierta patología durante la gestación. El segundo grupo celular dei huevo es un agrupamiento que se encuentra rodeado por las células trofoblásticas que se denomina mancha o placa embrionaria y que va a constituir el nuevo ser. Con el embarazo también se inicia una serie de transformaciones endometriales y desde ese momento el endometrio cambia su nombre por el decidua o caduca.

Esta decidua la dividimos en tres porciones: la Decidua Basal o sea la parte donde descansa el huevo después de su nidación, la Decidua Ovular o refleja que es la que cubre el huevo después de su nidación y la Decidua Verdadera que tapiza el resto de la cavidad uterina.

Capítulo V

FACTORES DE ESTERILIDAD FEMENINA

DEFINICIONES:

FECUNDIDAD: Es la capacidad de concebir en un lapso definido y lograr un producto vivo. INFERTILIDAD: Es la imposibilidad de llevar a la viabilidad el producto concebido y com o consecuencia la falta de descendencia. ESTERILIDAD: concepción,

después

Es

la incapacidad de una

pareja

de

un

sexuales

año

de

relaciones

para sin

lograr

una

protección

anticonceptiva y se denomina primaria cuando nunca se ha logrado un embarazo y secundaria cuando ha habido embarazos previos. FACTORES

VAGINALES:

Malformación

congènita,

dispareunia,

inflamación, m ala técnica coital. FACTORES CERVICALES: Moco hostil, factor inmunológico en el moco, endocervicitis, tráquelocriptia o innaccesibilidad del cuello (20 %). FACTORES

UTERINOS:

adenomiosis, miomas (10 %).

Anomalías

congénitas,

sinequias,

pólipos,

FACTORES TUBOPERITONEALES: Obstrucción tubarla bilateral de cualquier etiología (salpingitis bacteriana o por TBC, salpingitis ístmica nudosa, adherencias post-quirurgicas); endometriosis pélvica, procesos sépticos de origen extra genital tales como: Apendicitis, peritonitis; Esterilización quirúrgica ( ligadura de trompas con bandas de silastix, tubectomía, salpingoclasía ); Tumores ( 45 %). FACTORES NEUROENDOCRINOS. Estos

son:

La anovulación

y amenorrèa;

el

síndrome

de

ovarios

poliquisticos; fase lútea deficiente; trastornos de la secreción de prolactina y desórdenes tiroideos. La amenorrea se considera una falla del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, para proporcionar ovulación y cambios en el crecimiento endometrial. Puede ser primaria, en donde la mujer llega a la edad de 16 años y no se ha presentado la menstruación y secundaria cuando existe amenorrea por mas de tres meses. Se considera que existe alteraciones en alguno o varios de estos niveles: falta de estimulación en los centros hípotalámicos; insuficiencia en la producción de gonadotropinas hipofisiarias y esteroides ováricos y por ultimo alteración congènita de genitales. La poliquistosis oválica es un hiperandrogenismo que puede ser idiopatico, su causa puede ser una neoplasia ovárica o adrenal, hiperplasia suprarrenal de inicio en la edad adulta, el síndrome de Cushing.

La híperprolactinemia es otra causa de amenorrea y su origen puede ser hipotálamico debido a neopíasias o enfermedades infiltrantes; también se debe a alteraciones

hipofisíarias

en

especial

tumores;

medicamentos

tales

como

antipsicóticos, ansioliticos metoclopramida. El hípoíiroidísmo primario y otras alteraciones tiroideas son causa de esterilidad. Entre o tra s ca u sa s tenemos: el hipotiroidismo primario, traumatismo craneano, encefalitis, herpes zoster y neurofobromatosis.

FACTORES

PRETESTICULARES:

Hipogonadismo

hipogonadotróflco;

Exceso de estrógenos (endógenos, y exógenos); Exceso de andrógenos; Exceso de glucocorticoídes; Hipotiroidismo; Medicamentos y drogas. FACTORES

TESTICULARES:

Alteraciones

cromosómicas;

Testículos

no

Traumatismos;

Tóxicos

y

descendidos

(criptorquidea

Enfermedades

Infecciones;

Varicocele;

medicamentos;

temperatura;

Radiaciones; Inmunológicos; Ausencia

Torsión; de células

generales; Exceso de

de

Sertoli,

Neurofógícos; Alteraciones estructurales del espermio; Seudo hermafroditismo masculino; Idiópaticas. FACTORES

POSTESTICULARES:

Bloqueo de

las vías

seminíferas;

Prostatovesiculitis; Agónesia de las vías seminíferas; Fallas funcionales del espermio; Coitales.

