MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA BIENIO 2007-2009

Caso clínico Carolina Raheb Vidal

2007-2009

David • Varón, 15 años • Es remitido al Servicio de Paidopsiquiatria en marzo de  2003 por el psiquiatra que lo lleva desde pequeño – Marzo ’96; 8 años M ’96 8 ñ (1ª visita) (1ª i i ) • Mala  conducta, agresividad, insultos, inquietud, conflictivo conducta, agresividad, insultos, inquietud, conflictivo , mal adaptado.  • Pediatra receta Meleril • Estudio psicológico:  simpático, comunicativo, extrovertido. Sentimientos  de culpabilidad Hiperactivo aunque no está claro un de culpabilidad. Hiperactivo aunque no está claro un  TDAH. CI= 93 – Nov’96 • Agresión a la profesora, hace el  burro, payasadas, llama la atención 2007-2009

David • Diciembre Diciembre’96 96 – Amenazas con cuchillo a la hermana, lanza objetos. Dice  q que es travieso no malo – Tonterías constantes, excitado, payasadas – En la escuela:  disruptivo, maleducado, provocador, escatológico, irresp etuoso, grita, hace muecas, histriónico y manipulador

• Abril Abril’97 97 (9 años) (9 años) – Rubifen 1—1—1  – Notable mejoría que empeora al suprimir la medicación Notable mejoría que empeora al suprimir la medicación

• Marzo’98 (10 años) – Rinde bien. Severa agresividad. EEG dismadurativo Rinde bien Severa agresividad EEG dismadurativo 2007-2009

David • Octubre’98 – Hace reeducación. Sigue con el Rubifen.  Nervioso, inquieto, no rinde

• Diciembre’99 (11 años) – EEG irritabilidad, – Tegretol 1200 y Rubifen 1—1—1 

• Abril’00 – Episodio de pérdida de conciencia cuando le estaban  d d é dd d d l b cortando el pelo – Cambio de colegio por expulsión Cambio de colegio por expulsión

• Septiembre’00 (12 años) – Neurontin, Rubifen, Risperdal Neurontin, Rubifen, Risperdal 1mg – Mejora 2007-2009

David • Febrero Febrero’01 01 (13 años) (13 años) – Empeora, conducta fatal, agitación, agresividad – Paxtibi, Tegretol, Rubifen Paxtibi Tegretol Rubifen

• Abril’01 – Mejora Mejora pero presenta crisis como de angustia y agitación  pero presenta crisis como de angustia y agitación psicomotora

• Octubre’01 – No controla nervios ni conducta

• Enero ’02 (14 años) – Hiperactividad – Quomen (bupropion)  Tegretol 2007-2009

• Octubre’02 (14 años) – Va fatal, agresivo, agitado, inquieto, borde – Paxtibi Trileptal 300 – En conversación telefónica con la madre: • Mareos, sentimiento de irrealidad, temblores, nistagmus, cefaleas , , , g , • EEG: disfuncional, dismadurativo

• Noviembre’02 – No puede soportar estar quieto, severa inquietud No p ede soportar estar q ieto se era inq iet d – Tegretol Seroquel 25—0—25   no va bien – Norebox peor

• Febrero’03 (15 años) – Una semana sin medicación, compulsión de  moverse, impulsividad, hiperactividad, payasadas constantes moverse, impulsividad, hiperactividad, payasadas constantes – Tegretol 200  1—0—1   Rubifen peor

• Marzo’03 – Obsesión por lo sexual, escatológico, descontrolado   – Zyprexa 2,5 severa somnolencia 2007-2009

David

Anamnesis • La madre refiere: – “…desde pequeño que ha tenido problemas…” – “…en la guardería (a eso de los 3 años) ya tenía  problemas…era muy movido…se despistaba  mucho…un día mordió en la mejilla a un niño de  í ó su clase…” – “… la guardería yo la encontraba correcta…la  “ l d í l b l señorita lo trataba muy bien y era correcta…” – “…en casa no era tímido, de hecho no lo ha sido  “ tí id d h h l h id nunca…no tenía miedo…no tenía noción de  riesgo/peligro ” riesgo/peligro… 2007-2009

