Manual del asegurado 2016 Una Guía para su plan de atención médica administrada de BCBSNM ADMINISTRADO POR:

NTENNIALCARE

Estimado asegurado de Blue Cross Community Centennial Care: Bienvenido al programa Centennial Care Managed Health Care administrado por Blue Cross and Blue Shield of New Mexico (BCBSNM). Nos dará gusto poder trabajar con usted y sus proveedores de atención médica para ayudarle a que reciba la atención médica que necesita. BCBSNM tiene contratos con proveedores por todo New Mexico y a lo largo de sus fronteras con Texas, Arizona y Colorado. Cuando un proveedor tiene un contrato para proveer servicios a los asegurados de Centennial Care, esos proveedores se encuentran en la red de BCBSNM Centennial Care. Los asegurados de Centennial Care pueden elegir consultar a cualquier proveedor de la red BCBSNM Centennial Care. Para consultar a un proveedor que no se encuentra en la red de BCBSNM, posiblemente tendrá que obtener una autorización previa de nuestra parte. Existen excepciones a esta regla. Las excepciones se explican en la Sección 4: Beneficios cubiertos bajo la póliza y beneficios no cubiertos bajo la póliza de este manual. Para obtener más información acerca de nuestra compañía (así como de su estructura u operaciones), o para averiguar más acerca de nuestra red de proveedores, así como para cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestros planes de incentivos para proveedores, por favor comuníquese a Servicio al Cliente al 1-866-689-1523. Por favor tómese un tiempo para verificar esta guía y cualquier otro material que haya recibido en su paquete de bienvenida. Aprender cómo funciona su programa puede ayudarle a hacer el mejor uso de sus beneficios médicos. Aviso: El Departamento de Servicios Humanos (HSD, en inglés) del estado de New Mexico puede cambiar los beneficios que se describen en este manual. Si eso ocurre, BCBSNM le informará en un plazo de 30 días calendario. Los cambios en los beneficios y los nombres de los médicos de atención primaria (de cabecera, PCP, en inglés) que abandonaron el programa también aparecerán en su Boletín electrónico para asegurados. Este manual se actualiza anualmente y se le enviará por correo la versión más actualizada. Atentamente,

Sharon Huerta Directora Ejecutiva de Centennial Care, Blue Cross and Blue Shield of New Mexico

PO. Box 27838 • Albuquerque, New Mexico 87125-7838 1-866-689-1523 • espanol.bcbsnm.com /Medicaid

Sección 0 Índice Asistencia al asegurado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Línea de enfermería 24/7 Nurseline, con atención las 24 horas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Transportación que no es de emergencia . . . . . . . . . . . . . 3 Sitio web de BCBSNM, ayuda en Internet y correo electrónico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Qué hacer en caso de una emergencia . . . . . . . . . . . . . . . 4 Servicios de intérprete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Comuníquese a Servicio al Cliente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Escriba a Servicio al Cliente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Cómo podemos ayudar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Ayuda después del horario de atención. . . . . . . . . . . . . . . 5 Especialista en defensa del consumidor . . . . . . . . . . . . . . 5 Servicios sociales de la comunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Educación en salud y conocimientos básicos de salud . . . 6 Comentarios del asegurado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Junta de asesoramiento para asegurados . . . . . . . . . . . . . 7

Sección 4: Beneficios cubiertos bajo la póliza y beneficios que no están cubiertos bajo la póliza. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Derechos de los asegurados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Responsabilidades del asegurado y del representante del asegurado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Autorización previa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP) . . . . . . . 21 Personas discapacitadas trabajadoras ( WDI). . . . . . . . . . 21 Copagos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Otras ocasiones en las que usted podría tener que pagar los servicios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Copago máximo anual del asegurado. . . . . . . . . . . . . . . . 22 Otro seguro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Fuera de New Mexico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Cobertura duplicada (doble) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Servicios experimentales, de investigación y no comprobados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Sin efecto sobre las decisiones de tratamiento. . . . . . . . 25 Servicios médicamente innecesarios. . . . . . . . . . . . . . . . 26 Sin obligación legal de pago. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Sección 1: Inscripción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Sección 4A: Beneficios para la salud física. . . . . . . . . . . . . . . 27

Derechos y responsabilidades del asegurado . . . . . . . . . . . . . 8

Participación en el programa de atención medica administrada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Selección de una Organización de atención administrada (MCO, en inglés). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Auto asignación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Período de bloqueo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Reinscripción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Cobertura debido a un embarazo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Recién nacidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Tarjetas de asegurado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Cambio en la elegibilidad o dirección. . . . . . . . . . . . . . . . 12 Cuándo contactar a su encargado del caso del ISD. . . . . 12

Sección 2: Indígenas estadounidenses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Autorizaciones previas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Copagos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Coordinador de cuidados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Junta de Asesoría Indígena Estadounidense. . . . . . . . . . 13

Sección 3: Proveedores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Directorio de proveedores y Provider Finder®, nuestro directorio de proveedores médicos en línea. . . . . . . . . . . 14 Médicos de cabecera (PCP). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Elegir un PCP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Cambiar de PCP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Selección de un PCP del Programa Medicare. . . . . . . . . 16 PCP fijo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Especialistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 PCP especialista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Terminaciones del PCP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Ser referido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Proveedores que no forman parte de la red. . . . . . . . . . . 17 Presentar reclamaciones de proveedores que forman parte de la red. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Presentar reclamaciones de proveedores que no forman parte de la red. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Cobros detallados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Programar una cita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

1

Transportación a las citas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Segundas opiniones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Cancelar una cita. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Hable siempre con su médico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

SERVICIO AL CLIENTE: 1-866-689-1523

Servicios de prevención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Consultas preventivas para niños. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Pruebas de detección temprana y periódica, servicios de diagnóstico y tratamiento (EPSDT, en inglés). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Adultos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Servicios médicos/quirúrgicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Servicios médicos no cubiertos bajo la póliza . . . . . . . . . 29 Servicios de planificación familiar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Servicios de maternidad y relacionados con el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Cuidado prenatal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Special Beginnings® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Asiento de vehículos para niños y programas de cuna portátil y pañales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Programa de opciones de parto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Servicios de atención médica inmediata/urgente . . . . . . 32 Servicios de emergencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Qué hacer en caso de una emergencia . . . . . . . . . . . . . . 33 ¿Qué no es una emergencia?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Sala de emergencias y servicio de ambulancia . . . . . . . . 34 Estadías de observación en el hospital. . . . . . . . . . . . . . . 34 Atención de seguimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Qué no está cubierto para atención médica de emergencia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Sección 4B: Beneficios de salud mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Qué no está cubierto de los beneficios de salud mental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Sección 4C: Cuidado de largo plazo y Beneficios comunitarios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Beneficio comunitario en la Agencia . . . . . . . . . . . . . . . . 37 ¿Qué no está cubierto de los servicios de beneficios comunitarios en la Agencia?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Beneficio comunitario autodirigido. . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Su participación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Reclutamiento, contratación, supervisión y despido de proveedores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Sección Índice0 ¿Qué no está cubierto de los servicios de beneficios comunitarios autodirigidos? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Sección 4D: Beneficios de medicamentos con receta. . . . . 40

Lista de medicamentos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Excepciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Medicamentos cubiertos bajo la póliza y otros artículos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Programa de farmacia minorista. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Copagos del asegurado bajo WDI y CHIP . . . . . . . . . . . . 42 Límites en el suministro del plan de medicamentos. . . . 42 Suministro para 90 días. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Programa de pedido por correo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Qué no está cubierto de medicamentos con receta y otros artículos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Exclusión de medicamentos de marca. . . . . . . . . . . . . . . 44 Farmacia fija. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Sección 4E: Beneficios de los servicios para la vista. . . . . . 45 ¿Qué no está cubierto de los servicios para la vista?. . . . 45

Sección 4F: Beneficios dentales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Servicios dentales cubiertos bajo la póliza. . . . . . . . . . . . 46 ¿Qué no está cubierto de los servicios de dentales?. . . . 46 Buscar un dentista. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Atención dental urgente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Atención dental no urgente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Chequeo dental de rutina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Sección 4G: Beneficios de transportación. . . . . . . . . . . . . . . . 48

¿Qué no está cubierto de los servicios de transportación? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Programación de la transportación para la atención de rutina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Servicios de transportación necesarios antes de la autorización para viajes de larga distancia. . . . . . . . 49 Comidas y alojamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Pago por millaje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Dirección para informes de gastos y millaje. . . . . . . . . . . 51 Servicios de transportación para viajes al consultorio del PCP que requieren autorización. . . . . . 51 Viajes a donde proveedores que no forman parte de la red . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Acompañar personas o parientes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Recoger suministros médicos y medicamentos con receta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Sección 4H: Servicios de valor agregado. . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Sección 4I: Recompensas para los asegurados. . . . . . . . . . . 53 Sección 5: Plan de beneficios alternos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Paquete de beneficios de ABP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Paquete de beneficios exento de ABP. . . . . . . . . . . . . . . 54 Tarjetas de asegurado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Red de proveedores de servicios de salud. . . . . . . . . . . . 55 Copagos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Servicios de valor agregado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Servicios cubiertos bajo la póliza y no cubiertos bajo la póliza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Coordinación de la atención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Cómo obtener ayuda con las necesidades de atención médica especial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Servicios sociales de la comunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Notificación previa y determinación de tratamiento . . . . 61

Sección 7: Inconformidades (quejas) y apelaciones. . . . . . . 62 Inconformidad (queja). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Presentar una inconformidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Direcciones y números de teléfono para presentar inconformidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Límites de tiempo para presentar una inconformidad . . . 62 Margen de tiempo para la respuesta a una inconformidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Personas que pueden presentar una inconformidad. . . . 63 Proceso a seguir si no está de acuerdo con la decisión final de una inconformidad. . . . . . . . . . . . 63 Apelación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Límites de tiempo para presentar una apelación . . . . . . . 63 Presentar una apelación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Direcciones y números de teléfono para presentar apelaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Cómo se maneja su apelación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Cómo conservar sus servicios durante una apelación. . . 64 Apelación acelerada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Rechazos a las solicitudes de apelaciones aceleradas. . . 65 Audiencia imparcial. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

Sección 8: Cancelación de la inscripción. . . . . . . . . . . . . . . . . 66

Período de elección anual. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Trasladarse fuera del estado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Solicitudes de cancelación de la inscripción de un asegurado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Razones de HSD para cancelar la inscripción a los asegurados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Razones de BCBSNM para cancelar la inscripción a los asegurados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Cancelación de la inscripción durante una estadía en el hospital o mientras está en un centro de servicios de enfermería. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Cómo cancelar la inscripción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Sección 9: Información general. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

Cambios al manual o a los beneficios. . . . . . . . . . . . . . . . 68 Divulgación y revelación de información . . . . . . . . . . . . . 68 Instrucciones médicas anticipadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Instrucciones médicas anticipadas de salud mental . . . . 68 Desastres mayores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Abuso y fraude en la atención médica. . . . . . . . . . . . . . . 69 Cómo puede ayudar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Cómo denunciar abuso y fraude . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Política médica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Privacidad de su información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Compañías independientes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

Sección 6: Coordinación de la atención. . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Consideración de sus necesidades . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Niveles de coordinación de cuidados . . . . . . . . . . . . . . . 59

CO NTEN S E C C IÓN ID O

2

Sección 0 al asegurado Asistencia El plan del Programa Medicaid de BCBSNM se llama Blue Cross Community Centennialsm. Cuando tiene una pregunta sobre Centennial Care, usted puede llamarnos al 1-866-689-1523, o bien, puede visitar nuestra oficina en Albuquerque. No es necesaria una cita para llegar a nuestra oficina. Horas de atención por teléfono: de lunes a viernes de 6:00 a. m. a 8:00 p. m. Horas de oficina: de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Los sábados y la mayoría de los días feriados de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Lugar: 4373 Alexander Blvd. NE, Albuquerque, NM 87107 Si necesita ayuda después del horario de atención, puede llamar a Servicio al Cliente al 1-866-689-1523 y dejar un mensaje. Le devolveremos la llamada a más tardar a las 5:00 p. m. del siguiente día laborable.

Línea de enfermería 24/7 Nurseline, con atención las 24 horas Si no puede comunicarse con su médico de atención primaria (de cabecera, PCP, en inglés), la línea de enfermería 24/7 Nurseline lo comunicará con un enfermero que puede ayudarle a decidir si necesita ir a la sala de emergencias o al centro de atención médica inmediata/urgente, o si debe hacer una cita con su PCP. Si considera que tiene un problema urgente y su proveedor no puede atenderlo de inmediato, llame a la línea de enfermería, 24/7 Nurseline para obtener un consejo. Llame sin costo al: 1-877-213-2567. También tenemos una biblioteca telefónica de más de 1,000 temas de salud, disponibles a través de la línea de enfermería, 24/7 Nurseline. Más de 600 de estos temas están disponibles en español (Spanish).

Transportación que no es de emergencia Para solicitar transportación a una cita programada, llame a la Línea de reservación de LogistiCare® al 1-866-913-4342. Llame al menos

3

SERVICIO AL CLIENTE: 1-866-689-1523

tres días hábiles antes de su cita, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. Para volver a casa o para organizar la transportación en horas inhábiles (por ejemplo, para atención médica inmediata/urgente), llame a la línea telefónica de Ride Assist. Puede llamar a su línea gratuita al 1-866-418-9829, las 24 del día, los 7 días de la semana. Para obtener más información, consulte Sección 3: Proveedores.

Sitio web de BCBSNM, ayuda en Internet y correo electrónico ¿Necesita encontrar un proveedor de servicios de salud, descargar el Manual del asegurado, ver la lista de medicamentos o encontrar formularios y otra información del plan? Visite el sitio web de BCBSNM en espanol.bcbsnm.com/Medicaid. También puede enviar un correo electrónico a Servicio al Cliente desde el sitio web (vaya a 'Comuníquese con nosotros'). Si tiene acceso a Internet, BCBSNM tiene programas y recursos en línea que puede usar. Blue Access for MembersSM (BAM) es nuestro portal seguro para asegurados que le permite: • leer su Manual del asegurado, • buscar proveedores de atención médica que participen con BCBSNM para Centennial Care: médicos, hospitales, otros, • leer las preguntas frecuentes acerca de su plan de atención médica, • buscar información sobre salud y bienestar, • buscar una lista de medicamentos que estén cubiertos por su plan de atención médica y aprender sobre medicamentos genéricos, • imprimir una tarjeta de asegurado provisional, • descargar formularios, • buscar vínculos de Internet a otros servicios, números de teléfono importantes y direcciones de correo electrónico, • enviar un correo electrónico a BCBSNM con alguna pregunta o comentario por medio de mensajes seguros,

Asistencia al asegurado Sección 0 Para verificar nuestras funciones y programas en línea, conéctese a Blue Access for MembersSM, nuestro portal protegido para asegurados Si nunca se ha conectado a Blue Access for MembersSM antes, haga clic en “Inscribirse ahora” en la casilla de inicio de sesión. Luego, siga los pasos para inscribirse en Blue Access for MembersSM. Si necesita ayuda para ingresar a Blue Access for MembersSM, llame sin costo a Soporte técnico de Blue Access al 1-888-706-0583 (TTY: 711). El área de Soporte técnico está disponible de lunes a viernes de 7:00 a. m. a 9:00 p. m, y los sábados de 6:00 a. m. a 2:30 p. m., Hora Montaña. Le exhortamos a inscribirse en Blue Access for MembersSM y use las funciones en línea. Los programas y las reglas de los programas pueden cambiar o terminar sin ningún aviso, a medida que se diseñan nuevos programas o que sus necesidades cambian. Si tiene preguntas sobre su plan de salud de Blue Cross Community Centennial, llame a Servicio al Cliente al 1-866-689-1523.

Qué hacer en caso de una emergencia Si hay necesidad de reanimación cardiopulmonar (RCP) o existe una amenaza inmediata a su vida o riesgo de perder una de sus extremidades, llame al 9-1-1. Si no hay necesidad de llamar al 9-1-1, vaya al hospital o a la sala de emergencias más cercana. No necesita una autorización previa para obtener los servicios de emergencia. Después de recibir atención, debe llamar a su PCP tan pronto como sea posible para hacer los arreglos para los servicios de seguimiento. Consulte la Sección 4A: Beneficios para la salud física para obtener detalles sobre cómo recibir atención médica de emergencia. No use la sala de emergencias para situaciones que no son de emergencia. Si es asegurado y recibe servicios en una Agencia de servicios centrales (CSA, en inglés), también puede usar su plan de crisis para obtener instrucciones adicionales y comunicarse a su línea de crisis de la CSA. Antes de que surja

una emergencia, por favor comuníquese con su Coordinador de cuidados asignado y pregunte acerca de un plan de crisis personal.

Servicios de intérprete Si necesita un intérprete para cualquier idioma que no sea inglés (English) o para lenguaje de señas, informe al consultorio de su proveedor cuando programe una cita. El proveedor de servicios de salud deberá tener un intérprete presente durante su consulta; Y si su proveedor no puede ofrecerle servicios de traducción, llame a Servicio al Cliente. Si necesita interpretación oral en cualquier idioma, llame a Servicio al Cliente. Los materiales escritos también se traducirán a español (Spanish) o a otro formato si es necesario. Las personas sordas, con dificultad auditiva y con impedimentos para hablar pueden usar la Red de retransmisión de telecomunicaciones de New Mexico. Al marcar 711, la persona que llama se comunica con el servicio de retransmisión de telecomunicaciones del Departamento de Servicios Humanos/División de Asistencia Médica (HSD/MAD, en inglés) para llamadas de voz y de TTY.

Comuníquese a Servicio al Cliente Cuando tenga preguntas acerca de Centennial Care, puede llamarnos, escribirnos o enviarnos un correo electrónico. También puede acudir a nuestra oficina en Albuquerque. Estamos aquí para ayudarle. Llámenos al 1-866-689-1523. Para obtener ayuda en cualquier momento, puede obtener acceso a nuestro número de teléfono, el cual se encuentra al reverso de su tarjeta de asegurado.

Escriba a Servicio al Cliente Envíe su pregunta a:

Blue Cross Community Centennial P.O. Box 27838 Albuquerque, NM 87125-7838

ASI STEN C I A A L ASEG S EUCRCAIÓN DO

4

Sección 0 al asegurado Asistencia Cómo podemos ayudar Ya sea que llame, escriba, envíe un correo electrónico o visite BCBSNM, los especialistas en Servicio al Cliente pueden ayudarle con lo siguiente: • elegir un médico de cabecera o encontrar a otros proveedores que forman parte de la red Centennial Care • organizar el transporte hacia las citas con los proveedores de servicios de salud • solicitudes que requieren autorización previa, • verificar el estado de una reclamación, • ordenar el reemplazo de una tarjeta de asegurado, un directorio de proveedores, un manual o formularios para el asegurado, • cualquier pregunta sobre lo que está cubierto y lo que no está cubierto bajo el programa Centennial Care

Ayuda después del horario de atención Si necesita ayuda o quiere presentar una queja fuera del horario de atención regular, puede llamar a Servicio al Cliente. Nuestro sistema de teléfono automático responderá su llamada. Usted puede usar este sistema para: • dejar un mensaje para que le llamemos de vuelta al siguiente día laborable, • dejar un mensaje indicando que tiene una queja o apelación, • hablar con un enfermero a la línea de enfermería 24/7 Nurseline de inmediato si tiene un problema de salud.

Especialista en defensa del consumidor El defensor del consumidor especialista está disponible para todos los asegurados de Centennial Care sin ningún costo. El defensor del consumidor investiga los problemas y se encarga de ellos de forma justa. El defensor del consumidor aboga por sus derechos. Esto se realiza al usar las directrices del Programa Medicaid y los recursos de BCBSNM. El defensor del consumidor quiere ayudarle a recibir los beneficios de su plan de salud Blue Cross Community Centennial. El defensor del consumidor puede: • repasar y abordar sus problemas relacionados con los servicios; • resolver sus inquietudes sobre los beneficios que usted considera que deben estar cubiertos bajo la póliza, pero se le negaron; • ayudarle a entender o ampliar su conocimiento sobre sus derechos y responsabilidades; • ayudarle a entender los servicios cubiertos bajo la póliza que están disponibles para usted; • ayudarle a comunicarse con el personal apropiado de BCBSNM; • ayudarle a entender las partes positivas y negativas de sus posibles opciones; • ayudarle a entender las pólizas y procedimientos de BCBSNM; • ayudarle a aprovechar al máximo sus beneficios médicos Puede comunicarse con el Defensor del consumidor especialista por teléfono o por correo electrónico: Llamada gratuita: 1-888-243-1134 TTY: 711 Correo electrónico: [email protected]

5

SERVICIO AL CLIENTE: 1-866-689-1523

Asistencia al asegurado Sección 0 Servicios sociales de la comunidad El programa de Servicios sociales de la comunidad está disponible para todos los asegurados de Centennial Care. Este servicio es para ayudarle a encontrar recursos comunitarios que le ayuden a mantenerse saludable y seguro. Somos quienes le conectamos con las diferentes organizaciones no lucrativas que ayudan a las personas en la comunidad. Llámenos al 1-866-689-1523, opción 6, entre las 8:00 a.m. a 5:00 p. m, de lunes a viernes. Podemos ayudarle a buscar recursos tales como los siguientes: • despensas de alimentos, • Coordinadores de beneficios, • programa Early Head Start para su hijo, • oficina de cupones de alimentos, TANF o WIC, • ayuda con su factura de electricidad, • información sobre los grupos/servicios de apoyo local, • otros recursos comunitarios.

Educación en salud y conocimientos básicos de salud Ofrecemos muchas formas de obtener acceso a la información sobre promociones de salud, mantenimiento y prevención para usted y sus hijos. A continuación, se mencionan las maneras en las que puede obtener esta información. Visite nuestro sitio web en espanol.bcbsnm.com/Medicaid en donde puede: • leer el boletín electrónico de salud; • encontrar respuestas a preguntas frecuentes;

• encontrar Centennial Care en Facebook y Twitter para averiguar más sobre temas de educación en salud y eventos comunitarios; • encontrar información sobre cómo inscribirse en programas especiales, tales como Special Beginnings, Diabetes Lifestyle Coaching y Manejo de atención médica; • llamar a Servicio al Cliente al 1-866-689-1523 para averiguar más información. Para ayudarle a conectarse con los recursos comunitarios, participamos en ferias de salud de la comunidad y eventos de apoyo. Cuando se programa un evento en su área, usted recibirá un correo para informarle qué temas de salud se tratarán y qué pruebas de detección se llevarán a cabo.

Centennial Care brinda información sobre conocimientos básicos de salud en eventos en su comunidad y folletos en el consultorio de su proveedor. El objetivo es ayudarle a ser un asegurado informado y a recibir el beneficio completo de todos los servicios que Centennial Care ofrece. Si necesita algún otro material, simplemente llame a nuestro Departamento de Servicio al Cliente al 1-866-689-1523 y pídale a un especialista en Servicio al Cliente para asegurados que le ayude.

Comentarios del asegurado BCBSNM necesita su ayuda para mejorar el servicio que le brindamos. Por favor envíe un correo electrónico o escriba a Servicio al Cliente con sus ideas sobre cómo BCBSNM puede mejorar el servicio que le brinda.

• registrarse para recibir mensajería de texto en su celular y por correo electrónico. Estos mensajes le darán información sobre diabetes, pérdida de peso y otros temas importantes; • obtener acceso a capacitaciones de educación en salud; • encontrar información sobre cómo hablar con su proveedor o enfermero durante sus visitas;

ASI STEN C I A A L ASEG S EUCRCAIÓN DO

6

Sección 0 al asegurado Asistencia Junta de asesoramiento para asegurados BCBSNM también lleva a cabo varias reuniones de la Junta de asesoramiento para asegurados (MAB, en inglés). MAB es un equipo de asegurados de Blue Cross Community Centennial y personal de BCBSNM que se reúnen para hablar de formas para mejorar los servicios que proveemos. Usted podría recibir un aviso por correo o una llamada telefónica pidiéndole que se una a nosotros para una reunión. También puede llamar o escribirnos para informarnos que quiere unirse. Para conocer más acerca de MAB o para hacer una reservación, por favor llame al 505-816-4316 (TTY: 711) o envíe un correo electrónico a [email protected]. Las fechas de las reuniones se imprimirán en el boletín electrónico del asegurado. También puede visitar nuestro sitio web en espanol.bcbsil.com/Medicaid para obtener la información más reciente.

7

SERVICIO AL CLIENTE: 1-866-689-1523

Derechos y responsabilidades del asegurado Sección 0 Derechos de los asegurados Es política de BCBSNM asegurarse de que conozca que tiene los siguientes derechos. Como asegurado de Centennial Care, usted tiene derecho a: • Atención médica cuando sea médicamente necesaria según lo determine un profesional médico o BCBSNM; las 24 horas al día, los 7 días de la semana para servicios de atención médica de emergencia o inmediata/urgente, y para otros servicios de atención médica según se define en el manual del asegurado. • Recibir atención médica que sea libre de discriminación. • Que se le trate con respeto y reconocimiento de su dignidad y derecho a la privacidad. • Elegir un PCP o proveedor de la red de BCBSNM y poder rechazar la atención de ciertos proveedores (es posible que sea necesaria una autorización previa para consultar a algunos proveedores). • Recibir una copia, así como hacer recomendaciones sobre la política de derechos y responsabilidades del asegurado de BCBSNM. • Que se le proporcione información sobre los derechos y responsabilidades del asegurado de BCBSNM, sus políticas y procedimientos acerca de productos, servicios, proveedores, procedimientos de apelaciones y otra información acerca de la compañía, así como recibir información sobre cómo obtener acceso a los servicios cubiertos bajo la póliza y a los proveedores de nuestra red. • Recibir una copia impresa del Aviso de privacidad oficial de parte del Departamento de Servicios Humanos a solicitud. • Recibir información en cumplimiento con la Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades (ADA, en inglés).

