MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA BIENIO 2007-2009

CASO CLINICO M t Montserrat Molina Vives t M li Vi Familianova Schola

Ian

administrativa

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Motivo de Consulta: Motivo de Consulta: • Remitido por psiquiatra para realizar  valoración psicológica p g p por presentar  p alteración de conducta y posible TOC.

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Ian… Anamnesis • Embarazo: – Parto planeado, aceptado – Al 3er mes amenaza de aborto. Reposo – Problemas de relación entre el padre  Problemas de relación entre el padre de Ian y el hermano – El hermano se fue con su padre El hermano se f e con s padre – Madre de Ian se deprimió • Parto: • Nació a las 35 semanas: incubadora  2007-2009

Ian… Anamnesis Ian… Anamnesis • Lactancia: – Artificial – Vomitaba mucho • Desarrollo: – Correcto – Padres se separan cuando él tiene 3 a Padres se separan cuando él tiene 3 a – Cuando padre enferma (cáncer) ellos  viven de cerca la enfermedad.  – Madre deprimida a partir de la muerte del  ex‐marido  2007-2009

Ian… Anamnesis • Lenguaje: – Normal.  Normal

• Esfínteres: – Normal.  Hacia los dos años adquiere el  control total

• Lateralidad: lid d – Derecha homogénea

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Ian… Anamnesis • Motricidad: – Poca habilidad para las cosas manuales – Torpe

• Espacio: – Normal, tiene adquiridas las nociones q

• Tiempo: – Retraso grave Retraso grave

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Ian… Clínica • Tiene manías: si alguien le toca él tiene  que toca se ta b é a a o que tocarse también la mano • No abre las puertas con la palma sino  con el dorso de la mano • Pregunta constantemente • Es muy dependiente de la madre Es muy dependiente de la madre • Duerme con ella • Mucho miedo a la oscuridad Mucho miedo a la oscuridad • Interrumpe constantemente las  conversaciones de los otros conversaciones de los otros 2007-2009

Ian… Clínica • Desde los 3 años consultan psicólogos  porque tenía dificultades de  relacionarse con otros niños • Muy tímido • Rabietas y tirarse por el suelo y tirarse por el suelo • A los 6 años pensaba que todo el mundo  lo atacaría • Le prescriben Rubifen. 2007-2009

Ian… Clínica • Más tarde aparecen las fobias: limpiarse  si le dan un beso, miedo a la oscuridad…. • Después de la muerte del padre él hizo  una crisis • Estuvo haciendo psicoterapia 6 meses, lo  dejaron porque no veían mejoría • Ahora ante situaciones nuevas necesita ir  al lavabo muchas veces, en ocasiones  accidentes d • Manías con la comida en casa, no en el  colegio l 2007-2009

Ian… Clínica Ian… Clínica • Actualmente Actualmente viven en casa: la abuela, la  viven en casa: la abuela, la madre, Ian, el hermano mayor y la pareja de  éste. • La relación entre la madre y el hermano  y y p y mayor es muy tirante, apenas se hablan, y a  menudo cuando lo hacen es para criticar  aspectos de la educación de Ian • El hermano es muy poco tolerante y muy  exigente con Ian. No lo acepta bien. 2007-2009

Ian… Clínica Ian… Clínica • La La madre es débil y evita enfrentamientos,  madre es débil y evita enfrentamientos dejando que el hijo mayor tome decisiones a  menudo equivocadas menudo equivocadas • La madre se siente culpable de su relación  con el hijo mayor con el hijo mayor • Abuela consentidora

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Ian… Antecedentes • Antecedentes familiares: – Madre tratamiento psiquiátrico y  p psicológico g • Pruebas neurológicas: – RM: Normal RM Normal – EEG: Normal

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Ian: Estudio psicodiagnóstico Ian: Estudio psicodiagnóstico Test d’intel·ligència per a nens (WISC‐R) g p ( ) Test de la figura complexa (REY) Test dels Punts a Contar. Test d’atenció selectiva i sostinguda (TASS‐ A) • Test de cares • Test de personalitat EPQ‐J • Escala d’obsessions i compulsions de Yale‐ Brown • • • •

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Ian: Estudio psicodiagnóstico Ian: Estudio psicodiagnóstico • • • • • • • •

Qüestionari d’ansietat tret‐estat (STAIC) Qü ti Qüestionari d’ansietat CMAS‐R i d’ i t t CMAS R Qüestionari de depressió CDS E l d d Escala de depressió infantil (CEDI) ió i f til (CEDI) Test Projectiu HTP‐P T t d l dib i d l FAMÍLIA Test del dibuix de la FAMÍLIA Qüestionari de Conners per a pares Si t Sistema d’ d’Avaluació de la Conducta de nens i  l ió d l C d t d i adolescents (BASC) 2007-2009

