MANTENIMIENTO Y SEGURIDAD AEREA

CURSO DE: MANTENIMIENTO Y SEGURIDAD AEREA FACTORES HUMANOS EN MANTENIMIENTO AERONAUTICO Autor: Daniel Arsenio Mansilla Guadagno Ensayo desarrollado

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CURSO DE:

MANTENIMIENTO Y SEGURIDAD AEREA FACTORES HUMANOS EN MANTENIMIENTO AERONAUTICO

Autor: Daniel Arsenio Mansilla Guadagno

Ensayo desarrollado para el Curso de Especialista Superior en Gestión Aeronáutica y Aeroportuaria de la Escuela de Negocios CEU.

Mantenimiento Y Seguridad Aérea

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea Introducción

Lo que intentaré en este curso es que logren comprender la Seguridad Aérea desde la función del Mecánico/ Técnico de Mantenimiento de aviones. Es una materia, que la mayoría del personal que tiene en sus manos la gestión de una compañía aérea, no conoce prácticamente. Para la Seguridad Aérea es muy importante que, quien tiene la misión de dirigir una compañía de la Industria Aeronáutica entienda cuales son los factores que afectan a su personal. Y comprenda, que cuando están tomando una decisión empresarial pueden estar afectando a la Seguridad en el sector, a corto o a largo plazo. La aviación es una industria con fines de lucro, esto es un factor que siempre se tiene presente nos guste o no, no hay viabilidad en una compañía si esta no es capaz de ganar dinero y sostenerse pese a todo: combustibles cada vez mas caros, pandemias, crisis económicas, cataclismos, etc. En este afán por sobrevivir hay individuos, personas como cualquiera de nosotros que “pierden el Norte” y se olvidan de brindar calidad en el servicio; y si sienten un poco de temor, quizás se acuerden de la seguridad. Siempre hablamos de la seguridad aérea, no la que nos puede dar un policía o un guardia jurado. Afortunadamente, hay muchas personas dispuestas a que estos ocasionales temerarios de la Industria sean cada vez menos en cantidad. O por lo menos, tratan de educarlos en una cultura de la Seguridad (aérea) que evite actitudes ú omisiones que hacen insegura esta tan bendita, y en ocasiones extraña, profesión. Muchas Organizaciones internacionales y nacionales están trabajando en ello. No vamos a hacer un repaso a todas ellas , como ejemplo están las siguientes: Consejo Internacional de Aeropuertos(ACI), la Agencia Europea de la Seguridad Operacional(EASA), la Federación Internacional de Asociaciones de Pilotos de Líneas Aéreas (IFALPA), Autoridades Conjuntas de Aviación (JAA), Organizaciones de Mantenimiento y Reparación (MRO), las propias compañías aéreas, y los fabricantes de aviones, etc. Todos ellos, de una u otra manera se encuentran englobados o forman parte de la IATA, Asociación de Transporte Aéreo Internacional; y de la OACI, Organización de Aviación Civil Internacional. Las dos últimas de las mencionadas mas arriba, cada una por su parte, intentan ejercer su influencia y aportar sistemas y medios a la industria para que las compañías aéreas, en el caso de IATA, e incluyendo a los gobiernos nacionales en el caso de la OACI, tomen medidas y acciones para ir por un mismo camino. En este Curso veremos brevemente que hacen cada una de ellas para lograr que todos hablemos el mismo “idioma” en cuestión de “seguridad aérea”. No hay que olvidar nunca una frase que nos impone respeto y nos hace sentir protagonistas y responsables a la vez: “LA SEGURIDAD AEREA COMIENZA EN LA TIERRA”

Desafortunadamente, hay momentos en que las barreras impuestas para evitar un incidente no logran su objetivo. Se abre una brecha, fallamos en

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea observar algún detalle y deviene la tragedia. La aviación es una industria, y como tal debe ganar dinero para sostenerse. Los incidentes y los accidentes generan pérdidas económicas incalculables. Provocan la quiebra y el cierre de la compañía que sufre la catástrofe; perdidas económicas y de prestigio al fabricante, daños a los gobiernos por falta de políticas adecuadas, y muchas cosas de carácter material que no podríamos tratar en un solo curso. Pero hay algo más importante, pero mucho más importante: Las vidas humanas que se pierden. Escucharan decir a mucha gente de la Industria que “…la experiencia en aviación es muy costosa”; pero no nos referimos al aspecto económico, lo hacemos en el sentido humano. ¿Por qué no dejamos volar a un piloto con afecciones cardíacas?, no sólo porque pueda sufrir un ataque en pleno vuelo y no pueda ser atendido a tiempo y muera, se hace, también, porque esa persona tiene en sus manos la vida de otras doscientas o cuatrocientas personas. Aunque lleve un Piper PA11, biplaza, lleva otra vida a su lado y hay muchas otras debajo de su avión. Y ese es un precio muy alto que pagar. También veremos procedimientos y procesos para alcanzar seguridad, métodos de prevención, y analizaremos algunos accidentes significativos de la industria. Habrá una orientación al conocimiento del Mantenimiento Aeronáutico y el importante papel que juega junto a otros sectores de la Industria. En conclusión, trataremos de Gestionar este curso, con la vista en el Mantenimiento Aeronáutico siempre atendiendo a la Seguridad (Aérea).

Daniel A. Mansilla Guadagno.

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TECNICO DE MANTENIMIENTO "Una persona que ha aprendido a hacer más y más, con menos y cada vez menos, hasta que está plenamente cualificado para hacer todo lo posible con absolutamente nada. "

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Parte 1 CAPACITACION EN FACTORES HUMANOS: MAXIMIZANDO LOS BENEFICIOS1 ¿Capacitación en Factores humanos es una buena sensación, sabe bien, y suena bien, pero está funcionando? Es fácil poner precio a los efectos de la mayoría de los errores humanos en mantenimiento. Los Operadores los buscan todo el tiempo. Por ejemplo, según un fabricante de motores, 20 a 30 por ciento de los cortes de motor en vuelo son causados por errores de mantenimiento y pueden costar tanto como U$500,000 por el evento. Los datos también muestran que el 50 por ciento de cancelaciones de vuelos debido a los problemas de motor son causados por errores de mantenimiento y se estima un costo de $50,000 por la cancelación. Con ese tipo de información tan prontamente disponible, debe ser fácil poner una figura del ahorro a programas que ayuden a los operadores a reducir el número de estos eventos. Pero ése no es el caso. "Éste ha sido un problema difícil por varias razones," explicó Dave Hanson, gerente del programa, El Entrenamiento En Factores Humanos En Mantenimiento para Flight Safety Boeing Training International. "En primer lugar, siempre es difícil de obtener datos en eventos que no ocurren. La única manera eficaz de medir una mejora es tener datos previos y posteriores y entonces hacer las comparaciones. Esto exige a una compañía recolectar los datos utilizables, introducir el programa, y entonces volver a tomar los mismos datos y medir cualquier cambio. Esto 1

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lleva tiempo, esfuerzo, dinero, y motivación." Evaluar los costos de tales esfuerzos es otro desafío. "Hasta hace no poco tiempo, no ha habido una manera de considerar con precisión para cualquier economía el costo relacionado a disminuciones en errores relacionados al entrenamiento en factores humanos," dijo el Dr. Jim Taylor, profesor adjunto, en factores humanos en Santa Clara University. "Debido a eso, el programa de investigación de la FAA ha estado consolidando nuestra investigación para recoger este tipo de información. Nuestra meta es tener los datos del costo/ ahorro que animarán a las compañías para tomar una más activa aproximación en su entrenamiento de factores humano." Es una situación contradictoria: la industria entera está de acuerdo en trabajar en el entrenamiento en factores humanos para reducir errores costosos. Pero pocas compañías están deseosas de dedicar los fondos y tiempo necesario para tener un programa eficaz. ¿Por qué? "El Mantenimiento en sí mismo es un centro de costos," dijo Hanson. "No es un centro de ganancia. Y entrenamiento de cualquier tipo esta en el fondo del barril en términos del presupuesto de mantenimiento. Y un grupo de entrenamiento en factores humanos está al fondo del barril de entrenamiento. Poder entrar y poner algunos datos firmes de dólar/ahorro delante de un contable y decir eh, si usted gasta un dólar en capacitación en factores humanos terminará ahorrando dos o tres. Ése es el material que conseguirá la atención de la dirección. Y ésa es la información que nosotros estamos intentando conseguir." "La falta de compromiso y consistencia ha sido un desafío grande para la mayoría de las compañías," el

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea Dr. Taylor agregó. "En el pasado, la mayoría de los programas de factores humanos no han sido sostenidos por las organizaciones. Ha sido la mayoría un trato de única oportunidad, los cuales dejan a los mecánicos en el suelo preguntándose ¿Qué ha pasado con esa gran idea? Nadie habla sobre eso. Nadie lo apoya." Cuando se está en lo correcto, el problema con atar un beneficio financiero al entrenamiento en factores humanos es que los mayores beneficios no pueden medirse fácilmente. Beneficios de los Factores Humanos De cómo las personas trabajan con sus herramientas a que ellos se vean como funcionan como parte de un equipo, en la actualidad se diseñan los programas de capacitación en factores humanos para tener un efecto de largo alcance dentro de una organización. Eso es por qué todos los expertos están de acuerdo que esa consistencia es crítica para mantener un éxito sustentable. Desgraciadamente, cuando vienen a medir su valor en una organización, algunos beneficios son fácilmente calculables en dólares ahorrados y algunos no lo son. Cuando usted está intentando cambiar la manera de pensar de las personas, no es como entrenar a alguien para usar una nueva herramienta. Toma el esfuerzo consistente de todos los involucrados. "Lo que nosotros hacemos con nuestro entrenamiento inicial es identificar tipos diferentes de tipos de conducta en una organización," explicó Richard Komarniski, presidente de Consultores de Aviación de Grey Owl. "Nosotros hacemos un análisis del comportamiento de los individuos en su clase entonces explicamos cómo su estilo de personalidad afecta su juicio el lugar de trabajo. Por ejemplo, un individuo cuidadoso puede ser bueno en relaciones y puede ser malo en el

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análisis de la tarea y un tipo agresivo es bueno en la orientación de la tarea y malo en sus relaciones. "Un tipo de persona no es mejor que el otro, es solo su rasgo del carácter particular," él dijo. "Una vez que eso se identifica, nosotros enseñamos pequeños trucos mentales que usted puede aplicar a sí mismo para ayudarle a mirar cada trabajo más racionalmente para asegurarse que realmente se hace de la manera que usted lo quiere. Quizá una personalidad cuidadosa necesita entrenarse en cómo priorizar su tiempo y separar sus relaciones personales de las tareas cotidianas. Un tipo agresivo puede necesitar hacer un esfuerzo para buscar las ideas y opiniones de otras personas ya que ellos tienden a querer hacerlo todo." "En el ambiente de hoy, nosotros creemos que uno de los beneficios más grandes para los técnicos de capacitación en factores humanos es que se dan cuenta más de cómo funcionar en un equipo," dijo Nick Sergi, director de servicios de capacitación en mantenimiento para FlightSafety International. "Debido a su predisposición para los detalles, la mayoría de los mecánicos tienden a verse a sí mismo como solitarios. Nosotros trabajamos muy duro para romper ese molde porque trabajando solo en las instalaciones modernas de hoy en día es la última cosa que usted quiere hacer. Una gran parte de esto es enfatizar la cadena de error en el lugar de trabajo y cómo cada persona tiene un papel en todo el equipo que mantiene el avión." Comunicar es un factor principal logrado en un equipo de trabajo eficaz. "La capacitación en las Comunicaciones es una gran parte en un programa eficaz," el Dr. Taylor explicó. "Los mecánicos no escogen su profesión porque les gusta necesariamente o son buenos en comunicaciones. Ellos tienden a querer

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea trabajar por ellos mismos. Pero una vez que ellos se exponen a los beneficios, las ventajas cambian su pensamiento, la comunicación es algo bueno, hemos de hacer más de ella." Pero tiene que tener cuidado con lo que usted desea. Las personas que son contundentes al pedir que se haga algo sin decirles primero cómo hacerlo, puede ser frustrante y pueden limitar la efectividad del programa. "A veces la dirección, y los capataces en particular," agregó, "están menos a favor de programas de capacitación en comunicación porque tienen miedo que las personas comiencen a plantear preguntas, sobre todo lo que ellos ven." La Capacitación no puede hacerlo todo Después de hablar con los expertos en el campo, quedó claro que uno de los desafíos más grandes que enfrenta la capacitación en factores humanos es que la mayoría de los gerentes piensan que pueden resolver sus problemas del error humano simplemente desechando entrenamiento a sus técnicos. "Recibí una llamada telefónica recientemente de un gerente de mantenimiento que quiso separar y apartar a sus técnicos para que no cometerían más errores," dijo Hanson. "Desgraciadamente, simplemente no funciona de esa manera. De hecho, hablando estadísticamente, aproximadamente el 70 por ciento de los factores que contribuyen a los errores no están relacionados con acciones aisladas de los técnicos. Tienen realmente problemas con el sistema en el que los técnicos trabajan." La falta de las herramientas apropiadas, insuficiente personal, falta de entrenamiento apropiado en tareas, planificación pobre, o no asignando a las personas correctas para hacer el trabajo correcto, todos son factores contribuyentes que ni siquiera el mejor

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programa de factores humanos, estrechamente seguido no puede arreglar. "De hecho," Hanson agregó, "un operador americano hizo 53 investigaciones de incidentes en el último año y fuera de todos aquéllos sólo tres producían alguna acción disciplinaria aplicada a un técnico. Los otros 50 incidentes identificaron problemas dentro de su sistema de mantenimiento que realmente metió al técnico dentro del problema." Éste es un ejemplo perfecto de por qué los entrenamientos en factores humanos no pueden verse como que "arreglan todo" y dan solución para eliminar los errores de cualquier organización. "Eso es por qué cuando entramos en una organización que no tratamos y les decimos cuales son sus problemas," Komarniski explicó. "Lo que hacemos es darles el conocimiento de qué es la capacitación en factores humanos y qué efecto tendrán en sus prácticas de mantenimiento de avión. "Finalmente, nuestra meta es proporcionarles una herramienta que puedan usar para deducir cuales son sus propios problemas y desafiarlos," expresó. "Con las herramientas correctas, cualquier organización puede analizar sus incidentes particulares y puede descubrir sus propias tendencias de error. Una vez que saben qué factores están detrás de los errores, pueden decidir cómo quieren aproximárseles." Receta para el éxito "El apoyo de la dirección es todo," dijo el Dr. Taylor. "El apoyo para todas las facetas de entrenamiento de factores humanos. Apoyo para la idea de capacitación en técnicas así como la instrucción de conocimiento para que las personas puedan aprender a hacer las cosas que se esperan que ellos hagan. El apoyo para la continuación de entrenamiento eso no sólo reforzará

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea lo que las personas en el suelo han aprendido pero también demostrarán que la dirección toma seriamente hacer estos cambios. Éstos son los tipos de cosas que finalmente dictan el éxito o fracaso de cualquier programa de factores humanos." "Un programa de factores humanos eficaz no es un esfuerzo de raíz," Hanson explicó. El mayor apoyo de la dirección es crítico; sin ese apoyo, nada pasa y nada cambia. Con muy buen respaldo, un programa de factores humanos eficaz es apoyado por todos en la organización. "Se vuelve una atmósfera totalmente diferente," dijo Hanson. "Los técnicos se sienten más valorados como individuos. En lugar de trabajar contra la naturaleza humana, usted empieza a trabajar con ella". AM2

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea El texto que se encuentra sobre estas líneas es una publicación de la revista “Aviation Maintenance”, la traducción es mía y lo que quiero que vean es que sólo las buenas intenciones no bastan, hay que comprometerse con la capacitación y con la aplicación de programas que hagan que el personal, ya sea en Mantenimiento, Rampa, Trafico o en Operaciones, se sienta parte del sistema de engranaje y que si alguno de ellos falla, el sistema completo falla. Nadie se debe sentir más importante e imprescindible que ningún otro miembro del equipo. De este texto también extraeremos una de las columnas de este curso. “La Docena Sucia”. Es un estudio realizado por la consultora Grey Owl Aviation Consultants inc. con el fin de identificar doce factores que condicionan el trabajo de un técnico de Mantenimiento de aviones. Si bien lo que veremos no será exactamente el estudio realizado por esta consultora, si veremos algunos de los factores por ellos descriptos y otros que considero importantes. El desarrollo de estos temas lo limitaremos a lo que tiene relación con el fin último de este Master, la Gestión en la Industria de la Aviación. La trascripción del texto de la revista especializada AM, es para que podamos sacar algunas conclusiones por anticipado y podamos entrar en el tema central de este curso: los factores contribuyentes al error humano. Entonces, reflexionemos ¿Qué conclusiones podemos sacar de este texto? En primer lugar

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tenemos que preguntarnos: ¿Por qué cuesta tanto entender la necesidad de la capacitación en FH? Lo que expresan los especialistas es la poca perspectiva que se tiene de los resultados en materia económica al formar al personal en Factores Humanos. Uno intuye que las cosas siempre tienen que salir bien, y si sale mal es allí donde se generan gastos. ¿Y los ahorros? Allí esta la clave del éxito de una buena formación en FFHH. Cuantos costes nos evitamos y cuanto podemos ahorrar si a nuestros empleados le damos la oportunidad que se eduquen en la Seguridad. Que en definitiva, se trata de que en cada tarea de trabajo que se lleve a cabo no se cometan errores fáciles de evitar o no se transguedan las normas, las que luego identificaremos como las NO NORMAS. Una pista que nos deja el texto es que para obtener resultados primero de todo hay que tener datos. Después de haber recopilado datos, hay que tener más datos, y ¿para qué? Para poder comparar. Nadie puede saber si este año ha gastado más dinero en sus vacaciones si no conserva los datos de al menos el año anterior. Obtener datos y comparar. La FAA con los datos que obtuvo dentro de los programas ETOPS ha detectado que la cantidad en números de fallas de motor (datos obtenidos) eran elevadas y recomendó que dos mecánicos deben intervenir en la tarea de mantenimiento al realizar un trabajo específico sobre motores. El motivo que esgrimen es que si un mecánico realiza una tarea y está equivocado en el procedimiento, cometerá el mismo error en todas

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea las mismas tareas que realice en todos los motores en que intervenga. Por lo tanto, el trabajar junto a un colega hace que ese error se pueda detectar y evitar que se siga cometiendo en sucesivos trabajos. ¿Cómo sabrán si funciono? Con datos, los datos antes de tomar la medida cautelar y los datos posteriores a la implantación. Esta medida conlleva a necesitar más personal, más personal significa más gastos inmediatos, y los resultados del ahorro sólo se sabrán si la medida es adecuada luego de un largo proceso de implantación. Y he aquí el factor fundamental ¿Quién está dispuesto a realizar ese gasto sin que haya resultados calculados y conocidos?

PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS Hoy en día, de lo que se trata es modificar la conducta de los que trabajamos en la Industria, y en el sentido en que se trata de hacer, es tendiendo a modificar la manera de trabajar. Desde hace mucho tiempo tenemos muy claro que cada tarea en aviación se debía realizar siguiendo ciertos procedimientos. Procedimientos operativos para los pilotos, procedimientos técnicos para Mantenimiento, procedimientos de carga y descarga de los aviones para el personal de rampa, etc. ¿En que consiste un procedimiento? Un procedimiento esta generalmente redactado para que una persona de un sector determinado, siguiendo unas directivas concretas, realice una

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tarea determinada de una forma correcta y segura. ¿En que consiste un proceso? Un proceso es la descripción de una tarea que involucra a más de una persona, sea de un mismo sector o no, para llevar a cabo una tarea en forma correcta y segura. Para que lo entendamos, pondremos el mejor de los ejemplos que tenemos hoy en día y que suele presentarse habitualmente. Me refiero a la carga de combustible con pasajeros embarcados. Sabemos que implica un riesgo, que se está trabajando con un elemento altamente peligros por lo que, no sólo hay que tomar medidas técnicas para su realización sino que, también hay que tomar medidas de seguridad para los pasajeros y tripulantes que se encuentran dentro del avión. Antes, Mantenimiento tenía un procedimiento para realizar este trabajo específico. Por otro lado, la tripulación técnica (pilotos) tenían otro procedimiento que les decía que hacer en estos casos. Lo mismo ocurría con os tripulantes de cabina. En definitiva, esto es trabajar con procedimientos para llevar a cabo una sola y única tarea. Pero, en realidad, estamos frente a muchos procedimientos para una misma tarea. Lo que se detectó es que de un procedimiento a otro había lagunas, puntos obscuros, incongruencias; y esto ocurría porque cada sector realizaba sus propios procedimientos. Los diversos programas de mejora en seguridad trabajan en el sentido de transformar todos estos procedimientos dispersos en un único PROCESO. Se redacta con el

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea mismo fin y del mismo modo pero, es un único texto para todos los sectores que se involucran en una tarea específica. Entonces, la finalidad es “Trabajar por Procesos” y no “Trabajar por Procedimientos” En el ejemplo que poníamos, nos encontramos ahora con un solo texto donde se describe las funciones y las tareas de cada uno de los que se van a ver involucrados durante la carga de combustible con pasajeros embarcados. Pero, ¿cómo llegamos a esto en las compañías aéreas? Hay que asumir el compromiso, y se está haciendo. Todas aquellas que se agrupan en las distintas alianzas y asociaciones poco a poco se obligan a trabajar en un único sentido de dirección donde unifican procesos y métodos de trabajo. Uno de estos programas es el IOSA, que es un proceso de auditorias de IATA, que habiendo, las grandes compañías líderes en el sector unificado criterios, se invita a las demás compañías inscriptas en IATA a asumir el compromiso de cumplirlas. Este programa de Auditorias lo veremos con un poco más de detallen en la Parte correspondiente en otros cursos.

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Parte 2 QUE ES MANTENIMIENTO DE AVIONES Para la EASA (Agencia Europea de Seguridad Aérea) el Mantenimiento es “...revisión general, reparación, inspección, sustitución, modificación o rectificación de defectos de una aeronave o de un elemento de aeronave; la inspección prevuelo no queda dentro de este concepto.”3 Para la fábrica de aviones Boeing lo define:

“ES EL ACTO UNA AERONAVE ADECUADO DE DISEÑO, SIEMPRE A ESE

DE MANTENER EN UN NIVEL SEGURIDAD DE RESTAURÁNDOLO NIVEL”. Boeing Co.

Si bien este no es un curso sobre Mantenimiento aeronáutico, mi formación deviene de él. Por lo tanto, intentaré que comprendan la importancia que tiene este sector y dónde coincide con lo que realmente nos ocupa en este Master. El Mantenimiento de aviones (aeronáutico), como vimos al principio es un centro de costos y eso al Gestor de una organización lo trae de cabeza. Por otro lado, los mecánicos y técnicos aeronáuticos no son otra cosa que personas. Que pueden verse afectados por los problemas cotidianos a los que nos enfrentamos cualquiera de nosotros. Los diferentes caracteres 3

personales de estos individuos de carne y hueso pasan por diferentes estados de ánimo y tienden a considerarse a si mismos como autosuficientes. Si dejamos que sigan pensando de esta manera veremos que los errores aumentaran y con ellos los costos. Comenzaremos por dar algunas nociones de regulación y ciertas curiosidades que pueden llegar a poner un poco de luz sobre algunos aspectos. El Mantenimiento aeronáutico no se escapa de la regulación, si no que es la mas regulada de las actividades de la Industria. Para comenzar veremos que el fabricante de un avión genera una serie de manuales para su mantenimiento apropiado y seguro, intentando aproximarse a la definición que tomamos de Boeing. Cada nación o región geográfica tiene su órgano contralor que dicta unas normas o serie de normas, las primeras que surgen van dirigida a certificar ese avión que saldrá de fábrica. Luego, el operador que hará uso de ese avión deberá capacitar a sus mecánicos, técnicos e ingenieros para mantener en servicio dicho avión. Si por alguna razón el operador del avión tendrá su domicilio en un continente distinto al del fabricante, seguramente también deberá seguir y acatar las directivas de su propio órgano regulador. Una vez que el avión esta volando, el propio fabricante exige al operador que cumpla con un mantenimiento programado ya que él es responsable de es avión mientras dure su vida útil. Además, no hay que olvidarse del mantenimiento no programado, que surge del uso cotidiano del avión. Se trata de reparar las fallas o

Reg(CE)Nº:2042/2003, 20/11/2003.Art.2,h)

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea desperfectos que ocurren en el día a día. Para que se hagan una idea, les dejo una lista de los manuales que utilizan los operadores del AIRBUS A340: • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Programa de mantenimiento. Manual de mantenimiento Manual de aislamiento de fallas Lista de cables eléctrico Manual esquemático y de circuitos eléctrico Manual de fabricación de cables Catalogo ilustrado de partes Tabla adicional de referencias cruzadas Manual de reparación estructural Manual del sistema de carga de bodegas Manual de mantenimiento de componentes Manual de reparación de ductos Manual de reparación de tuberías de combustible Lista de elementos radiactivos y peligrosos Manual de transporte de animales vivos Lista de equipos mínimos para el despacho Manual de ensayos no destructivos Especificación de materiales y procesos Manual de herramientas y equipos Directivas de aeronavegabilidad límites para combustible Manual de carga Manual de información de proveedores Manual de peso y balanceo

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Como ven, la lista es larga, y es sólo para el Mantenimiento de un tipo de avión. Luego están todos los manuales operativos y de rampa. Tedioso ¿no? Que quede claro que el mecánico o técnico aeronáutico no debe saber lo que dice en detalle cada manual listado aquí arriba, pero si debe saber donde buscar cuando tiene un problema. Por eso, debe estar familiarizado con los contenidos y el método de empleo de cada uno. Y cada fabricante tiene sus propios manuales. Por lo tanto, si a una persona que debe acordarse de lo que contiene cada uno de estos manuales, se le suman presiones económicas, sociales, o del tipo que sea, se le está haciendo un flaco favor. Y puede incurrir en errores.

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MARCO REGULATORIO ORGANISMOS Veremos algunos. • • • •

OACI EASA DGAC (AESA) FAA

OACI La Organización Internacional de Aviación Civil fue creada en el año 1944, en la Conferencia de Chicago, donde se establecieron 96 artículos como base para la legislación aérea internacional. A partir del año 1947 es una “agencia especializada” de la ONU. Tiene su sede en Montreal. Los objetivos de la OACI son los de “Desarrollar los principio y técnicas de la Navegación Aérea Internacional, y Promover la planificación y desarrollo del Transporte Aéreo Internacional”. Sus objetivos estratégicos para el quinquenio 2005- 2010 son: “DECLARACIÓN DE VISIÓN Y MISIÓN REFUNDIDA”4

La Organización de Aviación Civil Internacional, organismo especializado de las Naciones Unidas, es el foro mundial de la aviación civil. La OACI trabaja para lograr su visión de desarrollo seguro, protegido y sostenible de la aviación civil mediante la cooperación de sus Estados miembros.

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http://www.icao.int/icao/en/strategic_objectives _2005_2010_es.pdf

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Para realizar esta visión, la Organización ha establecido los objetivos estratégicos siguientes para el período 2005-2010. A: Seguridad operacional — Mejorar la seguridad operacional de la aviación civil mundial B: Seguridad de la aviación — Mejorar la protección de la aviación civil mundial C: Protección del medio ambiente — Minimizar los efectos perjudiciales de la aviación civil mundial en el medio ambiente D: Eficiencia — Mejorar la eficiencia de las operaciones de la aviación E: Continuidad — Mantener la continuidad de las operaciones de la aviación F: Imperio de la ley — Reforzar la legislación que rige la aviación civil internacional La OACI publica Anexos. En la actualidad están publicados los siguientes: Annexes to the Convention5 Annex 1 — Personnel Licensing Annex 2 — Rules of the Air Annex 3 — Meteorological Service for International Air Navigation Annex 4 — Aeronautical Charts Annex 5 — Units of Measurement to be Used in Air and Ground Operations Annex 6 — Operation of Aircraft Annex 7 — Aircraft Nationality and Registration Marks Annex 8 — Airworthiness of Aircraft Annex 9 — Facilitation Annex 10 — Aeronautical Telecommunications Annex 11 — Air Traffic Services 5

http://www.icao.int/icao/en/pub/memo.pdf

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea adoptarán unos requisitos técnicos y procedimientos administrativos comunes.

Annex 12 — Search and Rescue Annex 13 — Aircraft Accident and Incident Investigation Annex 14 — Aerodromes Annex 15 — Aeronautical Information Services Annex 16 — Environmental Protection Annex 17 — Security — Safeguarding International Civil Aviation Against Acts of Unlawful Interference Annex 18 — The Safe Transport of Dangerous Goods by Air



EASA En el año 1990 fue creada la JAA (Unión de Autoridades Aeronáuticas) con el fin de crear un marco regulador común a la nueva Comunidad Europea. Luego de pasar por un periodo de transición T, delegó sus funciones a la EASA, Agencia Europeas de Seguridad Aérea. Hoy día la JAA cumple sólo funciones administrativas. La EASA tiene su sede en Colonia, Alemania, y fue creada por el Reglamento de la Comunidad Europea CE Nº 1592/2002 de 15 de Julio de 2002. Y entra en vigor el 28 de Septiembre de 2003. este Organismo Comprende y Regula a los países que forman la CE, aunque hay otros que mantienen acuerdos plenos con ella.

Crear un reglamento técnico que han de cumplir las organizaciones y el personal involucrado en el mantenimiento de los productos aeronáuticos, con el fin de garantizar, demostrar y asumir las responsabilidades de los trabajos realizados.

Su reglamento es de aplicación al diseño, producción, mantenimiento y funcionamientos de productos, componentes y equipos aeronáuticos. También regula al personal que desempeña funciones en la Industria y a las organizaciones que diseñan, producen o realizan Mantenimiento a dichos productos, equipos y componentes aeronáuticos. La Agencia EASA legisla, inspecciona y entrega certificados, tanto a las organizaciones como al personal. Es la máxima autoridad aeronáutica europea.

DGAC

Siguiendo las instrucciones del reglamento (EC) No 1592/2002 a petición de la EASA, el 20 de Noviembre de 2006 la Comisión Europea aprueba el Reglamento (EC) No 2042/2003 cuyos objetivos principales serán: •

Asegurar la constante capacidad de aeronavegabilidad de cualquier producto aeronáutico. Para ello se

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(Figura 1)6

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Fuente MFOM

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea Desde su creación, la Administración aeronáutica civil ha experimentado diversos cambios, entre los que cabe destacar los siguientes: •

En 1963 se creó la Subsecretaría de Aviación Civil dentro del Ministerio del Aire (Administración militar).



En 1977, la creación del Ministerio de Transportes y Comunicaciones implicó la integración de la Subsecretaría de Aviación Civil dentro de la Administración civil del Estado.





En 1982 la desaparición de la Subsecretaría de Aviación Civil dio paso a la creación de la Dirección General de Aviación Civil (DGAC), que heredó las competencias y personal de aquella, a excepción de las correspondientes al Organismo Autónomo de Aeropuertos Nacionales. La creación, en 1991, del ente público empresarial “Aeropuertos Españoles y Navegación Aérea” (AENA), implicó la salida de la DGAC de las competencias sobre navegación aérea, y el personal correspondiente, para incorporarse a dicho ente. Ello supuso integrar en este ente las competencias sobre aeropuertos y navegación aérea que, hasta ese momento, estaban distribuidas en tres Direcciones Generales distintas, dentro del Ministerio de Transportes: la del Organismo Autónomo de

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Aeropuertos Nacionales, la de Infraestructura del Transporte y la DGAC. •

En 1998, la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de la Aviación Civil (CIAIAC) dejó de depender de la DGAC y pasó a depender, primero, de la Subsecretaría del Ministerio de Fomento y, desde el año 2004, de la actual Secretaría de Estado de Transportes.

Finalmente, desde el 20 de octubre de 2008, con la creación de la Agencia Estatal de Seguridad Aérea, la DGAC ha transferido a dicho organismo gran parte de las competencias que, hasta ese momento, venía ejerciendo en materia de seguridad y de protección de los derechos de los pasajeros, quedándose con el resto. Las actuales competencias de la DGAC son las que se indican en el Real Decreto 184/2008, de 8 de febrero, por el que se aprueba la Agencia Estatal de Seguridad Aérea. Sin embargo, la evolución de la DGAC en los últimos quince años, en cuanto a sus recursos humanos, no ha ido a la par con el protagonismo que las circunstancias le iban exigiendo. Desde 1993 se fue acumulando un grave déficit en la capacidad de la DGAC para ejercer sus responsabilidades. Este déficit se ha debido, por una parte, al continuo crecimiento del sector del transporte aéreo unido al progresivo aumento de las competencias de la DGAC, que ha tenido lugar, sobre todo a partir del año 2002, por la actividad reguladora de la Unión Europea. Y,

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea por otra parte, se ha debido a la constante merma de recursos humanos que, hasta el año 2005, ha venido sufriendo la DGAC.7 FAA (Federal Aviation Administration) La Administración Federal de Aviación (FAA) es una agencia del Departamento de Transporte de Estados Unidos con la autoridad para regular y supervisar todos los aspectos de la aviación civil en los EE.UU. La Federal Aviation Act de 1958 creó el grupo bajo el nombre de "Agencia Federal de Aviación", y adoptó su nombre actual en 1967, cuando pasó a formar parte del Departamento de Transporte de los Estados Unidos.

especialmente a través de oficinas locales llamadas Oficinas de Distrito de Normas de Vuelo. -Desarrollo y explotación de un sistema de control de tráfico aéreo y navegación, tanto para aviones civiles y militares. -Investigación y desarrollo del sistema de espacio aéreo nacional y la aeronáutica civil. -Desarrollar y llevar a cabo programas de control de ruido de los aviones y otros efectos ambientales de la aviación civil.

Las principales funciones de la Administración Federal de Aviación, son: -Regulación de transporte espacial comercial de EE.UU. -La regulación de la geometría de las instalaciones de navegación aérea y las normas de control de vuelo. -Fomentar y desarrollar la aeronáutica civil, incluidas las nuevas tecnologías de la aviación. -Expedición, suspensión o revocación de los certificados de pilotos. -La regulación de la aviación civil para promover la seguridad, 7

http://www.fomento.es/MFOM/LANG_CA/DI RECCIONES_GENERALES/AVIACION_CIV IL/DIRECCION_GENERAL_DE_AVIACION _CIVIL/VISION_HISTORICA/introducción.ht m

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Parte 3 ERROR EN MANTENIMIENTO AERONAUTICO Definamos el error: “El error se genera cuando la acción se desvía de la intención o cuando la intención es inadecuada”. Según el Diccionario de Psicología8 de Ana Isabel Saz Marin el error es el “Acto mediante el cual un sujeto no puede alcanzar un objetivo definido por la tarea en curso...” Conceptos: “Los errores intencionados”

nunca

son

“El error humano es inevitable y ubicuo, es decir, esta en todas partes y al mismo tiempo” “El error no debe ni tiene que manifestarse inmediatamente. Pueden pasar días (hasta años), antes de que el error sea detectado u ocurra un accidente.” En una publicación del año 2008 la ATSB9 hace una descripción de los factores que deben tenerse en cuenta y cuales serían las medidas a tomar. Pero, a mi entender, lo mas significativo de este informe es que describe y desarrolla una serie de tipos de errores que, para el futuro Gestor 8

Diccionario de Psicologia.Ana Isabel Saz Marin(Libro-Hobby_Club)2000 9 Australia Transport Safety Boreau. An Oveview of Human Factors In Aviation Maintenance. Alan Hobbs Ph.D. Dec. 2008

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Aeronáutico no deben pasar desapercibido. Nos referimos a que el uso del término “error humano” no implica que tenemos problemas con las personas. Los errores en mantenimiento pueden dejar a la vista errores en la Organización. Los errores los podemos utilizar, como dije en alguna oportunidad, para ver las mejoras que hemos hecho. El texto identifica dos maneras de describir los errores en mantenimiento:“Las descripciones físicas y las descripciones psicológicas”. Descripciones físicas de los errores: Una simple aproximación para la categorización de los errores humanos es la de describirlos en términos de acciones observables de “quién comete el error”. Los errores se dividen frecuentemente en actos de omisión, comisión, o temporización y precisión. Se comete una omisión cuando no realizamos una acción necesaria. La comisión se da en los casos en los cuales una acción es desarrollada cuando no debería haberse llevado a cabo. Los errores de temporización y precisión involucra la realización de una acción en el momento equivocado, de la manera equivocada, en el orden erróneo o sin el nivel necesario de precisión. La descripción física es relativamente fácil de aplicar. Sabemos que ocurrió pero no sabemos el “por qué” ocurrió. Para identificar la causa raíz de la anomalías en Mantenimiento que involucran el error humano, dice el texto “…necesitamos entender los pensamientos de las personas en el momento de cometer el error”.