• Que se le proporcione el nombre y los antecedentes profesionales de cualquiera que participe en su tratamiento y el nombre de la persona que sea el principal responsable de su atención. • Elegir a una persona sustituta para que tome decisiones, para que participe y ayude según corresponda; esto lo puede hacer usted o su tutor legal. • Tener presente un intérprete cuando no hable o no entienda el idioma que se está hablando. • Participar con su proveedor en todas las decisiones acerca de su atención médica, incluso para obtener y entender su condición física y mental, participar en su plan de tratamiento, decidir sobre tratamientos aceptables y conocer su derecho a rechazar un medicamento o tratamiento de atención médica después de que se le han explicado las posibles consecuencias en un idioma que usted entiende. Los parientes, tutores legales, representantes o las personas que toman las decisiones también tienen este derecho, según corresponda. • Hable con su proveedor de servicios de salud acerca de las opciones de tratamiento, riesgos, alternativas y posibles resultados para sus condiciones de salud, independientemente del costo o cobertura de beneficios y pida que se documente esta información en su expediente médico. Si no puede entender la información, la explicación se le proporcionará a su familia, al tutor, al representante, al encargado sustituto de tomar las decisiones. • Dar su consentimiento informado para los servicios médicos de salud física y salud mental. • Decidir las instrucciones anticipadas para su atención médica física o de salud mental. Estas decisiones las puede tomar usted o su tutor legal según lo permita la ley.

D ERECH O S Y RESPO N SA BI L I DA D ES D EL ASEG S EUCRCAIÓN DO

8

Sección 0 y responsabilidades del asegurado Derechos • Obtener acceso a sus expedientes médicos de acuerdo con las leyes federales y estatales correspondientes, lo cual significa que usted tiene derecho a recibir comunicaciones sobre sus expedientes privados, solicitar un cambio o adición si siente que están incompletos o erróneos, así como solicitar la divulgación restringida de sus expedientes médicos, y el derecho a ser notificado si ocurre una divulgación accidental. Si el asegurado tiene un tutor legal, el tutor legal tiene derecho a obtener acceso a los expedientes médicos del asegurado. • Solicitar una segunda opinión de otro proveedor de BCBSNM. Esto lo puede hacer usted o su tutor legal. • Presentar una inconformidad o apelación sobre BCBSNM o la atención que recibió y recibir una respuesta en un tiempo razonable. Las quejas se pueden presentar a BCBSNM o al Departamento de Servicios Humanos (HSD, en inglés) de New Mexico sin temor de recibir represalias. También puede solicitar una Audiencia imparcial con HSD.

9

SERVICIO AL CLIENTE: 1-866-689-1523

• Recibir notificación inmediata de la terminación o cambios en los beneficios, los servicios o la red de proveedores. • Estar libre de acoso de parte de BCBSNM o sus proveedores que forman parte de la red respecto a disputas contractuales entre BCBSNM y los proveedores. • Seleccionar un plan de salud y ejercer los derechos de cambio de inscripción sin amenazas o acoso. • Estar libre de toda forma de restricción o cautiverio que se use como un medio de coacción, disciplina, conveniencia o represalia, según se especifica en las regulaciones federales o de New Mexico sobre el uso de restricciones o cautiverio. • Ejercer los derechos sin preocuparse de que la atención se vea afectada negativamente. • Recibir información sobre las opciones de tratamiento disponibles y alternativas de una manera que se pueda entender.

Derechos y responsabilidades del asegurado Sección 0 Responsabilidades del asegurado y del representante del asegurado Es política de BCBSNM asegurarse de que conozca que sobre las siguientes responsabilidades. Como asegurado de Centennial Care, usted tiene estas responsabilidades: • Dar información completa sobre su salud para ayudar a su proveedor a brindarle la atención que necesita. • Seguir su plan de tratamiento y las instrucciones para los medicamentos, la dieta y el ejercicio según lo haya acordado usted con su proveedor. • Hacer su mejor esfuerzo para entender su atención física, de largo plazo y las condiciones de su salud mental, así como formar parte en el desarrollo de metas de tratamiento acordadas entre usted y su proveedor. • Hacer citas con anticipación para las consultas con proveedores. • Asistir a sus citas o llamar a su proveedor para reprogramar o cancelar, al menos 24 horas antes de su cita. • Informar a sus proveedores si no entiende las explicaciones sobre su atención médica. • Tratar a su proveedor y otros empleados de atención médica con respeto y cortesía

• Conocer el nombre de su PCP y que su PCP provea u organice su atención. • Llamar a su PCP o a la línea de enfermería 24/7 Nurseline antes de acudir a una sala de emergencias, excepto en situaciones que considere que ponen en peligro su vida o que podrían dañar permanentemente su salud. • Proporcionar información a New Mexico HSD y a BCBSNM sobre su: −− dirección postal actual, −− número de teléfono actual, incluyendo una línea de teléfono fijo y celular, si está disponible, −− información actual de contacto de emergencia, −− dirección de correo electrónico actual, si está disponible. • Informar a HSD de New Mexico y a BCBSNM sobre los cambios en su número de teléfono o dirección. • Informar a BCBSNM si tiene algún otro seguro médico, incluyendo el Programa Medicare. • Proporcionar una copia de su testamento en vida y sus instrucciones anticipadas acerca de su atención física de largo plazo o de salud mental a su PCP, incluyendo sus expedientes médicos. • Leer y seguir el Manual del asegurado.

• Mostrar su tarjeta de asegurado a cada proveedor antes de recibir los servicios médicos (o se le podría cobrar por el servicio).

D ERECH O S Y RESPO N SA BI L I DA D ES D EL ASEG S EUCRCAIÓN DO

10

Sección 1: 0 Inscripción Participación en el programa de atención medica administrada Cuando usted solicita la cobertura del Programa Medicaid en su oficina de la División de Apoyo con los Ingresos (ISD, en inglés), tendrá que elegir un plan de atención médica administrada. Todos los asegurados tienen que elegir un plan de atención médica administrada, excepto por los indígenas estadounidenses que no están recibiendo un nivel de atención de un centro de servicios de enfermería. Si usted es un indígena estadounidense y está recibiendo un nivel de atención de un centro de servicios de enfermería, o si tiene el Programa Medicaid y el Programa Medicare, tendrá que inscribirse en un plan de atención médica administrada.

Selección de una Organización de atención administrada (MCO, en inglés) Usted puede elegir una MCO cuando solicita la cobertura del Programa Medicaid en su oficina local del ISD.

Auto asignación Si usted no elige un MCO cuando está completando su solicitud del Programa Medicaid, se le asignará una automáticamente. Se le asignará una MCO al azar, a menos que ocurra una de las siguientes cosas: • si estuvo cubierto por una MCO durante menos de dos meses desde que terminó su cobertura; si se vuelve a inscribir en el Programa Medicaid durante este período, se le asignará automáticamente de nuevo la misma MCO; • a los parientes se les asignará la misma MCO del grupo familiar; • los recién nacidos estarán cubiertos por la misma MCO que la de su madre.

Período de bloqueo En el plazo de los primeros 90 días calendario de su fecha de entrada en vigor con Centennial Care, usted puede escoger una nueva MCO. Después

11

SERVICIO AL CLIENTE: 1-866-689-1523

de 90 días, no puede elegir una nueva MCO hasta su próximo período de redeterminación de 12 meses con HSD.

Reinscripción La mayoría de asegurados tienen que renovar la cobertura con el Programa Medicaid cada 12 meses. Esto se puede hacer por medio de la oficina de ISD, o en algunos casos, llamando al HSD al 1-888-997-2583.

Cobertura debido a un embarazo Algunas mujeres son elegibles para el Programa Medicaid porque están embarazadas. La cobertura para estos asegurados dura dos meses después de que ha finalizado el embarazo.

Recién nacidos Los recién nacidos elegibles para el Programa Medicaid tienen cobertura durante 12 meses a partir del mes de su nacimiento. Si la madre está inscrita en una MCO, el hijo se inscribe en la misma MCO. Hasta 90 días calendario después del nacimiento del recién nacido, la MCO del bebé se puede cambiar si la madre (o el tutor legal) lo solicita. Durante sus visitas prenatales, asegúrese de informar a su proveedor sobre el nombre del PCP que desea para su bebé. Después de que su bebé nazca, el hospital completará el formulario de Aviso de nacimiento, el cual se le envía a su MCO. Es muy importante informar a su encargado del caso del ISD de inmediato que ya nació su bebé. Ellos trabajarán con su MCO para inscribir a su recién nacido y enviarle las tarjetas de asegurado a usted. Recuerde, mientras más pronto su encargado del caso del ISD sepa que nació su bebé, más pronto podrá hacer los arreglos para los servicios médicos de su bebé. Esto incluye vacunas y chequeos de niño sano. Si tiene alguna pregunta sobre cómo inscribir a su bebé, llame a su Coordinador de cuidados al 1-877-232-5518, opción 3.

Sección 1: Inscripción Sección 0 Tarjetas de asegurado Su tarjeta de asegurado de Centennial Care le da la información necesaria para la atención médica cubierta. Muéstrele su tarjeta de asegurado a su proveedor cuando reciba los servicios. Esta tarjeta de asegurado se puede usar para obtener medicamentos con receta, servicios de salud física, salud mental, atención a largo plazo, servicios dentales y para la vista. También puede mostrar la tarjeta plástica del Programa Medicaid que recibió de su oficina de ISD. Si cuenta con el Programa Medicare, recuerde también mostrar esa tarjeta. No permita que nadie (aparte de usted) use su tarjeta de asegurado de Centennial Care. Si hace esto, podría perder su elegibilidad para el Programa Medicaid. Si necesita ordenar el reemplazo de una tarjeta de asegurado de Centennial Care, llame a Servicio al Cliente al 1-866-689-1523. Se le enviará el reemplazo de su tarjeta de asegurado en un plazo de 10 días calendario luego de ordenarla. Si necesita servicios antes que llegue su tarjeta de asegurado, puede ingresar a espanol.bcbsnm.com, conectarse a Blue Access for MembersSM (BAM) e imprimir una tarjeta de asegurado provisional. Si nunca se ha conectado a Blue Access for MembersSM antes, siga los pasos para inscribirse en Blue Access for MembersSM Si necesita ayuda para ingresar a Blue Access for MembersSM, llame sin costo a Soporte técnico de Blue Access al 1-888-706-0583.

Cambio en la elegibilidad o dirección Mucha información importante se le envía por correo a la dirección que dio en la oficina de ISD. Si cambia su dirección o número de teléfono, es muy importante que llame a su oficina de ISD de inmediato y les dé su nueva información. La elegibilidad para el Programa Medicaid se determina con base en cuántas personas hay en su familia. Si tiene algún cambio en el tamaño de su familia, es importante que lo reporte a la oficina de ISD de inmediato.

Cuándo contactar a su encargado del caso del ISD Tiene que llamar al encargado del caso de ISD de su condado si usted: • cambia su nombre, • se muda a otra dirección, • cambia su número de teléfono, • tiene un nuevo hijo, adopta un hijo o da a su hijo para adopción, • obtiene otro seguro médico, incluyendo el Programa Medicare, • se muda fuera de New Mexico, • tiene alguna pregunta sobre su elegibilidad para el Programa Medicaid.

I N S CSREI C PC C IÓN IÓ N

12

Sección 2: 0 Indígenas estadounidenses Autorizaciones previas

Coordinador de cuidados

Los asegurados indígenas estadounidenses no necesitan autorización previa para visitar a cualquier Servicio de salud indígena, proveedor de servicios de salud tribal o proveedor de servicios de salud urbano (todos en conjunto se conocen como “I/T/U”). Esto también aplica a los centros Tribal 638. Incluso si estos centros y proveedores no son contratados en la red de proveedores de Centennial Care, aún puede visitarlos. Entendemos la importancia de proteger su relación con su proveedor de servicios de salud de I/T/U. Nuestros Coordinadores de cuidados le ayudarán a coordinar su atención con estos proveedores.

Usted puede pedir que le asignen un Coordinador de cuidados indígena estadounidense. Si hay alguna ocasión en la que el Coordinador de cuidados indígena estadounidense no está disponible, un encargado de salud comunitaria estará presente para todas las reuniones en persona con usted y un Coordinador de cuidados que no sea indígena estadounidense.

Usted puede recibir servicios directamente de cualquier proveedor I/T/U, incluyendo centros que son operados por tribus de indígenas estadounidenses/indios de Alaska. También puede obtener medicamentos con receta en centros I/T/U que no estén en el Listado de medicamentos sin obtener una autorización previa de BCBSNM.

Copagos Los asegurados indígenas estadounidenses no pagan ningún copago bajo el plan Centennial Care.

13

SERVICIO AL CLIENTE: 1-866-689-1523

Junta de Asesoría Indígena Estadounidense La Junta de Asesoría Indígena Estadounidense (NAAB, en inglés) es un equipo de asegurados de Blue Cross Community Centennial. Los asegurados en la NAAB juegan un papel clave en asesorar a BCBSNM sobre cómo mejorar sus servicios. NAAB se reúne cuatro veces al año en diferentes lugares. Todos los asegurados indígenas estadounidenses están invitados a asistir. Usted podría recibir un aviso por correo o una llamada telefónica pidiéndole que se una a nosotros para una reunión. Puede llamar o escribirnos para informarnos que quiere unirse. Para conocer más acerca de NAAB o para hacer una reservación, por favor llame al 505-816-2210 (TTY: 711) o envíe un correo electrónico a [email protected]. Las fechas de las reuniones se imprimirán en el boletín electrónico del asegurado. También puede visitar nuestro sitio web en espanol.bcbsil.com/Medicaid para obtener la información más reciente.

Sección 3: Proveedores Sección 0 Todos los lugares y las personas de las cuales puede recibir servicios cubiertos bajo la póliza se llaman proveedores. Los ejemplos de proveedores son PCP, especialistas, enfermeros, consejeros, hospitales, centros de atención médica inmediata/ urgente y farmacias. Si quiere saber más acerca de su proveedor, como por ejemplo a qué escuela de medicina asistió o en cuál hizo su residencia, sus cualificaciones, su experiencia especial o su estado de certificación ante la junta, llame a Servicio al Cliente al 1-866-689-1523.

Centennial Care ayuda a administrar los costos de atención médica al pedirle que un PCP coordine sus cuidados y que se mantenga dentro de una “red” de proveedores de Centennial Care. Estos son proveedores independientes que han aceptado bajo un contrato, atender a los asegurados de Centennial Care y seguir las normas del programa Centennial Care de BCBSNM. En este manual, llamamos a estos proveedores independientes proveedores “que forman parte de la red” o “proveedores de Centennial Care” o “proveedores que forman parte de la red de Centennial Care”. Bajo su plan Centennial Care, usted tiene que recibir los servicios de proveedores que forman parte de la red. Los servicios de proveedor que no forman parte de la red de Centennial Care se conocen como proveedores que no forman parte de la red, y los servicios que ellos proveen no estarán cubiertos bajo la póliza, excepto en los siguientes casos: • atención médica inmediata/urgente o atención médica de emergencia descrita en la Sección 4A: Beneficios de salud física, • servicios de planificación familiar, • indígenas estadounidenses que consultan proveedores de I/T/U o centros Tribal 638, • cuando se recibe la autorización previa de BCBSNM (como cuando no hay un proveedor de Centennial Care que pueda brindarle la atención que necesita).

Si es un asegurado nuevo del programa Centennial Care, es posible que tengamos que planificar que cambie a un proveedor que forma parte de la red Centennial Care. Por ejemplo, es posible que usted ya esté usando un servicio de atención médica a domicilio o consultando con un proveedor que no esté en nuestra red Centennial Care. Aprobaremos que continúe viendo a este proveedor de servicios de salud mientras le ayudamos a cambiar a un proveedor de servicios de salud de Centennial Care. Solo llame o envíe un correo electrónico a Servicio al Cliente. Estamos aquí para ayudarle.

Directorio de proveedores y Provider Finder®, nuestro directorio de proveedores médicos en línea Para encontrar un proveedor de servicios de salud de Centennial Care en su área, visite nuestro Buscador de proveedor de servicios de salud en nuestro sitio web en espanol.bcbsnm.com/Medicaid. El Buscador de proveedor de servicios de salud tiene una lista de los PCP y otros proveedores que forman parte de la red. También puede solicitar una copia impresa del directorio de proveedores al llamar a Servicio al Cliente al 1-866-689-1523. Le enviaremos uno sin ningún costo en un plazo de 10 días calendario de su solicitud. El directorio menciona a todos los proveedores de la red local Centennial Care. El directorio no incluirá ningún proveedor de transportación. Tiene que llamar a LogistiCare para organizar toda la transportación que no sea de emergencia. Usted puede leer acerca de LogistiCare en la Sección 4G: Beneficio de Transportación. El directorio le indicará la especialidad del proveedor, qué idiomas se hablan en el consultorio, cuál es el horario de atención, los números de teléfono y otra información. Para encontrar esta información en el directorio del sitio web, haga clic en el nombre del proveedor. El directorio del sitio web también le mostrará un mapa hacia el consultorio del proveedor.

P R OV ESEEDCO CR IÓN ES

14

Sección 3: 0 Proveedores Se mencionan algunos proveedores como que solo atienden a pacientes establecidos. Esto significa que si usted aún no es paciente de ese proveedor, no puede elegirlo como su PCP. Algunos de estos proveedores pueden abrir o cerrar sus consultorios médicos a pacientes nuevos después de que un directorio ya se ha impreso. Tal vez quiera preguntarle al PCP si está aceptando pacientes nuevos antes de consultarlo.

Médicos de cabecera (PCP) El rol de un PCP es hacerse cargo de usted y ayudarle a estar saludable. Su PCP es la persona más importante para ayudarle con sus necesidades de atención médica. Ellos proveerán la mayoría de su atención médica. Esta es la persona con la usted acudirá primero cuando esté enfermo o necesite una revisión médica. Su PCP llevará un registro de su salud y su atención médica. Su médico de cabecera le proveerá servicios de atención médica o le enviará con otros proveedores de servicios de salud cuando necesite atención especializada. Usted y su PCP deben trabajar como un equipo para cuidar de su salud. Usted debe poder hablar con su PCP acerca de todas sus necesidades de atención médica, incluyendo sus necesidades médicas, de salud mental y de atención a largo plazo. Los PCP han firmado un acuerdo de médico de atención básica (de cabecera) con BCBSNM. Usted puede encontrar un directorio de proveedores en Provider Finder®, nuestro directorio de proveedores médicos en línea. Los médicos de cabecera se encuentran en New Mexico y a lo largo de la frontera de New Mexico con los estados vecinos. Los PCP incluyen: • médico familiar y de medicina general, • medicina interna, • gerontología, • obstetricia (OB)/ginecología, • proveedores de atención médica para niños,

15

SERVICIO AL CLIENTE: 1-866-689-1523

• enfermeros profesionales certificados (CNP, en inglés) y parteras, • asistentes médicos. Los proveedores de Centennial Care saben cuándo solicitar autorizaciones para ciertos servicios y cómo trabajar con nosotros cuando necesita atención médica especializada. También le ayudarán cuando usted crea que necesita atención hospitalaria.

Elegir un PCP Usted tiene que seleccionar un PCP de la red de proveedores de Centennial Care. Cuando usted se inscribe en Centennial Care, le daremos información sobre cómo elegir un PCP o podemos ayudar a asignarle un PCP. Si usted tiene un nuevo PCP, tiene que hacer una cita para un examen físico tan pronto como sea posible, de manera que puedan conocerse. Usted puede informarle a su nuevo PCP sobre sus problemas médicos y hablar sobre cualquier inquietud que tenga. Si usted es un nuevo asegurado de Centennial Care y su proveedor no está en nuestra red, puede continuar su atención con su proveedor actual durante al menos 30 días, mientras encuentra un PCP en nuestra red. Si usted tiene más de seis meses de embarazo cuando se inscribe con nosotros, puede continuar consultando a su proveedor de ginecología actual por el resto de su embarazo. Puede llamar a Servicio al Cliente para recibir ayuda con sus necesidades de PCP. Cuando se inscriba, por favor infórmenos si necesita continuar con algunos servicios, tales como: • equipo médico, • atención médica a domicilio, • manejo de casos clínicos, • cirugía que ya ha sido programada,

Sección 3: Proveedores Sección 0 • atención de embarazo, • otra atención continua, tal como radiación, quimioterapia, diálisis, cuidado para diabéticos o manejo del dolor. Por favor, también infórmenos si consulta proveedores de I/T/U o si está embarazada.

Cambiar de PCP Usted puede seleccionar un nuevo PCP en cualquier momento al llamar o escribir a Servicio al Cliente. Infórmenos el nombre del PCP que desea. Si el PCP está tomando nuevos pacientes, haremos el cambio. • Si usted llama el día 20 del mes o antes, el cambio de PCP entrará en vigor el primer día del siguiente mes. • Si usted llama el día 21 del mes o después, el cambio de PCP entrará en vigor el primer día del segundo mes siguiente. • Le enviaremos por correo una nueva tarjeta de asegurado que muestre el nombre del PCP. Su tutor legal o representante puede solicitar también este cambio. Usted puede comenzar a consultar a su nuevo PCP de inmediato. No tiene que esperar para recibir su nueva tarjeta de asegurado.

Selección de un PCP del Programa Medicare Si usted es elegible para el Programa Medicaid y el Programa Medicare, no tiene que elegir un nuevo PCP. Puede continuar consultando a su PCP del Programa Medicare. Tiene que llevar su tarjeta de asegurado del Programa Medicare y su tarjeta de asegurado de Centennial Care con usted cada vez que consulta con un proveedor de servicios de salud, incluso su PCP.

PCP fijo Si usted recibe servicios que no son necesarios o está recibiendo los mismos servicios de varios proveedores, Centennial Care puede ponerle

un PCP fijo. Necesitaremos la aprobación de su PCP o del proveedor del cual está recibiendo la atención para hacer esto. Si es necesario, el arreglo del PCP fijo se puede hacer para más de un proveedor.

Especialistas Es posible que haya ocasiones en las que necesite consultar a un proveedor que pueda tratar un problema médico especial. Un proveedor que se encarga de problemas de salud específicos (como problemas del corazón, asma, cáncer, etc.) se conoce como especialista. Estos proveedores por lo regular no atienden pacientes para atención médica de rutina o problemas de salud menores. Si su PCP piensa que debe ver a un especialista o acudir con otro proveedor para que le realicen exámenes médicos, él o ella podría hacerle la cita. No es necesario ser referido. Algunas veces, usted tendrá que hacer la cita por su cuenta. A esto se le conoce como “acceso directo”, o la capacidad de autoreferirse. También puede llamar a Servicio al Cliente si necesita ayuda para consultar a un especialista o conseguir una cita para radiografías u otras pruebas.

PCP especialista Un especialista podría actuar como su PCP. Un PCP podría ayudarle a obtener el tratamiento para todos sus problemas médicos. BCBSNM y el especialista tienen que estar de acuerdo con el tratamiento. Si piensa que necesita un especialista como su PCP, por favor llame a Servicio al Cliente. Trabajaremos con usted y su proveedor para ayudarle a hacer este cambio.

Terminaciones del PCP Si su PCP nos indica que abandonará la red Centennial Care, le enviaremos una carta informándole con al menos 30 días de anticipación a que su PCP se vaya. Le daremos una nueva lista de PCP y le ayudaremos a seleccionar uno.

P R OV ESEEDCO CR IÓN ES

16

Sección 3: 0 Proveedores Si se termina el contrato con su PCP o es suspendido de la red por posibles razones de calidad o fraude y abuso, usted tiene que seleccionar otro PCP en un plazo de 15 días de la terminación. Si no selecciona otro PCP, elegiremos uno por usted y le notificaremos por escrito el nombre, la ubicación y el número de teléfono del consultorio del PCP. Si necesita ayuda, le ayudaremos a buscar un nuevo PCP.

Ser referido BCBSNM no requiere que sea referido cuando consulta a cualquier proveedor médico, de salud mental o de atención a largo plazo que forma parte de la red. No se requiere ser referido para los servicios de emergencia, prueba de detección temprana y periódica, servicios de diagnóstico y tratamiento (EPSDT, en inglés), servicios para mujeres o cualquier servicio, como servicios dentales y para la vista. Cuando necesite ir con un especialista, recuerde que su médico de cabecera le conoce a usted y su historial médico. Ellos podrían sugerir el tratamiento o un proveedor que sea mejor para usted. Por favor hable con su PCP si puede antes de hacer una cita con un especialista. Es posible que algunos proveedores no lo acepten como paciente si usted no ha sido referido por escrito por otro proveedor. A esto algunas veces se le conoce como ser referido de médico a médico. No es necesario informar a BCBSNM cuando esto sucede.

