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Educación Médica Continuada

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Métodos diagnósticos no invasivos en dermatología. Parte I Non invasive diagnostic methods in dermatology. Part I

G.A. Moreno Arias, J. Ferrando Servicio de Dermatología. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. España.

Resumen El desarrollo tecnológico del último siglo trajo consigo la incorporación de adelantos en los métodos diagnósticos no invasivos en la medicina, así como en la dermatología. Hoy día el dermatólogo cuenta con técnicas precisas, como la ecografía, la resonancia magnética (RM) o la tomografía computarizada (TC), que permiten obtener información de manera rápida sobre enfermedades de la piel y anexos. En esta primera parte revisaremos aspectos de técnicas como la dermatoscopia, la perfilometría o el ultrasonido de alta resolución, así como las técnicas que se emplean para valorar el pH, la hidratación, la flora y la función de barrera de la piel. Palabras clave: Capilaroscopia. Microscopia confocal. Imagen. Láser. Perfilometría. Ultrasonido. Pletismografía.

Correspondencia: Dr. Juan Ferrando. Servicio de Dermatología. Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. Villarroel, 170. 08036 Barcelona. España. Correo electrónico: [email protected]

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Summary Technological development during the last century led to important advances in non invasive diagnostic methods in medicine and dermatology. Currently, the dermatologist can use precise diagnostic tools such as ecography, nuclear magnetic resonance and computerized axial tomography, only to mention some, to rapidly assess diseases of skin and its appendages. In this part we will review updated data about dermatoscopy, profilometry, high resolution ultrasound as well as other methods used to assess pH, hydration, and flora. Key words: Capilaroscopy. Confocal microscopy. Imaging. Laser. Profilometry. Ultrasound. Scintillography.

Introducción El desarrollo tecnológico de las últimas décadas ha permitido obtener adelantos inusitados en el diagnóstico por imágenes de enfermedades benignas y malignas en dermatología. Actualmente existen diversas técnicas no invasivas que permiten observar estructuras, cuantificar y estudiar, no sólo las funciones y características de la piel normal, sino que muchas de ellas aportan información relevante a partir de la cual se pueden valorar de manera objetiva los cambios de la piel en distintas enfermedades. El ultrasonido de alta frecuencia facilita la visualización de estructuras epidérmicas o dérmicas, y es particularmente útil en la valoración de la extensión de algunos tumores. También la microscopia confocal in vivo proporciona un sinfín de información sobre aspectos de la anatomía y fisiología de la piel sana y enferma. Por otro lado, la dermatoscopia es, hoy día, el método diagnóstico no invasivo más económico y seguro en la detección temprana del melanoma, y se ha instaurado su empleo rutinario en la mayoría de los servicios de dermatología. La importancia de los métodos diagnósticos no invasivos estriba en la facilidad y rapidez con que se puede obtener información valiosa sobre el estado de la piel, bien sea sana o enferma, de manera inocua, sin ocasionar dolor o poner en riesgo la salud del paciente. Desde hace unos años se han incrementado de manera profusa los métodos diagnósticos; no obstante, el valor de la información recopilada dependerá de la experiencia del investigador, la estandarización del método, el aparato y las escalas. En objetivo del presente artículo es proporcionar una visión general de los diferentes métodos y técnicas diagnósticas no invasivas más importantes actualmente disponibles. Asimismo, referimos al lector

Manuscrito recibido el 4.11.02 y aceptado el 4.11.02

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a textos y bases de datos para obtener información detallada sobre cada uno de los métodos presentados en esta revisión.

Clasificación de los métodos diagnósticos no invasivos Los métodos y técnicas diagnósticas no invasivos se pueden clasificar de acuerdo con la estructura y/o función de la piel que evalúan; así, tenemos:

1. Métodos que evalúan la superficie: lupas, dermatoscopia, análisis de improntas mediante microscopia. 2. Métodos que evalúan el contorno (perfilometría): a) métodos indirectos: estilete de diamante y acústico, láser y visometría, y b) métodos directos: microscopia confocal, análisis de arrugas y surcos, micro y macrorrelieves, biopsia superficial y molde folicular. 3. Métodos que evalúan la epidermis y dermis in vivo: ultrasonido, alta resolución, UBM, modo A y M y resonancia nuclear magnética. 4. Métodos que evalúan la descamación: tasa de descamación, recolección del estrato córneo, cinta, lámina de cristal, D-Squames. 5. Métodos que evalúan la hidratación: medición de la conducción eléctrica e impedancia, medición de la capacitancia epidérmica, medición rápida transepidérmica de agua. 6. Métodos que evalúan la función de barrera: tensión transcutánea de oxígeno, tensión transcutánea de CO2, biodisponibilidad y penetración cutánea. 7. Métodos que evalúan la flora y el pH: cultivos de bacterias, estudio micológico y pH-metría

Ampliación de la imagen mediante lupas1-4 Su objetivo principal es ampliar y delinear las características morfológicas sutiles de la superficie cutánea. Se basa en el principio de incrementar la resolución de la imagen mediante el aumento del tamaño dentro del campo de observación visual. Se puede utilizar aceite de inmersión con un índice de refracción similar al de la capa córnea y una lupa acoplada sobre aquél. De esta manera disminuye la dispersión y refracción de la luz, aumentando, en consecuencia, la penetración de la luz en la epidermis y la dermis. Se pueden emplear varios sistemas para observar la epidermis y dermis papilar: lupas, lentes bifocales,

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otoscopia, oftalmoscopia, dermatoscopio, microscopio superficial monocular, colposcopio, microscopio quirúrgico y videomicroscopio. En general, se recomienda utilizar un poder de ampliación de 8 aumentos con aceite de inmersión, así como una buena fuente de iluminación (luz blanca). En la mayoría de los sistemas de ampliación de la imagen la curva de aprendizaje es lenta, se requiere la utilización de aceite de inmersión para contrarrestar la reflexión de la luz en la capa córnea y deben ser contrastados con otros métodos (p. ej., examen dermatológico o estudio histopatológico convencional).

Dermatoscopia5-9 Este método permite examinar lesiones cutáneas gracias a la utilización de lupas con diferente poder de ampliación acopladas a aceite de inmersión sobre la superficie cutánea. La técnica permite ampliar la imagen para estudiar detalles no visibles a “ojo desnudo” de lesiones vasculares, cambios de textura pero, sobre todo, lesiones pigmentadas melanocitarias. La dermatoscopia también es conocida como microscopia de superficie o de epiluminiscencia. Esta técnica se emplea principalmente en el estudio de lesiones pigmentadas, pero también puede utilizarse para identificar ácaros (escabiosis) o cuerpos extraños, estudiar el patrón vascular del pliegue ungueal en enfermedades del tejido conectivo, así como en la observación de algunas alteraciones del tallo piloso. El usuario de la técnica debe tener un buen conocimiento de la morfología de la piel normal, de acuerdo con la edad y la topografía. Entre los instrumentos utilizados en la dermatoscopia podemos mencionar: dermatoscopio, microscopio capilar (capilaroscopio), microscopio de epiluminiscencia, microscopio de superficie. El dermatoscopio Zeiss es mono y binocular, posee adaptador para cámara fotográfica/vídeo y observación estereoscópica; el poder de ampliación es de 0,4-40 aumentos, el foco del objetivo es de 175 mm, el ocular de 10 aumentos y el campo visual de 22,5 mm. Por otro lado, el dermatoscopio Wild M650 es binocular, su objetivo es de 91 mm y su poder de ampliación es de 6, 10, 16, 25 y 40 aumentos; además, posee un adaptador de cámara fotográfica. El dermatoscopio Delta 10 (Heine, Alemania) es un instrumento de tamaño y peso pequeños con lente acromática y poder de ampliación de 10 aumentos; la lámpara emite un haz de luz con una inclinación de 20o y dispone, además, de una lente pequeña de 8 mm, que es particularmente útil

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Figura 1. Dermatoscopia: aspecto característico de un nevo azul (×10).

