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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POSTGRADO DE ODONTOPEDIATRIA NIVEL: ESPECIALIDAD

PULPOTOMIA MEDIANTE EL USO DE TRIOXIDO MINERAL AGREGADO Y SULFATO FERRICO EN MOLARES PRIMARIOS (REPORTE DE CASO) (Trabajo especial para optar al grado de Especialista en Odontopediatría)

Od. ADONIRAM BELLO INVESTIGADOR RESPONSABLE

Dra. NANCY RIVERA TUTORA

Maracaibo; Febrero 2010

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PULPOTOMIA MEDIANTE EL USO DE TRIOXIDO MINERAL AGREGADO Y SULFATO FERRICO

______________________________

Od. Adoniram Bello CI :14.507.533 Investigador Responsable Residencia La Matilla Apto 1-C Sector Veritas Maracaibo Estado Zulia [email protected]

______________________________ Dra. Nancy Rivera C.I.: 3.108.911 Tutor

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Bello Medina, Adoniram. Pulpotomia mediante el uso de trioxido mineral agregado y sulfato ferrico. Trabajo Especial para optar al Grado de Especialista en Odontopediatría. La Universidad del Zulia. Facultad de Odontología. División de estudios para graduados. Programa de Postgrado de Odontopediatría. Nivel: Especialidad. Maracaibo, Venezuela 2008. Págs: RESUMEN El formocresol es el medicamento más empleado en pulpotomías vitales de molares temporarios. En la actualidad existen biomateriales como el Trióxido Mineral Agregado (MTA) y el sulfato férrico que han mostrado resultados clínicos favorables y mejores comparados con el formocresol. Objetivo: Describir la eficacia de la pulpotomía vital en dientes primarios mediante el uso de Trióxido Mineral Agregado (MTA) y Sulfato Férrico. Mediante Reporte de caso clínico Metodología: Este trabajo es una revisión documental con presentación de caso clínico a los cuales se les aplicaron las técnicas de pulpotomía vital con MTA y sulfato Férrico, Resultados Obtenidos: Se observo un satisfactorio comportamiento clínico en los pacientes que recibieron MTA y sulfato férrico así como también desde el punto de vista radiográfico la ausencia de lesiones periapicales, resorciones internas, movilidad, fístula; aumentando el pronóstico favorable de los molares primarios tratados con estas técnicas.

Palabras claves: Pulpotomia, MTA (Trióxido Mineral Agregado), Sulfato Férrico.

E-Mail: [email protected]

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Bello Medina, Adoniram. PULPOTOMIA MEDIANTE EL USO DE TRIOXIDO MINERAL AGREGADO Y SULFATO FERRICO (REPORTE DE CASOS). Trabajo Especial para optar al Grado de Especialista en Odontopediatría. La Universidad del Zulia. Facultad de Odontología. División de estudios para graduados. Programa de Postgrado de Odontopediatría. Nivel: Especialidad. Maracaibo, Venezuela 2008 pp:

ABSTRACT

Formocresol is the medicine that the dentist uses more in temporary vital pulpotomy of temporary molars. At the present time biomaterials like the Aggregate Mineral trioxide (MTA) and the ferric sulphate exist who have shown compared favorable and better clinical results with formocresol. Objective: To describe to the effectiveness of vital pulpotomy in primary teeth by mean of the use of Trióxido Mineral Aggregate (MTA) and Ferrous Sulphate With a presentation of clinical case Methodology: The following one is a special work whose design is a documentary revision with presentation of clinical case when it was applied to the techniques of vital pulpotomy with MTA and sulphate to them awaited Results: We observed a satisfactory clinical behavior in the patients who received MTA and ferric sulphate as well as from x-ray point of view the absence of injuries in the weave to root pulp, internal resorption, mobility, abscess; increasing I foretell favorable auspicious of molars primary treaties. .

Keywords: Pulpotomy, MTA, Ferric Sulphate.

E- Mail: [email protected]

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INDICE GENERAL

Pág. 1.- Justificación………………………………………………………………

6-8

2.- Marco Teórico……………………………………………………………

9

Introducción………………………………………………………………

10

Clasificación, Patología Pulpares………………………………………

10-13

Métodos Diagnósticos…………………………………………………

13-14

Técnica Operatoria………………………………………………………

13-16

Sulfato Férrico Generalidades (Técnica)………………………………

16-17

MTA Trióxido Mineral Agregado ( Técnica)…………………………

17-19

3.- Objetivos…………………………………………………………………

20

4.- Metodología………………………………………………………………

21-23

5.- Reporte del Caso……………………………………………………

24-32

6.-Discusión…………………………………………………………………

33-34

7.- Conclusión y Recomendación…………………………………………

35

8.- Índice Bibliográfico………………………………………………………

36-40

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JUSTIFICACIÒN La caries, enfermedad infecciosa, localizada y progresiva del diente, es la afección de la cavidad bucal de mayor morbilidad en los países desarrollados, en los que se presenta entre el sesenta y noventa por ciento (60 y el 90%) de la población escolar y en la mayoría de los adultos. A pesar de los esfuerzos realizados por muchos países y organizaciones internacionales y locales para disminuir la frecuencia de la caries dental en la población, esta patología continúa siendo un problema de salud pública importante entre los niños de los países latinoamericanos (1). Son numerosos los factores de riesgo a caries dental, considerándose algunos de ellos la edad, experiencia de caries, localización geográfica, condiciones socioeconómicas, educación, dieta, higiene oral entre otros. Así mismo, Seif (2) señala que el manejo de esta enfermedad debe extenderse en la identificación, evaluación y tratamiento de estos factores de riesgo; plantea que el hecho de no detectarse lesiones cariosas en los pacientes no significa que no estén presentes sus factores predisponentes, por lo que se hace fundamental determinar lo que denomina "riesgo actual de caries" el cual describe hasta qué punto se encuentra una persona en riesgo de desarrollar lesiones cariosas en un momento dado. Debido a la alta prevalencia a caries en la niñez es imperativo tomar medidas que conduzcan a evitar la pérdida prematura de los dientes primarios aplicando técnicas que permitan su recuperación, en este aspecto el tratamiento endodóntico en dientes primarios juega un rol importante en la permanencia de la pieza dentaria (3). La pulpotomía está indicada si desde el punto de vista anamnésico no existen molestias, si el diente puede ser restaurado, si existe al menos dos tercios de la raíz, si no se constata ninguna radiolucidez interradicular, si no existe resorción interna y si la hemorragia de los muñones pulpares presenta un color rojo claro y se puede detener simplemente con solución salina (4).