Proveedores que no forman parte de la red Los proveedores y centros que no aparecen en nuestro directorio de proveedores o en nuestro Provider Finder® en línea se consideran proveedores que no forman parte de la red. Si usted tiene el Programa Medicare, su PCP del Programa Medicare no se considera que no forma

17

SERVICIO AL CLIENTE: 1-866-689-1523

parte de la red. Los servicios de un proveedor que no forma parte de la red no están cubiertos sin obtener una autorización previa de BCBSNM, excepto en las situaciones que se indican a continuación: • atención médica de emergencia (que pone en peligro su vida) de un hospital y ambulancia de emergencia, • atención médica inmediata/urgente recibida en un centro de atención médica inmediata/ urgente, • planificación familiar, tal como educación y consejería sobre control de la natalidad y embarazo, pruebas de laboratorio, atención de seguimiento, pastillas para el control de la natalidad y aparatos como DUI y condones, ligadura de trompas y vasectomías, • indígenas estadounidenses que consultan proveedores de I/T/U o centros Tribal 638. Si su servicio que no forma parte de la red se autoriza previamente y ese proveedor recomienda otro servicio que no forma parte de la red, es su responsabilidad asegurarse que cuenta con la autorización previa para el nuevo servicio. Si no obtiene una autorización previa antes de recibir los servicios que no forman parte de la red, es posible que tenga que pagarle al proveedor. Llame a BCBSNM al 1-866-689-1523 para recibir ayuda o una autorización previa. Si BCBSNM provee la autorización previa para consultar a un proveedor que no forma parte de la red, usted no tendrá que pagar más de lo que debería pagar si hubiera recibido los servicios de un proveedor que forma parte de la red.

Presentar reclamaciones de proveedores que forman parte de la red Todos los proveedores de Centennial Care presentan reclamaciones a BCBSNM. BCBSNM hace pagos directamente a sus proveedores.

Sección 3: Proveedores Sección 0 Asegúrese de que estos proveedores sepan que usted cuenta con la cobertura de Centennial Care. No presente reclamaciones por servicios que forman parte de la red por su cuenta. Los proveedores de Centennial Care no pueden cobrarle si no cumplen con el límite para presentar la reclamación que han acordado (normalmente 90 días).

Presentar reclamaciones de proveedores que no forman parte de la red Si usted tiene que pagar por servicios que no forman parte de la red o un proveedor que no forma parte de la red no presenta una reclamación por usted, usted tiene que presentar recibos o facturas médicas detalladas a BCBSNM. Este tiene que hacerse tan pronto como sea posible. Entonces nosotros presentaremos la reclamación por usted. Usted podría ser responsable por los cargos que no son cubiertos por Centennial Care. Si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente y nos complacerá ayudarle. Centennial Care no cubre servicios fuera de Estados Unidos. Envíe los recibos y las facturas médicas detalladas por los servicios cubiertos bajo la póliza de proveedores que no forman parte de la red a: Blue Cross and Blue Shield of New Mexico P.O. Box 27838 Albuquerque, NM 87125-7838 Se procesarán la mayoría de reclamaciones, y el proveedor será notificado sobre la decisión de los beneficios de BCBSNM en un plazo de 30 días de recibida la reclamación.

Cobros detallados Las reclamaciones por servicios cubiertos bajo la póliza tienen que ir detalladas en los formularios de cobro del proveedor o en papel membretado y tienen que mostrar: • el número de asegurado de Centennial Care, • el nombre y la dirección del asegurado,

• el nombre y la dirección del proveedor de atención médica, incluyendo el número de identificación tributaria y el número de Seguro Social, • la fecha del servicio o compra, el diagnóstico, el tipo de servicio o tratamiento, el procedimiento y el monto cobrado por cada servicio (cada servicio tiene que mencionarse por separado), • fecha del accidente o cirugía (cuando corresponda), • monto pagado por usted (si hay alguno), junto con el recibo, el cheque cancelado u otro comprobante de pago. Los cobros detallados son necesarios para que se procese su reclamación. Los únicos cobros aceptables son los de proveedores de atención médica. No presente documentos de cobro que preparó usted mismo, cheques cancelados, estados de cuenta de pagos pendientes o recibos de una caja registradora. Saque una copia de todos los cobros detallados para sus registros antes de enviarlos, ya que no se le devolverán. Toda la información en la reclamación y todos los cobros detallados se tienen que poder leer. Si falta información o no se puede leer, BCBSNM se lo devolverá.

Programar una cita Para programar una cita, siga estos pasos: • Para las consultas de rutina o enfermedades repentinas, llame al consultorio de su proveedor e indíquele que es asegurado de Centennial Care. El consultorio de su proveedor le ayudará. • Cuando llegue al consultorio del proveedor, muestre su tarjeta de asegurado de Centennial Care. Si usted tiene una tarjeta de asegurado del Programa Medicare, por favor asegúrese de mostrarla también. • Puede comunicarse con la Agencia de servicios básicos (CSA, en inglés) u otro proveedor de servicios de salud mental para obtener una cita para necesidades de rutina o urgentes.

• la fecha de nacimiento del asegurado, P R OV ESEEDCO CR IÓN ES

18

Sección 3: 0 Proveedores • También puede comunicarse con su Coordinador de cuidados asignado si necesita ayuda. • Si necesita transportación al consultorio de su proveedor o a una cita de salud mental, por favor llame a LogistiCare. Si acude al consultorio del proveedor sin una cita, es posible que el proveedor no pueda atenderlo. Por favor llame a su proveedor antes de acudir al consultorio. No garantizamos que cierto tipo de habitación o servicio estará disponible en cualquier hospital u otro centro de atención médica dentro de la red de proveedores de Centennial Care, o que los servicios de un hospital o proveedor en particular u otro proveedor estará disponible.

Transportación a las citas Si no tiene automóvil o alguna persona que le lleve, podría calificar para la transportación que le ayudará a llegar a sus citas de atención médica que no sean de emergencia, atención de salud mental y a largo plazo. LogistiCare coordina toda la transportación que no es de emergencia para los asegurados de Centennial Care. Esto incluye los gastos de alimentación y hospedaje cuando tiene que viajar distancias largas para obtener atención médica. Llame a LogistiCare al menos tres días laborables antes de su cita de rutina para programar el transporte. Se proporciona más información sobre LogistiCare en la sección relacionada con los servicios de transportación que no es de emergencia. Consulte la Sección 4: Beneficios cubiertos bajo la póliza y beneficios no cubiertos bajo la póliza para obtener más información sobre los servicios de transportación.

19

SERVICIO AL CLIENTE: 1-866-689-1523

Segundas opiniones Obtener una segunda opinión significa consultar a otro proveedor sobre su enfermedad o su tratamiento después de que su propio PCP o especialista lo ha visto. Usted tiene derecho a consultar otro proveedor si: • no está de acuerdo con su PCP o especialista; • tiene más inquietudes acerca de su enfermedad; • quiere que otro proveedor apruebe su plan de tratamiento; • necesita más información sobre el tratamiento de la que ha sugerido su proveedor; • su PCP o especialista no quiere referirlo a otro proveedor que requiere que sea referido. Usted tiene que obtener su segunda opinión de proveedores que estén en la red de Centennial Care u obtener una autorización previa de BCBSNM para consultar un proveedor fuera de la red. Cubriremos una segunda opinión de un proveedor calificado fuera de la red sin ningún costo para usted, únicamente si hay uno disponible en nuestra red. Usted tiene que tener la autorización previa de BCBSNM antes de obtener una tercera o cuarta opinión.

Cancelar una cita Si necesita cancelar una consulta, informe al consultorio de su proveedor tan pronto como sea posible. Trate de informarle al menos 24 horas antes de la hora de la cita. A los asegurados del Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP, en inglés) y Personas discapacitadas trabajadoras (WDI, en inglés) se les puede cobrar hasta $5 por faltar a una cita. Si va a llegar tarde, por favor llame al consultorio de su proveedor. Es posible que le pidan que programe una nueva hora para su consulta.

Sección 3: Proveedores Sección 0 Si hizo arreglos para que lo transportaran al consultorio del proveedor, llame a LogistiCare y cancele o reprograme el transporte. Tiene que cancelar el transporte al menos dos horas antes de la hora que tenía programado que lo recogieran.

Hable siempre con su médico Ninguno de los programas o servicios de BCBSNM reemplaza de ninguna manera la atención que puede recibir de su médico u otro proveedor de atención médica. Hable siempre con su médico u otro proveedor de atención médica acerca de su salud. Ninguno de los médicos y otros proveedores de atención médica que se mencionan en esta guía son empleados de BCBSNM. Todos son independientes de BCBSNM.

P R OV ESEEDCO CR IÓN ES

20

Sección Sección 4: 0 Beneficios cubiertos bajo la póliza y beneficios que no están cubiertos bajo la póliza Su plan Centennial Care cubre los servicios de medicamentos con receta, transportación, servicios para la vista, servicios dentales, atención a largo plazo, salud mental y servicios de medicamentos con receta para los asegurados elegibles. Todos los asegurados están cubiertos para estos servicios. El monto, la duración y el alcance de todos los beneficios cubiertos bajo la póliza y no cubiertos bajo la póliza se describen en esta sección. Tiene que usar proveedores que formen parte de la red de Centennial Care excepto en las siguientes situaciones:

Si usted tiene algún otro seguro aparte del Programa Medicare, aún aplican todas las directrices de autorización previa de Centennial Care.

• para recibir atención médica de emergencia (consulte la Sección 4A) de un hospital o un servicio de ambulancia de emergencia,

Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP)

• para recibir atención médica inmediata/urgente recibida en un centro de atención médica inmediata/urgente,

CHIP es parte del Programa Medicaid. El programa cubre la atención médica para niños hasta la edad de 19 años que viven con familias que son elegibles.

• para planificación familiar, tal como educación y consejería sobre control de la natalidad y embarazo, pruebas de laboratorio, atención de seguimiento, pastillas para el control de la natalidad, aparatos como DUI y condones, ligadura de trompas y vasectomías, • indígenas estadounidenses que consultan proveedores de I/T/U o centros Tribal 638. Si tiene que consultar un proveedor que no forma parte de la red por cualquier otra razón, primero tiene que obtener una autorización previa de BCBSNM.

Autorización previa Necesitará una autorización previa de BCBSNM para recibir servicios de proveedores de servicios de salud que no forman parte de la red de Centennial Care, para ser admitido en el hospital o para recibir determinados servicios, como atención médica en el hogar. La red de proveedores de servicios de salud de Centennial Care obtendrá sus aprobaciones. Existe la posibilidad que BCBSNM no apruebe la solicitud. Si BCBSNM niega la solicitud para estos tipos de servicios, se

21

les notificará a usted y a su proveedor de servicios de salud y se les explicará la razón del rechazo. Las solicitudes estándar se revisan tan pronto como lo requiere su problema de salud, pero a más tardar, 14 días después de que BCBSNM recibe la solicitud de su proveedor. Es posible que se otorgue una extensión de 14 días si lo solicita su proveedor o si existe una razón para que el retraso sea en su mejor interés.

SERVICIO AL CLIENTE: 1-866-689-1523

Personas discapacitadas trabajadoras (WDI) Algunos asegurados están en el Programa Medicaid bajo WDI. Estos asegurados son elegibles para el Programa Medicaid debido a una discapacidad y nivel de ingresos, pero también pueden tener un empleo. Si usted es elegible para el Programa Medicaid por medio de WDI o CHIP, tendrá que pagar un copago para recibir ciertos servicios. Si es así, sus copagos también se indicarán en su tarjeta de asegurado de Centennial Care. Usted tiene que hacer los copagos directamente a los proveedores en el momento de recibir el servicio. Siempre es responsable de pagar los cobros totales de un proveedor por servicios que no están cubiertos bajo la póliza. Es posible que le cobren un copago por citas a las que no asiste.

Sección 4: Beneficios cubiertos bajo la póliza y beneficios que0 Sección no están cubiertos bajo la póliza Los copagos por los servicios de asegurados de CHIP o WDI son: Copago de CHIP

Copago de WDI

Consulta de atención médica $5 por consulta* inmediata/urgente-en el consultorio

$7 por consulta*

Visita de pacientes ambulatorios

$7 por consulta

Tipo de servicio

$5 por consulta

Hospital para pacientes hospitalizados $25 por admisión Medicamentos con receta

$30 por admisión

$2 por receta médica $3 por receta médica (suministro (suministro para 30 días o para 30 días o 120 píldoras, lo que 120 pastillas, lo que sea menos) sea menos)

* Sin copago por segundas opiniones aprobadas Es posible que le cobren los copagos correspondientes por no asistir a una cita. No hay copagos por cuidados preventivos o de rutina, cuidado prenatal, planificación familiar, visitas a la sala de emergencias, indígenas estadounidenses o si tiene el Programa Medicare o un nivel de cuidado en un centro de servicios de enfermería.

Copagos Un copago es un cargo por el cual usted es responsable de pagar por su servicio. Tal vez tenga que pagar un copago por algunos servicios que se reciban bajo el plan Centennial Care. Estos servicios incluyen los siguientes: • el uso de la sala de emergencias para situaciones que no son de emergencia tiene un copago de $8, • obtener un medicamento de marca cuando hay una versión genérica disponible del mismo medicamento (las excepciones son medicamentos que están clasificados como medicamentos psicotrópicos para el tratamiento de salud mental o si obtiene una autorización previa para una excepción especial) tiene un copago de $3. Si se le cobra y no paga su factura, el proveedor o Centennial Care puede usar un proceso legal para cobrarle a usted. Si usted no paga sus copagos, no perderá sus beneficios del Programa Medicaid.

Otras ocasiones en las que usted podría tener que pagar los servicios Es posible que haya ocasiones en las que Centennial Care no pagará por los servicios que usted recibió. Tal vez tenga que pagar por los servicios en los siguientes casos: • si no siguió las instrucciones para obtener la autorización previa y aun así recibió el servicio, • si acepta por escrito con su proveedor pagar los servicios no cubiertos bajo la póliza. Los proveedores no pueden cobrarle estos servicios sin seguir los procedimientos de Centennial Care. Si no puede pagar por los servicios que no estaban cubiertos bajo la póliza, no perderá sus beneficios del Programa Medicaid.

Copago máximo anual del asegurado Cuando usted es elegible para CHIP o WDI, BCBSNM determina su copago trimestral máximo. Cada trimestre, recalculamos el monto de su límite de gastos de bolsillo. Si el monto cambia, cambiará en el siguiente trimestre.

B E N E F ICIOS CUBIERTOS BAJO LA PÓLIZA Y BEN E F I CI O S QU E N O ESTÁ N C U BI E RTO S BA JO L A S EPÓ C CLIÓN IZ A

22

Sección Sección 4: 0 Beneficios cubiertos bajo la póliza y beneficios que no están cubiertos bajo la póliza Si alcanza el monto máximo de copago durante un trimestre, usted y su familia no pagan copagos por el resto del trimestre (después de la fecha en que BCBSNM verifica que ha pagado el monto máximo). Si ha cumplido con el monto máximo trimestral, le informaremos. Si tiene alguna pregunta, puede llamar a Servicio al Cliente al 1-866-689-1523.

Otro seguro Si usted o su familia tiene otra cobertura de un plan médico o de servicios dentales, incluyendo el Programa Medicare, es muy importante que se lo informe al encargado del caso de ISD. Asimismo, informe a su proveedor antes de la cita. Si no sabe cómo contactar a su encargado del caso, llame a HSD/MAD al 1-888-997-2583 para obtener información. Tendrá que informarle a BCBSNM sobre su otro seguro médico. Esto nos ayudará a coordinar la cobertura de su atención médica de manera que sus servicios médicos se paguen correctamente. Por favor llame a Servicio al Cliente al 1-866-689-1523. Siempre muestre su tarjeta de asegurado de Centennial Care y otras tarjetas de asegurado del seguro médico cuando consulte con un proveedor y vaya al hospital. Se le tiene que cobrar al otro plan de seguro médico por sus servicios de atención médica antes de poder cobrarle a Centennial Care. El personal de BCBSNM trabajará con el otro plan de seguro médico en el pago por estos servicios. Una excepción a esto es si usted también cuenta con la cobertura de servicios médicos indígenas (IHS, en inglés). El Programa Medicaid pagará antes de que lo haga IHS. Por favor comuníquese con BCBSNM si ha sido golpeado en un accidente de automóvil o si recibe servicios por alguna lesión en el trabajo. Esto podría involucrar una cobertura de seguro a través de otras compañías y ayudará a lograr que se paguen sus servicios médicos. Esto también se conoce como subrogación.

23

SERVICIO AL CLIENTE: 1-866-689-1523

Si esto sucede, BCBSNM tiene los siguientes derechos: • Derecho a un reembolso por todos los beneficios obtenidos de todos los daños recolectados del tercero por esos mismos gastos ya sea por medio de una acción legal, un acuerdo o compromiso por el asegurado o el representante legal del asegurado como resultado de esa enfermedad o lesión, en el monto del total de los cargos cubiertos por los servicios cubiertos bajo la póliza para los que BCBSNM haya proporcionado beneficios al asegurado. • Se ha asignado a BCBSNM el derecho a recuperar del tercero o de su compañía aseguradora en la medida de los beneficios que BCBSNM proporcionó por esa enfermedad o lesión. • BCBSNM tendrá derecho al primer reembolso de todos los fondos que el asegurado, los miembros de la familia cubiertos bajo la póliza del asegurado o el representante legal del asegurado, pueden o pudieron obtener por los mismos gastos para los que BCBSNM ha proporcionado beneficios como resultado de esa enfermedad o lesión. • El asegurado debe proveer toda la información o ayuda o proporcionar cualquier documento que BCBSNM pueda requerir de manera razonable para obtener nuestros derechos bajo esta estipulación. Esta estipulación aplica ya sea o no que el tercero admita su responsabilidad.

Sección 4: Beneficios cubiertos bajo la póliza y beneficios que0 Sección no están cubiertos bajo la póliza Si usted tiene el Programa Medicaid y el Programa Medicare, usted tiene más de una cobertura de seguro médico. El Programa Medicare se considera su seguro principal y Centennial Care su seguro secundario. Sus beneficios de Centennial Care no cambiarán sus beneficios de su seguro principal. Su Coordinador de cuidados trabajará con su seguro principal para ayudarle a organizar su atención médica. Si tiene el Programa Medicare y Centennial Care, la Parte D del Programa Medicare cubrirá la mayoría de sus medicamentos. Usted aún tendrá que pagar los copagos de la Parte D del Programa Medicare a menos que viva en un centro de servicios de enfermería. Si usted cuenta con el Programa Medicare, puede usar su proveedor actual. Usted puede obtener los servicios especializados del Programa Medicare sin la aprobación de BCBSNM. Trabajaremos con su proveedor por los servicios que reciba. Podemos ayudarle a elegir un proveedor si no tiene uno. Este proveedor puede organizar sus servicios de Centennial Care y del Programa Medicare. Es posible que Centennial Care cubra algunos servicios que no están cubiertos por el Programa Medicare.

Fuera de New Mexico Si está fuera de NM pero dentro de los Estados Unidos y necesita servicios de emergencia, vaya a la sala de emergencias más cercana. Las reclamaciones por servicios médicos/quirúrgicos de emergencia cubiertos bajo la póliza que se reciban fuera de New Mexico de parte de proveedores que no tienen un contrato como proveedores de Centennial Care también tienen que enviarse por correo a BCBSNM. Si un proveedor no presentará una reclamación por usted, solicite un cobro detallado, y complete un formulario de reclamación de la misma manera en la que lo haría por servicios recibidos de cualquier otro proveedor que no forma parte de la red. Por favor envíe ambos formularios por correo a BCBSNM. Si le gustaría ver a un proveedor de servicios de salud fuera del estado para los

servicios que no son de emergencia, primero tiene que recibir autorización previa de BCBSNM. Si no obtiene la autorización previa, no se cubrirán los servicios.

Cobertura duplicada (doble) Centennial Care no cubre montos que ya hayan sido pagados por otra cobertura válida o que habrían sido pagados por el Programa Medicare como la principal aseguradora si usted hubiera tenido derecho al Programa Medicare, hubiera presentado una solicitud para el Programa Medicare y hubiera reclamado los beneficios del Programa Medicare. Si tiene alguna otra cobertura de atención médica, tiene que hacérnoslo saber.

Servicios experimentales, de investigación y no comprobados Centennial Care no cubre ningún tratamiento, procedimiento, centro, equipo, medicamento, aparato o suministro que no sea aceptado como práctica médica estándar, según se define más adelante, o aquellos que se consideren experimentales, de investigación o no comprobados. Además, si se requiere la aprobación de una agencia federal o de otra agencia del gobierno para el uso de cualquier artículo y no se otorgó dicha aprobación cuando se administraron los servicios, el servicio es experimental y no será cubierto. Para que se considere experimental, de investigación o no comprobado, se tiene que cumplir con una o más de las siguientes condiciones: • El aparato, el medicamento o la medicina no se pueden vender legalmente sin la aprobación de la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. (USFDA, en inglés) y la aprobación para la comercialización no ha sido otorgada al momento en el que se proporciona el aparato, el medicamento o la medicina.

B E N E F ICIOS CUBIERTOS BAJO LA PÓLIZA Y BEN E F I CI O S QU E N O ESTÁ N C U BI E RTO S BA JO L A S EPÓ C CLIÓN IZ A

24

Sección Sección 4: 0 Beneficios cubiertos bajo la póliza y beneficios que no están cubiertos bajo la póliza • Evidencia confiable demuestra que el tratamiento, el aparato, el medicamento o la medicina son el tema de ensayos clínicos en curso en la fase I, II, III o IV o están bajo estudio para determinar su dosis máxima tolerable, su toxicidad, su seguridad, su capacidad o su capacidad en comparación con los medios estándar de tratamiento o diagnóstico. • Evidencia confiable demuestra que el consenso de opinión entre expertos acerca del tratamiento, el procedimiento, el aparato, el medicamento o la medicina es que se requieren estudios o ensayos clínicos adicionales para determinar su dosis máxima tolerable, su toxicidad, su eficacia o su eficacia en comparación con los medios estándar de tratamiento o diagnóstico. • Las directrices y las prácticas del Programa Medicare, la FDA u otras agencias o programas del gobierno se pueden considerar en una determinación; sin embargo, la aprobación de otros órganos no constituirá ni requerirá la aprobación de BCBSNM. • Evidencia confiable significa únicamente informes y artículos publicados en revistas médicas y científicas revisadas por homólogos autorizados; el protocolo o protocolos escritos que usa el centro tratante o el protocolo de otro centro que estudie principalmente el mismo tratamiento médico, procedimiento, aparato o medicamento; o el consentimiento informado por escrito que usa el centro tratante u otro centro que estudie principalmente el mismo tratamiento médico, procedimiento, aparato o medicamento.

25

SERVICIO AL CLIENTE: 1-866-689-1523

El servicio tiene que ser médicamente necesario y no ser excluido por ninguna otra exclusión del contrato. Práctica médica estándar significa los servicios o suministros que por lo general se usan en la comunidad médica de Estados Unidos, y: • que en la literatura médica estándar publicada en Estados Unidos o revisada por homólogos se ha demostrado que tienen un valor médico establecido científicamente para curar o aliviar la condición que se está tratando, • son apropiados para el hospital u otro centro de atención médica en el cual se realicen, • el médico u otro proveedor profesional cuenta con la capacitación y experiencia adecuadas para proporcionar el tratamiento o procedimiento. Si no está de acuerdo con la decisión de BCBSNM acerca de cualquier artículo o servicio, puede presentar una apelación. Consulte la Sección 7: Inconformidades y apelaciones.

Sin efecto sobre las decisiones de tratamiento Las decisiones sobre los beneficios de parte de BCBSNM (como autorizaciones previas) son distintas a las decisiones de tratamiento tomadas por usted y sus proveedores de atención médica. Sin importar cuál sea cualquier decisión sobre los beneficios, la decisión final sobre su atención y tratamiento es entre usted y su proveedor de atención médica.

Sección 4: Beneficios cubiertos bajo la póliza y beneficios que0 Sección no están cubiertos bajo la póliza Servicios médicamente innecesarios Sin obligación legal de pago Centennial Care no cubre servicios que no sean médicamente necesarios. Los servicios médicamente necesarios son servicios de salud mental o salud física de rehabilitación y servicios clínicos que: • son necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar problemas médicos, o que son necesarios para permitir que el paciente logre, mantenga o recupere una capacidad funcional, • se ofrecen en la cantidad, la duración, el alcance y el entorno que sea clínicamente apropiado para las necesidades de atención médica específicas del paciente, • se proveen bajo las normas de práctica aceptadas profesionalmente y directrices nacionales, • se requieren para cubrir las necesidades físicas, mentales y de salud mental del paciente y no son principalmente para conveniencia del paciente, el proveedor o BCBSNM.

