MANUAL DE FORMACION DE RESIDENTES EN EL SERVICIO DE NEUMOLOGIA

Hospital de Cruces

1

Normas generales del servicio de Neumología: • • • •

• •

Se asignará los residentes rotantes a una de las tres mesas de actividad asistencial (Dr Uresandi- Dr Antoñana) Labor asistencial supervisada por adjunto responsable Durante la rotación por el servicio de Neumología es imprescindible acudir a las sesiones clinicas. Sesiones clínicas diarias: horario inicio 8:15 solarium 2ª o Lunes: sesiones dirigidas a residentes de temas generales neumológicos o Martes : casos clínicos hospital ; se recomienda presentar 1 sesión al residente rotante o Miércoles: casos consultas externas y sesiones generales del hospital o Jueves: casos clínicos ambulatorios, exploraciones complementarias o Viernes: Revisión de temas neumológicos, puestas al día, casos cerrados, Distribución del trabajo de sábados: Responsable el residente de Neumología rotante en planta – R2; trabajar 1 sábado /5-6 semanas Notificar al adjunto de mesa las ausencias por salida de guardia, cursos, vacaciones

Indice de Materias: • • • • • • • • •

Normas generales EPOC FRACASO RESPIRATORIO AGUDO ASMA DERRAME PLEURAL NEUMOPATIA INTERSTICIAL NEUMONIAS IMAGEN RADIOLOGICA A ESTUDIO HEMOPTISIS

WEB RECOMENDADAS: Separ.es :Sociedad española de patología respiratoria (normativas, archivos bronconeumologia) Svnpar.com:sociedad vasco-navarra de patología respiratoria (temas de actualidad)

2

NORMAS PARA LA HISTORIA CLINICA, EXPLORACION Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Los objetivos de estas recomendaciones son utilizar criterios comunes, no olvidar datos importantes y orientar el diagnóstico Historia clínica: Actualmente la informatización permite con el programa informático “clinic” el acceso a episodios previos, informes, pruebas complementarias que facilitan mucho el trabajo; pero es imprescindible la historia clínica con el enfermo y la familia. Seguir siempre el mismo orden: - motivo de ingreso; el síntoma principal - Antecedentes familiares - Antecedentes personales - Enfermedad actual - Exploración física - Pruebas complementarias: analítica, ECG, Rx, Tac…. - Impresión diagnóstica y probables diagnósticos diferenciales - Actitud y exploraciones solicitadas Antecedentes familiares: importantes en asma, neoplasia.. Antecedentes personales: 1. TABACO: cigarros al día y años de hábito, indicar en paquetes /año; indicar si exfumador desde cuando y cifra acumulativa en paquetes/año. (1 paquete/día durante 10 años es un total de 10 paquetes/año) 2. ALCOHOL Y OTRAS TOXICOMANIAS 3. ANTECEDENTES LABORALES; profesión y exposición a productos (amianto, harina, animales, productos químicos) 4. ALERGIAS MEDICAMENTOSAS 5. SITUACION BASAL DEL PACIENTE; autónomo, sedentario, depende de una tercera persona para sus actividades 6. ANTECEDENTES RESPIRATORIOS: a. Tbc: tipo, tratamiento, seguimiento.. b. Neumonías previas; vacunación c. Historia catarral d. Ingresos previos; controles neumológicos e. Síndromes guía: dolor torácico, tos, disnea, hemoptisis 7. PATOLOGIAS PREVIAS E INTERVENCIONES Y TOMA DE MEDICAMENTOS EN LA ACTUALIDAD Enfermedad actual: Orientarla en función del tipo de patología Exploración física: • Constantes habituales (TA, Tª, SaO2%); frecuencia respiratoria, • Estado general, nivel conciencia y orientación, estado nutricional; coloración ( cianosis), signos neuropsiquícos (flapping, obnubilación) • Cabeza y cuello: tiraje, adenopatias, plétora • AP: hipoventilación, roncus, sibilancias, crepitantes • AC: ritmico o arritmico, frecuencia, soplos • Abdomen: masas, consistencia, hernias, colostomia… • EEII: edemas, signos tromboflebitis, homans 3