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea Descripción Psicológica de los errores: En este apartado hacemos referencia a las intenciones de las personas en el momento de realizar la acción u omisión. Por ejemplo, si un mecánico no conectó una ficha eléctrica sabremos lo que sucedió y podríamos quedarnos allí, pero deberíamos intentar entender su mentalidad al momento de provocar el error, por ejemplo, podremos hacernos las siguientes preguntas: ¿Se olvido de conectar la ficha? ¿Intentó deliberadamente dejarla sin conectar? ¿Asumió que un compañero terminaría el trabajo? Lógicamente, nosotros nunca podremos saber a ciencia cierta que es lo que piensa una persona, pero si podremos razonablemente hacer un juicio de valor partiendo de estas simples preguntas. La ventaja que tiene este modo psicológico de ordenar las cosas es que nos permite ubicar el problema en un contexto organizacional, y a partir de allí diseñar proyectos para eliminar las causas que nos llevan a cometer errores.

CLASIFICACION DE ERRORES DE RAIZ PSICOLÓGICA

Evidentemente, con el avance de la tecnología, con los nuevos materiales con los que se construyen los aviones, y con la forma y dimensiones de los aparatos, estos sentidos se quedan cortos a la hora de hacer profundas inspecciones. La Industria Aeronáutica a progresado en este aspecto y ha desarrollado técnicas para suplir esa falta de alcance de los sentidos. Ellos son los NDT (ensayos no destructivos), ED (eddy current), Rayos X, por ejemplo. Lapsos en la memoria “Me olvide” Los olvidos son unos de los errores mas comunes en los incidentes en Mantenimiento aeronáutico. Que una persona tenga buena memoria no significa que no se olvidará de realizar una acción en el caso de ser distraída su atención por otro hecho o factor circunstancial. No es de extrañarse que mientras el mecánico esta realizando un procedimiento, se acerque alguien y distraiga su atención. Descuido

Error de percepción “No lo vi”, “No note la diferencia” Los errores de percepción son aquellos en donde la persona falla en detectar cosas que debería de ser capaz de percibir. De los sentidos de la percepción, los mecánicos utilizamos tres de ellos más que ningún otro. Ellos son el sentido de la vista, el del tacto y el oido.

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“Un descuido es la ausencia mental de representación de una acción familiar basada en la habilidad personal en el momento o el lugar donde la acción no estaba destinada.”3 Los descuidos suelen ser fragmentos de conductas rutinarias, o una simple acción llevada a cabo 3

Reason, J.(1990)human error. Cambridge, UK. Cambridge University Press.

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea en un contexto equivocado o sobre un objeto equivocado. Un error típico, y que se trabaja mucho en él durante los periodos de formación en el trabajo es el hecho de apoyar herramientas en lugares inapropiados y de fácil olvido. Suposición Equivocada Una suposición es dar por hecho una situación o una acción, sin comprobar que ciertamente se ha llevado a cabo. El error de suponer algo se suele dar comúnmente cuando trabajan dos o mas personas juntas y dan por hecho que una tarea ya fue realizada por uno de ellos, cuando no es así, y tampoco lo comprueban. “Esta es una historia sobre cuatro personas de apellidos TODOS, ALGUIEN, CUALQUIERA y NINGUNO. Hubo un trabajo importante por hacer, y TODOS estaba seguro de que ALGUIEN lo haría. CUALQUIERA lo podría haber hecho, pero NINGUNO no lo hizo. ALGUIEN se enfado debido a que es el trabajo de TODOS. TODOS pensaba que CUALQUIERA podría hacerlo, pero NINGUNO se dio cuenta de que TODOS no lo haría. Terminó que, TODOS culpó a ALGUIEN cuando NINGUNO hizo lo que CUALQUIERA pudo haber hecho.4 Incomprensión Técnica Las incomprensiones técnicas son errores que se dan cuando el mecánico no obtiene los conocimientos necesarios para realizar una tarea, o cuando

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desconoce donde ir a buscar ese conocimiento. Se suele dar cuando realizamos tareas que no son las habituales y no estamos al tanto de cómo hacerlas. Como en todos los tipos de errores que estamos viendo, la personalidad del individuo que lo comete es muy importante. Y lo veremos más a fondo cuando analicemos “La docena sucia”, pero como les decía, este error tiene muchas veces su fundamento en la vergüenza de “no saber”. Cuando me ha tocado tener bajo mi órbita a un compañero que no conocía a fondo las tareas que debía realizar le daba una premisa. Es preferible escucharle decir setenta veces “NO SE”, a sentir vergüenza y llevar a cabo una acción que pueda provocar un accidente. Hay que valorar a la persona que reconoce no saber o no conocer el cómo en esta Industria. No existe el que sabe todo, es imposible saber todo. Por ello, y lo vimos antes, el fabricante y las autoridades desarrollan manuales para TODO. Violaciones a los Procedimientos La violación de los procedimientos es uno de los factores más comunes en la Industria de la aviación. Yo los llamo las NO NORMAS. Es fácil identificar el hecho de hacer caso omiso a un procedimiento o a una parte de él, pero es muy difícil ver cuales pueden ser las consecuencias de dicha violación. Casi el 70% de los incidentes en Mantenimiento aeronáutico se debe a este tipo de error. Por lo que lo deberemos tener

Grey Owl Aviation Consultants Inc.

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea muy en cuenta. Los expertos identifican dos tipos de violaciones a los procedimientos, las violaciones rutinarias y las excepcionales. Las violaciones rutinarias son aquellas que se realizan en el día a día sin tener una conciencia cierta de que se esta violando día tras día y de una forma sistemática los procedimientos. Que quede claro que hablo de la NO representación mental de la violación de los procedimientos que se realiza continuamente. Estos casos son los de esos propios procedimientos “sui generis” que, en algunos casos, el que lo realiza ni siquiera sabe que ese no es un procedimiento de la compañía. Es la costumbre de hacer las cosas así, de esa manera, porque todos lo hacen así o porque siempre se hizo así. Y aunque suene mal, lo que acabo de describir es algo muy común en mantenimiento aeronáutico. Las violaciones del tipo excepcional no son tan comunes y responden a una situación de las mismas características, excepcional. Se suele caer en este error cuando nos encontramos en un momento de una tarea especifica y de pronto hemos perdido la documentación necesaria para cumplirla; o nos faltan los tornillos nuevos para montar una pieza de los controles de vuelo porque no hubo previsión al momento de pedir la compra de los mismos.

La Trasgresión Para concluir con los errores en Mantenimiento de aviones, aunque son hechos que pueden finalizar en una tragedia, la recomendación de los expertos es de no castigar estas acciones.

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Recordemos que el error es inherente a la condición humana y no podemos evitarlo. Tratamos de identificarlos, estudiarlos, darles una categoría y llegamos a crear barreras y herramientas para que no se vuelvan a repetir. Hay que tener claro que no se lo pueden hacer desaparecer de ser humano pero si podemos y debemos hacerlos desaparecer de un taller aeronáutico. Algo muy distinto trasgresión. Definámosla.

es

la

“Una trasgresión es un desvío intencional de la regulación o de un procedimiento establecido”. Las trasgresiones son siempre intencionales y tiene su basamento en ciertas formas de impunidad. De no ser contenidas tienden a convertirse en una rutina. ¿Cuales son los beneficios de la trasgresión? • • • • • • •

Modo fácil de trabajar Ahorro de tiempo Es más excitante Deja la tarea hecha Muestra cierta habilidad Cumple con lo solicitado Parece ejecutivo(look macho) ¿Y cuales son los costos?

• • • • • •

Provoca accidentes Provoca lesiones(propias y a otros) Daños a los materiales Sanciones y castigos Pérdida de trabajo/ Ascensos Crítica de los pares.

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Parte 4 MODELOS DE IDENTIFICACION DEL ERROR

que no encajan es porque se produce un desajuste en las interrelaciones de la L central, el Individuo, con el resto de los componentes.

Modelo SHELL Este modelo de identificación de errores lo realizó el profesor Elwyn Edwards en el año 1972 para ser modificado en el año 1975 por Frank H. Hawkins. El nombre SHELL proviene de las iniciales de los componentes en idioma ingles. Soporte Lógico (Software) Herramientas (Hardware)

(Figura 2)

Ambiente (Environment) Elemento Humano (Liveware) El individuo. Elemento Humano (Liveware) El grupo S H E L L

Estos profesores diseñaron un gráfico desde el que se puede crear interrelaciones entre los bloques del modelo, donde el factor humano L del individuo se encuentra en el centro del sistema y todos los demás factores a su alrededor. En la figura 2 veremos que los bloques son de forma irregular y pueden o no encajar. En los casos ©2009 DANIEL ARSENIO MANSILLA GUADAGNO

EL INDIVIDUO (L) El elemento humano como ser individual se encuentra en el núcleo de Modelo SHELL. Cuando en este modelo nos referimos a la persona hacemos referencia a sus condiciones físicas, psíquicas, emocionales y sociales. La persona puede incurrir en errores porque la tarea que va a realizar le exige más fuerza física de la que él posee, o porque se vea sometido a estrés por algún problema familiar que lo esta agobiando; o por problemas físicos propios tales como no tener una buena audición, utilizar gafas, etc. SOPORTE LOGICO (S) El factor Software se refiere a los manuales que se utilizan para la tarea, las tarjetas de trabajo, los reglamentos de la Autoridad Aeronáutica, las listas de

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea verificación y los propios procedimientos empresariales LAS HERRAMIENTAS (H) El factor Hardware hace referencia a los elementos mecánico que utiliza, o no, la persona (L) al momento de realizar la tarea. Nos referimos a herramientas de uso cotidiano tales como dinamómetros para ajustar tuercas o tornillos, los vehículos de movilidad dentro del sector de trabajo, elementos de iluminación, etc. EL AMBIENTE (E) Este es el medio donde desarrollamos nuestra tarea. Los aviones no dejan de volar porque haga frío, por lo que la Persona (L) se vera afectada por los cambios climáticos; por la realización de trabajos nocturnos, etc. Así mismo, el Técnico de Mantenimiento se ve expuesto a vibraciones, altos niveles de ruido, altas o bajas temperaturas, etc. EL GRUPO (L) El otro elemento humano L se ve reflejado en el factor Liveware que hace referencia al Grupo Humano que se encuentra en el área de influencia del individuo (L). Una mala relación laboral con sus compañeros, la coordinación de sus jefes, los celos profesionales, o cualquier otro factor de la relación humana, ejerce su influencia en la conducta de este Individuo (L) y puede provocar en él un estado de ánimo que lo lleve a cometer errores. ANALISIS DE LOS DESAJUSTES Siempre lo hacemos desde el factor L del individuo con relación a los otros cuatro factores, L-H-S-E.

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RELACION L-L Por ejemplo. No comunicar la situación de un trabajo determinado en las planillas de reportajes, puede provocar que la persona que continúe con dicho trabajo omita algún paso asumiendo que ya fue realizado. Comunicación. RELACION L-H Que el Técnico utilice un multímetro que no esté calibrado puede hacer que en la tarea se midan valores que no son los correctos y asumir que un sistema funciona correctamente cuando no es así. O, no contar con un torquímetro para ajustar unos tornillos, empuja al Técnico a utilizar una herramienta alternativa pero no adecuada y que el elemento que está instalando se desprenda pasado un periodo de tiempo. Otro ejemplo puede ser la utilización de una escalera mas baja que la necesaria para alcanzar lo que se esta haciendo y no le permita ver que está instalando de forma invertida alguno de los elementos involucrados en la tarea. Hoy en día, casi todos los documentos que se utilizan en aviación están en soporte digital, pero no todos los Técnicos y mecánicos nacieron en la era de la informática, esto provoca que las personas de más edad se vean, en algunos casos, superados por la tecnología y no comprendan su utilización. RELACION L-S La no utilización de los procedimientos indicados para la tarea que realiza puede ocasionar que el Técnico se salte un paso de la tarea. También puede suceder que el Técnico no comprenda un dibujo del manual o que lo interprete en forma invertida. Esta relación es

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea la más difícil de detectar ya que quizás el Técnico nunca sepa que interpreta mal la manera de llevar a cabo una tarea. RELACION L-E La relación de la persona con el medioambiente que lo rodea suele ser un factor determinante al momento de realizar un trabajo. El trabajar de noche y con poca luz artificial puede ocasionar que una pieza sea colocada de forma incorrecta, o la poca visibilidad impida al Técnico observar una rajadura en el fuselaje del avión. El frío o el calor extremo en la época del año que sea, puede llevar al Técnico a apresurarse en la consecución de una tarea y así saltarse algún paso del procedimiento.

Modelo SHAMES REASON El modelo elaborado por el profesor James Reason10 del Departamento de Psicología de la Universidad de Manchester (Reino Unido) proporciona una comprensión acerca de la generación de errores en las organizaciones y lo que las organizaciones pueden hacer para impedirlo. En el modelo Reason sugiere que rara vez los accidentes proceden exclusivamente de errores del personal de operaciones (operadores de primera línea) o son el resultado de fallas importantes de equipo. En su lugar, los accidentes proceden de una interacción entre 10

una serie de fallas o puntos débiles que están ya presentes en el sistema. Muchas de estas fallas no son inmediatamente visibles y tienen consecuencias que se manifiestan con algún retardo. En función de que las consecuencias sean más o menos inmediatas pueden subdividirse las fallas en dos tipos. Pueden ser ACTIVAS o LATENTES. Una falla activa es un error o una infracción que tiene un efecto negativo inmediato. Estos errores proceden habitualmente del operador de primera línea. Una falla latente es el resultado de una decisión o de una medida adoptada mucho antes del accidente, aunque las futuras consecuencias pueden estar en estado latente (ocultas) por un período prolongado. Estas fallas tienen habitualmente su origen a nivel del encargado de adoptar decisiones, del encargado de la reglamentación o del administrador de la empresa, es decir, dependen de personas que pueden estar muy alejadas en el tiempo y en el espacio del suceso resultante. Estas fallas pueden también ser producidas a cualquier nivel del sistema por razón de la condición humana, por ejemplo, motivación escasa o fatiga. Las fallas latentes que proceden de defectos inevitables en la toma de decisiones estratégicas pueden estar en interacción para crear “una ventana de oportunidad”

[email protected]

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea para el piloto, el controlador de tránsito aéreo o el mecánico que comete una falla activa con la que se rompen todas las defensas del sistema y se llega a un accidente. El esquema representativo que utiliza el profesor Reason es el de las lonchas de queso suizo. Con los agujeros significando los errores a los distintos niveles (lonchas). En el último nivel, el quinto, representa las defensas y los sistemas de seguridad. Cuando alguno de los agujeros de cada una de las lonchas, se alinea permitiendo que una línea recta pase a través de ellos llegando a la loncha que representa las defensas y haga lo mismo (ventana de oportunidad de accidente), es allí donde se provoca el accidente. Si esta última estación impide el paso de la línea, el proceso se detiene allí, la defensa funcionó y sólo tendremos un incidente, pero nunca un accidente. Ver la figura 3.

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(Figura 3)11

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Fuente: Factores Humanos en Mantenimiento Aeromecánico. Victoria Villaescusa Alejo. Ed. Paraninfo.

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Intencionadamente en blanco

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Parte 5 METODOS DE DETECCIÓN DEL ERROR EN MANTENIMIENTO Programa MEDA12 (Maintenence Error Decisión Aid) El programa MADA del fabricante de aviones Boeing Co. Es una herramienta para investigar los factores que contribuyeron a un error en Mantenimiento de aviones. La compañía Boeing inicia el desarrollo del programa MEDA en el año 1992, realizando sus primeras pruebas en el año 1994. Finalmente en el año 1995 Boeing decide ofrecérselo a todos sus clientes como parte de un plan para mejorar la seguridad. Boeing identificó que a lo largo de los años los factores que contribuían a un accidente se invertían, los factores humanos iban tomando mayor relevancia en contra de la disminución de los defectos o mal funcionamiento de las máquinas. Ver figura 4.

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(Figura 4)

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Boeing Company Boeing Company

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La filosofía central del proceso MEDA es que las personas no cometen errores a propósito. Algunos errores resultan de personas que participan en conductas que entienden que son riesgosas. La mayoría de los errores se dan en situaciones donde las personas trataron de hacer las cosas bien, pero alguien por algún motivo comete una equivocación. Si se comete un error porque uno de los manuales utilizados es difícil de entender, entonces todos los que utilicen el mismo procedimiento están propensos a cometer el mismo error. Muchos de los factores de riesgo están en manos de la dirección, y para disminuir la probabilidad de que un error se vuelva a repetir, el factor contribuyente debe ser identificado. A menudo, cuando se incurre en un error el mecánico es castigado y no se toma ninguna otra medida. MEDA es un proceso estructurado para encontrar estos factores contribuyentes y abordar la causa raíz del error. El programa se lleva a cabo realizando una investigación de los hechos rellenando un Formulario de Resultados, que está dividido en cinco secciones. Están organizados de tal manera que son un soporte natural a la investigación y al progreso de la entrevista con los involucrados. Las secciones son: • • • • •

Información General Eventos Tipos de errores Factores Contribuyentes Estrategias para prevenir errores.

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea A. INFORMACION14

Información General Nos da la información referente al evento, tales como el momento, la fecha, la localización y otros detalles para entender el escenario para que se haya dado. En ningún lugar del formulario hay un campo para el nombre del mecánico. El programa entiende de ante mano que a cualquiera le pudo haber pasado lo mismo. Eventos Hay que describir que tipo de evento es el que ha ocurrido. Tipo de error En la sección tercera del formulario hay que identificar que tipo de error provoco el evento. Describe una serie de errores de mantenimiento clasificados de la siguiente manera: 1. Error de instalación 2. Error de servicio 3. Error de aislamiento de falla / pruebas de inspección 4. Error por daños de objetos extraños 5. Error de daños al avión o al equipamiento 6. Error de lesiones personales Y dentro de cada una de ellas, en detalle, los casos que pueden haber provocado ese tipo de error.