Centennial Care no cubre servicios por los cuales usted no tiene obligación legal de pagar o que sean gratuitos, incluyendo: • cargos que se hacen únicamente porque los beneficios están disponibles bajo este programa, • servicios por los cuales ha recibido un descuento que usted ha arreglado, • servicios voluntarios, • servicios proporcionados por usted o un pariente para usted, o por una persona que viva comúnmente en su hogar,

BCBSNM determina si un servicio o suministro es médicamente necesario y si está cubierto. Debido que un proveedor receta, ordena, recomienda o aprueba un servicio o suministro, esto no lo hace médicamente necesario, ni lo hace un servicio cubierto bajo la póliza, incluso si no se menciona específicamente como una exclusión.

B E N E F ICIOS CUBIERTOS BAJO LA PÓLIZA Y BEN E F I CI O S QU E N O ESTÁ N C U BI E RTO S BA JO L A S EPÓ C CLIÓN IZ A

26

Sección 4A: 0 Beneficios para la salud física Servicios de prevención La atención médica preventiva es para todos. La atención médica preventiva puede mantenerle saludable y prevenir una enfermedad. A continuación, se mencionan algunas de las pruebas de detección y los servicios disponibles para usted y sus hijos.

Consultas preventivas para niños Las consultas preventivas para niños son para niños desde la edad de recién nacidos hasta los 21 años. El PCP de su hijo puede chequear la salud de su hijo, su crecimiento, su desarrollo y administrarle las vacunas. Esto puede ocurrir varias veces durante la niñez. Las consultas preventivas para niños algunas veces se pueden hacer cuando su hijo va con el PCP por una consulta si está enfermo. Su PCP le guiará si necesita más servicios.

Pruebas de detección temprana y periódica, servicios de diagnóstico y tratamiento (EPSDT, en inglés) Los servicios de EPSDT se proveen a todos los niños elegibles bajo el Programa Medicaid desde recién nacidos hasta la edad de 21 años. Centennial Care quiere que su hijo esté saludable. Centennial Care proveerá chequeos y servicios de prevención por medio del proveedor regular de su hijo. Se proporcionará un chequeo preventivo para niños para su hijo. A su hijo se le deben realizar exámenes a las edades que se muestran en la siguiente tabla. Programa de chequeo de salud de niño sano con su PCP Menores de 1 año de edad

1 mes, 2 meses, 4 meses, 6 meses y 9 meses

Edad de 1 a 30 meses

12 meses, 15 meses, 18 meses, 24 meses y 30 meses

Edades de 3 a 21 años Cada año

27

SERVICIO AL CLIENTE: 1-866-689-1523

Estos exámenes pueden incluir vacunas o inyecciones. Si su hijo no ha tenido su chequeo este año, llame al proveedor y programe uno. • Prueba de plomo: El proveedor tendrá que realizar una prueba en sangre para asegurarse de que su hijo no tiene demasiado plomo. Se le debe hacer un chequeo a su hijo a los 12 meses y a los 24 meses de edad o si nunca ha sido chequeado. • Examen dental: A su hijo se le tiene que hacer una limpieza dental y recibir tratamientos con fluoruro cada seis meses. • Servicios de enfermería privada: Cuando el proveedor de atención médica de su hijo quiere que una enfermera le provea atención en casa o en la escuela. • Servicios de atención personal: Cuando el proveedor de atención médica de su hijo quiere que un encargado de los cuidados de otra persona ayude a su hijo a comer, bañarse, vestirse e ir al baño.

EPSDT también provee servicios para la audición, servicios para la vista, servicios en la escuela y más. Si tiene alguna pregunta, por favor comuníquese a Coordinador de cuidados. Si necesita un Coordinador de cuidados, llame al 1-877-232-5518, seleccione la opción 3. Los problemas de salud se tienen que identificar y tratar tan pronto como sea posible. Si su hijo necesita servicios especiales como Enfermería privada o Servicios de atención personal, estos se proveerán bajo EPSDT a través de Centennial Care. Las vacunas le ayudan a estar bien. Usted puede recibir las vacunas durante una consulta con su PCP. Muchas vacunas son necesarias antes de los dos años de edad. Las vacunas anuales contra la gripe también son importantes. Pregúntele a su PCP qué vacunas necesita. Los adolescentes también tienen que recibir algunas vacunas.

Sección 4A: Beneficios para la salud Sección física0 Adultos Existen exámenes preventivos recomendados para hombres y mujeres. Las mujeres entre los 40 y los 74 años de edad tienen que hablar con su proveedor sobre realizarse una mamografía cada año o cada dos años. Tanto los hombres como las mujeres mayores de 50 años de edad tienen que realizarse una prueba de detección de cáncer de colon. Estas son solo algunas de las pruebas de detección necesarias. Durante las consultas con el PCP, hable con el proveedor acerca del ejercicio, comer bien y temas de seguridad para niños y adultos. Su PCP puede medir la estatura y el peso para asegurarse de que usted o su hijo estén en un peso saludable.

Servicios médicos/quirúrgicos En la siguiente tabla, se indica que la autorización previa depende del servicio exacto. Eso quiere decir que usted tendrá que llamar a Servicio al Cliente para averiguar si el servicio exacto sobre el cual está averiguando requiere autorización previa. Los siguientes servicios están cubiertos bajo la póliza cuando son médicamente necesarios:

Servicio cubierto bajo la póliza

Autorización previa

Exámenes físicos de rutina, programas de salud preventiva para niños y chequeos de Tot-to-Teen

No

Suministros médicos; equipo médico duradero

Todos los suministros médicos que cuesten $2,500 o más, requieren autorización previa Por favor llame a Servicio al Cliente y pida hablar con un Coordinador de cuidados/profesional clínico asignado al caso para obtener más información.

Servicios hospitalarios (para paciente hospitalizado, paciente ambulatorio y enfermería especializada)

Sí

Centros de servicios de enfermería y servicios hospitalarios de rehabilitación con ingreso al hospital

Sí

Servicios de diálisis

No

Cirugía, incluyendo atención pre y posoperatoria:

Depende de la cirugía; todos los trasplantes y evaluación previa al trasplante requieren autorización previa

Trasplante de órganos Atención dental de emergencia

Sí

Servicios de rehabilitación especial, tales como: terapia física terapia ocupacional terapia del habla rehabilitación cardíaca rehabilitación pulmonar

Sí

Laboratorio, radiografías, electrocardiogramas, servicios de imágenes médicas y otras pruebas de diagnóstico

Depende del servicio exacto

Servicios de auto control de la Depende del servicio diabetes exacto

Atención médica en el hogar y servicios intravenosos

Sí

Inyecciones

Depende del servicio exacto

Sí

Servicios de podiatría (pie y tobillo)

Sí

Cirugías menores

Depende del servicio exacto

Servicios de atención personal y enfermería privada (en el hogar o en la escuela) para niños menores de 21 años de edad que son elegibles bajo el programa EPSDT

Terapias

Sí

Servicios para la audición

Sí

Servicio cubierto bajo la póliza

Autorización previa

Acudir al consultorio del PCP o especialista, incluyendo dietistas, enfermeros profesionales y asistentes médicos

No

Atención por alergias, incluyendo exámenes y suero

Depende del servicio exacto

Si su hijo tiene una discapacidad, él o ella podría ser elegible para recibir más servicios. Por favor llame a Servicio al Cliente y pida hablar con un Coordinador de cuidados/profesional clínico asignado al caso para obtener más información.

B E N EF I C I O S PA R A L A SA L USDEFCÍCSIÓN IC A

28

Sección 4A: 0 Beneficios para la salud física Servicio cubierto bajo la póliza

Autorización previa

Segundas opiniones

No

Quimioterapia y radioterapia

Sí

Servicios de asesoría nutricional

Depende del servicio exacto

• servicios que se reciban fuera de Estados Unidos, incluyendo servicios de emergencia,

Servicios cubiertos bajo la No póliza que se proveen en clínicas de salud en la escuela

• servicios médicos que se provean a una persona que esté recluida en una institución pública,

Servicios de maternidad y relacionados con el embarazo

No

• servicios y tratamientos de infertilidad,

Ambulancia aérea y terrestre

Terrestre - No

• gastos de habitación privada, a menos que su problema médico requiera aislamiento y que BCBSNM autorice previamente los cargos,

Aérea - Sí Sí Tomografía computarizada por emisión de positrones (PET, en inglés), angiografía por resonancia magnética (MRA, en inglés), imágenes por resonancia magnética (MRI, en inglés) y tomografías computarizadas (CT scans, en inglés) Atención médica para pacientes terminales

Sí

Parto en el hogar

Sí

Productos nutricionales y alimentos médicos especializados

Sí

Extractores de leche y suministros de reemplazo

Extractores de leche eléctricos - No Extractores de leche manuales - No

Cirugía bariátrica

Sí

Todos los servicios que reciba de un proveedor que no forma parte de la red requieren una autorización previa, excepto por los ejemplos que se mencionan en la Sección 3: Proveedores.

Servicios médicos no cubiertos bajo la póliza Centennial Care no cubre los siguientes servicios médicos: • acupuntura, masajista terapeuta, hipnoterapia, rolfing, retroalimentación biológica, naprapatía o servicios quiroprácticos, • reversión de una esterilización voluntaria, • servicios cosméticos, incluyendo cirugía plástica, pelucas, postizos o medicamentos para la pérdida del cabello,

29

• artículos de cuidado personal, como cepillos de dientes, o televisores en las habitaciones del hospital,

SERVICIO AL CLIENTE: 1-866-689-1523

• cierto equipo médico duradero y suministros (los proveedores de Centennial Care para estos servicios saben lo que está cubierto por el Programa Medicaid y lo que requiere autorización previa), • equipo duplicado, • tratamiento para la articulación temporomandibular y la articulación craneomandibular.

Servicios de planificación familiar Los servicios de planificación familiar o de control de la natalidad le ayudan a decidir cuándo está listo para tener un bebé. Para obtener ayuda con su decisión, puede consultar con su PCP, cualquier centro de planificación familiar calificado u otro proveedor. Esto incluye un proveedor de servicios de salud ginecólogo-obstetra o ir a Planned Parenthood. Usted puede obtener los servicios de planificación familiar que forman o que no forman parte de la red. Puede hacerlo sin preguntarle a su PCP. Esto incluye a las adolescentes. Las aseguradas mujeres tienen derecho a referirse ellas mismas con un especialista de salud femenina que tenga contrato para los servicios de salud femenina de rutina o preventiva.

Centennial Care ofrece los siguientes servicios de planificación familiar y servicios relacionados a todos los asegurados. Usted tiene derecho a recibir estos servicios cuando los necesite:

Sección 4A: Beneficios para la salud Sección física0 • consejería en planificación familiar y educación en salud, para que sepa qué método de control de la natalidad, si existe alguno, es el mejor para usted, • exámenes de laboratorio si los necesita para ayudarle a decidir qué método de control de la natalidad usar, • atención de seguimiento para problemas que pueda tener por usar un método de control de la natalidad que un proveedor de planificación familiar le dio, • pastillas anticonceptivas, • pruebas de embarazo y consejería.

Centennial Care también ofrece los siguientes aparatos aprobados por la FDA y otros procedimientos: • inyección de Depo-Provera para el control de la natalidad, • diafragma, incluso la colocación, • DIU o tapas cervicales, incluso la colocación, inserción o retiro, • procedimientos de esterilización quirúrgica, tales como vasectomías y ligadura de trompas. No necesita obtener una autorización previa de BCBSNM si desea consultar con Planned Parenthood u otros proveedores que no forman parte de la red para obtener los servicios de planificación familiar. Si necesita transporte al consultorio de un proveedor, por favor comuníquese con LogistiCare para obtener la autorización previa.

Servicios de maternidad y relacionados con el embarazo Una vez que esté segura que está embarazada, puede elegir que su PCP u otro proveedor que forma parte de la red Centennial Care le provea la atención de maternidad. El proveedor es entonces el responsable de notificar a BCBSNM sobre cualquier admisión o plan de parto en casa. Si está embarazada o piensa que podría estar embarazada, usted o su proveedor tienen que llamar a BCBSNM de inmediato. El cuidado de

una madre embarazada es importante y la salud de la madre puede afectar la salud de su recién nacido. Cuando llame, nosotros: • le ayudaremos a elegir un proveedor ginecólogo-obstetra o una enfermera partera con licencia para su embarazo, • la inscribiremos en nuestro programa especial para aseguradas embarazadas, Special Beginnings® • le ayudaremos a elegir un PCP para su bebé (si su bebé es elegible para la cobertura de Centennial Care). Usted puede auto referirse a cualquier proveedor de Centennial Care para su atención de maternidad. Si no hay un proveedor de servicios de maternidad de Centennial Care en su área, usted o su proveedor podrían solicitar una autorización previa de BCBSNM para ir con un proveedor de atención médica femenina que no forma parte de la red.

Centennial Care cubre todas las hospitalizaciones médicamente necesarias, incluyendo hasta 48 horas de atención como paciente hospitalizado luego de un parto vaginal y 96 horas luego de un parto por cesárea. Si necesita servicios de emergencia y tiene que ir a un hospital fuera de la red (como mientras está de viaje), llame a Servicio al Cliente dentro de 48 horas o tan pronto como sea posible para que podamos ayudarle a coordinar y organizar los servicios de seguimiento. Si está embarazada en la fecha en la que se vuelva asegurada de Centennial Care y ya la está atendiendo un proveedor, por favor llame a Servicio al Cliente para que podamos aprobar sus consultas con el proveedor si él o ella no forma parte de la red. Si se encuentra en su primer o segundo trimestre, en la mayoría de casos se le permitirá continuar su atención con ese proveedor durante al menos 30 días. Si tiene seis meses o más de embarazo, puede continuar consultando a su proveedor durante el resto de su embarazo.

B E N EF I C I O S PA R A L A SA L USDEFCÍCSIÓN IC A

30

Sección 4A: 0 Beneficios para la salud física Cuidado prenatal

Special Beginnings®

El cuidado prenatal temprano y regular es muy importante para usted y la salud de su bebé. Su proveedor o partera:

Este programa de maternidad es para las aseguradas de Centennial Care cuando quiera que lo necesite. Le puede ayudar a entender mejor y controlar su embarazo, así que debe inscribirse en el programa en los primeros tres meses de salir embarazada. Cuando se inscriba, recibirá un cuestionario para averiguar si podría haber algún problema del que tenga que estar pendiente durante su embarazo, información sobre nutrición, cuidado del recién nacido y otros temas útiles para los nuevos padres. También recibirá llamadas telefónicas personales y privadas de un enfermero experimentado desde el embarazo hasta seis semanas después que nazca su bebé. Para averiguar más o para inscribirse, llame sin costo al 1-888-421-7781 (TTY: 711).

• le dará información sobre clases para el parto, • le informará con qué frecuencia tiene que consultar a su proveedor o partera después de su primera consulta. Usualmente, usted irá con su proveedor o partera cada cuatro semanas hasta que tenga alrededor de seis meses de embarazo. Luego verá a su proveedor o partera cada dos semanas hasta el último mes. Usted continuará consultando a su proveedor o partera todas las semanas durante el último mes. • le programará exámenes de laboratorio de rutina y otras pruebas que verificarán su salud y la de su bebé, • le informará sobre una buena nutrición y ejercicio, sobre los peligros de fumar, uso de alcohol y drogas, así como otras conductas, y le dará información sobre vitaminas, lactancia materna, asientos de seguridad para niños y cunas, • le pedirá que regrese para una consulta posparto entre 21 y 56 días después de tener a su bebé, • le ayudará en el futuro con la planificación familiar (tal como el control de la natalidad), • le hablará sobre cómo prevenir enfermedades de transmisión sexual (ETS), vacunas para la gripe durante el embarazo y si debe ponerse la vacuna contra la rubéola después del parto.

Asiento de vehículos para niños y programas de cuna portátil y pañales Si está embarazada, puede recibir un asiento de seguridad para el vehículo, una cuna portátil y una caja de pañales para su bebé de parte de Centennial Care. Para recibir el asiento tendrá que: • visitar a su proveedor durante las primeras 12 semanas de embarazo o en un plazo de 42 días luego de inscribirse en Blue Cross Community Centennial; • consultar a su proveedor durante 8 consultas prenatales. Para recibir la cuna portátil, tendrá que hacer todo lo anterior, además de: • inscribirse y participar en nuestro programa gratuito Special Beginnings; • conocer acerca del programa Safe Sleep al comunicarse con Servicios de salud de BCBSNM al 1-888-421-7781 (TTY: 711).

31

SERVICIO AL CLIENTE: 1-866-689-1523

Sección 4A: Beneficios para la salud Sección física0 Para recibir la caja de pañales, tendrá que completar su chequeo posparto con su proveedor entre los 21 y 56 días de haber tenido a su bebé. Consulte el volante de Special Beginnings y el formulario de cuna portátil y asiento de seguridad para el automóvil gratis que viene en su paquete de inscripción, para obtener más información. O puede llamar al 1-888-421-7781 (TTY: 711).

Programa de opciones de parto Usted puede escoger que sus servicios relacionados con el embarazo se le provean en el hogar o en un centro de partos y que se los provea una enfermera partera certificada (CNM, en inglés) o una partera con licencia (DEM, en inglés). Se cubrirán estos servicios solo si los proveen proveedores de atención médica que tengan un Contrato de proveedor aprobado con HSD/MAD. Si está planeando tener a su bebé en su casa o en un centro de partos, tiene que contar con la autorización previa de BCBSNM. Esto nos ayudará a asegurarnos de que está consultando con un proveedor o partera que puede proveer esos servicios bajo el programa Centennial Care. Si está interesada en usar una partera, llámenos y solicite un paquete de partera, y siga las instrucciones. Si elige una partera para un parto en casa o en un centro de partos, es su derecho y responsabilidad: • preguntarle a la partera si cuenta con un seguro de mala praxis, • recibir la confirmación o declaración de exención de responsabilidad de la partera, • firmar la declaración o exención de confirmación que le envió la partera, • recibir un acuerdo de “consentimiento informado” o “elección informada” de parte de la partera sobre las complicaciones que podrían o no ocurrir. Si la partera no tiene un seguro de mala praxis, usted asume todos los riesgos de daño y lesiones.

Servicios de atención médica inmediata/urgente Se necesita atención médica inmediata/urgente para enfermedades o lesiones repentinas que no ponen en riesgo la vida. Si puede esperar un día o más para recibir el cuidado sin poner su vida o una parte del cuerpo en peligro, es posible que no necesite atención médica inmediata/urgente. Si considera que necesita atención médica inmediata/urgente, puede elegir cualquiera de los pasos siguientes: • Llame a su PCP o al consultorio del proveedor de servicios de salud mental y diga que necesita que le atienda un proveedor tan pronto como sea posible, pero que no es una emergencia. Si su proveedor le indica que vaya a la sala de emergencias porque él o ella no puede verle de inmediato y usted no considera que tiene una emergencia, llame a nuestra línea de enfermería 24/7 Nurseline, al 1-877-213-2567 para obtener asesoría. • Pida a su proveedor que le recomiende otro proveedor si el suyo no puede verle dentro de 24 horas. • Comuníquese con su Agencia de servicios centrales (CSA, en inglés) u otro proveedor de servicios de salud mental si siente que necesita atención médica para la salud mental urgente/ inmediata. • Visite el centro de atención médica inmediata/ urgente más cercano en la red Centennial Care. • Si no hay cerca un centro de Centennial Care que forma parte de la red, acuda al centro de atención médica inmediata/urgente más cercano. • Si usted se encuentra fuera de New Mexico y necesita atención médica inmediata/urgente, llame a Servicio al Cliente para recibir ayuda o acuda a un centro de atención médica inmediata/urgente local. • Si no sabe si su condición es urgente, puede llamar a la línea de enfermería 24/7 Nurseline para obtener un consejo. BCBSNM no cubre la atención de seguimiento de proveedores que no forman parte de la red sin una autorización previa. B E N EF I C I O S PA R A L A SA L USDEFCÍCSIÓN IC A

32

Sección 4A: 0 Beneficios para la salud física Servicios de emergencia Una emergencia es una condición médica o de salud mental que tiene síntomas tan graves (incluso dolor intenso) que, si no recibe cuidado de inmediato, su salud puede sufrir gravemente (en caso de una mujer embarazada, la salud del niño no nacido). Una emergencia también puede ser cuando considera que puede afectar una función corporal, perder un órgano o perder una parte del cuerpo si no recibe atención médica de inmediato. Para averiguar si tiene una emergencia, tiene que preguntarse a sí mismo: • ¿tiene un problema médico o de salud mental severo (incluyendo dolor intenso)? • ¿Cree que su salud podría verse gravemente perjudicada si no recibe atención médica de inmediato? • ¿Cree que su vida o las vidas de los demás podrían verse gravemente perjudicadas si no recibe atención médica de inmediato? • ¿Cree que una función corporal, parte del cuerpo u órgano podría dañarse si no recibe atención médica de inmediato? Si respondió “sí” a una o más de estas preguntas, es posible que tenga una emergencia. Estos son algunos ejemplos de emergencias: • • • • • • • •

dolor fuerte de pecho u otro dolor, dificultad para respirar, hemorragia que no se detiene, pérdida del conocimiento (desvanecerse), convulsiones, envenenamiento o sobredosis de drogas, quemaduras graves, lesión grave a causa de un accidente o caída, como un hueso fracturado, • lesión en el ojo, • sentimientos de querer lastimarse usted mismo o a los demás. Si tiene una emergencia, no necesita llamar a BCBSNM antes de ir a la sala de emergencias ni llamar al 9-1-1 para obtener servicios de ambulancia de emergencia. En caso de una

33

SERVICIO AL CLIENTE: 1-866-689-1523

emergencia, no tiene que preocuparse de si la sala de emergencias o la ambulancia pertenecen a la red de Centennial Care.

Qué hacer en caso de una emergencia Si hay necesidad de reanimación cardiopulmonar (RCP), o si existe una amenaza inmediata a su vida o un riesgo de perder una de sus extremidades, llame al 9-1-1. Si no llama al 9-1-1, acuda al centro médico o centro de trauma más cercano.

¿Qué no es una emergencia? No acuda a la sala de emergencias si no tiene una verdadera emergencia. La sala de emergencias es para pacientes que están muy enfermos o lastimados y nunca debe usarse porque pareciera ser más fácil para usted o para su familia. Es posible que tenga que esperar mucho tiempo para que le atiendan y los cargos por los servicios de la sala de emergencias son muy altos, incluso si solo se trata de un pequeño problema. Es posible que los asegurados que usan una sala de emergencias cuando no es necesario sean responsables de pagar los cargos de la sala de emergencias. No debe acudir a la sala de emergencias por los siguientes problemas: • gripe, • dolor de garganta, • dolor de oídos,

• secreción nasal o resfrío, • sarpullido, • dolor de estómago.

Si tiene alguna de las enfermedades o problemas anteriores, llame primero a su PCP. Si no puede ponerse en contacto con su PCP, llame sin costo a la línea de enfermería 24/7 Nurseline al 1-877-213-2567. Uno de nuestros enfermeros le ayudará a decidir qué hacer para mejorarse por su cuenta o a dónde tiene que ir para recibir el tipo de atención que necesita. Nuestro enfermero podría indicarle que vaya con su PCP o a un centro de atención médica inmediata/urgente. Si el consultorio de su PCP está cerrado, nuestros enfermeros también pueden ayudarle a decidir lo que debe hacer.

Sección 4A: Beneficios para la salud Sección física0 Si sabe que su enfermedad no es grave ni pone en peligro su vida y acude a la sala de emergencias o llama a una ambulancia, es posible que se le facture por eso. Si se le cobra y no paga su factura, el proveedor o Centennial Care puede usar un proceso legal para cobrarle a usted.

Sala de emergencias y servicio de ambulancia Si tiene una emergencia, no necesita llamar a BCBSNM antes de ir a la sala de emergencias ni llamar al 9-1-1 para obtener servicios de ambulancia de emergencia. En caso de una emergencia, no tiene que preocuparse de si la sala de emergencias o la ambulancia pertenecen a la red de Centennial Care.

sobre cómo encontrar proveedores que le provean servicios posteriores a la estabilización y cómo llegar a sus consultorios, llame a Servicio al Cliente al 1-866-689-1523.

Qué no está cubierto para atención médica de emergencia • La atención de seguimiento fuera de New Mexico si usted pudiera regresar a New Mexico para recibir la atención sin resultados médicamente perjudiciales. • La atención de seguimiento que reciba de un proveedor que no forma parte de la red si BCBSNM no da una autorización previa. • Los servicios que reciba fuera de los Estados Unidos.

Estadías de observación en el hospital Si se le admite al hospital después de visitar la sala de emergencias y solamente necesita quedarse por unos días, se debe cubrir su atención como una estadía de observación en vez de una estadía como paciente hospitalizado. Se le informará a su proveedor cuando su enfermedad califique como una estadía de observación.