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Se han utilizado numerosos agentes fármaco-terapéuticos. La terapia de la pulpotomía ha sido desarrollada en función de tres líneas: desvitalización con el uso de formocresol y la electro cirugía; preservación del remanente radicular de la pulpa con el uso del glutaraldehido y sulfato férrico y regeneradores de la pulpa radicular con la función de estimular la formación de un puente de dentina, en humanos, conseguido con el uso del hidróxido de calcio y MTA, y estudios en animales con el uso de las proteínas morfogeneticas (BMPs) y más recientemente con las proteínas de la familia de las β1 (5). De todos los materiales utilizados en pulpotomía el más popular ha sido el formocresol, principalmente debido a su facilidad de uso y a su excelente éxito clínico. Sin embargo y a pesar de los buenos resultados clínicos observados, el formocresol aun sigue siendo estudiado a causa de la posibilidad de distribución sistémica y de unas posibles acciones tóxicas, alergénicas, carcinogénicas y mutagénicas (6,7). Se han postulado en teoría varios biomateriales como apósitos pulpares que pueden fomentar la cicatrización fisiológica de la pulpotomía. De todos los medicamentos utilizados hasta el momento y con estudios en humanos, el sulfato férrico (un agente hemostático) y el MTA (agregado trióxido mineral biocompatible e inductor de la formación de dentina) parecen ser alternativas prometedoras para sustituir al formocresol debido a sus efectos similares con relación a su efectividad clínica y radiográfica a largo plazo. Además mantiene la integridad de la pulpa radicular y promueve regeneración del tejido de reemplazo cuando es puesto en contacto con el tejido pulpar y periapical (6,7). Sin embargo por razones de costos hasta los actuales momentos el formocresol es un producto que permanece en la consulta odontológica general y especializada. Recientemente ha sido demostrado que el trióxido mineral agregado en diversos estudios experimentales es biocompatible y produce el sellado de las vías de comunicación entre el sistema de conductos radicular y la superficie

8   

externa del diente (8-13). Produce la muerte bacteriana (8,9) debido a la capacidad de sellado de la superficie de la cámara pulpar, la cual fue superior al compararlo con la amalgama, el oxido de zinc eugenol ó ZOE (8,14); con respecto a la biocompatibilidad es igual ó superior a dichos materiales (11, 14). El sulfato férrico es un medicamento utilizado generalmente para el control de la hemorragia en procedimientos de retracción gingival y antes de la impresión en prótesis fija. Cuando existe contacto con la sangre se forma un complejo proteína-férrico, dando como resultado la hemostasia (15). A pesar que ha sido un biomaterial considerado sustituto del formocresol para la terapia de pulpotomía vital (6,7) existen estudios que reflejan que una vez realizada la pulpotomía con técnica de sulfato férrico al aplicar sobre los muñones pulpares el oxido de zinc eugenol este ultimo produce inflamación tisular persistente, impidiendo la reparación (16), (17). Por lo anteriormente expuesto es necesaria la realización de estudios donde se avalúe el MTA y el sulfato de férrico como alternativas terapéuticas para la técnica de pulpotomía vital en dientes molares primarios destacando la biocompatibilidad que ofrecen sobre los tejidos respecto a los efectos tan controversiales del formocresol.

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MARCO TEORICO

La Academia Americana de Odontología Pediátrica define la pulpotomía como un procedimiento que involucra la amputación de pulpa

afectada ó

infectada, y en el sitio de amputación se coloca un medicamento que tenga propiedades fijativas, bactericidas, que no tenga efectos secundarios y que tenga un mayor éxito posterior a la colocación del medicamento. (18) La pulpa dentaria es un tejido conectivo de tipo gelatinoso, ricamente vascularizado. Es uno de los tejidos blandos más primitivos del cuerpo. Los estudios de Fox y Heeley (19), evidenciaron que en humanos no hay diferencias estructurales substanciales entre la pulpa en dientes temporales y permanentes jóvenes. La única diferencia es que en los dientes temporales presenta una zona de fibras colágenas y reticulares, denominada zona CAP-LIKE. La pulpa dental tiene una serie de características anatómicas e histológicas que la hacen muy susceptible a las diversas agresiones que pueden incidir sobre ella. Se encuentra encerrada en tejidos duros; esmalte, dentina y cemento que impiden su expansión en caso de edema intracameral con el consiguiente incremento de la presión intrapulpar y las consecuencias patológicas que de ella se derivan la cuales pueden producir necrosis (20). La vascularización pulpar sólo se efectúa a través del paquete vasculonervioso que llega por el foramen apical, con lo que la vascularización de suplencia es inexistente y la necrosis pulpar es un hecho habitual ante procesos que dañan las vías de aporte sanguíneo a la pulpa. Acompañando a estas características anatómicas y estructurales de la pulpa dental, las frecuentes causas de lesión dental que pueden aparecer en el ser humano condicionan también una alta frecuencia de la patología pulpar. La caries dental es la razón fundamental por la que la pulpa se ve afectada por procesos infecciosos, aunque también se pueden producir colonizaciones bacterianas a través de los márgenes

10   

de obturación ó por fracturas dentarias, así mismo, los procesos periodontales pueden ser el camino por el que lleguen bacterias a la pulpa (20). Otras

causas

que

producen

una

afectación

pulpar,

pueden

ser

yatrogénicas, y en concreto, la manipulación dental con instrumental rotatorio sin la adecuada refrigeración ó la aplicación de fármacos cavitarios ó materiales de restauración, que son procedimientos que, por la frecuencia de su empleo, se encuentran entre las causas más frecuentes de patología pulpar (20).

CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES PULPARES SEGUN S. COHEN (21) a) Pulpa normal b) Pulpitis reversible c) Pulpitis irreversible Asintomático (pulpitis hiperplasica, resorción interna, calcificación del canal) Sintomática d) Necrosis pulpar

a) Pulpa normal: una pulpa normal es asintomática y produce una respuesta transitoria de débil a moderada a los estímulos térmicos y eléctricos. La respuesta cesa casi inmediatamente cuando el estimulo desaparece. El diente y el ligamento periodontal no generan una respuesta dolorosa cuando son percutidos o palpados. Las radiografías revelan un canal claramente delineado, que se afila suavemente hacia el ápex. Tampoco hay evidencia de calcificación o resorción de la raíz y la lámina dura está intacta.(21) b) Pulpitis reversible: La pulpa esta inflamada hasta el punto que el estimulo térmico (habitualmente frió), causa una rápida y aguda respuesta hipersensible, que desaparece tan pronto el estimulo ha cesado. De otra manera la pulpa permanece asintomática. La pulpitis reversible no es una enfermedad; es un

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síntoma. Si el irritante cesa y la irritación pulpar es paliada, revertirá a un estado sin inflamación, que es asintomático. Clínicamente, la pulpitis reversible se puede distinguir de la pulpitis irreversible sintomática de dos formas: - La pulpitis reversible causa una respuesta dolorosa momentánea a los cambios térmicos, que cesa tan pronto como el estimulo (generalmente el frió) cesa. Sin embargo, la pulpitis irreversible causa una respuesta dolorosa que tarda en irse después de que el estimulo (frió), haya cesado. (27) - La pulpitis reversible no genera dolor espontáneo (no provocado), la pulpitis irreversible, comúnmente sí. c) Pulpitis irreversible: La pulpitis irreversible puede ser aguda,

subaguda o

crónica; puede a su vez ser parcial o total, infectada o estéril. Desde el punto de vista clínico, la inflamación aguda de la pulpa es sintomática. Si lo está de forma crónica, generalmente es asintomático. Clínicamente la extensión de una pulpitis irreversible no puede ser determinada hasta que el ligamento periodontal este afectado. Los cambios dinámicos de la pulpa inflamada irreversiblemente son continuos; la pulpa puede pasar de un estado de reposo en su forma crónica a otro estadio de agudización en cuestión de horas. La pulpitis irreversible puede presentarse en dos formas: - Pulpitis irreversible asintomática: aunque no es frecuente, la pulpitis irreversible sintomática puede ser una conversión irreversible sintomática a un estado de reposo. La caries y los traumatismos son las causas más comunes. Esta entidad patológica se identifica mediante una síntesis de la información completa proporcionada en la historia dental y una exposición radiográfica adecuada. Se considera como variante de la pulpitis irreversible asintomática a la pulpitis hiperplasica, resorción interna, calcificación del canal. - Pulpitis irreversible sintomática: La pulpitis irreversible sintomática se caracteriza por paroxismos de dolor espontáneo (no provocado), intermitentes o continuos.

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Los cambios repentinos de temperatura (a menudo con el frio) provocan episodios prolongados de dolor (que tarda en ceder, después de haber cesado el estimulo). En ocasiones, los pacientes comunican que un cambio postural (yacer acostado o inclinarse) provoca dolor y alteraciones del sueño. El dolor de una pulpitis irreversible sintomática es generalmente de moderado a grave, palpito apagado, localizado o referido. Las radiografías no son generalmente utilizados en el diagnostico de esta afección, aunque puede ayudar a identifica el diente sospechoso, en un estado avanzado puede resultar evidente en la radiografía el engrosamiento de la parte apical del ligamento del periodontal. El proceso infeccioso de la pulpitis irreversible sintomática puede empeorar tanto que puede provocar una necrosis pulpar.(21) d) Necrosis pulpar: La necrosis, es decir, la muerte pulpar, resulta de una pulpitis irreversible no tratada, una lesión traumática o cualquier suceso que cause una interrupción prolongada del aporte sanguíneo a la pulpa. Si los remanentes de la pulpa se licuan o se coagulan se evidencia una pulpa necrótica. La necrosis puede ser parcial o total. La necrosis parcial puede presentar algunos síntomas asociados con la pulpitis irreversible. La radiografía puede ayudar también al diagnóstico de fracturas dentarias y a determinar la morfología y las peculiaridades de las piezas dentales antes del tratamiento de conductos. La existencia de un trayecto fistuloso es otra situación clínica que obliga a la realización de una radiografía periapical con la introducción previa de una punta de gutapercha a través de la fístula. Este procedimiento sencillo puede ayudar en casos dificultosos a la localización del diente que motiva el origen del proceso infeccioso (22). Las pruebas térmicas con aplicación local de frío ó calor sobre el diente sospechoso y ayudan a diagnosticar el grado de afectación pulpar. Asimismo, también se han empleado electrodos para evaluar el estado pulpar. El paciente experimenta una sensación de hormigueo tras el estímulo del tejido nervioso dental. La administración de un anestésico local puede ayudar a identificar el

