Vol. 12 No. 3 / julio-septiembre 2013

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Es una asociación civil (no lucrativa) formada por médicos radiólogos, la mayoría de ellos con sede en la Ciudad de México y área metropolitana. El Colegio es instancia de opinión crítica en busca de garantía de calidad. Es el organismo idóneo para emitir dictámenes y es el responsable de promover acciones en beneficio de la población.

Coadyuvar a la vigilancia y superación del ejercicio profesional, para proteger a la sociedad de malas prácticas profesionales. Incluir en sus actividades la consultoría, la actualización profesional y la vinculación con el sector educativo. Considerar a la vigilancia como una actividad integral que garantice el compromiso con la profesión. La vinculación de los Colegios con las instituciones de educación superior que es benéfica para ambas instancias, ofreciendo: actualizar y adecuar planes y programas de estudio, realizar el servicio social, crear nuevas carreras, según las necesidades actuales y desarrollar nuevas líneas de investigación.

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Contenido EDITORIAL de la imagen en el diagnóstico y evalua139 Importancia ción de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica Luis Felipe Alva López

ARTÍCULOS ORIGINALES posible incrementar la sensibilidad diagnóstica 140 ¿Es de una radiografía? Alberto Jaramillo-Núñez

tomográficos en la neuroinfección de 147 Hallazgos pacientes con sida. Análisis retrospectivo Luis Alberto Escárcega-Rincón, Fortunato Juárez-Hernández, Lya Pensado-Piedra, Roberto Sotelo-Robledo, Sergio Martínez-Gallardo, Mónica Rodríguez-Rodríguez, Ricardo Stanley Vega-Barrientos

de un protocolo de resonancia 154 Establecimiento magnética para determinar multifocalidad y multicentricidad en pacientes con cáncer de mama Marissa Bravo-Cañón y Zobeida Analilia Ventura-Bravo

calidad de la mamografía en Colombia: análisis 164 La de un estudio piloto Harley Alejo-Martínez, Carolina Wiesner-Ceballos, Mauricio Andrés Arciniegas-Álvarez, César Augusto Poveda-Suárez, Devi Nereida Puerto-Jiménez, Ingrid Tatiana Ardila-Hernández, Jesús Alexander Cotes-Millán

digital para dar seguimiento a la eficiencia 175 Método de terapias o fármacos en el sistema óseo Alberto Jaramillo-Núñez

ARTÍCULOS DE REVISIÓN epiploica (apendagitis) 182 Apendicitis Byanka Lorena Pozzo-Salvatierra y Kenji Kimura-Fujikami signo “ojo de tigre” en resonancia magnética: 189 Elcambios relacionados con la edad Carlos Vilchez-Abreu, Pedro Roa-Sanchez, Rafael FerminDelgado, Herwin Speckter, Eddy Perez-Then, Jairo Oviedo, Peter Stoeter

CASOS CLÍNICOS mamaria: entidad histopatológica que 197 Fibromatosis simula cáncer. Reporte de un caso Yesika Dávila-Zablah, Nancy Garza-García, Marianela Guerrero-Martínez, Margarita Garza-Montemayor

multiquístico peritoneal benigno: 201 Mesotelioma reporte de un caso pediátrico Luis Alberto Ruiz-Elizondo, Pilar Dies-Suárez, Bertha Lilia Romero-Baizabal, María Teresa Valadez-Reyes, Marco Antonio Sarmiento-Abril, Mariana Sánchez Curiel-Loyo

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ISSN 1665-2118

Contents EDITORIAL of image studies in diagnosis and eva139 Importance luation of chronic obstructive pulmonary disease Luis Felipe Alva-López

ORIGINAL ARTICLES to increase the diagnostic sensitivity 140 Isof itanpossible x-ray? Alberto Jaramillo-Núñez

findings in neuroinfection of AIDS 147 Tomographic patients. Retrospective analysis Luis Alberto Escárcega-Rincón, Fortunato Juárez-Hernández, Lya Pensado-Piedra, Roberto Sotelo-Robledo, Sergio Martínez-Gallardo, Mónica Rodríguez-Rodríguez, Ricardo Stanley Vega-Barrientos

of a protocol of magnetic resonance 154 Establishment to determine multifocality and multicentricity in

method to monitor the efficiency of thera175 Digital pies or drugs in the bone system Alberto Jaramillo-Núñez

REVIEW ARTICLES

182 Epiploic appendagitis

Byanka Lorena Pozzo-Salvatierra y Kenji Kimura-Fujikami

“eye-of-the-tiger” sign in magnetic resonance: 189 The age-related changes Carlos Vilchez-Abreu, Pedro Roa-Sanchez, Rafael FerminDelgado, Herwin Speckter, Eddy Perez-Then, Jairo Oviedo, Peter Stoeter