Pruebas complementarias: • Hematimetría, perfil general, hepático, orina y sedimento • Coagulación: siempre que el enfermo sea potencialmente susceptible de ser sometido a una técnica agresiva. No repetir si es normal la de urgencias • Gasometria arterial: No abusar , actualmente con pulsox se puede evitar gases arteriales. Control de enfermos con VMNI, candidatos de oxigenoterapia domiciliaria .. • ECG • Radiología de tórax: no repetirla en planta si en urgencias no tienen radiografía patológica. En neumonías control al alta o sospecha de complicación (derrame..). Comparar con Rx previas, • Indicaciones de TAC torácico: o Evaluar anomalias pulmonares focales o difusas (nódulo, masa, atelectasias, patrones intersticiales.. o Evaluacion y estratificación de neoplasia, estudio mediastino y patología extraparenquimatosa (pared, pleural..) o Diagnóstico del TEP • Indicaciones de TACAR : o Evaluación de enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) o Estudio de enfermedad focal y difusa de las vías aéreas: bronquiectasias, enfisema,fibrosis • Toracocentesis en caso de derrame (diagnóstica, evacuadora) • Broncoscopia : en ayunas, consentimiento informado, ECG, Coagulación; si toma sintrom pasar a HBPM • Estudio funcional: espirometría, exploración estándar, difusión , presiones, centro respiratorio, • Estudio de sueño: pulsox nocturno, poligrafía respiratoria… Impresión diagnóstica , diagnósticos diferenciales y actitud

4

INHALADORES

1.- CARTUCHO PRESURIZADO (MDI): Limpieza sencilla, peq, manejable. Dificil coordinar entre inspiración y disparo. Bien para ancianos y niños,unido a cámara volumatic. Bien para pacientes con poca capacidad inspiratoria.
Ventolin (salbutamol, beta de corta). Gris.
Atrovent (ipratropio, anticolinérgico, Vm 6h). Verde.

2.- POLVO SECO: a) TURBUHALER: Necesita de altos flujos para la inspi (no requieren sincronización con la inspi)
Terbasmin (terbutalina, beta de corta). Azul.
Pulmicort (budesonida 200-400). Marrón.
Oxis (formoterol, beta de larga). Azul verdoso.
Symbicort y rilast (budesonida + formoterol). Rojo.

c) AEROLIZER Y HANDIHALER: Cada dosis una pastilla que se tiene que pinchar.
Spiriva (el único handihaler) (tiotropio, anticolinérgico, Vm 24h)
Foradil, Broncooral (aerolizer) (formoterol). Azul.
Miflonida (aerolizer) (budesonida). Poco comercializado. Marrón rosaceo

Handihaler

Aerolizer

d) NOVOLIZER: Nuevos, requieren menos flujo inspi que los turbuhaler.
Novopulm (budesonida)
Ventilastin (salbutamol)

b) ACCUHALER:
Serevent (salmeterol, beta de larga)
Flixotide (fluticasona 100-200250-500).
Seretide, Plusvent, Anasma, Inhaladuo (fluticasona 250-500 + salmeterol). Morado.

3.- AEROSOLES: 1cc de salbutamol (o 0.5) + 1 amp atrovent (de 250 o 500 microg, aquí de 500). Se requieren de 3 a 6 cc para nebulizar, por lo que el resto se llena con suero. Flujo a 6-8 lpm.

5

ESTUDIO DE LA IMAGEN RADIOLÓGICA EN NEUMOLOGÍA

NÓDULO PULMONAR SOLITARIO Rx tórax o Características radiológicas de benignidad** o No crecimiento (valorar Rx previas)o disminución de tamaño o Analítica y marcadores tumorales negativos

o Características radiológicas de malignidad**

o Tumor previo o Evidencia de crecimiento o Síndrome general

TAC torácico

Control radiológico* Nódulo solitario

Criterios de benignidad

Nódulos múltiples

No criterios de benignidad

Punción (AP)

o Broncoscopia (valoración endobronquial, con biopsia si lesión, obtención de material para citología y cultivo) o PET: sensibilidad 82-95% y especificidad > 85% para la detección de malignidad.

