Manual de Prácticas Agosto de 2015

Manual de Prácticas de la Asignatura de Introducción a la Cirugía

Directorio de la Facultad

Dr. Enrique Graue Wiechers

Director

Dra. Rosalinda Guevara Guzmán

Secretaria General

Dr. Dr. Alberto Lifshitz Guinzber

Secretaria de Enseñada Clínica, Internado y Servicio Social

Dr. Melchor Sánchez Mendiola

Secretario de Educación Médica

Dr. Ricardo Valdivieso Calderón

Servicios Escolares

Dra. Irene Durante Montiel

Secretaria Técnica del H. Consejo Técnico

Dra. Teresa Fortoul van der Goes

Coordinadora de Ciencia Básicas

Dr. Samuel Ponce de León

Jefe de la División de Investigación

Dr. Arturo Ruiz Ruisánchez

Coordinador de Servicios a la Comunidad

Lic. Graciela Zúñiga González

Secretaria Administrativa

Lic. Raúl A. Aguilar Tamayo

Secretaria Jurídica y de Control Administrativo

Departamento de Cirugía

Dr. Jesús Tapia Jurado

Jefe del Departamento

Dr. José Luis Jiménez Corona

Coordinador de Enseñanza

Dra. Gregoria Rodríguez Varela

Coordinador de Evaluación

Dr. Eduardo Esteban Montalvo Jave

Coordinador de Investigación

Ing. Fermín Garrido Vizcarra

Jefe de la Unidad Administrativa

Responsables de la elaboración

Dr. José Luis Jiménez Corona

Académico del Departamento de Cirugía

Dr. Manuel Alfonso Villalobos Huerta

Académico del Departamento de Cirugía

Dr. Jesús Tapia Jurado

Académico del Departamento de Cirugía

CONTENIDO Páginas Misión y Visión

6

Introducción.

7

Datos Generales de la Asignatura.

9

Profesores de Introducción a la Cirugía.

10

Objetivos.

11

Diseño del Curso Práctico.

11

Propuesta de planeación.

13

Modelo educativo.

16

FASE1. Práctica 1. Comportamiento en Área quirúrgica hospitalaria.

18

Práctica 2. Comportamiento en espacio quirúrgico de consultorio.

27

Práctica 3. Bases de la esterilización de instrumental de cirugía menor.

35

Práctica 4. Asepsia y antisepsia en simulador tipo maniquíes.

43

Práctica 5. Elaboración de historia clínica y signos vitales.

55

FASE 2. Práctica 6. Nudos quirúrgicos y materiales de sutura en simulador.

70

Práctica 7. Inyección en simulador.

99

Práctica 8. Colocación de sonda nasogástrica en simulador.

105

Práctica 9. Colocación de sonda de drenaje vesical en simulador.

113

Práctica 10. Exceresis de Lipoma en modelo biológico no vivo.

121

Práctica 11. Venodisección en simulador biológico no vivo.

131

Práctica 12. Drenaje de absceso de tejidos blandos en simulador biológico no vivo.

147

Práctica 13. Herida superficial cruenta en simulador biológico no vivo.

153

Práctica 14. Herida superficial infectada en simulador biológico no vivo.

159

FASE 3. Práctica 15. Manejo del conejo.

164

Práctica 16. Anestesia local en modelo biológico vivo.

169

Práctica 17. Anestesia general en modelo biológico vivo.

181

Práctica 18. Cuidado de herida y retiro de puntos.

195

Práctica 19. Laparotomía.

205

Evaluación. Funciones y actividades del equipo quirúrgico. Anexos.  Indicaciones para los estudiantes para presentarse el día del examen departamental práctico.  Calendario Escolar.  Calendario de exámenes.

MISIÓN Y VISIÓN DE LA FACULTAD DE MEDICINA

Misión

La Facultad de Medicina, como parte de la Universidad Nacional Autónoma de México, es una institución de carácter público, dedicada a crear, preservar, desarrollar, interpretar y diseminar el cuerpo de conocimiento médico. Se orienta a formar médicos generales, especialistas, maestros y doctores altamente calificados, aptos para servir a la sociedad y ejercer el liderazgo científico, académico, asistencial y político de la medicina mexicana. Desarrolla acciones docentes, de investigación, de difusión y de servicio, basadas en el conocimiento científico, la calidad académica, la capacidad de innovación, la ética y el humanismo. Prepara recursos humanos éticos y competentes para el futuro, favoreciendo el aprendizaje autodirigido, la actualización permanente y la aplicación de las nuevas tecnologías en la educación. Mantiene un compromiso invariable con las necesidades del ser humano, sano o enfermo, con la preservación de la salud de la población mexicana y con la consolidación, permanencia y crecimiento de sus instituciones públicas de salud.

Visión La Facultad de Medicina se concibe a sí misma como una institución comprometida con la ciencia, el humanismo, la salud y el bienestar social, cuyos logros la sitúan en el liderazgo intelectual de la medicina mexicana, además de contar con un alto reconocimiento internacional. El liderazgo académico universitario permite realizar una adecuada gestión del conocimiento, generar políticas de desarrollo de la Facultad, buscar la obtención de recursos mediante la vinculación a la solución de problemas.

Misión y visión del Departamento de Cirugía.

Misión Enseñar los conocimientos y destrezas de la cirugía con calidad, armonía, actualizados, basados en evidencias, con tecnología educativa activa y critica, evaluando constantemente el proceso enseñanza aprendizaje, abordando los aspectos curriculares de pre y posgrado, así como los de educación continua; ampliando su fortaleza con investigación básica, clínica y educativa aplicables al corto tiempo e innovando con materiales educativos y desarrollos tecnológicos quirúrgicos. Visión Ser el departamento líder de la educación en cirugía y centro de referencia de la investigación quirúrgica a nivel nacional e internacional.

Introducción.

Iniciamos con gran entusiasmo una nueva etapa en la formación de Médicos Cirujanos de la Facultad de Medicina de la UNAM en base al Nuevo Plan de Estudios 2010. El avance de la Medicina y en particular de la Cirugía han sido vertiginosos en los últimos años, pudiendo confirmar que la cirugía del Siglo XXI tiende a ser más segura, anatómica, fisiológica y resolutiva y menos traumática y mutilante. Los avances de la cirugía nos han permitido comprender la respuesta orgánica al trauma quirúrgico: inflamatoria, infecciosa y metabólica, además se ha avanzado en la respuesta genética y molecular de los fenómenos de cicatrización y reparación de tejidos. Por otro lado, se han desarrollo nuevos procedimientos de asepsia, antisepsia, analgesia, anestesia y novedosas técnicas operatorias, con innovaciones tecnológicas de vanguardia. Gracias a todo ello, nuestros enfermos se han beneficiado con la mejor toma de decisiones médicoquirúrgicas, las cuales les brindan certeza en el diagnóstico, tratamiento, pronóstico y rehabilitación de sus padecimientos. Indudablemente, todos estos avances, han hecho indispensable y obligado ajustes en los sistemas de enseñanza y aprendizaje de la medicina y la cirugía.

Las tendencias actuales de la educación no solo se limitan al saber, sino que complementan su función con el saber hacer y el saber ser, es decir, llevan de la mano al estudiante de medicina por el camino de la adquisición de conocimientos, la obtención de habilidades clínicas y destrezas quirúrgicas y lo comprometen con actitudes y valores éticos y morales, que permiten la generación de un profesional de la salud eficiente, con juicio crítico, reflexivo, con gran sensibilidad y humanismo, que tome las mejores decisiones en beneficio de su paciente, además de ser capaz de disfrutar sus aciertos, reconocer sus limitaciones y la necesidad de trabajar en equipo.

El Médico Cirujano debe ser un PROFESIONAL que siempre busque la mejor evidencia científica del momento, para ofrecer y ejecutar la decisión médica o quirúrgica correcta, ya que como dice Frank Davidoff: “Todos queremos que se utilice la mejor evidencia en la toma de decisiones sobre nuestra salud. Lo justo es que los pacientes bajo nuestro cuidado también la reciban”.

Los planes de estudio de la actualidad se están basando en COMPETENCIAS, donde el sujeto demuestra el haber adquirido conocimientos y destrezas para ser competente en su profesión, a través de una educación dinámica, participativa e interactiva. Es un plan de estudios centrado en el alumno, brindándole amplios conocimientos básicos y clínicos, habilidades de comunicación, destrezas quirúrgicas, pensamiento crítico y reflexivo, manejo de la informática médica, con claros principios éticos, y con un deseo de desarrollo y crecimiento personal constante. El papel del

profesor continúa siendo insustituible, seguirá siendo el guía y tutor, el ejemplo a seguir y por qué no a superar. El nuevo programa de estudios de nuestra Asignatura “Introducción a la Cirugía” requiere del uso de facilitadores del aprendizaje como son las estrategias de enseñanza: aprendizaje basada en problemas, medicina basada en evidencias, recreando múltiples ejemplos, analogías, metáforas, comparaciones activas y prácticas multidisciplinarias. Se debe evitar el enfoque educativo pasivo, conductista y memorístico y debe cambiarse por una estrategia que pone énfasis en las necesidades del alumno, donde se aumente la motivación y responsabilidad del estudiante para su aprendizaje autónomo y educación continua, es decir permitiendo al alumno ir a la búsqueda de su propio conocimiento. Por otro lado, debemos abusar de la adquisición de habilidades quirúrgicas por medio de la simulación biológica y no biológica, para poder adquirir previamente las habilidades fundamentales para enfrentar con certeza el acto quirúrgico sobre el paciente. Otra herramienta educativa a utilizar es la investigación quirúrgica ya que nos permite perfeccionar el actuar médico a través del método científico, acrecentando su educación continua, su espíritu innovador y la inquietud en la búsqueda de la verdad del momento.

Ahora bien, para mejorar todo proceso educativo, debemos evaluar por igual a alumnos, profesores y programas, ya que dependiendo de los resultados obtenidos, se realizaran las adecuaciones pertinentes. Como ha mencionado el Dr. Harden en su conocida “escalera del saber”, aprendamos a escalarla, cada día ampliando las posibilidades del aprendizaje, superando los primeros escalones hasta llegar a la multidisciplinaridad e interdisciplinaridad de los mismos. El mundo día a día cambia, los conocimientos médicos se renuevan, de igual manera las estrategias educativas, por lo tanto, no nos resignemos a estar estáticos, ha no innovar ni cambiar en nuestra forma de enseñar. Señores profesores y alumnos, aceptemos el reto de generar cada día mejores profesionales de la salud, estando seguros que nuestra satisfacción estará en el agradecimiento de nuestros pacientes.

Agosto 2011 Dr. Jesús Tapia Jurado Jefe del Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina, UNAM

Datos Generales de la Asignatura.

Coordinación:

Departamento de Cirugía.

Área de la asignatura:

Clínicas.

Ubicación curricular:

Segundo año.

Duración:

Anual.

Número de horas totales:

136 (Teoría: 68 y Práctica: 68).

Créditos:

11.

Carácter:

Obligatorio.

Clave:

1227.

Seriación antecedente:

Asignaturas de Primer año.

Seriación subsecuente:

Asignaturas de quinto semestre.

Profesores de Introducción a la Cirugía

Dr. Acevedo Mundo Arturo

Dr. Martínez De Ávila Felipe de Jesús

Dr. Aguilar Soto Oscar Augusto

Dr. Montalvo Jave Eduardo Esteban

Dr. Amezquita Landeros Jorge

Dr. Ortega Salgado José Arturo

Dr. Archundia García Abel

Dr. Pardiñaz Marín Raúl

Dr. Becerril Lerin Arturo Enrique

Dr. Pérez Maya Pablo

Dr. Carrasco Ruiz José Alejandro

Dr. Reyes Hernández Luis Fernando

Dra. Carrillo Soto Irma Araceli

Dr. Reyes Arellano Wulfrano

Dr. Delgado Reyes Luis

Dr. Reyna Covarrubias Dante

Dr. Dieguez Jiménez Carlos Mauricio

Dra. Rojas Arias María de los Ángeles

Dra. Fuentes del Toro María de los Ángeles

Georgina

Dra. González Muñoz Angélica Hortensia

Dr. Rosas Nava Emmanuel

Dr. Granados Romero Juan José

Dr. Ruiz Lizárraga Jorge

Dr. García Puig Marco Antonio

Dr. Sánchez Medina Roberto

Dr. García Pineda Manuel

Dr. Tapia Jurado Jesús

Dra. Hernández López Adriana

Dr. Téllez Sánchez Mario

Dr. Jiménez Corona José Luis

Dr. Tercero Pérez Francisco

Dr. Laborde Badillo José Alejandro

Dr. Villalobos Huerta Manuel Alfonso

Dra. Lima Osorio y Nájera Rosalinda

Objetivos.

Al finalizar el curso el alumno será capaz de: 

Conocer del comportamiento en el espacio quirúrgico del quirófano y consultorio.



Familiarice con las principales maniobras médico quirúrgicas.

Diseño del Curso Práctico.

El curso se encuentra estructurado en 20 prácticas relacionadas con los contenidos de las unidades didácticas, dichas prácticas se llevarán a cabo en quirófano, aula multifuncional y CECAM.

El diseño del manual de prácticas de la asignatura, se compone de 20 prácticas agrupadas en tres fases de desarrollo de habilidades médico-quirúrgicas, la primera corresponde a las que denominamos ¨prequirúrgicas¨, que pretende familiarizar al alumno con el comportamiento dentro del espacio quirúrgico del quirófano y del consultorio, la segunda se relaciona con el uso de simuladores del tipo maniquíes y biológico no vivo, y la última emplea simuladores biológicos vivos de uso habitual en este departamento desde hace más de 40 años.

El propósito de las prácticas es que el alumno se familiarice con las principales maniobras médico quirúrgicas que debe realizar todo médico general con gran habilidad conocimiento y humanismo. Se abordan aspectos de técnica aséptica que el médico general puede aplicar tanto en el quirófano como en el consultorio. A través de las prácticas podrá aplicar las bases de la esterilización de instrumental de cirugía menor tanto en el quirófano como en el consultorio. Durante las prácticas se retoma y recalca la importancia de la historia clínica como un documento de recopilación de información, investigación docencia y legal. Se abordan los procedimientos médico quirúrgicos del primer nivel de atención, que todo médico general debe realizar, entre los que se cuentan los siguientes procedimientos; inyecciones, toma de muestra sanguínea, anestesia local, nudos quirúrgicos y venodisección.

Se abordan prácticas que implican la atención inicial de un paciente con un traumatismo leve superficial que pueden ser atendidos en su totalidad por el médico general como lo son las heridas cruentas superficiales con bordes irregulares, drenaje de absceso. Así como los principios básicos iniciales para el manejo de un traumatismo grave, como lo es el abordaje venoso para reposición de volumen, el monitoreo de los signos vitales y la aplicación de una sonda de Foley. Cada una de las prácticas contiene los siguientes apartados:

1. Objetivos generales. Se describe el conocimiento y habilidades que al concluir la práctica el alumno será capaz de lograr. 2. Justificación. En este apartado se explica de manera breve la aportación de la práctica a la adquisición de las competencias del curso de introducción a la cirugía 3. Introducción. Este apartado contiene información breve y relevante para el contexto de la práctica. Se utilizan link`s para que el profesor y el alumno consulte con mayor profundidad el tema. 4. Competencias con las que se relaciona el desarrollo de la práctica en orden de importancia. Se correlaciona con las competencias que se pretende alcance el alumno en el perfil intermedio y se apliquen en el ejercicio profesional. 5. Conocimientos previos que debe tener el alumno. Se promueve el aprendizaje metacognitivo, auto regulado y permanente de los estudiantes. 6. Desarrollo de la práctica: En este apartado se explica paso a paso lo que debe realizar el profesor y el alumno durante la práctica. Se recomienda el uso de casos problema para presentar al estudiante un contexto próximo a la realidad del quehacer quirúrgico, y que promueva en él, la reflexión y critica de su desempeño en la práctica. Se sugiere incluir imágenes y link con videos tutoriales para ilustrar la práctica. También se describe paso a paso la elaboración del modelo, se sugiere utilizar imágenes y/o videos tutoriales; solo en las prácticas que lo requieren. 6.1. El alumno se presentara puntual y debidamente uniformado a la práctica que se realizará en los quirófanos del departamento. 6.2. Se recomienda al profesor promover la discusión y resolución del caso problema. 6.3. Se sugiere al profesor promover la discusión y conclusiones de la práctica. 7. Se recomienda la evaluación de las prácticas por medio de: 

Presentación por escrito de caso problema para evaluar la competencia de Pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información.



Análisis por escrito del video de la rutina quirúrgica realizado por el Departamento de Cirugía para evaluar la competencia de Aprendizaje auto regulado y permanente.



Aplicación de Listas de cotejo para evaluar las competencias de Comunicación Efectiva y Profesionalismo, aspectos éticos y responsabilidades legales.



Examen Departamental para evaluar la competencia de Conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, sociomédicas y clínicas (habilidades quirúrgicas)

en el

ejercicio de la medicina. 8. Bibliografía recomendada. Incluye la bibliografía y webgrafía útil para la resolver la práctica.

Consideraciones generales de la propuesta de planeación 1. La presente planeación es una propuesta diseñada por las Coordinaciones de Enseñanza y Evaluación con el objetivo de ayudar en el encuadre de la asignatura. 2. El próximo ciclo escolar incluye 32 semanas laborables o 150 días. 3. La propuesta procura la integración de la teoría con la práctica. 4. El primer bloque incluye 17 semanas laborables y los siguientes contenidos: - Las unidades temáticas 1,2,3,4 y 6, - Los casos problema del 1-10, - Las citas bibliográfica de la 1-10. - Las prácticas 1,3,4,7,8 y 9. 5. El primer examen departamental teórico incluye la evaluación de los contenidos de: - Las unidades temáticas 1,2,3,4 y 6, - Los casos problema del 1-10, - Las cita bibliográfica de la 1-10. 4. El primer examen departamental práctico incluye la evaluación de habilidades y destrezas de: - Las prácticas 1,3,4,7,8 y 9. 5. El segundo bloque incluye 14 semanas laborables y los siguientes contenidos: -

Las unidades temáticas 5,7,8 y 9, Los casos problema del 11-18, Las citas bibliográfica de la 11-18. Las prácticas 5,7,10,11,12,13,14,15 y 16.

6. El segundo examen departamental teórico incluye la evaluación de los contenidos de: - Las unidades temáticas 5,7,8 y 9. - Los casos problema del 11-18, - Las cita bibliográfica de la 11-18. 7. El segundo examen departamental práctico incluye la evaluación de habilidades y destrezas de: - Las prácticas 5,7,10,11,12,13,14,15 y 16.

Modelo educativo. Es un currículo mixto por asignaturas con enfoque por competencias; esta situación impulsa un proceso permanente de aproximación a la educación basada en competencias. 1

La definición de competencias se sustenta en la corriente pedagógica holística, la cual especifica conocimientos, habilidades, actitudes y valores propios del ejercicio de la profesión médica y hace especial énfasis en el desarrollo de capacidades de comunicación, juicio crítico y reflexivo, ética y actitud de superación constante. Se propone no sólo sumar conocimientos, habilidades, actitudes y valores sino su articulación de manera crítica, seleccionando, ponderando y dosificando estos recursos. Los autores que principalmente sustentan esta definición son Epstein2 y Hawes y Corvalán3. Una de las principales aportaciones del enfoque educativo basado en competencias es replantear la pregunta ¿Cuál es el sentido del aprendizaje en el contexto de la enseñanza de la medicina?: transmitir información para que sea reproducida por los estudiantes o formar individuos con capacidad de razonamiento y habilidades para resolver situaciones del diario acontecer 4. La concepción holística de las competencias conlleva un cambio para transitar del paradigma dominante enfocado en la enseñanza, hacia una educación orientada por resultados, en la cual el objetivo es desarrollar, mediante la construcción del conocimiento, las capacidades de los alumnos para cumplir eficientemente con sus funciones profesionales en los ambientes dinámicos y complejos en los cuales ejercerán la medicina.

El aprendizaje implica la construcción de significados e interpretaciones compartidas y se produce mediante un proceso de aprendizaje social y un compromiso individual. Se busca articular el estudio individual con el trabajo en equipo para promover habilidades de reflexión, razonamiento y habilidades de comunicación como la asertividad, empatía, tolerancia y capacidad de escucha y redistribución del trabajo.

Conforme el alumno avanza en su formación debe asumir en forma creciente la dirección de su proceso formativo al identificar sus necesidades de aprendizaje, las posibles fuentes del conocimiento, las mejores estrategias formativas, así como elaborar su plan individual de formación y evaluar su aprendizaje al fomentar la autorregulación y la responsabilidad de su desarrollo profesional continuo.

Para alcanzar las competencias de egreso se requiere una mayor participación del estudiante, lo cual implica la responsabilidad del alumno en el proceso educativo y una mayor

interacción con su profesor. El docente debe ofrecer al alumno estrategias de aprendizaje que le permitan la adquisición de conocimientos, habilidades, destrezas y actitudes con las cuales desarrolle una autonomía creciente, un aprendizaje independiente, continuo y el empleo de herramientas intelectuales y sociales. Así mismo los docentes utilizarán estrategias que faciliten la integración de conocimientos y habilidades, centradas en el alumno para promover la creatividad, la reflexión y el razonamiento y cuyos criterios y formas de evaluación se dirigen a las habilidades integradas, a diversas formas de conocimiento (declarativo, procedimental, actitudinal), a la solución de problemas y a la búsqueda de evidencias.

______________________ 1

Plan de Estudios 2010. Aprobado el 2 de febrero del 2010 por CAABYS. Apartado 3.pag 40-49. Epstein, R.M. & Hundert, E.M. Defining and assessing professional competence JAMA 2002, 87 (2): 226-237. 3 Hawes, G. & Corvalán. Aplicación del enfoque de competencias en la construcción curricular de la Universidad de Talca, Chile. Rev. Iberoamericana de Educación. Enero 2005 (ISSN: 1681- 5653 4 Díaz Barriga Ángel. “El enfoque de competencias en la educación. ¿Una alternativa o un disfraz de cambio?” Perfiles Educativos. 2006. Vol. 28, Núm. 11: 7-36. 2

Práctica número 1: Comportamiento en el área quirúrgica hospitalaria. Elaborada y coordinada por: José Luis Jiménez Corona. 1. Objetivos generales: Al concluir la práctica el alumno será capaz de: -Demostrar una conducta apegada a la técnica aséptica en al área quirúrgica del hospital. -Realizar las normas de conducta en cada una de las áreas de restricción (Zona negra, gris y blanca) del área quirúrgica hospitalaria. -Explicar dinámicamente las características de una sala de operaciones hospitalaria. -Distinguir el mobiliario mínimo de una sala de operaciones en base a

demostrar su

posicionamiento adecuado. -Exhibir los movimientos y conducta adecuada dentro del quirófano. -Reconocer que objetos se encuentran estériles y cuáles no lo están para su manejo adecuado. -Diferenciar las áreas sépticas y asépticas dentro de la sala de operaciones. -Demostrar una conducta apropiada en el caso de la contaminación de un objeto estéril. -Exhibir un atuendo quirúrgico adecuado. -Reconocer los diferentes roles del personal adscrito al quirófano de acuerdo a su labor; grupo estéril y grupo no estéril. -Realizar un lavado quirúrgico adecuado. -Exponer un vestido y enguantado correctos (técnica autónoma y asistida). -Desplegar un manejo adecuado de los materiales e instrumental quirúrgico. -Realizar de manera correcta la antisepsia del paciente. -Describir la preparación del campo estéril.

2. Justificación: Al conocer y comprender los conceptos que fundamentan la esterilidad, la asepsia y antisepsia, aunado a inculcar una “ conciencia quirúrgica” dentro de las áreas quirúrgicas del hospital, favorecerá, que el

procedimiento quirúrgico se lleve a cabo en ausencia de

concentraciones de gérmenes que puedan infectar o contaminar la región en la que se opera.

3. Introducción

Desde épocas antiguas cuando ha existido la necesidad de efectuar un procedimiento quirúrgico, este se ha llevado en un lugar especial del área de atención médica. Esta área en la

actualidad la conocemos como “sala de operaciones”, “Bloque operatorio” o simplemente el “Quirófano”. Su diseño sigue dos principios fundamentales: Primero el establecer un filtro a los factores de contaminación que pudieran introducirse en el área quirúrgica a través de personas, materiales, objetos e incluso aire. Segundo: la separación de las áreas sépticas y asépticas dentro de la sala de operaciones facilitando así la práctica de una buena técnica que evite la contaminación.

4. Competencias con las que se relaciona el desarrollo de la práctica: 

Conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, sociomédicas y clínicas en el ejercicio de la medicina.



Pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información.



Aprendizaje auto regulado y permanente.



Comunicación Efectiva.



Profesionalismo, aspectos éticos y responsabilidades legales.

5. Conocimientos previos que debe tener el alumno. 

Comportamiento ético.



Trabajo en equipo.

6. Desarrollo de la práctica:

6.1 El alumno se presentara puntual y debidamente uniformado a la práctica que se realizará en los quirófanos del departamento. 6.2 El circulante de cada equipo, solicitará en la CEYE con su credencial de la Facultad actualizada: un bulto de ropa, un bulto con instrumental, un bulto con cepillos, pizetas con yodopovidona y jabón con hexaclorofeno; solución salina y solución glucosada al 5% y torundera. 6.2.1. Cada estudiante debe traer un par de guantes para cirujano estériles del número apropiado. 6.3 El PROFESOR debe solicitar en la CEYE las pinzas de traslado y un par de guantes cuando lo requiera.

Caso problema.

El Dr. Benítez invitó a un grupo de alumnos a presenciar una cirugía en el Hospital General de México, dichos alumnos recién terminaron el primer año de la licenciatura, por lo que

se plantearon una serie de preguntas con la finalidad de conocer cómo se deben presentar en el Hospital. Ver imagen 1. Te proponemos que equipo se resuelvan las siguientes preguntas:

1. ¿Cuál es la vestimenta con la que se deben presentar tus compañeros en el hospital? 2. ¿Cuál es la conducta que deben seguir para cumplir con la técnica aséptica en la zona negra, gris y blanca en los quirófanos del hospital? 3. ¿Cuáles son las características de una sala de operaciones en el hospital? 4. ¿Cuál es el mobiliario mínimo de una sala de operaciones? 5. ¿Cuáles son las áreas sépticas y asépticas dentro de la sala de operaciones? 6. ¿Cuál es el rol del personal adscrito al quirófano de acuerdo a su labor? 7. ¿Cómo se debe realizar el lavado quirúrgico de manos? 8. ¿Cómo se debe colocar la bata quirúrgica el cirujano, instrumentista y ayudante de cirujano? 9. ¿Cómo se debe colocar los guantes? Técnica autónoma y asistida. 10. ¿Cómo se debe realizar la antisepsia del paciente? 11. ¿De qué manera se realiza la preparación del campo estéril?

Imagen 1. Se muestra el trabajo en equipo en el área quirúrgica del Departamento de Cirugía.

Fuente. Elaboración Propia.

6.4 Desarrollo de la práctica.

En el área quirúrgica del Departamento de Cirugía el alumno se debe presentar con el uniforme quirúrgico de color azul y tela de algodón, el cual consta de filipina con cuello en "v", la manga hasta el tercio medio del brazo, pantalón recto tipo pijama, gorro y botas quirúrgicas desechable. No se permite el uso de camisa o camiseta por debajo de la filipina, no deberá portar aretes, pulseras, anillos, piercing. Las uñas deben estar cortas y sin ningún tipo de barniz o esmalte y los zapatos deben ser de piso y cerrado.

El alumno deberá efectuar con técnica aséptica el lavado quirúrgico, posteriormente se colocara la bata y los guantes quirúrgico con técnica autónoma y asistida.

Para proceder a realizar el vestido de la mesa de riñón y de mayo, colocará el instrumental quirúrgico de acuerdo a los tiempos fundamentales de la cirugía.

El alumno efectuará el lavado y antisepsia de la piel, a continuación prepara el campo estéril, demostrando a través de todo este proceso las reglas de la técnica estéril y de esta manera evitar la contaminación de la herida.

6.5. El profesor promueve la discusión y conclusiones de la práctica.

7. La evaluación de las prácticas se debe realizar por medio de: •Presentación por escrito de caso problema para evaluar la competencia de Pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información. •Análisis por escrito del video de la rutina quirúrgica realizado por el Departamento de Cirugía para evaluar la competencia de Aprendizaje auto regulado y permanente. •Aplicación de Listas de cotejo para evaluar las competencias de Comunicación Efectiva y Profesionalismo, aspectos éticos y responsabilidades legales. •Examen Departamental para evaluar la competencia de Conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, sociomédicas y clínicas en el ejercicio de la medicina.

7.1. Las listas de cotejo se utilizan para que los alumnos conozcan los criterios a evaluar.

Lista de cotejo para evaluar el desempeño del INSTRUMENTISTA. Nombre del alumno: ________________________________________________ Grupo: __________ Equipo: ________________ Fecha: _______________ Instrucciones: Marcar solo las habilidades que demuestra el alumno. Número 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Habilidades del alumno Asiste puntual y con el uniforme adecuado. Se presenta con el paciente. Mantuvo la técnica aséptica TODO el tiempo (no contaminó; equivale a 3 Ítems). Se lavó las manos correctamente en los tres tiempos Se secó correctamente las manos Se colocó correctamente la bata quirúrgica Se enguantó con técnica autónoma cerrada correctamente Vistió correctamente la mesa de Mayo (con ayuda del circulante) Colocó correctamente el instrumental (siguiendo los tiempos fundamentales de cirugía) en la mesa de mayo Enjuago el instrumental de corte antes de acomodar en la mesa de mayo. Entregó correctamente la toalla de manos al ayudante de cirujano. Colocó correctamente la bata quirúrgica al ayudante de cirujano. Enguantó correctamente al ayudante de cirujano con técnica abierta asistida. Entregó correctamente la toalla de manos al cirujano. Colocó correctamente la bata quirúrgica al cirujano. Enguantó correctamente al cirujano con técnica abierta asistida. Entregó correctamente la flanera y pinzas Forester con gasas al ayudante. Entregó los campos quirúrgicos en orden. Entregó las pinzas de Backhaus en el momento adecuado. Cerró campos correctamente. Conoce TODO el instrumental de la charola de Mayo. Entregó correctamente el instrumental al ayudante y cirujano. Recibió y acomodó el instrumental por parte del ayudante y cirujano. Preparó una jeringa de insulina y una de 5 ml correctamente con lidocaína (con ayuda del circulante).

Ítems correctos 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 ≤14

Calificación 10 9.6 9.2 8.8 8.4 8 7.6 7.2 6.8 6.4 6 5

Ítems Totales correctos: ______ Calificación: ________ Nombre del evaluador: ___________________

Lo realizó

Lista de cotejo para evaluar el desempeño del CIRCULANTE. Nombre del alumno: ______________________________________________________ Grupo: __________

Equipo: ________________

Fecha: __________________

Instrucciones: Marcar solo las habilidades que demuestra el alumno. Número Habilidades del alumno 1 Asiste puntual y con el uniforme adecuado. 2

Se presenta con el paciente.

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Mantuvo la técnica aséptica TODO el tiempo (no contaminó; equivale a 3 Ítems). Revisó que la lámpara funcionara correctamente. Colocó las tijeras en el medio esterilizante correctamente (abiertas). Abrió correctamente el bulto de ropa. Abrió correctamente la charola de Mayo. Entregó correctamente la toalla de manos al instrumentista. Entregó correctamente la bata quirúrgica al instrumentista. Ayudó correctamente a vestir la mesa de Mayo. Se lavó correctamente las manos Se enguantó correctamente con técnica autónoma abierta. Realizó el lavado quirúrgico correctamente del área por operar. Colocó los 3 pares de guantes correctamente sobre la mesa de riñón. Colocó una jeringa de insulina y una de 5 ml correctamente sobre la mesa de riñón. Mostró correctamente la lidocaína al instrumentista para preparar las jeringas e hizo desinfección de la tapa del frasco. Sacó y colocó las tijeras en el riñón correctamente. Colocó la (s) sutura (s) correctamente sobre la mesa de riñón. Acomodó correctamente la lámpara durante el transoperatorio. Circuló correctamente dentro de quirófano (nunca entre la mesa de riñón y la mesa de operaciones). Apoyó en todo momento al equipo quirúrgico (acomodar lentes, cubreboca, pasar material, cubeta de patada, etc.).

16 17 18 19 20 21

Ítems correctos 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 ≤13

Calificación 10 9.6 9.1 8.7 8.3 7.8 7.4 7 6.5 6 5

Ítems Totales correctos: ______

Calificación: ________

Nombre del evaluador: ___________________

Lo realizó

Lista de cotejo para evaluar el desempeño del AYUDANTE DE CIRUJANO. Nombre del alumno: _______________________________________________________ Grupo: __________

Equipo: ________________

Fecha: __________________

Instrucciones: Marcar solo las habilidades que demuestra el alumno. Número Habilidades del alumno 1 Asiste puntual y con el uniforme adecuado. 2 Se presenta con el paciente. 3 Mantuvo la técnica aséptica TODO el tiempo (no contaminó; equivale a 3 Ítems). 4 Se lavó correctamente en los tres tiempos las manos. 5 Se secó las manos correctamente. 6 Se colocó correctamente la bata quirúrgica (con ayuda del instrumentista). 7 Se enguantó con técnica abierta asistida correctamente. 8 Realizó correctamente la antisepsia sobre la zona por operar 9 Entregó correctamente las pinzas de Forester y flanera al circulante 10 Colocó correctamente los campos quirúrgico (no dejó visible área sin antisepsia dentro del campo quirúrgico) 11 Colocó las pizas de Backhaus en el momento y forma correcto 12 Pidió el instrumental con el nombre correcto 13 Ayudó al cirujano en todo momento a incidir (abrir la herida, llevar el hilo al suturar, cortar las suturas, etc.) 14 Realizó correctamente anestesia de campo (técnica de abanico, rombo, sólo la mitad) 15 Sabe la dosis máxima de lidocaína en pacientes pediátricos (Dosis por kilogramo) 16 Eligió correctamente la sutura para piel 17 Realizó adecuadamente al menos un punto de sutura

Ítems correctos Calificación 19 10 18 9.5 17 8.9 16 8.4 15 7.9 14 7.4 13 6.8 12 6.3 ≤11 5

Ítems Totales correctos: ______

Calificación: ________

Nombre del evaluador: ___________________

Lo realizó

Lista de cotejo para evaluar el desempeño del CIRUJANO. Nombre del alumno: _________________________________________________ Grupo: __________

Equipo: ________________

Fecha: __________________

Instrucciones: Marcar solo las habilidades que demuestra el alumno. Número 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Habilidades del alumno Asiste puntual y con el uniforme adecuado. Se presenta con el paciente. Mantuvo la técnica aséptica TODO el tiempo (no contaminó; equivale a 3 Ítems). Ayudó al anestesiólogo a sujetar al modelo docente (conejo) Se lavó correctamente en los tres tiempos las manos Se secó las manos correctamente Se colocó correctamente la bata quirúrgica (con ayuda del instrumentista) Se enguantó con técnica abierta asistida correctamente Colocó correctamente los campos quirúrgicos (no dejó visible área sin antisepsia dentro del capo quirúrgico) Colocó las pizas de Backhaus en el momento y forma correcto Pidió el instrumental con el nombre correcto Realizó correctamente anestesia de campo (técnica de abanico y rombo) Sabe la dosis máxima de lidocaína en pacientes adultos Realizó correctamente una incisión de aproximadamente 5 cm sobre la piel Eligió correctamente la sutura para músculo (sólo saber qué tipos de sutura utilizaría) Realizó adecuadamente al menos tres puntos de sutura

Ítems correctos 18 17 16 15 14 13 12 11 ≤10

Calificación 10 9.4 8.9 8.3 7.8 7.2 6.7 6.1 5

Ítems Totales correctos: ______ Calificación: ________ Nombre del evaluador: ___________________

Lo realizó

Lista de cotejo para evaluar el desempeño del ANESTESIOLOGO. Nombre del alumno: _______________________________________________________ Grupo: __________ Equipo: ________________ Fecha: __________________ Instrucciones: Marcar solo las habilidades que demuestra el alumno. Número Habilidades del alumno Lo realizó 1 Asiste puntual y con el uniforme adecuado. 2 Se presenta con el paciente. 3 Mantuvo la técnica aséptica TODO el tiempo (no contaminó; equivale a 3 Ítems). 4 Calculó adecuadamente la dosis de ketamina. 5 Calculó adecuadamente la dosis de pentobarbital. 6 Calculó adecuadamente la dosis de solución salina. 7 Colocó adecuadamente la ketamina IM (realizó antisepsia y verificó no aplicar la dosis por vía intravenosa). 8 Preparo y colocó el equipo de venoclisis correctamente (hizo desinfección de la tapa de solución, purgó correctamente). 9 Realizó cateterismo venoso en el modelo docente conejo en igual o menos de tres intentos. 10 Inyectó el pentobarbital correctamente. 11 Mantuvo al modelo docente conejo en el periodo anestésico adecuado. 12 Conoce los periodos anestésicos y planos anestésicos 13 Sabe cuál es el periodo y plano adecuado para una cirugía mayor. 14 Sabe cuál es el mecanismo de acción, inicio y duración de efecto de la lidocaína. Ítems correctos 16 15 14 13 12 11 10 ≤9

Calificación 10 9.4 8.8 8.1 7.5 6.9 6.3 5

Ítems Totales correctos: ______ Calificación: ________ Nombre del evaluador: ___________________

8. Bibliografía recomendada: Libros: 1.

Tapia Jurado, J., Archundia García, A. y

Reyes Arellano, W.

Introducción a la Cirugía. México: McGraw Hill. Webgrafía: 1. Videos de la rutina en quirófano. Disponible en: http://www.youtube.com/watch?v=5f59oITPKTc http://www.youtube.com/watch?v=oW45bYZPxSE http://www.youtube.com/watch?v=j9B-0fLiWBQ http://www.youtube.com/watch?v=vinI9rUjRM8 http://www.youtube.com/watch?v=pXgRFT9KLlM

(Editores) (2011).

PRÁCTICA NÚMERO 2: COMPORTAMIENTO EN ESPACIO QUIRÚRGICO DE CONSULTORIO. Elaborada por: Fernanda García Alvarado. Coordinada por: José Luis Jiménez Corona. 1. Objetivos: 

Entender los conceptos de atención médica de primer, segundo y tercer nivel.



Mostrar la infraestructura óptima y mobiliario médico mínimo indispensable de un consultorio médico según la Norma Oficial Mexicana actual (NOM-178-SSA1-1998) que lo rige.



Realizar un adecuado uso de instalaciones, equipo médico y mobiliario para fines didácticos en el consultorio médico, simulado en las aulas del Departamento.



Transferir las normas de conducta en cada una de las áreas de restricción (zona negra, gris y blanca) del área quirúrgica en el consultorio médico en el aula.



Reconocer

diferencia entre áreas sépticas y asépticas del área quirúrgica en el

consultorio. 

Demostrar la colocación de bata quirúrgica con técnica autónoma y enguantado con técnica abierta.

2. Justificación:

En la asignatura de Introducción a la Cirugía el punto de partida en la formación del médico general en el que se integran una serie de conocimientos teórico-prácticos previamente adquiridos, y que más se asemeja a una realidad quirúrgica en el área de consultorio médico, en la que el alumno adquiere la personalidad y destreza para desempeñar funciones específicas que redituarán asertivamente en su actividad medico quirúrgica profesional futura.