CLINICAL CASES fibromatosis: a histopathological condi197 Mammary tion that simulates cancer. A case report Yesika Dávila-Zablah, Nancy Garza-García, Marianela Guerrero-Martínez, Margarita Garza-Montemayor

patients with breast cancer Marissa Bravo-Cañón y Zobeida Analilia Ventura-Bravo

multicystic peritoneal mesothelioma: a 201 Benign pediatric case report

of mammograms in Colombia: analysis of 164 Quality a pilot study

Luis Alberto Ruiz-Elizondo, Pilar Dies-Suárez, Bertha Lilia Romero-Baizabal, María Teresa Valadez-Reyes, Marco Antonio Sarmiento-Abril, Mariana Sánchez Curiel-Loyo

Harley Alejo-Martínez, Carolina Wiesner-Ceballos, Mauricio Andrés Arciniegas-Álvarez, César Augusto PovedaSuárez, Devi Nereida Puerto-Jiménez, Ingrid Tatiana Ardila-Hernández, Jesús Alexander Cotes-Millán

Editorial

Anales de Radiología México 2013;3:139

Importancia de la imagen en el diagnóstico y evaluación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica Luis Felipe Alva-López

A pesar de una campaña importante en contra del tabaquismo, todos los días seguimos viendo sus efectos e influencia en la población, predominantemente en los jóvenes. Los métodos de imagen se han convertido en una de las piedras angulares en el diagnóstico y evaluación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) asociada con el tabaquismo. Como radiólogos tenemos que saber reconocer las entidades que conforman el EPOC y las enfermedades que se asocian con el consumo del tabaco. En la evaluación (la telerradiografía simple de tórax es altamente específica pero poco sensible) encontraremos datos de distención pulmonar y atrapamiento aéreo.

La tomografía computada de alta resolución es la técnica de elección para la evaluación por imagen de estas patologías debido a que permite identificar y diferenciar los diferentes tipos de enfisema (panlobulillar, centrilobulillar, buloso) así como sus complicaciones y otros hallazgos de importancia como son los nódulos en la prevención de cáncer. También permite, mediante la técnica de inspiración y espiración forzada, detectar datos incipientes de atrapamiento aéreo e identificar otras enfermedades asociadas con el tabaquismo como la histiocitosis de las células de Langerhans y la bronquiolitis respiratoria, entre otras. Por eso es importante la participación del radiólogo en el diagnóstico de estas enfermedades y sobre todo en la prevención, ya que sabemos que dejar de fumar es un requisito indispensable para aliviar este tipo de enfermedades.

Jefe de Radiología e Imagen Molecular Fundación Clínica Médica Sur

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Anales de Radiología México 2013;3:140-146

Artículo original

¿Es posible incrementar la sensibilidad diagnóstica de una radiografía? Alberto Jaramillo-Núñez

RESUMEN

ABSTRACT

Introducción. Son indiscutibles las cualidades que tienen las radiografías digitales que no poseen las radiografías analógicas. En un afán de que las radiografías analógicas cuenten también con esas características hemos implementado una técnica que utiliza el proceso fotográfico y el procesado digital de imágenes. Usándolas de manera individual o simultáneamente, dependiendo del problema, hemos encontrado que se puede mejorar la sensibilidad de la radiografía de tal manera que es posible visualizar detalles que de otra manera sería difícil apreciar. En ocasiones es necesario contar también con una buena resolución y hasta este momento hemos alcanzado 10 micras; sin embargo, este valor podría mejorarse en un futuro no lejano con detectores de mayor resolución. Se muestran los resultados de aplicar la técnica en cuatro casos. Material y métodos. Usando una cámara CCD (charge coupled device o dispositivo de cargas acopladas) y una lente de distancia focal fija se fotografían las radiografías. Controlando el diámetro del diafragma obtenemos imágenes contrastadas aún cuando la radiografía esté oscura o brillante. Modificando la distancia entre la cámara y la radiografía controlamos el tamaño del área fotografiada. El tamaño del pixel de la cámara CCD es de 3 micras y el tamaño de las imágenes digitalizadas es de 3 000 × 2 200 pixeles. La resolución máxima obtenida es de 10 micras para un área de la radiografía de 30 × 25 mm. Para mostrar algunas de las ventajas de la técnica se analizaron cuatro casos: artritis reumatoide, osteopenia, cáncer de mama y calcificaciones. Discusión. El primer caso muestra como al variar el diámetro del diafragma de la cámara se puede obtener una imagen contrastada de una radiografía con bajo contraste. El segundo muestra cómo al usar simultáneamente la técnica fotográfica y el procesado digital de imágenes se puede llegar al extremo de realizar evaluaciones semicuantitativas de la información contenida en la radiografía. El tercer caso muestra cómo con ayuda de la técnica implementada se podrían evitar errores que se cometen al interpretar una radiografía. Es importante resaltar la resolución alcanzada ya que a veces es necesario conocer la estructura, forma y dimensiones de los hallazgos y esto sólo es posible si se tiene una buena resolución, en esto consiste el cuarto caso. Conclusión. La técnica implementada, al adicionarle otras herramientas de tipo matemático, podría emplearse, por ejemplo, para monitorear avances de enfermedades como la metástasis

