2017

#8/9 ÅRGÅNG 13

VETENSKAPLIG OBEROENDE MEDICINSK TIDSKRIFT • WWW.MEDICINSKACCESS.SE

Cystnjure

”Sjukdomen har knutit familjen samman”

Det skall tydligen vara sprutbehandling i år… God klinisk evidens av terapi med monoklona antikroppar

Insulin resistens – orsak till kvinnors ohälsa! GÄSTLEDARE: KJELL HOLM

MER ÄN VAR FEMTE STROKEPATIENT FÅR INTE DEN BÄSTA AKUTVÅRDEN!

En ny metod kan förutsäga kvinnors risk för bäckenbottenbesvär efter barnafödande Hjärtat är en tryckpump som driver blodet genom cirkulationen

– det vet väl alla?

Innehåll #8/9 2017 Redaktion: Tel. 0652­151 10 E­post: tord@ medicinskaccess.se Ansvarig utgivare: Tord Amré Tel: 070­679 01 65 E­post: tord@ medicinskaccess.se Layout och illustrationer: Svart Pist Publishing Produktion: T & M Media AB Redaktionen an­ svarar ej för insänt icke beställt material. Delar av materialet publiceras på inter­ net. Förbehåll mot detta måste anges före publicering. Annonser: Josefi ne Nilsson Tel: 0652­151 10, josefi ne@ medicinskaccess.se Annonstraffi c: E­post: info@ tmmedia.se Tel: 0652­151 10

58 ”Sjukdomen har knutit familjen samman” 5

Mer än var femte strokepatient får inte den bästa akutvården!

12

Ny undersökningsteknik öppnar för ökad kunskap om hjärtmuskelns blodförsörjning

Nästa nummer: Utkommer v.8, 2018 Medicinsk Access står oberoende i för­ hållande till företag, organisationer och politiska partier. Varje enskild skribent svarar för sina egna åsikter och fakta.

14

Första sjukhuset i Sverige som har utfört 1000 TAVI­ingrepp

16

Troponin är förknippat med förhöjd risk att dö

18

Nya diabetesläkemedel kan minska risk för tidig hjärtdöd

24

Ojämn implementering av akut strokebehandling

ISSN: 1652­9782 medicinskaccess.se © T&M Media AB

30 Medfödd genmutation kan orsaka KOL

Tryckeri: V­Tab Vimmerby

40 Ny forskning visar vilket hälso­ främjande stöd unga vuxna med svår muskelsjukdom behöver

70 Insulin resistens – orsak till kvinnors ohälsa!

32 Det skall tydligen vara sprutbehandling i år

6 Hjärtat är en tryckpump som driver blodet genom cirkulationen

44 Fokus på den okända och ovanliga sjukdomen EDS 46 Åtta barn födda efter livmodertransplantation 48

Fertilitetsbevarande med hormonstimulering ökade inte risken för återfall i bröstcancer

50 Oväntad mekanism bakom resistens mot cancerläkemedel 52

Genkartläggning kan ge säkrare upptäckt av prostatacancer

54

Oväntat långvarig risk för återfall i bröstcancer

62

Gendiagnostik och ny medicin kan underlätta för de drabbade

64 Bristande information skapar ångest vid avvikande gynekologiskt cellprovsvar 66

John Reenstierna: Serumterapi av lepra

78

Boktävling: Kolera

80 Bokklubben Omslaget: Foto: Meta Sjödin

Medicinnotiser 20, 22, 26, 28, 36–37, 42, 57, 69 och 77

38 En ny metod kan förutsäga kvinnors risk för bäckenbottenbesvär efter barnafödande #8/9 2017

3

Ett år före transplantationen

Opererade Pernilla bort sina cystnjurar Före transplantationen gick Pernilla i dialys och var mycket svag och tunn vilket hon fortfaran­ de är. Vid ett tillfälle fick hon en njurinfektion som höll på att ta livet av henne. Det var då be­ slutet togs att Pernillas njurar måste avlägsnas.

