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MÉTODOS Y SISTEMAS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO Y CRÓNICO: DISPOSITIVOS Y PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN José Manuel López-Millán Unidad Integral de Estudio y Tratamiento del Dolor. Área Hospitalaria Virgen Macarena de Sevilla

Durante los últimos 25 años han tenido lugar importantes cambios en el campo del dolor agudo y crónico, pero sin duda ha sido la terapéutica el aspecto que mayor desarrollo ha experimentado. La investigación de nuevos y mejores fármacos así como las novedades tecnológicas aplicadas al tratamiento del dolor ponen a disposición del clínico un extenso arsenal terapéutico. El profundo conocimiento de las diferentes opciones terapéuticas y sus características diferenciales es crucial a la hora de hacer una correcta selección de las mismas para una indicación concreta de manera que el paciente obtenga el máximo beneficio analgésico con un óptimo perfil de seguridad y satisfacción. A pesar de esta importante evolución terapéutica, es una constante que se repite en los estudios de control de calidad en tratamiento del dolor agudo y crónico, que la más importante causa de fracaso terapéutico es la incorrecta utilización de las distintas técnicas analgésicas disponibles. Dentro del concepto de métodos y sistemas vamos a incluir aquellos medios de que dispone el terapeuta del dolor para proporcionar analgesia así como los dispositivos que permitan que dicha administración pueda realizarse con seguridad y eficacia. Método es el modo de decir o hacer con orden, que aplicado al tratamiento del dolor es cualquiera de las formas ordenadas que indica el clínico para proporcionar analgésica; los clasificaremos en “farmacológicos” y “no farmacológicos”. Hablamos de sistemas para referirnos a un conjunto de principios o cosas que relacionadas entre si permite la normal ejecución de un programa establecido permitiendo siempre la misma respuesta con la mínima variabilidad posible. En este apartado nos referiremos a todos aquellas vías de administración, dispositivos y medios que permiten proporcionar al paciente de manera estable y segura cualquier tipo de analgesia.

MÉTODOS FARMACOLÓGICOS Y NO FARMACOLÓGICOS TERAPIA PSICOLÓGICA El objetivo de la terapia de conducta es que los pacientes consigan un estado de control sobre su dolor. Todos los pacientes se benefician de estar bien preparados psicológicamente

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ante la experiencia de la cirugía y el dolor postoperatorio. Estos se encuentran menos ansiosos y son más fáciles de tratar durante el período postoperatorio que los no preparados. Son numerosos los estudios que evidencian la relación entre ansiedad y baja tolerancia al dolor. La información previa sobre el procedimiento concreto al que se les va a someter así como relacionada con el dolor y los medios disponibles para su alivio son aspectos que mejoran la respuesta del paciente al tratamiento en el postoperatorio. De igual manera, en dolor crónico sabemos que el desarrollo de estrategias de afrontamiento y la preparación del paciente mediante técnicas de terapia congnitivo conductual proporciona en determinadas patologías reducciones de la intensidad de dolor significativas.

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN La vía oral es de elección en el tratamiento del dolor crónico, sin embargo, no suele estar disponible en el periodo postoperatorio inmediato y además es poco predecible el efecto analgésico de algunos fármacos como los opioides, que sufren el efecto de primer paso hepático. Además, altera la dinámica digestiva, presenta limitaciones en caso de trastorno de la motilidad intestinal o malabsorción y se caracteriza por el retraso en lograr el efecto analgésico deseado. Diremos que en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio tendría utilidad en cirugía menor donde el inicio de la ingesta es antes de las 6 horas siguientes a la intervención. Asimismo, en CMA como parte del tratamiento analgésico. La vía nasal ha sido poco estudiada en el tratamiento del DAP si bien en el tratamiento del dolor crónico como vía de administración de medicación de rescate está ocupando un papel relevante para fármacos opioides potentes, de los que existen varios ensayos clínicos en marcha. No depende del sistema GI y su absorción es rápida dada la amplia superficie de que dispone y que cuenta con una rica vascularización. La vía sublingual evita el efecto de primer paso hepático para los opioides de forma similar a la vía nasal. La pequeña pero muy vascularizada superficie de absorción hace que el retraso del efecto sea inferior al de la vía oral. La tolerancia es buena aunque puede existir riesgo de aspiración broncopulmonar en pacientes con bajo nivel de conciencia. Precisa la colaboración del paciente. Buprenorfina 0.4 mg con pico máximo a las 3 h y una vida media de 9 h. Como inconvenientes muestra una elevada incidencia de náuseas y vómitos, sedación y depresión respiratoria difícilmente reversible con Naloxona; utilizar Doxapram. La vía inhalatoria es objeto de estudio actualmente sobre todo para el uso de opioides como la morfina y el fentanilo en nebulizaciones. Ofrece una rápida absorción con una analgesia rápida debido a que se alcanza precozmente la concentración mínima analgésica. Su administración es indolora aunque depende del patrón y del estado respiratorio del paciente. Además, precisa de una vigilancia constante durante la administración. La vía rectal tiene un uso fundamentalmente pediátrico. Se debe iniciar si es posible antes de terminar la cirugía por el retraso de su acción. La absorción y el efecto primer paso depen-