Capitulo VI

HISTORIA CLINICA DE LA MUJER. Los datos que necesitamos conocer ineludiblemente son: Edad: mientras mayor es la mujer, menores son las oportunidades. Tiempo intentando lograr el embarazo. Estudios y tratamientos previos. Incluir fechas, duración del tratamiento, medicamentos, dosis y vías de administración. Procedimientos. Historia ginecológica: Ritmo mestrual, edad de iniciación, periodicidad y duración, molestias que lo acompañan; fecha de la ultima regla. Cirugías ginecológicas o abdominales, señalando indicaciones de estas y si hubo o no indicaciones. Historia sexual que comprenda frecuencia de relaciones sexuales, empleo de lubricantes, duchas poscoitaies. Antecedentes familiares de padecimiento hereditarios, neoplasicos malignos, infecciosos y problemas de esterilidad en familiares cercanos. EXPLORACION. Tenemos datos básicos como la constitución general, distribución del vello, distribución del tejido graso, características de los genitales externos. Vagina, moco, cervix, tamaño y situación del útero.

HISTORIA CLINICA DEL VARON. Edad. Estudios previos. Infecciones de transmisión sexual o genitourinarias previas y su tratamiento y resultados. Enfermedades infecciosas anteriores tales como parotiditis, alérgicas o vírales o actuales como diabetes TB, anosmia. Ocupación y hábitos. Drogadicción. Historia m arital anterior y si ya tuvo pareja. Descenso testicular: cuando ocurrió. Antecedentes quirúrgicos: Cirugía en genitales: Diagnostico, fecha de intervención, complicaciones, resultados.

EXPLORACION. EXPLORACION DE LA URETRA: La exploración de la uretra comienza buscando secreción en el meato; a continuación se observa una micción

para

apreciar la forma, calibre y fuerza del chorro y los fenómenos que acompañen a la micción (esfuerzo, dolor, tenesmo, piuría, hamaturia, etc.). Se debe aprovechar la micción para hacer la prueba de los dos vasos haciendo que el enfermo deposite la primera parte de su orina en un vaso y la

segunda en otro, para observar la presencia de filamentos o turbidez (pus, sangre) en uno o los dos vasos. La inspección del glande permite apreciar el meato uretral, del que se debe investigar número, forma, diámetro, signos de inflamación y presencia de secreción, úlceras o tumoraciones. Se procede a continuación a la palpación de la cara inferior dei pene, donde se puede apreciar induraciones en un segmento de la uretra (esclerosis de una estrechez) o en puntos aislados (quistes por infección de las glándulas). EXPLORACION DE LAS GLANDULAS ANEXAS A LA URETRA: Las vesículas seminales, la próstata y las glándulas de Cowper se exploran por medio del tacto rectal. Las vesículas normales no son palpables. Sólo se pueder identificar cuando son patológicas. Si se palpan, se les estudia su forma, su volumen, su consistencia y su sensibilidad. Se toca a continuación la próstata de la que se estudian: forma, tamaño, superficie, límites, sensibilidad y movilidad. Normalmente se sienten dos lóbulos laterales separados por un surco medio. La superficie de la próstata es regular; su tamaño aproximado de 3 por 4 centímetros; su consistencia es renitente; sus límites, precisos; es poco sensible y poco móvil. Con el índice introducido en el recto se exploran las glándulas de Cowper colocando el pulgar en el periné a cada lado de la línea media cerca del ano, de modo que la glándula de Cowper correspondiente quede colocada entre el pulgar