Medicinsk access har ett fylligt innehåll i detta nummer. Gunnar Nyberg Docent, leg. läkare. Hjärtat är en tryckpump som driver blodet genom cirkulationen - det vet väl alla? Modern hjärtforskning har till allra största del anammat hjärtat som en tryckpump som kräver en viss kraft för att uppehålla ett tryck som åstadkommer genomblödning av vävnaderna. Man har dock funnit många svårförklarliga effekter, speciellt vid patologiska tillstånd, såsom hjärtsvikt, i synnerhet i den moderna forskningen kring artificiella hjärtan för att delvis eller t.o.m. helt ersätta det naturliga hjärtat vid svår hjärtsjukdom. Läs mer… Ett blodprov som mäter förekomsten av hjärtspecifika proteiner, troponiner, används på akutkliniker för att diagnostisera hjärtinfarkt hos patienter med bröstsmärta. Men även normalnivåer av proteinerna hos patienter utan hjärtinfarkt ökar risken att dö, visar en ny studie… Peter M Nilsson Professor, Lunds universitet. Injektionsbehandling har fått ett genomslag i en rad nya interventionsstudier i vår del av världen, inte minst på basen av terapi med monoklonala antikroppar (monoclonal antibodies; mAb), men även genom några nya diabetes­ läkemedel. Utvecklingen av mAb teknologin vilar på en framgångsrik biologisk forskning samt den moderna immunologin som har gjort stora framsteg. Läs mer…

GUNNAR KARLSSON OCH KLAS BOVIN För Patientföreningen FH Sverige

”Om vården av FH ska kunna ut­vecklas i den riktning som vi patienter och vårdpersonal önskar krävs att huvudmännen också stäl­ ler upp och stöder det förändrings­ arbete som redan påbörjats.” 4

#8/9 2017

Mer i detta nummer: Medicinhistoria Järvsöhemmet för leprasjuka, eller spetälska tillkom 1864 efter en riksdagsmotion av bl.a. apotekaren i Hudiksvall, Julius Brun. Patienterna kom från hela landet. Från år 1900 bestred staten alla kostnader, som 1933 uppgick till 18 000 kr per år. Verksamheten upphörde 1943. Kvinnohälsa Insulinresistensens betydelse för hormonella sjukdomar och reproduktiv hälsa. Kvinnor med östrogenreceptor-positiv bröstcancer har en betydande risk för återfall så långt som 20 år efter diagnos. Det visar en ny omfattande analys av ett internationellt forskarlag. Med mer… Glöm inte att skicka in ditt svar i boktävlingen, du kan vinna boken: ”KOLERA” av Daniel Larsson. Hoppas du får en fin avslutning på ett händelserikt år! Vi ses i slutet av februari. Allt gott! TORD AMRÉ Ansvarig utgivare

Medicinsk access nr 6 2017

Foto: Göran Högberg.

Medicinsk access nr 4/5 2017

Gästledaren: Kjell Holm. Verksamhetschef STROKERiksförbundet. Vid många sjukhus får så gott som alla patienter tillgång till särskild strokekompetens på en strokeenhet, intensivvårdsavdelning eller neurokirurgisk avdelning direkt när de blir inlagda. Det är upprörande att det fortfarande finns sjukhus där många strokepatienter först läggs på, en observations- eller intagningsavdelning eller på en vanlig vårdavdelning, för att i ett senare skede överföras till en strokeenhet.

LISA KEISU Ordförande i Osteoporos­förbundet. Leg. psykolog och psykoterapeut

”Det retar mig att det finns så många obehand­lade personer med osteoporos trots att det finns verksamma och relativt billiga mediciner att ordinera och nya än bättre är på gång.”

Medicinsk access nr 7 2017 INGER ROS Ordförande Riksför­ bundet HjärtLung

En helårs­ prenumeration på Medicinsk access omfattar sju till nio nummer och kostar 366 kronor inkl. moms. En ettårig utlandspre­ numeration kostar 600 kr inkl. moms. Beloppet sätts in på vårt bankgiro: 5253-7149. Märk insättningen med ”prenumera­ tion” samt ange fullständig post­ adress. Eller så fyller du i talongen längre bak i tid­ ningen. Du kan även ringa och beställa din prenumeration på tel: 0652-151 10 (må-fre kl 9-15) eller gå in på vår hemsida: medicinskaccess.se

och fylla i dina uppgifter där.

