Memoria EFQM HOSPITAL MONCLOA Sello de Excelencia Europea 500+ julio de 2013

ÍNDICE 0. Introducción ______________________________________________ i 1. Liderazgo ________________________________________________ 1 2. Estrategia ______________________________________________ 13 3. Personas ________________________________________________ 24 4. Alianzas y recursos _______________________________________ 37 5. Procesos, productos y servicios ____________________________ 51 6. Resultados en los clientes _________________________________ 64 7. Resultados en las personas ________________________________ 70 8. Resultados en la sociedad _________________________________ 75 9. Resultados clave _________________________________________ 79 10. Glosario ________________________________________________ -

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INTRODUCCIÓN

INTRODUCCIÓN: PASADO Y PRESENTE DEL HOSPITAL MONCLOA Estructura El Hospital Moncloa está organizado en cuatro bloques de Áreas: Asistenciales, No Asistenciales, Áreas y Unidades Áreas y Unidades de Formación y de Información. Dentro de las áreas Asistenciales, se encuentran las Asistenciales Asistenciales No Asistenciales Hospitalización Área Administrativa Básicas y las Asistenciales Clínicas que, a su vez se dividen en Áreas y Unidades, en función de la UCI Cocina actividad troncal o especifica que realizan. Urgencias Logística Dentro de las No Asistenciales, se encuentran el Área Administrativa, que a su vez está integrada Farmacia Almacén por unidades: Mantenimiento, Almacén, Servicios Generales, Económico-Financiera, Logística, etc. Laboratorio Mantenimiento y el Área de RRHH, constituida a su vez por la Unidad de Personal. El Área de Formación engloba Radiología Atención al paciente a la Unidad de Docencia, y el Área de Información está integrada por Documentación Clínica y Áreas quirúrgicas Administración Unidad de día Lencería Publicaciones. Electrofisiología Área de RRHH El Hospital Moncloa dispone de total autonomía en su gestión, tanto a la hora de asignar recursos Hemodinámica Personal como de diseñar y prestar sus servicios, siempre con la mayor armonía con ASISA, dada su Rehabilitación PRL pertenencia al su grupo de hospitales y teniendo en la mayor consideración a los médicos de Tabla I.1 ASISA, quienes a través de LAVINIA, Sociedad Cooperativa, son los propietarios de ASISA. Los órganos de gestión se presentan en el subcriterio 1b, tabla 1b.1, de los cuales, los más significativos son: Consejo de Administración del Hospital Moncloa, Comité de Dirección y Junta Consultiva. El Comité de Dirección está formado ÁREAS ASISTENCIALES BÁSICAS por los siguientes cargos: Director Gerente, Director Médico, Directora de Operaciones, Directora Hospitalización de Enfermería, Director de Gestión, Directora Administrativa, Directora de Control de Gestión, Urgencias Directora de Comunicación, y Director de Recursos Humanos. Quirúrgica Consultas Externas Moncloa

Sobre las instalaciones ÁREAS ASISTENCIALES CLÍNICAS El Hospital Moncloa consta de un edificio de 27.190 m2, distribuido en 7 plantas, y dos zonas Anestesiología Pediatría ubicadas en edificios aparte, una destinada a Oftalmología Moncloa, y la otra a consultas externas Cirugía General Radiología que cuenta con una superficie de 1000 metros cuadrados, situada en la Avenida de Valladolid, Farmacia Rehabilitación Ginecología y obstetricia Traumatología números 79-81. Laboratorio UCI La planta semisótano comprende zonas neurálgicas de servicios centrales del hospital cuya Medicina interna Enfermería proximidad permite un circuito óptimo para procurar una asistencia complementaria y rápida: Áreas UNIDADES de Urgencias, de Radiología, de Laboratorio y el Área Quirúrgica, dotada con 12 quirófanos, Oftalmología Electrofisiología Unidades de Cuidados Intensivos, de Cardiología y de Radiología Intervencionista, de Cirugía cardiaca Oncología Electrofisiología Cardiaca. Cirugía torácica ORL Dentro del Área Quirúrgica está la Unidad de Reanimación Postanestésica, una superficie diáfana Cirugía vascular Radiología vascular con 8 camas y con posibilidad de monitorización y vigilancia, que atiende a las necesidades de Hemodinámica UCM cuidados postoperatorios inmediatos del paciente intervenido. Neurocirugía Urología La Unidad de Cuidados Intensivos cuenta con 13 camas y la tecnología de soporte vital para Tabla I.2 proporcionar los cuidados precisos a todo tipo de pacientes, ya sean éstos quirúrgicos, médicos o procedentes de procedimientos invasivos. Sanitarios El Área de Hospitalización ocupa 4 plantas, donde se distribuyen 250 camas individuales, con TV, Médicos 92 teléfono y cama de acompañante. Personal de Enfermería

Total sanitarios Empleados No sanitarios Hay dos categorías principales en el personal del Hospital Moncloa: personal sanitario y personal no sanitario. El desglose es el que se presenta en la tabla I.3. Personal de Gestión y administración Personal de Servicios Historia de la organización Total no sanitarios El Hospital Moncloa fue inaugurado en 1993, como Clínica Moncloa, por la entonces Ministra de

365 457 101 3 104 561

TOTAL Sanidad, Dña. Ángeles Amador. Comenzó sus actividades con 154 empleados, ofreciendo los servicios de hospitalización, área quirúrgica, UCI, radiología, laboratorio y las especialidades Tabla I.3 médicas y quirúrgicas precisas para el desarrollo de la actividad hospitalaria básica. En el ciclo del Plan Estratégico 2009-2010, la Dirección del centro y la mayoría de los profesionales que en él desarrollaban su labor, consideraron que el término Clínica no recogía su alto nivel asistencial. Por ello, decidieron cambiar el nombre por el de Hospital Moncloa.

SOBRE SUS PRINCIPIOS Y SU VIAJE HACIA LA EXCELENCIA La misión y características culturales están formuladas desde hace muchos años. Se reformularon e hicieron públicas en una declaración del Director Gerente en enero de 2009, y se revisaron en cada ciclo estratégico. La tabla I.4 recoge la esencia del espíritu del Hospital Moncloa frente a sus señas de identidad (última versión modificada con ocasión del Plan Estratégico 2013-2015). La información específica sobre estas materias se desarrolla en el Criterio de Liderazgo. Los inicios del camino hacia la certificación, se remontan a 1996, cuando el recién nombrado equipo directivo participó en un proyecto de la Escuela Nacional de Sanidad, sobre la aplicación del Modelo EFQM en hospitales de la Comunidad de Madrid. Como consecuencia, los líderes comenzaron una ronda de contactos y visitas a diferentes hospitales donde se habían puesto en marcha algunos proyectos sobre gestión de calidad y empezaron a disponer de sistemas de información y de los procesos necesarios para implementar dichos conceptos de gestión. i

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INTRODUCCIÓN

En 1998 comenzó la fase de promoción de la idea entre los diferentes niveles de responsabilidad del hospital, siendo el objetivo inicial planteado alcanzar la certificación del Sistema de Calidad de todo el hospital, lo que se consiguió en diciembre del 2001 y, en el año 2002, la de su Sistema de Gestión Ambiental. A principios del año 2003, comenzó el proyecto de autoevaluación con el Modelo EFQM con la formación de los evaluadores y responsables, y que continuó con la realización de la autoevaluación en octubre de 2003 y la formalización de tres planes de mejora, los cuales una vez puestos en marcha se completaron con una nueva autoevaluación en 2004. A finales de 2005, el Hospital Moncloa llevó a cabo un nuevo ciclo de autoevaluación, en la que asciende a una puntuación homologada de entre 530 y 550 puntos EFQM. Esto le permite no solamente ampliar el equipo humano formado y participativo en la evaluación para la excelencia en gestión, sino además la identificación del nuevo nivel en que se encuentra como consecuencia de los anteriores ejercicios, y la detección y decisión de una nueva oleada de acciones de mejora. En el año 2009, el Hospital Moncloa tras el cambio de gerencias, y demostrando el compromiso de la misma con la mejora continua, realizó un nuevo ciclo de autoevaluación en el que revalidó el reconocimiento Sello de Excelencia 500+. De nuevo en 2011 se llevó a cabo un nuevo ciclo de autoevaluación y revalidación del Sello de Excelencia. Dichos ciclos supusieron siempre avances significativos hacia la excelencia en gestión, como se indica en cada apartado específico de esta memoria, que es parte del nuevo ciclo de autoevaluación correspondiente a 2013.

La Misión define lo que hacemos, la Visión nos propone una mirada hacia donde nos gustaría llegar, una dirección, y los Valores muestran nuestra forma, nuestro estilo de trabajo. Estos tres elementos conforman la esencia del hospital y por tanto la del Plan Estratégico. Son el punto de partida de todas las medidas que se van a llevar a cabo, una referencia para su desarrollo y una guía para la consecución de los objetivos propuestos.

Misión. Nuestra razón de ser HOSPITAL MONCLOA es una institución privada que presta servicios sanitarios especializados a los asegurados de ASISA-Madrid y de otros proveedores con las que mantenemos conciertos, así como a los pacientes privados. Queremos ofrecer una asistencia sanitaria integral y excelente, a nuestros pacientes y clientes, de una manera eficaz y eficiente, basada en una atención personalizada, y en el consumo racional de recursos. Para ello contamos con las personas que conformamos el HOSPITAL MONCLOA, con independencia de su relación laboral con la misma Nuestro compromiso es la prestación de una asistencia sanitaria de calidad, la formación de los profesionales y la investigación biomédica, con el objetivo de contribuir a la mejora de la salud de la sociedad. Visión. Lo que queremos ser Queremos ser y que nos reconozcan como una organización comprometida con el paciente y sus necesidades. Nuestra atención sanitaria quiere ser: de máxima calidad, accesible y ágil, profesional y responsable, eficiente en el uso de los recursos disponibles. Queremos ser un centro de excelencia asistencial, con un importante desarrollo tecnológico, innovador en la gestión y en permanente búsqueda de la mejora de sus resultados. Queremos ser un centro de referencia para la formación continua de los profesionales y para el desarrollo de la investigación. Queremos ser y que nos reconozcan como una organización comprometida con el paciente y sus necesidades. Nuestra atención sanitaria quiere ser: de máxima calidad, accesible y ágil, profesional y responsable, eficiente en el uso de los recursos disponibles. Valores. Nuestros principios de actuación Orientación al paciente; El paciente es el centro de todas nuestras actuaciones. Calidad; Los mejores resultados. La excelencia. Eficiencia; Utilización de nuestros recursos de forma más adecuada. Respeto; A las personas, al entorno y al medio ambiente. Compromiso conjunto, Trabajamos en equipo para lograr nuestros objetivos. Comunicación e implicación de todos. Desarrollo profesional y personal.

Calidad, prevención, gestión ética y gestión ambiental El Plan de Calidad del Hospital Moncloa se elabora con la finalidad de alcanzar la satisfacción de los pacientes y de los profesionales, lo cual se pretende conseguir mediante el desarrollo de una asistencia eficiente, segura y basada en la mejor evidencia científica disponible. Fuente: Plan Estratégico 2013-2015 Se basa en 3 pilares: Asistencia de alta calidad, Orientación hacia usuarios e Integración de profesionales Tabla I.4 Misión, visión y valores del Hospital Moncloa en la mejora. La declaración del Director Gerente manifiesta claramente la Política de calidad (ver figura adjunta), sobre la que centra todo el desarrollo de las estrategias, iniciativas y planes relativos principios, políticas y actividades incluidas en su Sistema de Gestión. Así mismo, existen declaraciones, planteamientos, políticas y estrategias relativas a Prevención de riesgos, Gestión ética, RSC y a la Gestión ambiental. La que se refiere a prevención fue publicada por el Director Gerente en enero de 2009, “como directo responsable de velar por el cumplimiento de las normas establecidas para garantizar la Prevención de Riesgos Laborales en las actuaciones individuales y colectivas, dentro de la institución”. La relativa a la Gestión ambiental, se publicó por primera vez en noviembre de 2002, y ha sido revisada por el Director Gerente en enero de 2009 (ref. 1c) A esto añadimos la Política de Gestión Ética Institucional y la Política Anticorrupción, cuya esencia se explica en el subcriterio 1a. Productos y servicios El Hospital Moncloa ofrece avanzados servicios de atención sanitaria divididos en dos bloques: hospitalización y consultas externas, ambos dotados de la última tecnología y del mejor equipo profesional para dar respuesta a las necesidades de los pacientes. Dispone de: Área de Urgencias, Radiología, Laboratorio, Unidad de Día, Electrofisiología Cardiaca, Cardiología y Radiología Intervencionistas, Consultas Externas, y todo tipo de especialidades médicas y quirúrgicas. ii

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INTRODUCCIÓN

Base de clientes de la organización Los principales grupos de clientes del Hospital Moncloa son: los asegurados de ASISA, que suponen el 87% del total y los pacientes privados, que suponen un 5%, dejando el 8% restante a otros colectivos (el más numeroso de los mismos es el SERMAS), y más minoritarios otros como las mutualidades deportivas y otras aseguradoras. Si bien, dentro de su Plan Estratégico 2009-2010, el Hospital Moncloa planteó como una de sus líneas estratégicas penetrar en otros mercados sanitarios, y concertó sus servicios con la Hermandad Nacional de Arquitectos, Antares, Colegio de Abogados, SESCAM, SACyL, U.P.A.M., I.M.A., John Deer y trabajadores de AIRBUS e IVECO y mantiene contactos con un buen número de proveedores para concertar sus servicios. Así mismo, ha establecido un acuerdo con la Comunidad de Madrid para colaborar con el Servicio Madrileño de Salud (SERMAS) atendiendo a pacientes de su lista de espera quirúrgica y diagnóstica Esto demuestra cómo el Hospital Moncloa progresa hacia la diversificación de las fuentes de pacientes, disminuyendo su dependencia de ASISA que en 2008 era de un 97% y en la actualidad del 85%, (DATOS DE MAYO 2013). Respecto de los asegurados de ASISA, en este colectivo existen varios mercados en función de si contratan una póliza privada de salud, o bien si son asegurados de ASISA, como consecuencia de su pertenencia a una mutualidad: MUFACE, ISFAS, MUGEJU, Colectivos Interprovinciales, Pólizas Médicas, etc. Todos los procesos del Hospital Moncloa tienen relación con los diferentes grupos de clientes, ya que una empresa de servicios tiene una relación directa con el cliente, por lo que tanto los procesos clave, como los de soporte, están centrados en la atención del paciente, tan solo diferenciando a los mismos, a la hora de realizar la facturación de los procesos realizados. ENTORNO EXTERNO El sector de la medicina privada en España opta por tres modelos: mutualidades de funcionarios, pólizas privadas y los modelos mixtos público-privados. En el caso de mutualidades de funcionarios, cada año éstos pueden optar por la sanidad pública o la privada, y dentro de ésta elegir a cualquiera de las aseguradoras sanitarias que concurren. La mayor parte de las empresas de la competencia tienen su foco de negocio en los mismos asuntos que ASISA. Dentro de este sector, ASISA es la aseguradora con mayor número de pólizas de las mutualidades de funcionarios, y la segunda en pólizas privadas. Además, gestiona dos hospitales públicos de gestión privada en la Comunidad Valenciana (Torrevieja, y Elche Vinalopó), y uno en la Comunidad de Madrid, el Hospital de Torrejón de Ardoz. Sobre esta memorıa Esta memoria se ha elaborado en línea con los citerios del Modelo EFQM de Excelencia edición 2013, contestando a todos sus requerimientos. La información que contiene se ha sintetizado con el fin de ocupar el mínimo espacio, tratando de evitar repeticiones, utilizando referencias entre subcriterios y resumiendo en tablas siempre que ha sido posible. Así mismo, para facilitar su comprensión, en los criterios de “Agentes” se han indicado con letras de cabecera los párrafos que, en general, reponden a los conceptos REDER, de la siguiente forma:

E: enfoque D: despliegue ERP: evaluar, revisar y perfeccionar

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1. Liderazgo

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1. LIDERAZGO

1a. Los líderes desarrollan la misión, visión, valores y principios éticos y actúan como modelo de referencia LOS LÍDERES EN EL HOSPITAL MONCLOA ED Además de la Alta Dirección, en el Hospital Moncloa ejercen su liderazgo todos los responsables de las diferentes áreas y unidades, supervisoras de enfermería (ref.: tabla 1a.1). Aparte de los anteriores, existen asimismo mandos intermedios en los diferentes niveles de la organización. De este modo, y dadas las peculiaridades de la actividad asistencial Liderazgo sanitaria, el liderazgo se despliega hasta los niveles básicos de la organización con una Responsables de Áreas y Unidades Médicas 36 aproximación a la horizontalización generalizada. El Hospital Moncloa fomenta que sus profesionales conozcan las necesidades de sus Coordinadores de Unidades Médicas 15 pacientes y las atiendan sin demora. Su objetivo primordial es conseguir una asistencia Supervisoras de Enfermería 10 sanitaria humanizada que dé respuesta a dichas necesidades, en un entorno de respeto Jefes y Coordinadores Unidades Administrativas 25 a la dignidad personal del ser humano enfermo, con garantía de calidad en las Médicos, personal de enfermería, administrativos 30 actuaciones profesionales. Gestores de proceso 6 Como se puede observar en la tabla, el puesto de coordinadora de enfermería ya no existe, habiéndose reconocido a las profesionales el nivel de supervisoras, actuando TOTAL 122 éstas como representantes de la Dirección durante las guardias. Esta decisión, es Tabla 1a.1 Lideres en el Hospital Moncloa absolutamente innovadora, ya que tradicionalmente han sido los médicos los representantes de la Dirección del centro sanitario, en ausencia de los mismos, y es una clara apuesta por una medicina del siglo XXI, basada en el grupo interdisciplinar. Todo el equipo de liderazgo participa en las actividades relativas a la creación y revisión de las bases culturales, así como de las políticas, líneas estratégicas y planes que constituyen las orientaciones y compromisos del hospital. OBJETO FUNDAMENTAL Y SEÑAS DE IDENTIDAD ED El equipo directivo hace visible su compromiso con la excelencia, explicitándolo en una serie de declaraciones y a través de la publicación de documentos (fundamentalmente las declaraciones de la misión, visión y valores, de las Políticas de Calidad, Gestión Ambiental, PRL, Gestión ética y Responsabilidad Social Corporativa, y en los contenidos de los Planes Estratégicos y Planes de Gestión), que aparecen en diversos apartados de esta memoria.

ERP La primera versión de señas de identidad se desarrolla en el año 1996 en que, después de participar un proyecto de la Escuela Nacional de Sanidad sobre el Modelo EFQM, los líderes del Hospital Moncloa iniciaron una ronda de contactos y visitas a diferentes hospitales que habían puesto en marcha proyectos sobre gestión de calidad. Después de esto, realizaron un informe que fue un primer borrador sobre el que se redactó de forma participativa la misión y visión que constituyen las bases culturales del Hospital Moncloa. Desde entonces, la misión, visión y valores han sufrido modificaciones para acomodarse a las nuevas orientaciones, hasta llegar a la versión actual que se recoge en la Tabla I.4 de la Introducción, cuyo ideario fomenta la relación libre y directa con el asegurado y permite que sus profesionales conozcan sus necesidades y las atiendan sin demora. Aparte de la comunicación personal (ref. 1d), la misión, visión y valores están presentes de forma continua en lugares visibles por los empleados y también por los clientes y demás grupos de interés del hospital. LIDERAZGO EN COMPARTIDO FUNDAMENTADO EN VALORES. ÉTICA Y TRANSPARENCIA En el Hospital Moncloa se fomenta el Liderazgo a través del ejemplo como la principal y más efectiva forma de conseguir una cultura de excelencia. Se trata de desarrollar un modelo de liderazgo en valores, fundamentado en pautas de conducta y comportamiento ético, cuyo principal objetivo es mantener una alta reputación del hospital. Esto se consigue proporcionando guías de actuación en cada instancia, para el logro de una cultura homogénea que se manifiesta tanto interna como externamente. Dado el alto nivel de autonomía de los equipos profesionales del hospital en el ejercicio de su responsabilidad interna y frente a terceros, se trata de un modelo de liderazgo compartido que persigue, por parte de todos, la consecución de los objetivos dentro del marco de los valores establecidos (ref. valor “Compromiso conjunto”). Desde el Comité de Dirección y a través de la línea de liderazgo, se estimula y favorece la cultura de trabajo en equipo (forma natural de trabajar en el hospital), las Comisiones Clínicas, mostrando su experiencia a otros centros, y mediante publicaciones o participación en grupos de trabajo y congresos para su difusión. La implicación, participación en la mejora y la delegación de responsabilidades para alcanzar un alto nivel de liderazgo compartido es una realidad en el día a día. Las evidencias de esta cultura se desarrollan más ampliamente en los subcriterios 3b y 3c, donde se ve que en cada uno de los grupos de trabajo (tabla 3c.1), están implicados uno o más líderes. En lo que respecta a la atención al cliente, y muy especialmente en el proceso asistencial, un comportamiento ético riguroso y.la transparencia en la comunicación, generadores de la necesaria confianza por parte de los pacientes y familiares, son absolutamente básicas para su labor. En este sentido, los profesionales del Hospital Moncloa consiguen altos niveles de excelencia como se demuestra en las percepciones de los clientes, cuyos resultados se incluyen en 6a. A esto añadimos unos valores que fomentan el respeto a las personas, al entorno y al medio ambiente, y un claro compromiso ético con la sociedad (re. Valores, Tabla I.4) Las principales referencias escritas que apoyan este modelo de liderazgo en valores y conductas son:  Los Valores: Nuestros principios de actuación (ref. Tabla I.4).  El Manual de Estilo, El Manual de Ética Institucional y la Política anticorrupción, que explicamos a continuación. Manual de Estilo Como complemento a la misión, visión y valores, en 2009 se edita el Manual de Estilo del Hospital Moncloa, cuyo resumen de contenidos se incluye en la Tabla 1a.2. Dicho manual expresa muy claramente una serie de pautas de conducta, relativas a los apartados citados en la 1

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1. LIDERAZGO

tabla, con el objetivo de asegurar coherencia en las actuaciones profesionales de acuerdo con la misión, visión y valores, lo que se logra solamente a través del compromiso de todos en la atención sanitaria integral, cuyos dos componentes clave son la asistencial, como producto hospitalario, y la percibida por el usuario. El Manual se publicó y entregó a todos los empleados en 2009, y los detalles de cada función, se comentaron en reuniones. Desde entonces a cada nuevo empleado se le hace entrega de un ejemplar del mismo. El Manual se publicó y entregó a todos los empleados en 2009, y los detalles de cada función, se comentaron en reuniones. A lo largo de la memoria, se hace referencia al Manual incluyendo frases (recuadros “color - ¿Qué es un manual de estilo? - Aspecto y atuendo naranja”) en algunos puntos específicos que responden a los subcriterios del Modelo con los - Orden, aseo y sosiego que se relacionan. - Comunicación: Lenguaje escrito; Lenguaje Manual de Ética Institucional hablado; Lenguaje no verbal; Escuchar Este manual, cuya última versión es de marzo de 2012, está estructurado en la actualidad en - Confidencialidad e intimidad - Gestión de conflictos cinco apartados. El primer apartado, la guía del buen gobierno del Comité de Dirección, ha sido - Hábitos Saludables y Respetuosos con el elaborado por el propio Comité de Dirección, y con el segundo apartado, la guía de Medio Ambiente comportamiento ético, que ha sido redactada por un grupo multidisciplinario de colaboradores - Identificación del hospital, se pretende visualizar una serie de principios y comportamientos éticos que - Información creemos que el Hospital debe adoptar en sus tareas cotidianas. El tercer apartado, el Comité de - Lealtad Ética Asistencial, tiene su ámbito de actuación en la práctica clínica. El cuarto apartado, el - Proveedores y regalos de empresa - Respeto al tiempo Comité Asesor del Plan de Ética Institucional, vela por el desarrollo y la implantación de todo el Plan (PEI). Dicho Comité ha aprobado el procedimiento de mediación, quinto apartado y último, - Guía de Actuación por áreas: En la consulta; En la habitación; En urgencias; En quirófano; Cara una herramienta para resolver los posibles conflictos éticos tanto sociales como profesionales. al público. Complementariamente, en marzo de 2012 el Director Gerente del Hospital publicó una nueva Tabla 1a.2 Contenido del Manual de Estilo versión de la Política de Gestión Ética y Responsabilidad Social, cuya formulación se recoge en diez principios, basados en el decálogo del Pacto Global de Naciones Unidas, y se desarrolla Un Manual de Estilo no debe en las correspondientes políticas de responsabilidad social, de aplicación en el Hospital. contemplarse como una estrategia de

marketing sino como un arma terapéutica Política anticorrupción más, la corrección en el trato En diciembre de 2010 el Hospital Moncloa adopta su política anticorrupción, aplicable a todas las personas que trabajan en el hospital, con el fin de garantizar la transparencia y la adecuada utilización de los recursos aportados al centro por los inversores y otras organizaciones e instituciones colaboradoras. La actuación de las personas que trabajan en el hospital debe estar basada siempre en criterios de eficiencia de la organización vinculados al cumplimiento de su misión y las directrices del Consejo de Administración y del Comité de Dirección. No se tolerará el fraude y corrupción que desvíen recursos o esfuerzos a intereses personales o distintos a los del hospital. Pretenden erradicar cualquier tipo de prácticas corruptas como por ejemplo, el soborno. A través del Código de Buen Gobierno del Hospital Moncloa, las auditorías de cuentas con participación de los auditores externos, la identificación transparente de todos los ingresos y gastos asociados a cada partida y el cumplimiento de los límites de gasto y necesidades de autorización por gerencia de los mismos del Código de Buen Gobierno, y se asegura que los recursos se apliquen de la forma más eficiente y transparente. Así, establecen los criterios de emisión y recepción de regalos y atenciones, así como las vías para la detección y limitación de conflictos de intereses. Incide en la transparencia frente a relación con partidos políticos u otras instituciones, y los mecanismos de consulta ante acciones dudosas y de denuncia.

ORIENTACIÓN ESTRATÉGICA

ED La orientación estratégica, así como la definición y comunicación del objeto fundamental del Hospital Moncloa se estableció hace años, y

se mantiene y hace patente de forma continua desde el liderazgo, estando consolidada su asunción por parte del personal. El principal vehículo de orientación estratégica es el desarrollo, comunicación e implantación del Plan Estratégico, en línea con el cual se establecen los planes específicos y las prioridades y objetivos en cada Plan de Gestión, según se explica en 2c y 2d. ERP Esta dinámica ha estado sometida a mejoras en cada ciclo, en función de las experiencias y para responder a las nuevas exigencias del mercado y el entorno. Hasta 2004, las estrategias se basaban en su impacto sobre cuatro criterios (impacto en cliente, impacto en organización, viabilidad y necesidad de mejora). A partir de 2004 se establecen teniendo en cuenta el análisis DAFO, y según su influencia sobre los factores de éxito y su capacidad para conseguir los objetivos, pasando a formar parte del Plan Estratégico 2005-2008, y del Plan de Gestión Anual para su desarrollo. El arranque del Plan Estratégico 2009-2010, puso el foco en todo lo que tenía que ver con Rentabilidad, Calidad asistencial, Comunicación y Mejora de la eficacia, orientado al corto plazo (2 años) por la coyuntura del momento (apertura de 12 hospitales entre públicos y privados en Madrid en el último periodo). Finalmente, el Plan Estratégico 2010-2012 propuso nuevas líneas de actuación y la continuación de otras: Equilibrio financiero y rentabilidad, excelencia, comunicación Interna y externa, Imagen de marca, eficacia, eficiencia y sostenibilidad, transparencia e igualdad de género, adecuación de las Infraestructuras y la apertura de nuevos escenarios internacionales. Así mismo, el nuevo Plan Estratégico 2013-2015 se orienta a responder a las necesidades actuales y futuras del Hospital, de la forma en que se indica brevemente en 2c. REVISIÓN Y MEJORA DE LA EFICACIA DE LOS COMPORTAMIENTOS ERP En el Hospital Moncloa se utilizan varios sistemas para evaluar y mejorar la eficacia de los comportamientos personales de los líderes, así como su consecuencia en otros resultados. Así mismo, existen una serie de fuentes de aprendizaje que utilizan de forma regular los líderes del Hospital Moncloa en el ejercicio de su gestión y cuyo análisis sirve a este propósito. Aparecen en la tabla 1a.3, y son aplicables a todos los subcriterios de Liderazgo. 2

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1. LIDERAZGO

En función de estas informaciones y a través de los mecanismos de dirección, cuya sistemática se desarrollan en 1b, se deciden los puntos donde incidir en cada periodo, relativos a la acción del liderazgo para consolidar una cultura de excelencia. Todo lo expuesto anteriormente es consecuencia y pone de manifiesto la evolución en - Encuesta de personal: que permite evaluar la eficacia del liderazgo orientado a las personas los últimos años, precisamente fruto de esta sistemática de evaluación y revisión. - Evaluación del desempeño En lo que se refiere a orientación a las personas, y todo lo relacionado con conductas - Proceso de análisis y formulación del Plan Estratégico, con amplia participación. y clima, se utilizan evaluaciones cualitativas, fundamentalmente evaluación del - Asesoría Externa desempeño, encuesta de personal y evaluaciones EFQM, identificándose acciones en el - Elaboración de Memoria EFQM con asesoría externa eje que tiene que ver con liderazgo-personas. - Autoevaluaciones EFQM A esto se añade la sistemática de evaluación de cada proceso, práctica o instancia de - Cursos Atención al Cliente comunicación personal, que permite a los líderes detectar áreas de mejora e - Lectura de Memorias EFQM Visitas a empresas excelentes incorporarlas al sistema de gestión. Esto ha supuesto mejoras en la aplicación de la -- Literatura sobre Liderazgo autoevaluación, y ampliar la formación a líderes y profesionales. - Experiencias de los Grupos de mejora y Comisiones Clínicas La sistemática de liderazgo para el desarrollo de la mejora de la gestión, que ha - Experiencias de otros centros hospitalarios conducido a ampliar el papel de los líderes (gestores, coordinadores de calidad) y a - Información en Internet - Asistencia a Jornadas Técnicas aumentar la impartición de formación en gestión a los profesionales. Tabla 1a.3 Fuentes de aprendizaje

1b Los líderes definen, supervisan, revisan e impulsan tanto la mejora del sistema de gestión de la organización como su rendimiento CONJUNTO EQUILIBRADO DE RESULTADOS. SISTEMA DE GESTIÓN ED El Hospital Moncloa cuenta con un conjunto de resultados integrados en su Sistema de Gestión que le permiten efectuar un seguimiento sistemático de sus procesos y servicios y las características relevantes de los mismos. Dentro de este conjunto se incluyen los resultados clave que ponen de manifiesto el grado en que se cumplen las prioridades en cada plan de gestión y las estrategias establecidas en el Plan Estratégico del hospital. La tipología de indicadores ha evolucionado ampliándose y diversificándose a lo largo de los últimos años, lo que ha dado como producto un conjunto de resultados muy amplio, del cual se indican los más relevantes en la tabla 1b.1, que cubre todos los aspectos que provienen de las necesidades y expectativas de sus grupos de interés y los relativos a las necesidades de gestión interna. Criterio Criterio 6

Criterio 7

Criterio 8

Tipo Percepción Rendimiento Percepción Rendimiento

Evolución de la plantilla, porcentaje de contratos fijos, adecuación de puestos, resultados del plan de formación, cifras de participación de los empleados, reconocimientos, absentismo y accidentalidad

Percepción

Acuerdos institucionales, apoyo a la salud y al bienestar, implicación en la educación, apoyo a la discapacidad intelectual, actividades con representantes de la sociedad, creación de empleo, jornadas de puertas abiertas, patrocinios, jornadas y congresos, premios, galardones, reconocimientos y certificaciones, actividad en medios

Rendimiento

Gestión de los consumos, gestión de los residuos, vertidos y emisiones, ruidos

Clave de actividad Criterio 9

Indicadores / Resultados

Satisfacción de pacientes ingresados en confort general, atención sanitaria y atención social, comparación en satisfacción de pacientes ingresados y de urgencias Quejas y reclamaciones, resultados asistenciales en urgencias, mejoras en la atención, participación en las encuestas, agradecimientos de pacientes, demandas interpuestas por los pacientes Clima laboral, satisfacción con la formación

Clave de rendimto.

Inversiones en equipamiento y mejora de instalaciones, facturación y beneficio neto, evolución cirugía ambulatoria, ocupación del hospital, evolución cirugía de urgencias, evolución nº de pacientes URPA, cumplimiento objetivos Estancia media bruta, depurada y preoperatoria, ocupación de los quirófanos, grupos relacionados de diagnóstico comparaciones IASIST nivel III, porcentaje GRD´s inespecíficos, índice de complejidad, cancelaciones de consultas, cancelaciones quirúrgicas, rotación de inventario, alianzas, sociedades científicas, resultados de las auditorías

Figura 1b.1 Tipos de indicadores relevantes implantados y analizados en el Hospital Moncloa

En el subcriterio 2a se explican los detalles relativos a captación y análisis de necesidades y expectativas de los grupos de interés del Hospital, y en el 2b y 2c todo lo que se refiere al análisis de rendimiento interno, y los estudios que permiten establecer las conclusiones sobre los escenarios futuros para la decisión y formulación del Plan Estratégico. Así mismo, en los subcriterios y 2d se explica el proceso de formulación y despliegue del Plan, lo que incluye el establecimiento de las prioridades estratégicas y operativas, que darán lugar a objetivos, proyectos y actividades cuyo nivel de cumplimiento se analizará a través del mencionado conjunto de indicadores y sus resultados. Como se puede ver en los distintos subcriterios de esta memoria, las estrategias y planes de gestión presentan las orientaciones y objetivos para asegurar que se proporcionan beneficios sostenibles a los grupos de interés (clientes, empleados, sociedad, partners, accionistas y el propio hospital). Sistema de gestión de procesos En su inicio, con el fin de sistematizar su operativa, la Dirección decidió aplicar las exigencias de la norma ISO 9002:1994 de Gestión de la Calidad, actualizándose posteriormente a las sucesivas versiones y complementándola con la norma ISO 14001:96 de Gestión Ambiental, actualizada a su última versión. Los beneficios que se obtuvieron fueron fundamentalmente la homogeneización de los procesos de trabajo y la mejora de la eficacia y eficiencia de la gestión del hospital. Además, en el caso del Sistema de Gestión Ambiental, significó contar con un método que ayuda a cumplir los requisitos legales establecidos en lo relativo a la gestión ambiental, al tiempo que permitió ir más allá, demostrando el compromiso del Hospital Moncloa con la sociedad. Actualmente, los sistemas de Calidad y Ambiental están integrados. Todas las certificaciones siguen vigentes a las últimas versiones de las normas. Además, el Hospital Moncloa realiza anualmente un informe de Progreso del Pacto Global de la ONU, y en 2009 realizó una Memoria RSC. 3

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1. LIDERAZGO

Desde el año 2003 en que la Dirección se comprometió con el proyecto de desplegar un Plan de Gestión de la Calidad Total como parte del Plan Estratégico del Hospital se cuenta con una sistemática de evaluación y mejora de los procesos existentes, que implica a todos los líderes y personas clave. Así mismo, desde entonces se utiliza el Modelo EFQM de Excelencia como referente del Sistema de Gestión del Hospital, procediendo a la autoevaluación periódica, los que incluye la implantación de una sistemática en la revisión del sistema de gestión, mediante el aprendizaje que conlleva y la identificación de acciones de mejora. De hecho, una de las áreas de mejora de mayor trascendencia derivadas de la autoevaluación, fue el proceso de planificación estratégica y operativa, con acciones que ya supusieron una mejora muy significativa en el planteamiento y despliegue de la estrategia del Plan Estratégico 2005-2008, a las que hay que añadir otras mejoras también importantes en los ciclos de los Planes Estratégicos siguientes. El Sistema de Gestión de Procesos del Hospital Moncloa se detalla en los Mecanismos de gestión y gobierno subcriterios 2d y 5a, donde se pueden ver los distintos aspectos clave de la 1. Consejo de Administración del Hospital Moncloa: Se reúne gestión de procesos. mensualmente con asistencia de los Consejeros y de los directivos del Como se explica en 5a, todos los Procesos Primarios y Secundarios tienen hospital. propietarios (“Gestores de proceso”), que se responsabilizan de su puesta 2. Comité de Dirección: Se reúne semanalmente y revisa al día, impulsar su mejora y mantenerlos en el Sistema de Gestión. sistemáticamente todos los temas que requieren su atención para asegurar la implantación de la política y estrategia, a través de la Asimismo, cada uno de los objetivos estratégicos tiene “propietarios”, que consecución de los objetivos del hospital. Así mismo, lleva a cabo suelen ser comisiones o grupos (ver tabla 2d.3) que comparten la anualmente la revisión del Sistema de Gestión (el procedimiento responsabilidad de su despliegue efectivo. Todas las personas H0100002P, describe cómo). identificadas como líderes y muchas otras más, están directamente 3. Junta Consultiva: Es una representación de los responsables de las involucrados en la gestión del hospital a todos los niveles, como parte del distintas áreas y unidades, profesionales clínicos elegidos de entre el ejercicio de su responsabilidad. Los macroprocesos están liderados personal, que pueden evaluar la actuación de otras comisiones o de áreas y unidades clínicas o funcionales del Hospital Moncloa, y elevan directamente por personas de la dirección del hospital. sus propuestas, que tienen carácter asesor, al Comité de Dirección. Se Podemos afirmar que prácticamente la totalidad de los mandos (más del 90 reúne trimestralmente % de los líderes) y todos los gestores, lideran la mejora de los procesos 4. Comisiones Clínicas: Son órganos compuestos por personal que les afectan. Cuando surge la necesidad de resolver un problema voluntario que realizan estudios o proponen medidas para mejorar áreas concreto, puede plantearse la búsqueda del consenso necesario con los específicas de la clínica (Urgencias, Área Quirúrgica, Farmacia, Historias Clínicas, Docencia, Infecciones...). El análisis y evaluación realizada por otros líderes relacionados con su proceso. estas comisiones se realiza mediante el seguimiento de los indicadores La evolución de las actividades de implantación del proyecto de Gestión de establecidos. los procesos dio lugar a una formación específica de los líderes, en los 5. Gestores de proceso: Además de la descripción del proceso realizan el análisis y evaluación del mismo, con un análisis DAFO y proponen el últimos años. establecimiento de acciones de mejora. Este trabajo puede ser elaborado Tanto el Director Gerente como el responsable de Calidad y Gestión personalmente o mediante un análisis conjunto con los demás Ambiental del hospital, también Director Médico, y los líderes más profesionales implicados en el proceso. El despliegue afecta a todos los caracterizados, participan activamente en los diferentes grupos de trabajo procesos del hospital. de mejora del sistema, en la formación interna y en la dinámica de 6. Grupos de trabajo/mejora: Grupos de voluntarios, habitualmente auditorías internas y de certificación del sistema integrado de Calidad y multidisciplinares que se constituyen con carácter temporal para estudiar o mejorar problemas detectados. Ambiental. Tabla 1b.2 Mecanismos de gestión y gobierno Mecanismos de gestión y gobierno Los mecanismos de seguimiento y gestión con la implicación directa y Componentes Reuniones Comisión continua de los líderes del Hospital, por un lado sistematizan el gobierno e 2012 Total D MI O impulso del negocio y, por otro, la actuación en la mejora del sistema de Junta Consultiva 4 44 7 27 10 gestión. Los más relevantes se muestran en la tabla 1b.2. Farmacia 4 12 2 2 8 4 13 2 4 7 Tanto la Junta Consultiva como las Comisiones Clínicas cuentan con Urgencias 4 9 1 2 6 una amplísima representación de los directivos y los mandos. La Área Quirúrgica 5 14 2 3 9 sistematización del funcionamiento de las mismas, viene regulada Infecciones 4 9 1 2 6 mediante una normativa específica que desarrolla los componentes, Mortalidad Historias Clínicas 4 7 2 1 4 funciones y frecuencia de reuniones (“Reglamento de funcionamiento Tecnología y Adecuación interno de las Comisiones Clínicas”). 4 7 2 3 2 de Medios Además, en aquellos casos en los que se ha considerado oportuno, según Hospitalización 4 9 1 4 4 las necesidades detectadas, se convocan reuniones extraordinarias. Las Docencia 7 9 3 3 3 Comisiones Clínicas funcionan de forma absolutamente sistemática. La Calidad 4 9 1 3 5 tabla 1b.3 indica las que se realizaron en 2012 como ejemplo, lo que da Adquisiciones y 4 7 2 2 3 Autorización de Productos una idea de cifras relativas a estas actividades. Historia Clínica

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Revisión del Sistema Tumores 4 30 2 4 24 ERP La tabla 1b.4 presenta varios de los mecanismos y fuentes de D: directivos; MI: mandos intermedios; O: otros aprendizaje que se utilizan para evaluar y mejorar el sistema de gestión Tabla 1b.3 Comisiones Clínicas desde el liderazgo, lo que incluye tanto procesos como indicadores y mecanismos de gestión y gobierno. Existen múltiples ejemplos de mejoras como consecuencia de la revisión de los Sistemas de Gestión. En la tabla 5a.7 en el subcriterio 5a, se indican algunos de relevantes. No obstante, hay otros muchos ejemplos que se indican en los procesos relativos a otros apartados de Liderazgo, el proceso de la Estrategia, los relativos a Recursos, Innovación, etc. Sería muy extenso referirlos todos aquí. La revisión de los procesos es algo que está sujeto a una dinámica continua, en función de las oportunidades de mejora e innovación. Además de esto, el Hospital Moncloa tiene establecida una sistemática de evaluación anual para realizar la Revisión del Sistema de Calidad y Ambiental por la Dirección, con la finalidad de asegurar su adecuación y eficacia continuada. 4

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Se trata de una revisión de la situación y la adecuación del Sistema en relación con las Estrategias, las Políticas de Calidad, Ambiental, Salud y Seguridad en el Trabajo, Gestión ética y Responsabilidad Social y con los nuevos - Metodologías relativas a la Gestión por Procesos objetivos que se deriven de la evolución de las circunstancias cambiantes. Consiste - Auditorías sistemáticas del Sistema por la Dirección. en un análisis de los elementos y la documentación del Sistema con objeto de -- Revisión Seguimiento y actuación de la Junta Consultiva y las Comisiones evaluar si son o no adecuados para cumplir eficazmente los requisitos de las - Revisión del Comité de Dirección de las actas de la Junta normas de referencia, y mejorarlos en lo que proceda. Consultiva y las Comisiones: propuestas de mejora que son Aparte del seguimiento que se ha explicado y de las autoevaluaciones, anualmente el Comité de Dirección lleva a cabo, la revisión del sistema. La información y documentación objeto de análisis y evaluación, es la que aparece en la tabla 1b.5. Los Coordinadores de Calidad, Ambiental, PRL, y Gestión ética y RSC elaboran informes que resumen lo recogido con objeto de simplificar y facilitar el análisis y evaluación por parte del Comité de Dirección. Además, para fomentar un adecuado control de la documentación y datos del Sistema por parte de los Responsables de Área y Unidades, el Coordinador de Calidad realiza una revisión anual, independiente de la realizada en las Auditorías, de la documentación en poder de cada Área y Unidad, exponiendo las conclusiones en el informe presentado al Comité de Dirección. Revisión y conclusiones. Tiene lugar en el seno de una reunión celebrada por el Comité de Dirección en la que se analizan y evalúan, al menos, los puntos incluidos en la tabla 1b.5. Analizados y evaluados estos puntos, el Comité está en disposición de pronunciarse sobre la eficacia de los Sistemas implantados, así como de determinar las acciones a llevar a cabo durante el siguiente periodo anual orientadas a una mejora continua del hospital. Asimismo, durante la revisión del Sistema por la Dirección se aprueban y priorizan los objetivos a alcanzar durante el siguiente periodo anual, indicando los responsables y medios para su consecución.

incorporadas al Plan de Gestión. - Valoración por el Comité de Dirección de la eficacia y utilidad de estas comisiones: actas y sugerencias de sus componentes. - Encuesta de personal: que incluye cuestiones que permiten valorar la implicación de los líderes en la mejora - Encuestas a clientes, quejas y sugerencias - Evaluaciones EFQM - Grupos de mejora

Tabla 1b.4 Fuentes de aprendizaje y mecanismos de mejora - Revisión de acuerdos alcanzados en reuniones - Evaluación de los resultados de las auditorías internas. Informes de no conformidades, - Registros de acciones correctivas / preventivas, e información sobre su eficacia - Comunicaciones de las partes interesadas externas, incluidas las quejas y reclamaciones, - Seguimiento de los indicadores y cumplimiento de objetivos en todos los indicadores relevantes: clientes, personas, procesos, actividades Ambientales, resultados clave, etc. - Establecimiento de nuevos objetivos para el nuevo período - Informes de comunicación interna y externa, - Actas de las Revisiones del Sistema anteriores, - Adecuación de las Políticas de Calidad y Ambiental - Registro de aspectos Ambientales actualizados - Evaluación de cumplimiento con los requisitos legales y aparición de nuevos requisitos u otros que afecten al Sistema - Información sobre la situación del control de la documentación y los datos del Sistema - Necesidad de cambios en el Sistema de Gestión de Calidad y Gestión Ambiental. Oportunidades de mejora - Necesidades de Recursos - Planes de Formación y su eficacia

DESARROLLO DE CAPACIDADES ED El desarrollo de las capacidades de la organización para que manifieste todo su potencial, se realiza fundamentalmente en dos aspectos:  Desarrollo de las personas en lo que respecta a sus conocimientos, competencias y habilidades dependiendo de su puesto de trabajo y su potencial personal para acceder a puestos de más responsabilidad. Esto se hace extensivo a los colaboradores externos, como capacidad extendida, si bien, a través de los mecanismos y acuerdos de colaboración existentes. Tabla 1b.5 Información relevante  Desarrollo de los sistemas y recursos que permiten a las personas hacer avanzar al Hospital hacia sus objetivos estratégicos y visión. En lo que respecta a las personas, todos los procesos que afectan directamente a la calidad de los productos y servicios del hospital se llevan a cabo por personal cualificado, y se mantiene un archivo de los registros (Listas del personal que ocupa cada puesto, certificados de formación y experiencia del personal, “Personal Cualificado para realizar Inspecciones”, etc.) que evidencian que el personal cumple con los requisitos especificados en las Fichas de Definición de Función, donde se establecen los requisitos y funciones para cada puesto /función. Por otra parte, existe una Comisión de Docencia que con la Unidad de RRHH recogen las necesidades, y preferencias de los distintos profesionales y se desarrollan las líneas de trabajo para establecer las prioridades de formación y desarrollo de cursos y del plan de Formación (ref.3b). El desarrollo de capacidades también se produce a través del trabajo en equipos, mecanismos de participación, e investigación, Comisiones Clínicas, etc., de lo cual se ha hablado anteriormente y se habla de nuevo en 3c. La formación es una de las claves en nuestro sector para la diferenciación, y para la fidelización de nuestro personal. En cuanto al desarrollo de carreras y planes de sucesión de los puestos clave, en el subcriterio 3a se detalla todo lo relativos a estas políticas en el Hospital Moncloa. En lo relativo a desarrollo de recursos, en el Criterio 4 se expone todo lo necesario para entender las estrategias relativas a recursos desde proveedores y partners, hasta gestión del conocimiento, por lo que no vamos a exponerlo aquí.

ERP El desarrollo de las personas a través de la formación continua y el trabajo en equipo e intercambio de experiencias está sujeto a un cambio permanente, dado que se trata de un sector en continua evolución donde surgen continuamente nuevas necesidades debidas a la investigación, innovación, nuevos protocolos, acuerdos, etc. CONFIANZA DE LOS GRUPOS DE INTERÉS ED La confianza de los grupos de interés se gana y mantiene fundamentalmente en función de dos cosas: una gestión del negocio impecable y transparente, y una serie de políticas y normas de conducta interna y frente a terceros que genere credibilidad. La gestión del negocio tiene que ver con las estrategias, decisiones y actividades relativas a la planificación y ejecución de los procesos del hospital, incluyendo muy especialmente los procesos primarios, donde se vive la experiencia cliente cada día, y los procesos de gobierno de tipo económico-financiero, que interesan a los accionistas. En cuanto a las políticas y normas de conducta interna y frente a terceros, existe una amplia gama de ellas, que afectan tanto al personal como a proveedores y a la sociedad. 5

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En el subcriterio 1a se ha explicado la existencia de guías y planes (Manual de Estilo y Plan de Ética Institucional), así como de mecanismos de gobierno (Comité de Ética Asistencial y Comité Asesor del Plan de Ética Institucional), que pretenden asegurar el cumplimiento de unas pautas de conducta corporativa respondiendo a una gestión transparente y ética, y utilizar los necesarios protocolos para la resolución de los posibles conflictos éticos tanto sociales como profesionales. En lo relativo a transparencia externa, añadimos que el Hospital Moncloa informa y pone a disposición de manera habitual a una serie de entidades externas, a través de diversos medios, una serie de informaciones y datos clave sobre el hospital, como se explica más ampliamente en el subcriterio 1c, Comunicación externa. En el mismo subcriterio se explican las relaciones con los grupos de interés externos, por parte de las personas que representan el Hospital Moncloa, lo que refuerza lo que estamos tratando aquí (ref. tabla 1c.1). G. I. Procesos, políticas y prácticas Referencias Además de esto, hay otra serie de subcriterios donde se Política de calidad, Manual de Estilo, Plan de Ética explica la existencia de políticas, normas, prácticas de gestión Institucional, Evaluaciones de los procesos y mecanismos de evaluación, orientados a este propósito, que asistenciales, Relaciones con clientes, Medidas de 1a, 5a, 5b, 5d, se exponen a lo largo de esta memoria. percepción, Gestión de las quejas, Auditorías del Clientes 5e Como parte de la concepción e implantación de cada proceso sistema, Innovación tecnológica, Autoevaluaciones o cada política o práctica, se contempla el análisis de los EFQM, Prevención de riesgos para el paciente, privacidad e intimidad, franqueza, transparencia y posibles riesgos de una mala gestión, lo que se mide confianza. precisamente a través de la evaluación, para su mejora en Procesos de formulación de estrategias y planes, función de los resultados. 2c, 2d, 1b, 4b, ASISA Seguimiento y gestión de resultados de negocio, 5a La tabla 1b.6 pretende presentar un resumen de las políticas, Análisis y control de riesgos, Auditorías, etc. procesos y prácticas que generan confianza de los G.I. con Política de igualdad de oportunidades, Políticas referencias a donde se desarrollan con más detalle. retributivas, de conciliación, Entorno saludable, Empleo de la diversidad, Manual de Estilo, Plan de 3a, 3b, 3d, 3e, Todos los empleados en puestos de responsabilidad (Comité Empleados Comunicación interna, PRL, Esquemas de 4c de Dirección Jefes de Servicio y Jefes de Unidades) delegación de responsabilidades, Formación, cumplimentan declaraciones sobre confidencialidad, reconocimientos, etc. exclusividad, incompatibilidades con desempeño del mismo Proveedores Relación sostenible basada en la confianza, respeto 1c, 4a puesto en hospitales de la competencia durante un periodo si y partners mutuo y transparencia, Evaluación del riesgo dejasen de prestar sus servicios en el Hospital Moncloa, etc. Declaración de Política de Gestión Ambiental, Cumplimiento de la LOPD, Información pública, web, El conjunto de políticas internas en estas materias están Participación en asociaciones profesionales, reflejadas en el “Manual guía de comportamiento ético” y en la Sociedad 1c, 4c, 4e, 8 organización y participación en jornadas técnicas. “Guía del buen gobierno del Comité Directivo”. Sostenibilidad, programas de apoyo social y voluntariado, etc. Tabla 1b.6 Políticas, procesos y prácticas que generan confianza de los G.I.

ERP Los planteamientos, ámbitos y mecanismos de evaluación y mejora se detallan en cada apartado referenciado. De hecho, la Dirección del Hospital Moncloa busca de forma continua la forma de superar los niveles de la normativa vigente sobre todo en todo lo que significa ética profesional o temas relacionados con la sociedad. La evidencia es haber desarrollado e implantado y obtener certificaciones relativas a sistemas desde hace muchos años, como ISO 9000 desde 1994, ISO 14000, OHSAS, SGE 21 (Sistema de Gestión Ética de Forética), Marca Madrid Excelente, lo que implica estar al corriente de todos los requisitos legales y la Obtención del Sello de Excelencia Europea 500+. A ellas, se ha añadido el certificado DisCert que reconoce a las empresas y organizaciones (públicas y privadas) que cumplen con los requisitos que establece la ley con respecto a la integración social de personas discapacitadas, que puntúa el nivel de compromiso en la empresa hacia las personas discapacitadas a través de un sistema de verificación y certificación externo, y que mejora el compromiso de forma constante en busca de la excelencia Así mismo, el Hospital Moncloa, realiza chequeos higiénicos, sanitarios, toma de muestras y análisis microbiológicos en la cocina, más allá de lo que exige la ley y las recomendaciones existentes. 1c Los líderes se implican con los grupos de interés externos GRUPOS DE INTERÉS EXTERNOS. RELACIONES El Hospital Moncloa tiene identificados sus Grupos de interés externos al hospital, y los procesos y programas a través de los cuales mantiene una serie de relaciones sistemáticas, orientados a satisfacer las necesidades y expectativas mutuas. Esto requiere múltiples mecanismos de implicación de los líderes con dichos grupos de interés, que se resumen en la tabla 1c.1. A continuación, se destacan algunos por su importancia y especificidad. Relación con clientes y con ASISA. ED ASISA, además de propietaria del Hospital Moncloa, es su principal cliente, ya que la mayoría de los pacientes del hospital son asegurados suyos. Por tanto, es vital conocer de primera mano las necesidades, expectativas y opiniones que ASISA tiene de nuestro hospital. Respecto de los asegurados de ASISA, en este colectivo existen varios mercados en función de ser asegurados que contratan pólizas privadas, o bien por su pertenencia a distintas mutualidades: MUFACE, ISFAS, MUGEJU, Colectivos Interprovinciales y Pólizas Médicas.. Las especiales características de las relaciones que se establecen con los clientes, ayudan a comprender la intensidad del trato e implicación personal de los profesionales con los mismos y supone una fuente muy potente de captación de necesidades y compromiso con el servicio. La necesidad de estar coordinados con el dispositivo asistencial de Atención primaria de ASISA para asegurar la sinergia y la continuidad de cuidados al paciente, y las fuentes de evaluación y aprendizaje utilizadas, han hecho que se desarrollen múltiples mecanismos de diálogo y colaboración con sus profesionales que han convertido el Hospital Moncloa en un ejemplo en este campo.

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Mensualmente el Director Gerente, el Director Financiero y el Director Médico se reúnen con representantes de ASISA. En estas reuniones se tratan, entre otros, aspectos relativos a la satisfacción de los pacientes. Asimismo, se mantienen reuniones anuales con representantes de las mutualidades (MUFACE, ISFAS y MUJEJU) en las que se recogen sus opiniones sobre el servicio que presta el Hospital Moncloa. Alianzas y proveedores clave. Todas las relaciones y acuerdos de colaboración comienzan y se articulan con la participación ineludible de personas del cuadro directivo del hospital. Las características de las relaciones y los esquemas sistemáticos de seguimiento y gestión incluidas en la tabla 1c.1 se amplían en el subcriterio 4a. En lo relativo a evaluación de la vertiente social del proveedor, el Hospital Moncloa no solamente anima sus proveedores clave a ser socialmente responsables, sino que establece un nivel de exigencia. Para ello, realiza una evaluación del mismo como parte de la evaluación del riesgo de la cadena de suministro. Esta evaluación incluye asuntos como: Conocimiento e implantación de los 10 Principios del Pacto Mundial, Aspectos de gestión ambiental como certificación, acreditación o implantación de un Sistema de Gestión Ambiental, Prevención de riesgos laborales, Memoria de sostenibilidad, Adhesión a estándares de RSC y Códigos de Conducta basados en los Principios Universales relativos a Derechos Humanos, Normas Laborales, etc. Sociedad. Se establecen relaciones intensivas de participación y colaboración con otros centros sanitarios y sus profesionales, asociaciones profesionales y sociales, o con asociaciones de excelencia como el Club de Excelencia en Gestión, como elemento de aprendizaje y difusión de los conocimientos clínicos y la cultura de gestión del hospital. Así mismo, los directivos y profesionales participan de forma regular en foros profesionales sanitarios y de gestión de la calidad y ambiental como ponentes y asistentes, lo que, además de proporcionar un intercambio de experiencias y conocimientos, sirve como medio para estrechar relaciones sociales.

Aliados

ASISA

Clientes

GI

Qué

Quién

Contacto directo con clientes

Miembros del Comité de Dirección y MMII

Diario

Encuestas clientes

Comité de Dirección

Semestral

Quejas, reclamaciones, sugerencias

Comité de Dirección

Mensual

Cliente principal

Director Gerente, Director Médico, Director Financiero. Dtor de RRHH, Subdirector Médico, MMII

Mensual

Evaluación Proveedores Reunión Proveedores

Sociedad

Ayuntamiento Difusión conocimientos en Gestión Difusión conocimientos clínicos

Director Financiero, Director Médico, MMII Director Administrativo, Director Gerente, Director Médico, MMII Director Gerente, Director Médico, Director Financiero Director Gerente, Director Médico, Director Financiero Subdirector Médico

Cuándo

Semestral Mensual y según necesidades Semestral 6-7 veces al año

Responsables de Áreas/Unidades, MMII

15-20 veces/año

Director Gerente, Director Médico/ MMII ED, MMII,

3-4 veces /año Continuo

Colegios y Asoc. Profesionales

ED, MMII, Médicos, DUES

Continuo

Asociaciones de Usuarios

Director Médico

Trimestral

Gestión ambiental Universidad

Comentarios / Para qué Mantienen un contacto directo con los clientes de forma diaria , tanto prestando el servicio, como para la detección de expectativas y necesidades Evalúan los resultados, los comunican a las personas y proponen mejoras para incorporar al PG, o la incorporación de nuevos aspectos a valorar en las encuestas generales y específicas a clientes y acompañantes Evalúan los resultados, los comunican a las personas y proponen mejoras para incorporar al PG, o la incorporación de nuevos aspectos a valorar en las encuestas generales y específicas a clientes y acompañantes Mantiene reuniones periódicas con los directivos de ASISA para la el seguimiento de objetivos conjuntos, o la detección, implantación y seguimiento de planes de mejora conjuntos. El CD revisa la eficacia de la relación estableciendo o revisando las alianzas en colaboración con los líderes de unidad Debido a las características del personal, que cuenta con una alta cualificación, es inherente a la organización la relación directa de los líderes y profesionales con los proveedores para introducir mejoras en los procesos asistenciales Para conocer necesidades y expectativas, planes que puedan afectar a la demanda de la clínica o colaborar en planes de formación o gestión ambiental Contribuyen activamente a la difusión de sus conocimientos y experiencias adquiridas en gestión de calidad total, mediante el intercambio de experiencias, docencia o publicaciones, participando en asociaciones de calidad (SECA, CEG,..) Los líderes asistenciales tanto médicos como de enfermería colaboran mediante la enseñanza de prácticas, docencia o publicaciones a la difusión de los avances clínicos y resultados en salud del hospital Además de los grupos de trabajo, los líderes participan activamente en la comunicación y gestión de la política ambiental del hospital Colaboración en formación DUES, proyectos de de investigación y documentación Participación en asociaciones profesionales, organización y participación en jornadas técnicas (congresos nacionales de Cirugía, Urología y Radiología, e internacionales de Cirugía, Pediatría y Urgencias) Contacto con representantes de asociaciones de usuarios para captar necesidades y expectativas y plantear nuevas respuestas de servicio

Tabla 1c.1 Relaciones de los líderes con los G.I externos

Gestión Ambiental. La primera Declaración de la Dirección (noviembre de 2002), y las sucesivas puestas al día, manifiestan claramente la decisión de la Dirección de impulsar las actividades, plan de acción y responsabilidades de las personas del hospital, para desarrollar el proyecto para implantar y certificar un Sistema integrado de Calidad y Gestión Ambiental, que responda a la normativa ISO. La iniciativa partió de una decisión y apoyo de la Dirección, y cuenta ineludiblemente con el apoyo de todos los líderes para su mantenimiento (más detalles sobre planteamientos, procesos y actividades en 4c, 5a y 8a, b). Fundamentos de las relaciones. Con referencia a la tabla 1c.1, la mayoría de las relaciones con los grupos de interés de tipo proveedoresalianzas tienen un carácter estratégico para el Hospital Moncloa, aunque en el caso de proveedores clave son tanto estratégicas como operativas, estando sujetas a unas bases de relación fundamentadas en valores compartidos, responsabilidades, transparencia y confianza, y a la disciplina de seguimiento del sistema, en cuanto a la calidad de sus servicios. En efecto, las relaciones con ASISA, Autoridades e instituciones públicas, Universidades, Colegios y Asociaciones Profesionales, Asociaciones de Usuarios, etc. responden en su mayoría a necesidades y planteamientos estratégicos, sobre todo aquellas de las que se depende. En todos los casos se trata de desarrollar el marco de relaciones y colaboraciones más adecuado para la generación de ideas y promoción de la innovación. Habida cuenta de que la capacidad del Hospital Moncloa es la propia y la extendida a sus colaboradores externos (ref. 5a), la creatividad se multiplica potenciando y canalizando las relaciones y colaboraciones externas, orientándolas a la innovación. 7

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Muchos de los comentarios “para qué” mencionados en la tabla 1c.1 suponen el desarrollo de iniciativas y la innovación. De hecho, para llevar a efecto muchas de las innovaciones, se requiere la implicación de los partners y la gestión de acuerdos con los mismos. Además, como parte de los procesos del sistema, el Hospital Moncloa promueve la aportación continua a través de las fuentes de información y las sugerencias: Procesos y prácticas de relaciones con clientes y medidas de la percepción, gestión de sugerencias, etc. (5e, 6a), Trabajo en equipos, con la participación activa de profesionales externos para la generación de ideas e innovación (ref. 4a, 3c), Reuniones periódicas con ASISA, etc.

