REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE DOCENCIA CLÍNICA EN ODONTOLOGÍA

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PROTOCOLO DE TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO INTEGRAL PARA PACIENTES CON VIH/SIDA TRABAJO ESPECIAL DE GRADO PARA OPTAR AL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN DOCENCIA CLÍNICA EN ODONTOLOGÍA

Autor: Od. CARLOS FINOL CABRERA Tutora: Dra. MARY CARMEN RINCÓN

MARACAIBO, MARZO DE 2008

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PROTOCOLO DE TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO INTEGRAL PARA PACIENTES CON VIH/SIDA

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FRONTISPICIO

_______________________________________ Od. CARLOS FINOL CABRERA Investigador Responsable C.I. Nº 15.553.260 [email protected]

_______________________________________ Dra. MARY CARMEN RINCÓN Tutora

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DEDICATORIA A mis Familiares, por su aporte espiritual tan significativo para el logro de las metas que me he propuesto en el acontecer académico.

A mi esposa por su cariño, comprensión, ayuda y amor en esta etapa de mi vida.

Carlos

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AGRADECIMIENTO A Dios Todopoderoso, por permitirme los dones, la fuerza y voluntad para acometer la realización de la Especialidad que llevo a feliz culminación.

A la Reina y madre Virgen de la Caridad del cobre, por cubrirme con su manto y proveerme en el camino recorrido durante mi vida profesional.

A la Tutora Dra. Mary Carmen Rincón, que guió en todo momento el desarrollo del trabajo.

A la Dra. Alexis Morón, por su apoyo y amistad en todo momento.

Carlos

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ÍNDICE DE CONTENIDO Frontispicio Dedicatoria Agradecimiento Índice de contenido Índice de figuras Resumen Abstract I II

INTRODUCCIÓN ............................................................................................ PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................. Formulación del Problema………………………………………………………... III JUSTICACION DEL PROBLEMA………………………………………………...

MARCO TEÓRICO ......................................................................................... Antecedentes de la Investigación ................................................................... Bases Teóricas .............................................................................................. SIDA ......................................................................................................... Patogénesis ............................................................................................. Características Clínicas de la Infección por VIH ....................................... Los problemas bucales en pacientes con VIH/SIDA................................. Afecciones bucales que se pueden desarrollar por el VIH ....................... Gingivitis y Periodontitis relacionadas con VIH/SIDA ............................... Características clínicas de la gingivitis relacionada con VIH/SIDA ........... Localización .............................................................................................. Periodontitis relacionada con VIH/SIDA ................................................... Tratamiento y prevención de trastornos orales relacionados con el VIH .. Trastornos orales de las enfermedades del VIH....................................... Otros trastornos orales relacionados de la enfermedad del VIH ............. Tratamiento odontológico para pacientes infestados con VIH.................. Componentes fundamentales de la prevención en el lugar de trabajo ..... Programa de control infeccioso ................................................................ Procedimientos dentales .......................................................................... Objetivos y estrategias generales del Programa de Control Infeccioso.... IV OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN............................................................ Objetivo General ............................................................................................. V

METODOLOGÍA ............................................................................................. Tipo de Investigación ...................................................................................... Diseño de Investigación ..................................................................................

Pág.

10 13 21 22 24 25 26 26 29 30 33 33 34 40 41 42 47 49 56 59 70 72 74 77 83 84 85 86 86

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CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Conclusiones .................................................................................................. Recomendaciones ..........................................................................................

94 94 95

ÍNDICE DE REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................... 99

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FINOL, Carlos. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO INTEGRAL PARA PACIENTE CON VIH/SIDA. Trabajo especial de grado presentado para optar al título de Especialista en Docencia Clínica en Odontología. Universidad del Zulia. Facultad de Odontología. Maracaibo, Venezuela, 2008. Pp. 114.

RESUMEN

Objetivo: realizar un protocolo de tratamiento odontológico integral para pacientes con VIH dirigidos a los estudiantes de FACOLUZ. Justificación: este protocolo de tratamiento odontológico permitirá a los estudiantes de pregrado obtener una guía de estudio teórico – practico indispensable para la atención de un paciente VIH – positivo el cual podrá ser utilizado en las distintas áreas clínicas de la FACOLUZ. Metodología: Una revisión bibliografica exhaustiva de la documentación existente orientada con la finalidad de proponer un protocolo de tratamiento odontológico con el objeto de caracterizar su desenvolvimiento en las diversas áreas clínicas de FACOLUZ, constituida por documentos doctrinarios y científicos relacionado con el tema

Palabras Clave: VIH, SIDA, Tratamiento Odontológico, Protocolo. Paciente.

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FINOL, Carlos. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO INTEGRAL PARA PACIENTE CON VIH/SIDA. Trabajo especial de grado presentado para optar al título de Especialista en Docencia Clínica en Odontología. Universidad del Zulia. Facultad de Odontología. Maracaibo, Venezuela, 2008. Pp. 114.

ABSTRACT

Objective: to make a protocol of integral odontológico treatment for patients with VIH directed to the FACOLUZ students. Justification: this protocol of odontológico treatment will allow the predegree students to obtain a guide of theoretical study - I practice indispensable for the attention of a patient VIH - positive which could be used in the different clinical areas from the FACOLUZ. Methodology: An exhaustive bibliographical revision of the oriented existing documentation with the purpose of proposing a protocol of odontológico treatment with the intention of characterizing its unfolding in the diverse clinical areas of FACOLUZ, constituted by doctrinarios and scientific documents related to the subject Key words: VIH, AIDS, Odontológico Treatment, Protocol. Patient.

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I. INTRODUCCIÓN

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INTRODUCCIÓN

La investigación se realizara con el objetivo de proponer un protocolo de tratamiento odontológico integral para el paciente con VIH/SIDA dirigido a los estudiantes de FACO/LUZ. El tema objeto de la investigación se encuentra enmarcado en el área Docencia Clínica, específicamente lo relacionado con tratamiento odontológico a pacientes con VIH/SIDA, para conocer aspectos de organización y procedimientos educativos. Para el logro de los objetivos relacionados con la investigación se consultaron fuentes secundarias, motivado a que es un tema debidamente sustentado por teorías, y documentos legales contentivos del material requerido para el desarrollo de los objetivos propuestos A fin de obtener información de las fuentes secundarias (bibliografía) se aplicó la técnica de investigación documental a través de fichaje, selección de fuentes bibliográficas, resumen y trascripción de información. En el análisis de los datos, se aplicó la técnica de análisis de contenido al material bibliográfico recabado ser interpretado de acuerdo a la metodología de la investigación y así conformar el cuerpo de conclusiones y recomendaciones. La investigación se considera de importancia en atención al significado dentro de la docencia clínica, específicamente en lo referente al tratamiento odontológico a pacientes con VIH/SIDA. En el desarrollo de la investigación se conocieron aspectos que facilitaron su estudio, específicamente lo relacionado con el SIDA, sus características, problemas bucales, afecciones bucales que se pueden desarrollar con VIH, gingivitis y periodontitis, programas de control infeccioso y protocolo para tratamiento de pacientes.

