LUXACIONES Y FRACTURAS DE LA EXTREMIDADES EN EL SERVICIO DE URGENCIAS. E.S.E. SALUD PEREIRA.

AUTORES:

NESTOR JULIAN RAMIREZ MEJÍA MI 196 UTP GIOVANNY VERGARA OSORIO MI 206 UTP

INTRODUCCIÓN Y CONCEPTO

LUXACIONES Se denomina de esta manera a la perdida del contacto normal, parcial o total, entre las superficies de una articulación determinada. Las luxaciones se llaman puras cuando existen evidencias de lesión ósea concomitante o fractura-luxaciones cuando se acompañan del arrancamiento óseo de alguno de los rebordes articulares. Si la pérdida de la relajación articulación no es completa se denomina subluxación. En general las luxaciones traumáticas son producidas por el mismo mecanismo que los esguinces articulares, pero en este caso se necesita de un tratamiento más violento que venza la resistencia de los elementos de contención de las articulaciones. Por ello, para que una luxación sea posible se requiere un importante desgarro del aparato capsulo ligamentario peri articular. (1) Toda luxación traumática va acompañada de dolor agudo, deformidad articular característica, posición de la extremidad típica de cada tipo de luxación y acentuada impotencia funcional. (1) La mayor parte de los casos se presentan con contractura muscular reflejo. Muchas ocasiones la perdida de la relajación articular normal trae compresiones vasculares paresias o parálisis nerviosas. (1) FRACTURAS La fractura puede definirse como una solución de continuidad en un hueso producida bruscamente por una violencia exterior o por una contracción muscular intensa. (1) El ritmo agitado de la vida diaria, el aumento del transito vehicular en las grandes ciudades, la difusión de los deportes y la industrialización son las principales fuentes de los traumatismos que generan fracturas en los huesos. (1)

EXPLORACIÓN ORTOPÉDICA ANTECEDENTES Mecanismo de lesión: es indispensable un interrogatorio detallado acerca de las condiciones en las que ocurrió la lesión. Se debe obtener información de paramédicos, familiares y testigos. Obtener la siguiente información de acuerdo al mecanismo de lesión: (2) 1. Accidente automovilístico: velocidad, dirección, ubicación del paciente en el vehículo, localización del impacto, localización del paciente posterior al impacto, daños externos e internos del vehículo, uso y tipo de seguridad. 2. Caídas: distancia de la caída, posición después de caer. 3. Golpe: características del objeto, parte del cuerpo afectada. 4. Explosión: magnitud de la explosión; distancia del paciente a la explosión, lesión explosiva primaria (fuerza de la ola explosiva), lesión explosiva secundaria (proyectiles). 5. Atropellamiento: tipo de vehículo, regiones corporales afectadas y velocidad. Se deben investigar exposiciones ambientales, enfermedades concomitantes, atención médica prehospitalaria y observaciones de la escena del accidente. Deben registrarse la hemorragia, heridas abiertas, deformidades, función sensitiva y motora, así como retrasos en sacar o trasladar al paciente. (2) SITUACIONES QUE AMENAZAN LA VIDA: EL ABC DE LA ATENCIÓN DEL TRAUMA Un enfoque sistémico se en todos los casos. La evaluación del paciente, así como las prioridades del tratamiento, se establecen según el tipo y mecanismos de lesión además de la estabilidad de los signos vitales. En un individuo gravemente lesionado, las prioridades del tratamiento son dictadas por sus condiciones generales. El primer objetivo es salvar la vida y preservar la mayor cantidad de funciones del cuerpo. La evaluación consta de cuatro fases superpuestas: (2) 1. 2. 3. 4.

Evaluación primaria (ABCDE). Resucitación. Evaluación secundaria (exploración de cabeza a pies e interrogatorio). Atención definitiva.

En este proceso, se identifican y tratan las condiciones que amenazan la vida y consta de las siguientes etapas: (2) • • • • •

A (hall ay) Vías respiratorias permeables (control de la columna cervical). B (breathing) respiración y ventilación. C (circulation) circulación (control de la hemorragia). D (disability) incapacidad (estado neurológico). E (exposure) control de la exposición al ambiente (desvestir al paciente, pero evitar la hipotermia).