ERP La eficacia en las relaciones con los clientes, en sus distintas vertientes (características del servicio) se evalúa en función de los resultados incluidos en el Criterio 6, y se mejora de acuerdo con lo que se describe en los procesos primarios (fundamentalmente 5b, d y e). Como se indica en el subcriterio 5a, y en los subsiguientes, existen numerosos ejemplos de mejoras en el servicio como consecuencia de la información obtenida de los clientes, tanto particulares como de las mutuas. Mensualmente el Director Médico y responsable de Calidad elabora un informe de quejas de clientes para su revisión por el Director Gerente. Esta sistemática se completa con informes y revisiones semestrales y en cada ciclo del plan estratégico y operativo. Estos resultados, se comparten con ASISA y las mutualidades, y se establecen planes de mejora conjuntos. De forma similar, la eficacia de las relaciones con los demás grupos de interés externos se evalúa en función de su repercusión positiva en los niveles de éxito del Hospital Moncloa. En el criterio 6 se explican múltiples casos de mejora de procesos y resultados, como consecuencia de las informaciones provenientes de relaciones con clientes. COMUNICACIÓN EXTERNA. TRANSPARENCIA ED En los subcriterios anteriores se ha explicado como la gestión e información en el Hospital Moncloa responde a prácticas de transparencia, tanto interna como externa, y a valores y principios de ética profesional. En línea con esto, el Hospital Moncloa tiene establecidos procesos para llevar a cabo la sistemática de comunicación externa, que se resume a continuación. Todas las comunicaciones están sujetas a esta disciplina. 1. Comunicación iniciada por el Hospital Moncloa 

Comunicaciones institucionales: Se trata de las comunicaciones de tipo informativo, ambiental o de calidad con administraciones y entidades públicas o privadas, derivadas del cumplimiento de los requisitos legales y otros. Las gestionan y registran los diversos responsables funcionales, por ejemplo, económico-financieros, personal, Asesoría Jurídica, y los Coordinadores de Calidad y Gestión Ambiental. Siempre debe contar con la aprobación de la Dirección.  Actos o acciones de comunicación: Celebración de jornadas de puertas abiertas, participación en actos de divulgación, patrocinios y congresos, publicidad en distintos medios de comunicación, página Web, edición de Informes o memorias de calidad o ambientales, folletos informativos, edición de artículos periodísticos, etc. Las comunicaciones con los medios de comunicación cuentan con el asesoramiento del Gabinete de Prensa de ASISA.  Situaciones anormales de funcionamiento o incidentes: el procedimiento de comunicación externa a seguir se describe en el Plan de Autoprotección. 2. Comunicación iniciada por parte externa Se considera comunicación relevante toda petición de información que se reciba por escrito, sobre temas tanto ambientales, de calidad o relacionados con la actividad del Hospital Moncloa. Estas comunicaciones se contestan y se archivan junto a la respuesta dada. La Unidad de Atención al Paciente se hace cargo del registro y archivo de las comunicaciones remitidas a dicha unidad. Cada comunicación, carta, fax o e-mail se registra en la Base de datos. De cada documento se genera un archivo PDF con un nº de registro, que se hipervincula a la base de datos para poder visualizarlo. Las comunicaciones ambientales se ponen en conocimiento del Coordinador de Gestión Ambiental para que proceda a su gestión y control siguiendo un proceso definido.

ERP El proceso y sistemática de las comunicaciones externas están sujetos a seguimiento y evaluación en función de su eficacia y sus resultados como elemento clave de relaciones externas. Los indicadores y mecanismos específicos se establecen en cada uno de los apartados que tratan los distintos aspectos: clientes: 5e, 6a; proveedores: 4a; sociedad: 4c, 8a, b. En los últimos años, se han reforzado por parte de la Dirección tanto los aspectos de relaciones con clientes, como con proveedores clave. Se han acometido planes para concertar con empresas externas tales como IMA (Instituto Médico Asistencial), ERESA en radiología, externalizado la cocina y catering, para la mejora de la calidad de comida a ingresados, etc. En las negociaciones han estado implicados directamente los máximos representantes de la Dirección: Gerente, Director Médico y otros. Se amplía información en 4a. Desde diciembre de 2010, se cuenta con un Protocolo de comunicación entre el hospital y sus accionistas. 1d Los líderes refuerzan una cultura de excelencia entre las personas de la organización REFERENCIA, CULTURA Y GENERACIÓN DE IDEAS PARA LA INNOVACIÓN ED El desarrollo de una cultura emprendedora, de implicación y pertenencia, delegación, mejora continua y responsabilidad ante los resultados es fruto en el Hospital Moncloa de un modelo de liderazgo compartido, que se ha fraguado durante años a través de una cultura participativa y fundamentada en la experiencia y la mejora. A continuación describimos lo más relevante. 8

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1. LIDERAZGO

1. Referencias culturales. La comunicación de la misión, visión y los valores, como bases de la cultura de comportamiento y compromiso del Hospital Moncloa, se efectúa de forma continua y sistemática a través de varios medios, por ejemplo, el Tablón de Calidad, lugares visibles para los empleados y también por los clientes y otros grupos de interés en la Clínica, y el Boletín informativo. Pero lo más importante es la comunicación personal, que comienza desde el Director Gerente a través reuniones, declaraciones, y comunicaciones, y fluye a través de la línea de dirección, en cascada, en reuniones de departamento. Esta comunicación se refuerza con motivo del lanzamiento de los planes de diversa índole, por ejemplo, el Plan Estratégico, el Plan de Calidad, o los Planes sobre proyectos específicos, en que dichas bases culturales se presentan de forma integrada, explícitamente, o como referencias. Salvo las acciones puntuales, estas actividades de comunicación se sistematizan dentro de un marco general a través de los canales que conforman formas de comunicación interna (ref. 3d, tabla 3d. 1). Como se ha dicho en 1a, el desarrollo y publicación del Manual de Estilo (ref.: tabla 1a.2) supuso un refuerzo en la consolidación de la cultura de excelencia, a través de las normas La eficacia terapéutica de la relación entre de conducta, para asegurar coherencia en las actuaciones profesionales y compromiso de profesionales sanitarios y pacientes todos en la atención sanitaria integral. depende en gran medida de la calidad de una rica comunicación de ida y vuelta Esta comunicación no tendría el resultado deseado por la Dirección, si no se complementara por algo mucho más directo y personal, que es la comunicación día a día, a través del ejemplo, actitudes y cooperación del equipo, desde las personas que son referencia en cuanto a los valores y compromisos del hospital. 2. Compromiso con la excelencia. ED El compromiso y la implicación de los líderes en el Hospital Moncloa en la introducción y uso de Modelos de Gestión inspirados en EFQM se manifestó claramente a partir de 2002, lo que se desarrolló posteriormente como uno de los objetivos del Plan Estratégico 2005-2008, una vez integrados sus Sistemas de Gestión de Calidad, Gestión Ambiental y Prevención de Riesgos Laborales. De esta forma se pretendía inculcar en todos los empleados los Conceptos Fundamentales de la Excelencia y proporcionarles una herramienta que les sirviera de apoyo para aplicarlos en su trabajo diario, además de facilitar la mejora continua. La formación de los miembros de la Alta Dirección del Hospital Moncloa incluye Cursos de Evaluador del Modelo EFQM y el Director Médico es además Auditor Jefe de la IRCA. En cuanto a la formación de otros niveles de dirección y de los profesionales en materias de Calidad y Excelencia, ésta es muy amplia, gran parte de ella vinculada a la sistemática de las autoevaluaciones, de lo que se resume a continuación lo más relevante. Año 2002: El Director Médico, el Director Administrativo, el Director de Calidad y la Jefa de Enfermería, recibieron un Curso de Evaluador EFQM Año 2003: Curso de Evaluador EFQM a un grupo de 25 personas, encargados de efectuar la primera autoevaluación de la organización. Año 2005: El proceso se repitió, de nuevo con apoyo externo, con la formación de 21 personas y una nueva autoevaluación, con implicación de la dirección. A raíz de las autoevaluaciones, se detectaron áreas de mejora que sirvieron para definir planes de acción concretos. Año 2008: A petición del Hospital Moncloa y no vinculada a la renovación del Sello de Excelencia, se lleva a cabo una evaluación externa por un equipo de expertos, como un valioso ejercicio cuyos resultados se han utilizado como una de las informaciones de referencia para el desarrollo del Plan 2009-2010. Año 2009: Autoevaluación, en la que, de nuevo, se contó con una amplia participación de líderes, reforzado la acción formativa en EFQM a 21 personas. Año 2011: Autoevaluación, formando un equipo evaluador que incorporaron algunas personas nuevas, habiendo recibido formación en el Modelo EFQM. Año 2013: Autoevaluación, formando un equipo evaluador que incorporaron varias personas nuevas, habiendo recibido formación en el Modelo EFQM. Con esto, el número de personas formadas en el Modelo EFQM y la metodología de autoevaluación a lo largo de estos años, sobrepasa las 100 personas.

3. Actuaciones de los líderes con el personal del hospital

ED La tabla 1d.1 resume algunas de las

ACTIVIDAD

PAPEL DE LOS LÍDERES

L.I.

PERSO

Ref.

NAS actuaciones de los líderes con el Reuniones personal del hospital (comunicación, Comunican la estrategia, objetivos, planes y prioridades CD Todas 2d generales prioridades, objetivos, delegación, Reuniones con Comunican objetivos de servicio y establecen prioridades y CD, MI Todas 2d procesos, apoyo y guía, etc.). No Áreas/Unidades planes de actuación obstante, más adelante se desarrollan Delegan responsabilidades y capacidad de decisión a través 3b, Empowerment CD, MI Todas de la cadena de dirección, hasta los profesionales. 4b, c los aspectos relevantes relativos a este Impulsan y apoyan la autonomía en las decisiones de CD, MI Personal subcriterio, que se refuerzan Autonomía ámbito clínico para la atención directa al paciente en los asistencial asistencial 3b,c nuevamente en el criterio 3. clínica procesos asistenciales es (80%) Asimismo, individualmente y en equipo, El CD nombra a los Gestores de proceso, como elemento CD GP según los casos, llevan a cabo una serie de delegación de poder para la mejora continua Gestión por 2d, procesos 5a de actividades, cuyos detalles se Los gestores dan participación y autonomía a las personas GP Todas implicadas para describir, diseñar, evaluar y mejorar éstos establecen en distintos subcriterios de Identifican la necesidad de formar grupos, participan de 1d, esta memoria, dirigidas a estimular la Grupos de CD, MI, forma activa, realizan el seguimiento, aportan recursos, Todas 3c, trabajo GP creatividad e innovación. Con la aceptan las conclusiones y apoyan las decisiones. 5a aportación de las personas, el hospital Gestión del Estimulan la detección de necesidades y la promoción de la CD, MI Todas 3b,4e conocimiento docencia y el conocimiento, participando activamente ha implantado cambios en la estructura Procedimiento Informan sobre el hospital, explican los objetivos y la cultura, Nuevo de la organización, mediante la creación CD, MI 3a de acogida y presentan a los compañeros y mandos directos personal de unidades funcionales, dirigidas a Todos de los líderes tienen una accesibilidad total en el CD, MI, Accesibilidad Todas 3d proporcionar un servicio enfocado al contacto diario, orientan y apoyan a las personas GP cliente, de forma que se atienda por Fomentan la colaboración de las personas por medio del CD, MI, patología, estando el equipo del hospital Colaboración en trabajo diario, creación de cultura de equipo e intercambio Todas 3b 4e el trabajo GP de conocimientos y técnicas organizado en torno al paciente y al Proyectos Los líderes participan, conducen y estimulan la participación servicio, con todas las especialidades CD, MI Todas 3b 4e investigación en proyectos de investigación necesarias. Ejemplos: Unidad de L.I: Líderes implicados: CD: Comité de Dirección; MI: mandos intermedios; GP: Gestores de proceso Coloproctología, Pruebas funcionales Tabla 1d.1 Implicación de los líderes con las personas de la organización cardíacas, Unidad de corta estancia, Enfermedad Inflamatoria Intestinal, varias unidades en Ginecología, Unidad de mano, de endocrinología, de dolor, de cirugía maxilofacial, de

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medicina de la adolescencia (única en Madrid), de cardiología, pediatría, cardiología pediátrica, acuerdo con CGC Genetics para desarrollar test de diagnóstico genético, por ejemplo en cáncer de colon en sangre periférica (MS9) y probabilidad de desarrollar cáncer de pulmón en fumadores (test pulmotest) de gran repercusión mediática, etc. En todas es indispensable contar con expertos especializados. Algunas actuaciones específicas a): Mandos intermedios y Gestores de proceso. Dada la dimensión del Hospital Moncloa y la necesidad de compartir en todo momento los lugares comunes (despachos, lugares de estar...) la relación de los mandos con los colaboradores aseguran un contacto directo y las oportunidades de comunicación son constantes. Por ello, los mandos transmiten personalmente las directrices y objetivos de su unidad, y su disponibilidad es inmediata. La delegación de poder que supone el nombramiento de “Gestor de proceso” (ref.: tabla 1b.2 “Mecanismos de Gestión y gobierno”) supone así mismo una forma de reconocimiento. El nombramiento de los gestores de proceso ha afectado a todos los procesos definidos en el hospital. La elaboración de los DAFO y los trabajos realizados por los gestores de proceso han contado con el apoyo directo de los directivos para su realización (sub. 5a). b): Equipo directivo. Responder con prontitud es vital en nuestro sector. La accesibilidad de los directivos es total y cualquier persona del Hospital puede acudir sin pedir cita para buscar apoyo o discutir un problema. Desde la Dirección se estimula a la realización de acciones de mejora, y se promueve la participación activa de las personas en los grupos de trabajo y asesorías, así como en la elaboración de estudios de calidad o el desarrollo de acciones de los gestores de proceso, como queda reflejado a lo largo de la memoria. Las formas de participación que lideran personalmente los responsables a todos los niveles, se explican más ampliamente en el subcriterio 3c. Todos los directivos forman parte de algún equipo de trabajo, de alguna comisión, y todos los equipos y las comisiones cuentan con la presencia de al menos un directivo. Ejemplos destacables de esto se han concretado de manera más intensa en todo el desarrollo de la gestión por procesos, en el estímulo al mantenimiento de las certificaciones IS0 9001 e ISO 14001 en los servicios, las mencionadas autoevaluaciones EFQM, así como en las labores de análisis, preparación, despliegue, implantación y seguimiento de los Planes Estratégicos (ref.: 2c y 2d) y los Planes de Gestión anuales. c): Reuniones con los servicios y las comisiones. Sirven de foro para aportar reconocimientos personales, así como para el estímulo de determinadas líneas de actuación. De la misma forma, se aprovechan las reuniones periódicas con los mandos y gestores para apoyar y reconocer las actitudes o trabajos extraordinarios. Además de éstas, se mantienen reuniones sistemáticas, con una frecuencia mínima trimestral, con la asistencia de todos los mandos, y con los Gestores de proceso, donde se presentan y reconocen por parte de la Dirección los avances realizados, los resultados más relevantes, la participación de los equipos, y se comunican los objetivos y recogen sugerencias de los asistentes.

ERP El contenido del conjunto se revisa anualmente de forma integrada con las actividades de Revisión del Sistema de Gestión por parte

de la Dirección, y de forma participativa en reuniones y comisiones, en las que se consideran una amplia serie de aspectos como son: - Las demandas de los clientes externos, recogidas a través de las encuestas de satisfacción, quejas y reclamaciones, opiniones expresadas a la Unidad de Atención al Paciente, entrevistas personales de los miembros de la alta dirección, - Las demandas de los clientes internos, recogidas por medio de las encuestas de comunicación interna, procedimiento de comunicación, correo interno, Unidad de Personal, Comité de Empresa, Secciones sindicales y reuniones de la Alta Dirección con los empleados. Una vez recogidas las opiniones de los diferentes grupos y tras aportar las consideraciones que se estiman oportunas por parte de los componentes del Comité de Dirección, se pasa el borrador al Consejo de Administración, a fin de recabar su aprobación sobre los cambios introducidos en el contexto de la filosofía de ASISA. Una vez concluido este proceso, se presenta al Consejo de Administración del Hospital Moncloa para su aprobación, tras la cual, se publica. La creación del Manual de Estilo y del Manual de Ética Institucional son buenos ejemplos de iniciativas de la Dirección orientados a mejorar desde el liderazgo una serie de aspectos muy significativos en la prestación de los servicios. En los subcriterios que se referencian en la tabla 1d.1 se indican las acciones de evaluación y mejora específicas de cada caso. APOYO Y RECONOCIMIENTO A LOS EMPLEADOS ED Asegurar que los empleados son capaces de contribuir al éxito, tanto propio como de la organización, requiere una serie de planteamientos y actuaciones continuas, que se incluyen dentro del marco de los procesos, políticas, programas y prácticas de gestión de RRHH del Hospital Moncloa, así como en las características de un estilo de dirección que genere un equipo motivado y comprometido con el proyecto del Hospital. Se trata en Orientación estratégica, Comunicación de misión/visión/valores y guías de actuación y comportamiento 1a, 1d definitiva de dar respuesta a los Delegación, apoderamiento, gestores de procesos 1d, 3b clásicos de: “saber, poder y querer”. Despliegue de objetivos individuales. 2d. 3b Todas estas actuaciones y procesos, Formación y ayuda en su desarrollo personal y profesional. 3b políticas, programas y prácticas de Establecimiento de prioridades, evaluación del desempeño, apoyo a la consecución de objetivos 1d, 3d gestión de RRHH, y apoyo de la Equipos de trabajo, participación en la mejora, Comisiones Clínicas. 1d, 3c 1d, 3d dirección, se desarrollan en distintos Comunicación interna 3d, 4d subcriterios, fundamentalmente en los Intercambio de buenas prácticas y conocimiento 1d, 5a Criterios 1 y 3 (tabla 1d.2), de los Participación en la mejora de los sistemas: ISO y autoevaluaciones EFQM Apoyo, reconocimiento, felicitaciones 1d, 3e cuales indicamos a continuación los Tabla 1d.2 Actuaciones en RRHH desarrolladas en diversos subcriterios más relevantes y las referencias. Comentamos algunos de estos aspectos a continuación. Apoyo a las personas. Existen diversos procesos para apoyar a las personas para ayudarles a conseguir sus objetivos y metas, tanto profesionales como personales. Las más relevantes son la Dirección por Objetivos (DPO) individuales y de equipo, la formación y desarrollo, el trabajo en equipo, el Plan de mejoras sociales: se valora la implicación en temas de RS, la conciliación de vida personal y laboral, la Comunicación interna, etc. Todos ellos están desarrollados en los subcriterios de Personas. 10

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Felicitaciones y reconocimiento. El mayor reconocimiento que puede recibir un profesional es la expresión del cliente. El Equipo Directivo transmite a las unidades y a las personas implicadas las cartas de agradecimientos de clientes u organizaciones externas, acompañadas de una carta de felicitación y agradecimiento del Director Gerente. Este tipo de reconocimientos ha aumentado a lo largo de los años, en función de los agradecimientos comunicados por los clientes (resultados en subcriterio 6b). Así mismo, se realizan felicitaciones orales en las reuniones con los servicios o generales según las circunstancias. El proceso en ocasiones arranca a iniciativa de los líderes, que transmiten las propuestas de reconocimiento de sus colaboradores al Equipo Directivo. Además, se realizan reconocimientos a los equipos de trabajo por logros específicos, por ejemplo, ante un trabajo de reacción inmediata por la aparición de una pandemia. Existe un reconocimiento Institucional a los empleados con más de 10 años continuados en el hospital. El Director Gerente, Director Médico y los responsables inmediatos, o líderes de los equipos, asisten a reuniones programadas mantenidas con todas las áreas y unidades, donde se transmiten verbalmente los reconocimientos por logros o actividades que han alcanzado resultados remarcables. Esta forma de reconocimiento se transmite asimismo en las reuniones con los colaboradores y comisiones. En cuanto a los mandos intermedios, aportan el reconocimiento mediante el contacto directo con los colaboradores. Por otra parte, la Dirección reconoce los méritos de sus profesionales mediante la invitación de éstos a congresos y otros eventos, sufragando todos los gastos. Ejemplos recientes: En el XVII Congreso Nacional de Hospitales celebrado en el Palacio Euskalduna de Bilbao en febrero de 2013, el hospital ha inscrito a 12 personas. Se han inscrito 15 personas en las jornadas SIGNO celebradas en Valladolid. Así mismo, cada año participan entre 25 y 30 médicos en sus respectivos congresos de su especialidad. FOMENTO DE IGUALDAD DE OPORTUNIDADES La igualdad de oportunidades y apoyo a la diversidad es parte de las políticas del Hospital Moncloa, de lo cual se habla más ampliamente en 3a. La Dirección establece y apoya estas políticas, tanto institucionalmente, como lo demuestra la propia existencia de las mismas, como en el ejercicio de su liderazgo, en sus actitudes personales y el trabajo en el día a día. Con este objetivo, el Hospital Moncloa ha aprobado y ha signado su adhesión al Pacto Mundial (Global Compact), iniciativa de Naciones Unidas para comprometer a las empresas y otras entidades en el respeto a diez principios de conducta en materia de derechos humanos, trabajo, medio ambiente y lucha contra la corrupción

ERP La evaluación y revisión de la actuación del liderazgo en el refuerzo de la cultura de

- Dinámica de comunicación personal (3d). Reuniones en cascada. - Comunicación en el seno de mecanismos tales como: Grupos de trabajo, Junta Consultiva y Comisiones (3c). - Revisión del Comité de Dirección de la eficacia de la comunicación y los mecanismos de motivación y apoyo a las personas. - Esquemas y acciones de delegación de responsabilidades (3c) y evaluación del cumplimiento de objetivos (3b). - Encuesta de personal: cuestiones que permiten valorar la implicación de los líderes en la comunicación, el apoyo y el reconocimiento (7a) - Evaluaciones EFQM Tabla 1d.3 Fuentes de aprendizaje y mejora

excelencia, se realiza mediante las sugerencias recibidas de los colaboradores y la reflexión surgida del análisis de las autoevaluaciones, el análisis de los resultados de las encuestas y otras fuentes de aprendizaje (ref.: tabla 1d.3). El mencionado Manual de Estilo es un buen ejemplo de iniciativa que proviene de la evaluación y revisión de este conjunto de actividades. Además, los resultados de la encuesta de personal estimulan la búsqueda de medidas que puedan reforzar el reconocimiento, pese a su dificultad, valorando nuevas acciones como la inclusión sistemática del reconocimiento en las reuniones o las cartas personalizadas a personas concretas por parte de la Dirección. El sistema se ha reforzado, siendo ejemplos de esto la comunicación a la unidad y personas de las felicitaciones externas, y a los equipos de trabajo por logros específicos, mencionados anteriormente.

1e Los líderes se aseguran de que la organización sea flexible y gestionan el cambio de manera eficaz MECANISMOS DE ANÁLISIS Y PROCESOS DE DECISIÓN. FLEXIBILIDAD Y ADAPTACIÓN ED El Hospital Moncloa cuenta con una serie de mecanismos para analizar sistemáticamente toda la información relevante que sirve de entrada a los procesos de decisión, cuyo objetivo es asegurar una toma de decisiones ágil y flexible para adaptar las políticas, estrategias y estructura del Hospital a las nuevas necesidades. Los tipos de informaciones que se analizan se pueden clasificar en dos grandes grupos: información interna e información externa. Sus contenidos corresponden en general con los que se exponen en el Criterio 2 como entradas al proceso de formulación de los Planes Estratégicos y los Planes de Gestión: subcriterio 1b (análisis interno y competitivo) y subcriterio 2a (informaciones clave sobre los grupos de interés y sobre los fenómenos del entorno externo a la organización, por ejemplo, cambios sociales, demográficos, económicos, ambientales, políticos, tecnológicos, etc.). La principal diferencia entre estos procesos y los descritos en el Criterio 2 consiste en que, en el caso que nos ocupa (1e) la utilización de estos mecanismos es continua, para responder de inmediato o con antelación a los cambios del entorno, sin necesariamente esperar a un nuevo ciclo del Plan Estratégico para actuar, mientras que la formulación del plan se realiza con una frecuencia anual o multianual. A lo anterior añadimos los procesos de decisión, que se realizan a través de las dinámicas de liderazgo y gobierno explicados en 1b, particularmente los relativos al Equipo Directivo. Los cambios realizados en los últimos años ponen de manifiesto esta capacidad de la Dirección en la toma de decisiones. Son muy numerosos para exponerlos aquí y se describen en los subcriterios que corresponden a cada tipo de cambio, por ejemplo:     

Cambios estructurales o del Sistema de Gestión (en 1b, 5a) Cambios relacionados con la Gestión de las Personas (en el criterio 3) Innovaciones en las Tecnologías, Información y Conocimiento (en 4d, 4e) Cambios en la Gestión de los Recursos y Alianzas (en 4a), en la Gestión de los recursos Económico-Financieros (en 4b) Cambios e innovaciones en los Servicios del Hospital Moncloa (en 5b, 5c, 5d y 5e).

Por citar algunos ejemplos significativos, mencionamos el rediseño tanto del modelo asistencial, docente e investigador, como de la organización y gestión del hospital, al que hemos definido como un negocio-empresa que opera en el sector servicios buscando un equilibrio entre la sostenibilidad y el valor. Esta definición ya manifiesta en sí misma que en la toma de decisiones siempre vamos a considerar los aspectos relativos a las personas (fundamentalmente clientes y empleados), la sostenibilidad del hospital como negocio-empresa, y la protección de los aspectos sociales, incluyendo los relacionados con la sostenibilidad ambiental. 11

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Así, nuestra estructura organizativa se basa en el modelo de hospital mall, compuesto por una serie de negocios que giran alrededor del cliente externo, y los médicos y enfermeros que forman parte de esos negocios son socios, liderados por un jefe de servicio product manager que razona en términos de mercado, producto y cliente. Esto supone una actividad continua que busca incrementar la capacidad de responder con técnicas y tratamientos punteros a las necesidades de cada paciente. En definitiva, tratamos ser un Hospital que gira alrededor de las necesidades y expectativas del cliente y hemos adaptado nuestra estructura para hacer esto posible. Más información en los subcriterios 5b y 5d. Todos estos cambios posicionan el Hospital Moncloa en una referencia dentro del sector y demuestran la flexibilidad para la adaptación a nuevas necesidades, una clara visión a largo plazo, y capacidad para implantar nuevos modos de trabajar, lo que proporciona una mejora de los servicios, una imagen y reputación de excelencia, eficiencia operativa y, en suma, una ventaja sostenida frente a la competencia. Tipos de información. En la tabla 1e.1 se establecen los principales fenómenos externos e internos a que el Hospital Moncloa es sensible, y que se estudian a través de diferentes mecanismos específicos de captación y análisis. Dichos mecanismos son parte del Sistema de Gestión del hospital, por lo que trabajan con una sistemática y periodicidad que les permite mantener visibilidad con una frecuencia adecuada a la dinámica de los cambios que se producen.

TIPOS DE INFORMACIÓN Y MECANISMOS ASOCIADOS Estrategias corporativas Cambios demográficos y Sociales Cambios Políticos Cambios Legislatives

La Secretaría del Consejo de ASISA, semestralmente informa de las estrategias de la compañía, mediante la Junta Consultiva y la Asamblea. La Delegación de ASISA Madrid, anualmente envía detalle de la población asegurada, con pirámide de edad, sexo, etc. La Secretaría del Consejo de ASISA, de manera continua informa de los intereses políticos de la aseguradora La Secretaría del Consejo de ASISA, a través del Departamento jurídico nos envía toda aquella normativa legal que nos afecta. Mensualmente, SGS Tecnos actualiza al Hospital Moncloa toda la legislación ambiental que le compete Mensualmente, SGS Tecnos actualiza al Hospital Moncloa toda la legislación de seguridad y salud laboral que le compete La Comisión de Tecnología informa, al menos trimestralmente de las novedades tecnológicas

DESPLIEGUE, IMPLANTACIÓN Y SEGUIMIENTO. Necesidades en Gestión IMPLICACIÓN DE LOS GRUPOS DE INTERÉS Ambiental Una vez que se han decidido los cambios a acometer, éstos se desarrollan en planes, integrándose en los mecanismos de Necesidades en Gestión PRL despliegue existentes, con diversas ventanas de actuación. Desarrollos En el subcriterio 2d se establecen los mecanismos de Tecnológicos despliegue de objetivos y planes, y en el 5a la metodología de NUEVAS EXIGENCIAS DE LOS GRUPOS DE INTERÉS gestión de proyectos de cambio, que se aplica de forma - Mecanismos de captación de necesidades y expectativas (ref.: 2a, tabla 2a.1) generalizada, sea cual sea su objetivo o ámbito. - Estudios de percepción (ref.: 6a, 7a, 8a) No obstante, se resumen a continuación varios puntos - Otros canales de captación y análisisp.e. (Sistema de Sugerencias y Reclamaciones) relevantes a este subcriterio. NECESIDADES INTERNAS DE LA ORGANIZACIÓN Metodología. Existe una sistemática para llevar a efecto de - Todos los mecanismos de gestión descritos en 1b forma eficaz y eficiente los proyectos de cambio (ref. tabla - Estudio de Satisfacción Laboral (ref.: 3a y 7a) 5a.5): análisis, y elaboración de propuesta, decisión, - Dinámicas de trabajo en Grupos y Comisiones (ref. 3c) prioridades, objetivos, medios y recursos, experiencias piloto y - Nuevas exigencias derivadas de nuevos desarrollos, protocolos, nuevos servicios… validaciones necesarias, con objeto de evaluar los resultados - Evolución tecnológica y su aplicación en el hospital. Investigaciones y ensayos. I+D+I - Benchmarking sistemático e incorporación de buenas prácticas (ref.: 2b) antes de implantar los cambios en todo su ámbito. - Autoevaluaciones EFQM Esto lleva imprescindiblemente aparejada la implicación de los Tabla 1e.1 Informaciones de entrada a los procesos de decisión líderes en los diversos ámbitos de actuación, y la implicación de los grupos de interés necesarios, fundamentalmente empleados, proveedores y aliados. En cada proyecto se desarrolla un plan de comunicación para facilitar la migración a la nueva situación al personal, colaboradores y clientes. Normalmente se utilizará el conjunto de canales de comunicación y relaciones con clientes, así como las relaciones con el resto de grupos de interés la adecuada comunicación de los cambios, lo que en caso de necesidad se reforzará si es necesario. Así mismo, se evalúan los riesgos que supone cualquier cambio, en función de su repercusión económica, operativa, cultural o de otra índole, teniendo en cuenta el balance entre los beneficios del cambio, y los riesgos y servidumbres que supone. En caso de necesidad, se llevan a cabo acciones formativas de diferentes tipos (ref. 3b), mediante “expertos” que forman al conjunto de implicados y afectados, para asegurar las competencias necesarias en las personas. Se establecen Grupo de trabajo multifuncionales que también reciben la oportuna formación para llevar a efecto el cambio. Seguimiento de los cambios. Dependiendo de la índole del cambio, la Dirección del Hospital o la del Área que se trate, conjuntamente con el Coordinador de Calidad y Gestión Ambiental o los Gestores de procesos, llevan a cabo el seguimiento de la implantación y resultados de los diferentes planes e iniciativas de cambio, garantizando la financiación y recursos necesarios. Cuando el proyecto lo requiere, se efectúan pruebas piloto que arrojan aprendizaje y verifican la eficacia del cambio. Una vez implantados y cuando procede, los cambios internos, mejoras obtenidas, buenas prácticas y aprendizaje se reflejan en los procedimientos, instrucciones o protocolos pertinentes para que sean parte del sistema, y se conviertan en “conocimiento explícito” accesible por toda la organización.

ERP Para asegurar que los cambios alcanzan los resultados previstos, se realiza la medición de resultados en los marcos establecidos,

además de los creados temporalmente para la implantación y seguimiento del proyecto de que se trate. En cuanto a la evaluación y revisión de la metodología expuesta, ésta está sujeta a muy variadas acciones de seguimiento, ya que supone evaluar mecanismos de captación y análisis, de canalización y decisión, así como los de desarrollo e implantación y seguimiento, y, tal como ya se ha dicho, estos métodos se describen en una amplia variedad de subcriterios, a los que se ha hecho referencia. Todo lo anterior se refiere fundamentalmente a una visión actualizada sobre la gestión del cambio. No obstante, y aunque no se puede exponer de una forma exhaustiva, la evolución histórica presentada en la Introducción, y los ejemplos mencionados anteriormente ponen de manifiesto cómo se ha venido efectuando de forma continua la gestión del cambio en el Hospital Moncloa, a través de hitos muy significativos para la adecuación de la organización, las estructuras y los mecanismos de gestión a los nuevos tiempos y exigencias. 12

2. Estrategia

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2. ESTRATEGIA

INTRODUCCIÓN AL CRITERIO 2 El Hospital Moncloa tiene una larga experiencia en el desarrollo e implantación efectiva de sus planes estratégicos, que reforzó como proceso tras la Autoevaluación de 2005. Desde entonces, el proceso se ha desarrollado en línea con el esquema propuesto por el Modelo EFQM, y se han sucedido tres planes estratégicos: 2005-2008, 2009-2010, 2010-2012. Cada uno de estos planes ha respondido a las necesidades presentes y a las 1: Análisis de la información de entrada (2a y 2b) previsibles, lo que se asegura a través del análisis de las informaciones de 1.1 Constitución de los grupos de desarrollo estratégico. entrada al proceso de formulación. 1.2 Análisis externo  Necesidades y expectativas de los G.I.: encuestas, Esta memoria se centra fundamentalmente en la evolución y resultados desde quejas, sugerencias, grupos de trabajo, comisiones, 2009 hasta 2012, por lo que tanto los agentes como se refieren convenios, acuerdos, reuniones focales, etc. fundamentalmente a los dos planes que abarcan dicho periodo.  Análisis del entorno y de la competencia. 1.3 Análisis interno El Plan Estratégico 2010-2012 se fundamenta en la idea de “asociarnos para  Análisis interno: rendimiento, comparaciones con ser un hospital sostenible basado en la excelencia”. Es fruto de una profunda referencias, posición competitiva, capacidades propias reflexión que responde a la voluntad de pervivencia y mejora de la excelencia de y de partners, tecnologías, etc. la organización para un futuro sostenible tanto económicamente como 2: Formulación estratégica (2c) socialmente. El Hospital Moncloa tiene la voluntad de consolidarse como el  Revisión de Misión, Visión y Valores. hospital general de tercer nivel de referencia para ASISA, tanto en la Comunidad  Políticas del plan estratégico de Madrid, como a nivel de toda España, así como la de formar parte de un  Identificación de los factores Críticos de Éxito  Elaboración del Mapa Estratégico sector sanitario integrado en la sociedad, centrado en las necesidades de las  Elaboración del DAFO, de acuerdo con las conclusiones personas y dotado de los recursos justos y necesarios para afrontar las nuevas de los análisis externo e interno demandas.  Identificación de las estrategias básicas. Este plan estratégico recoge la nueva visión, la reformulación de nuestra razón  Identificación de los objetivos estratégicos. de ser a partir de los nuevos retos y necesidades detectadas y los objetivos a  Decisión de líneas de actuación para cumplir los objetivos lograr, así como las líneas de actuación prioritarias para el período 2010-2012. estratégicos. Proceso del Plan estratégico En el Hospital Moncloa el Plan estratégico se desarrolla, implanta, evalúa y mejora según las actividades agrupadas en tres bloques que se indican en la tabla 2.1.

 Establecimiento de indicadores. 3: Implantación, evaluación y ajuste de la Plan (2d)  Despliegue del PE en los Planes de Gestión Anuales.  Objetivos anuales con Áreas y Unidades.  Evaluación y actualización de los objetivos

Tabla 2.1 Actividades del Proceso de Planificación Estratégica

2a

La estrategia se basa en comprender las nec. y expectativas de los grupos de interés y del entorno externo

NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS G.I.

ED El Hospital Moncloa cuenta con un procedimiento para Identificar y Dialogar con los Grupos de Interés. En síntesis, contiene lo siguiente: - Cómo clasificar y criterios para segmentar los Grupos de Interés.  Identificar los objetivos corporativos: Razones por las cuales en cada caso son grupos de interés para el proceso de toma de decisiones de HM: Económicos, Sociales, Innovación, Normativos y Relacionales.  Definir los compromisos y dimensiones del análisis: responsabilidad, dependencia, proximidad, influencia y representación - Mapa de diálogo con los Grupos de Interés (stakeholders) y Matriz estratégica de la relación con los GI - Sobre las expectativas - Legitimidad del representante de un stakeholder - Voluntad de participar; Posibles impactos (negativos o positivos) del representante; Contexto cultural; Escala geográfica de sus operaciones, - Capacidad de relación de los stakeholders,

Para entender las necesidades y expectativas de los grupos de interés, se realizan análisis de mercados y segmentos, del entorno demográfico y socioeconómico, de los recursos humanos y de la gestión con los colaboradores externos. Se realizan encuestas de satisfacción de los trabajadores y encuestas a clientes. Además, en cada ciclo se llevan a cabo entrevistas a Directivos y Mandos Intermedios, con una participación cercana al 100%, centradas en la identificación de las principales estrategias que debería desarrollar el hospital. Toda esta información, conjuntamente con la que se expone en el subcriterio 2b, se sintetiza en conclusiones claves como producto del Análisis de la situación de partida, estructurado en torno a los criterios del Modelo EFQM de Excelencia, que supone el punto de arranque para la formulación del Plan estratégico. La tabla 2a.1 presenta el Mapa de diálogo con los grupos de interés, donde se sintetizan aspectos de dicha comunicación: expectativas, planes de acción, impactos sociales, canales de comunicación e interlocutores. A continuación se detallan aspectos de estas actividades. Clientes. Un grupo de interés clave es el compuesto por los pacientes, así como sus familiares y acompañantes, ya que son quienes directamente reciben los servicios del hospital. Dentro de éstos, y como representantes oficiales de los mismos, son de destacar las entidades de Mutualismo administrativo, dado su impacto cuantitativo en la actividad del Hospital y la repercusión social de los acuerdos bilaterales. El Hospital Moncloa realiza encuestas de satisfacción a pacientes ingresados, incluyendo desde 2004 a los pacientes de urgencias y a los ambulantes. Los resultados se introducen diariamente en una base de datos. El formulario consta de una serie de preguntas cerradas y espacio para añadir sugerencias y comentarios. Además, comparamos los resultados de las encuestas a pacientes ingresados y urgentes con nuestro grupo de hospitales, y con los de nuestro entorno (ref. 6a). 13

EXPECTATIVAS

ALTA DIRECCIÓN

Respeto Liderazgo Servicio Responsabilidad Diálogo

• Misión y Visión. • Valores de la organización. • Plan Estratégico. • Apoyo al personal.

Respeto Calidad Servicio Eficacia y eficiencia Atención Comunicación Confianza Diálogo

• Nuestro Código Ético: una empresa socialmente responsable. • Política Anticorrupción. • Servicio de atención personalizada al stakeholder: Comité Ético. • Sistemas de Gestión: ISO 9001, ISO 14001. OHSAS 18001. SGE 21. Marca de Calidad "Madrid Excelente". Modelo EFQM • Promoción e incentivos de I+D+i . • Análisis de la satisfacción del Cliente. • Gestión de riesgos legales: medidas para la Prevención del Blanqueo de Capitales, implantación de la LOPD. • Gestión de proveedores con criterios responsables. • Evolución positiva de los indicadores de Rentabilidad Económica y Rentabilidad Financiera.

PROVEEDORES

Respeto Humildad Fidelidad Transparencia Confianza Dialogo Apoyo Igualdad Equidad en el trato

• Nuestro Código Ético: una empresa socialmente responsable. • Política Anticorrupción. •Servicio de atención personalizada al stakeholder: Comité Ético. • Sistemas de Gestión: ISO 9001, ISO 14001, OHSAS 18001, SGE 21. Marca de Calidad “Madrid Excelente”. Modelo EFQM proyectos y obras. •Gestión de la cadena de suministro. •Evaluación de los proveedores con criterios de calidad, ambientales, de seguridad y de cumplimiento de los requisitos en materia de Derechos Humanos y Laborales. • Promoción e incentivos de I+D+i • Gestión de la cadena de suministro.

Confianza Diálogo Apoyo Reconocimiento Motivación Igualdad Calidad Innovación Compromiso

• Plan de Igualdad, Comité de Igualdad y Protocolo de Actuación en Materia de Acoso. • Programa de Conciliación Vida Personal, Familiar y Lab. • Formación en las políticas, valores y principios del Código Ético y del modelo de RSC del Hospital Moncloa. • Gestión responsable de la plantilla. • Fomento de la Innovación. • Adaptación de criterios de empresa saludable

Diversificación Innovación Responsabilidad Compromiso Comunicación Transparencia

PLAN DE ACCIÓN

CANALES DE COMUNICACIÓN

INTERLOCUTOR ES

Construcción Ética y Sostenible Sostenibilidad económica

Newsletter ; Worldcafé Atención personalizada Medios de comunicación Correo electrónico

Director Gerente Comité de Dirección

Generación de sinergias positivas y responsables

Newsletter Worldcafé Línea de atención telefónica Página web Atención personalizada Medios de comunicación Correo electrónico

Alta Dirección Relaciones Institucionales Consejería de Sanidad CAM Área de Comunicación

Línea de atención telefónica Newsletter Worldcafé Página web Atención personalizada Correo electrónico

Dpto. Compras Departamento de Economía y Finanzas Coordinación de PRL Calidad y Medio ambiente

Reuniones internas Correo electrónico interno Newsletter Worldcafé Buzón de sugerencias

Alta Dirección Direcciones Generales

IMPACTOS SOCIALES

Modelo para la igualdad de oportunidades Fomento de la CVFL Fomento de la profesionalización por medio de la formación

Desarrollo sostenible; Fomento de la diversidad; Compromiso social; Integración de la población vulnerable y en exclusión; Impactos ambientales; Generación de sinergias positivas y responsables Progreso tecnológico

Newsletter Worldcafé Línea de atención telefónica Página web Atención personalizada Medios de comunicación Correo electrónico

Todo el personal

OTRAS EMPRESA S DEL SECTOR

• Comité de Gestión Ética. • Memoria bianual de Sostenibilidad Desarrollo sostenible elaborada según la metodología GRI. • Compromiso contra el cambio climático: • Fomento de la reducción de la huella ecológica (tasa de diversidad emisión de CO2 por empleado). • I+D+i,

Comportamientos éticos y responsables Consumo responsable

Respeto Colaboración

• Participación en Eventos y Colaboración con otras empresas del sector. Participación proactiva en agrupaciones del sector

Fomento del respeto Aporte de buenas prácticas

Medios de comunicación Página web Newsletter; Worldcafé Correo electrónico

Alta Dirección Direcciones Gen. Área Comunicación

ADMINISTRACI ÓN PUBLICA

CLIENTES

GI

COLABORADORES Empleados Asesores Externos

2. ESTRATEGIA

ENTORNO SOCIAL y AMBIENTAL

HOSPITAL MONCLOA - MEMORIA EFQM 2013

Respeto Transparencia Colaboración

• Participación y colaboración en Proyectos de las Administraciones (Plan de Igualdad) • Política Anticorrupción. • Sistemas de Gestión: ISO 9001, ISO 14001, OHSAS 18001, SGE 21. Marca de Calidad “Madrid Excelente”. Modelo EFQM

Fomento de la transparencia Aporte de buenas prácticas en la relación con la Administración Pública

Newsletter ; Worldcafé Medios de comunicación Página Web Línea de atención telefónica Atención personalizada.

Todo el personal

Tabla 2a.1 Mapa de diálogo con los grupos de interés

Los datos se analizan de forma continua, y globalmente con periodicidad semestral. Del mismo modo, se analizan con carácter mensual las quejas y reclamaciones que se producen, en correlación con la satisfacción, lo que se hace de forma segmentada, entre otros, por colectivos asegurados, motivos, áreas y unidades. Los resultados se comunican al Consejo de Administración. Esto se complementa con toda la información recibida a través de los contactos continuos de los profesionales con los clientes en el ejercicio de su profesión, lo que se canaliza a través de las reuniones técnicas en cada área. Escuchar bien a un paciente es el primer paso de El Ideario del Hospital Moncloa fomenta la relación libre y directa con el asegurado y una terapia eficaz permite que sus profesionales conozcan sus necesidades y las atiendan sin demora. 14

HOSPITAL MONCLOA - MEMORIA EFQM 2013

2. ESTRATEGIA

Los principios fundamentales que incorpora su modelo asistencial (relación de confianza entre médico y paciente; ausencia de intermediarios financieros, políticos o mercantiles, mediante la autogestión cooperativa por los propios profesionales de la sanidad y ausencia de ánimo de lucro mercantil) presentan un escenario claro y diferenciado en lo que se refiere a la identificación y comprensión de la necesidades y expectativas de sus grupos de interés. ASISA. Otro grupo de interés clave para el Hospital Moncloa es el grupo ASISA, representado por su Consejo de Administración, en su doble papel de propietario del Hospital y cliente de sus servicios. Las necesidades y expectativas de ASISA son claves a la hora de definir la estrategia del Hospital Moncloa. La captación y análisis se hace a través de contactos frecuentes y fluidos con su Consejo de Administración, (reuniones con periodicidad mensual y otros contactos), en los que se analizan entre otros datos los resultados de satisfacción de pacientes, y posibilidades de iniciar nuevos negocios que respondan a nuevas necesidades detectadas de los asegurados de ASISA. Además, se recibe valiosa información sobre las líneas estratégicas de ASISA para la atención a sus asegurados, quienes a su vez serán los pacientes del hospital, detectando nuevas necesidades, expectativas y oportunidades de mejora en la prestación de sus servicios. Empleados y colaboradores externos. Capítulo especial merecen los empleados del Hospital puesto que de sus conocimientos, actitud y aptitud depende en gran medida la prestación satisfactoria de los servicios. Igualmente, los profesionales sanitarios con ejercicio libre, que prestan sus servicios en el Centro. Proveedores, alianzas. En lo relativo a proveedores de materiales y servicios, las relaciones se establecen desde el Hospital Moncloa, como usuarios, a través de la Central unificada de compras de ASISA. Los acuerdos y alianzas específicas se desarrollan por los distintos departamentos especialistas. En el Subcriterio 4a se incluyen los detalles más relevantes. La sociedad. Existe una amplia variedad de TIPOLOGÍAS DE INFORMACIONES Y ACTIVIDADES DE SEGUIMIENTO Y ANÁLISIS acuerdos y programas, gran parte de ellos a -Nº de nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas Revisión, análisis y añadidas a la cartera de servicios través de ASISA, que proporcionan el necesario toma de acciones Sociales y -Nº de nuevos servicios añadidos a la cartera de servicios contacto con continuidad para establecer las correctivas mensual demográficos -Nº de líneas de investigación reconocidas por organismos en la reunión de necesidades y expectativas sociales. Se incluyen externos responsables más detalles en el Criterio 8. -Tasa de incidencia y prevalencia de infección nosocomial Revisión, análisis y Estudio de la competencia. El Hospital Moncloa acciones correctivas participa en estudios de benchmarking desde el Ambiente -Tasa de clasificación de residuos tipo 3 y 4 mensual en la año 1995. Recibe anualmente datos de un estudio reunión de realizado por IASIST que, debido al elevado nivel responsables de actividad, asignó al hospital (siendo aún Identificación y Clínica Moncloa) su nivel III. Los estudios Seguridad y -Integración de los planes de seguridad registro de la incluyen datos de rendimiento de hospitales legales -Tasa de incidencia y prevalencia de infección nosocomial legislación y normativa aplicable privados y públicos de más de 500 camas. Más -Coste por unidad de peso de GRD información en el subcriterio 2b. Revisión, análisis y -Coste por proceso de consulta toma de acciones ANÁLISIS DEL ENTORNO -Coste por urgencia correctivas Futuros escenarios y potencialidades. El Económicos -Índice de Estancia Media Ajustada (IEMA) semestralmente por -Coste por unidad de peso de GRD análisis del entorno identifica los acontecimientos el Comité de -Índice de complejidad externos a la organización que pueden influir de Dirección -Índice de absentismo una forma destacada en su futuro, y -Nº de certificaciones con la norma ISO fundamentalmente hacen referencia a aspectos Modelos y -% de profesionales con formación EFQM Revisión, análisis y de mercado, socioeconómicos, evolución sistemas de -% de plantilla que participa en grupos de mejora toma de acciones tecnológica y competidores. La Tabla 2a.2 gestión y -Nº de nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas correctivas sintetiza los tipos de informaciones y actividades aplicación de añadidas a la cartera de servicios semestralmente por nuevas -Implantación del cuadro de mando integral el Comité de de seguimiento y análisis. La información clave tecnologías -% de pacientes ingresados, de consultas y urgencias con Dirección sobre la evolución del entorno conjuntamente con Historia Clínica Informatizada el análisis interno (ver 1b), posición competitiva y avance de las tecnologías, nuevos modelos de Tabla 2a.2 Tipologías de informaciones y actividades de seguimiento y análisis gestión, etc. permite establecer escenarios y proyección futura, que se incluyen como elementos clave del PE. Los cambios en el entorno son el origen de escenarios futuros que pueden suponer amenazas, pero también retos y oportunidades y ventajas competitivas para el Hospital a través de la diferenciación. Mercados y segmentos. Como se indica en la Introducción, el sector de la medicina privada en España opta por varios modelos: Pólizas Directas, quienes deciden contratar una póliza de salud privada, mutualidades de funcionarios, quienes cada año pueden optar por la sanidad pública o la privada y, dentro de ésta, elegir a cualquiera de las aseguradoras sanitarias que concurren: pólizas privadas y los modelos mixtos público-privados. La mayor parte de las empresas de la competencia tienen su foco de negocio en los mismos asuntos que ASISA. Dentro de este sector, ASISA es la aseguradora con mayor número de pólizas de las mutualidades de funcionarios y la segunda en pólizas privadas, y comparte con otras aseguradoras la aventura de hacerse cargo de hospitales mixtos públicos y privados, en su caso, dos en la Comunidad Valenciana y uno en la Comunidad de Madrid. Identificación y registro de la legislación y normativa aplicable. ED El Hospital Moncloa tiene establecida una metodología para identificar y mantener al día los requisitos legales y otros requisitos aplicables a sus actividades y servicios. Asimismo, se ha desarrollado un sistema para llevar a cabo la evaluación y puesta al día mensual (o ante cambios) de los requisitos legales de carácter laboral, de riesgos y gestión ambiental, lo que además se distribuye según competencias. Esta metodología de aplicación a todas las disposiciones legales y normativas, códigos sectoriales y otros compromisos suscritos, que sean aplicables a las actividades y servicios del hospital. 15

HOSPITAL MONCLOA - MEMORIA EFQM 2013

2. ESTRATEGIA

Acceso e identificación de requisitos. Los requisitos legales, normativos y de otro tipo, son identificados a través de una empresa externa subcontratada o internamente por el Coordinador de Calidad, mediante el acceso a las fuentes de información que se indican en la tabla 2a.3. Cuando se detecta algún requisito legal, normativo o corporativo relacionado con las • boletín oficial del estado (BOE.) actividades del Hospital, se hace llegar al Director Médico, el cual informa al • boletín de la comunidad de Madrid (BCM.) Coordinador de Calidad y Gestión Ambiental, al Coordinador de PRL y al de Gestión • página web del ayuntamiento de Madrid (en caso de no disponer de esta vía se realizan consultas telefónicas al Ética y RSC con objeto de que se verifiquen la aplicabilidad de los requisitos. Los requisitos de carácter legal aplicables contemplan la normativa de ámbito europeo, organismo local cada dos meses) estatal, autonómico y local así como Permisos, Licencias o Autorizaciones con los que • diario oficial de las comunidades europeas (DOCE) • comunicaciones del grupo ASISA cuenta el Hospital. El Coordinador mantiene actualizado un listado de la normativa • circulares de asociaciones sectoriales, vecinales, etc. ambiental y de PRL vigente, fechado y firmado, así como un registro donde se detallan • comunicados de los subcontratistas que realizan el los requisitos legales y otros requisitos ambientales aplicables, así como un listado de mantenimiento de las instalaciones y equipos del hospital • bases de datos y publicaciones recopilación la restante normativa sanitaria aplicable.

ERP Actualización. La actualización del registro de requisitos sanitarios y

especializadas en normativa y legislación • suscripción o contratación de servicios de información legal - ambiental • revistas especializadas y otras Tabla 2a.3 Fuentes de información

ambientales y el listado de normativa aplicable es revisado y actualizado por el Coordinador de Calidad y Gestión Ambiental, por el Coordinador de PRL y por el Coordinador de Gestión ética y RSC, con el asesoramiento de una empresa subcontratada, con una periodicidad no superior a dos meses, siempre y cuando existan cambios.

Difusión y acceso. Asimismo, informan de los requisitos ambientales y de PRL al personal implicado, de forma que sean introducidas las modificaciones oportunas en el Sistema de Gestión Ambiental y de PRL para dar respuesta a las nuevas obligaciones. El Coordinador de Calidad y Gestión Ambiental y el Coordinador de PRL mantienen archivo de los requisitos aplicables de forma que todos los responsables de las áreas o unidades que deben cumplir dichos requisitos tienen acceso a los textos que contienen las exigencias a cumplir. En caso de que, como consecuencia del cumplimiento de los requisitos legales o de otro tipo, sea necesario modificar la documentación del Sistema de Calidad y Gestión Ambiental o del de PRL, esta responsabilidad corresponderá a los respectivos coordinadores, o bien al Responsable del Área afectada, si se trata de procedimientos específicos, protocolos o instrucciones de trabajo. En el caso de incumplimiento de algún requisito de carácter legal se anota la deficiencia y se documentan las causas, procediendo a la apertura una no conformidad, e informando a la Dirección de los resultados. A lo largo de cada plan de gestión, al final del mismo, y muy especialmente al final de cada ciclo estratégico, se somete a evaluación todo el sistema, incluyendo los criterios, procesos y metodologías de captación y análisis de la información, en función de una serie de informaciones clave, que incluyen los resultados obtenidos tras la implantación del PE, la adecuación del mismo para la consecución de los objetivos planteados, y de los resultados del negocio. Dichos planteamientos, procesos y métodos se revisan y mejoran en función de los resultados. De hecho, como ya se ha comentado, tras la autoevaluación en 2004, en el ciclo que se arrancó ese año que produjo el Plan Estratégico 2005-2008, se llevó a cabo una innovación global de todas las metodologías relativas a planificación estratégica, lo que se ha revisado de nuevo y consolidado en el desarrollo de los subsiguientes. En el ciclo del PE 2009-2010 se modificaron las relaciones con ASISA para asegurar un mayor grado de autonomía del Hospital Moncloa, y para reforzar el role de ASISA como cliente. En el Plan estratégico 2010-2012 se incorporó además el análisis del Mapa Estratégico, que ayudó a clarificar la visión global e interrelaciones de las distintas vertientes.

2b

La estrategia se basa en comprender el rendimiento de la organización y sus capacidades

ANÁLISIS INTERNO Y COMPARACIONES El Hospital Moncloa realiza un análisis interno que le permite conocer los principales recursos y potencialidades con los que se cuenta. Además, identifica la posición competitiva, tanto de la institución en general como de cada una de las principales líneas de servicios. Como parte de las conclusiones de este análisis, se identifican sus fortalezas y debilidades, como entrada al análisis DAFO. Análisis de indicadores. Dicho ejercicio incluye un análisis de los indicadores de rendimiento de los procesos clave y de los servicios (asistencial, docente e investigador), así como los procedentes de la gestión de recursos económicos y financieros. En cuanto a los recursos en general, se analizan los indicadores relativos a procesos de soporte, materiales, infraestructuras y tecnologías emergentes. La tabla 2b.1 presenta de forma resumida ejemplos de tipologías de indicadores y las actividades de seguimiento y análisis de los mismos. Comparaciones. El benchmarking es una de las herramientas más útiles con las que obtener datos significativos sobre el rendimiento de organizaciones externas al hospital. Se realizan acciones de benchmarking anualmente desde 1995. El Benchmark Nivel III de IASIST nos compara con grandes hospitales privados y públicos de más de 500 camas con excelentes resultados (ver 9b). El Hospital Moncloa participa además en estudios de benchmarking con el resto de Hospitales del grupo ASISA y otros hospitales de nuestro entorno, en el que comparten datos sobre quejas y reclamaciones de pacientes, usuarios y clientes. Cuando los resultados se desvían del benchmark, el propietario del proceso define acciones para mejorarlos que también se utilizan como entrada al proceso de formulación y desarrollo del Plan. Anualmente, la Dirección del Hospital Moncloa analiza los resultados (Informe ejecutivo) de las diferentes áreas asistenciales, comparándolas con ellos mismos en el periodo anterior y con el Benchmark Nivel III de IASIST. Se realiza un informe para cada área o unidad a fin de que puedan comprobar su evolución y, de tener algún resultado que se aleja de los objetivos del área, se mantienen entrevistas y analizan las causas para dar soluciones y reconducir la situación. Los informes de alta de ingreso de pacientes se codifican por enfermedades de acuerdo a la clasificación internacional CIE9MC, agrupándose dichos códigos en GRD´s (Grupos Relacionados de Diagnóstico), a los cuales se les asigna una media ponderada basándose en la 16

HOSPITAL MONCLOA - MEMORIA EFQM 2013

2. ESTRATEGIA

complejidad que representan. Esto permite llevar a cabo una comparación externa continua, en función de parámetros estandarizados. Un ejemplo de mejora introducida como resultado de actividades de benchmarking es la utilización de nuevas técnicas en las cesáreas. Otras comparaciones. Desde 2007 se realiza una Actividades de Tipos Indicadores seguimiento y análisis comparación con una base de datos de FBA -Estancia media bruta, Estancia media depurada, Consulting que cuenta con las mismas mediciones Estancia media preoperatorio de una serie de clínicas y hospitales. La amplitud de Revisión, análisis y toma -Demora media de interconsultas de acciones correctivas datos de comparación varía en función del año y del -Relación de sucesivas/primeras consultas mensual en la reunión de tipo de paciente. Por ejemplo; para pacientes -% de cancelaciones en consultas responsables -% de ocupación de quirófanos ingresados en el 2º semestre de 2012, la Internos de -% de cancelaciones quirúrgicas rendimiento comparación se ha realizado sobre 76 clínicas y -Media mensual de consultas de nivel A hospitales para el grupo FBA y 11 para ASISA, y -Índice de satisfacción global los pacientes Revisión, análisis y toma para pacientes en urgencias sobre 64 FBA y 5 -Media de reuniones anuales comisiones clínicas de acciones correctivas ASISA. Esto permite establecer el “índice de -% de asistencia a las comisiones clínicas semestralmente por el -% de la plantilla que participa anualmente en formación Comité de Dirección prioridad” para cada atributo, teniendo en cuenta -Demora media de interconsultas tanto la "importancia manifestada", determinada al Revisión, análisis y toma -% de cancelaciones en consultas preguntar directamente a los pacientes, como la de acciones correctivas -Demora media de los ingresos de urgencias mensual en la reunión de "importancia derivada" de su correlación con la Imagen -Tiempo medio de permanencia en urgencias responsables externa y satisfacción global (ver 6a). Las conclusiones de los -% de cancelaciones quirúrgicas conocimiento -Demora media de traslados a otros centros, tras el alta estudios de Análisis de situación y posición de marca Revisión, análisis y toma competitiva se utilizan en sus procesos de decisión -Nº de certificaciones con la norma ISO de acciones correctivas y en su estrategia de servicios. -Nº de autoevaluaciones semestralmente por el CD

PROVEEDORES, ALIANZAS Rendimiento -% de GRD inespecíficos Revisión, análisis y toma de la -% de desviación de la estancia media vs la media SNS de acciones correctivas Como se describe en 4a, el Hospital Moncloa competencia -Índice de Estancia Media Ajustada (IEMA) semestralmente por el CD contempla su política de alianzas y relaciones con -Nº de reuniones del Equipo Directivo de ambos niveles proveedores clave, con una proyección estratégica -Nº de reuniones de coordinación establecidas con Revisión, análisis y toma orientada al cumplimiento de su misión. De hecho, Competencias recursos socio-sanitarios de acciones correctivas partners act. y -Indicadores relativos a calidad de los suministros y semestralmente por el la segunda estrategia del Plan 2005 - 2008, potenciales capacidad y situación de los proveedores clave. Comité de Dirección Coordinación y continuidad, se proyecta hacia el -Ámbito y capacidad de las alianzas clave establecimiento de relaciones y acuerdos Tabla 2b. 1 Tipologías de indicadores y las actividades de seguimiento y análisis institucionales. Así, el Hospital Moncloa considera a sus aliados y proveedores como fuentes de una valiosa información y conocimientos, de sostenibilidad del negocio y como extensión de su capacidad operativa. La tabla 4a.1 resume los tipos de relación (alianzas y proveedores clave) y los beneficios de las mismas, orientados a los grupos de interés. NUEVAS TECNOLOGÍAS Y MODELOS DE GESTIÓN El Hospital Moncloa mantiene actividades que le proporcionan información sobre el avance de las tecnologías, tanto las aplicables a los procesos asistenciales como las relativas a la mejora de la gestión con el objetivo de situarse y mantenerse en la vanguardia de las tecnologías en su sector. En ambos casos, la actividad e información es continua, ya que se trata de un sector en continua evolución. Basándose en estos análisis establece prioridades y decide sobre la adquisición, desarrollo e implantación de nuevas alternativas y soluciones innovadoras en función de su valor para la mejora de los servicios y de la eficiencia de sus procesos de gestión. Por otra parte, desde hace muchos años, el Hospital ha aplicado los Modelos de gestión que se basan en la aplicación de las normas internacionales ISO y otras, como la aplicación del propio Modelo EFQM, y asumimos que, en este sentido, el Hospital está a la vanguardia de la implantación de las nuevas tendencias. En los subcriterios 4d y 4e se desarrolla en detalle todo lo relativo a innovación tecnológica y se manifiestan las ventajas y el claro valor diferencial que las tecnologías suponen. Así mismo, en el subcriterio 5a se explica todo lo relativo a los modelos de gestión aplicados. Citamos algunos ejemplos: - El Proyecto I+D, dentro del cual se planificó colocar el Hospital a la vanguardia de la tecnología sanitaria. - El Proyecto Gestión del Conocimiento, y seguimiento y gestión de los Resultados económicos, donde el objetivo estratégico ha sido obtener mayor rentabilidad dentro de los límites del sector, para reinvertir los beneficios en tecnología, mantenimiento y recursos humanos - El Sistema de Gestión de la Calidad que permitió una sistemática y una disciplina en la ejecución de los procesos. A éstos añadimos ejemplos de proyectos que han supuesto inversiones en tecnología punta: T.A.C. de 64 cortes, que permite hacer una serie de diagnósticos avanzados; Radio Quirúrgico en radiología; Proyecto Fundación Aula Moncloa. Más información en 4d, 5a y 5b.