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diente que origina el dolor. Esta técnica está especialmente indicada ante dolores reflejos, que se extienden a diferentes arcadas y causan serias dudas sobre la ubicación del diente responsable (22). Por otra parte, la falta de utilización de anestesia en la realización de una cavidad ó en la apertura cameral en caso de dientes que requieran endodoncias, resulta de gran utilidad en la exploración de la vitalidad pulpar (Prueba cavitaria). La transiluminación dentaria permite diagnosticar fracturas o fisuras dentales. La indicación clínica para la pulpotomía depende de manera directa de la condición indispensable que, después de la anamnesis, examen clínico y radiológico, arroje a un diagnostico de vitalidad pulpar (22). Aunque la anamnesis y el examen radiológico brinda elementos importantes para el diagnostico clínico de la condición patológica del tejido pulpar, la indicación de la pulpotomía solo será determinada después de visualizar el aspecto

microscópico

del

tejido

pulpar

coronario.

Será

considerado

macroscópicamente vital cuando presente las siguientes características: •

Consistencia;

•

Resistencia al corte;

•

Coloración rojo-vivo (Arterial); y hemorragia suave, que cesa en

pocos minutos (22). Después de la selección adecuada del caso, la técnica operatoria debe ser conducida rígidamente dentro de los siguientes pasos: 1.

Enjuague previo con solución antiséptica, para reducir los niveles de

microorganismos en la cavidad bucal, se debe realizar un enjuague pre operatorio, con 5-10ml de solución de gluconato de clorexidina al 0.12) por al menos 1 minuto (22).

2.

Anestesia local.

14   

3.

Aislamiento absoluto del campo operatorio: Previo a la realización

de la pulpotomía, la contaminación bacteriana ha sido ampliamente señalada como uno de los principales factores para el fracaso, ya que la reparación de cualquier tejido solo ocurre en ausencia de infección. En ausencia de bacterias, la pulpotomía alcanza alrededor del 96 % de éxito (24).

4.

Acceso Coronal: El tejido cariado debe ser removido de las

paredes circundantes y enseguida, el de la pared pulpar. Para ese procedimiento, se deben utilizar curetas y fresas redondas en baja velocidad, esterilizadas, de tamaño compatible con la cavidad, para después remover el techo de cámara pulpar con fresas diamantadas de alta velocidad, ejecutando a su misma vez la remoción de la pulpa coronaria con curetas esterilizadas y a posterior endo Z para realizar desgastes compensatorios.

5.

Remoción de la pulpa coronaria: La pulpa coronaria debe ser

removida utilizando procedimientos que causen un trauma operatorio mínimo, se recomienda su remoción con curetas grandes y afiladas, por medio de movimientos firmes, para obtener un corte regular, evitando así injurias adicionales y favoreciendo el proceso de reparación (25). El corte de la pulpa con curetas evita el acumulo de fragmentos de dentina en la superficie y en el interior del tejido pulpar. Fragmentos no infectadas provocan inflamación tisular y son responsables de la calcificación distrófica, en cuanto que el acumulo de fragmentos de dentina infectada ocasionara un proceso inflamatorio severo, con subsiguiente necrosis pulpar (26). Se debe resaltar que el corte y remoción del tejido pulpar coronario no debe realizarse por medio del uso de fresas, en baja velocidad; para que la pulpa no se enrolle y no se traccione ó seccione a nivel radicular. Aunque se usen piedras diamantadas a alta velocidad y se ocasione menos trauma a los tejidos, hay gran

15   

posibilidad de acumular de igual forma fragmentos de dentina lo cual también es perjudicial (26). 6.

Soluciones Irrigadoras para el control de la hemorragia. Es de gran

importancia la constante irrigación de la cámara pulpar con soluciones biocompatibles. El sangramiento ocasionado durante el acto operatorio para la remoción de la pulpa coronaria, debe ser controlado por medio de irrigaciones sucesivas y abundantes con suero fisiológico, deberá ser acondicionado en tubos o jeringas. La solución deberá ser removida con canula para aspiración, la cual no debe tocar el tejido pulpar expuesto, para no causar lesión mecánica adicional. El secado deberá hacerse por medio de la utilización de puntas de papel absorbentes esterilizado (27). 7.

Remoción de fragmentos de Dentina: Cuando no se realiza una

irrigación abundante de la cámara pulpar, los fragmentos de dentina pueden alojarse en el interior del tejido pulpar, actuando como núcleos de calcificación distrófica (27)

8.

Coágulo Sanguíneo: La presencia de un coágulo entre el

medicamento usado para tratar la pulpa expuesta y el tejido pulpar vital reduce la incidencia de cicatrización y formación de una barrera calcificada. Este puede actuar como una barrera previniendo la acción terapéutica del medicamento o el mismo coágulo y sus productos de degradación interfieren directamente con la cicatrización. Por esto el coágulo de sangre debe ser removido con un algodón impregnado con solución salina estéril o prevenir su formación irrigando con solución fisiológica inmediatamente después del procedimiento operatorio (27-28).

De igual manera la fibrina del coagulo ejerce un efecto quimiotáctico sobre los polimorfos nucleares, lo que potenciará la reacción inflamatoria generada por el corte de la pulpa, retardando ó perjudicando la reparación. También, los productos de degradación interferirán con el proceso de reparación (28).