Según el Sistema Nacional de Salud en su boletín de información estadística de servicios otorgados y programas sustantivos en el 2010, hubo un total de 305,324,024 consultas externas en toda la República Mexicana de las cuales 210,387,580 fueron de consulta general, otorgadas por médicos generales, 48,216,967 especializada, 29,806,011 de urgencias, 16,506,870 de odontología y 406,616 no especificadas. En el Distrito Federal hubo un total de 2 949,172 de consultas generales incluyendo subsecuentes y primera vez. Durante este mismo año por cada 1,000 habitantes, se brindaron 1,940 consultas generales de primera vez y subsecuentes incluyendo a la

población asegurada y no asegurada, en cuanto a la productividad diaria se otorgaron 13 consultas por médico general incluidos pasantes de medicina. En el siguiente link se puede revisar estadísticas del Boletín de Información Estadística, Volumen

III.

2010,

Servicios

otorgados

y

Programas

sustantivos

www.sinais.gob.mx/publicaciones/bie.html.

La organización apropiada de la infraestructura y equipamiento de los servicios de salud es de primordial importancia. El funcionamiento adecuado de los establecimientos de atención médica tiene relación directa con los conocimientos, actitud, destreza, motivación y ética; del personal de salud para que utilice adecuadamente la tecnología a su disposición.

3. Introducción:

Al ser el médico general un proveedor de servicios médicos y médico-quirúrgicos, se pretende la enseñanza a los médicos en formación, del conocimiento de las instalaciones y mobiliario del consultorio como potencial espacio para realizar procedimientos de índole médico quirúrgico.

Con el propósito de facilitar la prestación de los servicios de atención médica mediante actividades técnicas y profesionales de alta calidad, se establecen los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento para las unidades de atención médica que proporcionan servicios a pacientes ambulatorios. Se entiende por consulta médica, a la atención brindada por un profesional de la salud a un paciente en un consultorio médico común, lo fundamental en este contexto, es tener condiciones suficientes para lograr una buena historia clínica, exploración física apropiada y una atención de calidad.

En este link se puede consultar la NOM-178-SSA1-1998, que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atención medica de pacientes ambulatorios. http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/178ssa18.html

4. Competencias relacionadas: 

Pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información.



Conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, sociomédicas y clínicas en el ejercicio de la medicina.



Habilidades clínicas de diagnóstico, pronóstico, tratamiento y rehabilitación.



Profesionalismo, aspectos éticos y responsabilidades legales.



Comunicación efectiva.



Aprendizaje autorregulado y permanente

Material que debe traer el alumno el día de la práctica: 

Bata quirúrgica desechable por estudiante.



1 par de guantes quirúrgicos por alumno del número que le corresponda.

5. Conocimientos previos que debe tener el alumno: 

Comportamiento ético.



Trabajo en equipo.



Funciones de cada uno de los integrantes del equipo quirúrgico.

6. Desarrollo de la práctica:

6.1. El alumno debe presentarse debidamente uniformado de blanco y puntual a la práctica.

6.2. En el área de consultorio habilitado en las aulas del Departamento de Cirugía, el alumno deberá efectuar el reconocimiento y función del mobiliario, la organización del consultorio, así como el buen uso de los recursos con los que cuenta para fines didácticos.

6.3. El profesor promoverá la discusión y resolución del caso problema con los alumnos.

Caso problema

Un profesor invita a un alumno a conocer y colaborar en su consultorio, sin embargo; es su primera visita como estudiante de medicina en un consultorio, por lo que investiga, y se encuentra con la existencia de la norma (NOM-178-SSA1-1998), que describe el funcionamiento de la unidad médica de atención. Te proponemos que ayudes a tu compañero a resolver las siguientes preguntas:

1.-

¿Cuáles son las diferencias entre los niveles de atención médica?

Se define niveles de atención como una forma ordenada y estratificada de organizar los recursos para satisfacer las necesidades de la población.

El primer nivel es el más cercano a la población, o sea, el nivel del primer contacto. Está

dado, en consecuencia, como la organización de los recursos que permite atender y resolver las necesidades de atención básica y más frecuente, que pueden ser resueltas por actividades de promoción de salud, prevención de la enfermedad y por procedimientos de recuperación y rehabilitación. Es la puerta de entrada al sistema de salud. Se caracteriza por contar con establecimientos de baja complejidad, como consultorios, policlínicas, centros de salud, etc. Se resuelven aproximadamente 85% de los problemas prevalentes. Este nivel permite una adecuada accesibilidad a la población, pudiendo realizar una atención oportuna y eficaz. En el segundo nivel de atención se ubican los hospitales y establecimientos donde se prestan servicios relacionados a la atención en medicina interna, pediatría, gineco-obstetricia, cirugía general, medicina preventiva y urgencias. Se estima que entre el primer y el segundo nivel se pueden resolver hasta 95% de problemas de salud de la población.

El tercer nivel de atención se reserva para la atención de problemas poco prevalentes. Se refiere a la atención de patologías complejas que requieren procedimientos especializados y de alta tecnología. Su ámbito de cobertura debe ser la totalidad de un país, o gran parte de él. En este nivel se resuelven aproximadamente 5% de los problemas de salud que se planteen3. 3.

Referencia bibliográfica: Julio, V., Vacarezza, M., Álvarez, C., y Sosa, A. Levels of

care, prevention and primary health care. Archivos de Medicina Interna. Uruguay, 2011, p. XXIII (1): 11-14.

2.-

¿Cuál es la infraestructura necesaria con la que debe contar un consultorio

médico según la norma (NOM-178-SSA1-1998)? aditamento para las piernas

Mobiliario 

Asiento para el médico



Asientos

para

el

 paciente

de altura ajustable

y 

acompañante

Mesa de Mayo, Pasteur o similar,

Cubeta o cesto para bolsa de basura



Muebles para escribir

municipal



Guarda

Peligrosos

de

medicamentos,

Sistema para guarda de expedientes



clínicos 

Asiento para el médico en la exploración del paciente



Banqueta de altura o similar



Mesa

de

exploración

para

Residuos

Equipo

materiales o instrumental 

y

con

  

Esfigmomanómetro mercurial, aneroide o electrónico con brazalete de tamaño que requiera para su actividad principal. Estetoscopio biauricular. Estetoscopio Pinard. Estuche de diagnóstico (oftalmoscopio opcional).

  



Báscula con estadímetro Báscula pesa bebé. Lámpara con haz direccionable.

 

Pinza, longitud 24 cm.

Instrumental



Riñón de 250 ml.

Porta aguja, recto con ranura central, y estrías cruzadas.



Tijera recta.

Caja con tapa para soluciones



Mango para bisturí.

desinfectantes.



Torundero con tapa.



Espejo Graves 1.9 x 7.5 cm



Espejo Graves 3.2 x 10 cm.



Espejo Graves 3.5 x 11.5 cm.



Termómetro clínico



Histerómetro Sims.



Cinta métrica



Martillo percusor.



Lámpara de baterías



Pinza de anillos.



Negatoscopio



Pinza estándar, estriada, sin dientes.



Lámpara accesoria



Pinza recta, fenestrada, estriada.



Tripié o trípode



Pinza tipo mosquito, curva.



Pinza de anillos o Foester



Pinza para sujetar cuello de matriz.



Pinza Kelly



Pinza recta

 Pinza

curva

con

Varios

estrías

transversales.

3.-

¿En el consultorio médico se realizan procedimientos medico quirúrgicos?

Si, en el consultorio médico se realizara un gran porcentaje de procedimientos, entre ellos los medico quirúrgicos, para los cuales el médico general debe estar capacitado y conocer las bases fundamentales de las técnicas quirúrgicas.

4.-

¿Cuáles son las indicaciones para realizar un enguantado con técnica abierta?

El enguantado con técnica abierta incluido en la técnica aséptica está indicado en procedimientos en los cuales se necesite un nivel de contaminación mínimo como escisión de lipoma, drenaje de absceso, oniquectomía, curación y sutura de herida. Todas las curaciones de una lesión y además durante la exploración física que lo requiera.

Glosario:

Atención de consulta externa: servicio médico que se otorga a usuarios ambulatorios en establecimiento fijo, público, social o privado, cualquiera que sea su denominación. Consultorio: establecimiento público, social o privado, independiente o ligado a una clínica, sanatorio o servicio hospitalario que tenga como fin prestar atención médica a usuarios

ambulatorios. Equipo médico: aparatos, accesorios e instrumental para uso específico, destinados a la atención médica en procedimientos de exploración, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de pacientes. Infraestructura: conjunto de áreas, locales y materiales interrelacionados con los servicios e instalaciones de cualquier índole, indispensables para la atención médica. Lineamientos generales: recomendaciones que de acuerdo a la regulación sanitaria y jurídica vigente deben resolverse en la forma adecuada. Mobiliario: dotación de bienes de uso duradero, indispensables para la prestación de los servicios de atención médica. Personal técnico y auxiliar: todo aquella persona que apoya directamente al médico: como enfermería, trabajo social, dietología, psicología, servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, administrativos, limpieza, mantenimiento, bioingeniería, etc.

6.4. Al finalizar la presentación del caso problema el profesor hará una realimentación en donde el alumno expresará su opinión acerca de su desenvolvimiento en la práctica y dudas que surgieron durante ella.

7.

La evaluación de la práctica se llevara a cabo por medio de:  Presentación por escrito de caso problema para evaluar la competencia de Pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información.  El profesor promoverá la participación de los estudiantes para evaluar la competencia de Aprendizaje auto regulado y permanente.  Aplicación de listas de cotejo para evaluar la competencia de Profesionalismo, aspectos éticos y responsabilidades legales.  Examen Departamental para evaluar la competencia de Conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, sociomédicas y clínicas (habilidades quirúrgicas) en el ejercicio de la medicina.

Lista de cotejo para evaluar el desempeño en la práctica número 2. Nombre del alumno: ____________________________________________________ Grupo: __________ Equipo: ________________ Fecha: ______________ Instrucciones: Marcar solo las habilidades que demuestra el alumno. Habilidades a evaluar del alumno 1.- El alumno se presenta puntual, bien uniformado y presentable. (3 puntos) 2.- Conoce nombre y función de mobiliario ( 10 puntos)  Asiento para médico.  Asiento para paciente y acompañante.  Mueble para escribir o escritorio.  Mueble para guardar medicamentos, instrumental o material.  Sistema guarda expedientes clínicos.  Asiento para el médico en la exploración del paciente.  Banqueta de altura o similar.  Mesa de exploración con aditamento para las piernas.  Mesa de Mayo, Pasteur o similar, de altura ajustable.  Cubeta o cesto para bolsa de basura municipal y para residuos peligrosos. 3.- Diferencia entre los lugares “asépticos” y “sépticos” (1 punto) 4.- Conoce la NOM-178-SSA1-1998 (1 punto) 5.- Define los conceptos de atención de primer, segundo y tercer nivel. (3 puntos) 6.- Realiza correctamente la colocación de guantes con técnica abierta. No contamina. (1 punto) 7.- Realiza adecuadamente Colocación de bata con técnica autónoma. No contamina. (1 punto)

Puntaje

TOTAL Total de puntos / 2 = CALIFICACION

Nombre del evaluador: __________________________________________

7. Bibliografía recomendada. 

Tapia, J.J., Archundia, G.A. y Reyes, A, W. Introducción a la Cirugía. McGraw Hill, México, 2011.



Julio, V., Vacarezza, M., Álvarez, C., y Sosa, A. Levels of care, prevention and primary health care. Archivos de Medicina Interna. Uruguay, 2011, p. XXIII (1): 11-14. Webgrafía 

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-178-SSA1-1998, que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atención medica de pacientes ambulatorios. Extraído el 18 de junio de 2012 desde http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/178ssa18.html



Sistema Nacional de Información en Salud. Extraído el 18 de junio de 2012 desde http://www.sinais.salud.gob.mx/publicaciones/bie.html

Práctica número 3

Bases de esterilización de instrumental de cirugía menor en el quirófano y el consultorio. Elaborada por: Liliana Sánchez Vargas Coordinada por: José Luis Jiménez Corona 1. Objetivos generales: Al concluir la práctica el alumno será capaz de: 

Distinguir los términos de asepsia y antisepsia.



Conocer los diferentes métodos de esterilización que existen para equipo e instrumental en el consultorio y el hospital.



Entender las bases del funcionamiento de las diversas técnicas de esterilización.



Reconocer el instrumental, para someterlo al procedimiento correspondiente de esterilización.



Realizar un manejo adecuado de los materiales e instrumental quirúrgico.

2. Justificación:

El estudiante de medicina debe conocer y comprender los principios básicos y estrictos de la antisepsia, desinfección, esterilización y asepsia, así como las diversas técnicas utilizadas para realizarlos tanto en el consultorio como en el medio hospitalario. Actualmente la infección del sitio quirúrgico (ISQ), anteriormente denominada infección de herida quirúrgica, es la tercera infección nosocomial más frecuente (14 a 16%)1 y la primera entre los pacientes quirúrgicos (38%). De ésta, dos tercios son de la incisión y el resto de órgano/ espacio; 77% de los fallecimientos de pacientes quirúrgicos con ISQ se puede atribuir a dicha infección, que en 93% de los casos es de órgano/espacio. Cada ISQ supone un incremento medio de 7.3 días de estancia posoperatoria. Estos datos justifican el interés que deben tener todos los cirujanos en controlar y disminuir en lo posible la propia tasa de infecciones.

En los estudios de microbiología bacteriana no se han apreciado cambios en la distribución de los gérmenes causantes de las ISQ durante la última década; los más frecuentes siguen siendo Staphylococcus aureus, los coagulasa negativos, Enterococcus spp. y Escherichia coli, pero están aumentando los multirresistentes, posiblemente como

reflejo de la mayor gravedad o inmunodeficiencia de los enfermos quirúrgicos o del uso indiscriminado de antibióticos de amplio espectro. En la patogénesis de la ISQ se establece que a partir de 105 microorganismos por gramo de tejido, la probabilidad de que se presente una ISQ aumenta de forma significativa. 4

Las acciones de vigilancia epidemiológica se apoyan en el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, SINAVE, el cual se concibe como el conjunto de relaciones formales y funcionales, en el cual participan coordinadamente las instituciones del Sistema Nacional de Salud, SNS, para llevar a cabo de manera oportuna y uniforme la vigilancia epidemiológica. En el caso de los episodios por infección nosocomial, la notificación mensual de casos de infección nosocomial se genera a partir de los formatos correspondientes o su equivalente en cada una de las instituciones del SNS siempre y cuando se cumpla con la información requerida en el mismo.6

Infección de órganos y espacios: Involucra cualquier región (a excepción de la incisión), que se haya manipulado durante el procedimiento quirúrgico. Ocurre en los primeros 30 días después de la cirugía si no se colocó implante, o dentro del primer año si se colocó implante. Para la localización de la infección se asignan sitios específicos (hígado, páncreas, conductos biliares, espacio subfrénico o subdiafragmático, o tejido intraabdominal). 7

3. Introducción.

En todas las épocas se han practicado innumerables operaciones, desde las más complejas hasta las más simples1. Hasta hace poco tiempo, la ocurrencia de infección relacionada con las heridas quirúrgicas era la regla, en lugar de la excepción2, aunque el tratamiento de la infección ha sido parte integral de la práctica del cirujano desde el principio, el acervo de conocimientos que condujo al campo actual de la enfermedad quirúrgica infecciosa derivo de la evolución de la teoría de los gérmenes y la antisepsia. Que introdujeron nuevos conceptos como asepsia (métodos aplicados para preservar la esterilidad) y antisepsia (empleo de sustancias químicas para inhibir el crecimiento, destruir o disminuir el número de microorganismos de la piel, mucosas). Todo procedimiento quirúrgico, desde una inyección hasta una cirugía mayor, se desarrolla mediante técnica aséptica.1 Hoy en día contamos con una serie de instrumentos y materiales que nos permiten preservar estos conceptos, y devolver a los pacientes la salud. Todo este arsenal de equipo debe de tenerse tanto en el consultorio como en el hospital.

Hospital: aquí se cuenta con la Central de Esterilización y Equipos (CEyE) debe ubicarse de manera estratégica para que permita el acceso de personal a través de un filtro de aislamiento; se comunica por una ventanilla con el pasillo blanco que comunica a la sala de operaciones para la entrega de material estéril. Asimismo, debe contar cuando menos con una ventanilla de comunicación a la circulación negra, para la entrega de material estéril a los otros servicios y para la recepción de material prelavado. La CEyE debe tener áreas de: lavado; preparación de ropa, materiales y guantes; ensamble para formación de paquetes y de esterilización y una zona con anaqueles para guardar material estéril, esta última conforma la subCEyE; la cual de acuerdo al diseño arquitectónico y funcional del establecimiento puede ubicarse contigua a la sala de operaciones. La autoclave debe instalarse de tal manera que para darle servicio de mantenimiento preventivo o correctivo no se ingrese al local de CeyE, excepto que se requiera ingresar por el tipo de equipo y actividad a realizar.8

Consultorio: Cuando sea del tipo independiente y esté así establecido en las actividades médicas, debe contar con las facilidades necesarias para efectuar actividades médico quirúrgicas de riesgo mínimo inherente al procedimiento y a la condición clínica del paciente, aplicables sólo en casos de pacientes ambulatorios y, que requieran de un manejo anestésico tópico o local como máximas extensiones permisibles para estas acciones. Para consultorios no integrados al hospital y que por lo tanto no disponen de CEyE, se deberá contar con un sistema de esterilización, de preferencia autoclave y sistemas químicos de esterilización o el contrato del servicio respectivo.8

4. Competencias con las que se relaciona el desarrollo de la práctica en orden de importancia: 

Conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, sociomédicas y clínicas en el ejercicio de la medicina.



Pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información.



Aprendizaje auto regulado y permanente.



Comunicación efectiva.



Profesionalismo, aspectos éticos y responsabilidades legales.

5. Conocimientos previos que debe tener el alumno.  Comportamiento ético.  Trabajo en equipo.  Principales microorganismos patógenos relacionados con infecciones en cirugía.

 Conceptos básicos de asepsia, antisepsia, contaminación en la práctica médica.  Función de cada uno de los integrantes del equipo quirúrgico.  Conocimiento de las tres zonas del espacio quirúrgico.  En el siguiente link se muestra el desempeño del instrumentista: http://www.youtube.com/watch?v=b15Zlw5S77Q

6. Desarrollo de la práctica: 6.1Se debe presentar el alumno uniformado y puntal a la práctica en el quirófano y el aula. 6.2. El profesor promueva la discusión del caso problema.

Caso problema.

Un médico pasante que comienza su servicio social en el estado de san Luis Potosí, recibe a su primer paciente Juan el cual acude a su consultorio por presentar una herida de 5 cm. de longitud que involucra piel y tejido subcutáneo en antebrazo izquierdo, ocasionada en las labores del campo. El médico busca su instrumental para atender a Juan, lo encuentra en condiciones óptimas, por lo que se apresura a brindar la atención al paciente, más tarde observa su instrumental y está sucio sin esterilizar, el recordaba que en los hospitales nunca se ocupó de labores como esta, por lo que se da a la tarea de buscar los medios para mantener los principios de esterilidad.

Contesta las siguientes preguntas: 1. Define el concepto de Asepsia Conjunto de métodos aplicados para la conservación de la esterilidad

2. Define el concepto de Antisepsia Empleo de sustancias químicas para inhibir el crecimiento, destruir o disminuir el número de microorganismos de la piel, mucosas.

3. Menciona las tres categorías de la clasificación de Spaulding Críticos: materiales que entran en contacto con los tejidos orgánicos, cavidades estériles o aparato cardiovascular. Semicriticos: materiales que entran en contacto con la piel no intacta o mucosas, como los laringoscopios, cánulas, endoscopios. No críticos: los que actúan con piel intacta y tienen contacto con camillas, termómetros, esfigmomanómetro, estetoscopios, mobiliario.

4

¿Cómo se efectúa la esterilización del instrumental de cirugía menor en el consultorio? Autoclave de calor seco. Glutaraldehido al 2%.

5

¿Cómo se efectúa la esterilización del instrumental de cirugía menor en el hospital? 

Autoclave de calor seco.



Óxido de etileno.



Glutaraldehido al 2%.



Gas plasma.



Autoclave



Ácido peracetico.



Radiación

de

calor

húmedo a presión.

6

ionizante.

¿Cuál es el mecanismo de acción por el cual la radiación ionizante se considera un método de esterilización de instrumental? Se debe a su efecto letal sobre los microorganismos al provocar alteraciones en el ADN (mutaciones y alteraciones estructurales cromosómicas) y otras estructuras celulares imprescindible para la supervivencia de la célula.

7. Completa el siguiente cuadro: AUTOCLAVE DE CALOR SECO: Oxidacion fisica y coagulacion de proteinas bacterianas. AUTOCLAVE DE VAPOR A PRESION:desnaturalizacion de proteinas

. FISICOS

RADIACION IONIZANTE: Alteraciones en el ADN (mutaciones y alteraciones estructurales cromosómicas).

. Metodos de Esterilizacion GLUTARALDEHIDO: alquilacion de los grupos quimicos de las proteinas y bacterias, virus, esporas y hongos.

QUIMICOS

ACIDO PARACETICO: atraviesa la membrana celular y oxida sus componentes y destruye el sistema enzimatico.

8. Correlacionar ambas columnas:

6. 3. El profesor organiza la visita a la CEYE en equipos de 5 estudiantes. 6.4 El profesor promueve la discusión y conclusiones de la práctica.

7. La evaluación de la práctica se llevara a cabo por medio de: • Presentación por escrito de caso problema para evaluar la competencia de Pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información. • El profesor promoverá la participación de los estudiantes para evaluar la competencia de Aprendizaje auto regulado y permanente. • Examen Departamental para evaluar la competencia de Conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, sociomédicas y clínicas (habilidades quirúrgicas) en el ejercicio de la medicina.

8. Bibliografía recomendada: 1.- Tapia, JJ., Archundia, G.A., y Reyes, A, W. (Eds.). (2011). Introducción a la Cirugía. México, D.F.:McGraw Hill Interamericana Editores. 2.- Brunicardi, C., Andersen, D.K., Billiar ,T.R. Dunn, D.L., Hunter, J.G. & Pollock, R.E. (2006). Schwartz. Principios de Cirugía. 8a. ed. México: McGraw-Hill Interamericana Editores.

3.- Martínez, D.S. (2001). Cirugía. Bases del conocimiento quirúrgico. 3a. ed. México, D.F.:McGraw-Hill Interamericana Editores. 4.- Ramos, O, et al. (2011). Infección de heridas quirúrgicas en cirugía genera. Cirugía y Cirujanos; 79: 349-355. 5.-Clark F. A Brief History of Antiseptic Surgery. Medical library and Historical Journal 1907; 5: 3 6.-Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, para la vigilancia epidemiológica. Extraída el 18 de junio de 2012 desde http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/017ssa24.html 7.- Norma Oficial Mexicana de Emergencia NOM-EM-002-SSA2-2003, para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales. Extraída el 18 de junio de 2012 desde http://www.bidihmujer.salud.gob.mx/documentos/leyes/NOM-EM-002-SSA22003%20infecciones%20nosocomiales.pdf 8.- Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada. Extraída el 18 de junio de 2012 desde http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/197ssa10.html

Práctica número 4:

Asepsia y antisepsia en simulador tipo maniquíes. Elaborada por: Jazmín Guadalupe Román Zavala. Coordinada por: José Luis Jiménez Corona 1-. Objetivos generales: Al concluir la práctica el alumno debe ser capaz de: 

Definir, conocer y aplicar la asepsia, la antisepsia y esterilidad en todo procedimiento quirúrgico y en los diferentes escenarios quirúrgicos.



Definir contaminación del material y ropería quirúrgica.



Diferenciar las zonas sépticas de las asépticas, en el consultorio y hospital.



Señalar lineamientos para mantener una correcta técnica aséptica que incluyan una adecuada presentación dentro de área quirúrgica, apropiado uso de uniforme quirúrgico, incluyendo botas, gorro y cubre boca.



Conocer las distintas técnicas de lavado de manos, enguantado y calzado de bata quirúrgica que se emplean en el consultorio médico y en quirófanos.



Realizar de manera correcta el desplazamiento dentro del área quirúrgica con la finalidad de mantener la esterilidad del material quirúrgico.



Mostrar la correcta aplicación de antisépticos sobre el área quirúrgica a intervenir en los diferentes escenarios quirúrgicos y la importancia que esto tiene.



Demostrar un pensamiento crítico en el caso de contaminar un objeto estéril, y la manera de resolver el problema.

2. Justificación: Al comprender en que consiste la asepsia y la antisepsia se logrará un comportamiento adecuado para mantener un área quirúrgica libre de microorganismos patógenos en el consultorio y hospital.

3. Introducción

Desde que se consolidó la realidad de que existen bacterias y otros microorganismos patógenos se hace intensa la necesidad de su disminución y control en la zona a operar, razón por la cual se inicia la antisepsia, que consiste en colocar una substancia química sobre piel y mucosas que nos ayuda a eliminar microorganismos y una técnica que nos permite prevenir la contaminación del área quirúrgica, es decir una técnica aséptica, para lograr una disminución de las infecciones postquirúrgicas. Se recomienda revisar este link que trata de infecciones nosocomiales: http://ocw.unican.es/ciencias-de-la-salud/enfermeria-clinica-i-2011/material-declase/bloqueii/Tema%202.3%20Asepsia%20y%20antisepsia%20e%20infeccion%20nosocomial .pdf Se sugiere revisar este link que trata de la historia de los microórganismos como agentes patógenos: http://apuntes.hgucr.es/2011/06/27/asepsia-y-antisepsia-vision-historica-desde-uncuadro/?output=pdf

4. Conocimientos previos que debe tener el alumno. 

Principales microorganismos patógenos relacionados con infecciones en cirugía.



Conocer el mecanismos de acción de los siguientes antisépticos: yodopovidona, alcoholes, jabón con hexaclorofeno, clorhexidina.



Conceptos básicos de asepsia, antisepsia, esterilidad y contaminación en la práctica médico-quirúrgica.



Función de cada uno de los integrantes del equipo quirúrgico.



Conocimiento del mobiliario de la zona blanca.

5. Competencias con las que se relaciona: 

Pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información.



Aprendizaje autorregulado y permanente.



Comunicación efectiva.



Conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, sociomédicas y clínicas en el ejercicio de la medicina.



Habilidades clínicas de diagnóstico, pronóstico, tratamiento y rehabilitación. Examen departamental.



Profesionalismo, aspectos éticos y responsabilidades legales.



Salud poblacional y sistemas de salud: promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

6. Desarrollo de la práctica:

6.1

El alumno debe presentarse puntualmente a quirófano con uniforme quirúrgico,

gorro, cubre bocas y botas, dos paquetes de guantes estériles de cirujano por persona de la talla apropiada; sin anillos, aretes, collares, maquillaje, uñas cortas sin esmalte.

6.2 El circulante de cada equipo, solicitará en la CEYE con su credencial de la Facultad actualizada y una pluma: un bulto de ropa, un bulto con instrumental quirúrgico, y un bulto con cepillos, pizetas con yodopovidona y jabón con hexaclorofeno; solución salina y solución glucosada al 5% y torundera. 6.2.1. Cada estudiante debe traer dos pares de guantes para cirujano estériles del número apropiado. 6.3 El PROFESOR debe solicitar en la CEYE las pinzas de traslado y un par de guantes y una bata quirúrgica cuando lo requiera. 6.4. Se sugiere que el profesor promueva la discusión y resolución del caso problema.

Caso problema

El Profesor de Cirugía menciona que les enseñará a disecar la piel de su paciente, si a cambio ustedes preparan la zona a operar adecuadamente, es decir; realizan antisepsia de la región llevando a cabo una técnica aséptica. Como es la primera vez que harán este procedimiento, ustedes deciden investigar cuál es la forma correcta de realizarlo y para ello, elaboran una guía con las siguientes preguntas:

¿Qué es antisepsia, asepsia, esterilidad y contaminación? Asepsia: Conjunto de métodos aplicados para conservar la esterilidad. Antisepsia: Empleo de sustancias químicas para inhibir el crecimiento, destruir o disminuir el número de microorganismos de la piel, mucosas y todos los tejidos vivos.

¿Quiénes son los integrantes sépticos y quienes los asépticos del equipo quirúrgico? Integrantes sépticos: Anestesiólogo y Circulante. Integrantes asépticos: Instrumentista, Cirujano, Ayudante (s) de Cirujano.

¿Quiénes son los integrantes del equipo quirúrgico que llevan a cabo la antisepsia en el paciente? Se realiza antisepsia en dos tiempos. Iniciando el Circulante, quien lleva a cabo antisepsia con jabón con hexaclorofeno. En segundo tiempo lo realiza el Ayudante de cirujano empleando

Yodopovidona.

¿Cuál es la vestimenta que deberá portar cada integrante de acuerdo al rol que lleve a cabo? 

Circulante: Cubrepelo, cubreboca, uniforme quirúrgico y botas.



Anestesiólogo: Cubrepelo, cubreboca, uniforme quirúrgico y botas.



Instrumentista: Cubrepelo, cubreboca, uniforme quirúrgico y botas, bata quirúrgica, guantes estériles.



Ayudante de Cirujano: Cubrepelo, cubreboca, uniforme quirúrgico y botas, bata quirúrgica, doble par de guantes estériles y lentes de protección para cirujano.



Cirujano: Cubrepelo, cubreboca, uniforme quirúrgico y botas, bata quirúrgica, guantes estériles y lentes de protección para cirujano.

¿Qué técnica de lavado de manos emplean los integrantes del equipo séptico y cuál los integrantes asépticos? Lavado de manos no quirúrgico: Circulante, Anestesiólogo. Lavado de manos quirúrgico: Instrumentista, Cirujano, Ayudante de Cirujano.

¿Qué tipo de enguantado emplea el instrumentista? Enguantado autónomo abierto. . ¿Qué tipo de enguantado realiza el médico en el consultorio? Enguantado autónomo abierto.

¿Cuáles antisépticos se emplean en el área a incidir y en qué momento? Jabón antiséptico: Cuando el paciente está anestesiado, previo al inicio de la cirugía y colocación de los campos, el circulante se lava las manos y se coloca guantes estériles con técnica abierta para lavar el área por operar con agua y jabón antiséptico.

Yodopovidona: Posterior a la antisepsia con jabón que realizó el circulante, el ayudante de cirujano realiza antisepsia con yodopovidona en la región que se va a intervenir.

¿Cómo actúa cada uno de los antisépticos empleados? Jabón antiséptico: Bactericida, actúa sobre la membrana celular

incrementando su

permeabilidad permitiendo la salida de los componentes citoplasmáticos.

Yodopovidona: Es bactericida, actúa mediante una reacción de oxidorreducción sobre las proteínas y carbohidratos del microorganismo.

¿Qué pasaría si no lleva una técnica aséptica? Contaminaría al paciente, aumentaría el riesgo de adquirir una infección nosocomial y las complicaciones que esto implica.

A pesar de la búsqueda de información para responder sus dudas, se dan cuenta que sería de más utilidad complementar la información observando una serie de videos tutoriales, elaborados en el propio Departamento de Cirugía, en donde ejemplifican cada una de las técnicas, llevando a cabo la asepsia.

No. de video 1

2

3

4

5

6

7 8

9

Nombre del video Lavado de manos de los integrantes sépticos (Lavado de manos con agua y jabón o clínico) Lavado No quirúrgico http://www.youtube.com/watch?v=s9okU2DZlfg&feature=youtu.be Lavado de manos de los integrantes asépticos (Lavado quirúrgico con técnica de barrido) Lavado quirúrgico http://www.youtube.com/watch?v=UaEzciq7Bww&feature=youtu.be Calzado de guantes técnica autónoma abierta (Circulante y Médico en el consultorio) Enguantado autónomo abierto http://www.youtube.com/watch?v=c5mkDJKBvZ4&feature=channel&list=UL Calzado de guantes técnica autónoma cerrada (Instrumentista) Enguantado autónomo cerrado http://www.youtube.com/watch?v=YdcRR9W4GIs&feature=youtu.be Calzado de guantes técnica asistida (Cirujano y Ayudante de cirujano) Enguantado asistido http://www.youtube.com/watch?v=_t9MZHyPzb8&feature=youtu.be Calzado de bata técnica autónoma cerrada (Instrumentista) Embatado Autónomo cerrado final http://www.youtube.com/watch?v=MPGV_cro8Hs&feature=youtu.be Calzado de bata técnica asistida (Cirujano y Ayudante de cirujano) Antisepsia con jabón con hexaclorofeno Asepsia-jabón con hexaclorofeno http://www.youtube.com/watch?v=nEGp8l4JkWo&feature=youtu.be Antisepsia con yodopovidona Antisepsia Yodopovidona http://www.youtube.com/watch?v=FRKdFFOvgpI&feature=youtu.be

6.5. El profesor promoverá la discusión y conclusiones de la práctica.

7. EVALUACION DE LA PRÁCTICA • Se sugiere presentación por escrito de caso problema para evaluar la competencia de Pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información. • Se recomienda solicitar el análisis por escrito del video de la rutina quirúrgica realizado por el Departamento de Cirugía para evaluar la competencia de Aprendizaje

auto

regulado y permanente. • Se sugiere la aplicación de Listas de cotejo para evaluar las competencias de Comunicación Efectiva y Profesionalismo, aspectos éticos y responsabilidades legales. • Examen Departamental para evaluar la competencia de Conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, sociomédicas y clínicas en el ejercicio de la medicina.

Lista de cotejo para evaluar el desempeño del INSTRUMENTISTA. Nombre del alumno: ________________________________________________________ Grupo: __________ Equipo: ________________ Fecha: _______________ Instrucciones: Marcar solo las habilidades que demuestra el alumno. Número 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Habilidades del alumno Asiste puntual y con el uniforme adecuado. Se presenta con el paciente. Mantuvo la técnica aséptica TODO el tiempo (no contaminó; equivale a 3 Ítems). Se lavó las manos correctamente en los tres tiempos Se secó correctamente las manos Se colocó correctamente la bata quirúrgica Se enguantó con técnica autónoma cerrada correctamente Vistió correctamente la mesa de Mayo (con ayuda del circulante) Colocó correctamente el instrumental (siguiendo los tiempos fundamentales de cirugía) en la mesa de mayo Enjuago el instrumental de corte antes de acomodar en la mesa de mayo. Entregó correctamente la toalla de manos al ayudante de cirujano. Colocó correctamente la bata quirúrgica al ayudante de cirujano. Enguantó correctamente al ayudante de cirujano con técnica abierta asistida. Entregó correctamente la toalla de manos al cirujano. Colocó correctamente la bata quirúrgica al cirujano. Enguantó correctamente al cirujano con técnica abierta asistida. Entregó correctamente la flanera y pinzas Forester con gasas al ayudante. Entregó los campos quirúrgicos en orden. Entregó las pinzas de Backhaus en el momento adecuado. Cerró campos correctamente. Conoce TODO el instrumental de la charola de Mayo. Entregó correctamente el instrumental al ayudante y cirujano. Recibió y acomodó el instrumental por parte del ayudante y cirujano. Preparó una jeringa de insulina y una de 5 ml correctamente con lidocaína (con ayuda del circulante). En caso de contaminación del material y ropa quirúrgica el alumno demostró cómo resolver el problema.

Ítems Totales correctos: ______ Calificación: ________ Nombre del evaluador: ___________________

Lo realizó

Lista de cotejo para evaluar el desempeño del CIRCULANTE. Nombre del alumno: ______________________________________________________ Grupo: __________

Equipo: ________________

Fecha: __________________

Instrucciones: Marcar solo las habilidades que demuestra el alumno. Número 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Habilidades del alumno Asiste puntual y con el uniforme adecuado. Se presenta con el paciente. Mantuvo la técnica aséptica TODO el tiempo (no contaminó; equivale a 3 Ítems). Revisó que la lámpara funcionara correctamente. Colocó las tijeras en el medio esterilizante correctamente (abiertas). Abrió correctamente el bulto de ropa. Abrió correctamente la charola de Mayo. Entregó correctamente la toalla de manos al instrumentista. Entregó correctamente la bata quirúrgica al instrumentista. Ayudó correctamente a vestir la mesa de Mayo. Se lavó correctamente las manos Se enguantó correctamente con técnica autónoma abierta. Realizó el lavado quirúrgico correctamente del área por operar. Colocó los 3 pares de guantes correctamente sobre la mesa de riñón. Colocó una jeringa de insulina y una de 5 ml correctamente sobre la mesa de riñón. Mostró correctamente la lidocaína al instrumentista para preparar las jeringas e hizo desinfección de la tapa del frasco. Sacó y colocó las tijeras en el riñón correctamente. Colocó la (s) sutura (s) correctamente sobre la mesa de riñón. Acomodó correctamente la lámpara durante el transoperatorio. Circuló correctamente dentro de quirófano (nunca entre la mesa de riñón y la mesa de operaciones). Apoyó en todo momento al equipo quirúrgico (acomodar lentes, cubreboca, pasar material, cubeta de patada, etc.).

Ítems correctos 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 ≤13

Calificación 10 9.6 9.1 8.7 8.3 7.8 7.4 7 6.5 6 5

Ítems Totales correctos: ______ Calificación: ________ Nombre del evaluador: ___________________

Lo realizó

Lista de cotejo para evaluar el desempeño del AYUDANTE DE CIRUJANO. Nombre del alumno: _______________________________________________________ Grupo: __________

Equipo: ________________

Fecha: __________________

Instrucciones: Marcar solo las habilidades que demuestra el alumno. Número 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Habilidades del alumno Asiste puntual y con el uniforme adecuado. Se presenta con el paciente. Mantuvo la técnica aséptica TODO el tiempo (no contaminó; equivale a 3 Ítems). Se lavó correctamente en los tres tiempos las manos. Se secó las manos correctamente. Se colocó correctamente la bata quirúrgica (con ayuda del instrumentista). Se enguantó con técnica abierta asistida correctamente. Realizó correctamente la antisepsia sobre la zona por operar Entregó correctamente las pinzas de Forester y flanera al circulante Colocó correctamente los campos quirúrgico (no dejó visible área sin antisepsia dentro del campo quirúrgico) Colocó las pizas de Backhaus en el momento y forma correcto Pidió el instrumental con el nombre correcto Ayudó al cirujano en todo momento a incidir (abrir la herida, llevar el hilo al suturar, cortar las suturas, etc.) Realizó correctamente anestesia de campo (técnica de abanico, rombo, sólo la mitad) Sabe la dosis máxima de lidocaína en pacientes pediátricos (Dosis por kilogramo) Eligió correctamente la sutura para piel Realizó adecuadamente al menos un punto de sutura

Ítems correctos 19 18 17 16 15 14 13 12 ≤11

Calificación 10 9.5 8.9 8.4 7.9 7.4 6.8 6.3 5

Ítems Totales correctos: ______ Calificación: ________ Nombre del evaluador: ___________________

Lo realizó

Lista de cotejo para evaluar el desempeño del CIRUJANO. Nombre del alumno: _______________________________________________________ Grupo: __________

Equipo: ________________

Fecha: __________________

Instrucciones: Marcar solo las habilidades que demuestra el alumno. Número 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Habilidades del alumno Asiste puntual y con el uniforme adecuado. Se presenta con el paciente. Mantuvo la técnica aséptica TODO el tiempo (no contaminó; equivale a 3 Ítems). Ayudó al anestesiólogo a sujetar al modelo docente (conejo) Se lavó correctamente en los tres tiempos las manos Se secó las manos correctamente Se colocó correctamente la bata quirúrgica (con ayuda del instrumentista) Se enguantó con técnica abierta asistida correctamente Colocó correctamente los campos quirúrgicos (no dejó visible área sin antisepsia dentro del capo quirúrgico) Colocó las pizas de Backhaus en el momento y forma correcto Pidió el instrumental con el nombre correcto Realizó correctamente anestesia de campo (técnica de abanico y rombo) Sabe la dosis máxima de lidocaína en pacientes adultos Realizó correctamente una incisión de aproximadamente 5 cm sobre la piel Eligió correctamente la sutura para músculo (sólo saber qué tipos de sutura utilizaría) Realizó adecuadamente al menos tres puntos de sutura

Ítems correctos 18 17 16 15 14 13 12 11 ≤10

Calificación 10 9.4 8.9 8.3 7.8 7.2 6.7 6.1 5

Lo realizó

Ítems Totales correctos: ______ Calificación: ________ Nombre del evaluador: ___________________

Lista de cotejo para evaluar el desempeño del ANESTESIOLOGO. Nombre del alumno: _______________________________________________________ Grupo: __________ Equipo: ________________ Fecha: __________________ Instrucciones: Marcar solo las habilidades que demuestra el alumno. Número 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Habilidades del alumno Asiste puntual y con el uniforme adecuado. Se presenta con el paciente. Mantuvo la técnica aséptica TODO el tiempo (no contaminó; equivale a 3 Ítems). Calculó adecuadamente la dosis de ketamina. Calculó adecuadamente la dosis de pentobarbital. Calculó adecuadamente la dosis de solución salina. Colocó adecuadamente la ketamina IM (realizó antisepsia y verificó no aplicar la dosis por vía intravenosa). Preparo y colocó el equipo de venoclisis correctamente (hizo desinfección de la tapa de solución, purgó correctamente). Realizó cateterismo venoso en el modelo docente conejo en igual o menos de tres intentos. Inyectó el pentobarbital correctamente. Mantuvo al modelo docente conejo en el periodo anestésico adecuado. Conoce los periodos anestésicos y planos anestésicos Sabe cuál es el periodo y plano adecuado para una cirugía mayor. Sabe cuál es el mecanismo de acción, inicio y duración de efecto de la lidocaína.