ERP La evaluación y revisión de los agentes relativos a este subcriterio se centra tanto en la selección de las fuentes de información, como en los sistemas de seguimiento de las evoluciones de los indicadores clave del negocio, que se integran en las actividades propias del Sistema de Gestión de la compañía. Las fuentes de información se renuevan en función de su adecuación a las necesidades de captación y sus contenidos, por cada uno de los departamentos y funciones responsables. En cuanto al Sistema de Gestión, está sometido a mecanismos de auditorías y revisión para garantizar el mantenimiento de los estándares y el cumplimiento de las normas internacionales respecto a las cuales el Hospital Moncloa está certificado. En lo relativo al proceso de Benchmarking, gran parte de lo descrito anteriormente se ha implantado en los últimos años, lo que pone de manifiesto la mejora del mismo. Otra importante fuente de aprendizaje son las Autoevaluaciones EFQM. De hecho, muchas de las innovaciones en el proceso de análisis y formulación de las estrategias provienen de áreas de mejora propuestas en los ejercicios de autoevaluación. 17

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2c

2. ESTRATEGIA

La estrategia y sus políticas de apoyo se desarrollan, revisan y actualizan

Aunque en determinados comentarios vamos a hacer alusión a los dos últimos planes ya que se trata de dar una perspectiva de la evolución desde 2009, en lo que se refiere al detalle del proceso del PE, estrategias clave, FCE y DAFO, incluimos las versiones correspondientes al Plan estratégico 2010-2012. ED Formulación estratégica. Habitualmente, el proceso comienza en el año anterior de cada ciclo estratégico. Desde el ejercicio de 2004, que constituyó una nueva forma de acometer el desarrollo de la estrategia, las cuestiones clave que se plantean son: ¿Qué modelo de Hospital queremos? ¿A qué aspiramos? ¿Hacia donde debemos caminar para satisfacer las demandas de la sociedad a la que prestamos servicios? Las respuestas a estas preguntas nos llevan a definir estrategias y acciones concretas para los próximos años. Y se llegó a la conclusión que había que hacerlo con un método muy claro basado en: trabajo en equipo, comunicación y participación. La formulación estratégica es la fase es la más creativa y en la que en mayor medida influye la participación de los profesionales. El trabajo se desarrolla en dos niveles: Grupos de trabajo y Comité de Planificación Estratégica. COMITÉ / GRUPOS DE TRABAJO NC a) Grupos de trabajo: Son los encargados de la elaboración del Plan 1. Comité de Planificación Estratégica 9 Estratégico. En el PE 2010-2012, se constituyeron 9 Grupos, que supuso la 2. Grupo de Trabajo Calidad 9 participación activa de 69 personas, directamente, aunque hubo muchas más 3. Grupo de Trabajo Tecnología 15 personas que apoyaron esta actividad indirectamente, como extensión de la 4. Grupo de Tra. Orientación al Paciente-Usuario-Cliente 5 labor de dichos grupos. Los equipos representaban a todos los estamentos y 5. Grupo de Trabajo Investigación y Docencia 7 servicios del hospital y los contenidos a desarrollar se distribuyeron en ocho 6. Grupo de Trabajo Procesos 7 temas, que figuran en el cuadro de la figura 2c.1. 7. Grupo de Trabajo Recursos 5 6 b) Comité de Planificación Estratégica: Constituido por el Equipo Directivo, su 8. Grupo de Trabajo Personas 9. Grupo de Trabajo Sostenibilidad e Igualdad 6 actividad se centró en dos contribuciones claves: la revisión de la Misión, Visión Tabla 2c.1 Grupos de trabajo relativos al Plan Estratégico 2010-12 y Valores del hospital, y el ajuste de las propuestas de los Grupos de Trabajo, con el fin de integrar, agrupar y dar coherencia a las estrategias, objetivos y NC: Nº de componentes. Total: 69 líneas de actuación identificadas en el trabajo de los grupos, así como reforzar los contenidos, valorar su sostenibilidad o, en su caso, anular aquellas acciones que presentaban definiciones ambiguas. Para ello, el Comité de PE contó con las aportaciones de los coordinadores de los Grupos de Trabajo.

La tabla 2c.2 indica las conclusiones del análisis de forma resumida en un DAFO. Fortalezas Nuestra naturaleza organizacional, al ser nuestra propietaria una cooperativa nos permite desarrollar nuestra actividad en el sector público, fomentar la colaboración social y reinvertir los excedentes en la propia institución. Gozamos de una situación financiera saneada. Nuestro emplazamiento disfruta de una ubicación estratégica respecto de nuestra competencia en la ciudad de Madrid. Como garantía para una mejora continua en la gestión aplicamos y seguimos diversas normas de certificación desde hace 10 años La estructura de la organización proporciona la flexibilidad y capacidad para adaptarnos de forma más ágil y rápida a las nuevas y/o puntuales necesidades del mercado. Disponemos de una estrategia global de políticas y actuaciones para adaptarnos a las necesidades actuales del Hospital en materia de Recursos Humanos. El trato humano hacia nuestros pacientes, trabajadores y colaboradores son valores que nos definen. La alta implicación de nuestras personas ha sido y es nuestra garantía de éxito. Debilidades Tenemos que adecuar las infraestructuras para mejorar y facilitar el desarrollo de la actividad asistencial de nuestra institución y la estancia de nuestros pacientes. Necesitamos redefinir nuestra área organizativa para determinar procesos, responsabilidades, competencias, dimensiones y recursos humanos para seguir mejorándola. Queremos mejorar nuestra imagen corporativa comunicando claramente lo que hacemos, cómo lo hacemos y para quien lo hacemos, y facilitar la comunicación con nuestros diferentes grupos de interés. Hace falta aumentar nuestra capacidad de generar recursos con tal que esto revierta en un aumento de generación de valor y de inversión en nuevos proyectos estratégicos. Queremos mejorar nuestro nivel científico. Nos hace falta mejorar nuestros sistemas de información en los diferentes ámbitos organizativos de nuestra institución. Hay que seguir trabajando en la identificación y el despliegue de los procesos del hospital y en la homogeneización global de todos los procesos en los diferentes servicios. Oportunidades Nuestros objetivos están en sintonía con los objetivos de ASISA. Gozamos de dos años de trabajo y esfuerzo frente al nuevo modelo EFQM 2010 con la consecuente mejora de nuestra gestión dentro del mercado sanitario. Aumentamos y potenciamos las relaciones con las Facultades de Medicina, Enfermería, como medida y política de RRHH para captar y fidelizar a estos grupos de profesionales. Disponemos de un permiso para mejorar nuestras instalaciones y servicios aumentando en 4.000 metros cuadrados de superficie. Creamos, trabajamos y cuidamos las buenas alianzas estratégicas de complementariedad con otros proveedores de servicios asistenciales. Participamos de forma activa en el Desarrollo de la Atención Especializada en toda la ciudad de Madrid, y periferia. La previsión en el aumento de los recursos económicos públicos hacia la sanidad nos ayudará a mejorar nuestros resultados. El déficit de financiamiento que soporta la sanidad pública. La apertura de mercados exteriores Amenazas La apertura de nuevos hospitales y centros clínicos con mejoras a nivel de infraestructuras y comodidades. El insuficiente conocimiento del Hospital Moncloa por parte de la gente La fuerte inversión que puede implicar la adaptación a los nuevos retos y necesidades que plantea nuestro entorno, sociedad y requerimientos de la sanidad pública que tendrá que afrontar nuestra organización Las cápitas que utilizan las aseguradoras sanitarias en algunas prestaciones. La crisis económica que vivimos en la actualidad. Tabla 2c.2 Análisis DAFO Plan 2010-2012

La figura 2c. 3 ilustra el esquema para la formulación del Plan Estratégico, tomando como referencia toda la información del conjunto identificado como Estructura Estratégica. 18

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2. ESTRATEGIA

PLAN 2010-2012: FCE´s Y ESTRATEGIA ED Las principales directrices del trabajo del Hospital en dicho Plan se resumen en las siguientes, que integran los conceptos de sostenibilidad: 

Satisfacer las necesidades de los pacientes, eje central y destino de todas las iniciativas de desarrollo, ya que constituyen el punto de encuentro de profesionales y gestores, que deben orientar e

1. Adaptarnos al mercado objetivo, mediante la mejora de nuestra imagen corporativa y la adecuación de las infraestructuras y potenciando las políticas de comunicación, así como la gestión de la información. 2. Generar recursos adicionales propios o ajenos de manera sostenida para hacer frente y aprovechar las diferentes acciones estratégicas, optimizando los costes y garantizando la sostenibilidad económica del hospital. 3. Adecuar y consolidar las infraestructuras para mejorar y facilitar el desarrollo de la actividad asistencial de nuestra organización y la estancia de nuestros pacientes. 4. Potenciar las políticas de recursos humanos enfocadas al desarrollo, motivación e implicación de las personas, potenciando el liderazgo y las políticas de comunicación dentro de la organización. 5. Potenciar la calidad asistencial mediante el despliegue de procesos, el desarrollo de una política de seguridad asistencial, potenciando las inversiones tecnológicas y destacando en proyectos o técnicas innovadoras en el sector.

Figura 2c.3 Formulación del Plan Estratégico

Tabla 2c.4 Factores Críticos del Éxito

impulsar conjuntamente todos los proyectos. 

Contribuir al desarrollo del Sistema Sanitario mixto y a la continuidad del modelo cooperativo, que goza de gran aprecio de los ciudadanos, lo que debe sustentarse en estrategias sostenibles desde el punto de vista del desarrollo profesional, económico y social para que realmente sean viables.



Aplicar estándares ambientales. Como entidad certificada ISO 14001, el Hospital Moncloa establece un nivel de exigencia muy alto en todo lo que puede suponer un impacto en esta materia, teniendo en cuenta además que todas las actividades de tratamientos de materiales de desecho y reciclados, los realiza a través de compañías certificadas.  Asumir estándares sociales. Como se explica en 8a, el Hospital Moncloa publicó en 2009 su primera Memoria de Sostenibilidad y Responsabilidad Social, como expresión y reflejo del interés de la Dirección por asumir los compromisos que la sociedad demanda. Así, Figura 2c.5. Mapa Estratégico de Hospital Moncloa integra los principios de la Responsabilidad Social en su estrategia a largo plazo y en sus decisiones y funcionamiento operativo (referencia Memoria SRS y 8a). Estas directrices son guías básicas tenidas en cuenta, conjuntamente con las informaciones de las conclusiones DAFO, los que provienen de 2a y 2b, y los elementos definidos en la Visión del Hospital, para formular las estrategias. Además de esto, se identificaron los FCE´s, y un Mapa Estratégico. Los factores críticos del éxito son la identificación de aquellos elementos esenciales en los que se basará la actuación futura, la estrategia, y que nos permitirán lograr los objetivos marcados para conseguir, en última instancia, la misión y la visión (tabla 2c.4). Estrategia 2010 –2012 La estrategia implica definir un conjunto de propósitos y objetivos, resultados, políticas y acciones, los programas y la aplicación y utilización de diferentes recursos, con el fin de adaptarse a las nuevas necesidades que plantea el futuro, y para conseguir su visión. El mapa estratégico proporciona una representación visual, una visión "macro" y global de la estrategia de la organización, motivo por el que permite traducir, comunicar, implementar y revisar la estrategia definida (ref.figura 2c.5). Las políticas y acciones son las grandes directrices formuladas para orientar y facilitar el cumplimiento de la misión y el desarrollo hacia la visión. Son principios que sirven de reglas, guías, y que dirigen los esfuerzos de una organización para conseguir sus objetivos, expresando los límites dentro de los que tiene que desarrollarse la acción. Las políticas de apoyo a la estrategia definidas en el Plan estratégico 2010-2012 son siete. Cada una de éstas se desarrolla en Objetivos estratégicos, cada uno de los cuales presenta sus Indicadores asociados para plantear los objetivos específicos, y las Líneas de actuación para llegar a la consecución de dichos objetivos y, por ende, de los estratégicos. La tabla 2c.6 presenta las siete políticas y los objetivos estratégicos correspondientes. Se incluye en 2d el despliegue de una de ellas como ejemplo. El resto se despliega de la misma forma. Cada política se proyecta hacia una cierta vertiente, cuyo conjunto responde a los planteamientos analizados en los subcriterios 2a, 2b, atendiendo a la situación y retos actuales. Estas políticas, conjuntamente con las de los dos Planes anteriores, cubren ampliamente todos los requerimientos o sugerencias de los criterios de agentes y resultados del Modelo EFQM de Excelencia, que la organización utiliza como guía para asegurar un equilibrio en sus planteamientos globales. 19

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2. ESTRATEGIA

Los indicadores que se derivan de las Políticas, Objetivos Equilibrio Financiero y Rentabilidad estratégicos, conjuntamente con otros complementarios permiten al Objetivos Estratégicos Hospital Moncloa hacer un seguimiento del grado en que progresa 7.1 7.1.1.Redimensionar la plantilla a la actividad del hospital en función del cambio estructural. para alcanzar su misión y su visión. 7.1.2.Control del gasto. 7.1.3.Aumentar la eficiencia de la facturación. Competencias clave para generar valor Excelencia El Hospital Moncloa analiza como parte de su ciclo estratégico todo Objetivos Estratégicos lo necesario para la consecución de los objetivos. Por ello cuenta 7.2 7.2.1. Desarrollo, mantenimiento y ampliación de las certificaciones con todas las competencias y recursos clave para responder a las 7.2.2. Docencia, investigación e innovación tecnológica. necesidades y expectativas de todos los grupos de interés, lo que 7.2.3. Mejora de la calidad percibida no es tarea fácil, ya que la misión más importante del Hospital Comunicación Moncloa, como cooperativa de médicos, es conseguir el mayor Objetivos Estratégicos grado de satisfacción, tanto para el colectivo de profesionales, 7.3 7.3.1.Comunicación Interna. 7.3.2.Comunicación Externa. como para los pacientes en su triple acepción de pacientes, clientes 7.3.3.Imagen de marca. y usuarios. Eficacia y Eficiencia Para ello, se sectorizan los grupos de interés, tanto externos como Objetivos Estratégicos internos, a fin de intentar satisfacer, en la medida de lo posible, 7.4 7.4.1.Objetivos operativos y planes de acción por líneas estratégicas y servicios todas sus expectativas. Se ha tenido en cuenta la diversidad de los 7.4.2.Productos estrella. 7.4.3.Gestión por procesos. mismos, proponiendo líneas específicas de trabajo en cuanto a los Sostenibilidad, transparencia e igualdad de género pacientes, financiadores, profesionales externos y de la propia plantilla del Hospital. Se ha actuado siempre sobre la base de 7.5 Objetivos Estratégicos 7.5.1.Plan estratégico de responsabilidad social corporativa intentar aunar las iniciativas para aprovechar las posibles sinergias. 7.5.2.Plan de igualdad de género. Sirva como ejemplo la concertación de servicios de los Adecuar las Infraestructuras profesionales de plantilla del Hospital, con el Centro Médicos Objetivos Estratégicos Caracas, propiedad de ASISA, a fin de proporcionarles asistencia 7.6 7.6.1.Plan de acondicionamiento interno 7.6.2.Plan Funcional de reformas. especializada, manteniendo sus costes y ofreciendo desarrollo Apertura de nuevos escenarios internacionales profesional a los médicos del Hospital Moncloa, sobre elementos de rentabilidad y calidad asistencial, propiciando al mismo tiempo la 7.7 Objetivos Estratégicos 7.7.1.Tras explorar los mercados internacionales, alcanzar un acuerdo de sostenibilidad de los costes inducidos para mejorar su oferta desarrollo de negocio internacional laboral. Como se ha dicho, en los últimos años se ha ampliado el Tabla 2c.6 Políticas y Objetivos Estratégicos del Plan Estratégico 2010-2012 número de conciertos con una serie de centros y médicos, con el objetivo de aumentar la actividad y proporcionarles desarrollo profesional y la posibilidad de una retribución variable en función de actividad. Los recursos. Los recursos son todos aquellos elementos, tangibles e intangibles, de lo que la organización se nutre para poder aplicar las políticas definidas y lograr los objetivos marcados. Así pues, tendremos que dotarnos de los siguientes elementos:  

De capital Humano. potenciando las competencias de nuestros profesionales invirtiendo en su formación y conocimiento. Aplicando la retribución variable basada en la dirección por objetivos, para incentivar y motivar de manera continua a nuestros profesionales, previa revisión de la descripción de los lugares de trabajo. De capital de la Información. adecuando los sistemas de información e invirtiendo en la tecnología necesaria para facilitar, agilizar e optimizar todos los procesos.

Ventajas competitivas. El Hospital Moncloa presenta una serie de ventajas competitivas frente a otros hospitales de su tamaño. La pertenencia al grupo ASISA y los acuerdos con ella establecidos, facilitan la obtención de una masa crítica en todos estos desarrollos, haciendo posible alcanzar las metas de rentabilidad propuestas, al tiempo que la propia aseguradora mejora sus prestaciones y su gestión, ofreciendo servicios de valor añadido, no fácilmente disponibles en otros entornos del mismo sector. Por ejemplo, es de resaltar en este sentido la ampliación y renovación del Laboratorio de Electrofisiología Cardíaca, reconocido al máximo nivel no sólo en el ámbito nacional (Sociedad Española de Cardiología), sino incluso en el internacional (Estudio REVEAL, junto a la Sociedad Norteamericana de Electrofisiología Cardíaca). Todos los procedimientos de Electrofisiología Cardíaca de ASISA se realizan en el Hospital, y se trata de procedimientos que tan sólo se realizan en grandes hospitales, y de los que una gran parte de centros privados no disponen por su alto coste. Lo mismo se puede decir de los procedimientos de radiología vascular intervencionista, implantación de marcapasos, trasplante de medula ósea, y también la indicación y seguimiento de todas las bombas de insulina de los pacientes de toda España. Además, en 2008 se realizó por primera vez en la medicina española, el tratamiento de la fibrilación auricular paroxística, mediante la “crioablación de venas pulmonares”, siendo el primer hospital del país que aplica este procedimiento, para lo que se ha contado con el inventor de la técnica, el doctor Robert Hoyt. En el plan estratégico de Obstetricia y Ginecología, se formuló el plan de negocio en la obtención de la rentabilidad necesaria, sobre la base de encargarse tan sólo de un tercio de la actividad total de ASISA en este campo, lo que ilustra las ventajas añadidas de la alianza establecida. Alianzas y nuevos mercados. Como consecuencia de la situación del sector y a fin de propiciar tanto la sostenibilidad de la empresa, como el impulso de la misma, se aprobó un cambio en la línea estratégica inicial para evitar el sentido de “exclusividad” del Centro para con ASISA, tanto de servicio como de financiación, mediante la apertura a otros proveedores/financiadores ajenos. Se establecieron acuerdos con la colaboradora de la CAM, Mutua Universal-Clínica El Cisne, más recientemente con HNA (Hermandad Nacional de Arquitectos), Antares, Colegio de Abogados, otras referencias dadas anteriormente (ref.: 4a. 1 y 2), y se continúa en breve con otras entidades reconocidas como Caser. El número de Alianzas ha crecido de forma muy notable en los últimos años. 20

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2. ESTRATEGIA

Por otra parte, el Hospital Moncloa sigue una estrategia de alianzas y proveedores clave muy basada en dar respuesta a las necesidades de los clientes, del servicio y de la propia operativa del hospital, trabajando con los equipos profesionales de los proveedores clave y evaluando la idoneidad de los mismos, de acuerdo con criterios de competencia que contemplan, entre otros, la capacidad técnica y de suministro, la compatibilidad de cultura de calidad y la existencia de mecanismos de seguimiento. Este asunto se desarrolla específicamente en el subcriterio 4a, donde además se dan ejemplos de mejoras implantadas.

ERP La evaluación del proceso de formulación de la estrategia se realiza en el Hospital Moncloa en función de una serie de fuentes de

aprendizaje, de las cuales las más significativas son: la consecución de los objetivos, en los indicadores relativos a clientes, servicios, personas y negocio, así como la información que proviene de la revisión del Sistema de Gestión por parte de la Dirección y las autoevaluaciones EFQM. Como ya se ha comentado, el proceso seguido para elaborar el Plan Estratégico 2005-2008, supuso una innovación global de todas las metodologías relativas a planificación estratégica, incluyendo la amplia participación de los empleados y la dirección intermedia. Para todo ello, independientemente de las iniciativas derivadas de la propia Dirección, se celebraron reuniones y entrevistas con todos los implicados en los diferentes proyectos analizando no sólo la oportunidad de los mismos y de alternativas a sus propuestas, sino los diseños de implantación, los plazos deseables y de los propios objetivos, tanto para el Centro, como para los profesionales y los clientes, buscando siempre un criterio de coordinación, coherencia e integración. El proceso se ha mantenido en el desarrollo de los siguientes Planes pero aun se ha potenciado más un aspecto importante: alineamiento total con el esquema del Modelo EFQM, en el conjunto que supone la secuencia y la lógica de sus subcriterios. Así mismo, se ha potenciado el análisis de los Factores de Éxito y la elaboración del Mapa Estratégico.

EFICACIA DE LA ESTRATEGIA. FUTUROS ESCENARIOS El análisis de impacto de las líneas estratégicas demuestra que los objetivos previstos ya están en una línea ascendente, siendo de capital importancia continuar en la línea de cambio de evitar una alta dependencia de las urgencias y la apuesta por consultas externas, lo que ya se demuestra por el incremento de las actividades propuestas (consultas de Urología, ORL, Reumatología, Cirugía Vascular...) que han alcanzado valores de crecimiento global muy significativo. El grado de cumplimiento de los objetivos estratégicos año a año ha ido en aumento hasta 100% en 2012 (ver. 9a), lo que refleja una creciente eficacia en la ejecución de las líneas de actuación desplegadas. Como se ha dicho, durante cada ciclo estratégico se han Nº LÍNEA ESTRATÉGICA Y PLANES DE ACCIÓN IND. sometido a revisión los planteamientos de base, e introducido Equilibrio Financiero y Rentabilidad aquellos elementos tanto internos como externos que han ido Mantener un dimensionamiento continuo de la plantilla adaptada a la actividad sucediendo y han afectado al Hospital, y reflexionando acerca Control continuo del gasto. 1 11 Continuar analizando todos los procesos asistenciales del hospital, y tomar las de lo que en los próximos dos años va a incidir, condicionar o medidas necesarias para que aquellos que no sean rentables lo sean, salvo favorecer su actividad. Con un entorno cada vez más que tengan la consideración de ser un valor añadido para nuestro centro. cambiante y más rápido en el cambio, el esfuerzo a realizar EXCELENCIA es más complicado por cuanto imaginar escenarios futuros 2 Desarrollo, mantenimiento y ampliación de todas las certificaciones del Hospital 13 resulta cada vez más difícil. Docencia, investigación e innovación tecnológica. PLAN ESTRATÉGICO 2013-2015 El Plan Estratégico 2013-2015 ha supuesto de nuevo un ejercicio de análisis interno y externo, con un proceso similar al anterior y mejorado en algunos aspectos en función de la experiencia del ciclo que se ha cerrado con los resultados de 2012. Para el Hospital, la participación de los profesionales supone la clave del éxito para alcanzar los objetivos, y ha sido de nuevo muy amplia y representativa: el Comité de Planificación Estratégica, compuesto por 26 directivos y líderes, que han identificado la estructura estratégica del hospital, y más de 90 líderes que han identificado los planes de acción, actividades y los responsables de su consecución, aportando su conocimiento y compromiso para hacerlo viable.

3

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Comunicación Comunicación Externa. Comunicación Interna. Eficacia y Eficiencia Objetivos operativos y planes de acción por líneas estratégicas y servicios. Gestión por procesos. Sostenibilidad, transparencia e igualdad de género Plan estratégico de responsabilidad social corporativa Plan de igualdad de género. Adecuar las infraestructuras Continua nuestra aspiración de realizar el Plan Funcional de reformas, cuando dispongamos de los recursos necesarios para ello. HOSPITAL MONCLOA Internacional Aumentar nuestra presencia en Guinea Ecuatorial, tras la apertura del Hospital de Bata, hacernos cargo del Hospital de Malabo. Continuar nuestro proyecto en Marruecos (Casablanca), y explorar nuevas posibilidades de extender nuestro modelo de hospital (Panamá, etc.)

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S/p

S/p

Se ha realizado un diagnóstico estratégico (DAFO) y Tabla 2c.7 Estrategias Básicas y Planes del Plan Estratégico 2013-2015 establecido las estrategias básicas o fundamentales del S/p: según los proyectos. Hospital para los próximos años, que dan continuidad al Plan Estratégico anterior. En la figura 2c.7 se indican dichas estrategias y los planes de acción que contienen, así como el número de indicadores que se utilizarán para el seguimiento de su consecución.

2d

La estrategia y sus políticas de apoyo se comunican, implantan y supervisan

DESPLIEGUE DE ACTUACIONES Y OBJETIVOS E En esta última fase se diseña la sistemática para la puesta en marcha, implantación y ajuste del Plan Estratégico a lo largo de los años que contempla. Para cada una de sus directrices estratégicas, el Plan Estratégico tiene unas metas anuales, que se evalúan en las revisiones por la Dirección del Centro, de las que realiza la oportuna comunicación al Consejo de Administración del Hospital.

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2. ESTRATEGIA

D El Plan Estratégico se despliega a través del Plan de Gestión Anual que recoge los principales objetivos de rendimiento y calidad para el año, así como el marco presupuestario previsto para el ejercicio. Participación Planificación y despliegue Este Plan de Gestión tiene dos condicionantes claves: 7 Políticas - El Programa Director de ASISA, que refleja las expectativas de ésta. Planificación - El Plan Estratégico del Hospital que expresa las expectativas de éste. 8 Grupos de trabajo de planificación y Comité de Este Plan de Gestión Anual precisa para su ejecución la concreción en acuerdos de Planificación Estratégica 17 Objetivos Estratégicos gestión con Servicios y Unidades basados en el compromiso, la confianza y la (ref. 2c, tabla 2c.1) corresponsabilidad. Estos acuerdos deben hacer especial referencia a la contribución del servicio/unidad al alcance de las metas establecidas en el Programa de Gestión Convenida y al progreso y desarrollo del Hospital. Su Despliegue 79 Líneas de Actuación tramitación buscará la máxima participación de profesionales e incorporará como 11 Grupos de Desarrollo requisito imprescindible la comunicación del mismo a todos los profesionales del Estratégico Grupos de mejora área-unidad. Procesos/Objetivos Equipos profesionales El establecimiento de los objetivos se fundamenta en los objetivos estratégicos 17 Procesos Clave Comisiones Clínicas definidos, que se derivan de los planes de acción y las capacidades propias y 18 Procesos de Soporte (ref. 3c, 5a) extendidas del Hospital, y contemplan la posición derivada de la comparación con Seguimiento, evaluación y revisión otros hospitales similares. Además de las comparaciones que se indican en 2b, Grupos de Desarrollo Estratégico Hospitales propios, IASIST, FBA, el Hospital Moncloa tiene en cuenta los Estudios Comité Operativo de Resultados en Salud en la Sanidad Privada (RESA), realizado anualmente por el Comité de Dirección IDIS desde 2012. Figura 2d.1 Planificación y Despliegue del Plan 2010-2012 ED La figura 2d.1 ilustra cómo se realizó el despliegue del Plan Estratégico 2010-2012, de forma similar a como se hizo en los anteriores, desde sus 7 Políticas, y a través de 17 Objetivos estratégicos, que se traducen en 79 Líneas de actuación concretas que se implantaron específicamente en los Procesos del Hospital Moncloa. Tanto la planificación como el despliegue se efectuaron de forma participativa, como se indica. Las 7 Políticas y sus objetivos, así como en detalle de los Grupos de trabajo de planificación, están descritos en el subcriterio 2c. Las 79 Líneas de actuación se refieren al principio de cada uno de los subcriterios correspondientes a Personas (3a), Recursos (cada subcriterio) y Procesos (5c), como despliegue específico. 1 .Calidad y orientación al paciente. En cuanto a los 11 Grupos de Desarrollo Estratégico, se incluyen en la tabla 2d. 2. Las funciones de estos grupos son:    

Impulsar el desarrollo de los objetivos asignados al grupo. Implantar acciones para el alcance de los objetivos definidos. Crear Grupos de Mejora para el desarrollo de las líneas de actuación. Evaluar a través de los indicadores la consecución de las metas previstas.

2. Desarrollo profesional. 3. Proceso de asistencia en Hospitalización. 4. Proceso en Consultas. 5. Proceso en Urgencias. 6. Proceso quirúrgico. 7. Coordinación con Atención Primaria y Sociosanitaria. 8. Promoción de la eficiencia. 9. lnnovación y tecnología. 10. Sistemas de información. 11. Docencia e investigación.

Enlazando con lo descrito anteriormente, tanto el despliegue técnico como la comunicación, con una visión tanto global como específica, se realizan en cascada Tabla 2d.2 Grupos de Desarrollo desde la Dirección, partiendo de los objetivos estratégicos (correspondientes a cada una de las 7 políticas) y a través un propietario que suele ser un equipo. COMUNICACIÓN Se comunica la política y la estrategia en el momento de arranque de un nuevo plan, y se refresca y pone al día con todos los grupos de interés en reuniones semestrales, con todos los componentes de las distintas áreas y unidades. Lo relativo al seguimiento se realiza en las reuniones mensuales con los responsables de áreas y unidades y a través de las distintas comisiones. Para evaluar su grado de sensibilización, se utilizan varios medios: la encuesta de clima laboral, reuniones con las áreas y unidades, feedback 360 grados, Comité de Empresa, y otras iniciativas puntuales. La tabla 2d.3 ilustra el despliegue hasta las Líneas de actuación (LA), así como de los objetivos estratégicos establecidos para cada uno de los indicadores clave por los que se medirá la implantación efectiva de la Política y Estrategia del Hospital Moncloa. Se ha incluido solamente la Política 1 como ejemplo. Las prioridades, a nivel planes y objetivos, están totalmente alineadas con dichos contenidos. Las específicas a niveles operativos se establecen como parte de la ejecución de los procesos y en función del progreso experimentado y cambios en las necesidades. El plan de despliegue se recoge para cada Objetivo estratégico en una ficha de despliegue, planificación y seguimiento, de la cual se incluye un ejemplo en la figura 2d.4. Los tipos de objetivos y planes están orientados tanto a la excelencia en los servicios, como a la sostenibilidad económica, ambiental y a la innovación en los procesos asistenciales, la gestión y las instalaciones del hospital. Los planes contemplan los diversos aspectos necesarios para su implantación: personas, recursos financieros, físicos y tecnológicos. ERP El proceso de negociación y acuerdo con ASISA y los Servicios y Unidades del Hospital se complementan con un sistema de evaluación sustentado en el Cuadro de Mando Integral, que recoge los principales indicadores de desempeño del Hospital. Este Cuadro de Mando se enfoca desde la misión y visión, las estrategias definidas, hasta los procesos clave en los que se materializan. Las oportunas evaluaciones realizadas a través del seguimiento a todos los niveles de este Cuadro de Mando Integral, permiten conocer el grado de despliegue del Plan Estratégico y, como consecuencia, proceder al refuerzo, revisión o ajuste de las Líneas de actuación. 22

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2. ESTRATEGIA

El Comité Operativo, constituido por el coordinador del Plan Estratégico y los coordinadores de los Grupos de Desarrollo Estratégico, se reúnen regularmente para coordinar estrategias e impulsar el Plan Estratégico. El seguimiento global del Plan Estratégico se hace con carácter semestral. Cada coordinador de Grupo de Desarrollo Estratégico realiza un breve informe con los siguientes contenidos: Principales acciones desarrolladas, Evolución de los indicadores de seguimiento, Dificultades y conflictos, Impresión personal sobre el avance de las estrategias propuestas. Semestralmente, una reunión del Comité de Dirección se destina a evaluar el Plan Estratégico. Se redacta una breve acta con los principales logros alcanzados y el análisis del grado de despliegue del Plan Estratégico, a través de la interpretación de la evolución de los indicadores de seguimiento. Cuando los resultados se desvían de los esperados, se definen acciones para mejorar los agentes de los que dependen. El Sistema de Gestión por procesos se revisa anualmente en la Revisión del Sistema de Calidad por la Dirección y en la auditoría anual, según se explica en 5a.

7.1. EQUILIBRIO FINANCIERO Y RENTABILIDAD Objetivo Estratégico 7.1.1 Redimensionar la plantilla a la actividad del hospital en función del cambio estructural Indicadores - 552.000€ 3.250.000€ Beneficio cuenta de resultados Ingresos % Realización de ingresos ≥ 85% ≥ 100% adaptados a la % Actividad facturada / % Actividad realizada 90% 100% producción Mantener grado de ejecución del presupuesto 85% 100% % realización gasto = 100% Mejorar la eficiencia en costes por GRD Costes unitarios comparativos con otros hospitales 1º ó 2º Mejorar coste Urgencias 84 € 90€ 183€/hora 160€/hora Eficiencia en el Mejorar coste CCEE gasto Análisis comparativos de precios Compras eficientes ABC Adaptación de la plantilla a la actividad 570 600 Coste del personal 18,147.633€ 19,308,341€ Eficiencia operativa 85% 98% Grupo de Desarrollo: Personas. Propietario: Dirección de RRHH Líneas de Actuación - Definición plantilla estructural  Análisis de las necesidades por puestos de trabajo  Dimensionamiento de la plantilla a las necesidades de los puestos  Adaptación de la realidad de la jornada de la plantilla actual a la plantilla estructural  Diferenciación de las contrataciones que corresponden a la plantilla estructural de las que corresponden a la sustitución eventual de la misma - Establecimiento de una política de permisos y vacaciones de la plantilla - Nuevas planillas enfermería Objetivo Estratégico 7.1.2 Gestión del gasto. Grupo de Desarrollo: Recursos. Propietario: Comité de Dirección Líneas de Actuación - Definir circuitos de distribución: Farmacia, Almacén, Lencería, Gases Medicinales, Mantenimiento, etc. - Definir por Unidades Asistenciales los stock mínimos y de seguridad: carros inteligentes. - Supervisión del control de Farmacia y Fungibles por Dirección de enfermería, a través de los Supervisores de Unidad (creación de protocolos de gastos por técnicas) - Sistema de Control de Gestión para facilitar el seguimiento y evaluación de los resultados económicos y asistenciales - Cuadro de mando para control de Procesos Asistenciales y No Asistenciales - Estructura de costes adecuada a su facturación. De manera que todos los servicios y unidades de producción sean rentables por sí mismos. - Objetivos asistenciales y de cuenta de resultados por unidades y servicios Objetivo Estratégico 7.1.3 Aumentar la Eficiencia de la Facturación Grupo de Desarrollo: Recursos. Propietario: Comité de Dirección Línea de Actuación - Mejorar Sistema de información SINUHE. - Mejorar la comunicación entre las distintas unidades que integran el proceso asistencial a través de la Unidad de Admisión. Rediseñar esta unidad para que de soporte a la gestión por procesos. - Acuerdos sobre procesos y sus baremos con la Delegación de ASISA-Madrid. - Desarrollo del software SAVAC para la integración de la información económica y asistencial.

El Hospital Moncloa cuenta con sistemas de información (subcriterios 4d, 4e) que sirven de base para el registro de todos los indicadores y sus resultados, para todos los procesos. Dependiendo de su índole y dinámica, los resultados se revisan con una periodicidad diaria, semanal, mensual en la mayor parte de ellos, consolidando a nivel mes, trimestre o año, elaborándose además los informes periódicos que establecen hitos de visibilidad y seguimiento, en toda la organización, a través de Tabla 2d.3 Ejemplo de despliegue (Política 1) mecanismos del Sistema de Gestión (desarrollado en 1b). El nivel de cumplimiento de los objetivos estratégicos es alto y creciente habiendo alcanzado el 100% en 2012 relativo al Plan 2010-2012.

Figura 2d.4 Ejemplo de Ficha de despliegue

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3. Personas

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3a

3. PERSONAS

Los planes de gestión de las personas apoyan la estrategia de la organización

RESULTADOS A ALCANZAR LAS PERSONAS PARA LOGRAR LOS OBJETIVOS ESTRATÉGICOS EDRP Los resultados que deben alcanzar las personas para lograr los objetivos estratégicos del Hospital Moncloa están totalmente definidos a través del despliegue de los objetivos y mecanismos Objetivo Estratégico Líneas de actuación de seguimiento de indicadores que provienen de su POLÍTICA 7.1. Equilibrio Financiero y Rentabilidad Plan Estratégico y, cada año, de su Plan de Gestión. - Definición plantilla estructural Esto se ha explicado en los subcriterios 2c y 2d donde  Análisis de las necesidades por puestos de trabajo se describe cómo se lleva a cabo la formulación de 7.1.1 Redimensionar la  Dimensionamiento de la plantilla a las necesidades de los puestos  Adaptación de la realidad de la jornada de la plantilla actual a la Objetivos generales, Programas, Procesos, Objetivos plantilla a la actividad plantilla estructural específicos, e Indicadores de seguimiento del del hospital en función  Diferenciación de las contrataciones que corresponden a la plantilla progreso, desde los objetivos estratégicos), y del cambio estructural estructural de las que corresponden a la sustitución eventual reforzado en 3b con el despliegue de objetivos hasta - Establecimiento de una política de permisos y vacaciones de la plantilla - Nuevas planillas enfermería los profesionales (DPO). POLÍTICA 7.2. Excelencia De este conjunto de indicadores lo más relevante se - Hospital Universitario incluye en los criterios de resultados de esta memoria. - Creación del “Aula Moncloa” como estructura para el desarrollo de la 7.2.2 Docencia, La evaluación del cumplimiento de los objetivos se docencia pre y post grado, la investigación y el desarrollo por competencias Investigación e realiza de forma continua a través de los mecanismos de nuestros profesionales: Ensayos Clínicos, Comisiones Clínicas, Innovación Convenios y Ciclos de formación continuada de gestión de los procesos, de seguimiento Tecnológica - Hospital Innovador: Técnicas innovadoras: TAC 64, Crioablación de venas sistemático y de revisión del sistema, Cuadro de pulmonares, consejo genético, medicina neurodegenerativa, láser excimer, Mando, etc. Como se ha explicado, todo el conjunto - Apostar por tener un carácter de centro docente de innovación y está sometido a evaluación y revisión de acuerdo con excelencia  Desarrollo del Área Docente del Hospital Moncloa dotándola de los mecanismos del Plan y de la Revisión del Sistema. 7. 2.4 Modelo de

entidad y estructura propia

ALINEAMIENTO DE PERSONAS CON Hospital  Continuar con el funcionamiento de las Comisiones Clínicas y Sesiones Científicas ESTRUCTURA Y ESTRATEGIAS  Hospital Universitario asociado Universidad Europea de Madrid y E Tal como se indica en la introducción, la estructura Universidad Francisco de Vitoria del Hospital Moncloa consta de cuatro Áreas:  Acuerdos de colaboración con Fundación Univ. de Alcalá de Henares Asistenciales, Administrativa, de Formación y de POLÍTICA 7.3. Comunicación 7.3.1 Comunicación Información. Dentro de las áreas Asistenciales, se Nuevo Plan de comunicación interna Interna. encuentran las Asistenciales Básicas y las POLÍTICA 7.4. Eficacia y Eficiencia Asistenciales Clínicas, que a su vez se dividen en Despliegue de Objetivos Operativos y Planes de acción por líneas 7.4.1 Objetivos operativos y Áreas y Unidades, en función de la actividad troncal o estratégicas y servicios planes de acción por líneas especifica que realizan. Esta estructura es la idónea Remuneración variable ligada a actividad quirúrgica y CCEE, a estratégicas y servicios estancia media, a disminución de presión de urgencias, etc. para la actividad que realiza el Hospital. POLÍTICA 7.5. Sostenibilidad, transparencia e igualdad de género En los últimos años, los planes estratégicos han - Elaborar y poner en marcha un Plan de Ética Institucional del tenido amplia repercusión en lo que se refiere a 7.5.1 Plan estratégico de Hospital Moncloa responsabilidad social personas: el Plan 2005-2008 contempló una - Elaborar y poner en marcha un Plan de Colaboración con la corporativa estrategia dedicada totalmente al desarrollo Sociedad profesional, la mejora en la atención a los - Elaborar y poner en marcha un Plan de Igualdad de Género del 7.5.2 Plan de Igualdad de Hospital Moncloa. profesionales, la capacitación, la comunicación, la Género - Elaborar e implantar una Protocolo de Acoso en el Hospital participación implicación y el reconocimiento. Así Moncloa mismo, el Plan 2009-10 contenía muchas estrategias Tabla 3a. 1 Políticas, Objetivos y Líneas de actuación relacionadas con RRHH (PE 2010-12) relativas a personas, algunas de las cuales han tenido continuidad en el plan 2010-2012. La tabla 3a.1, presenta de forma muy resumida las Políticas, Objetivos estratégicos y Líneas de actuación relativas a personas, contenidas en el Plan Estratégico 2010-2012. IMPLICACIÓN DE LOS EMPLEADOS EN EL DESARROLLO DEL PLAN Aparte de la implicación en el Convenio Colectivo, la participación del personal en el desarrollo y despliegue de los planes estratégicos ha sido muy notoria en cada plan desde 2004, como se explica en 2c y en 2d. Así mismo, los representantes de los empleados están presentes en todos los procesos de selección y provisión de plazas de estructura, como se explica en el siguiente apartado. Volviendo a las estrategias, el Hospital Moncloa contó con ocho Grupos de planificación, aparte del Comité de Planificación Estratégica, uno de los cuales, el Grupo 8 Personas, se centró específicamente en el desarrollo de Líneas de actuación relativas a este área (ref.: tabla 2c.1). Así mismo, el despliegue contó con varios grupos de desarrollo (tablas 2d.1 y 2d. 2). PLAN DE GESTIÓN DEL PERSONAL. PROCESO DE SELECCIÓN ED El margen de actuación en los procesos de selección y provisión de personal de un centro de ASISA como el Hospital Moncloa es total, por lo que desarrolla en toda su amplitud las funciones de planificación y organización de Recursos Humanos bajo su responsabilidad mediante diversos mecanismos. El Hospital Moncloa cuenta con un Plan de Gestión del Personal que cumple y excede la legislación vigente y responde a las necesidades del personal, acorde a sus presupuestos generales. Dicho plan se complementa con un Plan de Promoción y un Plan de Carrera a nivel administrativo. En el subcriterio 3e se desarrolla cómo se establece el Convenio Colectivo del Hospital, las mejoras que supone frente al de la Sanidad Privada de la Comunidad Autónoma de Madrid y cómo se involucra a las Centrales Sindicales en el proceso. El presupuesto general para el área de personal se realiza anualmente. 24

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3. PERSONAS

Tanto los directores responsables, mandos intermedios y profesionales clave, como las centrales sindicales, están presentes en todos los procesos de selección y provisión de plazas de estructura, estableciendo con ellas un consenso para su solución. Asimismo, se involucran en otras muchas actividades como se describe más adelante. El sistema de selección y provisión de personal está regulado por la Dirección de Recursos Humanos en función de las necesidades del centro. El proceso completo consta de cuatro subprocesos y actividades que se resumen a continuación. 1.- PLANIFICACIÓN En cada ciclo del Plan, como consecuencia del entorno cambiante en que se desarrolla la actividad del Hospital Moncloa, el Comité Directivo en línea con el Plan Estratégico, planifica las necesidades que en materia de recursos humanos precisan los servicios, evaluando el aumento de la demanda y los nuevos requerimientos profesionales y tecnológicos. Esta planificación se recoge en el Plan de Gestión Anual. Asimismo, la adecuación de estructura del personal se realiza en función del Plan Estratégico. Como parte de esta planificación, se ha ido dotando de efectivos a todas las unidades, utilizando para ello los mecanismos de modificación de plazas disponibles: tanto la adecuación de plazas a las necesidades, como la reconversión de plazas en función de las mismas. En cuanto a la ejecución y seguimiento, mensualmente se analizan en el Comité de Dirección las incidencias por distintos conceptos (Incapacidad transitoria, vacaciones, sustituciones, etc.), el gasto incurrido, y se introducen las medidas de corrección necesarias. Durante el año 2008, el Comité de Dirección realizó un estudio de adecuación de plantillas en el que, en función de la actividad desarrollada por cada área o unidad, se determinan cuáles van a ser las necesidades de personal a medio plazo. Este estudio permitió fundamentar las solicitudes de incremento de personal. Desde entonces, se monitorizan mensualmente los puestos de cada una de las diferentes categorías profesionales, de acuerdo con la actividad. 2.- SELECCIÓN Personal fijo: El proceso de selección está regulado por la Dirección de Recursos Humanos. La adscripción de plaza en propiedad se realiza para una categoría profesional. Personal eventual: Las necesidades eventuales toman en consideración a los solicitantes en función de su desempeño si han trabajado en el Hospital Moncloa, y el resultado de los exámenes realizados, garantizando de esta forma la igualdad de oportunidades en el acceso al trabajo. Se mantiene total transparencia, facilitando quincenalmente a los representantes de los trabajadores la información de la contratación realizada. Así mismo se analiza y negocia con ellos, mediante la Comisión de Seguimiento de la Contratación, las áreas específicas de actividad del hospital que necesitan una especialización y preparación puntual para su desempeño y, en consecuencia, unos requisitos concretos en el personal. En el ámbito del personal médico, la selección de personal por áreas o técnicas específicas se realiza a partir de las listas de candidatos, informando previamente a los representantes de los trabajadores, mediante la evaluación conjunta de la Dirección Médica y los Responsables de Áreas y Unidades correspondientes de los conocimientos y las capacidades reales de los profesionales. 3.- CONTRATACION Necesidades: La estimación de las necesidades de contratación se ha realizado en los últimos años en base a las propuestas de los mandos intermedios y la programación de actividad prevista por los Planes de gestión. Esto se realiza de acuerdo proceso de Diseño de Actividad como ayuda a esta detección. Las propuestas se transmiten a la Unidad de Recursos Humanos para que, una vez evaluada su adecuación con el presupuesto y la estructura, realice la contratación. DECLARACIÓN DE LA DIRECCIÓN PLAN DE IGUALDAD Acogida: Los profesionales de enfermería, como colectivo que absorbe más del 50 % HOSPITAL MONCLOA, declara su compromiso en el establecimiento y desarrollo de de los contratos, con el apoyo de su dirección, son acogidos en las unidades mediante políticas que integren la igualdad de trato y oportunidades entre mujeres y hombres, sin discriminar directa o indirectamente por razón de sexo, así como en el impulso y un protocolo que les facilita el conocimiento del Hospital, la Unidad en la que van a fomento de medidas para conseguir la igualdad real en el seno de nuestra estableciendo la igualdad de oportunidades entre mujeres y hombres trabajar, a sus compañeros y los responsables de enfermería, así como los valores y organización, como un principio estratégico de nuestra Política Corporativa y de Recursos objetivos. El resto de profesionales, son integrados en su puesto con el apoyo directo Humanos, de acuerdo con la definición de dicho principio que establece la Ley Orgánica 3/2007, de 22 de marzo, para la Igualdad efectiva entre mujeres y hombres. de su Dirección y sus mandos intermedios. En todos y cada uno de los ámbitos en que se desarrolla la actividad de esta empresa, desde la selección a la promoción, pasando por la política salarial, la 4.- ASIGNACION DE TURNOS Y SERVICIOS formación, las condiciones laborales y empleo, la salud laboral, la ordenación del de trabajo y la conciliación, asumimos el principio de igualdad de La organización del centro y las características de la actividad que desarrolla (24 horas, tiempo oportunidades entre mujeres y hombres, atendiendo de forma especial a la 365 días), hacen preciso que se gestione la plantilla facilitando que el personal discriminación indirecta, entendiendo ésta como: “La situación en que una disposición, criterio práctica aparentemente neutros, pone a una persona de un sexo perteneciente a un área o unidad y a un determinado turno, pueda ser asignado a otra en desventaja particular respecto de personas de otro sexo”. a la comunicación, tanto interna como externa, se informará de todas las unidad o turno distinto, en función de las necesidades concretas. Dicha gestión se Respecto decisiones que se adopten a este respecto y se proyectará una imagen de la realiza por los mandos intermedios que plantean la necesidad a la dirección empresa acorde con este principio de igualdad de oportunidades entre mujeres y hombres. correspondiente para que proceda a su asignación. La nueva Dirección de Personas Los principios enunciados se llevarán a la práctica a través del fomento de medidas igualdad o a través de la implantación de un Plan de Igualdad que suponga permite que una vez realizada la contratación, los profesionales tengan acceso a su de mejoras respecto a la situación presente, arbitrándose los correspondientes sistemas de seguimiento, con la finalidad de avanzar en la consecución de la igualdad real “planilla de trabajo” con carácter inmediato. entre mujeres y hombres en la empresa y por extensión, en el conjunto de la sociedad. EQUIDAD E IGUALDAD DE OPORTUNIDADES Para llevar a cabo este propósito se contará con la Representación Legal de los y trabajadoras, no solo en el proceso de negociación colectiva, tal y EDRP El Sistema de contratación contempla políticas de empleo que establecen y trabajadores como establece la Ley Orgánica 3/2007, de 22 de marzo, para la igualdad efectiva garantizan los principios de equidad, igualdad, mérito y capacidad, para todas las entre mujeres y hombres, sino en todo el proceso de desarrollo y evaluación de las personas que acceden a un puesto, así como para los que, cumpliendo los requisitos mencionadas medidas de igualdad o Plan de Igualdad. Fdo. : Dr. Fernández Ramos de titulación, edad y capacidad, obtengan una plaza que posee carácter de fija y Director Gerente del HOSPITAL MONCLOA proporciona gran estabilidad laboral. 17 de noviembre de 2009 No obstante, este es un área de mejora que se ha tenido en cuenta en el Plan Estratégico 2010-2012: Política 7.2., OE 7.5.2. Plan de Igualdad de Género. En noviembre de 2009 se forma Comisión de Igualdad, con el fin de realizar el oportuno seguimiento y evaluación del Plan de Igualdad. Se realiza un amplio Diagnóstico de Igualdad por una consultora especialista y establecen recomendaciones. 25

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3. PERSONAS

En abril de 2010 se aprueba el Plan de Igualdad y se establecen los cronogramas donde figuran las acciones a acometer. Así mismo, se desarrolla el Protocolo de Acoso Sexual y por Razón de Sexo. Para realizar el seguimiento de las disposiciones establecidas en este Plan, la Comisión se reúne semestralmente. Desde entonces, el Hospital tiene implantado y funcionando a pleno rendimiento su Plan de Igualdad y el Comité de Igualdad. GESTIÓN DE LA MOVILIDAD ED El sistema de movilidad interna permite la movilidad horizontal del personal en las diferentes áreas y unidades. Los puestos convocados se anuncian en los tablones de información de las áreas y unidades o personalmente a las personas que reúnen los requisitos. Prácticamente se cubre cada año el total de solicitudes de cambio. Promoción interna temporal. Este sistema facilita la movilidad vertical. Para su gestión se elabora un listado con los profesionales interesados y que reúnen los requisitos, que es actualizado cada dos años. Ambos mecanismos permiten la extensión del conocimiento de los diversos puestos de trabajo, la posibilidad de intercambio de funciones y la promoción profesional, facilitando así mismo una mayor integración de las personas en el Hospital. ERP Todo lo relacionado con movilidad es tema clave de seguimiento continuo por parte de la Dirección: La gestión de la movilidad interna se revisa en función de la respuesta de la organización a las solicitudes y necesidades de cambios. Hay registros al respecto y procedimientos sometidos a seguimiento en función de los resultados. Las listas elaboradas para la promoción interna temporal, confeccionadas hace años, han agotado los candidatos a promoción en la categoría de Celadores, habiéndose producido movimientos en otras categorías. Esto ha permitido un mayor rendimiento de los recursos y capacitación de los profesionales, por ejemplo, 11 Administrativos y 7 Aux. de Enfermería desempeñan funciones de Chaquetas Rojas, cuatro Enfermeras y cuatro médicos desempeñan labores de soporte a la implantación del nuevo sistema de información (Greencube), que además apoyan a otros compañeros en la formación, etc. Aspectos más importantes del sistema SISTEMA DE GESTIÓN DE PERSONAL ERP Desde el año 2005, como fruto de la autoevaluación EFQM de 2003 y de una revisión global, se decidió el desarrollo e implantación de una Dirección de Recursos Humanos, y la realización de la mano de una asesora externa de un nuevo sistema de gestión de personal y política retributiva. Dicho ejercicio permitió importantes mejoras respecto al sistema anterior, en línea con la política y estrategia, la estructura, y los procesos clave del Hospital. El nuevo sistema supuso un cambio total en el sistema de trabajo, cuyos aspectos más importantes y cambios se resumen en la tabla 3a. 2. D La implantación del Sistema de Gestión y los procesos relativos a la de Gestión de Personal, están totalmente implantados y operativos y afectan al 100% del personal. Asimismo, se han identificado y documentado para la mejora de su gestión.

- Integración de todos los servicios y de la mayor parte del personal en el mismo sistema de planillas que recoge toda la actividad diaria de cada persona, planta y servicio del mismo y su traducción directa en las retribuciones. - Integración de todo el historial laboral de cada profesional. - Unificación de las diferentes categorías profesionales en un sistema más simplificado de puestos funcionales con vinculación con el sistema retributivo. - Conocimiento de la situación laboral de cada profesional dentro del Hospital Moncloa. Algunos cambios que supone - Integración de las diferentes áreas de trabajo (nómina, contratación, planillas), haciendo posible la polivalencia de los profesionales del servicio de personal. - Facilita la implicación de los mandos en la realización y ajustes de planillas, especialmente en el caso de enfermería. - Rapidez en la respuesta a las demandas de empleados

MEJORA DE LAS ESTRATEGIAS, POLÍTICAS Y PLANES DE PERSONAS ERP De lo dicho anteriormente, en que se han identificado los cambios acaecidos, se Tabla 3a.2 Sistema de gestión de personal desprende con claridad que, desde las líneas estratégicas hasta el Sistema de Gestión de personal, todo ha estado sujeto a revisión periódica. No obstante, añadimos a continuación varios mecanismos de seguimiento y evaluación de la gestión de RRHH, y evidencias de mejoras. - Encuestas: Se realizan encuestas anuales al personal, cuyos resultados se segmentan y analizan en reuniones con los responsables de las distintas áreas, lo que da lugar a la identificación de áreas de mejora. - Participación de las Centrales Sindicales que, como ya se ha indicado, están presentes en los procesos de selección y provisión de plazas de estructura. Sus aportaciones se tienen en cuenta en la revisión de las políticas y planes de personal. - Comisión de Seguimiento de la Contratación, órgano dentro del centro que evalúa el cumplimiento de los acuerdos de contratación. Además, quincenalmente recibe la información de contratación, aportando sugerencias. - Evaluación de las condiciones de legalidad en materia de nómina/presupuesto, -Encuestas anuales y gestión de sugerencias plantilla y adecuación de recursos, por parte de la Delegación de Hacienda y la Central de -Instrucciones de ASISA, acerca de los criterios de ASISA, que hacen llegar al Hospital Moncloa sus impresiones de manera continua, las aplicación del acuerdo de contratación -Circulares de aclaración y corrección de ASISA cuales se utilizan para ajustar el sistema. -Actas de la comisión de seguimiento de - Autoevaluación: La Unidad de RRHH revisó los procedimientos de selección y contratación contratación y los circuitos administrativos de contratación, como consecuencia de áreas de -Autoevaluaciones EFQM mejora detectadas en las autoevaluaciones EFQM. Fruto de esto, se han introducido -Reuniones de los Directores de Personal de otros mejoras como la simplificación del trámite de contratación en personal de enfermería o la centros para intercambiar conocimientos y metodologías adecuación de las contrataciones a los servicios del hospital. - Conflictividad laboral y absentismo: Algunas evidencias de mejoras: el número de -Aportaciones de los profesionales en materia de organización demandas presentadas por trabajadores fijos o eventuales ha descendido en los últimos Tabla 3a.3 Fuentes de aprendizaje años, siendo un indicador del grado de cumplimiento de los aspectos ya citados. Así mismo, el índice general de absentismo ha ido descendiendo en los últimos años (ref. subcriterio 7b). La tabla 3a 3, presenta algunas de las Fuentes de Aprendizaje continuo relativo a los agentes de este subcriterio.

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Se desarrolla el conocimiento y las capacidades de las personas

El Hospital Moncloa ha recogido en su misión que uno de sus objetivos básicos será el desarrollo profesional y personal de sus trabajadores, para cuya consecución establecerá aquellos mecanismos que lo faciliten, entre ellos, impulsar la participación en la gestión. El sistema establecido se centra en la adecuación de su plantilla a los diversos puestos de trabajo, y a la contribución de su personal a los objetivos del Hospital. Se lleva a cabo a través de diferentes mecanismos:  Gestión de la movilidad: horizontal y vertical (explicada en 3a).  Gestión de las capacidades y competencias  Formación y aprendizaje. Aprendizaje a través de Trabajo en equipo. Autoformación  Despliegue de objetivos y evaluación profesional IDENTIFICACIÓN Y GESTIÓN DE HABILIDADES, COMPETENCIAS Y NIVELES ED Todos los procesos que afectan directamente a la calidad de los productos y servicios suministrados a los pacientes, incluidas las tareas de inspección, se llevan a cabo por personal cualificado. Los planes de personal en sus distintas vertientes, contemplan atraer y retener los mejores profesionales. En las Fichas de Definición de Función se establecen los requisitos y funciones para cada puesto /función. El Director Médico aprueba los perfiles pedidos para cada puesto. El departamento de Personal mantiene un archivo de los registros (Listas del personal que ocupa cada puesto, certificados de formación y experiencia del personal, “Personal Cualificado para realizar Inspecciones”, etc.) que evidencian que el personal que realiza procesos en el Hospital Moncloa que requieren personal cualificado cumple con los requisitos especificados en las Fichas de Definición de Función. La Gestión por competencias está relacionada con la Dirección por objetivos, que se describe más adelante, en la evaluación de los objetivos cualitativos individuales, según lo siguiente: 1) INTERRELACIÓN CON EL USUARIO: Capacidad para atender y comprender las demandas del usuario a través de una adecuada comunicación verbal y no verbal, gestionando adecuadamente sus expectativas en el contexto institucional organizativo 2) DESARROLLO DE PERSONAS: Capacidad para transmitir conocimientos y experiencias a colaboradores, generando actitudes y desarrollando habilidades adecuadas a las tareas, funciones y responsabilidades de la categoría profesional 3) DIRECCIÓN DE PERSONAS: Capacidad para transmitir normas de calidad de trabajo, rendimiento y actuación a un grupo de personas, con la finalidad de conducirlas a la consecución de unos objetivos determinados 4) DESEMPEÑO LABORAL: Aplicación de las actitudes, conocimientos y habilidades hacia las tareas, procesos y técnicas relacionadas con el puesto.

