Unidad 9. Polen de cupresáceas María del Mar Gandolfo Cano Unidad de Alergología. Hospital Universitario de Fuenlabrada. E-mail: [email protected]ç

INTRODUCCIÓN Las cupresáceas (familia Cupressaceae) son plantas que aparecieron en la Tierra en el Paleozoico. Sin embargo, hasta hace relativamente pocos años no se ha reconocido la importancia de sus pólenes en la patología alérgica. •

La polinización de las cupresáceas se produce fundamentalmente desde octubre hasta abril (con predominio desde diciembre hasta marzo) por lo que los síntomas alérgicos pueden confundirse fácilmente con infecciones víricas típicas de los meses de invierno.

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El periodo de polinización puede verse afectado por las lluvias del invierno y los mayores recuentos se han producido en años de precipitaciones más altas.

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Son árboles o arbustos resinosos, habitualmente de hojas perennes y cuyos órganos reproductores pueden ser monoicos (ambos sexos en la misma planta) o dioicos (en distintas plantas) (Figura 1 y Figura 2).

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Su polinización es anemófila.

Los pólenes de las cupresáceas son esferoidales, entre 19 y 38 micras, inaperturados, con una exina delgada con gránulos (finos y gruesos) y una intina que puede llegar a 6 micras de grosor. La exina puede romperse, saliendo el protoplasto envuelto en una intina que se hincha, haciéndose todavía más gruesa (Figura 3 y Figura 4).

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Prevalencia de sensibilización a cupresáceas en España En 2003, el Comité de Aerobiología de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC) realizó un estudio multicéntrico en 13 ciudades españolas para valorar la prevalencia de sensibilización (prueba intraepidérmica o prick test positivo) a los pólenes más relevantes en España. •

Entre las cupresáceas se testaron Cupressus arizonica, Cupressus sempervirens y Juniperus oxycedrus.

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La mayor prevalencia para Cupressus arizonica se produjo en Madrid (55,91%) y las menores en La Coruña (1,28%) y Bilbao (2,27%).

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Otras ciudades con alta prevalencia de sensibilización a Cupressus arizonica fueron: Burgos (19,18%), Toledo (20%), Zaragoza (21,62%) y Barcelona (21,88%).

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Las ciudades que presentaban una mayor prevalencia de sensibilización a cupresáceas eran precisamente aquellas que tenían una mayor concentración de estos tipos de pólenes1.

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Géneros 1. Ciprés: •

Familia: Cupressaceae.

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Género: Cupressus.

Dentro del género Cupressus se encuentran varias especies, destacando entre ellas: Cupressus sempervirens (ciprés común), Cupressus arizonica (ciprés de Arizona), Cupressus macrocarpa (ciprés de Monterrey), Cupressus funebris (ciprés llorón) y Cupressus lusitanica (ciprés de Portugal). Por su implicación clínica destacan: •

Cupressus sempervirens (ciprés común): árbol de 20-35 metros de altura cuya copa tiene un aspecto fusiforme o cónico y que se puede encontrar de forma habitual en los cementerios. Poliniza durante febrero y marzo fundamentalmente y procede de las montañas del este y sur de la vertiente mediterránea de la Península Ibérica.

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Cupressus arizonica (ciprés de Arizona): árbol que puede alcanzar los 20 metros de altura, con copa densa y ramificaciones horizontales. Poliniza en enero y febrero fundamentalmente y es originario del sur de EE.UU. y del norte de México. Actualmente se utiliza como seto ornamental en zonas residenciales de todo el mundo y se ha empleado para repoblar distintas zonas de monte de la Península Ibérica. Las probabilidades de entrar en contacto con su polen son altísimas.

2. Enebros y Sabinas: •

Familia: Cupressaceae.

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Género: Juniperus.

Dentro del género Juniperus hay varias especies, destacando entre ellas: J. communis (enebro común), J. oxycedrus (enebro de la miera), J. phoenicea (sabina negra), J. thurifera (sabina blanca) y J. ashei o sabinoides (cedro de montaña). •

Juniperus oxycedrus: poliniza de octubre a diciembre y crece en toda la costa mediterránea.

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Juniperus phoenicea: poliniza de diciembre a enero y crece en el sur y este de la Península Ibérica, así como en Mallorca.

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Juniperus ashei o sabinoides: poliniza de diciembre a febrero o marzo y crece en EE.UU. y norte de México.

3. Tuya: •

Familia: Cupressacea.

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Género: Thuja.

La Thuja orientalis es muy común en España como seto o planta ornamental. Polinizan de diciembre a febrero.

ALÉRGENOS DE LOS PÓLENES DE LAS CUPRESÁCEAS Ciprés: •

Cup s 1: alérgeno mayor de Cupressus sempervirens, identificado como una proteína de 42 kDa por Ford et al2.

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Cup a 1: alérgeno mayor de Cupressus arizonica, identificado como una glicoproteína de 43 kDa. Este alérgeno fue identificado por Di Felice et al. y demostraron que era el responsable de la alta reactividad cruzada con otros pólenes de coníferas3.