16   

El Coagulo puede actuar como substrato bacteriano, atrayendo bacterias para el lugar de la exposición pulpar (28). El Sulfato Férrico es una alternativa que se proponen para mantener la vitalidad Pulpar. La Solución de Monsel (Sulfato Férrico al 20 %), es un estíptico poderoso, fue utilizado inicialmente en el Hospital Militar, Francia en 1857. Su mecanismo de acción es aun debatido como resultado de la reacción en la sangre con los iones tanto férrico como sulfato y el pH ácido de la solución que produce la aglutinación de las proteínas sanguíneas. Las Proteínas Aglutinadas forman tapones que ocluyen los orificios de los capilares produciendo hemostasia. El sulfato férrico Fe2 (SO4), fue propuesto para el uso de pulpotomías, los cuales se encontraron resultados histológicos favorables al 15.5 % (3, 29). La técnica sigue la pauta ya comentada, así tras la eliminación de la pulpa cameral, con cucharilla e instrumental rotatorio con mucha irrigación, se controla la hemorragia de los muñones del suelo de la cámara pulpar con una bolita de algodón durante 5-10 minutos. Tras limpiar de restos de sangre la cámara pulpar y observar que apenas sangran los muñones se aplica el Viscostat®, en unas jeringas especiales y con unas boquillas metálicas con punta de cepillo (dentoinfusor), apretando sobre cada uno de los muñones radiculares del suelo de la

cámara

pulpar,

presionado

sobre

cada

uno

unos

10-15

segundos.

Posteriormente se limpia con el chorro de agua y se seca quedando la cámara de color amarillo-marrón. Si tras la aplicación sangra algún muñón se puede volver a aplicar. Como en todas las pulpotomías se rellena la cámara con cemento (IRM, ZOE, fosfato de zinc) (28). En cuanto a los resultados clínico-radiográficos obtenidos con la aplicación del sulfato férrico

y formocresol en pulpotomías, se han reportado

diversos estudios, la mayoría de ellos con resultados favorables. Se realizaron pulpotomías en 83 primeros molares primarios siendo controladas a los 6 y 12 meses. Después de un año, 28 de los 29 tratados con sulfato férrico fueron considerados exitosos y 28 de los 29 dientes tratados con formocresol también

17   

evolucionaron favorablemente; sin embargo, el primer grupo demostró un mejor resultado ante un examen combinado clínico-radiográfico (28). Salako

y col. (31)

evaluaron el comportamiento de tres productos

disponibles comercialmente: formocresol, sulfato férrico y MTA, incluyendo además (BAG), usando como materiales de relleno de defectos óseos. La investigación fue realizada en primeros molares de 80 ratas. Controladas a las 2 y 4 semanas, el sulfato férrico mostró moderada inflamación pulpar de la pulpa con amplia necrosis extendida en la zona coronaria, el formocresol demostró zona de atrofia, inflamación y fibrosis. El MTA fue confirmado como el material ideal para formar un puente dentinario y mantener el resto de la pulpa en condiciones normales (32). El Trióxido Mineral Agregado ( MTA ) fue desarrollado por Torabinejad en la Universidad de Loma Linda en 1993. Es compuesto mezcla de silicato tricalcico hidrofilico, oxido tricalcico y aluminato tricalcico con algunos otros óxidos. Al análisis se revela que el MTA es idéntico al cemento Pórtland con la adición de oxido de bismuto. Tiene un pH de 12.5. El Material fragua en un medio húmedo y tiene baja solubilidad (8). La hidratación del polvo resulta en un gel coloidal de cristales de hidróxido de cálcico en una estructura amorfa: 33% cálcico, 49% fosfato, 6% silica, 3% cloruro y 2% carbón.

Este gel solidifica en una estructura dura en menos de tres horas. Esta disponible comercialmente como el ProRoot MTA (Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, Okla). Su uso ha sido dirigido a la terapia con pulpa viva (33,36). El MTA ha demostrado la habilidad para inducir formación de tejido duro en el tejido pulpar (33,40). y promover el rápido crecimiento celular in vitro (39). Comparado con el hidróxido de calcio el MTA ha demostrado tener gran habilidad para mantener la integridad del tejido pulpar (33,40)

18   

En la evaluación histológica del tejido pulpar en animales y humanos ha demostrado producir puente dentinario, menos inflamación, hiperhemia y necrosis pulpar comparado con el hidróxido de calcio (33,39). El MTA también parece inducir más rápidamente la inducción de puente dentinal respecto al hidróxido de calcio. El proceso por el cual el MTA actúa al inducir la formación del puente de dentina no es bien conocido. Holland y col. (43). Tienen la teoría que el oxido tricálcico en el MTA reacciona con los fluidos de los tejidos para forma hidróxido de calcio. El MTA tiene acción antibacteriana sobre algunas bacterias facultativas pero no tiene ningún efecto sobre bacterias anaerobias estrictas (44). Su limitado efecto antibacteriano es menos que el demostrado por el hidróxido de calcio en pasta. La habilidad para resistir la penetración bacteriana de microorganismos parece ser alta. En estudios comparativos el MTA presento un mejor comportamiento que la amalgama el IRM ó el Super EBA. (45-49) y comparado con la resina compuesta el MTA tiene características similares (50,51). La presencia de sangre tiene poco impacto en la degradación y dispersión del MTA (51-52). La técnica es como hemos descrito en los casos anteriores y una vez que se ha eliminado la pulpa cameral y controlada la hemorragia se prepara el cemento MTA. El polvo gris de MTA se mezcla con agua destilada en una proporción de tres partes de polvo por una de líquido. Una vez mezclado se lleva a la cámara pulpar con un porta amalgamas y se adapta al suelo con la presión de una bolita de algodón húmeda por aproximadamente 3 a 4 Horas. Los restos se eliminan de las paredes y se rellena el resto de la cámara pulpar con un cemento tipo IRM, oxido de zinc eugenol, oxifosfato de zinc, como en los casos anteriores (31). El MTA es un material de confianza para utilizarlo en situaciones como recubrimiento pulpares, perforaciones laterales o de la furcación, apicoformación, apicectomias, y en reabsorciones internas y externas. Comparado con otros materiales, el MTA muestra menos microfiltración, menos toxicidad y mejor efecto