en la observación de lesiones de los espacios interdigitales y del conducto auditivo externo. La desventaja principal de este instrumento es que no se puede adaptar una cámara, pero opcionalmente se cuenta con una cámara reflex acoplada al dermatoscopio (Dermaphoto). El Microscan MS2500 (Fort, Reino Unido) es un videomicroscopio con varias lentes de 5 a 1.000 aumentos, filtros de color (rojo, naranja, verde, azul) que mejoran la calidad de la imagen y un programa informático para capturar, almacenar e imprimir imágenes. Actualmente existen en el mercado otros sistemas informatizados (p. ej., MoleMax). Aplicaciones La dermatoscopia se emplea primordialmente en el estudio de las lesiones melanocitarias, pero cuenta con numerosas indicaciones: – Estudio de las lesiones pigmentadas melanocitarias, como melanoma maligno, nevos melanocíticos, nevo azul, lentigos, etc., y no melanocitarias, como el carcinoma basocelular (figs. 1-3). – Estudio de la textura de la piel: fotografía del área periocular para documentar las arrugas conocidas como “patas de gallo”. – Estudio estructural de los dermatoglifos: en la alopecia areata se observa una disminución de las asas cubitales en el segundo dedo de la mano izquierda, mientras que en la psoriasis se observa un aumento de los “remolinos” en el cuarto dedo la mano derecha. – Displasia ectodérmica: se aprecia ausencia de gotas de sudor y dermatoglifos. – Parapsoriasis en placas: se observan pocas escamas y un patrón regular, denominado imagen quiet.

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Figura 2. Aspecto dermatoscópico de un lentigo simple (×10).

Figura 3. Dermatoscopia de un nevo melanocítico de la unión (×10).

– Liquen escleroso y atrófico: se observa queratosis folicular con superficie crateriforme regular, patrón normalmente ausente en el glande y el prepucio. – Morfea: se observa una superficie regular y lisa. – Liquen plano: llama la atención la disminución de pliegues, la presencia de pápulas agrupadas, discretas y estrías de Wickham. – Cuerpos extraños: se puede apreciar la imagen directa de pequeños cuerpos extraños como virutas de metal, grafito, grava, arena, etc. – Dermatitis atópica: característicamente se observa vasodilatación en la piel afectada, así como el “fenómeno blanqueamiento retardado”, en el que se aprecia una pápula cuyo centro es de color blanco debido al edema, y la periferia eritematosa por vasodilatación. – Psoriasis: se observan capilares finales largos, tortuosos y enrollados, así como los llamados capilares puff balls. Por otro lado, no se aprecia el plexo dérmico debido a la acantosis.

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– Eccemas: el extremo distal del capilar se halla con un diámetro variable, mientras que los capilares pequeños están agrupados en lo que corresponde a pápulas y vesículas. Asimismo, la acantosis impide la observación directa del plexo superficial. – Estudio de lesiones vasculares: nevo flámeo y telangiectasias. – Otras aplicaciones: valoración de úlceras.

Improntas de la superficie cutánea10-12 Esta técnica permite el estudio del estrato córneo. Primero se crea una réplica de la superficie cutánea, “negativo”, posteriormente se fabrica un “positivo” y éste se observa bajo el microscopio electrónico de barrido (MEB). La réplica es el “negativo” de un “positivo” que se prepara en dos pasos y se observa en el MEB, permitiendo aumentos de hasta ×2.000. Inicialmente se prepara una réplica de carbón o metal y carbón de la superficie cutánea, que debe estar perfectamente seca. Pueden surgir artefactos debido al secado de la superficie y el original se pierde al fracturarse durante la observación en el MEB. Por otro lado, la impresión en plástico permite valorar surcos y arrugas en una superficie seca sin pelos, siendo un método más resistente, pero también existen artefactos secundarios al rasurado de la piel. Finalmente, los elastómeros de silicona se pueden utilizar tanto en superficies secas como húmedas; emplean silicona líquida y un catalizador que permite el fraguado rápido a temperatura ambiente. Este último método permite la observación en el microscopio de luz óptica (x40) y MEB; no obstante, tampoco está exento de artefactos (burbujas de aire, células y detritus). Entre las aplicaciones de la técnica podemos mencionar el estudio de la topografía de la piel sana y enferma (psoriasis, poroqueratosis, síndrome de Gorlin), evaluación de fármacos en las dermatosis como psoriasis y dermatitis atópica, y la valoración del efecto de cosméticos.

Perfilometría13-17 La perfilometría es otra de las técnicas que permiten estudiar la superficie cutánea. Básicamente, se divide en dos métodos: el indirecto, que emplea una impronta de silicona del área de piel que se quiere estudiar, y el directo o microscopia confocal in vivo. El método indirecto abarca principalmente cuatro técnicas: a) perfilometría mecánica (método del estilete); b)

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perfilometría acústica; c) perfilometría a láser, y d) visiometría. Estas técnicas son de particular interés en la valoración de la superficie cutánea y su topografía, sobre todo en la evaluación de productos cosméticos.

Método del estilete de diamante Método indirecto que mide el contorno de la piel a partir de una impronta “negativa”. Se emplea para estudiar los efectos de la edad, deshidratación, hidratación, cosméticos y fármacos. Se prepara una impronta de la superficie cutánea con silicona líquida y un catalizador de autofraguado rápido. Un estilete de diamante realiza el escaneado de la impronta. Sus movimientos verticales son amplificados y convertidos en señal digital, que es analizada por un ordenador que, finalmente, presenta la información en términos de rugosidad promedio. La resolución de este método es de 0,001 µm.

Método del estilete acústico La resolución de este sistema es mayor que la del anterior, del orden de los 10 nm. El estilete se mantiene a una altura fija a la impronta/piel, por lo que los movimientos (pulsaciones, temblor, etc.) no le afectan y, por tanto, los artefactos son menores. Permite medir continuamente la distancia entre el estilete y la impronta o piel.

Perfilometría a láser Se trata de un método basado en el escaneado de la altura de la superficie cutánea mediante un perfilómetro, en dos o tres dimensiones, que permite estudiar su topografía. Un sistema de lentes y un láser de diodo (780 nm) realizan el enfocado automático de objetos pequeños de 1 µm. Un sistema de muelles mueve las lentes mientras que otro sistema de luz lee los movimientos del objetivo, que corresponde a la altura del objeto que, a su vez, es una réplica de la superficie cutánea. Se eliminan escamas, pelo y detritos de la piel y se prepara la impronta de silicona. Se lleva la impronta al portaobjetos del perfilómetro, donde la unidad de control de movimiento permite desplazamientos verticales y horizontales de la réplica. El sistema óptico (sensor y cámara CCD) captura y registra los movimientos de la réplica, así como su distancia al perfiómetro. Finalmente, un ordenador analiza y presenta la imagen. Es un método lento que proporciona una imagen bidimensional, que puede verse distorsionada a

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causa de la anisotropía debida a las pulsaciones, temblor y otros movimientos durante el proceso.

Perfilometría por transparencia o visiometría Se trata de un sistema indirecto para valorar la superficie cutánea. La piel que se va a examinar debe estar completamente limpia, sin cremas o ungüentos, seca y sin escamas, para que la silicona líquida penetre de manera adecuada. Se prepara una mezcla de silicona líquida con un catalizador, que se dispone en el área a examinar y se deja fraguar durante algunos minutos. Posteriormente, se retira la impronta de silicona y se lleva a un proyector, donde la luz de su lámpara la ilumina. La luz que atraviesa la fina impronta es captada por una cámara de vídeo CCD, que la transmite al ordenador y, en éste, un programa informático analiza “los valles y picos” o “topografía” de la piel. Se ha empleado este sistema para el análisis de la topografía cutánea y el grado de inflamación de algunas dermatosis inflamatorias (p. ej., psoriasis), así como en la valoración la eficacia de fármacos de uso tópico.