Introduction. The qualities that digital x-rays possess, and which analog x-ray lack, are unquestionable. In an effort to obtain analogic x-rays that have the same qualities, we have implemented a technique that uses the photographic process and digital processing of images. Using them individually or simultaneously, depending on the problem, we have found that sensitivity can be increased to the point where it is possible to view details that would be difficult to see otherwise. At times high resolution is also needed, and thus far we have achieved 10 microns; however, that value can be improved in the near future using higher resolution detectors. We show the results of applying the technique in four cases. Material and methods. The x-rays were photographed using a CCD (charge coupled device) camera and a fixed focal distance lens. Controlling the diameter of the diaphragm, we obtained contrasted images even when the x-ray is dark or bright. Changing the distance between the camera and the x-ray we controlled the size of the photographed area. The pixel size of the CCD camera is 3 microns and the size of the digitalized images is 3000 × 2200 pixels. The maximum resolution obtained is 10 microns for an x-ray area of 30 × 25 mm. To show some of the advantages of the technique, four cases were analyzed: rheumatoid arthritis, osteopenia, breast cancer, and calcifications. Discussion. The first case shows how, when the diameter of the camera diaphragm is varied, a contrasted image can be obtained from a low-contrast x-ray. The second shows how, simultaneously using photographic technique and digital image processing, we can reach the extreme of making semi-quantitative evaluations of the information contained in the x-ray. The third case shows how, with the aid of the technique implemented, errors in x-ray interpretation can be avoided. It is important to emphasize the resolution achieved, because at times it is necessary to know the structure, shape, and dimensions of findings, and that is possible only with good resolution, which is the point of the fourth case. Conclusion. The technique implemented, when combined with other mathematical tools, may be used, for example, to monitor advances in diseases such as bone metastasis, monitor the action of therapies, highlight desired information in mammograms, etc. To know the limits of application of the technique,

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Anales de Radiología México

¿Es posible incrementar la sensibilidad diagnóstica de una radiografía?

ósea, monitorear el funcionamiento de terapias, resaltar información deseada en mastografías, etcétera. Para conocer los límites de aplicación de la técnica es necesario analizar más radiografías que contengan información de otras enfermedades.

it is necessary to analyze more x-rays containing information on other diseases.

Palabras clave: radiografías planas, fotografía, procesado digital de imágenes.

Key words: flat x-rays, photography, digital image processing.

INTRODUCCIÓN

bargo, este proceso es finito ya que tiene un límite y se alcanza cuando la imagen empieza a “pixelarse”.

En la actualidad, la interpretación de las radiografías analógicas y digitales se hace de manera visual. En el caso de una radiografía digital almacenada en 12 bits la imagen se puede desplegar en 4 096 posibles tonos de gris, pero los monitores convencionales sólo pueden desplegar 256 tonos así que, para visualizar la imagen, es necesario hacer antes un reescalamiento de los datos. Sin embargo, es físicamente imposible para el ojo humano distinguir los 256 tonos de gris desplegados ya que algunos autores mencionan que sólo es posible resolver algunas decenas de tonos;1 otros mencionan 32.2 Por consiguiente, no toda la información disponible en una radiografía digital y desplegada en un monitor puede ser percibida. Para salvar parcialmente este problema se hace uso de funciones de ventana estándar manipuladas manualmente por el usuario para seleccionar zonas determinadas de la imagen, de menor tamaño que la imagen inicial, la información seleccionada es desplegada nuevamente en 256 tonos de gris. Si aún se requiere observar con mayor detalle alguna característica anatómica específica se utiliza nuevamente otra ventana más pequeña y el área seleccionada es desplegada otra vez en 256 tonos de gris. Este proceso es nombrado comúnmente como “dar o hacer zum” a la imagen. La ventaja de este proceso es que siempre se usan los datos almacenados de la imagen y de ahí se escalan automáticamente para visualizar la zona elegida. Sin em-