Atención de seguimiento Después de una visita a la sala de emergencias, es posible que necesite cuidado de seguimiento. La atención médica que recibe mantendrá su salud estable, mejorará o resolverá su padecimiento de salud. Esto se llama cuidado posterior a la estabilización. Este tipo de cuidado puede requerir autorización previa de BCBSNM. Puede recibir cuidado posterior a la estabilización en un hospital u otro centro de atención médica. Centennial Care cubre esta atención. Para obtener otros cuidados de seguimiento, tal como volver a surtir medicamentos o que le retiren el yeso, vaya al consultorio de su PCP. Para obtener ayuda

B E N EF I C I O S PA R A L A SA L USDEFCÍCSIÓN IC A

34

Sección 4B: 0 Beneficios de salud mental Los servicios de salud mental ayudan a apoyar a las personas que enfrentan problemas emocionales, enfermedad mental o tratamiento para el abuso de sustancias. Algunas veces pueden ocurrir problemas de salud mental combinados o además de un problema físico. Los servicios cubiertos bajo la póliza son servicios que paga Centennial Care. El tipo de servicio que usted podría necesitar depende de su situación.

35

Un Coordinador de cuidados puede ayudarle a averiguar qué servicios están cubiertos para usted y si tiene que obtener una autorización previa para recibir el servicio. Si necesita un Coordinador de cuidados, llame al 1-877-232-5518 y seleccione la opción 3. En la siguiente tabla se incluye una lista de los servicios disponibles para el beneficio de salud mental:

Servicio cubierto bajo la póliza

Aplica a la edad

Autorización previa

Servicios de hospitalización para pacientes psiquiátricos

Todas las edades

Sí

Servicios profesionales para pacientes hospitalizados

Todas las edades

No

Hospitalización parcial

Todas las edades

Sí

Servicios para pacientes externos en el hospital

Todas las edades

No

Evaluación

Todas las edades

No

Pruebas psicológicas

Todas las edades

Sí

Evaluación

Todas las edades

No

Asesoramiento

Todas las edades

No

Terapia (Es posible que los servicios más allá de la cobertura principal necesiten autorización previa)

Todas las edades

No

Servicio integral de apoyo comunitario (es posible que los servicios más allá de la cobertura principal necesiten autorización previa)

Todas las edades

No

Servicios de telesalud

Todas las edades

No

Tratamiento intensivo para el abuso de sustancias y trastornos concomitantes para pacientes externos

Todas las edades

No

Consulta de apoyo de salud mental

Todas las edades

No

Servicios de recuperación

Todas las edades

No

Servicios de farmacia

Todas las edades

Es posible que se requiera según el medicamento recetado

Análisis en salud mental (trastorno del espectro autista)

12 meses hasta 21 años de edad

Sí

Centros de tratamiento residencial (RTC, en inglés) (Es posible que los servicios más allá de la cobertura principal necesiten autorización previa)

Menores de 21 años de edad

Sí

Servicios colectivos en el hogar

Menores de 21 años de edad

Sí

Custodia temporal para tratamiento (Es posible que los servicios más allá de la cobertura principal necesiten autorización previa)

Menores de 21 años de edad

Sí

Servicios de tratamiento de día

Menores de 21 años de edad

No

Terapia multisistemática

Menores de 21 años de edad

No

Servicios de desarrollo de destrezas de manejo de la conducta

Menores de 21 años de edad

No

Asesoramiento basado en la escuela

Menores de 21 años de edad

No

Programa de rehabilitación psicosocial (PSR, en inglés)

Mayores de 21 años de edad

No

Tratamiento comunitario asertivo

Mayores de 21 años de edad

No

Servicios psiquiátricos en la sala de emergencias

Mayores de 21 años de edad

No

SERVICIO AL CLIENTE: 1-866-689-1523

Sección 4B: Beneficios de salud Sección mental0 No necesita ser referido por su PCP para obtener los servicios de salud mental. Puede llamar a Servicio al Cliente al 1-866-689-1523 para obtener más información. Si no está seguro de qué tipo de ayuda necesita, llame a Servicio al Cliente y ellos le ayudarán a encontrar un proveedor o le ayudarán a hablar con un Coordinador de cuidados. Es posible que tenga que completar una evaluación con la ayuda de su Coordinador de cuidados y cumplir con determinadas condiciones para recibir los servicios de salud mental. Es posible que un profesional clínico tenga que determinar que los servicios son médicamente necesarios. Si no tiene un plan de crisis personal, hable con su proveedor de servicios de salud mental o llame a la línea de enfermería 24/7 Nurseline al 1-877-213-2567. Es importante que haga un plan con anticipación que pueda ayudarle a prevenir una crisis o una recaída. En una emergencia (como si considera que quiere hacerse daño o lastimar a otras personas o si no puede cuidarse usted mismo), llame al 9-1-1 o vaya a la sala de emergencias del hospital más cercano.

Qué no está cubierto de los beneficios de salud mental Los servicios que no están cubiertos bajo la póliza son los servicios que no paga Centennial Care. Estos servicios los tendría que pagar usted. Llame a Servicio al Cliente al 1-866-689-1523 para obtener más información de si un servicio está cubierto bajo la póliza o no.

Centennial Care no cubre los siguientes servicios de salud mental: • hipnoterapia, • retroalimentación biológica, • servicios que no cumplen con el estándar de necesidad médica según se define en las reglas de Centennial Care, • tratamiento para trastornos de personalidad para adultos mayores de 21 años de edad sin un diagnóstico que indique la necesidad médica para el tratamiento, • tratamiento proporcionado para adultos mayores de 21 años de edad en centros residenciales para alcohol o drogas, • servicios educativos o vocacionales relacionados con temas académicos tradicionales o capacitación vocacional, • procedimientos experimentales o de investigación, tecnologías o terapias que no son con medicamentos y servicios relacionados, • terapia de actividad, actividades en grupo y otros servicios que son principalmente recreativos en su naturaleza, • servicios que proveen consejeros sin licencia, terapeutas o trabajadores sociales, • tratamiento solo de retraso mental. Usted puede llamar a Servicio al Cliente para recibir información útil sobre cómo comunicarse con un especialista homólogo de apoyo de salud mental o un centro de bienestar.

BEN E F I CI O S D E SA L U D SM E ENTA C C IÓN L

36

Sección 4C: 0 Cuidado de largo plazo y Beneficios comunitarios Su plan Centennial Care cubre servicios de atención a largo plazo. La atención médica de largo plazo incluye atención médica y no médica para las personas que tienen discapacidades o enfermedades prolongadas. La atención de largo plazo ayuda a cumplir con las necesidades de salud o personales. La mayoría de la atención a largo plazo es para ayudar a las personas con servicios de apoyo, tales como actividades de la vida diaria como vestirse, bañarse y usar el baño. La atención a largo plazo se puede proporcionar en casa, en la comunidad, en un hogar de vida asistida o en un hogar de servicios de enfermería. Es importante recordar que es posible que usted necesite atención de largo plazo en algún momento de su vida. Si su atención lo requiere, la cobertura está disponible para centros de servicios de enfermería y servicios hospitalarios de rehabilitación con ingreso al hospital. Se requiere autorización previa. Si usted vive en un hogar de servicios de enfermería y quiere mudarse, queremos ayudarle a encontrar un lugar que sea adecuado para usted. Por favor llame a su Coordinador de cuidados para averiguar más acerca del beneficio comunitario. Este beneficio ofrece los mismos servicios de cuidado necesarios en casa para los asegurados que son elegibles para servicios en un centro de servicios de enfermería. Usted podría ser elegible para el beneficio comunitario con base en los requisitos de elegibilidad del Programa Medicaid o por medio de la elegibilidad basada en la necesidad médica según se determine bajo la disponibilidad del programa por medio de HSD/MAD. Para determinar si usted cumple con los requisitos de elegibilidad del Programa Medicaid, su Coordinador de cuidados hará una evaluación de su nivel de atención. Si la evaluación muestra que usted necesita un nivel de atención de un centro de servicios de enfermería, usted será elegible para el beneficio comunitario.

37

SERVICIO AL CLIENTE: 1-866-689-1523

Si usted es elegible para el beneficio comunitario, tendrá la opción de seleccionar el Beneficio comunitario en la Agencia (ABCB) o el Beneficio comunitario autodirigido (SDCB).

Beneficio comunitario en la Agencia Usted tendrá que trabajar con su Coordinador de cuidados, con base en su evaluación integral de necesidades, para coordinar su atención. Los siguientes servicios están cubiertos para los asegurados que son elegibles bajo el plan ABCB: • salud de día para adultos, • hogar de vida asistida, • consulta de apoyo de salud mental, • servicios de transición comunitaria, • respuesta en caso de emergencias, • apoyos al empleo, • modificaciones ambientales, • asistente médico a domicilio, • servicios de cuidado personal, • servicios de enfermería privada para adultos, • atención médica de relevo, • servicios especializados de terapia de mantenimiento.

¿Qué no está cubierto de los servicios de beneficios comunitarios en la Agencia? Ciertos procedimientos, servicios o artículos varios no están cubiertos bajo el plan ABCB. Para obtener más información sobre lo que no está cubierto bajo la póliza, por favor comuníquese con su Coordinador de cuidados para obtener más información.

Beneficio comunitario autodirigido El SDCB son ciertos Servicios comunitarios y en el hogar que están disponibles para asegurados elegibles que cumplen con el nivel de atención de un centro de servicios de enfermería. La autodirección le da la oportunidad de tener la opción y el control sobre cómo se proveen sus

Sección 4C: Cuidado de largo plazo y Beneficios comunitarios Sección 0 servicios de los Beneficios comunitarios. También puede elegir quién provee los servicios y cuánto se les paga a los proveedores de acuerdo con las tarifas aprobadas por el SDCB. Los siguientes servicios están cubiertos para los asegurados que son elegibles bajo el plan SDCB: • • • • • • • • • • •

consulta de apoyo de salud mental, respuesta en caso de emergencias, apoyos al empleo, modificaciones ambientales, asistente médico a domicilio, amas de casa, asesoría nutricional, apoyos comunitarios personalizados, productos relacionados, atención médica de relevo, servicios especializados de terapia de mantenimiento. • terapias especializadas, • transportación (no médica), • Servicios de enfermería privada.

Su participación Si elige participar en el SDCB, necesitará un empleador de referencia (EOR, en inglés), un Coordinador de cuidados y un corredor de seguros de apoyo. Usted puede ser el EOR o nombrar a alguien que lo represente. El EOR (o Corredor de seguros de apoyo) y el Coordinador de cuidados serán responsables de las siguientes actividades: • manejar un presupuesto auto dirigido, • reclutar, contratar y supervisar a los proveedores, • desarrollar las descripciones de puestos para los apoyos directos, • completar formularios de empleados, • aprobar las hojas de control horario y las órdenes de compra, • conseguir cotizaciones por servicios, • completar toda la documentación requerida, • desarrollar un plan de respaldo, • asistir a una capacitación, • reportar incidentes, como fraude y abuso.

Un Corredor de seguros de apoyo estará disponible para ayudarle a asegurarse de que cumple con todos los requisitos. Para conseguir un Corredor de seguros de apoyo, llame a un Coordinador de cuidados al 1-877-232-5518.

Reclutamiento, contratación, supervisión y despido de proveedores El EOR es la persona responsable de dirigir el trabajo bajo SDCB. El EOR reclutará, contratará y despedirá a todos los empleados. El EOR realizará todos los programas de trabajo y asignará las tareas. El EOR supervisará y proporcionará capacitación a todos los empleados. Cuando el EOR trabaja con los empleados, ellos establecerán cuánto se les pagará a los empleados. Las tarifas de pago tienen que mantenerse dentro del rango establecido de tarifas. El EOR tiene que: • darle seguimiento al dinero que se gasta en el pago de empleados, • darle seguimiento al dinero que se gasta en bienes y servicios, • aprobar las hojas de control horario de los empleados. Al EOR no se le puede pagar por llevar a cabo las tareas de un EOR.

¿Qué no está cubierto de los servicios de beneficios comunitarios autodirigidos? Centennial Care no cubre los siguientes servicios de SDCB: • servicios cubiertos por el plan estatal del Programa Medicaid (incluyendo EPSDT), servicios de MAD en la escuela, el Programa Medicare y otros terceros, • cualquier servicio o bien que violaría los estatutos, regulaciones u orientación federal o estatal, • títulos académicos formales o educación que busque una certificación,

CUI DA D O D E L A RG O P L A ZO Y B E N EF I C I O S CO M U NSIETA CC RIÓN IO S

38

Sección 4C: 0 Cuidado de largo plazo y Beneficios comunitarios • gastos de comida y alojamiento, incluyendo costos relacionados con propiedades, • bienes, procedimientos o servicios experimentales o de investigación, • todos los bienes o servicios que se esperaría que el grupo familiar pagara como un gasto regular, sin incluir a una persona con una discapacidad, • todos los bienes o servicios para usar principalmente con fines recreativos, • bienes o artículos personales no relacionados con la discapacidad, • animales y costos de mantenimiento de los animales, con excepción de entrenamiento y certificación para perros de servicio, • tarjetas de gasolina y tarjetas de regalo; los artículos que se compran con fondos del programa SDCB no se puedan devolver para obtener crédito en la tienda, efectivo o tarjetas de regalo, • compra de un seguro, • compra de un vehículo y arrendamiento o renta de un vehículo a largo plazo, • compra de vehículos recreativos, • armas de fuego, municiones u otras armas, • apuestas, juegos de azar, alcohol, tabaco o artículos similares, • gastos de vacaciones, incluyendo boletos de avión, crucero u otro medio de transporte, tours guiados, comidas, hotel, alojamiento o gastos recreativos similares, • compra de muebles usuales y habituales, a menos que se hayan adaptado según el uso o la discapacidad del destinatario elegible o de beneficio especializado para la condición del destinatario elegible; las solicitudes para muebles adaptados o especializados tienen que incluir una orden del médico del proveedor de atención médica de un asegurado y cuando sea apropiado un rechazo del pago de cualquier otra fuente,

39

SERVICIO AL CLIENTE: 1-866-689-1523

• conservación, mantenimiento y reparación programada de una vivienda y la adición de cercas, cobertizos de almacenamiento y otros accesorios, • conservación, mantenimiento y reparación de un vehículo programado regularmente o compra o reemplazo de llantas, excepto conservación y mantenimiento de medicamentos o alteraciones a un vehículo o camioneta, lo cual es una adaptación relacionada directamente con la condición o discapacidad que cumpla con los requisitos de SDCB; la solicitud tiene que incluir documentación de que el vehículo es el medio de transporte principal del asegurado de SDCB, • ropa y accesorios, • gastos de capacitación para empleados pagados, • las tarifas por conferencias o clases podrían estar cubiertas bajo la póliza para los beneficiarios elegibles o encargados de los cuidados de otra persona que no reciben un pago, pero los costos relacionados con dichas conferencias o clases no se pueden cubrir, incluyendo la tarifa de avión, el alojamiento o las comidas, • aparatos electrónicos de consumo, tales como computadoras, impresoras y fax, u otro equipo electrónico que no cumpla con los criterios, • servicios de teléfono celular que incluyen tarifas de datos o más de una línea de teléfono celular por destinatario elegible; SDCB podría cubrir el costo de los mensajes de texto si está documentado y se determina que la necesidad de los mensajes de texto está relacionada con la discapacidad del asegurado.

Sección 4D: Beneficios de medicamentos con Sección receta0 Centennial Care cubre medicamentos y otros artículos que se mencionan en esta sección solo cuando se compran en una farmacia participante (a menos que se requieran en caso de una emergencia) o que se ordenen a través del servicio de pedido por correo.

Lista de medicamentos La Lista de medicamentos de Blue Cross Community Centennial es una lista de medicamentos que están cubiertos bajo Centennial Care. HSD aprueba la Lista de medicamentos para todos los planes de atención médica administrada del Programa Medicaid y se actualiza trimestralmente. BCBSNM le enviará una copia de la Lista de medicamentos si la solicita. También puede ver la Lista de medicamentos en nuestro sitio web, espanol.bcbsnm.com/Medicaid. Por lo regular Centennial Care cubrirá únicamente los medicamentos que aparecen en la Lista de medicamentos. Cuando existe un medicamento de marca y una versión genérica del mismo medicamento, solo se cubre el medicamento genérico. Si usted quiere en cambio el medicamento de marca, es posible que tenga que pagar un copago. Este copago no aplicará a algunos asegurados, incluyendo indígenas estadounidenses. Es posible que las solicitudes de pago de un medicamento de marca en vez de un medicamento genérico se rechacen debido que:

Excepciones Para asegurarse de que no tiene ningún problema para surtir sus medicamentos con receta, siempre pídale a su proveedor que revise la Lista de medicamentos. Si su proveedor le receta un medicamento que no está en la lista o que aún no está aprobado para tratar su problema, el proveedor tiene que contar con una autorización previa de BCBSNM antes que usted pueda obtener ese medicamento. A una autorización previa a veces se le conoce como “excepción”. Sin una autorización previa, la farmacia no podrá surtir su receta médica. Analizaremos la solicitud de su proveedor y le daremos la aprobación solo si vemos que el medicamento es médicamente necesario. La mayoría del tiempo, damos nuestra aprobación por dos razones: • un medicamento similar en la lista no mejora su salud tanto como el medicamento que usted está solicitando, • un medicamento similar en la lista es perjudicial para su salud. En caso de una emergencia, BCBSNM responderá a la solicitud de su proveedor en un plazo de 24 horas. Usted puede usar el proceso de apelaciones (consulte la Sección 7: Inconformidades y Apelaciones) si su solicitud es rechazada.

• los medicamentos genéricos por lo regular cuestan menos,

Hay excepciones a tener que pagar un copago adicional para los medicamentos de marca. Su proveedor puede presentar una solicitud para exonerar el copago adicional de un medicamento de marca cuando existe información escrita de que varios productos genéricos no le han funcionado.

• por lo general, se requiere un ensayo de al menos dos medicamentos genéricos cubiertos bajo la póliza antes de que se cubra un medicamento de marca. En algunos casos, se tienen que probar primero todas las alternativas terapéuticas genéricas disponibles.

Los indígenas estadounidenses que reciben medicamentos con receta de proveedores I/T/U pueden recibir medicamentos que no están en la Lista de medicamentos sin obtener una autorización previa de BCBSNM.

• los medicamentos de marca y los medicamentos genéricos se hacen exactamente igual,

B E N EF I C I O S D E M ED I CA M E NTO S C O NS REC E C CE IÓN TA

40

Sección 4D: 0 Beneficios de medicamentos con receta Medicamentos cubiertos bajo la póliza y otros artículos Centennial Care cubre los siguientes medicamentos, suministros y otros productos cuando se adquieren en una farmacia participante y los receta un proveedor que forma parte de la red Centennial Care: • Medicinas y medicamentos con receta que aparezcan en la Lista de medicamentos, a menos que se mencionen como una exclusión. • Algunas vacunas que se pueden administrar en una farmacia (como vacunas contra la gripe). • Medicamentos de farmacias especializadas, tales como medicamentos inyectables auto administrados. La mayoría de medicamentos inyectables y de alto costo requieren autorización previa de BCBSNM. Algunos medicamentos auto administrados, ya sean inyectables o no, son medicamentos de farmacias especializadas y usted tiene que pedirlos a través de un proveedor de farmacia especializada para que estén cubiertos bajo la póliza. • Insulina, agujas de insulina, jeringas y otros suministros para diabéticos (por ejemplo, kits de emergencia de glucagón, Autolet, ayudas para inyectarse, lancetas, tiras de prueba de cetonas y de orina de lectura visual, así como de glucosa en sangre). • Medicamentos sin receta y artículos para el control de la natalidad que aparecen en la Lista de medicamentos y que han sido recetados por su proveedor. Estos no serán cubiertos si una receta médica se surte en cualquier lugar que no sea una farmacia participante. Los medicamentos sin receta médica están sujetos a cantidades límite (normalmente 1 paquete para 30 días). Algunos productos de venta libre no serán cubiertos para los asegurados menores de 4 años de edad o mayores de 18.

• Productos nutricionales intestinales sin receta médica solo cuando se cumple con los criterios médicos. Estos productos tienen que ser recetados por un proveedor que forma parte de la red de Centennial Care y tienen que tener autorización previa de BCBSNM para que sean cubiertos. • Dos cursos de tratamiento de 90 días de medicamentos autorizados previamente con receta médica o de venta libre para ayudarle a dejar de fumar o de usar tabaco. Comenzar con este medicamento para ayudarle a dejar de fumar cuenta como uno de sus dos tratamientos de medicamentos permitidos. Si usted deja de tomar los medicamentos durante el período de 90 días, esto aún cuenta como un tratamiento completo de terapia de medicamentos. Por ejemplo, si usted recibe un suministro para un mes de un medicamento con receta para dejar de fumar y no continúa tomando el medicamento más allá de un mes, habrá usado uno de sus dos tratamientos del año calendario con el suministro para 30 días. Se tiene que usar un programa de apoyo para dejar de fumar en combinación con este tratamiento de terapia de medicamentos. Si usted no está inscrito en un programa de apoyo, lo inscribiremos en el programa de BCBSNM.

Programa de farmacia minorista Todos los artículos se tienen que adquirir con una farmacia minorista participante. Algunos medicamentos se tienen que adquirir con un proveedor de una farmacia especializada participante para que se cubran. Consulte su directorio de proveedores para ver una lista de las farmacias participantes y proveedores de farmacias especializadas. Si usted no tiene un directorio, llame a Servicio al Cliente para obtener una lista o visite el sitio web de BCBSNM en espanol.bcbsnm.com/Medicaid. Tiene que presentar su tarjeta de asegurado al farmacéutico al momento de la compra para recibir este beneficio. Si tiene el Programa Medicare y Centennial Care, la Parte D del Programa Medicare cubrirá sus medicamentos.

41

SERVICIO AL CLIENTE: 1-866-689-1523

Sección 4D: Beneficios de medicamentos con Sección receta0 Usted aún tendrá que pagar los copagos de la Parte D del Programa Medicare, a menos que viva en un centro de servicios de enfermería. Si tiene otro seguro, asegúrese de mostrar también esa tarjeta. Usted no recibirá una tarjeta de asegurado para los medicamentos con receta por separado. Use su tarjeta de asegurado de Centennial Care para recibir todos los servicios que están cubiertos bajo este programa. Si no tiene su tarjeta de asegurado de Centennial Care o su tarjeta plástica azul del Programa Medicaid, o bien, si adquiere su receta médica u otro artículo cubierto en una farmacia que no forma parte de la red en caso de una emergencia, es posible que tenga que pagar la compra en su totalidad y luego enviar los recibos de farmacia. Si es posible, tiene que pedirle a la farmacia que llamen a BCBSNM antes de surtir la receta para que podamos hacerle el pago directo a la farmacia. Si va a salir del país y necesita un suministro más extenso de medicamentos, llame a Servicio al Cliente al menos dos semanas antes que planee viajar. En algunos casos, es posible que se le solicite que proporcione una prueba de elegibilidad continua bajo el plan Centennial Care.

Copagos del asegurado bajo WDI y CHIP Para los medicamentos con receta, la insulina, los suministros para diabéticos y los productos nutricionales que están cubiertos bajo la póliza, algunos asegurados pagan un copago por cada receta médica que surtan o cada artículo que compran. Estos no pueden exceden los límites de suministro que se describen más adelante. Estos copagos se incluyen en su límite de gastos de bolsillo trimestral y usted ya no tendrá que pagarlos por el resto del trimestre una vez que llegue al límite de gastos de bolsillo.

Límites en el suministro del plan de medicamentos Usted puede recibir un suministro hasta para 30 días de un solo medicamentos con receta cubierto bajo la póliza u otro artículo, o bien, hasta 120 pastillas, lo que sea menos. Para artículos empacados comercialmente (como un inhalador, un tubo de ungüento o un blíster de tabletas o cápsulas), usted recibirá un paquete como un suministro para 30 días. Es posible que tenga que pagar un copago por cada paquete. Por ejemplo, si se compran dos inhaladores, para algunos asegurados aplicarán dos copagos.

Suministro para 90 días Cualquier medicamento que no haya tomado nunca antes estará limitado a un suministro para 30 días la primera vez que lo adquiera. Después de haberlo tomado por tres o cuatro semanas, su proveedor se asegurará de que usted va a poder tomar el medicamento sin enfermarse o tener algún otro efecto secundario. Después de esto, puede pedirle a su proveedor que le recete un suministro para 90 días que puede surtir a través del programa de entrega a domicilio (ver más adelante). Los asegurados indígenas estadounidenses que tienen acceso a los servicios de farmacia en centros I/T/U pueden recibir un suministro para 90 días de la mayoría (pero no todos) los medicamentos con receta sin estar limitados a un suministro para 30 días la primera vez que surtan.

Programa de pedido por correo Usted puede usar el programa de entrega a domicilio para ordenar un suministro para 90 días de un medicamento que usa regularmente para un problema crónico o de largo plazo. Este se conoce como PrimeMail®. Para usar el programa de entrega a domicilio, llame a Servicio al Cliente. Le ayudaremos a completar un formulario de entrega a domicilio para que pueda recibir su medicamento por correo.