Ítems correctos Calificación 16 10 15 9.4 14 8.8 13 8.1 12 7.5 11 6.9 10 6.3 ≤9 5

Lo realizó

Ítems Totales correctos: ______ Calificación: ________ Nombre del evaluador: ___________________

8. Bibliografía recomendada 1. Tapia, J.J, Archundia, A., Reyes, W. (2011). Introducción a la Cirugía. México: McGraw Hill. 2. Leaper, D. et al, (2010). Healthcare associated infection: novel strategies and antimicrobial implants to prevent surgical site infection. Ann R Coll Surg Engl; 92: 453–458. 3. Martínez, D.S. (2001). Cirugía. Bases del conocimiento quirúrgico. Tercera edición, México, D.F.: McGraw-Hill Interamericana Editores. Webgrafía

4. Videos tutoriales elaborados por el Departamento de Cirugía de la UNAM. Disponibles en: Antisepsia Yodopovidona http://www.youtube.com/watch?v=FRKdFFOvgpI&feature=youtu.be Asepsia-jabón con hexaclorofeno http://www.youtube.com/watch?v=nEGp8l4JkWo&feature=youtu.be Bata Autónomo cerrado final http://www.youtube.com/watch?v=MPGV_cro8Hs&feature=youtu.be Enguantado autónomo abierto http://www.youtube.com/watch?v=c5mkDJKBvZ4&feature=channel&list=UL Enguantado autónomo cerrado http://www.youtube.com/watch?v=YdcRR9W4GIs&feature=youtu.be Lavado no quirúrgico http://www.youtube.com/watch?v=s9okU2DZlfg&feature=youtu.be Lavado quirúrgico http://www.youtube.com/watch?v=UaEzciq7Bww&feature=youtu.be Enguantado asistido http://www.youtube.com/watch?v=_t9MZHyPzb8&feature=youtu.be 5. Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales. Disponible en: http://www.facmed.unam.mx/sss/nom/026ssa28.doc 6. Norma del Gobierno de Chile No. 8-2011, Técnica aséptica. Disponible en: http://www.ssvaldivia.cl/normas_iih/2008/0808_norma08_TASEPTICA.pdf 7. Links recomendados:



http://www.who.int/gpsc/5may/tools/es/



http://www.who.int/gpsc/5may/tools/ES_PSP_GPSC1_Higiene-de-lasManos_Brochure_June-2012.pdf



http://www.asturias.es/Astursalud/Ficheros/AS_SESPA/AS_Gestion%20Clinica/AS_Segu ridad%20Paciente/Protocolo%20Lavado%20Manos%20AP.pdf



http://tesis.uson.mx/digital/tesis/docs/5324/Capitulo12.pdf



http://www.urgenciauc.com/duoc/ENS2100_Manipulacion_Guantes_Esteriles.pdf

Práctica Número 5:

Elaboración de historia clínica y toma de signos vitales. Elaborada por: Miguel Ángel Sandoval Hernández Coordinada por: José Luis Jiménez Corona

1. Objetivos generales: Al concluir la práctica el alumno será capaz de:



Elaborar la historia clínica del paciente quirúrgico o no, organizando la metodología para obtener datos del paciente apegado a la NOM-168-SSA vigente.



Debe desarrollar destrezas al iniciarse en funciones correspondientes al área clínicohospitalaria.



Sistematizar y jerarquizar la información que lo ayude a proporcionar una atención de calidad al paciente, así como un diagnóstico adecuado e integral, aunado a un buen tratamiento o en su caso una referencia oportuna.

2. Justificación: Dentro de las múltiples actividades ejecutadas por el médico, una de ellas, de extrema importancia es la redacción de historia clínica, parte del expediente clínico; documento médico legal, docente, investigación, evaluación, administrativo, estadístico e histórico, que en nuestro país es estandarizado por la norma oficial mexicana n° 168 de la Secretaria de Salud, que establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del mismo1, 2.

3. Antecedentes Una de las actividades principales y cotidianas del médico es enfrentarse a individuos sanos o enfermos y, ante la incertidumbre de la dolencia que padecen, es necesario elaborar una buena historia clínica y con ella sustentar o refutar un diagnóstico.

Para que los estudiantes puedan comprender este difícil arte y comiencen a entrenarse en él, son necesarios varios requisitos. En primera instancia, poder identificar anomalías significativas de un paciente apreciadas comúnmente a simple vista y sugerir algún proceso mórbido, a este se le conoce “ojo clínico”, como segundo punto, los objetivos y secuencia habitual del proceso diagnóstico como la semiotecnia o propedéutica clínica que refiere el conjunto ordenado de

métodos y procedimientos que se vale el clínico para obtener los síntomas y signos que le 3

auxiliaran a elaborar un diagnóstico .

4. Competencias con las que se relaciona el desarrollo de la práctica: 

Conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, sociomédicas y clínicas en el ejercicio de la medicina



Pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información



Aprendizaje auto regulado y permanente



Comunicación Efectiva



Profesionalismo, aspectos éticos y responsabilidades legales

5. Conocimientos Previos del alumno. Los conceptos básicos desarrollados en: 

Integración básica clínica.



Psicología médica.



Anatomía.



Fisiología.



Microbiología.

6. Desarrollo de la práctica: 6.1. En alumno deberá presentarse puntal y debidamente uniformado al aula. Haber leído previamente la práctica. Obtener Información de la bibliografía recomendada para documentarse y ejecutar la práctica. Contar con hoja de papel y pluma para hacer anotaciones.

6.2. El profesor durante la primera sesión, debe promover la discusión y resolución del caso problema en el aula de clase. (60 minutos), se sugiere evaluar al alumno las destrezas o debilidades en la elaboración de la historia clínica (60 minutos).

El Profesor deberá promover la participación activa del alumno para la toma de correcta de signos vitales (120 minutos).

Caso problema.

Imagine usted que es su primer día de práctica en una institución hospitalaria, le surgen dudas acerca de cómo desenvolverse en el medio, como adquirir y mejorar su aprendizaje, de pronto frente a usted se encuentra su tutor de área clínica, quien le pide entregarle 5 historias

clínicas a la semana de los problemas médicos de los pacientes que le asignen ya que serán parte de su evaluación.

Pero es su primer día, ¿Cómo le va a hacer para iniciar su historia clínica?, si no sabe cómo preguntar a su paciente y no conoce aún muchas enfermedades.

Para resolver la primera tarea encomendada, usted acude a la biblioteca para consultar información, descubre que existe la Norma oficial Mexicana n° 168 del expediente clínico (última modificación 22 de agosto de 2003), emitida por la Secretaria de Salud la cual posee un apartado sobre los datos más importantes que deben recabarse y no omitirse para realizar una buena historia clínica. Para integrar mejor su aprendizaje, resolvamos los siguientes cuestionamientos.

1. ¿Qué es un expediente clínico? El expediente clínico es un documento técnico médico, que cumple diversos objetivos, entre los que se cuentan ibídem 1, 2: 

Servir como protocolo de estudio en la investigación clínica de un solo caso.



Recopilar y almacenar datos en forma ordenada y sistemática sobre el paciente y su entorno.



Establecer el estado de salud o enfermedad del individuo.



Marcar los problemas a resolver.



Establecer una ruta crítica para la resolución de la problemática establecida.



Conservar los datos de las diferentes etapas que se siguen para la resolución de problemas médicos.



Monitorizar la evolución, retroalimentar el proceso de investigación para actualizar y mejorar la toma de decisiones.

2. ¿Cuáles son los elementos principales que conforman el expediente clínico? 

Historia Clínica. Deberá ser elaborada por el médico, con letra de molde y sin abreviaturas.



Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio y gabinete ordenados por fecha.



Terapéutica empleada y resultados obtenidos.



Diagnósticos clínicos.



Nota de evolución que será elaborada por el médico cada que proporcione atención al paciente ambulatorio.



Notas de interconsulta.



Consentimientos informados de: atención médica, ingreso hospitalario, transfusión de componentes sanguíneos y hemoderivados, procedimientos de alto riesgo, anestesia, cirugía, amputación , estos últimos 3 si el caso no lo amerita no deberán ser firmados por el paciente, siendo reservados en caso de requerirse tales procedimientos; por último el consentimiento de necropsia hospitalaria cuando fuera necesaria ibídem 1 .

3.-Mencione que se interroga en cada uno de los siguientes apartados. Depende el escenario clínico, pero para aterrizar una idea lo visualizaremos como médico de primer contacto, la historia clínica al ser un documento médico-legal y ser estandarizado se le hace la recomendación de evitar a toda costa que el cansancio, la carga de trabajo o el estado de 4

ánimo determinen el número de elementos a llenar durante el estudio clínico del paciente . Por tanto, ya establecido el escenario es obligado cumplir con la siguiente información5,6.

a) Interrogatorio o anamnesis (directo, indirecto o mixto). 3.1.-Ficha de identificación: Nombre, género, edad, lugar de origen, fecha de nacimiento, estado civil, ocupación actual, religión, escolaridad, domicilio actual completo, familiar responsable. Tipo de interrogatorio que puede ser directo o indirecto, Fecha de elaboración de la historia clínica. 3. 2.- Antecedentes Hereditarios y familiares En este apartado puede describirse cualquier padecimiento de los familiares de línea directa del paciente (abuelos, padres, hermanos, tíos y primos sanguíneos no políticos. Neoplasia, enfermedades endocrino metabólicas, enfermedades crónico degenerativas como Hipertensión arterial, Diabetes mellitus, tuberculosis, VIH, cardiopatías, hematológicas, alérgicas, hepatitis, etc.

Es importante recalcar, que a pesar de no presentar alguno de los padecimientos deberá sustentar por escrito que se interrogo y fue negativo.

3.3.- Antecedentes Personales Patológicos: por orden cronológico Enfermedad Infecta contagiosa:

Exantemáticas como varicela, rubeola, sarampión, escarlatina, exantema súbito, enfermedad mano pie boca, Parasitarias: amibiasis, giardiasis, cisticercosis, taeniasis, uncinarias etc.

Enfermedad Crónica degenerativa: Ejemplos comunes de estas son obesidad, Diabetes mellitus, Hipertensión arterial. Traumatológicos: Articulares, esguinces, luxaciones y fracturas óseas, cualquier agresión que sufre el organismo a consecuencia de la acción de agentes físicos o mecánicos, pueden ser: articulares como los esguinces las luxaciones; óseos como las fracturas: de cráneo, cara o columna Alérgicos: Medicamentos, alimentos, etc. Quirúrgicos: Tipo de operación, Fecha, presencia o no de complicaciones, resultados. Hospitalizaciones previas: preguntar al paciente la fecha y motivo de su ingreso, si se resolvió su problema o sufrió recaídas. Transfusiones: especificar fecha, tipo de componente, cantidad, motivo y si se presentó alguna reacción adversa. Toxicomanías o alcoholismo; fecha de inicio, habito de consumo, si ya lo ha dejado, cuánto tiempo lleva sin consumirlo.

3.4.- Antecedentes Andrológicos y gineco-obstericos generales. Inicio de vida sexual, método de planificación familiar, orientación sexual, si sostiene relaciones sexuales de alto riesgo, alteraciones de la libido, si ha padecido enfermedades de transmisión sexual, generalizando ambos sexos. Andrológicos específicos: priapismo, alteraciones de la erección y/o eyaculación, secreción uretral, dolor testicular, alteraciones escrotales, enfermedades de transmisión sexual. Ginecoobstetricos específicos: Menarca, Telarca, Pubarca, Gestas, Partos Cesáreas, Abortos, Dismenorreas. Antecedentes personales no patológicos: Vivienda: (Tipo urbano o rural, clase de servicio; agua, luz, drenaje, numero de dormitorios y cuantas personas habitan) Hábitos higiénico - dietéticos -Higiene: baño y cambio de ropa, cepillado dental, lavado de manos (frecuencia y en que situaciones). -Dieta: Cuantas comidas realiza al día, respeta horarios, contenido de carbohidratos, grasas, proteínas, fibra. Zoonosis: convivencia con pitacidos, caninos, felinos y/o animales de granja. Alcoholismo, tabaquismo u otras toxicomanías (en caso de nunca haberlos consumido se escribirán en este apartado como interrogados y negativo). 3.5.- Padecimiento actual6. Formas de interrogarlo.

En este apartado podemos realizarlo de dos maneras, libre tribuna (permitir que el paciente diga todo lo relacionado a su padecimiento actual, o Dirigido (realizar las preguntas del padecimiento que inferimos presenta nuestro paciente)6. 3.6.- Interrogatorio por aparatos y sistemas ibídem 5,6 .

En este inciso se interroga al paciente por cada uno de sus sistemas, con la finalidad de hacer un diagnóstico integral y no dejar pasar algún otro padecimiento o complicación, para poder otorgar atención o referencia oportuna.

Si se descubre un síntoma, realizar semiología completa de cada uno y redactarlo o anotarlo en el apartado apropiado. 

Signos y síntomas generales: Fiebre, cefalea, astenia, adinamia y anorexia.



Aparato cardiovascular: disnea, dolor precordial, palpitaciones, sincope, lipotimia, edema, cianosis, acúfenos, fosfenos.



Aparato respiratorio: Rinorrea, rinolalia, tos, expectoración, disnea, dolor torácico, epistaxis, disfonía, hemoptisis, vómica, sibilancias audibles a distancia.



Aparato digestivo: trastornos de la deglución, de la digestión, de la defecación, nausea, vómito, dolor abdominal, diarrea, constipación, ictericia, rumiación, regurgitación, pirosis,

aerofagia,

eructos,

meteorismos,

distención

abdominal,

flatulencia,

hematemesis, características de las heces fecales, , diarrea, estreñimiento, acolia, Hipocolia, melena, rectorragia, lientería, pujo, tenesmo y prurito anal . 

Sistema Nefrourologico: dolor renoureteral, hematuria, piuria, coluría, oliguria, tenesmo, control de esfínteres, cólico renal, edema, trastornos en el volumen urinario, nictámero, urgencia, características del chorro urinario.



Sistema endocrino y metabolismo: intolerancia al calor o al frio, pérdida o aumento de peso, alteraciones del color de la piel, vello corporal, distribución de la grasa corporal, astenia o adinamia, alteraciones del volumen urinario, amenorreas, ginecomastia, galactorrea, alteraciones de la libido, espasmos o calambres musculares.



Sistema hematopoyético: palidez, rubicundez, adenomegalias, hemorragias, fiebre, fatigabilidad, equimosis, petequias y adenomegalias.



Sistema nervioso: cefalalgia, pérdida de conocimiento, mareos vértigo y trastornos del equilibrio, movimientos anormales involuntarios, debilidad muscular, convulsiones, trastornos de la visión, dolor hormigueo y adormecimiento, trastornos del sueño.



Sistema musculo esquelético:



Piel y tegumentos:



Órganos de los sentidos:



Esfera psíquica ; Tristeza, euforia, alteraciones del sueño, , terrores nocturnos, ideaciones, miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad, apatía.

3.7. Terapéutica empleada: b) Exploración física

4.1.- Signos vitales y somatometria: tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, pulso, temperatura, peso (ideal, actual y anterior) Índice de masa corporal, perímetro abdominal.

Es importante recalcar que a pesar de encontrarse en este apartado, en un contexto de un servicio de urgencias es lo primero que deberá revisar y registrar de su paciente, ya que ante la incertidumbre del diagnóstico, ayuda a dejar de divagar y orientarse en la situación clínica resultando en una acción oportuna.

Los signos vitales como el ritmo cardíaco, la frecuencia ventilatoria, la temperatura y la presión arterial, pueden observarse, medirse y vigilar para evaluar el nivel de funcionamiento físico de un individuo. Estos cambian con la edad, el sexo, el peso, la tolerancia al ejercicio y la enfermedad. Los rangos normales para un adulto sano promedio mientras está en reposo son: Presión arterial: 90/60 mm/Hg hasta 120/80 mm/Hg. Respiración: 12 a 18 respiraciones por minuto. Pulso: 60 a 100 latidos por minuto. Temperatura: 36.5-37.2° C (97.8-99.1° F)/promedio de 37º C (98.6° F).

4.2.-Habitus exterior o inspección general Exploración anatómica física de cabeza a pies. Estudios paraclínicos (análisis clínicos de laboratorio, de gabinete o radiológicos, Tomografía Axial Computada, y otros de especialidad). Si el paciente cuenta con resultados previos y actuales de laboratorio, gabinete u otros debe registrarlos. Tratamientos empleados, y resultados obtenidos. 3.3.-Diagnosticos presuncionales (en orden de importancia desde el padecimiento actual hasta el más inespecífico) Al final de escribir nombre completo del médico, cedula profesional, rango y firma.

4.- Describa como se generan los pulsos arteriales, cual es a forma correcta de tomarlos y los valores normalesibidem6. El Examen del pulso arterial es el más antiguo. La primera referencia escrita es el papiro de Smith, describe que se realiza en las arterias radiales por la accesibilidad y comodidad, pero en algunas circunstancias se emplean las carótidas, femorales, las pulsaciones arteriales traducen los cambios de tensión o dureza de su pared así como su volumen, ambos generados por la onda de presión ejercida por la sístole ventricular. Para explorar en pulso radial se hace en la corredera que lleva el mismo nombre, entre los tendones flexores de la mano y la apófisis estiloides del radio ibídem 6. Cuando logre palparlo se analiza de manera sucesiva, alteraciones anatómicas de la arteria, frecuencia, Intervalo entre las ondas, amplitud (compararlo entre onda y onda), tensión. La frecuencia normal depende del rango de la descarga fisiológica del nodo sinusal, establecida por convención entre 60 y 100 por minuto en el adulto normal, 80 a 120 en el niño y entre 100150 en el periodo neonatal Por debajo del valor 60 se le denomina “bradifigmia” y por arriba de 100 “taquifigmia” (basándose en el adulto “normal”) 5.- Describa como debe tomarse la tensión arterial en base a la NOM núm. 030 SSA y mencione que son los ruidos de korotkof y su relación en la toma de la tensión arterial. 

Medición de la presión arterial:

La medición se efectuará después de por lo menos, cinco minutos en reposo. El paciente se abstendrá de fumar, tomar café, productos cafeinados y refrescos de cola, por lo menos 30 minutos antes de la medición. No deberá tener necesidad de orinar o defecar. Estará tranquilo y en un ambiente apropiado. 

Posición del paciente:

La PA se registrará en posición de sentado con un buen soporte para la espalda y con el brazo descubierto y flexionado a la altura del corazón. En la revisión clínica más detallada y en la primera evaluación del paciente con HAS, la PA debe ser medida en ambos brazos y, ocasionalmente, en el muslo. La toma se le hará en posición sentado, supina o de pie con la intención de identificar cambios posturales significativos. 

Equipo y características:

Preferentemente se utilizará el esfigmomanómetro mercurial o, en caso contrario, un esfigmomanómetro aneroide recientemente calibrado.

El ancho del brazalete deberá cubrir alrededor del 40% de la longitud del brazo y la cámara de aire del interior del brazalete deberá tener una longitud que permita abarcar por lo menos 80% de la circunferencia del mismo. Para la mayor parte de los adultos el ancho del brazalete será entre 13 y 15 cm y, el largo, de 24 cm. 

Técnica:

El observador se sitúa de modo que su vista quede a nivel del menisco de la columna de mercurio. Se asegurará que el menisco coincida con el cero de la escala, antes de empezar a inflar. Se colocará el brazalete situando el manguito sobre la arteria humeral y colocando el borde inferior del mismo 2 cm por encima del pliegue del codo. Mientras se palpa la arteria humeral, se inflará rápidamente el manguito hasta que el pulso desaparezca, a fin de determinar por palpación el nivel de la presión sistólica. Se desinflará nuevamente el manguito y se colocará la cápsula del estetoscopio sobre la arteria humeral. Se inflará rápidamente el manguito hasta 30 o 40 mmHg por arriba del nivel palpatorio de la presión sistólica y se desinflará a una velocidad de aproximadamente 2 mmHg/seg. La aparición del primer ruido de Korotkoff marca el nivel de la presión sistólica y, el quinto, la presión diastólica. Los valores se expresarán en números pares. Si las dos lecturas difieren por más de 5 mmHg, se realizarán otras dos mediciones y se obtendrá su promedio

La medición de la presión sanguínea por auscultación se basa en los ruidos producidos por los cambios en el flujo sanguíneo, denominados ruidos de Korotkoff, y son7: 1. Fase I Nivel de presión en el que se oyen los primeros golpes de sonidos leves y claros, que aumentan a medida que el manguito de deshincha (punto de referencia para presión sanguínea sistólica). 2. Fase II Durante el deshinche del manguito, cuando se oyen sonidos de murmullo o silbido. 3. Fase III Periodo durante el cual los sonidos son más nítidos y aumenta su intensidad. 4. Fase IV Cuando se oye un amortiguamiento de sonido claro y abrupto. Antiguamente se consideraba la presión diastólica a la desaparición del tercer ruido y se tomaba como 4 ruido, pero a partir de 1951 la NYHA New York Heart Association propuso considerar a la desaparición total de los ruidos conocidos como fase 5. ibidem 6. 5. Fase V Nivel de presión en el que se oye el último sonido (punto de referencia para presión sanguínea diastólica).

Para una medición confiable, el manguito debe tener un ancho suficiente para cubrir las dos terceras partes superiores del brazo o del muslo y un largo suficiente para que abarque completamente todo el diámetro de la extremidad. Para el brazo promedio de un adulto puede ser suficiente un manguito de 12-14 cm de ancho. Para el brazo de un adulto obeso, o cuando la presión se toma en el muslo, se usa un manguito de 18-20 cm de ancho. También se dispone de manguitos pequeños para los niños. Si el manguito es muy pequeño puede resultar una lectura anormalmente alta de la presión arterial. De forma similar, si el manguito es demasiado largo, la presión arterial puede estimarse por debajo de la real.

En el siguiente link se puede observar la manera adecuada de la toma de tensión arterial. http://www.youtube.com/watch?v=0NCHoUpgt8c 6.- Indique cual es la forma adecuada de tomar la Frecuencia ventilatoria y sus valores normales ibidem1,6 Para explorar la frecuencia ventilatoria se coloca la mano sobre el pecho del enfermo y se cuentan las ventilaciones por minuto ibidem1. O bien puede hacer con la simple inspección al momento de auscultar el área cardiaca contar el número de ventilaciones en un minuto.

La frecuencia ventilatoria puede considerarse normal cuando oscila entre 16-25 por minuto con un promedio de 20, esta disminuida (bradipnea) por debajo del rango de la cifra anterior y cuando está por encima “aumentada” (taquipnea) ibídem 6.

7.- Describa la forma adecuada de tomar la temperatura corporal y sus variantes. La temperatura normal del cuerpo humano refleja el equilibrio entre dos procesos opuestos, 1) la producción de energía en forma de calor, 2) la manera en que el organismo la disipa. Su regulación como otros procesos, comprende una compleja interacción

de respuestas

autonómicas, endocrinas dirigidas por neuronas termo sensibles ubicadas en la región preóptica ibídem 6 .



Como medir la temperatura corporal:

Se realiza de manera sistemática en cada día de actividad médica, con ayuda de un termómetro los hay de muchos tipos y manera de operación, ya sea de mercurio, digital u otico. 

Las partes del organismo humano donde podemos tomar la temperatura son:

Cavidad bucal, Conducto auditivo externo, la axila y el recto.

De los anteriores el menos fidedigno es el axilar, en la actualidad el método más empleado y aceptado en el adulto es el bucal, puede ser errónea en los pacientes fumadores, ya que el humo del tabaco induce vasodilatación, lo que aumentaría el flujo sanguíneo bucal y alteraría la medición. Estudios indican que las mediciones más fidedignas se obtienes del oído o del recto, siendo la primera difícil de tomarla por no contar frecuentemente con el instrumento y la última muy controversial por su poca aceptación por parte de los pacientes adultos.

6.3 El profesor promueve la discusión y conclusiones de la práctica.

7. Se recomienda la evaluación de la práctica se llevara a cabo por medio de: •Presentación por escrito de caso problema para evaluar la competencia de Pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información. •El alumno deberá estudiar la NOM 168 del expediente clínico para evaluar la competencia de Aprendizaje auto regulado y permanente. •Aplicación de Listas de cotejo para evaluar las competencias de Comunicación Efectiva y Profesionalismo, aspectos éticos y responsabilidades legales. •Examen Departamental con casos problemas y reactivos de opción múltiple para evaluar la competencia de Conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, sociomédicas y clínicas en el ejercicio de la medicina.

Lista de cotejo para evaluar el desempeño de la toma de Tensión arterial. Nombre del alumno: __________________________________________________ Grupo: __________ Equipo: ________________ Fecha: ____________ Instrucciones: Marcar solo las habilidades que demuestra el alumno. Número Habilidades del alumno 1 Asiste puntual y con el uniforme adecuado. 2 Se presenta con el paciente e indica al paciente la posición que debía tomar. 3 Indica al paciente que la TA debe ser medida en ambos brazos. 4 Conoce las indicaciones técnicas del brazalete que se debe emplear. El brazalete deberá cubrir alrededor del 40% de la longitud del brazo y la cámara de aire del interior del brazalete deberá tener una longitud que permita abarcar por lo menos 80% de la circunferencia del mismo. Para la mayor parte de los adultos el ancho del brazalete será entre 13 y 15 cm y, el largo, de 24 cm. 5 Se asegurará que el menisco coincida con el cero de la escala, antes de empezar a inflar. 6 Se colocará el brazalete situando el manguito sobre la arteria humeral y colocando el borde inferior del mismo 2 cm por encima del pliegue del codo. 7 Mientras se palpa la arteria humeral, se inflará rápidamente el manguito hasta que el pulso desaparezca, a fin de determinar por palpación el nivel de la presión sistólica. 8 Infla el manguito hasta 30 o 40 mmHg por arriba del nivel palpatorio de la presión sistólica. 9 Coloca la capsula del estetoscopio sobre la arteria humeral. 10 Menciona la velocidad con la que se desinfla el manguito. (Aproximadamente 2 mmHg/seg). 11 Conoce el nombre de los Ruidos que debe escuchar (ruidos de korotkof). 12

Menciona en voz alta la cifra obtenida al paciente en base al primer y segundo ruido. Nombre del evaluador: __________________________________________

Lo realizó

Lista de cotejo para evaluar el desempeño de la toma del pulso arterial. Nombre del alumno: __________________________________________________ Grupo: __________ Equipo: ______________ Fecha: _______________ Instrucciones: Marcar solo las habilidades que demuestra el alumno. Número Habilidades del alumno 1 Asiste puntual y con el uniforme adecuado. 2 Se presenta ante el paciente, explica y solicita autorización de realizar el procedimiento 3 Toma el pulso con sus dedos (radial, cubital, o carotideo) 4 Menciona si no hay alteraciones anatómicas de la arteria. 5 Cuenta mínimo durante 30 segundos la frecuencia 6 Menciona al paciente la frecuencia obtenida. 7 Conoce los valores normales y los explica al paciente. (60 y 100 por minuto en el adulto normal, 80 a 120 en el niño y entre 100150 en el periodo neonatal, por debajo del valor 60 se le denomina “bradifigmia” y por arriba de 100 “taquifigmia” (basándose en el adulto “normal”) Nombre del evaluador: __________________________________________

Lo realizó

Lista de cotejo para evaluar el desempeño de la toma de la frecuencia respiratoria. Nombre del alumno: __________________________________________________ Grupo: __________

Equipo: ___________

Fecha: __________________

Instrucciones: Marcar solo las habilidades que demuestra el alumno. Número Habilidades del alumno 1 Asiste puntual y con el uniforme adecuado. 2 Se presenta ante el paciente, explica y solicita autorización de realizar el procedimiento 3 Coloca al paciente en una posición cómoda. 4 coloca la mano sobre el tórax del enfermo o inspecciona el movimiento torácico y se cuentan las ventilaciones por 1 minuto 5 Menciona la frecuencia ventilatoria normal según la edad (16-25 por minuto) 6 Menciona al paciente la cifra obtenida. Nombre del evaluador: __________________________________________

Lo realizó

Lista de cotejo para evaluar el desempeño de la toma de la temperatura corporal. Nombre del alumno: ________________________________________________ Grupo: __________

Equipo: ___________

Fecha: ________________

Instrucciones: Marcar solo las habilidades que demuestra el alumno. Número Habilidades del alumno 1 Asiste puntual y con el uniforme adecuado. 2 Se presenta ante el paciente, explica y solicita autorización de realizar el procedimiento 3 Practica desinfección en el instrumento de medición a emplear. 4 Indica al paciente donde va a colocar el Termómetro, Justifica la selección de la zona. 5 Indica al paciente la temperatura registrada. 6 Conoce los valores normales 7 Informa la paciente el resultado (Hipotermia, Normotermia, Hipertermia)

Lo realizó

Nombre del evaluador: _________________________________________

8. Bibliografía recomendada: 1.- NOM 168, Secretaria de Salud sobre el expediente clínico. Fuente: Diario Oficial de la Federación de fecha 7 de Diciembre de 1998. 2.- Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del expediente clínico. Rev Mex Patol Clin, Vol. 47, Núm. 4, pp 245-253, 2000. Extraído el

8 de mayo de 2012 desde

http://www.medigraphic.com/pdfs/patol/pt-2000/pt004g.pdf 3.- Suros, B. A, Suros B.J. Semiología médica y técnica exploratoria, octava edición, Barcelona: Masson, 2001 4.-Jinich, H. (2001). Síntomas y signos cardinales de las enfermedades. Tercera edición. México: Editorial El Manual Moderno. 5.- Secretaria de Enseñanza Clínica, Internado y servicio Social. Historia Clínica Académica. Tercera edición. Universidad Nacional Autónoma de México. Facultad de Medicina. 6.- Argente, H. (2007). Semiología médica, fisiopatología, semiotecnia y propedéutica, enseñanza basada en el paciente. 2ª reimpresión

de la 1ª edición, Buenos Aires: Editorial médica

Panamericana. 7.- Best Practice. Evidence Based Practice Information Sheets for Health Professionals. Signos vitales. Reproducido del Best Practice 1999; 3(3):1-6

ISSN 1329-18, (23/05/12)

http://www.murciasalud.es/recursos/best_practice/1999_3_3_SIGNOSVITALES.pdf

Práctica Número 6: Nudos quirúrgicos y material de sutura en simulador biológico no vivo. Elaborada por: María del Carmen García Pantoja y

Miguel Ángel

Sandoval Hernández. Coordinada por: Dr. José Luis Jiménez Corona

1. Objetivos:

Al concluir la práctica el alumno será capaz de: Objetivo General. Definir los tipos de heridas y como deben ser tratadas por el médico general, así como diferenciar entre el uso de puntos de sutura simples de las continuas y que material deberá utilizarse conociendo sus ventajas y desventajas así como las técnicas de anudado.

Objetivos Particulares. 

Diferenciar entre un nudo manual e instrumentado.



Diferenciar entre sutura simple y continua.



Decidir que técnica de sutura es la más adecuada según el sitio anatómico o tipo de herida.



Demostrar por medio de material didáctico la técnica adecuada, para realizar nudos y suturas.

2. Justificación. Una de las actividades a las que tendrá que enfrentar el estudiante de medicina, es la atención de heridas superficiales, debido a que estas ocupan uno de los principales, motivos de la consulta de urgencia, razón por la cual el estudiante que está en pregrado, debe saber diferenciar la clasificación de las heridas así como su manejo dentro del hospital y en la consulta externa. El conocimiento del manejo e indicación de los materiales de sutura son relevantes; ya de que estos depende el pronóstico de las heridas. Los nudos quirúrgicos son una destreza al igual que los puntos de sutura que se debe conocer porque son fundamentales al momento de cualquier procedimiento quirúrgico. Existen diferentes técnicas para realizar los nudos y los puntos de sutura y se deben considerar que para realizarlos de manera adecuada se deben practicar mucho con alguna de las técnicas descritas.

3. Antecedentes.

El empleo de suturas en las intervenciones quirúrgicas surge por la necesidad de afrontar y sostener la adecuada unión de los bordes de la herida, cohibir el sangrado, para facilitar el proceso de cicatrización.

Al realizar un breve recorrido histórico encontramos referido en el año 4000 a.C. en el papiro de Smith el uso de adhesivos y suturas para realizar la aproximación de los márgenes de la herida, por lo que es el primer documento conocido al respecto; hacia el 1000 a.C. en el libro hindú “Caraka Samhita” se menciona el uso de hormigas para unir los bordes de una herida con las quijadas de las mismas, más adelante en el 600 a.C. Susruta, cirujano hindú , describe algunos de los materiales de sutura empleados en su época (cabellos trenzados, tendones de animales), varios siglos después en el año 1500 Leonardo Bertaglia primer cirujano que le da importancia a la ligadura de los vasos, 1550 Ambrosio Paré, populariza la ligadura vascular en el control de la hemorragia, 1870 Joseph Lister introduce la esterilización de las suturas y describe que la adición de ácido crómico al catgut retarda el tiempo de absorción de este 1. William Halsted recomienda el uso de seda y Whipple el empleo de suturas de algodón.

Los aztecas en México empleaban algunas técnicas de sutura, valiéndose de cabellos humanos y puntas de maguey para reparar heridas2.

4. Competencias con las que se relaciona el desarrollo de la práctica: 

Conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, sociomédicas y clínicas en el ejercicio de la medicina



Pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información



Aprendizaje auto regulado y permanente



Comunicación Efectiva



Profesionalismo, aspectos éticos y responsabilidades legales.

5. Conocimientos previos que debe tener el alumno. 

Tiempos fundamentales de la cirugía (CHEDS:

Corte o incisión, Hemostasia,

Exposición, Disección y Síntesis), 

Instrumental quirúrgico básico, técnicas de enguantado,



Clasificación de los materiales de sutura.



Clasificación de las suturas simples y continuas.



Definición de nudo, lazada, nudo plano, y nudo deslizante.

 6. Desarrollo de la práctica: 6.1

El alumno debe presentarse puntualmente a quirófano con uniforme quirúrgico, gorro,

cubre bocas y botas, dos paquetes de guantes estériles de cirujano por persona de la talla apropiada; sin anillos, aretes, collares, maquillaje, uñas cortas, sin esmalte. 6.2. Se sugiere que el profesor promueva la discusión y resolución del caso problema. Caso problema Femenina de 35 años de edad que llega al servicio de urgencias y refiere caída de plano de sustentación sin pérdida del estado de alerta, se levanta y sigue caminando pero tiene mucho dolor, motivo por el cual llega al servicio, tras haberla interrogado y ver la lesión a nivel de rodilla, se enfrenta ante una herida en donde se involucra piel. ¿Qué haría usted?, ¿Cuál sería la conducta más apropiada a seguir? ¿Realiza la limpieza de la herida? ¿La Sutura que usted va a emplear y que tipo de sutura haría en este paciente? ¿Medidas que usted le recomendaría? NUDO CUADRADO REALIZANDOSE DE FORMA MANUAL Paso1º Sostenga al sutura corta (roja) con la mano derecha. La sutura larga (azul) se mantiene por debajo de los dedos anular y medio de la mano izquierda. Manteniendo el pulgar izquierdo y el índice separados coloque las suturas como se muestra.

Paso 2º Toque el pulgar izquierdo y el dedo índice haga un movimiento de pronación de la mano izquierda para formar una abertura entre las suturas.

Paso 3º Eleve el pulgar izquierdo a través de la abertura. Libere el dedo índice izquierdo dejando las suturas alrededor del pulgar.

Paso 4º Posición de la sutura corta sobre la sutura larga y a través de la yema del pulgar.

Paso 5º Asegure la sutura corta entre los dedos índice y pulgar izquierdos.

Paso 6º Libere la sutura corta de la mano derecha y flexione la muñeca izquierda empujando la sutura corta a través de la abertura con el dedo índice izquierdo.

Paso 7º Cuando las sutura corta hayan pasado completamente a través de la abertura se toman nuevamente con la mano derecha.

**Cuando se aprieta un nudo de cirujano, haga un doble giro antes de apretar la primera lazada. Paso 8º Mueva la mano derecha distalmente y flexione la muñeca. Extienda la muñeca izquierda. Las manos están ahora en posición de apretar el nudo.

Paso 9º Use el dedo índice izquierdo para apretar el nudo. Esta acción también facilita apretar los nudos en cavidades profundas. El cuadro muestra la sutura acomodada para evitar que deslice el nudo completo.

Segunda Lazada Paso 10º Retire el dedo índice izquierdo, sostenga la sutura larga bajo los dedos anular y medio izquierdos. Comience la segunda lazada asegurando la sutura larga con el pulgar izquierdo.

Paso 11º Coloque la sutura corta a través de la sutura larga entre los dedos medio e índice izquierdos. Tenga cuidado de no jalar la sutura muy fuerte para evitar la posibilidad de deshacer el primer nudo (o primera lazada).

Paso 12º El dedo índice izquierdo pasará sobre la sutura corta y por dentro de la nueva apertura formada entre las suturas.

Paso 13º Coloque la sutura corta sobre la sutura larga y sobre la yema del dedo índice izquierdo

Paso 14º Sostenga la sutura corta con el dedo índice y pulgar izquierdos.

Paso 15º Libere la sutura corta de la mano derecha y empújela a través de la apertura con el dedo pulgar izquierdo mediante un movimiento de extensión de la muñeca izquierda.

Paso 16º Realice un movimiento de pronación con la mano derecha y muévala hacia usted mientras sostiene el extremo de la sutura corta con los dedos índice y pulgar. Esta acción quitará el dobles de la sutura y permitirá que el nudo se deslice.