y el índice. La glándula será palpable si es patológica. Se le estudia su tamaño, su forma, su consistencia y su sensibilidad. EXPLORACION DEL PENE: La exploración del pene se hace por medio de la inspección, que aprecia la forma, el tamaño y las características de la piel, y la palpación, que permite investigar además la existencia de induraciones en los cuerpos cavernosos o en el esponjoso, la movilidad del prepucio para descartar la fimosis o adherencias y para poder observar el surco balanoprepucíal y el meatouretral en busca de secreciones y otras manifestaciones patológicas. EXPLORACION DE LAS BOLSAS Y SU CONTENIDO: La exploración rutinaria de las bolsas y los órganos que contiene, se hace por medio de la inspección y palpación. Se debe observar la coloración, la presencia de los pliegues, de lesiones agregadas y el volumen de las bolsas. Se debe palpar los cordones espermáticos, tomándolos entre el pulgar y los dedos segundo y tercero. La palpación de los testículos y epidídimos se facilita si se fija con una mano que toma el cordón en la forma indicada, mientras la otra los palpa. Se les estudia su forma, volumen, superficie, consistencia y sensibilidad.

ESTUDIOS BASICOS DE LA PAREJA: ESTUDIOS EN LA MUJER: Biomentria

Hemática,

Sedimentación

Globular,

Química

Sanguínea,

Examen general de orina, VIH, Grupo y Rh. T3: Esta determinación es innecesaria en forma rutinaria, pero muy útil en casos en que se sospeche de hipertiroidismo por T3 con valores normales de T4 es decir la ocasional T3-Toxicosis. Su rango normal oscila entre 80 y 180 ng/dl. La T3 reversa o rT3 es una forma menos activa de T3 y se eleva en casos de desnutrición o dietas severas. Su m edición no forma parte de la evaluación rutinaria de la función tiroidea. T4 LIBRE: Los procedimientos que la miden requieren anticuerpos específicos y en el RIA, disponibilidad de tiroxina marcada, hay que evitar la interferencia de TBG en el RIA directo. Los valores normales oscilan entre 4.5 a 11.8 Mg/MI, con enormes variaciones en los diferentes laboratorios. Prueba poscoital o espermatobioscopia indirecta: Es una prueba para evaluar la interacción mucoespermática y se le conose también como prueba de Sims-Huhner o PPK. Existen m últiples variantes de la misma algunas con tecnología computarizada para una

evaluación mas objetiva de mutilidad

espermática. No sustituye a la espermatobioscopia directa, ni al estudio del moco cervical, los cuales deben realizarse previamente, se recomienda abstinencia sexual y al rededor de dos días antes de la prueba.

Se programa en el período preovulatorio inmediato, que es cuando las características del moco cervical son óptimas para la penetración espermática. Esta programación se facilita con el ritmo menstrual, gráficas de temperatura basal, estudio del moco cervical, citología vaginal y hasta determinaciones rápidas de LH.

Estas últimas ocasionalmente dan fallas en ciclos donde se

utilizan inductores de ovulación y hay elevaciones prematuras de LH. Por lo que en estos casos debe complementarse con ultrasonografía vaginal. La causa más frecuente de una PPK anormal es mala programación, por la variabilidad de los ciclos estudiados y por las limitaciones de los métodos empleados para programarla, por lo que a veces se requieren pruebas seriadas. Otra área controversia! es el tiempo óptimo después del coito para realizar el examen Mohuissi recomienda clasificar la prueba de acuerdo a esto en. temprana ( I a 3 hrs ) , normal o estándar ( 6 a 8 hrs ) y tardía ( 18 a 24 hrs ) .Habitualmente se realiza la prueba normal, lo que permite a las parejas tener relaciones sexuales por la noche y hacerse el estudio en la mañana. Si la prueba es normal, no se requiere mayor estudio. Si es anormal, para mayor información se recomienda una prueba temprana es anormal y los estudios previos de moco y semen fueron normales, se requiere una mayor investigación como el de factor cervical, ¡nmunológico y de fertilidad en el hombre. BIOPSIA ENDOMETR1AL: Es un procedimiento sencillo, de consultorio y que no requiere anestesia, para evaluar la respuesta del endometrio a la acción