B E N EF I C I O S D E M ED I CA M E NTO S C O NS REC E C CE IÓN TA

42

Sección 4D: 0 Beneficios de medicamentos con receta Qué no está cubierto de medicamentos con receta y otros artículos Centennial Care no cubre los siguientes medicamentos con receta y otros artículos: • Medicamentos con receta, medicamentos sin receta y medicamentos de venta libre que no aparecen como cubiertos en la Lista de medicamentos, incluyendo preparaciones homeópatas o a base de hierbas. • Medicamentos u otros artículos que se adquieren en una farmacia que no forma parte de la red o cualquier otro proveedor que no tiene contrato actualmente con BCBSNM, a menos que sea un caso de emergencia. • Surtidos que se necesiten antes de lo esperado si hubiera tomado el número de pastillas que le indicó el proveedor para cada día. Llame a Servicio al Cliente para recibir instrucciones sobre cómo obtener un mayor suministro si va a salir de casa por más de 30 días. • Reemplazo de medicamentos u otros artículos perdidos, robados, destruidos o extraviados. • Medicamentos para la infertilidad. • Medicamentos u otros artículos para el tratamiento de cualquier disfunción sexual. • Medicamentos o preparaciones con fines cosméticos, tales como para el crecimiento del cabello o cosméticos medicados, incluyendo ácido retinoico (que se vende bajo marcas como Retin-A) para fines cosméticos.

• Productos nutricionales enterales sin receta médica que se toman por la boca o que se administran por medio de un tubo naso entérico temporal (por ejemplo, un tubo nasogástrico, nasoduodenal o nasoyeyunal), a menos que tenga un error de metabolismo congénito genético y el producto sea autorizado por BCBSNM. • Cargos por envío, manejo o entrega, a menos que sean autorizados previamente por BCBSNM. • Medicamentos que se requieren para viajes o trabajo internacional. • Comida, suplementos dietéticos o comidas médicas especializadas. La cobertura no incluye alternativas de alimentos disponibles comercialmente, tales como alimentos con poco sodio o sin sodio, alimentos bajos en grasa o sin grasa, alimentos bajos en colesterol o sin colesterol, alimentos bajos en azúcar o sin azúcar, alimentos bajos en calorías o con muchas calorías para perder de peso o aumentar de peso o alimentos alternos debido a alergias o intolerancia a algunos alimentos. • Medicamentos, medicinas, combinaciones de medicamentos o aparatos que no sean aprobados por la FDA y cualquier producto experimental, de investigación o no comprobado. • Metadona, la cual se usa en programas de tratamientos para drogas. • Artículos de cuidado personal como champú o jabón sin receta médica. • Probióticos. • Medicamentos para controlar el peso o pérdida de peso. • Productos para la gripe y tos para asegurados menores de 4 años de edad.

43

SERVICIO AL CLIENTE: 1-866-689-1523

Sección 4D: Beneficios de medicamentos con Sección receta0 • Medicamentos de implementación de estudio de eficacia del medicamento (DESI, en inglés); medicamentos compuestos que usan un producto que no ha sido aprobado por la FDA para el uso previsto; medicamentos compuestos que no tienen un código de medicamento nacional y no han sido aprobados por la FDA para uso en humanos, productos de medicamentos reempacados

Algunos medicamentos se venden bajo más de una marca. Centennial Care puede cubrir solo una de las marcas que se venden para un medicamento. Si no acepta la marca que cubre Centennial Care, el medicamento de marca que usted quiere no estará cubierto bajo la póliza.

• Los siguientes productos de venta libre para asegurados mayores de 21 años de edad:

Farmacia fija

−− medicamentos para aliviar el dolor/bajar la fiebre, −− productos para oído, nariz y garganta (excepto la solución para inhalar a base de cloruro de sodio), −− productos para el estómago (para tratar la acidez, el estreñimiento y la diarrea), −− productos para los ojos (excepto lubricantes de ojos), −− productos para la gripe/tos, −− peróxido benzoico, −− antibióticos para usar en la piel, −− suplementos (excepto reemplazo oral de electrolitos y vitaminas prenatales), −− aceite MCT, −− Neutra-Phos, Neutro-Phos K.

Exclusión de medicamentos de marca

En algunos casos especiales, podemos decirle a un asegurado que tiene que comprar los medicamentos en cierta farmacia. Esto se conoce como “farmacia fija”. Le informaremos a usted y a su representante antes de asignarle una farmacia fija. Usted tendrá la oportunidad de presentar una inconformidad en contra de la decisión de BCBSNM de asignarle una farmacia fija. Consulte la Sección 7: Inconformidades y apelaciones. Solo una farmacia puede ser farmacia fija. Dejará de tener una farmacia fija cuando se hayan resuelto los problemas.

B E N EF I C I O S D E M ED I CA M E NTO S C O NS REC E C CE IÓN TA

44

Sección 4E: 0 Beneficios de los servicios para la vista Centennial Care cubre los siguientes servicios de rutina para la vista, anteojos y chequeos de la vista por medio de un programa administrado por Davis Vision. Los siguientes servicios están cubiertos por su plan Centennial Care: Servicio cubierto bajo la póliza

Límite de tiempo

Aplica a la edad

Reparaciones menores para anteojos

En cualquier momento

Todas las edades

Polarizado de lentes si existen ciertas condiciones

En cualquier momento

Todas las edades

Lentes para prevenir visión doble

En cualquier momento

Todas las edades

Examen de la vista para detectar problemas médicos (diabetes, cataratas, hipertensión y glaucoma)

Cada 12 meses

Todas las edades

Un examen de rutina de la vista

Cada 12 meses

Menores de 21 años de edad

Armazones

Cada 12 meses

Menores de 21 años de edad

Lentes de reemplazo, si se pierden, rompen o se han deteriorado

En cualquier momento

Menores de 21 años de edad

Lentes correctivos

1 juego cada 12 meses

Menores de 21 años de edad

Un examen de rutina de la vista

Cada 36 meses

Mayores de 21 años de edad

Armazones

Cada 36 meses

Mayores de 21 años de edad

Lentes de reemplazo para asegurados con una discapacidad del desarrollo, si los pierde, se le rompen o se han deteriorado

En cualquier momento

Mayores de 21 años de edad

Lentes correctivos

1 juego cada 36 meses

Mayores de 21 años de edad

Por favor llame a Servicio al Cliente al 1-866-689-1523 para obtener más información sobre autorizaciones previas. Usted puede recibir más que el número estándar de exámenes de la vista cada año si tiene diabetes u otras enfermedades que podrían afectarle la vista. Si es mayor de 21 años de edad, hay disponibles beneficios adicionales para exámenes de la vista, armazones y lentes como un servicio de valor agregado. Consulte la Sección 4H: Servicios de valor agregado para obtener más información.

45

SERVICIO AL CLIENTE: 1-866-689-1523

¿Qué no está cubierto de los servicios para la vista? Centennial Care no cubre los siguientes servicios para la vista: • seguro de anteojos o lentes de contacto, • tratamiento y evaluación para rectificar la vista, • ayudas para baja visión, • recubrimiento anti-rayas, antirreflejos o de espejo, • lentes o tinte fotocromático, a menos que sea médicamente necesario, • lentes trifocales, • corrección de la vista con láser, • estuches para anteojos, • lentes progresivos, • lentes ultravioleta (UV).

Sección 4F: BeneficiosSección dentales0 Centennial Care cubre los servicios para asegurados elegibles por medio de un programa administrado por DentaQuest®. Es necesario acudir a las consultas dentales para una buena salud. Las limpiezas y chequeos dentales regulares son importantes para los niños y para los adultos también. Programe un chequeo de niño sano con su proveedor de servicios dentales cuando su bebé tenga dos años de edad. Si necesita una cirugía bucal o tiene un accidente que afecte sus dientes, los servicios podrían ser cubiertos por medio de Centennial Care como parte del programa médico/quirúrgico. Por favor llame a Servicio al Cliente al 1-866-689-1523 antes de recibir estos servicios para que conozca qué proveedores serán aprobados para el pago.

Servicios dentales cubiertos bajo la póliza Los servicios enumerados en la tabla de la página 45 están cubiertos bajo su plan de Centennial Care.

¿Qué no está cubierto de los servicios de dentales? Centennial Care no cubre los siguientes servicios dentales si son por razones cosméticas: • puentes fijos y permanentes para asegurados mayores de 21 años de edad, • servicios cosméticos, • desensibilización, remineralización o blanqueamiento dental, • trastornos de la articulación temporomandibular, aparatos para abrir la mordida y aparatos ortóticos, • implantes y servicios relacionados con implantes.

Buscar un dentista Si necesita encontrar un dentista en su área, llame a Servicio al Cliente o revise en su directorio de proveedores. Se le puede entregar una copia impresa del directorio sin ningún costo o también está disponible en nuestro sitio web en espanol.bcbsnm.com/community-centennial. Servicio al Cliente tiene información acerca de oficinas con acceso para personas discapacitadas, qué otros idiomas habla el dentista y si el dentista es un experto con los niños o las personas que tiene necesidades de atención médica especial. Una vez elija un dentista, llame al dentista para hacer una cita y averiguar si Centennial Care cubrirá el servicio.

Atención dental urgente Si usted tiene un problema dental urgente, le tienen que atender en un plazo de 24 horas. Un problema urgente significa que le tienen que atender ese día, pero que no es lo suficientemente grave como para acudir a la sala de emergencias. La mayoría de problemas dentales no se consideran emergencias bajo el plan médico/ quirúrgico. Si tiene un problema dental urgente y no puede encontrar un dentista que le atienda en un plazo de 24 horas, por favor llame a Servicio al Cliente.

Atención dental no urgente Si usted tiene un problema dental no urgente, le tienen que atender en un plazo de 14 días. Un problema no urgente significa que usted tiene síntomas, pero no necesita consultar un dentista ese mismo día.

Chequeo dental de rutina Si necesita un chequeo dental regular o tiene un problema dental que no le está causando problemas o dolor, debieran atenderle en un plazo de 60 días de presentada su solicitud.

B E N EF I C I O S D E S NTA ECCL IÓN ES

46

Sección 4F: 0 Beneficios dentales Si su dentista no puede atenderle en un plazo de 60 días, por favor llame a Servicio al Cliente. Es posible que podamos enviarlo con otro dentista que pueda atenderle antes.

Si tiene alguna pregunta respecto a su cobertura dental, llame a Servicio al Cliente al 1-866-689-1523.

Servicio cubierto bajo la póliza

Límite de tiempo

Aplica a la edad

Autorización previa

Extracciones de dientes (extracción de dientes)

N/A

Todas las edades

No

Servicios de emergencia

Sin límite

Todas las edades

No

Una serie completa de radiografías intraorales (con un juego adicional de radiografías con aleta de mordida)

Cada cinco años; Juego adicional de radiografías con aleta de mordida una vez cada 12 meses

Todas las edades

No

Un examen bucal completo cada año

Cada 12 meses

Todas las edades

No

Rellenos, coronas de acero inoxidable y una recementación de una corona o incrustación o puente fijo

N/A

Todas las edades

No

Raspado periodontal y alisado radicular

N/A

Todas las edades

Sí

Dos ajustes de dentaduras postizas

Cada 12 meses

Todas las edades

No

Incisión y drenaje de un absceso

N/A

Todas las edades

No

Una limpieza y examen periódico

Cada seis meses

Menores de 21 años de edad

No

Un tratamiento con fluoruro

Cada seis meses

Menores de 21 años de edad

No

Un sellante para cada molar permanente (el reemplazo de un sellante dentro del período de cinco años requiere autorización previa)

Cada cinco años

Menores de 21 años de edad

No

Anestesia general y sedación por IV, incluyendo N/A óxido nitroso

Menores de 21 años de edad

No

Pulpotomía terapéutica

N/A

Menores de 21 años de edad

No

Servicios de ortodoncia (frenos)

N/A

Menores de 21 años de edad

Sí

Servicios dentales en un hospital

N/A

Menores de 21 años de edad

No - Dentista Sí - Centro

Reimplantación de dientes permanentes

N/A

Menores de 21 años de edad

No

Mantenedores de espacio fijos (aparatos pasivos)

N/A

Menores de 21 años de edad

Sí

Anestesia general y sedación por IV, sin incluir óxido nitroso

N/A

Mayores de 21 años de edad

No

Una limpieza

Cada 12 meses; Cada seis meses para asegurados con discapacidades del desarrollo

Mayores de 21 años de edad

No

Un tratamiento con fluoruro

Cada 12 meses

Mayores de 21 años de edad

Sí

Aviso: Los asegurados de los Centros de salud acreditados por el gobierno federal no necesitarán autorización previa para ningún servicio dental.

47

SERVICIO AL CLIENTE: 1-866-689-1523

Sección 4G: Beneficios de transportación Sección 0 Si no tiene automóvil o alguna persona que le lleve, podría ser elegible para la transportación que le ayudará a llegar a sus citas de atención médica que no sean de emergencia, atención a largo plazo o de salud mental. Si tiene una emergencia y necesita ayuda para llegar a la sala de emergencias, llame al 911. LogistiCare coordina todo el transporte que no es de emergencia para los asegurados, incluyendo los gastos de alimentación y hospedaje cuando tiene que viajar largas distancias para obtener cuidado médico. Usted puede usar estos beneficios solo para necesidades médicas. La transportación por cualquier razón no médica no está cubierta.

¿Qué no está cubierto de los servicios de transportación? Centennial Care no cubre los siguientes servicios de transportación: • transportación a una farmacia para obtener sus medicamentos con receta o a una tienda de suministros médicos para obtener suministros médicos o equipo médico duradero, • transportación para necesidades no médicas, • transportación a un proveedor que esté a 65 millas o más de donde usted vive, sin una autorización especial de BCBSNM, • transportación a un proveedor que está fuera de la red de proveedores con contrato de BCBSNM, sin una autorización especial de BCBSNM.

Los siguientes servicios están cubiertos por su plan Centennial Care: Servicio cubierto bajo la póliza

Autorización previa

Aviso previo a LogistiCare

Transporte a una cita de rutina

No

3 días laborables hasta dos semanas

Transporte a una cita de salud mental

No

3 días laborables hasta dos semanas

Transporte público

No

4 días laborables

Reembolso por millaje

Sí

14 días antes hasta el día de la cita

Comidas

Sí

3 días laborables

Alojamiento

Sí

3 días laborables

B E N EF I C I O S D E TRA N SPOS RTAC E C C IÓN

48

Sección 4G: 0 Beneficios de transportación Programación de la transportación para la atención de rutina Llame al número de teléfono de la Línea de reservas para programar el transporte a una cita, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., de lunes a viernes, al 1-866-913-4342. Cuando usted llama a la Línea de reservas de LogistiCare, infórmeles que es asegurado de Centennial Care y deles su número de asegurado. Deles la fecha y la hora de su cita e indíqueles a dónde se dirige. Llame a LogistiCare al menos tres días laborables antes de su cita de rutina para programar el transporte. Los días sábado, domingo y días feriados no son días laborables. Si no llama al menos tres días laborables antes de su cita, es posible que rechacen su solicitud. Este aviso con tres días de anticipación no aplica a la atención médica inmediata/urgente. Cuando llama para obtener transporte el mismo día de su cita, LogistiCare tiene que llamar a su proveedor para verificar si usted tiene una cita, y es posible que tome hasta cuatro horas para que lleguen a recogerle. Si necesita consultar a un proveedor de forma regular, puede programar el transporte con dos semanas (10 días laborables) de anticipación. Llame a la línea telefónica de Ride Assist al 1-866-418-9829 para que lo recojan después de ver a su proveedor, o después que le den de alta del hospital o bien, si su transporte está atrasado. Los conductores están obligados a esperar solo cinco minutos, así que asegúrese de estar listo para salir cuando llegue el conductor. Si no está listo en cinco minutos, el conductor no esperará más porque tiene que transportar a otras personas. LogistiCare puede ayudar a transportarlo si usted tiene una necesidad de atención médica especial. LogistiCare guardará las notas sobre cualquier necesidad de transportación especial, y

49

SERVICIO AL CLIENTE: 1-866-689-1523

proporcionará un conductor capacitado en RCP, si es necesario. Cuando llame a LogistiCare, asegúrese de mencionar si tiene necesidades especiales. Si le cancelan su cita médica y usted ya hizo los arreglos con LogistiCare, por favor llámelos al menos dos horas antes de la hora en la que estaban supuestos a recogerlo para cancelar el transporte. Si vive en un área con transportación pública, LogistiCare puede darle un pase de transporte público para llegar a sus citas de atención médica, atención a largo plazo o de salud mental. Tiene que solicitar un pase de transporte público cuatro días antes de la cita. Para averiguar cómo obtener un pase de transporte público, por favor llame a LogistiCare al 1-866-913-4342.

Servicios de transportación necesarios antes de la autorización para viajes de larga distancia Si tiene que recorrer más de 65 millas de un recorrido o tiene que viajar fuera de New Mexico para recibir la atención médica, tiene que llamar a LogistiCare para obtener la aprobación para solicitar la transportación. Si tiene que viajar a otra ciudad o estado para una cita que le aprobaron, es importante hacer planes para estos viajes tan pronto sea posible y a más tardar tres días laborables antes de la cita.

Comidas y alojamiento A través de LogistiCare, Centennial Care puede pagar sus comidas cuando usted viaja a otra ciudad o estado para una cita aprobada. Si usted acude a una cita y está lejos de casa durante ocho horas o más, se le pueden reembolsar sus comidas si obtiene una autorización de LogistiCare

Sección 4G: Beneficios de transportación Sección 0 no menos de tres días laborables antes de viajar. Se le reembolsarán hasta $18 por día cuando esté lejos de casa. Cuando un viaje toma más de cuatro horas en un solo recorrido y es necesaria una estadía durante la noche para recibir los servicios cubiertos bajo la póliza, puede llamar a LogistiCare para organizar el alojamiento. Todos los gastos de alojamiento se tienen que coordinar con LogistiCare. No organice su propio alojamiento por los gastos que no han sido coordinados y autorizados por adelantado por LogistiCare. Al proveedor de alojamiento se le puede pagar hasta $58 por noche entre semana en New Mexico, y hasta $81 por noche durante el fin de semana o por un viaje fuera del estado durante cualquier día. Si usted necesita que le paguen por el alojamiento que fue autorizado por LogistiCare, tiene que llenar un Informe de gastos de LogistiCare para alojamiento y comidas, el cual está disponible en el sitio web de BCBSNM en espanol.bcbsnm.com/Medicaid (bajo Recursos para asegurados, Formularios, luego haga clic en Ver y descargar formularios) o al llamar a Servicio al Cliente. Cuando usted llama a LogistiCare para que le aprueben las comidas o el alojamiento, le darán un número de autorización/trabajo si se aprueba el viaje. Usted tiene que incluir los recibos originales por cada gasto de comida y alojamiento (no fotocopias) y escribir su número de autorización/ trabajo en el Informe de gastos de LogistiCare que envíe a LogistiCare. No le pagarán las comidas ni el alojamiento si reciben el formulario y los recibos más de 30 días después de su viaje. Envíe el formulario por correo postal a la dirección que aparece en el formulario.

Pago por millaje Es posible que pueda recibir un reembolso por millaje si tiene que conducir su propio vehículo a una cita cubierta bajo la póliza. Esto tiene que ser autorizado por LogistiCare. No espere que le paguen por millaje si no llama primero a la Línea de reservación de LogistiCare al 1-866-913-4342. LogistiCare verificará si usted tiene una cita y le indicará el número de millas que le cubrirán. Usted puede llamar hasta con 14 días de anticipación, pero a más tardar el día de la cita. Si LogistiCare autoriza su viaje, se le dará un número de viaje/ trabajo. Por favor no pierda su número de viaje/ trabajo. Lo necesitará para que le paguen el millaje. Si no puede conducir usted mismo, un amigo o pariente podrán conducirle. Él o ella también puede recibir el reembolso. Aplican los mismos procedimientos y requisitos de autorización. Después de recibir la aprobación, complete un Formulario de reembolso de millaje y llévelo con usted a la cita. El consultorio del proveedor tiene que firmar el formulario y usted tiene que anotar el número de viaje/trabajo que le proporcionó LogistiCare en el área titulada “N.° de viaje/ trabajo”. Si el viaje es aprobado y el proveedor firmó el formulario, se le reembolsarán los costos de millaje a la tarifa de reembolso de millaje de BCBSNM. Esta tarifa es para un viaje de ida y vuelta desde su casa hasta el consultorio del proveedor o al hospital. No recibirá ningún pago si el formulario se recibe más de 30 días después de la cita, o si el viaje no fue aprobado con anticipación por LogistiCare. Envíe el formulario completo y firmado a LogistiCare en un plazo de 30 días de la cita.

B E N EF I C I O S D E TRA N SPOS RTAC E C C IÓN

50

Sección 4G: 0 Beneficios de transportación Tipo de condado

Nombre del condado

Distancia entre el consultorio del PCP y su hogar

Urbano

Bernalillo, Doña Ana, Los Alamos, Santa Fe

30 millas

Rural

Chaves, Curry, Eddy, Grant, Lea, Luna, McKinley, Otero, Rio Arriba, Roosevelt, Sandoval, San Juan, Taos, Valencia

45 millas

Frontera

Catron, Cibola, Colfax, DeBaca, Guadalupe, Harding, Hidalgo, Lincoln, Mora, San Miguel, Sierra, Socorro, Torrance, Quay, Union

60 millas

Dirección para informes de gastos y millaje

LogistiCare Claims Department New Mexico Mileage Reimbursement 2552 West Erie Drive, Suite 101 Tempe, AZ 85282-3100

Servicios de transportación para viajes al consultorio del PCP que requieren autorización Si usted elige un PCP que está más lejos de su casa que las distancias que se mostraron anteriormente (con base en el condado donde usted vive), no podrá obtener transportes hacia y desde el consultorio del PCP, a menos que reciba una autorización especial de parte de BCBSNM. Si hay un PCP más cercano a usted, se le podría pedir que cambie de PCP, o usted tendrá que hacer los arreglos para sus propios transportes desde y hacia el consultorio de su PCP.

Viajes a donde proveedores que no forman parte de la red Usted tendrá que llamar primero a Servicio al Cliente de BCBSNM si necesita transporte a donde cualquier proveedor que no forma parte de la red (incluso para servicios de planificación familiar e incluso si ya cuenta con la autorización previa para la consulta). La aprobación para el transporte al consultorio de un proveedor que no forma parte de la red es distinta a cualquier autorización previa que usted haya podido recibir para la consulta con el proveedor en sí.

51

SERVICIO AL CLIENTE: 1-866-689-1523

Cuando usted llama a BCBSNM, se le emitirá un número de confirmación que tiene que proporcionarle a LogistiCare cuando les llama para organizar un transporte. LogistiCare tiene que llamar a BCBSNM y asegurare de que cualquier transporte al consultorio de un proveedor que no forma parte de la red estará cubierto. LogistiCare verificará con BCBSNM que el número de confirmación que usted proporcionó por teléfono es correcto. Solo BCBSNM puede autorizar a LogistiCare para que le brinde transporte al consultorio de un proveedor que no forma parte de la red.

Acompañar personas o parientes Centennial Care cubrirá los traslados para que otra persona acompañe al asegurado a sus citas con el proveedor. Si usted tiene que traer con usted a un menor porque no puede conseguir quién lo cuide mientras usted sale, el menor tiene que ir en un asiento de seguridad para bebés o para niños aprobado. Si lleva un adulto con usted, tiene que ser médicamente necesario que él o ella le ayude.

Recoger suministros médicos y medicamentos con receta Usted tiene que hacer sus propios arreglos para recoger medicamentos con receta, suministros médicos y equipo médico duradero. Estos artículos también se le pueden entregar en su casa, pero usted tendrá que hacer sus propios arreglos para la entrega.

Sección 4H: Servicios de valor Sección agregado0 Además de cubrir los servicios que exige la ley del estado, su plan de salud de Blue Cross Community Centennial ofrece servicios adicionales para ayudarles a usted y a su familia a mantenerse saludables. Estos se conocen como “servicios de valor agregado”.

Algunos servicios de valor agregado no están disponibles siempre durante todo el año y es posible que tengan límites y pasos adicionales. Llame a Servicio al Cliente al 1-866-689-1523 para obtener más detalles. Igualmente, algunos servicios pueden cambiar de un año al otro. Estos servicios incluyen:

Servicio de valor agregado

Aplica a

Asegurados inscritos en el Plan Standard Medicaid

Servicios para adultos en un Centro de tratamiento residencial (RTC, en inglés) por dependencia de sustancias químicas

Los servicios de RTC para asegurados mayores de 21 años de edad con trastornos médicos graves y pacientes con problemas de abuso de alcohol/ sustancias controladas

ü

ü

ü

Sí

Exámenes físicos de rutina para adultos y pruebas relacionadas

Asegurados mayores de 21 años de edad

ü

No es un servicio de valor agregado; aplican beneficios estándar de ABP

No es un servicio de valor agregado; aplican beneficios estándar de ABP

No

Una caja de pañales para bebé

Asegurados recién nacidos

ü

ü

ü

Sí

Esmalte dental en el consultorio del PCP

Desde el nacimiento hasta los tres años de edad

ü

No elegible

No elegible

No

Terapia electroconvulsiva (ECT, en inglés) (Tratamiento para padecimientos psiquiátricos)

Los asegurados que cumplen con el criterio estándar de necesidad médica de ECT

ü

No es un servicio de valor agregado; aplican beneficios estándar de ABP

No es un servicio de valor agregado; aplican beneficios estándar de ABP

Sí

Sí

Asegurados del Plan de beneficios alternos (ABP, en inglés)

Asegurados del Plan Exento de ABP

¿Se requiere una autorización previa para los servicios de valor agregado?