Punción (AP): transtorácica (guiada por ECO o TC, realizada por radiólogos), transbronquial (EBUS, guiada por ECO), endobronquial por broncoscopia, mediastinoscopia.

Valorar cirugía o tratamiento oncológico (QT, RT)

6

*Control radiológico: trimestralmente durante un año, luego semestralmente hasta completar 2 años. Si no hay cambios en estos dos años, alta (benigno). Si hay crecimiento, pasamos al grupo de sin criterios de benignidad.

**Características radiológicas: CARACTS RX DE BENIGNIDAD CARACTS RX DE MALIGNIDAD o Única lesión < o igual 3 cm o > 3 cm (masa) o más de una lesión o Calcificaciones centrales o en en tórax u otras localizaciones láminas o Calcificaciones excéntricas, o Contornos redondeados y con distróficas, irregulares o asimétricas bordes bien definidos o Bordes lobulados, irregulares y la presencia del Signo de la Corona

7

AGUDIZACIÓN ASMÁTICA (URGENCIA)

Tratamiento de la crisis asmática en el hospital: Valoración: • Historia, exploración • Niv conciencia • FR, FC, pulsi • AP

Signos de riesgo vital*

RIESGO VITAL FEM >70% LEVE

50-70% MODERADA

Salbutamol 5mg o terbutalina 10mg nebulizados o con cartucho y cámara (4puff cada 10 mins)

• Salbutamol 5mg + bromuro de ipartropio 0,5mg nebulizados (mejor que con cartucho y cámara) • Metilprednisolona 1-2mg/kg o hidrocortisona 200mg iv (bolo inicial) • Oxigeno para mantener Sat >92%

30-60mins

Estable, FEM >70%

UCI**

>70% GRAVE

Empeoramiento, FEM92%) • Control de FEM y gases si precisa

8

Pruebas complementarias: • Flujo espiratorio máximo (FEM): 2-3 maniobras y anotando el de mejor resultado. − Agudización leve: FEM mayor 70% o mayor 300l/min − Agudización moderada: FEM 50-70% o 150-300l/min − Agudización grave: FEM inf 50% o inf 150l/min • Gasometria arterial: no siempre guardian una relación estrecha con el grado de obstrucción al flujo aéreo. La alcalosis respiratoria es el hallazgo más frecuente. Normocapnia e hipercapnia son signos de agudización grave. Se debe hacer cuando el FEM es inferior 50% (150l/min) o SO2 menor 92%. • Rx tórax: cuando datos de patología añadida (neumonía, colapsos por tapones de moco, neumotórax, neumomediastino…), ausencia de respuesta adecuada al tto, dolor torácico, fiebre, afectación del estado general … • Hemograma: cuando fiebre o sospecha de infección añadida. • Bioquímica: K cuando se usen dosis altas de beta adrenérgicos o cuando se dan vía sistémica. También tras uso de altas dosis de corticoides sistémicos.

*SIGNOS DE RIESGO VITAL:  Disminución del grado de conciencia (confusión, coma)  Cianosis  Bradicardia, Hipotensión  Imposibilidad de terminar las palabras por la disnea  Silencio auscultatorio  Sat O2 1 vez a la semana

FEV1 o PEF >6030%

1. GC inh (200-1.000 µg/día) + AA-beta2 de larga inh. 2. A considerar en algunos casos:+ antileucotrienos

Frecuentes

FEV1 o PEF =60% Variabilidad PEF >30%

1. GC inh (>1.000 µg/día)+ AAbeta2 de larga inh. 2. A considerar en algunos casos: + • Antileucotrienos, o • Teofilina 3. Añadir GC oral, valorando riesgo-beneficio.