Microscopia confocal El microscopio confocal está constituido por una fuente de luz que ilumina una porción muy pequeña de tejido, una lente condensadora, una lente objetiva, un filtro de luz, un detector y un sistema de registro fotográfico. Una vez reflejada, la luz desenfocada es rechazada y la restante filtrada y captada por el detector, que reconstruye la imagen del tejido. Los elementos, es decir, la fuente de luz, el detector y el tejido deben estar en planos focales conjugados (conjugated focal planes en inglés, de donde deriva el nombre de la técnica). La resolución del microscopio depende, básicamente, del tamaño del filtro del detector. Un filtro grande deja pasar más luz y producirá imágenes de baja resolución, mientras que filtros pequeños darán resoluciones más altas. La fuente de luz en la MC es un sistema láser de baja potencia inocuo para la piel. Se pueden emplear sistemas de diodo (830 nm), Nd:YAG de 1.064 nm y de doble frecuencia (532 nm) y titanio-zafiro (800 nm). Asimismo, si se emplea un sistema de lentes objetivas inmersas en agua se puede optimizar la resolución. Actualmente, la técnica permite el examen in vivo de estructuras hasta una profundidad de 350 micras en la piel y 600 micras en la mucosa oral; es decir, epidermis, dermis papilar y dermis reticular. El sistema permite observar planos horizontales, paralelos de

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la piel y actualmente se investiga la reconstrucción de planos tridimensionales. Por otro lado, las imágenes obtenidas en individuos de piel más oscura son de mejor contraste, gracias a que la melanina actúa como medio de contraste endógeno. Esta técnica permite el estudio de: 1. Piel normal. a) Procesos inflamatorios. – Valoración de la anatomía ultraestructural y límites de las lesiones de psoriasis. b) Procesos proliferativos. – Evaluación de las características ultraestructurales, tamaño y límites de neoplasias cutáneas malignas (carcinoma basocelular y escamoso). c) Procesos dinámicos. – Movilidad y migración de células (leucocitos). – Efecto del láser en los tejidos. – Aspectos fisiopatológicos, evolutivos y terapéuticos de enfermedades (dermatitis atópica, dermatitis de contacto) y otros procesos (fotoenvejecimiento). – Valoración de márgenes en cirugía micrográfica de Mohs.

Análisis de surcos y arrugas mediante imágenes reconstituidas a partir de improntas18-20 Este método permite escanear y analizar la superficie y topografía cutáneas a partir de una impronta. Se prepara una impronta de silicona, que se dispone sobre una superficie metálica negra. Un rayo de luz a un ángulo predeterminado ilumina la impronta. La luz incide sobre la impronta a medida que ésta va girando. Se escanea toda la impronta, mientras que una videocámara captura la imagen. Un analizador de imagen asigna un tono de gris a cada punto y restituye una imagen de los surcos, que se observan como “sombras grises”.

Micro y macrorrelieves de la superficie cutánea21,22 Incluye métodos tridimensionales que permiten capturar y analizar rápidamente imágenes de la topografía cutánea. Se emplean sensores ópticos que no tocan la piel y, por ello, los resultados no se encuentran afectados por la anisotropía de la piel. La técnica se ha empleado en el estudio del envejecimiento intrínseco y extrínseco de la piel, efecto de cosméticos y fármacos tópicos. El método del microrrelieve permite evaluar el número y las dimensiones de los surcos

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Figura 4. Biopsia de la superficie cutánea: al inicio se coloca una gota de cianoacrilato directamente sobre la piel, que se cubre con un portaobjetos, y con posterioridad se observa bajo el microscopio de luz óptica (×100).

Figura 5. Molde folicular: técnica semejante a la anteriormente descrita pero empleada en áreas pilosas; aspecto al microscopio de luz óptica (x100).

epidérmicos y dérmicos de la piel sana o expuesta a cosméticos. El método del macrorrelieve permite evaluar el número de arrugas en la piel sana o expuesta a cosméticos. Finalmente, también se ha empleado este método en la evaluación de características geométricas de heridas, como su perímetro, superficie y volumen.

en el que quedan adheridas entre 3 y 6 capas celulares de la capa córnea. Posteriormente, se observa bajo el microscopio de luz óptica (MLO) o el MEB (fig. 4).

Biopsia de la superficie cutánea23-25 Esta técnica permite el estudio de la capa córnea como una unidad funcional y estructural, pues evalúa los corneocitos y los microorganismos que habitan en ella. Entre sus aplicaciones podemos citar las siguientes: – Estudio morfológico de los corneocitos. – Estudio bacteriológico de microorganismos comensales y oportunistas de la capa córnea (P. ovale, M. furfur, Candida spp., dermatófitos, etc.). – Estudio histoquímico de la capa córnea: permite realizar determinaciones in situ de estereasa, DH, LDH, G6PDH, así como estudios histológicos mediante las técnicas de la hematoxilina-eosina, azul de Prusia, tinción de Fontana, rojo Sudán y ferrocianuro potásico. Estas técnicas tintoriales permiten estudiar pigmento de origen melánico, derivados de la sangre y lípidos de sebum. La técnica es muy sencilla. Se deja caer una gota de cianoacrilato sobre la superficie cutánea, se coloca un portaobjetos y se efectúa presión sobre éste durante 20 a 30 s. Se retira lentamente el portaobjetos,

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Molde folicular Se basa en el mismo principio anteriormente expuesto, sólo que se realiza en áreas pilosas. Esta técnica ha sido utilizada en el estudio morfológico de los corneocitos y de la unidad pilosebácea, para determinar el número de microorganismos foliculares en pacientes afectados de acné y en el análisis bioquímico de la queratina (fig. 5).

Métodos para estudiar la epidermis y dermis in vivo Son básicamente tres los métodos que permiten el estudio in vivo de la epidermis: a) ultrasonido: alta resolución, UBM, modo A y modo B; b) resonancia nuclear magnética, y c) microscopia confocal (véase antes).

Ultrasonido de alta resolución26-33 Fundamentos La sonda (transductor) emite ondas de ultrasonido pulsado de alta frecuencia, superior a 10 MHz, que viajan a través de la piel. Las ondas inciden en las es-

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tructuras de la piel y parte de ellas retornan al transductor, denominándose a este fenómeno “eco” (fig. 6).

Aplicaciones Ultrasonido de 10 Mhz. Esta sonda ha sido empleada en la monitorización del grosor cutáneo en pacientes afectados de esclerosis sistémica progresiva; es particularmente útil en la valoración evolutiva de la enfermedad34. Ultrasonido de 20 MHz. La sonda de 20 Mhz ha sido utilizada en la valoración del grosor de la piel, como parámetros de infiltración inflamatoria y proliferación epidérmica en la psoriasis35, así como en el estudio de la lipodermatoesclerosis en la insuficiencia venosa crónica de las extremidades inferiores. Se observa aumento del grosor de la dermis y un borde mal definido entre ésta y el tejido celular subcutáneo. También se aprecia una banda ecolúcida en la dermis superior, correspondiente a capilares glomerulares36. Por otro lado, también es útil en la valoración de los límites, las recurrencias y los factores predictivos de la recidiva del carcinoma basocelular. El aspecto ultrasonográfico del tumor es anecogénico, con áreas altamente ecodensas. En aproximadamente el 32% de los casos los límites del tumor resultan mayores que los establecidos por el examen clínico. Además, en el 50% de las ocasiones el ultrasonido reveló la presencia de recidivas antes que el examen clínico37. En un estudio realizado con ultrasonido de 20 Mhz modo B se estableció que el grosor de la piel es mayor en la parte inferior de la cara. Además, también se observó que los sujetos más viejos presentan un aumento del grosor y ecogenicidad de la piel, en contraste con los jóvenes. Por último, con la edad se va formando una capa subepidérmica y, además, se observa un refuerzo de la reflexión dérmica38. El estudio dirigido por Lassau et al permitió establecer algunos criterios importantes en cuanto a tumores sólidos cutáneos, básicamente melanoma maligno (MM) y carcinoma basocelular (CBC). Generalmente, los MM son lesiones hipoecoicas, con vasos subyacentes en las lesiones mayores de 3 mm y cuyos límites son establecidos de manera muy precisa por la técnica, con una diferencia de 0,2 mm en algunos casos (más grandes que en la histopatología). En las lesiones mayores a 3 mm (MM) se observan vasos. Asimismo, en el 29% de los CBC el tamaño establecido por la técnica resulta mayor que el establecido por el examen clínico39. En las placas de psoriasis puede observarse un aumento del grosor de la epidermis y de la dermis, así como una banda anecoica subepidérmica asociada a la disminución de la intensidad y densidad del eco en