Beneficios extendidos de los servicios para la vista para adultos (un examen de la vista, un conjunto de armazones y lentes cada 12 meses) para adultos

Asegurados mayores de 21 años de edad

ü

No elegible

No aplican los beneficios extendidos de 12 meses (cobertura cada 36 meses para los asegurados mayores de 21 años de edad)

Alojamiento extendido para asegurados sin hogar (alojamiento después de la hospitalización)

Asegurados sin hogar

ü

ü

ü

Sí

Beneficios completos del Programa Medicaid para las Categorías de elegibilidad (COE, en inglés) 301 y 035 (Beneficios completos incluyendo servicios dentales, servicios para la vista, medicamentos con receta y salud mental)

Algunas aseguradas embarazadas

ü

No es un servicio de valor agregado; aplican beneficios estándar de ABP

No es un servicio de valor agregado; aplican beneficios estándar de ABP

Solo si un servicio específico requiere uno

Asiento de vehículos para niños

Aseguradas embarazadas

ü

ü

ü

Sí

Programa de salud mental infantil

Desde el nacimiento hasta los tres años de edad

ü

No elegible

No elegible

Sí

Desintoxicación para pacientes hospitalizados en centros que no son hospitales

Asegurados dependientes a sustancias químicas

ü

ü

ü

Sí

Cuna portátil

Aseguradas embarazadas

ü

ü

ü

Sí

Beneficio de sanación tradicional (Reembolso por prácticas de sanación tradicional que se usan para tratar problemas médicos)

Asegurados indígenas estadounidenses

ü

ü

ü

Sí

Vivienda de transición para dependientes de sustancias químicas/adultos y niños con discapacidades psiquiátricas

Los asegurados inscritos en un centro de tratamiento para el abuso de sustancias controladas o en un tratamiento activo para problemas psiquiátricos

ü

No elegible

No elegible

Sí

SERVI C I O S D E VA LO R AGSREG E C CAIÓN DO

52

Sección 4I: 0 Recompensas para los asegurados Todos los asegurados de Centennial Care se pueden inscribir en el Programa Centennial Rewards. El Programa de recompensas le permite ganar “créditos” con solo participar en ciertas acciones saludables. Para usar sus créditos, se requiere la inscripción. Se puede inscribir en centennialrewards.com o llamar a Servicios de bienestar de Centennial Rewards al 1-877-806-8964. Los créditos se pueden usar al hacer elecciones de un catálogo. Usted puede ordenar artículos del catálogo por medio de un sitio web o al llamar a Servicios de bienestar de Centennial Rewards al 1-877-806-8964. No aplicarán costos de envío.

A continuación, encontrará las Acciones saludables y los Beneficios de recompensa (también llamados ”créditos”). Revise el sitio centennialrewards.com para ver si hay nuevas Acciones saludables a lo largo del año. Si le gustaría saber más acerca de este programa, llame gratis al 1-877-806-8964.

Medida saludable

Recompensa/crédito

Complete su evaluación de riesgos de salud

$10 por año

Programa Step-Up Walking

Gane hasta $50 por año y un podómetro gratis

Cumplimiento con medicamentos para controlar el asma (niños)

$15 para el 1°, 3°, 6°, 9° y 12° surtido ($75 máximo anual)

Diabetes, pruebas recomendadas anuales (A1C, LDL, exámenes de los ojos, examen de nefropatía)

$20 por cada prueba (máximo anual de $80)

Programa prenatal (obtenido al inscribirse para el programa MCO)

$100 por embarazo

Cumplimiento del tratamiento, esquizofrenia

$15 para el 1°, 3°, 6°, 9° y 12° surtido ($75 máximo anual)

Cumplimiento del tratamiento, bipolar

$15 para el 1°, 3°, 6°, 9° y 12° surtido ($75 máximo anual)

Control de osteoporosis para mujeres ancianas, mujeres mayores de 65 años de edad

$35 por prueba, máximo de una durante la vida

Visita dental anual, adulto

$25 por visita, máximo de una por año

Visita dental anual, niño

$35 por visita, máximo de una por año

Aviso: Los créditos son únicamente para usar en la tienda/catálogo que cumpla con los requisitos. El símbolo “$” es solamente para conveniencia. Los créditos no tienen ningún valor monetario o en efectivo y nunca se pueden intercambiar o canjear por efectivo. No se pueden transferir a otras personas. No se pueden combinar con otros créditos del asegurado ni con otros programas de incentivos o recompensas que ofrezca Centennial Care.

53

Usted recibirá su catálogo del Programa de recompensas de Centennial cuando obtenga sus primeros créditos.

SERVICIO AL CLIENTE: 1-866-689-1523

Sección 5: Plan de beneficiosSección alternos0 El Plan de beneficios alternos (ABP) es parte del programa Centennial Care del Programa Medicaid de New Mexico. El ABP ofrece cobertura para adultos elegibles para el Programa Medicaid de 19 a 64 años de edad que tienen ingresos hasta 138% del Índice federal de pobreza (FPL, en inglés). Existen dos tipos de paquetes de beneficios de ABP.

Paquete de beneficios de ABP Si es elegible para el paquete de beneficios de ABP, todos los detalles descritos en esta guía del asegurado aplican para usted, excepto por algunos servicios cubiertos bajo la póliza y servicios que no están cubiertos bajo la póliza. Los servicios de valor agregado también son diferentes. Para averiguar si un servicio está cubierto bajo la póliza, usted puede consultar los servicios cubiertos bajo la póliza en esta sección o llamar a Servicio al Cliente al 1-866-689-1523.

Paquete de beneficios exento de ABP Si es asegurado de ABP y tiene una condición de salud mental o física que cumple con cierto criterio, es posible que sea elegible para cambiar al Plan estatal de expansión. Esto también se conoce como Exento de ABP. A continuación, se mencionan algunos ejemplos de los criterios:

Un Coordinador de Cuidados verificará su condición para saber si cumple con estos criterios. También puede llamarnos para pedirnos que completemos este repaso. Si usted cumple con los criterios y eligió trasladarse al paquete de beneficios exentos de ABP, entonces tendrá los mismos beneficios y red de proveedores como el plan estándar del Programa Medicaid. Esto significa que todo lo que se menciona en esta guía acerca del Programa Medicaid estándar, excepto por los servicios de valor agregado, también aplica en su caso. Si usted cumple con los criterios de Exención de ABP durante la mitad del mes, se le trasladará a ese plan el 1.° de ese mismo mes. Bajo el paquete de beneficios Exento de ABP, también puede obtener acceso a beneficios comunitarios y a atención de un centro de servicios de enfermería cuando se cubren los requisitos para estos servicios. Para determinar si usted cumple con los requisitos de elegibilidad del Programa Medicaid, su Coordinador de cuidados puede hacer una evaluación de su nivel de atención. Si la evaluación muestra que usted necesita un nivel de atención de un centro de servicios de enfermería, usted también será elegible para el beneficio comunitario.

• personas que son elegibles para asistencia médica por estar ciego o discapacitado, • personas con una enfermedad terminal y que están recibiendo beneficios de atención médica para pacientes terminales, • mujeres embarazadas, • personas que cumplen con el criterio de personas delicadas de salud.

P L A N D E BEN E F I CI O S A LT S EECRCNIÓN OS

54

Sección 5: 0 Plan de beneficios alternos Tarjetas de asegurado

Copagos

Tarjetas de asegurado de ABP

Copagos de ABP

Cuando usted presenta una solicitud para la cobertura del Programa Medicaid, sabrá que es elegible para ABP. Otra forma de saber es viendo la parte delantera de su tarjeta de asegurado de Centennial Care. Su tarjeta de asegurado lo indicará. Por favor vea el siguiente ejemplo:

Los copagos siguientes aplican a algunos asegurados de ABP: Copago

Obtener un medicamento de marca cuando hay una versión genérica disponible del mismo medicamento (las excepciones son medicamentos que están clasificados como medicamentos psicotrópicos para el tratamiento de salud mental o si obtiene una autorización previa para una excepción especial)

$3.00

Uso de la sala de emergencias para situaciones que no son de emergencia

$8.00

Tarjetas de asegurado exento de ABP

Copagos de exentos de ABP

Cuando pasa a exento de ABP, también recibirá una nueva tarjeta de asegurado. La parte delantera de su tarjeta de asegurado indicará Plan estatal de expansión. Por favor vea el siguiente ejemplo:

Los copagos siguientes aplican a algunos asegurados Exentos de ABP. Son los mismos que los del plan estándar del Programa Medicaid.

Red de proveedores de servicios de salud Los proveedores de servicios de salud que usted es elegible para consultar son los mismos que los del plan estándar del Programa Medicaid para ambos paquetes de beneficios de ABP. Puede encontrar más información acerca de los proveedores en la Sección 3: Proveedores de este manual.

55

Tipo de servicio

SERVICIO AL CLIENTE: 1-866-689-1523

Tipo de servicio

Copago

Obtener un medicamento de marca cuando hay una versión genérica disponible del mismo medicamento (las excepciones son medicamentos que están clasificados como medicamentos psicotrópicos para el tratamiento de salud mental o si obtiene una autorización previa para una excepción especial)

$3.00

Uso de la sala de emergencias para situaciones que no son de emergencia

$8.00

Usted no tiene ningún copago si tiene Nivel de cuidado de un Centro de servicios de enfermería.

Servicios de valor agregado Servicios de valor agregado de ABP Consulte la tabla en la Sección 4H: Servicios de valor agregado para ver una lista de servicios de valor agregado de ABP.

Sección 5: Plan de beneficiosSección alternos0 Servicios cubiertos bajo la póliza y no cubiertos bajo la póliza Servicios cubiertos bajo la póliza y no cubiertos bajo la póliza de ABP Abajo encontrará algunos de los servicios ABP cubiertos y no cubiertos bajo la póliza. Es posible que algunas de las limitaciones no apliquen para asegurados de 19 y 20 años de edad. Todos los servicios pueden estar sujetos a algunas limitaciones, incluyendo autorizaciones previas. Por favor llame a Servicio al Cliente al 1-866-689-1523 para obtener más información. Servicios cubiertos bajo la póliza del plan ABP

Detalles

Trastorno del espectro autista

Cubierto hasta la edad de 22 años

Cirugía bariátrica

Limitado a uno durante la vida

Servicios profesionales de salud mental: Servicios de salud mental y tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes externos

Ninguno

Ensayos clínicos de cáncer

Ninguno

Rehabilitación cardíaca

Limitado a 36 horas por suceso cardíaco

Quimioterapia

Ninguno

Servicios dentales

Consulte la Sección 4F para conocer las limitaciones

Tratamiento para diabetes, incluyendo zapatos para diabéticos

Ninguno

Diálisis

Ninguno

Manejo de enfermedades

Ninguno

Equipo médico duradero

Algunos artículos tienen limitaciones establecidas

Materiales educativos y asesoría para un estilo de vida Ninguno saludable Servicios de emergencia (incluyendo visitas a la sala de emergencias y sala de emergencias psiquiátrica)

Ninguno

Pruebas de detección temprana y periódica, servicios de diagnóstico y tratamiento (EPSDT)

Para personas entre 19 y 20 años de edad

Exámenes de los ojos para tratamiento y prueba de enfermedades de los ojos solamente

La refracción no está cubierta

Planificación familiar, esterilización, terminación de un embarazo, anticonceptivos

Ninguno

Anteojos y lentes de contacto

Cubierto solo para afaquia (después de la extracción de los lentes)

Pruebas de audición o exámenes de detección como parte de un examen de salud de rutina

Los dispositivos auditivos no están cubiertos; las pruebas de audición realizadas por un audiólogo o distribuidor de dispositivos auditivos no están cubiertas

Atención médica a domicilio

Limitado a 100 visitas por año, una visita no puede superar cuatro horas

Atención médica para pacientes terminales

Limitado a un beneficio vitalicio de $10,000

Hospital para pacientes hospitalizados

Algunos artículos tienen limitaciones establecidas

Hospital para pacientes ambulatorios

Algunos artículos tienen limitaciones establecidas

Vacunas

Ninguno

Terapia de inhalación

Ninguno

Infusiones IV

Ninguno

P L A N D E BEN E F I CI O S A LT S EECRCNIÓN OS

56

Sección 5: 0 Plan de beneficios alternos

57

Servicios cubiertos bajo la póliza del plan ABP

Detalles

Servicios de laboratorio, incluyendo pruebas de diagnóstico y otras pruebas apropiadas a la edad

Ninguno

Mamografía, exámenes de detección de cáncer colorrectal, Papanicolaou, pruebas de PSA y otras pruebas apropiadas para la edad

Ninguno

Suministros médicos: Solo suministros para diabéticos

Ninguno

Tratamiento asistido con medicamentos para dependencia de opioides

Aplican algunas limitaciones

Asesoría nutricional

Ninguno

Cuidado obstétrico/ginecológico, cuidado prenatal, partos, parteras

Ninguno

Ortótica

Los accesorios de ortótica, incluyendo zapatos y soportes para el arco solo están cubiertos cuando son parte integral de un soporte para la pierna o zapatos para diabéticos

Visitas y servicios de médicos y la mayoría de médicos practicantes, incluyendo servicios de maternidad, cirugías y anestesia

Ninguno

Servicios de podiatría

Ninguno

Artículos de medicamentos con receta

Los medicamentos de venta libre no están cubiertos, excepto medicamentos prenatales, aspirina en dosis bajas como prevención para condiciones cardíacas, medicamentos y aparatos anticonceptivos y artículos para tratar la diabetes

Cuidados preventivos

Los servicios de prevención de ABP incluyen las recomendaciones de A&B de la Grupo de trabajo de servicios preventivos de los Estados Unidos (USPSTF, en inglés)

Prótesis

Ninguno

Rehabilitación pulmonar

Limitado a 36 horas por año

Radiología incluyendo diagnóstico por medio de imágenes y radioterapia, mamografías y otros exámenes de diagnóstico por imágenes apropiados para la edad

Ninguno

Cirugía reconstructiva

Ninguno

Rehabilitación y habilitación: Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla y patologías del lenguaje

Solo terapia a corto plazo (mejora significativa y comprobable dentro de un período de dos meses de la fecha inicial de tratamiento); la extensión de la terapia de corto plazo se puede prolongar por un período de hasta dos meses, la terapia de largo plazo no está cubierta

SERVICIO AL CLIENTE: 1-866-689-1523

Sección 5: Plan de beneficiosSección alternos0 Servicios cubiertos bajo la póliza del plan ABP

Detalles

Rehabilitación de pacientes hospitalizados: Bajar a un nivel inferior de cuidado de un hospital para condiciones agudas por no más de 14 días

Los hospitales de cuidado prolongado (también conocidos como hospitales de cuidado a largo plazo) no están cubiertos

Servicios de salud reproductiva

Ninguno

Cuidado de enfermería especializada

Ninguno

Estudios del sueño

Ninguno

Telemedicina

Ninguno

Asesoramiento para dejar de usar tabaco

Ninguno

Servicios de trasplante

Limitado a 2 en la vida

Servicios de transporte (médico de emergencia y que no es de emergencia), incluyendo ambulancia aérea y terrestre, taxi y camioneta para discapacitados

Consulte la Sección 4G para obtener más información

Servicios de atención médica inmediata/urgente

Ninguno

Servicios no cubiertos bajo la póliza de ABP Servicios de apoyo familiar Servicios de recuperación Servicios de atención médica de relevo Comité de beneficios comunitarios auto-dirigidos y basados en una agencia Acupuntura Tratamiento para la infertilidad Naprapatía Programas para la pérdida de peso Tratamiento de la articulación temporomandibular (TMJ, en inglés) y articulación cráneo mandibular (CMJ, en inglés)

Servicios cubiertos bajo la póliza y no cubiertos bajo la póliza de asegurados exentos de ABP Los asegurados exentos de ABP tienen los mismos beneficios que proporciona el plan estándar del Programa Medicaid. Por favor, consulte la Sección 4: Beneficios cubiertos bajo la póliza y beneficios no cubiertos bajo la póliza de este manual, para obtener más información.

P L A N D E BEN E F I CI O S A LT S EECRCNIÓN OS

58

Sección 6: 0 Coordinación de la atención Consideración de sus necesidades Para proporcionarle ayuda adicional para recibir la atención apropiada cuándo y en dónde la necesite, tenemos varios programas para ayudarle. El primer paso es trabajar con usted para realizar una Evaluación de riesgos para la salud, conocida algunas veces como HRA. Le llamaremos por teléfono para hacerle algunas preguntas de salud. Estas preguntas nos ayudan para asistirle con cualquier necesidad relacionada con su problema médico. Nuestra meta es trabajar con usted para desarrollar un plan de atención basado en sus necesidades y preferencias. BCBSNM analizará su Evaluación de riesgos para la salud completa, para identificar sus necesidades médicas, de atención a largo plazo y de salud mental. BCBSNM le asignará entonces al nivel de coordinación de cuidados correcto para que le ayuden.

Niveles de coordinación de cuidados Nivel 2: Usted tendrá un Coordinador de cuidados que trabajará directamente con usted. Su Coordinador de cuidados estará en contacto con usted para realizar una Evaluación integral de necesidades, la cual algunas veces se conoce como CNA. Esta evaluación nos ayuda a asegurarnos de que esté recibiendo toda la atención que necesita de los proveedores indicados. Esto ocurrirá en persona en su hogar. Su Coordinador de cuidados estará en contacto con usted a menudo para monitorear su plan de atención y brindarle educación sobre las inquietudes que pueda estar enfrentando. Nivel 3: Usted tendrá un Coordinador de cuidados que trabajará directamente con usted. Este Coordinador de cuidados sabe mucho sobre necesidades de salud especial. Su Coordinador de cuidados se comunicará con usted para llevar a cabo una CNA en persona con usted. Esta evaluación nos ayuda a asegurarnos de que esté recibiendo toda la atención que necesita de los proveedores indicados. Esto ocurrirá en persona en su hogar. Su Coordinador de cuidados estará

59

SERVICIO AL CLIENTE: 1-866-689-1523

en contacto con usted a menudo para monitorear su plan de atención. Usted puede hablar con su Coordinador de cuidados acerca de cualquier capacitación que pueda necesitar para ayudarle con su enfermedad. Si tiene un encargado de los cuidados de otra persona, también puede obtener información para ayudarle al encargado de sus cuidados a brindarle la atención. Si sus necesidades de salud médica, salud mental o de atención a largo plazo cambian, o si usted está en el hospital, por favor comuníquese con su Coordinador de cuidados. A esto también se le conoce como reportar un cambio en el estado de salud. Manténgase en contacto con su Coordinador de cuidados e infórmele si su número de teléfono o dirección cambia. Esto ayuda a su Coordinador de cuidados a darle la asistencia que necesita. Si no tiene un Coordinador de cuidados y necesita ayuda con su atención, por favor llame a Coordinación de cuidados al 1-877-232-5518 y elija la opción 3.

Coordinación de la atención El papel del Coordinador de cuidados es ayudar a los asegurados con necesidades especiales de atención médica, ya sea en el hogar o en el hospital. El cuidado se centra en el asegurado y se enfoca en la familia, cuando sea necesario, y toma en cuenta los antecedentes culturales del asegurado. La coordinación de cuidados puede ayudarle a asegurarse de que sus necesidades médicas estén plenamente identificadas y que se le provean los servicios necesarios y que estén bien coordinados. Esto incluye la coordinación de cuidados entre proveedores de la red Centennial Care, así como proveedores que tienen contratos con otros planes del Programa Medicaid o Centennial Care. Su Coordinador de cuidados puede ayudarle a coordinar todas sus necesidades como un todo. Esto incluye sus necesidades físicas, de salud y de largo plazo. Si tiene necesidades especiales, su Coordinador de cuidados le puede ayudar de la siguiente manera:

Sección 6: Coordinación de laSección atención0 • asignarle una persona en BCBSNM que sea responsable de trabajar con usted para coordinar sus servicios de atención médica. • brindarle información sobre proveedores en la red de BCBSNM que puedan atender esas necesidades. • ayudarle a coordinar los servicios de atención médica, de salud mental, dental y de cuidado a largo plazo. • ayudarle a coordinar los cuidados cuando usted también tiene el Programa Medicare u otra cobertura. • obtener ayuda con diferentes citas, transportación u otras necesidades; o bien, para obtener servicios comunitarios que no cubre Centennial Care. • asegurarse de que la coordinación de cuidados se provea cuando se necesita. Puede llamar a su Coordinador de cuidados al 1-877-232-5518, opción 3, para dialogar sobre sus necesidades de atención médica, atención a largo plazo y servicios de salud mental.

Cómo obtener ayuda con las necesidades de atención médica especial Algunos asegurados necesitan ayuda adicional con su atención médica. Es posible que tengan problemas de salud de largo plazo y necesiten más servicios de atención médica que la mayoría de asegurados. También pueden tener problemas físicos, de atención a largo plazo o de salud mental que limitan su capacidad para funcionar. Tenemos programas especiales para ayudar a los asegurados con necesidades especiales de atención médica. Si cree que usted o su hijo tiene necesidades de atención médica especial, por favor llame al Coordinador de cuidados al 1-877-232-5518 y elija la opción 3. El Coordinador de cuidados puede proporcionarle una lista de recursos para ayudarle con sus necesidades especiales. También proveemos educación para los asegurados con necesidades especiales de atención médica y para los encargados de sus cuidados. Se proporciona información sobre cómo tratar con el estrés o con una enfermedad crónica. Usted puede encontrar información sobre cómo manejar el estrés mientras está encargado de los cuidados de otra persona en www.besmartbewell.com/caregiving.

C O O R D I N ACI Ó N D E L A AT SE EN C C IÓN IÓ N

60

Sección 6: 0 Coordinación de la atención Servicios sociales de la comunidad El programa Community Social Service (CCS, en inglés) está diseñado para conectarle con los recursos locales necesarios para mejorar su salud. Estas necesidades sociales afectan su salud y bienestar en general. Este programa puede ayudarle con sus necesidades relacionadas con temas de transportación, hambre, lugar de residencia y a entender su salud. Hay recursos locales comunitarios disponibles para ayudarle. Todos los miembros del personal del programa hacen que sus necesidades sean una prioridad. Tenemos un contrato con Core Service Agencies (CSA, en inglés) y otros proveedores en todo el estado. Estas agencias comunitarias, por medio de Community Health Workers (CHW, en inglés) pueden realizar visitas al hogar, chequeos de bienestar, coordinar la transportación a citas médicas y proveer cierta información de salud, entre otras tareas asignadas para cubrir sus necesidades. Si usted tiene una necesidad social comunitaria, CSS le ayuda al: • Conectarlo a través de un CHW local, ya sea por teléfono o en persona, si hay uno disponible en su área. • Proporcionarle los contactos locales que pueda necesitar para ubicar una despensa de alimentos, una agencia de servicio público para recibir ayuda con Mujeres, bebés y niños (WIC, en inglés), cupones de alimentos, asistencia temporal para familias con hijos pequeños (TANF, en inglés) o un programa que cubra los costos de la electricidad.

• A establecer un PCP para usted de manera que tenga un hogar de atención médica o de salud mental a donde pueda conocer al personal a medida que ellos aprenden a conocer más de usted. Estos consultorios se conocen como “hogares” porque coordinan la atención entre los médicos, los farmacéuticos y los terapeutas. Usted puede llamar a Servicios sociales de la comunidad de BCBSNM al 1-877-232-5518 y elegir la opción 6.

Notificación previa y determinación de tratamiento Notificación previa y determinación de tratamientos significa que analizamos los expedientes médicos, las reclamaciones y las solicitudes que requieren autorización previa para asegurarnos de que los servicios son médicamente necesarios, se proveen en el entorno adecuado y son consistentes con el problema que se reporta. Si esta determinación se hace antes de que se reciba un servicio, es parte del proceso de “autorización previa”. Si se hace mientras aún se está recibiendo un servicio, es parte del proceso de “revisión simultánea”. Si se hace después de que se recibe un servicio, se le llama “revisión retrospectiva”. Las decisiones de notificación previa y determinación de tratamientos se basan únicamente en la idoneidad de la atención y el servicio. BCBSNM no recompensa a los proveedores ni a las personas que dirigen nuestros programas por rechazar los servicios, ni ofrece incentivos a las personas encargadas de tomar las decisiones de los programas como algo que les animaría a aprobar menos servicios de los que usted necesita. Queremos que reciba la atención médica que necesita de la mejor forma posible. La cantidad, la duración y el alcance del servicio no se rechazará solamente debido a su problema, diagnóstico o enfermedad específica.

61

SERVICIO AL CLIENTE: 1-866-689-1523

Sección 7: Inconformidades (quejas) y apelaciones Sección 0 Existe una diferencia entre una inconformidad y una apelación.

Límites de tiempo para presentar una inconformidad

Inconformidad (queja)

Usted puede presentar una inconformidad ya sea por teléfono o por escrito, en un plazo de 30 días calendario después del problema. Le enviaremos una carta en un lapso de cinco días laborables luego de que recibamos su inconformidad para informarle que la recibimos y que estamos trabajando para resolverla en un plazo de 30 días calendario. Si usted tiene información que respalda su inconformidad, por favor envíenosla también. La agregaremos a su expediente para considerarla.