Anamnesis…

• “…me decían que las piernas le iban más rápido de  el cerebro…” • “..cuando empezó el colegio (5 años) tuvo  problemas desde el principio…me aconsejaron una  escuela de educación especial donde se pudiera  l d d ó ld d d estar realmente por él…en clase era insoportable…” • “…ahora está insoportable…no hace amigos…se  “ h tá i t bl h i encuentra solo…ha cogido una depresión de  caballo (Fracaso de la relación con los caballo… (Fracaso de la relación con los  demás)…siempre tiene miedo…”

• “…amenaza a su hermana… amenaza a su hermana ” 2007-2009

Anamnesis…

• “…paró el Rubifen paró el Rubifen i el Tegretol i el Tegretol de golpe, estaba  de golpe estaba obnubilado y atontado…con el Rubifen y el  Patxibi funcionaba bien… funcionaba bien…” • “…ahora está sin medicación…está abatido…está  muy triste…duerme bien pero se agita mucho…se  y p g mueve mucho…pesa 50kg…” • “…tiene pesadillas, habla, grita y no se acuerda de  lo que ha hecho o dónde ha ido…” • “…es bastante obediente…” • “…sus reacciones se le notan…en el colegio está  malhablado y agresivo…la señorita dice que “se  sube y luego se baja”…” 2007-2009

Anamnesis…

• Antecedentes personales: Embarazo deseado 8 meses Parto eutócico, 2.600kg No describe problemas de desarrollo No describe problemas de desarrollo  (sentarse, gatear, caminar…) – Desarrollo del lenguaje, espacio‐tiempo normal g j , p p – Regulación esfínteres normal (vesical: rectal, D/N)  – – – –

• Antecedentes patológicos: p g – No convulsiones, convulsiones febriles, abdominálgias o  cefaleas – No refiere traumatismos craneales 2007-2009

Sociograma 46

57

15

18

• El abuelo materno Demencia Senil p q • El marido tiene dos primos hermanos que están  casados entre sí • Trabajan en un negocio propio de alfombras y  moquetas 2007-2009

Entrevista con el niño • “…siempre estoy igual…” • “…me cuesta centrar la atención…no voy bien  me cuesta centrar la atención no voy bien en los estudios, sólo en mates…” • “…no tengo amigos…me gusta la marcha…soy  “ t i t l h muy eufórico…” • “…me cuesta dormir, no me acuerdo de lo que  he soñado…” • “…me gusta jugar con el ordenador… me  ggusta internet…” 2007-2009

Estudio psicológico   Marzo’03  (15a y 4m) • WISC‐R: CIV=88, CIM= 71, CITot= 77 • Figura de Rey Copia de la Figura Copia de la Figura. – Suma de puntos: 32 centil:  70 – Tiempo en minutos: 2`16” centil: 75 – Tipo de copia: III Contorno general donde se colocan los detalles Reproducción de la Figura de Memoria Reproducción de la Figura de Memoria. – Suma de puntos: 25       centil: 80

• Puntos a contar de Rey – –

Cantidad, rapidez (aciertos) ⇒ Cantidad rapidez (aciertos) ⇒ Calidad (errores) ⇒

PD = 34  Centil PD = 34 Centil 0‐10 0 10 PD = 0    Centil 90‐100

• STAIC – Ansiedad estado Ansiedad estado – Ansiedad rasgo

PD= 21 PD= 21 PD= 32

Centil 2 Centil 2 Centil 35

• CDS – Sentimiento de culpabilidad.   Centil: 70 S ti i t d l bilid d C til 70 2007-2009

2007-2009

2007-2009

2007-2009

2007-2009

2007-2009

2007-2009

2007-2009

2007-2009

CBCL profesores •

•

•

El cuestionario, que ha sido contestado por el profesor, nos habla de un  niño que está algo por debajo de su nivel en la mayoría de las  asignaturas.  asignaturas Acerca de sus capacidades afirma que: “No controla sus  reacciones, pregunta a destiempo, interrumpe las explicaciones, hace  comentarios que no proceden Cuando de le riñen acostumbra a cerrarse comentarios que no proceden... Cuando de le riñen acostumbra a cerrarse  en postura y a veces reacciona de forma desproporcionada”. De su conducta en clase destaca que se comporta de manera más  infantil canturrea en clase no acaba las cosas que empieza desafía o infantil, canturrea en clase, no acaba las cosas que empieza, desafía o  contesta a los profesores, no se puede concentrar, no está quieto, en  clase se encuentra inquieto, nervioso. Reclama mucho la atención, es  difícil que siga indicaciones o sugerencias, molesta a sus compañeros y difícil que siga indicaciones o sugerencias, molesta a sus compañeros y  reacciona con celos fácilmente. Actúa sin pensar, contesta aunque no le  toque, trabaja mal, rompe la disciplina en clase; grita y chilla mucho  hace el tonto, llama la atención, sus demandas deben ser satisfechas en  el momento, se distrae con facilidad; molesta mucho. 2007-2009