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den en gran parte de la formulación del analgésico. Así la presentación en supositorios se absorben más lentamente pero sufren menor efecto primer paso pues se absorbe por la vena rectal inferior mientras que los geles y microenemas que se absorben más rápidamente a través de las venas rectales media y superior que drenan a la vena porta sufren mayor efecto primer paso hepático. La vía intramuscular ha sido la tradicionalmente usada por comodidad, facilidad de manejo y versatilidad, que permite administrar tanto fármacos opioides como antiinflamatorios. No obstante es dolorosa para el paciente y especialmente agresiva en los regímenes de tratamiento pautados con frecuencia para analgésicos de vida media corta, en particular en pacientes antiagregados o anticoagulados. Pero lo que la hace especialmente desaconsejable es la enorme variabilidad farmacocinética que ofrece, dependiente de factores locales y sistémicos. Además, se presta a errores de administración y destaca el retraso en la aparición del efecto analgésico frente a la vía intravenosa. La vía subcutánea, aunque se trata de un sistema versátil y fácil de usar, requiere rotar los puntos de punción para evitar la saturación de la zona e incluso la necrosis del tejido graso. Muy útil para el uso de opioides potentes como la metadona. Ofrece una farmacocinética muy similar a la vía intravenosa por lo que la bioequivalencia de dosis es muy similar para la mayoría de los analgésicos de uso habitual. En este sentido el ajuste de dosis debe ser tal que evite sobredosificación por acúmulo que conduciría a un aumento en la incidencia de efectos secundarios tales como náuseas y vómitos y depresión respiratoria. La absorción es especialmente irregular en obesos con mala perfusión periférica, no obstante, es más regular que la vía intramuscular. Se puede usar en forma de infusión continua, ya que favorece la absorción continua del fármaco sin acúmulos hasta una velocidad de infusión de 10 ml/h y a una concentración de entre 10 y 60 mg/ml según el analgésico. El efecto se hace notar a los 15 minutos aproximadamente y a los 30 minutos podemos observar niveles plasmáticos incluso superiores a los obtenidos por vía intravenosa. La vía transdérmica ha revolucionado completamente los sistemas de administración de fármacos no solamente de analgésicos y no solo en dolor crónico sino también para el tratamiento del dolor agudo postoperatorio. El sistema de administración transdérmica de fármacos que ofrece varias ventajas sobre las vías parenteral y oral. En primer lugar, un sistema de administración transdérmica evita la molestia de inyecciones intramusculares múltiples o el rechazo del paciente a tomar preparados orales y no requiere personal sanitario como en el caso de las infusiones intravenosas. En segundo lugar, la liberación transdérmica del fármaco produce concentraciones plasmáticas del fármaco estables debido a su liberación controlada. Además, los sistemas de liberación transdérmica reducen la frecuencia de administración (lo que contribuye a mejorar el cumplimiento terapéutico) y permiten cambiar regularmente el sitio de aplicación, con la consiguiente disminución del riesgo de reacciones adversas locales. El parche transdérmico evita el inconveniente de las oscilaciones plasmáticas al conseguir concentraciones analgésicas constantes y eficaces. El fármaco, para su uso en liberación transdérmica, debe ser lipofilíco para poder atravesar la barrera cutánea y crear un reservorio subcutáneo desde donde será absorbido hacia el torrente sanguíneo. Por igual motivo su peso molecular no debe exceder 1.000, y su potencia analgésica debe facilitar la administración de una dosis de tan sólo 1 a 2 mg, dada