A. VIAS RESPIRATORIAS Se debe tener mucho cuidado mientras se valoran las vías respiratorias. En todo momento se debe proteger la columna cervical y no se debe hiperextender, hiperflexionar ni rotar para permeabilizar las vías respiratorias. Se debe valorar con rapidez las vías respiratorias en busca de signos de obstrucción, cuerpos extraños y fracturas faciales, mandibulares para abrir las vías respiratorias. Un puntaje de 8 o menos en la escala de coma del Glasgow es indicación de una vía respiratoria definitiva. Es indispensable conocer los detalles del accidente, ya que brinda datos inmediatos de posibles lesiones relacionadas. Una exploración neurológica normal o una radiografía lateral oblicua de columna cervical que incluya el espacio entre C7 y T1, no descarta lesiones cervicales; sólo las hace menos probables. Cualquier paciente con lesión contusa por encima de las clavículas se debe considerar en riesgo de lesión de columna cervical. (2) B. RESPIRACIÓN Se debe evaluar el tórax del paciente. Una ventilación adecuada requiere no sólo una vía respiratoria permeable sino también una adecuada oxigenación y eliminación del dióxido de carbono. También debe recordarse que la auscultación debe ser intencionada cuando están presentes las cuatro siguientes condiciones: (2) 1. 2. 3. 4.

Neumotórax. Tórax inestable con contusión pulmonar. Neumotórax abierto. Hemotórax masivo.

C. CIRCULACIÓN La hemorragia es la causa principal de muerte prevenible posterior a una lesión. La hipotensión posterior se considera hipovolémica de origen hasta demostrar lo contrario. Tanto el nivel de conciencia como el de la piel y el pulso son fáciles de evaluar. Además, son un reflejo confiable del estado hemodinámica del paciente, sobre todo cuando se registran de manera de manera seriada. Las fracturas de fémur o de pelvis pueden causar hemorragia intensa, que compromete de forma seria la supervivencia del paciente. (2) D. INCAPACIDAD (ESTADO NEUROLÓGICO) Debe usarse la escala de coma de Glasgow, para determinar el estado neurológico; es rápida, sencilla y brinda pronóstico para el paciente. Una manera más sencilla aún de vigilar el estado neurológico central es verificar se el individuo está: (2) • • • •

Alerta y orientado? Responde a la voz? Sólo responde a estímulos dolorosos? No responde a ningún tipo de estímulos?

E. CONTROL DE LA EXPOSICIÓN AL AMBIENTE. La exploración de las heridas, contusiones, laceraciones y deformidades sólo se efectúa con el paciente desnudo. La manera más rápida de desvertirlo es cortando toda la ropa. Esto permite practicar un examen completo, evita nuevos desplazamientos de fracturas y reduce al mínimo el riesgo de pasar por alto problemas significativos. Debe evitarse la hipotermia porque afecta la función cardiaca, sobre todo si hay hipovolemia. (2) EXAMEN GENERAL El examen clínico ortopédico requiere de la evaluación del esqueleto axial, pelvis y extremidades. La amplitud de este examen depende del estado neurológico central del paciente. Tanto edemas como hematomas y heridas abiertas pueden evaluarse de manera visual en el paciente desnudo. Es obligatorio palpar toda la columna, pelvis y cada articulación. El examen poco después del traumatismo, puede proceder a un edema delator en la articulación o en lesiones de huesos largos. En el paciente que no responde a los estímulos, sólo se pueden investigar crepitaciones y movimientos anormales, aquellos con un mejor estado mental responden a preguntas relacionadas con el dolor provocado por la palpación. La pelvis se explora aplicando ligera compresión sobre las alas iliacas en dirección medio lateral, anterior y posterior, así como palpación del pubis. Sin embargo, si el paciente esta hemodinámicamente inestable, debe evitarse manipular la pelvis para prevenir mayor sangrado. Entonces se debe solicitar una radiografía AP de pelvis para descartar esta región como fuente potencial del estado de choque. (2) EXAMEN NEUROLÓGICO El examen neurológico de las extremidades debe comprobarse con la extensión más completa posible. También debe ser de acuerdo con el estado mental del paciente, lo que es crucial para toma subsecuente de decisiones. El análisis incluye demarcación de la función sensorial de los principales nervios y dermatomas en las extremidades superiores e inferiores. Asimismo, la sensibilidad perianal es importante. Por tanto, en las extremidades superiores, deben evaluarse los dermatomas C5 a T1, así como la función de los nervios radial, ulnar y mediano. (2) EXAMEN MUSCULAR Puede ser difícil el examen motor a causa del dolor o de las alteraciones del estado mental; sin embargo, aun en estos casos se puede obtener una información relativamente completa. En la extremidades superiores, debe examinarse la función de los músculos deltoides, bíceps, braquioradial, extensor largo del pulgar, flexor radial del carpo y de los intrínsecos. Si existe traumatismo evidente en esta área esta indicado un examen más completo. Por otro lado, en las extremidades inferiores, se debe explorar y estimar la inervación motora al extensor largo del pulgar, tibial anterior, músculos peroneos, gastrocnemio y cuádriceps. Es deseable comparar la fuerza muscular, pero también es importante demostrar un mínimo de control voluntario (aunque