Paso 17º Para completar el nudo realice un movimiento de pronación con la mano izquierda empujando el nudo con el dedo índice izquierdo. El recuadro muestra el nudo terminado antes de ser apretado.

Nudo cuadrado a una mano. En esta sección se presentan tres técnicas para realizar nudos a una sola mano. La técnica uno seguida de la técnica dos formará un nudo cuadrado. La técnica tres seguida de la técnica dos también producirá un nudo cuadrado. Memoriza cada combinación después de experimentar cada secuencia.

Técnica 1. Paso 1º Cruce la sutura corta (azul) sobre la sutura larga (blanco), y manténgala con el dedo medio con el dedo índice izquierdos. Sostenga la sutura corta en la mano derecha. Coloque la sutura corta a lo largo de la superficie lateral del dedo índice izquierdo.

Paso 2º Coloque la sutura larga, sobre el lado medial del dedo índice izquierdo.

Paso 3º Flexione el dedo índice izquierdo enganchando la sutura larga sobre sus superficie palmar.

Paso 4º Extienda parcialmente el dedo índice izquierdo cuyo lado medial se colocará contra la sutura corta.

Paso 5º Extienda completamente el índice izquierdo, libere la sutura corta de los dedos pulgar y medio y asegúrela con los dedos medios e índices izquierdos.

Paso 6º Jale la sutura corta con los dedos medio e índice izquierdos

Paso 7º Apriete el nudo mediante sostener la sutura corta con los dedos pulgar y medio izquierdos dejando el dedo índice libre para guiar la sutura a su lugar. Asegúrese que la sutura quede plana para prevenir su deslizamiento.

Técnica 2. Paso 1º Con la palma de la mano izquierda hacia arriba, sostenga la sutura corta entre los dedos pulgar e índice habiendo pasado la sutura sobre la superficie palmar de los otros tres dedos.

Paso 2º Coloque las suturas largas sobre la superficie lateral del dedo medio izquierdo después sobre la sutura corta entre los dedos anular y meñique.

Paso 3º Flexione el dedo medio izquierdo para enganchar la sutura larga.

Paso 4º Continúe flexionando el dedo medio izquierdo para enganchar la sutura corta sobre su superficie dorsal.

Paso 5º Extienda el dedo medio izquierdo y asegure la sutura corta entre éste y el dedo anular izquierdo. Libere la sutura corta del dedo índice y pulgar izquierdo.

Paso 6º La sutura corta es empujada. El nudo o la lazada aparecerá flexionado y hacia atrás pero el siguiente paso resolverá este problema.

Pasó 7º Cruce la mano izquierda distal a la derecha. Mantenga la sutura larga entre los dedos medio y pulgar dejando el dedo índice libre para guiar el nudo hasta bajarlo o dejándolo en contacto con la superficie.

.

Técnica 3. Paso 1º Cruce la sutura corta (azul) sobre la sutura larga (roja) y sosténgala con el pulgar e índice izquierdos, mantenga la sutura larga con la mano derecha. Coloque la palma de la mano izquierda hacia arriba y coloque la sutura larga sobre la superficie medial del dedo anular izquierdo.

Paso 2º Realice un movimiento de probación con la mano izquierda asegurando la sutura larga bajo los dedos medio y anular. Las suturas cruzan el ancho de un dedo desde el dedo índice izquierdo.

Paso 3º Manteniendo los dedos pulgar e índice izquierdos juntos, flexione los dedos medio y anular izquierdos para retraer la sutura larga.

Paso 4º Extienda los dedos medios y anular izquierdos asegurándola la sutura corta entre ellos.

Paso 5º Sostenga la sutura corta entre los dedos medio y anular izquierdos. Libere la sutura de los dedos pulgar e índices izquierdos.

Paso 6º Jale la sutura corta a través.

Paso 7º Para apretar la sutura coloque la sutura corta entre los dedos medio y pulgar izquierdos dejando el dedo índice libre para guiar la sutura a su lugar. Asegúrese que la sutura quede plana para prevenir su deslizamiento.

Nudo cuadrado Instrumentado. Primer nudo. Paso 1º Con el porta-agujas en la mano derecha coloque la aguja a través del tejido. Jale la sutura a través dejando un extremo de dos centímetros.

Paso 2º Libere la aguja del porta agujas y tómela con la mano izquierda. Coloque el portaagujas contra el extremo largo de las suturas cerca de su punto medio.

Paso 3º Con la mano izquierda enrolle la sutura alrededor del porta-agujas una vez para un nudo cuadrado.

***Una doble vuelta alrededor del porta agujas producirá la primera lazada de un nudo de cirujano.** Paso 4º Tome el extremo de dos centímetros con el porta agujas y el bucle se deslizará hacia fuera del porta agujas para enrollarse alrededor del extremo de dos centímetros.

Paso 5º Para apretar el nudo jale el extremo de dos centímetros hacia usted y el extremo largo lejos de usted asegurándose de que la sutura quede plana.

Segundo Nudo. Paso 6º Libere el extremo de dos centímetros del porta-agujas, coloque el porta-agujas contra el extremo proximal de la sutura larga y enrolle el extremo distal una vez alrededor del portaagujas con la mano izquierda.

Paso 7º Tome el extremo de dos centímetros con el porta-agujas y jálelo a través del bucle.

Paso 8º Apriete el nudo o la lazada mediante jalar el extremo de dos centímetros lejos de usted y el extremo largo hacia usted.

6.4 El profesor guiará la discusión y conclusiones de la práctica.

7. La evaluación práctica se llevara a cabo por medio de: 

Presentación por escrito de caso problema para evaluar la competencia de Pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información.



Se valorara a juicio del profesor los conocimientos previos para evaluar la competencia de Aprendizaje auto regulado y permanente.



Aplicación de Listas de cotejo para evaluar las competencias de Comunicación Efectiva y Profesionalismo, aspectos éticos y responsabilidades legales.



Examen Departamental con casos problemas y reactivos de opción múltiple para evaluar la competencia de Conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, sociomédicas y clínicas (habilidades quirúrgicas) en el ejercicio de la medicina.

Lista de cotejo para evaluar la práctica Nombre del alumno: _____________________________________________________ Grupo: __________

Equipo: _______________

Fecha: __________________

Instrucciones: Marcar solo las habilidades que demuestra el alumno Número

Habilidades del alumno

1

Asiste puntual y con el uniforme adecuado

2

Se presenta con el paciente

3

Explica al paciente el procedimiento

4

Menciona al paciente las posibles complicaciones

5

Solicita la autorización del paciente para realizar el procedimiento

6

Reconoce las diferencias entre una sutura natural o sintética

7

Diferencia en las suturas absorbible y no absorbible

8

Aplica la técnica correcta de anudado simple

9

Aplica la técnica correcta de anudado adecuado

10

Realiza adecuadamente la técnica de sutura de puntos simples separados

11

Realiza adecuadamente la técnica de sutura de puntos Sarnoff

Lo realizó

Nombre del evaluador: __________________________________________ 8. Bibliografía. 1.- Olín, E. (1990). Adiestramiento básico en cirugía. México: Editorial trillas. 2.- Tapia Jurado, J. (Editor) (2005). Manual de Procedimientos médico-quirúrgicos para el médico general. México: Editorial Alfil.

3.-Trott, A. T. (2007). Heridas y cortes, tratamiento y sutura de urgencia. Tercera edición de la versión original en inglés, Wounds and lacerations: Emergency care and closure, Madrid: Elsevier. 4.- Miranda, M, R. (2005). Cierre en masa de la pared abdominal. Cirujano General. Internet. Octubre-Diciembre, número 4, Volumen 27. Extraído el 25 de mayo de 2012 desde http://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2005/cg054l.pdf 5.-Rucinski, J., Margolis, M., Panagopoulos, G. & Wise, L. (2001). Closure of the abdominal midline fascia: meta-analysis delineates the optimal technique. Am Surg; 67: 421-6.

Extraído

el

25

de

mayo

de

2012

desde

http://cat.inist.fr/?aModele=afficheN&cpsidt=964517 6.- Edgerton, M. (1992). El arte de la técnica quirúrgica. México: Editorial panamericana. 7.-Ramírez, D.M. & Rivero C, J, I. (1996). Técnicas quirúrgicas. México: Editorial Altres costa-Amic.

PRÁCTICA NUMERO 7: INYECCIÓN (SUBCUTÁNEA, SUBDERMICA, IM Y ENDOVENOSA) TOMA DE MUESTRA SANGUÍNEA Elaborada por: Guzmán Jiménez Diana Elena. Coordinada por: José Luis Jiménez Corona.

1. Objetivos generales: Al concluir la practica el alumno será capaz de: -Definir y conocer los diversos tipos de inyección (subcutánea, subdérmica, intramuscular y endovenosa). -Explicar la importancia de estos procedimientos y su aplicación en la práctica médica. -Conocer el material que requiere y las medidas de seguridad que debe de tener al realizar el procedimiento. -Llevar a cabo una buena relación médico paciente (presentación, explicar procedimiento y mencionar las complicaciones del mismo). -Mostrar la técnica adecuada para la realización de estos procedimientos. -Conocer las indicaciones y los posibles efectos adversos de estos procedimientos. 2. Antecedentes. Desde la antigüedad se ha tenido la necesidad de aliviar el dolor y posteriormente de poder administrar medicamentos por una vía que favorezca su absorción y eficacia. Se documenta que el primer médico en aplicar soluciones por vía parenteral fue Pravas (17911853). Actualmente es un procedimiento diagnóstico y terapéutico, clave dentro de la práctica de todo médico general.1 3. Justificación. El conocimiento de la adecuada técnica para llevar a cabo una inyección, es indispensable para la práctica médica de primer contacto, ya que se ha convertido en una herramienta invaluable para el diagnóstico de diversas patologías como anemia, diabetes, enfermedades metabólicas, etc. y como tratamiento de diversas patologías por medio de la administración de medicamentos.

4. Competencias que se adquieren en la práctica. 

Pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información. Caso problema  Aprendizaje autorregulado y permanente. Conocimientos previos  Comunicación efectiva  Conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, sociomédicas y clínicas en el ejercicio de la medicina  Habilidades clínicas de diagnóstico, pronóstico, tratamiento y rehabilitación.  Profesionalismo, aspectos éticos y responsabilidades legales  Salud poblacional y sistemas de salud: promoción de la salud y prevención de la enfermedad. 5. Conocimientos previos que debe tener el alumno.      

Anatomía de la región glútea y miembro superior. (músculos, inervación, irrigación y drenaje venoso) Conceptos de farmacología (Farmacocinética y farmacodinamia) http://farma.facmed.unam.mx/extras/descargas/academica.html Revisar este link que contiene información sobre técnica de inyección intramuscular y subdermica http://www.facmed.unam.mx/deptos/cirugia/curso_mqmg/mqmg/temas2k5/Cap01.pdf. Revisar este link que contiene información sobre la técnica de inyección endovenosa http://www.facmed.unam.mx/deptos/cirugia/curso_mqmg/mqmg/temas2k5/Cap02.pdf Norma Oficial Mexicana NOM-051-SSA1-1993, que establece las especificaciones sanitarias de las jeringas estériles desechables de plástico. http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/051ssa13.html

6. Desarrollo de la práctica. 6.1. Los alumnos deberán presentarse en quirófano con uniforme quirúrgico y puntualmente a la hora indicada por el profesor. 6.2. Material necesario para la práctica: - 1 frasco vacío de vidrio de algún medicamento con agua. - 1 torundera con torundas - 1 jeringa de 3ml con aguja. - 1 jeringa de 1ml con aguja - 1 pierna de pollo fresca. - Gasas estériles El alumno deberá llevar el siguiente material para realizar la práctica: -

1 frasco vacío de vidrio de algún medicamento con agua. 1 jeringa de 3ml con aguja. 1 jeringa de 1ml con aguja 1 pierna de pollo fresca. Gasas estériles.

6. 3.- El profesor dará una explicación de las indicaciones, técnica adecuada y complicaciones de cada uno de estos procedimientos. http://www.facmed.unam.mx/deptos/cirugia/curso_mqmg/mqmg/temas2k5/Cap01.pdf. El profesor debe promover la discusión con la ayuda de los siguientes casos problema:

Caso problema. Paciente femenino de 82 años de edad, alérgica a la penicilina, con antecedente de diabetes mellitus tipo 2, actualmente con glucemia de 450 mg/dL, a dicha paciente se le dreno un absceso isquiorectal. 1.- Son indicaciones para aplicar una inyección intramuscular las siguientes, EXCEPTO: a. b. c. d.

Aplicación de medicamentos cuando se busca acción general lenta. Aplicación de medicamentos que no existen para administrarse por vía oral. Administración de medicamentos a enfermos que no pueden deglutir. Administración de medicamentos que se alteran por los jugos digestivos.

2. En esta paciente la inyección intramuscular debe realizarse preferentemente en: a. b. c. d.

Cuadrante inferior interno de la región glútea, contralateral al absceso Cuadrante superior externo de la región glútea Región deltoidea Cuadrante inferior externo de la región glútea, contralateral al absceso

3. Si la paciente presenta después de la inyección alguna de los siguientes signos o síntomas: urticaria, edema generalizado, dolor en región dorsolumbar, sensación de asfixia, tos, espasmo bronquial, edema laríngeo e hipotensión arterial, se debe pensar en lo siguiente, EXCEPTO: a. b. c. d.

Reacción alérgica al fármaco Choque anafiláctico Que la reacción es por penicilina administrada Que el fármaco ya había caducado.

CASO PROBLEMA 2 Paciente masculino de 84 años de edad, el cual tiene falla cardiaca congestiva, se encuentra deshidratado y con oliguria. En este caso si se requiere una vena por varios días, debe ser elegida de acuerdo a los siguientes criterios, EXCEPTO: a. b. c. d.

Lugar libre de procesos infecciosos Lugar accesible Respetar los pliegues de flexión Es indiferente el lugar, siempre y cuando se tenga el acceso.

Es una complicación grave de una venopunción: a. b. c. d.

Sangrado Equimosis Infección de partes blandas Tromboflebítis

6.5. Los alumnos se colocarán frente a su modelo para poder realizar el procedimiento. 7. La evaluación práctica se llevara a cabo por medio de: 

Presentación por escrito de caso problema para evaluar la competencia de Pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información.



Se valorara a juicio del profesor los conocimientos previos para evaluar la competencia de Aprendizaje auto regulado y permanente.



Aplicación de Listas de cotejo para evaluar las competencias de Comunicación Efectiva y Profesionalismo, aspectos éticos y responsabilidades legales.



Examen Departamental con casos problemas y reactivos de opción múltiple para evaluar la competencia de Conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, sociomédicas y clínicas (habilidades quirúrgicas) en el ejercicio de la medicina.

Lista de cotejo para evaluar inyección intramuscular Nombre del alumno: _________________________________________________ Grupo: ____________ Equipo: __________ Fecha: _______________________ Instrucciones: Marcar solo las habilidades que realiza el alumno. Número 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Habilidades del alumno Se presenta adecuadamente uniformado y a tiempo Trae el material necesario para la práctica Se presenta con el paciente, explica el procedimiento y menciona posibles complicaciones. Realiza lavado de manos no quirúrgico Prepara adecuadamente su material y medicamento a aplicar Elige el cuadrante superior externo del glúteo como sitio de aplicación Realiza antisepsia de la región Aspira con el émbolo para verificar que no se encuentre en un vaso sanguíneo Retira la aguja y deposita cada material en el contenedor de desecho correspondiente Da por terminado el procedimiento y verifica que su paciente se encuentre bien.

Nombre del evaluador: _____________________________________

Lo realizó

Lista de cotejo para evaluar inyección subdérmica. Nombre del alumno: _________________________________________________ Grupo: ____________ Equipo: __________ Fecha: _______________________ Instrucciones: Marcar solo las habilidades que realiza el alumno. Número Habilidades del alumno 1 Se presenta adecuadamente uniformado y a tiempo 2 Trae el material necesario para la práctica 3 Se presenta con el paciente, explica el procedimiento y menciona posibles complicaciones. 4 5 6 7 8

9 10

Lo realizó

Realiza lavado de manos no quirúrgico Prepara adecuadamente su material y medicamento a aplicar Elige la cara anterior del antebrazo como sitio de aplicación Realiza antisepsia de la región Aspira con el émbolo para verificar que no se encuentre en un vaso sanguíneo y sólo introduce 3mm aproximadamente la aguja para no llegar a tejido graso. Se observa un abultamiento de la piel que semeja un botón. Da por terminado el procedimiento, deposita cada material de desecho en su contener correspondiente.

Nombre del evaluador: _____________________________________

Lista de cotejo para evaluar inyección endovenosa Nombre del alumno: _________________________________________ Grupo: ____________ Equipo: ______________ Fecha: _____________ Instrucciones: Marcar solo las habilidades que realiza el alumno Número 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Habilidades del alumno Se presenta adecuadamente uniformado y a tiempo Trae el material necesario para la práctica Se presenta con el paciente, explica el procedimiento y menciona posibles complicaciones. Realiza lavado de manos no quirúrgico Prepara adecuadamente el material necesario para el procedimiento. Elige una vena superficial y de fácil acceso (vena cefálica, Basílica, mediana cubital, etc.) Realiza antisepsia de la región Coloca una ligadura (torniquete) a 6cm aproximadamente del sitio a puncionar. Se coloca estériles con técnica autónoma abierta. Realiza la punción con bisel hacia arriba en un ángulo de 45° aproximadamente, retira la aguja y realiza digito presión como hemostasia.

Nombre del evaluador: _____________________________________

Lo realizó

Lista de cotejo para inyección subcutánea. Nombre del alumno: ___________________________________________ Fecha: _________ Equipo: _____________________________________ Grupo: _________________________ Instrucciones: Marcar solo las habilidades que realiza el alumno Número 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Habilidades del alumno Se presenta adecuadamente uniformado y a tiempo Trae el material necesario para la práctica Se presenta con el paciente, explica el procedimiento y menciona posibles complicaciones. Realiza lavado de manos no quirúrgico Prepara adecuadamente su material y medicamento a aplicar Elige como sitio de punción la cara externa del brazo, la cara anterior del muslo, el tejido laxo del bajo vientre. Realiza antisepsia de la región Aspira con el émbolo para verificar que no se encuentre en un vaso sanguíneo Con la mano no dominante hace un pequeño pellizco e introduce la aguja a 45° con relación al plano de punción. Da por terminado el procedimiento, deposita cada material de desecho en su contener correspondiente.

Lo realizó

8. BIBLIOGRAFIA. 

Tapia Jurado, J. (Editor) (2005). Manual de procedimientos médico quirúrgicos para el médico general. México: Editorial Alfil.



Norma Oficial Mexicana NOM-051-SSA1-1993, que establece las especificaciones sanitarias de las jeringas estériles desechables de plástico. Extraído el 20 de mayo de 2012 desde http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/051ssa13.html

Práctica número 8. Colocación de sonda nasogástrica en simulador.

Elaborada por: Carlos Aarón Méndez Celis. Coordinada por: José Luis Jiménez Corona. 1. Antecedentes: La instalación de una sonda nasogástrica

1

es un procedimiento médico–quirúrgico que

consiste en el deslizamiento de esta hacia el estómago, introducida por vía nasal en el caso del adulto y en el paciente pediátrico por vía oral. Este procedimiento se describió desde el periodo grecorromano, pero fue en el año de 1617 que Aquapendente utilizo un tubo hecho de plata para alimentación nasogástrica

2,3

. El mayor trabajo con sondas de alimentación nasoentérica en el

siglo XVIII fue hecho por John Hunter2, 3. El uso de tubos de hule suave para alimentación en pacientes pediátricos se describió por primera vez en la segunda mitad del siglo XIX por el Dr. Abraham Louis Levin, médico de Nueva Orleans

2,3

. La sonda de Levin, ha sido la sonda

nasogástrica más comúnmente usada desde su introducción en 1921 en la práctica médica.

2. Justificación: La instalación de una sonda nasogástrica es un procedimiento muy frecuente a nivel hospitalario; por tal razón, debe ser una maniobra ampliamente conocida por todo médico general o especialista. Además de desarrollar las habilidades y destrezas necesarias para su instalación, es necesario identificar aquellas situaciones en las que está indicado y contraindicado su empleo.

3. Objetivos generales: Al concluir la práctica el alumno será capaz de: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Identificar los componentes fundamentales de una sonda nasogástrica de Levin. Reconocer los materiales necesarios para la colocación de una sonda nasogástrica. Utilizar un manejo adecuado de los materiales e instrumental quirúrgico. Describir la preparación del material e instrumental, así como del paciente para el procedimiento. Demostrar una conducta apropiada y respetuosa ante el paciente y durante todo el procedimiento. Explicar dinámicamente la instalación de una sonda nasogástrica en base a una secuencia de eventos. Realizar el procedimiento de manera adecuada en el simulador. Identificar y diferenciar las principales indicaciones, contraindicaciones y posibles complicaciones del procedimiento. Corregir las posibles complicaciones. Manifestar una actitud adecuada en el caso de la contaminación de un objeto estéril.

11. Reconocer los criterios para el retiro de la sonda. 4. Conocimientos previos que debe tener el alumno: 1. Anatomía y fisiología del tracto digestivo 2. Asepsia y antisepsia 3. Antecedentes teóricos del concepto de sonda, tipos y principales usos en la práctica médica. 4. Identificar y describir los componentes de una sonda nasogástrica de Levin. Material necesario para realizar la práctica: 

Sonda nasogástrica,



guantes,



jeringa hipodérmica de 10ml,



cinta adhesiva o Micropore®,



estetoscopio,



gel lubricante,



campo quirúrgico o sabana clínica,



benjuí,



tijeras,



gasas estériles.

Material que debe llevar el alumno el día de la práctica. 

Una sonda nasogástrica calibre 10 fr.



Un par de guantes estériles para cirujano



Una jeringa hipodérmica de 10ml



Gasas estériles.

5. Competencias con las que se relaciona el desarrollo de la práctica en orden de importancia: 

Conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, sociomédicas y clínicas en el ejercicio de la medicina.



Pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información.



Comunicación Efectiva.



Profesionalismo, aspectos éticos y responsabilidades legales.



Aprendizaje auto regulado y permanente.

6. Desarrollo de la práctica: 6.1 En el área destinada para realizar la practica en Centro de Enseñanza y Certificación de Actitudes Medicas (CECAM), ubicado en el quinto piso del edificio “A” de la Facultad de Medicina. El alumno se presentara con credencial de la Facultad, uniforme medico, bata

blanca, sin calzado deportivo y material e instrumental previamente indicado por su profesor para realizar dicha práctica.

6.2 Se formaran 3 equipos de 10 personas; Se dará inicio a la practica con una lluvia de ideas coordinada por el profesor la cual tiene como objetivo reforzar los conocimientos adquiridos en clase teórica respecto al tema y que serán base fundamental para llevar a cabo la dinámica de grupo. Se destinara 3 simuladores por grupo y se llevara a cabo la instalación de sonda nasogástrica en base a las indicaciones previas y la revisión del caso problema.

Caso problema. Paciente masculino de 60 años de edad que inicia padecimiento hace 1 meses, caracterizado por

episodios de vómito postprandial tardío de contenido alimentario no

digerido, sintomatología que progresa hasta producir intolerancia a la vía oral, concomitantemente refiere pérdida de peso de aproximadamente 10 kilos en 3 meses. Se decide su ingreso a unidad hospitalaria para su monitoreo y manejo; Responda con la ayuda de su equipo de trabajo las siguientes preguntas:

1 ¿Que sonda está indicado para el manejo inicial en este caso? Sonda nasogástrica de Levin

2. Menciona al menos 3 indicaciones para la instalación de una sonda nasogástrica de levin, además de la intolerancia a la vía oral. 

Aspiración de contenido intestinal (ante dilatación gástrica, obstrucción intestinal o íleo paralítico)



Auxiliar en el diagnostico (en caso de hemorragia de tubo digestivo alto o lesión gástrica por politraumatismo)



Terapéutica (infusión de medicamentos o lavado gástrico en caso de hemorragia intestinal o sobredosis de medicamentos)

3. ¿Cuáles son las características de una sonda nasogástrica (Levin)? Sonda habitualmente de polivinilo de una sola luz, longitud de 120cm, posee varias marcas para la primera a los 40cm del extremo distal y después cada 10cm hasta completar 5 marcas, su extremo distal termina en punta roma con orificio concéntrico y perforaciones laterales a diferentes niveles de sus últimos 10cm, su extremo proximal cuenta con un adaptador de un diámetro mayor que sirve de conexión a tubos de drenaje o de infusión; en el caso del adulto sus calibres van de 12 a 20 Fr y para niños de 6 a 12 Fr, posee marca radiopaca para su control y vigilancia mediante rayos X.

4. ¿Cuál es el material e instrumental que se requiere para su instalación? Sonda nasogástrica de Levin, guantes limpios, gel lubricante, vaso con agua, tela adhesiva (Micropore®), estetoscopio, sabana clínica, benjuí, tijeras, gasas o pañuelos desechables, jeringa hipodérmica de 10ml, Xilocaína en aerosol.

5. ¿Cuáles son las principales contraindicaciones de este procedimiento? Absolutas: atresia de las coanas, atresia esofágica, ingestión de sustancias cáusticas (ácidas o básicas), a menos que se intube bajo visión directa (endoscopia) Relativas: traumatismo facial masivo o factura de base del cráneo, cirugía gástrica o esofágica reciente, estenosis esofágica secundaria a tumor o esofagitis grave, divertículo de Zenker, pacientes comatosos.

6. Describa el procedimiento para la instalación de una sonda nasogástrica. Revisar lo mencionado en el punto 6.3 de la práctica, donde se describe el procedimiento de manera sistematizada. 7. ¿Cuál es la posición correcta del paciente para dicho procedimiento? Paciente en posición semifowler.

8. ¿Qué motiva la introducción de la sonda y que se le pide al paciente realice durante el acto de instalación? Efecto de deglución (saliva y/o agua)

9. ¿Cómo se corrobora la instalación adecuada de la sonda? Existen varios métodos entre los más destacados, aspiración con jeringa asepto, auscultación en epigastrio al insuflar a través de la sonda con una jeringa, sumergir extremo proximal en un vaso con agua.

10. ¿Cuáles serían las posibles complicaciones de la instalación de la sonda? Entre las complicaciones más destacadas se encuentran: Epistaxis y lesiones de mucosa nasal, oral y/o faríngea, Broncoaspiración por vomito al momento de su colocación, bradicardia por estimulación vagal, rinorrea secundaria a irritación local, sinusitis, parotiditis (retiro de sonda), laringitis (retiro de sonda), Obstrucción laringotraqueal, Desequilibrio Hidroelectrolítico (por aspiración de importante volumen de ácido clorhídrico) etc.

6.3 Procedimiento: 1.- Presentarse con el (la) paciente y pedirle su nombre, siempre dirigirse de usted. 2.- Explicarle al paciente en qué consiste la técnica que vamos a realizar y que además va a ser necesaria su colaboración. 3.- Colocar el paciente en posición de Fowler (posición de sentado o semisentado) 4.- Cubrir el pecho del paciente con la toalla y colocar cerca la batea (por si se produce algún vómito al introducir la sonda) así como todo el material que se preparó previamente. 5.- Se lavan las manos y se colocan los guantes. 6.- Retirar las prótesis dentarias, sí existen. 7.- Decir al enfermo que se suene y examinar los orificios nasales para comprobar su permeabilidad. Se pide al paciente que respire alternativamente por cada uno de los orificios mientras se bloquea el contralateral. Se escoge el orificio por el que respire mejor. 8.- Determinar la cantidad de sonda que se debe introducir para llegar al estómago. Para ello y, con la misma sonda, medir la distancia de la punta de la nariz del paciente al lóbulo de la oreja, y de ahí al apéndice xifoides del esternón. Las sondas suelen presentar unas marcas que sirven de orientación, por eso es conveniente que tras realizar la medida se ponga una señal en el lugar deseado. 9.- Una vez lubricado el extremo distal de la sonda, se introduce por el orificio nasal elegido, dirigiéndola hacia abajo y hacia la oreja del mismo lado, haciéndola progresar con suave movimiento rotatorio. Ayudará que el paciente incline la cabeza un poco hacia atrás. 10.- Una vez que se pase la resistencia de los cornetes, se llega a la orofaringe; esto se comprueba pidiéndole al paciente que abra la boca. En estos instantes, el paciente suele experimentar náuseas. Se le pide que se relaje, incline la cabeza hacia adelante (con este movimiento se cierra la vía aérea) y que intente tragar saliva o un sorbito de agua. 11.- Con la cabeza inclinada hacia delante y aprovechando los momentos en que el paciente realiza la deglución, se progresa en la introducción de forma suave y rotatoria la sonda hasta la señal previamente realizada. Si el paciente presenta tos, es señal de que se introdujo la sonda en la vía respiratoria, en ese momento se procede de inmediato a retirarla totalmente o hasta situarnos nuevamente en la faringe. Se tomaran unos minutos de descanso, para reiniciar el procedimiento. Otro hecho que puede suceder es que la sonda se enrolle sobre sí misma y no avance, con lo cual se procede de la misma manera: retirar, descansar y reiniciar 12.- Cuando la marca hecha en la sonda llegue a la nariz, es de suponer que ésta se encuentra en el estómago. Para comprobarlo se utilizan varias maniobras: si se consigue aspirar jugo gástrico es señal de que la sonda se encuentra en el estómago. Si se aspira un líquido amarillento, es indicio de que el tubo está en el intestino delgado o de que existe un reflujo duodenogástrico. Si el intento de aspiración resulta negativo. Se puede introducir aire, de 20-

50ml con la jeringa a través de la sonda y oír el burbujeo que se produce mediante un estetoscopio colocado en el epigastrio. 13.- Una vez colocada la sonda, se fija a la nariz con cinta adhesiva. Esto se realiza considerando lo siguiente: cortar una tira de cinta de unos 10cm de largo, que debe cortarse longitudinalmente hasta la mitad. El extremo que no está dividido se fija a la nariz. Los extremos que están divididos se enrollan alrededor de la sonda, primero uno y luego el otro. Posteriormente se tracciona suavemente de la sonda para comprobar que no se desplaza. 14.- Una vez fijada a la nariz es conveniente también fijar el extremo abierto de la sonda en el hombro del paciente, para así evitar el arrancamiento si se produce tirón. 15.- Finalmente según la finalidad, en el extremo abierto del tubo se puede colocar un tapón, una bolsa colectora o realizar lavados.

Para retirar la sonda nasogástrica, se ejecutan los siguientes pasos: 

Lavarse las manos y colocarse unos guantes, que no es necesario que sean estériles



Colocar al paciente en posición de Fowler, pinzar o taponar la sonda.



Quitar la cinta adhesiva de fijación y solicitar al paciente que haga una inspiración profunda y una espiración lenta.



Retirar la sonda suavemente, con un movimiento continuo y moderadamente rápido



Efectuar la higiene de las fosas nasales y de la boca



Desechar el material y la sonda en los dispositivos correspondientes.

Imagen .Muestra el material necesario para instalar la sonda nasogástrica. Elaboración propia.

6.4 Discusión y conclusiones de la práctica: 

La instalación de una sonda nasogástrica (Levin) comprende un procedimiento médico-quirúrgico elemental en la formación de un profesional de la salud.



Como todo procedimiento invasivo, su instalación conlleva un riesgo para el paciente, por consiguiente debe de realizarse de manera cuidadosa y ser poco traumático, contando con el consentimiento del paciente o familiar responsable.



Se deben considerar siempre los cuidados posteriores a su instalación, así como estar pendiente de las posibles complicaciones y criterios para su retiro.

7. Evaluación. 

Presentación por escrito de caso problema para evaluar la competencia de Pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información.



Se solicita critica por escrito del video de la instalación de sonda nasogástrica realizado por el Departamento de Cirugía para evaluar la competencia Aprendizaje auto regulado y permanente.



Aplicación de Listas de cotejo para evaluar la competencia de Comunicación Efectiva y Profesionalismo, aspectos éticos y responsabilidades legales.



Examen Departamental con casos problemas y reactivos de opción múltiple para evaluar la competencia de Conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, sociomedicas y clínicas en el ejercicio de la medicina.

Lista de cotejo para evaluación de la instalación de sonda nasogástrica en simulador. Nombre del alumno: _________________________________________ Grupo: ____________ Equipo: ______________ Fecha: _____________ Instrucciones: Marca solo las habilidades que demuestra el alumno. Numero Habilidad del alumno Lo realizó 1

Asiste puntual y con el uniforme adecuado

2

Cuenta con todo el material para realizar la practica

3

Se presenta con el paciente y describe brevemente el procedimiento a realizar

4

Solicita la autorización del paciente para realización del procedimiento

5

Explica al paciente las posibles complicaciones

6

Coloca al paciente en posición semifowler

7

Delimita su área de trabajo ( se sitúa en área física adecuada)

8

Realiza colocación de guantes con técnica autónoma abierta

9

Determina la longitud a introducir de la sonda

10

Introduce la sonda hasta la marca prevista, al mismo tiempo que pide al paciente que degluta saliva.

11

Se apega a la técnica aséptica durante todo el procedimiento

12

Verifica la colocación correcta

13

Explica al paciente los cuidados de la sonda

Nombre del evaluador: _____________________________________

8. Bibliografía recomendada: 1.- Tapia Jurado, J.; Archundia García, A. y Reyes Arellano, W.(Editores) (2011). Introducción a la Cirugía. México: McGraw Hill. 2.- Martínez, D.S. (2011). Cirugía, Bases del conocimiento quirúrgico. 4ª ed. México: McGraw-Hill interamericana, 3.- Tapia Jurado, J. (Editor) (2005). Manual de procedimientos médico-quirúrgicos para el médico general. México: Editorial Alfil. 4.- En este link se puede revisar las indicaciones, materiales, procedimiento, complicaciones, contraindicaciones de la colocación de sonda Nasogástrica. http://www.facmed.unam.mx/deptos/cirugia/curso_mqmg/mqmg/temas2k5/Cap03.pdf

Práctica número 9.

Colocación de sonda de drenaje vesical en simulador. Elaborada por: Yanely Peralta Gómez Coordinada por: José Luis Jiménez Corona 1. Antecedentes. El sondeo vesical es uno de los procedimientos médicos más utilizados en el ámbito hospitalario, consistente en la introducción de un tubo flexible a través de la uretra hacia la vejiga con fines ya sea para drenar su contenido o su irrigación. Se conoce que desde hace 3 000 años a. C. existe el registro de catéteres intermitentes hechos de cobre, estaño, bronce y oro; diversas culturas como la china y la griega realizaban este procedimiento con la finalidad de aliviar una obstrucción urinaria. Actualmente se sigue considerando esencial en la terapéutica de patología urinaria. La sonda Foley es el más común en la práctica, diseñada por Frederick Eugene Basil Foley en 1934, es un tubo flexible, con longitud de 38 cm para el hombre y 22 cm para la mujer, la más común es de dos vías, en tamaños de 8 a los 30 Fr, con un balón en su punta, cuya capacidad es de 5 a 30 cc dependiendo de su uso, es importante la evaluación del paciente previa a su colocación.1 2. Justificación. Dentro del ámbito hospitalario y en el consultorio médico, el médico general debe conocer, comprender y aplicar el uso adecuado, sus indicaciones, contraindicaciones y la técnica correcta para la instilación de la sonda de drenaje urinario; porque es un procedimiento esencial tanto en el paciente quirúrgico o no quirúrgico. Por lo tanto, el estudiante de medicina debe familiarizarse con este procedimiento para aplicar de forma correcta esta habilidad adquirida. 3. Objetivos generales. Al terminar la práctica el alumno será capaz de: 1. Identificar las indicaciones y contraindicaciones para la colocación de la sonda urinaria de Foley. 2. Conocer la técnica adecuada de la colocación de sonda para drenaje urinario en ambos géneros.

3. Ejecutar en un modelo no biológico la colocación correcta de sonda para drenaje urinario. 3.1 objetivos particulares 1. Conocer los antecedentes relevantes sobre las sondas urinarias. 2. Identificar la anatomía del aparato urinario en el hombre y mujer, identificar las diferencias entre ellos, y su importancia durante la instalación de sonda urinaria de Foley. 3. Describir la definición y características de la sonda urinaria de uso más frecuente (sonda de Foley). 4. Explicar la utilidad del procedimiento y la técnica correcta para la colocación de sonda de drenaje urinario en ambos géneros. 5. Desarrollar una adecuada relación médico-paciente. 6. Conocer las indicaciones y contraindicaciones para la instalación de la sonda urinaria. 7. Identificar el material y equipo necesario para el procedimiento. 8. Realizar el lavado de manos no quirúrgico y el enguantado con técnica aséptica. 9. Indicar que los procedimientos se deben llevar acabo respetando la asepsia y antisepsia. 10. Conocer la forma de corroborar que se ha instalado correctamente la sonda urinaria. 11. Reconocer las posibles complicaciones del uso de la sonda, las medidas necesarias para prevenirlas y establecer un manejo general de estas. 12. Establecer los cuidados necesarios que se deben llevar a cabo, una vez que la sonda urinaria ha sido instalada. 13. Identificar cuando debe realizarse el retiro de la sonda urinaria. 4. Conocimientos previos que debe tener el alumno. 

Anatomía, histología y fisiología del aparato genital femenino y masculino.



Características de la sonda Foley.



Técnica aséptica y antiséptica.



Enguantado con técnica aséptica (autónoma abierta y asistida).



Procedimiento y técnica correcta de instalación de la sonda urinaria.



Materiales y sus características.



Indicaciones y contraindicaciones para colocación de sonda urinaria.



Posibles complicaciones.



Cuidados de la sonda.

5. Competencias con las que se relaciona en orden de importancia. 

Conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, sociomédicas y clínicas en el ejercicio de la medicina.



Pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información.



Habilidades clínicas de diagnóstico, pronóstico, tratamiento y rehabilitación.



Aprendizaje autorregulado y permanente.



Profesionalismo, aspectos éticos y responsabilidades legales.



Comunicación efectiva.

Material necesario para realizar la práctica: Sonda de drenaje vesical, bolsa colectora, guantes, jeringa hipodérmica de 5 ml, cinta adhesiva o Micropore®, gel lubricante, campo quirúrgico o sabana clínica, benjuí, tijeras, gasas estériles.

Material que debe llevar el alumno el día de la práctica. 

Una sonda de drenaje vesical calibre 10 fr.



Un par de guantes estériles para cirujano



Una jeringa hipodérmica de 5 ml



Gasas estériles.

6. Desarrollo de la práctica: 6.1 En el área destinada para realizar la practica en el Centro de Enseñanza y Certificación de Actitudes Medicas (CECAM), ubicado en el quinto piso del edificio “A” de la Facultad de Medicina. El alumno se presentara puntual con credencial de la Facultad, uniforme médico, bata blanca, sin calzado deportivo y material e instrumental previamente indicado por su profesor para realizar dicha práctica. 6.2 Se formaran 4 equipos de 7 u 8 alumnos; Se dará inicio a la practica con una lluvia de ideas coordinada por el profesor la cual tiene como objetivo reforzar los conocimientos adquiridos en clase teórica respecto al tema y que serán base fundamental para llevar a cabo la dinámica de grupo. Se destinara 4 simuladores por grupo y se llevara a cabo la instalación de sonda de drenaje vesical en base a las indicaciones previas y la revisión del caso problema.