Instituto Nacional de Astrofísica, Óptica y Electrónica. Calle Luis Enrique Erro No. 1, 72000, Tonantzintla, Puebla. Correspondencia: Alberto Jaramillo-Núñez. Correo electrónico: [email protected] Recibido: 21 enero 2013 Aceptado: 23 abril 2013

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Para que las radiografías planas cuenten con las mismas cualidades que las digitales hemos implementado una técnica, basada en la fotografía, para digitalizarlas y así evitar el problema de la pixelización. El método consiste en digitalizar zonas pequeñas pero manteniendo el tamaño de la imagen, que es de 3 000 × 2 200 pixeles. Este proceso también tiene un límite: la zona más pequeña que podemos digitalizar es de 30 × 25 milímetros y sólo en este caso particular la resolución espacial obtenida es de diez micras, que en ciertas ocasiones podría llegar a ser mejor a la que poseen las radiografías digitales.

MATERIAL Y MÉTODOS En una radiografía los detalles significativos deben tener alto contraste para poder ser detectados fácilmente. Cuando esto no ocurre, lo más probable es que se omita la información o que se proporcionen diagnósticos erróneos. Con las radiografías analógicas estos errores ocurren con mayor frecuencia que con las digitales. Cuando se realiza fotografía científica en blanco y negro, durante la toma de la fotografía y el revelado de la película se pueden usar varias técnicas cuya elección depende de las características que se quieren hacer resaltar del objeto. Esto mismo se puede hacer al tomar una radiografía analógica solo que aquí hay un inconveniente y es que por seguridad no se debe radiar al paciente varias veces o con dosis altas. Otro inconveniente es que en los laboratorios dedicados a la toma de radiografías existen ya técnicas estándar para revelar y por ello algunos detalles no son resaltados. Para salvar este problema optamos por fotografiar la radiografía plana utilizando una cámara CCD (charge coupled

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Jaramillo-Núñez A

device o dispositivo de cargas acopladas) y una lente de distancia focal fija. Variando el diámetro del diafragma de la cámara podemos controlar la cantidad de luz de tal manera que zonas oscuras o brillantes en la radiografía resultan bien contrastadas en la fotografía digital. Para controlar el tamaño de la zona a fotografiar acercamos o alejamos la cámara fotográfica de la radiografía en un proceso equivalente a hacer zum (zoom). Las dimensiones del área más pequeña que podemos fotografiar son 30 × 25 milímetros en un formato digital de 3 000 × 2 200 pixeles con lo cual obtenemos una resolución de 10 micras; es decir, un orden de magnitud más grande que la resolución de la radiografía. Si después de tomar la fotografía los detalles deseados aún no son visualizados hacemos uso de las técnicas de procesado digital de imágenes (PDI) para resaltar la información. Empleando simultáneamente ambas técnicas hemos encontrado ventajas importantes con respecto a las radiografías digitales. Por ejemplo, en un trabajo anterior3 empleamos la técnica para aprovechar al máximo la información contenida en la radiografía y mostrar que es posible detectar en ella la metástasis ósea temprana. En un afán de investigar el potencial de la técnica nos hemos dado a la tarea de aplicarla en radiografías que contienen padecimientos diferentes al reportado en la referencia 3 y los resultados obtenidos son muy alentadores. En el primer caso analizado mostramos cómo el manejo hábil del diafragma y el acercamiento de la cámara permiten ver objetos que a simple vista no son fáciles de observar. En el segundo caso mostramos cómo el uso combinado del proceso fotográfico y el PDI4,5 hace que la interpretación de las radiografías deje de ser una evaluación cualitativa para pasar a ser semicuantitativa. En el tercer caso mostramos cómo el acercamiento de la cámara a la radiografía hace que veamos detalles que se pueden pasar por alto durante la inspección visual de la misma. En el último ejemplo empleamos la máxima resolución del método para mostrar detalles de calcificación.

Caso I. Artritis reumatoide Se fotografío una radiografía tomada a un paciente con artritis reumatoide en la mano (imagen 1). Una imagen con buen contraste en tonos de gris es aquella cuyos valores van de cero a 255. Este es el caso de la imagen 1 donde el tono más alto es 252. Como podemos observar los tonos

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Imagen 1. Radiografía de una mano enferma de reumatismo.

de gris de los dedos varían rápidamente hacia los tonos oscuros haciendo difícil visualizar defectos pequeños. Al abrir el diafragma y acercar una cámara fotográfica a la radiografía podemos obtener una zona pequeña y contrastada, tal como se muestra en la imagen 2. Utilizando este procedimiento es fácil observar una anormalidad en una de las articulaciones que era casi imperceptible en la imagen 1.