En todos los niveles se añadirá, como medicación de rescate, administrada a demanda, un Agonista beta2 de corta duración. Beta 2 de corta: Salbutamol, terbutalina. Corticoides inhalados (GC): Budesonida, beclometasona, fluticasona (mitad de las dosis de budesonida), ciclesonida (mitad de las dosis de budesonida). Antileucotrienos: Montelukast, zafirlukast. Beta 2 de larga duración: Salmeterol, formoterol. Corticoides orales:Prednisona, metilprednisolona, deflazacort

10

EPOC: TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIÓN La EPOC se caracteriza por una obstrucción crónica al flujo aéreo habitualmente progresiva y poco reversible causada por una respuesta inflamatoria anómala frente a factores ambientales, principalmente el humo del tabaco. Para su diagnóstico se necesita clínica compatible y demostrar obstrucción bronquial mediante una espirometría forzada con un cociente FEV1/FVC < del 70%. Se clasifica su gravedad según el grado de obstrucción medido a través del FEV1: -EPOC leve: FEV1 >80% -EPOC moderado: FEV1 50-80% -EPOC severo: FEV1 30- 50% -EPOC muy severo: FEV1 < 30% ETIOLOGÍA DE LAS EXACERBACIONES: CAUSA INFECCIOSA (50-60%) - INFECCIÓN BACTERIANA (70%) Haemophilus Influenzae Moraxella catarrahalis Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae - INFECCIÓN VÍRICA (30%): VRS Influenza y parainfluenza Adenovirus y rinovirus

CAUSA NO INFECCIOSA (40-50%) Polución ambiental. Tabaco. Abandono de la medicación. Insuficiencia cardiaca, arritmias. Neumotórax, tromboembolismo pulmonar. Reflujo gastroesofágico y/o aspiración. Medicación inadecuada: hipnóticos, BB… Déficit de nutrición y/o fatiga de los músculos respiratorios

TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIÓN: 1. CORREGIR LA HIPOXEMIA: con la utilización de Oxigenoterapia. Se debe administrar a todo paciente cuya saturación está por debajo de 90% y la dosis de oxígeno a administrar es la MÍNIMA para conseguir una saturación por encima de dicho nivel (Cuidado con la HIPERCAPMIA). Las vías de administración son fundamentalmente tres: A) Cánulas nasales: Cómodas. Administramos oxígeno al 100% a 1 litro, 2 litros etc. El paciente hace la mezcla de O2 por lo cual no conocemos la FiO2 exacta y es un método poco exacto. B) Mascarilla tipo Venturi: Conocemos exactamente la FiO2 administrada por lo cual es muy exacto.Flujo entre 6-10 litros. C) Mascarilla con reservorio: consigue FiO2 del 100%. 2. TRATAMIENTO BRONCODILATADOR: Agonistas beta 2, Anticolinérgicos, Corticoides. 3. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO: Para conocer la probabilidad de que una agudización sea de origen bacteriano nos basamos en los criterios de Anthonisen: • Aumento de la disnea • Aumento del volumen de esputo • Purulencia del esputo

11

Se recomienda el uso de ANTIBIÓTICOS si: • Agudización con los tres criterios presentes • Agudización con dos criterios si el incremento en la purulencia del esputo es uno de los síntomas • Todos los que requieran VMI o VMNI -COMORBILIDAD: DM, Cardiopatía

Cirrosis hepática, Insuficiencia renal crónica,

-RIESGO P. AERUGINOSA: • Hospitalización reciente • Reciente administración de antibióticos (3 últimos meses) • Alteración funcional grave (FEV150%

Sin comorbilid ad

H. influenza S. pneumoniae M. catarrhalis

(leve o moderad a Con H. influenza comorbilid S. ad(DM, cirrosis pneumoniae hepática, I.renal Enterobacteri crónica, as cardiopatía) FEV1 Sin riesgo de ≤50% pseudomo (grave o na muy Con riesgo Los mismos grave) + de pseudomo P. na aeruginosa

Amoxicilinaác clavulánico

Cefditoren

5-7 días

Levofloxacino AmoxicilinaCiprofloxacino Ác.clavuláni co

5-7 días

Levofloxacino B-lactámico Ciprofloxacino frente P. Aeruginosa ±aminogluc/l evo-cipro

2-3 semana s

4. OTROS TRATAMIENTOS: N acetil cisteína, adecuada hidratación para drenaje de las flemas si es necesario se deben aspirar secrecciones y realizar fisioterapia respiratoria. Cuidado con el uso de diuréticos en el Cor Pulmonale porque disminuyen la precarga y pueden causar alcalosis metabólica y aumento de la hipercapnia si existiese. 5.

