MANO: FRACTURAS Y LUXACIONES Las fracturas de los metacarpianos y de las falanges son más comunes que las del carpo (1). Las de las falanges son las más frecuentes, por orden de frecuencia falange distal (FD), proximal (FP) y en último lugar la media (FM). En los niños son fracturas de Salter-Harris tipo I y II, y en los adolescentes del tipo III y se producen por avulsión en la inserción de un tendón o de un ligamento (2).

Fracturas y luxaciones de las falanges Fracturas falángicas extraarticulares. Son frecuentes las de la FD (figura 1a), que se asocian a una importante afectación de partes blandas. Las fracturas diafisarias de las FP y FM se angulan hacia dorsal o palmar de acuerdo a su localización. Fracturas falángicasintraarticulares (figura 1b). Luxación de la articulación interfalángica proximal (AIFP). Es la patología más frecuente de esta articulación (3). La luxación dorsal es la más común de todas y es la lesión mas frecuente de la mano (4) (figura 2a). La lateral es infrecuente, y la palmar rara y ocurren por traumatismos más severos. Lesiones de la articulación interfalángica distal (AIFD) (figuras 2b y 3). Se denomina dedo de béisbol al arrancamiento de la base de la FD en su margen dorsal, en el lugar donde se inserta el tendón extensor de los dedos. Como consecuencia se produce un dedo en martillo por flexión de la FD.

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b Figura 1. Fracturas de la falange

distal. a: Extraarticular. B: Fractura intraarticular de la base.

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Figura 2. Luxaciones articulaciones interfalángicas. a: Luxación dorsal de la AIFP del cuarto dedo. b: Luxación dorsal de la AIFD del tercer dedo.

Figura 3. Dedo de béisbol. Fractura dorsal por arrancamiento de la base de la FD en el sitio donde se inserta el tendón extensor (flecha).

Fracturas y luxaciones de los metacarpianos Las fracturas de los metacarpianos se clasifican en fracturas de la cabeza, cuello, diáfisis y base, y son más frecuentes en los dedos primero y quinto. Localizaciones típicas son: diáfisis y cuello del quinto metacarpiano (fractura del boxeador), diáfisis del tercero y/o cuarto metacarpiano, y superficie articular del segundo. Fracturas del cuello. Se producen por un golpe directo. La más frecuente es una fractura impactada del cuello del quinto metacarpiano con angulación dorsal, conocida como fractura del boxeador (figura 4). En casos severos se rompe también el cuello del cuarto.

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Figura 4. Fracturas del cuello metacarpiano. a: Fractura del cuello del quinto (fractura del boxeador) B: Fracturas del cuello del tercero y del cuarto.

Fracturas diafisarias.

Se clasifican, lo mismo que las de las falanges, en

transversas (figura 5 a), espirales, oblicuas (figura 5b) y conminutas.

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Figura 5. Fracturas diafisarias de los metacarpianos. a: Transversa de la diáfisis del quinto con angulación dorsal. Oblicua de la diáfisis del 5º con extensión a la articulación con el ganchoso.

Fracturas de la base. Son más comunes las del quinto, a diferencia de las del segundo, tercero, y cuarto que son infrecuentes (5). Esto se explica por la posición limítrofe del quinto metacarpiano y por la configuración de su articulación con el ganchoso. La fractura-luxación dorsal es similar a la de Bennett.

Luxaciones

de

las

articulaciones

metacarpofalángicas.

Son

menos

frecuentes que las de la AIFP si excluimos la AMCF del pulgar. Las más

comunes son las dorsales y la mayoría de las veces se luxa el índice (6). Las luxaciones laterales son frecuentes, y las palmares son raras. Es infrecuente la luxación múltiple de varias AMCF, y rara la luxación abierta.

Fracturas y luxaciones del pulgar El primer dedo se lesiona con frecuencia debido a su posición limítrofe, a su movilidad, y a su uso en la función prensil. En la base se producen fracturas intraarticulares (de Bennett y de Rolando) (figuras 6 y 7) y fracturas extraarticulares (transversas u oblicuas). También hay luxaciones puras de la primera articulación carpometacarpiana (ACMC) (figura 8), de la ACMF y de la AIF (figura 9) (6). Es importante distinguir las fracturas extraarticulares de las intraarticulares por el diferente manejo terapéutico. Fractura de Bennet. Es una fractura relativamente frecuente de la base del primer metacarpiano que se extiende hasta la primera ACMC. Se produce por una fuerza a lo largo del eje del primer dedo con el metacarpiano parcialmente flexionado (caída o golpe con el puño cerrado). La línea de fractura oblicua separa un pequeño fragmento óseo palmar que queda unido al trapecio por su ligamento, mientras que el resto del primer metacarpiano se desplaza hacia dorsoradial traccionado por el abductor largo del pulgar. Debido a la subluxación proximal y externa del primer metacarpiano, es más correcto hablar de fractura-luxación de Bennett (figura 6).

Figura 6. Fractura-luxación de Bennett. Fractura intraarticular oblicua de la base del primer metacarpiano (flechas).

Fractura de Rolando. Es una fractura conminuta de la base del pulgar con morfología en Y o en T (figura 7).

Figura 7. Fractura de Rolando. Fractura conminuta de la base del primer metacarpiano que se extiende a la ACMC.

Figura 8. Luxación pura de la primera ACMC. La superficie articular del metacarpiano (flecha negra) ha perdido el contacto con la del trapecio (flecha blanca).

Figura 9. Luxación de la AMCF del pulgar.

BIBLIOGRAFÍA 1. Greenspan A. Orthopedic radiology. A practical approach. 3rd ed., Lippincott-RV. Philadelphia, 2000; 151-195. 2. Chew FS. Skeletal radiology. The bare bones. 2nd ed., Williams&Wilkins. Baltimore, 1997; 101-120. 3. Chew FS. Skeletal radiology. The bare bones, 2nd ed., Williams&Wilkins. Baltimore, 1997; 41-60. 4. Gilbert TJ, Cohen M. Imaging of acute injuries to the wrist and hand. Radiol Clin North Am, 1997; 35:701-725. 5. Corley FG Jr, Schenck RC Jr. Fractures of the hand.

Clin Plast Surg,

1996; 23:447-462. 6. Resnick D, Kang HS. Internal derangements of joints. Emphasys on MR imaging. W.B. Saunders Co. Philadelphia, 1997; 387-472.