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Figura 6. Ultrasonido de 7,5 MHz: se aprecian dos formaciones quísticas en el hallux de un paciente de 65 años afectado de una lesión papulosa fistulizada con secreción líquida cetrina espesa en la cara ventral del hallux, compatible con quiste mixoide.

la dermis. También se pudo establecer que el grosor de la piel es mayor en las placas de psoriasis que en la piel sana (p < 0,001), observándose que en promedio la piel aumenta un 67%, mientras que la epidermis se incrementa en un 200%. Los autores concluyen que el aumento epidérmico se debe a la descamación y proliferación de la epidermis, mientras que el incremento de la dermis y del grosor total de la piel se debe a infiltración40. El ultrasonido de alta frecuencia de 20 Mhz puede ser útil en el diagnóstico, seguimiento clínico y valoración del tratamiento de los enfermos con esclerosis sistémica. Uno de los criterios diagnósticos de la ES es el aumento del grosor de la piel proximal a las articulaciones metacarpofalángicas. En un estudio comparativo entre pacientes afectados de ES y controles sanos, se pudo establecer que existe una correlación inversa entre el grosor de la piel del antebrazo y la duración de la enfermedad; asimismo, se observó que el grosor de la piel de la falange proximal del dedo índice derecho y del antebrazo era mayor en los individuos afectados con menos de 2 años de evolución de la enfermedad41. El ultrasonido en modo B de 20 Mhz no logra establecer el diagnóstico de certeza de los tumores cutáneos, la mayoría de ellos aparece como lesiones anaecóicas. Esta técnica tampoco consigue diferenciar entre la masa tumoral y el infiltrado inflamatorio subyacente. Esta falta de diferenciación nos lleva a percibir la imagen ultrasónica del tumor como más grande de la real, es decir, de aquella aportada por la histopatología. El ultrasonido tridimensional en modo B permite calcular el volumen, la superficie y la topografía del tumor42.

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Ultrasonido de 25 MHz. Esta sonda permite visualizar la epidermis, la dermis papilar y la reticular43; no obstante, la resolución obtenida es baja44. La piel normal presenta tres bandas ecogénicas que corresponden a la superficie cutánea, la dermis y la fascia subcutánea, respectivamente. La correcta interpretación de estas bandas es requisito indispensable para establecer el diagnóstico ultrasonográfico de lesiones cutáneas45. Ultrasonido de 40 MHz. El ultrasonido de 40 MHz es útil en la estimación de los límites de los carcinomas basocelulares in vivo46. Ultrasonido de 50 MHz. El ultrasonido en modo B de alta frecuencia (50 MHz) permite observar la dermis cuando se emplea una preamplificación alta del orden de los 200 mV; mientras que con preamplificación baja (rango de 380 mV) se puede apreciar los cambios epidérmicos. El estudio comparativo de lesiones de psoriasis permitió establecer que con el ultrasonido de alta frecuencia (modo B, 50 MHz), cuando se emplea con una preamplificación baja, se observan líneas ecoicas muy finas superpuestas que en la histopatología corresponden a hiperqueratosis, descamación y fisuras de la capa córnea. Sin embargo, la amplificación baja no permite observar la dermis, motivo por el que se emplea la amplificación alta. Inicialmente se observa

una banda pobre de eco, que en el estudio histológico corresponde a acantosis e infiltrado inflamatorio de la dermis superior. Debajo de esta banda, la dermis presenta áreas dispersas de menor ecogenicidad que en la dermis de la piel sana. También son típicas las sombras dorsales, que constituyen artefactos debido a la hiperqueratosis; sin embargo, desaparecen al aplicar ungüento a la superficie cutánea. Esta técnica permite valorar los cambios de la capa córnea, el grosor de la acantosis y el infiltrado, así como cuantificar el espesor y la densidad de la dermis47. Ultrasonido de 100 MHz. Tiene una resolución de 8,5 × 27 µm (axial × lateral), casi 10 veces más que el ultrasonido de 20 MHz. Su alcance es de 3,2 mm de profundidad. Permite visualizar las siguientes estructuras cutáneas:

1. Piel palmar. – Capa córnea: banda ecopobre. – Glándulas sudoríparas ecrinas: espirales ecorricas que atraviesan la banda anterior. – Interface entre capa córnea y capa de Malpighi: línea ecorrica. – Epidermis y dermis papilar: banda ecopobre. – Dermis reticular: reflejos dispersos del eco.

Tabla 1. Hallazgos clínicos del estudio in vivo de la piel mediante ultrasonidos de alta resolución con sondas de 50 y 100 MHz

US 50 MHz SONDA

Resolución axial: 39 µm Resolución lateral: 120 µm Penetración: 4 mm

Piel normal del dorso del antebrazo

Gel: se observa como un área ecolúcida Pelo en la capa córnea: se observan manchas ovaladas ecorricas Dermis: se observa zona de ecos internos múltiples Tejido celular subcutáneo: área ecolúcida Tejido conectivo: líneas ecórricas Folículos: estructuras ovaladas ecopobres Capa córnea: 60 µm (544-600 ± 23) Capa de Malpighi: 78 µm (60-110 ± 18) Dermis: 1,5 mm (1,21-1,79 ± 0,19) Capa córnea: 508 µm (40-88 ± 19) Capa de Malpighi: ecolúcida Dermis: 1,5 mm (1,21-1,79 ± 0,19) Se observa una banda ancha ecorrica con puntos de diferente altura, tamaño y densidad ecoica debido a la hiperqueratosis –

Medidas de la piel del dorso del antebrazo

Mediciones en la región palmoplantar Psoriasis

Región palmar

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US 100 MHz La resolución lateral depende de la frecuencia central y la longitud focal del campo Penetración: 2 mm Entrada a la piel: banda ecorrica Pelos sobre capa córnea: puntos ecórricos Dermis: zona ecodensa Tejido celular subcutáneo: zona ecopobre Folículos: estructuras ovaladas ecopobres en dermis

– –

– Imagen de “valles y crestas”. Las crestas con depresión central corresponden al conducto de salida de la glándula ecrina

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2. Piel lampiña. – Lo mismo que para la piel palmar excepto el estrato córneo. 3. Psoriasis. – Capa córnea gruesa (ecoica). – Epidermis acatótica y dermis con células inflamatorias: banda ecopobre. El ultrasonido de 100 MHz es útil en la valoración de estructuras altas de la piel, capa córnea hasta la dermis reticular. Las sondas de 50 y 100 MHz penetran hasta 2 mm de profundidad y permiten el estudio estructural de la capa córnea, la epidermis y la dermis. En la tabla 1 se resumen los hallazgos más importantes con estas dos sondas.

En la tabla 2 se exponen las condiciones y enfermedades cutáneas en las que la técnica del ultrasonido de alta frecuencia puede ser empleada.

UBM (Ultrasound backscatter microscope)48 Se basa en ondas de ultrasonido de alta frecuencia, entre 40-100 MHz, con una resolución axial de 17-30 micrones y una resolución lateral de 33-94 micrones. El sistema UBM está compuesto por tres sondas de un copolímero de polivinilideno y trifluoretileno (PVDF-TrFE) en el rango de los 40-70 MHz; además, cuenta con una sonda de PZT (lead Zirconate Titanate) de 100 MHz. La resolución axial del sistema es de 17-30 micras y la lateral de 33-94 micras.