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la tasa de difusión relativamente escasa que se alcanza a través de la piel humana. Los parches han evolucionado hacia un sistema matricial de almacenamiento y liberación del fármaco que consiste en un disco polimérico de grosor y áreas definidas. El entramado polimérico controla la liberación del fármaco. En el sistema inicial tipo reservorio, el fármaco está almacenado en un espacio desde el que es liberado a través de una membrana de permeabilidad selectiva que controla su liberación y difusión hacia la piel. En este caso el parche no puede cortarse ni manipularse y la liberación matricial reduce el riesgo de liberación brusca del fármaco. En cualquier caso, el tamaño del parche, que debería estar entre 3x2 o 4x3 cm, es directamente proporcional a la dosis de fármaco que queremos administrar. Otro factor a tener con cuenta es el tiempo durante el cual interesa que se produzca la liberación del producto, 24, 48 ó 72 horas. Algunos fármacos y componentes del parche pueden ocasionar toxicidad dermatológica local por lo que es necesario demostrar su adecuada tolerancia cutánea. Disponemos de dos fármacos para su administración por vía transdérmica: buprenorfina y fentanilo. La iontoforesis no es una técnica nueva de administración de medicamentos por vía transcutáneo. Ya en 1717, Veratti tuvo la idea de aplicar la corriente eléctrica en la superficie de los tejidos para incrementar la penetración de los medicamentos ionizados. Su teoría no se puso en práctica hasta bien adentrado el siglo XX tras los experimentos de Leduc, siendo el último cuarto de siglo la definitiva explosión de esta técnica de la mano del desarrollo de la electrónica. La iontoforesis transdérmica se define como “la utilización de la corriente eléctrica para introducir en los tejidos, generalmente a través de la piel, sustancias en forma de iones terapéuticos”. Muchos han sido los nombres con los cuales se ha definido la técnica: electrólisis medicamentosa, ionterapia, galvanoionización, medicación iónica, o ionización médica. Evidentemente cuando administramos un medicamento a través de la piel debemos de tener en cuenta que el estrato córneo constituye una barrera prácticamente infranqueable para los compuestos no lipofílicos. Incluso los analgésicos lipofílicos muestran una absorción irregular, imprecisa e influenciada por múltiples factores externos de difícil control. Para comprender este hecho debemos de comprender someramente la estructura y fisiología de la piel, la naturaleza de la molécula que queremos administrar y el comportamiento del vehículo transportador. En cuanto a sus posibilidades de utilización, son dos: • Tratamiento local o tópico: tiene las ventajas de evitar las influencias sistémicas y enterales mejorando la biodisponibilidad del fármaco, evita fluctuaciones en su concentración, permite una mayor concentración en el foco de actuación y minimiza los efectos secundarios, si bien también tiene sus inconvenientes como es la difusibilidad limitada no pudiendo acceder a órganos profundos. • Tratamiento transdérmico: en principio se refiere al tratamiento local de áreas extensas de dolor nociceptivo y/o neuropático mediante aplicación de pomadas, ungüentos, etc. pero en la actualidad se basa en la administración de medicamentos con carácter sistémico por vía transcutánea, como alternativa a otras vías. Una vez planteado el sistema de administración transcutánea de medicamentos, vemos que las limitaciones son grandes, de aquí que la aplicación de electricidad para vencer esta barrera nos va a permitir mejorar la absorción de productos que recogen estas características: escopolamina, clonidina, fentanilo, corticosteroides y nitritos, y abrir la posibilidad a un gran número de medicamentos. En el momento actual los sistemas de administración por iontofo-

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resis se han visto mejorados como consecuencia del avance técnico con respecto a la aplicación de nuevas tecnologías que mejoran las formas de aplicación de corriente eléctrica y la aparición de nuevos materiales que permiten una administración mucho más cómoda y eficaz de los mismos. Dicha administración se produce como consecuencia de la formación de un deposito de fármaco justo debajo de la zona de piel sometida a la acción eléctrica. La cantidad de medicamentos que se va a acumular en ese depósito va a depender de diversos factores: nivel de corriente, duración del impulso eléctrico y condiciones tisulares locales, en particular la vascularización. Una vasoconstricción facilita la acumulación de medicamento en esa zona, mucho mayor que cuando el tono vascular es normal o existe vasodilatación. Quizás el mayor avance en el desarrollo de la iontoforesis en los últimos años y con ello el desarrollo de su aplicación para la administración de medicamentos con finalidad de acción sistémica haya sido el concepto de baja corriente-tiempo de liberación, que libera medicamento muy lentamente en un periodo prolongado de hasta 24 horas. La iontoforesis es un proceso que utiliza corriente eléctrica bipolar con la finalidad de conseguir moléculas a través de la piel intacta a los tejidos subyacentes. Los iones cargados positivamente en solución son transferidos a la piel desde una cámara con polaridad positiva mientras que los que están cargados negativamente lo son desde una cámara negativa. La administración de baja corriente mantenida en el tiempo proporciona un paso mantenido de medicamento de una manera lenta y controlada a lo largo de un periodo de 24 horas. Este sistema es muy parecido en principio a las matrices de liberación retardada desarrolladas para administración oral, y esta diseñado para la liberación medicamentosa en un área del cuerpo mediante una corriente de 80 mA durante un periodo de 24 horas. Cuando aplicamos el voltaje a la piel a través de un electrodo efector lleno de medicación ionizada y un electrodo de retorno, la corriente cargada con el medicamento penetrará en el estrato córneo. Estos bucles se van acumulando justo debajo del estrato córneo y suponen la formación del depósito. La dinámica de formación de este depósito está determinada por la tasa de liberación del medicamento a través de la piel y la velocidad posterior a la cual difunde el mismo. Una vez formado el depósito, la droga accede a los tejidos por difusión. El medicamento difunde de la epidermis a la dermis, donde se encuentran los capilares de la microcirculación que constituyen el mejor mecanismo por el cual el medicamento puede ser transportado desde los tejidos, la circulación. Una parte de la droga es transportada a los tejidos más profundos por la circulación, pero en baja concentración. Otros factores de menor importancia van a actuar sobre los tejidos para modular el aclaramiento incluyendo el metabolismo del medicamento por los tejidos, su unión a proteínas plasmáticas, etc., todos ellos contribuyen a reducir el gradiente de concentración medicamentoso. El tono de la pared microvascular (vasoconstricción o vasodilatación) puede tener también un efecto determinante sobre la profundidad de penetración. Generalmente la penetración del medicamento será bastante profunda cuando exista un estado de vasoconstricción y menos profunda cuando predomine la vasodilatación. La vía intravenosa es la manera más habitual de administración de analgésicos para el tratamiento del dolor agudo postoperatorio. No por evitar el paso por el sistema gastrointestinal se evita los efectos secundarios del grupo de AINEs: la lesión de la mucosa duodenal y gástrica. La vía intravenosa permite una absorción homogénea y no dolorosa para el paciente. El alivio del