SOPORTE VENTILATORIO

12

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Etiología: el diagnóstico etiológico de la NAC no supera en general, el 40-60% de los casos, dependiendo de las técnicas empleadas. El patógeno más frecuente es S. pneumoniae. Al utilizar los nuevos métodos diagnósticos se ha demostrado que 1/3 de las NAC no diagnosticadas eran neumocócicas Los patógenos atípicos como M. pneumoniae, C.pneumoniae, C. psitacci, C. burnetii aparecen entre el 20-35% de los casos. El 5-10% de NAC están causadas por Haemophilus influenzae y bacilos gramnegativos (BGN), y menos frecuente Staphylococcus aureus. La legionella (30mg/l +20 Na250 +10 HEMATOCRITO si idiopática) ● Otros factores: Edad avanzada, obesidad, embarazo, puerperio, viajes prolongados, ACOs, THS, trombosis venosa superficial, varices,… ●Miscelánea:PV,trombocitosis,HPN,Sd.nefrótico,EII,Sd.Behcet,LES, antipsicóticos CLINICA - Disnea súbita e inexplicable, dolor pleuritico, sincope/presincope, palpitaciones. En ocasiones,asintomático. - Taquicardia, taquipnea, fiebre, edemas, datos de TVP, flebitis,… PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (en urgencias) 1. ANALITICA COMPLETA leucocitosis inespecifica + GASOMETRIA ARTERIAL Hipoxemia e hipocapnia.  D(A-a) . Muchas veces normal 2. RX TX PA Y LATERAL: Suele ser NORMAL .Se puede ver: atelectasias subsegmentarias, derrame pleural derecho, ascenso del hemidiafragma,.. 3. ECG: Normal;Taquicardia sinusal, FA ; SIQ3T3; Signos de sobrecarga derecha: BRDHH transitorio, desviación del eje a la derecha, inversion T en precordiales derechas ALGORITMO DIAGNOSTICO

El embolismo pulmonar es una patología con alta mortalidad si no se trata; por tanto, ante la inespecificidad de la clinica y de las PC, se considera necesario un algoritmo de actuación que nos ayude a evitar tanto el infradiagnostico como el sobrediagnóstico. ►Lo 1º Valorar la PROBABILIDAD CLINICA de TEP previa a cualquier exploración mediante escalas validadas

18

ESCALA DE WELLS TEP como 1º posibilidad Signos de TVP TEP o TVP previos FC>100/min Inmovilizacion (>3d) o cirugia en 4 sem previas Cancer tratado 6 meses previos o en tto paliativo Hemoptisis

Escala revisada de ginebra

ESCALA DE GINEBRA 3 3 1,5 1,5 1,5 1 1

Probabilidad clinica BAJA 0-1 MEDIA 2-6 ALTA ≥7

Factores de riesgo -Edad > 65 años 1 -TVP o TEP previo 3 -Cirugia con anestesia general o fractura ≤1 mes 2 -Cancer activo sólido o hematológico, o curado ≤1 año 2 Sintomas -Dolor en EEII unilateral 3 -Hemoptisis 2 Signos clinicos Frecuencia cardiaca 75-94 /min 3 ≥95 /min 5 Dolor a la palpación en EEII y edema unilateral 4

Edad ≥ 80 años 2 60-79 años 1 Cirugia reciente 3 TEP o TVP previos 2 PO2 < 48,7 mmHg 4 48,7-59,9 mmHg 3 60-71,2 mm Hg 2 71,3-82,4 mmHg 1 PCO2 < 36 mmHg 2 36-38,9 mmHg 1 FC> 100/min 1 RX: Atelectasias laminares 1 Elevación dl hemidiafragma 1

Probabilidad clinica BAJA 0-3 MEDIA 4-10 ALTA ≥11

Probabilidad clinica BAJA 0-4 MEDIA 5-8 ALTA ≥9

► Lo 2º En función de la probabilidad, pedir DIMEROS-D: -Si la probabilidad clinica es baja o moderada → pedir D-dimeros .Si negativos = VPN alto: se excluye de manera segura el TEP. -Si la probabilidad clinica es alta → no pedir D-dimeros (no es útil). Se realizaría en primer lugar TAC y tratariamos con anticoagulación mientras esperamos al resultado. Es importante,estimar la sospecha clinica para tromboembolia mediante escalas validadas antes de pedir dimeros, ya que éstos son marcadores muy inespecíficos que se elevan también en : - infecciones,neoplasias,embarazo,sepsis,cirugía,traumatismos,ACV,IAM,…