Caso II. Osteopenia La imagen 3 muestra la articulación de un brazo. Después de interpretar la radiografía la impresión diagnóstica fue disminución en la densidad ósea. Pero surge la pregunta: ¿es dicha disminución ósea normal, leve o severa? La imagen 4 muestra las imágenes de salida después de aplicar algunas técnicas de PDI a las imágenes mostradas en la imagen 3. Si se midiera el diámetro de los poros, la cantidad de poros por unidad de área, o ambas cosas, sería posible contestar la pregunta anterior; es decir, se pasaría de hacer una evaluación cualitativa a una semicuantitativa. Quizás a partir de esta evaluación se podría establecer la diferencia formal de cuándo la osteopenia pasa a ser una osteoporosis (imágenes 3a y 3b, 4a y 4b).

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¿Es posible incrementar la sensibilidad diagnóstica de una radiografía?

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Imagen 4. Imágenes de salida después de aplicar técnicas de PDI a las imágenes mostradas en la imagen. 4A) 3a después de aplicar el PDI; 4B) 3b después de aplicar el PDI.

información. La imagen 5 muestra parte de una mastografía realizada a una paciente que acudió con molestias en la mama derecha. La impresión diagnóstica fue: 1. Mastopatía fibroquística bilateral. 2. Calcificaciones de naturaleza benigna de predominio en mama derecha. 3. Adenitis axilar bilateral. Imagen 2. Sección amplificada de la imagen 1. A la derecha se observa una anormalidad.

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4. Clasificación BI-RADS 2. 5. Se sugiere realizar mastografía cada 12 meses para la detección temprana de cáncer de mama. En realidad no fue necesario esperar un año para la siguiente mastografía ya que seis meses después la mama estaba tal como muestra la imagen 6. Aún en estas condiciones de la mama la impresión diagnóstica fue la siguiente: 1. Mama derecha con quistes y probable fibroadenoma. Un día antes de la realización de la mastografía se realizó una biopsia cuyo diagnóstico fue:

Imagen 3. Articulación del brazo izquierdo. 3A) proyección lateral, 3B) proyección transversal.

- Biopsia por aspiración con aguja fina de glándula mamaria derecha positiva a un carcinoma ductal.

Caso III. Cáncer de mama

Acercando la cámara a la primera mastografía se obtuvo la imagen mostrada en la imagen 7. En ella se observan claramente malformaciones de la mama que quizá no fueron observadas al interpretar la mastografía para dar un

Este caso tiene que ver con los errores que a veces se dan en los diagnósticos, así que ampliaremos un poco más la Vol. 12 No. 3 / julio-septiembre 2013

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Jaramillo-Núñez A

Imagen 5. Mastografía de la mama derecha en proyección caudal.

diagnóstico acertado. Sin embargo, la mayor discrepancia se da entre el diagnóstico de la segunda mastografía y el de la biopsia.

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Imagen 6. Mastografía realizada 6 meses después. El tono de gris de los quistes ha sido reducido intencionalmente con el fin de aumentar el contraste del resto de la imagen.

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¿Es posible incrementar la sensibilidad diagnóstica de una radiografía?

intensidad tridimensionales vistas en diferentes direcciones y obtenidas a partir de las calcificaciones mostradas (imagen 8, figuras 1 y 2).

Imagen 7. Malformaciones en la mama (el tono de gris de los quistes fue reducido intencionalmente para aumentar el contraste).

Caso IV. Calcificaciones Existen en la literatura clasificaciones de calcificaciones6 las cuales, creemos, fueron realizadas “observando” las formas en las radiografías planas. Haciendo uso de la excelente resolución de nuestra técnica es posible desplegar la distribución tridimensional de intensidad de la calcificación. Esta cualidad de la técnica es importante para analizar las formas de las calcificaciones ya que en la bibliografía se pueden hallar trabajos donde se menciona que ciertos patrones y formas de calcificaciones pueden sugerir una posible malignidad en el futuro.7 Entre las principales características de las calcificaciones que podemos desplegar están sus dimensiones, formas, irregularidad en su densidad, irregularidad en su tamaño, etcétera. Es probable que usando nuestra técnica surjan nuevas formas de caracterización. A continuación se muestran tres ejemplos de calcificación vistas en la parte inferior de la imagen 5 y, por último, se muestra una serie de distribuciones de

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Imagen 8. Calcificaciones originadas de la imagen 5.