På hemsidan läg­ ger vi ut en hel del såväl svenska som utländska nyheter om medicin och hälsa. Du kan även följa oss på Facebook där du finner medicinska nyheter samt ar­ tiklar ur Medicinsk access. Gilla oss så kommer våra inlägg upp i ditt nyhetsflöde. Ansvarig utgivare är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se tel: 070-679 01 65. Medicinsk access ges ut av T&M Media AB, Fiskvik 100, 820 70 Bergsjö. Tidningens redaktör är Tord Amré, tord@ medicinskaccess.se Tel. 070-679 01 65 Tidningens layout och hemsida görs av Svart Pist Publishing. Svart Pist nås via [email protected] tel: 0651-122 22.

”Vår undersökning visar också att åtta av tio tycker att det är viktigt att ha tillräckligt med kun­ skap för att kunna sköta behand­ lingen på egen hand.”

GÄSTLEDARE

Mer än var femte strokepatient får inte den bästa akutvården! Under det kritiska första dygnet får mer än var femte patient med stroke inte tillgång till den bästa strokevården, det vill säga vård på en strokeenhet eller i vissa fall en intensivvårds­ avdelning. Detta är den tydligaste kvalitets­ bristen i Riksstrokes nyligen publicerade Års­ rapport 2016.

Vid många sjukhus får så gott som alla patienter tillgång till särskild strokekompetens på en strokeenhet, intensivvårdsavdelning eller neurokirurgisk avdelning direkt när de blir inlagda. Det är upprörande att det fortfarande finns sjukhus där många strokepatienter först läggs på, en observations- eller intagningsavdelning eller på en vanlig vårdavdelning, för att i ett senare skede överföras till en strokeenhet. Skulle en hjärtinfarkt hanteras på samma sätt? STROKE-Riksförbundet kan inte godta att var femte patient inte direkt får den bästa vården för sin stroke! Det innebär att mer än 5000 personer årligen, antigen inte får strokevård eller att vården blir så kraftigt försenad att rätt behandling omöjliggörs. Vid en stroke ska behandling sättas in snabbt. Varje minut är viktig. Desto större är chansen att bli återställd. En strokepatient ska inte vänta på en observations- eller intagningsavdelning. Alla måste få bästa strokevården på en strokeenhet. Det saknas inte kunskap och evidens.

Mycket positiva insatser görs för att utveckla strokevården medicinskt, tekniskt och organisatoriskt. Till stöd finns Nationella riktlinjerna för strokevården i Sverige med samlad evidens och beprövad erfarenhet. I dessa betonas vikten av vård på strokeenhet. Riktlinjerna är under revidering och förbundet har förmånen att var delaktiga i detta arbete. I förslaget till nya riktlinjer för strokevården lyfter man åter igen fram vikten av direktinläggning på strokeenhet. Sveriges kommuner och landsting (SKL) bildade för ett par år sedan ett nationellt programråd med uppgift att samla erfarenheter, utveckla och sprida kunskap till landets strokevård. Det handlar bland annat om framgångsfaktorer i strokevården såsom metod och logistik. Åter lyfter man fram vikten av direktinläggning på strokenheten.

Med utgångspunkt av detta är det mycket underligt att man fortsätter att inte ge den optimala strokevården på flera av landets sjukhus. Den fråga som är oundviklig är varför vården än idag är ojämlik och alla ansvariga inte tagit till sig den kunskap som finns. Varför går utvecklingen så långsamt vid vissa sjukhus? Det läggs enorma samhällsresurser för att ge god vård och omsorg till de som fått en stroke. Alla vet att direktinläggning och vård på strokeenhet minskar Det är upprörande att det fortfarande finns sjukhus där många strokepatienter först läggs på, en observations­ eller intagningsavdelning eller på en vanlig vårdavdelning, för att i ett senare skede överföras till en strokeenhet. dödligheten och funktionsnedsättning efter en stroke. Därmed reduceras samhällets kostnader för rehabilitering och olika stödinsatser, så som personlig assistans, hemtjänst och behov av hjälpmedel. Till detta ska läggas minskat personligt lidande, både för den som får stroke och dess anhöriga. För att den som insjuknar i stroke ska få en jämlik och högkvalitativ vård i detta avseende måste: • Ansvarig ta till sig och implementera den kunskap som faktiskt finns • Tempot måste öka för att rätta till vid de enheter som brister • Alla måste garanteras den bästa vården på en strokeenhet Stroke: samlingsnamn för hjärninfarkt samt hjärnblödning. I Sverige insjuknar årligen cirka 25 000 personer. Strokeenhet: tydligt identifierad enhet på sjukhuset med ett multidisciplinärt team med expertkunnande inom stroke som i huvudsak tar hand om strokepatienter enligt ett fastställt program. KJELL HOLM Verksamhetschef STROKE­Riksförbundet #8/9 2017

