Medicina nuclear Recomendaciones del ICRP 84 Di Trano, J.L.

Presentado en las Jornadas de la Sociedad Argentina de Radioprotección sobre Exposición Prenatal a las Radiaciones Ionizantes, Buenos Aires, Argentina, 8-9 noviembre 2001

MEDICINA NUCLEAR RECOMENDACIONES DEL ICRP 84 Di Trano, J.L. Autoridad Regulatoria Nuclear Argentina

INTRODUCCIÓN La administración de radiofármacos con fines diagnósticos o terapéuticos a mujeres en edad fértil constituye una práctica frecuente en medicina nuclear. Consideraciones particulares deben ser realizadas cuando se plantea la necesidad de administrar un radiofármaco durante el embarazo. Las prácticas que dan lugar a exposiciones médicas deben estar justificadas, es decir deben producir más beneficio que daño. En la mayoría de las aplicaciones médicas de las radiaciones ionizantes, el beneficio y el riesgo corresponde a los individuos sometidos al diagnóstico o tratamiento. La situación es diferente cuando se considera la exposición médica de una paciente embarazada, ya que es necesario realizar consideraciones éticas adicionales. La evaluación de los riesgos y beneficios de la exposiciones médicas durante el embarazo debe considerar dos individuos, la madre y el embrión/feto. La madre puede recibir un beneficio directo, mientras que el feto puede quedar expuesto sin beneficio directo. En otras circunstancias, cuando la vida de la madre está comprometida como causa de su patología, la exposición médica puede favorecer su supervivencia, lo que origina un beneficio directo para el feto. La radioprotección del embrión/feto debe comenzar en el momento en que el médico prescribe, a una mujer en edad fértil, una práctica que involucre exposición a las radiaciones ionizantes. La paciente debe ser interrogada sobre la posibilidad de embarazo. Para cierto tipo de prácticas es necesario excluir la posibilidad de embarazo mediante la realización de test biológicos. En caso de comprobarse el embarazo, el médico responsable puede tomar la decisión de postergar o suspender la práctica. Una vez que la práctica médica está justificada, el procedimiento debe ser optimizado, para crear las condiciones que permitan garantizar el cumplimiento de los propósitos médicos, diagnósticos o terapéuticos, reducir las dosis a nivel de útero y por lo tanto la dosis absorbida a nivel del embrión/feto.

PRÁCTICAS DIAGNÓSTICAS La mayor parte de los procedimientos diagnósticos en medicina nuclear se realizan utilizando actividades relativamente bajas de radionucleidos de corto período de semidesintegración.

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La dosis en útero varían sustancialmente dependiendo de la actividad administrada y de las características del radiofármaco, pero en general resultan en dosis muy por debajo de los umbrales para efectos determinísticos en el embrión/feto. En el caso de radionucleídos que no atraviesan placenta, las dosis fetales se deben a la irradiación del feto por el radionucleído presente en los tejidos maternos. Algunos radionucleídos cruzan la placenta y se concentran en órganos o tejidos específicos del feto, pudiendo determinar riesgos fetales significativos. Tabla 2. Dosis fetales totales debidas a exámenes comunes de medicina nuclear en los primeros estadios de la gestación y a término (Las dosis incluyen las contribuciones maternales y las producidas en el propio feto. Adaptada de Russell, Stabin, Sparks et al., 1997; ICRP, 1988 e ICRP, 1998)

Radiofármacos

Procedimiento

Actividad administrada (MBq)

Dosis (mGy) Temprana A los 9 meses

99m

Tc

Exploración ósea (fosfato)

750

4,6-4,7

1,8

99m

Tc

Perfusión pulmonar (MAA)

260

0,4-0,6

0,8

99m

Tc

Ventilación pulmonar (aerosol)

40

0,1-0,3

0,1

99m

Tc

Exploración tiroidea (pertecnato)

400

3,2-4,4

3,7

99m

Tc

Eritrocitos

930

3,6-6,0

2,5

99m

Tc

Coloide hepático

300

0,5-0,6

1,1

99m

Tc

DTPA renal

750

5,9-9,0

3,5

Absceso / tumor

190

14-18

25

30

0,4-0,6

67

Ga

131

Captación tiroidea

1)

131

Captación tiroidea

1)

131

Imagen de metástasis

I I I

0,55 1)

40

0,3

0,03-0,04

0,15

2,0-2,9

11,0

1)

Las dosis fetales tiroideas son mucho mayores que las dosis fetales totales, por ejemplo de 5-15 123 131 mGy/MBq para el I y de 0,5-1,1 Gy/MBq para el I.