Pruebas médicas • EEG (mayo’05) – Con privación de sueño dentro de los límites de  Con privación de sueño dentro de los límites de la normalidad. – Bradicardia

• RM Craneal (mayo’05) – Asimetría en cuanto a señal y morfología entre  Asimetría en cuanto a señal y morfología entre ambos lóbulos frontales por la presencia de  alteración en circunvolución frontal superior alteración en circunvolución frontal superior  sugestiva de displasia cortical.

2007-2009

¿¿Diagnóstico?? g

2007-2009

Resumen de la sintomatología... • Alteraciones Alteraciones del humor que oscilan rápidamente del humor que oscilan rápidamente • Mezcla entre los síntomas de manía y depresión (irritabilidad) • Alteración del estado de ánimo • Humor eufórico, irritabilidad, Depresión: tristeza, llantos

– Aparece de forma explosiva y es de difícil contención

• Alteración del sueño (insomnio) • Síntomas conductuales y cognitivos: – – – – – –

Hiperactividad, episodios de agitación psicomotora Oposicionismo Desobediencia, desafío a la autoridad Alteración de la atención, distractibilidad Pensamiento acelerado,, Conducta sexual desinhibida

• Alteraciones psicofisiológicas: – Alteraciones del sueño: pesadillas, terrores nocturnos... p , – Alteraciones en la alimentación 2007-2009

Trastorno Bipolar  • Trastorno bipolar I, episodio más reciente  hipomaníaco. A A A. Actualmente (o el más reciente) es un episodio  t l t ( l á i t ) i di hipomaníaco B. Previamente ha presentado al menos un episodio  p p maníaco o mixto C. Los síntomas afectivos provocan un malestar  clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o  lí i i ifi i d i i l l b l de otras áreas importantes de la actividad del individuo D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se  Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno  esquizoafectivo y no está superpuesto a una  esquizofrenia un trastorno esquizofreniforme un esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un  trastorno delirante o un trastorno psicótico no especific. 2007-2009

Diagnóstico diferencial g • Se realizó con los siguientes trastornos: – – – – – – – – –

Esquizofrenia Trastorno esquizoafectivo Depresión agitada p g Trastorno de Estrés Postraumático Trastorno de la Personalidad inespecífico Trastorno de conducta Trastorno del humor debido a condiciones médicas Abuso sexual Trastornos específicos del lenguaje

2007-2009

Tratamiento • Plenur Pl 400mg ½ – ½ ½ – ½ ½ • 27 marzo’03 – Plenur 400mg 1– 1– 1   Topamax 50mg – El colegio se queja de sus cambios de humor – Litemia en sangre

• 2 abril 2 abril’03 03 – Plenur 400mg 1 ½– 1– 1 ½    – Topamax 50mg 1  1 – 0  0 –1 1

• 10 mayo’04 – Seguir tratamiento S i t t i t 2007-2009

Seguimiento • 12 julio’04 (16 años) – Plenur Pl 400mg 1 ½– 1 ½ 1– 1 1 ½    1½ – Topamax 50mg 1 – 0 –1 – Presenta distimias, intolerancia a la  frustración, mucha agresividad. – Hace crisis de pánico y después se queda  H i i d á i d é d ausente. – Ha cursado 4º ESO (ha repetido) H d 4º ESO (h tid )

2007-2009

Seguimiento • 20 septiembre’04 – Ha iniciado ganadería en Vic Ha iniciado ganadería en Vic – Le cuesta adaptarse – Dolor epigástrico con diarrea puntual Dolor epigástrico con diarrea puntual – Es consciente de sus dificultades de adaptación – Se recomienda Almax Se recomienda Alma – Plenur 400mg 1 ½– 1– 1 ½    – Topamax T 50mg 1 – 1 0 –1 0 1