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Cup a 2.

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Cup a 3: encuadrada dentro del grupo de las proteínas relacionadas con la patogénesis, tiene un peso molecular de 21 kDa. Se expresa en condiciones de estrés de la planta, fundamentalmente en condiciones de alta polución atmosférica. Lo más curioso es que el polen obtenido en esas condiciones es más alergénico que el obtenido en condiciones ideales (sin polución)4.

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Cup a 4: presenta una alta homología con Jun a 4 y es una proteína ligadora de calcio semejante a Ole e 3, Ole e 8 y Phl p 75.

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Enebros y sabinas: •

Jun o 1: alérgeno mayor de Juniperus oxycedrus, identificado como una proteína de 43 kDa6.

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Jun o 2: alérgeno de Juniperus oxycedrus, identificado como una proteína de 29 kDa con actividad calmodulina7.

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Jun a 1: alérgeno mayor de Juniperus ashei, identificado como una proteína de 40 kDa8.

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Jun a 2: segundo alérgeno mayor de Juniperus ashei, identificado como una proteína de 43 kDa9.

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Jun a 3: proteína de 30 kDa, perteneciente al grupo de las proteínas relacionadas con la patogenia (PR-proteins)10.

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Jun a 4.

IMPLICACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICAS Los pacientes alérgicos a cupresáceas presentan características clínicas diferentes a otras polinosis, siendo más frecuentes las monosensibilizaciones que con otros pólenes (23-33%)11. •

Además, los pacientes sensibilizados sólo a cupresáceas tienen una incidencia de conjuntivitis y de rinitis superior al 70%, mientras que el asma aparece en menos del 20% y suele ser más leve que en los pacientes alérgicos a gramíneas12.

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La forma de presentación clínica más frecuente en estos pacientes es la rinitis invernal recurrente, lo que habitualmente hace que la alergia a cupresáceas sea claramente infradiagnosticada13.

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Recientemente se han diagnosticado casos de bronquitis eosinofílica estacional por alergia al polen de Cupressus arizonica14.

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También se ha descrito algún caso de dermatitis de contacto periocular por alergia a ciprés15.

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El polen de ciprés no parece presentar reactividad cruzada con alimentos vegetales16.

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Test in vivo e in vitro Los niveles de IgE sérica total en pacientes monosensibilizados a Cupressaceae son similares a los controles sanos y la IgE específica suele detectarse en pequeñas cantidades17. •

La obtención de extractos estandarizados para Cupressaceae plantea problemas debido al escaso contenido proteico (menos del 3%) y a la elevada cantidad de hidratos de carbono (50-90%)18. Además, los pólenes utilizados deben haberse recogido recientemente19.

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La sensibilidad de los métodos in vitro para detectar IgE específica es superior para Juniperus ashei o sabinoides que para Cupressus arizonica o sempervirens por contener el primero mayor contenido del alérgeno20.

Influencia de la polución ambiental sobre la polinosis por cupresáceas Hay varios factores que podrían explicar el aumento de la incidencia de polinosis por cupresáceas. •

Por un lado, el aumento de la exposición a especies cupresáceas debido a un aumento de su uso como planta ornamental en parques y jardines.

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Por otro, el potencial efecto adyuvante del incremento de polución en el aire que aumenta la expresión de alérgenos de estas plantas1.

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Las proteínas relacionadas con la patogénesis de las plantas son producidas en respuesta a situaciones de estrés como por ejemplo: o la polución, o las infecciones (hongos, virus o bacterias), o el ozono, o la sequía, o las heladas, etc.

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Así, árboles de la misma especie en diferentes localizaciones expresan niveles diferentes de proteínas relacionadas con la patogénesis como Cup a 31.

Reactividad cruzada Se ha demostrado la existencia de reactividad cruzada entre las diferentes especies de cada uno de los géneros Cupressus y Juniperus, así como entre especies de ambos géneros21.

IMPLICACIONES TERAPÉUTICAS El tratamiento de la rinoconjuntivitis y el asma por alergia a cupresáceas consiste en la evitación del alérgeno, el tratamiento farmacológico (sintomático) y la inmunoterapia específica. La inmunoterapia específica es el único tratamiento capaz de modificar el curso natural de la enfermedad alérgica. •

Su administración está indicada en casos de rinoconjuntivitis moderada-grave y en el asma bronquial estable.

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Existen pocos estudios sobre la eficacia de la inmunoterapia con pólenes de cupresáceas debido a la escasa calidad de los extractos utilizados hasta hace pocos años.

Aún así, tanto la inmunoterapia subcutánea (ITSC) como la sublingual (ITSL) han demostrado ser efectivas en el control de los síntomas y la reducción del uso de medicación en pacientes alérgicos al polen de cupresáceas22. •

Uno de los primeros estudios con inmunoterapia específica frente a cupresáceas lo llevó a cabo Miller con Juniperus ashei a doble ciego23.