Para minimizar la posibilidad de exposiciones involuntarias del embrión/feto den colocarse avisos en lugares visibles dentro de la instalación de medicina nuclear. Ejemplo:

SI ES POSIBLE QUE USTED ESTE EMBARAZADA, INFORME DE ELLO AL MÉDICO O AL TÉCNICO ANTES DE QUE SE LE ADMINISTRE MATERIAL RADIACTIVO

Antes de realizar un examen diagnóstico en mujeres en edad fértil la posibilidad de embarazo debe ser considerada. En general para los procedimientos diagnósticos, el embarazo puede ser excluido mediante el interrogatorio de la paciente. Habitualmente los procedimientos diagnósticos en medicina nuclear no plantean urgencia, por lo que ante la presunción de embarazo el médico puede posponer o suspender la práctica. En otros casos el procedimiento diagnóstico puede revestir carácter de urgente, ejemplo, tromboembolismo pulmonar materno, que requiere la realización de un estudio de perfusión pulmonar. Se debe elegir el radiofármaco más conveniente, como pueden ser los gases inertes, de vida 133 media muy corta ( Xe), que determinará una menor dosis fetal que si el estudio se realiza 99m utilizando DTPA en aerosol marcado con Tc que será absorbido y excretado por orina y mientras se encuentre en la vejiga materna contribuirá a la dosis fetal.

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Si la práctica diagnóstica está debidamente justificada, se administrará a la paciente embarazada la mínima actividad necesaria para obtener un examen de calidad suficiente y se intentará reducir la dosis en útero mediante la hidratación materna y vaciado frecuente de la vejiga. Cuando se considera realizar un examen diagnóstico en medicina nuclear a una mujer embarazada, el médico tratante debe asegurarse que está indicado para una situación que requiera una terapia inmediata, y que de no realizarse el riesgo para la madre es mayor que el riesgo de exposición para el feto. La irradiación del feto resulta de la transferencia y distribución placentaria de los radiofármacos en los tejidos fetales, así como de la radiación externa producida por la radiactividad presente en los órganos y tejidos de la madre. Las propiedades físicas, químicas y biológicas son los factores críticos para la posible transferencia placentaria. Algunos radiofármacos atraviesan la placenta libremente (por ejemplo, los radioiodos) y se fijan en determinados tejidos fetales, irradiando al conjunto del feto. Algunos análogos de los metabolitos naturales (por ejemplo, el radioestroncio en el caso del calcio y el radiocesio en el del potasio) se transfieren menos fácilmente. Los radiofármacos que son retenidos por la madre y no atraviesan la placenta (como los radiocoloides) sólo actúan como fuentes de irradiación externa sobre el feto. Antes de indicar el estudio, el médico debe consultar a todas las mujeres si están amamantando, ya que varios radiofármacos pueden ser transferidos a los bebés a través de la leche materna. El cese de esa alimentación al menos por algún período se recomienda para la mayoría de los estudios de medicina nuclear. Habitualmente se recomienda la interrupción de la lactancia por tres semanas después de 131 125 22 67 201 cualquier administración de I y I exceptuando el hipurato marcado, o de Na, Ga y Tl. La interrupción es de 12 horas en el caso de hipuratos marcados con iodo y de todos los com99m puestos de Tc exceptuando los eritrocitos, fosfonatos y DTPA marcados, y de por lo menos 4 horas en el caso de los últimos tres compuestos citados. Ocasionalmente surgen preguntas acerca de la conveniencia de quedar embarazada después de un examen o tratamiento de medicina nuclear. La Comisión ha recomendado que una mujer no quede embarazada hasta que la dosis fetal potencial que originen los radionuclidos que permanezcan en su organismo sea menor de 1mGy. Habitualmente ésta no es una consideración relevante, salvo en casos de terapias con radioio59 75 do o de exámenes con radiofármacos marcados con Fe (para estudios metabólicos) o Se (para imagen adrenal). Como resultado de los largos períodos de semidesintegración de estos dos radionuclidos y de su prolongado tiempo de residencia en el organismo, se recomienda tratar de evitar el embarazo en 6 y 12 meses, respectivamente Algunos pacientes de medicina nuclear pueden tener en casa familiares embarazadas y preguntar acerca de la dosis de radiación que ellos mismos podrían ocasionar a dichas personas. Habitualmente, se calcula la dosis total hasta la desintegración completa del radionucleido en el paciente producida por él a la distancia de 0,5 ó 1,0 metro. Para la mayoría de los procedimientos diagnósticos de medicina nuclear, el valor de dicha dosis total a 0,5 m de distancia del paciente está en el rango de 0,02-0,25 mGy y a 1 m del paciente varía entre 0,05 y 0,10 mGy. Estas dosis no representan ningún riesgo significativo para las familiares embarazadas.