sólo sea apartarse del estímulo doloroso) para verificar la presencia de una integración central sensorial y motora intacta. (2) En caso de posibles lesiones en la médula espinal, los reflejos anal y del músculo bulbo cavernoso tienen particular importancia. Otros reflejos espinales (p. ej. De los músculos bíceps, tríceps, rotuliano, aquiliano y reflejo de Babinski) son importantes en el examen neurológico. (2) EXAMEN DE LA COLUMNA CERVICAL En la evaluación de pacientes con traumatismos, una consideración importante es el estado de la columna cervical. Esta se lesiona con facilidad debido a la gran masa de la cabeza en relación con el cuello, especialmente en los accidentes por vehículo motorizado que implican aceleración y desaceleración rápidas, en consecuencia, puede recibir una fuerza importante y sufrir lesiones. En el paciente consciente y que responde, son evidentes el edema o dolor durante la exploración física de la columna cervical. En el paciente inconsciente, las lesiones no son tan fáciles de detectar y se requiere una exploración física cuidadosa que debe apoyarse en evaluación radiológica. (2) Las radiografías esenciales para la evaluación de la columna cervical incluyen las proyecciones AP, lateral, odontoide con boca abierta. Es importante ver por arriaba del nivel T1 incluido. Si no se alcanza a ver en las placas convencionales, se obtiene una proyección tipo nadador, que es una radiografía de la columna cervical lateral con el brazo abducido y elevado. (2) FRACTURAS EXPUESTAS VERSUS FRACTURAS CERRADAS Fracturas expuestas son aquellas que están en contacto con el medio ambiente y representan emergencias ortopédicas que requieren irrigación y debridamiento inmediato, idealmente en un quirófano y tratamiento con antibioticoterapia intravenosa después del trauma, esto disminuye el riesgo de osteomielitis y otras complicaciones infecciosas (grado 1ª). Además de la infección, las fracturas estas asociadas con mayor tasas del síndrome compartimental, lesión neurovascular y otras lesiones de tejidos blandos comparado con las fracturas cerradas. (3) Algunas veces las fracturas son obvias, como cuando el hueso protruye a través de la piel. Pero en algunas ocasiones la piel cubre el hueso fracturado, así una pequeña laceración o lesión puntiforme como el único signo. Un examen cuidadoso de las heridas es necesario. (3) Es necesario inmovilizar ambos tipos de fractura, la limpieza exhaustiva es mandatorio en las fracturas expuestas, después de esto intentar alinear la fractura y remitir a un hospital especializado en trauma para valoración especializada. (3) IMAGENOLOGÍA El examen radiológico tiene la misma jerarquía que la evaluación clínica. El paciente politraumatizado con lesiones graves requiere de una placa simple de tórax, abdomen y pelvis para investigar el origen de algún compromiso respiratorio o circulatorio. El segundo nivel de exámenes requiere de una vista lateral de columna cervical. La información obtenida en esta placa