MEDA establece distintas posibilidades. Se refiere a los datos obtenidos de fuentes escritas o informatizadas que un técnico de mantenimiento necesita para llevar a cabo una tarea o trabajo. Incluye tarjetas de trabajo, manual de mantenimiento, procedimientos, boletines de servicio o las órdenes de ingeniería, pautas de mantenimiento, catalogo de partes ilustradas y otros proporcionados por el fabricante o los recursos internos. Para Determinar que esa información fue un factor contribuyente al error de mantenimiento, incluso la propia información debe ser problemática (ej. , difícil de entender, incompleto, conflictiva), o la información se debe de haber usado pero no debería haberse hecho (ej. , no estaba disponible, fue ignorada). Si se esperaba que el técnico de mantenimiento tuviera esta información memorizada, entonces refiérase a la Sección Conocimientos Técnicos / Habilidades.-

Inentendible. No disponible /Inaccesible. Incorrecto. Demasiado /Información Conflictiva. Procesos Actuales demasiado largos /complicados. Modificaciones incorrectas de los MM /SB del fabricante. Información no usada.

Factores Contribuyentes Esta es la sección mas importante. Identificamos aquí los factores que han contribuido a que se cometiera ese error. Veámoslos:

B. EQUIPAMIENTOS /HERRAMIENTAS: MEDA lo define. Son las herramientas y materiales necesario 14

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Fuente Boeing Company

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea para la actuación segura de una tarea de mantenimiento. Al decir equipos y herramientas, se refieren a las cosas como el equipo de ensayo no destructivo, plataformas de trabajo, llave de torqueo calibrada, destornilladores, cajas de prueba, y las herramientas especiales mencionadas en los procedimientos de mantenimiento. El equipo de seguridad incluye ambos equipos de protección personal como cascos y los arneses de seguridad así como dispositivos de seguridad colectivos como barreras de riesgo y barandas de seguridad. Los equipos y herramientas inseguros pueden llevar al técnico de mantenimiento a distraerse de la tarea debido a la preocupación por la seguridad personal. Si el equipo o las herramientas no están disponibles o son inaccesibles, el técnico de mantenimiento puede usar otro equipo o herramientas que no son totalmente adecuados para el trabajo. Otros factores que pueden contribuir al error incluyen instrumentos fuera de calibración, el uso de equipos inestables, o equipo y herramientas sin instrucciones para el uso.-

Insegura. Inestable. Esquema de controles. Fuera de calibración. No disponibles. Inapropiados para la tarea. No utilizable en el ambiente pensado. Sin instrucciones. Demasiado complicado. Incorrectamente identificado. No usado. Usado Incorrectamente.

C. DISEÑO DE AVION / CONFIGURACION / PARTES

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Un avión debe diseñarse / configurarse para que las partes y sistemas sean accesibles para el mantenimiento. El técnico de mantenimiento debe poder obtener una pieza, debe ser capaz para removerla estando al alcance y fuerza de su punto de apoyo, y debe poder reemplazarla fácilmente en la orientación correcta. Al repasar accesibilidad como un factor contribuyente al error de mantenimiento, debe verse como un contribuyente real al error y no así como un inconveniente al técnico de mantenimiento. La variabilidad de la configuración entre modelos de avión puede contribuir al error cuando existen diferencias pequeñas entre las configuraciones. Que requieren que tareas de mantenimiento sean llevadas a cabo de manera distinta o requieren partes ligeramente diferentes. Las partes se refieren a piezas del avión que serán reemplazadas. Las piezas incorrectamente etiquetadas pueden contribuir a la instalación impropia Las piezas que no están disponibles pueden contribuir al error por parte del técnico de Mantenimiento que usa una pieza substituta. Un diseño de partes aprobadas también incorpora una respuesta que ayuda a que el técnico de Mantenimiento sepa que algo se ha realizado correctamente. Por ejemplo, un conector eléctrico que tiene un efecto del crique proporciona respuesta al técnico de mantenimiento cuando la instalación es correcta. Si este efecto de crique es incluido en algunos conectores y no en otros, esto podría contribuir al error. Si un técnico de mantenimiento va de un conector con crique a un conector que no lo tiene, el técnico puede sobretorquear el segundo conector buscando el (clik) crique.-

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea Complejo. Inaccesible. Variantes en la configuración de los aviones. Partes no disponibles. Partes incorrectamente identificadas. Fácil de instalar incorrectamente. D. TRABAJO / TAREA Un trabajo / tarea técnica de mantenimiento puede ser separado lógicamente en una serie de tareas. Si el entrevistador siente que la tarea fue un factor contribuyente, él debe analizar la combinación o sucesión de tareas. El entrevistador, al examinar la secuencia de tarea, también debe determinar que información escrita era usada, que habilidades técnicas y conocimiento del técnico de mantenimiento se esperaban, y que comunicación tuvo lugar.Repetitiva / monótona. Compleja / confusa. Nueva tarea o cambio de tarea. Diferencias con otras tareas similares. E. CONOCIMIENTOS TECNICOS / HABILIDAD

El conocimiento técnico se refiere a la comprensión de un cuerpo de información que se aplica directamente a realizar una tarea. Para que el Conocimiento técnico sea un factor contribuyente al error, es el conocimiento que se supone conocido (memorizado) por el técnico de mantenimiento. Se requieren tres categorías de conocimiento en un técnico: conocimiento de proceso de la aerolínea, conocimiento de sistemas de avión, y conocimiento de tareas de mantenimiento. El conocimiento de procesos se refiere al conocimiento de los procesos y prácticas de la aerolínea o estación de reparación en los que los técnicos de mantenimiento trabajan. Los ejemplos incluyen cambio en la entrega de procedimientos, requisitos de etiquetado de partes, y firma fuera de los requisitos. Mientras este conocimiento es generalmente adquirido a través de operaciones de mantenimiento general, procedimientos y discusión en el trabajo con los colegas, también puede adquirirse de otras fuentes como boletines especiales para los empleado y el entrenamiento especial.

MEDA lo define del siguiente modo: Habilidades técnicas (a veces también llamado las habilidades) refiéranse a tareas o sub tareas que se esperan que los técnicos de mantenimiento realicen sin tener que referirse a otra información. Las habilidades técnicas incluyen tales cosas como poder frenar con alambre, usar un torquímetro, y remover partes comunes de un avión. Para que las habilidades técnicas(o la falta de) sean un factor contribuyente al error, el técnico no debe tener la habilidad que generalmente se espera de él / ella.

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El conocimiento de sistemas de avión se refiere al conocimiento de los sistemas del avión físicos y equipos. Los ejemplos incluyen la situación y función de bombas hidráulicas y opciones del reproceso para partes corroídas o con fatiga. Mientras este conocimiento es generalmente adquirido de las características de diseño del avión, el entrenamiento, los manuales de mantenimiento, y la discusión en el trabajo con los colegas, también puede adquirirse de otras fuentes como revistas especializadas y avisos de mantenimiento.

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea El conocimiento de las tareas de mantenimiento se refiere al conocimiento específico exigió para realizar una única tarea. Los ejemplos incluyen el procedimiento por sangrar un sistema hidráulico o los límites para el uso de un neumático. Mientras este conocimiento es generalmente adquirido a través de instrucciones de mantenimiento o discusiones en el trabajo con los colegas, también puede adquirirse de los carteles del avión, características del diseño, o incluso otros técnicos de mantenimiento al trabajar como un equipo.Habilidad. Conocimiento de las tareas. Planificación de tareas. Conocimiento de los procesos de la aerolínea. Conocimiento de los sistemas del avión.

F. FACTORES INDIVIDUALES Los factores que afectan al desarrollo personal varían de persona a persona y incluye factores traídos al trabajo por los individuos (ej., tamaño del cuerpo / fuerza, salud, y los eventos personales) y aquellos causados por los factores externos (el ej. , presión del colega, apremio de tiempo, y fatiga causados por el propio trabajo). La salud física incluye la acuidad de sentidos humanos así como las condiciones físicas y las enfermedades físicas. Sentidos humanos, sobre todo la visión, oído, y tacto, juegan un papel importante en mantenimiento. Frecuentemente se exigen a los técnicos que realicen tareas a las que son o están cerca de los límites de sus capacidades sensoriales. Por ejemplo, algunas tareas requieren buena visión y/o tacto, como inspección visual por roturas o la inspección

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digital para detectar rebordes. La buena audición también se exige para oír instrucciones o intercomunicación antes y durante una tarea de mantenimiento. También se han mostrado condiciones físicas, como dolores de cabeza u otros dolores crónicos, para relacionar a los errores. El uso de Alcohol / droga, así como los efectos colaterales de varias prescripciones y la automedicación, puede afectar los sentidos negativamente. La enfermedad física, como tener un resfriado o gripe, también puede afectar negativamente los sentidos y la habilidad de concentración. Las enfermedades también pueden llevar a una menor energía que puede afectar con fatiga. La fatiga ha sido definida por la Administración de la Aviación Federal Americana (FAA) como un vaciamiento de energía de la reserva del cuerpo y lleva, a la actuación de bajo rendimiento. La fatiga puede ser emocional o física en su origen. La fatiga aguda puede ser causada por tensión emocional, disminución de energía física, falta de sueño, falta de comida, pobre salud física, o sobre excitación. La fatiga también puede ser causada por la propia situación de trabajo. La hora del día, el tiempo que uno ha estado trabajando, y tareas mentales complejas o las tareas muy físicas pueden también causar fatiga. Apremio de tiempo o tiempo "presión" es común en el técnico de mantenimiento. La necesidad de terminar una tarea de mantenimiento para que un avión pueda liberarse de la plataforma o para terminar una tarea de mantenimiento pesada para que un avión pueda retornarse al servicio, provoca que los técnicos sientan presión para terminar su trabajo. Los estudios han unido a demasiado poco

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea tiempo y el demasiado tiempo como incremento del error. Existe un bien conocido oficio velocidad / exactitud, en que el más rápido intenta terminar una tarea es el que más probablemente cometa un error. Este oficio es también sostenimiento para la rapidez y seguridad. Sin embargo, cuando se hacen las cosas demasiado despacio, el fastidio puede incrementar también la posibilidad de cometer errores. La presión del colega también puede influir en el desempeño de los técnicos de mantenimiento. Puede haber presión del colega por ejemplo, para no usar manuales de mantenimiento porque se ve como una señal de falta de conocimiento técnico. La presión del par también puede influenciar la conducta segura de un técnico. La complacencia es un factor que esta directamente relacionado con una situación que puede llevar a un fracaso para reconocer señales que indican un error potencial. El tamaño del cuerpo y la fuerza física son dos factores obvios que afectan la habilidad del técnico de mantenimiento para realizar una tarea. Si alguien es demasiado pequeño para alcanzar un tapón, o si alguien es incapaz desmontar un LRU de un rack superior, esto puede contribuir al error.

Salud física. Fatiga. Apremio de tiempo. Presión de los colegas. Complacencia. Tamaño corporal / fuerza. Problemas personales. Distracciones / interrupciones en el lugar de trabajo durante la tarea.

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G. MEDIOAMBIENTE / INSTALACIONES Las instalaciones / el medioambiente pueden contribuir al error. Por ejemplo, temperaturas extremas (demasiado calor o demasiado frío), alto nivel de ruido, la iluminación inadecuada (reflexión / luz intensa, etc.), las vibraciones, y las superficies de trabajo sucias pueden potencialmente todos conducir a los errores de mantenimiento. Las preocupaciones sobre la salud y problemas de seguridad también pueden contribuir a los errores del Técnico de Mantenimiento. Altos niveles de ruido. Calor. Frío. Humedad. Lluvia. Nieve. Iluminación. Viento. Vibraciones. Suciedad. Sustancias peligrosas / tóxicas. Fuentes de energía. Ventilación inadecuada.

H. FACTORES ORGANIZACIONALES La cultura orgánica puede tener un gran impacto en el error de mantenimiento. Factores tales como comunicación interna con las organizaciones de apoyo, nivel de confianza entre la dirección y técnicos de mantenimiento, metas de dirección y los conocimientos del técnico, y su convencimiento sobre esas metas, actividades gremiales, actitudes, la moral, etc., todos afectan a la productividad y la calidad del trabajo. La cantidad de propiedades que el técnico tiene de su ambiente de trabajo

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea y la habilidad de cambiar / mejorar procesos y los sistemas, son claves importantes para la moral y auto estima del técnico, que a su vez, afecta la calidad en el desarrollo de la tarea.

Calidad de soporte desde las organizaciones técnicas. Política empresariales. Cantidad de personal insuficiente. Cambios corporativos / reestructuraciones. Acción gremial. Procesos / procedimientos de trabajo. Procesos / procedimientos de trabajo no seguidos. Procesos / procedimientos de trabajo no documentados. Practica común del grupo de trabajo.

I. LIDERAZGO / SUPERVISION Aunque los Supervisores normalmente no realizan las tareas, ellos todavía pueden contribuir al error de mantenimiento por una pobre planificación, priorizando y organizando las tareas de Trabajo. La delegación de tareas es una habilidad de la supervisión muy importante y si no es hecha apropiadamente, puede producir una pobre calidad del trabajo. Hay también, un eslabón directo entre la dirección / las actitudes de supervisión y las expectativas del Técnico de Mantenimiento y la calidad del trabajo que es realizado. Los Supervisores y la Dirección de alto nivel también deben proporcionar liderazgo. Es decir, ellos deben tener una visión de donde la función de mantenimiento debe encabezarse y cómo quiere que llegue allí. Además, el liderazgo es exhibido por la dirección mostrando el mismo tipo de conducta esperada de otros.

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Planificación / organización de tareas. Priorización de trabajo Delegación / asignación de tareas. Actitudes ilusorias / expectativas. Suma de supervisión.

J. COMUNICACIÓN La comunicación se refiere a un quiebre en la comunicación que previene al Técnico de Mantenimiento de conseguir la información correcta de una manera oportuna con respecto a una tarea de mantenimiento determinada. Los tipos de comunicación incluyen a ambos, escrito y verbal. Entre departamentos. Entre mecánicos. Entre turnos de trabajo. Entre el personal de mantenimiento y el líder. Entre el líder y la conducción. Entre la tripulación de vuelo y la de mantenimiento.

Estrategias Para Prevenir Errores

Por último, en la sección quinta, en primer lugar, intentará identificar que cosas del entorno (barreras) podrían haber evitado que el error se produjera y no lo ha hecho. En segundo lugar, deja espacio para que el investigador desarrolle recomendaciones para evitar que vuelvan a suceder. Concluyendo con la descripción del proceso MEDA cabe diferenciar este método de investigar los errores cometidos en Mantenimiento con los métodos que se solían aplicar. En las figuras 5 y 6 verán esquemáticamente las diferencias.

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea

(Figura 5)

(FIGURA 6)

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea

PARTE 6 FACTORES DE RIESGO En este apartado veremos una serie de factores contribuyentes que afectan la labor del Técnico de Mantenimiento, estos factores pueden actuar individualmente o combinados de tal forma que, lo que un individuo, integrante de una organización, intentando llevar a cabo una tarea en forma correcta, termine provocando un error con consecuencias riesgosas para la actividad aeronáutica. La lista siguiente es un resumen de esos 12 factores críticos. La Consultora de Aviación Grey Owl los llamó “La Docena Sucia” (Dirty Dozen). Para obtener los artículos no editados que ofrecen la Docena Sucia, pueden ir a la sección "Artículos" del website del Búho Gris www.greyowl.com.

La Complacencia La Comunicación La Distracción La Fatiga La Presión El Conocimiento La Falta de Asertividad La Conciencia Situacional15 La Normas no Escritas La Falta de Recursos El Estrés El Trabajo en Equipo.

La Complacencia: Es la familiaridad con algunas situaciones o circunstancias que causan errores en el juicio normal o las decisiones que se toman. Un síntoma de complacencia es una 15

baja del standard de actuación junto con la erosión del deseo de mantener la habilidad. La Comunicación: Es el intercambio de ideas, sentimientos, o actitudes entre dos o más personas. Un hecho que demuestra habilidad en la buena comunicación es estar prestando atención a otros y haciendo preguntas cuando la información es incierta. La Distracción: Sucede cuando cualquier evento físico o mental se lleva la atención de la tarea inmediata.

La Fatiga: Es la reacción normal del cuerpo a una tensión física o mental de duración prolongada. Éste es un factor contribuyente principal en la mayoría de los errores de mantenimiento. Las tres maneras mas efectivas de reducir la fatiga es dormir lo suficiente, una dieta bien equilibrada, y un programa del ejercicio regular. La Presión: El contexto organizacional ejerce diferentes presiones, tanto desde la estructura jerárquica como del propio colectivo al que pertenece el individuo, que ponen a prueba la calidad de sus principios y valores. Cuando las expectativas de ese contexto superan las posibilidades de cumplimiento se traduce en una presión psicológica que afecta el comportamiento de las personas, favoreciendo la oportunidad de cometer errores. Conocimiento:

No incluido en la “Dirty Dozen”

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea Es casi imposible ser experto frente a los muy complejos e íntegros sistemas encontrados en el avión de hoy, sin un entrenamiento incesante y los recursos sustanciales. La capacitación debe ser constante y así lo reflejan las regulaciones de la Industria. Falta de Asertividad: La conducta asertiva no es una habilidad que poseen naturalmente muchas personas. El factor más importante afectado por la falta de asertividad es "negarse a comprometerse con nuestras normas." Conciencia Situacional: La conciencia situacional es la percepción correcta y continua tanto de las variables de la tarea que se esta llevando a cabo, como de uno mismo.16 Las Normas no Escritas: Son esas reglas que no están escritas en ningún manual y que habitualmente son reforzadas por el grupo. Éstas conductas y prácticas "aceptadas" pueden ser muy peligrosas para el individuo y perjudicial para la continuidad de la aeronavegabilidad de un avión. Falta de Recursos: Tener las herramientas y la documentación correcta para el trabajo que vamos a realizar es tan importante como tener los repuestos apropiados cuando usted los necesita. Si tenemos las herramientas correctas significa que no nos veremos en la obligación de improvisar. 16

Basado en CRM: Un paradigma Operacional. Leimann Patt y Parra. Cockpit studio.