Tabla 2. Aplicaciones del ultrasonido de alta frecuencia en dermatología

Proceso patológico Reacción positiva a pruebas epicutáneas Enfermedades del tejido conectivo

Hallazgos ↑ diámetro de la piel Morfea Acroesclerosis Esclerosis sistémica Atrofodermia de Pasini-Pierini Fasceítis Enfermedad huésped frente a injerto Efecto de la D-penicilamina en esclerodermia

Corticoides Urticaria Acné Psoriasis Psoriasis pustulosa Cicatriz traumática Quemadura térmica Neoplasias

Úlceras de las piernas Linfedema Uña Arterias

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Carcinoma basocelular Carcinoma escamoso Melanoma Sarcoma de Kaposi Linfoma cutáneo

↑ diámetro de la piel

Bandas subepidérmicas en área expuestas a presión y con equimosis/púrpura Dx: dermopatía por D-penicilamina o elastosis perforans serpiginosa Diámetro de la piel: 0,2-0,3 mm > 4 semanas de tratamiento Superficie cutánea elevada, plana Dermis con densidad del eco debido a edema ↓ densidad del eco en dermis papilar/dermis perifolicular Masa hiperecogénica en tejido celular subcutáneo (cicatriz) ↑ diámetro de la piel + banda subepidérmica (acantosis + infiltrado) Igual que el anterior pero focalmente Patrón irregular pobre en eco debido a desorganización de fibras colágenas ↑ diámetro de la piel en la primera hora. No diagnóstica viabilidad dérmica Observar: tamaño, diámetro, límites, contenido, textura sólida, valoración pre y postratamiento (cirugía, láser, radioterapia). En general: “estructuras pobres en eco o ecolúcidas debido a alteración del tejido conectivo”. No permite diagnóstico etiológico ↑ diámetro de la piel + banda subepidérmica + baja econgenicidad alrededor de la úlcera ↑ diámetro de la piel sin formación de banda Permite medir el diámetro de la uña y su estudio estructural Permite medir el diámetro de la arteria temporal y radial Estudio de síntomas y diámetro arterial Seguimiento del diámetro arterial en el tratamiento farmacológico de la migraña

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Con la sonda de 40 MHz se logra observar la epidermis, dermis, subcutáneo y vasos dérmicos. Al incrementar la frecuencia a 62-68 MHz se pierde capacidad de penetración, pero se logra diferenciar las capas córnea y granulosa. Con la sonda de 92 MHz, cuya penetración alcanza 1 mm, se puede diferenciar las glándulas sudoríparas. Se puede mejorar la penetrabilidad aumentando la sensibilidad, la frecuencia o el número f del transductor (diámetro de apertura/longitud focal). Con esta técnica se puede observar lesiones superficiales, es decir, epidérmicas, como queratosis seborreicas, o dérmicas, por ejemplo, un melanoma nodular. La técnica permite medir con bastante precisión el diámetro y profundidad de las lesiones; no obstante, no puede diferenciar con exactitud una lesión benigna de una maligna. Entre sus aplicaciones podemos citar: – Estadificación de tumores. – Definición de los límites de tumores. – Estudio de la respuesta tumoral al tratamiento. –Investigación en enfermedades inflamatorias: psoriasis, eccema. – Estudios sobre fotoenvejecimiento y envejecimiento intrínsecos. – Estudio del efecto tópico de sustancias irritantes.

Ultrasonido en modo A y B El ultrasonido de baja resolución ha sido útil en el diagnóstico de las lesiones cutáneas pequeñas. La técnica se basa en los siguientes parámetros:

1. Amplitud de los ecos dentro del área de interés. 2. Densidad (número por unidad de profundidad) de los ecos. 3. Regularidad de los espacios y amplitud de los ecos. 4. Amplitud de los ecos debajo del área de interés. Edwards et al han empleado el ultrasonido A en el diagnóstico del carcinoma basocelular, nevo melanocítico, cicatriz hipertrófica y epitelioma intraepidérmico49. Gottlöber et al han utilizado ultrasonidos en modo A y B en el seguimiento y la valoración del tratamiento de pacientes afectados de fibrosis cutánea expuestos a radiaciones ionizantes durante el desastre de Chernobyl (antigua Unión Soviética). Estos autores observaron un aumento del grosor (50-100%) de la dermis en relación con la piel normal, aumento de la densidad de la dermis y la zona de transición entre ésta y el tejido celular subcutáneo, así como

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áreas ricas en ecos en el tejido celular subcutáneo, que correspondían a trabéculas fibróticas50.

Ultrasonido modo B51,52 Posee una sonda de 20 MHz con un ancho de banda de 15 MHz, una distancia focal de 30 mm y longitud focal de 6 dB: 13 mm, resolución axial de 50 µm, resolución lateral de 350 µm y penetración de 10 mm. La imagen es capturada por una cámara, almacenada y procesada en un ordenador que, gracias a una escala de grises o colores falsos, permite reconstruir la imagen. Entre sus aplicaciones encontramos las siguientes: – Morfología de piel sana. – Valoración de reacción a pruebas epicutáneas. – Valoración de la actividad de corticoides tópicos. – Valoración de urticaria y psoriasis. – Tumor maligno cutáneo: lesión hipoecoica focal con señales de flujo pulsátil de baja resistencia en la lesión o en su periferia. – MM: el ultrasonido de 20 MHz permite valorar su profundidad, invasión, presencia de lesiones satélite. – Valoración morfológica de lesiones inflamatorias (psoriasis) y eficacia terapéutica. – Valoración de la evolución y tratamiento en la esclerosis sistémica y localizada. – Dermatitis de contacto alérgica. – Eritema nudoso. – Dermatomiositis. – Sarcoidosis. – Linfedema. – Alergias. En los apartados correspondientes a ultrasonido de 20 y 50 MHz también se han discutido otras aplicaciones del ultrasonido en modo B.

Resonancia magnética nuclear53-62 La resonancia magnética (RM) es una técnica útil para valorar el tamaño, los límites y la invasión a estructuras vecinas de neoplasias de la piel. En la esclerodermia sistémica (ES) activa se observa un refuerzo en la RM, técnica que podría ser útil en la valoración de la actividad de la enfermedad y respuesta al tratamiento. La relación entre el medio de contraste y el “ruido” fue del 86 ± 16% en los pacientes con enfermedad activa, del 29 ± 3% (p < 0,05) en los

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afectados de enfermedad crónica y del 4 ± 2% (p < 0,05) en el grupo control. Además, el estudio dinámico reveló que los pacientes con enfermedad activa presentaron un pico de captación del medio de contraste cuya disminución lenta en el primer minuto fue estadísticamente significativa. La relación entre el medio de contraste y el “ruido” fue de 15,4 ± 0,7 a 14,2 ± 1,4 en el grupo con enfermedad activa, mientras que en el grupo con enfermedad crónica la relación fue de 14,1 ± 0,5 a 11,3 ± 0,9 (p < 0,05). La RM de alta resolución identifica los patrones histológicos de las enfermedades inflamatorias de la piel; sin embargo, el diagnóstico de certeza aún se basa en técnicas de tinción y microscopia de alta resolución. Por otro lado, la RM permite delimitar las neoplasias, malignas y benignas; sin embargo, el diagnóstico etiológico aún no es posible, incluso con la asociación de artilugios más sofisticados. Los tumores cutáneos captan significativamente el medio de contraste y las lesiones malignas son homogéneas si se comparan con las benignas; sin embargo, la RM de alta resolución con medio de contraste no permite establecer el patrón histológico tumoral. Con relación al melanoma maligno, éste se puede diferenciar del nevo melanocítico en la RM, pues la lesión maligna presenta un cociente SI/S:N (signal intensities/signal:noise ratio) mayor en los cortes secuenciales T2-peso, simples y en aquéllos con medio de contraste y supresión de la grasa. Asimismo, en el melanoma maligno el cociente contraste:ruido (contrast:noise ratio) es mayor que el de las lesiones melanocíticas benignas en la técnica simple, contrastada con supresión de la grasa, en secuencias de tejido que emplea la dermis como tejido de referencia (p < 0,05) y, finalmente, también en cortes secuenciales de la técnica reforzada con supresión de la grasa, que utiliza el tejido celular subcutáneo como tejido de referencia (p < 0,05). No obstante, estos hallazgos son de escasa utilidad en el diagnóstico de certeza de MM, que continúa basándose en técnicas de microscopia convencional e inmunohistoquímica. Zemtsov et al han empleado la RM para el diagnóstico de la recurrencia, su tamaño y límites, del carcinoma escamoso bajo colgajos e injertos. Drapé et al emplearon la RM de alta resolución para establecer los márgenes y límites de tumores glómicos localizados en el lecho ungueal de manos y pies; asimismo, también lograron diferenciar dos subtipos de tumores con esta misma técnica. La RM permite visualizar los cuerpos glómicos neuromioarteriales de la dermis profunda del lecho ungueal, una estructura encapsulada de apenas 300 micras. También se puede observar la erosión focal lateral oca-