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TERAPIA DEL HIPERTIROIDISMO Y CARCINOMA TIROIDEO El radioiodo atraviesa fácilmente la placenta, por lo que la administración de dosis terapéuticas puede causar problemas significativos para el feto, especialmente un hipotiroidismo permanente del niño a nacer. 131

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Debido a que ciertos radiofármacos, incluyendo el I como ioduro y el P como fosfato, pueden cruzar rápidamente la placenta, la posibilidad de embarazo debe ser considerada muy cuidadosamente antes de administrar dichos radiofármacos para terapia o para obtener una 131 exploración de cuerpo entero con I en caso de carcinoma tiroideo. Como norma, una embarazada no debería ser tratada con una sustancia radiactiva, salvo que se requiera la terapia con radionucleídos para salvar su vida. En el caso excepcional de que se lleve a cabo el tratamiento, debería estimarse la dosis potencial absorbida por el feto y el riesgo resultante, y sus valores deberían ser puestos en conocimiento de la paciente y su médico de referencia. Las consideraciones pueden incluir la terminación del embarazo. El carcinoma tiroideo en mujeres comprende más del 80% de los cánceres de cabeza y cuello diagnosticados en edades comprendidas entre los 15 y los 45 años. Los cánceres de tiroides son relativamente poco agresivos comparados con la mayoría de los otros cánceres. Por esa razón, tanto la solución quirúrgica como el tratamiento con yodo a menudo se demoran hasta la finalización de la gestación. En general, si se debe llevar a cabo algún tipo de terapia durante el embarazo, deberá elegirse la cirugía en el segundo o tercer trimestre de gestación. El radioiodo atraviesa fácilmente la placenta y la glándula tiroidea del feto comienza a acumular el yodo alrededor de la 10ª semana de edad gestacional. La terapia con radioiodo está esencialmente contraindicada en pacientes que se conozca estén embarazadas. Si dicha terapia en caso de un carcinoma tiroideo ha de llevarse a cabo debería retrasarse hasta después del parto. Si esto se cumple, el médico debe estar en conocimiento de que el radioiodo se excreta en la leche materna y que la lactancia, por tanto, debe detenerse completamente después de la administración de la dosis terapéutica. Si esto no se cumple, el niño puede quedar permanentemente hipotiroideo y tener un riesgo elevado de subsiguiente cáncer tiroideo. Un problema importante se presenta cuando una mujer que no pensó que estuviese embarazada, es tratada por un carcinoma tiroideo, y se descubre su estado de gestación después de la administración del radioiodo. La historia menstrual a menudo no es adecuada para asegurar que la paciente no está embarazada. En la mayoría de los países desarrollados es una práctica común la obtención de una prueba de embarazo antes de hacer una gammagrafía o un tratamiento terapéutico con una dosis ele131 vada de I a mujeres en edad de procrear, salvo que exista una historia clara de ligamento de trompas o histerectomía que les imposibilite el embarazo. A pesar de lo que antecede, todavía resulta posible que una mujer embarazada reciba ese tratamiento, ya sea debido a historias falsas o a que la gestación se encuentra en un estadio tan precoz que la prueba de embarazo aún no dé resultado positivo. Lo más común es que el embarazo sea muy precoz, y en tal caso el problema mayor es la dosis recibida por todo el feto debida a las emisiones de rayos gamma del radionucleido mientras está retenido en la vejiga materna. Dicha dosis está en el rango de 50-100 µGy/MBq de activi-