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Los cuatro casos analizados tienen la finalidad de mostrar la versatilidad del método al emplear por separado o conjuntamente la técnica fotográfica y el PDI en radiografías planas. La combinación de ambas cosas permite aprovechar toda la información contenida en la radiografía en beneficio de la salud del paciente. Una ventaja que tiene el método es que al agregar al programa informático algunas funciones matemáticas se podría llegar al extremo de realizar mediciones, por lo que algunos diagnósticos irían soportados por cantidades numéricas.

Figura 1. Distribución de intensidad de las calcificaciones mostradas en la imagen 8.

No existe diferencia alguna entre acercar la cámara CCD a la radiografía o usar una cámara CCD con lentes para hacer zum. El problema es más que nada práctico ya que algunas cámaras CCD con zum no permiten acercarse tanto al objeto como lo hemos hecho nosotros con ayuda de una lente de distancia focal fija, esto debido a que la imagen se distorsiona. En el caso de las radiografías analógicas los diagnósticos se realizan de manera cualitativa por lo que mucho dependen, entre otras cosas, de la experiencia del intérprete y, como pudimos notar, ésta no siempre es la adecuada. Así que lo más recomendable es contar con métodos que nos asistan para lograr diagnósticos más acertados.

Referencias 1. 2. Figura 2. Distribución de intensidad de la calcificación mostrada en la parte inferior de la imagen 8.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES La técnica mostrada, además de en casos como los mencionados, puede ser empleada para vigilar si las terapias aplicadas, en particular en el caso del sistema óseo, están funcionando o no. Esto es factible debido a la alta resolución que tiene y que podría emplearse para visualizar, por ejemplo, si un cierto tumor o metástasis disminuye o no con la terapia utilizada. También puede emplearse para seguir el avance de cierta enfermedad en función del tiempo como la artritis reumatoide o la osteoporosis.

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3. 4.

5. 6.

7.

Russ JC. The image processing handbook, 6th ed. Florida: CRC Press, 2011. Bourne R. Fundamentals of digital imaging in medicine, 1th ed. London: Springer, 2010. Jaramillo A, Pérez M. Búsqueda de metástasis óseas en radiografías. Anal Radiol Mex 2012;11(2):122-127. Gonzalez RC, Woods RE, Eddins SL. Digital Image Processing Using Matlab, 2th ed, Gatesmark: Tata McGraw-Hill 2010. Gonzalez RC, Woods RE. Digital image processing, 1th ed. Wilmington: Addison-Wesley, 1992. LeGal M, Chavanne G, Pellier D. Diagnostic Value of clustered microcalcifications discovered by mammography, Bull cancer 1984;71(1):57-64. De la Fontan B, Daures JP, Salicru B, Eynius F, Mihura J, Rouanet P, et al. Isolated clustered microcalcifications: Diagnostic value of mammography-series of 400 cases with surgical verification. Radiology 1994;190(2):479-483.

Anales de Radiología México

Anales de Radiología México 2013;3:147-153

Artículo original

Hallazgos tomográficos en la neuroinfección de pacientes con sida. Análisis retrospectivo Luis Alberto Escárcega-Rincón,1 Fortunato Juárez-Hernández,2 Lya Pensado-Piedra,2 Roberto Sotelo-Robledo,2 Sergio MartínezGallardo,3 Mónica Rodríguez-Rodríguez,4 Ricardo Stanley Vega-Barrientos4

RESUMEN

ABSTRACT

Objetivo. Identificar los hallazgos tomográficos de neuroinfección más frecuentes en pacientes con infección por VIH, asimismo, los agentes etiológicos más frecuentes y la importancia de la tomografía para la detección de estas alteraciones. Material y métodos. Se revisaron 56 expedientes clínicos y radiológicos de pacientes con infección por VIH registrados en el período comprendido entre enero de 2007 y diciembre de 2011 en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Se incluyeron únicamente 30 pacientes que contaban con diagnóstico confirmado tanto de VIH como de neuroinfección, así como tomografía contrastada de cráneo y estudio de líquido cefalorraquídeo (LCR). Se llevó a cabo la comparación de las concentraciones de CD4 en pacientes que no presentaron ningún hallazgo tomográfico de neuroinfección y los pacientes que presentaron alguna alteración tomográfica mediante el uso de la prueba Kruskal-Wallis. Resultados. La tomografía contrastada de cráneo en los pacientes estudiados en esta muestra cuenta con hallazgos compatibles con meningitis en 46.6% de los casos; dentro de este grupo se identificó a la micobacteria de la tuberculosis como el agente causal más frecuente (69%). En el análisis estadístico de los diferentes valores de CD4 no se encontró diferencia estadísticamente significativa. Conclusiones. La tomografía de cráneo es un método de gran relevancia, con una buena sensibilidad y una excelente disponibilidad para el estudio de pacientes con VIH y datos de neuroinfección. Los hallazgos tomográficos más frecuentes fueron sugestivos de meningitis y la micobacteria de la tuberculosis fue el agente causal más frecuente en los pacientes de nuestra población.