5

Hjärtat är en tryckpump som drive

– det vet väl

Den engelske läkaren William Harvey publice­ rade 1628 sin avhandling ”De motu cordis” (om hjärtats rörelser). I den beskrev han sin teori om att hjärtat drev blodet genom lungorna och kroppen och att blodet återfördes från artärer tillbaka till hjärtat via kapillärerna och venerna. Denna teori vann långsamt acceptans, och strikt experimentellt fordrades egentligen försök som Harvey gjorde först mot slutet av 1640­talet. Först framåt 1670­talet var denna syn på cirku­ lationen allmänt accepterad i västvärlden.

Modern hjärtforskning har till allra största del anammat detta synsätt, med hjärtat som en tryckpump som kräver en viss kraft för att uppehålla ett tryck som åstadkommer genomblödning av vävnaderna. Man har dock funnit många svårförklarliga effekter, speciellt vid patologiska tillstånd, såsom hjärtsvikt, i synnerhet i den moderna forskningen kring artificiella hjärtan för att delvis eller t.o.m. helt ersätta det naturliga hjärtat vid svår hjärtsjukdom. Tittar man litet längre tillbaka i cirkulationsfysiologins historia finner man att tankar, teorier och försök 6

#8/9 2017

med ett annat synsätt på cirkulationen har funnits sedan 1800-talets mitt. Tyska forskare i Leipzig såsom Cyon, Czermak och till sist Otto Frank, som 1895 publicerade djurmodeller som medgav hämodynamiska mätningar var pionjärerna (1). Frank grundade och engelsmannen Sterling utvecklade ”hjärtats lag”, som allmänt refereras till såsom Frank-Starlings lag: hjärtmuskelns arbete är direkt relaterat till myokardfiberns längd. Vanligtvis uttrycks detta med en vänsterkammarens slutdiastoliska volym på x-axeln och det slutsystoliska trycket på y-axeln. Starlings lag postulerar att hjärtat blir större vid ökande belastning, vilket hade svårt att vinna acceptans hos 1900-talets kliniska läkare, som såg detta som ett tecken på hjärtsvikt. Man kunde t.ex. visa att hjärtstorleken var beroende av hjärtfrekvensen: den blev mindre vid ökande frekvens p.g.a. förkortad fyllnadstid. Men samtidigt var hjärtminutvolymen relativt oberoende av hjärtfrekvensen. Starlings lag kan inte utan vidare förklara alla fenomen i den intakta cirkulationen. Starlings lag kan sägas vara grundläggande för den cirkulationsmodell som bygger på att hjärtats vänsterkam-

er blodet genom cirkulationen

mare är grunden till att blodet drivs runt i cirkulationen. Delvis i motsättning till denna modell står fysiologen Arthur Guytons modell, där höger förmakstryck ges en dubbelroll: samtidigt som det bestämmer högerkammarens fyllnadsgrad, och därigenom reglerar hjärtminutvolymen, så utövas ett tryck bakåt till periferin, och är därigenom en impedansfaktor. Guytons modell tillskriver hjärtat en ”tillåtande” funktion medan drivkraften förläggs till en icke definierad källa i periferin. – Modellens kritiker, såsom Brengelmann (2) och Furst (3) påpekar att den inte går ihop rent energimässigt.