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dolor es rápido y continuo. El régimen de administración puede ser en forma de bolus, en infusión continua o en forma de analgesia controlada por el paciente (PCA), donde el paciente controlará a demanda la administración total o parcial del analgésico en función del grado de libertad que le conceda el sistema programado por el facultativo. El bolus es la forma que permite controlar el dolor de forma más rápida. Su principal inconveniente es la aparición de efectos secundarios relacionados con la velocidad de ascenso de los niveles plasmáticos y del efecto pico plasmático. Además, seguidamente al bolo se producen períodos de no cobertura analgésica o “valle analgésico” que pueden aparecer entre la administración de dos bolus si el dolor es de grado moderado o intenso. Esto sucede cuando se usan analgésicos mayores, ya que para evitar los efectos secundarios el tiempo entre dos dosis puede ser excesivo. Cuestión que puede subsanarse con la administración entre dos bolus de un analgésico menor, por la misma vía de administración o por otra vía. La perfusión continua es un método simple de analgesia intravenosa, pero presenta como dificultades, la necesidad de conocer la velocidad de administración adecuada para cada fármaco y para cada paciente para conseguir un nivel de analgesia correcto. Para reducir el tiempo hasta lograr una analgesia efectiva, se administra un bolus antes de iniciar la infusión continua. La administración continua del fármaco permite mantener unas concentraciones de fármaco en sangre constantes y menores a las de la dosis bolo pero por encima de la concentración mínima analgésica, disminuyendo así la incidencia de efectos adversos. El ritmo de infusión podrá ajustarse a las condiciones de cada paciente o inclusive interrumpirse si fuera necesario, recordando que tardará un tiempo en volver a niveles inocuos. Fue Rutter, en 1981, quien demostró que la infusión intravenosa de morfina frente a la administración intramuscular pautada y a demanda, producía mejor analgesia con menor dosis total de fármaco en 24 horas al tiempo que una mayor seguridad y eficacia. Los efectos secundarios por esta vía pueden manifestarse precozmente motivados por la acumulación del analgésico, sobre todo si no tenemos en cuenta las propiedades farmacocinéticas del mismo a la hora de establecer la dosis carga y el ritmo de infusión. La administración intermitente de opioides produce oscilaciones plasmáticas, exponiendo a los receptores opioides a repetidas fases de saturación y de liberación de sustancias neurotransmisoras tan necesarias para la inhibición de la respuesta al dolor. La PCA Intravenosa es un concepto de los años 60 cuando un grupo de investigadores probaron un instrumento que permitiera a los pacientes autoadministrarse pequeñas dosis intravenosas de opioides a demanda en función de la intensidad de dolor. Consiste en una bomba de infusión controlada electrónicamente. Cuando el paciente tiene dolor pulsa un botón que activa un dispositivo y la máquina le administra una dosis de analgésico previamente programada. El reloj interno de la máquina está programado para evitar la administración de dosis adicionales hasta que transcurra un periodo de tiempo previamente fijado llamado “tiempo de cierre”. El objetivo de este periodo es evitar que el paciente se administre una nueva dosis hasta que la primera haya ejercido su efecto farmacológico máximo. El desarrollo de modernos sistemas permite el manejo de los fármacos con mayor seguridad. No obstante, el riesgo de mal funcionamiento del sistema podría llevarnos de manera accidental tanto a la interrupción del tratamiento como a la administración indiscriminada del mismo. Al contrario de lo que inicial-