indica el tratamiento y la necesidad de cualquier evaluación adicional de la columna cervical. En el paciente hemodinámicamente inestable, la radiografía AP de pelvis es suficiente para tomar decisiones inmediatas de tratamiento. Después de pueden tomar radiografías complementarias de pelvis. (2) En los traumatismos de las extremidades de los niños puede llegar a confundirse un probable trazo fracturario con cartílagos de crecimiento. En estos casos es conveniente hacer la misma radiografía del lado sano. (1) La evaluación subsecuente depende de los datos clínicos. Todo hueso largo o articulación con herida o hematoma ya sea angulada o con edema, debe someterse a examen radiográfico. Las fracturas en huesos largos requieren la evaluación completa de las articulaciones proximal y distal a la fractura. Se necesitan como mínimo dos vistas de las extremidades, por lo común AP y lateral. (2) COMPLICACIONES La fractura de un hueso determinado puede ser la única consecuencia de la acción de un traumatismo. Otras veces las fracturas pueden ser múltiples (polifracturas) y en el caso de los traumatismos violentos y de gran envergadura, como los producidos por accidentes de transito, puede haber un gran número de lesiones en zonas vecinas o distantes como el cráneo, el tórax, el abdomen o la pelvis. En estos últimos casos hablamos de un paciente politraumátizado, que debe ser atendido con suma urgencia por un equipo multidisciplinario entrenado, que determine las pautas de manejo y las prioridades del tratamiento. El paciente en caso de ser necesario deberá ser atendido en un centro asistencial que tenga la infraestructura y el equipo básico necesario para la atención de este tipo de pacientes. Una de las complicaciones serias que suelen acompañar a los politraumatismos y a las fracturas expuestas graves es el shock, que generalmente es provocado por una brusca disminución de la volemia o causa de una hemorragia externa o extravasación dentro del organismo. El paciente se presenta pálido, con las extremidades frías, taquicárdico e hipotenso. Si hay evidencia de un vaso sangrante se debe cohibir de inmediato la hemorragia, reponer la volemia y poner en marcha todos los tratamientos del shock. Las fracturas aisladas pueden tener complicaciones inmediatas o tardías. Las inmediatas pueden ser del orden como la embolia grasa que se produce por la penetración en el torrente sanguíneo de gotas de grasa del foco de fractura. Estas gotas de grasa, al llegar a los capilares pulmonares, pueden desatar el cuadro de embolia pulmonar grasa con abundante expectoración hemoptoica y cianosis asociado facial y eventuales alteraciones del estado de conciencia. Las complicaciones inmediatas locales son consecuencia de la lesión de elementos nobles de la vecindad, como vasos o nervios. Las lesiones vasculares más importantes son las arteriales, que pueden producirse por contusión y herida de la arteria por un fragmento óseo o en ocasiones por espasmos arteriales reflejos que, si son prolongados, pueden acarrear lesiones irreversibles.

Las lesiones de los nervios también pueden ser directas, debidas a compresiones por los fragmentos o producidas por un mecanismo de isquemia. Las complicaciones tardías de las fracturas pueden deberse al traumatismo en sí, como la necrosis de avascular que suele verse en ciertas fracturas del cuello del fémur y del escafoides carpiano, la mitositis osificante postraumática secundaria a la osificación del hematoma extendido a partes blandas vecinas o la artrosis postraumática que se desarrolla cuando han sido afectadas las superficies articulares. Otras complicaciones tardías no son consecuencia directa del traumatismo sino que aparecen después del reposo y la inmovilización prolongados impuestos por ciertos tratamientos.

BIBLIOGRAFÍA

1. F. Silberman, O. Varaona. Ortopedia y traumatología, 2da edición. Editorial Panamericana, 2004. 467 pág. 2. Harry B. Skinner MD, PhD. Diagnóstico y tratamiento en ortopedia. Editorial Manual Moderno, 2004. 749 pág.

3. Anthony Beutler, MD, Mark B. Stephens, MD. Adult General principles of fracture management: Bone healing and fracture description. UpToDate, desktop 17.1. Last literature review version 17.1: January 2009 | This Topic Last Updated: January 29, 2009.