Ian… WISC‐R Ian… WISC R

19 16 13 10 7 4 1 I

S

A

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V

C

D

FI

HI

CU RO

CL

Ian… WISC‐R Ian… WISC R

140 125 110 95 80 65 50 CIV

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CIM

CIT

Ian… Copia Ian… Copia

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Ian… Rey Copia i • Proceso de Copia: • Estructura Tipo V,  Centil  10 • Riqueza: Centil 50 l5 • Tiempo: Centil 99

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Ian…Rey memoria Ian…Rey memoria

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Ian…Rey memoria Ian…Rey memoria • Proceso de Memoria • Estructura Tipo V  • Riqueza: Centil 1 l

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Centil 10

Ian… Test de puntos a contar Ian… Test de puntos a contar 10 8 Aciertos

6

Errores

4

Omisiones

2 0 1er Minut 2on Minut 3er Minut

Cantitad, rapidez (aciertos) Calidad (errores) ⇒ 2007-2009

4rt Minut

⇒ PD =6

5e Minut

PD = 39 Centil 55 Centil 10

Ian… TASS Ian… TASS 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 E ncer t s O mi s i o n s E r r or s PD

M i nut 1

M i nut 2

M i nut 3

M i nut 4

M i nut 5

M i nut 6

M i nut 7

M i nut 8

M i nut 9

M i nut 10

12

21

19

19

19

12

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10

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0

1

1

3

0

0

0

0

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0

0

0

0

0

0

7

0

5

6

5

12

20, 04

18, 05

16, 4

19

7, 58

14

14, 09

6, 25

20, 83

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I Ian…EPQ‐J EPQ J • • • •

N. Emocionabilidad:   percentil 55. E Extraversión: percentil 35 E. Extraversión: percentil 35 P. Dureza:  percentil 80. S Si S. Sinceridad: percentil 85. id d il 85

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Ian… Yale‐Brown • E Escala diseñada para medir la severidad  l di ñ d di l id d de los síntomas obsesivos y compulsivos  en niños y adolescentes de 6 a 17 años en niños y adolescentes de 6 a 17 años • Ian obtiene las siguientes puntuaciones: Subescala d’Obsessions: PD: 11 Subescala de Compulsions: PD: 10 Total Y-BOCS: PD-21 Trastorn moderat (Puntuacions directes oscil·lants entre 0 i 40) 2007-2009

Ian… Yale‐Brown Obsesiones predominantes: Obsesiones predominantes • Obsesiones Obsesiones agresivas:   agresivas: • Imágenes violentas o terroríficas. • Pensamientos mágicos, obsesiones  supersticiosas: • Si pasa alguna cosa mala, después ha de  pasar algo bueno o al revés

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Ian… Yale‐Brown Evaluación de las obsesiones: • Tiempo ocupado por las obsesiones: Tiempo ocupado por las obsesiones:   Moderado. Intrusiones frecuentes • Intervalo libre de obsesiones:  Moderado. Intervalo libre de obsesiones: Moderado Intervalos moderadamente largos sin  síntomas o más de 3h. y menos de 8h. síntomas o más de 3h. y menos de 8h.  consecutivas sin obsesiones • Grado de interferencia debida a los  pensamientos obsesivos:  Moderado.   y Clara interferencia en actividades sociales y  escolares 2007-2009

Ian… Yale‐Brown Ian… Yale Brown • Malestar provocado por las obsesiones:   Malestar provocado por las obsesiones: Leve.  Infrecuente y no muy perturbador • Resistencia frente a las obsesiones:   Resistencia frente a las obsesiones: Severo. Se rinde a las obsesiones la mayor  parte del tiempo parte del tiempo • Grado de control sobre los pensamientos  obsesivos:  Control Moderado.  A veces es  b i C lM d d A capaz de parar o desviar las obsesiones 2007-2009

Ian… Yale‐Brown Compulsiones predominantes: • • • • •

Compulsiones de acaparar / coleccionar: Compulsiones de acaparar / coleccionar Dificultad para tirar cosas a la basura  Miscelánea de compulsiones: Necesidad de decir, preguntar alguna cosa ,p g g Necesidad de tocar cuando le han tocado a  él

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Eric… Yale­Brown Evaluación de las compulsiones Evaluación de las compulsiones: • Tiempo utilizado realizando  comportamientos compulsivos: Leve Ocupa menos de 1h/dia realizando  compulsiones. l i • Intervalo libre de compulsiones:  Leve Intervalo asintomático largo Intervalo asintomático largo • Grado de resistencia frente a las  compulsiones: Moderado. Hace esfuerzos  compulsiones:  Moderado. Hace esfuerzos por resistirse