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mente se pensó, la dosis total de analgésico en las 24 horas no aumentaba en los pacientes tratados mediante régimen de PCA sino que disminuían significativamente. Tamsen y col. pusieron de manifiesto que la variabilidad de las dosis de fármaco entre pacientes estaba relacionada con el nivel de endorfinas en LCR de los mismos, de manera que aquellos en los que el nivel de endorfinas era menor requerían mayores dosis de analgésicos para lograr en mismo alivio del dolor. Sobre los diferentes patrones de PCA que pueden establecerse existe controversia respecto al mantenimiento de una infusión basal fija de analgésico que mantenga niveles plasmáticos incluso sin que el paciente accione el sistema. Owen y Marshall ha criticado este modelo en repetidos estudios alegando que se favorece la sobredosificación y la aparición de efectos adversos sin que con ello se logre reducir el número de veces que el paciente demanda analgesia al sistema. Respecto a la selección del fármaco, aunque no existe el ideal que se adapte a la PCA, debemos procurar un analgésico que sea potente, rápido en el inicio de la acción, de vida media intermedia y con pocos efectos adversos. La calidad de la analgesia proporcionada viene dada por una mayor estabilidad de las concentraciones plasmáticas del fármaco, por una reducción importante de la ansiedad y del dolor relacionado con esta. Además, se evitan los periodos valle de la administración intermitente. Se evita la variabilidad individual a pesar de las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas del fármaco. Entre otros beneficios que aporta tenemos que el paciente recupera antes el sueño nocturno, probablemente relacionado con los niveles de F que con el método PCA siguen un ciclo circadiano. Asimismo, la función respiratoria mejora notablemente con el alivio del dolor por este método y el paciente recupera antes su actividad espontánea con lo que se acorta la estancia hospitalaria. El abandono inicial de estos sistemas se debió a su elevado coste, la complejidad de los mismos y la falta de tiempo y de estructuras para su puesta en funcionamiento con garantías (Harmer. 1985. Oxford, Blackwell Scientific Publication “Tiempo, complejidad y falta de estructuras”). Casi cinco décadas más tarde, el coste y organización de los equipos de asistencia al tratamiento del dolor hospitalarios y extrahospitalarios continúan siendo un obstáculo solamente superado en aquellas organizaciones donde existe una integración de la asistencia en torno a unidades especializadas en el tratamiento del dolor. Conceptos fundamentales en PCA Hemos comentado el tiempo de cierre o período mínimo entre dos dosis. La dosis de ataque previa al inicio de la PCA es precisa hasta lograr el control del dolor inicialmente, es decir la consecución de la concentración mínima analgésica del fármaco en el plasma. La dosis de demanda necesaria para el buen control del dolor se estimará en función del patrón de dolor y de las características del paciente; es preferible que los bolos sean potentes aunque se incremente el tiempo de cierre a incurrir en infradosificación con periodos de cierre pequeños que nos llevaría a la aparición de efectos adversos por acumulación del fármaco. La dosis total en un tiempo dado evita la sobredosificación, sobre todo cuando se usa infusión continua basal más PCA. El periodo de cierre son los minutos que deben transcurrir después de un bolo hasta que el sistema permita al paciente la autoadministración del siguiente. Evita la sobredosificación del fármaco. Se estimará teniendo en cuenta la semivida de distribución del analgésico en el plasma.