progestacional. Da más dalos que la determinación de P sérica, aunque la interpretación histopatológica varía mucho dependiendo del observador. Se recomienda abstinencia en ese ciclo y tomar de la pared anterior para disminuir la remota posibilidad de interrumpir un embarazo temprano. No deja de ser un procedimiento invasivo y con riesgos, por lo que no es conveniente efectuarlo varias veces. HISTEROSALPINGOGRAFIA: (HSG):Como la obstrucción tubaria puede presentarse sin antecedentes patológicos o de signos o síntomas que la sugieran, debe descartarse tempranamente en la evaluación. Se realiza de 2 a 3 días después de haber terminado la menstruación y antes de la ovulación, para evitar la intravasación de material de contraste en venas uterinas, no interferir con un embarazo en fase iniciai y de ser posible aumentar la tasa de embarazos. La histerosalpingografía; permite la visualización de la cavidad uterina y de la luz tubaria mediante la introducción de un material radiopaco, hidro o liposoluble, con lo que no sólo se determina la permeabilidad tubaria, si no también se localiza el sitio de la obstrucción, si es uni o bilateral y además se puede identificar otro tipo de trastornos patológicos uterinos o tubarios. LAPAROSCOPIA:

Permite la visualización de los genitales internos,

además existe la posibilidad de efectuar la exploración de la permeabilidad tubaria, mediante la inyección simultánea, através de una cánulaendocervical, de

una solución colorante como el indio de carmín o ei azul de Evans, que facilitan su visualización al caer a la cavidad pélvica a través del ostium fimbria!. Como procedimiento quirúrgico programado, la paciente es admitida un día antes, el mismo día de la operación se lleva acabo anestesia general por inhalación, bien sea en forma manual o mecánica que permite la respiración controlada, y una rápida recuperación, y se procede a realizar el acto quirúrgico. En posición de Trendelenburg de 15° aproximadamente se procede a introducir C 0 2 en la cavidad abdominal de 2,000 a 3,000 mi. Por

medio

del

aparato

automático

de

Semm,

y

una

vez

obtenido

el

neumoperitoneo, se introducen el trocar y el telescopio para efectuar la endoscopía ístmica y media de las trompas de falopio, que describen una curva hacia atrás y abajo, se logra con facilidad, hasta la parte que rodea el ovario, pero para ver la porción dístal y las fim brias es necesario elevar el útero ponerlo en máxima anteversíón, y rotarlo al lado opuesto del anexo que se explora, lo que consigue mediante una cánula de Jarcho fija al cuello con pinza de pozzi. Para el examen de permeabilidad tubaria se inyectan 10 a 15 mi. de solución 0 de metileno o índigo carmín, a través de la mencionada cánula, observando como los oviductos se movilizan al paso de la solución y la salida de ésta a través del orificio distal, o bien se dilatan en la porción previa a obstrucción. Cuando existe hidrosálpinx es posible distinguir el color azul a través de la pared adelgazada, además el método permite diagnosticar con certeza el bloqueo tubo ovárico por adherencia y fimosis del orificio.

ESTUDIOS BASICOS EN EL HOMBRE: BH completa, Qs, Ego, VIH, Grupo y RH, Velocidad de sedimentación globular y plaquetas, examen del semen: Recolección de la muestra del semen: Instrucciones al paciente, método de recolección, envase y traslado. Examen físico: Volum en normal de 1.5 - 6 cm. Licuefacción completa a los 20 min, y esta dada por una fibrlnolisina prostética. Viscosidad: Se establece al momento de medir el volumen con la pipeta. Normal: Gotea libremente. Ligeramente aumentada; filancia menor de 2 cm. Regularmente aumentada; filancia de 2 a 6 cm. Muy aumentada; Filancia mayor de 6 cm. Aspecto: el color sera blanquecino. pH ; Entre 6 y 9 promedio de 7.8 ± 4 . Examen microscópico: Cantidad de espermatozoides: 20X10 X M I. Motilidad: Más de 50 a 60 %. a) Traslativos rá p id o s......... 30 % b) Traslativos lentos

..........20 %

cj Móviles in situ .......... 10 %

Viabilidad: Más del 50-60 % . Leucocitos: 3/C. Morfología: Más del 80 % normales. Normales

80.0 %

Macrocéfalos...1.0 % Microcéfalos....l.4 Acintados

0.4 %

Piriformes

2.0 %

Bicéfalos

1.5 %

Am orfos.............. 6.5 % Defectos de la pieza m e d ia

2.2 %

Defectos de flagelo....................5.2 % Examen químico del plasma seminal: Fructosa; 200-300 mg % es secretada por las vesículas seminales, interviene en el proceso de fructólisis anaerobia;

es el que

permite

la

sobrevivencia del espermatozoide. Acido cítrico: 330-600 mgs %, es secretado por la próstata, la función biológica, pareciera que es entre otras, la de intervenir en el proceso de coagulación y licuefacción del semen, mediante su capacidad quelante de calcio. Fosfatasa acida: 600-3500 U es secretada por la próstata, su actividad es incrementada por el anión citrato.