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El trabajo se estructuró de la forma siguiente: I. El Problema, que comprende su planteamiento con referencias de orden teórico y formulación. II. Objetivos de la Investigación. Con la definición del objetivo general y el específico respectivamente. III. Marco Teórico, con análisis de antecedentes constituidos por trabajos precedentes, relacionados con el tema objeto de la investigación. IV. Metodología. Con especificación del tipo de investigación, diseño, población de estudio, instrumentos de recolección de información y técnicas de análisis. Índice de Referencias Bibliográficas.

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II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Desde su aparición al inicio de los 80, el SIDA ha estado provocando varias reacciones en el panorama odontológico, ejerciendo gran impacto sobre los profesionales de salud(1,2). En 2002, esta infección causó la muerte de más de 3 millones de personas en todo el mundo

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. Se estima que, en ese año

aproximadamente (5) millones contrajeron el HIV, elevando a 42 millones el número de los que conviven con el virus (3). Es así como la prevalencia de infección del HIV viene aumentando en los países en desarrollo, particularmente en grupos menos favorecidos socio económicamente y en áreas urbanas

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. Con todo, estudios recientes han estado demostrando un

descenso en el número de casos nuevos de SIDA en Europa y en los Estados Unidos. En Brasil, ocurrieron 120 mil óbitos desde 1980 y entre los años 1982 y 2000 fueron registrados unos 200.000 casos de contaminación por el HIV (5). En tal sentido, el virus del SIDA ya ha sido aislado en varios fluidos corporales, tales como: sangre, fluido amniótico, orina, leche materna, fluido cerebroespinal, semen, secreción vaginal, lágrima y saliva

(6,7)

. A pesar de la identificación del virus en

el fluido salivar, la transmisión del HIV a través de ese medio se muestra extremamente rara(8), no siendo considerada como una ruta de transmisión bien reconocida, salvo los casos de infección resultantes del contacto oro-genital(9) y de la lactancia(10,12). En tales circunstancias el bajo riesgo de transmisión del HIV asociado a la atención odontológica está bien documentado

(13)

. No obstante, para el cirujano dentista, el

riesgo de transmisión del SIDA a través de la secreción salivar todavía permanece como un asunto polémico. Surge la interrogante: ¿Será que la saliva puede inhibir la acción del virus o la cavidad oral sería inmune a la infección del HIV? Se observa que, en años recientes se ha desarrollado una gran preocupación por parte del gremio dental y sus pacientes por la prevención de enfermedades infecto contagiosas, en vista de la gran difusión que ha tenido en los medios informativos la aparición del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). La posibilidad infecciosa

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a través de saliva, fluido gingival y sangre hace que tanto el odontólogo como sus pacientes presentes o futuros, consideren al consultorio dental como un lugar en el que potencialmente pudieran estar expuestos a contagios. Sin embargo no deben ser situaciones extremas como el SIDA, las que obliguen al odontólogo a tratar de establecer un programa de control infeccioso en su propio consultorio. La principal razón debería ser el hecho de que está proporcionando servicios de salud, y éstos deben ofrecerse bajo condiciones higiénicas adecuadas. Sin soslayarla responsabilidad y riesgo que tiene el atender pacientes con SIDA, éstos representan cuantitativamente un riesgo bajo; la mayoría de ellos cuando su enfermedad ha sido declarada o cursan estadios avanzados, son atendidos en centros especializados. La decisión de control infeccioso dental la deberían originar enfermedades más frecuentes en el medio y más posibles de ocurrir en la consulta diaria, como son abscesos, infección secundaria a procedimientos quirúrgicos y extracciones; enfermedades transmisibles como hepatitis, tuberculosis, faringitis, dermatitis, herpes (13). Podría el control infeccioso disminuir riesgos de infección postoperatoria y facilitarla curación subsecuente a procedimientos quirúrgicos. Finalmente, los procedimientos para el control infeccioso de las entidades anteriores, deben ser eficientes para el control del SIDA y de enfermedades de alto potencial infeccioso, ya que éstos deben estructurarse como procedimientos universales de prevención y control infeccioso (14). De igual manera, la imagen profesional es otra razón muy importante para establecer programas de prevención contra la infección cruzada, ya que el consumidor de servicios dentales lo demanda y supervisa cada día con mayor frecuencia. El establecimiento de procedimientos de control infeccioso, además de ser una obligación legal y moral, se convertirá muy corto plazo, en un criterio de selección de servicios profesionales (15). El control infeccioso no sólo beneficia directamente a los pacientes, sino a los acompañantes, personal auxiliar, asistentes dentales y al personal profesional. Indirectamente los beneficios se extienden hasta los familiares y contactos personales de los que laboran y visitan los consultorios dentales. El control de la infección cruzada

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(diseminación infecciosa o contaminante de una fuente -animada o no- a otra, para contaminarla o infectarla), evitar ser contagiado o ser contagiante. Los contagios no sólo se dan del contacto directo con una persona con infección aguda (saliva, sangre, partículas del aire), es también posible que ocurra a través de vehículos como mobiliario, aditamentos e instrumental dental, ropa, piel, instalaciones físicas, aire, drenaje, sistema hidráulico, entre otros. Se considera que los procedimientos dentales que pueden causar contaminación o infección son múltiples, tales como (14): 1. Examen bucal 2. Toma de registros 3. Colocar y remover refractores de mejillas 4. Fotografía intraoral. Colocar y remover separadores y espejos para fotografía 5. Colocar y remover cucharillas para impresión 6. Instrucción higiénica 7. Colocar, fijar o remover rollos de algodón o gasa. Dique de hule 8. Colocar, ajustar o remover: aparatología removible, aparatología fija, guardas oclusales, mordidas en cera, brackets y alambres 9. Colocación de amalgamas, resinas, carillas 10. Cementación/adhesión de resinas, coronas y puentes 11. Ajuste oclusal 12. Utilización de piezas de mano para cualquier uso 13. Limpiar reas operatorias expuestas 14. Eliminación de elementos punzo-cortantes 15. Manejo de batas, filipinas, campos, toallas, desperdicios 16. Colocar y remover aditamentos radiográficos 17. Separación dental: colocación y remoción de alambre

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18. Cualquier procedimiento que ponga en contacto con fluido gingival, saliva o sangre. En ocasiones el cirujano dentista rehúye a la implantación de un sistema de control de infección cruzada por observaciones como las siguientes (15). •

Atención primordial a menores. Los niños no desarrollan enfermedades infectocontagiosas severas.