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Ian… Yale Brown Ian… Yale­Brown • Grado de control sobre los  comportamientos compulsivos:  Ningún  control.  La presión para llevar a termino el  comportamiento se siente como  completamente involuntaria y  todopoderosa raramente es capaz de todopoderosa, raramente es capaz de  retrasar un momento la compulsión • Grado de interferencia debida a los  comportamientos compulsivos:  Leve.   Pequeña intrusión. 2007-2009

Ian… Yale Brown Ian… Yale­Brown • Grado de malestar asociado a los  comportamientos compulsivos:  Extremo.   Ansiedad/frustración incapacitante como  resultado de cualquier intento de modificar resultado de cualquier intento de modificar  la actividad compulsiva; durante la  actuación de las compulsiones se desarrolla  p una ansiedad/frustración incapacitante • Grado de evitación:  Leve. Evitación  mínima í i • Grado de indecisión:  Extremo.   Incapacidad para tomar decisiones Incapacidad para tomar decisiones,  incapacitante 2007-2009

Ian… Yale‐Brown • Sentimiento de responsabilidad  sobrevalorada: Ninguno sobrevalorada:  Ninguno • Grado de autocomprensión sobre las  obsesiones y compulsiones.  Leve.  Buena  y p comprensión, reconoce lo absurdo o  excesivo de sus pensamientos o conductas,  pero no parece completamente convencido pero no parece completamente convencido  de que no hay nada por lo que preocuparse  aparte de la ansiedad  p • Grado de lentitud/ inercia:  Severo.   Amplia y marcada dificuldad en iniciar o  acabar tareas rutinarias, normalmente llega  b t ti i l t ll tarde 2007-2009

Ian…STAIC • Ansiedad­estado estado emocional transitorio, la intensidad de  los síntomas y de los signos que la  caracterizan: centil 90 • Ansiedad­rasgo característica específica de personalidad es característica específica de personalidad, es  decir, propensión relativamente estable en  el tiempo en sujetos co tendencia a percibir el tiempo en sujetos co tendencia a percibir  las situacione como amenazadoras y a  manifestar por tanto elevaciones en su manifestar, por tanto, elevaciones en su  nivel de ansiedad: centil 30. 2007-2009

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M en t ira

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P reo c u p aacio n e s s o c iaales

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In q u iett u d / H ip ers en s ib ilid ad

95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 A n is ied a d F isi o ló g ica

T o t al

Ian…CMAS R Ian…CMAS‐R

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Ian…Cuestionario de Miedos Ian…Cuestionario de Miedos • Factor 1.   Factor 1. “Por Por al fracàs i a la crítica al fracàs i a la crítica”.. a llocs tancats Factor 2. “Pors Pors majors majors”” • Factor 2.   foc, a estar cremant Factor 4. “Pors Pors menors menors” • Factor 4.   cementiris Factor V: “Pors Pors mèdiques mèdiques” • Factor V:  anar al dentista 2007-2009

Ian…Cuestionario de Miedos Ian…Cuestionario de Miedos • Factor 7.  “Pors a la mort”. Mort o morts p Por a perdre’s • Factor 8: “Por a la foscor”: Habitacions fosques o tancades q Por a anar al llit a la nit Estar sol Llocs foscos Por a la foscor 2007-2009

Ian… HTPP Ian… HTPP

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Ian… HTPP Ian… HTPP

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Ian… HTPP Ian… HTPP

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Ian… HTPP Ian… HTPP

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Ian… HTPP Ian… HTPP • • • • • • • •

sentimientos de inadecuación sentimientos de inferioridad  baja autoestima baja autoestima  tendencia al retraimiento  sentimientos de inseguridad sentimientos de inseguridad  sensibilidad defensiva  difi lt d d dificultades de contacto con sus iguales t t i l rasgos regresivos e inmaduros 2007-2009

Ian… Test de la Familia Ian… Test de la Familia

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Ian… Test de la Familia Ian… Test de la Familia Familia real • ¿Quién es el más bueno: yo • ¿Quién es menos bueno?: el hermano • ¿Quién está más contento?: yo • ¿Quién está menos contento? La madre • Identificación: no hace no hace

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Ian… Test de la Familia

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Ian… Test de la Familia Ian… Test de la Familia ¿Quién es el más bueno: el hijo ¿Quién es el más bueno: el hijo ¿Quién es menos bueno?: la madre ¿Quién está más contento?: el hijo ié á á lh ¿Quién está menos contento? La madre,  porque sus hijos no le obedecen • Identificación: el hijo j • • • •

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Ian… Test de la Familia Ian… Test de la Familia • Buena interiorización y estructuración de la  constelación familiar t l ió f ili • Baja autoestima • Sentimientos ambivalentes hacia si mismo • Ambivalencia hacia la madre • Rivalidad con el hermano mayor • Disconfort en el ámbito familiar • Dependencia • Personalidad inmadura Personalidad inmadura 2007-2009