han underbygger modellen med en grundlig genomgång av cirkulationen från den enklaste, det befruktade hönsägget där inget hjärta finns, till fiskar (två hjärtrum), kräldjur (tre hjärtrum) och däggdjur (fyra hjärtrum). En mycket gammal publikation från 1892 österrikaren K. Schmid har titeln ”Om hjärtstöten och pulskurvor” (4). Schmid menade att apex slår mot bröstkorgen till följd av en deceleration (hastighetsminskning) av blodet när det slår mot den stängda mitralisklaffen. Schmid såg analogin till tryckökningen i stigröret på en vädurspump när spillrörets klaff stängs av vätskekällans strömning (se nedan). Rudolf Steiner, antroposofins ”fader”, refererade flitigt Andra cirkulationsmodeller Är det sant till Schmid som stöd för sin tes att cirkulaDen cirkulationsmodell som här skall beskrivas att hjärtat tionen inte drivs av hjärtat, utan att blodet förlägger energikällan till att blodet drivs runt till arbetar som flyter autonomt och hjärtat fungerar som en mikrocirkulationen, d.v.s. arterioli och kapillärer, en pump? impedansregulator (5). En annan forskare, och ger hjärtat en funktion som motståndsreguManteuffel-Szoege sammanfattade dessa oortodoxa idéer lator, i motsats till de tidigare modellernas tryckpumpsi ett postumt verk 1977 (6). Han skriver: ”Är det sant att funktion. Den har nyligen presenterats i en omfattande monografi med titeln The Heart and Circulation (Springer- hjärtat arbetar som en pump? En pump drar vätska från en reservoar – det är ett hydrostatiskt system, inte hydroVerlag 2016) av Dr Branko Furst, anestesiolog verksam i dynamiskt. I cirkulationen, å andra sidan, är det så att Albany, N.Y., USA. Han är inte först med sina idéer, men

© Can Stock Photo / sciencepics

alla?

Ett varmt tack till Dr Branko Furst och Mr Walter Alexander för hjälp med att få tillstånd att återge figurerna 2 till 5. Fig. 2, 3 och 4 återges med tillstånd av tid­ skriften Pharmacy & Therapeutics (P&T), och figur 5 med tillstånd av Elsevier och Jour­ nal of Cardiotho­ racic and Vascular Anaesthesia.

#8/9 2017

7

Figur 1. Förklaring: se text. Bild från svensk Uppslagsbok 1962.

hjärtat inte bara pumpar ut blod, utan blod flyter även in i hjärtat. Hjärtat är en reglermekanism som är inkopplad i blodomloppet och är på så vis en mycket underlig pump”. Man har visat att om förhållandet luft/vatten i tryckklockan ökar, vilket för hjärtats del innebär minskad styvhet eller ökad eftergivlighet, kan man snabbt nå en för konstruktionen optimal topp som bibehålles. En kortfattad resumé av Fursts idéer finns i tidskriften P & T av W Alexander (7) med titeln ”Branko Fursts radikala alternativ: rörs hjärtat av blodet snarare än tvärtom”? Fursts tes är att cirkulationen fungerar som en vädurspump där hjärtat fungerar som en tryckklocka (kompressionskärl). Vädurspumpen har fått sitt namn efter engelskans ”ram pump”. Ram är engelska för bagge, och är också beteckningen för zodiakens vädur (Aries). Är hjärtat en vädurspump?

Principen för en vädurspump ses i figur 1. En vätskekälla, t.ex. en strömmande bäck, tjänar som drivande genom den höjdskillnad den ger.

Venous   return  

Pulmonary  artery   (Delivery  pipe)   Pulmonic   valve-­‐closed  

Atrium   Tricuspid   valve-­‐opened  

Ventricle  

Venous   reservoir  

Delivery  pipe   (Pulmonary  artery)   Pulmonic   valve-­‐open  

Atrium   Tricuspid   valve-­‐closed  

Ventricle  

Figur 3. Visar högerhjärtats systole. När trycket är tillräckligt Figur 2. Visar högerhjärtats diastole. Blodet flyter från förma­ högt öppnas lungartärklaffen (nr 4 i figur 1) och stängs trikus­ ket (flödeskällan i fig. 1) in i ventrikeln. Genom att flödet vänder pidalisklaffen (nr 3 i figur 1), och blodet pressas ut i lungartären stängs trikuspidaliklaffen, trycket ökar och pulmonalisklaf­   (nr 5 i figur 1). övriga beteckningar: se figur 2. fen öppnas, se figur 3. Venous return = venöst flöde; atrium = förmak; tricuspid valve = trikuspidalisklaffen; pulmonic valve = 2013152 lungartärklaffen; pulmonary artery = lungartären (=stigröret 5 i Copyright © motifolio.com figur 1); ventricle = kammaren (=tryckklockan 6 i figur 1).