•

Trabajo no quirúrgico o que no produce heridas

•

No se han tenido hasta ahora problemas con el personal, pacientes o en ellos mismos

Los menores como otros grupos de población son vectores de ciertos tipos de procesos infecciosos, como infecciones virales y bacterianas de vías respiratorias altas. Son portadores sanos de cánndida albicans. Sufren "prima" infecciones de varias familias virales como son parotiditis, sarampión, varicela. Es la época m s probable de tener contacto con hepatitis y herpes. Esta es una época caracterizada por las amigdalitis de tipo repetitivo, las cuales son infecciones bacterianas de fácil transmisión (16)

. Por otro lado, particularmente en México, el SIDA sigue patrones distintos a otras

regiones del planeta; pues mientras en algunas partes se presentan como grupos de riesgo los drogadictos que usan la vía venosa, los pacientes que reciben transfusiones (por razones como complicaciones quirúrgicas, alteraciones sanguíneas o accidentes) y los grupos homosexuales; en México el SIDA se presenta en mujeres y descendencia de varones promiscuos (17). No se requiere una práctica quirúrgica para estar expuesto a elementos infecciosos. Los vectores contaminantes de cualquier práctica dental son varios: sangre, saliva, fluido gingival, spray producido intraoralmente, piel y fomites. Se causa muchas veces sangrados al- manipular o atender a los tejidos blandos.

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¿Cuántos problemas por falta de control infeccioso se deben acumular para que el cirujano dentista muestre preocupación por resolverlos? No todos los problemas que en odontología se causan son reconocidos por el paciente o el profesional como originados en el consultorio dental. Particularmente los problemas infecciosos pueden tener periodos de incubación largos y su origen no ser identificable. En una consulta donde existan contaminantes, el personal profesional y auxiliar pudieran crear resistencia microbiana, sin embargo el no ser susceptible, no exenta de la posibilidad y responsabilidad de ser un vector contaminante o infeccioso; el profesional, su personal auxiliar y su consultorio pueden ser fuentes contaminantes. El conocido término "infecciones hospitalarias", debe interpretarse como infecciones particulares, de un ambiente particular, en personas particulares: el ambiente de trabajo del consultorio odontológico, también es particular. Los focos contaminantes e infectantes no controlados, pueden afectar a los pacientes, a sus familiares y eventualmente al profesional mismo y su personal de apoyo. El control infeccioso inicia en la sala de espera, continúa en el sillón dental y termina en el pórtico del consultorio, con incontables acciones intermedias. La sala de espera debe recibir manejo a nivel de desinfección. En la sala de espera se inicia el contacto con los pacientes: La recepcionista puede dar indicaciones de comportamiento a los padres y pacientes con infecciones activas (gripes, herpes, enfermedades de la infancia, amigdalitis, entre otros). La sala de espera es donde en muchos consultorios se aplican los cuestionarios de salud, esto la convierte en un área de trabajo clínico. Es importante la visión que sobre el SIDA se tiene a nivel mundial, particularmente en Venezuela y en tal sentido se considera que en 2004, ONUSIDA estimó que en el mundo vivían 39.4 millones de personas con el VIH/SIDA, aproximadamente 2.3 millones son niños y niñas menores de 15 años (17). El VIH/SIDA se ha convertido en una enfermedad de los jóvenes, con casi 6.000 infecciones diarias ocurriendo en el mundo entre personas de 15 a 24 años. Esta epidemia se ha convertido en una gran amenaza para el desarrollo de la infancia y de la mujer en el mundo. Entre el 2001 y el 2003, el número de huertanos en el mundo

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debido al VIH aumentó de 11.5 millones a 15 millones. Se prevé que el número de niños y niñas huérfanos a causa del SIDA llegará a 25 millones, para el 2010(18). En América Latina y el Caribe, se calcula que más de 2.1 millones de personas están viviendo con el VIH. De ellos, 740.000 son jóvenes entre los 15 y los 24 años. Sólo en 2004, se estimó que 293.000 personas fueron infectadas con el VIH. La región ha pasado de tener 54.000 huérfanos a causa del SIDA en 1990, a tener más de 750.000 en el 2005. La pobreza, acompañada de una falta de educación y de recursos productivos, multiplica las probabilidades de que las niñas sean más vulnerables a la explotación sexual comercial, y por lo tanto las expone más a contraer el VIH. A finales de 1999, las mujeres constituían el 20% de las personas adultas viviendo con VIH en América Latina y el 35% en el Caribe. Para el 2003, estos porcentajes habían aumentado a 35% en América latina y 48.8% en el caribe(19). Venezuela no escapa a esta realidad, desde 1982 hasta el 2005 se han registrado 50.000 casos de SIDA. Para el segundo trimestre del 2005, 17.000 pacientes estaban recibiendo tratamiento antiretroviral (TARV). La prevalencia estimada de VIH en la población venezolana de 15 a 49 años es de 0.7% y se viene observando un ascenso sostenido de casos en las mujeres en las mujeres y en los jóvenes de 15 a 25 años(20). Existen varias centenas de niños, niñas y adolescentes recibiendo tratamiento para el VIH/SIDA (52% en Caracas). En una muestra que representa el 16% de los casos registrados se observa que (21): •

39% han perdido a uno o ambos padres.

•

17% son huérfanos de madre y padre.

•

29% de los huérfanos están institucionalizados.

En Venezuela, UNICEF preside al Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA desde Agosto de 2004. Las principales líneas de acción que promueve en el país conjuntamente con ONUSIDA son las llamadas "4P"(22):

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•

Prevención de nuevas infecciones, especialmente entre niños/as, adolescentes, jóvenes y mujeres.

•

Prevención de la transmisión vertical de madre a hijo.

•

Promoción del tratamiento médico antiretroviral.

•

Protección, cuidado y apoyo para huérfanos y niñez afectada por el VIH/SIDA.

UNICEF, conjuntamente con otros entes, desarrolla campañas de información orientadas hacia las actitudes, los valores y los conocimientos prácticos que ayuden a los jóvenes a protegerse. Por otra parte, también apoya la creación de espacios de participación (foros, talleres, charlas) para que los adolescentes tomen un papel activo en las actividades de prevención, la educación entre compañeros (pares) y la movilización social a fin de obtener apoyo e incorporar sus necesidades a los programas sociales del país. A nivel regional, se tiene la Facultad de Odontología de La Universidad del Zulia, la cual desarrolla su proceso de formación, a nivel pregrado, sobre la base del modelo educativo predominante en la formación odontológica venezolana denominado docencia-servicio. Este modelo tiene como característica, centrar su acción en el estudiante, integrar el conocimiento sobre la base de la resolución de problemas, tener un fuerte componente práctico poniendo en igualdad de importancia el desarrollo de competencias cognitivas, procedimentales y actitudinales, así como hacer énfasis en la selección de conocimientos esenciales, centrados en los problemas más frecuentes en la región, siendo uno de ellos la atención de pacientes con SIDA. El modelo en cuestión plantea que el conocimiento científico debe surgir a partir de la realidad estudiada, de esa realidad social de la cual el odontólogo forma parte, a partir de aquí se concibe el componente servicio, para enfrentar las necesidades existentes. Se moldea así, el componente educativo para la formación del personal necesario. De este modo se presenta un paralelismo entre el perfil ocupacional y el perfil profesional.