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El uso de infusión continua paralela al uso de bolos es controvertido como pusieron de manifiesto en sus estudios Marshall y Owen, en 1989. En cuanto a los requerimientos de analgésico Tamsen y col. estudiaron la importancia de la farmacocinética y la farmacodinámica en la variabilidad de dosis por individuo tomando como referencia la morfina. La conclusión fue que no existe relación entre las variaciones en la capacidad de eliminación de la M y las dosis usadas por los pacientes. La utilización de la morfina mediante PCA no se relaciona con las variaciones del aclaramiento plasmático o la tasa de eliminación del mismo. Existe una fuerte relación entre dosis autoadministradas por hora y los niveles plasmáticos del fármaco. Es posible la combinación de fármacos así como la adición de coadyuvantes como la ketamina 1 mg/ml asociada a morfina, que potencian el efecto con una disminución de efectos adversos de los opioides. Los factores psicológicos son muy importantes de tal manera que Jonson et al. Establecieron una correlación casi perfecta entre test psicométricos y dolor pudiendo establecer previamente qué pacientes no eran buenos candidatos a tratamiento con PCA. Teoría del locus interno y externo de control y de la conducta autocompasiva. Berkovitz estudió que jóvenes con igual dosis de m que ancianos tenían niveles plasmáticos menores. Lo explica por una modificación en el número de receptores opioides en el SNC con la edad, pero también por un descenso de las proteínas plasmáticas, una tasa de aclaramiento plasmático disminuida, un metabolismo hepático disminuido, una mayor proporción de tejido graso en relación con el peso total, etc. Scott, al igual que Jonson estudió que un nivel importante de ansiedad hace el dolor menos tolerable y aumenta los requerimientos analgésicos. Austin, Stapleton y Mather estudiando la petidina observaron que existían cinco variantes en la concentración plasmática máxima y siete variantes en el tiempo que invertía en alcanzar la misma. Terenius y Wahllstrom también con petidina vieron la disparidad entre FC y efecto analgésico y se plantearon determinar niveles de endorfinas activas y receptores opioides libres en LCR. Resultados iniciales demostraron la relación linealmente inversa entre la concentración individual de endorfinas activas y la concentración de petidina en plasma. No solo tenemos que partir de conceptos farmacocinética sino contemplar la sensibilidad individual a los requerimientos analgésicos al plantear un tratamiento analgésico reglado. Contraindicaciones de la PCA La PCA puede establecerse por vía iv generalmente para el control del DAP intenso tras cirugía mayor y cuando no son útiles técnicas de anestesia-analgesia loco-rregional. Los fármacos más comúnmente usados son la morfina, fentanilo, meperidina o tramadol. Puede ser también establecida por vía epidural o paravertebral para DAP tras cirugía torácica, de abdomen superior e inferior, ortopedia agresiva, y politraumatizados. Por vía epidural los más comúnmente utilizados son morfina, metadona y fentanilo asociados o no a anestésicos locales. Se muestra altamente eficaz comparada con los métodos tradicionales de analgesia. Permite mediante la utilización de una bomba de infusión, regida por un microprocesador más sistemas de programación y alarmas, adecuar las necesidades analgésicas a cada paciente de forma individualizada. En esta técnica, es el propio paciente quien se administra su

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analgesia, determinando cuándo y cuánto analgésico requiere, proporcionándole niveles basales más estables y constantes, con menor incidencia de efectos indeseables debido a la menor cantidad de fármaco administrado en cada bolus. Además, disminuye su ansiedad y el incremento de la intensidad del dolor durante el tiempo habitualmente transcurrido, con terapias convencionales, entre el inicio del dolor, demanda analgésica y su administración. Fiable mecanismo de seguridad, iniciado tras la última administración, dado que los parámetros (intervalo de dosificación, ritmo de infusión, dosis máxima) son prefijados por el médico, evitando la sobredosificación diferentes modalidades de PCA: Pura y con Infusión basal. Se precisa monitorización importante sobre todo si se usan mórficos por vía intravenosa. La formación del personal es fundamental y no se debe administrar mediación analgésica por otra vía sin consultar con el anestesiólogo responsable o siguiendo un protocolo de actuación previamente consensuado.

LA ANALGESIA POR VÍA EPIDURAL Debe usarse siempre que sea posible por su eficacia y seguridad. Muy utilizada en C. Cardiovascular, C. Torácica, C. Abdominal y Traumatología para analgesia postoperatoria. La colocación del catéter puede hacerse pre o postoperatoriamente según protocolo. Es recomendable, siempre que sea posible colocarlo precozmente y probarlo con anestésicos locales antes de iniciar la anestesia. Parece claro que es de una eficacia superior a la vía intravenosa incluso en PCA atendiendo al grado de analgesia, acortamiento de la estancia hospitalaria, etc., usando mezclas de baja concentración de opioides con anestésicos locales. Los efectos adversos por esta vía son escasos y dependen en gran parte de las características del opioide aunque la farmacocinética del fármaco por esta vía no está tan clara como por vía intratecal. Influyen de forma determinante su liposolubilidad, estado de ionización, peso molecular y gradiente de concentración. Las condiciones locales del espacio epidural y el grosor de la duramadre influyen asimismo en la farmacocinética del opioide y a la contribución sistémica de éste, pues con los más liposolubles el ascenso de la concentración plasmática es más rápido incluso que la producida por vía intramuscular, contribuyendo así a la analgesia en los primeros momentos. Aunque menor que por vía intratecal, el peligro de depresión respiratoria por difusión rostral del opioide existe, sobre todo con los más hidrosolubles. Altas dosis de opioide por esta vía produce prurito sobre todo con morfina. Los anestésicos locales solos usados por esta vía a dosis anestésicas producen analgesia pero con riesgo de bloqueo vegetativo y/o motor, así como de importantes efectos adversos como hipotensión, náuseas y retención urinaria. Los estudios realizados con Ropivacaina y LBupivacaina, menos cardiotóxicos, parecen mejorar las condiciones para lograr un bloqueo diferencial con eficacia y seguridad. Existe consenso sobre que lo óptimo es la combinación de dosis bajas de Opioides y Anestésicos Locales, que proporcionan eficacia analgésica con escasos efectos adversos. Los fármacos coadyuvantes como la Ketamina por sí solos no producen analgesia pero potencia el efecto de otros como la Morfina cuando son usados por esta vía.