DIASTOLE  

2013152

8

Från Svensk Uppslagsbok (Förlagshuset Norden AB, Malmö 1962) hämtas följande utmärkta beskrivning till figur 1. ”Hydraulisk vädur. Kallas också akvapult eller stöthävert. Anordningen fordrar tillgång till ett vattenflöde på några meters fallhöjd. Den består, som figuren visar, av ett tilloppsrör 1 (vanligen med en längd av 20 m eller mer), en kammare 2, som är försedd med en tryckklocka 6, en utloppsventil 3, en stigrörsventil 4 och ett stigrör 5. Ventilen 3 hålls av tyngdkraften normalt öppen, och vatten kan härvid obehindrat strömma genom apparaten. När vattenhastigheten blivit tillräckligt stor, kommer ventilen 3 att medföras av vattenströmmen och härigenom stängas. Härvid uppträder en plötslig tryckstegring (”vattenslag”) i kammaren 2, varvid vatten strömmar upp genom stigröret 5. Tryckstöten mildras medelst tryckklockan 6, som dock ej får vara för stor. Sedan strömningen upphört, skall ventilen 3 ånyo öppna sig, varefter förloppet upprepas av sig självt. Man kan med en sådan vädur nå en stighöjd intill 6 à 7 ggr den tillgängliga fallhöjden, Vädurs­pumpen anses ha uppfunnits på 1700-talet och tillskrivs vanligen Joseph Michel Montgolfier (1740-1810)”. (Denne Montgolfier var densamme som tillsammans med sin bror Étienne gjorde en berömd färd över Paris i varmluftsballong 1783). – På internet finns många exempel på videor som demonstrerar byggandet av vädurspumpar för olika ändamål. Googla bara på ram pump. Likheten mellan vädurspumpen och tidigare isolerade hjärtmodeller är påtaglig och illustreras i de båda hjärtbilderna figur 2 och 3, som återger högerhjärtat, men gäller analogt för vänsterhjärtat. Tilloppsröret motsvaras av förmaket, utloppsventilen av AV-klaffen, tryckklockan av ventrikeln, och stigrörsventil och stigrör av pulmonalisklaff och lungartär (eller aorta-klaff och aorta). Luftkudden i tryckklockan motsvaras av hjärtmuskeln.

#8/9 2017

SYSTOLE  

Copyrigh

kommer till stånd genom laminärt flöde, vilket innebär att den centrala delen av strömmen rör sig fortare än den som är närmast väggen av kapillären. Den perivasala strömmen går ut från kapillären i rät vinkel mot väggen. Vilken mekanism driver då vätskeströmmen genom kapillärerna? Svaret är: det metaboliska behovet. Följande beräkningar har gjorts: Det finns 10 miljarder kapillärer med en yta av 300-700 m2. Genomströmningshastigheten är 1-20 mm/s på en tvärsnittsyta av 3500 cm2. I arteriol-änden är det hydrostatiska trycket 30 mm Hg. Den totala vätskemängden i hela kapillärsystemet som diff underar på detta sätt har beräknats till 80 tusen liter per dygn.

Kan blodet flyta autonomt utan att pumpas runt i cirkulationen?