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Por otra parte, este modelo educativo Docencia -Servicio- Investigación permite desarrollar la capacidad analítica que incluye también la autoevaluación sistemática por parte del estudiante de su propio proceso de formación y la posibilidad de desarrollar metas objetivas personales para el mejoramiento profesional, otorgándole relevancia al desarrollo de actitudes y comportamientos de absoluta tolerancia, respeto, sentido ético y compromiso social que incluye cordialidad, empatía y solidaridad con las personas y la comunidad. Asimismo, valora la importancia que tiene el enfoque humanista en la actividad docente y en la práctica odontológica, donde el principio bioético de respeto al otro constituye la base fundamental en el quehacer académico. Bajo tales circunstancias, la Facultad de Odontología de la Universidad del Zulia, administra un modelo, de alta calidad científica, de carácter dinámico y comprometido con el desarrollo de la sociedad venezolana contemporánea, que apunta a un aprendizaje que posibilite instruir hombres de manera holística, capaces de desempeñarse, desarrollando un pensamiento critico dirigido por valores éticos, científicos, culturales en el ámbito comunitario y en el científico técnico para alcanzar las metas individuales y colectivas. Lo antes expuesto permitirá en el desarrollo de la investigación considerar los aspectos relacionados con protocolo de tratamiento odontológico integral para pacientes con VIH que deben ser dirigidos a los estudiantes de Pregrado en FACO/LUZ. Formulación del Problema El problema objeto de la investigación se formula en los términos siguientes: ¿Cuál sería el protocolo de tratamiento odontológico integral para pacientes con VIH que debe ser dirigido a los estudiantes de Pregrado de FACO/LUZ.

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III. JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA

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JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA

La realización de este protocolo de tratamiento odontológico permitirá a los estudiantes de pregrado obtener una guía de estudio teórico – practico indispensable para la atención de un paciente VIH – positivo el cual podrá ser utilizado en las distintas áreas clínicas de la FACOLUZ. Esta investigación brindara los conocimientos necesario el cual permitirá que todos los estudiantes que se desempeñan en las practicas odontológicas puedan atender a un paciente con VIH/sida sin ningún tipo de temor siempre y cuando cumplan con todas las normas de la propuesta de protocolo de tratamiento odontológico integral dirigidos para todos estos pacientes sistemicamente comprometidos con la finalidad de poder ayudar en la formación del futuro profesional de la salud publica y específicamente en el ámbito bucal. Este protocolo de atención odontológico servirá como una herramienta de aprendizaje educativo de la facultad de odontología de LUZ, como de otras facultades en el área de la salud.

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IV. MARCO TEÓRICO

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MARCO TEÓRICO

Antecedentes de la Investigación

Para el desarrollo de los objetivos se considera la revisión de antecedentes sobre trabajos previos relacionados con el tema objeto de la investigación, siendo en este caso los siguientes: Blanco

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realizó un estudio retrospectivo en niños VIH/SIDA con enfermedad

periodontal en el período 1999-2004. El objetivo de la investigación fue presentar ante la comunidad de la profesión odontológica, especialmente a la de odontopediátras, la experiencia del comportamiento de la enfermedad periodontal en niños que viven con VIH/SIDA que acudieron al CAPEI/UCV en el período 1999-2004, para que sirva de guía y discusión entre los profesionales que se enfrenten con la necesidad de tratar a estos niños. Para tales efectos se realizó una revisión retrospectiva de 100 historias clínicas de pacientes VIH/SIDA en edades comprendidas entre 4 y 16 años que acudieron al CAPEI/UCV en el período 1999-2004. Siguiendo el protocolo del CAPEI/UCV, se realizó un examen clínico intrabucal sistemático y minucioso a todos los pacientes. Se dispuso de un sillón dental, iluminación artificial, pinza, espejo, explorador y sonda periodontal, para consignar las lesiones de acuerdo a sus características y su localización. La muestra estuvo constituida por pacientes de ambos sexos. Como resultado de la investigación se encontraron lesiones periodontales en el 77% de la población estudiada. De manera general la lesión más prevalente ha sido la Gingivitis asociada a placa, que apareció en un 50% de los pacientes; seguida del Eritema Gingival Lineal no asociada a placa, que estaba presente en un 20%; luego se

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ubicó la Periodontitis y la Pericoronaritis, cada una con un 3%; la Gingivitis Ulceronecrotizante representó el 1%; y sin ningún tipo de lesión aparente correspondió al 23% de los pacientes. En la población estudiada, la distribución por sexo correspondió al 60% para las hembras y el 40% para los varones. A su vez la distribución del tipo de transmisión del VIH se ubicó en su mayoría referente a la transmisión vertical con un 75%, la de tipo horizontal con un 20%, y el 5% restante fue indeterminado. De igual manera se determinó que las lesiones periodontales de los niños que viven con VIH/SIDA son comunes, con proporciones particulares y el avance es más rápido que en los niños de la población general. De tal modo que la inmunosupresión condiciona la aparición de lesiones bucales que pueden ser consideradas indicativas y pronosticas del avance de la enfermedad causada por el virus de inmunodeficiencia humana. Se destaca con este trabajo la importancia del odontólogo en el diagnóstico precoz y en el correcto tratamiento de estas lesiones. La periodontitis asociada con el VIH posee rasgos únicos siendo una de las manifestaciones que puede ayudar a identificar a los pacientes potencialmente inmunosuprimidos. Es necesario considerar la aparición frecuente de las lesiones periodontales en niños infectados con VIH para así incluir en el protocolo de atención, el tratamiento específico de las mismas, lo que permitirá la prevención de la extensión y gravedad de estas alteraciones. Se considera válido el aporte de la citada investigación por determinar aspectos de afecciones bucales producidas por efecto del VIH/SIDA, los cuales deben ser tomados en cuenta para efectos de desarrollar protocolo de tratamiento para pacientes con dicha enfermedad, así como la metodología utilizada, de carácter retrospectivo, que facilita el estudio de casos y los diagnósticos, así como tratamientos que deben ser referidos a los pacientes.