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FÁRMACOS ANALGÉSICOS NO OPIOIDES Los AINEs actúan por un mecanismo diferente a los opioides y por esa razón son una alternativa o una terapia adyuvante útil. Su acción es fundamentalmente periférica y su efecto analgésico es secundario al antiinflamatorio, lo que se debe a la inhibición de las prostaglandinas. Dicha inhibición es también responsable de sus principales efectos colaterales. A nivel periférico provocan una disminución de mediadores del dolor que sensibilizarían y estimularían los receptores periféricos. El grupo de los AINEs realiza esta función pero no de modo preventivo sino por su efecto a nivel central espinal más que periférico. Pueden usarse solos o combinados con opioides menores para disminuir dosis y EESS. La principal vía de administración es la intravenosa en forma de bolus aunque también pueden administrarse de forma continua. Es probablemente un mal uso en dolor de carácter severo lo que los ha marginado frente al uso de opioides. Son particularmente útiles cuando se quieren reducir los requerimientos de Opioides o para potenciar el efecto de los mismos, ya que actúan por otra vía. En la población pediátrica menor de 6 meses el uso de opioides debe ser discutido individualmente. Debe emplearse fármacos con potencia antiinflamatoria media-alta en los que prevalezca el perfil de seguridad. Los mejores resultados se obtienen en combinación con otros analgésicos de diferente grupo farmacológico y con otros métodos no farmacológicos dentro de lo que se denomina analgesia multimodal. El desarrollo de inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2 con potencia antiinflamatoria elevada y menores efectos adversos, tanto para su administración oral como parenteral es un tema controvertido a juzgar por los estudios que los avalan. El uso ketorolaco, un antiinflamatorio de potencia elevada ha sido restringido por la EMEA en terapias que excedan las 72 horas por su potencial elevado de efectos adversos. Los AINEs son particularmente útiles cuando se quieren reducir los requerimientos de opioides o para potenciar el efecto de los mismos, ya que actúan por otro mecanismo de acción. En la población pediátrica menor de 6 meses el uso de opioides debe ser discutido individualmente.

FÁRMACOS ANALGÉSICOS OPIOIDES Actúan sobre el receptor opioide específico a nivel central y periférico. Su principal efecto es analgésico aunque también poseen efecto ansiolítico y sedante en ocasiones deseable. Están indicados cuando la intensidad del dolor no es controlable con analgésicos no opioides o éstos son desaconsejables. Debe individualizarse su dosis para minimizar en lo posible sus efectos adversos en particular el estreñimiento, para el que se recomienda hacer profilaxis al tiempo que se inicia el tratamiento analgésico. Los analgésicos opioides poseen una estrecha ventana terapéutica por lo que los ajustes de dosis en tratamientos crónicos son constantes, generalmente precisando ascensos progresivos debido a lo que se conoce como fenómeno de tolerancia farmacológica fisiológica. Su principal indicación es el dolor agudo postoperatorio y crónico de intensidad moderada a severa.