Caso problema: Don José es un paciente de 52 años que llega al Servicio de Urgencias. Tu estas de guardia y al interrogatorio, refiere que desde hace dos días no ha podido orinar, aun cuando siente una gran urgencia de hacerlo, además de presenta dolor en los cuadrantes inferiores del abdomen. A la exploración física, se palpa globo vesical y a la presión, manifiesta mayor dolor; ante esta situación que se debe de hacer: 1. En este caso, ¿Está indicado la colocación de una sonda? Respuesta: si está indicado. 2. ¿Qué tipo de sonda está indicada en este paciente? a) Levin. b) Nelaton. c) Foley.

Respuesta C. Referencia bibliográfica. Tapia, J.J., Archundia, G.A. y Reyes, A.W. (2011). Introducción a la Cirugía. McGraw Hill, México. 3. ¿Cuál es la importancia de establecer una buena relación médico – paciente? Para que el paciente confié en el médico, y la realización del procedimiento sea más fácil. 4. ¿Qué consideraciones anatómicas debes tomar en cuenta en este paciente? a) Tamaño de la uretra. b) Trayecto de la uretra. c) Identificación de la uretra. Respuesta A. Referencia bibliográfica. Tapia, J.J., Archundia, G.A. y Reyes, A.W. (2011). Introducción a la Cirugía. McGraw Hill, México. 5. De los siguientes tipos de sonda Foley, ¿Cuál es la más indicada para este paciente? a) Tamaño 38cm, 18 Fr, dos vías. b) Tamaño 22cm, 20 Fr, tres vías. c) Tamaño 30cm, 18 Fr, dos vías. Respuesta A. Referencia bibliográfica. Tapia, J.J., Archundia, G.A. y Reyes, A.W. (2011). Introducción a la Cirugía. McGraw Hill, México. 6. Escriba en la columna de la derecha, la función de las siguientes partes de la sonda Foley, que se muestran en la imagen 1:

1. Vía para conectar bolsa de drenaje. 2. Vía para inflar el globo 3. Globo

Imagen 1 (Imagen tomada de www.gaesca.com ) 7. Si el paciente presentara alguna de las siguientes situaciones o patologías, indica con la letra A si es una indicación, con la letra B si es contraindicación absoluta o con C si es una contradicción relativa para colocación de sonda urinaria: (A) Retención urinaria (B) Anormalidades anatómicas de la uretra (A) Paciente en estado preoperatorio (A) Irrigación de vejiga (C) Infecciones del tracto urinario

(B) Salida de sangre por el orificio externo de la uretra. Referencia bibliográfica. Tapia, J.J., Archundia, G.A. y Reyes, A.W. (2011). Introducción a la Cirugía. McGraw Hill, México.

8. Describe la técnica adecuada de instalación de la sonda urinaria tanto en hombre, como en mujer. a) Preparar el material estéril, realizar el enguantado, colocar los campos estériles, lavado de la región genital, cambio de guantes, colocación de la sonda, corroborar la instalación. b) Realizar el enguantado, colocar los campos estériles, preparar el material estéril, cambio de guantes, lavado de la región genital, colocación de la sonda, corroborar instalación. c) Preparar el material estéril, colocar campos estériles, realizar el enguantado, lavado de la región genital, cambio de guantes, colocación de la sonda, corroborar la instalación. Respuesta A. Referencia bibliográfica. Tapia, J.J., Archundia, G.A. y Reyes, A.W. (2011). Introducción a la Cirugía. McGraw Hill, México. 9. ¿Cómo se corroborar que la sonda urinaria está correctamente instalada? Se realiza una tracción leve de la sonda, para demostrar que el globo está dentro de la vejiga y bloquea la salida de la sonda. 10. ¿Cuáles son las posibles complicaciones que puedes presentar? a) Sangrado, formación de coágulos, infección urinaria. b) Infección urinaria, formación de falsa vías, parafimosis. c) Estenosis, sangrado, desplazamiento protático. Respuesta B. Referencia bibliográfica. Tapia, J.J., Archundia, G.A. y Reyes, A.W. (2011). Introducción a la Cirugía. McGraw Hill, México. 11. Menciones tres cuidados de la sonda que debe tener este paciente, una vez instalada: Mantener estéril y cerrado el sistema de drenaje, cambiar cada 5-7 días, vaciar constantemente (cada 8hrs). 6.3 Descripción de la técnica de instalación. El profesor demostrara la técnica de instalación de la sonda en ambos géneros: Técnica (paciente masculino). En el hombre la uretra mide aproximadamente 20cm, anatómicamente la porción más lejana es el meato, seguida de la porción peneana, bulbar, membranosa y prostática. A lo largo

de su recorrido presenta algunas zonas de estenosis como la unión de la uretra bulbar con la membranosa y al momento de pasar el cuello vesical, las cuales pueden dificultar la colocación. Además algunas comorbilidades pueden presentar mayor dificultad para la inserción de la sonda, pero se pueden prever a través de un correcto interrogatorio y exploración física previa. Preparación: 1. Informar al paciente el procedimiento a realizar. 2. Lavado de manos y colocación de guantes desechables. 3. Colocar al paciente en decúbito supino, respete siempre la intimidad y pudor del paciente. Antisepsia: 1. Vierta agua tibia sobre la región. 2. Con gasas enjabonadas lave el pubis, pliegues inguinales, pene y escroto. Posteriormente con agua limpie la zona. Retraiga el prepucio para la limpieza del glande y el surco balanoprepucial, comenzando en el meato y terminando en el surco (recuerde emplear una gasa para cada zona y desecharla posteriormente). 3. Limpie la zona con abundante agua con el prepucio retraído y seque el glande. Colocación de la sonda vesical: 1. Coloque el cómodo lateral a las piernas del paciente, para drenar la orina que se obtenga al momento de introducir la sonda. 2. Cambie los guantes desechables por los estériles. 3. Tome la sonda vesical y verifique la integridad del globo (la capacidad del globo viene impresa en el empaque) posteriormente desinfle el globo completamente. 4. Con la mano no dominante sujete el pene. Empleando una gasa retraiga el prepucio. Rectifique la uretra sosteniendo y traccionando suavemente el pene con la mano no dominante en un ángulo de 90º. 5. Lubrique la sonda con gel. 6. Tome la sonda con la mano dominante e introdúzcala cuidadosamente por el meato urinario, hasta la aparición de orina. 7. Al obtener orina, continúe introduciendo la sonda 5cm aproximadamente, para asegurar que el globo será inflado en vejiga y no en la uretra. 8. Infle el globo de la sonda con solución salina o agua inyectable. 9. Conecte la sonda a la bolsa colectora y sujétela en un nivel más bajo que la vejiga (por ejemplo, en el barandal de la camilla si el paciente está hospitalizado). 10. Fije la sonda en la cara interna del muslo empleando tela adhesiva. 11. En caso de haber retraído el prepucio regresarlo nuevamente para evitar parafimosis. Técnica (paciente femenino)

La uretra femenina mide 4cm., en promedio sin embargo algunos problemas que dificultan el sondaje son confundir el meato urinario con el clítoris o la introducción errónea de la sonda por el introito vaginal. Esto se soluciona con el correcto conocimiento anatómico (la estructura más anterior es el clítoris, seguida de meato urinario, introito vaginal y ano, el más posterior) y una adecuada exposición de la región. Preparación: 1. Informar al paciente el procedimiento a realizar. 2. Lavado de manos y colocación de guantes desechables. 3. Colocar al paciente en decúbito supino, con las rodillas flexionadas y las piernas separadas o también flexionar ambas rodillas y se colocan las plantas de los pies juntas, tan próximas al periné como sea posible, respete siempre la intimidad y pudor del paciente. Antisepsia: 4. Vierta agua tibia sobre la región. 5. Enjabone las gasas y limpie la región púbica, la parte externa de los labios mayores y los pliegues inguinales. Separe los labios con la mano no domínate y con la otra realice la antisepsia, pase una gasa por el pliegue entre los labios mayores y los menores y otra gasa por la cara interna de los labios menores. Utilice una gasa para cada pasada y deséchela. 6. Limpie la zona con abundante agua. Colocación de la sonda vesical: 7. Coloque el cómodo lateral a las piernas del paciente, para drenar la orina que se obtenga al momento de introducir la sonda. 8. Cambie los guantes desechables por los estériles. 9. Tome la sonda vesical y verifique la integridad del globo (la capacidad del globo viene impresa en el empaque) posteriormente desinfle el globo completamente. 10. Lubrique la sonda con gel. 11. Con la mano no dominante separe los labios mayores e identifique el meato urinario, con la mano dominante tome la sonda e introdúzcala cuidadosamente por el meato urinario, hasta que comience a drenar orina y continúe introduciéndola de 2-2.5cm. 12. Infle el globo de la sonda con solución salina o agua inyectable. 13. Conecte la sonda a la bolsa colectora y sujétela en un nivel más bajo que la vejiga (por ejemplo, en el barandal de la camilla si el paciente está hospitalizado). 14. Fije la sonda en la cara interna del muslo empleando tela adhesiva. 6.4. Discusión y conclusiones de la práctica.

7. La evaluación de la práctica se llevara a cabo por medio de: Examen Departamental con casos problemas y reactivos de opción múltiple para evaluar la competencia de Conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, sociomédicas y clínicas en el ejercicio de la medicina. Presentación resuelto el caso problema para evaluar la competencia de Pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información. Examen Departamental con casos problemas y reactivos de opción múltiple y lista de coteje para evaluar la competencia de Habilidades clínicas de diagnóstico, pronóstico, tratamiento y rehabilitación. Valoración del profesor por medio de la participación en clase para evaluar la competencia Aprendizaje auto regulado y permanente. Aplicación de Listas de cotejo y Escala de evaluación global para evaluar la competencia de Comunicación Efectiva y Profesionalismo, aspectos éticos y responsabilidades legales.

Lista de cotejo para evaluar la colocación de la sonda de drenaje vesical en simulador. Nombre del alumno: ________________________________________________ Grupo: _________

Equipo: ________ Fecha: ___________________________

Instrucciones: Marca solo las habilidades que demuestra el alumno. Numero 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Habilidad del alumno Se presenta con el paciente y se le indica el procedimiento que le va a realizar. Proporciona un trato cordial al paciente. Utiliza la técnica aséptica en toda la practica Realiza el enguantado con técnica aséptica Realiza el lavado de la región genital Comprueba la integridad del globo Realiza el cambio de guantes previo a la instalación de la sonda Introduce la sonda en el sitio anatómico adecuado Proporciona indicaciones generales para el cuido de la sonda Explica posibles complicaciones del procedimiento al paciente

La realizó

Nombre del evaluador: ______________________________________________

8. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA. Libros: 1. Tapia JJ, Archundia G.A. y Reyes A, W. (2011). Introducción a la Cirugía. México: McGraw Hill.

PRÁCTICA NUMERO 10. Extirpación de lipoma de tejidos superficiales.

Elaborada por: Carolina Marcela Ruiz Martínez Coordinada por: José Luis Jiménez Corona 1. Objetivos generales: Al concluir la práctica el alumno será capaz de: 

Reconocer un lipoma por sus características clínicas



Practicar procedimientos de cirugía menor, tales como la extirpación de un lipoma



Realizar la técnica de extirpación de lipoma de tejidos superficiales siguiendo la técnica aséptica.



Conocer las indicaciones y contraindicaciones del procedimiento.



Conocer las posibles complicaciones



Realizar la evaluación integral del paciente, peso, estado general, signos vitales.

2. Antecedentes Los lipomas son los tumores mesenquimatosos más frecuentes. Estas neoplasias pueden afectar cualquier área con tejido adiposo pero se observan con mayor frecuencia en el cuello y el tronco. Aunque los lipomas por lo general son solitarios, también pueden ser múltiples. La mayoría de los lipomas son tumores pequeños, móviles, de crecimiento lento y asintomático, pero algunas lesiones pueden ser voluminosas (>15cm). Los lipomas pueden aparecer en cualquier edad, pero en general se manifiestan a una edad intermedia de la vida. Estos tumores se caracterizan

por ser masas lobuladas, redondeadas u ovaladas, de color amarillo que

usualmente se localizan en el tejido adiposo subcutáneo y tienen consistencia pastosa. Los lipomas poseen bordes bien delimitados, y ello facilita la “enucleación” quirúrgica de las lesiones1. 3. Justificación: Los lipomas son los tumores cutáneos benignos más frecuentes de la piel. Son causa de consulta por razones estéticas, por irritación con el roce de la ropa o por temor a su malignidad y debido a la escasa profundidad su extirpación puede llevarse a cabo por el médico general, siempre y cuando este conozca su patología, las indicaciones y contraindicaciones quirúrgicas y la metodología adecuada para su extirpación segura2.

4. Competencias con las que se relaciona el desarrollo de la práctica. 

Conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, sociomédicas y clínicas en el ejercicio de la medicina



Pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información



Profesionalismo, aspectos éticos y responsabilidades legales



Aprendizaje auto regulado y permanente



Comunicación Efectiva

5. Conocimientos previos: 

Histología y fisiología de la piel.



Definición de lipoma.



Variedades de lipomas.



Diagnóstico diferencial con otras neoplasias benignas de la piel.



Diferentes tratamientos de los lipomas.



Indicaciones y contraindicaciones del tratamiento quirúrgico



Cuidados posoperatorios.



Complicaciones

6. Desarrollo de la práctica: 6.1. El alumno se presentara puntual y debidamente uniformado a la práctica que se realizará en los quirófanos del departamento.

6.2. Elaboración del modelo biológico El material necesario para la preparación del modelo: •

1 pata de porcino.

•

Cera de Campeche.

•

Gasas quirúrgicas.

•

Seda del cero.

•

2 pinzas de Kelly.

•

2 pinzas de Allis.

•

Un punzón o estilete.

•

Tijeras de Metzembaum.

•

Tijeras de Mayo.

Preparación del lipoma simulado. 1.- Con la cera de Campeche reblandecida se hace una esfera del tamaño del lipoma que se va a extirpar (2 a 3 cm). 2.- Una vez obtenida la esfera, para simular la capsula del lipoma se coloca en una gasa cubriéndolo en su totalidad en forma de cebolla y anudándose fuertemente la boca de la bolsa así formada, cortándose a ras de la esfera, el excedente de la gasa. Preparación del simulador de extirpación de lipoma en pata de porcino. 1.-Se necesita hacer un túnel entre la piel y el tejido celular subcutáneo sin interesar la fascia, el tamaño del túnel debe de ser lo suficientemente amplio, para dar cabida al lipoma simulado. 2.- En el extremo distal de la pata de cerdo y con ayuda de las pinzas de un estilete se hace un espacio longitudinalmente entre la piel y el tejido celular subcutáneo. Tal como se muestra en la Imagen 1 Una vez hecho el espacio entre la piel y el tejido celular subcutáneo se introduce el simulador del lipoma, el cual quedará debajo de la piel, aproximadamente a la mitad del cuerpo de la pata. Imagen 2 y 3. Imagen 1 y 2. Se hace un espacio a través de la piel y tejido celular subcutáneo. Con ayuda de una pinza se coloca el lipoma.

Imagen 3. Aspecto final del lipoma sobre el modelo biológico.

6.3. El profesor promoverá la discusión y resolución del caso problema Caso problema Se trata de un varón de 34 años de edad sin antecedentes personales de importancia. Acude a consulta por una tumoración en el hombro izquierdo de dos meses de evolución. No ha presentado fiebre, ni afectación del estado general, sin síntomas de infección. En la exploración física se observa una tumoración en el hombro izquierdo de 1cm de diámetro de consistencia blanda, redonda y desplazable con respecto a la piel suprayacente. La lesión es indolora a la palpación, sin elevación de la temperatura, sin cambios de coloración. El resto de la exploración no aporta datos relevantes para el padecimiento.

Con los datos anteriores responde las siguientes preguntas:

1. ¿Cuáles son los diagnostico posibles? Lipoma, absceso, quiste, angiolipoma, lipomas pleomorficos, y adenolipoma.

2. ¿Es candidato a una extirpación quirúrgica? Justifique su respuesta. El tratamiento de los lipomas depende de la localización del tumor y de los síntomas clínicos atribuibles a la lesión. La mayoría de lipomas superficiales son asintomáticos y quizá no requieran tratamiento, lipomas más grandes o profundos requieren extirpación quirúrgica. La frecuencia en la recurrencia en estos últimos se ha observado en 4 a 5%. De los casos. La resección de lesiones profundas es más compleja y tendrá que cuidarse el daño a estructuras vasculares o nerviosas. En este caso debido a su localización superficial si es candidato a la extirpación quirúrgica.4

3. ¿Cuáles son las localizaciones más frecuentes de los lipomas? La mayoría de los lipomas están comúnmente localizados en el tronco, seguidos de cabeza, cuello y extremidades. Existe una prevalencia en espalda baja, cuello y parte próxima de extremidades (especialmente en hombro) y abdomen. Habitualmente son asintomáticos y pueden aumentar de tamaño lentamente.4

4. ¿Cuántos tipos de lipomas existen? Existen diferentes variedades de lipomas, debido a la coexistencia de otro tejido: 

Angiolipoma: es una variedad con proliferación vascular que en ocasiones puede ser dolorosa; se presenta en la pubertad.



Lipomas pleomorficos: esta variedad contiene tejido bizarro; se presenta predominantemente en hombres de 50 a 70 años



Adenolipoma: se caracteriza por la presencia de glándulas sudoríparas en el tumor de grasa, se localiza en las porciones proximales de las extremidades. Entre otros2

5. ¿Cuáles son las indicaciones y contraindicaciones de la extirpación quirúrgica? Como ya se mencionó, los lipomas en la mayoría de los casos son asintomáticos, asique su principal indicación quirúrgica es: 

Porque le paciente así lo pide (por motivos de estética etc.)



Por compresión de laguna estructura vascular o nerviosa, en este caso la extirpación se realiza por un especialista, ya que la lesión es más profunda.

Contraindicaciones 

Lipoma profundo.



Uso de ácido acetil salicílico, debe ser suspendido mínimo una semana antes.



Alergia a la lidocaína.



Infección en la zona adyacente al lipoma.2

6. ¿Se deben colocar campos estériles para este procedimiento? Si, en todo procedimiento de cirugía menor se deben colocar campos estériles.

7. ¿En este caso con que material sutura la piel y que puntos utilizaría? Para el plano profundo se utiliza una sutura reabsorbible como poliglactina 910 3-0 o 4-0 con puntos simples separados. En la piel existe la opción de suturar con puntos simples separados, sutura subdérmica o punto de colchonero (Sarnoff) con Nylon 4-0 o 5-0.

8. ¿Cuál es la principal complicación del procedimiento? La Infección de la zona operada es la principal complicación.2 9. ¿Qué indicaciones le daría al paciente sobre los cuidados de la herida? Lavado diario de la herida, con agua y jabón, sin tallarse, si el paciente presenta enrojecimiento, aumento de temperatura local, o salida de pus, acudir inmediatamente al médico. Instrumental y material para el procedimiento: 1.- Equipo de cirugía menor. 2.- Poliglactina 910 de tres o cuatro ceros. 3.- Prolene tres ceros. 4.- Equipo de anestesia local. 5.- Dos Jeringas hipodérmicas de 10 ml con aguja 22. 6.- Solución salina o bidestilada (para irrigar). 7.- Jabón quirúrgico (yodopovidona o clorhexidina.) 8.- Gasas quirúrgicas. Extirpación de lipoma. 1. Reconozca y delimite la lesión con un marcador antes de iniciar el procedimiento 2. Realizara la antisepsia y colocación de campos estériles. 3. Se infiltra con lidocaína (véase en la práctica de anestesia local) el área subcutánea alrededor del campo operatorio (imagen 4 y 5). 4. Incida longitudinalmente en piel de manera lineal y superficial a través de las líneas de tensión de la piel la incisión debe ser más pequeña que el tumor subyacente. (Imagen 6). 5. La parte central de piel que se retirará, se sujeta con una pinza hemostática o pinza Allis la cual se utilizará para proporcionar tracción para la extirpación del tumor. 6. Realice disección roma, separando lo más posible de la capsula del lipoma (imagen 7). 7. Tenga la precaución de no romper la capsula del lipoma. 8. Tome con una pinza uno de los vértices de huso y haciendo tracción libere el tejido circundante. 9. Traccione la cápsula retirando completamente el lipoma 10. Una vez que se libera, el lipoma es expuesto en conjunto y se pueden palpar los alrededores para garantizar que la extirpación haya sido completa; se riega con solución salina y se prepara el espacio para el cierre. 11. Identifíquelos diferentes planos y delimítelos para su síntesis. 12. Para el plano profundo se utiliza una sutura reabsorbible como poliglactina 910 3-0 o 4-0 con puntos simples separados. 13. En la piel existe la opción de suturar con puntos simples separados, sutura subdérmica o punto de colchonero (Sarnoff) con Nylon 4-0 o 5-0 (imagen 8)

14. Aplique la tensión necesaria para afrontar los tejidos sin evertir los bordes de los tejidos. 15. Coloque los puntos necesarios para cerrar completamente la herida. 16. Al finalizar se puede colocar un vendaje compresivo para reducir la incidencia de formación de hematomas. El lipoma extraído deberá enviarse para análisis histológico. 17. Realice las curaciones y los cuidados posoperatorios de heridas quirúrgicas.

Imagen 4 y 5. Aplicación de anestésico haciendo botón intradérmico, después de con una aguja de mayor calibre y con técnica en rombo se hace la infiltración.

Imagen 6. Incisión.

Imagen 7. Extirpación.

Imagen 8. Sutura.

6.5 El profesor guiará la discusión y conclusiones de la práctica. 7. La evaluación práctica se llevara a cabo por medio de: 

Presentación por escrito de caso problema para evaluar la competencia de Pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información.



Se valorara a juicio del profesor los conocimientos previos para evaluar la competencia de Aprendizaje auto regulado y permanente.



Aplicación de Listas de cotejo para evaluar las competencias de Comunicación Efectiva y Profesionalismo, aspectos éticos y responsabilidades legales.



Examen Departamental con casos problemas y reactivos de opción múltiple para evaluar la competencia de Conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, sociomédicas y clínicas (habilidades quirúrgicas) en el ejercicio de la medicina.

Lista de cotejo para evaluar la práctica de excéresis de lipoma en modelo biológico no vivo. Nombre del alumno: ______________________________________________ Grupo: __________ Equipo: ____________ Fecha: ________________ Instrucciones: Marcar solo las habilidades que demuestra el alumno Número 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Habilidades del alumno Asiste puntual y con el uniforme adecuado Se presenta con el paciente Explica al paciente el procedimiento Menciona al paciente las posibles complicaciones Solicita la autorización del paciente para realizar el procedimiento Realiza la antisepsia y la colocación de campos adecuadamente. Infiltra la región a incidir Incide, diseca y extrae de manera adecuada el lipoma. Sutura con los puntos correctos la herida. Menciona al paciente los cuidados posoperatorios

Nombre del evaluador: __________________________________________

Lo realizó

8. Bibliografía recomendada. 1. Fitzpatrick, T. (2005). Dermatología en medicina general. 6a edición. México: Editorial Panamericana. 2. Tapia Jurado, J. (Editor) (2005). Manual de procedimientos médico-quirúrgicos para el médico general. México: Editorial Alfil. 3. Tapia Jurado, J.; Archundia García, A. & Reyes, Arellano, W. (Editores) (2011). Introducción a la Cirugía. México: McGaw Hill.

Práctica número 11. Venodisección de venas de mediano calibre en modelo biológico no vivo.

Elaborada por: Oscar Octavio Gasca González. Coordinado por: José Luis Jiménez Corona.

1. Objetivos generales. - Conocer las indicaciones, contraindicaciones, técnica y complicaciones de la venodisección. - Aprender cómo crear un simulador biológico no vivo sencillo y económico donde pueda ser practicada la técnica de venodisección. - Practicar la técnica de venodisección en un simulador biológico no vivo. 2. Antecedentes. Los primeros informes de la utilización de la vía intravenosa datan de 1825, realizados por James Blundell. En el año de 1831 Latta y O’Shaughnessy describieron el procedimiento de venodisección, dando como indicación absoluta el permeabilizar un vaso difícil de acceder por vía percutánea. En 1945 Kirkham desarrolló la primera descripción detallada de venodisección, desde entonces se le han realizado leves modificaciones a la técnica, concernientes al tipo de catéter empleado, el abordaje y los estrictos cuidados de asepsia y antisepsia. 3. Justificación. La venodisección es un procedimiento cotidiano en la práctica médica, que debe ser dominada por todo médico cirujano y que debe llevarse a cabo siempre en un ambiente de esterilidad, manteniéndola mediante la técnica aséptica y que es importante que el alumno de medicina conozca y practique antes de realizar por primera vez el procedimiento en un paciente real, por ello se realiza en un modelo biológico no vivo de fácil acceso y económico. 4. Competencias implicadas en esta práctica. 

Conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, sociomédicas y clínicas en el ejercicio de la medicina.



Pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información.



Habilidades clínicas de diagnóstico, pronóstico, tratamiento y rehabilitación.



Profesionalismo, aspectos éticos y responsabilidades legales.



Aprendizaje autorregulado y permanente.

5. Conocimientos y habilidades previas. - Anatomía de miembro superior, miembro inferior y torácica. - Asepsia y antisepsia. - Enguantado con técnica aséptica.

- Incisión en tejido superficial. - Nudos manuales e instrumentados. - Puntos y materiales de sutura. - Ley de Pousille.

- Anestesia de campo.

Habilidades que serán desarrolladas. 

Venodisección.



Colocación de catéter intravenoso.



Fijación externa de catéter.

6. Desarrollo de la Práctica. 6.1 El Alumno se presenta puntual y uniformado en los quirófanos del departamento. Venodisección. La venodisección es el procedimiento mediante el cual se aísla una vena para permeabilizarla y colocar un catéter largo. Venas susceptibles a venodisección. Prácticamente cualquier vena superficial es susceptible a venodisección, sin embargo las más comúnmente utilizadas en pacientes adultos son la venas basílica, cefálica y yugular externa.

Indicaciones. La venodisección está indicada bajo dos condiciones generales; la primera es cuando no es posible realizar una venopunción percutánea (p. ej por colapso venoso general, por tratarse de un paciente multipuncionado o cuando existe trauma, quemadura o infección en el sitio a puncionar), y la segunda cuando se requiere de una vía venosa permeable por largo tiempo, por ejemplo, administración de quimioterapia, realización de hemodiálisis, medición de PVC, etc. Contraindicaciones. Este procedimiento no debe realizarse en zonas donde la piel se encuentra afectada por procesos patológicos como infecciones o quemaduras; o bien, cuando el vaso sea afecto por un proceso morboso como trombosis o tromboflebitis. Material. - Cubreboca - Lentes protectores - Gorro quirúrgico - Bata estéril desechable - 1 par de guantes estériles quirúrgicos - Campo quirúrgico estéril - Iodopovidona - Gasas estériles - Jeringa de 5 cc con aguja - Lidocaína al 1% con epinefrina - 1 bisturí mango Nº 3 - Hoja de bisturí Nº 15 estéril - 1 bisturí mango Nº 4

- Hoja de bisturí Nº 20 estéril - 3 pinzas Halsted curvas - Tijeras Mayo rectas - Porta agujas Hegar-Mayo - Pinza de disección con dientes - Catéter largo del calibre apropiado (generalmente 7 Fr para pacientes adultos) - 2 suturas poliglactina 910 3-0 - Sutura nylon 3-0 con aguja cortante - Apósito estéril (puede sustituirse con un parche realizado con gasas estériles y cinta adhesiva porosa)

Sitios de incisión: Si la venodisección es de la vena basílica se realiza una incisión transversal respecto al eje del miembro superior en la cara anterior del brazo en un punto localizado a tres centímetros proximal y tres centímetros lateral al epicóndilo medial. Al momento de hacer la disección es importante recordar que la vena basílica recorre junto con el nervio antrebraquial cutáneo medial, mismo que debe procurarse para evitar su lesión. Para la vena cefálica, la incisión se realiza longitudinal respecto al eje de la vena sobre el surco deltopectoral en la cara anterior del hombro, justo por debajo del proceso coracoides. En el caso de la vena yugular externa la incisión se realiza transversal al eje de la vena, a nivel del músculo esternocleidomastoideo, después de la visualización de la vena, misma que

se facilita con la extensión del cuello y rotación de la cabeza al lado contrario de la vena a disecar, posición que deberá mantenerse durante el procedimiento. Técnica. 1. Explicar al paciente la técnica, las indicaciones y posibles complicaciones del procedimiento, así como solicitar firme el consentimiento informado. 2. Colocar al paciente en decúbito supino previa selección y localización del sitio de incisión. 3. Colocarse el gorro, lentes protectores y cubreboca, lavarse las manos, colocarse la bata y los guantes con técnica autónoma cerrada, recordando mantener en todo momento la técnica aséptica y debe ser asistido por un ayudante quien facilitará el material al Médico Cirujano. 4. Se realiza antisepsia de la región con gasas empapadas con iodopovidona (Imagen 1), se coloca el campo quirúrgico para delimitar la región y se procede a realizar anestesia local subcutánea de forma lineal (Imagen 2).

Imagen 1. Antisepsia de la región.

Imagen 2. Anestesia local. 5. Con el primer bisturí (mango Nº 4) se realiza una incisión de piel de 1.5 a 2 cm de longitud en el sitio anatómico correspondiente según la vena que será disecada (Imagen 3).

Imagen 3. Incisión superficial. 6. Con una pinza Halsted curva se localiza y diseca la vena (Imagen 4), de tal manera que quede aislada del tejido circundante.

Imagen 4. Venodisección. 7. Se aísla y referencia la vena con dos segmentos de aproximadamente 15 cm de sutura absorbible sintética, mismas que deberán estar separadas una de otra, de tal manera que una queda proximal y otra distal. 8. La sutura distal deberá ligar la vena realizando tres nudos instrumentados sin cortar los cabos (Imagen 5), mismos que serán traccionados suavemente con ayuda de una pinza Halsted.

Imagen 5. Ligadura distal. 9. Posteriormente el ayudante debe abrir el catéter y el Médico Cirujano deberá tomarlo y medir la longitud de catéter que introducirá, para un catéter que se desee colocar dentro de la aurícula derecha se toma como referencia la distancia entre el 4° cartílago costal derecho y el sitió de incisión siguiendo la trayectoria de la vena, una vez que se sabe la longitud que deberá introducirse del catéter se punciona la piel con la aguja guía a uno o dos centímetros distal a la incisión (Imagen 6).

Imagen 6. Introducción percutánea del catéter.

10. Se coloca una pinza Halsted por debajo de la vena, justo entre las dos suturas, se realiza venotomía parcial proximal a la ligadura distal incidiendo transversalmente no más de la mitad del perímetro de la vena con el segundo bisturí (mango Nº 3), de tal forma que se mantiene la continuidad de la vena (Imagen 7).

Imagen 7. Venotomía. 11. Se introduce el catéter a través de la incisión en la vena y posteriormente se retira la aguja guía, con precaución de no retirar el catéter (Imagen 8).

Imagen 8. Cateterización de la vena. 12. Se puede sacar un poco de sangre a través del catéter para verificar la permeabilidad, posteriormente se conecta al sistema de venoclisis, el manómetro o se inyecta solución con heparina (solución “heparinizada” para evitar la formación de coágulos), según las indicaciones de la cateterización. 13. Se procede a ligar la sutura proximal (Imagen 9), misma que servirá para que las paredes del vaso se aproximen al catéter y evitar el reflujo entre la vena y el catéter.

Imagen 9. Ligadura proximal. 14. Se retiran las pinzas que sujetaban la ligadura distal y se cortan los cabos de ambas ligaduras (Imagen 10).

Imagen 10. Corte de ligaduras. 15. El catéter que queda fuera de la piel se fija a la misma haciendo un punto simple de sutura con sutura sintética en la piel intacta, a 0.5 cm del sitio dónde el catéter penetra la piel, dejando ambos cabos de hilo de igual longitud cortando la aguja para separarla de la sutura, posteriormente se rodea el catéter con los cabos y se realiza un nudo manual, se vuelve a rodear el catéter distal respecto el sitio de entrada a la piel y se realiza otro nudo manual; esto se repite hasta que se logre una sujeción larga del catéter (Imagen 11); la última lazada deberá ser sujeta mediante cuatro nudos manuales.

Imagen 11. Fijación externa del catéter.

16. La incisión de la piel se cierra usando puntos simples con sutura nylon 3-0 (Imagen 12).

Imagen 12. Sutura de piel. 17. Por último, se limpia la zona con una gasa empapada de solución salina, se retiran los campos, se seca la zona con una gasa y se cubre la herida y el sitio de entrada del catéter con un parche estéril.

Imagen 13. Colocación de parche. Complicaciones. - Venotomía total.

- Tromboflebitis.

- Perforación de vena.

- Hemorragia y/o formación de hematomas.

- Lesión de estructuras circunvecinas a la vena (p. ej. nervios).

- Cicatriz patológica. - Infección de herida y/o catéter.

MODELO BIOLÓGICO NO VIVO. Material. - Pata de porcino adulto completa de venta comercial - Mango de bisturí N°4 - 1 hoja de bisturí N° 20 - 2 pinzas Halsted curvas - Catéter corto 24 Gr - Equipo de venoclisis - Frasco o bolsa con agua inyectable de 250 ml - Colorante vegetal líquido rojo

- 1 jeringa de 3 cc con aguja - 1 sutura poliglactina 910 3-0 - Porta agujas Hegar-Mayo - Pinzas de disección con dientes - Tijeras mayo rectas - Molde plástico para simular región anatómica y 4 ligas elásticas (opcional) - Sutura seda negra 1.

- 1 par de guantes de exploración Procedimiento. 1. Se coloca la pata de cerdo con la cara anterior hacia arriba y se realiza una incisión transversal en la piel de aproximadamente 2 cm en la parte media de la cara anterior (Imagen14), justo entre las pesuñas mediales.

Imagen 14. Incisión superficial. 2. Se localiza y diseca la vena que discurre superficial en este sitio con ayuda de una pinza Halsted (Imágenes 15 y 16), generalmente se localiza por el color pardo que da la sangre.

Imagen 15. Disección.

Imagen 16. Vena disecada.

3. Se colocan dos segmentos de sutura absorbible de aproximadamente 15 cm de largo rodeando y referenciando la vena (Imagen 17).

Imagen 17. Vena aislada con suturas. 4. Distal a las suturas de referencia, se inserta el catéter dentro de la vena mediante venopunción directa (Imagen 18).

Imagen 18. Canalización de vena. 5. Se ligan las dos suturas de referencia para fijar el catéter dentro de la vena con nudos instrumentados (Imagen 19).

Imagen 19. Sujeción de catéter. 6. Se conecta al catéter el equipo de venoclisis que deberá estar a su vez conectado al agua inyectable que previamente se entinta con colorante inyectado mediante la jeringa de 3 cc con aguja (Imagen 20). Imagen 20. Conexión de equipo de venoclisis al catéter.

7. Una vez conectado el equipo de venoclisis se abre hasta que el líquido salga a través de las venas en el extremo proximal de la pata de porcino. Se cierra el equipo de venoclisis y con la sutura seda negra N°1 se rodea la totalidad de la pata en su extremo proximal se anuda firmemente la sutura con nudos instrumentados (Imagen 21), esto a forma de torniquete que impedirá la fuga de líquido.

Imagen 21. Torniquete proximal. 8. Se vuelve a abrir el equipo de venoclisis. 9. La región anatómica simulada es el brazo, por lo que la vena simula la vena basílica. Durante la práctica también deberá disecarse el nervio que acompaña la vena en el porcino, que representa al nervio antebraquial cutáneo medial que acompaña a la vena basílica.

Realización de la práctica. La práctica se realiza por equipo de dos estudiantes, quienes prepararán el modelo. Un estudiante hará las veces de Médico Cirujano y el otro de ayudante; posteriormente intercambiarán funciones. Después de preparado el modelo, se coloca dentro de una bolsa de papel el instrumental y el campo que será usado en la realización de la técnica de forma que simule un paquete estéril que será sellado con cinta testigo (Imágenes 22 y 23).

Imagen 22. Instrumental.

Imagen 23. Paquete de instrumental estéril.

Esta práctica se realizará simulando un escenario en la Sala de Urgencias, tal y como se describió en el caso clínico, siguiendo la técnica como se refirió previamente usando un catéter corto en lugar de uno largo (para no aumentar el costo de la práctica), conectando el catéter a un equipo de venoclisis que a su vez se conectará a una solución salina o glucosada. El primer estudiante realiza la incisión media en la cara anterior de la pata 4 cm proximal al sitio dónde se canalizó la vena; el segundo estudiante la realizará a 4 cm proximal a la incisión del procedimiento que hizo el primer alumno. Al realizar el procedimiento, el alumno deberá además identificar y disecar el nervio que discurre paralelo a la vena (Imagen 24). En este caso se simula el brazo de un paciente adulto, la vena disecada simula la vena basílica y el nervio acompañante simula al nervio antebraquial cutáneo medial.

Imagen 24. Nervio.

Material necesario para la preparación del modelo y realización de la técnica previó a la realización de la práctica:

- Pata de porcino adulto completa de venta comercial** - 1 par de guantes de exploración (no estériles) - Mango de bisturí N° 4** - 3 pinzas Halsted curvas - Catéter corto 24 Gr** - 2 equipos de venoclisis** - Frasco o bolsa con agua inyectable de 250 ml** - Colorante vegetal líquido rojo** - 1 jeringa de 3 cc con aguja** - 3 Suturas de material absorbible sintético (p. ej poliglactina 910) 3-0** - Porta agujas Hegar-Mayo** - Pinzas de disección con dientes** - Molde plástico para simular región anatómica y 4 ligas elásticas (opcional)** - Sutura seda negra 1** - Cubreboca* - Lentes protectores - Gorro quirúrgico* - Bata estéril desechable* - 1 par de guantes estériles quirúrgicos* - Campo quirúrgico estéril

- Iodopovidona - Gasas estériles - 1 jeringa de 5 cc con aguja** - Lidocaína al 1% con epinefrina - 1 bisturí mango Nº 3 - 1 hoja de bisturí Nº 15 estéril** - 2 hojas de bisturí Nº 20 estéril** - Tijeras Mayo rectas** - Catéter IV (punzocat®) 16 ó 17 G x 1 ½” ó 2” de largo. - Sutura nylon 3-0 con aguja cortante* - Apósito estéril (puede sustituirse con un parche realizado con gasas estériles y cinta adhesiva porosa) *Este material debe traerlo cada alumno **Este material debe traerlo cada equipo de 2 alumnos Nota: El material enlistado con letra cursiva servirá para la preparación del modelo de venodisección, el material subrayado servirá tanto para la preparación del modelo como para la realización de la técnica de venodisección; el resto del material será utilizado para la venodisección.