► Lo 3ºSi DD son positivos pedir TAC : prueba de elección en el TEP por su elevada S y E (detecta TEP segmentarios).Ademas, aporta diagnósticos diferenciales. SOSPECHA DE TEP Estable

Situación hemodinámica

Inestable

PROBABILIDAD CLINICA uci BAJA-MEDIA

ALTA

D-DIMEROS (-)

D-DIMEROS (+) NO DX

NO TVP NO TRATAMIENTO DX ALTERNATIVO

DX

DX DE TEP

TVP

INGRESO

TRATAMIENTO

19

TRATAMIENTO ●Soporte respiratorio y HD. Si inestabilidad HD o insuficiencia respiratoria grave: INGRESO EN UCI ●Estable clínicamente: INGRESO EN PLANTA -Reposo absoluto, gafas O2 y ANTICOAGULACION HBPM; en este hospital Enoxaparina- Clexane® 1mg/kg/12h. Realizar HC a Hematologia para anticoagulacion especificando dosis y hora si se ha pautado 1º dosis. -Pruebas complementarias: dirigidas a buscar la etiología de la tromboembolia. No de manera sistemática, siempre individualizando en cada paciente: 1. MARCADORES TUMORALES 2.ESTUDIO DE TROMBOFILIAS en adultos jóvenes, TVP idiopática,… 3. ECO DOPPLER VENOSO si no tienen de la urgencia 4.ECOGRAFIA ABDOMINAL: para descartar neoplasias y otras patologías 5.ECOCARDIOGAMA: Permite excluir otras enfermedades y valorar el pronóstico y gravedad del TEP. ¿DURANTE CUANTO TIEMPO MANTENEMOS LA ACO? Siempre individualizar en cada paciente, valorando riesgo recidiva/hemorragia. -Si un solo episodio asociado a factor de riesgo transitorio: 3-6 meses -Si es idiopático: minimo 6 meses-indefinido -Si es por neoplasia: indefinido mientras está el cáncer activo.Se ha demostrado que las HBPM es más eficaz que sintrom. ☻ CONTRAINDICACIONES EN EL USO DE ANTICOAGULACION: ACV agudo hemorrágico reciente (< 2 semanas)TCE severo,trombopenia ( < 50.000),neoplasia intracraneal o intramedular, Intervención neuroquirurgica o medular reciente (< 3 semanas),HTA grave no controlada.

20

DERRAME PLEURAL 1º Confirmar la existencia del derrame pleural mediante RX TORAX PA Y LAT. En casos de duda realizar RX TORAX EN DECUBITO LATERAL: se ven derrames de 100ml y permite diferenciar derrame vs paquipleuritis. 2º TORACOCENTESIS, si el derrame está encapsulado o hay duda: ECOGRAFIA PLEURAL. TRASUDADO

EXUDADO 1. INFECCIONES PULMONARES derrame paraneumonico,TBC,empiema…

1.INSUFICIENCIA CARDIACA

2. NEOPLASIAS

3.SD NEFRÓTICO

3. CONECTIVOPATIAS: AR, LES,.EMTC,.. 4. TEP 5. ENF. DIGESTIVA: Perforación esofágica, pancreatitis, absceso subfrenico, hepático o esplénico,.. 6.FARMACOS:Nitrofurantoina,bromocriptina

4.I.R. CRONICA

amiodarona,..

7. TRAUMATISMOS O IATROGENICOS ►QUILOTORAX: por rotura del conducto linfático. Causas: traumatismos,neoplasias,idiopáticos, infecciones, linfangioleiomatosis,..

2.CIRROSIS HEPÁTICA

5.TEP 6.Otros: diálisis peritoneal,mixedema,Sd Meigs (trasudado,ascitis,tumor ovárico),.. ►URINOTORAX:2ºa obstruccion grave de las vías urinarias con hidronefrosis que provoca el reflujo de orina desde la capsula renal al espacio pleural.