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sionada por el tumor hasta en el 82% de los casos (54% con RM estándar); asimismo, permite determinar con mayor precisión sus medidas, límites y la presencia o no de cápsula. La RM de los dedos requiere una resolución alta, del orden de los 100 micras por píxel, y un cociente señal:ruido alto. Esta resolución se consigue mediante gradientes de campo locales. La RM de alta resolución (35-70 µm en profundidad) es útil para estudiar la morfología de la epidermis y permite diferenciarla de la dermis, anexos, hipodermis y unidades pilosebáceas. Esta técnica permite hacer cortes de 3 mm en dos dimensiones, y de 0,7 mm en 3 dimensiones, con una resolución de 70 × 310 µm2 y un campo de visión de 18 x 50 mm2. Entre sus aplicaciones se encuentran el estudio morfológico de la epidermis y la dermis en la piel sana, eccemas, psoriasis y tumores. La sobrestimación del espesor epidérmico y la presencia de artefactos debidos al movimiento son sus principales desventajas.

Tasa de descamación63-65 La tasa de descamación epidérmica se puede calcular mediante: a) medición del recambio de la capa córnea; b) medición de la cohesión intracorneal, y c) cuantificación de escamas. Estos métodos permiten estudiar la dinámica de la epidermis. Podemos distinguir dos tipos de métodos:

1. Directos: miden el número de células descamadas. – Técnica de la cámara. – Descamación forzada. 2. Indirectos: miden la tasa de depuración de una sustancia en el estrato córneo. – Técnica fotométrica. – Técnica visual. – Técnica microscópica. – Medición de la cohesión. – Otras. Técnica de la cámara. Se recolectan las escamas en un tiempo determinado (p. ej., 48 h); se les agrega tritón X-100 a 0,06 mol/l tamponado para evitar que las escamas se adhieran; posteriormente se preparan soluciones de diferente dilución que se someten a lectura en un hemocitómetro, que comunica los resultados en número de corneocitos por cm2/h. Descamación forzada. En este método se obtienen las escamas mediante rascado o fricción de la epidermis. Una vez recolectadas, se preparan diluciones

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de diferente concentración y se efectúa la lectura en el hemocitómetro. Métodos tintoriales. Son más sencillos de realizar pero menos sensibles a cambios pequeños y transitorios. Entre ellos se encuentran: – Nitrato de plata: se tiñe la capa córnea con este compuesto y se mide el tiempo en que la tinción (negra) tarda para desaparecer. Entre sus desventajas se cuentan la irritación local y el aumento de las mitosis. – Tetraclorosalicilanilida (TCSA): mide el tiempo de penetración de la TCSA en el estrato córneo. Produce irritación y dermatitis de contacto con sensibilización. El tiempo de recambio de la capa córnea estimado con este método es de 6,3 días en la frente y 20,8 días en el dorso de la mano. – Dansilchloride (5-dimetil-amino-1-naftaleno-sulfonylchloride): la sustancia se fija a la queratina y se efectúan mediciones seriadas mediante luz de Wood. Este método ha permitido estimar la tasa de recambio en 8,5 días en la frente y 4 días en otras áreas corporales. – Otras técnicas: fotometría fotográfica, técnica fluorescente comparativa, fluorometría electrónica.

Técnica microscópica. Esta técnica permite la observación directa de la capa córnea para cuantificar las escamas desprendidas. La epidermis se tiñe con densilcloruro al 5% y posteriormente se efectúan biopsias superficiales seriadas en un período de 10 días, que se observan bajo el microscopio de luz fluorescente para identificar las capas teñidas. El resultado se da en términos de número de capas celulares en 24 h. Dihidroxiacetona. Esta técnica cualitativa mide la evanescencia del pigmento inducido por la dihidroxiacetona (DHA). Se emplea DHA al 10% en oclusión durante 2 h, que se repite tras 6 h; posteriormente, un colorímetro mide la luminosidad, el eritema y el color del área de estudio. Esta técnica valora la disminución progresiva del color inducido por el DHA y, indirectamente, la cantidad de corneocitos. Fuerza de cohesión. Se adhiere un cohesógrafo a la piel mediante cianoacrilato y se mide la fuerza necesaria para retirar dos capas celulares del estrato córneo.

Técnica de recolección de material del estrato córneo66-69 Consiste en un conjunto de métodos que permiten recolectar de manera reproducible una muestra de la capa córnea. Se basan en el principio de que un compuesto orgánico de alto peso molecular forma un

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puente mecánico con el estrato córneo y al ejercer presión parte de la estructura se separa. Básicamente existen dos métodos:

1. Portaobjetos de cristal: útil en áreas planas. Se puede contaminar y oxidar. 2. Cinta adhesiva (discos D-Squames): permite recolectar escamas que posteriormente se observan por transiluminación. No hay oxidación ni contaminación. El disco adherente se pone sobre la piel, donde recoge las células y escamas. Posteriormente se pone el disco sobre una superficie negra (contraste máximo), se transilumina, se observa bajo el microscopio estereoscópico, se capturan imágenes en una cámara CCD y, finalmente, un ordenador analiza y presenta las imágenes y patrones de descamación. Se puede emplear ultrasonido para dispersar las células del disco, maniobra que permite la cuantificación de células y establecer un índice de descamación. Aplicaciones – Estudio de la xerosis e hidratación del la capa córnea. – Estudio de productos dermatológicos (p. ej., humectantes, hidratantes, cosméticos, etc.).

Medición de la conducción eléctrica e impedancia70-72 Esta técnica permite medir de manera indirecta el contenido de agua de la capa córnea in vivo.

Impedancia. Es la oposición eléctrica total al flujo de una corriente alterna. Depende de la resistencia y capacitancia. Se emplea la técnica del ultrasonido con una sonda de 3,5 MHz que, en contacto con la piel, mide su conducción y capacitancia eléctricas. Inicialmente hay una subida rápida de varios segundos de capacitancia y conducción, que representan el estado de hidratación de la superficie cutánea. Con posterioridad se registra un aumento gradual de la capacitancia y conducción, que representa la acumulación del agua bajo la sonda. Aplicaciones – Estudio de la capacidad higroscópica y saturación de agua en la piel normal. – Estudio del estado de hidratación en enfermedades o condiciones cutáneas como xerosis, pitiriasis alba, dermatitis atópica, psoriasis, erosiones. – Evaluación de humectantes. Aparatos. Corneómetro CM420 (Khzaka, Alemania) y corneómetro Courage Khazaka (Francia).

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Desventajas. La temperatura y humedad del medio ambiente, la sudación y posición de la sonda en la piel afectan a las mediciones. Se aconseja realizar varias mediciones. Lugar de la medición. Antebrazo.

Medición de la capacitancia epidérmica73 La medición de la capacitancia cutánea permite determinar de manera indirecta el grado de hidratación de la capa córnea.

Aparatos – Corneómetro CM820PC: mide la capacitancia. – Sikon 100: mide la conducción eléctrica. – Sikon 200: mide la conducción eléctrica. – Nova DPM9003: mide la conducción eléctrica. Factores que influyen el resultado – Temperatura y humedad del medio ambiente. – Región anatómica. – Sudación. – Estaciones. Cuidados. Reposo durante 30 min, temperatura y humedad estables. Aplicaciones – Estudio del grado de hidratación de la piel normal y patológica (xerosis, psoriasis, dermatitis atópica, eccemas, dermatitis de contacto por irritantes). – Valoración de agentes humectantes.

Medición rápida transepidérmica de agua74-76 Esta técnica permite medir la pérdida de agua transepidérmica (TEWL: transepidermal water loss) resultante del sudor y la evaporación de agua de la superficie cutánea. Tiene utilidad en la evaluación de la función de barrera de la piel (valoración de condiciones clínicas), así como para valorar la respuesta a pruebas epicutáneas. Aplicaciones – Valorar función de barrera en condiciones clínicas (tabla 3). – Valorar la pérdida de agua en recién nacidos. – Graduar la respuesta a irritantes. – Cuantificar reacciones a las pruebas epicutáneas.