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Estrés: Los técnicos de Mantenimiento trabajan en una profesión de alto estrés. La clave para combatir el estrés es entender su fuente y evaluar la realidad de la situación. Un reciente estudio universitario encontró que aquellos que se comprometieron en una ejercitación física regular experimentaron un 30 por ciento de reducción en la tensión, la ansiedad, y la depresión. Trabajo en equipo: Porque los profesionales de la Industria están acostumbrados a trabajar solos, para la mayoría de los técnicos el concepto de trabajo en equipo es un cambio del paradigma real. Hoy se necesita confiar en los recursos y en los colegas más que nunca porque cuando las situaciones se ponen más complejas, el trabajo en equipo no sólo crea seguridad sino también lo hace más efectivo. Estos doce factores podemos clasificarlos dentro de dos conjuntos por separados según la cantidad y calidad en que los encontremos. Están aquellos factores de los que hay en exceso y, están los factores que al presentarse en poca cantidad o calidad, bajo nivel, causan su efecto negativo sobre el Técnico de Mantenimiento.

Veamos la distribución.

ABUNDANCIA DE: 1. Complacencia 2. Distracción 3. Fatiga

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea 4. Normas no Escritas 5. Presión 6. Estrés

ESCASEZ DE: 7. (Falta de) Asertividad 8. Conciencia Situacional 9. Comunicación 10. Conocimientos 11. Recursos 12. Trabajo en equipo

COMPLACENCIA. Según el Diccionario de la Real Academia Española en su vigésima segunda edición la define como: “...Satisfacción, placer y contento que resulta de algo”. Según El Pequeño Larusse Ilustrado del año 2005, la define como”1.Satisfacción o placer con que se hace o se recibe algo. 2. Tolerancia excesiva. Veremos a lo largo de este trabajo que, tanto la definición de la RAE como la segunda del Pequeño Larusse nos hace referencia al tema tratado. Esa tolerancia excesiva es la que en ocasiones provoca que se incurra en un error y lleguemos a un accidente. “Una vez alguien le preguntó "¿Cuál es la diferencia entre la ignorancia y la complacencia?" él respondió, "Yo no lo sé y no me importa".17 Podemos ignorar que para dar por operativo un motor debemos 17

Consultores de aviación Grey Owl. Complacency Article.

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revisar los 74 alabes de la rueda de fan, pero lo que no se debe hacer es hacer caso omiso y por voluntad propia y exceso de confianza sólo inspeccionar 15 de ellos. Si volvemos a las definiciones, podemos dilucidar que la persona que realiza el trabajo se va a sentir aliviado de haber finalizado la tarea(RAE) debido a su tolerancia a renunciar a parte de la misma(PL) Podemos explicarlo con un ejemplo. Durante la carga de combustible en los aviones es obligatorio que el operario del camión abastecedor tome la densidad del combustible que está ingresando en el avión. Todos los días del año y en cada vuelo que recibe combustible. Lógicamente, con los sistemas de control que tienen las aero plantas y, como lógicamente, cómo todos los días la densidad es la adecuada; entonces, para qué medirla todo el tiempo. Un dato de densidad erróneo nos puede dar la idea de estar cargando el combustible inadecuado o que el combustible adecuado, este contaminado con agua. La estadística le darían la razón al mecánico que un día es complaciente y no exige que se le den los datos de la densidad. Y si ese día todos los agujeritos de las lonchas de queso se alinearon y en el camión de Jet A1 había otro combustible distinto, tendríamos como resultado posible que los motores estallaran y con mucha suerte se detendrían antes de despegar. ¿Y si el camión abastecedor en lugar de traer combustible Jet A1, trae Jet A? Para no agobiarlos con terminología técnica. Uno de

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea estos combustibles tiene el punto de congelación más alto que el otro. En un vuelo transpolar el Jet A se congelaría a 40.000 pies de altura. ¿Cual es el resultado? Los motores se detendrían en pleno polo sur. Imagínenselo.

DISTRACCIÓN. En una operación normal, nos encontramos debajo del avión realizando el “walk araund” y se nos acerca el operario del catering para pedirnos que le abramos la puerta para poder hacer su trabajo, llevábamos mirado medio avión, cuando volvemos retomamos el trabajo que estábamos realizando en un lugar distinto al que lo dejamos. Resulta que en la sección que no miramos, había una pérdida hidráulica. Visto que durante el descenso es normal que se forme una capa de hielo en el intrados del ala, durante la permanencia del avión en tierra este hielo se derritió y se llevó consigo los vestigios de la pérdida de líquido hidráulico. Al hacer su ronda el copiloto, debido al lavado del hielo, no pudo apreciar la pérdida. Se finalizan las tareas y el avión se va a volar. A la hora de vuelo el comandante avisa por radio que ha perdido todo el líquido hidráulico de uno de los sistemas del avión. Este relato me lo acabo de inventar, pero pregunten a alguien relacionado con nuestra industria y les podrá contar más de una situación parecida. ¿Cuál fue el factor contribuyente? La distracción del Técnico de Mantenimiento que se encontraba en medio de una tarea. Podemos hablar horas de hechos que atraen la atención de

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cualquiera de nosotros cuando cocinamos, cuando conducimos nuestro coche, etc. El costo puede ser fatal. Hablamos de simples QRF a accidentes muy importantes por una simple distracción. Desde los mandos intermedios no es raro encontrar que se retire a un Mecánico de una tarea para llevarlo a realizar otra más urgente. Eso sí, no hay amnistía. Al finalizar la tarea hay que regresar al primer trabajo que uno intentaba finalizar. En ese ir y venir se nos puede pasar que no hemos ajustado una tuerca y dejarla floja ¿ y si esa tuerca es la que sujeta una rueda? Piensen en las consecuencias.

FATIGA La fatiga puede ser una respuesta normal e importante al esfuerzo físico, al estrés emocional, al aburrimiento o la falta de sueño. Sin embargo, también puede ser un signo no específico de un trastorno psicológico o fisiológico grave. La fatiga que no se alivia con el hecho de dormir bien, comer bien o tener un ambiente de bajo estrés; debe ser evaluada por un médico. La fatiga mental ocasionada por el trabajo se produce básicamente en las personas que tienen un exceso de trabajo de tipo intelectual, donde se exige un gran esfuerzo mental de forma continuada, tales como: comprensión, razonamiento, solución de problemas, memoria, etc.. Se estima que un 30 por ciento de las tareas que realiza un Técnico de Mantenimiento las realiza por primera vez, y es allí donde debe poner su atención. Si la tarea es complicada y muy larga puede

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea provocar un cansancio que obre en contra de la seguridad, saltándose pasos u omitiéndolos sin darse cuenta. En el ser humano, la fatiga es la sensación sostenida y abrumadora de cansancio y disminución de la capacidad para el trabajo mental y físico a nivel habitual.

LAS (NO) NORMAS "Reglas no escritas de aplicación obligatoria por el Grupo"

Cuando hablamos de factores humanos que afectan nuestro juicio, las normas, las reglas no escritas que son ejecutadas por el grupo, están a menudo implicadas. En nuestra industria, una norma típica podría incluir procedimientos no publicados o normas standard de la industria con el fin de ahorrar tiempo. Las consecuencias pueden ser catastróficas. Las normas son un comportamiento aceptado o un procedimiento que, si no somos conscientes de las consecuencias, puede ser muy peligroso para el individuo o perjudicial para la aeronave. Un ejemplo clásico de una norma asesina es, la norma del cambio de los motores en un DC10 con una toro. La práctica ahorraba alrededor de 12 horas en un cambio de motor, pero el 25 de mayo de 1979, provocó el accidente del vuelo 191 en Chicago con la pérdida de las 273 personas que viajaban a bordo.

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El motor número 1 y su soporte se separaron en un punto crítico durante el despegue. Esta separación se debió a los daños causados por los inadecuados procedimientos de mantenimiento que terminaron con la rotura de la estructura del soporte del motor. Los malos hábitos, que en la mayoría de los casos se han convertido en normas de la industria, incluyen: • Trasladar una aeronave sin que nadie se ocupe de los frenos. • Desplazamiento de un avión sin señaleros en las alas. • Suponer que los líquidos de consumo están en su dispensadores y contenedores correctos • No usar las listas de comprobación • Trabajo de memoria

Nuestra actitud se deriva de las normas dentro de la organización y del grupo al que pertenezcamos o nos asociemos. Una norma se puede decir que es una uniformidad de actitud, opinión, sentimiento o acciones compartidas por dos o más personas. El reglamento es una norma formal que se escribe y dicta a nosotros para saber cómo se maneja una situación. Una norma no escrita es una descripción de la forma en que la tarea debe hacerse y también rige nuestra actitud hacia la tarea. Un hábito es típicamente una forma de hacer frente a una situación casi automáticamente. Por lo tanto, una norma es algo que se

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea estableció en el pasado que sigue influyendo en nuestro juicio actual y comportamiento. Infinidad de veces, cuando las Compañías intentan renovar sus procedimientos chocan con los usos y costumbres de sus empleados. Las normas no escritas. Se necesita mucho valor para defender sus creencias y seguir los procedimientos adecuados que someterse a la norma de la organización. Pero hay personas que se enfrentan a ellas. Hay que ser decidido y llevar al grupo a trabajar bajo los procedimientos escritos que nos da la Industria. Porque somos profesionales, debemos mantener las normas. Una buena seguridad y auditorias sistemáticas por lo general, limpian las reglas no escritas que se han establecido. Es propio de la naturaleza humana encontrar atajos para hacer las cosas de una manera más sencilla.

Las normas positivas existen. Dos normas positivas orientadas al Técnico de Mantenimiento se identifican a continuación. 1. Comprobar doblemente el trabajo realizado - así sea necesario o no; 2. Leer todo lo que firman – el Técnico de Mantenimiento debe sentirse orgulloso de lo que su firma representa. La existencia de una norma y las actitudes que se derivan de ella son muy importantes. Puede dar lugar a la promoción de la productividad y la seguridad o la restricción de la producción. También pueden ayudar en la toma de decisiones o sofocar rápidamente las oportunidades, lo que resulta en retrasos y la provocación de incidentes.

¿Qué podemos hacer? Aquí hay unas cuantas formas sencillas para luchar contra el desarrollo y / o existencia de normas de la organización. •Busque las normas donde UD vive y trabaja. •Si el hábito es sólo suyo, y es negativo, entonces trabaje en la eliminación antes de que se convierta en una norma del grupo. •Trabajar para acentuar los aspectos positivos y eliminar los efectos negativos como un grupo. •Siempre trabajar de acuerdo con los manuales aprobados y los documentos de las tareas a realizar. •Tener en cuenta que "las normas" no hacen bien.

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(Figura 7)

LA PRESIÓN El contexto organizacional ejerce diferentes presiones, tanto desde la estructura jerárquica como del propio colectivo al que pertenece el individuo, que ponen a prueba la calidad de sus principios y valores. Cuando las expectativas de ese contexto superan las posibilidades

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea de cumplimiento se traduce en una presión psicológica que afecta el comportamiento de las personas, favoreciendo la oportunidad de cometer errores. Durante una demora, en el pensamiento del Jefe de Base y del gerente, se representa el dinero que significa bajar a esos pasajeros del avión. El Técnico de Mantenimiento, que es un ser humano, y sabe de miedos, también se representa distintas situaciones. A un pasajero que se obliga a descender de un avión averiado para ser montado en otro se le infunden temores que nadie quiere generar en otra persona. Al Técnico de Mantenimiento también se le representa la posibilidad de estar equivocado, y conoce las consecuencias. Pueden ir desde la burla de sus pares a la sanción de los superiores que no entienden que es preferible detenerse a pensar a ser un inconsciente. En este trabajo la duda e un NO rotundo. No hay matices, o es GO o NO GO. Como pueden ver siempre podemos aplicar el Modelo SHELL. Tenemos más de una interrelación. Esta la L-L, que es la relación del individuo con sus pares (la burla frente al error), la L-L del individuo con su jefe, la L-L con el personal de tráfico (handling de pax) ya que ellos tendrán que lidiar con más de cien pasajeros muy enojados, reclamando lo irreclamable y que en muchas, o en la mayoría de las veces no entiende que uno deja en tierra el avión (AOG) por razones de seguridad. Miremos esta situación.

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Durante la estiba de la carga el personal de rampa golpea el fuselaje con una de las máquinas. La piel del fuselaje mide de espesor unos dos milímetros a dos milímetros y medio. Si el golpe genera un arrastre de material significa que ese espesor ha quedado reducido. Como todos sabemos, el avión se comporta como un globo, al presurizar se infla ejerciendo una presión superior de dentro hacia fuera. Si la piel del fuselaje se debilitó, se corre el riesgo de que el fuselaje se abra y se genere una explosión con la consiguiente despresurización del aparato. ¿Cuál debe ser el proceso a seguir? El mecánico debe tomar las medidas y determinar las dimensiones del golpe, clasificarlo, identificarlo en el SRM (Structural Repair Manual) y actuar según el mismo. En ningún caso puede tomar decisiones sin hacer esto. Todos sabemos que si el golpe se produce en ese momento significa que los pasajeros están por embarcar o ya lo han hecho, la tripulación ya se encuentra en el aeropuerto o ya está en su puesto de trabajo, lo que significa que ha comenzado la cuenta regresiva. Corremos el riesgo de que se venzan en actividad. Allí comienzan las presiones hacia el Técnico de Mantenimiento. Principalmente porque muchos “profesionales” no comprenden que no es necesario que haya un agujero para que la integridad física del fuselaje este en juego. Vemos caras largas como diciendo que se está exagerando, que no ponemos voluntad, que el que ocupó tu puesto anteriormente lo hubiese despachado, y una sarta de tonterias que sinceramente decepciona y no le permite al

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea mecánico trabajar con comodidad. Y mucho menos pensar con claridad

elefante? mordisco.”

La equivocación de un Técnico de Mantenimiento puede traer aparejadas consecuencias catastróficas. Por favor, sepan comprender que no hay decisiones fáciles o difíciles, hay decisiones correctas o incorrectas.

Un buen método para combatir el estrés es un buen programa de ejercicios físicos. Llevar una buena dieta alimenticia y dormir bien.

EL ESTRÉS Cuando hablamos de estrés enseguida llevamos nuestra atención a fenómenos relacionados con problemas económicos, de salud, familiares, etc. Todos sufrimos estrés en nuestras vidas particulares, e incluso, un poco de estrés no le viene mal a nadie. Esa sensación controlada de estrés nos anima a estar más atentos. El estrés es una parte esencial de nuestra vida. Sin embargo, si la sensación de tensión es excesiva deja de ser saludable y podemos enfermar. De por sí el trabajo aeronáutico es estresante. Corremos contra reloj intentando que todo salga a tiempo y de forma segura. Los colegas nos observan, nuestros superiores nos exigen mayores rendimientos. Todos afrontamos el estrés en nuestra vida cotidiana, pero debemos estar preparados para afrontar el estrés en el trabajo. Y principalmente, no generárselo a otros integrantes del grupo de trabajo. Si hay algo que no podemos cambiar, hay que aceptarlo tal como es. Si vemos que tendremos un día complicado, debemos detenernos, programar un plan de tareas y afrontarlo. Paso a paso. Hay un dicho que reza: “¿Cómo se come un

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Rta.:

Mordisco

a

Mantenerse actualizado en los conocimientos y progresos de la Industria ayudan a estar preparado cuando nos enfrentamos a nuevos retos. Esto hace que la tensión se reduzca. Los desafíos nos hacen crecer. No olvidemos que, estando en posiciones de escalafón más favorables podemos generar en nuestros compañeros tensiones innecesarias que, sumadas a los problemas particulares de cada uno pueden generar en equivocaciones u olvidos que terminan siendo peligrosos para la Seguridad Aérea.

FALTA DE ASERTIVIDAD Para alcanzar una comunicación adecuada que nos permita establecer vínculos satisfactorios y efectivos, el camino más adecuado es aprender a expresar nuestras ideas con asertividad. La asertividad es una forma de comunicación basada en el respeto por uno mismo y por los demás. Implica poder expresar de manera clara, directa y honesta aquello que consideramos justo para nosotros y que obedece a los que sentimos y deseamos realmente. Es frecuente que la asertividad sea confundida con confrontación cuando en realidad nada tiene que ver una cosa con la otra. Expresarse asertivamente no

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea significa "pegarle en la cara" a los demás lo que consideramos nuestra verdad. Debemos recordar que "la verdad sin compasión es agresión". Tampoco significa que hay que decirlo todo. De hecho una expresión asertiva únicamente muestra lo que consideremos necesario o importante decir. La asertividad refleja la convicción íntima de nuestro valor personal, de nuestra importancia y dignidad, de nuestro sentido de merecimiento, del aprecio y reconocimiento de nuestra valiosa condición humana.

"derechos asertivos", y que vienen a validar la conducta de las personas asertivas en cuanto a su manera de ser y relacionarse. Estos son:

Existen algunos factores observables que nos indican si estamos o no frente a una comunicación asertiva, y no tímida, o agresiva.

-Tener mi propia manera de pensar, sentir y actuar.

Estos son, entre otros: contacto visual, expresión de los sentimientos, resentimientos o expectativas; estilo sereno y firme, temática puntual, solicitud de respuesta y aceptación de las consecuencias ante lo expresado. La comunicación asertiva no envía dobles mensajes. Expresa desagrado si algo nos desagrada, así como agrado si es que algo nos agrada.

-Pedir lo que deseamos, aceptando que el otro puede decir SÍ o puede decir NO.

Es común que a quienes practican la comunicación asertiva, se les califique de egoístas, de poco diplomáticos o de "superiores". En realidad, la gente asertiva es honesta, y por ende creíble y confiable en los vínculos interpersonales. No pocos consideran que la asertividad es toda una escuela con filosofía propia. Tanto es así, que existe un código de refuerzo de la conducta asertiva, que nos muestra los que han sido denominados

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Tengo derecho a: -Ser mi propio juez. -Ser tratado con dignidad y respeto. -Cambiar de opinión. -No dar conducta.

explicaciones

de

mi

-Actuar independientemente de la buena voluntad de los demás.