DESARROLLO DE HABILIDADES Y COMPETENCIAS. FORMACIÓN Y APRENDIZAJE ED Existe un proceso sistemático que describe la metodología utilizada para identificar y satisfacer las necesidades de desarrollo de habilidades y competencias del personal. Se presta un énfasis especial en todos aquellos, cuya actividad pueda tener repercusión en la calidad de los servicios a los pacientes, pueda generar un impacto significativo sobre el Medio Ambiente o pueda afectar a la seguridad y salud suya o de terceros. También están establecidas las bases para medir la eficacia de la formación recibida por el personal. Sensibilización Muchas veces se hace bien lo más difícil pero se La Dirección del Hospital Moncloa considera que los empleados desempeñan con falla en algo tan asequible como en la corrección en mayor interés sus actividades en la empresa cuando conocen todas las implicaciones las maneras con que se hace y consecuencias que su trabajo conlleva. Por este motivo, la Dirección presta especial atención en la sensibilización de sus empleados en materia de calidad, gestión ambiental, y de PRL, para lo que establece actuaciones de información general mediante charlas, jornadas formativas y actuaciones de comunicación interna, y las guías del Manual de Estilo. • Peticiones de los empleados que detectan la necesidad de ampliar

su formación para las tareas que realizan. Necesidades de formación, prioridades, calendario La Comisión de Docencia conjuntamente con la Unidad de Recursos Humanos • Los Responsables de las Áreas, indican las necesidades concretas formación, a lo largo del año, a través del impreso H0112025. lidera el proceso por que se recogen las necesidades, preferencias e inquietudes de • Incorporación de nuevos servicios, tecnología, materiales o de los distintos profesionales en materia de formación, y se desarrollan las líneas productos, o cambios en los procesos, que requieren formación. de trabajo para dar respuesta a las mismas. La Comisión de Docencia establece • Cambios en la organización interna o rotación de puestos las prioridades de formación, los cursos y actividades a desarrollar durante el año, • Cambios en la legislación, requisitos normativos o de del Sistema de Calidad y Gestión Ambiental, identifica los docentes más adecuados (dando prioridad al aprovechamiento de los documentación • Aparición de no conformidades o deficiencias del Sistema, cuyas conocimientos del personal del Hospital), consigue la aportación económica causas, sean debidos a falta de formación del personal • Necesidades detectadas por el Coordinador de Calidad y Gestión necesaria y prepara el calendario de trabajo. Ambiental en el seguimiento del Sistema, etc. Las necesidades de formación se identifican sobre la base de una serie de • Nuevas contrataciones de personal. informaciones y actividades que se detallan en la tabla 3b.1. • Medidas preventivas surgidas a partir de las evaluaciones PRL La Unidad de Personal en enero de cada año, las “Propuestas de Formación” a Tabla 3b.1 Bases para las necesidades de formación todos los responsables de Áreas y Unidades. Los responsables de cada área estudian las necesidades de formación del personal a su cargo y las registran, a lo largo del año, según vayan surgiendo las necesidades (formato H0112025), y con carácter anual, respondiendo a la solicitud de la Unidad de Personal, (formato H0112027) trasladándolas a Dirección. Si se precisa, contarán con asesoramiento del Coordinador de Calidad y Gestión Ambiental y el Coordinador de P.R.L.

Plan de Formación La Unidad de Personal, conjuntamente con la de Docencia, elabora anualmente el Plan de Formación que cubre la formación del personal en respuesta a las necesidades. Este Plan puede ser actualizado con nuevas ediciones durante el año en curso. En la elaboración del Plan de Formación se tienen en cuenta una serie de aspectos, que se indican en la tabla 3b.2. Dicho Plan de Formación es revisado por el Coordinador de Calidad y Gestión Ambiental, y de Gestión Ética y RSC, Coordinador de P.R.L. y es aprobado por el Director Médico. 27

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3. PERSONAS

Desarrollo de la formación -Necesidades de formación identificadas La formación puede consistir en la educación académica apropiada, la formación -Propuestas de Formación anuales específica o la experiencia, según las necesidades, y puede llevarse a cabo por -Información de cursos recibida. personal del Hospital o encomendarse a organizaciones y entidades -Actividad Docente del Hospital Moncloa especializadas. A principios de cada año se hace un informe de formación del año -Incorporación a la plantilla de nuevos empleados que precisen formación complementaria o específica, además de la de los riesgos anterior y se desarrolla el nuevo plan. A continuación se detallan algunos aspectos de sus puestos de trabajo y sus medidas de prevención. incluidos en el plan. -Formación continua del personal. del personal fijo Prevención de Riesgos Laborales: Esta formación en es impartida por técnicos -Evaluación -Incorporación de nueva tecnología, nuevos procesos o cambios. de prevención, pudiendo ser internos o externos. -Las evaluaciones de riesgos laborales y su correspondiente Todos los trabajadores del Hospital Moncloa están formados e informados sobre planificación de la actividad preventiva. los riesgos laborales de su puesto de trabajo y sus medidas preventivas, y sobre Tabla 3b.2 Aspectos para elaborar el Plan las medidas de emergencia. Esta información se encuentra en la correspondiente Ficha de Prevención del puesto de trabajo y se le explica y hace entrega a los trabajadores mediante una Hoja de Transmisión de Documentos en su contratación o en la entrega de la nómina en caso de modificación de la Ficha de Prevención por la Unidad de Personal. Sesiones clínicas: El ponente principal es el especialista Otras acciones formativas: Se celebran sesiones clínicas con periodicidad responsable del paciente cuyo caso se presenta. Otros especialistas semanal, dos o tres seminarios al mes, conferencias magistrales y foros de que han intervenido en el caso colaboran en la presentación. La clínica finaliza con una revisión de la literatura al respecto y la debate mensualmente, además de celebrar 3-4 cursos al año, impartidos por sesión consiguiente discusión científica. personal del hospital o del cuadro facultativo de ASISA (ref.: tabla 3b.3). Seminarios: Los ponentes de los seminarios son profesionales del En la mayor parte de los casos, la formación, y sobre todo el aprendizaje, se apoya Hospital Moncloa (facultativos, personal de enfermería o de administración) de cualquiera de las áreas del hospital con y monitoriza por personas expertas, directivos o tutores, para asegurar que las experiencia en el tema propuesto. El ponente hace una revisión personas alcanzan todo el nivel de conocimientos incluyendo las experiencias eminentemente práctica del tema elegido y expone guías de vividas en el hospital y fuera de éste, lo que contribuye a su desarrollo profesional. actuación. Esto es muy patente sobre todo en enfermería, donde se les pone a una persona Conferencias magistrales: Un facultativo especialista del Hospital Moncloa, del cuadro médico de ASISA o invitado de otro centro experta a su lado como tutor. sanitario, con gran experiencia profesional en un tema concreto de Esta formación se refuerza mediante otras actividades como las revisiones su especialidad, hace una exposición general y una revisión de las tendencias diagnósticas o terapéuticas del tema elegido. bibliográficas, las sesiones clínicas de las áreas y unidades, o los intercambios últimas Cursos: Los ponentes son profesionales médicos o de enfermería profesionales entre los centros. de cualquiera de las áreas del Hospital Moncloa o del cuadro de facultativos de ASISA, que exponen sus conocimientos teórico-

La Dirección del Hospital participa en la planificación de actividades formativas en prácticos por su experiencia profesional en el tema específico del coordinación con ASISA, a través de su servicio de Formación Continuada, que curso. establece programas ofertados a todos los centros, abarcando tanto áreas Tabla 3b.3 Ejemplos de otras acciones formativas asistenciales como de gestión, calidad, informática, mantenimiento o administrativas. La asistencia a estos cursos de profesionales de distintos centros enriquece además el intercambio de experiencias o innovaciones entre ellos. El Comité de Dirección establece las personas adecuadas para la realización de estos cursos en función de las necesidades del hospital, el desarrollo del plan de gestión, la cualificación de las personas y sus necesidades. En los últimos años se ha realizado además un esfuerzo especial en la formación del personal en Atención al Cliente, lo que se mantenido con el objetivo que todo el personal del hospital pase por estos cursos. Los directivos del Hospital Moncloa asisten constantemente a cursos de actualización sobre aspectos sanitarios y de gestión de organizaciones, incluyendo temas sobre calidad en la gestión y EFQM. Respecto a calidad y excelencia, en el subcriterio 1d se proporciona información en el apartado “2. Compromiso con la excelencia”. En los últimos años, el Director Médico ha presidido varios encuentros de Gestión Hospitalaria enfocados a la Calidad y ha dirigido Paneles de Expertos sobre modelos y ejemplos de aplicación de modelos de Gestión de Calidad en Hospitales, además de haber realizado un Master en Planificación y Dirección de Calidad y Gestión, y llevado a cabo incontables conferencias sobre Modelo EFQM, gestión de procesos, y otras muchas materias relacionadas. Formación del personal eventual: La situación actual del mercado laboral hace que sea especialmente difícil la disponibilidad de personal adecuado para el desarrollo de sus funciones. A tal fin el Comité de Dirección ha planificado un sistema de formación en los diversos puestos de carácter administrativo que vayan a precisar de cobertura durante el período estival. Para ello existe un sistema de rotación de personal administrativo por las distintas áreas y unidades (Admisión de Urgencias, Admisión General, Consultas Externas, Radiodiagnóstico, Centralita,) con el fin de contar con personal suficientemente formado. Se realiza para el 100 % del personal administrativo contratado. Aprendizaje a través de trabajo en equipo: Las características de las funciones asistenciales y organizativas del hospital hacen que el trabajo en equipo sea imprescindible para asegurar la adecuada atención al paciente. Esto se aprecia con especial claridad en las cadenas de procesos clave del hospital, por ejemplo: Programación – Consulta - Atención Médica/Quirúrgica - Apoyo de Enfermería - Alta. El trabajo en equipo es en sí mismo una fuente continua de aprendizaje, dado el intercambio de conocimientos y experiencias que tiene lugar en el día a día. También favorece, especialmente en el ámbito asistencial, que la dotación de médicos especialistas y enfermería tenga una edad media joven y que realicen en el Hospital gran parte de su proceso de crecimiento profesional, siendo especialmente receptivos a este trabajo en equipo y al aprendizaje. La acreditación docente del Hospital para la formación de las enfermeras, favorece la necesidad de actualización de conocimientos y el trabajo conjunto con otros profesionales. Autoformación: La Autoformación es muy importante dentro del sector sanitario, debido a la alta cualificación y puesta al día que exige la asistencia sanitaria. A este fin se establecen diversos cauces: -

Biblioteca: El Hospital dispone de las revistas más importantes en las diversas áreas de interés, decidiendo las suscripciones las distintas unidades a través de la Comisión de biblioteca y docencia. Además se realizan búsquedas bibliográficas y consiguen artículos disponibles en otras bibliotecas.

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Bases de datos biomédicas: La gran cantidad de información biomédica en el mundo hace que cada vez sean más necesarias las búsquedas en BBDD para disponer de la mejor evidencia científica, accediendo desde cualquier puesto informático, por Internet o la Intranet del Hospital. (Uptodate disponible desde cualquier PC del hospital) Congresos: Anualmente se realizan múltiples congresos y reuniones científicas para compartir experiencias y conocimientos, especialmente en las áreas asistenciales y de gestión, y se estimula la participación activa de nuestros profesionales en ellos. Publicaciones: La preparación y publicación de artículos es un mecanismo importante de revisión de la teoría y de la práctica disponibles en nuestro medio, y una forma de aportar nuestros conocimientos al mundo científico (8b). Se estimula su realización y es un objetivo de los svcs. asistenciales. Proyectos de investigación: La participación en proyectos de investigación conjunta con otros hospitales potencian el conocimiento y el desarrollo profesional de nuestras personas. El Hospital ha participado en varios proyectos con otros centros públicos y privados. La acreditación docente del hospital para la formación de estudiantes de medicina, así como la realización de prácticas de los colectivos profesionales, favorece la necesidad de actualización de conocimientos y el trabajo conjunto con otros profesionales.

D Todo lo expuesto anteriormente sobre formación y aprendizaje, a través de trabajo en equipo y autoformación afecta al 100% del personal y unidades del Hospital Moncloa. No sólo el personal sanitario recibe formación, sino además las personas que prestan apoyo a los servicios con actividades muy diversas. Se imparten cursos como: manejo de carretillas, calidad, seguridad y salud en el trabajo. MARCO DE REFERENCIA DEL PLAN DE FORMACIÓN 2012 A lo largo de 2012 se ha llevado a cabo una intensa actividad en el ámbito de la Formación en los Hospitales/Clínicas ASISA. Dicha actividad refrenda el interés que desde éstas se tiene en las actuaciones ligadas al desarrollo de sus profesionales. Durante este proceso, se han tenido como marco de referencia todos aquellos elementos reguladores de la función de Formación en el Sector Sanitario:  La Ley 44 / 2003 de Ordenación de la Profesiones Sanitarias  Los criterios para la Acreditación de Centros y Profesionales mediante la aplicación de diferentes normas: Modelos de las Agencias de Calidad Sanitaria de las Comunidades Autónomas, Normativas ISO de Calidad o los criterios establecidos en el Modelo EFQM. Por otro lado, a lo largo del proceso de Formación, se ha tenido en consideración su alineamiento con los elementos definidos en la estrategia de Hospitales/ Clínicas ASISA: Incrementar la Productividad, Mejorar la eficacia, Mejorar la eficiencia, Gestionar por procesos, Incrementar el compromiso, e Identificar y desarrollar el talento Proceso de detección de necesidades de formación. Para la identificación de los contenidos que debían cubrirse con el Plan de Formación 2012, se partió de un trabajo de campo realizado a finales de 2011 consistente en:  Entrevistas a diferentes informantes claves, con responsabilidades directivas y sobre personas dentro de cada Hospital/Clínica analizada, y considerados expertos por su posición y su experiencia.  Grupos de discusión (Focus Groups) en los que un conjunto de profesionales de cada Hospital/Clínica, debatieron y compartieron juntos sus opiniones y valoraciones sobre las principales necesidades y demandas de formación. Participó personal médico, de enfermería, de administración y personal auxiliar, así como representantes sindicales de los trabajadores.  Información emanada de la Dirección Médica y de los responsables de Recursos Humanos de los Hospitales/Clínicas que aportaron su visión más global y estratégica. El resultado de este trabajo aportó distintos tipos de argumentos sobre los que basar el desarrollo del Plan y la concreción de las Acciones Formativas (tabla 3b.5) La metodología utilizada para la implementación del Plan ha sido mayoritariamente el canal on – line a través de una Plataforma virtual específica para los Hospitales/Clínicas, entendiendo que éste es el que permite llegar con mayor eficiencia a una población objetivo dispersa geográficamente y con limitaciones para hacer una coordinación de calendario y horaria. Los contenidos desarrollados son propiedad de la organización. Se ha reservado la metodología mixta (parte presencial y parte a distancia) para tan sólo aquellos contenidos que demandan explícitamente la interacción en tiempo real de los participantes en la formación. En este sentido debe destacarse la extraordinaria aceptación que han tenido las Acciones Formativas basadas en la metodología outdoor en las que, complementariamente al entrenamiento de las habilidades propias del trabajo en equipo, se han creado escenarios en los que reforzar el acercamiento vivencial entre los profesionales que han participado en las mismas.

Figura 3b.4 Marco de referencia Formación 2012 ACCIONES FORMATIVAS 2012 Exigencias legales y cumplimiento de normativas La protección de datos en un Centro Sanitario Prevención de Riesgos Laborales Historia clínica y documentación sanitaria Gestión de la Calidad en la atención sanitaria Materias específicas del ámbito sanitario Cuidados paliativos para médicos Cuidados paliativos para DUE’s Urgencias de atención primaria para médicos Urgencias de atención primaria para DUE’s Materias transversales Atención al cliente Inglés Médico Desarrollo de competencias de habilidades de gestión de personas Comunicación: asertividad y empatía Dirigir personas: fondo y forma La Comunicación en el grupo Motivación y grupo Claves para la integración de Equipos Tabla 3b.5 Acciones formativas 2012

Proceso de acreditación de la formación a través de la Comisión de Formación Continuada. Con el objetivo de aportar un refrendo oficial a la formación, se ha llevado a cabo el proceso para la acreditación oficial de los contenidos susceptibles de ello, y la consiguiente obtención de créditos de la Comisión de Formación Continuada, órgano colegiado de las Administraciones Públicas del Sistema Nacional de Salud. 29

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La ventaja de una formación acreditada es que puntúa en los baremos de méritos (concursos-oposición, bolsa de trabajo, traslados, promoción interna, carrera profesional) dependientes de la Administración. Son actividades de formación continuada acreditables, aquellas que no estén calificadas como formación reglada, o/y formación de grado o postgrado y especialidad, y que están dirigidas a profesionales sanitarios que han terminado su formación correspondiente (de grado o de especialidad), criterios que se cumplen para la mayoría de Acciones Formativas en el marco de realización del Plan llevado a cabo. Financiación del proyecto. La financiación del Proyecto se ha cubierto en su 100% con los fondos de bonificaciones de la Fundación Tripartita para la Formación en el Empleo FTFE. Estas bonificaciones se soportan en las cuotas de los pagos a la Seguridad Social de las empresas en concepto de Formación. Por tanto, las cantidades asignadas son proporcionales a las plantillas medias de cada centro a lo largo del año anterior de aplicación del presupuesto y son de aplicación en cada centro. Si bien este presupuesto sólo se ha aplicado en concepto de impartición en un 90% y de gestión en un 10%, según establece la FTFE, los beneficios generados en la implantación se han utilizado para el mantenimiento de la Plataforma, y el desarrollo de los nuevos contenidos elearning de Cuidados Paliativos y Urgencias de Atención CRÉDITO DISPONIBLE CREDITO DISPUESTO % CONSUMIDO Primaria. Los presupuestos asignados y las cantidades utilizadas en el caso del Hospital Moncloa han sido los que 50.702,67 € 50.576,00 € 99,75 aparecen en la tabla 3b.6. Tabla 3b.6 Presupuestos Proyecto de Formación 2012

ERP Todo lo relacionado con capacidades y competencias, formación, objetivos y desempeño, constituye tema clave de seguimiento continuo por parte de la Dirección del Hospital y de ASISA, lo que conduce a cambios para mejorar la gestión y los resultados. A continuación tratan específicamente. Formación: La Unidad de Personal realiza un seguimiento y control de las actividades formativas, mediante la convocatoria y el registro de formación interna y externa (remitido por los responsables de Área por lo menos una vez al año, antes del mes de diciembre), trasladando esta información al expediente del personal. La Unidad de Personal archiva los Registros de Formación y realiza el seguimiento de las actividades previstas en el Plan de Formación. En caso de no cumplirse documenta las desviaciones. Evaluación de la eficacia de la formación: Para poder evaluar la utilidad y eficacia de las actividades de formación, la Unidad de Personal, hace llegar a los asistentes una encuesta, que contempla varios aspectos como se indica en 7a. Al finalizar el año, la Unidad de Personal elabora un informe incluyendo un resumen de las actividades formativas realizadas y de su eficacia. Este informe se envía a la Dirección y al Coordinador de Calidad para su análisis en las reuniones de Revisión por la Dirección. Gran parte de la formación se somete a una evaluación directa derivada de la implantación de las herramientas necesarias, con una implantación del 100%, mediante los resultados asistenciales alcanzados o las aptitudes para la realización de las técnicas (por citar ejemplos: resucitación cardiopulmonar, movilidad de pacientes, audiometrías…).  Grupos de mejora La Dirección de Recursos Humanos de ASISA remite anualmente la evaluación de la formación  Autoevaluaciones EFQM desarrollada por la Organización Central, y nos solicita las aportaciones que permitan revisar y  Encuestas al personal planificar la de los años siguientes. Como parte de la evaluación, se analizan comparaciones en  Asesoría Externa cuanto a los enfoques y actividades de formación impartidas en el Hospital Moncloa. Aparte de la  Resultados de Cursos de Formación evaluación de la eficacia de la formación para el desempeño de su trabajo, mencionada  Colaboración con otras clínicas ASISA  Actas de la Comisión de Docencia anteriormente, la encuesta de personal aporta datos sobre la cobertura de formación. Tabla 3b.7 Fuentes de aprendizaje Formación previa del personal eventual: esta formación asegura la cobertura de los servicios con personas adecuadamente formadas, siendo valorada positivamente tras su análisis por parte de los responsables de los servicios. Trabajo en equipo y aprendizaje: la evaluación y mejora de la eficacia del trabajo en equipo se trata en el subcriterio 3c. Fuentes de aprendizaje: La tabla 3b.7 sintetiza una serie de fuentes de aprendizaje, que se utilizan de forma sistemática en la evaluación y mejora de los sistemas descritos. EVALUACIÓN PROFESIONAL DE EMPLEADOS ED El Hospital Moncloa tiene establecida una sistemática para evaluar la capacidad profesional y la actuación de todos sus empleados: a) Entrevista de Selección: antes de contratar a un nuevo empleado, la Unidad de Personal somete al candidato a una entrevista personal utilizando la “Guía de Entrevista de Selección” b) Entrevista de Contratación Indefinida: antes de contratar indefinidamente a un empleado, la Unidad de Personal solicita al responsable directo del mismo que elabore un Informe de Evaluación para la Contratación Indefinida, en el que deja constancia de la competencia profesional demostrada. c) Evaluación Periódica: anualmente, la Unidad de Personal o el responsable directo del empleado realiza una evaluación profesional del empleado y cumplimenta una “Ficha de Evaluación” donde deja constancia de su comportamiento profesional durante el último año. Esto se realiza para cada empleado. Además, Recursos Humanos puede solicitar a los responsables de áreas un Informe de Evaluación para la Contratación Indefinida de su personal, aun siendo personal fijo. La resolución se aprueba por el Director Médico. El sistema de evaluación profesional está íntimamente ligado a la Dirección por objetivos, por lo que lo explicamos a continuación. Dirección por objetivos (DPO) El Hospital Moncloa tiene desarrollado e implantado un proceso para la DPO, cuyas características más relevantes se sintetizan a continuación. La DPO aplica a médicos, personal de enfermería y algunos niveles de personal administrativo (figura 3b.8). Están diferenciados los segmentos por colectivo: Dirección, Jefes / Coordinadores/ Líderes intermedios, Mandos intermedios y Personal técnico-operativo. 30

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3. PERSONAS

Los objetivos deben ser específicos, medibles, alineados con las estrategias del Hospital, realistas y adecuados a las capacidades del puesto y la persona. Según su naturaleza, se diferencian en: - Cualitativos: Asignados al profesional relacionados con el desarrollo de habilidades y comportamientos del puesto y - Cuantitativos: susceptibles de ser relacionados con indicadores objetivos de las funciones y responsabilidades de cada puesto. Se clasifican en dos tipos y su ponderación variará en función de los colectivos identificados: Objetivos grupales, y Objetivos individuales. Se establece una ponderación de los objetivos en función del colectivo en que esté posicionado cada persona/puesto. La correlación entre el nivel del puesto y la ponderación de los objetivos se indica en la tabla 3b.5. La GRUPALES valoración por consecución de objetivos es el 90% de la total, dejando un 10% NIVEL INDIVIDUALES CORPORATIVOS DE DIRECCIÓN discrecional a juicio de quien evalúa. NIVEL I 25-30% 40% 30-35% La escala utilizada es: A: Optimo; B: Bueno; C: Medio; D: Escaso y E: Insuficiente. NIVEL II 10-15% 25% 60-65% 10-15% 25% 60-65% El análisis de los resultados está segmentado por categoría profesional. Los NIVEL III 5-10% 10% 80-85% resultados se evalúan desde el punto de vista de la actitud y de la aptitud, y se NIVEL IV Tabla 3b.8 Objetivos y niveles clasifican según se indica en la figura 3b.9. Las acciones se toman de acuerdo con lo que se indica a continuación: 1. Para los que NO SABEN PERO QUIEREN, planteamos: Adecuación de puestos, Análisis de potencial y Formación 2. Para los que SABEN Y NO QUIEREN planteamos tres medidas a tomar: Reorganización de puestos, Evaluación del clima laboral y planes de motivación y Planes de carrera. 3. Para los que SABEN Y QUIEREN, planteamos dos medidas a tomar: Formador de Formadores e Incentivos 4. Para los que NO SABEN Y NO QUIEREN, planteamos solo una medida a tomar, ya que son un peligro, y tienen un punto de difícil retorno.

ERP La eficacia de los procesos anteriores se mide también mediante la Encuesta de Satisfacción, que contiene preguntas específicas sobre comunicación de objetivos, formación, etc.

LAS PERSONAS DISPONEN DE COMPETENCIAS, RECURSOS Y OPORTUNIDADES ED Maximizar la contribución a la misión y estrategias del Hospital Moncloa por parte de los empleados depende de varios factores, algunos de los cuales se exponen en otros subcriterios o apartados, por lo que no vamos a desarrollarlos de nuevo aquí:     

Figura 3b.9 Evaluación Actitud - Aptitud

Habilidades y competencias: desarrollado al principio de este subcriterio y, en lo relativo a gestión de la información y el conocimiento, en 4e. Recursos y tecnologías necesarias para el desempeño de su labor, se trata ampliamente en el subcriterio 4d. Comunicación interna, desarrollado en el subcriterio 3d. Cultura participativa, de creatividad e innovación, de trabajo en equipo, de aportación a la mejora de los procesos, etc. se expone en el subcriterio 3c. Autonomía clínica, delegación y atribución de funciones, que explicamos a continuación.

Autonomía clínica. Las características específicas de la actividad del Hospital Moncloa, el alto grado de especialización profesional necesario y el estímulo a la implicación en la gestión, originan que gran parte de las decisiones referentes a la programación de actividad, prescripción de pruebas y consumo de recursos se tomen de forma autónoma y exclusiva por parte de los médicos y otros profesionales en su actividad. Delegación de responsabilidad. Como parte del desarrollo de la Línea Estratégica V del Plan Estratégico, el Comité de Dirección planificó la delegación de las decisiones sobre sustituciones y eventualidades de enfermería, que supone el 56 % del personal del centro, en la Dirección de Enfermería, adjuntas y supervisoras. Para desarrollar el plan, la Dirección de Personal facilita mensualmente la información de la evolución del gasto en los diversos grupos profesionales (enfermeras, técnicos, auxiliares de enfermería) habiéndose acordado la realización de dos controles semestrales que permitan ajustar y mejorar los detalles del plan. La delegación está totalmente determinada: en el proceso asistencial el médico tiene la delegación de todas las responsabilidades. A nivel hospital, está determinada automáticamente en línea descendente con la organización: Director Gerente, en su ausencia el Director Médico, después el Subdirector Médico, Jefe de Urgencias, Jefe de la Guardia, etc. y de forma similar en enfermería. Atribución de funciones. Se ha desarrollado la figura de la atribución de funciones de superior categoría a una serie de personas que, en base a su desempeño y la oportunidad, son designadas para realizarlas percibiendo las retribuciones correspondientes. Algunos ejemplos son: Jefa de Admisión, un puesto importante en un hospital, que desempeña una antigua Supervisora de Enfermería, uno de los miembros de la Unidad de Prevención realiza las tareas de responsable de la gestión de residuos, un Administrativo de oftalmología que desempeña las labores de comercial del Hospital, la secretaria de Dirección es gestora del proceso de urgencias, lo explicado sobre las Chaquetas Rojas, etc. Delegación en la gestión y mejora de los procesos: La delegación se manifiesta en la figura de los Gestores de proceso, cuyas responsabilidades incluyen, entre otras, gestionar sus procesos, asegurando su eficacia y mejora continua, coordinar las partes interesadas en el proceso, internamente y de otros procesos, evaluar la eficacia de los procesos, proponer acciones de mejora etc. Existen gestores para el 100 % de los procesos lo que afecta alrededor de 70 profesionales.

ERP La eficacia de los procesos anteriores se mide también mediante la Encuesta de Satisfacción, que contiene preguntas específicas sobre todo en el índice de contenido del trabajo. 3c

Las personas están alineadas con las necesidades, implicadas y asumen su responsabilidad

ALINEAMIENTO DE OBJETIVOS PERSONALES Y DE EQUIPO El sistema de Dirección por objetivos implantado en el Hospital Moncloa está íntimamente ligado a la evaluación profesional por lo que ambas cosas se han explicado en el subcriterio 3b. Dicho sistema se orienta a reforzar la motivación para que todos los profesionales se impliquen individualmente y como parte de sus equipos, y orienten sus actuaciones a la consecución de los objetivos del Hospital. Existe una 31

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3. PERSONAS

sistemática de despliegue de objetivos a personas y equipos que, en cada ciclo, se derivan de los objetivos estratégicos y los contenidos en cada Plan de Gestión Anual. Complementariamente, también en el subcriterio 3b se ha desarrollado todo lo relativo a gestión por competencias, para asegurar que todos los procesos, y muy fundamentalmente los que afectan directamente a la calidad de los productos y servicios a los pacientes, se llevan a cabo por personal cualificado, sistema que se mantiene y regula a través de las Fichas de Definición de Función. CULTURA DE LA CREATIVIDAD Y LA INNOVACIÓN. RESPUESTA A LOS RETOS ED En el Hospital Moncloa existe una cultura, promovida desde el liderazgo, que favorece la implicación de los profesionales en la innovación y la mejora en función de las necesidades y las oportunidades. Esta innovación o mejora se realiza en todos los ámbitos de actuación: procesos, servicios, metodologías, sistemas, tecnología, investigación y docencia, etc. Se considera una gran oportunidad para aprovechar los conocimientos, experiencias y el potencial creativo de los empleados, lo que se impulsa Planificación y despliegue (ref.: 1b y Crit. 2) mediante diferentes mecanismos. - Comité de Planificación Estratégica a) La Junta Consultiva y participación en Comisiones: desarrollado en el subcriterio 1b. - Grupos de trabajo de Planificación. b) Los Grupos de trabajo y de mejora - Grupos de Desarrollo Estratégico.

Los Grupos de trabajo son parte de la actividad cotidiana del hospital. La participación de los - Grupos de trabajo específicos empleados en los mismos es fundamental, ya que son quienes pueden aportar información “de - Comisión Operativa campo” sobre los problemas que se abordan. La dinámica de los propios grupos incorpora una - Comité de Dirección Equipos Asistenciales fuente de reflexión permanente y una actividad dirigida a la mejora de los procesos mediante la - Protocolos comunes de asistencia implantación de acciones. En ellos se incorporan miembros del equipo directivo, mandos - Gestión de almacenes en enfermería intermedios y personal para trabajar de forma conjunta en la implantación de mejoras. - Tratamiento del dolor Los equipos son de diversa índole, según su cometido: desarrollo y planificación estratégica y - Programación quirúrgica clínica táctica, despliegue de líneas de actuación, seguimiento y mejora de procesos y protocolos -- Historia Urgencias asistenciales, comisiones clínicas y mejora de gestión en general. De entre los existentes, cabe Comisiones destacar los que aparecen en la tabla 3c.1. - Junta Consultiva Como se puede ver, la innovación y la mejora se realiza de una forma muy generalizada en todo - Comisiones Clínicas (ref.:1b, tabla 1b. 3) tipo de procesos. En el subcriterio 5a se ponen ejemplos de las mejoras implantadas como Grupos de Mejora resultado de la labor de los Grupos de mejora. En otros subcriterios se indican mejoras - Grupo de mejora calidad específicas llevadas a cabo a través de la innovación con la participación de los empleados, por - Grupo de mejora tecnología - Grupo orientación al paciente-usuario-cliente ejemplo, en tecnología (4d), y en los procesos (5b, 5c, 5e). - Grupo de mejora investigación y docencia El despliegue de estas actividades es muy amplio (ver niveles de participación en 7b). - Grupo de mejora procesos Para reconocer y estimular la participación en estos equipos el Sistema de reconocimiento del - Grupo de mejora recursos Hospital contempla varias actividades: agradecerles públicamente su participación, cartas - Grupo de mejora personas Tabla 3c.1 Grupos de trabajo personales del Director Médico, y felicitaciones de la Dirección del Hospital. c) Certificaciones: El mantenimiento de las certificaciones conlleva una importante implicación de todo el personal de las áreas y unidades. Se mantiene la Certificación ISO 9001 en todas las áreas y unidades del hospital, así como la certificación ISO 14001 de Gestión Ambiental, la licencia de uso de la Marca Madrid Excelente, la OHSAS 18000 se obtuvo en 2009 y la SGE 21 sobre gestión ética se ha obtenido en 2011. A éstas se ha añadido en 2012 la certificación DISCERT por la integración social de las personas discapacitadas (ref.: subcriterio 5a). d) Docencia interna: Fruto del trabajo desarrollado por la Comisión de Docencia se ha producido una progresiva implicación de los profesionales expertos en áreas específicas de conocimiento, en la formación de otras personas y colectivos tanto internos como externos al Hospital (ref.: subcriterio 3b). e) Gestores de proceso: La metodología de la gestión por procesos implantada y operativa desde principios de la década 2000 y continúa progresando en su desarrollo e implantación (ref.: 5a), supone una potente herramienta de delegación, implicación y asunción de responsabilidades directas en la mejora de la gestión por parte de los propietarios, para el 100 % de los procesos. f) Otros mecanismos: El desarrollo del Plan de Emergencias, el Plan de Gestión de Residuos y las mejoras obtenidas en este apartado, o la implantación de proyectos como la Dirección de Personas, explicados en otros apartados de la memoria, no hubiesen sido posibles sin una decidida y entusiasta implicación de los profesionales del Hospital. Existe además un buzón de sugerencias en intranet, al que tiene acceso cualquier empleado. La sugerencia es enviada rellenando un formulario, siendo opcional la identificación del que la propone. Se gestiona a través de la Unidad de Personal y, en función de su contenido, se gestiona en la unidad que corresponda. PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES EXTERNAS. CONTRIBUCIÓN A LA SOCIEDAD El Hospital promueve la participación de los profesionales en todo tipo de actos, eventos, conferencias, etc. celebrados dentro o fuera de la organización, que ayuden a enriquecer los conocimientos a través del intercambio: formación interna y externa, cursos abiertos especializados, técnicas, protocolos, etc. Existen acuerdos con entidades externas para articular mecanismos sistemáticos, por ejemplo, universidad a distancia, presentación de ensayos, investigaciones, ponencias externas. Estas actividades están ligadas a los objetivos individuales. Muchas de estas actividades suponen una clara aportación social por parte de los empleados del Hospital. Este conjunto de actividades y las que se llevan a cabo por parte de las personas que, por la índole de su trabajo, están en contacto directo con clientes y otros grupos de interés externos, constituyen oportunidades para que los empleados, a cualquier nivel, sean portadores de la imagen y reputación del Hospital. Tanto el Manual de Estilo como el Manuel de Ética Profesional (ref. 1a) establecen las guías de actuación. Contribución a la sociedad. El Hospital Moncloa demuestra su voluntad de responsabilidad social, con la aprobación y signatura de adhesión al Pacto Mundial (Global Compact), una iniciativa de Naciones Unidas (ONU) de compromiso ético que tiene por finalidad que las entidades de todos los países acojan como parte integral de su estrategia y de sus operaciones diez principios de conducta y acción en materia de derechos humanos, trabajo, medio ambiente y lucha contra la corrupción. 32

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3. PERSONAS

El Plan de Colaboración con la Sociedad del Hospital Moncloa incluye el desarrollo de distintos proyectos de índole social, en los que la organización colabora con distintas instituciones y grupos de interés de la ciudad de Madrid. El amplio conjunto de actividades que se llevan a cabo mediante este plan, responden a dos grandes líneas de trabajo: 1) Acciones de Cooperación Social 2) Acciones de Educación para la Salud, de las cuales se habla más ampliamente en 8a. Cada año se procede a la revisión del Plan de Colaboración con la Sociedad y se hace balance de lo logrado y decide acerca del mismo. En 2012, como consecuencia de esta revisión, se decidió ampliarlo, siguiendo lo recomendado por el CAPEI, para el periodo 2012-2014. Actos sociales. Se realizan diferentes reuniones de carácter social o festivo durante el año que comparten los distintos colectivos del Hospital y a las que puede acudir todo el personal propio o subcontratado. Además de las ocasiones que surgen con carácter extraordinario, varias de ellas se realizan todos los años. • Fin de Año: se realiza una fiesta para todo el personal, donde se sortean diferentes regalos, y se realizan reconocimientos generales. Desde hace varios años, se hace conjuntamente con los demás miembros de ASISA, lo que aumenta las posibilidades de socialización y contacto entre todos sus empleados. Excepcionalmente no se celebró en 2008 debido al tema de la crisis y se decidió donar parte del coste a una ONG. • Reyes: durante la víspera de los Reyes se realiza una fiesta a la que se invita a los hijos de los empleados, entregándoles los regalos.

Todos estos actos figuran en los sistemas de comunicación, tanto formal como informal, están al alcance de todos los profesionales del centro y se invita a las personas a participar de forma activa en todos ellos. Otras actividades: Algunas áreas y unidades hacen cenas y realizan otras actividades (capeas, etc.). El Hospital Moncloa patrocina un Equipo de Futbol Sala, y a través de ASISA se patrocina el Equipo Español de Natación Sincronizada.

ERP La evaluación y revisión se lleva a cabo a través de varios mecanismos: 1.- Encuestas de personal: contienen preguntas que permiten evaluar la implicación de las personas, 2.- Encuestas de clientes: contienen algunos ítems que permiten valorar la coordinación percibida. Los datos se obtienen de las entrevistas directas que realiza diariamente, de lunes a viernes, el personal de atención al paciente a todos los pacientes de nuevo ingreso. Se viene realizando desde el año 2005. 3.- Autoevaluaciones EFQM: las autoevaluaciones realizadas hasta la fecha, así como la propia elaboración de las diversas ediciones de la memoria, han permitido evaluar sistemáticamente este apartado y poner en marcha acciones de mejora explicadas en otros criterios (gestión por procesos, comunicación interna...). 4.- Comisiones y Grupos de Trabajo: El análisis que las propias comisiones realizan - Autoevaluaciones EFQM - Actas de las comisiones y grupos de mejora, cuyas sobre su actividad facilita y promueve la revisión de sus actuaciones, planteando la reflexiones sirven para realizar la evaluación y revisión efectividad del trabajo o de sus componentes. Los análisis y recomendaciones que - Cursos de Atención al cliente realizan estos grupos se estudian de forma sistemática por el Comité de Dirección, - Consultoría Externa de apoyo a la gestión por procesos sirviendo de base para la implantación de acciones de mejora, la revisión del Plan de - Cursos sobre “Herramientas de mejora de la Calidad” impartidos por SGS Tecnos Gestión o la estrategia. - Lectura y estudio de memorias EFQM alto nivel 5.- Gestores de procesos: A pesar de no existir incentivos materiales ni liberaciones de - Grupos de trabajo de la Red de ASISA como el relativo trabajo en el nombramiento de los gestores de proceso, la aceptación y dedicación por a la programación quirúrgica realizada en Clínica parte de las personas es alta, apoyando al desarrollo de los trabajos de descripción, Vistahermosa evaluación y mejora de los procesos. En 5a se describe con más amplitud la labor de los - Benchmarking hospitales - Benchmarking empresas gestores de proceso. - Jornadas técnicas La tabla 3c. 2, presenta algunas de las Fuentes de Aprendizaje continuo relativo a los Tabla 3c. 2 Fuentes de aprendizaje agentes de este subcriterio.

3d

Las personas se comunican eficazmente en toda la organización

NECESIDADES DE COMUNICACIÓN ED La comunicación interna no es solamente una práctica habitual en el Hospital, sino un proceso estratégico identificado y descrito, que utiliza diferentes mecanismos para su desarrollo. Las necesidades de comunicación se establecen, en general para todos los empleados y en particular para cada tipo de colectivo, mediante la recogida de información y análisis de la misma, a través de los siguientes mecanismos: Encuesta de personal: El análisis de los resultados de las encuestas de personal permite áreas de mejora. Las reuniones entre la dirección y las áreas y unidades para analizar los resultados permiten profundizar en las causas y recoger sugerencias de mecanismos para mejorar esta información. Reuniones con Áreas y Unidades: Las reuniones mantenidas con los servicios y unidades se utilizan para reforzar la comunicación, y como sistema de detección de necesidades de información. Accesibilidad: La accesibilidad del equipo directivo y de los distintos líderes es un potente mecanismo facilitador de la comunicación y una rica fuente de ideas y sugerencias. Comité de Dirección: Las necesidades de información, las áreas de mejora detectadas y las sugerencias recogidas mediante los sistemas arriba explicados han permitido al Comité de Dirección establecer planes específicos de comunicación interna contenidos en los Planes de Gestión (ref.: subcriterios 2c y 3a, POLÍTICA 7.3. Comunicación).

SISTEMA DE COMUNICACIÓN En función de las necesidades detectadas se diseñó e implantó un plan de comunicación que contempla tanto la comunicación formal como la informal, y que se describe a continuación. 33

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3. PERSONAS

Comunicación formal. ED Responde a la necesidad de hacer patente la accesibilidad de los directivos y propiciar y mantener una comunicación fluida de los mismos con los distintos colectivos y personas del hospital. El Equipo Directivo mantiene una política de accesibilidad total, de “puertas abiertas”, que facilita a todo el personal el acceso en cualquier momento y de forma inmediata a cualquier directivo. Todos los líderes mantienen la misma actitud respecto a sus colaboradores (subcriterio 1 d). Así mismo, como fórmula para facilitar la comunicación, es una práctica habitual por parte de todos los miembros del Equipo Directivo la visita sistemática a los diversos servicios del hospital. Fruto de esta voluntad de mejorar la comunicación interna y externa, se contrató a una profesional del periodismo sanitario para facilitar esta tarea, que forma parte del Comité de Dirección. Dentro del Sistema de Gestión de Calidad existe un procedimiento específico que regula las comunicaciones entre el personal del hospital, a disposición del personal para que hagan llegar a la Dirección del centro todas las preguntas que estimen oportunas. Las reuniones con áreas y unidades, Junta Consultiva, comisiones, y reuniones generales se programan a lo largo del año. Los temas a comunicar y debatir, se clasifican y priorizan en función de su importancia y número de personas afectadas, así como del momento en que deben de realizarse, por ejemplo, la disponibilidad de datos o un anuncio de algún acontecimiento o la aprobación y despliegue de un nuevo Plan Estratégico o de Gestión Anual. En cada caso se utilizan las vías de comunicación más adecuadas. Se pueden considerar en varias categorías:  Orientación estratégica: Tiene lugar de forma continua, a través de la definición y comunicación de la misión, visión y valores del Hospital, y específicamente en los ciclos de desarrollo, comunicación e implantación del Plan Estratégico, y su despliegue en planes, objetivos y prioridades en cada Plan de Gestión, según se explica en 2d.  Temas generales: Los procesos de cambio, los sistemas de gestión, o los planes o informaciones de interés general (Emergencias, Gestión de Residuos, convocatorias, retribuciones, encuestas).

DIRECCIÓN - PLANTILLA Contenido/Mensaje F Canal Misión, Visión y Valores C Tablón de Calidad; Reuniones dpto.; otros Sobre la compañía: Boletín de información ASISA Situación de ASISA en España y en el extranjero D Tablones de anuncios Información de interés Normativa interna C Disponible en Intranet Periodos de evaluación A Medios de difusión de encuestas clima, otras Plan de Formación Disponibilidad de cursos A,C Tablón de anuncios. Línea de dirección Actividades varias: Seguimiento y resúmenes T,S Intranet, Buzón, Focus Group de mejora Celebración de Congresos; D Línea de Dirección; Posters y otros medios Campañas divulgativas sobre buenas prácticas Comunicar la consideración de la empresa hacia Cartas de Dirección C sus empleados Reconocimientos DIRECCIÓN - RESPONSABLE DE ÁREA Junta Consultiva mensual, de la que forman A;M; Estrategia de la empresa y de las distintas áreas parte todos los responsables de Área. SN Reuniones con responsables de Área Línea de dirección. Carta con objetivos Objetivos y políticas de la Compañía y del área A;SN económicos y asistenciales de cada área Grado de implantación de las políticas y objetivos Reuniones periódicas. Seguimiento de indicadores. Reuniones con responsables en áreas en SN Cierre del ejercicio económico prioritarias según los indicadores clave Datos clave asistenciales; GRDS… Intranet Reunión de carácter Institucional con los Aspectos relevantes de carácter organizativo de Responsables de Área después de la M gestión Reunión del Consejo de Administración. Junta Consultiva mensual Reuniones con los Responsables de las Implantación de nuevas herramientas SN áreas afectadas Traslado de la información facilitada por la Alertas sanitarias SN Com. de Madrid al Responsable del Área Felicitación verbal y personal Reconocimiento de méritos SN Envío de felicitaciones, agradecimientos, quejas o reclamaciones de los pacientes Informe de Quejas y reclamaciones (M) Quejas y reclamaciones M,S Informe de la Encuesta de Satisfacción (S) Investigación y publicaciones SN Intranet, bases de datos y sistemas. RESPONSABLES / JEFES DE EQUIPO - PLANTILLA Comunicar el trabajo excelente de su equipo C Reuniones de departamento y profesionales F (frecuencia): C:continua, D:según disponibilidad, A,S,T,M: anual, semestral, trimestral, mensual, SN: necesidades. Tipo de comunicación: D: Vertical descendente; AD: Vertical ambas direcciones; H: horizontal

Tipo D D D D AD AD AD D

AD

 Planes operativos y su evaluación: la evolución del Plan de Gestión y su AD evaluación, y los logros de objetivos, hitos importantes, que normalmente afectan a servicios o personas concretas. A,D,H  Información, conocimiento y buenas prácticas, según se indica en la descripción del trabajo en equipo, AD Comisiones Clínicas y en la gestión del conocimiento, 4e. AD,H Complementariamente a los sistemas de comunicación formal, es responsabilidad de AD la dirección en sus distintos niveles asegurarse de que las personas D comprenden y pueden demostrar su contribución al éxito de la organización. D Esto se logra fundamentalmente a través D de las reuniones formales o informales y el sistema DPO que se ha explicado en 3b. D Complementariamente, es un hecho en el según Hospital la existencia de una cultura que busca sistemáticamente la mejora en toda Tabla 3d.1: Sistema de comunicación la cadena de valor y la eficiencia en la gestión, sobre todo a través de la participación activa y el trabajo en equipo. lo que se desarrolla en 3c. Comunicación informal. ED La actitud de los líderes y las personas, así como las dimensiones del Hospital favorecen que la comunicación informal tenga una especial importancia en nuestro centro y se aprovechen diariamente diferentes ocasiones y lugares para mantenerla. Las pausas para el café en la cafetería o las áreas y unidades, las guardias, el trabajo en equipo o las consultas entre las distintas áreas y unidades, suponen un potente sistema de comunicación diaria. Por otra parte, hay una serie de actividades que también contribuyen al diálogo entre empleados y que se han explicado en el subcriterio 3c (apartado Actos sociales). Canales de comunicación. La comunicación se facilita mediante el correo electrónico, Intranet, página Web, y a través de reuniones. Existen muchos tipos de comunicación. De las distintas formas en que éstos se pueden presentar de forma resumida, se ha optado por representarlos a través de los sistemas y contenidos, clasificados por nivel del que provienen y a quienes van dirigidos (ref.: tabla 3d.1). Todos los ítems de la tabla, son comunicados en cascada desde la Dirección, los Responsables de Área y Jefes de Equipo a toda la plantilla con regularidad e 34

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3. PERSONAS

interacción idénticas a las indicadas en dicha tabla, a través de reuniones de departamento, de equipos de trabajo específicos, de comisiones, reuniones profesionales, etc. A esto añadimos las formas de comunicación a través de la participación activa, de los que se habla en varios subcriterios de esta memoria (1c, 3c, 4e), y que promueven el intercambio de experiencias y buenas prácticas, tanto en las áreas asistenciales como no asistenciales. ERP La evaluación y mejora de la comunicación interna, se realiza mediante diferentes actividades: - Encuesta de personal: Permite detectar la opinión de los profesionales, establecer áreas de mejora y posibilitar la evaluación del impacto de las acciones emprendidas. En función de esto, se decidió realizar varios procedimientos nuevos para mejorar la comunicación. Uno de ellos consiste en la instalación de solicitudes de información anónimas que la Dirección del Centro - Análisis bibliográfico, examinando las se compromete a contestar en un plazo establecido. escasas referencias de comunicación en - Plan de Gestión y estratégico: Como se ha mencionado, las fuentes de conocimiento y recogida clínicas y hospitales, destacando los trabajos de la Escuela de Salud Pública de Granada de sugerencias ocasionaron que el Plan de Gestión contemplara también un Plan de Comunicación - Conocimiento de experiencias de otros con indicadores indirectos, con especial énfasis en información para los profesionales. centros, por ejemplo, Clínica de Barcelona Por otra parte, el Plan Estratégico 2010-2012 contempla el refuerzo de la comunicación interna - Conocimiento de experiencias fuera del sector (empresas del grupo MCC) (POLÍTICA 7.3., Comunicación, OE 7.3.1 Comunicación Interna), (tabla 3a. 1). - Formación específica a los profesionales Autoevaluaciones EFQM. La autoevaluación realizada en 2003 identificó la comunicación interna - Autoevaluaciones EFQM como una de las áreas de mejora, y como consecuencia se pusieron en marcha y mejorado el uso Tabla 3d.2 Fuentes de aprendizaje de muchos de los puntos explicados anteriormente, como los relativos a la utilización del intranet y el correo. Fuentes de aprendizaje. Se utilizan de forma sistemática una serie de fuentes de aprendizaje, que se incluyen en la tabla 3d.2.

3e

Recompensa, reconocimiento y atención a las personas de la organización

ASUNTOS LABORALES. CONCILIACIÓN RESPONSABLE. RECONOCIMIENTO Condiciones de trabajo. ED El Convenio Colectivo de la Sanidad Privada de la Comunidad Autónoma de Madrid regula tanto las condiciones laborales, jornada anual, permisos, licencias y ventajas laborales, como el sistema de retribuciones general. La pertenencia a una organización que tiene muy delimitadas las cuestiones retributivas y de aplicación de medidas laborales, no ha impedido que en el ámbito del Hospital se hayan adoptado diversas medidas de reconocimiento y recompensa. El Hospital Moncloa ha negociado mejoras con las Centrales Sindicales representativas de los trabajadores, obteniendo acuerdos muy ventajosos para éstos, mediante la flexibilización del citado Convenio Laboral, de las cuales se incluyen ejemplos a continuación: - Fijación de festivos en carteleras laborales - Posibilidad de realización de cambios entre personas de una misma planilla - Flexibilidad en la aplicación de los plazos previos para solicitud de días de permiso o licencia - Modificación de los ritmos de libranza respecto a otros hospitales o clínicas - Autorización de asistencia a congresos y reuniones científicas. - Retribuciones diferenciales ligadas a desempeño y cumplimiento de objetivos

Otros cambios para mejorar las condiciones de trabajo de las personas: - Los “canguros de fin de semana” es una figura que se implantó y funciona desde 2005 en el Área de Hospitalización tras ser pactada con los representantes sindicales del Hospital. Son contratos de personal disponible en las empresas de trabajo temporal, que se realizan para los sábados, domingos y festivos, y que suponen una importante medida de satisfacción del personal al garantizar el tiempo libre del personal en turno rotatorio ante la aparición de imprevistos. En este mismo sentido se ha facultado a las supervisoras de fin de semana a solicitar directamente la contratación a la Unidad de Recursos Humanos cuando se produzca una baja de personal inesperada. - Las condiciones de trabajo de un hospital pueden llegar a ser penosas, como consecuencia del estrés y el  Medicina Interna, cambio en las circunstancias personales de los trabajadores. Para limitar estos efectos, la Dirección de  Urgencias, Enfermería y la Dirección de Recursos Humanos apoyados por el Comité de Dirección, pusieron en marcha  ORL, un plan que permite adecuar dentro del Hospital cambios de puesto de trabajo (con carácter temporal), a  Ginecología y obstetricia, aquellos trabajadores (fundamentalmente personal de enfermería que trabaja en régimen de turnos) que  Oncología,  Urología, hayan sentido una merma en sus condiciones de salud o personales.  Traumatología Recompensa y reconocimiento. Si bien el convenio anteriormente citado establece unas condiciones  Cirugía General salariales y laborales que son consideradas como un punto de referencia, el Hospital establece iniciativas Tabla 3e.1 Áreas PRV retributivas diferenciales ante un desempeño extraordinario o ligadas a la consecución de objetivos. Las áreas y unidades sujetas al Plan de retribución variable (PRV) en vigor a fecha, son las que aparecen en la tabla 3e.1. Este esquema está totalmente implantado. Existen tres categorías en administrativos que le dan un desarrollo más continuo, más allá del convenio colectivo. Seguros y Beneficios Sociales. La especial responsabilidad de la actividad sanitaria y médica en particular, hace que el Hospital Moncloa tenga concertado un seguro de responsabilidad de sus profesionales. También existe para el personal de plantilla el acceso a préstamos de consumo con intereses preferenciales para la adquisición de bienes o reparaciones. Con el fin de estimular la implicación de los empleados en la calidad y mejora continua y reconocer aquellas actuaciones de empleados especialmente meritorias, el Hospital Moncloa desarrolló un esquema de reconocimientos. Se pretende dar la máxima difusión a los reconocimientos otorgados, ya que de esta forma se muestra al conjunto de los empleados ejemplos a seguir en el desempeño de sus tareas. Semestralmente, la Dirección de Hospital Moncloa propone al Consejo de Administración del Hospital gratificaciones económicas para aquellos empleados de diferentes grupos profesionales que han alcanzado los objetivos previstos. 35

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3. PERSONAS

Frecuentemente los pacientes dejan reflejado por escrito sus felicitaciones a algún empleado por su satisfacción con el servicio que le ha prestado. Todas estas felicitaciones se hacen llegar al interesado. La designación de propietarios relacionada con la gestión por procesos en el ámbito del Hospital, así como la atención que generó esta innovación en distintos centros de la red, ha supuesto una forma de reconocimiento a la innovación y la implicación de las personas. También se ha utilizado como medida de recompensa y reconocimiento la atribución de funciones de superior categoría a personas designadas para realizarlas percibiendo las retribuciones correspondientes. Existen otros mecanismos para recompensar el trabajo de los servicios o los profesionales tales como la flexibilización del horario, la asignación preferente de recursos de apoyo y de formación, o la renovación de equipamiento o estructura. Los cambios de condiciones de trabajo y los sistemas de atención a las personas relacionados en los otros apartados, implican asimismo diferentes formas de reconocimiento y recompensa para las personas del Hospital. El reconocimiento a la participación y logros de los grupos de trabajo se ha comentado en 3c y otras formas generales en el subcriterio 1d. La Dirección del Hospital, como medida de refuerzo a la vinculación de su personal, felicita de forma sistemática y personalizada a todos los profesionales ante los nacimientos de hijos. También, se envía un telegrama y una corona de flores por el fallecimiento de familiares de primer grado. Otros gestos de atención mediante escritos y actos sociales han sido expuestos en los subcriterios 1 d y 3d. PLAN DE MEJORAS SOCIALES ERP Entre las políticas establecidas dentro del Plan Estratégico 2010-2012, del desarrollo de las políticas de calidad y dando respuesta a los objetivos planificados, el Plan de Mejoras Sociales pretende crear el marco a partir del cual poder recoger de una manera sistemática y clara la posibilidad de establecer mejoras en las condiciones laborales y otras mejoras sociales de diferentes tipos a nuestros empleados. En una primera parte, se encuentran mejoras en las condiciones de diferentes puntos del Convenio Colectivo, para que cada trabajador pueda disponer de una mayor flexibilidad en sus condiciones laborales para conseguir una mayor conciliación entre la su vida laboral y extralaboral, relativas por ejemplo a flexibilizar y ampliar el contenido de los conceptos de los permisos retribuidos y sus condiciones, aumentando en algunos casos el número de días establecidos legalmente, y en lo referente a la excedencia por cuidado de familiares, posibilidad de realizar cambios puntuales de su horario con compañeros o con la propia empresa, o a aumentar las posibilidades del período de disfrute de las vacaciones. Hay además una serie de mejoras que se han implantado entre 2010 y 2012, en materia de:       

Reducción de la jornada de fin de semana Difusión y promoción de los contratos de relevo. Libres cambios, Vacaciones, Excedencia especial, Permisos retribuidos Póliza sanitaria ASISA (descuento de un 50%), Club Asisa Factura privados, descuento en algunos servicios en el Hospital Prestamos a un interés preferencial Descuento de un 10% en los costes de la docencia en la Universidad Europea de Madrid

El desarrollo de iniciativas en teletrabajo depende de la implantación del sistema GreenCube, proyecto en fase de implantación.

ERP Existen varios mecanismos de evaluación y revisión: Encuesta de personal: Las encuestas de personal contienen diversos ítems cuyo análisis permite valorar aspectos de este apartado. Autoevaluaciones EFQM: Algunas de las acciones de mejora explicadas anteriormente han sido adoptadas como consecuencia de las autoevaluaciones realizadas en el hospital. Condiciones de trabajo: La Dirección de enfermería realiza un seguimiento sistemático mediante reuniones mensuales con las Supervisoras y las Coordinadoras de enfermería, evaluando la situación de una serie de aspectos relacionados con las condiciones de trabajo, el impacto de los cambios realizados y poniendo en marcha con carácter inmediato medidas que puedan ser útiles. Así mismo y con carácter mensual, la Dirección de Recursos Humanos mantiene reuniones con la Unidad de Salud Laboral con el fin de verificar el estado de los trabajadores en situación de Incapacidad Temporal, valorando su posible adecuación en otros centros o su pase a una solución definitiva. La Unidad de Salud Laboral realiza controles personales con - Normativa de la Comunidad de Madrid en Salud Laboral - Memoria de la Unidad de Prevención de Riesgos Laborales cada una de las personas para valorar su adaptación o plantear un cambio. - Comunicaciones de la Mutua de accidentes de trabajo y Reconocimiento: Dentro de las medidas tomadas por las distintas gerencias, una enfermedad profesional de las preocupaciones principales ha sido la de fidelizar al personal, dada la - Mapas de riesgos laborales escasez del mismo en el mercado. Para ello se puso en marcha una política de - Análisis de experiencias de otras empresas en las memorias, reconocimiento, donde los dos últimos gerentes, se entrevistaron con un porcentaje si bien, por el momento. muy importante de aquellas personas que recibieron felicitaciones por el desempeño - Implantación de la norma OSHAS 18001.2007 - Asistencia a Congresos específicos sobre PRL de su trabajo, tanto a nivel interno como externo. - Encuesta de personal y reuniones con los servicios Fuentes de aprendizaje: La tabla 3e.2 indica de forma muy resumida las fuentes de - Formación en materia de seguridad - Grupos de trabajo específicos sobre condiciones de trabajo aprendizaje del Hospital Moncloa correspondientes a este subcriterio. - Autoevaluación EFQM: varias mejoras como consecuencia

Tabla 3e.2 Fuentes de aprendizaje RESPETAN Y ACOGEN LA DIVERSIDAD El Hospital Moncloa realiza un análisis anual sobre diversidad. Cuenta con empleados de diversas nacionalidades, en proporciones que muestran pequeñas evoluciones año a año. A finales de 2012, el 95,39 de los empleados son europeos, sobre todo españoles, y el 4,61% de países americanos. En cuanto a distribución por sexo, a finales de 2012, el 27% de los empleados eran hombres y el 73% mujeres. Así mismo, crea empleo indirecto a minorías o personas con discapacidades a través de subcontratación a Centros de empleo, por ejemplo en lavandería y en preparación de kits de suministros en las habitaciones (confort kit). El Hospital Moncloa es uno de los pocos hospitales, tanto públicos como privados donde ya se ha certificado, a final del año 2012, la gestión del personal discapacitado, obteniendo la certificación DISCERT.

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4. Alianzas y recursos

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4a

4. ALIANZAS Y RECURSOS

Gestión de partners y proveedores para obtener un beneficio sostenible

SEGMENTACIÓN Y POLÍTICAS DE PARTNERS Y PROVEEDORES E Como parte de su Misión y Valores, el Hospital Moncloa se propone varias cosas: ser un centro de excelencia asistencial, contribuir a la mejora de la salud de la sociedad y proporcionar continuidad asistencial, mediante la interrelación con los otros niveles asistenciales (ref.: Misión y Valores, 1a). Además, ha considerado en sus planes estratégicos el establecimiento de relaciones y acuerdos institucionales: la segunda estrategia del Plan 2005 - 2008, Coordinación y continuidad, y la Política 7.7. Apertura de nuevos escenarios internacionales (PE 2010-2012). El Hospital Moncloa diferencia sus tipos de relaciones externas con alianzas o proveedores clave en función de sus necesidades, pero toda relación tiene una proyección estratégica orientada al cumplimiento de su misión. Por ello, se plantea una relación sostenible basada en la confianza y el respeto mutuos y en la transparencia en la información, como se detalla más adelante.

Tipo de relación Alianza con ASISA Alianzas con otras mutuas (ASEPEYO, MM Automovilista) Alianzas con otras organizaciones hospitalarias

Beneficios Alineamiento de Políticas y estrategias. Enfoque cliente. Diversificar cartera de productos y de financiación. Potenciar los procesos ambulatorios, que es la tendencia actual en el ejercicio de la medicina. Constante intercambio de información acerca de la evolución del sector, y de experiencias, apoyando la ampliación de conocimientos técnicos del personal del hospital Posibilitan la adquisición de experiencia laboral Convenios de de sus alumnos, a la vez que el Hospital Moncloa colaboración con tiene la oportunidad de evaluar a potenciales Universidades candidatos para incorporar a la plantilla Permiten mejorar la atención a los pacientes y Acuerdos con sus familiares, además de proporcionar un trato ONG’s más humano a los mismos Aseguran la calidad de los productos y servicios, Acuerdos con añaden valor para el cliente, y valor, flexibilidad y proveedores rentabilidad del servicio, a través de trabajo clave conjunto, sinergias, valor añadido, e innovación Tabla 4a.1 Relaciones con entidades externas y beneficios para los G.I.

GI Clientes HM Clientes HM Clientes Personas Sociedad Sector HM Clientes Sociedad

Proveedores Consideramos a nuestros aliados y proveedores como fuentes de Clientes varias cosas muy importantes: valiosa información, de HM conocimientos, de sostenibilidad del negocio y como extensión de nuestra capacidad operativa. La tabla 4a.1 resume los tipos de relación (alianzas y proveedores clave) y los beneficios que se obtienen de las mismas, orientados a los grupos de interés. Mutuas Desde Instituciones docentes Desde D La tabla 4a.2 indica las organizaciones con las Siempre Fundación Universidad Alcalá 2001 que se mantienen las relaciones más relevantes: ASISA MUFACE Siempre Universidad Europea 2001 mutuas, hospitales y clínicas, Instituciones ISFAS Siempre Escuela Profesional San Juan de Dios 2003 docentes y ONG´s, lo que da una idea del amplio MUGEJU Siempre Asoci. Civil de investigación y desarrollo en salud 2005 despliegue y potencial que éstas suponen. Como ASEPEYO 2004 Observatorio Periscophios 2007 2005 Escuela Profesional Valdemilanos 2008 se ve, el número y variedad de alianzas ha crecido Mutua Madrileña ACTIVA MUTUA 2008 Universidad Francisco de Vitoria 2008 año a año de forma significativa.