Om det skall vara meningsfullt att likna vår cirkulation vid en vädurspump, så måste det också påvisas att förutsättningar finns för att blodet skall kunna flyta runt ”av sig självt”. Låt oss därför se litet närmare på vad som händer när det väl kommit till arterioli, de minsta prekapillära artärerna, kapillärerna venolerna och de stora venerna för att till slut landa i höger förmak. I artärerna minskar blodflödeshastigheten mot periferin medan trycket ökar, och pulsen omvandlas till en bifasisk våg (myogen reaktion). Det är kroppens högtryckssystem, det är slutet inom kroppen och innehåller endast 15 procent av blodvolymen. Lågtryckssystemet däremot (kapillärer, vener, lymfsystem, högerhjärta och lungkretslopp) är öppet för den interna miljön (organen, vävnaderna) och innehåller alltså 85 procent av blodvolymen. Den fördelar sig så att kapillärerna innehåller 16, venerna 65 och högerhjärtat 4 procent av blodvolymen. Kapillärerna släpper igenom allt utom röda blodkroppar (RBC). Balansen mellan koagulationsfaktorer och fibrinolysfaktorer är viktig för RBC. Om koagulationen fallerar sipprar RBC ut i vävnaden, om fibrinolysen skadas kan intravasal koagulation uppkomma. Pulsationer förekommer i arteriolerna och kapillärerna. De är inte pulssynkrona och motsvarar möjligen variationer i metaboliskt behov i den närmaste omgivningen. Trycket i arterioli är c:a 20 procent av systemmedeltrycket, i kapillärerna endast c:a 5 procent. I princip finns tre typer: med bibehållet basalmembran, med ”fönster” i endotelet men med bibehållet basalmembran, samt med luckor där basalmembranet är borta. De sistnämnda finns i lever, mjälte och benmärg, där RBC skall passera ut och destrueras. Till mikrocirkulationssystemet räknas alla blodkärl med diameter under 0,3 mm och hela extracellulära matrix, som består av lymfsystemet med lymf-kapillärerna, rymd c:a 10 L. Detta att jämföra med blodplasmavolymen på 3,5 L och intracellulärt vatten på 30 L. Kapillärerna mynnar ut i den ”yttre perifera cirkulationen” där den yttersta kontakten med vävnadsceller sker. Där har kapillärerna en plasmamantel omkring sig. Vätska cirkulerar mellan kapillärerna och det perivaskulära rummet, som är inkonstant och kan bilda gel-öar och prelymfatiska strukturer, som övergår i lymfkapillärerna. Den perivasala plasmamanteln rör sig långsamt i samma riktning som plasma i kapillären, och utbyte av produk9111161   ter dem emellan sker på så sätt under denna tid. Detta

Det motverkas av det onkotiska trycket på 20 mm Hg och intracellulära trycket på 1 mm Hg. Vätska trycks alltså ut genom kapillären med ett tryck av 9 mm Hg. På venol-sidan är det hydrostatiska trycket 15 mm Hg, som motverkas av ett sug på 20 + 1 mm Hg, netto 6 mm Hg. På detta sätt blir 20 L vätska per dygn cirkulerat ut och 16 - 18 L återsugs, resten går till lymfsystemet. (De numeriska data har hämtats från ref. 9 och 10). – Förutom detta lilla system av konvektion från arteriolsida till venolsida sker också ett utbyte av vätska och lösta substanser över kapillärerna genom diffusion, en sorts ständig filtrering. Den totala vätskemängden i hela kapillärsystemet som diffunderar på detta sätt har beräknats till 80 tusen liter per dygn (14)! Varifrån erhålles energin till att hålla cirkulationen igång? Ellsworth et al (11 har visat att RBC känner av lågt syretryck i vävnaderna och avger då ATP som via purinerga receptorer frisätter kärlvidgande substanser såsom kväveoxid (NO) och prostaglandiner. Dessa ämnen samverkar till en bakåtriktad spridning av glattmuskelrelaxation, d.v.s. det leder till kärlvidgning och ökat flöde Diffusion   of  CO2   det. Detta illustreras i till just den vävnad som behöver figur 4. Bidragande till NO-bildning är också tryckvågen som åstadkommes av myokardiets kontraktion. Endothelial  cells  

 Low  SO2  

ATP   PR  

ATP   ATP   PR  

PR  

ATP   Smooth  muscle  cells  

En vädurspump kan utformas med olika komponenter antingen så att man får större flöde men lägre tryck, eller, om högre tryck är det önskvärda, (t.ex. om man vill få upp vatten till hög höjd för bevattning), så kan man få det på bekostnad av lägre flöde. Man har visat att om förhållandet luft/vatten i tryckklockan ökar, vilket för hjärtats del innebär minskad styvhet eller ökad eftergivlighet, kan man snabbt nå en för konstruktionen optimal topp som bibehålles. Man får högre volym vid låg frekvens och lågt stigtryck, men om högre stigtryck fordras fås optimal volym vid högre frekvens (8).

RBC’s  

PR  

High  SO2  

Direc