6.4. El profesor promueve la discusión y resolución del caso problema. Caso clínico: Paciente masculino de 48 años de edad quien sufrió trauma contuso secundario a choque automovilístico hace 45 minutos, se encuentra en el servicio de urgencias con TA 90/60, FC 120 y FR 24 por lo que se diagnostica choque hipovolémico grado III, se colocó un catéter intravenoso corto periférico por el cuál se inició la terapia hídrica con solución Hartmann y no fue posible colocar un segundo acceso venoso mediante venopunción después de múltiples intentos en diversas venas superficiales. Usted recomienda en este caso: a) Conectar dos soluciones salinas al catéter periférico a través de una llave de tres vías b) No intentar colocar otro catéter ya que es suficiente la terapia hídrica con sólo una vena canalizada c) Realizar venodisección para canalizar la vena con un catéter corto y de gran calibre d) Cambiar la solución Hartmann por una solución coloide para realizar la terapia hídrica

Respuesta de caso clínico: C En este caso el tratamiento del estado de choque, además de buscar y corregir la causa, va encaminado a reponer la pérdida de sangre por medio de soluciones cristaloides como la solución Hartmann y la trasfusión sanguínea se realiza en cuanto se tengan disponible paquetes

globulares. Según la ley de Pousille se prefieren catéteres cortos y de gran calibre, dado que el paciente ha sido multipuncionado, y se requieren de al menos dos venas canalizadas para el tratamiento de reposición hídrica, en este caso está indicada la venodisección para canalizar una segunda vena. 6.3 El profesor promueve la discusión y conclusiones de la práctica. 7. Evaluación. Lista de cotejo para evaluar la práctica de venodisección en modelo biológico no vivo. Nombre del alumno: ____________________________________________________ Grupo: __________ Equipo: ____________ Fecha: __________________ Instrucciones: Marcar solo las habilidades que demuestra el alumno. Número 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Habilidades del alumno Asiste puntual y con el uniforme adecuado Se presenta con el paciente, explica al paciente el procedimiento y menciona las posibles complicaciones Solicita la autorización del paciente para realizar el procedimiento Trae el material necesario para la practica Prepara adecuadamente el equipo de venoclisis con una solución glucosada al 5% o solución de NaCl al 0.9% Abre correctamente el paquete de instrumental Viste correctamente el equipo de protección personal (gorro, cubreboca, lentes, protectores, bata quirúrgica) Se enguanta correctamente mediante la técnica autónoma cerrada Realiza adecuadamente la antisepsia de la región Coloca adecuadamente el campo quirúrgico Carga correctamente las jeringas para anestesia local con lidocaína (de insulina y de 5cc) Realiza adecuadamente la anestesia de campo Realiza apropiadamente la incisión transversal en piel Diseca y aísla adecuadamente la vena con la sutura de poliglactina Liga la rienda distal de forma correcta Inserta apropiadamente el catéter a través de la piel mediante el mandril Realiza correctamente la venotomía parcial Realiza la cateterización de la vena correctamente Liga adecuadamente la rienda proximal Retira el mandril y conecta el catéter al equipo de venoclisis Fija el catéter de forma correcta Sutura la piel adecuadamente con puntos simples con sutura nylon Cubre la herida con un parche e indica la fecha de colocación del catéter Menciona al paciente los cuidados del catéter

Nombre del evaluador: __________________________________________

Lo realizó

8. Bibliografía: 1. Van Lonkhuijzen, L. (2011). Low-cost simulation models for teaching episiotomy/laceration repair and venous curdown. Int J Gynaecol Obstet.112(3): 249. 2. Chappell, S. (2006). Peripheral venous cutdown. J Emerg Med.; 31(4):411-416. 3. Hubble, M.W. (2001). Training prehospital personnel in saphenous vein cutdown and adult intraosseous access techniques. Prehosp Emerg Care. 5(2):181-189. 4. D'Angelo, F.A. (2003). Prospective randomised study of cephalic vein cut-down versus subclavian vein puncture. Technique in the implantation of subcutaneous venous access devices. Chir Ital. 55(2):313. 5. Scerbo, M.W. (2004). A comparison of the CathSim system and simulated limbs for teaching intravenous cannulation. Stud Health Technol Inform. 98:340-346. 6. Kolettis, T.M. (2010). Improved 'cut-down' technique for transvenous pacemaker lead implantation. Europace. 12(9):1282-1285. 7. Wong, K. (2004). Competency-based training of basic trainees using human cadavers. ANZ J Surg. 74(8):639-642. 8. Tse, H.F. (2001). A cephalic vein cutdown and venography technique to facilitate pacemaker and defibrillator lead implantation. Pacing Clin Electrophysiol. 24(4Pt1):469-473. 9. Berg, D.A. (2005). Successful collaborative model for trauma skills training of surgical and emergency medicine residents in a laboratory setting. Curr Surg. 62(6):657-663. 10. Sanchez, L.D. (2006). Procedure lab used to improve confidence in the performance of rarely performed procedures. Eur J Emerg Med.13(1):29-31. 11. Ramakrishna, G. (2005). A curricular initiative for internal medicine residents to enhance proficiency in internal jugular central venous line placement. Mayo Clin Proc.;80(2):212-218. 12. Desmond J. (2003). Is the central venous pressure reading equally reliable if the central line is inserted via the femoral vein. Emerg Med J. 20(5):467-469.

145

Práctica número 12

Drenaje de Absceso superficial en modelo biológico no vivo. Elaborada por: María del Carmen García Pantoja. Coordinada por: José Luis Jiménez Corona.

Objetivo General. Conocer procedimientos de cirugía menor, profundizando en su técnica.

Objetivos Particulares. Conocer el abordaje de cómo drenar un absceso superficial, su manejo y su tratamiento. Entender la similitud, de un absceso superficial en un modelo simulado para poder aplicarlo, ante paciente real. Aprender habilidades y destrezas ante un procedimiento de cirugía menor.

Introducción. Los abscesos

son una colección de pus anatómicamente localizada, con una

sintomatología típica dolor localizado, tumefacción y enrojecimiento (descritos por Paracelso en la inflamación); así como posible fluctuación. Los abscesos son colecciones localizadas de material purulento causadas por una inflamación supurativa en un tejido, órgano o un espacio cerrado.

La incisión y drenaje es la forma habitual de afrontar el problema. En ocasiones cuando llega el paciente a consulta “el absceso ya está maduro”, y en este caso es muy fácil su drenaje ya que se puede llevar a cabo una pequeña incisión solamente, por lo que debes recordar debido al pH del absceso; la

anestesia local no actuara en forma eficaz. EL tratamiento puede ser

médico y/o quirúrgico, el primero es a base de antiinflamatorios y antibióticos; y el segundo tiene que cumplir con un drenaje adecuado del absceso, cuando existe cápsula que rodea al mismo una adecuada desbridación de esta y en ocasiones si así lo amerita el tamaño del absceso es dejar un drenaje en el mismo. Cuando un absceso cursa con fiebre alta, debe ser remitido urgentemente a cirugía. JUSTIFICACION: La escisión y drenaje de abscesos subcutáneos superficiales, representan hasta el 5.2% del total de procedimientos quirúrgicos menores realizados en un segundo nivel de atención

146

médica y hasta el 1.8% en centros de alta especialidad. Los abscesos que aborda el médico general y el pasante de medicina en su servicio social son aquellos que se clasifican como superficiales. Si bien es cierto, no contamos con casuísticas acerca del primer nivel de atención médica pero inferimos, que este tipo de problema se presenta con mayor frecuencia que en el segundo nivel y esta patología se presenta en cualquier grupo etéreo y en cualquier género. En la carrera de Médico Cirujano está contemplado dentro de las competencias que debe aprender el médico.

Clínicamente: Los abscesos suelen diagnosticarse mediante anamnesis, ya que la semiología del mismo es muy sugestiva. Cuando se trata de un absceso subcutáneo, se manifiesta como una elevación de la piel, blanda, fluctuante que tiende a abrirse al exterior y originar fístulas. Los pacientes suelen acudir por presentar una masa palpable, dolorosa, rubicunda, aumentada de temperatura, bien delimitada en cualquier parte de la superficie corporal, aunque las localizaciones predominantes son: glúteos, extremidades y axila.

Conocimientos previos. Definición, clasificación y tratamiento de abscesos, anatomía de piel, fisiopatología de la formación de abscesos, complicaciones de las heridas quirúrgicas, clasificación de heridas y su manejo; técnicas de asepsia, antisepsia, anestesia local, conocimientos del material a utilizar y tiempos fundamentales de la cirugía.

Caso clínico. Masculino de 25 años el cual acude a su consultorio. Comenta que al estar trabajando sufre una herida punzo cortante (clavo),

hace 3 días a nivel de antebrazo izquierdo. Los

cuidados iniciales de la herida fueron empíricos. A la exploración física usted localiza la lesión en la cara dorsal antebrazo de aproximadamente 1 cm de profundidad y 2 cm de longitud, hiperemica, con aumento de volumen y dolorosa a la palpación profunda. Con los datos que presenta el paciente usted diagnostica: El tratamiento inicial en su consultorio: El tratamiento ambulatorio consta de: En caso del que paciente refiera drenaje quirúrgico, como lo realizaría. Competencias con las que se relaciona en orden de importancia 

Conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, sociomédicas y clínicas en el ejercicio de la medicina. / examen departamental.

147



Pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información/ Examen departamental y lista de cotejo.



Habilidades clínicas de diagnóstico, pronóstico, tratamiento y rehabilitación/ Lista de cotejo.



Profesionalismo, aspectos éticos y responsabilidades legales/ Lista de cotejo.



Aprendizaje auto regulado y permanente / Valoración del Profesor.



Comunicación efectiva. / Lista de cotejo.

Desarrollo de la práctica. Equipo necesario: Lidocaína al 1 o 2%. 10cc.

Material para la Preparación del modelo biológico no vivo.01 Pierna de pollo.

Equipo para la intervención.

01 Globo látex (#1).

Guantes estériles

Maquillaje.

01 Bata quirúrgica

Pintura vinílica amarilla. Gasas y compresas estériles

Bisturí mango 3, navaja desechable del no. 15 o 20.

Preparación de la piel.

Jeringa de 20 cc o Jeringa asepto.

Gasas estériles o algodón.

Solución Fisiológica.

Solución de Yodopovidona y yodada.

Apósito.

Preparación del campo estéril.

01 Tijera Mayo.

Campos estériles con o sin fenestración.

01 Pinza Kelly curva.

Anestesia Local.

01

02 Jeringas de 5 cc, estéril.

148

Drenaje

penrose

¼.

Procedimiento o Descripción de la Técnica. 1.- Se coloca y fija el modelo biológico no vivo (pierna de pollo fresca) a una tabla de práctica.

2.-Después de ser tomadas las medidas de asepsia y antisepsia por el médico, que debe estar provisto de bata y guantes estériles. 3.- Se realiza antisepsia de la región, con una solución de yodopovidona, se coloca el paño fenestrado que limita el campo operatorio.

4.-Anestesiar la zona. Se procede a infiltrar las capas superficiales de la piel con lidocaína, siguiendo la dirección que llevara la incisión.

5.- Incisión de la piel. Se realiza una incisión en la zona de absceso que presente mayor fluctuación o punto máximo de hipersensibilidad. Siempre que sea posible, realizar la incisión en la dirección de las líneas de tensión de la piel (líneas de Langer), de ser necesario habrá que hacer incisión en cruz, para favorecer el adecuado drenaje del absceso en cuestión.

6.- Desbridamiento de la cavidad. Esta se realiza de manera digital o con ayuda de instrumental quirúrgico, de tal forma que separemos al máximo los bordes de la incisión para vaciar el absceso y posteriormente desbridaremos la cavidad, esto nos permitirá garantizar un drenaje completo y aseguramos que no existan cuerpos extraños. 149

7.- Limpieza de la cavidad. Irrigar la cavidad con abundante solución, que se inyectara a presión por medio de una jeringa. Posteriormente, hacemos un nuevo lavado con antiséptico para la destrucción de agentes patógenos.

8.- Colocar Drenaje. Dependiendo del caso, se valora la colocación de un drenaje (Penrose), o de gasa, para garantizar el adecuado drenaje.

9.- Colocar Apósito de gasa y se sostiene con tela adhesiva o micropore.

150

7. Evaluación.

Lista de cotejo para evaluar la práctica de drenaje de Drenaje de Absceso superficial en modelo biológico no vivo. Nombre del alumno: _____________________________________________________ Grupo: __________

Equipo: _____________

Fecha: __________________

Instrucciones: Marcar solo las habilidades que demuestra el alumno Número 1 2 3 4 5 6 7 8

Habilidades del alumno Asiste puntual y con el uniforme adecuado Elaboración del modelo Explicación del profesor Caso Problema. El Profesor discute el caso, propuesta de resolución de problema Desarrollo del procedimiento Discusión y conclusiones de la practica Evaluación de la practica Mantiene respeto, e interés en la practica

Lo realizó

Nombre del evaluador: __________________________________________

8. Bibliografía.

López, A. (2012). Drenaje de un absceso, AMF. 8(3):147-150. Extraído el 25 de mayo de 2012 desde http://www.oc.lm.ehu.es/Fundamentos/fundamentos/TecnicasCM/Drenaje%20de%20abscesos.p df

151

Práctica número 13: Modelo biológico no vivo de herida cruenta superficial con bordes irregulares.

Elaborada por: Cruz Álvarez Marvin Gabriel y Velázquez Rodríguez Stephanie. Coordinados por: José Luis Jiménez Corona.

1. Objetivos generales: Al concluir la práctica el alumno será capaz de: - Reconocer una herida cruenta superficial. - Mencionar el abordaje adecuado de una herida cruenta superficial. - Mencionar los materiales necesarios para hacer la curación de una herida cruenta superficial. -

Hacer curación de una herida cruenta superficial, aplicando los conocimientos previos de asepsia y antisepsia.

-

Aplicar las bases de la analgesia y efectuar de forma correcta la técnica de anestesia local más conveniente.

-

Mencionar qué tipo de cierre de la herida debe realizar, con qué materiales y cómo.

-

Hacer el cierre de la herida de forma correcta, aplicando los conocimientos previos de los tiempos fundamentales de la cirugía (corte, hemostasia y sutura).

-

Conocer las complicaciones del procedimiento.

-

Solucionar las complicaciones del procedimiento.

-

Mencionar los cuidados posoperatorios del paciente. 2. Antecedentes Los primeros datos de la literatura respecto de la intervención humana en el tratamiento

de las heridas datan del papiro de Smith, en el año 5000 a.C., según este documento, el Asu o sanador egipcio, aplicaba curaciones compuestas de grasa animal, miel y fibras de algodón; sin saberlo estaba aplicando una curación no adherente, antibacteriana, osmótica enzimática y finalmente absorbente de exudado. Susruta en el año 600 a.C., practicaba una escrupulosa limpieza de las heridas. Hipócrates (460-377 a.C.) estableció que las heridas debían mantenerse secas y de ser irrigadas se debía hacer con agua pura o hervida, también describió el cierre de heridas por primera y segunda intención, así como los signos de supuración. En la primera mitad del siglo I d.C., Celsus asentó la importancia de la limpieza y remoción de cuerpos extraños antes del cierre de la misma. Galeno aplicaba un ungüento para favorecer la supuración, el cual consideraba necesario para que la herida sanara. En el siglo XIII Teodorico de Cervia, estableció que era necesario desbridar bordes, retirar cuerpos extraños y limpiar con 152

vino tibio. En el siglo XVI, Ambrosio Paré recomendó el uso de una solución digestiva de yema de huevo, aceite de rosas y trementina para la curación de heridas. En el año 1962, Winter determinó que mantener las heridas en ambiente húmedo curaba mejor que aquellas expuestas al aire. A partir de estos acontecimientos comienza una tendencia mundial destinada al conocimiento de la fisiopatología e inmunología involucrada en los eventos celulares y humorales de las heridas.

3. Justificación: En la práctica clínica es muy común que se presenten este tipo de heridas, por lo que es indispensable que el alumno adquiera el conocimiento y la práctica necesaria para un buen manejo de estas, además podrá reafirmar las destrezas quirúrgicas aprendidas previamente como la aplicación de la anestesia local y suturas, entre otras.

4. Competencias con las que se relaciona el desarrollo de la práctica en orden de importancia: -

Conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, sociomédicas y clínicas en el ejercicio de la medicina.

-

Pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información.

-

Aprendizaje autorregulado y permanente.

-

Comunicación efectiva.

-

Habilidades clínicas de diagnóstico, pronóstico, tratamiento y rehabilitación.

-

Profesionalismo, aspectos éticos y responsabilidades legales.

5. Conocimientos previos que debe tener el alumno 

Microbiología: microrganismos patógenos de la piel



Farmacología: uso de antibióticos y analgésicos



Cirugía:



Respuesta metabólica al trauma



Clasificación de las heridas



Área quirúrgica



Asepsia y antisepsia



Anestesia local



Tiempos fundamentales del acto quirúrgico



Suturas



Cicatrización de las heridas 153

6. Desarrollo de la práctica:

6.1 El alumno se presentará a la práctica en los quirófanos del departamento uniformado y puntual, habiendo estudiado previamente la misma. 6.2 El alumno elaborará el modelo biológico no vivo para la práctica. 6.3 El profesor promoverá la discusión y resolución del caso problema.

Caso problema

Usted es invitado por el Dr. Reyes a una guardia en urgencias, en el transcurso de la guardia llega un paciente masculino de 30 años de edad con una herida cruenta superficial en la región lateral de la pierna derecha, de 3cm de longitud x 2 cm de ancho, de bordes irregulares, al interrogatorio el paciente menciona que se golpeó al caer dicha extremidad en una coladera rota 3 horas previas, solo tiene dolor en la herida, por lo que el Dr. Reyes le da a usted la oportunidad de realizar el cierre de esta herida sólo si resuelve las siguientes preguntas:

a) ¿Qué es una herida cruenta superficial? Disrupción de la integridad de la piel, mal delimitada, desprovista de revestimiento y rezumando sangre, que sólo abarca epidermis y dermis, sin compromiso del tejido subcutáneo.

b) Mencione el material que utilizará para la práctica.  Para elaborar el modelo biológico no vivo: 

Una pata de cerdo fresca



Maquillaje para dar realismo

Para realizar el abordaje de la herida: 

2 pares de Guantes





1 litro de Solución salina 0.9%



Iodopolivinilpirrolidona



6 Pinzas Halsted curvas (12.5 cm)

(iodopovidona) 8-11%



1 Riñón metálico de 500 ml



Gluconato de Clorhexidina 0.5%



1 Flanera



Gasas estériles



Agujas Hipodérmicas No. 20, 21



2 Jeringas de 5 ml



1 jeringa Asepto

1 Bulto de Ropa Quirúrgica Estéril

y 26 

154

Lidocaína al 1%



1 Mango de bisturí No. 4



1 Hoja de bisturí (escoger del



(15 cm) 

número 20 al 24) 

1 Pinza de disección sin dientes

1 Porta agujas Hegar-Mayo (16 cm)

1 Pinza de disección con dientes 

(15 cm)

Suturas: Nylon 3-0 con aguja

c) Describa brevemente la realización del procedimiento.

1. Informar al paciente sobre el procedimiento y obtener su consentimiento por escrito. 2. Se acomoda al paciente en posición, con la herida totalmente expuesta, de requerirse se realizará la tricotomía de la región. 3. Se irriga la herida con solución fisiológica para remover los materiales extraños que pudiera contener. 4. Previa antisepsia en piel, se infiltra la región con lidocaína simple con técnica en rombo. 5. Se realiza la antisepsia manual quirúrgica de la herida con iodopolivinilpirrolidona o gluconato de clorhexidina, en forma de espiral, desde el centro de la herida hasta 5 a 10 cm alrededor de la misma y se colocan campos estériles. 6. Se llevan a cabo los tiempos del acto quirúrgico, reavivando los bordes necróticos de la herida, realizando hemostasia y eliminando colgajos no útiles para la reparación, siguiendo las líneas de tensión cutáneas de Langer. 7. Se lleva a cabo una escisión fusiforme alrededor de la herida con terminaciones en ángulo de 30° en ambos vértices. La relación debe ser de 3:1 entre la longitud mayor y la menor. 8. El cierre de la herida se hace con puntos simples o Sarnoff y con sutura no absorbible. 9. De existir tensión entre los bordes a suturar, se libera la piel mediante disección roma. 10. Para finalizar, se limpia el área reparada con solución salina y se cubre con apósito estéril.

d) Mencione los cuidados postoperatorios. Limpieza diaria de la región con agua y jabón, analgésicos, antibióticos tópicos en casos específicos, acudir al médico en caso de presentar: aumento de volumen, secreción purulenta, enrojecimiento y aumento del dolor.

e) Mencione las contraindicaciones para este procedimiento. Heridas profundas, tiempo mayor a seis horas de transcurrida la lesión, mordedura de animales, pérdida importante o destrucción de piel, heridas en rostro, genitales y regiones palmares y plantares. 155

f) Mencione las complicaciones de este procedimiento. Las complicaciones tempranas incluyen la formación de hematoma local, infección de la herida y dehiscencia de la misma, por lo que es necesario dar seguimiento posterior al cierre primario de la herida. Otras complicaciones adicionales incluyen retención de cuerpos extraños, daño inadvertido a estructuras profundas y defectos en la cicatrización.

7. En el área quirúrgica del hospital el alumno deberá efectuar con técnica aséptica el lavado quirúrgico, posteriormente se colocara la bata y los guantes quirúrgicos con técnica aséptica (autónoma y/o asistida). 8. El alumno efectuará el lavado y antisepsia de la piel, a continuación preparará el campo estéril, demostrando a través de todo este proceso las reglas de la técnica estéril y de esta manera evitar la contaminación de la herida. 9. El alumno procederá a realizar la curación y cierre de la herida.

6.5 El profesor promueve la discusión y conclusión de la práctica.

7. La evaluación de la práctica se llevara a cabo por medio de:  Presentación por escrito de caso problema para evaluar la competencia de Pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información.  A juicio de profesor se evalúa la competencia de Aprendizaje auto regulado y permanente.  Aplicación de Listas de cotejo para evaluar la competencia de Comunicación Efectiva y Profesionalismo, aspectos éticos y responsabilidades legales.  Examen Departamental con casos problemas y reactivos de opción múltiple para evaluar la competencia de Conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, sociomédicas y clínicas en el ejercicio de la medicina.

156

Lista de cotejo para evaluar la práctica de Modelo biológico no vivo de herida cruenta superficial con bordes irregulares Nombre del alumno: _______________________________________________________ Grupo: __________ Equipo: ________________ Fecha: ________________ Instrucciones: Marcar solo las habilidades que demuestra el alumno Número Habilidades del alumno Asiste puntual y con el uniforme adecuado 1 Se presenta con el paciente, explica al paciente el procedimiento y 2 menciona las posibles complicaciones Solicita la autorización del paciente para realizar el procedimiento 3 Conoce las contraindicaciones de este procedimiento 4 Trae el material necesario para la práctica 5 Mantuvo la técnica aséptica TODO el tiempo 6 Realizó la anestesia local adecuadamente 7 Realizó la curación adecuada de la herida cruenta superficial 8 Realizó el cierre de la herida de forma correcta 9 10 Informó al paciente los cuidados postoperatorios

Lo realizó

Nombre del evaluador: __________________________________________

8.- Bibliografía recomendada: 1. Espinosa, C. R. A., Tapia, J.J., González, A. A., Reyes, A. W., Jiménez, C.J.L., Montalvo, J. E. (2012). Simulador biológico para manejo de una herida superficial. Rev Med Hosp Gen Méx, 75(3):185-189. 2. Tapia, J, J, Archundia, A, Reyes, W. (2011). Introducción a la Cirugía. México: McGraw Hill. 3. Ramin J. (2011). Wound Management. Auerbach: Wilderness Medicine, 6th ed. Mosby, An Imprint of Elsevier, pp. 434-442. Extraído el 25 de mayo de 2012 desde http://www.mdconsult.com.pbidi.unam.mx:8080/books/page.do?eid=4-u1.0-B978-14377-1678-8..00022-2&isbn=978-1-4377-16788&sid=1324105901&uniqId=340570367-3#4-u1.0-B978-1-4377-1678-8..00022-2 4. Ramírez, A. & Dagnino, U. (2006). Curación de heridas. Antiguos conceptos para aplicar y entender su manejo avanzado, Cuad. Cir. 20: 92-99. Disponible en: http://mingaonline.uach.cl/pdf/cuadcir/v20n1/art16.pdf 5. Jiménez, C. (2008). Curación avanzada de heridas. Rev Colomb Cir; 23(3):146-155. 6. Kujath, P. & Michelsen, A. (2008). Wounds – From Physiology to Wound Dressing. Deutsches Ärzteblatt International; 105(13):239‐48. 7. Torres SMP. Manejo de heridas traumáticas. Bogotá: 2009; 6:1382-1392. 8. Thomsen, T.W., Barclay, D.A, & Setnik, G.S. (2006). Basic Laceration Repair. N Engl J Med. 355:e18. 9. Andrades, P. (2004). Curación avanzada de heridas. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 56N°4. 396-403. 10. Shaw, T.J. & Martin, P. (2009) Wound Repair at a glance. Journal of Cell Science. 122(18):3209-3213. 11. Singer, A.J. & Dagum, A. (2008). Current Management of Acute Cutaneous Wounds. N Engl J Med. 359:1037-46. 12. Salem, C., et al. (2000). Heridas. Conceptos Generales. Cuadernos de Cirugía. 14: 9099.

157

Práctica número 14. Herida superficial infectada en simulador biológico no vivo.

Elaborada por: Aragón Valverde Felipe Enrique Coordinado por: José Luis Jiménez Corona

1. Objetivos generales: Al concluir la práctica el alumno será capaz de: -Explicar dinámicamente las características de los diferentes tipos de herida. -Discriminar la presencia o no de infección en una herida. -Conocer los principales microorganismos asociados a infección de heridas. -Exhibir un atuendo quirúrgico adecuado. -Exponer un vestido y enguantado preservando la técnica aséptica (autónoma y asistida). -Desplegar un manejo adecuado de los materiales e instrumental quirúrgico. -Describir la preparación del campo estéril. -Realizar la técnica adecuada para el tratamiento de heridas infectadas.

2. Introducción. En la primera mitad del siglo I d.C., Celsus fue el primero en describir los signos de inflamación; también asentó la importancia de la limpieza de la herida, hemostasia y remoción de cuerpos extraños antes del cierre de la misma. Galeno también limpiaba las heridas de material extraño y realizaba suturas, pero aplicaba un ungüento para favorecer la supuración la cual consideraba necesaria para que la herida sanara. En el siglo XIII Teodorico de Cervia estableció que la supuración retardaba la curación de las heridas, su tratamiento consistía en desbridar los bordes de la herida, eliminar todo cuerpo extraño, limpiarla con un paño suave, mojado en vino tibio, para finalmente poder aproximar los bordes. En el siglo XIV, Guy de Chauliac estuvo en desacuerdo con Teodorico, favoreciendo el principio de la supuración de las heridas como buen signo de curación. Fue hasta el siglo XVI cuando Ambrosio Paré recomendó el uso de una solución digestiva de yema de huevo, aceite de rosas, y trementina para la curación de las heridas. Lister, Semmelweis comprendieron que las bacterias eran patógenas, su control por medio de asepsia, antisépticos y antimicrobianos señalo una nueva era en el tratamiento de las heridas.

158

3. Justificación: El conocimiento de las diferentes heridas, es fundamental, ya que permite al médico general llevar acabo procedimientos básicos para una adecuada curación y tratamiento de heridas infectadas, así como prevenir y tratar sus complicaciones.

159

4 .Competencias con las que se relaciona el desarrollo de la práctica: 

Conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, sociomédicas y clínicas en el ejercicio de la medicina.



Pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información.



Aprendizaje auto regulado y permanente.



Comunicación efectiva.



Profesionalismo, aspectos éticos y responsabilidades legales.

5. Conocimientos previos del alumno: El alumno debe estar relacionado con los temas de asepsia, antisepsia, clasificación de heridas según su causa, cicatrización de heridas, así como temas relacionados a Microbiología(clasificación microbiológica de las heridas), Fisiología(cicatrización de las heridas), Histología(tejidos superficiales) y Anatomía(tejidos superficiales).

6. Desarrollo de la práctica:

6.1 Se debe presentar el alumno uniformado y puntual a la práctica en el quirófano. 6.2 Elaboración del modelo biológico no vivo. 6.3 El profesor promueve la discusión del caso problema con los alumnos.

Caso problema.

Durante su práctica clínica en el servicio de urgencias el estudiante Felipe fue enviado por el médico adscrito a elaborar la historia clínica de un paciente masculino de 23 años de edad, de recién ingreso que presentaba fiebre, y ataque al estado general con evolución de 3 días, a la exploración física es evidente una herida en región deltoidea izquierdo de 4 cm, lineal, que abarca tejido celular subcutáneo, con presencia abundante de material purulento, a la palpación se percibe caliente, fetidez y el paciente refiere dolor en escala 7/10, el médico adscrito invita al estudiante a realizar el tratamiento de la herida bajo su supervisión.

1. ¿Qué tipo de herida presenta el paciente? 2. ¿De acuerdo al tipo de herida cual es el tratamiento más adecuado para el paciente? 3. ¿Cuál es el pronóstico del paciente?

160

6.4 Desarrollo de la práctica.

1. El alumno se presenta con el paciente, explica el procedimiento y menciona las posibles complicaciones. 2. Solicita la autorización del paciente para realizar el procedimiento. 3. Iluminación correcta y disposición del material necesario. 4. Lavado adecuado de manos. 5. Colocación de cubrebocas y enguantado abierto autónomo. 6. Se procede a anestesiar la región. 7. Colocar un apósito estéril sobre la herida. 8. Lavar con agua y algún antiséptico la región circundante a la herida quitado todos los contaminantes, se puede utilizar yodopovidona, clorhexidina y hexaclorofeno. 9. Retirar el apósito e irrigar con solución salina de forma abundante. 10. En caso de haber tejido desvitalizado se procede a la debridación necesaria, removiendo con pinzas de disección y bisturí los bordes de la herida, cuidando la manipulación del mismo. 11. Irrigar nuevamente con solución salina, y en caso de sangrado realizar hemostasia. 12. Evaluar el cierre de la herida de forma primaria o secundaria. 13. Realizar cuidados generales de la herida. 6.5. El profesor promueve la discusión y conclusiones de la práctica.

7. La evaluación de la práctica se llevara a cabo por medio de:  Aplicación de Listas de cotejo y examen departamental para evaluar la competencia de Pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información.  A juicio del profesor se evalúa la competencia de Aprendizaje auto regulado y permanente.  Aplicación de Listas de cotejo para evaluar la competencia de Comunicación Efectiva y Profesionalismo, aspectos éticos y responsabilidades legales.  Examen Departamental con casos problemas y reactivos de opción múltiple para evaluar la competencia de Conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, sociomédicas y clínicas en el ejercicio de la medicina.

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Lista de cotejo para evaluar la practica Herida superficial infectada en simulador biológico no vivo. Nombre del alumno: ________________________________________________ Grupo: __________ Equipo: _____________ Fecha: ______________ Instrucciones: Marcar solo las habilidades que demuestra el alumno Número 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Habilidades del alumno Asiste puntual y con el uniforme adecuado Se presenta con el paciente Explica al paciente el procedimiento Menciona al paciente las posibles complicaciones Solicita la autorización del paciente para realizar el procedimiento Identifica el tipo de herida Realiza lavado mediante arrastre con solución Selecciona el tipo y técnica de anestesia adecuado Realiza debridación amplia y cuidando los tejidos Elije adecuadamente el tipo de cierre y/o sutura

Lo realizó

Explica al paciente los cuidados postoperatorios de la herida

Nombre del evaluador: __________________________________________

8. Bibliografía recomendada: Libros: 1. Tapia, JJ., Archundia, A. y Reyes, W.

(2011). Introducción a la Cirugía. México:

McGraw Hill. 2. Tapia, J.J. (2005). Manual de procedimientos médico-quirúrgicos para el médico general. México: Editorial Alfil. 3. http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/planeacion/cuad_ene_sept_2010.pdf 4. Brunicardi, C., Andersen, D.K., Billiar ,T.R. Dunn, D.L., Hunter, J.G. & Pollock, R.E. (2010). Schwartz. Principios de Cirugía. 9a. ed. México: McGraw-Hill Interamericana 5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1410788/pdf/annsurg00723-0032.pdf 6. http://www.woundsinternational.com/pdf/content_9889.pdf

162

163

Práctica número 15. Manejo y Anestesia del conejo como modelo quirúrgico.

Elaborada por: León Mancilla Benjamín.

1. Objetivo General. Al concluir la práctica el alumno conocerá y aplicará los conocimientos adquiridos para el manejo del conejo, así como la aplicación correcta de los fármacos anestésicos empleados en el modelo animal.

Objetivos Específicos o Particulares: 

Realizar el manejo correcto del traslado del Bioterio al quirófano.



Calcular la dosis de fármacos anestésicos que serán empleados en el conejo para llevar a cabo la práctica quirúrgica.



Utilizar las vías correctas de administración de los fármacos empleados para la práctica quirúrgica.



Realizar la colocación y amarre seguro del animal en la mesa quirúrgica, con la finalidad de evitar complicaciones transoperatorias y postoperatorias.



Colocación correcta de catéter cortó en la vena marginal de la oreja, así como su conexión con el equipo de venoclisis para la administración de soluciones y fármacos.



Monitoreo y vigilancia de la anestesia antes, durante y después del procedimiento quirúrgico.



Aplicará los cuidados correctos postoperatorios, los cuales incluyen aplicación de analgésicos, antibióticos (si son necesarios) y puntos de sutura quirúrgica.

2. Justificación.

Es importante contar con un modelo animal quirúrgico para docencia, que ayude a comprender la importancia del procedimiento quirúrgico, previo manejo correcto del animal, la aplicación y cálculo de los fármacos anestésicos. 3. Antecedentes.

Los modelos animales para docencia quirúrgica se han empleado desde hace más de 30 años, en particular, en el departamento de Cirugía se cuenta con una amplia experiencia con el 164

uso de varios modelos animales para docencia de pregrado; la especia más utilizada para docencia quirúrgica de pregrado es el conejo (Oryctolagus cuniculus) de la raza Nueva Zelanda. Comparado a otras especies animales (cerdo, perro, rata), el conejo requiere espacios reducidos de alojamiento, es un animal dócil, fácilmente se pueden reconocer signos de enfermedad.

4. Competencias con las que se relaciona el desarrollo de la práctica: 

Conocimientos y aplicación de ciencias médico-biológicas básicas: anatomía, bioquímica, farmacología y fisiología.



Pensamiento crítico, toma de decisiones y manejo de información. Juicio clínico.



Aprendizaje dirigido permanente, conforme se avanza en el curso, este aprendizaje es auto regulado permanente.



Comunicación efectiva



Profesionalismo en su justa dimensión (alumnos de segundo años de la carrera de médico cirujano).

5. Conocimiento previo del alumno. Ya se mencionó en las competencias necesarias, es decir, previo conocimiento de anatomía, bioquímica, farmacología y fisiología.

6. Desarrollo de la práctica. El alumno anestesiólogo deberá pesar a su conejo con anticipación para el cálculo de la dosis de fármacos que serán aplicados (tranquilizantes y anestésico).

El profesor cuestionará al anestesiólogo sobre las vías de administración que serán empleadas, los demás integrantes deberán participar con la finalidad de enriquecer la discusión, finalmente se determina una resolución consensada de las vías empleadas. El anestesiólogo aplicara los fármacos con la ayuda de alumno circulante, previo manejo (sujeción) correcta del animal.

En todo momento se estarán monitoreando los signos vitales del animal (FC, FR, Respiraciones por minuto, TLLC, patrón respiratorio, entre otros). Estos parámetros deberán estar registrados en el formato ex profeso. En este momento, el profesor puede promover la discusión relacionada a que efectos tienen los fármacos sobre el sistema nervioso central.

165

Caso problema.

El conejo del equipo 1, presenta datos de insuficiencia respiratoria, mucosas azuladas y disnea. Los demás signos sin cambios.

El profesor debe promover la discusión y resolución de las siguientes preguntas.

¿Cuál es la primera medida tomada para evitar que el animal entre en paro respiratorio? ¿Se pueden utilizar fármacos estimulantes de la frecuencia respiratoria y si existen contraindicaicones en su uso? ¿Cómo se encuentra la vía, la posición del animal es correcta? ¿Cuál será la causa principal de esta alteración?

La comunicación entre los miembros del equipo es esencial e indispensable. El anestesiólogo deberá en todo momento estar vigilando al paciente (conejo)

Esta práctica fomenta el pensamiento crítico, la comunicación efectiva y sobre todo la aplicación de los conocimientos de anatomía y fisiología; este ejemplo demuestra como con un simple campo quirúrgico colocado en el cuello se soluciona la obstrucción de la vía aérea.

166

7. La evaluación de la práctica se llevará a cabo por medio de: 

Evaluación directa del profesor en cada uno de los equipos, en específico a los anestesiólogos. (pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones)



La hoja de registro anestésico también servirá como instrumento de evaluación. (pensamiento crítico, manejo de información)



Se tomará en cuenta que el equipo cuente con todos los fármacos, material y equipo esencial para la aplicación de fármacos, así como su monitorización antes, durante y después del procedimiento quirúrgico. (manejo de la información, comunicación efectiva, responsabilidad ética)



Sobrevivencia del animal después del procedimiento anestésico y quirúrgico (pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones, manejo de información, comunicación efectiva, responsabilidad ética)

8. Bibliografía:  



NOM-062-ZOO-1999, Especificaciones técnicas para la producción, cuidado y uso de los animales de laboratorio. León, M.B. & Villegas, A.F. (2006). Manual de manejo y anestesia en el conejo como modelo quirúrgico de docencia. 2ª edición. México: Universidad Nacional Autónoma de México (Faculta de Medicina). ISBN: 970-32-4062-3. Cruz, R.M, Delgado, B.N, & Revuelta, M.M. (2009). Guía básica ilustrada para el manejo de animales de laboratorio: ratón, rata, hámster, jerbo, cobayo y conejo. ISBN: 978-607-02-0558-3. México: Universidad Nacional Autónoma de México (FES Cuautitlán).

167

Práctica número 16. Anestesia local en el modelo biológico. Elaborada por: Alejandro Gidi Díaz Girón Coordinada por: José Luis Jiménez Corona 1. Objetivo general: Aprender la técnica correcta de anestesia local así como los diferentes anestésicos locales, para poder abordar quirúrgicamente piel y tejido celular subcutáneo en el modelo biológico

Objetivos particulares:

-Clasificar los anestésicos locales -Conocer los mecanismos de acción de los anestésicos locales -Aprender el uso de vasoconstrictores -Enumerar las indicaciones de la anestesia local. -Realizar la evaluación integral del paciente 

Peso



Signos vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura)



Estado general

-Conocer el material e instrumental adecuado para realizar la anestesia local -Reproducir la técnica anestésica correcta -Conocer las contraindicaciones -Conocer las posibles complicaciones -Resolver las posibles complicaciones

2. Justificación:

Conocer y aplicar la técnica correcta de anestesia local para los fines de esta práctica y favorecer que el procedimiento quirúrgico se lleve a cabo de manera adecuada lográndose con ello un mejor manejo de los pacientes con heridas superficiales

3. Antecedentes e introducción:

Sin duda alguna, la inducción y mantenimiento de la anestesia ocupan un lugar importante en la escala de los grandes avances de la medicina, al mismo nivel que otro logro, el tratamiento de las infecciones bacterianas. El dolor constituye una sensación fundamental de la 168

mayor importancia fisiológica. El placer guía a los seres vivos en su búsqueda en condiciones favorables para el propio desarrollo, y el principio opuesto, el dolor, les permite evitar el daño que podría amenazar su integridad física y, por ende, su supervivencia. Sin embargo, el dolor se torna contraproducente para la persona afectada: en los cuadros patológicos susceptibles de curación o al menos mejoría mediante técnicas quirúrgicas, el dolor y sus fenómenos acompañantes forman barreras casi insuperables para una intervención establecedora de la salud del paciente. Gracias primordialmente a la invención o descubrimiento de la anestesia ha sido posible el importante desarrollo de los procedimientos quirúrgicos, hasta el actual nivel tecnológico, altamente diversificado y sofisticado.