ERP Estos planteamientos son para el Hospital Moncloa metas que solamente puede acometer mediante una gestión permeable y volcada en las relaciones con entidades externas que le proporcionen apoyos y referencias. Así, en cada ciclo de su plan, revisa lo existente y las nuevas necesidades para reforzar o ampliar sus redes con el fin de identificar oportunidades potenciales de nuevas relaciones, acuerdos o alianzas. En 2a se amplía la información acerca de estas relaciones. GESTIÓN DE PROVEEDORES Y ALIANZAS A continuación se desarrollan algunas particularidades de la gestión con alianzas y proveedores clave.

UPAM 2008 American Assist Europa 2009 HNA 2009 SIGLO XXI 2009 ANTARES 2009 MUTUA MAZ 2009 DORSIA 2010 UNED 2010 AIRBUS 2010 ZURICH 2011 INNOVANCE 2011 INDRA 2011 IBERMUTUAMUR 2012 LA FILANTRÓPICA 2012 Otros hospitales y clínicas 12 de Octubre 1999 San Carlos 1999 Gregorio Marañón 1999 Hosp. de Guadalajara 1999 SESCAM 2009 SERMAS 2009 SACyL 2009 Hospital Carlos III 2010 Hospital de Getafe 2010 Hospital San Camilo 2011 Hospital VOT 2011 Hospital Nisa Pardo de 2012 Aravaca Hospital Clínico San 2012 Carlos Tabla 4a.2 Acuerdos vigentes

Universidad Camilo José Cela Escuela Profesional Técnicos Farmacia Universidad Alfonso X el Sabio Universidad de Santiago de Compostela Universidad Autónoma de Madrid ONG´s Oncomadrid Aldeas Infantiles SOS Paint a smile Asociación Bartolomé de las Casas REMAR Caritas Madrid Fundación Román Fundación Juan XXIII Fundación Síndrome de West Manos Unidas Ayuda en Acción Save the children Fundación Sindrome 5 P Fundación Cofares Fundación Aladina

2008 2009 2009 2010 2011 2001 2001 2001 2001 2001 2002 2009 2010 2010 2010 2010 2011 2011 2012 2012

Desarrollo de la alianza con ASISA. E Dada la importancia de ASISA para el Hospital Moncloa, como principal cliente además de propietario, se estimó desde el comienzo de la actividad que las relaciones debían abordarse desde un enfoque de alianza, más allá de la tradicional relación clienteproveedor. Así, se garantiza la constante alineación de las estrategias y políticas del Hospital con las de ASISA. Esto se materializa sobre todo en la satisfacción de sus asegurados con los servicios del hospital. ERP ASISA transmite una valiosa información sobre tendencias del mercado y necesidades de sus asegurados, que son susceptibles de transformarse en nuevos servicios, y recibe retroalimentación del Hospital sobre la satisfacción de los clientes y otros aspectos técnicos y económicos, a través de reuniones mensuales, donde se analizan, entre otros datos, los resultados de satisfacción de clientes, y posibilidades de iniciar nuevos negocios que respondan a nuevas necesidades detectadas para los asegurados de ASISA. En los subcriterios 5b y 5c se muestran ejemplos de servicios introducidos o mejorados como consecuencia del estrecho contacto con ASISA. 37

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4. ALIANZAS Y RECURSOS

Trabajo conjunto, sinergias, valor añadido e innovación. El trabajo conjunto con los equipos profesionales de los aliados y proveedores clave propicia el desarrollo de métodos de trabajo más adecuados a las necesidades de los clientes, del servicio y de la propia operativa del hospital. Algunos ejemplos son: Limpieza: Como consecuencia de los resultados de las encuesta de clientes, se realizó un cambio de proveedor. El nuevo proveedor, cuenta con un Sistema de Calidad acreditado. Por otra parte, el proveedor de lavado de ropa, INDUSAL, emplea personas discapacitadas, lo que supone una aportación social. Existe además una Comisión conjunta, equipo que trimestralmente lleva a efecto auditorías de limpieza, siguiendo una lista de verificación rigurosa. El Hospital ha recibido numerosas felicitaciones al respecto. Acuerdos y alianzas para la mejora: entre otras, se establecieron acuerdos con:                  

IZASA, empresa de laboratorio que pone todos los aparatos a disposición del Hospital KODAK, para la digitalización completa de las pruebas radiológicas. GE y SIEMENS para la monitorización online, asegurando que los parámetros están dentro los márgenes óptimos de funcionamiento. AMGEN, los acuerdos permiten renovar nuestro parque tecnológico, por ejemplo ecógrafo 3D. ERESA, en Radiología y diagnóstico por imagen ECIJA Consulting, en Seguridad de la información FREXENIUS, laboratorio farmacéutico, para mejora de inventarios, almacenaje, etc. Mediterránea de Catering, para mejorar las características de calidad y temperatura de la comida a ingresados. COGESA: Logística y gestión almacenes MEDICAL SERVICE: Compras de material fungible y protésico ALIAD: Gestión de los fondos del tripartito para la formación. CLINICA ROMAN: Para la gestión integral de la oncología de ASISA de la Comunidad de Madrid. CARBUROS METÁLICOS: en gases medicinales IMA: Gestión de las listas de espera de las comunidades autónomas de Madrid, Castilla y León y Castilla La Mancha. ASUMAN: Mantenimiento integral de nuestras instalaciones ANALIZA: Servicio de laboratorio. 1. Evaluación del riesgo de la cadena de suministro UR MONCLOA: Unidad de reproducción humana. Se diagnostica el riesgo en función de la marca, el producto, el sector de TICH CONSULTING: Sistema de historia clínica digital

Gestión de proveedores ED El Hospital Moncloa tiene toda la actividad desarrollada y sistematizada, como parte de su Sistema de Gestión, en el proceso Gestión de proveedores (H0165008P). El proceso contempla una serie de orientados a asegurar que las adquisiciones se realizan en las mejores condiciones, asegurando la calidad y minimizando los riesgos de todo tipo. Así, el proceso se desarrolla sobre los contenidos que se incluyen en la tabla 4a.3. La actividad de compras se basa fundamentalmente en tres Centrales de Compras: 1) Radiología y diagnóstico por imagen, 2) Resto de equipos sanitarios y 3) Compras de material fungible y sanitario. Puntualmente, desde ASISA se negocia con los laboratorios la compra de algún medicamento (sobre todo oncológicos) para todo el grupo, lo que abarata el coste.

ERP El proceso Gestión de proveedores es una mejora de los procesos existentes que se llevó a cabo en 2010. Aparte del seguimiento de la calidad y prestaciones de los proveedores de una forma continua, en base a las entregas, se les evalúa semestralmente, en línea con la normativa ISO 9000, y se deciden las acciones oportunas en función de los resultados. La continuidad, cancelación o selección de un nuevo proveedor, se hace en función tanto de su oferta económica, como de la calidad del producto o servicio, teniendo en cuenta la opinión de médicos, enfermeras, responsables de cocina y demás personal del hospital. El procedimiento se sintetiza más abajo.

actividad y el país de procedencia del proveedor. 2. Fases en la gestión de la cadena de suministro  Proveedores de menor riesgo solo realizan la primera fase  Proveedores de riesgo muy alto desarrollan las cuatro fases Una vez definido el nivel de riesgo de cada proveedor, la empresa cliente establecerá una relación de trabajo personalizada con cada uno de ellos. El objetivo será promover la gestión responsable de la cadena de suministro, de manera que se garantice una relación estable y beneficiosa para ambas partes. - 1 Diagnóstico: mejorar el conocimiento que se tiene de cada uno de los miembros de su cadena de suministro. Las diferentes herramientas que se aplican a esta tarea son: Cuestionario, Sistema externo de clasificación, Código de conducta - 2 Planificación conjunta e implantación de una estrategia: planificar junto con el proveedor la estrategia de trabajo conjunta que van a desarrolla para mejorar aquellos aspectos valorados como negativos o insuficientes en la fase de diagnóstico y trazar un plan para conseguir alinear las acciones y comportamientos del proveedor con los nuestros valores corporativos. - 3 Supervisión de la cadena de suministro: seguimiento continuo y cercano de su cadena de suministro, a través de visitas a las plantas y de auditorías. - 4 Toma de decisiones en el desarrollo de relaciones: incentivo al proveedor que ha cumplido con sus compromisos, o ruptura de contrato con los que han incumplido

Tabla 4a.3 Esquema de contenido del Proceso Gestión de Proveedores Tipo de suministro Responsable de evaluación Productos de Farmacia Responsable de Farmacia Material fungible Responsable de Logística / Almacén Instrumental Respons. quirúrgico / Logística / Almacén Equipos tecnológicos Comisión Tecnología /ASISA Limpieza (Servicios Generales) Responsable de Servicios Generales Gestión y retirada de residuos Responsable Gestión de residuos Medición de impactos ambientales Coordinador de Gestión Ambiental Servicios de Mantenimiento Jefe de Mantenimiento Cocina e Inspecciones de cocina Mediterránea Catering/ Jefe de Cocina Transportistas Resp. de Mantenimiento, Almacén, Cocina Lavandería Responsable de Servicios Generales Mantenimiento de equipos Responsable de Mantenimiento Servicios médicos Dirección Médica Anatomía patológica Supervisora quirófano, Dirección Médica Medición aspectos ambientales: Responsable de Mantenimiento/ emisiones, ruidos, vertidos. Coordinador Ambiental Tabla 4a.4 Responsables de evaluación de proveedores y servicios

Evaluación y seguimiento de proveedores y subcontratistas ERP Salvo los casos especiales, el Hospital Moncloa decide qué comprar o subcontratar en función de varios aspectos: valor que dicha decisión puede suponer para el cliente, la flexibilidad de la cadena logística, la calidad del servicio y la rentabilidad. El Hospital Moncloa evalúa la capacidad de sus proveedores y subcontratistas para suministrar productos y servicios, en función del grado en que satisfacen las exigencias de calidad definidas en las especificaciones o condiciones de suministro previamente establecidas. Existen procedimientos que describen los procesos y metodologías para la evaluación, seguimiento y subcontratación de servicios. 38

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4. ALIANZAS Y RECURSOS

La evaluación proporciona una clasificación de los mismos en aceptables y no aceptables, de acuerdo con criterios de competencia e idoneidad, entre otros, la capacidad técnica y de suministro, la compatibilidad de cultura de calidad y sensibilidad a la misma, la existencia de mecanismos de seguimiento, y el historial del proveedor o subcontratista, existente en el Hospital Moncloa. Finalmente, se considera decisivo el resultado de la prueba efectiva de productos o servicios proporcionados por el mismo. Existen y se mantienen registros de los Cuestionarios de Evaluación a Proveedores y Subcontratistas (registro H0100100). La evaluación y aprobación de los servicios se efectúa por el Responsable de Evaluación de cada tipo de suministro, de acuerdo a lo establecido en la tabla 4a.4. La evaluación y la calificación obtenida se reflejan en una Ficha de Proveedor /Subcontratista que sirve de seguimiento de su futura calidad. En cuanto al proceso de subcontratación de servicios, el responsable de la subcontratación deja constancia de las características del servicio o proceso subcontratado y otra serie de datos relevantes, con el asesoramiento del Coordinador de Calidad y Gestión Ambiental. Con el fin de controlar el funcionamiento y la calidad del subcontratista / proveedor y tomar las acciones apropiadas para resolver las no conformidades imputables al mismo, se hace un seguimiento a todos los proveedores y subcontratistas incluidos en la mencionada lista, registrando en las Fichas todas las incidencias detectadas respecto a los requisitos especificados (entrega de productos/servicios distintos a los solicitados, en diferente cantidad, dañados, caducados, fuera de plazo,...). - La evaluación de la experiencia. En la tabla 4a.5 se resumen las características que ponen de manifiesto el - El desempeño de los proveedores/subcontratistas en relación con cumplimiento sostenido de las competencias clave, necesarias para estar a la los competidores. - La revisión del desempeño del producto comprado, en cuanto a altura de calidad exigida por el Hospital en todos los aspectos. calidad, precio, entrega y respuesta a los problemas.

Sistemática: Al menos semestralmente, se realiza una nueva evaluación de los - Las auditorias a los sistemas de gestión del proveedor / proveedores. Cualquier proveedor que en el periodo establecido tenga al menos subcontratista y la evaluación de su capacidad potencial para proporcionar los productos requeridos eficaz y eficientemente y una incidencia grave o tres leves, es nuevamente calificado. Cuando la puntuación dentro del calendario establecido. obtenida es inferior a 65 puntos se inician acciones con el proveedor. - La revisión de las referencias del proveedor / subcontratista y los Desde su primera versión en 1999, el Proceso de Evaluación y Seguimiento de datos disponibles sobre la satisfacción del cliente. Proveedores y Subcontratistas ha tenido diversas mejoras que se han centrado - La evaluación financiera, para asegurar la viabilidad del proveedor / subcontratista durante todo el periodo de suministro y cooperación fundamentalmente en el establecimiento de criterios objetivos sobre el análisis de previsto. los datos clave y las acciones a tomar para su seguimiento continuo. - La respuesta del proveedor / subcontratista a consultas, solicitudes presupuestos y ofertas. Información de calidad, ambiental, y de Gestión ética y RSC a proveedores. de - La capacidad de servicio, instalación y apoyo e historial del Proporcionamos a todos los proveedores contratados información sobre los desempeño en base a los requisitos. requisitos y procedimientos administrativos propios del Hospital, por ejemplo, - La toma de conciencia y el cumplimiento de los requisitos legales y procedimiento de quejas y reclamaciones, requisitos para la revisión, reglamentarios pertinentes por parte del proveedor / subcontratista. La capacidad logística del proveedor incluyendo las instalaciones y procedimiento de facturación, etc. Estos requisitos se hacen exigibles por contrato -recursos. dependiendo del servicio subcontratado. Las incidencias se califican como leves, o - El papel del proveedor en la sociedad, así como la percepción en la graves, en función del perjuicio ocasionado en el servicio prestado al cliente. Así sociedad. mismo, todas las empresas que suministran servicios al Hospital son informadas Tabla 4a.5 Características evaluación y seguimiento de los requisitos de gestión ambiental que deben contemplar en la ejecución de los trabajos, mediante la inclusión en los contratos de cláusulas de tipo ambiental, y de gestión ética y RSC. Dado que los productos que nos suministran deben cumplir una serie de normas estrictas de calidad y seguridad, cada vez más, los consumidores esperan que nuestros productos provengan de fuentes responsables con el medio ambiente y que nuestros servicios se entreguen de manera sostenible. Como resultado, la legislación se está introduciendo en todo el mundo para garantizar el cumplimiento de estas estrictas normas. Pero, también es esencial que podamos administrar nuestros proveedores y garantizar que cumplen con todos estos requisitos fundamentales. Para ello, el Hospital Moncloa, de la mano de una consultora, está trabajando actualmente en una herramienta para la gestión de nuestros proveedores que nos permitirá realizar inspecciones visuales de confianza en cualquier lugar del mundo. De esta manera, podremos gestionar el riesgo, proteger nuestra marca y optimizar nuestros costes. Y esto lo podremos llevar a cabo mediante: inspecciones, pruebas, formación, verificación y certificación para garantizar el cumplimiento o demostrar el nivel requerido de rendimiento en todas las etapas de su cadena de suministro. De este modo, podremos seleccionar los proveedores adecuados, que satisfagan nuestras necesidades específicas, así como cualquier otra cualidad, la seguridad y los requisitos éticos que se apliquen en nuestro hospital. Al final podremos gestionar el rendimiento de nuestros proveedores: mediante auditorías regulares basadas en las evaluaciones o pruebas para garantizar que ofrecen el rendimiento necesario y consistente de calidad, seguridad, los criterios de los asuntos ambientales y sociales. Dispondremos de informes regulares de resultados junto con recomendaciones para las mejoras. Por último, pero no menos importante, podremos asegurarnos que nuestros proveedores cumplen con todos los requisitos legales.

4b

Gestión de los recursos económico-financieros para asegurar un éxito sostenido

ESTRATEGIAS, OBJETIVOS Y LÍNEAS DE ACTUACIÓN ED La estrategia económico-financiera del Hospital Moncloa responde a las necesidades de sus Planes Estratégicos a través de los presupuestos anuales, planes de inversiones, gastos y mantenimiento de equipos, que permiten al Hospital permanecer en la vanguardia del sector hospitalario privado, garantizando que se ofrece a los pacientes las técnicas más innovadoras y eficaces para su tratamiento. Existe un plan de financiación integrado en el plan de gestión, que identifica fuentes de financiación y atiende necesidades a corto y medio plazo. Para definir la estrategia económico-financiera, se considera toda la información relevante como, por ejemplo, los resultados económicofinancieros de cada una de las áreas y unidades del Hospital, comprobando su evolución en el tiempo y su desviación positiva o negativa respecto de los objetivos marcados al definirla. También se tienen en cuenta las nuevas necesidades que ASISA detecta entre sus prestaciones, así como los acuerdos anuales que firma con las diferentes mutualidades. En muchos de los casos, es necesario realizar estudios de costo para optimizar los recursos y dar respuesta a las necesidades de los servicios con el coste más ajustado posible. 39

HOSPITAL MONCLOA – MEMORIA EFQM 2013 Debido a la situación de los últimos años, la estrategia económico-financiera es uno de los asuntos que cobró mayor relevancia en el Plan Estratégico 2009 – 2010 manteniendo continuidad en el Plan Estratégico 2010-2012, a través de Políticas, Objetivos y Líneas de actuación, como se indica en la tabla 4b.1. Algunas de las líneas de actuación, debido a su naturaleza, se detallan en otros subcriterios. Las estrategias y líneas de actuación están orientadas tanto al corto como al largo plazo, siendo las inversiones en infraestructuras y tecnologías, con una proyección claramente estratégica, los que han supuesto un esfuerzo económico muy significativo. PROCESOS ECONÓMICO-FINANCIEROS ED El Hospital Moncloa cuenta con la Unidad de Desarrollo y Control económico-financiero, que es responsable de la gestión de los procesos y los recursos económico financieros y de sistematizar el gobierno del Hospital. Sus actividades se pueden resumir de acuerdo con lo siguiente:

4. ALIANZAS Y RECURSOS Objetivo

Líneas de actuación

POLÍTICA 7.1. Equilibrio Financiero y Rentabilidad 7.1.1 Redimensionar la plantilla a la Referido en 3a, tabla 3a. 1 actividad en función del cambio estructural - Definir circuitos de distribución: Farmacia, Almacén, Lencería, Gases Medicinales, Mantenimiento, etc. - Definir por Unidades Asistenciales el stock mínimo y de seguridad: carros inteligentes. - Supervisión del control de Farmacia y Fungibles por Dirección de enfermería, a través de los Supervisores de Unidad (creación de protocolos de gastos por 7.1.2 Gestión técnicas) del gasto. - Sistema de Control de Gestión para facilitar el seguimiento y evaluación de los resultados económicos y asistenciales - Cuadro de mando para control de Procesos Asistenciales y No Asistenciales - Estructura de costes adecuada a su facturación. De manera que todos los servicios y unidades de producción sean rentables por sí mismos. - Objetivos asistenciales y de cuenta de resultados por unidades y servicios - Mejorar Sistema de información SINUHE. 7.1.3 - Mejorar la comunicación entre las distintas unidades que integran el proceso Aumentar la asistencial a través de la Unidad de Admisión. Rediseñar esta unidad para que Eficiencia de de soporte a la gestión por procesos. la - Acuerdos sobre procesos y baremos con la Delegación de ASISA-Madrid. Facturación - Desarrollo del software SAVAC para la integración de la información económica y asistencial. POLÍTICA 7.4. Eficacia y Eficiencia OE 7.4.1 Objetivos operativos y planes de acción por líneas estratégicas y servicios Referidos en 5b, tabla 5b.1 OE 7.4.2 Productos estrella OE 7.4.3 Gestión por procesos Referido en 5a, tabla 5a. 1

1. Análisis exhaustivo de información económico – financiera - I/0, Seguimiento y presentación de Resultados - Definición de: Conceptos (facturación, costes, unidades costo/producción) y Estructura (ingresos, Tabla 4b.1 Políticas, Objetivos y Líneas de actuación del Plan Estratégico 2010-2012 costes, unidades/servicios) - Contabilidad de gestión - Contabilidad de costes: Costo/producción por actividad (ABC) y Costo/producción por actividad unitaria (drill down ABC) 2. Control 3. Soporte a decisiones - Plazo futuro: decisiones de cambio - Para proyectos: proyección de escenarios - Planificación de objetivos 4. Seguimiento y gestión del Cuadro de mando 5. Contribución a planificación estratégica

ERP Los procesos económico-financieros están totalmente desarrollados en el Hospital Moncloa, cubriendo todas las actividades que apoyan tanto los procesos primarios, como otros procesos secundarios del Hospital. A nivel de resultados económicos, se cuenta con la aplicación GESCOT (Gestión de Costes, de SAVAC) que facilita la gestión de costes directos e indirectos de cualquier intervención en el Hospital, lo que permite repercutir costes por áreas y centros de coste, basándose en un esquema ABC. Si bien este sistema se ha visto claramente mejorado por la implantación de GreenCube, que permite cruzar de manera automática los resultados económicos y asistenciales y nos permite ver cuáles de los procesos que realizamos son más rentables y cuáles menos El Proceso de facturación del Hospital Moncloa se realiza por la Unidad de Facturación y por el personal administrativo de admisiones en diferentes áreas o servicios. De la revisión de facturación se encarga en exclusiva la Unidad de Facturación. La secuencia del proceso general de Facturación es la siguiente, una vez que el proceso de asistencia al paciente ha concluido: 1) Revisión y/o carga de Gastos; 2) Alta Administrativa; 3) Imputación de Gastos; 4) Facturar a paciente (generación de la factura). Este proceso es complejo y tiene ciertas peculiaridades dependiendo del centro de producción (Urgencias, Ingresados, Consultas externas, etc.) debiéndose seguir procedimientos específicos en cada centro de producción y la unidad de facturación. En todos los Centros de Producción el Personal de Enfermería se encarga de asignar a los pacientes el consumo de Farmacia y el material Fungible. De forma general, la implementación, en su día, de la aplicación SINUHÉ en el Hospital Moncloa ya supuso cambios en los circuitos de asignación de gastos y facturación, con la principal novedad de involucrar en el proceso al personal de Admisión. Más recientemente, se puso en marcha un programa de contabilidad analítica dentro del grupo ASISA, del que el Hospital Moncloa fue pionero. Este programa, nos aportó una información minuciosa sobre nuestros procesos y procedimientos que nos ha servido para cambiar la tendencia de nuestros resultados económicos. Actualmente, este sistema se ha visto claramente mejorado por la implantación de GreenCube, que permite cruzar de manera automática los resultados económicos y asistenciales, lo que nos permite saber cuáles de los procesos que llevamos a cabo son más rentables y cuales menos, basado en su capacidad de análisis según los cubos Olap. El Hospital Moncloa, tiene como filosofía reinvertir los beneficios en la mejora de su calidad asistencial. De hecho, como se explica en el subcriterio 9a, el beneficio neto descendió entre los años 2008 y 2011 debido a la remodelación del Hospital y a las importantes inversiones y mejoras en equipamiento, lo que ha significado nuevos servicios y mejora de prestaciones. Uno de los pilares del despliegue es el Proyecto I + D, donde se toman en consideración todas las nuevas tecnologías, las necesidades de ASISA, las necesidades de los pacientes, usuarios, clientes que se han detectado, la renovación del parque tecnológico del Hospital y el estado del arte. Estos objetivos se implantan de acuerdo a un cronograma de inversiones, priorizando en función de los condicionantes. 40

HOSPITAL MONCLOA – MEMORIA EFQM 2013

4. ALIANZAS Y RECURSOS

Además, con el fin de optimizar espacios para los procesos clave, en 2011 se externalizó el almacén general (a la empresa especializada COGESA) y también se ha trasladó el Laboratorio a ese espacio. Dentro de esta estrategia de inversiones, en este momento estamos renovando la mitad de nuestros quirófanos, vamos a renovar la Unidad de Arritmias, y a dotarnos de una nueva zona docente. INDICADORES E INFORMES: TRASPARENCIA El Hospital dispone de un conjunto de indicadores financieros y de contabilidad analítica que se sigue mensualmente, cuyo estudio y análisis se venía realizando con el apoyo del programa GESCOT, y que ahora realizamos diariamente mediante GreenCube. El indicador más importante en lo relativo a inversiones en equipos, es la rentabilidad. Se tienen que amortizar en menos de 5 años. El Hospital Moncloa es totalmente transparente en cuanto a su gestión: todos los datos son públicos y están disponibles en el Registro Mercantil. Así mismo, envía mensualmente a la Secretaría del Consejo de ASISA, un conjunto de documentos para su posterior presentación en las reuniones mensuales con la Subdirección de Hospitales de ASISA, y al Consejo de Administración de ASISA: -Cuenta de Pérdidas y Ganancias Acumulada, -Balance de Situación, -Balance de Sumas y Saldos a 3 dígitos, -Cuenta de Pérdidas y Ganancias del mes, -Situación Financiera, y -Datos Estadísticos del mes y acumulados.

ERP La evolución de la estrategia y los planes de gestión se revisan con carácter anual, y además trimestralmente se hace un seguimiento de los indicadores que se han definido para cada uno de los proyectos, viendo si se alcanzan las metas intermedias definidas previamente o el adelanto o la demora que cada una de estas metas puede sufrir. Así mismo, el seguimiento de todos los proyectos que se ponen en marcha se realiza mensualmente, con una revisión trimestral. La finalización del ciclo 2005-2008 supuso una revisión total de las estrategias en función de la experiencia de los últimos años, la situación del momento y los escenarios futuros que se podían predecir. Uno de los elementos de mejora más relevantes fue el desarrollo del plan de inversiones. A partir de ahí, las orientaciones del Plan Estratégico 2008 – 2010, pusieron un énfasis muy claro en la vertiente económicofinanciera, lo que ha continuado a partir de entonces en los sucesivos Planes Estratégicos 2010-2012 y 2013-2015. INVERSIONES Y SUS EFECTOS ECONÓMICOS, SOCIALES Y AMBIENTALES EDRP Las inversiones son continuas en el Hospital Moncloa dado que es un sector en constante evolución tecnológica y avance en prestaciones a los clientes. En los últimos años, el Hospital Moncloa invirtió una parte muy significativa de su presupuesto en la compra y mejora de una serie de productos, entre los que se pueden destacar de electro-medicina (una TAC de 64 cortes, arco radiológico digital, sala de arritmias, mamógrafo digital, ecógrafo 3D), en la mejora de equipos e infraestructuras (equipos de radiología vascular, ecografía digitalizada y hardware informático, nuevas instalaciones del laboratorio, nuevas CCEE en la Avenida de Valladolid, Unidad de Reproducción Humana) y en algunas áreas demandadas por los clientes (Radiología, Consultas Externas, Urgencias, CCEE, laboratorio, Radiología, Hospitalización, nueva zona de extracción para el Laboratorio, etc.). Otra estrategia fue la adquisición de una unidad láser excimer para realizar cirugía de la miopía, dirigida a pacientes privados, para ello tras un estudio de mercado, se realizó un supuesto del coste-beneficio, antes de proceder a su puesta en marcha. También se ha comprado un láser para femtosegundo para cataratas, que es uno de los 9 que están instalados en España. Además, recientemente, se ha dotado a las nuevas consultas externas de ecógrafos de última generación, se ha procedido a realizar un plan Renove de las mesas y lámparas quirúrgicas, que se completará con la remodelación, este verano de 6 de los 12 quirófanos y el año próximo los 6 restantes. Se procedió a realizar la informatización completa de todo el Hospital, mediante el programa informático SINUHE, de diseño propio de ASISA, que ha mejorado la gestión de datos, tanto económicos como clínicos, mejorado la seguridad de los registros y el cumplimiento de la LOPD, además de permitir una facturación más ágil, y actualmente se ha implantado el sistema GreenCube, que sustituye a SINUHE y amplia muy significativamente la potencia, diversidad funcional y la integración, como se ha mencionado. Otra parte de las inversiones se destinó a actividades de remodelación y de mantenimiento.

4c

Gestión sostenible de edificios, equipos, materiales y recursos naturales

ESTRATEGIAS PARA LA GESTIÓN DE EDIFICIOS, EQUIPOS Y MATERIALES E La estrategia, políticas, procesos y planes del Hospital Moncloa relativos a edificios, equipos y materiales, responden a un conjunto muy amplio de necesidades dirigidas a asegurar: - El cumplimiento de su misión, fundamentalmente a su “compromiso con la prestación de una asistencia sanitaria de calidad, la formación de los profesionales y la investigación biomédica, con el objetivo de contribuir a la mejora de la salud de la sociedad”. - El cumplimiento de a sus valores, concretamente los de “Orientación al paciente, excelencia en servicios, utilización óptima de sus recursos y respeto al entorno y al medio ambiente”.

Estos planteamientos de base, vienen reforzados por líneas de actuación específicas dentro de cada Plan Estratégico. Por ejemplo en el PE 2005-2008 incluía objetivos estratégicos y líneas de actuación, en dos de sus estrategias. Los Planes Estratégicos 2008-2010 y 2010-2012 supusieron un paso más en objetivos y líneas de actuación relativas a la gestión de edificios, equipos y materiales. En la tabla 4c.1 se indica lo correspondiente al PE 2010-2012. Para responder a estas necesidades, el sistema de gestión se articula en un conjunto de 12 de los 18 procesos de soporte (ref.: tabla 5a.1), que realizan las siguientes funciones:    

Gestión de las instalaciones y equipos. Mantenimiento. Gestión de compras, inspección, almacén, almacenamiento y distribución. Evaluación de aspectos ambientales. Gestión de residuos. Control de ruidos. Vigilancia y seguridad.

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4. ALIANZAS Y RECURSOS

El conjunto anterior está desarrollado y sistematizado a través de quince procedimientos del Sistema de Calidad y ambiental, aparte de los dos que regulan la subcontratación de muchos de los servicios relativos a estas materias, que se describieron en 4a. Por la amplitud de este conjunto del sistema, se recoge en esta memoria solamente lo que se considera más relevante. Gestionar correctamente los residuos supone mejorar la imagen en Objetivo estratégico Líneas de actuación POLÍTICA 7.2 Excelencia la sociedad, situando el hospital como una organización Mejora de las infraestructuras del hospital comprometida con el cuidado del medio ambiente. El Hospital • Radiología, Urgencias, Bloque Quirúrgico, Circuito Moncloa fue uno de los primeros hospitales en obtener la CMA, Acceso a Unidad Docente y Capilla, certificación ISO 14001: 04 en España. Habitaciones de hospitalización con baño accesible 7.2.3. Mejora de la Calidad Percibida

•

Nuevas Instalaciones de Oftalmología Moncloa

• Circuitos de pacientes (Urgencias, Hospitalización, USO Y MANTENIMIENTO DE ACTIVOS. GESTIÓN DEL CCEE, CMA, …) IMPACTO INTERNO Y EXTERNO • Rediseño de la Unidad Materno-Infantil ED El Hospital Moncloa desarrolla sus actividades de • Renovación de la señalización del hospital mantenimiento tanto de equipos como de instalaciones, con el doble POLÍTICA 7.6. Adecuar las Infraestructuras - Completar la reforma de las habitaciones restantes objetivo de asegurar una calidad asistencial elevada, y la fiabilidad y - Construir los restantes controles de enfermería vida útil de los mismos. Esto es de vital importancia, por lo que la 7.6.1.Plan de - Construir la nueva área de laboratorio Unidad de Mantenimiento es una de las unidades básicas del acondicionamiento - Construir la nueva zona de Dirección y administración Hospital. El objetivo principal es mantener en operación continua, interno - Construir el nuevo salón de actos - Construir la nueva cocina fiable y segura la totalidad de las instalaciones electromecánicas, - Construir la nueva zona de CCEE cuartos de máquinas, cocina, ascensores, plantas de emergencia y - Llevar a cabo el Plan Funcional de reformas, aprobado central de gases medicinales e instalaciones, para garantizar la por la Gerencia de Urbanismo en función de la 7.6.2.Plan Funcional prestación eficiente de estos servicios complementarios. disponibilidad de recursos para su acometida. de reformas. - Intentar, en este periodo trianual ejecutar un 50% de las Así mismo, se realizan calibraciones de los equipos que lo precisan, reformas previstas en las fechas establecidas en el Programa de Calibración o cuando Tabla 4c.1 Políticas, Objetivos y Líneas de actuación PE 2010-2012 se hayan detectado anomalías o daños. Las actuaciones tienen en cuenta el método y frecuencia de empleo, la precisión de las mediciones, el efecto del desgaste y otros parámetros clave. La calibración del equipo se realiza en laboratorios externos homologados. El servicio de mantenimiento tiene dos vertientes: preventivo y correctivo, tanto de sus instalaciones, como de sus dotaciones tecnológicas. Por un lado, Hospital Moncloa tiene un amplio programa de mantenimiento preventivo que cubre el mantenimiento e inspecciones periódicas adecuadas a las exigencias de cada equipo o instalación y, por otro, ha establecido una estructura que permite dar respuesta rápida a las solicitudes de intervención de la Unidad de Mantenimiento, modernizando infraestructuras y organización, con protección ambiental clara. Dentro de las evaluaciones de riesgos laborales de los puestos de trabajo, se tiene en cuenta tanto el estado y uso de las instalaciones, como el uso de los distintos equipos de los puestos de trabajo. A su vez, a través de las inspecciones de lugares de trabajo (actualmente con una periodicidad trimestral) se tiene en cuenta el estado de las instalaciones y de los equipos para la realización de un trabajo seguro. El objeto de las inspecciones es conocer los riesgos que pueden existir en los lugares de trabajo, mediante una observación directa, desplazándose por todo el Hospital para averiguar las distintas condiciones inseguras. El objetivo del control del uso de los equipos de trabajo es garantizar que de la presencia o utilización de éstos, no se deriven riesgos para la seguridad o salud y además asegurar su conservación en condiciones óptimas de funcionamiento, reduciendo las posibles averías y fallos provocados por el mal estado de los mismos. Los procesos y procedimientos descritos cubren absolutamente el total de las instalaciones, infraestructuras y equipos del Hospital Moncloa, y se aplican de una forma rigurosa y sistemática, sea en base a una programación (preventivo) o a una necesidad puntual. La Unidad de Mantenimiento cuenta con talleres destinados a mecánica, electricidad y pintura, así como con electricistas, pintores, fontaneros, calefactores, ayudantes, jefe de taller y responsables de la unidad que cubren turnos de mañana, tarde y noche para dar un servicio integral a las necesidades de mantenimiento. Para todos los equipos especializados, (procesos de servicios e inspecciones y ensayos), existen acuerdos de mantenimiento e inspección con las casas suministradoras de los mismos.

ERP La actividad de mantenimiento se somete anualmente a auditorías internas, y las externas por entidades certificadoras. El seguimiento de unas actividades tan variadas y de amplio cometido, tiene una sistemática diaria, semanal, mensual o según programa. Las decisiones operativas se toman de inmediato. Los indicadores globales de mantenimiento se analizan en profundidad con carácter trimestral, como visión general de la eficacia y eficiencia de los procesos, lo que da lugar a decisiones de índole más amplio. Identificación y evaluación de aspectos ambientales Definiciones E El Hospital Moncloa tiene establecida una sistemática para identificar, evaluar y Aspecto Ambiental: elemento de las actividades o servicios de una organización que puede interactuar con el medio ambiente. registrar todos los aspectos ambientales asociados a sus actividades y servicios, Aspectos Ambientales Potenciales: producidos como resultado de con el fin de determinar los que tienen o pueden tener impactos significativos en posibles incidentes, accidentes ambientales y situaciones de el medio ambiente (ver definiciones en tabla 4c.2). La identificación se realiza emergencia. mediante la revisión de actividades e instalaciones realizada por el Coordinador Impacto ambiental: cualquier cambio en el medio ambiente, sea adverso o beneficioso, resultante en todo o en parte de la actividad y de Gestión Ambiental en colaboración con los Responsables de cada Área o servicios de una organización. Unidad. La información se refleja en el “Inventario de Aspectos Ambientales”, Categorías donde se describe de manera breve las características de cada aspecto. Las Residuos (R), Emisiones atmosféricas (E), Vertido de aguas residuales a la red (V), Uso de recursos naturales y energéticos (RN): agua, categorías definidas aparecen en la tabla 4c.2. D El procedimiento es de aplicación a todas las actividades y servicios, incluidas las llevadas a cabo por terceros, que el Hospital controla. Se tienen en cuenta todas las condiciones normales y anormales: incidentes, accidentes, emergencias, y actividades pasadas, presentes y previsibles. 42

energía eléctrica, etc., Ruidos (RU), Olores (O), u otros (A), Aspectos potenciales (P): riesgo de derrames, vertidos accidentales, emisiones a la atmósfera producción de residuos u otros.

Tabla 4c.2 Aspectos de Gestión Ambiental

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4. ALIANZAS Y RECURSOS

ERP Al menos con carácter anual, se procede a realizar una actualización del Inventario de Aspectos Ambientales. La actualización puede realizarse con mayor frecuencia si se produjeran algunas de las siguientes circunstancias: - Modificaciones relevantes en las instalaciones o nuevas tecnologías. - Cambios importantes en la legislación. - Nuevas evidencias científicas relacionadas con los efectos sobre la salud, la seguridad y la gestión ambiental. - Existencia de reclamaciones, quejas, etc.

La evaluación se realiza para determinar su grado de impacto sobre el medio ambiente basándose en unos criterios predefinidos. Como consecuencia, se exponen los documentos o las acciones llevadas a cabo para mantener el aspecto considerado bajo control, y se identifica un registro de “Personal afectado” con los colectivos involucrados en el control del aspecto ambiental.

• H0100001M. Manual de Gestión de Calidad y Gestión Ambiental • Hojas de Datos de Seguridad de los distintos productos químicos • H0119061P. Procedimiento Contaminación Accidental • Procedimiento de Prevención "Investigación de accidentes". • H0143001M. Manual de Prevención y Riesgos Laborales • Manual de Autoprotección Hospital Moncloa • Plan de Gestión Interna de Residuos • H0100035P Gestión de residuos • H0100017P Control de no conformidades • H0100018P Acciones correctoras y preventivas • H0115001P Procedimiento de Control de Legionella neumophila, según Real Decreto 909/2001 de 27 de julio, del Ministerio de Sanidad y Consumo. • Real Decreto 1976/1999, de 23 de diciembre por el que se establecen los criterios de calidad en radiodiagnóstico. • Protocolo Español de Control de Calidad en Radiodiagnóstico, de 1996, elaborado por la Sociedad Española de Protección Radiológica y la Sociedad Española de Física Médica.

Accidentes e incidentes ambientales. ED Como parte de su Sistema de Calidad y Gestión Ambiental, el Hospital Moncloa cuenta con un procedimiento que establece las acciones destinadas a prevenir y reducir los impactos asociados a accidentes e incidentes relacionados con pérdidas de residuos, derrames, fugas o vertidos, así como las actuaciones de control ambiental en caso de incendio en las instalaciones. El procedimiento es de aplicación en todos Tabla 4c.3 Documentación aplicable los casos que puedan dañar la salud de las personas o el ambiente: pérdida, desaparición o derrame de residuos peligrosos, biosanitarios o citotóxicos, y derrames accidentales de combustible, gases o productos químicos. Estas situaciones pueden llegar a ser emergencias, siendo este procedimiento un complemento al Manual de Autoprotección del Hospital Moncloa. La documentación aplicable es muy amplia (ref.: tabla 4c.3). El procedimiento se desarrolla y describe todo lo relativo a prevención, Prevención actuaciones, tratamiento, equipamiento, registro y comunicación, sobre: • Mantenimiento de las instalaciones en correcto estado (plan de mantenimiento). Incidentes/accidentes con residuos, Derrames, Fuga de gases, Accidente o • Mantenimiento de orden y limpieza en los almacenes de residuos. incidente en radiodiagnóstico, e Incendio en las instalaciones. A modo de • Formación e información al personal sobre riesgos y trabajo seguro. • Gestión de los residuos peligrosos siguiendo las pautas establecidas ejemplo, la tabla 4c.4 resume el caso de Incidentes o accidentes con residuos. Incidentes y emergencias. ED Siguiendo la clasificación de su Plan de Emergencia y como parte del mismo procedimiento, el Hospital Moncloa establece las distintas situaciones que pueden ser englobadas en las siguientes categorías de emergencias: conato de emergencia, emergencia parcial y emergencia general. De este modo, a los accidentes e incidentes relacionados con derrames, fugas o vertidos en los que no existe presencia de fuego, les corresponderían distintos grados de emergencia y según éstos, una actuación definida.

ERP Los procesos de incidentes están sometidos a seguimiento continuo, auditorías internas y externas, y cambio por parte de los responsables y de la dirección del Hospital, en función de los resultados y los informes generados:  

Informes de accidentes e incidentes o con residuos/registro de derrames. Libro de Registro de accidente/incidentes relacionados con residuos biosanitarios y citotóxicos.

Gestión de residuos. E La gestión de los residuos se lleva a cabo sistemáticamente y totalmente controlada. La tabla 4c.5 incluye lo más relevante de los planteamientos, actividades, controles y características. El proceso contempla entre otras cosas: Transporte interno, Almacenamiento/Depósito intermedio, Tiempo máximo en el depósito intermedio, Almacenamiento/Depósito final, y Tiempo máximo almacenamiento en depósito final. D Es de aplicación a todos los residuos, tanto peligrosos como no peligrosos, generados, y está sometido a seguimiento continuo, auditorías internas y externas, y cambios en función de los resultados y los informes generados.

• Retirar con la periodicidad establecida todos los residuos Tratamiento en caso de derrames. Equipamiento Está protocolizado como actuar ante la detección de un derrame: Alerta, aislamiento de la zona afectada, actuaciones a realizar, equipos de protección individual y gestión de los residuos resultantes del derrame. Registro y comunicación "Informe de accidentes e incidentes con residuos /registro de derrames” con detalles de fecha y hora, tipo de incidente, etc. para su registro, investigación, establecimiento de No Conformidad, o acciones correctivas. En el caso de pérdida o desaparición de residuos peligrosos se informa inmediatamente a la Consejería de Medio Ambiente y Desarrollo Regional de Madrid.

Tabla 4c.4 Actuaciones relativas a incidentes con residuos Documento de Control y Seguimiento de la gestión de los residuos (DCS): en el que se formaliza la cesión de residuos peligrosos a un gestor autorizado y mediante el que se controla el transporte de los mismos. Gestión: Todas aquellas operaciones que incluyen la segregación, el almacenamiento temporal, el transporte, la valorización y la eliminación de los residuos, y la vigilancia de estas actividades. Gestor autorizado: La persona o entidad, pública o privada, que está autorizada por el Órgano Ambiental competente de la Comunidad Autónoma correspondiente, para realizar la recogida, el almacenamiento y el transporte de los residuos hasta los lugares de eliminación o valorización. Registro e informes: Se mantiene un Registro Interno de Residuos peligrosos incluidos biosanitarios especiales y citotóxicos. Se efectúa una “Declaración Anual de Productor de Residuos Peligrosos” conforme al modelo según el Real Decreto 833/88

Control de consumos. ED El Hospital Moncloa tiene implantados procesos para Tabla 4c.5 Gestión de residuos el control del consumo de recursos naturales. Se registran mensualmente. Este procedimiento es de aplicación para el control de los siguientes recursos naturales: - Energía eléctrica utilizada en la actividad general del hospital. - Agua utilizada en la actividad general del hospital. - Gas Natural consumido en cocina y cafetería. - Gasóleo para agua caliente sanitaria, calefacción y abastecer los grupos electrógenos.

ERP Con periodicidad mínima de tres meses, se realiza un análisis de la evolución de consumos, estableciendo no conformidades y las

consiguientes acciones en el caso de desviaciones superiores al 10%. Los datos de consumo total son objeto de seguimiento por el Coordinador de Gestión Ambiental, presentación periódica a la Dirección y propuesta/decisión (ver 8b). 43

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4. ALIANZAS Y RECURSOS

Control de ruidos. ED El Hospital Moncloa lleva a cabo acciones para evitar molestias a terceros causadas por la emisión del ruido generado en sus centros. Prevención: Con criterios tendentes a la reducción del ruido producido por el funcionamiento de las instalaciones, realizando un mantenimiento adecuado de los sistemas de refrigeración y sistemas de alarma, y disponiendo del aislamiento acústico apropiado. Control del ruido emitido: Se dispone de un estudio del ruido emitido por las instalaciones susceptibles de generarlo. Se realizan otras mediciones adicionales en caso de producirse cambios en dichas instalaciones, que puedan dar lugar a un incremento de los niveles de emisión o recibirse reclamaciones por este motivo. Las mediciones son realizadas por un Organismo de Control Autorizado OCA y se llevan a cabo en las condiciones más desfavorables. Los límites a considerar son los establecidos por la normativa vigente.

ERP El Responsable de Mantenimiento evalúa los resultados, verificando que se encuentran por debajo de los límites establecidos, dejando constancia de dicha revisión y comunicando los resultados al Coordinador de Gestión Ambiental. La validez de tales controles se comprueba anualmente según el procedimiento “Seguimiento y medición”, lo que da lugar a las acciones oportunas. Sistema de Vigilancia de productos sanitarios. Los objetivos del sistema son mejorar la protección de la salud y seguridad evitando la repetición de incidentes adversos, mediante la recogida, evaluación y difusión de la información sobre los citados incidentes y de las medidas correctivas adoptadas. Las obligaciones de los Centros y Profesionales Sanitarios -Usuarios están definidas en el marco de la regulación de los productos sanitarios. El ámbito del Sistema comprende todos los productos definidos como sanitarios, producto sanitario para diagnóstico “in vitro” y accesorios. Se cuenta con procesos y procedimientos sometidos a sistemática de evaluación y mejora por su Sistema de Calidad y Gestión Ambiental, para garantizar el cumplimiento con el Sistema de Vigilancia de Productos Sanitarios, mediante la notificación de los incidentes, su registro y evaluación, la adopción de las medidas oportunas para la protección de la salud, y la transmisión de estas medidas a los agentes interesados. ENTORNO DE TRABAJO SEGURO ED Los elementos que componen el Sistema de Gestión de la Prevención de Riesgos Laborales del Hospital Moncloa están en línea con la norma OSHAS 18001. Es la parte del sistema general de gestión de la organización que define la política de prevención y que incluye la estructura organizativa, las responsabilidades, las prácticas, los procedimientos, los procesos y los recursos para llevar a cabo dicha política, es decir, un conjunto de acciones sistemáticas, dentro de otras acciones de gestión de la empresa, que permite un cumplimiento de las obligaciones legales en prevención de riesgos laborales. Entre esos elementos se encuentra la elaboración del Manual de Seguridad y Salud en el Trabajo, de aplicación obligatoria para todo el personal del Hospital en cualquiera de sus actividades. A continuación se enumeran aspectos relevantes relativos a este punto: - Servicio de Salud Laboral: El Hospital Moncloa ha contado desde 1994 con dicho servicio - Comité de Seguridad y Salud: Se estableció en 1998 como órgano de apoyo, control y participación de los trabajadores, constituido por miembros de la Dirección, profesionales y representantes de los trabajadores. En 2005 se revisó su funcionamiento, en función de la experiencia adquirida. A lo largo del año y de forma trimestral, se realizan reuniones del Comité de Seguridad y Salud. Las actas se publican en la intranet del Hospital, con el fin de que todos los trabajadores conocieran los puntos tratados y los acuerdos a los que se llegan. Por ejemplo, en 2012, lo más relevante fue:        

Metodología a seguir en el cumplimiento de los reconocimientos médicos obligatorios. Adquisición del calzado de trabajo conforme a las normas de seguridad. Evaluaciones higiénicas de Temperatura en el área de Urgencias. Realización de simulacros de emergencia. Estudio del bloqueo de la quinta rueda de las camas de hospitalización. Prohibición al personal del uso de las escaleras de acceso al cuarto de ascensores como acceso a Unidad de Suministro. Estudio sobre la accesibilidad de los aseos. Detección de la necesidad de realizar una evaluación de las condiciones de temperatura en el área Quirúrgica.

Además se realizó una planificación anual de las visitas de inspecciones de seguridad, de evaluaciones de riesgos y/o seguimientos de las acciones correctivas (planificación preventiva), con el fin de dar a conocer a los Delegados de Prevención los días de dichas visitas y facilitarles el acompañamiento de estos a las diferentes inspecciones. - Mapa de riesgos laborales: El mapa de riesgos cubre la totalidad del hospital y existen mapas de riesgos específicos de todas las áreas y unidades. A partir de éstos se establecen medidas de mejora en los servicios. - Medidas de protección para los profesionales: La protección de las personas que trabajan en el Hospital Moncloa frente a los riesgos específicos de nuestra actividad es un objetivo de nuestra organización. Como consecuencia de ello, además de los mapas de riesgos, se han puesto en marcha diversas medidas de protección específicas (tabla 4c.6). La realización y difusión del Plan de Emergencia del Hospital supone una medida de protección no sólo de nuestros clientes sino de los profesionales.

ERP La evaluación y revisión se lleva a cabo a través de:

• Formación y entrenamiento adecuados para el empleo de productos y equipos. • Medición mensual y control de radiación mediante dosímetros en todas las personas expuestas. • Sistema de información y análisis de causas de accidentes laborales. • Dotación de grúas en las plantas de hospitalización y formación en movilización de pacientes. • Campañas de vacunación sistemáticas del personal ante el riesgo de hepatitis o tétanos por accidente, y de la gripe como profilaxis general.

Tabla 4c.6 Ejemplos de medidas de protección

Comité de Seguridad y Salud: Seguimiento documentado de actividades y decisiones. Indicadores de salud laboral: La Unidad de Prevención de Riesgos Laborales elabora una Memoria anual.

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4. ALIANZAS Y RECURSOS

Los indicadores recogidos en la misma (absentismo, accidentes profesionales, vacunaciones, reconocimientos médicos, grado de cumplimiento de los mapas de riesgos...) permiten establecer valoraciones directas o indirectas de los avances realizados en este apartado y establecer medidas corredoras cuando se precisan. GESTIÓN DE COMPRAS, INSPECCIÓN, ALMACENAMIENTO Y DISTRIBUCIÓN ED Todas las compras que se realizan siguen el procedimiento general de Gestión de Compras. Algunos de los materiales cuentan con procedimientos específicos, que aseguran el cumplimiento de los requisitos de calidad, seguridad y ambientales exigibles. “Requisitos en materia de prevención de riesgos laborales para la adquisición de material”: Existen una serie de requisitos incluidos en el Procedimiento de Adquisición de Sustancias y Preparados Peligrosos, en la Especificación de Prevención de riesgos. Se indica como ejemplo el relativo a las Compras de farmacia se realizan en base al Listado Mensual de Consumos y Estados Críticos de Stock, y sólo se compran medicamentos contenidos en la Guía Farmacológica del Hospital Moncloa, salvo excepción en caso de necesidad puntual para pacientes concretos. El responsable de la compra se asegura de que se han contemplado los aspectos establecidos. Inspección, almacenamiento, y distribución: La sistemática que se sigue en el Hospital Moncloa se desarrolla sobre los siguientes aspectos: 1. Inspección de recepción de los productos que se almacenan 2. Identificación de los productos que se almacenan 3. Manipulación, almacenamiento, embalaje, conservación y entrega de los productos Existen procedimientos para lo anterior para todos los productos que lo requieren.

ERP Los procedimientos de compras, inspección, almacenamiento y distribución están sujetos a seguimiento continuo, fundamentalmente en función los cambios en las especificaciones de los diversos materiales o en la reglamentación aplicable, y en grado en que los procesos responden a las necesidades de la organización y el cumplimiento de los requisitos. Como consecuencia de mejoras en la gestión se ha mejorado la rotación. A raíz de la auditoría interna de junio de 2008 se realizan inventarios periódicos, cada dos meses, tanto en el Almacén Principal como en las dotaciones (periféricos), con el fin de controlar los stocks y optimizarlos. Actualmente, tras su externalización y mediante el uso de “carros inteligentes” se proporciona una información on-line continua para el control del almacén.

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Gestión de la tecnología para hacer realidad la estrategia

TECNOLOGÍA EN APOYO A LA ESTRATEGIA Objetivo Líneas de actuación ED El Hospital Moncloa expresa muy claramente en POLÍTICA 7.1. Equilibrio Financiero y Rentabilidad su Visión que quiere “ser un centro de excelencia - Mejorar Sistema de información SINUHE. asistencial, con un importante desarrollo - Mejorar la comunicación entre las distintas unidades que integran el proceso tecnológico, innovador en la gestión y en 7.1.3 Aumentar la asistencial a través de la Unidad de Admisión. Rediseñar esta unidad para que de Eficiencia de la soporte a la gestión por procesos. permanente búsqueda de la mejora de sus Facturación - Acuerdos sobre procesos y sus baremos con la Delegación de ASISA-Madrid. resultados”. La Gestión de la tecnología ha sido una - Desarrollo del software SAVAC para la integración de la información económica y constante en todos los Planes estratégicos del asistencial. Hospital, con objetivos estratégicos y líneas de POLÍTICA 7.2 Excelencia - Hospital Universitario actuación específicas. - Creación del “Aula Moncloa” como estructura para el desarrollo de la docencia En el PE 2005-08 se contó con varios Grupos de pre y post grado, la investigación y el desarrollo por competencias de nuestros planificación, dos de los cuales se centraron en 7.2.2. Docencia, profesionales Investigación e tecnología e innovación: nº 4. El desarrollo  Ensayos Clínicos Innovación tecnológico e infraestructuras y nº 7 Los Sistemas  Comisiones Clínicas Tecnológica  Convenios de Información, y la Estrategia IV Eficiencia,  Ciclos de formación continuada. Hospital Innovador contenía un objetivo estratégico y 3 líneas de  Técnicas innovadoras: TAC 64, Crioablación de venas pulmonares, consejo actuación sobre Diseño y mecanización de genético, medicina neurodegenerativa, láser excimer, … procesos. En el mismo PE, la Estrategia VI 7.2.3. Mejora de la Innovación, se centró casi por completo en la Calidad Percibida Nuevas Tecnologías de información clínica Innovación y nuevas tecnologías, con cinco POLÍTICA 7.7.4. Eficacia y Eficiencia 7.4.3. Gestión por objetivos estratégicos y 18 líneas de actuación. Sistema de Información y Cuadro de Mandos (SAVAC) Procesos Los PE 2008-10 y 2010-12 continuaron y potenciaron de nuevo las actuaciones en Gestión de Tabla 4d. 1 Políticas, Objetivos y Líneas de actuación Plan Estratégico 2010-2012 la tecnología, lo que se sintetiza en la tabla 4d.1 para el PE 2010-12. NUEVAS TECNOLOGÍAS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN E El Hospital Moncloa cuenta con procesos para la evaluación de las nuevas tecnologías y para analizar su aplicación práctica, tanto en la mejora del servicio a los pacientes como en la gestión del hospital. El análisis económico para la inversión en nuevo equipamiento es parte de la estrategia económico financiera en línea con las estrategia generales. La información para identificar las necesidades, las nuevas tecnologías y su aplicabilidad, se recoge de varias fuentes: grupos de trabajo, gestores de procesos, alianzas estratégicas con proveedores especializados, trabajo de las Comisiones, ofertas de suministradores, necesidades detectadas por los médicos de las diferentes áreas y unidades y la revisión del estado del arte por parte del Director Médico del Hospital que cuenta con la asesoría de la Unidad Central de Compras de ASISA. 45

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4. ALIANZAS Y RECURSOS

D La innovación tecnológica en el Hospital Moncloa en lo que se refiere a Tecnología de la Información y la Comunicación, aplica a todos los procesos en lo relativo a la gestión de los mismos (estratégicos, operación, soporte, seguimiento y evaluación, requisitos y medición) y, en lo que atañe a tecnología específica clínica, fundamentalmente a los relativos a las actividades asistenciales. Innovación en tecnología clínica. Como ya se ha comentado al referirse a inversiones (ref. 4b), el Hospital Moncloa ha renovado la mayor parte de los equipos en los últimos años, alrededor de un 95% del total. Entre lo más relevante destacamos un TAC multicorte de 64 bandejas (capacidad de captación de 4000 imágenes por minuto) y un sistema de comunicación en red de radiología propia que conecta con 52 radiólogos en otros hospitales distribuidos en toda España, para diagnóstico y telemedicina, siempre de acuerdo al Procedimiento GANT (Guía para la Adquisición de Nueva Tecnología). En cada caso, tanto por parte de la Dirección como por parte de los médicos, se hace un estudio de viabilidad. Otras aplicaciones de la TIC. A lo largo de los subcriterios 5a, b y d se establecen múltiples ejemplos de mejora de los procesos, de los servicios y de diseño de nuevos servicios (ref.: tablas 5a. 5 y 5b. 3), la mayoría de ellos han sido debidos a una innovación tecnológica, tanto de la tecnología de la información y comunicación, como de la tecnología clínica. El Hospital Moncloa se mantiene a la vanguardia de la tecnología punta. El estado del arte en muchos servicios integra ambas tecnologías (TIC y clínica), para dar mejor respuesta a las necesidades. Así por ejemplo, el sistema de monitorización de cuidados intensivos, mantiene la situación del paciente on-line, en red, para su seguimiento, explotar los datos y hacer uso óptimo de los recursos, con una respuesta continua en tiempo real. Otros ejemplos: ventilación mecánica, monitorización electrofisiológica, etc. Lo mismo se puede decir de las ventajas que 1. Implantación de la aplicación de Gestión de Pacientes e Historia Clínica Electrónica (Ref.: Tabla 4e.3 y proporciona la tecnología de la información aplicada Circuitos asistenciales). a los registros y transmisión de imágenes, gestión 2. Integración e implementación de las aplicaciones para los servicios departamentales de diagnóstico y documental, gestión clínica, módulo de terapéutica: Farmacia hospitalaria SIGHFAR, Laboratorios bio-médicos GESLAB, Diagnóstico por la imagen reconocimiento de voz (desarrollado en el Hospital KODAK, Cuidados críticos INNOVIAN Moncloa), e integración incluso con gestión de cita y 3. Integración e implementación de aplicaciones para los servicios centrales de gestión, logística y administración: - Aplicación de Gestión analítica de costes GESCOT; - Aplicación de Facturación, logística de facturación. La implantación del sistema y almacenes SINUHÉ; - Aplicación de Gestión documental administrativa GITDOC GreenCube ya mencionada supone una integración 4. Gestión de usuarios y formación continuada de las aplicaciones implementadas para todos los y mejora de la mayoría de los sistemas profesionales del hospital. desarrollados anteriormente, en información clínica 5. Conexión física e integración funcional del los siguientes centros o recursos asistenciales: Centro Médico de c/ Caracas (Madrid); Oftalmología Moncloa (edificio anejo); ASISA Dental c/ Menéndez Pelayo; Centro y económica para la gestión del Hospital. de Angiología y Cirugía Vascular c/Zurbano; Radiodiagnóstico de Clínica Mediterráneo (Almería) y La herramienta utiliza tecnología cloud y Empresas de servicios de teleradiología: COMITAS y ERESA. compatibilidad con otros sistemas y medios de 6. Puesta en marcha del programa de gestión oncológica (ONCOFAR). comunicación, como los dispositivos móviles. 7. Puesta en marcha de los carros de almacenamiento de material fungible online con COGESA y de los La figura 4d.3 muestra el Modelo Europeo de carros de autoregeneración para dietas de pacientes con Mediterránea de Catering. Registro Médico Electrónico (EMR), que clasifica 8. Puesta en marcha de programa de contabilidad analítica, basado en el DIMONI. los niveles de registro digital según sus 9. Programa para actualización de los profesionales, UPTODATE. 10. Programa de análisis de los datos asistenciales basados en el CIE9-MC, IAMETRICS. capacidades. Con la implantación de GreenCube, el 11. Múltiples mejoras en el programa de información clínica, por ejemplo Alertas Farmacéuticas. Hospital Moncloa tiene en sus planes conseguir la 12. Evolución de las tecnologías implantadas: Valoración de nuevas aplicaciones, definición de requisitos a Certificación EMRAM en noviembre de este año, cumplir para mejora de funcionalidades, plataformas de integración y soporte evolutivo (Ref.: Requisitos de con lo que se convertiría en uno de los pocos Historia Clínica Electrónica y Cambios en los procesos de Facturación y Logística). 13. Implantación de GreenCube hospitales de referencia en Europa en este sentido. ERP La evaluación de la cartera tecnológica es

Tabla 4d.2 Principales actuaciones en los últimos años

una actividad continua. Se trata de una labor de observatorio y análisis del estado del arte, de las nuevas tecnologías y de su posible aplicación en la mejora de los procesos y servicios. La efectividad de las nuevas técnicas implantadas se realiza mediante la monitorización de la actividad (estadísticas), los costos y rendimientos económicos (contabilidad analítica), la repercusión en los usuarios (encuestas de satisfacción) y el abaratamiento ocasionado por la disminución del consumo de otras técnicas o recursos propios o ajenos que conlleva. Durante los dos últimos años se han llevado a cabo una amplia serie de actuaciones muy importantes en lo relativo a TIC, algunas de las cuales continúan en la actualidad. La tabla 4d.2 resume las más relevantes. En lo relativo al Proceso de facturación (ref. 4b), la implementación, primero, de la Aplicación SINUHÉ, y actualmente GreenCube, han supuesto cambios en los circuitos de asignación de gastos y facturación, con la principal novedad de involucrar en el proceso al personal de Admisión, personal sanitario y en un futuro inmediato a la Unidad de Atención al Paciente. Configuración de la UIA (Unidad de Informática Asistencial): Desde enero de 2009 la Unidad del Hospital Moncloa (3 informáticos) queda adscrita a la Dirección de Informática de ASISA. Se ubica en el Hospital Moncloa y cuenta con el apoyo de de la Dirección de Operaciones, y de 6 profesionales asistenciales del hospital. Su función es ofrecer los servicios de soporte 24x7, implantación, formación en infraestructuras, y hardware y software, al Hospital Moncloa, y a otros centros asistenciales de ASISA (clínicas, centros médicos y centros monográficos).