Glicerofosforilcolina y Camiíina: Secreciones por epididímo. Acido Ascorbico: 8.4-13.2 mgs % Proteínas: 2.5-4.5 gr % Examen bacteriológico: Determinar si existe alguna infección por microorganismos o viral. Alteraciones en el espermograma Aspermia: Ausencia de la eyaculación. Causa: Alteraciones de la mecánica de! eyaculado; Eyaculación retrograda; Proceso neurológico. Aumento del volumen de la eyaculación. Cuando el volumen es mayor de 6 MI provoca una excesiva dilución del semen, con disminución del poder fecundante. Causas: Procesos inflamatorios de las vesículas seminales, próstata o glándulas de cowper. Disminución del volumen de eyaculación. Cuando el volumen es menor de ¡ 5 MI, generalmente se asocia con Azoospermia; Agenesia y obstrucción de conductos del tracto; Deficiencia de testosterona; Procesos infecciosos. Azoospermia: Ausencia total de espermatozoides. Causas:Falta de producción. Agenesia u obstrucción bilateral: Deficiencia de testosterona, deficiencia de gonadotrofinas, procesos inflamatorios.

Oligozoospermia: Cantidad de espermatozoides inferiores a 20X10 / MI. Causas; Lesión tubular, insuficiencia de las células de Leydin, Secreción inadecuada de LH-RH, insensibilidad a andrógenos, problemas infecciosos, problemas vasculares (varicocele ), problemas inmunológicos. Astenozoospermia: Cuando hay más del 50 % de formas inmóviles. Causas; Proceso infeccioso, varicocele. Estudio hormonal del varón estéril; Dehidrotestosterona: Niveles plasmáticos normales de 0.5 ngs/ml, es el androgeno más potente. Estrogenos; El testículo aporta menos del 50 % de la producción diaria de estradiol (40 ngs). El aporte principal de estradiol proviene de la aromatización periférica (sobre todo hepática) de la testosterona. Regulación de la función testicular: LH: Provoca un aumento en la síntesis y secreción de testosterona, estimula las células de Leyding maduras, Transforma las células de sertoli inmaduras en maduras, aumento del diámetro tubular y desarrollo de la pared, disminuye la hialinosis tubular. Acción de la FSH en el testículo; Maduración

y

proliferación

de

las

células

de sertoli,

mantener

la

espermatogénesis, sensibilización de los túbulos a la acción de la testosterona, incremento de síntesis del ATP ( globulina transportadora de andrógenos).

Control testicular de la secreción de gonadotrofinas: Retroalimentación negativa de testosterona para LH. Prolactina: Se han demostrado receptores de la prolactina en células de ieyding La Hiperprolactinemia inhibe la secreción de LH y FSH, además de la 5alfareductasa, esto conduce al descenso en los niveles de testosterona pudiendo provocar impotencia, galactorrea, esterilidad y lesiones tubulares. Determinaciones hormonales necesarias 1.-Estrogenasi Se miden en plasma u orina como estrógenos totales y, sólo en situaciones especiales, se solicita la determinación individual de estradiol, estrona o estrió!. Durante la vida reproductiva, el estradiol es el principal estrògeno circulante. Su determinación en plasma u orina es parte esencial en la monitorización de inducción de ovulación con gonadotrofinas, ya que permite evaluar el grado de estimulación ovárica. 2. -Progestágenos. 3.-I7-HIDROXIPROGESTERONA ( I7-OHB )

4.-ANDROGENOS. 5.-ANDROSTENEDIONA ( A ). 6.-GONADOTROFINAS HIPOFISIARIAS ( FSH Y LH ) 7 - LH PARA PREDICCION DE OVULACION.