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Parker, demostró elevación de IgG1 e IgG4 específicas con extracto hiposensibilizante de Juniperus ashei, además de una disminución de la respuesta cutánea tardía y una mejoría significativa de los síntomas24.

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Más recientemente, Ariano demostró la mejoría clínica de un grupo de pacientes sensibilizados a cupresáceas tratados con una mezcla de extractos (Cupressus sempervirens y Cryptomeria japonica) en ITSC. El grupo tratado presentaba resultados significativamente mejores en cuanto a la puntuación de síntomas, de consumo de medicamentos, de pruebas cutáneas, determinación de IgE específica y test de provocación nasal, que el grupo placebo25.

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Después, este mismo grupo comprobó la mejoría clínica (mejoría significativa de los síntomas de alergia, así como disminución de la puntuación del consumo de medicación y de la reactividad nasal específica) de un grupo de pacientes tratados con ITSL con un extracto de Cupressus arizonica26.

Es muy importante conocer la composición de los extractos utilizados tanto en el diagnóstico como en el tratamiento, ya que no sólo deben estar adecuadamente estandarizados, sino que su composición en determinados componentes antigénicos es fundamental (depende directamente, entre otros factores, de las condiciones ambientales de los cultivares). Todo ello influye en la actividad final del extracto por lo que el clonaje molecular de los diversos antígenos contenidos en el mismo es fundamental4. CASO CLÍNICO Mujer de 54 años, sin antecedentes personales de interés, no fumadora, que desde hace 5 presenta desde diciembre hasta febrero, rinorrea, estornudos en salvas, prurito, obstrucción nasal, lagrimeo, así como enrojecimiento y prurito ocular. •

En alguna ocasión había asociado leve sensación de dificultad para respirar en esos mismos meses, en especial con la realización de ejercicio físico moderado.

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Este año, por primera vez ha presentado una crisis asmática en el mes de enero y desde entonces ha presentado hasta el momento actual (finales de febrero) disnea a diario al caminar.

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Mejora con broncodilatadores.

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Realiza de forma habitual durante esos meses tratamiento con antihistamínicos y corticoides nasales con mal control de los síntomas.

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No tiene animales en casa y no presenta síntomas en contacto con ellos.

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Refiere estornudos cuando limpia el polvo doméstico.

Exploración física Auscultación cardiopulmonar: normal. Estudio alergológico •

Pruebas cutáneas (prick) con la batería de neumoalérgenos habituales resultando positivas para Cupressus arizónica (9mm) y Juniperus ashei (6mm). Son negativas para el resto (otros pólenes, ácaros y hongos). H 6 mm. SS 0 mm.

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IgE total: 124 kU/l.

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IgE específica (CAP): Cupressus arizónica 10KU/l.

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Espirometría

basal:

parámetros

dentro

del

rango

de

diferencia.

FEV1:2.92(147.7%) FVC: 3.38(143.7%) FEV1/FVC: 86.38. MEF 2575:3.43(116.0%) Diagnóstico -

Rinoconjuntivitis moderada persistente estacional y asma leve persistente estacional por sensibilización a cupresáceas.

Tratamiento 1. Se entregan medidas de recomendación de evitación habituales para pacientes alérgicos al polen. 2. Tratamiento sintomático: 1. Si presenta síntomas naso-oculares tomará bilastina, 1 comprimido al día mientras lo precise. 2. Si persistieran los síntomas nasales se aplicará furoato de fluticasona, 2 pulverizaciones en cada fosa nasal al día. Unidad 9. Polen de cupresaceas

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3. Si persistieran los síntomas oculares se aplicará olopatadina, 1 gota en cada ojo cada 12 horas. 3. Se inicia inmunoterapia específica con extracto estandarizado de polen de Cupressus arizónica en pauta perenne.

CONCLUSIONES •

En España el periodo de polinización de las cupresáceas se produce fundamentalmente desde octubre hasta abril (con predominio desde diciembre hasta marzo) y los síntomas que producen pueden confundirse con infecciones víricas típicas de los meses de invierno.

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Los pacientes alérgicos a cupresáceas presentan características clínicas diferentes a otras polinosis, siendo más frecuentes las monosensibilizaciones.

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Los pacientes sensibilizados sólo a cupresáceas tienen una incidencia de conjuntivitis y de rinitis superior al 70%, mientras que el asma aparece en menos del 20%.

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Hay varios factores que podrían explicar el aumento de la incidencia de polinosis por cupresáceas: el aumento de la exposición a especies cupresáceas debido a un aumento de su uso como planta ornamental y el potencial efecto adyuvante del incremento de polución en el aire que aumenta la expresión de alérgenos.

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No parece haber reactividad cruzada entre el polen de ciprés y alimentos de origen vegetal.

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Tanto la inmunoterapia subcutánea (ITSC) como la sublingual (ITSL) han demostrado ser efectivas en el control de los síntomas y la reducción del uso de medicación en pacientes alérgicos al polen de cupresáceas.

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