2007-2009

Seguimiento • 29 noviembre’04 – Inicia el día sin problemas Inicia el día sin problemas – No abdominálgias – No manías No manías – Hace hípica y le ha cambiado completamente – Coge el tren sin problemas para ir desde su casa a  Coge el tren sin problemas para ir desde s casa a la hípica – Plenur 400mg 1 ½– 1 ½ 1– 1 1 ½    1½ – Topamax 50mg 1 – 0 –1 – Diazepan Di para las crisis de pánico l i i d á i 2007-2009

Seguimiento Srm­Litio

mmol/l

1 0,9 0,8 0,7 , 0,6 0,5 0,4 03 0,3 0,2 0,1 0

Srm‐Litio

2007-2009

Seguimiento • 13 diciembre’04 – Se ha hecho re‐test de pruebas psicométricas p p – Estado anímico más estable – Refiere baja tolerancia a la frustración, sobre todo hacia sí  mismo – Sintomatología ansiosa en situaciones donde hay mucha  gente que aparecen desde el verano donde trata de gente que aparecen desde el verano, donde trata de  calmarse y relajarse – Fobia social desde hace algún tiempo – En verano aparición de abdominálgias, sensación de  frío, ardor, acidez, hiperventilación, sudoración, sequedad  de boca le sucedía casi cada día de boca, le sucedía casi cada día 2007-2009

Re‐test pruebas psicométricas  Diciembre’03  16 años • WISC‐R: CIV=99, CIM= 86, CITot= 92 WISC R CIV 99 CIM 86 CIT t 92 • Figura de Rey Copia de la Figura Centil = 1 Reproducción de la Figura de Memoria  Centil = 30

• Bender PC = 95. IE= Líneas altamente reforzadas; impulsividad, comportamiento acting‐out p p g

• Puntos a contar de Rey – –

Cantidad, rapidez (aciertos) ⇒ Calidad (errores) ⇒

PD = 47  Centil 0‐10 PD = 1    Centil  70

• Toulouse‐Pieron –

Centil 65

• STAI – A/E   Centil 2;     A/R   Centil 55

• BECK – PD= 15 Trastorno leve del estado de ánimo 5 l d l d d á 2007-2009

Re‐test • TAMAI – – – –

Inadaptación personal (insatisfacción y depresión) Inadaptación social (restricción social y autosuficiencia defensiva) Educación adecuada P  Centil= 1 Educación adecuada M  Centil= 40

• EPQ‐J EPQ J N  PC= 30     E  PC= 97    D  PC= 50     S PC= 55

• PPG‐IPG – Tendencia a jugar un rol pasivo en el grupo, poca autoconfianza, deja  que los otros tomen las decisiones. No continua las tareas que dejan  de interesarle y tiende a eludir las responsabilidades. Ajuste  emocional deficiente. Baja autoestima. Impulsividad. – Despreocupado en la adquisición de conceptos nuevos y la resolución  de conflictos. Crítico. Le perturba lo que digan los demás. – Tiene poca vitalidad y se cansa fácilmente 2007-2009

Seguimiento • 17 enero’05  17 ’05 (17 años) (17 ñ ) – – – – –

Buen estado Hace hípica Hace hípica Presenta trastornos gastrointestinales por ansiedad Plenur 400mg 1 ½ 1 ½– 0 0– 1 ½    1½ Topamax 50mg 1 – 0 –1

• 14 abril 14 abril’05 05 – – – – –

Crisis de pérdida de control Plenur 400mg 1– 0– 1   Topamax 50mg 1 – 0 –1 Besitran 100mg 1 – 0 –0 Depakine 500mg ½ – 0 –½ 2007-2009

Seguimiento • 10 mayo’05  10 ’05 (17 años) (17 ñ ) – Va bien, trabaja en la hípica – Empezará a ir a la escuela agraria o de maestro de  Empezará a ir a la escuela agraria o de maestro de caballos – En casa está bien – Besitran 100mg 1 – 0 –1 – Depakine 500mg ½ – 0 –½

• 26 junio’05 – Buen estado – Besitran 100mg 1 – 0 –1 – Depakine 500mg ½ – 0 –½ 2007-2009

Seguimiento • 26 octubre’06  26 b ’06 (18 años) ( ) – Va bien, trabaja en la hípica y en mantenimiento – Es técnico en equitación deportiva – Se examina del práctico – Está contento – En casa está bien – Besitran 100mg 1 – 0 –0 – Depakine p 500mg 1/4 – 0 –½

2007-2009