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Métodos 1. Cámara cerrada. 2. Cámara abierta. Técnica Se coloca la sonda sobre la piel (1 cm2), se mide la humedad relativa, se calcula la presión de vapor de agua y se calculan el gradiente de presión y el valor de TEWL en g/m2h. Variables El aparato requiere 15 min de calentamiento, así como calibración periódica. La medición dura entre 30 y 45 s hasta la estabilización de la lectura. La temperatura, humedad, estación, luz, aire, plano y presión de contacto, sudor y temperatura del individuo afectan la medición.

Medición de la presión transcutánea de oxígeno77-78 La PO2 transcutánea es la presión parcial de O2 medido por un electrodo colocado sobre la superficie cutánea; refleja la PO2 de la epidermis viable. Aplicaciones 1. Determinar variaciones de la PaO2 en: – Piel normal. – Enfermedad arterial oclusiva. – Úlceras venosas: valorar grado de insuficiencia. – Colgajos: establecer el momento idóneo para seccionar pedículo. 2. Valorar ↓PTCO2 en: – Esclerodermia, morfea, cicatriz. – Dermatitis atópica. – Psoriasis. – Lupus. – Linfoma cutáneo. – Herpes. – Penfigoide. – Reacción positiva a tuberculina. Tabla 3. Resultados de la medición rápida transepidérmica de agua en diversas condiciones clínicas

Proceso patológico Dermatitis atópica Psoriasis Ictiosis Quemadura Esclerodermia Cefalea de Horton Parkinson Urticaria colinérgica

TEWL ↑ ↑ ↑ ↑↑ en la fase inicial ↓ ↓ ↑ ↑

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3. Valorar ↑PTCO2 en: – Reacciones positivas a pruebas epicutáneas. Requisitos. Debe combinarse con determinaciones de PTDCO2 o flujo sanguíneo cutáneo mediante láser Doppler, métodos más precisos para valorar microcirculación.

Medición de PTCCO279 Se aplica un electrodo electroquímico sobre la superficie cutánea, se mide la presión parcial de CO2 que refleja la PCO2 de la sangre en los capilares. Aplicaciones – Monitorización respiratoria continua durante la depresión respiratoria del recién nacido y sufrimiento fetal. – Colgajos: establecer viabilidad. – Seleccionar la zona de la amputación en la enfermedad vascular periférica.

El flujo sanguíneo se mide mediante velocimetría con Doppler láser. Este método emplea un láser de helio-neón de 5 mW, que penetra 1-1,5 mm. La luz del láser se dispersa debido a los glóbulos rojos y a otras estructuras de la piel; otra fibra óptica recoge la luz reflejada y la diferencia de frecuencia se convierte en un parámetro de flujo único. Este método cualitativo es útil para valorar el efecto biológico de compuestos químicos y procesos, como el rasurado. El estrato córneo pulverizado se prepara a partir de material recolectado de callos, pues mantiene las propiedades físicas y químicas de aquella estructura. El polvo se mezcla con la sustancia en estudio y, posteriormente, se determinan los índices de unión y partición de la sustancia.

Muestreo de bacterias81-83 Estos métodos tienen por objeto aislar y cuantificar los microorganismos que habitan la superficie cutánea o la unidad pilosebácea (tabla 4).

Métodos para medir penetración y biodisponibilidad80 Permiten medir la tasa y extensión de la absorción de un compuesto químico mediante la valoración de respuestas biológicas en la superficie cutánea. Entre ellos se encuentran: 1. Flujo sanguíneo. 2. Estrato córneo pulverizado.

Improntas Se emplean placas de Petri con agar o discos de contacto, que tienen una cuadrícula dibujada, lo que permite determinar el número de colonias. Se emplean en la valoración cualitativa de microoganismos, como S. aureus, en la dermatitis atópica y otros eccemas.

Tabla 4. Métodos de aislamiento bacteriano: ventajas y desventajas

Método Rápido Fácil

Frotis

Rápido Fácil Permite realizar varias siembras Útil en superficies planas e irregulares Permite hacer varias siembras Cuantitativo

Abrasión con detergente Extractor de comedones

Cianoacrilato

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Ventajas

Platos de contacto

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Recupera bacterias intrafoliculares Se pueden hacer varias siembras Cuantitativo Permite estudio de una unidad pilosebácea

Igual que el anterior

Desventajas Tedioso Sólo una siembra Sólo superficie plana No es cuantitativo No es cuantitativo

Dispendioso Costoso Sólo útil en piel intacta

No es representativo (sólo una muestra) Permite estudio de folículo enfermo No hay método equivalente para folículo sano Tedioso Difícil Tedioso Útil para microcomedones

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Almohadilla Se emplea una almohadilla de terciopelo para recuperar los microorganismos. Posteriormente, se preparan cultivos seriados. Cinta adhesiva La cinta adhesiva estéril sin agentes bactericidas ni bacteriostáticos retira una capa de una célula de espesor del estrato córneo, aislándose microorganismos aerobios y anaerobios. Se practican inoculaciones en varios medios de cultivos. Se puede dejar la cinta en el medio de cultivo en incubadora para aislar los anaerobios, pues la cinta disminuye el oxígeno disponible en el medio. Frotis Se emplea un escobillón de algodón, humedecido en suero fisiológico estéril, y posteriormente se realizan siembras en diferentes medios de cultivo. Permite la valoración cualitativa y cuantitativa mediante diluciones seriadas. Lavado 1. Abrasión con detergente: se coloca un anillo metálico en la piel y se efectúa una abrasión mecánica con teflón durante un minuto, empleando una solución de fosfato sódico 0,075 mol/l y pH 7,9, con Tritón ×100 al 0,1%. Se recolecta el líquido y se preparan soluciones de diferente titulación (dilución), que posteriormente se siembran en medios de cultivo. Permite la recuperación del 95% de los anaerobios. 2. Bolsa estéril: útil en la recuperación de la flora residente y patógena de las manos. Se pone la mano dentro de una bolsa estéril con un líquido también estéril, se cierra la bolsa y se efectúa fricción de la mano durante un período de tiempo predeterminado, se recupera el líquido, se preparan diluciones y se efectúan siembras en diferentes medios de cultivo. Este método es particularmente útil en la valoración de sustancias de desinfección. Muestreo folicular Es una técnica útil en la valoración de la flora bacteriana asociada al acné, a partir de lesiones no inflamatorias. 1. Extractor de comedones: se obtienen comedones, éstos se diluyen en una solución que se centrifuga y posteriormente se preparan diluciones seriadas, que se siembran en medios de cultivo. 2. Cianoacrilato: se pone una gota de cianoacrilato sobre la superficie cutánea, se deja secar, se repite el procedimiento y se coloca un portaobjetos de

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cristal que se desprende suavemente para obtener una capa del estrato córneo y un molde o impronta folicular con corneocitos, microorganismos y secreción sebácea. Con posterioridad se puede observar la preparación directamente bajo el MLO o preparar diluciones seriadas y siembras en medios de cultivos.

Muestreo fúngico84 Útil para aislar levaduras como: – Pityrosporum ovale en piel sana. – Candida albicans en inmunocomprometidos con piel aparentemente sana. – Candida parapsilosis en piel húmeda aparentemente sana. – Rhodotorula sp. en piel húmeda aparentemente sana y dermatófitos. – P. ovale: se puede preparar cultivos cualitativos y cuantitativos. Estos últimos son particularmente útiles en la valoración del tratamiento antifúngico, estudios epidemiológicos (dermatitis seborreica, psoriasis y dermatitis atópica) y en dermatología experimental. Carece de valor diagnóstico, pues P. ovale habita normalmente la piel sana.

Medición de pH85,86 Este método mide el logaritmo recíproco de la concentración del ion hidrógeno.