Ian…Edelbrock • Mare: • Puntuació Directa Dèficit Atenció:9,  Percentil 93 Percentil 93 • Puntuació Directa Hiperactivitat:   9,  P Percentil 100 l 100

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Ian…Basc Mare Ian…Basc Mare

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Ian…Basc autoinforme Ian…Basc autoinforme

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¿Qué es el trastorno obsesivo‐ ¿Qué es el trastorno obsesivo compulsivo (TOC)? p ( ) • El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se  clasifica en el DSM‐IV como un trastorno  l ifi l DSM IV t t de ansiedad en el cual se manifiestan  obsesiones y/o compulsiones que  q e causan un distrés significativo o una  disfunción en las áreas sociales o disfunción en las áreas sociales o  personales. 2007-2009

El TOC El TOC... • Los Los pensamientos o conductas  pensamientos o conductas causan distrés • La persona intenta resistirse a ellos,  La persona intenta resistirse a ellos al menos al principio • No forman parte de una psicosis • Se reconocen como irracionales

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El TOC El TOC... • La ansiedad es la característica   central del TOC, los central del TOC,  los  comportamientos repetitivos  o los  actos mentales son a menudo actos mentales son a menudo  recursos para neutralizar el distrés  asociado a las obsesiones asociado a las obsesiones

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Características TOC • Las obsesiones y compulsiones provocan  una ansiedad significativa un consumo una ansiedad significativa, un consumo  de tiempo (más de 1 hora/ día) e  interfieren de forma significativa en la interfieren de forma significativa en la  rutina normal de la persona • Si existe otro trastorno del Eje I, el  Si existe otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o  p g a éste compulsiones no está restringido • La perturbación no es debida al efecto  g directo de una sustancia o  fisiológico condición médica general 2007-2009

TOC…CRITERIOS DSM IV REQUIEREN • La presencia de las obsesiones o  compulsiones causantes de perjuicio  en términos de: • malestar importante,  • tiempo ti empleado (más de una hora al  l d ( á d h l día)  • o una interferencia significativa con la  rutina diaria o el funcionamiento  académico o social. é 2007-2009

Ansiedad ‰Estado patológico caracterizado por un sentimiento de miedo, ‰Acompañado de síntomas somáticos indicativos de hiperactividad del sistema nervioso autónomo ‰Se diferencia del miedo en que este es reactivo ti a una causa conocida id

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Trastorno de ansiedad no especificado Trastorno de ansiedad no especificado • Incluye los trastornos con síntomas  prominentes de ansiedad o evitación fóbica • que no reúnen los criterios diagnósticos de  ningún trastorno de ansiedad, trastorno ningún trastorno de ansiedad, trastorno  adaptativo con ansiedad o trastorno  adaptat o adaptativo mixto, con ansiedad y estado de  to, co a s edad y estado de ánimo depresivo  2007-2009

Ian… Diagnóstico

• Eje I:  Síndromes clínicos psiquiátricos: – F41.9  Trastorno de ansiedad no especificado F41 9 Trastorno de ansiedad no especificado • Eje II: Trastornos específicos del desarrollo           psicológico: – F81 Trastornos específicos del desarrollo de  las habilidades escolares • Eje III: Nivel intelectual: – XX Nivel intelectual dentro del rango de la  g normalidad

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Ian… Diagnóstico Ian… Diagnóstico • Eje  IV:  Condiciones médicas de la CIE‐10  f frecuentemente asociadas con alteraciones  t t i d lt i mentales y del comportamiento: – No presente No presente • Eje V: Situaciones psicosociales anormales  asociadas: – Separación parental • Eje VI:  Valoración global del problema psicosocial:  – Z58.8 Depresión materna – Z63.8 Discordia intrafamiliar entre adultos – Z61.0 Muerte del padre 2007-2009

Ian… Evolución • Inicia tratamiento: – Terapia cognitivo­conductual: destinada a  Terapia cognitivo­conductual: destinada a disminuir su ansiedad y dotarlo de  mecanismos para afrontarla – Reeducación:  destinada a trabajar  deficiencias viso‐espaciales, dificultades  temporales atención y todos los aspectos temporales, atención, y todos los aspectos  relacionados con el aprendizaje. – Visitas de pautas educativas: visitas  Visitas de pautas educativas: visitas mensuales con la madre, destinada a trabajar  los aspectos de la dinámica familiar. 2007-2009

Ian… Evolución Ian… Evolución • La La actitud de Ian actitud de Ian es buena, es colaboradora  es buena es colaboradora tanto en psicoterapia como en reeducación. • La madre se muestra colaboradora y  madre se muestra colaboradora y confiada, las visitas se dirigen a fortalecer su  imagen como madre de la familia y a imagen como madre de la familia y a  trabajar la culpa en la relación con su hijo  mayor que perturba la relación actual con mayor que perturba la relación actual con  Ian. 2007-2009