-Tener todo lo bueno de la vida. -Cometer errores responsables de ellos.

y

ser

-Un mundo íntimo y privado con nosotros mismos. -Tenemos derecho a NO actuar asertivamente y a asumir las consecuencias. -Decir "no entiendo", "no sé" o "no quiero". Como todo en la vida, la asertividad tiene sus riesgos y sus beneficios. Puede producir reacciones entre las personas poco habituadas a escuchar "la verdad"; en ocasiones, inhibe a los demás de decir lo que piensan para "evitar fricciones", aunque en su lado positivo, un aumento de la auto

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea confianza ante la posibilidad de expresarnos con autenticidad, nos permite establecer relaciones de mayor calidad basadas en la sinceridad, reduce al mínimo la posibilidad de malos entendidos, vence gradualmente el sentimiento de culpa que se padece cuando no se dice lo que se piensa; suprime la tendencia a la agresividad típica del resentimiento y la acumulación de situaciones inconclusas; y muy especialmente, impide que las personas nos manipulen y abusen de nosotros. Es posible para casi cualquier persona, aprender a expresarse asertivamente, siempre que valore sus beneficios y ponga en prácticas algunas de las técnicas de asertividad que nos permiten crear y sostener relaciones positivas, estables, honestas y duraderas.18 Ver cuadro en la siguiente página.

PÉRDIDA DE LA CONCIENCIA SITUACIONAL Este elemento no surge del estudio elaborado por la consultora Grey Owl. Principalmente, la pérdida de la Conciencia Situacional (CS) se estudia principalmente cuando se trata de FH en el cockpit, cuando hablamos de los tripulantes de una cabina de vuelo. Podemos achacarle a un buen número de accidentes a este factor. Si buscan en los antecedentes de accidentes de aviación hay uno muy particular que es el del vuelo 965 de American Airlines del 20 de diciembre de 1995.

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Fuente: Laexcelencia.com Renny Yagosesky Fecha de Publicación: 28 de Julio de 2006

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Pero por qué incorporo este elemento en un estudio de los factores que afectan al personal del Mantenimiento de aviones, primero vamos a definirla y luego lo explicaremos. Conciencia situacional: es la percepción correcta de los elementos en una determinada envolvente de espacio – tiempo, luego la correcta comprensión del significado de los mismos, y finalmente, la correcta proyección de cuales será el estado de esos elementos en el futuro operativamente hablando.19 Les contaré una historia personal para que entiendan la relación con el trabajo del Técnico de Mantenimiento. Una tarde de verano del año 2007, con mucho calor en la plataforma, recibimos un 747-400 en Madrid para salir a volar en tres horas de regreso a Buenos Aires. Como ocurre normalmente, el personal de rampa vacía las bodegas y al intentar cerrar las puertas no lo consigue. Se requiere la presencia de Mantenimiento y verificamos que efectivamente, las puertas de bodega no operaban, lo mismo que el sistema de traslación de las mismas, que se utiliza para mover la carga dentro de ellas. Ambos sistemas son de operación eléctrica y sólo en tierra, a través de un sistema automático, cuando la tripulación transfiere la fuente de energía eléctrica a los motores estos sistemas (y muchos otros) quedan aislados. La situación era compleja pero no evitaría que despacháramos el avión, ya que existe un sistema 19

CRM: Un paradigma Operacional. Leimann Patt y Parra. Cockpit studio.

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea alternativo de operación manual que podríamos utilizar para el cierre de las bodegas. Por lo tanto, instruimos

ESTILOS / Características Generalidades

NO ASERTIVO

ASERTIVO

AGRESIVO

No respetan sus derechos. Se aprovechan de él. No consigue sus objetivos. Se siente frustrado, desgraciado, herido, ansioso. Inhibido. Deja al otro elegir por él.

Respetan los derechos del otro. Puede conseguir sus objetivos. Se siente bien en su pellejo. Tiene confianza en si mismo. Expresivo. Elige por si mismo.

No respetan los derechos del otro. Se aprovecha del otro. Puede alcanzar sus objetivos a expensas del otro. Está a la defensiva, denigrando y humillando al otro. Expresivo. Elige por el otro. Mirada fija; voz alta; habla fluida / rápida; enfrentamiento; gestos de amenaza; postura intimidatorio; deshonesto /a; mensajes impersonales

Conducta no verbal Ojos que miran hacia abajo; voz baja; vacilaciones; gestos desvalidos; negando importancia a la situación; postura hundida; puede evitar totalmente la situación; se retuerce las manos; tono de voz vacilante o de queja; risitas "falsas" Conducta verbal Quizás, supongo, me pregunto si podríamos, te importaría mucho, solamente, no crees que, ehh, bueno, realmente, no es importante, no te molestes. Efectos Conflictos interpersonales Depresión Desamparo Auto imagen pobre Se hiere a sí mismo Pierde oportunidades Tensión Se siente sin control Soledad No se gusta a sí mismo ni a otros Se siente enfadado Adicción

Contacto ocular directo; nivel de voz convencional; habla fluida; gesto firme; postura erecta; mensajes en primera persona; honesta; respuestas directas a la situación; manos sueltas Pienso, Siento, Quiero, Hagamos, Cómo podemos resolver esto, Qué piensas, Qué te parece

Harías mejor en, Si no tienes cuidado, Debes estar bromeando, Deberías, Malo.

Resuelve los problemas Se siente a gusto con los demás Se siente satisfecho Se siente a gusto consigo mismo Relajado Se siente con control Crea y fabrica la mayoría de las oportunidades Se gusta a sí mismo y a los demás. Es bueno para sí y para los demás.

Conflictos interpersonales Culpa Frustración Imagen pobre de sí mismo Hiere a los demás Pierde oportunidades Tensión Se siente sin control Soledad No le gustan los demás. Se siente enfadado. Adicción.

Tabla 1

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al personal de rampa que para cuando finalicen la estiba del avión nos lo comuniquen y nosotros procederíamos al cierre de las mismas. Continuando con nuestras tareas normales para una rotación de equipo reducida, nos disponíamos a cargar combustible cuando percibimos otra cosa que nos llamó la atención. Por procedimientos de la Compañía, para la carga de combustible, liberaríamos los frenos del avión, para ello, y previendo de evitar un incidente en caso de que fallaran los calzos, procedimos a poner en funcionamiento la bomba hidráulica auxiliar de operación eléctrica. No funcionaba. Lo particular de esto es que el principio de operación de dicha bomba hidráulica es el mismo que el de las bodegas, funciona sólo en tierra y con energía que proviene del APU o la potencia externa. Estábamos en un punto crítico. O diferíamos por MEL los elementos con falla sin detenernos a pensar o deteníamos e vuelo. Y así fue. Determinamos que había algo que no comprendíamos porque el avión no reflejaba fallas en sus computadores pero sabíamos que estaban allí. El resto de nuestros compañeros no nos entendían, los responsables de la base pedían respuestas ya que los pasajeros estaban en la puerta de embarque, etc. Nos fuimos a la oficina y desplegamos nuestros manuales. Analizando la situación vimos que, de ser lo que intuíamos en un primer momento, teníamos muchas más cosas que no estaban funcionando. Detectamos el relay

que fallaba, pedimos el material y el avión salió demorado unas cuantas cosas. Redefinamos el concepto para Mantenimiento ( o la vida cotidiana) de la conciencia situacional. CS.: En términos de psicología cognitiva la conciencia situacional se refiere al contenido activo del modelo mental de un ser humano que toma decisiones o a un esquema de la situación evolutiva de las tareas que tiene que llevar a cabo, el propósito de la conciencia situacional es permitir una forma de tomar decisiones apropiadas y efectivas. Logrando mantener la conciencia situacional se potencia la adquisición, la representación, la interpretación y la utilización de cualquier información relevante con el objeto de poner sentido a los eventos que ocurren, pudiéndose anticipar a los acontecimientos futuros, dando la capacidad de poder tomar decisiones inteligentes y de poder mantener el control. Con esto, volvamos a leer la historia y podremos comprender a lo que me refiero.

FALTA DE COMUNICACIÓN Los factores humanos influyen en el buen juicio de un Técnico de Mantenimiento de aeronaves cada día. Para impedir que se convierta en un vínculo que contribuye a la cadena de acontecimientos que conducen a un incidente, tenemos que ser proactivos y crear redes de seguridad.

Mantenimiento Y Seguridad Aérea En los intentos de comprender los factores causales de un accidente, y en particular en los esfuerzos para comprender la cadena de acontecimientos que preceden a un accidente, una palabra aparece con frecuencia -COMUNICACIÓN. El factor humano traicionero de la falta de comunicación puede ser tratada sin penalizarse.

de que se de cuenta de que lo que usted escucha no es lo que quise decir. " Los estudios muestran que el 55 por ciento se comunica por lenguaje corporal, el 38 por ciento por el tono de voz y 7 por ciento verbalmente. Para algunos de nosotros, estos números son bastante increíbles ¿Quién está en control de nuestra comunicación?

La comunicación posiblemente es el factor humano más importante en cuestión de mantenimiento de aeronaves. Nosotros pasamos la mayor parte de nuestras horas de vigilia comunicándonos. Muchas personas piensan que son buenos comunicadores, pero, ¿cómo es su relación con su jefe, su inspector de aeronavegabilidad, compañeros, cónyuge? Las relaciones dependerán de la capacidad de comunicación. ¿Cuántas veces has ordenado o recibido mal el repuesto o las cantidades?

De niños nos comunicamos libremente, pero a medida que nos convertimos en adultos desarrollamos escudos. Terminamos siendo comunicadores más prudentes. Si estamos expuestos a un medio ambiente negativo en el hogar y / o en el trabajo, podemos desarrollar una pobre autoestima. La inseguridad genera defensas, la incomprensión, interpretación errónea, la hostilidad y los celos. Si mantenemos una actitud positiva seremos buenos comunicadores por nuestra alta autoestima.

¿Qué es exactamente la Comunicación?

El nivel de comunicación es una actitud y las habilidades para la comunicación pueden ser cambiadas afrontándolo de una manera consciente y racional. Desarrollar una actitud optimista acerca de la vida. Recuerden que nadie puede hacernos sentir inferiores sin nuestro permiso.

La comunicación es el intercambio de ideas, sentimientos, o actitudes entre dos o más personas. Nosotros nos comunicamos en forma continua en numerosas y complejas maneras. Hablamos, gesticulamos, escribimos, predicamos, tocamos, sonreímos, lloramos, miramos, y todos estos comportamientos comunican una idea. Si comunicamos el mensaje o no, depende de nuestro uso eficaz de habilidades de comunicación. "Yo sé que usted cree que entiende lo que usted piensa que he dicho, pero no estoy seguro

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El Diccionario Webster define la comunicación como "el intercambio de ideas, mensajes, o información, de una manera hablada, por señales, a través de escritos, o del comportamiento. Es el arte y la técnica de la utilización de palabras de manera efectiva y con gracia en impartir unas ideas”. Pero realmente nos comunicamos en nuestra industria

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea para saber cómo hacemos algo, preguntando. Discutimos las metas de la empresa con los propietarios, cambio de objetivos con los supervisores y pedimos la ayuda de nuestros compañeros. Escasez de Comunicación Al examinar los accidentes de aviación podemos ver que la falta de comunicación ha desempeñado un papel importante, ya sea que alguien se base en la hipótesis de que alguien había hecho su trabajo, o no se dio la instrucción correcta. En la industria de las aerolíneas todos los empleados necesitan comunicarse antes, durante y al final de cada tarea. La información pasada durante el cambio de turno debe cubrir la carga de trabajo, las condiciones existentes y proyectar el curso de acción. Esto se hace para el establecimiento de una buena continuidad. Debe haber confianza entre los Técnicos para tener una buena comunicación. Vivir una vida de integridad es la mejor garantía de mantener el clima de una comunicación eficaz. Al igual que con todos los procesos naturales, no hay atajos ni soluciones rápidas. Cuando la confianza es alta, la comunicación es fácil, poderosa, instantánea y precisa. Cuando la confianza es baja, la comunicación es extremadamente difícil, agotadora, e ineficaz.

FALTA DE CONOCIMIENTOS A medida que avanzan las tecnologías que se aplican en la Industria Aeronáutica, los conocimientos de los técnicos deben avanzar al mismo ritmo. Si

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hablamos con mecánicos antiguos vemos que la formación que obtuvieron nació dentro de la Compañía sin nada previo. Incluso algunos ni tenían FP. A medida que avanzaba la aviación empresas como Iberia desarrollaron un programa para que los integrantes de Mantenimiento siguieran carreras afines a la Industria. Hoy en día, para poder trabajar sobre un avión lo primero que hay que obtener es una Licencia de acuerdo a la parte 66 del reglamento (CE) Nº 2042/2003 de la Comisión del 20 de noviembre de 2003 en un Centro habilitado según parte 147 del mismo reglamento. Luego, las distintos centros de Mantenimiento Aeronáutico deben mantener un programa de entrenamiento para su personal en un Centro de instrucción de iguales características. Con esto, la EASA se asegura que aquellos que toman parte de una tarea de Mantenimiento hayan recibido los conocimientos necesarios para llevarlas a cavo en forma correcta. Lo que leemos en el párrafo anterior queda precioso, pero NADIE que exista sobre esta tierra sabrá todo lo que debe hacer sobre un avión. Por ello existen los manuales. Hay estadísticas que dicen que una buena parte de las tareas que realiza un Técnico de mantenimiento en su turno de trabajo las realiza por primera vez. Por ello, lo que se busca en los cursos de tipo de avión es que los Técnicos conozcan la integridad de los sistemas, los componentes que lo forman y sus principios de funcionamientos. Y hasta allí llegamos. Todo lo demás lo debe leer en los manuales, y llevar a cabo

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea la tarea según los pasos que allí le describe.

técnicos son herramientas valiosas para evitar ser complacientes.

Donde está lo importante. Lo realmente importante es que el Técnico no se avergüence de no saber. Tiene que saber donde buscar la información o a quién preguntar. Se debe detener. Es preferible que una persona diga que no sabe a que siga un impulso y cometa ese error tan temido.

Periódicamente, a lo largo de la carrera de un Técnico, ha tenido que participar en la formación técnica estructurada con el fin de repasar los conceptos básicos y mantener la uniformidad en los procedimientos de mantenimiento. Como se mencionó anteriormente, la solución de problemas se ha convertido en mucho más compleja que nunca. Pero hay una relación directa entre la formación y el retorno de la inversión, que se encuentra en la mejora de la precisión y la eficiencia (en términos de reducción de tiempo para completar la tarea) de solución de problemas cuando una formación estructurada adicional se ha puesto a disposición del personal.

Las redes de seguridad que se pueden implementar para asegurar que los Técnicos tienen el conocimiento para completar las tareas correctamente es comenzar con el cese de todos los egos y recordando que la persona que lo sabe todo, es la que mas tiene que aprender. Como parte de su compromiso personal para mantener y ampliar su conocimiento profesional debe estar dispuesto a hacer todo lo que sea necesario para ser un profesional respetado en esta Industria y para mantener la actitud de que si se le da una tarea poco familiar, no se involucre sin utilizar los manuales correspondientes o aprovechando la experiencia de otros. Otra red de seguridad que se puede poner, es fomentar un esfuerzo consciente para mantenerse al día con los últimos procesos y procedimientos en la Industria. Una vez más, esto implica la lectura. Leer revistas, boletines del fabricante, boletines de servicio, notas de conferencias, informes de dificultad de servicio, y defectos del mal funcionamiento, informes relacionados con las aeronaves que mantiene. Todos estos recursos

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FALTA DE RECURSOS Los repuestos no son el único recurso que tienen los Técnicos para hacer bien el trabajo, pero con demasiada frecuencia se ha convertido en una cuestión crítica. Podemos tratar de ser proactivos controlando las zonas sospechosas o tareas que podrían exigir repuestos al comienzo de la inspección. Podemos colocar en AOG los repuestos o pedir y almacenar anticipadamente las piezas antes de que se les exija. También podemos trabajar en el establecimiento de disponer de un suministro de repuestos o arreglos para conseguir préstamo para hacer frente a la escasez de los materiales “críticos”. Asegurarse de que se tienen las herramientas para el trabajo es tan importante como tener los

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea repuestos adecuados cuando el Técnico los necesite. Y, tener las herramientas significa no tener que improvisar. Si improvisamos, ¿cuál puede ser el coste potencial? Necesitamos las herramientas adecuadas para hacer el trabajo y si están rotas, fuera de calibración, o nunca se compraron, entonces tenemos que conseguir que sean reparados, calibrados, o comprados tan pronto como sea posible. Una de las falta de recursos a la que se suelen enfrentar en nuestra industria es la de una iluminación adecuada para la tarea al alcance de la mano. Ingenieros y técnicos a menudo dependen en gran medida de linternas, encaramados en alguna parte de los aviones para llevar a cabo una tarea cuando a sólo unos pocos metros de distancia hay una buena portátil de luz. Estudios demuestran que la distancia a la que están instaladas las luces de un hangar no siempre son las adecuadas para realizar una inspección. Por ejemplo, una persona de 25 años necesita casi la mitad de luz que una persona de 55 años. La documentación técnica es otro recurso fundamental que puede dar lugar a problemas. Toma más tiempo averiguar acerca de lo que se está trabajando o cómo analizar los problemas para la reparación de un sistema, a veces no pueden encontrar la información que necesitan en los manuales o diagramas con el fin de poder completar la tarea. Si no pueden encontrar la información que necesitan, deben sentirse libres para preguntar a un supervisor o hablar con un representante técnico

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o con el departamento de publicaciones técnicas en el apropiado fabricante de aviones. La mayoría de los manuales se encuentran en un estado constante de revisión y, si no se identifica la información que faltaba en los manuales, a continuación, no se hará nada para corregir la dicha documentación. El departamento de publicaciones se basa en el feedback constante con los usuarios de las distintas bibliotecas técnicas. Algunos fabricantes tienen un apoyo técnico de personas disponibles por teléfono las 24 horas al día para responder a las preguntas de los Operadores. Ellos son un valioso recurso, hay que fomentar el uso de estos. No exponga, o se ponga usted mismo en la posición de tener que tomar decisiones sin la debida documentación para respaldar su decisión. Los recursos existen para ayudarnos, utilicémoslos. El último y más valioso recurso que puede tener en un departamento de mantenimiento es la propia tripulación. Con demasiada frecuencia, el nivel de las comunicaciones entre la tripulación de vuelo y la de mantenimiento es extremadamente pobre. La tripulación de vuelo puede proporcionar todo tipo de valiosa información cuando se trata de una falla. Esta información incluye: • Cuando y donde se produjo el suceso. • Indicaciones previas al fallo. • ¿El sistema aumentó o parpadeo? • ¿Con qué frecuencia el sistema ciclo? • Rango de transmisión o recepción. • Tiempo de extensiones o retracciones.