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López

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, realizó una investigación titulada: "Enfermedad periodontal en pacientes

VIH/SIDA y medida para impedir la infección por VIH en consultorios odontológicos". El objetivo de la investigación fue recopilar y sistematizar la información con relación a la enfermedad periodontal en pacientes VIH/SIDA y las medidas para prevenir el riesgo a infección por VIH en el consultorio odontológico. La metodología empleada fue la técnica de la investigación monográfica, para profundizar en el conocimiento del problema con apoyo, principalmente de trabajos científicos previos, información y datos divulgados por medios impresos audiovisuales y electrónicos. Sobre la base de la teoría presentada en el trabajo, el autor del mismo llegó a la conclusión, destacando las alteraciones periodontales como signo predictor de la infección VIH/SIDA, y la necesidad de captar al profesional de la odontológica en el reconocimiento clínico de las alteraciones periodontales asociadas al VIH, a fin de incluir en el protocolo de tratamiento de estos pacientes, en la fase temprana de la enfermedad la terapia periodontal que prevenga la aparición de la gingivitis, como precursora de periodontitis ulcerativa necrosante. Se considera como un aporte valioso para el presente trabajo por la profundización de conocimientos de la patogénesis, tratamiento y prevención del SIDA y las medidas de seguridad e higiene para prevenir la infección por VIH en consultorios. De igual forma la orientación para la elaboración del protocolo de tratamiento en la fase temprana de la enfermedad, la terapia periodontal que prevenga la aparición de la gingivitis. García

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, realizó una investigación a la cual tituló: "Signos bucales de SIDA en

pacientes pediátricos". El objetivo de la investigación fue sistematizar información, de data reciente, con relación a los signos bucales del SIDA, en pacientes pediátricos y elaborar algunas

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recomendaciones para la prevención del riesgo a infección en el consultorio odontológico. La investigación fue documental, mediante la revisión bibliográfica sobre las características clínicas de las lesiones bucales asociadas con el SIDA en pacientes pediátricos, y la descripción de principios y prácticas para el control de riesgo a infección por VIH en el personal de los servicios odontológicos. En la investigación se llegó a la conclusión en las que se resaltaron la función odontopediátrica en el equipo de salud para la atención de pacientes niño con diagnóstico de SIDA y las precauciones que deben adoptarse en el consultorio para prevenir la transmisión de virus al personal odontológico y garantía de los pacientes sin que se comprometa su susceptibilidad a infecciones oportunistas. La investigación da un aporte válido para el trabajo a realizar por los conocimientos que facilita sobre principios y prácticas para el control de riesgo a infección por VIH en el personal de los servicios odontológicos, la cual puede ser tomada para la elaboración de protocolo de tratamiento odontológico integral para pacientes con VIH, dirigidos a estudiantes de FACO/LUZ.

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Bases Teóricas En el desarrollo de la investigación se requiere un referencial teórico relacionado con el SIDA, áreas previstas en el currículo de la carrera de odontología (cirugía oral y maxilofacial, odontopediatría, endodoncia, operatoria, periodoncia y prótesis) a fin de conformar los respectivos protocolos de tratamiento odontológico integral para pacientes con VIH, orientados a estudiantes de pregrado de FACO/LUZ. SIDA El agente causal del SIDA es un retrovirus que afecta al ser humano del grupo lentivirus, descrito por primera vez por el grupo del Instituto Pasteur en París y denominado virus relacionado con linfadenopatía (LAV), fue estudiado con más detalles por investigadores de los National Institutos of Health y lo denominaron virus linfotrópico T humano tipo III (HTLV-111). Investigadores en la Universidad de California, San Francisco, lo clasificaron como retrovirus vinculado con SIDA (RVA). En 1986 el International Committee seleccionó el nombre de virus de inmunodeficiencia humana 110 o VIH-1 para diferenciarlo de otro retrovirus similar que aislado en 1986 se denominó VIH-2(26). Una característica del VIH es su extrema variabilidad genética por lo que el VIH-1 forma parte de una población viral heterogénea que dificulta la comprensión de algunos de los mecanismos de interacción entre el virus y el hospedero. En condiciones idóneas, académicas, se considera que el VIH es una partícula esférica con un diámetro entre 80 y 110 nanómetros (µ). Esta partícula presenta tres capas concéntricas: la capa interna contiene una especie de nucleoide con forma de cono truncado constituido por ARN del virus y la nucleoproteina con las enzimas, la capa intermedia es la nucleocápside icosahédrica; la capa externa o envoltura es una bicapa lipídica derivada de la célula huésped, constituida por la inserción de glucoproteína del virus constituidas por trímeros de glucoproteína 120 (gg 120), formando 72 proyecciones y una alta tasa de proteínas celulares entre las que destacan algunos antígenos de histocompatibilidad de clases I y II (HLA I y ll)(26).

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Sobresalen de la cubierta externa del VIH las glicoproteínas transmembra virales gp 41 y las glicoproteínas de cubierta gp 120, que permiten la unión del VIH a las células diana. En el interior de la cubierta, la proteína del núcleo viral p171 constituye la matriz del virión, y la proteína del core p24 forma un nucleoide interno de forma cilíndrica. Este nucleoide tiene en su interior dos hebras del genoma viral ARN (el material genético del virus VIH), y la enzima transcriptasa reversa (27). El VIH infecta las células que tengan en su superficie la molécula CD4 (una proteína que pertenece a algunas células del sistema inmunológico y que el VIH utiliza como receptor). La gp 120 viral reconoce y se une específicamente al CD4 de la célula T4, y de este modo el virus se une a la membrana celular. Tras esta unión, el nucleoide viral se introduce en la célula y, mediante el proceso de transcripción reversa, el ARN viral se transforma en ADN de doble hebra. Este ADN viral es transferido al núcleo de la célula, donde se inserta o se integra al ADN de los cromosomas de la célula. Cuando se producen los estímulos necesarios, se desencadena el proceso de formación de nuevos viriones. El ADN viral integrado en los cromosomas de la célula huésped se sirve de los mecanismos de replicación de ésta para su trascripción a ARN mensajero (MARN) y a nuevas hebras de ARN genómico viral. Se produce entonces la traducción del MARN viral a proteínas virales, y el ensamblaje de viriones nuevos dentro de la célula. Las partículas de VIH así creadas se liberan de la célula tomando en su salida parte de la membrana de la célula para utilizarla como cubierta. La replicación del VIH puede producir la muerte de los linfocitos T CD4, lo que paraliza el sistema inmunológico, y este es el mecanismo por el que la infección Rui VIH produce SIDA . El VIH es un virus de RNA, el genoma contiene por lo menos siete genes conocidos, los cuales incluyen: el gen de grupo (gag) que codifica la proteína fundamental interna, y envoltura (env), que refiere la glucoproteína de cubierta. El gen polimerasas (pol) se relaciona con la transcriptasa de reversa viral. El virus se adhiere y