►HEMOTORAX Causas: traumatismos tx,metastasis,TEP,diseccion aortica,,,,,

CRITERIOS DE EXUDADO -PROTEINAS ≥ 3 gr/dl -LDH ≥ 200 UI/L -Cociente PROTEINAS LP/sangre ≥ 0,5 -Cociente LDH LP/ sangre ≥ 0,6

TTO CAUSAL

CRITERIOS DE TRASUDADO -PROTEINAS < 3 gr/dl -LDH < 200 UI/L -Cociente PROTEINAS LP/sangre < 0,5 -Cociente LDH LP/ sangre< 0,6

Se envían muestras (x 4) para: 1. Bioquimica: proteinas, LDH,glucosa,ADA,otros,.. 2. Bacteriologia: BK y cultivo de Lowestein,gram,... 3. Citologia: recuento y fórmula, busqueda de células neoplasicas.

21

EXUDADO EMPIEMA (gram,cultivo)

DERRAME PARANEUMÓNICO

-Drenaje + ABS* -Si tabicación: drenaje+fibrinolitics intrapleurales

HEMORRAGICO

QUILOTX

Drenaje

Criterios de drenaje:

-Pus franco.Cultivo+ -ph 1.000UI/l

Sospecha neo pulmonar BRONCOSCOPIA

NEOPLASICO -Derrame neoplasico recidivante con esperanza de vida > 1-2 meses - Derrames pleurales no mg con repercusión sintomatica

No DX TAC CON CONTRASTE

PLEURODESIS

Sospecha Neo pulmonar

BRONCOSCOPIA

Neo pleural

-TORACOCENTESIS -TORASCOPIA

TBC -TORACOCENTESIS -BIOPSIA CON AGUJA

No DX TORACOSCOPIA

► Si se objetiva derrame pleural con engrosamiento pleural, se realizará TAC para detectar la presencia de posibles implantes neoplásicos en la pleura parietal.

ABS*: -Ceftriaxona 2 gr iv/12 h + Clindamicina 600-900 mg iv/ 8h o MTN 500mg iv/12h -Monoterapia: Amoxiclavulanico 2 gr iv/ 8 h o piperacilina-tazobactam 4 gr iv/8 h o imipenem 500mg-1 gr /6-8h.

22

OTROS PARÁMETROS A ANALIZAR EN EL LIQUIDO PLEURAL

-GLUCOSA

-PH

● < a 60 mg/100 ml: derrame paraneumonico y empiema, TBC, neoplasia,AR. ●< a 15 mg/100 ml en ausencia de infección: AR

●ph < 7,20:Empiema, TBC, AR,rotura esofágica, hemotx, neoplasia.

-ADA > a 45 UI/l en la TBC. -Amilasa: aumentado en pancreatitis, perforación esofágica y en neoplasias -Lipidos : Si TG > 110 mg/dl y presencia de QM: quilotórax -Hematocrito: si el LP es hemorrágico, solicitar HTO en sangre y en el LP: -Si el HTO del LP es > a 20% o HTO del LP es > al 50% del HTO sanguíneo: DRENAJE QX URGENTE. -Creatinina: Cociente creatinina en sangre/pleura >1: urinotorax. -ANA,complemento y factor reumatóide: si se sospecha origen inmunológico

23

HEMOPTISIS

Confirmar que se trata de una hemoptisis. DXD hematemesis/ o.ORL

LEVE

MODERADA

MASIVA O AMENAZANTE

600ml/24-48h 2. V > 100-150 ml /h 3. Capacidad funcional respiratoria previa 4. Repercusión HD: anemia,hipotensión arterial,asfixia,IR,..