PH-metro Consiste en un electrodo plano que permite un buen contacto con la piel. Se aplican una o dos gotas de agua destilada sobre la piel, el electrodo se pone en la frente o mejilla, se espera 10 s hasta que se estabilice y se efectúa la lectura. Aplicaciones – Valoración del efecto de sustancias en la piel sana: jabones, detergentes, cremas, irritantes, etc. – Valoración del efecto del medio ambiente en la piel. Fuentes de error – Electrodos viejos: > 1 año. – Electrodos almacenados incorrectamente. Se debe emplear agua destilada si el período de inactividad es corto, mientras que se recomienda almacenar el electrodo en una solución saturada 1/100 de KCl pH 4,0 si el período es prolongado. – Sudor, crema, jabón en la piel.

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Anexo 1. Cuestionario de autoevaluación 1) En la ampliación de imágenes mediante lupas es verdadero, excepto: a) Se emplea aceite de inmersión para disminuir la refracción y dispersión de la luz inducida por la capa córnea b) Es posible observar la capa córnea, epidermis y dermis papilar c) La iluminación adecuada sólo se consigue con luz amarilla d) El aumento recomendado es de 8 aumentos 2) Entre las aplicaciones de la dermatoscopia o microscopia de superficie se encuentran las siguientes: a) Estudio de lesiones melanocitarias b) Estudio del carcinoma basocelular pigmentado c) Estudio de los capilares del pliegue ungueal d) Todas las anteriores 3) En cuanto a las improntas de la superficie cutánea, señale la opción incorrecta: a) Emplea el microscopio electrónico de barrido o de luz óptica b) Las improntas se pueden preparar en carbón, metal, plástico y silicona c) El fraguado rápido de la impronta de silicona se consigue mediante el uso de un catalizador d) Es una técnica desprovista de artefactos 4) Señale la opción u opciones verdaderas sobre la técnica denominada perfilometría: a) La perfilometría estudia la superficie cutánea y su topografía b) El método del estilete emplea una impronta de silicona c) El método del estilete acústico consigue una resolución de 10 nm d) Todas las opciones son correctas 5) En la microscopia confocal es falso que: a) La técnica permite el estudio in vivo de la epidermis, dermis papilar y dermis reticular b) El medio de contraste endógeno es la hemoglobina c) Entre sus aplicaciones se encuentra el estudio del efecto del láser en los tejidos d) Emplea un sistema de láser de baja potencia como fuente de luz 6) En cuanto a la biopsia de la superficie cutánea, es cierto que: a) Estudia los corneocitos y los microorganismos que habitan la capa córnea b) Emplea una impronta de silicona líquida c) Utiliza cianoacrilato y un portaobjetos para retirar entre 3 y 6 capas de la capa córnea d) Las afirmaciones a y c son correctas 7) Entre las aplicaciones del ultrasonido de alta frecuencia se hallan las siguientes, excepto: a) Valoración del espesor de la piel en pacientes afectados de esclerosis sistémica b) Estudio del proceso inflamatorio y proliferación epidérmica en la psoriasis c) Estudio de los límites y relaciones del carcinoma basocelular d) Estudio del melasma y otras discromías 8) En cuanto a la resonancia magnética nuclear, es falso que: a) Ha sido empleada en la valoración de la actividad de la esclerodermia sistémica b) La técnica permite delimitar y diagnosticar neoplasias malignas y benignas, no siendo necesaria la confirmación mediante histopatología convencional c) Permite diferenciar una lesión de melanoma maligno de un nevo melanocítico d) La RM identifica los cuerpos glómicos en la dermis profunda del lecho ungueal 9) Con relación a los métodos de valoración de la descamación y dinámica epidérmica, es falso que: a) La cuantificación de escamas es la única técnica que permite estudiar la dinámica de la descamación epidérmica b) En la descamación forzada se obtienen escamas mediante rascado para preparan diluciones de concentración diferente que son analizadas por un hemocitómetro c) El nitrato de plata ha sido empleado en la valoración de la tasa de descamación epidérmica pero induce mitosis y puede ocasionar dermatitis de contacto irritativa d) La dihidroacetona se emplea como método cualitativo para estimar el número de corneocitos 10) La medición de la impedancia se emplea para valorar: a) El color de la piel b) Grado de eritema facial c) Contenido de agua en la capa córnea in vivo d) Todas las anteriores son correctas 11) Con relación a la pérdida de agua transepidérmica, es falso que: a) Evalúa la función de barrera de la piel en pacientes afectados de dermatitis atópica b) Es útil en la estimación de la pérdida de agua en recién nacidos c) Cuantifica la respuesta a irritantes primarios en pruebas epicutáneas d) Las mediciones son fidedignas y no resultan afectadas por los cambios en el medio ambiente 12) En cuanto a la valoración de la tasa de descamación, es cierto que la misma se puede calcular mediante: a) Métodos que miden la cohesión intracorneal y el recambio del estrato córneo b) Métodos directos, como la técnica de la cámara, que permite la cuantificación de las células descamadas c) Métodos indirectos, como la técnica fotométrica, que permite medir la tasa de depuración de una sustancia –tetraclorosalicilanilida– en el estrato córneo d) Todas las anteriores son ciertas e) Son ciertas sólo a y c.

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(Continuación Anexo) 13) El tiempo estimado de recambio del estrato córneo mediante el método de la tetraclorosalicilanilida es: a) En la frente 6,3 días, mientras que en el dorso de la mano es de 20,8 días. b) 21 días en la frente y 6 días en el dorso de las manos c) No es posible estimarlo con esta técnica d) 8,5 días en la frente y 4 días en otras áreas corporales e) Ninguna de las opciones anteriores son ciertas 14) Entre las aplicaciones de la recolección del material del estrato córneo se citan: a) Estudio de productos humectantes y cosméticos b) Estudio del estado de hidratación de la dermis c) Estudio del pH de la piel en diversas situaciones fisiológicas d) Todas las opciones anteriores son ciertas e) Ninguna de las opciones anteriores es cierta 15) Con relación a la conducción eléctrica de la piel, señale la(s) alternativa(s) correcta(s): a) Su medición es posible mediante ultrasonido de 3,5 MHz b) Su medición se efectúa exclusivamente con sondas de ultrasonido de 50 y 100 MHz c) Los valores obtenidos representan el estado de hidratación de la capa córnea d) Las alternativas a y c son correctas e) Ninguna de las alternativas es correcta 16) Señale las aplicaciones de la medición de la conducción eléctrica de la piel: a) Estudio de la hidratación cutánea de la piel normal en situaciones fisiológicas (ejercicio, fiebre) b) Estudio del grado de hidratación de la epidermis en enfermedades como dermatitis atópica, psoriasis y dermatitis de contacto c) Estudio del efecto de productos humectantes d) Todas las anteriores e) Ninguna de las anteriores 17) Las variables que pueden influir en el resultado de la medición de la conducción eléctrica de la piel son: a) Calibración del aparato b) Estación del año, temperatura y humedad del medio ambiente c) Sudación y región anatómica d) Todas las anteriores son ciertas e) Ninguna de las anteriores 18) Señale las aplicaciones de la medición rápida transepidérmica de agua: a) Valoración de la pérdida de agua en el recién nacido b) Valoración de la respuesta a irritantes primarios y reacción a alergenos empleados en pruebas epicutáneas c) La técnica no tiene ninguna aplicación en dermatología d) Las alternativas a y b son correctas e) Ninguna de las anteriores 19) Con relación a las aplicaciones de la medición de la presión transcutánea de oxígeno, señale la(s) alternativa(s) correcta(s): a) Estudio de la insuficiencia arterial por enfermedad oclusiva b) Cuantificación del flujo venoso en injertos y colgajos c) Valoración de la respuesta en el prick test d) Todas las anteriores e) Ninguna de las anteriores 20) Señale la(s) alternativa(s) correcta(s) sobre el muestreo de bacterias: a) Es útil en el aislamiento y cuantificación de microorganismos habitantes de la epidermis y unidad pilosebácea b) Se emplea en el seguimiento de pacientes afectados de dermatitis atópica portadores de Staphylococcus aureus c) Entre los métodos empleados se cuenta con las placas de Petri, almohadillas y cintas adhesivas d) Todas las anteriores son correctas b) Ninguna de las anteriores es cierta

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c d d d d d

b a c d d a a d d d a

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