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dad administrada. Esta dosis puede ser reducida por hidratación y estimulación de vaciado frecuente. Si el feto tiene más de 8 semanas de evolución (y la glándula tiroidea fetal puede acumular iodo) y el estado de embarazo se descubre dentro de las 12 horas de la administración del yodo, la administración de 60-130 gramos de yoduro de potasio (IK) estable a la madre bloqueará parcialmente la tiroides fetal y reducirá por tanto la dosis a ser recibida. Después de las 12 horas de la administración del yodo, esa intervención no es muy efectiva. El hipertiroidismo materno puede ocurrir durante el embarazo. La diagnosis puede realizarse mediante determinaciones de hormonas séricas, en lugar de efectuar estudios de captación de yodo o de gammagrafía tiroidea. El tratamiento con radioiodo a menudo puede retrasarse hasta finalizar la gestación y la paciente puede ser tratada en el ínterin con fármacos. Una vez más, el mayor problema es descubrir que la paciente esté embarazada después que haya recibido la dosis terapéutica de radioiodo. En tal caso deben aplicarse los mismos principios ya discutidos anteriormente . A la mayoría de las pacientes se les recomienda no quedar embarazadas por lo menos hasta 6 meses después de la radioterapia con radioiodo. Esta recomendación no se basa en hipotéticos efectos hereditarios de la radiación sino en la necesidad de estar seguros: 1. De que el hipertiroidismo o el cáncer estén controlados. 2. De que no vaya a ser necesario otro tratamiento similar mientras la paciente esté embarazada. También se fundamenta en que la Comisión recomienda que se haya eliminado biológicamente una suficiente actividad de radioiodo para asegurar que el no nato no reciba una dosis mayor de 1 mGy, salvo que ello sea médicamente necesario para la salud de la madre. 32

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Existen circunstancias ocasionales en las que se usan para terapia P, Sr o metaiodobencilgua131 nidina marcada con I. Para poder mantener las dosis fetales por debajo de 1 mGy, el embarazo debería ser evitado durante 3, 24 y 3 meses, respectivamente. Los pacientes tratados con radioiodo pueden ser una fuente importante de radiación para las familiares embarazadas con las que convivan. La dosis que recibirá una persona que permanezca a una distancia de 0,5 m del paciente hasta que la radiactividad decaiga totalmente (unas 10 semanas) es aproximadamente de 1,3 mGy para un paciente hipertiroideo y de 6,8 mGy para un paciente con cáncer tiroideo. Quizás lo más importante es que estos pacientes tengan especial cuidado en no transferir contaminación de yodo a los miembros de la familia por contacto directo o a través de medios indirectos. Si se descubre que una paciente está embarazada poco tiempo después de la administración terapéutica de radioiodo, debe estimularse la hidratación materna y su frecuente eliminación urinaria, para facilitar la eliminación de la radiactividad materna y reducir el tiempo de residencia del radioiodo en la vejiga. Si el estado de gestación se descubre dentro de las 7 horas de la administración del radioiodo y el feto está suficientemente desarrollado como para tener una tiroides funcional, se debería considerar dar a la paciente un agente bloqueador de la tiroides (ioduro de potasio). Si el embarazo se descubre más tarde, la transferencia placentaria del radioiodo puede ocasionar una dosis absorbida tan elevada en la tiroides del feto que cause un daño significativo en dicha glándula. Puesto que la dosis fetal total habitualmente es menor de 100 mGy no existen razones para la interrupción del embarazo; sin embargo la madre debería recibir los niveles habituales de reemplazo de hormona tiroidea.

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