31

entra en las células blanco donde el RNA, por medio de la acción de enzima transcriptasa de reversión, hace que la célula produzca una copia de ADN de sí misma. El ADN proviral se incorpora en el genoma de la célula huésped y, a través de los mecanismos de ADN y ARN de la célula, hace que se produzcan proteínas virales. Estas se unen en la superficie celular junto con el ARN viral para producir partículas florecientes de virus nuevo, que después podrán infectar otras células. En el curso de este proceso de infección y replicación, la célula blanco puede dañarse o no y morir. EL VIH también se transmite por contacto célula con célula, y evade una fase plasmática o líquido hístico libre de la célula (26). El virus se adhiere fundamental, pero no exclusivamente, a los linfocitos de las series de ayuda, que portan un antígeno de superficie celular único y se conocen como linfocitos T-4. Esta adherencia engloba a la molécula única T-4, pero no está claro sí también se requieren otras proteínas para la unión y penetración. Además de sus efectos citopáticos en las células blanco infectadas, el virus puede volverse latente y causar poco efecto desfavorable pero quedar disponible para replicación ulterior, a menudo explosiva, bajo la influencia de su propio gen transactivador (Tat) u otros cofactores, que pueden incluir productos genéticos o proteínas de virus herpes simple. La activación celular por diferentes factores, como antígenos, mitógenos, citoquinas o virus heterólogos pueden producir un conjunto de acontecimientos que llevan a la expresión del genoma viral, estos factores, entre los que el nuclear kappa beta (NF-kB) es el principal regulador de la trascripción del VIH a partir de su estado de latencia, llevan a una nueva transcripción que supone la síntesis de ARN del virus a partir del ADN proviral integrado en la célula. Este ARN se sintetiza como un único transcrito que debe volver al citoplasma de la célula para procesarse en transcritos de diferente tamaño y en los que son fundamentales las proteínas de transactivación (Tat) y regulación del transporte y procesamiento (Rev) de ácido ribonucleico (ARN) (28).

32

Aunque la célula blanco predominante del VIH es la célula T de ayuda, también se infectan en cierta medida otros linfocitos, monocitos y macrófagos, que expresan el CD4, células reticulares, denditras de nódulos linfáticos, células de Langerhans, células del cerebro y otras (29). Aislados diferentes VIH muestran variabilidad genética, en especial en el env, el gen que codifica la cubierta de glucoproteína. Esta es la molécula que se usa para producir vacunas y su variabilidad causa desconcierto; sin embargo, existen regiones bien conservadas de envoltura genética, algunas de las cuales son muy antigénicas; y es en este factor donde se alberga la esperanza para la producción de la vacuna (30). Patogénesis El virus se transmite de persona a persona mediante tres vías principales: El mecanismo predominante es a través del contacto sexual íntimo entre las parejas homosexuales masculinas o las parejas heterosexuales. El virus está presente en el semen y accede a la pareja no infectada a través de la mucosa rectal o vaginal traumatizada. También puede transmitirse de mujeres a hombres (26). •

La inoculación de sangre o productos sanguíneos infectados a un receptor es la segunda vía más frecuente de transmisión del VIH 1. Quienes reciben transfusiones de sangre infectadas con VIH e individuos que comparten agujas contaminadas, son los ejemplos más frecuentes de esta vía de transmisión

(28)

.

Las pruebas de detección selectiva habituales en los laboratorios han disminuido significativamente la transmisión del VIH por transfusiones de sangre o hemoderivados (29). •

La transmisión de la madre al feto del VIH es responsable de la mayoría de los casos pediátricos de SIDA. Esto tiene lugar sobre todo en el útero o durante el nacimiento, aunque también es posible la transmisión a través de la leche

33

materna

(1)

. Las tasas de transmisión varían del 13 a 40% con un promedio de

25% en la mayoría de los grupos estudiados. Cuatro factores parecen tener particular importancia para determinar el comienzo y curso de la progresión del VIH-1 en niños que han sido infectados por transmisión vertical (28): 1. La velocidad de la transmisión (in útero e intra partum) 2. La extensión de la replicación temprana del virus 3. El fenotipo viral transmitido 4. La respuesta inmunológica del niño La transmisión heterosexual es una causa común de SIDA en la población mundial. También se ha informado que la transmisión del VIH ocurre a través del transplante de órganos y la inseminación artificial. Existe un ligero incremento del riesgo de infección entre los profesionales de salud (26). Características Clínicas de la Infección por VIH Independientemente de su mecanismo de transmisión las manifestaciones que aparecen tras la penetración del VIH en el organismo pueden guardar relación con la dosis infectante, la virulencia de la capa de VIH y la capacidad de respuesta del sujeto infectado. El VIH se disemina e invade muchos tejidos, especialmente el tejido linfoide y los ganglios linfáticos (28). El paciente infectado puede o no presentar sintomatología

(27)

. Por lo general, en

ocasiones, se produce alteración aguda que se parece a la mononucleosis infecciosa, con malestar, fiebre, linfadenopatía, faringitis y erupción en la piel, o sigue en corto tiempo, de seroconversión, con aparición de anticuerpos contra VIH10 A este cuadro de síndrome mononucleoide no se le suele prestar demasiada atención (28).

34

Entre las 2 y 6 semanas después del contagio se detecta antígeno del VIH (antígeno p24), el cultivo viral es positivo y existen muchos linfocitos CD4 infectados. Progresivamente (4-12 semanas), van apareciendo los anticuerpos circulantes y la inmunidad celular y el antígeno p24 desaparece y descienden las células infectadas (29). Al episodio de mononucleosis aguda lo sigue una etapa asintomática de duración desconocida; de manera alternativa el individuo puede entrar en una fase crónica de infección VIH manifiesta que toma la forma de linfoadenopatía difusa persistente o enfermedad diseminada con pérdida de peso, sudoración nocturna y malestar, o se presenta con los efectos más notables de la infección consistentes en infecciones oportunistas fatales y neoplasias como sarcoma de Kaposi y linfoma no Hodgkin. También se presentan infecciones oportunistas menos graves pero de igual importancia y otras enfermedades, como: candidiasis y leucoplasia pilosa. Estas complicaciones bucales son importantes para predecir el desarrollo de SIDA. Otras de estas infecciones secundarias son herpes zoster multidermatoma que afecta boca y cara (30). Además de estas infecciones oportunistas y neoplasias que aprovechan el sistema inmunitario suprimido se presentan otras características de la infección por VIH que incluyen: autoinmunidad y manifestaciones neurológicas. La primera se manifiesta como sobre actividad del sistema de células B que ocasiona hipergammaglobulinemia y en ocasiones la producción de anticuerpos específicos que comprende anticuerpos linfocitotóxicos, que agravan la inmunodeficiencia y los anticuerpos contra plaquetas que causan púrpura trombocitopénica inmunitaria. Los efectos neurológicos son el resultado probable de la infección directa con VIH de los elementos cerebrales: olingodendrocitos, células endoteliales y/o neuronas: Los efectos

son

diseminación

y

devastación

potencial

e

neuroencefalopatía específica con histología característica (30).