A partir del día 11 de Diciembre de 1844 el óxido nitroso fue administrado al Dr. Horace Wells, dejándolo inconsciente y apto para ser extraído su tercer molar sin dolor alguno. El mundo había cambiado para siempre, aunque para todos los procedimientos quirúrgicos incluyendo la cirugía dental la norma era aplicar anestesia general. La historia del descubrimiento de la anestesia con óxido nítrico, cloroformo-éter y su desarrollo es bien conocido. En 1880 una segunda revolución para mitigar el dolor produce la introducción de la anestesia local. 400-700 A.C. los antiguos indios peruanos que masticaban coca con alcalinos, conocían el adormecimiento en lengua y labios, que en quechua significa “kunka sukunka” (faringe adormecida). La supresión del dolor era un desafío constante, siendo conocida la utilización de vegetales con propiedades anestésicas. El uso de cannabis, la masticación de coca, el alcohol y derivados del opio para citar algunos ejemplos. También se recurría a métodos físicos con o sin éxito. Las primeras descripciones de la cocaína aparecieron en Europa en 1532 por Pedro Cieza de León. Él descubrió a los indios peruanos, los cuales masticaban hojas de coca que proveían una sensación de desinhibición que les facilitaba trabajar por largas horas en las alturas de los Andes. Tres siglos después, Albert Niemann, extrajo y purificó la cocaína de hojas, notando que “entumece los nervios de la lengua, privándolo de sensibilidad y gusto”. Otros investigadores, incluyendo a Sigmund Freud, también exploraron las propiedades anestésicas de la cocaína. En 1884, mientras estudiaba los efectos psicológicos de la cocaína, Freud fue llamado desde Viena por su prometida, quien le solicitó que fuera con ella a París. En su ausencia, un oftalmólogo austríaco llamado Carl Koller, completó sus estudios que demostraban el efecto tópico de la anestesia de cocaína en los ojos de los conejos y los perros. Mientras el Dr. Freud se destacaba en otra área, el Dr. Koller se hizo conocido como el “Padre de la anestesia local”.

Poco después, Halstead popularizó su uso para la anestesia por infiltración y bloqueo de la conducción, pero, a causa de su toxicidad y propiedades adictivas, en 1892 se inició la

169

búsqueda de sustitutos sintéticos. En 1895 se sintetizó la procaína, que se convirtió en el prototipo de los anestésicos locales durante muchos años.

En 1943, Lofqren y Ludquist descubrieron la lidocaína, iniciándose la era moderna de los anestésicos locales, ya que generalmente no produce reacciones de hipersensibilidad, siendo hasta la actualidad el anestésico más recomendable para infiltración. Poco después surgieron otros agentes, como la Mepivacaína, Bupivacaína, la Tetracaína entre otros.

Los anestésicos locales son fármacos que bloquean la conducción nerviosa. Puestos en contacto con un tronco nervioso pueden causar parálisis sensitiva y motora en el área inervada, y cuando se inyectan en la piel impiden la generación y transmisión de los impulsos sensitivos. Todo ello de una manera reversible, con preservación de la estructura y función de los nervios y la piel. Por estas características se utiliza la anestesia local cada vez con más frecuencia, sobre todo en la cirugía ambulatoria donde se necesita la aplicación de técnicas anestésicas que faciliten la recuperación y la deambulación temprana del paciente.

Como en todas las técnicas existen una serie de desventajas: la más frecuente, es el fallo en producir una anestesia completa en el área a ser tratada, lo cual puede deberse a la utilización de una concentración inadecuada de anestésico, insuficiente volumen de anestesia que no alcanzó a bañar todos los troncos nerviosos, a la existencia de elementos anatómicos propios del paciente (tabiques, cicatrices, etc.) que no permiten que el anestésico local se distribuya adecuadamente o, por último, una inadecuada colocación de la aguja al inyectar el fármaco. Estos fenómenos están directamente relacionados con las habilidades y experiencia del médico que debe conocer perfectamente la técnica que está utilizando.

Mecanismo de acción de los anestésicos locales: Los anestésicos locales impiden la propagación del impulso nervioso disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio, bloqueando la fase inicial del potencial de acción. Para ello los anestésicos locales deben atravesar la membrana nerviosa, puesto que su acción farmacológica fundamental la lleva a cabo uniéndose al receptor desde el lado citoplasmático de la misma. Esta acción se verá influenciada por: y afectadas que las

y C, de temperatura y dolor).

2. La cantidad de anestésico local disponible en el lugar de acción. 3. Las características farmacológicas del producto.

170

tacto, menos

Estructura química de los anestésicos locales: Hay dos grupos: 

Los anestésicos locales del grupo éster, prácticamente no se utilizan en la actualidad, por la menor duración de su efecto y por producir más fenómenos alérgicos que los del grupo amida Pertenecen al grupo éster los siguientes fármacos:



Cocaína



Benzocaína



Procaína



Tetracaína



Clorprocaína



Los anestésicos locales del grupo amida, presentan múltiples ventajas respecto a los anteriores, sobre todo una menor incidencia de efectos secundarios. Pertenecen a este grupo:



Lidocaína



Mepivacaína



Prilocaína



Bupivacaína



Ropivacaína.

Características de los anestésicos locales

Las principales características que definen a los anestésicos locales son:

Potencia anestésica Determinada principalmente por la lipofilia de la molécula, ya que para ejercer su acción farmacológica, los anestésicos locales deben atravesar la membrana nerviosa constituida en un 90% por lípidos. Existe una correlación entre el coeficiente de liposolubilidad de los distintos anestésicos locales y su potencia anestésica. Un factor que incide en la potencia anestésica es el poder vasodilatador y de redistribución hacia los tejidos, propiedad intrínseca de cada anestésico local (la lidocaína es más vasodilatadora que la mepivacaína y la etidocaína más liposoluble y captada por la grasa que la bupivacaína).

Duración de acción Está relacionada primariamente con la capacidad de unión a las proteínas de la molécula de anestésico local. En la práctica clínica, otro factor que contribuye notablemente a la duración de acción de un anestésico local es su capacidad vasodilatadora.

171

Latencia El inicio de acción de los anestésicos locales está condicionado por el pKa de cada fármaco. El porcentaje de un determinado anestésico local presente en forma básica, no ionizada, cuando se inyecta en un tejido a pH 7,4 es inversamente proporcional al pKa de ese anestésico local. Por lo tanto, fármacos con bajo pKa tendrán un inicio de acción rápido y fármacos con mayor pKa lo tendrán más retardado.

Otro factor que influye en la latencia es la concentración utilizada de anestésico local, por lo que fármacos con baja toxicidad y que pueden utilizarse a concentraciones elevadas, como la 2-clorprocaína, tienen un inicio de acción más rápido que el que se pudiera esperar con un pKa de 9.

Evaluación preoperatoria:

La selección del paciente debe ser una conclusión de múltiples factores: estado físico, edad, temperamento, nivel de comprensión acerca del procedimiento una vez que se le ha explicado, tiempo probable de la cirugía y, finalmente, habilidad del cirujano que practica el procedimiento, ya que, a pesar de un buen bloqueo regional, la delicadeza de la manipulación de los tejidos y el movimiento del miembro o la zona que está siendo intervenida pueden fácilmente interferir en el estado anímico o la sedación del paciente.

Las condiciones fisiopatológicas locales y sistémicas son igualmente importantes y deben tenerse en cuenta, puesto que la existencia de limitaciones locales, como vendajes, infección o dermatitis adyacentes, pueden impedir la realización de una anestesia local. Menos evidente, pero muy importante, es tener en cuenta los problemas sistémicos del estado del enfermo:

los

pacientes

con

neuropatías

periféricas,

coagulopatías

o enfermedades

cardiovasculares severas requieren una cuidadosa evaluación clínica y de laboratorio acerca de su patología.

Finalmente, la actitud mental del paciente puede determinar la posibilidad de practicar una intervención bajo anestesia local. Un número importante de pacientes suele rehusar la práctica de la anestesia regional porque no desean estar conscientes durante el procedimiento; sin embargo, una explicación adecuada de los riesgos y beneficios hará que el paciente acceda a la anestesia local, si está bien indicada.

172

Técnicas de anestesia local:

Equipo De acuerdo con las circunstancias en las que se practique la anestesia local se requieren diversos tipos de elementos, ya sea en el caso más simple de un bloqueo local realizado en salas de curaciones o el más complejo de grandes infiltraciones para liposucciones o estiramientos de cara practicados en quirófanos.

Los mínimos requerimientos para realizar adecuadamente una anestesia local son: Jeringas. Debe disponerse de jeringas de diversos volúmenes (3, 5, 10 y 20 ml) Equipo de limpieza. Para asegurar una correcta antisepsia de la zona que se va a infiltrar, se debe aplicar una solución bactericida que por lo general es yodada con gasas estériles. Agujas. Debe disponerse de agujas del calibre y la longitud apropiados para la anestesia que se va a realizar, lo cual determina la profundidad de la inyección. Acerca de los calibres, es recomendable emplear agujas de muy pequeño calibre (25 a 27 G) y bisel cortante, ya que se asocian a menos molestia durante la práctica de la punción.

Técnicas y procedimientos específicos:

Infiltración local Se considera como infiltración local la administración del anestésico en el sitio donde se va a realizar la intervención, por ejemplo, en los bordes de una cicatriz antes de corregirla.

Esta inyección se efectúa en tejidos superficiales de la dermis, por lo cual es poco frecuente observar complicaciones severas y generalmente se realiza con gran seguridad. Se inicia la técnica con un habón intradérmico con una aguja de muy pequeño calibre y bisel hacia abajo ya que, debido a la rica inervación de la dermis, suele presentarse dolor, que se puede disminuir mediante maniobras de contra estimulación en la misma zona, ya sea mediante presión continua, percusión o aplicación de frío local. A partir de este habón inicial se realiza la infiltración a medida que avanza la aguja, de forma que el habón se transforma en una línea abultada.

Cuando se requiere infiltrar amplias zonas de piel (por ejemplo durante estiramientos de cara o liposucciones) es recomendable el uso de agujas largas, de 5-9 cm, que permiten una mayor área de inyección mediante maniobras de reacomodación de la aguja en el espacio subcutáneo. De esta forma no sólo disminuye el dolor producido, puesto que la inervación de este espacio es menor que el de la dermis, sino que excluye la necesidad de múltiples punciones. Por 173

lo tanto, si se desea disminuir el dolor de la inyección, es aconsejable inyectar a partir de planos profundos hacia los superficiales, permitiendo que la difusión del anestésico hacia éstos vaya actuando gradualmente con el objeto de disminuir la sensibilidad cuando se llegue a la infiltración del plano epidérmico.

La velocidad de la inyección debe ser lenta para evitar la sensación de ardor producida por la disección de los tejidos, utilizando para ello jeringas de bajo volumen con las cuales se puede controlar más fácilmente la presión ejercida sobre el émbolo.

Se puede utilizar anestesia con adrenalina en todas las localizaciones, salvo los dedos, y en cualquier tipo de intervención, desde la simple electrocoagulación hasta la extirpación de lesiones, pasando por el tratamiento de las heridas a pesar de que puede disminuir las posibilidades hísticas de defensa por la vasoconstricción que ésta produce. La asociación con adrenalina produce un campo operatorio con mucho menor sangrado, de forma que podemos realizar la intervención de forma más cómoda y rápida.

Figura 1: Infiltración local

Fuente: Colás, C. (1999). Techniques of regional anaesthesia: local infiltration and field block. ANALES Sis San Navarra, Vol. 22, Suplemento 2

Bloqueo de campo

A diferencia de la infiltración local, el bloqueo de campo no pretende depositar el anestésico sobre los tejidos a intervenir, sino rodearlos de una barrera que bloquee transmisión de los impulsos generados en el tejido intervenido. De esta forma se trata de practicar una inyección de solución anestésica en los tejidos circundantes a la lesión a través de los cuales le 174

llega la inervación. Al igual que en el bloqueo local, es muy importante considerar la cantidad total de fármaco inyectado, pues de otro modo suele sobrepasarse fácilmente el límite de las concentraciones tóxicas en sangre.

Este tipo de bloqueo se practica para tratamiento quirúrgico de lesiones superficiales de la piel; la inyección se realiza a través de habones intradérmicos preferentemente con una aguja larga, con el fin de disminuir el número de punciones. No se realiza esfuerzo alguno en bloquear selectivamente ningún nervio, ya que ellos estarán contenidos en los tejidos de la zona que se inyecta.

Se utiliza la técnica "geométrica" de infiltración, que consiste en circundar el sitio operatorio con una figura geométrica (un triángulo o, más comúnmente, un rombo) construida por líneas de anestésico local depositado subcutáneamente al inyectar en el retroceso después de haber insertado una aguja a lo largo de las líneas imaginarias que componen el rombo. Para ello es práctico utilizar una aguja cuya longitud sea igual a la de los lados del poliedro imaginario construido con la lesión que hay que resecar situada en el centro, de forma que sólo se necesitan dos sitios de punción en la piel (en dos de los ángulos opuestos del rombo) a través de los cuales se redirige la aguja para cubrir todos los lados. Si ello no es posible por la dimensión de la lesión, puede incrementarse el área mediante la utilización de una aguja de punción espinal o mediante la adición de lados al poliedro imaginario, aumentando proporcionalmente de número de punciones en la piel. Si se trata de lesiones profundas que comprometen los planos de fascia y músculo, se "construirá" una pirámide invertida cuya base estará constituida por el rombo de infiltración anestésica de los planos superficiales y cuya punta corresponderá a algún sitio profundo próximo a la base de la lesión. Figura 2: Bloqueo de campo

Fuente: C. Colás. C. (1999). Techniques of regional anaesthesia: local infiltration and field block. ANALES Sis San Navarra.Vol. 22, Suplemento 2 175

4. Competencias con las que se relaciona en orden de importancia: 

Habilidades clínicas de diagnóstico, pronóstico, tratamiento y rehabilitación.



Pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información.



Conocimiento y aplicación de la ciencias biomédicas, sociomédicas y clínicas (habilidades quirúrgicas) en el ejercicio de la medicina.

5. Conocimientos previos que tiene que tener el alumno: 

Anatomía de pared abdominal



Fisiología impulso nervioso



Farmacocinética y farmacodinamia de anestésicos locales



Respuesta inmune e hipersensibilidad



Profesionalismo, aspectos éticos y responsabilidades legales.



Desarrollo y crecimiento personal.



Aprendizaje autorregulado y permanente.

6. Desarrollo de la práctica:

1.- Presentarse puntualmente al quirófano debidamente uniformado 2.- Evaluar el estado del paciente 3.- Instalar al paciente en una posición cómoda y con el área para anestesiar libremente expuesta. 4.- Tener todos los materiales reunidos: 

Lidocaína al 1 o 2%



Jeringa de insulina con aguja desmontable



Jeringa hipodérmica de 3 y 5ml



Torundas con alcohol



Yodopovidona



Gasas estériles



Guantes estériles



Campos estériles

5.- Realizar desinfección del frasco de anestesia. 6.- Cargar ambas jeringas con la cantidad necesaria de anestésico 

Dosis 3-5 mg/Kg 176

7.- Realizar antisepsia de la zona por intervenir. 8.- Colocarse bata y guantes con técnica aséptica 9.- Colocar campos estériles con técnica aséptica.

Infiltración: 

Infiltrar a través del tejido subcutáneo el anestésico hasta formar un habón en cada vértice de la herida con la jeringa de insulina. Antes de introducir el anestésico se debe aspirar suavemente para comprobar que no se esté dentro de un vaso sanguíneo.



Cambiar de aguja a una hipodérmica



Comprobar la sensibilidad de la zona, infiltrar de manera más profunda la región, introduciendo la aguja en toda su longitud. Aspirar suavemente para comprobar que no se esté dentro de un vaso sanguíneo. Seguir infiltrando el tejido al mismo tiempo que se va retirando la aguja.



Realizar el mismo procedimiento en ambos lados de la herida



Pasados dos o tres minutos, comprobar si la zona se encuentra anestesiada (pinzamiento con pinzas de disección con dientes).



Si el paciente no manifiesta dolor en la zona puede procederse al acto quirúrgico planeado.



Recomendaciones: contar con agujas lo más finas posible (calibre 30), inyectar lentamente el volumen del anestésico (en 10 segundos o más), hacer la infiltración en un plano profundo dérmico subcutáneo, mientras la aguja se extrae despacio.

Bloqueo de campo: Infiltrar a través del tejido subcutáneo el anestésico hasta formar un habón en cada vértice de la herida con la jeringa de insulina. Antes de introducir el anestésico se debe aspirar suavemente para comprobar que no se esté dentro de un vaso sanguíneo. Cambiar de aguja a una hipodérmica Se utiliza la técnica "geométrica" de infiltración, que consiste en circundar el sitio operatorio con una figura geométrica (un triángulo o, más comúnmente, un rombo) construida por líneas de anestésico local depositado subcutáneamente al inyectar en el retroceso después de haber insertado una aguja a lo largo de las líneas imaginarias que componen el rombo. Realizar el mismo procedimiento en todos los lados del rombo Pasados dos o tres minutos, comprobar si la zona se encuentra anestesiada (pinzamiento con pinzas de disección con dientes). Si el paciente no manifiesta dolor en la zona puede procederse al acto quirúrgico planeado.

177

Recomendaciones: contar con agujas lo más finas posible (calibre 30), inyectar lentamente el volumen del anestésico (en 10 segundos o más), hacer la infiltración en un plano profundo dérmico subcutáneo, mientras la aguja se extrae despacio.

El profesor promueve la discusión y resolución del caso clínico Caso clínico:

Paciente masculino de 58 años de edad acude al servicio de urgencias con laceración en antebrazo de aproximadamente 4 cm de longitud, superficial, con bordes nítidos, se interconsulta al servicio de cirugía quienes valoran y deciden realizar sutura previa anestesia local de la región. 7. La evaluación de la práctica se llevará a cabo por medio de: 

Evaluación directa del profesor en cada uno de los equipos, en específico a los anestesiólogos. (pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones)



La hoja de registro anestésico también servirá como instrumento de evaluación. (pensamiento crítico, manejo de información)



Se tomará en cuenta que el equipo cuente con todos los fármacos, material y equipo esencial para la aplicación de fármacos, así como su monitorización antes, durante y después del procedimiento quirúrgico. (manejo de la información, comunicación efectiva, responsabilidad ética)



Sobrevivencia del animal después del procedimiento anestésico y quirúrgico (pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones, manejo de información, comunicación efectiva, responsabilidad ética)

8. Bibliografía recomendada 1. Tapia, J.J., Archundia, G.A., & Reyes, A. W. (2011). Introducción a la Cirugía. México: McGraw Hill 2. Smerilli, Á. L., & Sacot, N. J. (2004) Anestésicos Locales: Historia, Acción Farmacológica, Mecanismo de Acción, Estructura Química y Reacciones Adversas. Revista de la Facultad de Odontología (UBA) .Vol. 19, Nº 46. 3. Butterworth, J.F. & Strichartz, G.R. (1990). Molecular mechanism of local anesthesia: a review. Anesthesiology. 72: 711-734. 4. Caterall, W.A. (1987). Common modes of drug action on Na+ channels: local anesthetics, antiarrhythmics and anticonvulsants. Trends Pharmacol Sci. 8: 57-65.

178

5. Concepcion, M. & Covino, B.G. (1984). Rational use of local anesthetics. Drugs. 27: 256-270. 6. Mulroy, M.F. (1996). Regional Anesthesia. Illustrated Procedural Guide. Nueva York: Little, Brown. 7. Savaresse, J.J. & Covino, B.G. (1988). Farmacología básica y clínica de los fármacos anestésicos locales. En: Miller RD, ed. Anesthesia, vol 2. Barcelona: Doyma. 8. Morgan, E., Mikhail. M.S. & Murray, M.J. (1999). Anestésicos locales. En: Anestesiología Clínica 2ª ed. México DF: McGraw-Hill. 229-236. 9. Scott, D.B. (1989). Local infiltraction. En: Scott Techniques of Regional Anaesthesia. Mediglobe. 43-50. 10. Colás, C. (1999). Techniques of regional anaesthesia: local infiltration and field block. ANALES Sis San Navarra. 22 (Supl. 2): 37-42.

179

Practica 17. Anestesia general en el modelo biológico. Realizada por: Eduardo Jiménez Cisneros Coordinada por: José Luis Jiménez Corona

1. Objetivos generales: Al concluir la práctica el alumno será capaz de: -Realizar una evaluación integral del paciente: estado general, signos vitales, peso. -Realizar un manejo adecuado del conejo dentro del quirófano. -Explicar las fases de la anestesia (inducción, conducción y recuperación). -Diferenciar los cuatro periodos anestésicos. -Reconocer la importancia de la premedicación. -Diferenciar entre anestesia general y anestesia local. -Dominar la canalización de una vena periférica. -Conocer los agentes anestésicos de mayor uso en la práctica médica. -Conocer las dosis y las vías de administración de los agentes anestésicos usados en el Departamento de Cirugía: pentobarbital, ketamina y xilacina. -Identificar complicaciones y efectos adversos relacionados con el uso de anestésicos. -Identificar las contraindicaciones de los anestésicos.

2. Justificación:

La anestesia es una disciplina tan importante en la medicina sin la cual sería imposible realizar varios procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Conocer los procedimientos básicos relacionados con la anestesia y la analgesia del paciente quirúrgico, proporcionará bases sólidas en el estudiante que podrán ser aplicadas durante su práctica clínica como médico general. El estudiante de medicina obtendrá destrezas y conocimientos que podrá utilizar para el manejo de uno de los aspectos más importantes de la medicina: el dolor.

3. Introducción.

Era un día de enero de 1845, en una clase del Doctor Warren, cuando un señor afirmaba haber descubierto una sustancia que eliminaba el dolor de las heridas quirúrgicas, el dentista Horace Wells. Éste último afirmaba haber descubierto que el gas hilarante (protóxido de nitrógeno) hacía al hombre completamente insensible al dolor. Entonces pidió que si alguien 180

tenía un padecimiento odontológico, podía pasar al frente para hacer una demostración. Una persona obesa que no era estudiante pasó al frente. Al pasar, Wells le dio a respirar el protóxido de nitrógeno y casi enseguida, el hombre dejó caer su cabeza y dejó de moverse. Wells comenzó el procedimiento para extraer una muela; al principio, el paciente no mostró datos de dolor, parecía que lo que había dicho Wells era verdad, que había descubierto una sustancia que quitaba el dolor de la cirugía. Sin embargo al poco rato, el paciente empezó a gritar de dolor, una y otra vez; Wells sacó la muela, pero todos se burlaron de él; Wells salió casi de inmediato de la sala.

Horace Wells, hizo este descubrimiento en Hartford, Connecticut, en diciembre de 1844, cuando se estaba dando una exhibición de los efectos del gas hilarante, el cual se utilizaba en ese entonces para diversión de la gente ya que producía efectos que hacían cambiar de temperamento a las personas, las hacía bailar, cantar, hablar, reír, luchar. Horace Wells participó en esta exhibición, inhaló el gas hilarante y entró en un estado de “embriaguez” y después de recuperarse de los efectos del gas se convirtió en un espectador más. Mientras tanto observaba como una persona se lastimaba la pierna, pero aquella persona seguía como si nada, seguía cantando y bailando. Wells se dio cuenta de que el gas le quitaba el dolor. De esa manera Wells se hizo extraer una muela bajo los efectos del gas; Wells afirmó que no sintió ningún dolor durante el procedimiento. De esta manera realizó uno de los descubrimientos más grandes para la cirugía; posteriormente empezó a practicar consigo mismo, con otros gases, hasta que comprobó de manera definitiva que el gas hilarante anulaba el dolor en los hombres. Por ello buscó a Warren, pero ese día la suerte no estaba del lado de Wells, ya que el paciente al que le extrajo la muela era un paciente obeso en donde el gas hilarante no produce tanto efecto, sin embargo eso no lo sabía Wells y lo llevó al fracaso ante Warren.

El 16 de octubre de 1846, en una de las clases del Doctor Warren, parecía que se repetía la misma historia como cuando Wells intentó demostrar el efecto anestésico del gas hilarante. En esta ocasión se había presentado Morton, un discípulo de Wells. También decía tener una sustancia “misteriosa” que quitaba los dolores (éter). Esta vez era un paciente con un tumor que afectaba las glándulas maxilares y parte de la lengua. Morton le dio a respirar un gas y el paciente cayó profundamente dormido; entonces Warren empezó la cirugía, realizó la incisión y el paciente no dio señales de dolor, Warren pudo realizar la operación con la misma habilidad y destreza que siempre le había caracterizado y al finalizar la operación el paciente no se quejó de dolor; todo quedó en silencio, y Warren, el duro, el reservado, el escueto, el enemigo de toda exteriorización de los sentimientos dejó caer algunas lágrimas, sobre su rostro, un rostro tan duro, que a través de decenios de práctica de la antigua cirugía jamás se había alterado ante ninguna manifestación del tormento humano. 181

En Inglaterra, Liston, un cirujano con majestuosa habilidad con el bisturí y brutal temeridad, sus operaciones ya no se contaban por minutos, sino por segundos; los enfermos acudían con él porque la duración de segundos de la operación significaba una duración de segundos de dolor. Liston iba a comprobar el efecto analgésico del éter utilizado por Morton, en un paciente al que le tenía que amputar la pierna. Al paciente se le hizo respirar éter sulfúrico, Liston realizó la amputación en tan solo 28 segundos. Cuando terminó la operación el paciente no se había dado cuenta de que ya había terminado. Él preguntó cuándo iba a empezar la operación; decidió que mejor no se la hicieran por que no la soportaría. Liston le mostró la pierna amputada, y el cirujano comprobó sin duda que el éter sulfúrico anulaba el dolor.

Posteriormente en Edimburgo el Doctor Simpson, realizaría el primer parto sin dolor. Éste lo realizó utilizando el éter sulfúrico, con éxito, comprobando que no interfería con las contracciones uterinas, indispensables para la expulsión del producto. Sin embargo este causaba mucho efectos indeseables. Simpson lo que buscaba era encontrar algún anestésico mejor que el éter, que no tuviera tantos efectos secundarios; y así descubrió que el efecto anestésico del cloroformo era mejor que el efecto anestésico del éter, y que además no interfería con las contracciones uterinas y no tenía tantos efectos secundarios. Tal fue el éxito del cloroformo que hasta la Reina Victoria se dejó anestesiar por el cloroformo para tener a su cuarto hijo. El anestesista fue John Snow, quien creo la técnica de embriaguez o narcosis interrumpida.

La historia en torno al descubrimiento de la anestesia estuvo llena de conflictos e intereses. Morton siendo discípulo de Wells conocía los efectos del gas hilarante, y antes de que Wells se dirigieran al Hospital de Boston, Massachusetts, Wells y Morton visitaron a Jackson, un químico muy reconocido mundialmente, para saber su opinión sobre los efectos anestésicos del gas hilarante. Sin embargo éste no quiso reconocer tales efectos y no apoyo a Wells, entonces Wells se dirigió con Warren donde tampoco tuvo éxito. Cuando Morton presencio el fracaso de Wells ante Warren, él se apartó y se dedicó a su negocio. A Morton lo único que le importaba era el dinero, la fama, la reputación, pero no le interesaba en nada la investigación científica. Morton se dedicaba a poner prótesis dentales, pero el procedimiento era muy doloroso, entonces su negocio se vio afectado por el dolor. Morton, ante tal situación fue a buscar a Jackson y le pidió consejo sobre el gas hilarante. Jackson le dijo que el gas hilarante no es anestésico, y que además no tenía disponible en ese momento, pero le recomendó el éter; Jackson le dijo que tenía las mismas propiedades del gas hilarante, pero que tampoco tenía efecto anestésico. Sin embargo Morton, en su desesperación por mantener su negocio, consiguió el éter y lo utilizó en sus pacientes teniendo gran éxito. Entonces fue cuando hizo su presentación con el doctor Warren. Ante tal situación, Morton quería patentar el uso del éter 182

como anestésico y que a él se le reconociera el descubrimiento de la anestesia. Jackson al enterarse de la efectividad del éter también reclamó el título del descubrimiento de la anestesia, argumentando que él le había indicado a Morton los efectos del éter. Así se inició una lucha por más de diez años, para obtener el reconocimiento mundial del descubrimiento de la anestesia.

Mientras tanto Horace Wells, empezó a practicar consigo mismo, utilizó gas hilarante, éter, cloroformo y otros gases y escribió sus descubrimientos esperando que alguien los reconociera. Entre la lucha con Jackson y Morton, Wells se vio beneficiado esta vez; en Paris le reconocen su descubrimiento y en América también lo reconocen; sin embargo en uno de sus experimentos, Wells bajo el efecto de la embriaguez de los gases, roció con ácido a unas mujeres y es llevado a la cárcel en Nueva York. En la cárcel Wells se anestesió con cloroformo y posteriormente se hizo una incisión en la arteria femoral, desangrándose sin sentir dolor. Poco tiempo después llegó a Nueva York una carta procedente de Francia para Wells, donde se le notificaba que se le consideraba como el único descubridor de la anestesia mediante el uso de gases. 1

La anestesia general es la ausencia de sensibilidad y conciencia que se logra por medio de diversos agentes anestésicos. Ésta puede inducirse a través de agentes inyectables por vía intravenosa (IV), intramuscular (IM) e intraperitoneal (IP), o por fármacos inhalados o la mezcla de ambos métodos. Los principales objetivos de este tipo de anestesia son más amplios que la mera abolición del dolor; están encaminados a conseguir hipnosis, analgesia y ausencia o reducción de reflejos. 2

Protocolo para anestesia general

1.- Asegurar adecuada preparación preanestésica. 2.- Identificar pacientes con alto riesgo antes de la anestesia. 3.- Estandarizar técnicas encaminadas a minimizar el error técnico. 4.- Proporcionar una óptima terapia transoperatoria. 5.- Monitorizar al paciente y asistir en la temprana detección de potenciales complicaciones. 6.- Asegurar un adecuado cuidado postoperatorio.3

Fases del proceso anestésico

1.- Medicación preanestésica

183

Los conejos se estresan fácilmente por el manejo preoperatorio inexperto y durante la inducción anestésica. Los efectos combinados del estrés y la anestesia pueden provocar fallo cardiaco y respiratorio. 4 Un agente sedante debe ser administrado porque el conejo encuentra estresante la manipulación y la colocación en la mesa quirúrgica; el uso de sedantes y tranquilizantes puede traer beneficios significativos. Es recomendable la administración de la droga antes de mover al conejo de su recinto. La medicación preanestésica con un analgésico puede es recomendable como parte de un manejo preoperatorio del dolor. 5

La medicación preanestésica tiene las siguientes ventajas: 

Reducir el miedo del conejo y lograr una inducción anestésica libre de estrés. Reducir el número de agentes anestésicos requeridos para inducir anestesia general, así como disminuir los efectos indeseables de esos agentes.



Proporcionar una suave inducción anestésica.



Suave recuperación de la anestesia.



Reducir el volumen de secreción salival y bronquial.



Bloquear el reflejo vaso vagal.



Reducir el dolor preoperatorio y minimizar el dolor en el periodo postoperatorio.



Evitar lesiones por mordeduras o rasguños del animal.

Desventajas de la medicación preanestésica 

Costo elevado.



Retraso del procedimiento quirúrgico.



Algunos medicamentos se asocian con cambios temporales de conducta. 2

2.-Inducción 

Precipitación súbita al estado de anestesia al administrar un fármaco por vía intravenosa.

3.-Conducción 

Es el mantenimiento del estado de anestesia por vía inhalatoria o parenteral. 6

4.-Recuperación 

Periodo entre la interrupción de la administración del anestésico y recuperación de todos sus reflejos protectores, incluyendo la capacidad para reincorporarse y soportar su propio peso. Esto depende del tiempo que le tome al animal metabolizar y eliminar el agente anestésico. Si la temperatura baja, la actividad enzimática disminuye, por lo 184

tanto es esencial mantener la temperatura corporal arriba de 35°C. Durante el periodo de recuperación es importante prevenir la perdida de calor y revisar los signos vitales. 3 Agentes anestésicos

Los agentes anestésicos que se emplean en el departamento de cirugía de la Facultad de Medicina son el pentobarbital, la lidocaína, la ketamina y la xilacina.

Ketamina 

Produce un rápido estado hipnótico distinto al de otros anestésicos; los pacientes tienen analgesia profunda, pobre relajación muscular, pero pueden tener los ojos abiertos, mover sus extremidades de manera involuntaria y respirar en forma espontánea, es un estado cataléptico denominado anestesia disociativa.



La ketamina se administra por vía intravenosa o intramuscular. No causa dolor al inyectar ni una conducta de excitación.



Efectos secundarios



En sistema nervioso tiene una actividad simpaticomimética indirecta y efectos distintos en el comportamiento. La anestesia disociativa se acompaña de nistagmo con midriasis, salivación, lagrimeo y movimientos espontáneos de las extremidades. Aumenta el flujo sanguíneo cerebral

y la presión intracraneana con una alteración mínima del

metabolismo cerebral. Una complicación frecuente con dicho agente durante la recuperación de la anestesia es el delirio, caracterizado por alucinaciones que pueden complicar la atención postoperatoria; el delirio es más frecuente en las primeras horas en que despierta el paciente. Las benzodiacepinas disminuyen la incidencia de delirio durante la recuperación. 

Las dosis de inducción de ketamina aumentan de manera característica la presión arterial, frecuencia cardiaca y el gasto cardiaco; estos efectos son indirectos y probablemente son mediados por inhibición de la recaptación central y periférica de las catecolaminas. Tiene efectos inotrópicos negativos y actividad vasodilatadora, pero suelen contrarrestarse por la acción simpaticomimética indirecta. Por esta razón, la ketamina, junto con el etomidato, es útil para pacientes con riesgo de hipotensión durante la anestesia.



Dosis de inducción de ketamina producen disminuciones pequeñas y transitorias de la ventilación por minuto, pero la depresión respiratoria es menos grave que con otros anestésicos generales. Es un potente broncodilatador, por lo que es adecuada para pacientes con broncoespasmo.

185

Pentobarbital sódico 

Es un oxibarbitúrico de corta duración, deprime de manera reversible la actividad de todos los tejidos excitables. Es soluble en agua y alcohol, en solución tiene un pH alcalino.



Efectos secundarios



El pentobarbital produce descensos dependientes de la dosis en la presión arterial. La frecuencia cardiaca aumenta como una respuesta compensadora a una presión arterial más baja. Es un depresor respiratorio; las respuestas reflejas a la hipercapnia e hipoxia son disminuidas. 7,8



Tanto la eliminación del anestésico como la recuperación son prolongadas, por lo tanto es frecuente la excitación y la hiperalgesia ya que estas se producen durante los periodos de narcosis ligera. Importante, el pentobarbital no es un analgésico; por lo anterior no se recomienda utilizarlo como agente anestésico único. 9

4. Competencias con las que se relaciona el desarrollo de la práctica en orden de importancia: 

Conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, sociomédicas y clínicas en el ejercicio de la medicina.



Pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información.



Comunicación efectiva.



Aprendizaje auto regulado y permanente.



Profesionalismo, aspectos éticos y responsabilidades legales.

5. Conocimientos previos antes de realizar la práctica:

1. Reconocer los agentes farmacológicos anestésicos (dosis, vías de administración, farmacocinética, efectos adversos). 2. Signos vitales del humano y del conejo. 3. Períodos anestésicos. 4. Localización de las vías de acceso intravenosa e intramuscular, tanto en el humano como en el conejo. 6. Desarrollo de la práctica.

6.1. El alumno debe presentarse debidamente uniformado y puntual a la practica en los quirófanos del Departamento.

186

6.2. El profesor verificara la lista de materiales

Material 

Catéter corto calibre 23-25



Equipo para venoclisis normogotero



Solución glucosada al 5%



Solución salina al 0.9%



Tela adhesiva



Jabón antiséptico



Guantes estériles



Torundera



2 Jeringas de 5ml



Pentobarbital sódico



Ketamina



Estetoscopio



Lámpara de reflejos



Reloj



Calculadora



Mobiliario: mesa de Pasteur, mesa quirúrgica, tripie

6.3. El profesor promoverá la discusión y resolución del caso problema

Caso problema.

El profesor indica que van a realizar laparotomía exploratoria y deben anestesiar al conejo. ¿Qué debe hacer el alumno?

1. Preparación de los anestésicos

Pentobarbital 1.- Calcular la dosis correspondiente al peso del conejo. (25-40 mg/kg) 2.- Realizar la desinfección de la tapa del pentobarbital e introducir una jeringa de 5ml. 3.- Extraer el medicamento con la jeringa 4.- Diluir al 50% con solución salina al 0.9% 5.- Rotular la jeringa con tela adhesiva

Ketamina 187

1.- Calcular la dosis correspondiente al peso del conejo. (20-24 mg/kg) 2.- Realizar la desinfección de la tapa de la ketamina e introducir una jeringa de 5ml. 3.- Extraer el medicamento con la jeringa 4.- Rotular la jeringa con tela adhesiva

Propuesta de dos técnicas empleadas para administrar anestesia general intravenosa

Protocolo 1 Ketamina 20-24 mg/Kg IM Xilacina 5 mg/Kg IM Pentobarbital 20 mg/Kg IV La ketamina y la xilacina se pueden combinar en la misma jeringa.

Protocolo 2 Ketamina 24 mg/Kg IM Pentobarbital 40 mg/Kg IV

2. Premedicación del paciente

Se administrara la ketamina calculada en una sola dosis. La vía de administración es intramuscular; los sitios de inyección en conejos por vía intramuscular son el músculo cuadriceps, el dorsal lumbar, y los músculos de la parte posterior del muslo. El efecto de la ketamina se produce en 5 a 10 minutos después de la aplicación. Una vez que se produce el efecto de la ketamina, se puede proceder a la colocación del paciente en la mesa quirúrgica y la colocación de un catéter corto para su canalización.

3. Colocación del paciente

Todavía bajo el efecto de el/los preanestésico /s se debe colocar al conejo en la mesa quirúrgica, en posición decúbito dorsal, y se debe sujetar con ayuda de cordones de las extremidades tanto cefálicas como caudales a los extremos de la mesa. Se debe asegurar que el conejo

se encuentre en una posición correcta, así como evitar

demasiada tensión en los cordones o que el conejo tenga demasiada libertad de movimiento.

188

4. Preparación de la zona para colocar el catéter

Antes de entrar al quirófano, la oreja del conejo deberá estar rasurada en la zona de la vena marginal (tricotomía). Las manos deben ser lavadas con jabón o con solución antiséptica, y secadas posteriormente. Se recomienda calzar guantes estériles. Realizar la antisepsia de la piel del conejo donde se colocara el catéter (vena marginal) con una torunda con alcohol.