Purpose. Identify the most common tomographic findings of neuroinfection in HIV-positive patients, as well as the most common etiologic agents and the importance of tomography in detecting such alterations. Material and methods. Fifty-six clinical and x-ray files of HIVpositive patients registered in the period between January 2007 and December 2011 at the National Institute of Respiratory Diseases were reviewed. Only 30 patients who had a confirmed diagnosis of both HIV and neuroinfection, as well as contrasted cranial tomography and study of cephalorachidian fluid (CRF), were included. CD4 concentrations in patients with no tomographic finding of neuroinfection and patients who presented tomographic alteration were compared using the Kruskal-Wallis test. Results. Contrasted cranial tomography in the patients studied in this sample produced findings compatible with meningitis in 46.6% of the cases; in this group, mycobacterium tuberculosis was identified as the most common causal agent (69%). In the statistical analysis of different CD4 values no statistically significant difference was found. Conclusions. Cranial tomography is a highly valuable method, with good sensitivity and excellent availability for studying patients with HIV and signs of neuroinfection. The most common tomographic findings were suggestive of meningitis and mycobacterium tuberculosis was the most common causal agent in patients in our population.

Palabras clave: neuroinfección, VIH, tuberculosis, tomografía, meningitis, CD4.

Key words: neuroinfection, HIV, tuberculosis, tomography, meningitis, CD4.

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Escárcega-Rincón LA et al

INTRODUCCIÓN Las alteraciones neurológicas en pacientes inmunocomprometidos por infección con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) son secundarias al propio virus y a múltiples agentes patógenos oportunistas dentro de los cuales se encuentran, principalmente, la tuberculosis, el criptococo y el toxoplasma.1 Los agentes responsables de la tuberculosis, criptococosis, sífilis y toxoplasma, infectan frecuentemente a pacientes inmunocomprometidos, en especial a aquellos con infección por VIH. En cuanto a los datos epidemiológicos se sabe que existe predominio de este tipo de infecciones en el sureste de Asia y en el sureste de África, donde existe un alto índice de personas infectadas con VIH.2,3 La micobacteria responsable de la tuberculosis es un microorganismo grampositivo, ácido-alcohol resistente, de pared gruesa, con lípidos y peptidoglicanos.2 El Cryptococcus neoformans es un hongo que ingresa al organismo por la vía respiratoria y se disemina generalmente entre pacientes con sistemas inmunitarios deficientes. Es el agente causal más frecuente de neuroinfección.3 La infección por Treponema pallidum, una bacteria gramnegativa, a nivel del sistema nervioso central puede cursar de manera sintomática o asintomática con distintos niveles de afección que se clasifican de la siguiente manera: meníngea, meningovascular, parenquimatosa y gomatosa.4

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Departamento de Radiología e Imagen Hospital Ángeles Mocel, Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle. Departamento de Radiología e Imagen Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Departamento de Resonancia Magnética del Centro Médico Nacional Siglo XXI Neurología - CIENI Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, México, Calzada de Tlalpan, 14080, México, D.F.

Correspondencia: Luis Alberto Escárcega Rincón. Correo electrónico: [email protected] Recibido: 23 noviembre 2012 Aceptado: 26 abril 2013