Una inconformidad también se conoce como queja. Es una expresión de insatisfacción respecto a cualquier tema o parte de BCBSNM o sus servicios. También puede presentar una inconformidad si no se siente satisfecho con un proveedor. Por ejemplo, una inconformidad es una queja acerca de la calidad de la red de proveedores o cualquier otro servicio que BCBSNM proporciona.

Presentar una inconformidad Si tiene alguna inconformidad sobre BCBSNM o un proveedor, llame a nuestra línea de Servicio al Cliente al 1-866-689-1523 o llame al 711 para el servicio TTY para recibir ayuda. Servicio al Cliente puede ayudarle a presentar una inconformidad al ponerle en contacto con el Coordinador de inconformidades/apelaciones de Centennial Care.

Direcciones y números de teléfono para presentar inconformidades Para presentar una inconformidad, comuníquese con el Coordinador de inconformidades/ apelaciones de Centennial Care al escribir una carta a la siguiente dirección. También puede llamar a Servicio al Cliente, enviarnos un correo electrónico en nuestro sitio web en espanol.bcbsnm.com/community-centennial (haga clic en Comuníquese con nosotros) o envíe un fax al número siguiente.

Margen de tiempo para la respuesta a una inconformidad BCBSNM tiene 30 días calendario para verificar y responder a sus inquietudes o bien, tan pronto como su problema médico lo requiera. Alguien que no haya estado involucrado y que pueda investigar el problema verificará su inconformidad. Le enviaremos otra carta en un plazo de 30 días calendario para informarle de qué manera se respondió a sus inquietudes. En algunos casos, es posible que necesitemos otros 14 días calendario más y le pediremos al estado de New Mexico más tiempo, si es en su mejor interés. Se le enviará una carta en el término de 2 días laborables de tomada la decisión para extender el margen de tiempo. También puede pedir más tiempo si lo necesita para explicar su inconformidad. A este tiempo adicional se le conoce como una extensión.

Coordinador de inconformidades/apelaciones de Centennial Care P.O. Box 27838 Albuquerque, NM 87125-7838 Teléfono (llamada gratuita): 1-877-232-5520 Fax: 1-888-240-3004 Correo electrónico: Vaya a espanol.bcbsnm.com/community-centennial y haga clic en Comuníquese con nosotros

I N CO N F O R M I DA D ES ( QU EJAS ) Y A P E L ACI S E CONE C IÓN S

62

Sección 7: 0 Inconformidades (quejas) y apelaciones Personas que pueden presentar una inconformidad

Límites de tiempo para presentar una apelación

Un asegurado puede presentar una inconformidad verbalmente o por escrito. El tutor legal de niños o el representante legal de adultos discapacitados, un representante que se indique por escrito, un abogado o un proveedor que actúe en nombre del asegurado con la autorización escrita del asegurado, puede presentar una inconformidad en nombre de un asegurado. Todas las inconformidades se mantienen bajo confidencialidad. Usted puede solicitar una copia de su inconformidad. Usted puede llamar al Coordinador de inconformidades/apelaciones de Centennial Care o a Servicio al Cliente para obtener ayuda para conseguir una copia. No se tomará ninguna acción negativa en su contra ni en contra de su proveedor por presentarla.

Usted tiene que apelar en un plazo de 90 días calendario luego de la fecha de recepción de la carta de negación. Puede iniciar una apelación por teléfono o por escrito. También tiene que enviar por correo su solicitud escrita para una apelación en un plazo de 13 días calendario luego de llamar. Puede llamar a Servicio al Cliente y obtener ayuda con la presentación de su solicitud de apelación por escrito. El Coordinador de inconformidades/ apelaciones de Centennial Care también le enviará un formulario de apelación para que lo complete y lo devuelva en el término de 13 días calendario. BCBSNM luego tiene 30 días calendario a partir del día de su solicitud inicial para resolver la apelación.

Proceso a seguir si no está de acuerdo con la decisión final de una inconformidad También puede presentar una inconformidad ante el estado al escribir a: New Mexico Human Services Department Medical Assistance Division P.O. Box 2348 Santa Fe, NM 87504-2348 Teléfono: 1-888-997-2583

Apelación El estado define una apelación como una solicitud de revisión de una “acción” tomada por BCBSNM respecto a un servicio. Por ejemplo, usted puede solicitar una apelación cuando se rechaza, retrasa, limita o detiene un servicio. Una apelación es una solicitud de la revisión de una decisión o acción del BCBSNM. Una acción es cuando el BCBSNM rechaza, retrasa, limita o detiene un servicio. Le informaremos por escrito cuando tomemos la decisión o acción. Le enviaremos una carta para informarle cuando un servicio se rechaza, se retrasa, se limita o se detiene. También le dará instrucciones sobre cómo presentar una apelación.

63

SERVICIO AL CLIENTE: 1-866-689-1523

Presentar una apelación Entonces usted tiene que enviar su apelación escrita al Coordinador de inconformidades/apelaciones de Centennial Care a la siguiente dirección o enviar una copia de su apelación por fax al número de fax. Si usted tiene alguna prueba o información que respalde su apelación, por favor envíenosla también. La agregaremos a su apelación para considerarla. También puede solicitar copias de cualquier documentación que BCBSNM haya usado para decidir sobre su caso. BCBSNM considerará al asegurado, al tutor legal para niños o representante legal para adultos discapacitados, al representante del asegurado según se indicó por escrito, a un representante del caudal hereditario de un asegurado fallecido o al abogado del asegurado como las partes de una apelación.

Sección 7: Inconformidades (quejas) y apelaciones Sección 0 Direcciones y números de teléfono para presentar apelaciones

Cómo conservar sus servicios durante una apelación

Coordinador de inconformidades/apelaciones de Centennial Care P.O. Box 27838 Albuquerque, NM 87125-5520 Teléfono (llamada gratuita): 1-877-232-5520 Fax: 1-888-240-3004 Correo electrónico: Vaya a espanol.bcbsnm.com/community-centennial y haga clic en Comuníquese con nosotros

Usted tiene derecho a solicitar la continuidad de los servicios mientras presenta una apelación a BCBSNM o el proceso de audiencia imparcial ante el estado está pendiente. Usted tiene derecho a recibir la continuidad de los beneficios solo si se cumplen estas condiciones:

Cómo se maneja su apelación En un plazo de cinco días laborables de recibida su solicitud de apelación, BCBSNM le enviará un aviso confirmando que la recibimos. Le enviaremos este aviso incluso si solicita su apelación por teléfono. El aviso también le indicará cuándo espera BCBSNM tener una respuesta para usted. Si usted o su proveedor piensa que se requiere una respuesta de BCBSNM más rápido, puede solicitar una revisión y respuesta “acelerada”. Si aplica, un proveedor que no haya participado en su decisión inicial de negación repasará su caso cuando usted solicite una apelación. Este proveedor puede dar otra opinión de si se aprobará su solicitud o se rechazará de nuevo. Se proporcionará una respuesta a su apelación en un plazo de 30 días calendario. La carta de resolución explicará la decisión sobre la apelación. Si necesitamos más tiempo para responder su apelación y creemos que es en su mejor interés tomar más tiempo, le preguntaremos al estado si ellos aprobarán una extensión de hasta 14 días calendario. También puede solicitar una extensión. Si solicitamos una extensión, le llamaremos para hacérselo saber y también le daremos seguimiento por escrito en un plazo de dos días laborables.

• Tiene que solicitar una apelación en un plazo de diez días calendario a partir de la fecha de la carta de negación • La apelación conlleva un servicio que usted estaba recibiendo antes de la apelación • Los servicios fueron ordenados por un proveedor aprobado • El período original que cubre la autorización no se ha vencido • Usted solicita una extensión del servicio Por favor tenga en cuenta que, si el resultado de la apelación no es en su favor, usted tendrá que pagar por los servicios recibidos.

Apelación acelerada Si piensa que el tiempo de apelación normal de 30 días calendario pondrá en riesgo su salud, usted puede pedirnos que “aceleremos” su apelación (verificarla más rápido). Su plan Centennial Care proporciona automáticamente una revisión acelerada de todas las solicitudes relacionadas con una estadía continua en el hospital u otros servicios de atención médica para un asegurado que recibió servicios de emergencia y que aún está en el hospital. Usted o su proveedor pueden presentar una apelación acelerada al llamar a Servicio al Cliente. Le informaremos en el plazo de un día laboral si estamos de acuerdo con acelerar su apelación. Si lo aceptamos, le informaremos a usted y a su proveedor sobre el resultado por teléfono, en un plazo de diez días calendario. Le enviaremos una carta de seguimiento en un plazo de dos días calendario informándole a usted y a su proveedor sobre el resultado.

I N CO N F O R M I DA D ES ( QU EJAS ) Y A P E L ACI S E CONE C IÓN S

64

Sección 7: 0 Inconformidades (quejas) y apelaciones Rechazos a las solicitudes de apelaciones aceleradas

Puede solicitar una audiencia imparcial al llamar o escribir a:

Si una solicitud de apelación acelerada es rechazada, pasa por el proceso normal de apelación. Se resolverá en un plazo de 30 días calendario. BCBSNM le llamará en el término de un día laboral para informarle que no se acelerará la apelación. También le daremos seguimiento por escrito en un plazo de dos días laborables.

New Mexico Human Services Department Fair Hearings Bureau 37 Plaza La Prensa P.O. Box 2348 Santa Fe, NM 87507

Audiencia imparcial Usted tiene derecho a solicitar una audiencia ante la Oficina de Audiencia Imparcial ante el Estado si después de agotar su proceso de inconformidad/ apelación interno, no está de acuerdo con la decisión final. Usted o su representante tienen que solicitar una audiencia imparcial ante la Oficina de Audiencia Imparcial del Estado en un plazo de 30 días calendario luego de la decisión final de BCBSNM respecto a la apelación. Usted tiene derecho a que alguien lo represente en la audiencia. Las personas que pueden asistir a la Audiencia imparcial incluyen representantes de BCBSNM, así como usted y su representante o abogado, o el representante del caudal hereditario de un asegurado fallecido. BCBSNM les enviará al HSD/División de Asistencia de la Oficina de Audiencias Imparciales, a usted y a su representante un resumen de la evidencia que se usó para la decisión de su apelación, luego que usted solicite una audiencia imparcial. Es posible que su caso se desestime si usted no asiste a una audiencia programada sin presentar una buena excusa. Si usted solicitó la continuidad de los beneficios, y el resultado de la audiencia imparcial no es a su favor, usted tendrá que pagar por los servicios que recibió.

65

SERVICIO AL CLIENTE: 1-866-689-1523

Si tiene alguna pregunta acerca de las audiencias imparciales, llame a la Oficina de Audiencias Imparciales. Usted puede llamarles al 1-800-432-6217, luego elegir la opción 6, o al 505-476-6213.

Sección 8: Cancelación de la inscripción Sección 0 Período de elección anual En el plazo de los primeros 90 días calendario luego de que reciba su fecha de entrada en vigor de Centennial Care, se le da una oportunidad de cambiarse a otro plan de atención médica administrada. Si no se cambia durante este tiempo, tendrá que esperar 12 meses más.

Trasladarse fuera del estado Si se muda fuera del estado, ya no será elegible para la cobertura de Centennial Care. Es muy importante informarle de inmediato a su encargado del caso de ISD si se muda del estado.

Solicitudes de cancelación de la inscripción de un asegurado Usted puede cambiarse a otro plan de atención médica administrada en cualquier momento si existe una “buena razón”. Usted o su representante tienen que hacer la solicitud por escrito y enviarla al HSD. Si no recibe la aprobación del HSD, puede solicitar una audiencia imparcial ante el HSD. Consulte la Sección 7: Inconformidades y apelaciones para conocer los detalles sobre cómo solicitar una audiencia imparcial. A continuación, encontrará ejemplos de las ocasiones en las que puede hacer una solicitud especial:

Razones de HSD para cancelar la inscripción a los asegurados El HSD también puede pedirle a un asegurado que cancele su inscripción en el programa de Atención médica administrada. Estas razones incluyen: • Pérdida de la elegibilidad para el Programa Medicaid; • En cualquier momento durante el proceso de la audiencia imparcial, el HSD descubre que sería mejor para el asegurado o para el HSD que el asegurado cancele su inscripción.

Razones de BCBSNM para cancelar la inscripción a los asegurados BCBSNM también puede pedir una solicitud de cancelación de inscripción de un asegurado al HSD. Esto se puede hacer cuando la continuidad de la inscripción del asegurado podría perjudicar la capacidad que tiene el plan Centennial Care para ofrecerles servicios a sus asegurados.

• Centennial Care no cubre el servicio por razones morales o religiosa, • El HSD le ha puesto multas a Centennial Care, • No hay proveedores con contrato disponibles para realizar varios servicios a la vez, • Usted no tiene acceso a proveedores con contrato para sus necesidades de atención médica, • Se mudó fuera del estado, • Mala calidad de la atención,

C A N C E L AC I Ó N D E L A I N S CSREI C PC C IÓN IÓ N

66

Sección 8: 0 Cancelación de la inscripción Cancelación de la inscripción durante una estadía en el hospital o mientras está en un centro de servicios de enfermería

Cómo cancelar la inscripción

Si usted se cambia a otro plan de atención médica administrada mientras está hospitalizado, Centennial Care será responsable del pago de todos los servicios del centro y de los servicios profesionales relacionados, cubiertos bajo la póliza, hasta su fecha del alta. Una vez se le dé el alta, todos los servicios los manejará su nuevo plan de atención médica administrada bajo Centennial Care.

Tiene que llamar al encargado del caso de ISD de su condado si usted:

Si cambia de planes de atención médica administrada mientras se encuentra en un centro de servicios de enfermería, BCBSNM es responsable del pago de los servicios cubiertos bajo la póliza hasta la fecha del alta o la fecha en la que usted cambie de planes de atención médica administrada, lo que ocurra primero. Si su cobertura termina como resultado de ser elegible para Centennial Care mientras está hospitalizado o en un centro de servicios de enfermería, usted es responsable de todos los cargos una vez que se descubra que no es elegible para Centennial Care.

67

SERVICIO AL CLIENTE: 1-866-689-1523

Para enviar una solicitud para cancelar la inscripción, llame a su oficina local de ISD o a HSD al 1-888-997-2583.

• cambia su nombre, • se muda a otra dirección, • cambia su número de teléfono, • se casa o se divorcia, • sabe de un asegurado de Centennial Care que falleció, • tiene un nuevo hijo, adopta un hijo o da a su hijo para adopción, • obtiene otro seguro médico, incluyendo el Programa Medicare, • piensa que ha perdido la elegibilidad o tiene que cambiar su elegibilidad con HSD/MAD, • se muda fuera de New Mexico, • necesita ser referido para obtener recursos comunitarios por medio de Centennial Care, • tiene preguntas acerca de su elegibilidad con Centennial Care. Si no sabe cómo contactar a su encargado del caso, llame a HSD/MAD al 1-888-997-2583.

Sección 9: Información Sección general0 Cambios al manual o a los beneficios HSD/MAD se reserva el derecho de agregar o eliminar beneficios al programa Centennial Care.

Divulgación y revelación de información BCBSNM solo revelará información, incluyendo expedientes médicos, según lo permita o exija la ley federal o del estado.

Instrucciones médicas anticipadas Las instrucciones médicas anticipadas son documentos escritos (tales como un Testamento en vida, Instrucciones para el tratamiento de atención médica y un Mandato de atención médica duradero) que le otorgan a una persona que usted elija, la responsabilidad para tomar las decisiones sobre su atención médica si usted no puede expresar sus propios deseos. Estos documentos también describen el tipo de tratamiento que usted desea o no desea. Hable con su proveedor sobre las instrucciones médicas anticipadas. Guarde una copia de sus instrucciones médicas anticipadas en su expediente médico en el consultorio de su PCP. Los asegurados mayores de 18 años de edad o menores emancipados tienen derecho a rechazar o aceptar la atención médica o quirúrgica y a dar instrucciones médicas anticipadas. BCBSNM, los proveedores que forman parte de la red y el personal no discrimina la atención con base en el hecho de si usted firmó algún tipo de instrucción médica anticipada. Si tiene preguntas o inquietudes acerca de las instrucciones médicas anticipadas, comuníquese con su PCP para dialogar sobre estos temas. Las quejas sobre la falta de cumplimiento de los requisitos de las instrucciones médicas anticipadas se pueden presentar ante la División de Mejoras a la Salud de HSD/MAD en el Departamento de Salud de New Mexico.

La ley federal indica que los hospitales, los hogares de servicios de enfermería y otros proveedores tienen que indicarle sobre las instrucciones médicas anticipadas. Ellos tienen que explicar sus opciones legales sobre las decisiones médicas. La ley se creó para darle más control durante aquellas ocasiones en las que tal vez usted no pueda tomar decisiones de atención médica. Si necesita ayuda para obtener una instrucción anticipada, comuníquese a Servicio al Cliente o con su Coordinador de cuidados. Si tiene impedimento del habla o de la audición, llame al 711 para servicio TTY. También puede llamar al Centro de Recursos para la Discapacidad y la Vejez del estado de New Mexico al 1-800-432-2080.

Instrucciones médicas anticipadas de salud mental La Ley de Decisiones para el Tratamiento de Atención de Salud Mental de New Mexico le permite poner por escrito sus deseos para un tratamiento psiquiátrico. Esto se conoce como una Instrucción psiquiátrica anticipada (PAD, en inglés). Si usted no puede tomar una decisión, las instrucciones avanzadas para la salud mental describirán sus deseos. Puede indicar a una persona en quien confíe para tomar las decisiones por usted. Si necesita ayuda para obtener una instrucción anticipada, comuníquese a Servicio al Cliente o con su Coordinador de cuidados.

Desastres mayores En el caso de un desastre mayor, epidemia u otra circunstancia que esté más allá de su control, BCBSNM ofrecerá o tratará de hacer los arreglos para los servicios cubiertos bajo la póliza con proveedores participantes, en la medida de lo posible. BCBSNM lo hará de acuerdo a su mejor juicio y dentro de las limitaciones de los centros, los suministros, las farmacéuticas y el personal disponible. Esos eventos incluyen, interrupción total o parcial de los centros, guerra, disturbios,

I N F O R M AC I Ó N G SEN E CE CR IÓN AL

68

Sección 9: 0 Información general sublevación social, discapacidad del personal de BCBSNM, discapacidad de los proveedores de Centennial Care o un acto de terrorismo.

A continuación, verá algunos ejemplos de fraude y abuso del seguro médico:

Ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998

• usar comprobantes de pago falsos como prueba de sus ingresos,

Según lo requiere la Ley de Derechos sobre la Salud y el Cáncer de la Mujer de 1998, BCBSNM provee beneficios para los servicios relacionados con mastectomías, incluyendo la reconstrucción y cirugía para lograr una simetría entre los senos, prótesis y tratamiento de complicaciones que resulten de una mastectomía (incluyendo linfedema). Si tiene preguntas, por favor llame, escriba o envíe un correo electrónico a Servicio al Cliente.

Abuso y fraude en la atención médica Cuando ocurre un abuso y fraude en la atención médica, perjudica a todos. Puede hacer que los costos suban y cree falta de confianza del sistema de atención médica. También se puede proceder con una acción legal en contra de las personas que cometen fraude. El abuso es cuando se usan los beneficios médicos indebidamente, como por ejemplo, que le realicen servicios adicionales que no son necesarios. El fraude es cuando alguien usa intencionalmente un método deshonesto, tal como mentir o hacer trampa para obtener bienes o servicios a los que no tiene derecho.

69

SERVICIO AL CLIENTE: 1-866-689-1523

• usar la tarjeta de asegurado de alguien más,

• vender medicamentos o equipo médico duradero, • que los proveedores cobren por servicios que nunca se llevaron a cabo, • que los proveedores cobren por servicios cuando saben que el paciente no es la persona que aparece en la tarjeta del seguro, • cambiar las reclamaciones para que les paguen más.

Cómo puede ayudar Siempre revise los cobros de sus proveedores. Asegúrese de que reciba los servicios de todos los cobros. Si piensa que hay algún problema o que se le está cobrando al programa Centennial Care por servicios que usted no recibió, llame a Servicio al Cliente al 1-866-689-1523. • Sea muy cuidadoso al dar información sobre su seguro de atención médica por teléfono; • Mantenga segura su tarjeta de asegurado de Centennial Care; no permita que nadie más la use; • Reporte cualquier sospecha de fraude o abuso a BCBSNM.

Cómo denunciar abuso y fraude Si siente que ha ocurrido o que ocurrirá un fraude y abuso de atención médica, denúncielo de inmediato. BCBSNM analizará el reporte y trabajará con cualquier agencia de cumplimiento de la ley, normativa o del gobierno necesaria tanto para los casos de los asegurados como de los proveedores, según sea necesario.

Sección 9: Información Sección general0 Usted puede presentar un reporte al comunicarse a nuestra Línea directa gratuita de abuso y fraude al 1-800-543-0867. Todas las llamadas son confidenciales y no es necesario que dé su nombre. También puede ingresar a nuestro sitio web en espanol.bcbsnm.com/sid/reporting. Con base en las reglas federales, la Oficina del Fiscal General de New Mexico tiene una unidad dedicada llamada Medicaid Fraud & Elder Abuse Division (MFEAD). Esta unidad investiga y persigue a los proveedores que cometen fraude y abuso de atención médica, negligencia y explotación de los beneficiarios del Programa Medicaid. También analiza las quejas sobre abuso y negligencia de personas que reciben servicios en centros de atención a largo plazo financiados por el Programa Medicaid. Usted puede enviar las denuncias de fraude a MFEAD a la siguiente dirección:

Privacidad de su información Como asegurado de Centennial Care, HSD es responsable de proporcionarle un aviso. Este aviso explica cómo se puede usar y compartir la Información de salud protegida (PHI, en inglés). La PHI incluye información médica. También incluye información sobre sus beneficios de Centennial Care. La PHI se puede comunicar verbalmente, por escrito o de forma electrónica. BCBSNM administra un contrato con HSD para proporcionar el plan de salud Blue Cross Community Centennial a los asegurados de Centennial Care de BCBSNM. Para que usted pueda usar los beneficios de este plan, BCBSNM tiene acceso a su PHI en todas sus formas. Debido a este hecho, queríamos que usted supiera cómo BCBSNM protege y resguarda su PHI. Cómo usamos o compartimos su PHI

Medicaid Fraud & Elder Abuse Division 111 Lomas NW, Suite 300 Albuquerque, NM 87102 Teléfono (llamada gratuita): 1-800-525-6519 En Albuquerque: 505-222-9079

Política médica Una política médica es una postura sobre la cobertura médica desarrollada por BCBSNM. Resume el conocimiento científico disponible actualmente para tecnología nueva o existente, productos, aparatos, procedimientos, tratamientos, servicios, suministros o medicamentos y que BCBSNM usa para procesar las reclamaciones y proveer los beneficios por los servicios cubiertos bajo la póliza. Las políticas médicas se publican en el sitio web de BCBSNM en espanol. bcbsnm.com/Medicaid. Se pueden solicitar políticas médicas específicas por escrito a Servicio al Cliente.

Para operar el plan de salud y para que usted reciba servicios de sus proveedores de atención médica, BCBSNM usa su PHI. BCBSNM la comparte con sus proveedores y otras organizaciones. También compartimos su PHI para ayudar con lo siguiente: • salud pública, • temas de salud, • otras actividades legales o policiales. Por favor sepa que BCBSNM solo comparte su PHI cuando la ley lo permite.

I N F O R M AC I Ó N G SEN E CE CR IÓN AL

70

Sección 9: 0 Información general Sus derechos • Autorizaciones: Puede haber ocasiones en las que BCBSNM requiere su autorización para revelar su PHI. Algunas veces necesitamos compartir su PHI. Esto puede ser con su tutor legal, su representante legal u otros involucrados en tomar las decisiones sobre su atención. • Acceso a su PHI: Usted tiene derecho a solicitarle a BCBSNM una copia de su información de salud, registros de reclamaciones u otra PHI. Cómo protegemos su información de salud protegida BCBSNM tiene implementadas políticas, procedimientos y sólidos controles de seguridad. Estos se han implementado para proteger su PHI. BCBSNM protege su PHI ya sea verbal, escrita o se guarde electrónicamente. Los empleados de BCBSNM tienen que tomar capacitación en privacidad y seguridad al menos una vez al año. También se les exige cumplir con todas las políticas y procedimientos de privacidad y seguridad. Información Para obtener más información acerca de este aviso o sus derechos, por favor llame a Servicio al Cliente al 1-866-689-1523 (TTY: 711) o comuníquese con HSD.

71

SERVICIO AL CLIENTE: 1-866-689-1523

Compañías independientes Prime Therapeutics es una compañía separada que administra los beneficios de farmacia del plan de salud Blue Cross Community Centennial. Davis Vision, DentaQuest y LogistiCare son compañías independientes que proveen ciertos servicios administrativos para el plan de salud Blue Cross Community Centennial en las áreas de servicios para la vista, servicios dentales y transportación respectivamente. Todas estas compañías son contratistas independientes.

Esos servicios reciben financiamiento parcial del estado de New Mexico. Blue Cross and Blue Shield of New Mexico, a Division of Health Care Service Corporation, a Mutual Legal Reserve Company, an Independent Licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association

477380.0116