BRONCOSCOPIA URGENTE UCI

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ●En Urgencias: ANALITICA , GASOMETRÍA ARTERIAL, ECG, RX TX PA y LAT, ANÁLISIS ESPUTO (tinción BKx3 …) ● BRONCOSCOPIA, diagnóstica y terapéutica. Se recomienda realizar con el sangrado activo o en las 48 hs siguientes. ●TAC TORACICO ●ANGIOGRAFIA / TTO QX : si han fracasado otras medidas ● Otras: valoración ORL (cavum,faringe),marcadores tumorales, orina y autoacs si sospecha de vasculitis; ECOCARDIOGRAMA si sospecha de valvulopatia, otras.. ETIOLOGIA 1. INFECCIONES: TBC, neumonías bacterianas, abscesos,… 2. NEOPLASIAS

IDIOPÁTICO en el 2-30%

3. BRONQUITIS CRÓNICA,bronquiectasias 4.ENF.CARDIOVASCULARES:TEP,,EAP,ICI,HTP,endocarditis,malf.vasculares 5. ENF.SISTEMICAS:sd hemorragia alveolar (PAM,Wegener,Goodpasture), LES,.. 7. ENF.HEMATOLOGICA: disfuncion plaquetaria,hemofilia,… 6.IATROGÉNICAS/ TRAUMATISMOS/ Consumo de crack, cocaína, inhalación humo,..

24

NEUMOPATÍA INTERSTICIAL

Anamnesis y exploración física

Rx tórax (valorar Rx previas)* Analítica general Pruebas funcionales respiratorias (standard, difusión) (patrón restrictivo en la mayoría, con difusión descendida)

Otras exploraciones (mantoux, marcadores tumorales, ECA…)

TACAR

Broncoscopia con LBA** y BK

Diagnóstico

No diagnóstico

Biopsia pulmonar (diangóstico definitivo)

*Alteraciones de la radiografía de tórax en las EPID Afectación predominante de los campos pulmonares inferiores

Afectación predominante de los campos pulmonares superiores

Fibrosis pulmonar idiopática EPID asociadas a enfermedades del colágeno Neumonía intersticial no específica Asbestosis Silicosis Alveolitis alérgicas extrínsecas Sarcoidosis Histiocitosis X Neumonía eosinófila

25

Adenopatías hiliares o mediastínicas

Derrame y/o engrosamiento pleural

Tamaño de los campos pulmonares normal o aumentado

Líneas B de Kerley Neumotórax Calcinosis subcutánea

Frecuentes: sarcoidosis Infrecuentes: neumonía intersticial linfocítica, amiloidosis Calcificadas en cáscara de huevo: silicosis, sarcoidosis Linfangioleiomiomatosis Neumonitis por fármacos (nitrofurantoína) Sarcoidosis Neumonitis por radioterapia Enfermedades del colágeno (excluyendo la dermatomiositis) Asbestosis (engrosamientos y placas pleurales, derrame pleural) Histiocitosis X Linfangioleiomiomatosis Enfisema pulmonar asociado Sarcoidosis Alveolitis alérgicas extrínsecas Neurofibromatosis Linfangioleiomiomatosis Histiocitosis X Linfangioleiomiomatosis Esclerosis sistémica Dermatomiositis

**Broncoscopía con lavado broncoalveolar y BK. El LBA sólo tiene valor diagnóstico en la proteinosis alveolar, la granulomatosis de células de Langerhans y eosinofilias pulmonares. Proteinosis alveolar Histiocitosis X Eosinofilias pulmonares Sarcoidosis Alveolitis alérgicas extrínsecas

Fibrosis pulmonar idiopática Asbestosis Neumonitis inducida por fármacos Neumonía organizada criptogenética Neumonía intersticial descamativa, bronquiolitis respiratoria

Mat proteináceo PAS + y alcian blue – Cuerpos lamelares en M electrónica Céls CD 1 + > 5% Gránulos de Birbeck en M electrónica Eosinofilia Linfocitosis Cociente linf T CD4+/CD8+> 3,5 Linfocitosis, mastocitosis Inversión del cociente linf CD4+/CD8+ Linfocitos con fenotipo CD3+, CD8+ CD56+, CD57+, CD16Neutrofilia con o sin eosinofilia Neutrofilia con o sin eosinofilia Cuerpos de asbesto Fórmula variable Inversión cociente CD4+/CD8+ Linfocitosis con moderada neutrofilia/eosinofilia Inversión cociente CD4+/CD8+ Macrófagos pigmentados

26