MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS DEL REFLUJO GASTROESOFAGICO DR. AQUILES QUIROGA RIVERA HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. JOSE ELEUTERIO GONZALEZ”
Manifestaciones Respiratorias RGE • Definiciòn: Es el paso del contenido gàstrico hacia el esòfago. • Existen dos tipos: - Reflujo gastroesofàgico fisiològico - Reflujo gastroesofàgico patològico
Definición • El reflujo laringofaríngeo o extraesofàgico es el paso retrógrado de contenido gastroduodenal, incluyendo ácido, pepsina, bilis y enzimas pancreaticas, (refluxate) por encima del esfínter esofágico superior hacia la faringe y laringe
Manifestaciones Respiratorias RGE Epidemiologìa • El reflujo gastroesofàgico en el paciente pediàtrico es un poco màs frecuente que en el adulto y alcanza alrededor del 20% de la poblaciòn
Hassal E, J Pediatr 2005; 146(suppl): S3-S12
Manifestaciones Respiratorias RGE Fisiopatologìa • Estimulaciòn de quimiorreceptores en el extremo distal del esofàgo activando un reflejo vago-vagal. • Cuando el contenido del reflujo llega a faringe y a la vìas aèreas inferiores Harding SM, Chest 1999;11S: 654-59 Ravelli AM, Chest 2006; 130: 1520-26 Harding SM, Am J Med 2001; 111 (suppl) 85-125
Manifestaciones Respiratorias RGE Fisiopatologìa • La aspiraciòn de fluido gàstrico y alimentos inducen una reacciòn inflamatoria de las vìas aèreas con la liberaciòn de interleucina 8(IL-8), reclutamiento de leucocitos polimorfonucleares y la consiguiente liberaciòn de productos de los neutròfilos. Ohare B, Anesthesiology 1999; 90: 1112-18 Van de LA, Lab Invest 2002; 82: 133-145
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Asma Laringitis Posterior ( Disfonìa ) Tos Crònica Neumonìas Recurrentes Faringitis Enfermedades Dentales Ahogamiento Poelmans J. Gut 2005; 54: 1492-99
Síntomas
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Diagnòstico Historia Clínica Exploraciòn Fìsica Examenes de Laboratorio y Gabiente Estudios Especiales Prueba Terapèutica
Manifestaciones Respiratorias RGE TRATAMIENTO • Posiciòn en decùbito supino, aunque existe una disminuciòn en decùbito ventral, solo se recomienda mientras este despierto el paciente o se pueda observar • Decùbito ventral sòlo cuando el riesgo de muerte sùbita del lactante sea menor que por problema de reflujo Corvaglia L. J Pediatr 2007; 151: 159-6 Tobin JM. Arch Dis Child 1997; 76: 254-8
Manifestaciones Respiratorias RGE TRATAMIENTO • Espesamiento de formulas con cereal de arroz o el uso de formulas especiales • Cambio de leche por sospecha de alergia a proteìnas de la leche por espacio de 4 semanas. Khoshoo V. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000; 31: 554-6 Chao HC. Nutrition 2007; 23: 23-28
Manifestaciones Respiratorias RGE TRATAMIENTO • Ranitidina a dosis de 2 mg /kg /dosis mejores resultados cada 8 hrs • Inicio de acciòn a los 30 min, vida media de 2.5hrs efecto dura 6hrs • Taquifilaxia con el uso de 6 semanas o màs Orenstein SR. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16: 899-907 Hyman HE. J Pediatr 1987; 110: 794-6
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TRATAMIENTO Omeprazol: 0.7mg -1.5mg/kg/dia Lansoprazol y esomeprazol aprobados por la FDA Se puede utilizar de manera crònica sin perder su efecto terapeùtico Efectos colatrales reportados en el 14% de los pacientes y son: diarrea, cefalea y estreñimiento Hassall E Jpediatr 2007; 150:262-7
Manifestaciones Respiratoria RGE ASMA • Se puede encontrar reflujo gastroesofàgico en el 30 al 80% de los pacientes asmàticos • El RGE es 8 veces mas prevalente en pacientes asmàticos • Se encontrò asma en pacientes con esofagitis 1.5 veces mas que en la poblaciòn general.