incluyen

demencia

y

35

Se denomina dermatoma al área de piel inervada por un solo nervio espinal y por consiguiente por un solo segmento de la médula espinal. (Neuroanatomía clínica. Argentina. Editorial Panamericana, p.138). En consecuencia un herpes zóster multidermatoma afectaría varías áreas del la piel inervada por el mismo nervio espinal. En la fase crónica de la enfermedad, se estima que uno de cada diez mil linfocitos CD4 circulantes estaría infectado pero sólo en el 10% de ellos existiría replicación viral. Aunque los pacientes suelen estar asintomático con o sin adenopatías, se estima que en 10 años el 50% de los adultos y un 80% de los niños habrán evolucionado a estadios más avanzados, aunque la progresión de la enfermedad puede verse influida por numerosos factores (27). La fase final se caracteriza por un aumento de la replicación del VIH (que podría producirse en uno de cada diecinueve linfocitos CD4) y coincide clínicamente con una profunda alteración del estado general del paciente (síndrome de desgaste), aparición de graves infecciones oportunistas, ciertas neoplasias y alteraciones neurológicas(23). La neumonía causada por el protozoo Pneumocytis carinii es la infección oportunista adquirida más frecuente en el SIDA, afectando hasta el 75% de los pacientes, y es quizás la causa más común de muerte en el SIDA. Otros protozoos que infectan con frecuencia a los pacientes con SIDA son Cryptosporidium y Toxoplasma, y las bacterias más habituales son las especies de Mycobacterium como M. avium y M. kansasi, Nocardia y Salmonella. Las infecciones micóticas por Candida, Cryptococus neoformans, Coccidioides immitis e Histoplasma capsulatum son frecuentes, como las infecciones virales por Varicela-Zoster, Citamegalovirus y Herpes Simple. El diagnóstico de SIDA se realiza basándose en una combinación de pruebas de laboratorio y la presencia de muchas infecciones oportunistas (toxoplasmosis, neumonía por Pnecermocystis carinii (NPC), candidiasis, tuberculosis, criptococosis, herpes zoster), neoplasias (Sarcoma de Kaposi, linfoma no Hodgkin), caquexia (síndrome de desgaste del VIH) y degeneración del Sistema Nervioso Central (SNC) (encefalopatía del SIDA). Los pacientes con SIDA adquieren numerosas infecciones

36

que pueden tener riesgo vital, a menudo por microorganismos que no suelen ser patógenos en los individuos inmunocompetentes. Los problemas bucales en pacientes con VIH/SIDA Los problemas bucales son muy comunes en las personas VIH+. Más de un tercio de las personas VIH+ presentan afecciones bucales que surgen debido al debilitamiento de su sistema inmunitario. Esto pone a las personas VIH+ a un mayor riesgo de problemas de encías (enfermedad periodontal), infecciones bucales y úlceras. Los problemas bucales pueden provocar molestias y vergüenza y también afectar la autoestima. Los problemas bucales también pueden causar problemas para comer y hablar. Si el dolor o la sensibilidad en la boca hacen difícil masticar y tragar, o si tu sentido del gusto no es como antes, es posible que no comas los alimentos que necesitas para estar bien. Es importante que veas a tu dentista lo antes posible si notas cualquier cambio en tu boca. Afecciones bucales que se pueden desarrollar por el VIH (Ver Anexo 1) Puede haber problemas bucales adicionales si usas drogas. El opio, la heroína y la cocaína pueden aumentar las caries y la enfermedad de las encías. La metanfetamina (crystal meth, en inglés) puede provocar graves problemas bucales, a veces descritos como "boca de metanfetamina" e incluye boca seca y caries generalizadas. La atención odontológica no se te puede negar debido a su condición de VIH+, pero encontrar atención dental puede ser difícil dependiendo de tus recursos financieros, cobertura del seguro y del lugar donde vivas. Las opciones para personas con ingresos fijos o que no tienen seguro son limitadas, pero existen: Debido al mayor riesgo de sufrir problemas bucales, es de especial importancia que las personas VIH+ tengan un buen cuidado de su boca. Se necesita una atención

37

dental adecuada para mantener dientes y encías sanos. ¿Qué implica una atención dental adecuada para las personas VIH+? Sigue estas reglas básicas: Es así como se debe desarrollar una buena rutina de cuidado en el hogar; cepíllate dos a tres veces al día y utiliza hilo dental una vez al día (de preferencia en la noche), la visita al dentista cada seis meses, evita fumar, come una dieta saludable. Las afecciones bucales más comunes relacionadas con el VIH pueden tratarse. Si se nota cualquier problema, habla con tu médico o dentista sobre el tratamiento que funcionaría en tu caso. Recuerda que con el tratamiento correcto, tu boca se puede sentir mejor. Ése es un paso importante para vivir bien con el VIH. Gingivitis y Periodontitis relacionadas con VIH/SIDA El primer informe indicativo de una asociación entre infección por VIH y lesiones periodontales provino de Houston. Un año después un informe de San Francisco

(33)

,

verificaba que la enfermedad periodontal prematura y grave, evidenciada por gingivitis, recesión gingival y pérdida de hueso alveolar, era frecuente en una muestra de 375 varones homosexuales (136 de ellos con SIDA). Otro informe proveniente de San Francisco

(30)

, describe cuatro pacientes con

leucoplasia vellosa, 3 de ellos con SIDA, todos tenían halitosis, gingivitis necrotizante y pérdida de huesa interproximal (GUN). En todos los casos la respuesta curativa al tratamiento tradicional para GUN fue muy lenta. Los autores sugieren que la lesión necrosante en los pacientes infectados por VIH era una forma atípica de GUN. De Copenhage proviene una comunicación con relación a tres pacientes con gingivitis necrotizante que tenían anticuerpos para VIH pero no presentaban SIDA (33). Desde 1985, fecha en la que se publicaron los primeros reportes que indicaban una asociación entre la infección VIH y las enfermedades periodontales, se ha intentado sistematizar y clasificar la diversidad de estas entidades, pero no siempre se han definido claramente, y su relación con la infección por VIH permanece incierta, dado

38

que clínicamente patologías similares pueden observarse en sujetos no infectados (15,34)

.