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Figura 4d.3 Etapas del Modelo ERM 

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4. ALIANZAS Y RECURSOS

4e Gestión de la información y el conocimiento para apoyar una eficaz toma de decisiones y construir las capacidades de la organización INFORMACIÓN PARA LA TOMA DE DECISIONES. GESTIÓN DEL CONOCIMIENTO ED Los Sistemas de información del Hospital Moncloa contienen todo lo necesario para que, tanto la Dirección a todos los niveles como los profesionales, cuenten con la información, datos y documentos de referencia necesarios para realizar su trabajo, ya sea de tipo asistencial, o de tipo gestión o decisión. Objetivo Líneas de actuación La estrategia del Hospital Moncloa en la Gestión de la información POLÍTICA 7.1. Equilibrio Financiero y Rentabilidad tiene muchos puntos en común con la de Sistemas de Información y 7.1.3 Aumentar Comunicación. Parte del trabajo de los dos grupos de desarrollo que la Eficiencia de Incluidas en tabla 4d.1 se mencionan en 4d, estuvo y está dirigido a gestión del la Facturación POLÍTICA 7.2 Excelencia conocimiento. Promover y mantener las certificaciones ISO 9001:00 y la ISO La mayor parte de lo que aparece en la tabla 4d.1 sobre políticas y 14001:04 en todos los procesos. 7.2.1. líneas de actuación también tiene que ver con gestión del Promover y mantener la licencia de uso de la marca Madrid desarrollo, conocimiento. Excelente. Mantenimiento Promover y mantener el Sello Europeo de Excelencia (>500). Al igual que se dijo en Gestión de la tecnología, la Gestión del y Ampliación Promover y mantener la certificación Qualiair® de aire ambiente conocimiento ha sido una constante y estado presente en todos los de Todas las general y en quirófanos. Planes estratégicos del hospital, a través de OE y líneas de actuación Certificaciones Promover y mantener la certificación OSHAS 18001. específicas. En el PE 2005-2008 una de las Estrategias, Estrategia VI Certificar la norma ISO 27001:2005 (seguridad de la información) Realización de vías clínicas y protocolos en enfermería Innovación, se centró en cuatro Líneas de actuación en Gestión del 7.2.2. conocimiento. Así mismo, el PE 2010-2012 incorporó dos estrategias, - Hospital Universitario Docencia, que tuvieron continuidad potenciándose y ampliándose el ámbito en el Investigación e - Creación del “Aula Moncloa” como estructura para el desarrollo de la docencia pre y post grado, la investigación y el desarrollo como muestra la tabla 4e.1. Innovación por competencias de nuestros profesionales Tecnológica Para desarrollar esta estrategia y apoyar todos sus procesos y 7.2.3. Mejora actividades desde el punto de vista de la gestión de la información y de la Calidad Incluidas en tabla 4d.1 el conocimiento, el Hospital Moncloa cuenta con una serie de Percibida procesos tales como: Gestión de la documentación y de los datos, POLÍTICA 7.4. Eficacia y Eficiencia Seguridad de la información, Tratamiento de la información sensible, 7.4.3. Gestión Sistema de Información y Cuadro de Mando (SAVAC) por Procesos Historia Clínica y Búsquedas bibliográficas. Tabla 4e.1 Políticas, Objetivos y Líneas de actuación pe 2010-2012 Cuadros de mando en el Hospital Moncloa El Hospital Moncloa utiliza tres tipos de cuadros de mando, que han quedado integrados en un solo BSC, gracias a GreenCube, que facilita la lectura e interpretación visual rápida e intuitiva a través de colores y formas de presentación. Dichos cuadros de mando cubren fundamentalmente tres aspectos: Actividad Asistencial, Calidad Asistencial y Resultados Económicos. CM de Actividad Asistencial: Refleja de forma continua la información clave sobre la ocupación del hospital, alimentado por el servicio de Admisión, que se puede consultar en tiempo real y que además envía desde el sistema un resumen de la situación vía email y sms tres veces al día (a las 8:00, 15:00 y 19:00) a todos los Directivos asistenciales y a Director de gestión. CM Económico: Contiene todos los datos de naturaleza económica del hospital. Además de estar accesible produce un informe mensual completo de la situación, y además diariamente envía información sobre los datos de facturación vía email y sms a todos los Directivos asistenciales y a Director de gestión. CM de Calidad Asistencial: Proporciona información sobre los indicadores y resultados relativos a calidad asistencial. La puesta al día de la información depende de su naturaleza y frecuencia de medición. Además de estar accesible, produce Informes con periodicidad determinada, por ejemplo un informe mensual de las quejas y sugerencias de los cliente y un informe semestral de satisfacción de los mismos, ambos en comparación con los mismos periodos de los dos años anteriores.

Aplicación IAmetric El Hospital Moncloa ha implantado y utiliza la aplicación IAmetric, de IASIST, que mantiene todos los datos asistenciales disponible a todos los jefes de servicio (cada uno puede acceder a los suyos y a los totales del hospital). La información que contiene refleja: estancias, ajustadas por riesgo, preoperatorias, cirugía sin ingreso (CSI), mortalidad, complicaciones, readmisiones, etc. Proporciona una presentación con códigos de color para una interpretación visual intuitiva y rápida, y además acceso a todos los datos, incluyendo cifras de progreso histórico y comparación. Se puede acceder a cada resultado y a los detalles asociados al mismo, por ejemplo los procesos asociados al indicador e incluso el equipo médico (ejemplo, imagen adjunta). Gestión de documentación y datos El Hospital Moncloa tiene establecida una sistemática para la preparación, revisión, aprobación, distribución, acceso, y actualización de la documentación de los datos de su Sistema de Gestión.

D Dicha sistemática es de aplicación a los siguientes documentos integrantes del Sistema de Gestión del Hospital Moncloa, tanto la elaborada internamente como la que ha sido elaborada con la colaboración de empresas subcontratadas: Manual de Gestión de Calidad y Ambiental, Manuales Internos, Procedimientos, Protocolos, Instrucciones y Normas de actuación, Plan de Autoprotección, Plan de Gestión de residuos, Especificaciones, Impresos o formatos y Documentación externa. Asimismo, se establece la sistemática para el control de los datos internos y externos. 47

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4. ALIANZAS Y RECURSOS

El tratamiento es distinto según se considere documentación “controlada en soporte papel”, “controlada en soporte informático” o “no controlada” (nivel divulgativo). En este último caso no existe Documento E R A compromiso por parte del Hospital Moncloa de mantenerla actualizada. CC,CMA DA DM Manual de Gestión de Calidad y G A Existen criterios establecidos en un procedimiento que aseguran la Procedimientos comunes a Calidad y G A CC,CMA DA DM estandarización en la elaboración, aprobación, inclusión en el Sistema Procedimientos de Calidad CC DA DM CMA DA DM y puesta al día de todos los tipos de información controlada, sea de Procedimientos de Gestión Ambiental PA CC,CMA,RA SM procedencia interna o externa. Protocolos y procedimientos específicos de áreas PA RA SM Instrucciones de carácter clínico Documentación interna. Las responsabilidades de revisión y PA RA DA Instrucciones de mantenimiento de equipos aprobación de los documentos antes de su distribución, están Manuales Internos clínicos PA SM SM perfectamente definidas. Los puestos / cargos figuran en la tabla 4e.2. Manuales Internos de Mantenimiento PA RA DA Todos los documentos se registran en Listas de Control de Especificaciones PA RA DM PA RA SM Documentos Internos (H0100001), que reflejan la edición vigente de Normas de actuación CC DA DM cada uno. Estas listas se actualizan, aprueban y distribuyen a los Planes de Calidad PUP CC DA responsables de cada área para el control de la edición vigente de Plan de Autoprotección RGR DA DM Plan de Gestión de Residuos cada documento. E: elaboración; R: revisión; A: aprobación; DM = Director Médico; Los documentos internos se distribuyen, como copia controlada o no, Leyenda: RA = Responsable del Área; SM = Subdirector Médico; PA = Personal del Área; según aplique, y se controla la destrucción de obsoletas, manteniendo DA = Director Administrativo; PUP = Personal Unidad de Prevención; un archivo (mínimo de tres años) de los documentos obsoletos. CC = Coordinador de Calidad; CMA = Coordinador de Gestión Ambiental; RGR = Responsable Gestión Residuos. Documentación externa. Los documentos de origen externo sujetos a Tabla 4e.2 Documentación interna y responsabilidades control son los necesarios para asegurar la calidad de los servicios que presta (legislación y normativa aplicable, instrucciones de uso y mantenimiento de equipos utilizados en la producción y ensayo, especificaciones, catálogos de proveedores y otros muchos). La identificación de estos documentos es la asignada por el organismo emisor, ocupándose el Coordinador de Calidad del archivo de los originales y de su distribución (salvo en el caso de documentos que sólo son de aplicación en un área concreta, en que estas misiones corresponden al Responsable del Área). SEGURIDAD DE LA INFORMACIÓN ED Por norma general, los usuarios guardan sus datos ofimáticos en carpetas situados en los servidores. De éstos se realiza una copia diaria. De los datos del correo (Microsoft Exchange) se realiza una copia de seguridad de L-V. Los datos de nuestro HIS, constan de dos partes, una de base de datos y la otra parte son los informes clínicos asociados, de ambas se realiza copia de seguridad todos los días. La Base de datos de nuestro HIS es una base de datos relacional de SQL Server. Los programas ejecutables de nuestro HIS se realizan todos los días. Aparte de nuestro HIS existen tres aplicaciones, especificas.   

Laboratorio. Base de datos en interbase. Backup diario a disco y luego a cinta UCI. Base de datos en SQL Server. Backup diario a disco y luego a cinta. PACS. Base de datos en Oracle. Backup diario a cinta.

Entre nuestro HIS, PACS, UCI y el laboratorio existen interfaces que integran datos. También reside en nuestros servidores la base de datos de Oftalmología Moncloa. La copia de dicha base de datos se realiza de L-D a disco duro y luego se pasa a cinta. En caso de alguna incidencia dentro del horario laboral, se avisa a la Unidad de Informática, y si ocurre fuera del este horario, se avisa al teléfono de guardia del Centro de Atención al Usuario de ASISA.

ERP Existe un objetivo de ASISA para la evaluación y mejora de la seguridad de la información. Al inicio del proyecto se contrató una consultora especialista para este trabajo, siendo en el Hospital Moncloa donde se implantó la experiencia piloto, para luego hacer extensible la solución al resto de las clínicas del grupo ASISA. Se realizó un gap análisis en el que se estableció la posición de partida. Desde entonces hemos ido avanzando en el camino de la implantación de la ISO 27001, cumpliendo sobradamente los requisitos legales en vigor (auditorias, etc.). Lo anterior, unido al nuevo sistema de información GreenCube, supondrá un cambio general en la sistemática de copias de back-up. Tratamiento de la información sensible. E Por la naturaleza de su actividad, el Hospital Moncloa debe tratar con información confidencial sobre sus pacientes, que debe ser protegida con especial cuidado por el carácter personal de la misma. El hospital diseñó un sistema para proteger la información sensible, cumpliendo con lo establecido en la Ley Orgánica de Protección de Datos. El acceso a la información se regula a través de claves y contraseñas. D Todo el Sistema Información se ha definido mediante procedimientos perfectamente documentados, en cumplimiento de la legislación, con copias de seguridad, criterios y contraseñas de acceso, y compromisos de confidencialidad para la documentación clínica de los pacientes.

ERP Anualmente en la auditoría interna de calidad y ambiental y con la periodicidad que la Ley obliga (bianual), se audita la efectividad del Sistema para la protección de la información sensible. Para reforzar todo lo anterior, en febrero de 2011 el Director Gerente publicó la Política de Seguridad de la información, basada en la implantación de un “Sistema de Gestión de la Seguridad de la Información basado en ISO 27001, como apuesta por una estrategia de diferenciación en el mercado con la finalidad de ofrecer a sus clientes un servicio de garantías y, especialmente, en lo referente a la seguridad de la información, manteniendo un alto nivel de protección de los datos confiados al Hospital”. HISTORIA CLÍNICA ED Las Historias Clínicas se consideran registro clave porque contienen la firma de alta médica del paciente que evidencia la conformidad del médico con el diagnóstico y el tratamiento recomendado al paciente. Por exigencia legal las Historias Clínicas tienen que incluir como mínimo el documento de alta médica del paciente y tienen que conservarse un mínimo de 5 años. El Hospital Moncloa tiene sistematizada la gestión y control del archivo de las Historias Clínicas de los pacientes. 48

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4. ALIANZAS Y RECURSOS

Proceso de Historia Clínica. El acceso a la información de la Historia Clínica está asegurado gracias al sistema informático que permite acceder al fichero maestro de pacientes. La documentación y archivo de la Historia Clínica se realiza en formato electrónico, lo que supuso en su día una enorme innovación, que garantiza también el acceso restringido a usuarios. El conjunto de requisitos que cumple este nuevo proceso responde a las tres vertientes: tecnológica, funcional y de seguridad, y se resume en la tabla 4e.3. Codificación de CIE-9MC de las historias clínicas al alta. Un grupo de codificadores con formación específica, asigna códigos CIE-9MC a todos los episodios, tras la revisión del Informe Clínico y de la Historia Clínica completa. Un sistema informático agrupa los ingresos en Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD), y elabora informes de gestión. La codificación con CIE9MC (Código Internacional Enfermedades) de los episodios clínicos tiene como objetivo fundamental la elaboración del CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos) por proceso al alta hospitalaria, y la elaboración de informes de gestión basados en GRD sobre nuestra actividad. Todos los diagnósticos y procedimientos obtenidos quedan registrados en la Hoja de Codificación y posteriormente son introducidos en bases de datos. Esta información clínica junto con la información administrativa que se obtiene del fichero maestro de datos, conforma el CMBD que trimestralmente es enviado a la Comunidad Autónoma de Madrid.

ERP Con todas aquellas historias cuya escasa información impide una codificación fiable se elabora un listado para posterior reclamación del informe, por parte de la Dirección del Hospital, al médico responsable del alta. Cuando estos informes son recibidos se codifican y se introducen en la base de datos. Mensualmente se revisan todos aquellos procesos pendientes de codificar y se procede a una nueva reclamación del informe si fuera preciso. Además se investigan las causas y se establecen las acciones oportunas en el proceso para asegurar la no repetición del mismo problema. En lo que respecta al sistema, ya se ha mencionado la innovación llevada a cabo en el proceso de documentación y archivo de la Historia Clínica en formato electrónico. REDES E INNOVACIÓN Búsquedas bibliográficas. Cualquier persona del Hospital Moncloa puede solicitar una búsqueda bibliográfica. La Unidad de Documentación Clínica, realiza una búsqueda metodológica en las distintas bases de datos biomédicas y entrega la relación de artículos encontrados, y la remite al solicitante. Journal Club. La selección de artículos de interés en la práctica clínica se realiza periódicamente por los facultativos de la Unidad de Documentación y se remite a las Áreas de Hospitalización y Urgencias para su difusión. Página web, intranet, aplicaciones, sistemas. Desde el Sistema de información del Hospital Moncloa se puede acceder a una amplia gama de enlaces y selección de fuentes de información que proporcionan información sobre el hospital, la situación en tiempo real de una serie de aspectos importantes, de informes, de resultados, así como documentación de consulta del sistema. Así mismo, proporciona acceso a colecciones de abstracts, bases de datos, direcciones de revistas médicas y de revistas de resúmenes, publicaciones sobre ciencias básicas, directorios de revistas e hipervínculos a páginas sobre medicina basada en la evidencia. Existe una biblioteca con acceso para todo el personal y una biblioteca virtual en la intranet.

Tecnológicos: - Plataforma tecnológica web para todo el producto - Arquitectura desarrollada a tres niveles. - Posibilidad de cliente ligero con Navegador en todos los puestos de trabajo. - Desarrollo basado en componentes encapsulados e independientes. - Metodología de desarrollo, evolución e implantación. - Escalabilidad que permita el funcionamiento en clúster de varios servidores con balanceo de carga. - Gestión administrativa de pacientes: admisión, urgencias, lista de espera, quirófanos, citaciones, hospital de día, neonatos. - Explotación de la información clínica y administrativa mediante datawarehouse. - Motor de integración para contemplar las interfaces con todo el resto del sistema de información (gestión económica, recursos humanos, departamentales, etc.) Funcionales: - Orientación a proceso clínico en todo el sistema y visión integral del proceso asistencial abordando de manera conjunta y en un mismo entorno el trabajo del médico, del enfermero y administrativo. - Soporte a guías clínicas concebidas como flujo de trabajo asistencial con capacidad de explotación de la información por episodios y actos asistenciales. - Peticiones electrónicas y devolución de resultados, órdenes médicas y de tratamiento integradas con soluciones departamentales mediante estándares. - Planes de cuidados de enfermería. - Hojas de evolución. Posibilidades gráficas de manejo de toda la información. - Gestión documental. - Orientación no sólo a hospital/clínica sino a modelos globales tipo área de salud, red asistencial, etc. - Configurable incluso a nivel de usuario en presentación y en funcionalidad. Seguridad LPD y resto de legislación vigente: - El acceso a la base de datos no será visible desde los clientes - Identificación única de usuario en todos los módulos - Las claves de usuario serán cifradas - Comunicaciones cifradas - Posibilidad de asignar permisos a usuarios para acceder a funcionalidades y para acceder a datos de forma independiente - Registro de acceso e intento a la aplicación, a datos de paciente y a funciones.

Tabla 4e.3 Requisitos Historia Clínica Electrónica

1.

2.

3. 4.

5. 6. 7. 8. 9.

Nuevas funcionalidades en la intranet del Hospital Moncloa  Acceso más versátil a la documentación de calidad y a los formularios definidos.  Cuadro de mandos asistencial, acotable por fechas (día, semana, mes, etc.) Nuevas funcionalidades en la web del Hospital Moncloa  Aplicación Web de Telecita para consultas externas.  Actualización de contenidos y enlaces a centros relacionados con el hospital. Integración de la historia clínica digitalizada (COBIS) en la historia clínica electrónica Nueva aplicación de digitalización y gestión documental para el área administrativa (GITDOC) Graficación de los flujos asistenciales del Hospital Moncloa.

Desarrollo completo del programa de análisis de costes (GESCOT) Programa de actualización para todos los profesionales del hospital (UPTODATE) Programa de análisis de los datos asistenciales basados en el CIE9MC, IAMETRICS.

Puesta en marcha de programa de contabilidad analítica, basado en el DIMONI. 2010. 10. Puesta en marcha del programa de gestión oncológica (ONCOFAR)

Publicaciones. En el Hospital Moncloa se intenta potenciar las 11. Integración: implantación de GreeCube habilidades de las personas, ampliar el conocimiento e intercambio y Tabla 4e.4 Principales actuaciones ver qué personas contribuyen a esta apuesta del hospital. Así, las publicaciones se tienen en cuenta en la retribución económica del personal. Se busca ante todo el estado del arte aprovechando nuevas técnicas, tanto por interés de los médicos como del hospital. 49

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4. ALIANZAS Y RECURSOS

Además de esto, la innovación está presente no solamente en su vertiente tecnológica como se explicó en 4d, sino en la gestión: existen sistemas desarrollados por el propio hospital para la mejora de la gestión, que están registrados en el Registro de la Propiedad intelectual, los programas desarrollados son los siguientes: - Programa de quirófanos - Historia Clínica electrónica - Asistente para la codificación, según CIE9MC - Sistema informático de gestión de pedidos - Cuadros de Mando - Programa de hemodinámica, radiología vascular intervencionista y electrofisiología cardíaca. - GreenCube, programa desarrollado por el Grupo ASISA.

ERP La Dirección del Hospital evalúa el conjunto de medios e iniciativas relacionados anteriormente en función de su capacidad para responder a la continua necesidad de conocimiento, disponibilidad, acceso, y aportación por parte de los empleados. Las tablas 4e.2, y 4d.1 ponen de manifiesto la amplitud y distintas vertientes en que se han identificado líneas de actuación en los dos planes estratégicos, para la mejora de los sistemas de información y conocimiento, como resultado de dicho análisis y evaluación. La tabla 4e.4 incluye de forma resumida las principales actuaciones de mejora en los sistemas de gestión de la información y el conocimiento. La implantación del Sistema de información GreenCube, y de la gran potencialidad que nos ha proporcionado para controlar tanto la actividad, como los costes, razón por la que conocemos la rentabilidad de nuestros procesos, obliga a que los responsables del hospital participen más activamente en la gestión de los procesos, para lo cual los gestores de procesos son una figura indispensable para aportarles la información económica de los mismos, camino por el cual se irán acercando cada vez más al gobierno clínico. La figura 4e.5 muestra como ejemplo tres pantallas de acceso a datos e información que la aplicación proporciona, en materia asistencial, de gestión y económica.

Figura 4e.5 Pantallas de acceso a información de GreenCube

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5. Procesos, productos y servicios

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5a

5. PROCESOS, PRODUCTOS Y SERVICIOS

Los Procesos se diseñan y gestionan a fin de optimizar el valor para los grupos de interés

MARCO DE PROCESOS EN EL HOSPITAL MONCLOA ED El conjunto de procesos clave del Hospital Moncloa es la base operativa sobre la que se despliega la estrategia del Hospital. La selección de procesos se realiza y se desarrolla en función del "objeto" sobre el que se realiza la transformación que, en el caso de la actividad sanitaria, es en general el paciente, y que en los casos de procesos secundarios pueden ser prótesis ortopédicas, aparatos de electromedicina, etc. Los procesos del Hospital Moncloa se agrupan en tres tipos: clave, estratégicos y de soporte. - Procesos clave: (denominados también primarios) son aquellos que afectan de modo directo la prestación del servicio asistencial y por tanto a la satisfacción del cliente. - Procesos estratégicos: son aquellos que permiten desarrollar e implantar la estrategia del hospital. Algunos ejemplos son: Sistema de Dirección, Planificación Estratégica, Desarrollo de Alianzas Estratégicas, Gestión de relaciones con Clientes, Autoevaluación, etc. - Procesos de soporte: (denominados también secundarios) son todos aquellos que permiten la operación del Hospital y que sin embargo no son considerados clave, sino que apoyan a éstos. Según su ámbito de acción, los procesos pueden ser clasificados también en: 

Procesos multidepartamentales. Sus actividades se realizan integrando varios departamentos, servicios o unidades.

 Proceso departamental o unifuncional. Aquél llevado a cabo por un sólo departamento. En el Manual de Procedimientos se describen desde el punto de vista procedimental, todos los procesos clave, y muchos de los estratégicos y de los de soporte. La tabla 5a.1 incluye una lista de los procesos clave y de soporte. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

PROCESOS CLAVE Ingreso Paciente urgente quirúrgico y alta. Ingreso paciente urgente médico y alta. Citación-ingreso paciente programado quirúrgico y alta. Citación-ingreso paciente programado médico y alta. Citación-ingreso paciente programado ambulante quirúrgico y alta. . Citación-ingreso paciente programado ambulante médico y alta. Admisión ingreso y alta de pacientes en Área de Urgencias (Proceso en sí mismo y subproceso de 1) Admisión paciente ambulatorio laboratorio Citación-Admisión paciente para pruebas radiológicas invasivas (A) y no invasivas (B) . Citación-Admisión pacientes para Tilt test Citación-admisión pacientes ergometrías Citación-admisión pacientes para Holter Citación-admisión pacientes para pruebas hemodinámicas Citación-admisión pacientes para pruebas funcionales cardiacas Citación-admisión pacientes para pruebas respiratoria. Citación-admisión pacientes para radiología vascular intervencionista. Pacientes ambulantes para recogida de medicamentos de prescripción hospitalaria.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

PROCESOS DE SOPORTE Compras-suministro almacenamiento distribución de medicación. Compras-suministro almacenamiento distribución de fungible. Compra suministro distribución de material clínico. Compra suministro instalación calibración y mantenimiento de equipos de electromedicina. Compra y mantenimiento de mobiliario Mantenimiento y mejora de las instalaciones. Contratación formación de personal. Limpieza de instalaciones y mobiliario. Limpieza suministro distribución de ropa Recogida y eliminación de residuos sólidos y líquidos. (subproceso de 17) Compra almacenamiento transformación distribución de alimentos Diseño elaboración clasificación y archivo de historias clínicas Compra distribución y mantenimiento informático Recogida estudio y contestación de reclamaciones y peticiones/ordenes de juzgado. Dirección y gestión estratégica, táctica y operativa del centro. Mantenimiento y control de contabilidad analítica y financiera. Planificación Establecimiento y control de sistemas de calidad y gestión ambiental. Vigilancia y Seguridad del Centro

Tabla 5a.1 Procesos clave y de soporte

Requisitos Legales y Reglamentarios

Gestión de quejas y Reclamaciones

Satisfacción de los Clientes

Necesidades de los Clientes

SISTEMA DE GESTIÓN DE PROCESOS El Hospital Moncloa se basó en la norma Análisis y Mejora Seguimiento y Medición ISO 9001:2000 para desarrollar un Revisión del Gestión de Auditorías Control de no Inspección y Control de los Planicicación Sistema indicadores Internas Ensayo Procesos Conformidades sistema basado en la gestión de procesos, desde el año 2000, que contempla la actividad del Hospital como Gestión de los Recursos una sucesión de procesos interrelacionados. Ingreso de Pacientes El proceso es la forma natural de Gestión de Urgencias Asistencia organización del trabajo, ya que genera Diseño del Alta - Quirúrgica Admisiones Hospitalaria servicio - Médica los productos y servicios que se Ambulante Ingreso de entregan al cliente, y permite identificar Pacientes Programados Comunicación Interna las oportunidades de mejora. Gestión de Citas y Externa Para identificar visualmente las relaciones entre procesos se elaboró un Mapa de Procesos, en el que se Prevención de Gestión Financiera, R.R.H.H. Compras y Mantenimiento e Hostelería Riesgos Administrativa, Formación infraestructuras Subcontratación identifican las entradas y salidas de los Laborales Informática Procesos de Soporte macros y sus interrelaciones (Fig. 5a.2). Control de Lenceria / Control de los Gestión de Servicios Gestión de Aspectos documentación / residuos Farmacia equipos Generales medioambientales Este sistema, que sirve de base lógica y Registros relacional a los procesos primarios y Procesos de Soporte Procesos Estratégicos Procesos de operación Procesos de Evaluación Requisitos y Satisfacción secundarios, se desarrolla en un conjunto de 45 procedimientos de Figura 5a.2 Mapa de procesos Calidad y Gestión Ambiental (numerados H0100000P a H0100044P), que cumple con las normas ISO aplicables, que es accesible a los empleados del Hospital Moncloa, que lo utilizan en función de sus responsabilidades de puesto. 51

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5. PROCESOS, PRODUCTOS Y SERVICIOS

El mapa posiciona los distintos tipos de procesos indicados anteriormente. Como se puede ver, en el Mapa aparecen otros procesos vinculados a la dinámica del Sistema de Gestión, como:  

Procesos de establecimiento de requisitos y de medición de la Satisfacción: captación, análisis y mantenimiento de requisitos y necesidades de clientes Procesos de seguimiento y evaluación: sistemas de seguimiento, gestión de indicadores, auditorias del sistema, etc.

El Hospital Moncloa tiene certificados los procesos de todos sus servicios (tanto áreas y unidades asistenciales como no asistenciales) frente a la norma ISO 9001:2008 y todas sus instalaciones frente a la ISO 14001:2004. Gestor del proceso. Todos los procesos tienen asignado un propietario, gestor del proceso, encargado del rendimiento del mismo. Asimismo, cada uno de los objetivos estratégicos tiene “propietarios”, que suelen ser comisiones o grupos ya que son de amplia repercusión, que comparten la responsabilidad de MANUAL DE GESTION DE CALIDAD Y GESTIÓN AMBIENTAL PROCEDIMIENTOS COMUNES su despliegue efectivo. Analizando el cometido de cada uno de los cinco tipos de procesos PROCEDIMIENTOS DE GESTIÓN DE LA CALIDAD establecidos (estratégicos, de operación o claves, de soporte, de seguimiento y evaluación, y PROCEDIMIENTOS DE GESTION AMBIENTAL de establecimiento de requisitos y de medición de la Satisfacción), es bastante evidente que PROCEDIMIENTOS DE GESTIÓN DE P.R.L ESPECIFICOS (PROTOCOLOS) todas las personas identificadas como líderes y muchas otras más, están directamente PROCEDIMIENTOS INSTRUCCIONES TECNICAS involucrados en la gestión del hospital a todos los niveles, como parte del ejercicio de su ESPECIFICACIONES responsabilidad. PLANES DE CALIDAD IMPRESOS O FORMATOS La estructura establecida, desde los macroprocesos a las actividades, pretende responder a PLAN DE AUTOPROTECCIÓN la gestión a distintos niveles y responsabilidades funcionales de la dirección, de acuerdo con Tabla 5a.3 Estructura documental los siguientes cometidos:   

Desarrollo, actualización y despliegue de la estrategia, ya mencionado en el criterio 2. Seguimiento, visibilidad y actuación de los indicadores clave y los procedimientos. Medición, revisión y mejora de los resultados clave de todo tipo, a través de mecanismos de seguimiento a todos los niveles: Comité de Dirección, Comisiones, Grupos de mejora, etc. (referenciados en 3c y en este mismo subcriterio).

ESTRUCTURACION DEL SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD Y AMBIENTAL ED La estructura documental del Sistema de Calidad y Gestión Ambiental consta de una parte común y otra específica para cada ámbito, según el esquema de la tabla 5a.3. Las Políticas de Calidad y Ambiental se definen en el Manual de Gestión de Calidad y Ambiental, en forma de principios generales de actuación y se establecen los procedimientos y prácticas de la organización en cada caso. Este documento representa cómo la empresa está organizada, funcional y técnicamente, para realizar la gestión. La edición inicial es de enero de 2000 y se ha puesto al día en seis ocasiones, la última en octubre de 2011. Los procesos se desarrollan aplicando el sistema IDEF0, y otras técnicas de representación. Existe una ficha de proceso e indicadores para todos los procesos identificados, cubriendo no sólo al área médica sino todas las áreas del hospital, y extendiéndose a los relacionados con clientes y proveedores. Las imágenes adjuntas proporcionan ejemplos. Los procedimientos y protocolos describen cómo debe realizarse una determinada actividad, las responsabilidades, la sistemática, los registros y cualquier otra consideración que deba figurar por escrito. Los protocolos desarrollan actividades clínicas, mientras que los procedimientos están enfocados hacia las actividades organizativas o de gestión. En el desarrollo de procedimientos y protocolos se analizan las necesidades de las interfases a resolver entre los distintos colectivos implicados, incluso más allá de los límites del Hospital Moncloa, según proceda, para asegurar la optimización de toda la cadena de valor. El propietario gestor del proceso es la figura que se cuida de que se alcancen los acuerdos necesarios para eliminar lagunas y solapamientos, y asegurar la fluidez de actividades y las responsabilidades. Esto implica tanto a las actividades propias del personal del hospital, como a las subcontratadas, con enfoque en la optimización del proceso total y de sus resultados. La estructura documental para la gestión y mejora de los procesos cuenta asimismo con: Instrucciones, normas de actuación, Especificaciones, Manuales internos, Documentación externa (por ejemplo, especificaciones de productos o servicios, reglamentación y normas nacionales o internacionales, etc.), etc. SEGUIMIENTO Y MEDICIÓN DE LOS PROCESOS ED La sistemática de seguimiento y la medición de los procesos está perfectamente establecida y regulada para garantizar la realización y el funcionamiento de los controles operacionales relevantes en las actividades. Así mismo, se pretende demostrar la capacidad de los procesos del Sistema Gestión para alcanzar los objetivos planificados, mediante la medición y seguimiento de los mismos y de sus resultados. Los responsables de las distintas áreas, con la colaboración del Coordinador de Calidad, identifican y establecen en un formato estandarizado, aquellos indicadores de los procesos considerados como claves dentro del Sistema de Gestión del hospital. Con una periodicidad definida, se realiza un seguimiento de dichos indicadores y se comprueba con los resultados obtenidos que no existen 52

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5. PROCESOS, PRODUCTOS Y SERVICIOS

desviaciones y que se encuentran dentro de los parámetros establecidos. Esta sistemática es de aplicación a todos los procesos, parámetros Ambientales y servicios del Hospital Moncloa. Todos los procesos desarrollados en el Hospital Moncloa se llevan a cabo de forma planificada, sistemática y controlada, desde el punto de vista de la prestación, la rentabilidad y los estándares de calidad, siguiendo pautas establecidas en manuales, procedimientos específicos, protocolos, instrucciones y documentos, contenidos en las Listas de Control de Documentos Internos. Todos los procesos que afectan directamente o indirectamente a la calidad de los productos y servicios se llevan a cabo por personal cualificado. Esto se controla mediante las Fichas de Definición de Función (ref.: 3b). Asimismo, los equipos e instrumental que intervienen en los procesos se mantienen en condiciones óptimas de funcionamiento. OBJETIVOS En el Hospital Moncloa se definen objetivos como los fines generales que la organización marca para mejorar su actuación tanto en materia de rentabilidad, satisfacción de clientes, así como de calidad, de gestión Ambiental, P.R.L, y de Gestión ética y RSC. Las metas son las medidas de actuación detalladas, medibles y cuantificables establecidas para lograr los objetivos marcados. La metodología para la determinación y seguimiento de los objetivos está definida e implantada acorde con la Política de Calidad, con la Política Ambiental, con la Política de P.R.L., y con la Política de Gestión Ética y RSC establecidas. Esto es aplicable a todos los indicadores y objetivos establecidos considerando las facetas de Calidad, gestión Ambiental, y de seguridad, salud en el trabajo, y gestión ética y RSC. Identificación de necesidades. La identificación de los objetivos los determina el Comité de Dirección, junto con los responsables de las distintas áreas y unidades. Los objetivos de Calidad, Gestión Ambiental, P.R.L., y Gestión Ética y RSC las realizan el Coordinador de Calidad, Gestión Ambiental y Gestión ética y RSC, y el Coordinador de P.R.L. con las distintas partes interesadas, tomando como base: • La revisión del Sistema de Calidad, Gestión Ambiental, gestión de P.R.L. y Gestión ética y RSC , • Las acciones correctivas/preventivas tomadas como consecuencia de deficiencias detectadas en el Sistema Calidad, Ambiental, PRL.,y Gestión Ética y RSC • Los requisitos legales aplicables , • Los aspectos Ambientales, • Las opciones tecnológicas y sus requisitos financieros y operacionales, • Las opiniones de las partes interesadas y • Las solicitudes de mejora de procedentes de las distintas áreas.

ERP El Hospital Moncloa realiza un seguimiento trimestral de los indicadores en los Comités de Dirección y se toman acciones para asegurar la adecuación del sistema para el despliegue de la estrategia. Aparte del seguimiento por parte de los responsables de las distintas áreas, y los gestores de los procesos, en cada caso, el Coordinador de Calidad y Gestión Ambiental hace un seguimiento de los procesos y parámetros relativos al sistema. En función de los resultados, se analizan las causas de las desviaciones, o se identifican los aspectos mejorables, desarrollando e implantando por un lado, la eliminación de causas de no conformidades, acciones de mejora e innovaciones para mejorar la eficacia y eficiencia de los procesos y, por otro, la capacidad del Sistema de Gestión y su apoyo en el sistema de información para prevenir las situaciones fuera de control y agilizar las soluciones. Anualmente el Sistema de Gestión de los procesos se revisa ampliamente por la Dirección, incluyendo la evaluación de los diferentes indicadores de los procesos, así como los objetivos y metas para cada proceso y sus resultados, con las desviaciones positivas o negativas, y las acciones correctivas tomadas. El Sistema completo es auditado anualmente, con el fin de evaluar su eficacia y detectar posibles áreas de mejora. Análisis y evaluación inicial. Los responsables de las distintas áreas y unidades y los gestores de los procesos, con la ayuda de los Coordinadores de Calidad, Ambiental, Gestión Ética y RSC, y de PRL, realizan un estudio económico-técnico de los objetivos identificados en la etapa anterior y seleccionan, en función de su importancia, prioridad y viabilidad, los objetivos que proponen al Comité de Dirección. Priorización y planificación. Coincidiendo con la Revisión del Sistema por la Dirección, el Comité de Dirección, estudia los objetivos propuestos y determina los que se llevarán a efecto, priorizando su ejecución en el contexto de otros objetivos, inversiones necesarias o cambios en el hospital. Los objetivos cuya ejecución decida el Comité de Dirección son aprobados por el Director Gerente en el “Plan de Objetivos”, donde se define él / los responsable / s del cumplimiento de cada uno y los medios a emplear. Una vez aprobados los objetivos para el periodo en curso, los responsables de cada objetivo, junto a los Coordinadores de Calidad, Gestión Ambiental y de Gestión Ética y RSC, y de PRL establecen conjuntamente un programa específico para el logro de los objetivos planificando los requisitos detallados de actuación o metas que deben alcanzarse. Para cada objetivo abren un “Programa de consecución del Objetivo”. Análisis y evaluación inicial. Los responsables de las distintas áreas y unidades y los gestores de los procesos, con la ayuda de los Coordinadores de Calidad, Ambiental y de PRL, realizan un estudio económico-técnico de los objetivos identificados en la etapa anterior y seleccionan, en función de su importancia, prioridad y viabilidad, los objetivos que proponen al Comité de Dirección. Priorización y planificación. Coincidiendo con la Revisión del Sistema por la Dirección, el Comité de Dirección, estudia los objetivos propuestos y determina los que se llevarán a efecto, priorizando su ejecución en el contexto de otros objetivos, inversiones necesarias o cambios en el hospital. Los objetivos cuya ejecución decida el Comité de Dirección son aprobados por el Director Gerente en el “Plan de Objetivos”, donde se define él / los responsable / s del cumplimiento de cada uno y los medios a emplear. Una vez aprobados los objetivos para el periodo en curso, los responsables de cada objetivo, junto a los Coordinadores de Calidad y Gestión Ambiental, y de PRL establecen conjuntamente un programa específico para el logro de los objetivos planificando los requisitos detallados de actuación o metas que deben alcanzarse. Para cada objetivo abren un “Programa de consecución del Objetivo”. Ejecución y seguimiento. Los objetivos se desarrollan, en la medida de lo posible, según la secuencia programada, y con los medios dispuestos. El responsable de cada objetivo realiza el seguimiento del mismo, comprobando cómo se van cumpliendo las metas previstas. El Comité de Dirección se reúne trimestralmente, al menos, para analizar la evolución de todos los objetivos aprobados para el año en curso. En caso de desviaciones se deciden las acciones a llevar a cabo para orientar la marcha del objetivo a la planificación inicial. Evaluación final y cierre del objetivo. Una vez alcanzado un objetivo, el / los responsables de su consecución informan de ello al CD, o a los Coordinadores de Calidad y GA, y de PRL, para que éstos realicen una valoración final de lo que ha supuesto. Las conclusiones de esta valoración se presentan al CD para que sean tenidas en cuenta en la Revisión del Sistema por la Dirección y, si procede, se revise el objetivo. 53

HOSPITAL MONCLOA – MEMORIA EFQM 2013 MEJORA DE LOS PROCESOS ED La gestión y mejora de los procesos siempre han estado presentes en los Planes Estratégicos del Hospital Moncloa. El Plan Estratégico 2008-2010 contó con tres estrategias que incidían con objetivos y líneas de actuación en la gestión y mejora de los procesos. El PE 2010-12 pone de nuevo énfasis en esto, fundamentalmente en tres Políticas como indica la tabla 5a.4. En el subcriterio 3c se establecen los Sistemas de participación e implicación en la mejora y se describe la labor de los distintos mecanismos. Esta dinámica es continua en el hospital aplicándose tanto a las actividades asistenciales, como a las de gestión. El proceso para mejorar los procesos sigue un esquema que incluye los pasos que se indican en la tabla 5a.5. Fuentes de captación. Existen una serie de fuentes mediante las cuales se detectan posibles mejoras de los procesos. Podríamos agruparlas en dos tipos: preventivo y reactivo. Son preventivas todas aquellas en que se detecta una oportunidad o necesidad de mejorar la eficacia o eficiencia de cualquier proceso, cuyo rendimiento no constituye un problema o situación de no conformidad que hay que resolver de inmediato (reactivas) o por cambio de requerimientos. La tabla 5a.6 indica las fuentes de detección de mejoras. Como se ve, las fuentes de captación de oportunidades están desarrolladas en muchos subcriterios de esta memoria. Incluimos aquí lo relativo a auditorías. Detectada el área de mejora y recogida la información de los indicadores se procede a la monitorización de éstos. Las prioridades se definen como parte del desarrollo del Plan Estratégico, mediante el análisis de información y quedan establecidas en forma de objetivos y líneas de actuación. En 2c, se explica la evolución en los criterios para establecer las prioridades que se fundamentan en su influencia sobre los Factores clave y su capacidad para conseguir los objetivos, pasando a formar parte del Plan Estratégico, y del Plan de Gestión Anual para su desarrollo. No obstante, cada caso se plantea a través de los mecanismos de gestión y Dirección (ref.: subcriterio 1b), en función de su impacto y grado de riesgo, así como de la capacidad de implantación. Desarrollo, implantación y seguimiento Dependiendo de la índole del proyecto, la metodología aplicada es la estándar de gestión de proyectos: desarrollo de tareas, hitos, programa donde se establecen las fases de implantación, las condiciones de cierre de cada fase, calendario y responsabilidades, así como los objetivos, indicadores generales o específicos, y los mecanismos de seguimiento y acción.

5. PROCESOS, PRODUCTOS Y SERVICIOS Objetivo Líneas de actuación POLÍTICA 7.1. Equilibrio Financiero y Rentabilidad 7.1.2 Gestión del gasto. Incluidas en 4b, tabla 4b.1 7.1.3 Aumentar la Eficiencia de la Facturación POLÍTICA 7.2. Excelencia 7.2.1. Desarrollo, Mantenimiento y ampliación de todas las Incluidas en tabla 4d.1 Certificaciones POLÍTICA 7.4. Eficacia y Eficiencia Crear el mapa de procesos de acuerdo a los siguientes criterios: - Aumentar el peso de los procesos quirúrgicos - Disminuir el peso de las altas médicas (reducción de la estancia media, aumento rotación camas, derivación adecuada de los OE 7.4.3 procesos crónicos y sociales) Gestión por - Definir los procesos de las patologías más frecuentes (prótesis procesos rodilla, prótesis de cadera, ICC, EPOC, etc.) - Reestructuración de la Unidad de Admisión como centro administrativo del soporte de los procesos - Sistema de Información y Cuadro de Mandos (SAVAC) Tabla 5a.4 Políticas, Objetivos y Líneas de actuación del Plan Estratégico 2010-2012

Pasos Inputs al proceso Análisis, decisión y priorización Desarrollo y Planificación Implantación Evaluación y revisión

Tipo de actividad Líneas de actuación planteadas en las estrategias: planes de innovación. Captación, comunicación y documentación de oportunidades. Análisis, elaboración y presentación de propuesta. Decisión, prioridades, objetivos, medios y recursos. Elaboración de planes e integración, incluyendo calendarios y responsabilidades Pruebas piloto si es necesario. Implantación: comunicación a involucrados y afectados, formación en nuevas herramientas, equipos, aplicaciones, prácticas, etc. Seguimiento de resultados a través de indicadores, objetivos y mecanismos de gestión, y revisión de planteamientos si necesario.

Tabla 5a.5 Proceso de mejora e innovación Fuente Encuestas a clientes Quejas, reclamaciones, sugerencias Encuestas de personal Quejas o sugerencias de empleados Sugerencias de proveedores y de profesionales sanitarios libres Auditorías internas y externas Trabajo en Grupos de mejora, Comisiones Clínicas, evaluación de los gestores de procesos Seguimiento de resultados, Revisiones del Sistema de Gestión Evaluaciones EFQM Cambios legislativos, o en requerimientos de calidad y MA Acuerdos o requerimientos de ASISA Influencia de fenómenos externos de amplia repercusión Comparaciones en prácticas y resultados (“Benchmarking”) Tecnologías emergentes/mejoradas

Tipos de información/datos Características del servicio más valoradas o de menor nivel de calidad percibida. Características de las políticas, procesos o prácticas de RRHH más valoradas o de menor nivel de calidad percibida. Mejoras de procesos con implicación externa No conformidades y observaciones Mejoras en operatividad, calidad del servicio, innovación, eficacia o eficiencia

Refrncia 5e, 6a, 6b

3, 7a, 7b 4a, 9b 5b 3c, 4d, 5a

Comunicación, sensibilización y formación. Como parte del proyecto, se efectúan los cambios documentales necesarios e 1b, 2b, identifican los colectivos involucrados directamente y los afectados. 2c, 2d Así mismo, se planifican y llevan a cabo acciones de comunicación, Objetivos de alto nivel 2b en su caso, sensibilización, y distribución de la documentación estratégico y operativo. relativa al cambio, así como de formación en nuevas actividades, Despliegue en Líneas de 2a protocolos, herramientas, etc. actuación Como se indica en las tablas 3b. 1 y 2, las bases para establecer las 1e necesidades y planes de formación contemplan los cambios debidos a nuevos procesos o mejoras en los mismos. En los casos en que la 2b, 4d, 4e Cambios en procesos y nuevos formación requiera nuevos estándares de competencias y objetivos 4c, 4d, 4e capacidades, éstos se recogen en las Fichas de Definición de Tabla 5a.6 Fuentes de detección de oportunidades de mejora Función y en los Perfiles definidos para cada puesto, con aprobación de personal y del Director Médico, y se reflejan también en las “Listas del personal que ocupa cada puesto”, y en los certificados de formación y experiencias del personal, tal como se desarrolla en 3b.

DERP La comunicación y, en su caso, formación, se hace extensiva no solamente a los empleados del Hospital Moncloa, sino a los clientes, asociados o proveedores, y otros colectivos externos, en función de la repercusión del cambio. Los mecanismos de seguimiento de los cambios dependen de la entidad del proyecto en cada caso. Los de mayor importancia y trascendencia conllevan necesariamente un plan de 54

HOSPITAL MONCLOA – MEMORIA EFQM 2013

5. PROCESOS, PRODUCTOS Y SERVICIOS

seguimiento específico, que se discontinúa cuando se han alcanzado las condiciones de operatividad que permiten continuar el seguimiento a través de los mecanismos estandarizados. Los pequeños cambios normalmente se canalizan directamente a través de los mecanismos estandarizados de seguimiento del sistema de gestión (ref. 1b), aunque en algún caso pueden tener ensayos, análisis de resultados o comprobaciones específicas, dependiendo del riesgo. EFICIENCIA E INNOVACIÓN

ED El Hospital Moncloa aplica de forma sistemática las TIC y otras tecnologías, conjuntamente con innovación en la gestión, para mejorar

sus procesos. En los subcriterios 4d y 4e, se detallan las líneas de actuación relativas a innovación contempladas en los Planes Estratégicos (ref. tablas 4d.1 y 4e.1), así como las principales actuaciones llevadas a cabo en los últimos años (ref. tablas 4d.2, 4e.3 y 4e.4). Tanto en planificación como en despliegue, se cuenta con Grupos de trabajo dirigidos al desarrollo e innovación tecnológica. Tal como se indica en 4d, la innovación en el Hospital Moncloa aplica a todos los procesos en función de las prioridades, a los procesos de servicio en lo que respecta a mejoras por innovación en tecnología específica y a los de apoyo mediante aplicación de TIC.

ERP La evaluación de la metodología de mejora de los procesos, desde los mecanismos de captación de la oportunidad hasta la implantación efectiva de la mejora, se realiza como parte de la revisión anual del sistema por la Dirección, en cada ciclo de Planes Estratégicos y de Gestión. - Proceso de mantenimiento, detectadas en las auditorias internas: mayor y La mejora de los procesos es una realidad en el Hospital Moncloa, mejor control de los equipos de electromedicina y mayor eficiencia y eficacia. evidenciada en todos los subcriterios de agentes que tienen que ver - Procesos de admisión, urgencias, UCI, hospitalización, y otros directamente con procesos, es decir, en la mayoría. Sería muy amplio y repetitivo relacionados con el servicio. volver a exponerlo aquí. En los subcriterios 3a, 4a, 4b, 4c, 4d y 4e, se - Comisión de Farmacia: se analizaron las líneas de trabajo de otras clínicas de incluyen estrategias y planes de mejora de los procesos relativos a la red estableciendo el plan de rediseño del sistema del Área de Farmacia. Proceso del servicio de cocina, mejorando las instalaciones, realizando personas y recursos, y en 5b, c, d y e, en lo que se refiere a procesos -chequeos higiénicos sanitarios, formando al personal y optimizando los flujos. de servicios. Asimismo, los criterios 1 y 2 evidencian mejoras en los - Proceso de gestión de residuos, así como su segregación ahorrando costes al procesos de índole estratégico. caracterizar los vertidos, acreditando el aire ambiente, minimizando el impacto La tabla 5a.7 incluye algunos ejemplos de actividades de mejora de ambiental y promoviendo el ahorro de energía y consumos. - Prevención de riesgos laborales: evaluados los riesgos de los puestos de procesos. trabajo, y mejora en las condiciones de seguridad e higiene de los trabajadores Otros ejemplos de nuevas técnicas implantadas en el hospital en los - Mejora de la atención telefónica en todo el hospital: Call Center últimos años son: creación del laboratorio de electrofisiología - Mejora en los servicios de limpieza cardiaca, de la Unidad de Reanimación Postanestésica, del proyecto - Modernización de instalaciones de radiología convencional de desarrollo de historia electrónica en UCI, de los proyectos de - Ampliación de equipamiento de la Unidad de Electrofisiología teleradiología con las clínicas de Almería y Córdoba, la puesta en - Historia Clínica Electrónica y Digitalizada - Acciones específicas de grupos de mejora del área administrativa marcha del archivo digital, digitalización de imágenes radiológicas, - Nueva aplicación GreenCube Reconstrucciones 3D radiológicas, nuevo equipo de la sala de Tabla 5a.7 Ejemplos de mejoras de procesos electrofisiología y digitalización de los estudios hemodinámicas, Ecógrafos 3D, sistemas de información SINUHE, GreenCube, paneles genéticos, etc. En el subcriterio 5b, tabla 5b.3 se indica la innovación en términos de nuevos servicios. 5b

Los Productos y Servicios se desarrollan para dar un valor óptimo a los clientes

ED La oferta de servicios del Hospital Moncloa ha evolucionado y continuará evolucionando, como respuesta a necesidades y expectativas, ya sean expresadas por sus grupos de interés, o latentes en el mercado como anticipación a las mismas. Las necesidades y expectativas que sirven de información de entrada a la elaboración del Plan Estratégico se incluyen en 2a (tabla 2a.1). Asimismo, existen requerimientos que provienen de otras informaciones analizadas en 2b. Se cuenta además con una amplia información que proviene de los análisis de indicadores de rendimiento asistencial, docente e investigador, del seguimiento de la legislación, del entorno social, demográfico, ambiental, así como de los avances tecnológicos y del sector. Fuente Tipo de información Ref. Aparte de esto, el Hospital Moncloa realiza estudios de Análisis Resultados de satisfacción que provienen de encuestas de situación y posición competitiva en apoyo a la elaboración (preguntas cerradas, sugerencias y comentarios), así 2a, de su plan de desarrollo. El último de ellos se realizó con el apoyo como quejas y reclamaciones. Estudios de correlación, 5e, Clientes de forma segmentada, por colectivos, servicios, motivos, 6a, 6b de una consultora especializada (Globesalud), y los resultados se áreas y unidades. utilizaron para decidir, entre otras cosas, cómo aumentar la cuota Necesidades y expectativas, y las líneas estratégicas de 1c, 2b, de penetración en los pacientes de ASISA; valorar la oportunidad ASISA ASISA para la atención a sus asegurados. 2c de ampliar su cartera de clientes; actualizar la cartera de servicios Sociedad y Acuerdos y programas, directos o a través de ASISA, 1c, 2b, del hospital, y establecer estrategias claras de mejora de los representantes que proporcionan necesidades y expectativas sociales y 4a sociales comunitarias Servicios Clínicos y Unidades de Producción. La tabla 5b.1 Tecnologías y Estudios de benchmarking y avances en las tecnologías 2b, presenta un resumen de las fuentes de información mencionadas. sector y prácticas del sector a nivel mundial. 4d, 4e ERP El Equipo de Dirección evalúa su oferta de servicios en estudios Análisis de Análisis y comparación con el mercado sanitario en la función de los requerimientos que provienen de las distintas situación y Comunidad de Madrid, aseguradoras sanitarias, 5c fuentes, muy especialmente las que cuentan con la implicación de posición particulares, pólizas privadas, indicadores sociocompetitiva demográficos, modelos de competitividad, etc. los grupos de interés clave, y decide las alternativas, por especialidades y tipos de asistencia, que pueden significar la Tabla 5b.1 Fuentes de información modificación, mejora o actualización de servicios existentes o la incorporación de nuevos servicios.

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HOSPITAL MONCLOA – MEMORIA EFQM 2013

5. PROCESOS, PRODUCTOS Y SERVICIOS

DESARROLLO DE NUEVOS SERVICIOS E Tanto en el caso de nuevos servicios como en la modificación de los existentes, se trata de un proyecto, por lo que se aplica la metodología expuesta en 5a. El Hospital Moncloa tiene establecidos procedimientos que describen la sistemática para el diseño y desarrollo de nuevos servicios, así como el control y verificación en la prestación de los mismos, que contempla lo siguiente: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Planificación del diseño y desarrollo Elementos de entrada Resultados del diseño y desarrollo Revisión del diseño y desarrollo Verificación del diseño y desarrollo Validación del servicio Control de cambios del proyecto

El formato para el desarrollo y la documentación del proyecto (H0100061 “Diseño y Desarrollo”), asegura su estandarización. Planificación. La prestación de un nuevo servicio supone planificar con antelación su diseño y desarrollo teniendo en cuenta las etapas, la revisión, verificación y validación para cada etapa y los responsables de su realización. El Responsable del Proyecto, junto con el Coordinador de Calidad y los Responsables de las Áreas implicadas, establecen las etapas, incluyendo las revisiones de los resultados y las fechas. Elementos de entrada. El Responsable del Proyecto, constituye un equipo que determina los datos del nuevo servicio, las áreas funcionales afectadas por el mismo y los requisitos legales aplicables. Se implica a organizaciones o expertos externos si de ello depende algún punto clave del proyecto. Se podrá hacer referencia a otros proyectos similares que se hayan desarrollado con anterioridad, así como de la documentación existente que pueda servir de referencia. Las etapas del proyecto recogen toda la información clave, relacionada con lo que aparece en la tabla 5b.2. En cada etapa se define: responsable, plazo y la documentación a generar. Revisión, verificación, resultados. Los requisitos y planificación del proyecto son • Compra de equipos y medios para la prestación del servicio revisados por el Responsable del Proyecto y aprobados por el Director Médico, • Subcontrataciones de servicios necesarias y ubicación del servicio teniendo en cuenta que los datos del diseño y su planificación permitan verificar los •• Infraestructuras Personal Cualificado (Contratación o Formación) requisitos del nuevo servicio antes de que sean prestados. A continuación, el • Definición del horario de atención a clientes y usuarios Responsable la distribuye a los implicados. Se comprueba que los resultados • Elaboración de procedimientos o protocolos incluyendo las inspecciones en las etapas de la prestación del servicio responden a los requisitos del servicio, y se proponen modificaciones. • Revisión y modificación de aquellos procedimientos o Validación. Se define una lista de chequeo donde se reflejan todas las características protocolos existentes afectados por el nuevo servicio y requisitos de la prestación del servicio. El Responsable está presente en la primera • Definición de los formatos necesarios atención de un paciente, y valida y firma uno a uno todos apartados definidos. • Establecimiento de tarifas y contratos Cambios del proyecto: Cuando se producen cambios o modificaciones del proyecto, • Establecimiento de reuniones de revisión para controlar el avance del proyecto y modificación del plan si procede. el Responsable las recoge en el documento “Diseño y Desarrollo”, y se revisa y Tabla 5b.2 Información clave aprueba nuevamente la planificación, los datos de partida y finales.

E El proceso descrito anteriormente es de aplicación a todos los casos de diseño de nuevos servicios y modificación de servicios existentes cuya amplitud de cambios así lo requieran.

ERP La evaluación y revisión del proceso y su metodología se efectúa dentro de la sistemática de revisión del Sistema de Gestión, en función de la experiencia y de su adecuación a su propósito. El Hospital Moncloa ha estado en continuo desarrollo de nuevos servicios. La tabla 5b.3 resume algunos de los nuevos servicios relevantes implantados durante los últimos años, incluyendo en “comentarios” el objeto de los mismos, y en “participación” el tipo de colaboración externa (clientes, partners, …) con que se ha contado. La mayoría de ellos aplican las tecnologías específicas necesarias. INFLUENCIA Y RESPONSABILIDAD SOCIAL El Hospital Moncloa tiene identificadas las áreas de influencia de donde proceden los clientes, determinadas por la situación geográfica junto con las políticas definidas por los órganos decisorios que regulan los flujos de pacientes en el mercado sanitario público de la Comunidad de Madrid, Comunidad de Castilla La Mancha, y Comunidad de Castilla León. Estos clientes constituyen la sociedad de la que el Hospital Moncloa cubre las necesidades sanitarias, conforme a su misión. En conjunto, y según estudios llevados a cabo por ASISA, el Hospital Moncloa aportaba, en 2008, cobertura sanitaria a una población de 350.203 personas. Esta población procede de todos los distritos de Madrid, y poblaciones a su alrededor. Si analizamos las Políticas del PE 2010-2012, encontramos una de ellas, la 7.5 que tiene que ver con la Sostenibilidad, e incluye un OE dedicado a Plan estratégico de responsabilidad social corporativa. Las líneas de actuación de este OE son:     

Mantener nuestro compromiso de adhesión al Pacto Global de la ONU. Mantener la realización de una Memoria de RSC anual. Minimizar el impacto ambiental manteniendo la certificación UNE EN ISO 14001 Elaborar y poner en marcha un Plan de Ética Institucional del Hospital Moncloa Elaborar y poner en marcha un Plan de Colaboración con la Sociedad

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HOSPITAL MONCLOA – MEMORIA EFQM 2013 Año 2005

Servicio nuevo o mejorado Implantación del laboratorio de electrofisiología cardiaca

2005

Implantación de los servicios de teleradiología

2005

Creación Unidad Corta Estancia

2005

Creación UMIH

2005

Creación de la Unidad de Rodilla

2005

Creación de la Unidad de Coloproctologia

5. PROCESOS, PRODUCTOS Y SERVICIOS

2007 y 2008

Creación de la Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal Creación de nuevas Unidades: Suelo Pélvico, Cardiología Clínica, Rehabilitación, Preoperatorios, Alergia Infantil, Dermatología, Cirugía plástica y reparadora

2009

Creación de la Unidad de Medicina de la adolescencia

2009

Remodelación del Servicio de Urgencias

2009

Remodelación del circuito de CMA

2009 2009

Unidad de Tratamiento de Adicciones Unidad del Dolor

2009

Creación de la Unidad de Medicina Neurodegenerativa

2009 2010

Traslado y remodelación del área de laboratorio Creación de un control piloto de enfermería

2010

Creación del laboratorio de genética creando una alianza estratégica con CGC Genetics

2010

Creación de la Unidad de cirugía urológica laparoscópica

2010

Creación de la Unidad de Nefrología Infantil

2010

Desaparición del almacén general y abastecimiento mediante carros inteligentes

Comentarios Avances tecnológicos en dicho campo, y el aumento del número de pacientes Posibilidad de ver imágenes en toda la red de clínicas de ASISA, compartir información, y falta de profesionales en algunos hospitales de la red Mejorar la asistencia urgente, y hacer más interesante el trabajo de los médico de urgencias, potenciando su fidelidad Mejorar la asistencia de los pacientes a su alta de UCI, y hacer más interesante el trabajo de los médico de UCI, potenciando su fidelidad Mejorar la asistencia a los pacientes con problemas específicos de rodilla Mejorar la asistencia a los pacientes con problemas específicos de esta unidad, evitando que vayan de un especialista a otro sin solucionarlos. Mejorar la asistencia a los pacientes con problemas específicos de esta unidad, ofreciéndoles una unidad puntera en España La creación de todas estas unidades tiene siempre como objetivo mejorar la asistencia a pacientes con problemas específicos de cada unidad, evitando que vayan de un especialista a otro sin ser solucionados. Mejorar la asistencia a los pacientes con problemas específicos de esta unidad, ofreciéndoles una unidad puntera en España Reforma estructural del mismo adaptándose a los flujos de los pacientes, y consiguiendo disminuir casi por completo las quejas por demoras Reforma estructural del mismo adaptándose a los flujos de los pacientes, y consiguiendo aumentar la tasa de sustitución hasta valores del 70% Unidad polivalente y multidisciplinar para el tratamiento de las adicciones Unidad polivalente y multidisciplinar para el tratamiento del dolor Mejorar la asistencia a los pacientes con problemas específicos de esta unidad, ofreciéndoles una unidad puntera y única en España Reforma estructural del mismo adaptándose a los flujos de los pacientes, Mejorar la asistencia a los pacientes y de las condiciones de trabajo Desarrollo de nuevos test genéticos como los desarrollados sobre detección precoz de cáncer de colon en sangre periférica (MS9®) y el test para detectar la probabilidad de desarrollar un cáncer de pulmón en fumadores (Pulmotest®) Mejorar la asistencia a los pacientes con problemas específicos de esta unidad, ofreciéndoles una unidad puntera y única en España Mejorar la asistencia a los pacientes con problemas específicos de esta unidad, ofreciéndoles una unidad puntera en España Mejorar el control y el gasto de material fungible, así como liberar espacio físico para otras actividades más rentables.