19   

bacteriostático. También promueve la cicatrización y provee un buen sellado apical. Histológicamente ha revelado que induce la cementogénesis y deposito de hueso con una respuesta inflamatoria mínima o ausente. (53) Considerando los avances en materia de técnicas empleadas en terapia pulpar en dientes primarios, los resultados favorables que se vienen alcanzando con el uso del MTA son significativos si se compara con el formocresol. En los casos tratados con formocresol o sulfato férrico se presentan resorciones internas lo que no se ha observado en los dientes tratados con (MTA), por otro lado una desventaja a lo que se refiere a la presentación comercial del MTA es debido a que ya no es posible guardar el resto del material y debe ser desechado (54).

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OBJETIVO GENERAL

Describir la eficacia de la pulpotomía vital en dientes primarios mediante el uso de Trióxido Mineral Agregado (MTA) y Sulfato Férrico. Mediante Reporte de Caso Clínico.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Identificar las características clínicas y radiográficas en molares primarios tratados con MTA y sulfato férrico.

Describir en base a los reportes de casos y trabajos de investigación los efectos tóxicos hacia los tejidos de los dos biomateriales odontológicos.

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METODOLOGIA

Tipo de Investigación: Trabajo especial. Diseño: Revisión documental y presentación de caso clínico. La revisión documental se realizará empleando la hemeroteca de la FACOLUZ y la Web para la obtención de artículos científicos de revistas arbitradas. Las palabras claves usadas serán: pulpotomias vitales, MTA, sulfato férrico, tratamiento pulpar para caries extensas en dentición temporal. Para la aplicación de la Técnica de Pulpotomía Vital con el uso de MTA y sulfato férrico: Los padres de la niña que intervino en el estudio se les explico los objetivos y propósitos de esta investigación y se obtuvo su consentimiento firmado. Los casos fueron seleccionados de los pacientes que asisten al Servicio de Odontopediatría del Hospital Universitario de Maracaibo. El protocolo para las pulpotomía se realizó en los primeros molares mandibulares y maxilares primarios al que se les trato con técnica de sulfato férrico y con MTA. Los criterios de inclusión de los pacientes (signos y síntomas clínicos y radiográficos):

•

Ausencia de síntomas y signos clínicos adversos y prolongados.

•

Exposición Pulpar por caries y/ó trauma.

22   

•

Ausencia de evidencias clínicas de pulpa degenerada (necrótica) como fístula, tumefacción ó sensibilidad, movilidad patológica, hemorragia excesiva del tejido amputado.

•

Ausencia de signos radiológicos de resorción interna ó de calcificaciones anormales del conducto, trastornos de los tejidos periradiculares, ausencia de lesiones de los dientes de reemplazo.

•

Posibilidad de restauración.

La Técnica de pulpotomía:

•

Radiografías periapicales empleando técnica de cono paralelo y técnica coronal con aleta de mordida del diente a tratar.

•

Anestesia troncular del dentario inferior empleando lidocaína 2% 1:100.000 de vasoconstrictor (adrenalina).

•

Aislamiento absoluto con dique de goma y desinfección del campo operatorio (hipoclorito de sodio).

•

Eliminación completa del tejido cariado.

•

Apertura de la cámara pulpar a través de la exposición entrando en la cámara con fresa redonda (n°6) con pieza de mano de alta velocidad refrigerada por agua del equipo odontológico.

•

Eliminación del techo cameral, en su caso, aplicando la fresa desde dentro de la cámara contra el techo haciéndola girar impulsándola hacia fuera. No debe quedar dentina sobresaliente en el techo de la cámara pulpar ó en los cuernos pulpares.

•

Eliminación del tejido pulpar cameral con Fresa Endo Z y con fresas redondas antes mencionadas con baja velocidad hasta la entrada de

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los conductos radiculares. Los muñones de la pulpa a nivel de los orificios de entrada de los conductos deben de ser amputados de forma que no queden restos de tejido pulpar en el suelo de la cámara. •

Lavado de la cámara pulpar con jeringa y bolitas de algodón impregnadas con suero fisiológico, hasta eliminar los restos pulpares.

•

Hemostasis con bola de algodón estéril embebida en suero fisiológico durante cinco minutos. Se aplica con presión en dirección a la entrada de los conductos. Debe comprobarse que se han formado coágulos en dicha entrada.

•

Aplicación del MTA en su grupo, el cual se mezcla según las instrucciones del fabricante, se transporta mediante una porta amalgama, se adapta el material en la cámara pulpar por presión con una torunda de algodón humedecida en agua destilada colocada en cámara por aproximadamente 3 horas con posterior sellado provisional. Para luego retirar el algodón húmedo y obturarlo completamente con Vidrio Inomerico.

•

En el otro grupo se aplicara sulfato férrico 15,5% con torunda de algodón humedecida con sulfato férrico sobre los muñones pulpares durante 10 a 15 segundos. Aplicación de IRM.

•

Restauración final del diente con corona metálica de acero inoxidable ó resina fotocurada.

•

Radiografía post operatoria inmediata y fotografías inmediata.

•

El tiempo transcurrido entre las dos sesiones de terapia de pulpotomía vital con MTA y Sulfato férrico será de una semana. Y En los casos de MTA se realizara en aproximadamente 4 horas ya que según las propiedades Biológicas del MTA fragua en presencia de Humedad en aproximadamente 3 horas.