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TOS CRONICA El reflujo gastroesofàgico es la tercera causa de tos crònica despuès de las enfermedades asmàtica y sinusales con alrededor del 20%. Se debe sospechar en pacientes con asma o sinusitis que no respondan con antitinflamatorios esteorideos inhalados o antihistaminicos H1. Se resuleven sìntomas en diferentes series entre el 70 al 100% con un tratamiento de 90 a 179 dìas. El sìntoma de la tos es el de mayor respuesta y màs ràpida de las diferentes manifestaciones extraeosfàgicas Poelmans J Gut2005; 54:1492-99 Poelmas J Am J Gastroenterol 2004; 99: 1419-26
Manifestaciones Respiratorias RGE OTITIS MEDIA • La otitis media con derrame en 59 de 65 muestras de secreciòn reportaron niveles de pepsina/pespisongeno hasta 1000 veces superiores al valor sèrico • El tratamiento para la otitis media crònica con derrame o disfunciòn tubàrica por 11 semanas y 4 semanas respectivamente con inhibidores de la bomba de protones Tasker A Laringoscope 2002; 112:1930-4 Poelmans J Otol Neurotol 2001; 22: 447-50
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AFECCIONES LARINGEAS Laringitis crònica Laringoespasmo paroxìstico Ulceraciòn o granuloma de contacto Estenosis subglòtica o larìngea Carcinoma farìngeo o larìngeo
Manifestaciones Respiratorias RGE Questionario de Reflujo Laringofarìngeo - Disfonìa -Aclaramiento de garganta - Moco en exceso - Disfagia - Tosiendo moco - Dificultad Respiratoria - Tos molesta - sensaciòn en garganta - Pirosis - Con una puntuaciòn de 4 a 5 la mayorìa tiene reflujo severo a moderado Groome M, Laryngoscope 2007; 117:1424-28
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AFECCIONES LARINGEAS Hallazgos Endoscòpicos Ulcera de contacto o granuloma Edema y/o eritema sobre la mucosa aritenoidea La regiòn interaritenoidea El tercio posterior de cuerdas vocales verdaderas Hiperplasia de amigdala lingual 2 o màs de las anteriores tienen una sensibilidad del 87.5% y una especificidad del 68%
Manifestaciones Respiratorias RGE AFECCIONES LARÌNGEAS • Mejorìa de manifestaciones larìngeas incluyendo granuloma y estenosis subglotica adquirida en 60 al 100% con tratamiento antirreflujo • Mejorìa de manifestaciones larìngeas en el 50% de pacientes con tratamiento con lansoprazol 30mg dos veces al dìa por tres meses, comparado con mejorìa en solo el 10% del grupo placebo. El Serag HB, Am J Gastroenterol 2001; 96: 979-83
Manifestaciones Respiratorias RGE ESTRIDOR • Estridor intermitente que no se afecta por el cambio de posiciòn • 61 de 105 niños estudiados tuvieron reflujo gastroesofàgico diagnosticado por Phmetria. • 83% de estos paciente mejoraron con tratamiento antirreflujo
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EXCESO DE FLEMA FARINGEA 59 pacientes consecutivos que se presentaban con este problema La endoscopia digestiva y PH metrìa resulto positiva en el 75% Mejoraron la mayorìa y el 61% se volviò asintomàtico con inhibidores de bomba de protones por 4 semanas El examen de sales biliares en la muestra de la descraga postanasal amarillenta sustenta que es producido por RGE Poelmans J Dig Dis Sci 2005; 50: 824-32
Manifestaciones Respiratorias RGE EPC • El 68% de los pacientes pediàtricos con condiciones pulmonares crònicas presentaba episodios de reflujo por PH metria. • Se correlacionaba con toma pepsinogeno en LBA ademàs de niveles de carbonyl proteìnas y porcentaje de neutròfilos comparado con aquellos que no presentaban reflujo. • Estos niveles parecen disminuir con el uso de esteroides inhalados Starosta V, Chest 2007; 132: 1157-64
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EPC Se estudiaron 51 pacientes para ver microaspiraciòn por gamagrafìa Resultaron 25 de 51 (49%) con micoraspiracion 19 de estos 25 con prueba de PH metria normal. 6 de 13 pacientes con resultado anormales en PH metria tuvieron microaspiraciòn Fue màs frecuente en los grupos de apnea y neumonia recurrente. Ravelli A Chest 2006; 130: 1520-26
Manifestaciones Respiratorias RGE Discusiòn • Las manifestaciones extraesofàgicas del reflujo son frecuentes • Valorar la sintomatologìa en cada paciente para sospechar esta entidad • Valorar al momento de realizar un estudio endoscòpico la laringe siempre que sea posible
Manifestaciones Respiratorias RGE Discusiòn
• El tratamiento de la enfermedad dependerà de la manifestaciòn extraesofàgica que estemos tratando tanto en tiempo como en manejo diferente del reflujo • El tratamiento dependerà de la causa subyacente • El tratamiento dependerà de enfermedades subyacentes • No existe un metòdo certero aùn para la comprobaciòn de que estàs manifestaciones sean secundarias al reflujo y no al revès