2011

Creación de la Unidad Integral de Mama

Unidad polivalente y multidisciplinar para el tratamiento de las adicciones Mejorar la seguridad, la calidad y las condiciones de temperatura y presentación de las comidas de los pacientes hospitalizados.

2012 2012 2012

Puesta en marcha de línea fría en cocina y de carros de auto regeneración en plantas de hospitalización Somos el hospital de España con una casuística mayor de tratamientos por crioablación de venas pulmonares para el tratamiento de la fibrilación auricular Nueva área de consultas externas Nueva zona de extracción de muestras de laboratorio Nueva cadena de producción de laboratorio

2012

Unidad de reproducción Humana

2012 3013

Unidad de endoscopias Área Quirúrgica

2005

2011 2011

Mejorar la calidad de vida de los pacientes de fibrilación auricular que con esta técnica consiguen su curación.

Participación Philips, ASISA Medinet, Imagodiagnostic ASISA ASISA Hosp. Clínico S. Carlos Hospital Ramón y Cajal Hospital La Paz --Dra. Payá ASISA ASISA TAVAD Dr. Reig H. La Paz ASISA ASISA CGC Genetics Dr. Cisneros/Dr. Tabernero Dra. Izquierdo García COGESA C.General/Plástica/Gin ecología/ Oncología Mediterránea de Catering Dr. Paylos

Ampliación de la capacidad Supone pasar de procesar 300 muestras diarias a 2000 Con sus diversos componentes de inseminación artificial, in vitro, laboratorio, bancos de embriones, etc. Mejorar la asistencia a los pacientes Remodelación completa de la mitad de los quirófanos

Siemens

Tabla 5b.3 Algunos nuevos servicios e innovaciones en servicios del Hospital Moncloa

5c

Los Productos y Servicios se promocionan y ponen en el mercado eficazmente

GRUPOS DE CLIENTES. CARTERA DE SERVICIOS ED El Hospital Moncloa tiene identificados y segmentados sus principales grupos de clientes, como se explica en 2a. Dado que el Hospital Moncloa es propiedad de ASISA, su cartera de servicios está influida por las necesidades de esta última. De hecho, cuando ASISA firma acuerdos con las mutualidades, si en estos acuerdos hay algún producto o servicio nuevo, el Hospital Moncloa debe dar respuesta a dicho servicio o producto. Por ejemplo, la apuesta de ASISA para la captación de pacientes privados dio lugar a la creación de Oftalmología Moncloa, que supone una oferta puntera en Oftalmología en la Comunidad Autónoma de Madrid. Del mismo modo, y más recientemente, se ha puesto en marcha la Unidad de Reproducción humana dando respuesta a las necesidades de ASISA. La cartera de servicios es muy extensa. Presentamos aquí de forma muy resumida las especialidades médicas y quirúrgicas del hospital (ref. tabla 5c.1). ERP La evaluación de la oferta de servicios se realiza en el Hospital Moncloa a través de informaciones recibidas de los clientes, como son las encuestas de satisfacción, quejas y reclamaciones, así como la información que proporciona ASISA, por las quejas y reclamaciones que les llegan a ellos, por las reuniones mensuales con MUFACE, ISFAS, MUGEJU, etc., y su propia valoración de la oferta y los resultados. Además de lo anterior, el hospital realiza Consultas externas en las siguientes especialidades: 57

HOSPITAL MONCLOA – MEMORIA EFQM 2013

5. PROCESOS, PRODUCTOS Y SERVICIOS

Alergología del adulto, Alergología Infantil, Anestesia (Pre-Operatorio), Angiología y Cirugía Vascular, Aparato Digestivo, Aparato Digestivo (Enfermedad Inflamatoria Intestinal), Cardiología, Cirugía Cardiaca, Cirugía General, Cirugía General (Coloproctología), Cirugía Maxilofacial, Cirugía Pediátrica, Cirugía Plástica, Cirugía Torácica, Consulta de Enfermería, Dermatología, Endocrinología, Endocrinología infantil, Gastroenterología Infantil, Ginecología, Ginecología (Unidad de Suelo Pélvico), Ginecología (Unidad de Mama), Medicina de Familia, Medicina de la Adolescencia, Medicina Interna, Medicina Neurodegenerativa, Monitorizaciones fetales, Nefrología Infantil, Neumología, Neurocirugía (General), Neurocirugía (Unidad de Columna Vertebral), Neurología, Oftalmología, Oncología Médica, Otorrinolaringología, Pediatría, Psiquiatría, Reumatología, Traumatología, Unidad del Dolor, Urología, Consejo Genético, Neuropsicología, Psicología Clínica, Unidad de Tratamientos avanzados de la adicción (TAVAD).

También como parte de sus servicios, el hospital realiza pruebas complementarias: Angiología y Cirugía Vascular: Doppler de troncos supraaórticos; Doppler de miembros inferiores Alergología: Pruebas cutáneas; Provocación de medicamentos Endoscopias: Broncoscopias; Colonoscopias; Gastroscopias; Duodenoscopias; Gastrostomías Ginecología: Monitorizaciones fetales; Ecografías ginecológicas; Ecografías obstétricas; Ecodoppler Medicina Interna: Test del Aliento; Estudios preoperatorios Otorrinolaringología: Potenciales evocados; Rinomanometría; Estudios vestibulares Pruebas de función cardiaca: Ergometrías cardiacas; Ecocardiogramas Holter ECG; Holter MAPA Pruebas de función pulmonar: Espirometría; Test de Broncodilatación; Test de provocación bronquial inespecífica (metacolina) Pruebas Urológicas: Flujometrías Radiología: Ecocardiograma transtorácico y transesofágico; Ecocardiogramas; Ecografías; Ecografías ginecológicas; Ecografías transrectales; Mamografías; Radiografías; Resonancia Magnética Nuclear (0,5 y 1,5 Teslas); TAC (helicoidal y 64 cortes)

MODELO DE HOSPITAL La diferenciación del Modelo del Hospital Moncloa frente a otros, está en muchas de sus características. Una de sus Políticas del PE 2010-2012 define muy bien en varios de sus OE el modelo que persigue y que, de hecho, ya es (ref. tabla 5c.2).

ERP Hemos rediseñado tanto el modelo asistencial, docente e investigador como el de organización y gestión de nuestro Hospital, que hemos definido como un negocio-empresa que opera en el sector servicios buscando un equilibrio entre la sostenibilidad y el valor. Nuestra estructura organizativa se basa en el modelo de “hospital mall”, compuesto por una serie de negocios que giran alrededor del cliente. Los médicos y enfermeros que forman parte de esos negocios son socios, liderados por un jefe de servicio “product manager” que gestiona en términos de mercado, producto y cliente. Características principales que reúne el hospital:  Es un Hospital que gira alrededor de las necesidades y expectativas del cliente. Para satisfacerlas es imprescindible que los profesionales estén satisfechos, motivados, implicados y comprometidos. 

ESPECIALIDADES MÉDICAS Alergología: Unidad de provocación a alérgenos

ESPECIALIDADES QUIRÚRGICAS Angiología y Cirugía Vascular: Laboratorio Vascular

Cardiología: Unidad Coronaria, Unidad de arrítmiasLaboratorio de Electrofisiología, Unidad de Hemodinámica, Unidad de Hipertensión

Cirugía Cardiaca

Dermatología : Unidad de cirugía multidisciplinar de los tumores de la piel (Cirugía Möhs y tratamiento de Melanomas con técnica de ganglio centinela)

Cirugía General y del A. Digestivo: Unidad de coloproctología, Unidad de endoscopias, Unidad de Cirugía laparoscópica, Unidad de Enfermedad, Inflamatoria Intestinal, Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria

Endocrinología y Nutrición: Dietética, Unidad de Obesidad, Unidad de Educación Diabetológica Geriatría Hematología y Hemoterapia: Depósito de Sangre Medicina Interna: Unidad Metabólica, Unidad de Lípidos, Unidad de Factores de Riesgo Cardiovascular Neumología: Unidad de sueño, Unidad de Endoscopias respiratorias, Unidad de Ventiloterapia y rehabilitación pulmonar Neurología Neurofisiología Onco-hematología: Trasplante de Médula Ósea

Cirugía Maxilofacial Cirugía Pediátrica Cirugía Plástica y Reparadora Cirugía Radioguiada Cirugía Torácica Ginecología y Obstetricia: Unidad de Mama, Unidad de Suelo Pélvico Neurocirugía: Unidad de Columna Oftalmología

Oncología Médica Otorrinolaringología: Unidad de Audiología Infantil y de Adultos, Unidad de Roncopatía y Pediatría: Unidad de Alergia Infantil, Unidad de Aparato Trastornos del Sueño, Unidad de Cirugía Digestivo Infantil, Unidad de Endocrinología Infantil, Oncológica, Reconstructiva de Cabeza y Cuello Unidad de Nefrología Infantil Psiquiatría Traumatología y Cirugía Ortopédica: Unidad de Mano, Unidad de Rodilla, Unidad de Pie Rehabilitación hospitalaria Reumatología Urología Unidad de tratamiento de Adicciones Cirugía urológica Unidad de reproducción Humana Unidad de Cirugía Bariátrica Tabla 5c.1 Especialidades Médicas y Quirúrgicas del Hospital Moncloa Objetivo

2.2. Docencia, Investigación e Innovación Tecnológica 2.3. Mejora de la Calidad Percibida

2.4. Modelo de Hospital

Líneas de actuación POLÍTICA 7.2. Excelencia - Hospital Universitario - Creación del “Aula Moncloa” como estructura para el desarrollo de la docencia pre y post grado, la investigación y el desarrollo por competencias de nuestros profesionales: Ensayos Clínicos, Comisiones Clínicas, Convenios y Ciclos de formación continuada - Hospital Innovador: Técnicas innovadoras: TAC 64, Crioablación de venas pulmonares, consejo genético, medicina neurodegenerativa, láser excimer, … Incluidas en 5e y 6a - Definición del modelo de hospital.  Creación de Unidades integrales dirigidas a tratar patologías prevalentes y/o de alta demanda en el sector privado (Medicina antienvejecimiento, Deshabituación de adicciones, Coloproctología, …)  Promover la actividad ambulatoria y de alta resolución, organizada por áreas funcionales (Urgencias, Alta Precoz, CMA,…) - Apostar por tener un carácter de centro docente de innovación y excelencia  Desarrollo del Área Docente dotándola de entidad y estructura propia  Continuar con el funcionamiento de las Comisiones Clínicas y Sesiones Científicas  Hospital Universitario asociado Univ. Europea de Madrid y Univ. Frco. de Vitoria  Acuerdos de colaboración con la Fundación Universidad de Alcalá de Henares - Hospital abierto  A partners que mejoren nuestra eficiencia (I.M.A, TAVAD, DORSIA, etc.)  A médicos externos  A relaciones contractuales con la Sanidad Pública  A Clientes Privados  Centros extra-hospitalarios propios o compartidos que ayuden a captar pacientes.

Para lograr este primer objetivo, es imprescindible que el hospital adopte el modelo de negocio-empresa en el que el Tabla 5c.2 Política relativa a Modelo de Hospital en el PE 2010-2012 negocio lo gestionen los profesionales y la empresa los gestores tradicionales. Esto implica un nuevo reparto de poder entre profesionales y gestores. 58

HOSPITAL MONCLOA – MEMORIA EFQM 2013 

5. PROCESOS, PRODUCTOS Y SERVICIOS

El Hospital, además de las medidas diagnósticas y terapéuticas que practica, se orienta hacia la medición, pronostica en función de los avances técnicos y científicos y muy en particular sobre el conocimiento del genoma, lo que traerá como consecuencia una mayor integración entre la atención primaria y especializada.



El funcionamiento interno del hospital incorpora un modelo intermedio entre la estructura cerrada convencional de los hospitales públicos y el modelo de hospital abierto de los hospitales privados. En el modelo organizativo de nuestro hospital, la separación entre gobierno y gestión será imprescindible para dar respuesta a la “dimensión propietario” de los usuarios. Este cambio de gestión trae consigo el final de la uniformidad actual de los organigramas hospitalarios y cada centro adecuará su modelo organizativo a las características del mercado, a las peculiaridades de los negocios que lo sirven y a las personas con las que cuenta. Creemos, firmemente, que en el centro hospitalario del futuro se reforzarán las actividades de soporte clínico como la gestión de pacientes, la planificación operativa y la calidad y atención al cliente como ya hemos hecho en nuestro centro. La tabla 5c.3 resume las características relativas a estructura y las áreas centrales del Hospital Moncloa. Todo ello permite al hospital cumplir con las expectativas y necesidades de sus clientes, lo que se demuestra por las altas cotas de satisfacción que consigue. SERVICIOS DIFERENCIADORES Algunos de los servicios que el Hospital Moncloa considera diferenciadores dentro del sector son los siguientes:         

Hemodinámica digitalizada para cateterismos y procedimientos invasivos cardiológicos. Laboratorio de Electrofisiología Cardiaca y Unidad de Arritmias. Oftalmología: Área Asistencial, Consultas y Área Quirúrgica. Radiología Intervencionista digitalizada. Unidad de chequeos médicos. Unidad de Continuidad Asistencial (Asistencia a domicilio) Unidad de Endoscopia Diagnóstica y Terapéutica Unidad Reproducción Humana: Área asistencial, consultas y área Quirúrgica Área de Laboratorio:

ESTRUCTURA - 222 Habitaciones individuales con cama de acompañante - 12 Suites con salón. - 13 Boxes de U.C.I. - 12 Quirófanos para alta cirugía. - 2 Paritorios - Unidad de Reanimación Post-Quirúrgica. - Unidad de Observación Neonatal - Central de esterilización - 40 áreas médicas de atención especializada - 52 consultas de especializadas ÁREAS CENTRALES Anatomía Patológica: Unidad de cirugía multidisciplinar de los tumores de la piel Anestesiología: Unidad del Dolor Documentación Clínica: Archivo; Codificación Clínica Farmacia Hospitalaria Genética. Unidad de Consejo Genético Hospital de Día Laboratorio de Análisis Clínicos: Hematología, Bioquímica, Microbiología e Inmunología Prevención de Riesgos Laborales Radiodiagnóstico Radiología Intervencionista: Unidad de Neurorradiología y Unidad de Vascular Periférico Unidad de Calidad Asistencial Unidad de Cuidados Intensivos Urgencias: Unidad de Corta Estancia

Tabla 5c.3 Otras características del Hospital

ESTRATEGIAS DE MARKETING La estrategia de marketing forma parte del Hospital Moncloa y del Plan de Calidad del mismo. Por consiguiente, la alta dirección del Hospital es la responsable de definirla y asumirla. La estrategia de marketing ayuda a centrar la estrategia de la empresa en la satisfacción de las necesidades de los clientes. Este es el objetivo. El adecuado uso de las herramientas de marketing requiere voluntad por parte de la dirección, selección adecuada del personal, formación continuada, investigación permanente y ánimo de superación. Una vez definida la estrategia, se diseñan y llevan a cabo planes anuales que combinan los diferentes elementos, teniendo en cuenta el presupuesto disponible. El Plan de Marketing compone el conjunto de medios (marketing mix) más adecuado para el desarrollo de la estrategia.

CÓDIGO DE CONDUCTA PUBLICITARIA 1. Respeto a la legalidad y a la Constitución 2. Interpretación de los anuncios publicitarios 3. Explotación del miedo. 4. No incitación a la violencia 5. No incitación a comportamientos ilegales 6. Respeto al buen gusto 7. Prácticas peligrosas y seguridad 8. Publicidad discriminatoria 9. Derecho al honor 10. Respeto al medio ambiente 11. Autenticidad 12. Exigencia de veracidad 13. Disponibilidad de servicios 14. Datos técnicos. 15. Explotación del prestigio ajeno e imitación 16. Denigración 17. Campañas con causa social 18. Protección de la salud 19. Incumplimiento

Tabla 5c.4

CÓDIGO DE CONDUCTA PUBLICITARIA El Hospital Moncloa aplica su Código de Conducta Publicitaria (H0165006P) a toda actividad de comunicación publicitaria que realice, de forma directa o indirecta, sean cuales fueran los medios empleados, para la contratación de bienes o servicios, y para el apoyo de la marca y nombres comerciales. El objeto de esta autorregulación es contribuir a que la publicidad constituya un instrumento particularmente útil en el proceso económico, velando por el respeto a la ética publicitaria y por los derechos de los destinatarios de la publicidad. Las normas básicas que contempla dicho código se desarrollan sobre los conceptos que se muestran en la tabla 5c.4.

5d

Los Productos y Servicios se producen, distribuyen y gestionan

LA PRESTACIÓN DE LOS SERVICIOS. LA EXPERIENCIA CLIENTE ED El núcleo central de la actividad asistencial del Hospital Moncloa se inscribe en los servicios a los pacientes, que corresponden con sus “procesos clave”. Se trata de una serie de procesos que conllevan actividades secuenciales, desde Ingresos/Admisiones, sea de forma programada o por urgencias, asistencia (quirúrgica, médica, ambulante), hasta el Alta hospitalaria. Los procesos asistenciales están muy relacionados entre sí, y forman un conjunto de actividades dirigidas a curar o aliviar a los pacientes, que se realizan según protocolos preestablecidos, pero que varían en cada caso para adaptarse a las necesidades de cada cliente. No debe olvidarse nunca que detrás de una gráfica, un electrocardiograma o una placa Dichos procesos incluyen parte de los procesos de hay un ser humano dotado de personalidad única y con expectativas propias atención, descritos en 5e, y están apoyados por los “Procesos de soporte”, incluyendo compra de materiales o subcontratación de parte de los servicios. Hay un componente de gran importancia, en el que el Hospital Moncloa ha puesto un gran interés desde el liderazgo en los últimos tiempos, y que es parte de todo proceso que conlleve contacto con el cliente: el trato personal. La creación del Manual de Estilo supuso un conjunto de guías para todos los profesionales, que inciden en esto y en otras vertientes de relaciones con clientes. 59

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5. PROCESOS, PRODUCTOS Y SERVICIOS

Las personas disponen de las competencias, grado de delegación y medios Uno de los componentes primordiales en este sector para asegurar excelencia en los servicios es el equipo humano, sus competencias, vocación, grado de delegación y autonomía necesario, y trabajo coordinado. A esto unimos el hecho de que cuenten con los medios que necesitan. Cada una de estas dimensiones tiene vertientes distintas y complementarias que constituyen las bases del éxito y que el Hospital Moncloa mide, analiza, compara y tiene en cuenta continuamente, para mantener la confianza de sus clientes. Todo lo necesario para respaldar esto está ya expuesto en otros subcriterios. Por ejemplo: Liderazgo en valores y cultura de la excelencia, fundamentados en pautas de conducta y comportamiento ético, así como un alto nivel de autonomía de los equipos profesionales del hospital en el ejercicio de su responsabilidad interna y frente a terceros, como modelo de liderazgo compartido que persigue, por parte de todos, la consecución de los objetivos dentro del marco de los valores establecidos (ref. valor “Compromiso conjunto”). Esto se trata en 1a y 1d). A esto añadimos competencias, formación, objetivos (DPO) y trabajo en equipo (3b, 3c), infraestructuras, respeto al medio ambiente, tecnología y conocimientos (4c, d y e) y lo relativo a diseño de productos (5b).

ERP Todos estos procesos están sistematizados y sometidos muy estrechamente a la disciplina de gestión, seguimiento y revisión expuestos en los subcriterios 1b y 5a, ya que son parte del Sistema de Gestión y, de hecho, los que más caracterizan el nivel de prestaciones del Hospital. Las actividades y bases para su evaluación están establecidas en los “Procesos de seguimiento y evaluación” (sistemas de seguimiento, gestión de indicadores, auditorias del sistema, etc.), así como a los “Procesos de establecimiento de requisitos y de medición de la Satisfacción” (ref.: 2d). Las responsabilidades de calidad del servicio y mejora del mismo, están asumidas por todo el personal y, muy fundamentalmente, por todos los profesionales que tienen algún tipo de contacto con el paciente o sus familiares. Los más caracterizados, son el personal sanitario, pero están directamente apoyados por servicios generales y otros, dependiendo de los procesos, con el objetivo de asegurar continuidad asistencial y un nivel global de calidad en toda la cadena del servicio, para una “experiencia cliente” total y óptima. Esta experiencia cliente, se nos manifiesta a través de muy diversas fuentes de aprendizaje principalmente: las dos auditorías anuales para todos y cada uno de los servicios, las encuestas de satisfacción de pacientes, las quejas y reclamaciones, y los indicadores internos. En función de la disponibilidad de cada dato, se revisan mensualmente por la Dirección, trimestralmente en el Comité de Dirección y anualmente en la Revisión del Sistema por la Dirección. La satisfacción de un paciente con su médico, está directamente relacionado Se exponen a continuación algunos de dichos procesos y con la cantidad y la calidad de información que recibe de él actividades del servicio y otros relevantes a la calidad del servicio, obviamente no incluyendo los específicos de medicina o cirugía, por su diversidad y complejidad. Servicios de atención. La prestación de servicios de atención está por naturaleza integrada en la propia prestación del servicio en el momento de darlo, y de forma prolongada durante el periodo que se requiera, por lo que se trata en 5e, apartados: “Unidad de Atención al Paciente” y “Asesorar a los clientes y familiares”. Admisiones programadas. El proceso está diseñado para satisfacer las necesidades de atención personal tanto del paciente como de sus familiares: desde su identificación, hasta su acomodación en su habitación, comprobando además que tiene su disponibilidad todo lo necesario para dar el servicio (habitación, quirófano). Esto se lleva con rigurosidad, por lo que sólo pueden ingresar para intervención programada aquellos pacientes cuyo nombre figure en la “Programación de Quirófano” o en la “Hoja de Reservas”. Los ingresos para intervención quirúrgica y para realización de pruebas no quirúrgicas que así lo requieren, necesitan un “Consentimiento Informado” debidamente firmado por el paciente. Una persona de la Unidad de Atención al Paciente (Chaquetas Rojas) acompaña al paciente a su habitación explicándole el funcionamiento de las instalaciones y servicios generales de la misma: Funcionamiento de la cama, Luces en el cabecero, Timbre para avisar al personal, Funcionamiento del teléfono, cama de acompañante, televisión, climatización individual y timbre de emergencia en cuarto de baño. Admisiones urgencias. Los pacientes que llegan a Urgencias son recibidos por un celador, que dispone los medios físicos idóneos para su atención, asegurándose de que es inmediatamente atendido por el personal asignado al área. Los protocolos de admisión e ingreso están perfectamente establecidos. Inspecciones de recepción: descrito en 4c. Alta hospitalaria: El alta hospitalaria depende del médico responsable de la Inspecciones en proceso: se realizan las inspecciones asistencia al paciente, que decide el momento del alta y su destino, domiciliario o descritas en los manuales, procedimientos, protocolos e traslado a otro Centro, con o sin transporte en ambulancia. El alta pone en marcha un instrucciones aplicables Inspecciones finales: en el caso dispositivo secuencial que implica a médicos, DUES, Unidad de Admisiones, Servicios de tratamientos o servicios prestados a los pacientes, el Generales, Servicio de Limpieza, cocina, Caja, Área de Farmacia y a Facturación médico o enfermera son los responsables de efectuar las inspecciones finales, para verificar que el paciente sale de (Unidad Médico- Administrativa), según un proceso definido. Se han hecho mejoras cada área del hospital de acuerdo a lo establecido en la del proceso para coordinar dichas actuaciones y propiciar que el paciente permanezca documentación aplicable. De estas inspecciones finales en su habitación hasta la última fase del mismo, siendo la duración de este proceso el queda constancia en la Historia Clínica Inspecciones no satisfactorias: en caso de productos no conformes o menor posible. procesos y servicios prestados que no superen las Exitus: Existe un proceso que establece la sistemática de actuación en situaciones de inspecciones establecidas, el responsable de la inspección exitus, para avisar y apoyar a los familiares en todos los aspectos relativos procede según lo establecido en protocolos y procedimientos específicos de cada área. intervención de los servicios funerarios. Ensayos: Los protocolos y procedimientos específicos de Enfermedades de declaración obligatoria: Existen una serie de enfermedades de cada área describen, cuando procede, los ensayos declaración obligatoria, según la Orden 9/1997 de 15 de enero, de la Comunidad realizados, los responsables de realizarlos y los registros Autónoma de Madrid. El Hospital Moncloa cuenta con un proceso para realizar la que evidencian la realización y el resultado. comunicación de las enfermedades de declaración obligatoria de aplicación a todos Tabla 5d.1 Inspecciones y ensayos los facultativos.

60

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5. PROCESOS, PRODUCTOS Y SERVICIOS

Inspecciones y ensayos: Se sigue una sistemática para realizar las inspecciones y ensayos que permiten certificar que se cumplen los requisitos especificados. A lo largo del desarrollo de cada proceso, se efectúan las inspecciones descritas en los procedimientos específicos y protocolos de cada área, incluidas en capítulos o apartados donde se indica “Inspección” (se resumen en la tabla 5d.1). IMPACTO DE PRODUCTOS Y SERVICIOS Entendemos que el impacto de los productos y servicios del Hospital Moncloa se puede referir a varias acepciones: la ambiental, la relativa a salud de la sociedad, la que tiene que ver con la seguridad del paciente, y finalmente la repercusión social de los mismos. La primera de ellas se trata ampliamente en varios subcriterios, fundamentalmente 4c y 8b, por lo que no nos vamos a extender más aquí. En cuanto a la relativa a la salud de la sociedad, también relacionada con la investigación biomédica, este compromiso es parte de nuestra misión, “compromiso con la prestación de una asistencia sanitaria de calidad, la formación de los profesionales y la investigación biomédica, con el objetivo de contribuir a la mejora de la salud de la sociedad”. En muchos de los subcriterios se trata también sobre este tema, por lo que vamos a centrarnos en seguridad del paciente. Seguridad del paciente. El concepto de seguridad de los medicamentos ha experimentado cambios importantes en los últimos años. Diversos estudios han puesto de manifiesto que la morbilidad y la mortalidad producidas por los medicamentos son muy elevadas y, lo que es más alarmante, que este problema se debe en gran medida a fallos o errores que se producen durante su utilización clínica. La complejidad del denominado “Sistema de utilización de los medicamentos”, que incluye los procesos de selección, prescripción, validación, dispensación, administración y seguimiento, es cada vez mayor, lo que conlleva un mayor riesgo de que se produzcan errores y de que éstos, a su vez, causen efectos adversos a los pacientes. No hay que más que considerar la cantidad de actuaciones, decisiones clínicas e interconexiones asociadas a cada uno de sus componentes, los múltiples profesionales sanitarios y no sanitarios que intervienen en los mismos, incluyendo los propios pacientes, su creciente especialización, la variedad de procedimientos, etc. Como consecuencia, la finalidad de este complejo y frágil sistema de utilización de los medicamentos, que no es otra que “proporcionar una terapéutica segura, apropiada y eficiente a los pacientes”, no siempre se consigue. RECOMENDACIÓN RECOMENDADO POR Los fallos que se producen en sus procesos no permiten 1 Adoptar una cultura de seguridad enfocada a la AHA, ASHP, GAO, IHI, IOM, alcanzar las cinco “cés”: la dosis correcta del medicamento mejora del sistema ISMP, JCAHO, MHA, NQF correcto, administrada al paciente correcto, a través de la vía 2 Estandarizar la prescripción médica AHA, IHI, IOM, ISMP, JCAHO, correcta, en el momento correcto. NQF Por ello, actualmente se considera que para mejorar la 3 Estandarizar otros procedimientos: horarios de AHA, GAO, IHI, IOM, ISMP, seguridad de la terapéutica, no sólo es necesario desarrollar administración, límites de dosis, envasado y JCAHO, NQF etiquetado, almacenamiento, etc. medicamentos seguros (safe), sino también crear sistemas 4 Estandarizar los equipos de infusión AHA, IHI, IOM, ISMP, NQF de utilización a prueba de errores (fail-safe), provistos de 5 Suministrar los medicamentos intravenosos de las medidas y dispositivos de seguridad necesarios para alto riesgo preparados desde el Servicio de AHA, IOM, ISMP, JCAHO, MHA reducir al máximo los errores en sus procesos o garantizar Farmacia que, si éstos ocurren, no alcancen y lleguen a tener 6 Desarrollar protocolos de uso y procedimientos AHA, GAO, IHI, IOM, ISMP, consecuencias negativas en los pacientes. especiales para manejar los medicamentos de El Hospital Moncloa tiene desarrollado un procedimiento de aplicación a todo su personal, que describe la metodología utilizada para la prevención, comunicación, análisis y mejoras de los errores de medicación. Dicho procedimiento está sujeto a las revisiones y modificaciones en función de su eficacia. En la tabla 5d.2 se recogen las recomendaciones de las entidades internacionales adoptadas en el Hospital Moncloa para reducir los errores de medicación. A esto añadimos el Sistema de Vigilancia de productos sanitarios cuyos objetivos son mejorar la protección de la salud y seguridad evitando la repetición de incidentes adversos, mediante la recogida, evaluación y difusión de la información sobre los citados incidentes y de las medidas correctivas adoptadas. Ya se ha expuesto que está perfectamente establecido y comprende todos los productos que se incluyen en las definiciones de producto sanitario, producto sanitario para diagnóstico “in vitro” y accesorio.

7 8 9 10

alto riesgo Asegurar la disponibilidad continuada de asistencia farmacéutica Incorporar un farmacéutico clínico al equipo asistencial Hacer accesible la información más relevante sobre el paciente en todas las unidades Asegurar la disponibilidad de información actualizada sobre medicamentos Educar a los pacientes sobre su tratamiento

JCAHO, MHA, NQF

AHA, ASHP, IHI, IOM, ISMP, JCAHO, MHA, NQF AHA, ASHP, IHI, IOM, ISMP, GAO, NQF IHI, IOM, ISMP, JCAHO, NQF

AHA, ASHP, GAO, IHI, ISMP, JCAHO, MHA 11 AHA, ASHP, IHI, IOM, ISMP, JCAHO, MHA, NQF 12 Establecer un sistema de distribución de AHA, ASHP, GAO, IHI, IOM, medicamentos en dosis unitarias ISMP, JCAHO, MHA, NQF Establecer la prescripción electrónica y a ser AHA, ASHP, GAO, IHI, IOM, 13 posible la prescripción asistida ISMP, MHA, NQF 14 Implantar nuevas tecnologías para mejorar AHA, ASHP, GAO, IOM, ISMP, procesos de dispensación y administración MHA AHA: American Hospital Association (1999) ASHP: American Society of Health-System Pharmacists (1996) GAO: General Accounting Office, Health, Education and Human Services Division (2000) IHI: Institute for Healthcare Improvement (1999) IOM: Institute of Medicine, Committee on Quality Health Care in America (1999) ISMP: Institute for Safe Medication Practices (2000) JCAHO: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (2001) MHA: Massachusetts Hospital Association (2001) NQF: The National Quality Forum (2002)

Tabla 5d.2 Recomendaciones internacionales adoptadas en el Hospital Moncloa

5e

Las relaciones con los clientes se gestionan y mejoran

RELACIONES CON CLIENTES. CONTRATOS E Como se ha explicado en 5c, el Hospital Moncloa tiene identificados sus tipos de clientes actuales y potenciales que, en definitiva son los pacientes y sus familiares, así como su segmentación en función de su procedencia (ASISA, mutualidades, particulares) y de sus necesidades de servicio. Así mismo, tiene establecida la sistemática para asegurar la recogida y revisión de los requisitos de los clientes, sean estos explícitamente definidos o no por el cliente. Esta actividad se complementa a través de grupos de trabajo con ASISA, entrevistas a clientes, grupos focales, etc. 61

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5. PROCESOS, PRODUCTOS Y SERVICIOS

El Hospital Moncloa mantiene informados permanentemente a los clientes sobre las características del servicio a través de su Call Center, recepción y la Unidad de Atención al Paciente (se describe en detalle más adelante). Cualquier consulta o reclamación que no pueda ser directamente resuelta por el personal del Hospital, es transmitida a la Unidad de Atención al Paciente, la cual actuará para resolverla según la casuística que se establece en el “Proceso de Quejas y Reclamaciones”. Antes de la aceptación se revisan todos los contratos con los clientes para asegurar que:    

Se conocen los requisitos relacionados con servicio Están documentados adecuadamente Se ha resuelto cualquier diferencia entre los requisitos del contrato y de la oferta (si la hubiera) El hospital tiene capacidad para cumplir los requisitos del pedido o contrato.

D Este proceso es de aplicación a las situaciones contractuales entre el Hospital Moncloa y todos sus clientes, que pueden ser: Pacientes de ASISA, Pacientes de otras aseguradoras: HNA, Antares, Colegio de Abogados, etc. Pacientes Privados, y pacientes derivados del Sistema Nacional de Salud. En cada caso, se actúa de acuerdo con cada contrato-marco establecido, que contiene tarifas y otros acuerdos. En el caso de pacientes privados se aplican tarifas establecidas por el Consejo de Administración anualmente. ERP Las condiciones de los contratos se revisan anualmente por el Consejo de Administración del hospital o, de manera extraordinaria, con una periodicidad menor. En caso de ser necesaria alguna modificación, el Director Administrativo anula el contrato a modificar y elabora un nuevo contrato que revisa antes de su aceptación e informa al personal afectado. La Unidad de Atención al Paciente mantiene informado al cliente sobre las características del servicio, contratos y sus modificaciones. MEDIDA Y MEJORA DE LA SATISFACCIÓN ED El Hospital Moncloa realiza encuestas de satisfacción de pacientes y acompañantes, de una forma continua. Dichas encuestas se van introduciendo en una base de datos y analizando de manera diaria, de forma específica, lo que permite, en función de la índole del problema, tomar las medidas correctivas sobre la marcha, o posponerlas integrando la acción en un proyecto más amplio. ERP Hasta hace un año, el Hospital Moncloa realizaba un informe semestral, y un análisis global de los resultados segmentados comparándolos con el mismo periodo de años anteriores del Hospital Moncloa, y se revisaba el plan y situación de áreas de mejora. Como el Hospital Moncloa, a través de la subdirección general de clínicas de ASISA, realiza desde hace años, un estudio de satisfacción de pacientes ingresados y urgentes en el que compara al Hospital Moncloa con el resto de clínicas del grupo, y con los hospitales privados de la Comunidad de Madrid, se decidió mantener nuestra encuesta, para valorar los resultados de manera continua, pero solo realizar un informe semestral que corre a cargo de la empresa FBA. QUEJAS, RECLAMACIONES, FELICITACIONES Y OTRAS INFORMACIONES E El tratamiento de las quejas y reclamaciones se Las quejas y reclamaciones, tanto de usuarios como de trabajadores, pueden ser un canalizan a través de la Unidad de Atención al valioso síntoma de mal funcionamiento y descubrir una oportunidad de mejora Paciente. Esta unidad tramita reclamaciones de pacientes ingresados, las procedentes de familiares o de otras partes Tanto si la queja es razonable como si no, el profesional debe interesadas externas, o vehiculizadas a través de la Dirección Médica de evitar siempre la confrontación directa y sobre todo dejar que el ASISA, o de otras entidades. conflicto se deslice hacia el terreno de lo personal Se entiende por partes interesadas externas entre otras: Autoridades Ambientales, organismos implicados en acciones de respuesta ante Medio Actividad emergencia, administración en general, organizaciones empresariales, Se reciben directamente vía telefónica o personal en la asociaciones de vecinos, clientes, individuos interesados o afectados por Reclamaciones Unidad de Atención al Paciente, registrándose por la el comportamiento Ambiental de la instalación. verbales persona que atiende la llamada, con un resumen de lo expuesto oralmente por el paciente /familiar representante. Tipología. Las reclamaciones recibidas pueden ser de varios tipos: Solución de los problemas planteados en el momento de su médicas, administrativas, mantenimiento, servicios generales, o Solución exposición. Se comunica verbalmente con el /los ambientales. El tratamiento de cada caso específico está procedimentado inmediata responsable /s del área /unidad afectada, quienes se y sistematizado. encargan de resolver la situación planteada. Recepción, registro, análisis y resolución de reclamaciones. Las Demandas de información o problemáticas realizadas por reclamaciones pueden ser realizadas por una serie de medios. Se pacientes y familiares. Las llamadas recibidas en cualquier Atención área /unidad que no puedan solucionarse inmediatamente, gestionan como indica la tabla 5e. 1. telefónica se tramitan a la Unidad de Atención al Paciente que se Cartas de felicitación. Las cartas de felicitación remitidas al Centro, se responsabiliza de su solución. dan entrada en la Dirección y se remiten a la Unidad de Atención al Reclamaciones Recibidas a través de las hojas de observaciones Paciente para su comunicación a los profesionales. a ASISA presentadas en el Centro o en la delegación de ASISA. Solicitudes de informes de admisiones. Los pacientes, o sus Hojas de La queja se realiza a través de una Hoja de Reclamación a representantes legales, pueden solicitar copia de los informes de alta observaciones la Unidad de Atención al Paciente, o una Hoja de en el Centro reclamaciones de la Comunidad de Madrid, si es necesaria. hospitalaria o de asistencia en procedimientos ambulantes. Solicitud de informes clínicos. Se realiza una copia del informe y se Tabla 5e. 1 Recepción y registro de quejas o reclamaciones remite al paciente. Si solicita la historia clínica completa o parte de la documentación interna del Centro, se valora en cada caso. Además, existen otros posibles servicios al paciente o representantes relacionados con peticiones, cuya casuística en muy variada y no es objeto de descripción en esta memoria (por ejemplo, localización de objetos personales, certificados de asistencia, etc.).

D Todos los pacientes, familiares o partes interesadas externas pueden hacer uso de los canales de recepción y gestión de las quejas y reclamaciones y demás peticiones indicadas anteriormente. VOLUNTADES ANTICIPADAS En nuestro desarrollo como personas, la relación continuada con los otros, con la cultura y las costumbres de nuestro entorno hacen que poco a poco vayamos formando un pensamiento propio, lo que nos lleva a actuar del modo que nos parece más correcto en cada momento. Esta 62

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5. PROCESOS, PRODUCTOS Y SERVICIOS

madurez nos hace capaces de expresar cualquier acto voluntario que sea trascendente hacia uno mismo o hacia los demás. Aquí es donde tienen cabida las Voluntades Anticipadas como una expresión más de las múltiples opciones que adoptamos a lo largo de nuestra vida. Esta opción tiene una especial trascendencia por estar referida a aquello que desearíamos para nosotros mismos en situaciones extremas en las que no estemos en condiciones de expresar y ejercer nuestra voluntad. El 16 de mayo de 2003 entró en vigor la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de los Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica. Esta ley completa las previsiones que la Ley General de Sanidad (1986) enunció como principios generales, reforzando y dando un trato especial al derecho a la autonomía del paciente al introducir la “...regulación sobre instrucciones previas que contempla los deseos del paciente expresados con anterioridad”. El Hospital Moncloa desarrolló una Guía para establecer las Voluntades Anticipadas que pretende contribuir a esta reflexión, divulgar su conocimiento y fomentar su aplicación, tanto entre los ciudadanos como entre los profesionales de la salud y del derecho. ASESORAR A LOS CLIENTES Y FAMILIARES El efecto más indispensable de la demora, que no es otro que la ansiedad, puede aliviarse o incluso desaparecer con una correcta información Como práctica habitual, informar y asesorar a los pacientes y familiares, es parte del servicio prestado por el Hospital Moncloa, en general, y muy especialmente en todos los casos en que se requiere continuidad de un tratamiento o cuidado por parte de los mismos en su domicilio, o bien una vigilancia, realización de diagnóstico periódico, etc. Esta práctica se fundamenta y contribuye a reforzar la relación de confianza y transparencia entre el personal del Hospital (sobre todo asistencial) y los pacientes y familiares, lo que constituye un pilar básico para la satisfacción de los mismos. A esto añadimos acciones de Educación para la Salud dentro del Plan de Colaboración con la Sociedad, de las cuales son ejemplos:  

Curso de Reanimación Cardiopulmonar (RCP) Básica y Primeros Auxilios de libre asistencia. Aprobación de nuevos procedimientos: 1) Educación sanitaria al cliente. Cirugía de Urología: preparación preoperatoria y recomendaciones al alta. 2) Educación sanitaria a pacientes con traumatismos craneoencefálicos (TCE). 3) Procedimiento para la definición de los grupos de pacientes tributarios de realizar educación para la salud. 4) Procedimiento para la utilización de inhaladores: Educación sanitaria al cliente.  Realización, edición y distribución de impresos específicos de educación a los pacientes en los siguientes temas: Guía informativa para el paciente coronario, Traumatismo craneoencefálico, Administración de inhaladores, Urostomias, Prostatectomia radical, Adenomectomia tretropúbica, Resección trasuretral de próstata (RTU), Cistectomia, Hidrocele, y Variocele. ERP Gestión de los datos e información. Todos los datos y La imagen pública se transmite de un servicio se crea en gran parte confección de estadísticas sobre motivos de reclamación y puntos por el estilo de atención de agradecimientos, etc. son objeto de tratamiento informático, así como de seguimiento por la Dirección. Las bases de datos y La ropa institucional proporciona la imagen de orden y ayuda al registros estadísticos permiten localizar los expedientes de los usuario a identificar los diferentes grupos profesionales pacientes atendidos en la Unidad y el registro de reclamaciones Ambientales, y elaborar un informe mensual remitido a la Dirección. Asimismo, mensualmente se pasa una relación de las contestaciones pendientes. La evaluación se considera en correlación con los resultados de satisfacción de los usuarios, por conceptos, incluyendo todos los aspectos del servicio, asistencial y la gestión ambiental, como información valiosa para decidir acciones de mejora, que se canalizan a través de las direcciones de Área, Gestores de procesos o la Dirección. Objetivo Líneas de actuación Son muchas las mejoras realizadas como consecuencia de la POLÍTICA 7.2. Excelencia gestión de la información que proviene de los clientes, incluidas las - Acogida del Cliente/Paciente - Trato al cliente: Chaquetas rojas, Manual de estilo encuestas de satisfacción, y las quejas y reclamaciones. Muchas - Hostelería: mejora de la calidad del servicio provienen de mejora de los procesos y éstas se comentaron en 5a. - Mejora de las infraestructuras del hospital A éstas añadimos las siguientes:  Radiología, Urgencias, Bloque Quirúrgico, Circuito CMA, Acceso 7.2.3.          

Creación de dos cuestionarios adicionales Variación del método de descarga de lencería Remodelación de la cafetería Mejora del mantenimiento de las habitaciones Puesta en marcha del Call Center en 2008. Ampliación de las CCEE, en 2008 y 2009 Creación del Manual de estilo Creación de la UAP y las “Chaquetas Rojas” Nuevas CCEE 2012 Nueva Unidad de Endoscopias 2013

a Unidad Docente y Capilla, Habitaciones de hospitalización con baño accesible  Nuevas Instalaciones de Oftalmología Moncloa  Circuitos de pacientes (Urgencias, Hospitalización, CCEE, CMA)  Rediseño de la Unidad Materno-Infantil  Renovación de la señalización del hospital - Nuevas Tecnologías de información clínica POLÍTICA 7.6. Adecuar las Infraestructuras - Completar la reforma de las habitaciones restantes 7.6.1.Plan - Construir los restantes controles de enfermería de - Construir la nueva área de laboratorio acondiciona - Construir la nueva zona de Dirección y administración miento - Construir el nuevo salón de actos interno - Construir la nueva cocina - Construir la nueva zona de CCEE Tabla 5e. 2 Objetivos y Líneas de actuación Plan Estratégico Mejora de la calidad percibida

Como ejemplo de innovación en lo que respecta a relaciones con clientes, se destaca la UAP, que se describe brevemente. Unidad de Atención al Paciente (UAP). Para asegurar que el Hospital Moncloa mantiene un trato cercano con los pacientes y familiares, y como una forma más de captar sus necesidades y expectativas, el Hospital decidió crear la Unidad de Atención al Paciente. Esta Unidad es la encargada del intercambio de información procedente de pacientes y familiares, recibiendo sus quejas y felicitaciones y facilitándoles diversos datos de interés para su estancia en el hospital. La Unidad de Atención al Paciente está a cargo del Director Gerente y cuenta con 14 “Chaquetas Rojas” en horario de mañana, tarde, y fines de semana, (fuera de este horario se hacen cargo los administrativos de la Unidad de Admisión).

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HOSPITAL MONCLOA – MEMORIA EFQM 2013

5. PROCESOS, PRODUCTOS Y SERVICIOS

La UAP está dotada de las herramientas ofimáticas precisas. Lleva el archivo de quejas y felicitaciones, extravío de objetos y realiza estadísticas mensuales y trimestrales. Los datos recogidos por la UAP son analizados con periodicidad mensual y trimestral, dando lugar a la presentación de un informe a la Gerencia. Con periodicidad anual se realiza un estudio comparativo otros hospitales del grupo. Estrategias de excelencia. Las estrategias en el Hospital Moncloa contemplan la excelencia en los aspectos relacionados con clientes y servicios. La tabla 5e. 2 muestra las correspondientes al Plan Estratégico 2010-2012, muchas de ellas como continuidad y potenciación de las anteriores, y sus objetivos y líneas de actuación orientados a esto, algunos de los cuales ya se han implantado.

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6. Resultados en los clientes

HOSPITAL MONCLOA – MEMORIA EFQM 2013

6a

6. RESULTADOS EN LOS CLIENTES

Percepciones

SATISFACCIÓN DE LOS PACIENTES El Hospital Moncloa realiza una medición continua de la satisfacción de sus pacientes, cuyo análisis de resultados le permite mantener una visibilidad y seguimiento continuos de los niveles, e identificar de inmediato los casos que presentan oportunidades de mejora en sus servicios y procesos. Los cuestionarios son anónimos y constan de un total de 24 preguntas, sobre diversos aspectos relacionados con su estancia en el hospital. Además cuentan con un espacio reservado a observaciones, de texto libre, que son recogidas también en dicho informe.Se consideran válidos los que han sido debidamente cumplimentados al menos en un 25% de su contenido total, lo que también tuvo una evolución positiva, situándose el porcentaje de preguntas contestadas en una cifra superior al 99% de forma sostenida. Las 24 preguntas, por su naturaleza, se distribuyen en tres apartados: Confort general, Atención sanitaria y Atención social. Las tablas 6a. 1, 2 y 3 muestran la evolución de los resultados, de los cuales se comenta lo más relevante a continuación. Tendencias. Un análisis de las tendencias nos indica que la mayoría de los 18 índices mejoran o se sostienen, muchos de ellos en cotas superiores a un 90% de satisfacción, y cercanos al 100% en algunos de Atención sanitaria y Atención social. Confort General Como se puede apreciar, se ha llegado a niveles de satisfacción muy altos en atención y admisión, gracias a las mejoras de los procesos, explicados en los subcriterios 5d y 5e. Hay otros sobre los que se han tomaron acciones y que ya muestran una mejora en su nivel de satisfacción. Por ejemplo: nueva decoración en las habitaciones, sustitución de las bañeras por duchas, cambio de las camas, tanto del enfermo como del acompañante, y de la iluminación del baño televisores nuevos, etc. Se han rehabilitado todas las habitaciones, incluyendo unos nuevos baños adaptados en todas las habitaciones Por otra parte, se cambió el protocolo de limpieza de las habitaciones. Así mismo, se ha mejorado todo lo relativo a urgencias, las salas de espera, gestión de la atención, y potenciado la central telefónica de las consultas externas. El índice que muestra una valoración que fluctúa es “nivel de ruido”, lo que corresponde a los periodos en que se han efectuado trabajos de remodelación en las instalaciones, los cuales han ido disminuyendo con lo que este índice presenta una tendencia la mejora y mejorará definitivamente en el futuro. CONCEPTO 1.Tramite Administrativo al Ingresar 2. Atención, admisión hall y urgencias 3.Comodidad Habitación

4. Limpieza Habitación

5.Comodidad Cama

6.Comunicación Telefónica

7. Nivel de Ruido

8. Climatización 9. Puntualidad, calidad, present. y temp. comida

VALOR Sí mucho Bastante Poco/Nada Mal Normal Bien/ Muy Bien Incómoda Normal Bast./ Muy cóm. Mala Normal Buena/ Excelente Incómoda Normal Bast./ muy cóm. Mala Normal Buena/ Excelente Demasiados Aisladamente Ninguno /No impt. Incorrecta Normal Bastante/ Mucho Insatisfactoria Normal Buena/ Excelente

2008 1º 2º 2,12 3,30 1,69 3,66 96,19 93,04 2,24 2,86 10,52 6,66 87,26 90,48 2,93 4,04 27,62 34,53 69,45 61,44 8,26 4,38 25,62 29,20 66,12 66,42 8,33 7,33 32,50 32,23 59,17 60,44 0,98 4,98 16,67 14,94 82,35 80,09 10,88 6,96 22,18 19,41 66,94 73,63 11,02 11,36 32,63 27,11 56,35 61,54 2,85 3,70 13,81 11,21 83,34 85,08

2009 1º 2º 0,68 2,45 3,38 1,83 95,94 95,72 0,39 2,49 4,1 11,94 95,51 85,56 4,05 0,62 28,38 25,85 67,57 73,54 11,22 9,32 30,61 15,53 58,17 75,16 6,40 5,20 37,71 33,03 55,90 61,78 0,77 0,00 20,38 11,32 78,85 88,68 15,49 12,38 11,11 21,05 73,40 73,63 9,76 6,50 36,03 27,55 54,21 65,94 2,35 4,53 8,75 10,67 88,88 86,52

2010 1º 2º 0,56 2,61 2,24 2,93 97,20 94,10 0,54 0,54 7,13 3,47 92,32 95,99 0,92 3,10 16,08 17,93 82,99 78,97 3,33 4,47 20,00 15,12 76,67 80,42 5,81 10,42 46,97 26,38 47,21 63,20 0,44 0,77 13,56 19,31 86,00 79,92 2,78 10,31 11,48 21,65 85,74 68,04 3,83 3,69 31,75 23,15 64,41 73,15 1,70 4,45 12,45 13,26 85,83 82,27

2011 1º 1,21 2,63 96,16 0,4 6,24 93,36 1,64 25,61 72,74 1,64 25,61 72,74 7,1 39,15 53,75 3,85 9,92 86,23 3,85 9,92 86,23 3,51 37,94 58,56 3,37 12,8 83,83

2012 2º 2,35 1,78 95,87 0,45 2,3 97,25 1,90 15,30 82,8 3,90 14,30 81,8 8,70 24,50 66,8 0,55 18,50 80,95 8,70 19,50 71,8 3,70 19,50 76,8 3,9 10,7 85,3

1º 0,45 1,45 97,67 0,18 5,14 94,53 1,45 23,5 75,05 1,53 23,76 74,71 6,5 33,3 60,2 2,7 6,68 90,62 2,7 6,68 90,62 2,7 34,7 62,6 2,66 9,03 88,31

2º 2,12 1,75 96,13 0,25 2,12 97,62 1,85 14,30 83,85 3,23 13,56 83,21 7,90 23,56 68,54 0,40 17,56 82,4 7,40 18,56 74,40 4,40 18,56 77,04 3,6 10,74 85,67

Tabla 6a.1 Satisfacción con Confort general

Atención sanitaria En general las valoraciones se mantienen en cotas muy altas, como ya se ha indicado. Esto se debe a acciones de mejora en los últimos años, como son: la formación continua del personal sanitario, para ofrecer una asistencia sanitaria de gran calidad, la mejora de los equipos médicos y las mejoras en las instalaciones. Atención social Uno de los valores más importantes del Hospital Moncloa, es ofrecer una asistencia sanitaria humanizada. Esta preocupación se traduce en objetivos medibles para el personal sanitario, de manera que conozcan las expectativas del hospital al respecto. Como consecuencia de esto y de las encuestas realizadas a pacientes, se han llevado a cabo distintas mejoras en las características peor valoradas, con resultados evidentes: todos los índices mejoran o se mantienen en notas muy altas, llegando alguno a cotas superiores al 98%, en concreto, el trato humano del médico que es de la mayor importancia para el paciente y su familia. 64

HOSPITAL MONCLOA – MEMORIA EFQM 2013 CONCEPTO

1. Visita Médica 2. Trato Médico 3. Llamada Enfermería (acuden) 4. Cuidados de Enfermería 5. Información intervenciones y pruebas 6. Nivel Instalaciones

VALOR Insuficientemente A veces Diario/Si necesario Incorrecto Normal Bueno/ Excelente No siempre Siempre pero tarde Siempre/ rápido Malos Suficientes Buenos/ Excelente Insuficiente Lo mínimo Satisfactoriamente Insuficiente Suficiente Bien/ Excelente

2008 1º 2º 3,02 3,05 5,60 1,15 91,38 95,80 0,42 0,00 8,40 3,72 91,17 96,28 3,81 4,10 7,63 6,34 88,56 89,55 3,73 1,47 7,47 8,42 88,79 90,11 2,38 2,24 12,21 11,41 85,45 86,35 2,08 1,85 9,58 8,12 88,33 90,04

6. RESULTADOS EN LOS CLIENTES 2009 1º 2º 1,71 3,21 4,78 1,92 93,62 94,78 0,00 0,00 4,35 4,05 95,65 95,95 2,68 4,31 3,68 4,00 90,64 91,69 1,00 0,61 7,36 6,73 91,64 92,66 1,84 0,47 6,35 10,14 88,57 89,28 2,34 0,93 5,35 10,56 91,64 88,51

2010 1º 2,67 4,77 92,55 1,46 3,28 95,27 2,74 7,31 89,95 1,09 5,46 93,45 1,16 6,46 92,36 1,51 5,67 92,82

2011

1º 0,33 2,94 96,73 0,33 1,31 98,36 2,28 0,00 97,72 0,33 0,99 98,68 1,34 7,10 91,55 0,00 8,74 91,26

2012

2º 1,28 2,14 97,44 0 6,2 97,44 0,43 8,55 97,22 0,21 2,14 97,65 1,43 9,3 89,29 0,2 14,46 85,54

1º 0,22 2,80 96,98 0,32 1,80 97,88 2,32 1,10 96,58 0,32 1,10 98,58 1,32 5,1 93,57 0,00 8,10 92,9

2º 0,75 1,23 98,02 0,1 2,1 97,8 0,23 2,32 97,45 0,23 1,56 98,21 0,78 5,23 93,97 0,1 12,65 87,24

0 3,2 96,98 0,06 2,76 97,18 0,21 4,6 95,19

0,00 1,10 98,9 0,55 4,43 95,01 0,00 6,10 93,9

0,1 1,2 98,7 0,03 1,74 98,23 0,1 3,3 96,6

1º 0,88 1,96 97,16 0,25 1,96 97,79 1,25 0,96 97,79 0,25 0,96 98,79 0,2 5,06 94,24 0,00 7,56 92,44

Tabla 6a.2 Satisfacción con Atención sanitaria

1. Trato Humano Médico 2. . Trato humano enfermería, auxiliar y admin. 3. Trato a Familiares

Malo Aceptable Bueno/ Excelente Malo Aceptable Bueno/ Excelente Mal Normal Bien/ Muy bien

0,83 5,42 93,75 2,67 7,49 89,83 1,69 11,81 86,50

0,00 0,38 99,63 1,15 5,60 93,25 3,11 6,61 90,27

0,00 2,01 97,99 1,20 5,96 92,17 1,00 6,35 91,30

0,00 6,73 93,27 0,33 6,93 92,64 0,67 8,42 90,91

1,51 1,13 97,35 0,38 5,11 94,51 0,19 7,14 92,67

0,00 1,32 98,68 1,36 4,22 94,42 0,00 7,51 92,49

0,00 1,56 98,44 0,46 3,89 95,64 0,20 5,56 94,24

Tabla 6a.3 Satisfacción con Atención social

Índice global de satisfacción de pacientes El Hospital Moncloa tiene como indicador estratégico de calidad el índice de satisfacción global de pacientes. Los objetivos propuestos son crecientes aun sin haber llegado a conseguirlos hasta 2009, (10% año a año por decisión de la Dirección), ya que se deseaba mantener una tensión positiva hacia estas importantes metas (ref. gráfico 6a.4). Los resultados muestran una tendencia positiva año a año, alcanzando el nivel de 9 puntos sobre 10 en 2012. Esto ha sido debido a una serie de acciones realizadas, mencionadas anteriormente, a lo que añadimos por ejemplo un plan de calidad específico para la Unidad de Atención al Paciente (UAP), y desde allí, como defensora de los derechos de los pacientes, a una serie de puntos del servicio. Buena parte de la mejora de los resultados pasa por dar respuesta a las preguntas Gráfico 6a.4 Índice global de satisfacción de pacientes que poseen un alto índice de prioridad de acuerdo con los estudios realizados por FBA. Los resultados se muestran de dichos estudios se muestran en el subcriterio 6b. Aparte de las Encuestas de Satisfacción que realiza, el Hospital Moncloa mantiene reuniones mensuales con los asegurados de ASISA (MUFACE, ISFAS y MGJ), para obtener información de sus clientes. También con la Delegación de ASISA en Madrid para recoger información de las pólizas directas de ASISA. Asimismo, se realizan prácticas de Mistery Shopping. Toda esta información se utiliza para complementar la existente, conjuntamente con las quejas, sugerencias y otras, a la hora de decidir estrategias y planes de acción. ESTUDIO COMPARATIVO DE SATISFACCIÓN DE PACIENTES DE URGENCIAS Y DE PACIENTES INGRESADOS Además de las encuestas de las que se han expuesto los resultados anteriormente, el Universo: Pacientes ingresados y dados de alta semestralmente Hospital Moncloa arrancó en 2007 un proyecto de comparación en satisfacción de en 2012. clientes, llevado a cabo por una consultora especialista independiente. Su objetivo Características de la muestra (ejemplo, 2º semestre de 2012): Aleatoria, 140 respuestas de los 375 pacientes a quienes se principal es resaltar las áreas prioritarias para aumentar la satisfacción de los enviaron cartas con encuestas (37,3 % de participación). pacientes ingresados y de urgencias, así como dar a conocer el impacto ante los ojos El margen de error cuantifica la variación esperada para un 95% de los usuarios de las acciones llevadas a cabo para mejorar aspectos concretos. El de probabilidades. estudio realiza la comparativa de la situación del Hospital con respecto a los de su Análisis segmentado, por muy amplios criterios, entre otros: por secciones (Ingreso, habitación, comida, visitantes, familiares, propio grupo y con los de la base de datos de FBA Consulting. etc., hasta el alta); por edades y sexo; por Ingreso (urgencias o Admisión General); por tiempo de permanencia, etc. Metodología. La encuesta se realiza de manera aleatoria según los listados enviados por Tabla 6a.5 Ficha técnica pacientes ingresados II semestre 2012 por el centro. Las encuestas constan de 29 preguntas distribuidas en 7 secciones para pacientes en Urgencias y 47 preguntas distribuidas en 11 secciones para pacientes ingresados. La tabla 6a.5 incluye como ejemplo la ficha técnica de pacientes ingresados del 2º semestre de 2012.

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HOSPITAL MONCLOA – MEMORIA EFQM 2013

6. RESULTADOS EN LOS CLIENTES

Como parte del mismo, se establece el “índice de prioridad” para cada atributo/pregunta, teniendo en Escala cuenta tanto la "importancia manifestada", determinada al preguntar directamente a los pacientes, encuesta 1 como la "importancia derivada", determinada al calcular la relación entre los atributos y las preguntas 2 resumen de la satisfacción global del paciente (coeficientes de correlación de Spearman). 3 De esta forma, se identifican las preguntas en las que es más importante actuar, sobre todo si 4 presentan una satisfacción media o baja. 5 Todas las puntuaciones son sobre 100 puntos, excepto cuando se señala lo contrario (preguntas Tabla 6a.6 sobre tiempo de espera -en minutos- o estancia en el servicio -en horas-). Se ha transformado, por tanto, la encuesta de una escala de 1-5 a una escala de 0-100 según la tabla 6a.6.

Escala informe 0 25 50 75 100

Equivalencia Muy mal Mal Normal Bien Muy bien

Segmentación. El análisis de los resultados se realiza con una segmentación total, atendiendo, por un lado, a los distintos elementos de los servicios, lo que se deriva del propio proceso de las encuestas, y por otro, teniendo en cuenta la tipología de pacientes. Por ejemplo, para pacientes de urgencias se realiza por turno, edad, tiempo de espera y horas de estancia. De esta forma se toman las acciones de forma generalizada o específicamente. Resultados Pacientes de Urgencias Gráfico 6a.7: Muestra la satisfacción global con el servicio de urgencias del Hospital Moncloa y las comparaciones con el grupo ASISA y con FBA. Tabla 6a.8: Incluye el detalle de resultados de las preguntas, la media por cada sección y la comparativa con el FBA de 2009 a 2012. Para mayor comprensión del análisis de resultados, señalamos en fondo verde las puntuaciones que superan o igualan al grupo FBA (97% en ambos 2011 y 2012) y en caracteres naranja señalamos las puntuaciones de HM que mejoran con respecto al año anterior (100% en 2011 y 72% en 2012). En fondo rosado se indican las cifras que están por debajo del FBA que en 2011 y 2012 son tan solo dos.