24   

REPORTE DEL CASO

Se trata de preescolar femenina de 4 años (Figura 1 y 2) de edad que acude a consulta para evaluación odontológica y con odontalgia provocada a la masticación de corta duración a nivel de sector posterior. Cabe destacar que dentro de sus antecedentes odontológicos se trata de paciente que acude por primera

vez

a

consulta

odontológica

paciente

sistémicamente

sana

y

potencialmente colaboradora que al examen clínico análisis facial reportamos paciente mesofacial con ligera desproporción facial (tercio inferior ligeramente aumentado) e incompetencia labial superior y perfil convexo.

Al examen clínico intrabucal de los tejidos blandos se presentan sin lesiones

aparentes en tejidos duros observamos caries de infancia temprana

agresiva afectado 8 piezas dentales. (Figura 3 y 4)

25   

Tomando en cuenta los criterios de inclusión los cuales fueron la ausencia de síntomas y signos clínicos adversos y prolongados, exposición pulpar por caries y/ó trauma, ausencia de evidencias clínicas de pulpa degenerada (necrótica) como fístula, tumefacción ó sensibilidad, movilidad patológica, hemorragia excesiva del tejido amputado. Ausencia de signos radiológicos de resorción interna ó de calcificaciones anormales del conducto, trastornos de los tejidos periradiculares, ausencia de lesiones de los dientes de reemplazo.para tratar molares con pulpotomía con técnica de MTA y sulfato férrico:

Se procedió a la realización de técnica radiográfica coronal en la paciente observándose en 54 y 84 imagen radiolucida que involucra esmalte dentina en relación con cuerno pupar distal, 85 presenta imagen radiolucida que involucra esmalte y dentina adyacente a cámara pulpar. (Figura 5) 64 y 74, observándose imagen radiolucida que involucra esmalte dentina en relación con cuerno pupar distal de ambos dientes (Figura 6) El 54 y 84 fueron tratados usando técnica de pulpotomia vital al MTA y el 64 y 84 con técnica de pulpotomia vital con sulfato férrico.

26   

Se describe la técnica de pulpotomia al sulfato férrico en 74 (Figura 7). Previo manejo de conducta se realiza técnica anestésica y aislamiento absoluto de 74.

La

solución

anestésica

vasoconstrictor (adrenalina).

empleada

fue

lidocaína

2%

1:100.000

de

Aislamiento absoluto con dique de goma y

desinfección del campo operatorio (hipoclorito de sodio) del 74. Eliminación del tejido cariado. (Figura 8).

Apertura de la cámara pulpar a través de la exposición entrando en la cámara con fresa redonda (n°6) con pieza de mano de alta velocidad refrigerada por agua del equipo odontológico. Eliminación del techo cameral, en su caso, aplicando la fresa desde dentro de la cámara contra el techo haciéndola girar impulsándola hacia fuera. Sin quedar dentina sobresaliente en el techo de la cámara pulpar ó en los cuernos pulpares. (Figura 9).

27   

Eliminación del tejido pulpar cameral con fresa Endo Z hasta la entrada de los conductos radiculares. (Figura 10). Los muñones de la pulpa a nivel de los orificios de entrada de los conductos fueron amputados con cucharita de dentina de forma que no queden restos de tejido pulpar en el suelo de la cámara. (Figura 11).

Lavado de la cámara pulpa con solución fisiológica y bolitas de algodón impregnadas con suero fisiológico, (Figura 12).hasta eliminar los restos pulpares. (Figura 13).

28   

Hemostasia con bola de algodón estéril embebida en suero fisiológico durante cinco minutos fue aplicada con presión en dirección a la entrada de los conductos. Se comprobó visualmente la formación de coágulos en la entrada a los conductos y en el suelo pulpar. Se aplicó sulfato férrico 15,5% con torunda de algodón humedecida sobre los muñones pulpares durante 10 a 15 segundos. (Figura 14).Aplicación de IRM

en la cámara pulpar. (Figura 15). Control

radiográfico exitoso con obturación compacta y homogénea en cámara pulpar de 74. (Figura 16).

Obturación provisional Ionómero de vidrio, (Figura 17).

para posterior

restauración definitiva con Compomero (Vidrio reforzado con resina). (Figura 18).

29   

Se realiza en otra sesión pulpotomía con Sulfato férrico en el 64, la técnica es igual a la anteriormente descrita. Eliminación tejido careado. (Figura 19). Remoción pulpa cameral. (Figura 20).

Una vez controlada la hemorragia se procede a la obturación con IRM más Vidrio Ionomerico (Figura 21).para su posterior Obturación con resina Compuesta. Control radiográfico exitoso con obturación compacta y homogénea en cámara pulpar de 64. (Figura 22).

30   

Para los molares 84 y 54 se realizó el tratamiento con técnica de pulpotomia vital al MTA.

Continuando las técnicas clínicas se procedió a tratar con MTA realizando la mezcla del MTA según las indicaciones del fabricante (ANGELUS®), (Figura 26). y previo control de hemostasia de los muñones pulpares con torunda humedecida en solución fisiológica. (Figura 23). Se procedió a llevar el MTA a la cámara pulpar con la utilización de porta amalgama. (Figura 25).

31   

Se condensó el MTA y se colocó torunda humedecida por 15 minutos. para posterior obturación con Ionómero de Vidrio (Figura 27). y en sesión sucesiva obturación definitiva con resina fotocurada. Control radiográfico exitoso como se muestra en la imagen radiopaca compacta y homogénea compatible con obturación optima de cámara pulpar en 84. (Figura 28). No hubo presencia de dolor post operatorio inmediato en el paciente.