Sin embargo, la multiplicidad de enfermedades infecciosas que afectan los tejidos periodontales con ciertos rasgos diferenciales es una característica en los pacientes VIH+. Esto indujo a que en 1991 un grupo internacional de autoridades (CDC, Clearinghouse en problemas Orales relacionados con la infección VIH, RPHIV, OMS) reafirmara el nexo entre la presencia de lesiones bucales y la infección por el virus de inmunodeficiencia humana, agregara el linfoma no Hodgkin a la lista de lesiones bucales relacionadas firmemente con la infección causada por el VIH y recomendara una modificación importante a la terminología de las enfermedades periodontales relacionadas con el VIH (31,32,33,34). A menudo se identifican lesiones gingivales y periodontales en las personas afectadas con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida

(3,5,30,22,37)

. Además de las

formas de gingivitis y periodontitis, el herpes simple, herpes zoster, y otras infecciones y neoplasias asociadas con la infección VIH pueden involucrar los tejidos periodontales (37)

. Las lesiones de la encía y el periodonto en los pacientes VIH+ parecen ser similares

a las registradas en periodontitis ulcerativa necrosante (PUN) en gente negativa al virus de la inmunodeficiencia humana. Dichas complicaciones consisten en zonas extensas de necrosis de tejido blando con exposición del hueso y secuestro de fragmentos óseos, que a veces se extienden hacia la zona vestibular, el paladar, o ambos, y se convierten en estomatitis necrosantizante (ulcerativa) (35). La etiología de la gingivitis (G-VIH) y periodontitis (P-VIH) relacionada con Vlll permanece incierta. Parece que el sistema inmunitario afectado contribuye a la patogénesis de las lesiones. Sin embargo, los cambios en la flora residente y la respuesta del huésped alterada en la cavidad bucal son aún desconocidos. Se ha propuesto que la periodontitis que se observa en pacientes infectados por VIH representa una infección que resulta de un cambio potencial virulento en la microbiota

39

bucal o por sobrecrecimiento de patógenos en periodos en los cuales los mecanismos de defensa del tejido están afectados. Al respecto Moore y col (1993), realizaron un estudio en 39 sujetos VIH+ con gingivitis o periodontitis e informan que en general se aislaron, del surco gingival de sujetos VIH+, los mismos tipos de bacterias que se habían aislado del surco gingival de sujetos sanos. Los investigadores identificaron diferencias estadísticamente significativas en la flora de individuos VIH+ con periodontitis del adulto e individuos sanos. Excepto por el incremento en las cantidades de Candida albicans en los sujetos VIH/SIDA, la microflora reportada es similar en sujetos sanos; los periodontopatógenos más usuales incluyen: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Campylobacter rectus, especies de Capnocytophaga, Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivales, especies de Selenomonas y espiroquetas (35). Con relación a la validez como criterio diagnóstico de las enfermedades periodontales asociadas al VIH, existen un conjunto de signos clínicos que han sido considerados en hombres VIH seropositivos y seronegativos. Se ha podido observar que la ulceración gingival o periodontal predicen la infección por VIH en un porcentaje similar. Asimismo, el eritema de la encía insertada y los cráteres interdentales, tienen un valor importante en la predicción. Tres cambios periodontales importantes se han reconocidos asociados a la infección VIH: el eritema de la encía insertada, la enfermedad periodontal necrotizante y cráteres interdentales. También se debe considerar: la gingivitis convencional y la pérdida de inserción periodontal (32). La ulceración gingival es un criterio válido y tiene un valor predictivo positivo. Masouredis y col

(12)

(64)

, Robinson

, consideran la apariencia de la encía adyacente,

Para Riley(37), el criterio específico para GUN es la ausencia de pérdida de hueso(36). Los criterios utilizados

(34)

, aparentemente son diferentes pero se pueden

considerar operacionalmente similares cuando se ignora la evidencia previa de ulceración. Las ulceraciones con más de 3 mm de extensión cemento-esmalte, siempre están acompañadas por cráteres, bolsas pequeñas y dolor. Los criterios de Robinson y

40

Masouredis con relación a la ulceración severa son menos sensibles, aunque los autores orientan a que se considere en el diagnóstico la apariencia de la encía adyacente (34). En un análisis en el que se excluyó la pérdida de inserción como criterio diagnóstico, los cráteres interdentales fueron un factor predictivo significativo de la infección por VIH. Los cráteres interdentales pueden ser una secuela de enfermedades ulcerativas que prevalecen en pacientes VÍH+. Se ha identificado un 32% de cráteres interdentales en individuos VIH+, superior al 1 y 2% anual que se reporta en la población seronegativa (37). Tres condiciones predicen la infección VIH: el eritema de la encía insertada, la enfermedad periodontal necrotizante y los cráteres interdentales. En un estudio posterior, agregan la gingivitis convencional y la pérdida de inserción de 4 mm o más. Los autores sugieren que estas 2 condiciones también deben ser incluidas en la investigación epidemiológica de los cambios periodontales asociados con infección VIH (38)

. En síntesis, los criterios operacionales para la identificación de los cambios

periodontales asociados el VIH/SIDA, serían los siguientes (37):

•

Gingivitis marginal crónica

•

Presencia de eritema e inflamación de la encía marginal

•

Eritema de la encía insertada: Eritema localizado de la encía insertada - Eritema difuso de la encía insertada

•

Enfermedad periodontal necrotizante (GUN/PUN)

•

Presencia de ulceración de una o más papilas interdentales

41

•

Presencia de pérdida de inserción de 4 mm o más donde la recesión es igual o 2 veces superior a la profundidad del sondeo (excluyendo las superficies mesiobucales)

•

Manifestaciones de pérdida de inserción y presencia de bolsas: La presencia de pérdida de inserción de 4 mm o más, donde la recesión es dos veces la profundidad del sondeo

Advierte

(38)

con relación a los criterios expuestos que el objetivo del estudio

realizado en hombres homosexuales del Reino Unido fue la validación de los mismos como criterios para el diagnóstico de la condición periodontal. Su posibilidad de predecir la infección por VIH fue usada-solamente como una aproximación. Se evaluó

(37)

la ocurrencia de las lesiones periodontales, (eritema gingival lineal,

periodontitis ulcerativa necrosante y gingivitis ulcerativa necrosante) además de la leucoplasia bucal pilosa y la candidiasis oral, para determinar su posible poder pieuicíivo con relación al tiempo de supervivencia de los pacientes VIH-+. Los sujetos que participaron en el estudio se estratificaron en concordancia con la cuenta de células CD4+ por mm3 (< 200 cel/mm3 > 200 cel/mm3). En general, los individuos que tenían por lo menos una de las lesiones tenían un aumento en el riesgo de progresión de la enfermedad cuando la cuenta de células CD4+ era