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea • Los ruidos en el avión, en los auriculares, etc. • Vibraciones, la rigidez del sistema. • Facilidad o falta de control. • El humo o vapores. • Pérdida de amperaje y / o el voltaje.

resultado final es que ahorraran tiempo, dinero y, por supuesto, nos permitirá completar la tarea a sabiendas de que la aeronave cumplirá la aeronavegabilidad en todos los aspectos.

Cuando me ha tocado trabajar con diversos departamentos de mantenimiento, uno de mis primeros objetivos fue constituir una relación con las tripulaciones de vuelo. Una vez más, esta no es lo primero que la mayoría del personal de mantenimiento piensa en hacer. Demostré que estaba muy interesado en la forma en que la aeronave se comportaba y estaba interesado en todos los pequeños defectos. Quería detalles. Cuanto más me dijeron más fácil fue mi trabajo para solucionar los problemas y menos tiempo se desperdiciaba. Las tripulaciones de vuelo siempre me llamaron por la radio y por teléfono cuando había una falla o si pensaban que yo lo necesitaba, para hacer alguna prueba en tierra antes de apagar los motores. El resultado fue que la mayoría de los problemas se arreglaban a la primera. La empresa ahorraba y ganaba dinero porque habíamos trabajado juntos.

POBRE TRABAJO EN EQUIPO

Cuando tenemos los recursos adecuados para la tarea al alcance de la mano, entonces hay una probabilidad mucho mayor de que vayamos a hacer un trabajo mejor y más eficiente. Y, hay una mayor probabilidad de que el trabajo se haga correctamente a la primera. Aprendamos a utilizar los recursos que están disponibles. Si los recursos correctos no están disponibles, a continuación, haga los arreglos necesarios para obtenerlos en forma oportuna. El

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Tendemos a hablar sobre el factor humano del trabajo en equipo en el contexto de la “falta” de trabajo en equipo. En este mundo de ideas como la gestión de Gestión de la Calidad Total (TQM), Círculos de Calidad, etc. una de las bases de estos programas es el trabajo en equipo. Para algunos de nosotros, en nuestro medio como los Técnicos de aviones, este es un cambio de paradigma. Ya lo hemos dicho antes. Si miramos hacia atrás en el comienzo de la carrera de un Técnico vemos que, si fueron celosos del individualismo dentro del turno de trabajo, se los trasladó rápidamente a clasificación de partes, limpieza, armado de los neumáticos y los frenos, o de otro tipo tareas que no había necesidad de la interacción humana. En otras palabras, los Técnicos se sienten alentados al trabajo individual y a pensar las cosas por propia cuenta. Luego, una vez que se adquiere más experiencia, algunos son enviados lejos para la temporada de verano, o en viajes con el avión; un kit de piezas de repuesto, y manuales. ¡Es hacer o morir! Como los Técnicos se desarrollan en este tipo de entorno se sienten alentados a ser autónomos. Ahora con el nuevo avión que se está desarrollando es imposible ser un hombre solitario. Tenemos

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea que confiar en nuestros recursos y nuestros compañeros de trabajo más que nunca. Tenemos que conseguir trabajar como un equipo. ¿Cómo podemos hacer para un Técnico pase de una persona autónoma a un jugador de equipo? Para que cualquier persona cambie su carácter tiene que haber una gran necesidad o deseo. Nuestra necesidad o el deseo debe ser la de prestar el medio de transporte más seguro en la industria de viajes. Con esto como nuestra gran misión tenemos que dejar de lado nuestros escudos y desarrollar un nivel de confianza entre sí, de modo que puedan comunicarse libremente. Cuando hay una baja confianza entre los empleados, habrá bajos niveles de comunicación y muy poco trabajo en equipo, porque están a la defensiva o con sentimientos de protección. Cuando existe un alto nivel de confianza en una organización entre los empleados, habrá muy buena comunicación, que a su vez cree un entorno natural para el trabajo en equipo. Cuando hay confianza, hay respeto y aprecio a las ideas y opiniones del uno para con el otro. Esta es la cultura de un alto nivel de seguridad y de sinergia, gracias al trabajo en equipo. Las personas con egos frágiles son reacias a pedir aclaraciones cuando la información no está claramente entendida porque cree que puede reflejar negativamente en su intelecto. La situación se puede hacer peor cuando igualmente se sienta inseguro o ridículo frente a otros compañeros por no entender lo que se dijo.

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El trabajo en equipo no sólo crea seguridad, sino la eficiencia. Cuando la cultura de empresa establece el escenario para el trabajo en equipo, menos tiempo se desperdicia porque los empleados tienen una misión y un objetivo. Son capaces de trabajar juntos y aprender unos de otros, lo que hace que todos se sientan motivados. Si usted puede compartir información con alguien (dos cabezas piensan mejor que una), que te hace sentir bien porque has ayudado a alguien y pueden ir a casa ese día, sentirse bien, porque han aprendido algo. Cuando Mantenimiento y las tripulaciones de vuelo se toman el tiempo para examinar las fallas en la aeronave no hay una interpretación errónea debido a la falta de información, que también se traduce en ahorro de tiempo y se tomaran precauciones. Antes de ser llevado a crear una cultura de trabajo en equipo tenemos que ver la necesidad, que naturalmente debería ser el de salvar vidas, y crear eficiencia. Cuando las personas trabajan juntas como un equipo para lograr un objetivo, son más eficientes y están motivados por conseguir el trabajo de una manera más oportuna y eficaz. Cuando nos aislamos de los demás en el trabajo, y si se produce un incidente en una empresa todos estamos afectados. El incidente se refleja en toda la empresa, incluido lo que no pertenecen al departamento de Mantenimiento. Eso sucede porque a largo plazo es más fácil trabajar como un grupo y compartir la responsabilidad desde el comienzo. Hasta que cultivemos una verdadera declaración de calidad dentro de nuestra organización,

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea nuestros esfuerzos para mejorar el trabajo en equipo tendrán poco o ningún valor permanente. El fundamento se encuentra con la gente y sus relaciones. Un equipo de trabajo efectivo se construye sobre la base de la confianza. Cuando dejamos de lado esa consolidación, las iniciativas de mejoramiento fallan.

experiencia de sus compañeros y dejar de ser interdependientes.

Claves para el trabajo en equipo

Algunas personas prefieren sentarse a un costado y guardar silencio, y retener las contribuciones. Los buenos miembros del equipo son los que están comprometidos desde el principio y están dispuestos a revelar sus pensamientos y sentimientos a los demás. En general, se necesita valor para ser un buen jugador de equipo.

Función de la Gestión • Destacar los beneficios del trabajo en equipo. • Darle a la persona autónoma una oportunidad de cosechar los frutos de un logro de grupo. •Fomentar la mejora de la formación en habilidades de escuchar y habilidades interpersonales. • Alentar a compartir su riqueza de conocimientos. Función del Técnico • Conocer lo que el equipo debe cumplir e informar a los otros miembros del equipo si los objetivos están poco claros.

•Realizar su parte. Mantener los compromisos que realice con los compañeros de trabajo. Poner voluntad para ayudarlos cuando se enfrentan a un plazo estricto. • Hablar. Ser miembro de un equipo es una gran responsabilidad.

• Compartir la gloria. Usted será un mal jugador de equipo si intenta robar toda la gloria por las ideas del trabajo – e ira hacia atrás sobre las que no. • Busque ideas nuevas para realizar nuevos métodos de trabajo. • Hable positivamente sobre los demás y acerca de su organización en cada oportunidad.

• Determinar las metas que deben alcanzarse. Las aportaciones de todos son valiosas. La contribución personal es importante.

• Haga todo con entusiasmo - que es contagioso.

• Hablar de normas, procedimientos y expectativas a fin de evitar la mayoría de los desacuerdos en un futuro.

Un buen miembro del equipo quiere que todos los integrantes tengan éxito. Puede comenzar alabando a las personas con las que trabajar. No es fácil ser un buen jugador de equipo y no siempre será observado cuando usted lo desee.

•Compartir el respeto mutuo. Estar dispuestos a confiar en la

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• No perder la fe - nunca te rindas.

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea Pero lo sabrá y, eventualmente, todos los demás lo harán.

Intencionadamente en blanco

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PARTE 7 CASO DE ESTUDIO

Alaska 261 VUELO 261 DE ALASKA AIRLINES El texto que se transcribe en las páginas siguientes pertenece a la publicación de la revista Aviation Maintenance del mes de Abril de 2001. La cara del Esquimal desde la cola del vuelo 261 de Alaska Airlines, un McDonnell Douglas MD-83, surcaba el cielo occidental devolviendo pasajeros a San Francisco desde Puerto Vallarta, México. A las 4:09 p.m., hora del pacifico, los pilotos se comunican con Los Angeles (LA) Center. “Center Alaska dos seis uno, estamos, uh, aquí en descenso.” “¿Repite?” “Estamos dejando los 26.000 pies, estamos en posición de descenso vertical- no descendiendo aun, pero, uh – perdimos el control vertical de nuestro avión.” Unas pocas comunicaciones más de respiración. El avión esta a 24.000 pies, desciende, se recupera, desciende otra vez.”

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea A las 4:15, LA Center libera a los pilotos para volar a 20.000 pies, preparándose para aterrizar en el aeropuerto internacional de Los Angeles, pero los pilotos necesitan cambiar la configuración y restablecer el control. Ellos no toman a la ligera el aterrizaje; los pilotos han estado analizando una situación de falla del estabilizador horizontal por bloqueo durante algún tiempo. Han estado en comunicación con Mantenimiento de línea de Alaska en Seatle unos minutos previos. Los pilotos cumplieron las listas de chequeo apropiadas, sin mejorar los resultados; quisieron saber si existía algún otro fusible con el que pudieran tratar. Le solicitaron a Mantenimiento ayuda en la configuración de peso y balanceo para prepararse para un aterrizaje a alta velocidad en LAX, dado la apariencia de tener el estabilizador trabado. Parecía que la conversación con mantenimiento los estaba desalentando y que un aterrizaje en LAX no parecía ayudar. Los pilotos agradecen a LA Center por su asistencia. Un minuto y medio después, LA Center prueba y no recibe respuesta. Otros dos pilotos divisan la lucha del avión. Primero estaban arriba a la hora uno. Entonces entraron en descenso, “descendiendo rápidamente,” un piloto de Sky West reporta, que entonces se invierte. Veinte segundos después, “Acaban de golpear el agua,” otro reporte. Sky West confirma, “Si, señor, él, ah, ha golpeado el agua y se esta, ah, hundiendo.” El fatal accidente, en el cual se perdió la vida de 88 personas, fue incluso más impactante para la aerolínea; aproximadamente la mitad de los ocupantes eran empleados de Alaska u Horizon Air, amigos, o familiares retornando de sus vacaciones en México. Sin embargo, el accidente no fue la primera situación sensible en la que Alaska se ha encontrado en el pasado, un par de años atrás.

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En el otoño de 1998, Jhon Liotine, mecánico de la compañia Oakland, sucursal California, hizo sonar la alarma sobre las practicas de mantenimiento de Alaska denunciando que había archivos de mantenimiento falsificados. La acción de Liotine había incitado una investigación criminal del Gran Jurado en la compañía que empezó con una recolección de archivos de mantenimiento a finales del 1998 relacionados con tres MD-80s de Alaska. En Junio de 1999, la FAA había propuesto multas civiles de $44000 por las violaciones al mantenimiento de Alaska Arlines, y las suspensiones de la licencia de tres de sus mecánicos. En noviembre de ese año, los investigadores del Gran Jurado habían citado más archivos de mantenimiento. El vuelo 261 se accidenta el 31 de enero de 2000. El gran jurado prolonga su operación para incluir el accidente. Y la NTSB comenzó su propia investigación del mismo. Distinto al TWA 800 o al EgyptAir 990, donde hubo muchos más misterios al comienzo, los pilotos del Alaska 261 dejaron a los investigadores con abundante información. Largas comprobaciones del CVR y del FDR dieron más datos. Claramente todas las indicaciones apuntaban a la condición del estabilizador- un fuerte ruido escuchado en el CVR parecía confirmar la falla de un equipo principal. Una semana después del accidente, cuando la Marina de los Estados Unidos localizó el conjunto del tornillo sin fin del estabilizador horizontal a 700 pies debajo del agua, la tuerca estaba estrabiada. La tuerca fue recuperada dos días después. El tornillo fue encontrado con filamentos de la tuerca envolviéndolo en espiral, y la tuerca fue encontrada sin sus filetes de rosca, además, no se observo presencia de grasa en el segmento donde la tuerca operaba, aunque el hecho esta siendo

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea discutido por los empleados de Alaska presentes durante la recolección de los restos. Inmediatamente seguido al accidente, giró la atención hacia los Tornillos sin fin de los MD-80. Alaska había comprado nuevo el avión accidentado en 1992. Voló 26.854 horas y completó 14.315 vuelos. Su más reciente C-check que involucró una prueba de tolerancia del Desgaste del conjunto del Tornillo fue hecha en Septiembre de 1997, en los talleres de Oakland, donde Alaska hace el mantenimiento mayor de sus MD-80. A la vez, el avión fue sometido al ahora bien conocido “end play test” (prueba de holgura) que determina cuando el desgaste esta dentro de los niveles permitidos. Los registros de Alaska del estado de medición del “end play” inicial desde la inspección de1997 era “la holgura máxima permitida”, 0.040 pulgadas, y la acción inicial propuesta fue la de remplazar la unidad. Sin embargo, se decidió la re-evaluación de la situación. Una inspección unos días después mostraba que las pruebas caían dentro de los límites: entre 0.003 y 0.040. En efecto, los reportes de Alaska muestran que un total de cinco repruebas dan el mismo resultado seguro, y que el inspector de mantenimiento de Alaska a cargo en los días posteriores ha firmado por el no cambio de la unidad. A la vez, la prueba se realizaría en cada C-check. La próxima inspección C programada para el avión que incluiría la inspección del tornillo fue programada para Junio de 2000. Irónicamente, fue Liotine, el denunciante, quien originariamente sugirió el reemplazo del componente. La historia es que sin su conocimiento, otros empleados re-inspeccionaron la tolerancia de holgura, y sus órdenes fueron subsecuentemente pasadas por alto. La prueba hecha por Liotine fue un

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Sábado; la decisión de re- probar fue completado tres días más tarde. En Diciembre, los investigadores interrogaron a varios de los empleados y ex empleados de Alaska sobre alguna posibilidad de que el programa de fin de semana puede haberse hecho obteniendo repuestos y manteniendo al mantenimiento programado en forma dificultosa. En una entrevista de la investigación el pasado Abril, Liotine habló sobre la evaluación del Tornillo del estabilizador. Estuvo de acuerdo que no era excesivo el nivel de reemplazo. “En las cuarenta milésimas de pulgadas estaríamos justo en el borde,”, dijo. “¿Cuanto más allá deberíamos ir antes de que estén fuera de los límites, especialmente si se van a tomar otros dos años antes que vayan a realizar las verificaciones nuevamente?” Liotine sugirió que el rango de desgaste del tornillo era sospechoso. Ha trabajado extensivamente en cada MD80 propiedad de Alaska, hizo notar. “Nunca me he encontrado con algún tornillo que se hubiese llevado a esos extremos. Y tenemos aviones, a la vez tuvimos aviones, de 15 años de antigüedad.” “Algunas cosas no parecen estar bien,” expreso.” En mi mente lo que yo habría concluido basado en el manejo de situaciones similares a esta, nosotros tenemos lo que sería un avión relativamente joven que, por cualquier razón, si está en su límite o si es al final – tiene significativamente un mayor desgaste que el que yo haya visto alguna vez en el pasado. Y eso, comparado con aviones con una antigüedad tres veces mayor.” Liotine dijo que hecho propiamente, la prueba de la holgura es extremadamente fiable. La meta es mirar la reproductibilidad de los resultados de la prueba, dijo, para confirmar lo hallado.

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea Aun, las 0.040 del conjunto tornillo esta varias veces por sobre la carga máxima de diseño. “La situación original (0.003) es 15 veces más poderoso que la carga máxima de diseño,” dijo Jim Talay, manager del servicio de ingeniería en Boing/Long Beach, durante una audición de la NTSB que tubo lugar en Diciembre. “La medición del juego sustituida –40 milésimas- es aun 10 veces más fuerte,” agrego. El reemplazo sugerido a las 0.040 todavía es una medida conservadora, dijo. ¿Es por ello que el tornillo fue encontrado en tan pobre condición? Dadas esas condiciones, la FAA tomo acciones precautorias. El 11 de Febrero, se publico la Directiva de Aeronavegabilidad 2000-03-51, ordenando una inmediata inspección de DC-9, MD-80, y los aviones de las series relacionadas por cualquier anomalía en el Tornillo sin fin. En la misma fecha, Boeig publico un Alert Service Bulletin DC9-27A362, solicitando a los operadores la inspección por condición general del Conjunto Tornillo. La inspección de alrededor de 1.110 aviones en la flota comercial de Estados Unidos fue el resultado. La inspección dividida en dos partes incluía una inspección visual y la prueba de Juego muerto. El 14 de Febrero, el Servicio de Ingeniería de Boeing despacho un mensaje M-7200-00-000477 para todos los operadores de DC-9/MD-80 y 90/717 que incluía una interesante pieza de información: “Si la holgura es 0.040 de pulgada o mayor, reemplace el conjunto tornillo antes del próximo vuelo.” En mayo de 1996, Boeing ha recomendado a los operadores de los nuevos MD-80 que lubriquen el tornillo cada 3600 hs, o cada C-check. Las empresas operando los MD-80 previo a 1996 siguieron recomendaciones previas, que requirió un lubricado cada

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600 a 900 horas. Sin embargo, con la aprobación de la FAA, los operadores más antiguos fueron permitidos a extender los intervalos bajo procedimientos autorizados por aerolíneas Maintenance Steering Groups (MSG). Eso es lo que Alaska ha hecho, colocando sus intervalos cada 2.500 horas, dijo la aerolínea. Seguido del accidente, todos los operadores de MD-80 fueron a lubricar los Tornillos a las 650 horas y llevando la verificación de luz a las 2000 horas. Talay había informado que escucho durante los años 80 y 90, la existencia de unos casos de excesivo desgaste de la tuerca de Suspensión cardánica “Acme”. En un caso, dos operadores reportaron tres instancias de desgaste prematuro en el Conjunto Tornillo. Talay dijo que Boeing inspecciono las unidades y que los análisis de la Boeing indicó que los conjuntos habían recibido lubricación inadecuada. Boeing encontró que las compañías habían perdido el control de lubricación y/o que hubo bloqueo de los pasajes utilizados para la lubricación. A la vez, determino que una falta de lubricación podría llevar a un excesivo desgaste de la Tuerca Acme. ¿Existía ese bloqueo en la situación sucedida al avión de Alaska? Desde el reporte de la NTSB (Material Laboratory Factual Report) 00-415, pagina 16: “La examinación visual cercana del interior de la Tuerca (previa a su disección) se nota un residuo grueso, oscuro, seco cubierto con un material polvoriento a la salida ensanchada de los pasos de grasa de la tuerca cercana a la cabeza de la tuerca. Debido a la dureza del residuo y su situación dentro de la tuerca, era difícil de extraer una muestra para el examen. Por consiguiente, la grasa adherida fue removida del lado superior anterior de la tuerca para permitir la remoción de una muestra de los pasajes de grasa.