Se realiza en otra sesión pulpotomía con MTA (Trióxido mineral Agregado) en el 54, la técnica es igual a la anteriormente descrita. Eliminación tejido careado. (Figura 29). Obturación cámara pulpar. (Figura 30).

32   

Se obtura con material provisional, Vidrio Ionomerico. (Figura 31). . Control radiográfico, exitoso sellado de piso cámara pulpar, (Figura 32), a pesar que se observa imagen radiolucida entre MTA y Vidrio Ionomerico compatible son presunta burbuja de aire ocasionada por material provisional. Por último para cumplir con el principio de bioética y la ley Deontología Odontológica se procedió al tratamiento de las cavidades cariosas en los molares no indicados para técnica de pulpotomia vital y realización de rehabilitación bucal de la paciente por el Servicio de Odontopediatría del Hospital Universitario de Maracaibo.

33   

DISCUSION El formocresol ha sido el medicamento popular en el tratamiento de pulpotomía en los últimos 60 años, y es considerado como uno los medicamentos universalmente más estudiados y preferidos en el tratamiento en dientes primarios.(55) Ha sido motivo de preocupación la toxicidad y el potencial carcinogénico del formocresol por lo que han sido propuestos otras alternativas de tratamiento para mantener la vitalidad pulpar radicular. Estas alternativas son; la electrocirugía, el laser, glutaraldehido, sulfato férrico, hueso liofilizado, proteínas morfogenicas del hueso y proteínas osteogénicas. Torabinejad y col. (10) Introduce el MTA que ha demostrado tener la habilidad para estimular citocinas que induzcan la formación de células óseas promoviendo la formación de tejido duro así como propiedades antimicrobianas similares al eugenol sin efecto citotoxico; y por otro lado ha sido propuesto como un material potencial para procedimientos de pulpotomía, recubrimientos pulpares en pulpitis irreversible, apicoformación y reparación en perforaciones radiculares. Por otro lado se ha reportado el efecto dentinogenico en la pulpa, expresado por la formación de puentes de dentina cuando está en contacto con el tejido pulpar (57) El sulfato férrico es un agente hemostático y se cree que el hierro y los iones sulfato reaccionan químicamente con las proteínas sanguíneas, causando aglutinación de la sangre y tapones en los orificios de los capilares (58). Babrololoomi y col (59), Estudiaron 70 molares primarios de 46 niños los criterios de inclusión seleccionada en este estudio fueron: molares libres de síntomas, exposición pulpar durante la remoción de caries, ausencia de evidencia clínica y radiográfica de degeneración pulpar, sin evidencia de reabsorción fisiológica y la posibilidad de restaurar y buen estado de salud general del paciente. En su comparación de uso clínico del Formocresol y Electrocirugía demostrando ser ambas técnicas efectivas a largo plazo.. Sonmez y col (60), realizaron pulpotomías en un total de 80 molares temporarios, y los 4 protocolos de tratamiento (MTA, formocresol, sulfato férrico e hidróxido de calcio) se realizaron en cada paciente. Los dientes fueron asignados al azar en los 4 grupos tratamiento. Bajo anestesia local y aislamiento relativo con rollo de algodón, la caries fue eliminada y se accedió a la cámara pulpar con fresa

34   

de diamante con pieza de alta velocidad refrigerada con agua. La hemorragia fue controlada con una solución estéril, solución salina con torundas de algodón mediante una ligera presión esperando 5 minutos para la hemostasia. En este ensayo clínico aleatorio (60), no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los 4 tipos de tratamiento para pulpotomía cuando se empleo en molares primarios. La pulpotomía con hidróxido de calcio según reportan los autores podría no ser optima para molares temporarios, debido a que es más frecuente la presencia de resultados adversos o falla en el tratamiento respecto a los otros materiales empleados. Por otra parte, el formaldehido es el ingrediente principal del formocresol, es considerado como carcinógeno en humanos (1,2) (61) y el MTA es considerado económicamente menos accesible, la mejor opción puede ser el sulfato férrico. Los 56 molares estudiados fueron reexaminados satisfactoriamente desde el punto de vista clínico y radiográfico a los 6 meses. En el control a los 12 meses se presentaron 2 fracasos en los tratamientos en el grupo de formocresol y MTA, 4 fracasos en el grupo de hidróxido de calcio, y un fracaso en el grupo de sulfato férrico. Para el final de las evaluaciones con dos años de seguimiento fueron detectados fracasos clínicos solo en 5 dientes para todos los grupos (60). Los fracasos radiográficos fueron significativamente mayores frente a los fracasos clínicos

con reabsorción externa y la obliteración de los canales

radiculares se evidenció como los eventos radiográficos más comunes (60)

35   

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES El tiempo clínico empleado para la realización de la obturación es menor con el MTA debido a un sellado rápido de la cámara pulpar y la técnica de sulfato férrico la obturación realizada con IRM fue más minuciosa y laboriosa. A pesar que no se utilizo tiempo de Fraguado recomendado del MTA el cual es de 3 a 4 Horas. (Caso Clínico) Uso del sulfato Férrico fácil manipulación, aplicación y tiempo operatorio parecido al usado con el Formocresol. (Caso Clínico) No se evidenció características clínicas y radiográficas desfavorables durante y después de realizados los tratamientos, de igual manera efectos tóxicos hacia los tejidos de los dos biomateriales odontológicos no fueron observados. . (Caso Clínico) Los dos biomateriales son opciones de tratamientos

para pulpotomías

vitales que han probado ser efectivos a largo plazo. El sulfato férrico tiene menor costo que el MTA e igual beneficio para las pulpotomías en molares primarios. Ensayos clínicos aleatorios con el uso de aislamiento absoluto. y una muestra más amplia.

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