Fig. 6a.7 Comparación Satisf. global servicio de urgencias

2009

Conceptos/Preguntas URGENCIAS

HM 68,2 78,8 72,8 69,9 75,6 44,1 78,4 80,7 79,8 71,3 81,4 78,8 75,6 66,0 79,3 71,7 77,0 77,4 78,9 79,0 69,2 68,9 75,0 63,8 69,6 64,1 73,4 71,3 64,1 69,6 76,2 53,5 57,1 78,3 79,7 76,8

Recepción, información y llegada Amabilidad de las personas que atienden en recepción Privacidad que sintió durante el proceso de admisión Limpieza y confort de la zona de recepción de urgencias Rapidez en el proceso de admisión Comodidad del aparcamiento Personal de enfermería y auxiliares Amabilidad del personal de enfermería y auxiliares Grado de atención que le prestó el personal de enfermería El personal de enfermería le mantuvo informado Respeto con el que se ha sentido tratado Preparación práctica y técnica del personal de enfermería que le atendió Médicos de urgencias Tiempo que esperó hasta que recibió atención sanitaria Amabilidad del médico Duración de la consulta / Tiempo que le dedicó el médico Interés del médico por su problema de salud Claridad con la que el médico le explicó su enfermedad y tratamiento Preparación práctica y técnica del médico que le atendió Instrucciones para el tratamiento en su casa o para cuan volver a ser atendido Pruebas de diagnóstico Tiempo de espera para realizar las pruebas radiológicas (rayos X, scanners) Amabilidad de la persona que le hizo las pruebas radiológicas Tiempo de espera para ser informado de las pruebas (laboratorio etc.) Familiares y amigos Limpieza y confort de la sala o zona de espera Amabilidad con la que trataron a sus familiares y/o amigos El personal mantuvo informado a sus familiares y/o amigos sobre su estado Recursos(Instalaciones y su personal) Limpieza en general del área de urgencias El personal de urgencias le trató de manera correcta El personal de urgencias se identificó al tratar con Ud. Información que le proporcionan sobre retrasos y esperas en el área de urgencias Calificaciones globales Si pudiera elegir, probabilidad de que vuelva al servicio de urgencias del Hospital Satisfacción global en su visita al servicio de urgencias Tabla 6a.8 Resultados Estudio de satisfacción pacientes de Urgencias

2010 FBA 68,7 74,7 68,6 74,5 74,4 51,3 76,6 78,5 77,4 69,9 80,7 76,4 74,9 69,9 79,5 71,3 75,1 76,1 76,5 76,1 71,8 69,1 78,4 67,8 69,5 70,4 71,2 67,0 64,1 74,4 76,1 51,1 54,6 74,9 75,4 74,3

HM 68,6 75,7 71,9 75,3 73,8 46,4 77,2 79,4 77,9 71,6 80,7 76,5 73,8 65,2 78,2 74,1 74,8 75,0 74,4 75,2 70,9 68,2 79,7 64,9 69,1 72,2 69,0 66,2 66,4 73,6 75,7 57,8 58,6 75,4 76,3 74,6

FBA 69,3 75,3 69,3 75,7 75,0 51,3 77,4 78,9 78,0 70,9 82,1 76,9 75,5 70,3 79,9 72,3 75,3 76,7 76,9 76,9 72,4 69,6 79,0 68,6 70,4 71,4 71,9 67,8 65,2 75,3 76,7 52,4 56,2 75,7 76,2 75,2

2011 HM 73,7 80,2 77,0 80,9 80,7 49,5 79,5 81,2 80,0 73,6 83,1 79,6 79,0 71,9 83,2 77,6 79,0 79,1 80,6 81,9 75,7 70,7 83,6 72,7 73,5 74,1 74,2 72,3 70,5 79,4 81,2 59,8 61,9 80,7 80,1 81,3

2012 FBA 69,6 75,7 70,0 75,6 75,5 51,4 77,8 79,3 78,4 71,2 82,7 77,4 76,0 70,9 80,3 72,8 75,9 77,2 77,5 77,2 72,7 70,2 78,9 68,9 70,8 71,7 72,3 68,3 65,6 75,3 77,3 52,9 56,8 76,3 76,7 75,8

HM 74,7 81,0 76,1 81,7 81,2 53,7 80,9 83,1 81,6 74,4 83,5 81,9 79,8 71,5 84,5 77,3 80,7 80,1 82,7 81,9 74,2 71,7 80,0 71,6 76,8 76,7 78,0 75,6 71,7 78,2 79,3 63,7 65,6 84,9 85,9 83,8

FBA 70,5 76,5 71,1 76,4 76,0 52,6 78,8 80,0 79,1 72,3 84,1 78,3 76,4 70,6 80,9 73,3 75,9 77,9 78,0 78,0 72,9 70,4 79,3 69,0 71,4 72,2 73,0 69,1 66,6 76,0 77,8 54,9 57,6 77,2 77,8 76,5

El informe incluye las preguntas con un índice de prioridad más elevado, las puntuaciones con mayor satisfacción y las de menor satisfacción. Las tablas 6a.9 a 6a.11 muestran como ejemplo, los resultados de pacientes de urgencias de 2012. 66

HOSPITAL MONCLOA – MEMORIA EFQM 2013 • 27. Información que le proporcionaron sobre retrasos y esperas que haya podido tener en el área de urgencias • 15. Claridad con la que el médico le explicó su enfermedad y tratamiento • 23. El personal mantuvo informado a sus familiares y/o amigos sobre su estado • 11. Tiempo que esperó hasta que recibió atención sanitaria • 25. El personal de urgencias le trató de manera correcta • 8. El personal de enfermería le mantuvo informado • 14. Interés del médico por su problema de salud Tabla 6a.9 Preguntas índice de prioridad elevado urgencias 2012

6. RESULTADOS EN LOS CLIENTES

28. Si pudiera elegir, probabilidad de que vuelva a acudir al servicio de urgencias en caso de necesidad (85.9) • 12. Amabilidad del médico (84.5) • 29. Satisfacción global en su visita al servicio de urgencias (83.8) • 9. Respeto con el que se ha sentido tratado (83.5) • 6. Amabilidad del personal de enfermería y auxiliares (83.1) Tabla 6a.10 Preg.satisf. mayor urgencias 2012

• 5. Comodidad del aparcamiento (53.3) • 26. El personal de urgencias se identificó (nombre y profesión) al tratar con Vd. (63.7) • 27. Información que le proporcionaron sobre retrasos y esperas que haya podido tener en el área de urgencias (65.6) • 18. Tiempo de espera para realizar las pruebas radiológicas (rayos X, scanners) (71.1) • 11. Tiempo que esperó hasta recibir atención sanitaria (71.5) Tabla 6a.11 Preg. satisfacc. menor urgencias 2012

En resumen, la percepción del paciente que llega a Urgencias, ha aumentado de manera muy significativa en todos los ítems. Esto ha sido debido a las mejoras efectuadas en los espacios físicos, a los nuevos circuitos de distribución de enfermos y a un sistema específico de triaje, como se explica en 6b, además de otras iniciativas sobre trato personal, conducta, etc., explicados en los agentes relativos a Personas. Es de mencionar el crecimiento en el índice correspondiente a “Calificaciones globales” (tabla 6a.8), que ha seguido una trayectoria ascendente durante los últimos años (desde cotas alrededor del 60% en 2005, que ya no aparecen en la tabla, hasta el 84,9% actual).

Gráfico 6a.12 Comparativa Satisfacción global en asistencia médica y humana

Gráfico 6a.13 Evolución de la Satisfacción de pacientes ingresados por secciones HM

Resultados Pacientes Ingresados Incluimos los resultados más relevantes del Estudio de Pacientes Ingresados por ser muy amplia la información, el resto se encuentra disponible para la visita. El gráfico 6a.12 muestra la evolución del grado de Satisfacción Global en asistencia médica y humana de los pacientes ingresados en el Hospital Moncloa y la comparación con el grupo FBA. Como se observa, la evolución es positiva superando la referencia, excepto en el 2º semestre del año 2011. El gráfico 6a.13 incluye las notas medias anuales por cada una de las 11 secciones evaluadas. En general, se observa una tendencia positiva con cotas muy altas que en su mayoría alrededor o superan el 80%. Gráfico 6a.14 Evolución de la pregunta Satisfacción (p. nº 46) Comparaciones.

El gráfico 6a.14 muestra la evolución de la pregunta “Satisfacción” en comparación con el Benchmark Grupo y con el de FBA. Como parte del informe, se identifican las preguntas prioritarias para subir la satisfacción global, los cambios con respecto al primer informe emitido y las diferencias estadísticamente significativas y con respecto al Benchmark Grupo. Dicha información se incluye en las tablas 6a.15 a 17 con datos correspondientes al segundo semestre de 2012. H. Asuntos personales • 37. Respuesta a las quejas e inquietudes que manifestó durante su hospitalización E. Pruebas diagnósticas • 25. Explicaciones dadas sobre los resultados de las pruebas diagnósticas (radiografías, laboratorio) • 24. Tiempo de espera para las pruebas de radiología • 23. Explicaciones sobre las pruebas diagnósticas a realizar • 22. Tiempo de espera para las pruebas de laboratorio I. Al darle de alta • 39. Tiempo de anticipación que le dieron para prepararse e irse de la Clínica al ser dado de alta F. Personal de enfermería • 29. Las enfermeras le mantuvieron informado Tabla 6a.15 Prioridades para subir la satisfacción global

67

Ha habido 7 cambios significativos positivos con el primer informe. Los 5 más representativos son: • 10. Opinión del baño (ducha y aseo en buen estado, toallas...) (+17.7) • 6. Decoración y mobiliario de la habitación (+13.7) • 20. Facilidad del transporte público para llegar al hospital (+10.6) • 5. Limpieza de la habitación durante su estancia (+10.2) • 4. Limpieza de la habitación al entrar (+9.6) No ha habido cambios negativos significativos. Tabla 6a.16 Cambios significativos con respecto al primer informe • 12. Calidad de la comida (--12.7) • 37. Respuesta a quejas e inquietudes durante hospitalización (--9.2) • 2. Rapidez del proceso de ingreso (--8.7) • 3. Tranquilidad de la habitación (--7.6) Tabla 6a.17 Diferencias significativas con el Benchmark GRUPO

HOSPITAL MONCLOA – MEMORIA EFQM 2013

6b

6. RESULTADOS EN LOS CLIENTES

Indicadores de rendimiento

QUEJAS Y RECLAMACIONES El Hospital Moncloa hace un seguimiento continuo sobre quejas y reclamaciones, según su procedimiento H0100019P, y realiza un informe mensual, con el objetivo de vigilar y analizar en su conjunto las que se han producido mes a mes. La evolución y causas de las mismas, sirven para poder tomar las acciones correctoras precisas. La tasa de reclamaciones es baja y muestra una tendencia descendente en los últimos años. No obstante, nuestro principal objetivo no es reducir el número de quejas, sino captar y eliminar las causas para eliminar recurrencias. En el gráfico 6b. 1 podemos comparar la evolución del porcentaje de quejas y del número de pacientes usuarios/clientes que hacen uso de los servicios del hospital cada año (frecuentación) en los 10 últimos Gráfico 6b. 1 Tasa de reclamaciones (%) y frecuentación años. El aumento del 2005-6 se debió a la incorporación en plantilla de personal de enfermería para cubrir las vacantes durante el periodo estival y el de 2008 a la mejora de los procesos de información en Urgencias, que aumentó la participación de los clientes, poniendo de manifiesto ciertas deficiencias de dicha Área, por lo que se dispararon las quejas sobre todo por demora en asistencia, debidas a problemas de estructura. Esto dio lugar a mejoras en reestructuración que han demostrado ser eficaces, como se ha visto en el subcriterio 6a, y como se ve en la tendencia desde 2008, mientras que la frecuentación sigue aumentando. A partir de 2009 las quejas disminuyen progresivamente y la frecuentación aumenta de una forma espectacular, lo cual es un dato muy positivo para el Hospital. En los dos últimos años, el índice de reclamaciones ha mejorado en las siguientes áreas:  Hospitalización: 1,19% en 2012 frente al 1,30% de 2011.  Urgencias: 0,12% en 2012, frente al 0,24% de 2011.  Servicios Generales, las quejas han disminuido un 20%. Las actividades que han generado dichas quejas fueron: Cocina, Mantenimiento y otros Servicios, como aparcamiento, que mejoran sus resultados. También han disminuido las quejas en los colectivos más frecuentes: Pólizas Directas, MUFACE, e ISFAS. Mejora de los resultados asistenciales en Urgencias. Los flujos de los pacientes son muy importantes a la hora de dar la mejor respuesta y son muchos los factores implicados que se pueden mejorar. Aunque las acciones comenzaron en 2006, en las revisiones de actividad, quejas y reclamaciones de los años 2007 y 2008, se evidenció una bajada de actividad y un in cremento importante en las quejas por demora de asistencia. El análisis de los flujos de los pacientes manifestó que existía un sistema de clasificación inadecuado por patología y gravedad, una distribución no homogénea por profesionales y un aprovechamiento mejorable de los recursos materiales por su distribución física. Esto redundaba en unas demoras en la asistencia, lo que conlleva a la par una bajada de actividad, al cambiar los pacientes su hospital de destino. El objetivo del trabajo llevado a cabo fue demostrar cómo un cambio en los flujos de los pacientes conlleva una mejora en la asistencia, una disminución de las quejas y la mejora de su satisfacción, además de un aumento de actividad en dicho servicio. El plan de acción consistió fundamentalmente en: mejoras de los espacios físicos, los nuevos circuitos de distribución de enfermos y un sistema específico de Triaje. Como consecuencia de dicho trabajo, a finales del año 2009 se consiguió frenar la progresión de la caída de actividad y un repunte de la misma, así como una disminución muy significativa de las quejas por demoras, situación que se mantiene a fecha de hoy mismo.

Gráfico 6b.2 Demora media de interconsultas

Gráfico 6b.3 Demora media ingresos desde urgencias

MEJORAS EN LA ATENCIÓN Demora de interconsultas. La demora media de interconsultas ha disminuido, debido a la incorporación de nuevas unidades multidisciplinares, la creación de la UMIH (Unidad de Medicina Interna Hospitalaria) y la mejora de los equipos médicos (ref.: gráfico 6b. 2). Urgencias. Como se ha explicado, el Hospital Moncloa busca mejorar la atención urgente. El tiempo de permanencia en urgencias ha disminuido, así como la demora de los ingresos desde urgencias, fruto de lo ya explicado y del buen hacer de los médicos y profesionales, de su compromiso y de los objetivos individuales y de grupo (ref.: gráfico 6b. 3).

Gráfico 6b.4 Tiempo medio ingresos de permanencia en Urgencias

El Tiempo medio de ingresos de permanencia en urgencias disminuye, gracias a una mejora en la eficacia y la eficiencia de la gestión de camas del Hospital. Es un indicador de que el paciente que requiere ingreso hospitalario, permanece menos tiempo cada vez en urgencias, e ingresa más rápidamente, lo que mejora su comodidad y la de sus familiares y acompañantes (ref.: gráfico 6b.4). En el subcriterio 6a se pone de manifiesto la mejora en la percepción del cliente relativa a urgencias, que responde a nuestras mejoras en la atención. 68

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6. RESULTADOS EN LOS CLIENTES

OTRAS MEJORAS EN ATENCIÓN AL PACIENTE Se indican a continuación las unidades más significativas que han sido creadas en los últimos años. - UCE (Unidad de Corta Estancia) donde se ingresan pacientes con patologías definidas un máximo de 72 horas, pasado ese tiempo, el 95% de los pacientes se va a casa y el resto pasan a algún servicio del hospital, permitiendo así controlar el número de camas disponibles en épocas de epidemia. Posteriormente, dentro de la UCE se abrió una unidad de dolor torácico, dotada de cuatro camas, para monitorización continua y diagnóstico rápido ante este síntoma. Actualmente, esta Unidad depende del Área de Medicina Interna. - UEII (Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal), que trata a pacientes que de toda España, afectos de la enfermedad de Crohn y de Colitis Ulcerosa de acuerdo a las últimas técnicas y tratamientos mundiales al efecto (biochip, aféresis, etc.). - Unidad de Endocrinología, que junto a la UCI y al Área de Farmacia, en el seno de la subcomisión de Nutrición han puesto en marcha un programa de investigación y tratamiento de la desnutrición que se produce en los pacientes ingresados. También dentro de nuestra apuesta por dar un servicio más rápido a la atención del paciente de urgencias y mejorar los resultados económicos se pusieron en marcha las Consultas de Alta Resolución (C.A.R.) cuya misión es dar una respuesta rápida eficaz y eficiente, a todos aquellos pacientes urgentes, cuya patología nos permita su atención en dicha área, tras proceder a su triaje en el área de Urgencias. Así mismo, se abrió un Laboratorio de genética con la colaboración de CGC GENETICS, que ha producido entre otras cosas la presentación de dos kits genéticos: test de detección de cáncer de colon en sangre periférica (MS9) y test genético de probabilidad de cáncer de pulmón (Pulmotest) en los fumadores, ambos de importancia muy significativa y gran repercusión mediática. Hasta hace muy poco desconocíamos los detalles de nuestro ADN. Pero en los últimos años, la ciencia genética ha continuado evolucionando de tal manera que nos permite ahora aprender mucho más de lo que jamás hubiésemos imaginado sobre nuestra salud y lo que nos hace únicos. Las pruebas genéticas son capaces de indicar: • Las posibles respuestas de su cuerpo (positivas o negativas) a los medicamentos • La respuesta de su organismo a la dieta, la nutrición y el ejercicio • Si es usted portador de una enfermedad genética que podría transmitir a sus hijos • Su predisposición de padecer enfermedades multifactoriales • Cómo sus genes pueden ayudarle a mantener un corazón saludable

El Hospital Moncloa está trabajando (con CGC-Genetics y Pathway Genomics) en medicina predictiva, basada en test genéticos, para poder predecir a lo que una persona sana es propensa, y poder sugerir dietas, conductas o tratamientos. Se trata pues de incorporar la Medicina Predictiva a la Medicina Preventiva. PARTICIPACIÓN EN LAS ENCUESTAS A lo largo de varios años, se ha propuesto como objetivo aumentar los índices de participación, lo que se ha reforzado últimamente con la visita del personal de Atención al Paciente a las personas de nuevo ingreso, comentándoles sus derechos y solicitándoles que cumplimenten la encuesta. Los gráficos 6b.5 y 6b.6 muestran la participación de pacientes ingresados y en urgencias. En el caso de pacientes ingresados, la evolución se mantiene en cotas cercanas al 40%. La tasa de respuesta en urgencias aumenta ligeramente cada año, lo cual nos indica que los pacientes se implican cada vez más.

Gráfico 6b.5 Participación estudio satisf. ingresados

Gráfico 6b.6 Participación estudio satisf. urgencias

AGRADECIMIENTOS DE PACIENTES Hospital Moncloa recoge en su procedimiento H0100019P la tramitación de los agradecimientos recibidos en el Centro. Las cartas de agradecimiento recibidas son entregadas a Dirección, así como referencias a los agradecimientos verbales. La Dirección las remite a Atención al Paciente para su comunicación a los profesionales mencionados, además de mantener reuniones del Director Gerente con ellos, como parte del proceso. Finalmente, se reflejan en un informe mensual (ref.: Gráfico 6b. 7). DEMANDAS En la tabla 6b.8 se muestra la evolución de las demandas interpuestas por los pacientes contra el hospital que, como se observa, son mínimas. En 2009 se abrió un departamento con el objetivo de mejorar la gestión de las demandas y llevar al día todo tipo de quejas y reclamaciones por pacientes contra el hospital. 69

Gráfico 6b.7 Agradecimientos de pacientes

2009 2010 2011 1 0 0 Tabla 6b.8 Demandas interpuestas

2012 1

7. Resultados en las personas

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7a

7. RESULTADOS EN LAS PERSONAS

Percepciones

En varios de sus planes estratégicos, el Hospital Moncloa se planteó diversos objetivos estratégicos, dirigidos a mejorar una serie de aspectos relativos a sus empleados (tabla 7a. 1). Las estrategias tienen una repercusión directa en personas, centrándose en actividades tales como: dimensionamiento de plantilla, Hospital Universitario, trato al Cliente, refuerzo de la comunicación interna y remuneración variable en función de objetivos clave. ENCUESTA DE CLIMA LABORAL Durante el primer trimestre de 2000, el Comité de Dirección decidió que se realizase una encuesta para conocer el grado de satisfacción de sus profesionales y poder disponer de la información necesaria para mejorar la gestión de personal, siendo la primera realizada en

 Desarrollar políticas para mejorar la atención a los profesionales.  Formación continuada que permita mantener y mejorar la capacitación de los profesionales.  Mejora de la Comunicación Interna.  Fomentar la participación, implicación y reconocimiento  Dimensionar la plantilla a la actividad del hospital  Docencia, investigación e innovación tecnológica  Mejora de la calidad percibida  Modelo de Hospital

Tabla 7a. 1 Ejemplos de Objetivos estratégicos

nuestro medio. Hasta 2004, se realizaba la encuesta con carácter estrictamente confidencial, compuesta por 29 preguntas y 4 opciones de respuesta, en la que sólo se podía elegir una opción (nunca, pocas veces, frecuentemente y siempre) marcándola con una X. Con el fin de conservar el anonimato, los cuestionarios se depositaban en urnas cerradas distribuidas por Áreas y Unidades. En función de la experiencia vivida desde su inicio, la Dirección decidió no solamente emprender una serie de acciones, sino además revisar y mejorar la propia encuesta. Así, en el año 2004 se modificó el cuestionario y el sistema de puntuación, pasando a estar compuesta por 79 preguntas y una escala de respuesta que va desde 0 a 9. Para garantizar que la encuesta recogía las áreas de interés para las personas y sus expectativas, además de las áreas de interés para la Dirección, se realizó una validación y adaptación por un grupo focal de veinte trabajadores de todas las Gráfico 7a.2 Índice de satisfacción total 2004-2008 (esc. 0-9) categorías profesionales. El análisis de los resultados se realizó de forma segmentada, distinguiendo mandos intermedios, que valoran el liderazgo de la Dirección, y el resto del personal, que evalúa a sus mandos, y análisis por los cuatro grupos profesionales (facultativos, enfermería, administrativo y no sanitario). De nuevo en 2009 se mejora significativamente el cuestionario realizándose cambios en las preguntas, que se reducen a 52, agrupadas en ocho índices, utilizando una escala numérica de respuesta de 1 a 10, y haciendo énfasis en una serie de aspectos orientados a medir la satisfacción con distintas vertientes de liderazgo, asuntos de personal, relativos a trabajo, imagen del centro, etc. De igual forma que en años anteriores, desde la Dirección del centro sanitario se garantizó la máxima objetividad y transparencia siendo los cuestionarios totalmente Gráfico 7a.3 Índice de sat. profesionales 2004-08 (esc. 0-9) anónimos. El objetivo era conseguir una alta participación, lo que se consigue a partir de 2009, frente a los años anteriores (ref.: tabla 7b.8). En 2011 se decidió que la encuesta se realizase cada dos años. La de 2011 se hizo internamente y la próxima tendrá lugar este año. Se presentan por separado los resultados en dos conjuntos de datos la evolución 2004-2008, y la de 2009-2011, ya que las dos series son difícilmente comparables. ÍNDICES DE SATISFACCIÓN Resultados 2004 - 2008 Los gráficos 7a.2 y 7a.3 muestran respectivamente los datos de satisfacción total de los empleados y de los profesionales (directivos, médicos y enfermeras). Aparte de la comparación año a año y pregunta a pregunta, el análisis se realizó agrupando las Gráfico 7a.4 Satisfacción global 2009-11 (esc. 0-10) preguntas de la encuesta en siete índices: Función desempeñada, Imagen Interna, Nivel de integración, Condiciones de trabajo, Gráfico 7a.5 Clima laboral: evolución 2009-2011 (esc. 0-10) Responsables, Grupo de trabajo y Comunicación interna. Resultados 2009 - 2011 Los gráficos 7a.4 y 7a.5 muestran respectivamente los resultados globales de 2009 a 2011, y el detalle por índices. Como se puede apreciar, se experimenta un progreso significativo en todos los índices, lo que también puede generalizarse para cada una de las preguntas que componen los índices. 70

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7. RESULTADOS EN LAS PERSONAS

En cada oleada se reciben comentarios que se analizan en profundidad, que se clasifican por áreas temáticas, por ejemplo: Atención al Paciente, Limpieza, Comunicación Interna, Servicio de Urgencias, Material, Camas e Instalaciones, Dirección-Mandos Intermedios, Formación y Remuneración y Condiciones Laborales. En función de dichos comentarios y de las valoraciones de las distintas preguntas se realizan los planes a acción de los cuales se indican ejemplos más adelante. Objetivos: los resultados en satisfacción global sobrepasan los objetivos incluidos en el PE 2010-2012 (ref.: fig. 7a.4). Comunicación y participación: Los resultados son difundidos iniciándose con una reunión de la Dirección con los mandos intermedios, y continuando con reuniones de cada una de las áreas y unidades con el Director Gerente y el Responsable correspondiente, en las que además de resolver dudas se recogen comentarios y sugerencias de los profesionales. Segmentación: El análisis de los resultados se realiza en cada ciclo de manera segmentada por categorías profesionales (Auxiliar de enfermería, DUE/Fisioterapeutas, facultativo/a, personal no clínico, personal de administración, técnico especialista y otros). En función de los resultados de cada segmento, se toman acciones específicas. Algunas acciones que han motivado progreso en los últimos años: - Comunicación: en los últimos años se han reforzado varios aspectos como la detección de las necesidades de información de los profesionales mediante reuniones de Dirección con los servicios y modificación de la información suministrada, y la programación y puesta en marcha de una intranet como medio de difusión de los objetivos, normativas e información relevante del hospital. La Comunicación interna se ha considerado una de las estrategias prioritarias a reforzar en cada Plan Estratégico. - Grupo de trabajo. Las acciones se centraron en reforzar el conocimiento de los objetivos y cometidos asignado al grupo, el buen ambiente de compañerismo y colaboración y la evidencia de eficacia en el desarrollo de las tareas. Así mismo, se trata de reforzar el nivel de integración y sentido de pertenencia, y las expectativas de que sea el centro de trabajo donde pueda desarrollar su carrera profesional y permanecer gran parte de su vida laboral. - Distribución del trabajo: Se instaló el sistema HP AIDA, para realizar la valoración justa de la carga de trabajo y la optimización de su distribución. Tras su implantación, se llevó a cabo el cambio de la planilla de trabajo, controlando el volumen de horas. - Condiciones de trabajo. Se renovaron las instalaciones, equipamiento y medios técnicos con que se cuenta son de última generación. En cuanto a las acciones en seguridad y prevención se han hecho actuaciones específicas y formativas. - Política salarial- Valoración por objetivos: A partir de 2006, comienza a aplicarse una nueva política salarial, donde a los mejores se les otorga mejor retribución. Posteriormente se lleva a cabo un proceso de evaluación por objetivos, implantado ya en el segmento médicos, extensivo a todas las áreas. Este proyecto de remuneración está basado en una parte fija, que proporciona tranquilidad al empleado y una parte variable sujeta a unos objetivos grupales e individuales. FORMACIÓN Aparte de la formación oficial de FORCEM, se tienen acuerdos con universidades relativos a formación. Según se explica en 3b para evaluar la utilidad y eficacia de la formación se hace llegar a los asistentes una encuesta, que contempla una serie de aspectos, cuyos índices se muestran en el gráfico 7a. 6. Como se puede observar, los resultados de los tres índices muestran una tendencia positiva año a año. Las acciones que originaron este progreso, giraron en torno a objetivos tales como: Mejorar la adaptación de la Formación a las necesidades del Hospital, Potenciar y optimizar la formación de todas las categorías profesionales del Hospital, Colaborar con los profesores/tutores y/o responsables docentes en el desarrollo operativo de la formación pregrado que se realice en el hospital, Avanzar en el desarrollo de espacios de participación de los profesionales en el diseño y la implantación de los programas de formación, etc.

Gráfico 7a.6 Evaluación de la formación

RESULTADOS PLAN DE FORMACIÓN 2012 Con referencia al Plan de Formación 2012, explicado en el subcriterio 3b, se presenta un resumen de los resultados de los Cuestionarios de Evaluación de los Participantes en cada una de las Acciones Formativas implantadas. Para ello se ha utilizado Gráfico 7a.7 Evaluación de formación mixta (presencial y distancia) Gráfico 7a.8 Evaluación de formación on-line (Plataforma virtual) el formato de Cuestionario exigido por la FTFE con la intención de satisfacer sus requerimientos. En este cuestionario se pide que, en una escala del 1 (mínimo) al 4 (máximo), los participantes valoren los aspectos que se incluyen en el pie de los gráficos 7a.7 y 7a.8, que muestran los resultados generales en formación mixta y formación on-line respectivamente. 71

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7b

7. RESULTADOS EN LAS PERSONAS

Indicadores de rendimiento

PLANTILLA En el gráfico 7b.1 se muestra la evolución de la plantilla que, como se ve, ha disminuido respondiendo a los planes de estructuración y rentabilidad del hospital. No obstante, el porcentaje de empleados con contrato fijo sobre el total de la plantilla, se mantiene superior a un 80% (ref.: gráfico 7b. 2). Adecuación de puestos (tabla 7b.3). Para conseguir nuestro objetivo, la implantación de un protocolo de adecuación de puesto de trabajo, lo primero que nos Gráfico 7b.1 Plantilla Total planteamos es que debía ser aceptado tanto por la Gráfico 7b.2 Evolución plantilla fija Gerencia como por los representantes de los trabajadores, por lo que la primera medida fue implicarlos en su 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 elaboración. E 12 12 11 10 9 8 9 10 A 6 5 4 3 5 5 6 5 Se atendió a las categorías internas que permiten al empleado T 1 0 0 0 0 1 0 0 proyectarse en su carrera profesional, en lugar de centrarse TOTAL 19 17 15 13 14 14 15 15 simplemente en las categorías establecidas por convenio. Estas Tabla 7b. 3 Adecuación de puestos ; E: enfermeras; A: auxiliares; T: técnicos categorías internas están reconocidas a nivel económico. Se estableció una escala dentro del grupo de Formación (h) 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 11,5 13,6 administrativos y de enfermeros. Médicos 6,1 6,6 7,8 7,9 8,1 8,5 9,3 10,3 10,9 Enfermería 5,2 5,8 6,5 6,85 7 7,9 8,7 Otras medidas adoptadas son la contratación de 9,8 10,6 Administrativos 4,2 4,6 5,55 5,6 5,2 6,4 7,9 minusválidos y la ubicación del personal femenino en 7,10 7,90 Otros 3 3,09 4,6 4,7 4,9 5,6 6.8 estado de gestación. TOTAL 18,5 20,09 24,55 25,05 25,2 28,4 32,7 38,7 43 Tabla 7b. 4 Horas de formación por categoría FORMACIÓN La formación continuada es uno de los objetivos estratégicos para el desarrollo de los profesionales del hospital, permitiendo mantener y mejorar la capacitación de los mismos. La tabla 7b.4 muestra el esfuerzo creciente del hospital en este sentido. El Plan de formación es el marco por el que se establecen las actividades formativas que se imparten durante el año para el personal del Hospital. Dichas actividades se desarrollan en dos líneas: 1ª.- Las de obligado cumplimiento, marcadas por la legislación vigente. 2ª.- Las asociadas al puesto de trabajo, encaminadas a actualización de conocimientos.

FORMACIÓN Nº Partic. NORMATIVA 68 TRANSVERSAL 6 SANITARIA 40 HABILIDADES 34 Tabla 7b.5 Participantes por acción formativa

Plan de Formación 2012. Con Cofinanciación privada Colectivos prioritarios referencia al Plan de Formación 2012, Plantilla Media Plantilla formada % Participación % Exigido % Cumplido % Exigido % Cumplido explicado en el subcriterio 3b, se 626 147 23,48 40,00 49,26 47,92 93,70 presentan a continuación los Tabla 7b. 6 Porcentaje de participación y cumplimiento bonificación del Hospital Moncloa resultados ejecución del plan de Hospital Moncloa. La tabla 7b.5 incluye el número de participantes por acción formativa. En la tabla 7b.6 se muestra el porcentaje de participación y el cumplimiento de la condiciones de bonificación, que se sobrepasan. La tabla 7b.7 presenta los resultados de implantación del Plan de Formación, en cuanto a cursos desarrollados, colectivos destinatarios, duración en horas de la formación, modalidad de impartición, número de participantes, importe de bonificación empleado, y horas-hombre. CURSO Comunicación: Asertividad y empatía Dirigir personas: fondo y forma La comunicación en el grupo Motivación y grupo Claves para la integración de equipos Atención al Cliente Gestión de la calidad en la atención sanitaria Prevención de riesgos laborales La protección de datos en un centro sanitario Historia clínica y documentación sanitaria Cuidados paliativos

COLECTIVO Directivos Directivos Mandos Intermedios Mandos Intermedios Directivos y Mandos Intermedios Todo el Personal Todo el Personal Todo el Personal Todo el Personal Todo el Personal Médicos

HORAS 43 43 23 23 46 50 50 50 50 50 50

PART 3 4 6 6 10 3 3 7 27 1 3

IMPORTE 889,50 1.186 1.119 1.119 2.980 1.125 1.125 2.625 10.125 375 1.125

Nº HORAS TOTALES 129 172 138 138 460 150 150 350 1350 50 150

Tabla 7b. 7 Resultados de Implantación del Plan de formación 2012 del Hospital Moncloa

PARTICIPACIÓN Y RECONOCIMIENTOS Participación en la encuesta. El cambio en 2004 a una encuesta más compleja provocó que descendiera la participación, aunque hay otras causas que motivaron la escasa participación: - Desmotivación por el factor económico. Hubo huelgas en la sanidad privada de Madrid. - No existía una política comunicada de RRHH. - La situación de carga de trabajo.

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HOSPITAL MONCLOA – MEMORIA EFQM 2013

7. RESULTADOS EN LAS PERSONAS

No se consiguió aumentar hasta 2008 en que se realizó una acción de motivación a través de la línea de dirección, lo que nos ayudó a sobrepasar el objetivo que nos proponíamos alcanzar. En el gráfico 7b.8 se presentan los resultados de participación. Participación en equipos. El fomento de la participación, implicación y reconocimiento de las personas es otro objetivo estratégico del Hospital Moncloa, dentro del Desarrollo Profesional. Tras la primera autoevaluación EFQM de 2003, se refuerza la sistemática de búsqueda de oportunidades para la mejora. Desde entonces la participación es creciente. La figura 7b. 9 representa la participación solamente en proyectos de mejora. En realidad, la participación en equipos de trabajo es considerablemente mayor, ya que cuenta con otros tipos de participación que Gráfico 7b.8 Participación en la encuesta (%) Gráfico 7b.9 Participación en grupos de mejora (%) correspondería a los Grupos de Desarrollo Estratégico, Grupos de trabajo de planificación, Comité de Planificación Estratégica, Equipos profesionales, Comisiones Clínicas y otros equipos de carácter permanente (refs: tablas 1b.2, 1b.3, 2d.1, 2d.2, y 3c. 1). Reconocimientos: La tendencia de los agradecimientos desde la Dirección es ascendente (ref.: gráfico 7b. 10). ÍNDICES DE ABSENTISMO Y ACCIDENTALIDAD Absentismo. El Hospital Moncloa realiza un seguimiento de absentismo, desde su Unidad de Prevención del Absentismo. El gráfico 7b.11 refleja los datos de los informes anuales, y muestra la evolución de las bajas por contingencia común. La reducción se debe a diversas ideas y acciones como: -Cursos de manipulación de enfermos, -Reuniones con la Gráfico 7b.10 Agradecimientos desde Dirección Fraternidad que tiene información de salud, -Análisis anual al personal de rayos, -Revisión anual del personal del hospital. Además, se han realizado de controles periódicos por parte de la Unidad de Prevención de Riesgos Laborales. Todo ello ha permitido mantener unos índices de absentismo descendentes. Para el cálculo de la tasa de absentismo se computa la suma de los valores de las variables de “incapacidad temporal” y la de “accidentes de trabajo”. La disminución del índice de absentismo en los últimos, así como el porcentaje de diferencia entre dicho índice del Hospital Moncloa en comparación con la del sector sanitario, da muestras de la eficacia de la planificación y desarrollo del Plan de Riesgos Laborales, implantado en nuestro centro. Accidentalidad. Los índices de relativos a accidente de trabajo son los siguientes:   

Índice de Incidencia: Número de bajas totales por cada 1000 trabajadores contratados durante todo el periodo estudiado. Índice de Frecuencia: Número de bajas ocurridas en el centro de trabajo por cada 1.000.000 de horas trabajadas. Duración Media de las Bajas: Número de días no trabajados por accidente de trabajo en el centro, entre el número de altas.

Tanto el índice de incidencia como el índice de frecuencia de accidentes, han experimentado un descenso continuo como consecuencia de las acciones emprendidas (ref.: gráficos 7b. 12 y 13), cumpliendo los objetivos de mejorar cada año sobre el anterior. Si bien, Gráfico. 7b.11 Absentismo (%) hubo un aumento en 2010 debido las bajas por un brote de toxinfección alimentaria que se investigó por parte de Madrid Salud, sin llegar a conclusiones sobre la procedencia. Estas bajas fueron de corta duración como muestra el figura 7b. 14, con un resultado ese año de 12,6 días ese año, considerado muy por debajo del sector Servicios.

Gráfico 7b.12 Índice de Incidencia

Gráfico 7b.13 Índice de Frecuencia

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Gráfico 7b.14 Duración media de bajas

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7. RESULTADOS EN LAS PERSONAS

Los datos aportados se analizan de forma segmentada poniendo de manifiesto el segmento más sensible: Personal Sanitario, y dentro de éste, Auxiliar de enfermería y DUES (ref. tablas 7b.15 y 16). Las acciones se han centrado fundamentalmente en estos colectivos, aunque se han hecho extensivas a otros. Dichas acciones se han establecido respondiendo a la tipología del accidente más frecuente, es el sobreesfuerzo físico, que suele producirse sobre todo en la manipulación de pacientes. Por tanto, las medidas se basan en actividades de formación e información, entre otras:    

Formación inicial a todo el personal sanitario de nuevo ingreso a través de una formación a distancia. Este tipo de formación se está extendiendo a todo el personal sanitario del hospital. Entrega de la información de los riesgos laborales y sus medidas de prevención. Formación en manipulación de pacientes para celadores y auxiliares de enfermería. Manipulación de materiales: Manual de Cargas para el personal de Almacén, Lencería y Farmacia.

Otra cuestión importante es el establecimiento de un mayor control de la accidentalidad a través de las inspecciones de seguridad y las evaluaciones de riesgos, y la implantación del Parte Interno de accidentes y su investigación. Médicos P.Fac. P. Sanit. P. Adm. P. Mant. 2008 1 0 32 3 0 2009 0 0 30 0 2 2010 0 0 48 0 0 2011 1 0 22 1 2012 1 0 16 0 Tabla 7b. 15 Nº Bajas por segmentos profesionales

S. Gen. 3 0 0 0 0

Almacén 1 0 0 0 0

Total 40 30 48 24 17

DUES Aux. Enf. Celador Fisio. 2008 7 17 7 1 2009 6 18 6 2010 17 20 8 2011 7 8 7 0 2012 2 8 6 0 Tabla 7b. 16 Nº Bajas Personal Sanitario

TER 0 -

Total 32 30 45 22 16

Objetivos. En general el grado de consecución de objetivos es muy alto. Por dar una cifra, en cuanto a los objetivos OHSAS, el año 2012 se cumplieron todos. Comparaciones El Hospital Moncloa ha buscado índices de referencia sobre absentismo por enfermedad común en la rama de actividad sanitaria, veterinaria y servicios sociales a través del Instituto Navarro de Seguridad Laboral, referidos IMB PB DMB esa Comunidad Autónoma. La tabla 7b.17 muestra los resultados de dichos Rama de act.sanit,vet,ss Navarra 2011 5,2 3,3 25,2 índices en 2011. Se observa que los datos de absentismo del Hospital en lo que Hospital Moncloa 2010 4,4 2,6 23,3 se refiere a incidencia (IMB) son más bajos que los de la referencia. La duración Hospital Moncloa 2011 4,3 2,3 19,3 de bajas (DMB) es, provocando que el índice de prevalencia (PB) también sea Hospital Moncloa 2012 3,3 2,4 20,93 menor que la referencia. Tabla 7b.17 Comparaciones Absentismo

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8. Resultados en la sociedad

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8a

8. RESULTADOS EN LA SOCIEDAD

Percepciones

Como se expresa en la carta de presentación del Director Gerente de la Memoria de Sostenibilidad y Responsabilidad Social, el Hospital Moncloa publicó la primera y única edición de ésta en 2009, como “la expresión y el reflejo de nuestro interés por asumir los compromisos que la sociedad nos demanda, así como y en coherencia ética con nuestra misión asistencial, nuestra voluntad de colaborar y contribuir, como organización, al desarrollo de una sociedad sostenible”. “El Hospital Moncloa trabaja y sigue trabajando con el fin de conocer, comprender, adaptarse y atender las expectativas y necesidades de sus distintos grupos de interés. Nuestra organización integra los principios de la Responsabilidad Social en su estrategia a largo plazo así como en sus decisiones y funcionamiento operativo. Con este objetivo el Hospital Moncloa ha aprobado y ha signado su adhesión al Pacto Mundial (Global Compact), iniciativa de Naciones Unidas para comprometer a las empresas y otras entidades en el respeto a diez principios de conducta en materia de derechos humanos, trabajo, medio ambiente y lucha contra la corrupción”. La validez de la información aportada en dicha memoria fue evaluada por los diferentes responsables miembros del Comité de Responsabilidad Social. Adicionalmente, la información económica y de riesgos laborales fue auditada por empresas externas dentro de la operativa habitual de la organización (Principio de Auditabilidad). ACUERDOS INSTITUCIONALES Aunque no existen medidas de percepción social a través de encuestas, el Hospital Moncloa está considerada como una institución que se preocupa e involucra de forma muy significativa en temas relacionados con el bienestar social, lo que hace a través de acuerdos y actividades Acuerdos con ONG´s 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 con otras instituciones. Asociación Bartolomé de las Casas x x x x x x x x El Hospital Moncloa estableció en Oncomadrid x x x x x x x x febrero de 2010 su Plan de Asociación Española de Afectados linfoma, x x x x Colaboración con la Sociedad, para Miloma y Leucemia ( AEAL) estructurar y organizar todo lo relativo Aldeas infantiles SOS x x x x x x x x x x x x x x x x a acciones que desde hace bastantes Paint and Smile x x x x x x x x años llevaba a cabo en este terreno, y Caritas Madrid Ayuntamiento de Madrid/ Fundación Tejerina x x x x x potenciar las mismas con más Asociación Española de Crohn y Colitis x x x x x x amplias perspectivas. Así, el objetivo Formación RCP a trabajadores otras empresas x x x x x primordial de este plan es fomentar y Fundación Román oncología x x x x x x x x llevar a cabo proyectos de Fundación Juan XXIII colaboración social (entorno externo), Tabla 8a. 1 Acuerdos con ONGs tanto en aspectos de educación con la salud como de cooperación social. Apoyo a la Salud y al Bienestar Se mantienen acuerdos con ONG´s (ref.: tabla 8a.1), por ejemplo, con Oncomadrid para dar apoyo y orientación a los enfermos de cáncer y a sus familias, y con la Fundación Juan XXIII ya que los regalos institucionales navideños se realizan a través de la misma. También participamos en la formación como celadores de sus alumnos.

Acuerdos con Instituciones docentes Fundación Universidad de Alcalá Universidad Europea de Madrid Universidad Santiago de Compostyela Universidad Complutense Fundación Tejerina Escuela profesional San Juan de Dios Agencia Empleo Ayuntamiento Madrid Universidad Francisco de Vitoria Universidad Camilo José Cela Fundación Valdemilanos Instituto de Educación 2ª Renacimiento Instituto Mirasierra Alfonso X El Sabio Tabla 8a. 2 Acuerdos con instituciones docentes

2005 x x

2006 x x

2007 x x

2008 x x

x

x x

x x x

x x x x x x x

2009 x x x x x x x x x x x x

2010 x x x x x x x x x x x x

2011 x x x x x x x x x x x x

2012 x x x x x x x x x x x x

Implicación en la educación Los acuerdos con la Universidad Europea de Madrid tienen dos objetivos fundamentales: ser un hospital Universitario, que colabora en la formación teórico práctica de los estudiantes de medicina y enfermería, y la participación del Hospital Moncloa en los foros universitarios de la misma, con el objetivo de explicar a la sociedad las mejores prácticas en el sector sanitario y conseguir repercusión (gráfico 8a. 3). De hecho, en septiembre de este año comienzan sus estudios de 4º curso de medicina los estudiantes de la Universidad Europea, que se unen a los estudiantes de Gráfico 8a.4 Número de acuerdos Salud, Educación Gráfico 8a.3 Alumnos en prácticas UE de Madrid enfermería, que desarrollan sus prácticas en nuestro centro desde hace años. En el terreno de Salud y Bienestar y de Educación, la proactividad del Hospital Moncloa expresada en la evolución del número de acuerdos establecidos se evidencia en el gráfico 8a.4. 75

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8. RESULTADOS EN LA SOCIEDAD

Así mismo, el hospital promueve actividades relacionadas con la educación para la salud, de las cuales ponemos ejemplos de algunas realizadas en 2012:     

Jornadas sobre gestión sanitaria con grupos de estudiantes procedentes de América Latina que cursan sus postgrados en la Universidad Menéndez Pidal y en la Fundación Tejerina de Madrid Escritos sobre medicina preventiva en la de revista corporativa PANORAMA en relación con la salud dirigida a pacientes Mesas Informativas el día Mundial contra el Cáncer Información en el día mundial de la hipertensión arterial Numerosas intervenciones de profesionales del Hospital en programas divulgativos de radio, televisión, y prensa especializada. (Saber Vivir, la Las Mañanas de la Uno, La Rebotica, Medical Economics, Sanitaria 2000, etc.)

Apoyo a la discapacidad intelectual El Hospital Moncloa estableció un convenio de colaboración Entidad – Empresa con la Fundación Juan XXIII, entidad cuyo único objeto es ayudar a la integración o reintegración tanto social como laboral a determinados colectivos desfavorecidos, fundamentalmente las personas con discapacidad intelectual. Junta del distrito de la Bombilla La Fundación Juan XXIII ha sido clasificada como Benéfica Asistencial por el Ministerio de Trabajo y Delegación de Madrid de ASISA Asuntos Sociales y está inscrita en el Registro de Protectorado de Fundaciones del citado ministerio. Sociedad de enfermedades raras Tanto el Hospital como la Fundación Juan XXIII se muestran de acuerdo en que la plena integración Oncomadrid de las personas con discapacidad en la sociedad requiere del impulso de proyectos de muy diversa Red Española del Pacto Global naturaleza que promuevan el conocimiento de la realidad social, diseñen los instrumentos de United Nations Global Compact intervención más apropiados y fomenten los programas de formación, promoción y generación de OMC empleo específico, así como la accesibilidad global, siendo necesario para su mayor efectividad de Consejería de Sanidad. CAM Colegio de Médicos de Madrid las voluntades y los medios disponibles de los diferentes operadores sociales y económicos. La colaboración del Hospital Moncloa consiste en el desarrollo de prácticas formativas, dirigido a los Tabla 8a.5 Repres. de la sociedad alumnos que cursan un programa de formación en Fundación Juan XXIII en la modalidad de Alumnos Hospital Universitario Clínico de San Carlos con Necesidades Educativas Especiales. El desarrollo se realiza en prácticas de Celador, Hospital Universitario de Fuenlabrada Hospital del Tajo. Aranjuez relacionadas con el perfil profesional que estén cursando. REUNIONES CON REPRESENTANTES DE LA SOCIEDAD El Hospital Moncloa mantiene reuniones con diversos representantes de la sociedad para identificar lo que la sociedad espera del hospital, y alcanzar acuerdos. Por citar algunos, con la Sociedad de enfermedades raras el acuerdo llevó a establecer un teléfono de contacto a través del cual se informa de la aparición de nuevas enfermedades. Junto con Oncomadrid elaboró un libro de dietas para pacientes oncológicos, y con el Colegio de Médicos de Madrid estableció acuerdos sobre planes de calidad (tabla 8a. 5). CREACIÓN DE EMPLEO En 1993 el Hospital Moncloa empezó sus actividades con 154 empleados. Durante los 5 años siguientes el nivel de empleo creció significativamente. Posteriormente continuó la creación de empleo, sí bien a un ritmo más sostenido, aunque desde 2008 ha habido un recorte de plantilla para responder a necesidades de rentabilidad y ajuste de estructura a la capacidad y demanda del hospital (ref.: tabla 7b.1). A esto hay que sumar el empleo que genera en el sector y en otros auxiliares, a través de la subcontratación, compras y acuerdos de colaboración (referencia 4a).

Hospital Infanta Leonor. Vallecas. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Hospital Móstoles Hospital Badajoz Hospital Cáceres Universidad Francisco de Vitoria. Madrid. ISAAF MONDIAL ASSISTANCE Malaysia Coop. Universidad Europea. Madrid. SEMERGEN Colegio de Médicos de la Comunidad de Madrid SAHAM. Marruecos INSESO Guinea Ecuatorial Fundación Tejerina. Madrid. Universidad Andrés Bellido Chile Tabla 8a.6 Jornadas 2009-2012

JORNADAS DE PUERTAS ABIERTAS El Hospital Moncloa anualmente realiza un cierto número de jornadas de puertas abiertas, en las que da a conocer las instalaciones y funcionamiento del hospital. En la tabla 8a.6 se muestra como ejemplo un resumen de las jornadas de 2009-2012. PATROCINIO El Hospital Moncloa patrocina a un equipo de fútbol sala y, a través de ASISA, al Equipo Olímpico de Natación Sincronizada y la Copa de Barcos de Época Don Juan de Borbón. Del mismo modo, patrocina a equipos deportivos como ASISA Ávila de Balonmano, GADES ASISA Balonmano de Cádiz, Nástic de Tarragona de Fútbol, Club de Baloncesto DUNAS, en las Palmas, Unión Deportiva de Guadalajara de Fútbol Sala, la Federación Catalana de Fútbol y el Equipo de Balonmano de Huesca, entre otros. Además cabe destacar su apoyo a tres federaciones de discapacitados intelectuales como son FECAM, FEDDI y FEGADDI. También es proveedor médico del Club deportivo Canillas que se ocupa de las categorías inferiores del Real Madrid, y Club de Campo, torneo de Hockey, Concurso Internacional de Hípica en el Club de Campo de Madrid. De la misma manera, a través de ASISA formamos parte del Foro por la integración Social, una iniciativa promovida por Metro de Madrid y constituida por siete empresas y entidades: ACS, Metro de Madrid, Grupo Intereconomía, Universidad Politécnica de Madrid, Price Waterhouse, Unión FENOSA y ASISA. El Foro tiene como principal objetivos contribuir a la sostenibilidad social promoviendo el desarrollo del conocimiento y la cultura en el entorno para garantizar la cohesión social, asegurar el acceso equitativo a bienes y servicios básicos para el desarrollo social. Entre sus actividades se incluyen encuentros con expertos y mesas redondas, estudios y publicaciones, y el intercambio de mejores prácticas a través de plataformas de diálogo permanente. Por ese motivo, otro de los retos de ASISA es preservar y difundir el patrimonio cultural y artístico y fomentar el arte en todas sus facetas, para promover el desarrollo integral de cuerpo y alma. De esta forma, colabora habitualmente con el British Museum, la Fundación Albéniz, diferentes Diputaciones españolas, el Ministerio de Fomento, etc. Nos unimos, asimismo a la labor de formación de jóvenes talentos con la creación del Grupo Óscar Esplá en 2006 en el seno de la Escuela Superior de Música Reina Sofía, como fruto del convenio de mecenazgo y colaboración firmado entre ASISA, y la Fundación Albéniz. En consonancia con la importancia que el Hospital Moncloa y ASISA damos al desarrollo integral de cuerpo y mente y su afán de unir ciencia y arte, patrocinó al pintor californiano Dennis Ashbaugh, artista conocido por inspirarse para sus creaciones en la genética y la biotecnología, combinando la tradición del arte abstracto con la tecnología científica más puntera. 76

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8. RESULTADOS EN LA SOCIEDAD

JORNADAS Y CONGRESOS Anualmente, tanto la Dirección como los médicos del Hospital Moncloa participan en gran cantidad de Jornadas y Congresos organizados por diversas instituciones. Un ejemplo reciente: en el XVIII Congreso Nacional de Hospitales celebrado Bilbao en abril de 2013, ya que es bianual, el hospital ha inscrito a 16 personas. Así mismo, se han inscrito en el Congreso SIGNO otras 7 personas, y anualmente participan en los congresos de sus sociedades entre 25 y 30 médicos del hospital. PREMIOS y CERTIFICACIONES La tabla 8a.7 presenta una serie de reconocimientos, premios y certificaciones, muchos de los cuales se mantienen año a año. Por destacar algunos, el Prestige Rating Book., es un premio que se otorga a las mejores empresas y con más solvencia a nivel financiero; desde el año 1999 el Hospital Moncloa dispone de la certificación Quali-Air de su aire ambiente, siendo el único hospital de España que a día de hoy garantiza a sus usuarios un aire ambiente sano y saludable a este nivel de exigencia. El Ministerio de Sanidad le otorgó en 2004 la Orden Civil de Sanidad. También recibió del Ayuntamiento de Madrid la Medalla de Honor de Madrid. Por referirnos a los últimos galardones, en el año 2008 recibimos el premio a la mejor ‘Iniciativa Sanitaria’ en la VII edición de los premios que organiza Madridiario. En 2011 recibimos el premio Sanitaria 2000 al mejor centro sanitario privado de la Comunidad de Madrid. Al año siguiente, fuimos galardonados con el premio de la revista Medical Economics al mejor centro sanitario privado por su gestión y por los proyectos innovadores que ha puesto en marcha a lo largo del año 2011. Para concluir, este año 2013 el jurado de la Asociación de Profesionales de Radio y Televisión de la Comunidad de Madrid ha concedido a nuestra Dirección de Comunicación, su premio extraordinario dentro de sus galardones anuales: Antena de Plata. Prestige Rating Book Quali-Air Madrid Excelente ISO 9001 Universidad Europea ISO 14001 Certamen gastronómico (CAM) Sello Excelencia Europea Colegio de Médicos de la CAM Ministerio de Sanidad Ayuntamiento de Madrid Aldeas SOS Premio Madrid Diario OHSAS 18001 SG 21 de Forética Global Pact (Naciones Unidas) Premio Sanitaria 2000 Premio Medical Economics

2004 X X X X X X X X X X

2005 X X X X X X X X

2006 X X X X X X

2007 X X X X X X

2008 X X X X X X

2009 X X X X X X

2010 X X X X X X

2011 X X X X X X

2012 X X X X X X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X X X X

X X X X

X X X

X X

Gráfico 8a .8 Impactos en prensa

X

Tabla 8a.7 Premios, galardones, reconocimientos y certificaciones

ACTIVIDAD EN MEDIOS El Hospital Moncloa registra los impactos en prensa más destacados en un resumen diario de las noticias de sanidad, o de aquellas en las que aparece ASISA o el Hospital Moncloa. Estos resúmenes son realizados por el departamento de Organización, Comunicación y Marketing Corporativo de ASISA. El gráfico 8a.8 resume el volumen anual de impactos. En la inmensa mayoría de los casos, los impactos son muy positivos. En lo relativo al uso de otros medios para obtener información sobre el Hospital Moncloa, el gráfico 8a.9 muestra la evolución positiva en los últimos años. Gráfico 8a .9 Entradas en Google y visitas web Como se ha mencionado, la Dirección de Comunicación del Hospital ha recibido recientemente el Premio Antena de Plata, con un jurado compuesto por la Asociación de Profesionales de Radio y Televisión de la Comunidad de Madrid.

8b

Indicadores de rendimiento

GESTIÓN AMBIENTAL Disminuir un 5% el nº de medicamentos caducados El Hospital Moncloa tiene una serie de procesos dirigidos a planificar y realizar actividades de Reducir un 5% el consumo de papel medición y protección del medio ambiente y posible impacto social como consecuencia de sus Disminuir un 1 % el consumo de agua sanitaria actividades. Tal como se expone en el subcriterio 4c, se lleva a cabo una evaluación Tabla 8b. 1 Objetivos 2012 sistemática de todos los aspectos ambientales de manera que, aquellos clasificados como significativos, son objeto de no conformidad y de acción y objetivo de mejora. Objetivos. Cada año, el Hospital se plantea objetivos de mejora ambiental como parte de la Revisión del Sistema. Como ejemplo, la tabla 8b.1 muestra los objetivos planteados para 2012. Así mismo, cada año se actualiza el inventario de dichos aspectos, donde se refleja toda la información de interés de los mismos (por ejemplo, el destino de cada residuo: valorización, eliminación, depósito, etc.). En general, la consecución de objetivos es alta. Para dar una idea del grado de consecución de los objetivos del Sistema de Gestión Ética y RSC, el año 2012 se han conseguido alcanzar en un 88%. Consumos. El Hospital Moncloa, a través del procedimiento H0100036P “Control de consumos”, establece el sistema para el control de recursos naturales en sus instalaciones. Durante los últimos años se ha hecho un esfuerzo continuado en todos los aspectos (ref.: tabla 8b. 2). Teniendo en cuenta que en general los consumos dependen de la actividad y ésta ha aumentado, podemos afirmar que todos los consumos muestran un descenso a través de los años sin que esto haya significado un deterioro de los servicios internos y a clientes, sino un mejor uso de los consumibles. Por poner ejemplos, referido al consumo de electricidad, las acciones llevadas a cabo durante 2010 (cambio de 77

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8. RESULTADOS EN LA SOCIEDAD

lámparas, balastos, etc.) dieron un resultado evidente, no obstante compensado posteriormente por el aumento de actividad y las nuevas instalaciones en las cocinas, que ahora son eléctricas. Las acciones continuaron en 2011, llegando a cumplir el objetivo de disminución del 5% de consumo (resultado: - 6,98%). De forma similar, nuestro Plan de Gestión del Agua ha producido beneficios por la instalación de grifos monomando con limitador de caudal, de dispensadores de antiséptico, riego por goteo del jardín y el fomento de las buenas prácticas. Así mismo, esto se compensa con el aumento por actividad. A esto podemos añadir que, tras la implantación de la historia clínica electrónica disminuyó el consumo de papel timbrado pero no del papel blanco, y que tras las campañas de concienciación, hemos conseguido disminuir en un 13,68%. sobrepasando el objetivo del 7% (2011). CONCEPTO ELECTRICIDAD (Kw/h) AGUA (m3) GAS NATURAL (m3) GASOLEO C (litros) NITROGENO LIQUIDO (m3) OXIGENO LIQUIDO (m3) PROTOXIDO (Kg)

2005 4.595.804 67.820 17.464 360.084 51.707 168.207 2.576

2006 4.574.540 66.221 17.464 360.084 48.821 159.190 2.102

2007 4.426.044 59.338 15.838 352.704 51.101 179.120 2.216

2008 4.320.051 49.036 15.193 333.622 42.529 164.172 1.765

Tabla 8b.2. Consumos

2009

4.366.618 55.736 13.073 296.105 60.689 153.303 1.715

2010

4.572.408 58.796 6.660 315.818 73.663 175.128 2.380

2011

4.217.714 62.624 5.958 259.996 71.380 151.946 937.5

2012

4.448.412 60.116 5.544 300.003 81.327 183.256 1.050

Los datos de consumo de protóxido de nitrógeno que aparecen en la tabla son aproximados, ya que no están contabilizados por medidor de consumo, sino por utilización de botellas: se usaron 25 botellas en 2011 y 28 botellas en 2012 con 37,5 Kg de este gas cada una (937,5 Kg y 1050 Kg respectivamente). Si añadimos los consumido por Electrofisiología serán aproximadamente unos 100 Kg más en 2012. Tipo de residuo Residuos Urbanos Residuos Asimilables a Urbanos Vidrio, envases Envases (metal, plástico) Madera Papel y cartón Aceites usados de cocina Residuos Biosanitarios Especiales Residuos Citotóxicos Aceites Industriales Usados Pinturas con disolvente Soluciones de Lavado de Laboratorio Envases contaminados Placas de radiografías Toner y Cartuchos de tinta Fluorescentes Tabla 8b.3 Plan de gestión de Residuos

Responsable Interno de la Recogida IPD CIDES IPD CIDES MED CATERING / IPD CIDES IPD CIDES IPD CIDES IPD CIDES MED CATERING/HOSTELEMANIA IPD CIDES IPD CIDES ASUMAN ASUMAN -------IPD CIDES -------ALMACÉN ASUMAN

Responsable Externo de la Recogida AYUNTAMIENTO AYUNTAMIENTO AYUNTAMIENTO AYUNTAMIENTO TRANSCONSERV REPAGON RAVUSA FCC/ CONSENUR FCC/ CONSENUR FCC / FCC AMBITO FCC / FCC AMBITO FCC / FCC AMBITO FCC / FCC AMBITO FCC / FCC AMBITO RECICLA AYUDA AMBILAMP

Frecuencia de Recogida Diaria Diaria Diaria Diaria Semanal Semanal Semanal Tres días Semanal A demanda (