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea Como la grasa adherida se removió, quedo a la vista grasa rojiza que estaba presente en los hilos de rosca. No había grasa aparentemente en los pasajes, en la tuerca o en el paso calibrado de grasa. Liotine dijo que las cosas cambiaron para el mantenimiento de Alaska desde 1996, cuando las operaciones de mantenimiento pasaron de cinco días a la semana, a siete. Dijo que era mucho más difícil mantener los programas de mantenimiento, y que la contratación de muchas nuevas personas para acomodar el crecimiento resultó en una fuerza de trabajo mucho menos experimentada. Y todo eso fue sucediendo mientras el uso de los aviones continuaba. En suma, expreso, las C-check se extendieron desde 12 meses a 15. “La experiencia que tuvimos desde el ’96 continuo empeorando,” continuo. “El nivel de experiencia global que nosotros teníamos en el hangar callo en picada”. Liotine dijo que el grupo cambiaba constantemente y que el no recuerda un mes donde el haya tenido el mismo grupo. Recordó que esa situación de personal es complicada para una C-check, porque es importante funcionar como un equipo. Liotine dijo que la situación eventualmente resultaba frustrante y que la moral de los empleados había comenzado a decaer. “Nosotros funcionábamos muy eficazmente en ese hangar,” dijo, “teníamos una muy buena operación, y pienso que es duro de digerir el hecho que nosotros no podíamos operar al nivel de eficiencia y productividad a como lo veníamos haciendo.” Seguidamente a la implementación de la AD, las aerolíneas Norteamericanas reportaron los resultados de sus inspecciones. La FAA despacho un reporte de estado conforme a esto el 17 de Febrero. El informe mostraba que, de los 1.098 aviones de las grandes compañías, 22 tenían

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“resultados positivos” en la inspección del tornillo. No obstante, sólo ocho de ellos tenían un defecto total en la prueba de Juego; el resto sólo tenían arenilla de grasa o viruta metálica en la grasa del conjunto tornillo sin fin. Aun cinco de esos ocho fuera de tolerancia en el Juego eran de Alaska. De los 34 MD-80 de Alaska (el total de la flota es de 89), seis resultaron con hallazgo positivo -el porcentaje mayor de cualquier aerolínea. (American, por ejemplo, tuvo cero para su flota de 284 aviones inspeccionados; Delta tuvo cinco de su flota de 136, sin embargo, cuatro fueron por razones de grasa, y solo uno estaba fuera de límite al medir el Juego.) Aparte del accidente y el Gran Jurado, hubo problemas internos en Alaska. En Marzo del 2000, una carta enviada al CEO de Alaska Jhon F. Kelly, firmada por 64 empleados, decían que se habían sentido presionados, amenazados, e intimados con respecto a como realizaban el mantenimiento. La carta, dijo Kelly, “alcanzo serias alegaciones con respecto a las prácticas de mantenimiento aquí en Alaska Airlines.” La carta también individualizaba a Robert Falla, el director de mantenimiento de Alaska en la base de Seattle. Falla fue colocado subsecuentemente en niveles administrativos mientras la compañía investigaba el tema. Pero hay dos caras de la historia de la carta. Falla testifico en la entrevista en Noviembre que encontró un medioambiente de trabajo muy hostil en esa base, donde las horas extras eran abundantes hasta que la dirección trato de aplicar una política para disminuirlas. Falla también sito casos de gente paga para estar ahí y no trabajaban para el grupo Alaska (tal ves trabajaban en sus coches, en cambio) o casos de empleados ausentes en el horario de trabajo no era cosa rara. Falla dijo que creía firmemente en el

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea seguimiento de las normas de seguridad, y estuvo constantemente en una posición mediadora, tratando de mantener al sindicato feliz con cosas como programas consensuales, tratando de asegurar un mantenimiento apropiado, y tratando de conocer las necesidades del manejo de la compañía. Alaska no encontró nada sustancioso en las alegaciones de la carta. Sin embargo, anunció que empezaría un proceso de auditoría, contrataron un vicepresidente quien se reportaría directamente a Kelly, y estableció una hotline para que los empleados se contactaran directamente con la oficina de Kelly y expresaran cualquier cosa que involucre la seguridad. Falla subsecuentemente regreso a Alaska para un periodo de informe, pero fue despedido. También al mismo tiempo, la FAA fue preparando una auditoria especial de “guantes blancos” por cinco días en abril. Además, planeo inspeccionar otras nueve grandes compañías de Estados Unidos, en una operación de doble despliegue para asegurarse que las otras compañías estuvieren también siguiendo correctamente las prácticas de mantenimiento, y asegurarse que estaban conduciendo apropiadamente la industria. En el informe final la FAA finalizóproponiendo en mitad de junio suspender la autorización a Alaska para realizar mantenimiento mayor. Basado en sus descubrimientos hechos en las inspecciones realizadas en las instalaciones de mantenimiento de Alaska ubicados en Seattle y Oaklan, la FAA encontró que Alaska tenia “serias interrupciones en los registros de la documentación mantenida, y en el aseguramiento de la calidad.” Se encontró que la aerolínea no seguía los procedimientos aprobados por la FAA contenidos en los manuales de mantenimiento de la aerolínea.

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En la audición de la NTSB de Diciembre, Nick Lacey, director de Flight Standard Service de la FAA, dijo: “me asombre con los resultados de esa inspección que mostró que había problemas obvios y sistémicos en la compañía.” Los informes de la FAA dijeron que Alaska no aseguraba que el mantenimiento haya sido completado y documentado antes de retornar el avión al servicio siguiendo el mantenimiento mayor. La FAA también encontró que Alaska difería impropiamente algunos de sus mantenimientos. Se notaron ciertas posiciones dentro de la estructura del mantenimiento de Alaska vacantes durante un cierto tiempo, y que la compañía estaba en un camino de crecimiento que era más veloz que el que se recomienda para permitir un mantenimiento apropiado para una compañía creciente. Alaska archivó su contestación, citando algunos puntos con los que no estaba de acuerdo. Por lo tanto, dijo que su primera preocupación era la seguridad. La aerolínea, separada de la FAA, contrató un auditor como tercera parte para que venga y haga una investigación separada. Sometió a revisión procedimientos para los manuales de mantenimiento y remitió un plan de acción que fue aceptado por la FAA a finales de Junio. En ese plan, Alaska se comprometió a contratar 130 mecánicos, completando lugares vacíos en la dirección de mantenimiento y operaciones, revisando por completo los procedimientos de mantenimiento mayor contenidos en los manuales de mantenimiento general de la aerolínea, desarrollando un continuo análisis y un programa de vigilancia, y sometiéndolo a un plan de crecimiento de tres años. Alaska dijo haber creado esta operación para ser un nuevo punto de referencia de seguridad que la industria podría seguir.

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea Entonces, en Junio, el oficial superior de mantenimiento de la aerolínea –Jhon Flower- tomó un retiro prematuro. Flower fue el ejecutivo numero tres de Alaska y ha estado en la compañía desde 1991. Ha sido vicepresidente de mantenimiento e ingeniería de Pan Am antes de trabajar para Alaska. A principios de Agosto, otra señal de urgencia golpea la industria. Alaska anuncio que no estaba seguro sobre el herramental para realizar la prueba de Holgura (end-play test). Algunas herramientas eran compradas a la industria, pero algunas otras eran fabricadas en los propios talleres de Alaska. Eso dejo en tierra 17 aviones hasta que fuera comprobados. Boeing había girado una carta unos meses antes, declarando que querían tener una visión de las herramientas que los operadores usaban para realizar dicha prueba de end-play. Se le cuestionaron a los oficiales de Alaska sobre el por qué había semejante retraso en su descubrimiento de las herramientas. Otras aerolíneas también corrieron para asegurarse de tener las herramientas adecuadas. A finales de ese mes, el tipo de grasa usada por Alaska en los Tornillos sin fin de sus MD-80 comenzó a llamar la atención a medida que avanzaba la investigación. La cantidad de grasa en el tornillo accidentado también generaba preguntas. La FAA publico otra AD, 20015-15, para incorporar dentro de la inspección del Tornillo una revisión de la grasa por partículas metálicas. La Ad fue inducida por el gran número de operadores que reportaron hallazgos durante las primeras ronda de inspecciones de Tornillos. Durante la audición de Diciembre, Alaska le pidió al NTSB que admitiera dos testigos oculares insertos en los archivos que informan

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que la grasa existió en el tornillo antes que fuera recogido y lavado después de la recuperación. Esos informes se agregaron a dos declaraciones de testigos similares sometidas previamente. Las observaciones de los testigos eran de consideración, oficiales de Alaska dicen, dado por lo que el Tornillo había pasado durante y después del accidente: el movimiento del tornillo durante el vuelo, su impacto con el lecho del océano, y varios procesos de lavados en el rescate. Alaska había cambiado de usar grasa Aeroshell 33 en lugar de grasa Mobil 28 en los tornillos sin fin de sus MD-80 a finales de 1997. Brian Hirshman, nuevo vicepresidente de mantenimiento de Alaska, hace notar que lo que Alaska intentó con el reemplazo fue expandir los márgenes de seguridad, simplificando el número de grasas en el piso del hangar. Al mismo tiempo, Alaska le consulto a Boeing/McDonell Douglas si podría utilizar Aeroshell 33, un producto recomendado por la industria, y que compañías como Alaska la han estado usando, en los Aviones Boeing 737. Previamente Boeing había publicado un artículo en su revista que describía la Aeroshell como una grasa superior. Alaska dijo que la información que tenia Boeing hasta el momento mostraba que la Aeroshell 33 era compatible con las grasas existentes ofrecía mayor resistencia a la corrosión y al desgaste. Alaska también hizo notar que al mismo tiempo, la Aeroshell 33 era más costosa que la Mobil 28. El cambio no fue para reducir costos, dijo la aerolínea. Alaska le dio a la FAA copia revisada de sus tarjetas de trabajo, resaltando las revisiones. “La FAA no cuestiono ni comento el cambio de grasa,” dijo Hirshman. Pero en las pruebas hechas posteriormente al accidente sugirieron

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea posibles problemas con la Aeroshell 33 en los MD-80. Pruebas preliminares habían indicado que la grasa Aeroshell 33 podría ser corrosiva para el cobre. La tuerca del estabilizador horizontal de los MD-80 esta hecha de una aleación de aluminio y cobre. En suma, ha despertado preocupación comprobar que las grasas Mobil 28 y Aeroshell 33 podrían ser incompatibles. Las pruebas de la NTSB mostraron que el tornillo accidentado contenía rastros de grasa Mobil 28 con Aeroshell 33. Las pruebas de compatibilidad realizadas por la investigación dilucido que ciertas mezclas de Aeroshell 33 y Mobil 28 no pasaban las pruebas de corrosión. Desde entonces Alaska retornó al uso de Mobil.28. A principio de Diciembre, la multa propuesta devino de la inspección de la FAA realizada a principios del año. La agencia propuso dos penalidades civiles contra Alaska por violaciones al mantenimiento y alegando que ciertos vuelos de aviones 737 y MD-80 violaron las normas FAR. La primer multa propuesta, por $878.500, cubre los descubrimientos hechos por parte de la FAA alegando que Alaska retorno un MD-80 al servicio en Abril de 2000, siguiendo las pruebas de mantenimiento mayor, con problemas que no fueron solucionados o impropiamente diferidos. Subsecuentemente, la FAA auditó a Alaska en Abril y comprobó que al menos 21 aviones de la flota de Alaska retornaron al servicio con registros de mantenimiento incompletos. Alaska no realizó la inspección requerida en tres de los 21 aviones, dijo la FAA. La FAA alego también que el 8 de Abril del año 2000, un 737 de Alaska opero con el Glideslope que había dado falla en un auto test anterior, el Glideslope fue impropiamente liberado al servicio por un mecánico no calificado.

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Desde el 20 de abril de 1999 al 8 de Abril de 2000, Alaska según se alega, operó un 737 y dos MD-80 con diferidos de mantenimientos impropiamente colocados como ítem MEL, incluyendo un fusible de una válvula de drenaje y una luz de escalera. El resto, una multa de $110.000, fue por operar un MD-80 en por lo menos 1300 horas sin un funcionamiento apropiado del DFDR. A mediados de Diciembre, Alaska reportó haber completado la mayor parte del plan de acción post auditoria. A partir de mediados de Diciembre de 2000, Alaska había contratado 180 de 193 personas adicionales en los departamentos de M&E (Mantenimiento e Ingeniería), operaciones de vuelo, y seguridad. En M&E, 145 de 154 nuevos puestos habían sido cubiertos. Alaska también armonizo su estructura organizacional ente operaciones de vuelo y M&E para mejorar la toma de decisiones y el flujo de comunicación. La aerolínea creó un nuevo puesto de vicepresidencia (cubierto por Brian Hirsman) que enfocó el cuidado de los vuelos día a día. Se formo un nuevo departamento de seguridad como una unidad centralizada para asistir todas las divisiones esforzadas en evitar daños y accidentes y en cumplir con los requerimientos reguladores. Dentro del departamento, ha sido designado un director para cada grupo de trabajo operacional. En Alaska se han sostenido prácticas de documentación. Alaska requiere ahora de la firma del vicepresidente de mantenimiento e ingeniería o del jefe de inspectores para que un avión sea liberado de una inspección mayor. También transcribe muchas secciones del manual de mantenimiento general. El manual también estuvo siendo transformado a

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea un manual de procedimientos generales con formato electrónico. Los cuales incluirán procedimientos standard para aviones específicos para que puedan ser seguidos por los técnicos. Alaska dijo ser la primera aerolínea en la nación en tener una matriz de compilación electrónica –un manual que da información de procedimientos con conexiones entre sus textos para permitir la navegación entre los tres niveles del manual (desplazamiento general, desplazamiento especifico, y guía departamental). Alaska apuntó a los problemas de análisis de información y apuntó al monitoreo en lo que ellos llamaron su Análisis Continuo y Sistema de Vigilancia (Continuous Analysis and Surveillance System). El sistema de auditoria CASS es el estandarte del plan de acción con relación al mantenimiento. El sistema monitorea en forma continua el desempeño y la efectividad del programa de mantenimiento. Identifica y corrige las deficiencias y constantemente mejora el programa descubriendo tendencias y "causa raíz." Esto es hecho a partir de la recolección de datos, análisis, y la implementación de medidas preventivas. Se le sugirió a Alaska que apuntale el entrenamiento en operaciones de vuelo y M&E. Alaska contrató 11 instructores en M&E para conducir un programa que incluye clases teóricas y entrenamiento practico de trabajo para los nuevos técnicos contratados. Alaska creó un programa de auditoria interna para asegurar que todos los departamentos continúen funcionando apropiadamente y adaptarse al conocimiento del crecimiento y los cambios en la regulación. Mientras tanto, los investigadores continúan poniendo a

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cero la causa probable del accidente. Las circunstancias de la prueba de endplay de 1997, los procedimientos de prueba del end-play, y los procesos de lubricación del tornillo han dominado la investigación. La investigación del Gran Jurado impulsada por Liotine continua, y una decisión de la NTSB sobre las causas probables del accidente es esperada en algún momento de este año. AM.

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INDICE

Introducción...........................................................................................3 Parte 1 Capacitación en Factores Humanos................................................... .7 Procesos y Procedimientos..................................................................12 Parte 2 Que es el Mantenimiento de Aviones...................................................15 Marco Regulatorio................................................................................17 OACI.....................................................................................................17 EASA....................................................................................................18 DGAC...................................................................................................18 FAA.......................................................................................................20 Parte 3 ERROR EN MANTENIMIENTO AERONÁUTICO...................................................................................21 Definamos el error................................................................................21 Conceptos............................................................................................21 Descripciones físicas de los errores.....................................................21 Descripciones psicológicas de los errores...........................................22 CLASIFICACION DE ERRORES DE RAIZ PSICOLÓGICA................22 Error de percepción..............................................................................22 Lapsos en la memoria..........................................................................22 Descuido...............................................................................................22 Suposición equivocada.........................................................................23 Incomprensión técnica..........................................................................23 Violaciones a los procedimientos..........................................................23 La trasgresión........................................................................................24 Parte 4 MODELOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ERROR...................................25 Modelo SHELL.......................................................................................25 Modelo SHAMES REASON.........................……………………………..27

Parte 5 METODOS DE DETECCIÓN DEL ERROR EN MANTENIMIENTO....................................................31 Programa MEDA...................................................................................31

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Mantenimiento Y Seguridad Aérea Parte 6 FACTORES DE RIEGO........................................................................39 Complacencia........................................................................................41 Distracción.............................................................................................42 Fatiga.....................................................................................................42 Las (NO) normas...................................................................................43 La presión..............................................................................................44 El estrés.................................................................................................46 Falta de asertividad................................................................................46 Perdida de la conciencia situacional......................................................48 Falta de comunicación...........................................................................50 Falta de conocimiento............................................................................52 Falta de recursos....................................................................................53 Pobre trabajo en equipo.........................................................................55 Parte 7 CASO DE ESTUDIO..............................................................................59 Alaska 261.............................................................................................59

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