Capítulo VII METODOS DE REPRODUCCION ASISTIDA Cuándo no da resultado el tratamiento para la esterilidad, es decir, no se logra el embarazo, tenemos métodos de reproducción asistida: 1.-Inseminación intrauterina: En éste procedimiento se deposita de .3 a .5 mi de semen en la cavidad uterina pero debe ser previamente capacitado a través del orificio cervical mediante una sonda efectuando el procedimiento un día antes de la ovulación. A veces se lleva a cabo una hiperestimulación

ovárica previa mediante

administración de clomifeno de50 a 100 mg. diarios por 7 días, iniciando la paciente la toma del medicamento en el tercero, cuarto o quinto día de la ovulación. 2.-Inseminación intraperitoneal directa: En ésta igual que en el método anterior se capacita a los espermatozoides y efectuando una cuidadosa limpieza de la vagina, se efectúan una punción en el saco posterior, se aspira el líquido peritoneal y se inyecta 2 mi. de semen en la cavidad abdominal. 3.-lnseminación transútero-tubaria: Igual que en las anteriores se capacita el semen y a través de un catéter introducido en el cérvix y llevado hasta el orificio tubario se introduce en la trompa 2 a 4 cm. depositando 3 mm de semen. Técnicamente es un procedimiento difícil.

4.-Técnica de perfusión de esperma. En el interior de la cavidad uterina se instilan 2 a 4 mi. de semen a velocidad de I mm por min. para que venza la resistencia del orificio tubario y pase a ambas trompas. 5.-Inseminación intrafolicular directa Previamente capacitado, se inyectan 5 millones de espermatozoides móviles dentro del folículo guiándose por la ecosonografía transvaginal. En éste procedimiento se presenta el peligro deí embarazo ectópico y de generar respuestas de anticerpos antiespermas. 6.-Transferencia de gametos intrafoliculardirecta. Se induce la ovulación mediante la administración de clomifeno y en las 34 hrs, posteriores a la inyección de la GCH se aspiran los óvulos de los folículos desarrollados con excepción del folículo lider, se someten a medios de cultivo ín vitro en unión de los espermatozoides inyectándose después dentro del folículo guía guiándose por la ecosonografía. En ésta técnica la ventaja es evitar la laparoscopía y que la paciente se da de alta rápidamente. 7.-Fertilización in vitro: Consiste en provocar la ovulación con inductores de ésta aspirando después los ovocitos por medio de control ecosonográfico transvaginal. Se lleva a cabo la incubación de los óvulos al mismo tiempo que se capacitan se seleccionan y se controlan los espermatozoides que después se mezclan con el

cultivo de los ovocitos para que se realice la fertilización y permanecen hasta que la división llega a A células, lo que acontece entre 40 y 60 hrs. Estos embriones se llevan a la cavidad uterina a través de una sonda para que logren su implantación. Para mayor éxito del procedimiento se depositan 2 embriones a mujeres menores de 35 años y 4 a mayores de 35 años, aunque existe la posibilidad de embarazo múltiple. El método está lleno de dificultades pues requiere de una técnica difícil de gran entrenamiento y de muchos cuidados en los detalles para tener un porcentaje adecuado de éxitos. 8.-Transferencia de gametos intratubaria: Es otro procedimiento en el cual como su nombre lo indica, se trata de llevar los gametos masculinos y femeninos en el interior de la trompa. En prim er término se utilizan los inductores de la ovulación con objeto de obtener un desarrollo folicular que nos permita la obtención de un buen número de folículos en estado de maduración. Hay que administrar los inhibidores de (a GnRH con objeto de poner en reposo la hipófisis administrándola en ¡a fase lútea precedente. Una vez que se obtienen por lo menos dos folículos de 18 mm o mayores, controlados por ecosonografía pélvica transvaginal, se aplica HGC con lo cual se estimula la maduración del folículo y posteriormente a las 34 ó 36hrs. se realiza la recuperación ovular, ya sea por vía transvaginal,por laparoscopía o por medio del control de la ecosonografía.