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La infección causada por el parásito Toxoplasma gondii, endémico en lugares de climas templado a húmedo, se encuentra en muchas especies de mamíferos como los felinos, el cual es su huésped definitivo. En el ciclo de vida de este parásito se encuentran tres estadios: el trofozoíto, que es el responsable de la enfermedad aguda; el quiste que representa a la enfermedad latente y el ooquiste, que solo puede encontrarse en el sistema gastrointestinal de los felinos.5 La leucoencefalopatía multifocal progresiva es un padecimiento que ha tenido un gran aumento en su incidencia debido al aumento en el número de pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia humana adquirida (sida), síndrome que va de la mano con la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Este padecimiento se produce por la reactivación de un virus latente, el virus JC, cuyo foco de alteración son las células de soporte del sistema nervioso central: los oligodendrocitos.6 Con el VIH de la familia del retrovirus en los estadios avanzados el paciente presenta sida, el virus es neurotrópico y penetra rápidamente el sistema nervioso central; un factor de predicción para la neuroinfección es el conteo bajo de CD4.7 La tuberculosis fue el agente causal más frecuente en este estudio y se ha publicado que aumenta al triple el riesgo de presentar infección primaria, así como posprimaria; también incrementa de manera muy importante el riesgo de presentar infección extrapulmonar.8-10 La diseminación de la tuberculosis al sistema nervioso central se lleva a cabo vía linfática ya que la primoinfección es normalmente pulmonar, se disemina cuando la enfermedad se encuentra en estadio posprimario.10 La mortalidad de la neuroinfección en pacientes con VIH sigue siendo muy alta a pesar de contar con recursos y tratamientos debido a que existen infecciones concomitantes para las cuales no se ha encontrado tratamiento efectivo.3 Históricamente, en estos pacientes el estudio para neuroinfección incluía estudios como la cisternografía y la gammagrafía cerebral con tecnecio 99. Actualmente los estudios radiológicos incluyen a la tomografía multicorte contrastada y a la resonancia magnética nuclear aunque ésta última no sea tan accesible para todos los pacientes por falta de equipo o por su alto costo.8

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Hallazgos tomográficos en la neuroinfección de pacientes con sida

Al análisis tomográfico los pacientes normalmente ya presentan infección diseminada al momento de detectarse signos de infección en el sistema nervioso central, predominando la infección pulmonar. Se encuentran manifestaciones como cavernas, patrón miliar o infiltrado alveolar.2,3,7,10-13 En cuanto a los hallazgos tomográficos de infección del sistema nervioso central estos son en muchas ocasiones sutiles, encontrándose engrosamiento de las meninges así como reforzamiento de las mismas, infartos cerebrales, criptococomas, tuberculomas y toxoplasmomas, únicos o múltiples, edema e hidrocefalia.2,3,5,10,11 Los hallazgos tomográficos de la leucoencefalopatía multifocal progresiva son áreas de hipodensidad que no causan efecto de masa y que presentan reforzamiento a la aplicación del medio de contraste, siendo su territorio de afección más frecuente la región parietooccipital.6

MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un revisión de 56 expedientes clínicos, de pacientes con VIH, que contaran con diagnóstico secundario de neuroinfección; de ellos se incluyeron 30 casos clínicos que contaban con estudio tomográfico de cráneo; los pacientes que habían sido sometidos a punción lumbar como medida diagnóstica, tuvieron estudio por reacción en cadena de la polimerasa del líquido cefalorraquídeo (LCR) que se encontró positivo para neuroinfección por los diferentes agentes causales mencionados en este articulo. Los pacientes fueron atendidos en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) de la Ciudad de México en el período comprendido entre 2007 y 2011. La lectura de las tomografías fue realizada por un radiólogo con más de 10 años de experiencia en el área de neurorradiología que no conocía el diagnóstico final del paciente. Se elaboró una ficha de captura en la que se incluyeron datos como: recuento de linfocitos TCD4 al momento de la tomografía, resultados de la tomografía y análisis de agentes patológicos en LCR. Se realizó un análisis porcentual de los resultados encontrados en la tomografía y se elaboró un cuadro con los resultados más significativos para conocer cuáles fueron los grupos de neuroinfección más frecuentes en los pacientes estudiados. Una vez identificado el diagnóstico Vol. 12 No. 3 / julio-septiembre 2013

más común se elaboró otro cuadro de agentes patológicos para reconocer cuáles fueron los más frecuentes dentro de cada grupo. Se realizó una comparación de las concentraciones de CD4 en pacientes que no presentaron ninguna neuroinfección y aquellos con alguna alteración tomográfica para dilucidar sí existía alguna correlación entre los grupos. Se realizó un análisis bivariado de pruebas independientes mediante la prueba Kruskall- Wallis, verificar cualquier posible correlación entre los grupos neuroinfectados. Para conocer la tendencia entre cada grupo y sus concentraciones de CD4 los datos fueron expresados mediante desviación estándar y media; para así conocer la media de CD4 entre los pacientes y poder comparar las concentraciones más altas y las más bajas en estos. También se realizó una distribución de las variables en percentiles para comparar la manifestación más común en estos pacientes y la normalidad de estos pacientes. Se realizó correlación de Pearson en función de las variables analizadas para conocer las manifestaciones más significativas en los hallazgos diagnósticos; se consideró significativo todo valor p