5. Colocación del catéter

1.- La piel es sostenida firmemente con una mano para estabilizar la vena. 2.- Sostener el catéter firmemente con la mano diestra, tomándolo de la base, entre el dedo pulgar y el dedo medio, para poder utilizar el dedo índice para empujar el catéter y sacar el mandril del mismo. 3.-Insertar el catéter a través de la piel en dirección a la vena, considerando que la piel del conejo no es muy gruesa, por lo tanto el ángulo de inserción del catéter deberá ser a 10-15°. Una vez que la vena es penetrada, existirá una señal de sangre en la base del catéter. Entonces se empujara el catéter unos milímetros para asegurar que la punta se encuentra en la luz de la vena. 4.-El mandril deberá ser inmovilizado, mientras el catéter es empujado dentro de la vena. Una vez que el catéter está dentro de la vena, se procede a retirar el mandril. 5.- Se procede a conectar el equipo de venoclisis y se abre para comprobar la permeabilidad de la instalación. 6.- El catéter y el tubo de la venoclisis deberán ser fijados a la piel del conejo usando tela adhesiva. 7.- Regular la velocidad de goteo de la solución. 10 Formula: 10 ml/Kg/h

Ejemplo: Peso del conejo 3 kg. (10 ml) (3 kg) (1 h) = 30 ml/h Entonces se necesitan 30 ml de solución en una hora. Considerando el número de gotas equivalentes a un mililitro (normogotero: 20 gotas = 1 mililitro; microgotero: 60 gotas = 1 mililitro) se tiene:

189

(30 ml) (20 gotas) = 600 gotas Entonces se necesitan 600 gotas en una hora Sabiendo que una hora tiene 60 minutos, calculamos el número de gotas que deberán pasar por minuto: 600 gotas / 60 minutos = 10 gotas por minuto Conociendo que se necesitan 10 gotas por minuto, ahora calcularemos cada cuantos segundos deberá caer una gota: 60 segundos / 10 gotas = 6 segundos Entonces para cubrir 30 ml de solución en una hora, se necesita una velocidad de goteo de: 1 gota cada 6 segundos

6. Inducción de la anestesia

El pentobarbital debe diluirse hasta obtener una solución de 30 mg/ml (diluirse al 50% con solución salina al 0.9%). Inyectar la mitad de la dosis calculada en un periodo de 30 segundos a un minuto. Dejar pasar 1-2 minutos antes de administrar pentobarbital adicional. Revisar los signos vitales del conejo y sus reflejos. Si el animal se encuentra en el periodo II, dar un volumen adicional de pentobarbital hasta lograr el tercer plano o plano quirúrgico.

7. Conducción de la anestesia

Administrar la mitad de la dosis restante (dosis de mantenimiento). No se administra en bolo; se debe aplicar de 0.2 a 0.4 ml de la dosis cada vez que se requiera, para mantener al conejo en el tercer periodo anestésico. Cada cinco minutos se deben vigilar los signos vitales del conejo (frecuencia cardiaca y respiratoria), así como el reflejo palpebral y fotomotor

8. Recuperación de la anestesia

Se suspende la administración del anestésico. Se procede a retirar el catéter y el equipo de venoclisis. Se desamarra al conejo de la mesa quirúrgica Se realiza la evaluación del conejo de acuerdo con la clasificación de Aldrete

190

9. Monitorización del paciente Es importante recalcar al estudiante que el conejo es un paciente y por lo tanto merece la mejor atención posible. Por lo tanto es indispensable que el estudiante registre todos los eventos en la hoja de anestesia: 1.- Peso del conejo. 2.- Signos vitales: frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. 3.- Diámetro de la pupila, reflejo fotomotor y reflejo palpebral. 4.- Hora de cada uno de los siguientes eventos: 1) entrada del paciente a la sala 2) inicio de la anestesia 3) inicio de la cirugía 4) fin de la cirugía 5) término de la anestesia 6) salida del paciente de la sala. 5.- Permeabilidad de la venoclisis. 6.- Periodo anestésico. 7.- Agentes empleados, dosis y momento de uso. 8.- Balance de líquidos.

6.4. El profesor promoverá la discusión y conclusiones de la práctica: Paciente masculino de 20 años, sin antecedentes patológicos, es llevado al servicio de cirugía plástica del Hospital General de México donde se le realiza una rinoseptoplastia para corregir una obstrucción nasal crónica. Se le administra metamizol, y el anestésico administrado es sevoflurano.

Al terminar el procedimiento quirúrgico, la recuperación del paciente se

complica y al suspender la ventilación el paciente entra en un estado hipoventilatorio. Conteste las siguientes preguntas: 1.- El Sevoflurano es un anestésico de tipo: a) inhalado b) intravenoso c) local d) regional 2.- La indicación del metamizol es para: a) b) c) d)

inhibir secreciones bronquiales tratar el dolor mejorar la hipotensión mejorar la bradicardia

3.- En este caso, la utilidad del metamizol fue como un agente: a) b) c) d)

anestésico general coadyuvante medicamento preanestésico anestésico disociativo

191

4.- Es una de las complicaciones más frecuentes relacionadas con el uso de anestesia general: a) b) c) d)

depresión respiratoria hiperactividad simpática hipertensión dermatitis

5.- ¿Cuál sería la conducta a realizar con la complicación del paciente? a) b) c) d)

realizar RCP básico realizar RCP avanzado administrar fármacos simpaticomiméticos seguir con la ventilación asistida de modo manual hasta que el paciente se recupere.

7. La evaluación de la práctica se llevara a cabo por medio de: 

Resolución de caso problema para evaluar la competencia de Pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información.



A juicio del profesor se evaluara la competencia Aprendizaje

auto regulado y

permanente. 

Aplicación de Listas de cotejo

para evaluar las competencias de Comunicación

Efectiva y Profesionalismo, aspectos éticos y responsabilidades legales. 

Examen Departamental con casos problemas y reactivos de opción múltiple y lista de cotejo para evaluar la competencia de Conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, sociomédicas y clínicas en el ejercicio de la medicina.

8. Bibliografía recomendada: 1. Tapia, J., Archundia, A. y Reyes, W. Introducción a la Cirugía. McGraw Hill México 2011. 2. Martínez S. Anestesia quirúrgica. En: Cirugía, bases del conocimiento quirúrgico y apoyo en trauma. 4ª edición. México: McGraw Hill, 2009: 111-136. 3. León, M.B. & Villegas, A. F. (2006). Manual de manejo y anestesia en el conejo como modelo quirúrgico en docencia. 2ª edición. México: Facultad de Medicina. 20-42. 4. Norma Oficial Mexicana NOM-062-ZOO-1999, Especificaciones técnicas para la producción, cuidado y uso de los animales de laboratorio. Extraída el 18 de junio de 2012 desde http://www.senasica.gob.mx/?doc=743 Referencias: 1. Jürgen Thorwald. El Siglo de los Cirujanos. 1ª edición. España: Ediciones Destino, 2001: 107-178. 2. León M, Villegas F. Manual de manejo y anestesia en el conejo como modelo quirúrgico en docencia. 2ª edición. México: Facultad de Medicina, 2006:20-42.

192

3. Bedford PG. Protocol for general anaesthesia in small patients. In: Bedford PG. Small animal anaesthesia, the increased risk patient. 1st edition. England: Baillière Tindall, 1991: 1, 5-8, 98-100. 4. Flecknell PA. Anaesthesia of common laboratory species. In: Laboratory animal anaesthesia: an introduction for research workers and technicians. 2nd Edition. England: Academic Press, 1996: 98-100. 5. Tranquilli WJ, Thurmon JC, Grimm KA. Laboratory animals. In: Flecknell PA, Richardson CA & Popovic A. Lumb and Jones' Veterinary anesthesia and analgesia. 4th edition. United States of America: Blackwell publishing, 2007: 765-770 6. Martínez S. Anestesia quirúrgica. En: Martínez S. Cirugía, bases del conocimiento quirúrgico y apoyo en trauma. 4ª edición. México: McGraw Hill, 2009: 111-136. 7. Brunton L, Parker K, Blumenthal D, Buxton I. anestesicos generales. En: Goodman y Gilman: manual de farmacología y terapéutica. 11ª edición. México: McGraw Hill, 2009: 226-228, 231-232 8. Sumano H, Ocampo L. Agentes anestésicos fijos. En: Farmacología veterinaria. 3° edición. México: McGraw Hill, 2006: 651-652 9. Hilbery AD. Anestesia intravenosa. En: Waterman AE, Lucke JN. Manual de anestesia de los pequeños animales. 1ª edición. España: editorial ACRIBIA, 1992: 45-49. 10. Welsh L. Intravenous access and fluid therapy. In: Welsh L. Anaesthesia for veterinary nurses. 2nd edition. England: Wiley-Blackwell, 2009: 211-221. Lista de cotejo para evaluar la práctica anestesia general en el modelo biológico Nombre del alumno: _________________________________________________________ Grupo: __________ Equipo: ________________ Fecha: _______________ Instrucciones: Marcar solo las habilidades que demuestra el alumno Número 1 2 3 4 5 6

Habilidades del alumno Asiste puntual y con el uniforme adecuado Se presenta con el paciente Explica al paciente el procedimiento Menciona al paciente las posibles complicaciones Solicita la autorización del paciente para realizar el procedimiento Tiene los conocimientos previos específicos solicitados al inicio de la práctica 7 Se presenta con el material completo 8 Prepara los anestésicos adecuadamente 9 Realiza la premedicación del paciente 10 Maneja y coloca al paciente en la posición correcta 11 Muestra apego a las reglas de antisepsia y asepsia 12 Coloca adecuadamente el catéter corto y regula la velocidad de goteo 13 Realiza una adecuada inducción y conducción 14 Monitoriza al paciente 15 Recuperación de la anestesia: suspende el anestésico, retira el catéter, desamarra al conejo, realiza evaluación post operatoria 16 Registra de todos los eventos en la hoja de anestesia Nombre del evaluador: __________________________________________ 193

Lo realizó

Practica 18 Cuidado de herida y retiro de puntos

Realizada por: Aarón Méndez Celis Coordinada por: José Luis Jiménez Corona 1. Objetivos generales: Al concluir la práctica el alumno será capaz de: 

Identificar los signos de la inflamación y probable infección en una herida.



Conocer la técnica correcta para realizar curación de una herida quirúrgica.



Elegir el material de sutura adecuado al procedimiento y área anatómica.



Llevar a cabo procedimientos de cuidados generales para una herida quirúrgica.



Mantener la limpieza en una herida quirúrgica previniendo así complicaciones.



Describir la preparación del material e instrumental, así como del paciente para el procedimiento.



Demostrar una conducta apropiada y respetuosa ante el paciente y durante todo el procedimiento.



Realizar la técnica de manera adecuada en el modelo de aprendizaje.



Comprender en qué momento deben retirarse los puntos de sutura de una herida, y bajo qué condiciones debe realizarse.



Comprender la importancia que tiene una adecuada técnica quirúrgica para el cierre de una herida.

2. Justificación: Los cuidados de heridas, así como el retiro de puntos son procedimientos elementales en todo paciente quirúrgico y a nivel hospitalario en aquellos que sufren lesión en piel y/o tejido celular subcutáneo; por tal razón, es de suma importancia que el alumno cursando ciclos básicos conozca y aplique los diferentes procedimientos así como desarrolle las habilidades necesarias que en la práctica clínica permiten una adecuada curación de las lesiones y con ello evitar las posibles complicaciones, siempre supervisado por el docente con la experiencia necesaria para orientarlo hacia una mayor competencia al momento de realizarlo, ello con fundamentos científicos de actualidad, de manera que el alumno logre integrar los diferentes conocimientos básicos con la práctica clínica y de esta forma obtener un aprendizaje significativo.

194

3. Introducción:

Una herida es toda solución de continuidad ocasionada por medios físicos, químicos o biológicos ya sean estas quirúrgicas (bajo condiciones asépticas) o no quirúrgicas también denominadas traumáticas. La primera referencia del tratamiento de las heridas se encuentra en el papiro de Smith 1,2 que data del año 1700 a.C.; en él que ya se habla de la limpieza antes de la aproximación de sus bordes mediante suturas o algunos otros materiales de aproximación; En Grecia Hipócrates 3 describe el cierre por primera y segunda intención 3, así como los signos de supuración. En la primera mitad del siglo I d. C, Aulus Cornelius Celsus fue el primero en describir los signos de inflamación 1, también asentó la importancia de la limpieza de la herida, hemostasia y remoción de cuerpos extraños antes del cierre de la misma. Fue hasta el siglo XVI cuando Ambrosio Paré 1,2 recomendó el uso de una solución digestiva de yema de huevo, aceite de rosas y trementina para la curación de heridas, Posteriormente Lister, Semmelweis, Ehrlich, Fleming y Florey

1.2

comprendieron que las bacterias eran patógenas; su control por medio de

asepsia, antisépticos y antimicrobianos señalo una nueva era en el tratamiento de las heridas.

4. Competencias con las que se relaciona el desarrollo de la práctica en orden de importancia: 

Conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, sociomédicas y clínicas en el ejercicio de la medicina.



Pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información.



Habilidades clínicas de diagnóstico, pronóstico, tratamiento y rehabilitación



Comunicación Efectiva.



Profesionalismo, aspectos éticos y responsabilidades legales.



Aprendizaje auto regulado y permanente.



Salud poblacional y sistemas de salud: promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

5. Conocimientos previos que debe tener el alumno:

1. Anatomía y fisiología de la piel y tejido celular subcutáneo 2. Antecedentes teóricos de histocicatrización, tipos de cicatrización, clasificación de las heridas, suturas, tipos, materiales y principales usos en la práctica médica. 3. Asepsia y antisepsia 4. tiempos fundamentales del acto quirúrgico

195

5. Identificar y describir los componentes de una herida limpia vs herida contaminada y/o infectada.

Material necesario para llevar a cabo la práctica:

1. Material / curación de herida: Gasas y apósitos estériles, un par de guantes estériles, cubre boca, lidocaína simple a 1 y/o 2% sin epinefrina, 2 jeringas de 5ml con aguja y/o jeringa de asepto, solución salina a 0.9%, yodopovidona, clorhexidina o hexaclorofeno, sutura Nylon 3-0 y catgut simple 2-0, 2 hojas de bisturí, tela adhesiva Micropore®, equipo de cirugía menor y bulto de ropa estéril (estos últimos proporcionados por la CEYE).

2. Material / retiro de puntos: Un par de guantes estériles, tijeras mayo rectas, pinzas de disección y pinzas hemostáticas (todos estériles), antiséptico cutáneo (yodopovidona), apósitos y gasas estériles.

6. Desarrollo de la práctica:

6.1 En el área destinada para realizar la práctica que en esta ocasión son las salas de quirófano ubicadas en el departamento de cirugía de la Facultad de Medicina. El alumno se presentara con credencial de la Facultad, uniforme médico, bata blanca, pijama quirúrgica y material e instrumental previamente indicado por su profesor para realizar dicha práctica.

6.2 Se formaran ___ equipos de ___ personas; Se dará inicio a la practica con la entrega del material (equipo de cirugía menor y bulto de ropa en CEYE) a uno de los integrantes de equipo, el cual deberá presentar su credencial para el préstamo; Posterior a ello se sugiere llevar a cabo lluvia de ideas coordinada por el profesor la cual tiene como objetivo reforzar los conocimientos adquiridos en clase teórica respecto al tema y que serán base fundamental para llevar a cabo la dinámica de grupo. Se destinara un modelo de práctica por equipo quirúrgico y se procederá a realizar la valoración y preparación de la herida en base a las indicaciones previas.

Caso problema

Paciente femenina de 28 años de edad que acude a servicio de urgencias por presentar hace 2 horas herida traumática en cara lateral del antebrazo derecho mientras realiza labores domésticas, a la exploración física se encuentra consciente, reactiva, signos vitales estables, a la 196

inspección del sitio de lesión este se encuentra con bordes irregulares, hemorragia escasa, eritema y dolor a la palpación, no se observan cuerpos extraños, sin datos de compromiso neurovascular, se realiza antisepsia, infiltración, corte en uso de bordes irregulares y cierre primario con puntos de sutura separados. Responda con la ayuda de su equipo de trabajo las siguientes preguntas: Preguntas:

1. ¿Qué tipo de herida es la que presenta la paciente en base al tiempo de evolución, los datos a la inspección y el tratamiento empleado? 2. Menciona los tiempos fundamentales del acto quirúrgico 3. ¿Cuáles son los signos de la inflamación en una herida? 4. ¿En qué tipo de heridas no está indicado el cierre primario? 5. Describa el procedimiento para la curación de la herida 6. ¿Mediante que técnica se realiza la infiltración de la herida para su anestesia? 7. ¿Cuál es la técnica para realizar la antisepsia de la región y con qué antisépticos puede llevarse a cabo? 8. ¿El empleo de un apósito estéril durante y después del procedimiento tiene como objetivo? 9. ¿En caso de existir tejido desvitalizado, se procede a? 10. ¿Qué favorece la irrigación profusa de la región? 11. ¿De qué tipo de sutura se requiere para llevar a cabo el cierre primario? 12. ¿Qué puntos de sutura son los más indicados en heridas superficiales? 13. ¿Cuánto tiempo después de la intervención se cita al paciente para el retiro de puntos? 14. Describa el procedimiento para el retiro de puntos.

Respuestas:

1. Herida limpia. Tapia, JJ. Manual de procedimientos médico-quirúrgicos para el médico general. Alfil México D.F. 2005 2. Corte, hemostasia, disección, separación (tracción), síntesis o sutura. Martínez DS: Cirugía, Bases del conocimiento quirúrgico. 4ª ed. México, McGraw-Hill interamericana. 3. Rubor, tumor, dolor, calor. Martínez DS: Cirugía, Bases del conocimiento quirúrgico. 4ª ed. México, McGraw-Hill interamericana. 4. Contaminadas y/o infectadas. 197

Archundia A: Curación de heridas. En: Educación quirúrgica. México, Méndez Editores, 2011. 5. Revisar lo mencionado en el punto 6.3 de la práctica, donde se describe el procedimiento de manera sistematizada. 6. En rombo. Tapia, JJ. Manual de procedimientos médico-quirúrgicos para el médico general. Alfil México D.F. 2005 7. Antisepsia manual quirúrgica de la herida con iodopolivinilpirrolidona o Gluconato de clorhexidina, en forma de espiral, desde el centro de la herida hasta 5 a 10 cm. Espinosa, C. R. A., Tapia, J.J., González, A. A., Reyes, A. W., Jiménez, C.J.L., Montalvo, J. E. (2012). Simulador biológico para manejo de una herida superficial. Rev Med Hosp Gen Méx, 75(3):185-189 8. Cubrir la herida para evitar el contacto con cuerpos extraños y/o fragmentos durante la irrigación y antisepsia de la región circundante y evitar su exposicion al medio, evitando su contaminación y favoreciendo su cicatrización. Tapia, JJ. Manual de procedimientos médico-quirúrgicos para el médico general. Alfil México D.F. 2005 9. Se procede a la desbridaciòn necesaria, removiendo con pinzas de disección y bisturí el tejido y los bordes desgarrados de la herida, reavivando los bordes necróticos. Tapia, JJ. Manual de procedimientos médico-quirúrgicos para el médico general. Alfil México D.F. 2005 10. Remover todos los potenciales contaminantes, así como cuerpos extraños mediante un efecto por arrastre mecánico. Espinosa, C. R. A., Tapia, J.J., González, A. A., Reyes, A. W., Jiménez, C.J.L., Montalvo, J. E. (2012). Simulador biológico para manejo de una herida superficial. Rev Med Hosp Gen Méx, 75(3):185-189 11. Sintética no absorbible. Tapia, JJ., Archundia, A. y Reyes, W. Introducción a la Cirugía. McGraw Hill México 2011. 12. Puntos simples separados (Puntos simples o Sarnoff) Tapia, JJ., Archundia, A. y Reyes, W. Introducción a la Cirugía. McGraw Hill México 2011. 13. 7 dias Martínez DS: Cirugía, Bases del conocimiento quirúrgico. 4ª ed. México, McGraw-Hill interamericana. 14. Revisar lo mencionado en el punto 6.3 de la práctica (apartado RETIRO DE PUNTOS DE SUTURA) 198

6.3 Procedimiento:

Cuidado de heridas.

1.- Después de haber informado al paciente sobre el procedimiento y de haber obtenido su consentimiento por escrito, debemos tomar en cuenta los siguientes principios generales: comodidad para paciente y médico, suficiente iluminación y adecuada ayudantía. 2.- Colocar al paciente en posición cómoda y con el área afectada ampliamente expuesta. 3.- Se dispone el material que se ocupará sobre una mesa de Mayo, de requerirse se realizará la tricotomía de la región. 4.- Colocación de cubrebocas y guantes con técnica autónoma abierta. 5.- Realizar inspección de la herida (identificando signos de inflamación, supuración, drenajes, cuerpos extraños, tumoraciones, etc.) 6.- Se coloca un apósito estéril sobre la herida, posteriormente se realiza la antisepsia manual quirúrgica de la herida con iodopolivinilpirrolidona o Gluconato de clorhexidina, en forma de espiral, desde el centro de la herida hasta 5 a 10 cm alrededor de la misma y se colocan campos estériles (remover todos los potenciales contaminantes, así como cuerpos extraños) 7.- Se procede a la anestesia de la herida (infiltración con técnica en rombo) 8.- Retirar el apósito que cubre la herida y proceder a irrigar la misma en forma abundante con solución salina (en heridas sucias e irregulares extremar este cuidado) La irrigación apropiada reduce la contaminación bacteriana y ayuda a prevenir la infección. 9.- En caso de existir tejido desvitalizado, se procede a la desbridación necesaria, removiendo con pinzas de disección y bisturí el tejido y los bordes desgarrados de la herida, reavivando los bordes necróticos de la herida (todo tejido que se considere no viable y contaminada debe ser retirado, evitando con ello el daño a estructuras viables adyacentes) 10.- Se procede a irrigar nuevamente la herida, pudiéndose lavar con gasas impregnadas de antiséptico suave, para finalmente volver a irrigar la herida en forma profusa. (en caso de hemorragia se realiza hemostasia) 11.- La reconstrucción de la herida puede tener varias alternativas y dependerá de las características de la herida (limpia, contaminada, infectada, así como su localización mecanismo de lesión y factores subyacentes)

Nota: Algunas heridas son susceptibles de cerrarse en forma primaria, para disminuir la incomodidad del paciente y favorecer la rápida curación, para ello se deben afrontar los bordes de la herida con suturas, (Puntos simples o Sarnoff y con sutura no absorbible. De existir

199

tensión entre los bordes a suturar, se libera la piel mediante disección roma) previamente realizados los puntos anteriores y descartando la contaminación y/o infección de la herida.

Retiro de puntos de sutura.

1.- Después de haber informado al paciente sobre el procedimiento y de haber obtenido su consentimiento por escrito, debemos tomar en cuenta los siguientes principios generales: comodidad para paciente y médico, suficiente iluminación y adecuada ayudantía. 2.- Colocar al paciente en posición cómoda y con el área afectada ampliamente expuesta. 3.- Colocación de guantes con técnica autónoma abierta. 4.- Realizar antisepsia de la región (comenzar desde la línea de sutura y extenderse hacia afuera en un área de 5 a 10cm aprox.) 5.- Retirar primer par de guantes. 6.- Se toma el nudo del primer punto con las pinzas de disección con dientes estériles y se eleva (con ello se expone el área que se encuentra por debajo de este, para su perfecta visualización). Si no se cuenta con pinzas de disección con dientes, se puede realizar este paso con pinzas hemostáticas. 7.- Con tijeras mayo rectas estériles se corta un lado de la sutura por debajo del nudo. (cerca de la piel) Debe evitarse cortar el nudo, recordando que el cortar las suturas cerca de la piel evita arrastrar por los tejidos la porción contaminada de la sutura. 8.- Se prosigue a retirar el resto de los puntos, cada punto se extrae suavemente y con movimiento continuo, a fin de no olvidar ninguna sutura, se sacan siguiendo un orden, de un extremo de la incisión al otro. 9.- Las suturas continuas se extraen del mismo modo, excepto que cada parte por cortar se toma por la sutura (pues no hay un nudo por cada punto realizado 10.- Se realiza antisepsia de la región y se cubre con un apósito estéril (esto con el objetivo de disminuir la posibilidad de contaminación y desarrollo de infección, aunado a ello se le indica al paciente y familiares no manipular continuamente la herida)

200

6.4 Discusión y conclusiones de la práctica: 

El manejo actual de las heridas debe ser del conocimiento del médico general (debido a la alta incidencia de casos)



Conocer los tipos de heridas, formas de cicatrización, uso adecuado de suturas y nudos, anestésicos locales, antisépticos, analgésicos antibióticos y los tiempos fundamentales de la cirugía son principios básicos para el adecuado manejo de las heridas limpias y contaminadas.



Actualmente es sorprendente la variedad de materiales de sutura, y aún más los avances tecnológicos en la cirugía, así como la elevada cantidad de pacientes que se someten a un procedimiento quirúrgico, por tal motivo, el médico general debe ser capaz de seleccionar el material y la técnica que mejor resuelva el problema particular de cada paciente. Al mismo tiempo y con la misma importancia debe conocer las cuidados posquirúrgicos y las complicaciones que derivan del uso de estos materiales, que resultaran en una mejor evolución, pronóstico y recuperación de sus pacientes.

7. La evaluación de la práctica se llevara a cabo por medio de: 

Presentación por escrito de caso problema para evaluar la competencia de Pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información.



Aplicación de Listas de cotejo para evaluar la competencia de Habilidades clínicas de diagnóstico, pronóstico, tratamiento y rehabilitación 201



Aplicación de Listas de cotejo para evaluar la competencia de Comunicación Efectiva y Profesionalismo, aspectos éticos y responsabilidades legales.



Examen Departamental con casos problemas y reactivos de opción múltiple para evaluar la competencia de Conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, sociomedicas y clínicas en el ejercicio de la medicina.

8. Bibliografía recomendada:

1.- Martínez DS: Cirugía, Bases del conocimiento quirúrgico. 4ª ed. México, McGraw-Hill interamericana. 2.- Tapia Jurado, J.; Archundia García, A. & Reyes Arellano, W. (Editores) (2011). Introducción a la Cirugía. México: McGraw Hill. 3.- Tapia Jurado, J. (Editor) (2005). Manual de procedimientos médico-quirúrgicos para el médico general. México, D.F.: Editorial Alfil. 4.- Archundia, G. A. (2011). Educación quirúrgica. México, McGaraw Hill. 5. - Espinosa, C. R. A., Tapia, J.J., González, A. A., Reyes, A. W., Jiménez, C.J.L., Montalvo, J. E. (2012). Simulador biológico para manejo de una herida superficial. Rev Med Hosp Gen Méx, 75(3):185-189 Lista de cotejo para evaluación de la práctica Nombre del alumno: _________________________________________ Grupo: ____________ Equipo: ______________ Fecha: _____________ Instrucciones: Marca solo las habilidades que demuestra el alumno Numero 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Habilidad del alumno Asiste puntual y con el uniforme adecuado Cuenta con todo el material para realizar la practica Se presenta con el paciente y describe brevemente el procedimiento a realizar Solicita la autorización del paciente para realizar el procedimiento Coloca al paciente en posición adecuada Delimita su área de trabajo ( se sitúa en área física adecuada) Realiza colocación de cubrebocas y guantes con técnica autónoma abierta Realiza de forma adecuada antisepsia de la región Lleva acabo técnica de anestesia de forma correcta Se apega a la técnica aséptica durante todo el procedimiento (colocación de apósitos, limpieza de área circundante e irrigación) Retira los puntos de manera adecuada y con técnica previamente descrita Realiza antisepsia de la región y se cubre con un apósito estéril

Nombre del evaluador: _____________________________________

202

Lo realizó

203

Práctica número 19: Laparotomía en el modelo biológico y su respuesta al trauma.

Elaborada por: Cruz Alvarez Marvin Gabriel Velázquez Rodríguez Stephanie Coordinada por: José Luis Jiménez Corona 1. Objetivos generales: Al concluir la práctica el alumno será capaz de: -

Nombrar los padecimientos que requieren de una laparotomía.

-

Mencionar los materiales y equipo necesarios para hacer una laparotomía.

-

Describir las fases de la laparotomía en el modelo docente.

-

Aplicar de manera correcta la técnica de anestesia general y anestesia local en el modelo docente.

-

Realizar la incisión adecuada para hacer la laparotomía en el modelo docente.

-

Realizar el control de la hemorragia en el transcurso del acto quirúrgico.

-

Identificar los planos anatómicos y realizar la adecuada disección de los mismos.

-

Reconocer las estructuras anatómicas de la cavidad abdominal en el modelo docente.

-

Llevar a cabo el cierre por planos de la pared abdominal eligiendo los puntos y los materiales de sutura adecuados.

-

Conocer las complicaciones del procedimiento.

-

Solucionar las complicaciones del procedimiento.

-

Mencionar y realizar los cuidados posoperatorios del modelo docente.

2. Justificación: Al conocer y aplicar los conceptos que fundamentan la laparotomía se favorecerá que el procedimiento quirúrgico se lleve a cabo de manera adecuada lográndose con ello un mejor manejo de los pacientes traumatizados, dicho manejo se basará para su éxito en el reconocimiento temprano de los pacientes que requieran dicha laparotomía antes que éstos agoten su reserva fisiológica. Se recomienda practicar una laparotomía exploradora, cuando hay enfermedad abdominal de una causa desconocida, tanto para su diagnóstico como para su tratamiento. Entre las causas más frecuentes tenemos: apendicitis aguda, pancreatitis aguda o crónica, absceso abdominal, diverticulosis y diverticulítis, colecistitis aguda, trauma abdominal, etcétera. Entre el 2004 y el 2005 estas representaron las principales causas de egreso hospitalario y de cirugías.(4) 3. Introducción: La laparotomía es un procedimiento quirúrgico que se hace con el propósito de abrir, explorar y examinar la cavidad abdominal para tratar los problemas que se presenten en ella 204

cuando no es posible obtener un diagnóstico preciso mediante exámenes no invasivos. El sitio, tipo de incisión y longitud de la misma van en función del órgano cuya patología motiva la indicación quirúrgica.(1,2)

A finales del siglo XIX el trauma abdominal (TA) se manejaba en Europa de manera conservadora. Esta conducta se apoyaba entre otras cosas en los pésimos resultados de la laparotomía durante la Guerra Bóer (1881), según informaron los cirujanos ingleses. Por esta razón, durante la Guerra Ruso-Japonesa de 1905, los cirujanos rusos sólo cerraban la herida externa con la consecuente alta mortalidad. Por otra parte, los cirujanos mexicanos de finales del siglo XIX ya aceptaban ampliamente las teorías listerianas. Muchos de ellos ya cuestionaban el manejo conservador de las heridas abdominales. El primero en pensar en la laparotomía con reparación del intestino y lavado “a grande agua” de la cavidad abdominal fue Maximiliano Galán (1873). Fernando Zárraga realizó con éxito las primeras reparaciones viscerales (1892). Arriata en su tesis recepcional propuso experimentalmente la laparotomía en TA (1893). T. Núñez informó de un paciente con una herida por proyectil de arma de fuego con lesión de bazo y riñón izquierdo y describió un caso de hemorragia esplénica tardía (1898). Gracia García utilizó la laparotomía precoz durante la Revolución Mexicana (1911).(3) 4. Competencias con las que se relaciona el desarrollo de la práctica en orden de importancia: 

Conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, sociomédicas y clínicas en el ejercicio de la medicina.



Pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información.



Aprendizaje autorregulado y permanente.



Comunicación efectiva.



Habilidades clínicas de diagnóstico, pronóstico, tratamiento y rehabilitación.



Profesionalismo, aspectos éticos y responsabilidades legales.

5. Conocimientos previos que debe tener el alumno 

Microbiología: microrganismos patógenos de la piel



Farmacología: uso de antibióticos y anestésicos



Cirugía:

-

Respuesta metabólica al trauma

-

Área quirúrgica

205

-

Asepsia y antisepsia

-

Anestesia general

-

Anestesia local

-

Tiempos fundamentales del acto quirúrgico

-

Suturas

-

Cicatrización de las heridas

6. Desarrollo de la práctica:

6.1.

El alumno se presentará a la práctica en los quirófanos del departamento uniformado y puntual, habiendo estudiado previamente la misma.

6.2.

El alumno preparará al modelo biológico para la práctica, en el bioterio.

6.3.

El profesor promoverá la discusión y resolución del caso problema.

Caso problema Usted se encuentra rotando en el servicio de urgencias de un hospital con su profesor de cirugía, de repente llega un paciente masculino de 35 años de edad con un cuadro de dolor abdominal en fosa iliaca derecha, su profesor de cirugía y usted comienzan a explorar al paciente encontrando datos sugestivos de apendicitis aguda, por lo que solicitan estudios de laboratorio y técnicas de imagen para confirmar su diagnóstico, pero en dichos estudios no se encuentran datos indicativos de apendicitis. Su profesor de cirugía menciona que deben realizar una laparotomía y le da la oportunidad de observar el procedimiento quirúrgico si responde las siguientes preguntas: a) ¿Qué es una laparotomía? La laparotomía es un procedimiento quirúrgico que se hace con el propósito de abrir, explorar y examinar la cavidad abdominal para tratar los problemas que se presenten en ella cuando no es posible obtener un diagnóstico preciso mediante exámenes no invasivos. Bibliografía: Tapia J, Archundia A, Reyes W. Introducción a la Cirugía. McGraw Hill, México 2011/ Rodríguez P, Vázquez O, El inicio de la laparotomía en el trauma abdominal en México, Cir

Gen

2001;

23

(4),

Paginas:

278-282,

Disponible

en:

http://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2001/cg014k.pdf

b) Mencione 3 padecimientos en los que se deba realizar una laparotomía (sin incluir apendicitis): Pancreatitis aguda o crónica, absceso abdominal, diverticulosis y diverticulítis, colecistitis aguda, trauma abdominal, entre otros.

206

Bibliografía: Rodríguez P, Vázquez O, El inicio de la laparotomía en el trauma abdominal en México,

Cir

Gen

2001;

23

(4),

Paginas:

278-282,

Disponible

en:

http://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2001/cg014k.pdf c) Mencione el material, el calibre y la técnica de sutura con los que se deben afrontar el peritoneo parietal, el plano muscular, la aponeurosis, el tejido subcutáneo y la piel para finalizar la laparotomía: Catgut crómico, calibre 0, surgete simple o anclado para peritoneo parietal. Material absorbible, calibre 2-0 y puntos separados para plano muscular. Material sintético absorbible, calibre 0, ó monofilamento de nailon en pacientes con alto riesgo de cicatrización defectuosa, con puntos en X, simples o surgete en aponeurosis. Catgut simple 3-0, con puntos separados para tejido adiposo. Monofilamento de nailon 3-0 con puntos simples o Sarnoff para piel. Bibliografía: Martínez D. Cirugía Bases del conocimiento quirúrgico y apoyo en trauma. Cuarta edición, McGraw Hill, México 2009. d) Mencione los cuidados postoperatorios: Mantener y vigilar la permeabilidad de la vía aérea. Monitorizar el estado del volumen de los líquidos

del paciente.

Posición

y movilización

adecuadas. Administrar

analgésicos

y

antibióticos (si existe indicación precisa). Estabilizar y vigilar las constantes vitales. Valorar y realizar la cura de la herida quirúrgica. Vigilar la evolución postoperatoria y monitorizar las posibles complicaciones. Bibliografía: Martínez D. Cirugía Bases del conocimiento quirúrgico y apoyo en trauma. Cuarta edición, McGraw Hill, México 2009. 6.4.

Desarrollo de la práctica

El alumno deberá contar con los siguientes Materiales: -

2 pares de Guantes

-

1 litro de Solución salina 0.9%

-

1 litro de Solución glucosada 5%

-

Iodopolivinilpirrolidona (iodopovidona) 8-11%

-

Gluconato de Clorhexidina 0.5%

-

Gasas estériles

-

2 Jeringas de 5 ml

-

1 jeringa Asepto

-

1 Bulto de Ropa Quirúrgica Estéril

-

6 Pinzas Halsted curvas (12.5 cm)

-

1 tijeras Metzenbaum rectas y curvas (15cm)

-

2 separadores Farabeuf

-

1 Riñón metálico de 500 ml 207

-

1 Flanera

-

Agujas Hipodérmicas No. 20, 21 y 26

-

Lidocaína al 1%

-

1 Mango de bisturí No. 4 y No.3

-

1 Hoja de bisturí (escoger del número 20 al 24 para mango de bisturí No. 4 y del número 10 para el mango de bisturí No. 3)

-

1 Pinza de disección con dientes (15 cm)

-

1 Pinza de disección sin dientes (15 cm)

-

1 Porta agujas Hegar-Mayo (16 cm)

-

Suturas: Catgut crómico 0 y 3-0 con aguja, Nylon 3-0 con aguja

1. En el área quirúrgica del hospital el alumno que tenga el turno de cirujano deberá efectuar con técnica aséptica el lavado quirúrgico, posteriormente se colocara la bata y los guantes quirúrgicos con técnica aséptica (autónoma y/o asistida).

2. El alumno efectuará el lavado y antisepsia de la piel, a continuación preparará el campo estéril, demostrando a través de todo este proceso las reglas de la técnica estéril y de esta manera evitar la contaminación de la herida.

3. A continuación realizará una incisión paramedia derecha en la región abdominal del modelo docente reconociendo y disecando por planos hasta llegar a cavidad abdominal e identificará las estructuras anatómicas de la región.

4. Finalmente procederá al cierre de la pared abdominal por planos eligiendo los materiales y puntos de sutura adecuados.

208

Imagen 1: se muestran los pasos a seguir durante la laparotomía. Imágenes tomadas de: http://anatomiatopografica201.wikispaces.com/LAPAROTOMIA+ EXPLORATORIA+EN+PERRO

6.5.

7.

El profesor promueve la discusión y conclusión de la práctica.

La evaluación de la práctica se llevara acabo por medio de: •

Presentación por escrito de caso problema para evaluar la competencia de Pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información.

•

El profesor promoverá la participación de los estudiantes para evaluar la competencia de Aprendizaje auto regulado y permanente.

•

Aplicación de listas de cotejo para evaluar las competencias de Comunicación Efectiva y Profesionalismo, aspectos éticos y responsabilidades legales.

•

Examen Departamental para evaluar la competencia de Conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, sociomédicas y clínicas (habilidades quirúrgicas) en el ejercicio de la medicina.

7.1 Lista de cotejo para evaluar la práctica número 20, se muestra en la siguiente página.

209

Laparotomía en el modelo biológico y su respuesta al trauma. Nombre del alumno: _____________________________________________ Grupo: ___________ Equipo: _________ Fecha: ________________ Instrucciones: Marcar solo las habilidades que demuestra el alumno Número Habilidades del alumno

Lo realizó

1

Asiste puntual y con el uniforme adecuado

2

Se presenta con el paciente, explica al paciente el procedimiento y menciona las posibles complicaciones

3

Solicita la autorización del paciente para realizar el procedimiento

4

Conoce las indicaciones de este procedimiento

5

Trae el material necesario para la práctica

6

Mantuvo la técnica aséptica TODO el tiempo

7

Realizó la anestesia adecuadamente

8

Realizó la incisión correctamente

9

Realizó la hemostasia correctamente

10

Realizó la disección correctamente

11

Identificó de manera correcta las estructuras anatómicas

12

Realizó el cierre de la pared abdominal de forma correcta

13

Informó al paciente los cuidados postoperatorios

Ítems totales correctos: ______ /13

Calificación: ________

Nombre del evaluador: __________________________________________

8.

Bibliografía recomendada: 1. Tapia Jurado, J, Archundia García, A & Reyes Arellano, W. (Ed). (2011). Introducción a la Cirugía. México, D.F.: McGraw Hill. 2. Martínez, D.S. (2009). Cirugía Bases del conocimiento quirúrgico y apoyo en trauma. Cuarta edición, México, D.F.: McGraw Hill. 3. Rodríguez, P. & Vázquez, O.

(2001). El inicio de la laparotomía en el trauma

abdominal en México, Cir Gen; 23 (4), 278-282. Extraído el 25 de mayo de 2012 desde http://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2001/cg014k.pdf 4. CIE-10 y Clasificación de Procedimientos (Vol. 3 de la CIE-9 MC), Secretaria de Salud Pública

del

Distrito

Federal.

Extraído

el

25

de

mayo

de

http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/curso-taller/LuisManuel TorresPalacios.pdf

210

2012

desde