Estos ovocitos obtenidos al igual que los espermatozoides se someten a procedimientos de cultivo en medios adecuados y posteriormente son colocados en una jeringa en donde están separados por una burbuja llevándolos a través de una sonda por la fimbria tubaría a 2 ó 4 cm. en el interior de la salpinge para que aquí ocurra la fertilización, es decir estamos procediendo en una forma semejante a lo fisiológico. En la fase lútea se debe administrar progesterona ya sea por vía intramuscular u oral. 9.-Transferencia intratubaria de cigoto o huevo. En la forma anterior se aspiran los folículos que se hayan desarrollados mediante la estimulación ovárica, ya sea por vía transvaginal o laparoscopía. Se someten a los medios de cultivo durante 48 hrs. tanto los espermatozoides como los óvulos para que se realice la fertilización in vitro y en etapa de cigoto se deposita en la trompa a través de una laparoscopía o minilaparotomía, aplicando después progesterona y en caso de comprobar el embarazo la progesterona se sigue

utilizando

hasta

la octava

semana

de

gestación

previniendo

una

insuficiencia del cuerpo amarillo. 10 - Transferencia intratubaria en estado de embrión: La transferencia se lleva a cabo en la etapa de premóruía colocándose en la trompa.

1 1 Transferencia quirúrgica de embrión: Consiste en transferir ef embrión al útero por vía transvaginal pero esta técnica no es utilizable. 12.-Transferencia peritoneal de ovocitos y espermatozoides transvaginal o Transferencia peritoneal de ovocitos y espermatozoides: En éste método se aspiran ovocitos por vía transvaginal de ovarios sometidos a inducción, se efectúan un lavado intraperitoneal en el fondo de saco de Douglas con 20 a 30 mi. de cultivo de ovocitos (ERBS) y dejando una pequeña cantidad de líquido se introduce en el fondo de saco un catéter de transferecia de embrión y a través de éste se depositan espermatozoides lavados en una concentración superior a 4 millones y se agrega 3 a 4 de los ovocitos aspirados. 13.-Disección parcial de zona: Existen otras técnicas como la disección parcial de la zona del gameto en la cual se desnuda el ovocito de la corona radiada, se aplica sucrosa para deshidratar el óvulo, se hacen aberturas en la zona pelúcida y se depositan 50 a I00 000 espermatozoides para que penetren en el espacio perivitelino a través de los orificios de la zona pelúcida. 14.-Inyección intracitoplasmática de espermatozoides: Se utilizan los mismos procedimientos del anterior sólo que no se utiliza la sucrosa y se le introduce en el citoplasma un sólo espermatozoide.

15 -Criopreservación de embriones: Los embriones pueden ser congelados hasta un estadio máximo de 8 células pero es obligado recurrir a sustancias crioprotectoras que evitan (a formación de cristales que dañarían al embrión y éstos se clasifican en penetrantes y no penetrantes. El propanediol y el DMS crioprotectores no penetrantes son los más utilizados. El congelante es nitrógeno líquido con temperaturas de menos de I96 grados centígrados. Cuando se dispone a transferir embriones congelados el ovario debe ser estimulado con clomifeno. El embrión se descongela, se coloca en medio de cultivo, añadiendo sucrosa para evitar su daño, no obstante existe un promedio de 30 % de embriones dañados. 16 -Cocultivo con ovocitos: Se han preparado cultivos de células epiteliales tubarias o endometriales tanto bovinas como humanas así como células de la granulosa humanas obteniéndose mejor resultado con las ampulares tubarias humanas. 1 7 -Donación de ovocitos o embriones: El método consiste en transferir a una mujer (receptora) los receptores de otra denominada donadora. Las donadoras son de dos tipos con menstruación espontánea y sin menstruación espontánea. Cuando la donadora es menor de 25 años la tasa de aborto es del 14 % y cuando son mayores de 40 años las donadoras, la tasa de

abortos es de 44 %, io que indica que los resultados favorables están en razón inversa de ía edad. En el caso de los embriones se trasladan al útero de la receptora después del 17 o 18 de un ciclo artificial.

CONCLUSIONES. Los métodos de reproducción asistida son una serie de recursos terapéuticos valiosos, para obtener el resultado que la pareja espera o sea el embarazo deseado, los cuales en múltiples casos es el único recurso para lograr la creación de un nuevo ser humano.

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