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El dolor primario por exceso de nocicepción somático y el visceral son particularmente sensibles a los opioides. No ocurre lo mismo para el dolor por distensión gástrica, el tenesmo rectal, el dolor central y por desaferenciación que responde a dosis inusualmente altas. Sus vías de administración pueden ser muy diversas. Sin embargo, para el correcto control del DAP con estos fármacos, deben obviarse errores frecuentes como infradosificaciones, intervalos entre dosis demasiado largos, desconocimiento de las posibilidades terapéuticas o vías de administración y estandarización del tratamiento sin valorar diferencias individuales. Como en todo control del DAP debe evitarse la falta de pautas o las prescripciones “a demanda”. A menudo su administración es restringida a causa de la necesidad de monitorización y vigilancia, sobre todo si se administra en forma de bolus. Además, es común el temor a la depresión respiratoria y del SNC así como a provocar farmacodependencia. Debe recordarse que en presencia de DA intenso, la depresión es infrecuente y generalmente reversible con Naloxona. Cabría incluso decir que el dolor es su mejor antagonista. De manera general, se acepta que los analgésicos opioides sistémicos, cuando se proporcionan de forma intermitente o en un esquema basado en un horario fijo, alivian el dolor somático agudo y crónico, incluso el dolor por cáncer. La forma de administración intermitente, que a primera vista pareciera errónea, es la que más se usa con analgésicos opioides, como la morfina e hidromorfona, ambos de vida media corta y que requieren administración intermitente. Así se comprende la necesidad de administrar estos compuestos por vía intramuscular o subcutánea en pacientes que no toleran la oral o cuyo tracto gastrointestinal no funciona. Otro problema importante para la administración intermitente por cualquier vía es el efecto de bolo. Aunque la mayor parte de los pacientes toleran las dosis intermitentes sin dificultad alguna en un esquema de corto tiempo, algunos, sobre todo los que padecen dolor crónico y cuyo aparato gastrointestinal no funciona, requieren métodos alternativos de tratamiento para obtener alivio. La venoclisis continua de analgésicos opioides se relega, de manera tradicional, para el control de enfermos en fase terminal de su enfermedad y proporciona analgesia muy satisfactoria sin los efectos secundarios inherentes a la administración intermitente. El equilibrio en los niveles sanguíneos de los opioides se alcanza en un tiempo equivalente a la duración de cuatro a cinco vidas medias después de iniciar el goteo, y la forma más rápida de obtener analgesia es administrar uno o más bolos del fármaco. El personal de enfermería suele adecuar el ritmo de perfusión de acuerdo al nivel de dolor del paciente; utiliza para ello los “bolos de refuerzo” cuando es necesario incrementar el ritmo de goteo. Los más recientes estudios confirman la seguridad y utilidad de la perfusión continua intravenosa en el cáncer. Una vez que se toma la decisión de iniciar el tratamiento mediante la técnica subcutánea, se procede a seleccionar el fármaco. De manera ideal, éste tendrá corta vida media plasmática para evitar acumulación con el uso prolongado. Por otra parte, su corta vida media, se alcanza más rápido el equilibrio de la sustancia a niveles sanguíneos, y así es más factible valorar su eficacia. La morfina, hidromorfona y meperidina son tres de los analgésicos opioides que se usan más a menudo; sin embargo, esta última no se recomienda por la facilidad con que irrita el sitio de la punción. En las raras circunstancias en las que morfina e hidromorfona no se toleran bien, se usa un analgésico opioide de vida media más prolongada, como la metadona. Por último, cuando se requieren grandes dosis de estos medicamentos se pueden alcanzar altas concentraciones.

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En la actualidad se dispone de bombas de perfusión portátiles que requieren casetes, bolsas o jeringas con volúmenes entre 30 a 100 ml. Las concentraciones elevadas de morfina, que llegan hasta 60 mg por mililitro, pueden prepararse con facilidad. La hidromorfona va a estár disponible en una solución potente de 10 mg por mililitro. La aguja subcutánea suele insertarse en un sitio que le permita quedar fija y limpia: la pared anterior del tórax, la región subclavicular, la pared abdominal anterior o el brazo. El área se prepara con técnica estéril semejante a la que se emplea para colocar un catéter intravenoso y a continuación se le imprime la dirección conveniente. Resulta preferible emplear una aguja “de mariposa”de acero inoxidable del número 25 a 27 a un catéter de teflón, pues aquélla es menos susceptible de convertirse en una fuente de infección bacteriana. El volumen máximo que puede absorberse en estos sitios se considera cercano a 10 ml por hora, pero las concentraciones del opioide y los ritmos de la bomba se establecen un tanto más bajos por conveniencia. Aunque algunos investigadores recomiendan recolocar y rotar el sitio de la punción cada 48 a 72 horas, un estudio prospectivo reciente con 45 pacientes encontró, que se requería cambiar el sitio de la aguja sólo cada siete días como promedio. Desde luego que debe cambiarse el sitio de la punción cuando surja induración, eritema o dolor, o cada cinco a siete días, cualquiera de las circunstancias que se presente primero. En resumen, la perfusión subcutánea continua de analgésicos opioides es una forma efectiva y conveniente de proporcionar analgesia a pacientes seleccionados con dolor por cáncer. Como la intravenosa, el beneficio de la subcutánea incluye la capacidad para ajustar rápido el ritmo de perfusión al nivel de dolor del paciente, niveles sanguíneos constantes de opioides sin desarrollar fenómenos de bolo y la mejoría en el bienestar del enfermo al eliminar inyecciones intermitentes, subcutáneas o intramusculares. Los avances en la biotecnología ponen a disposición de la comunidad médica un arsenal de dispositivos capaces de mejorar el dolor a través de administrar una comente constante del medicamento. La elección de uno u otro de tales dispositivos depende de la disponibilidad, carencia de enfermeras y restricciones económicas. El aumento de la dependencia en el manejo del paciente externo de la población cancerosa hace de la técnica de perfusión subcutánea continua una opción más atractiva para el tratamiento y control del dolor.

ANALGÉSICOS OPIOIDES POR VÍA ESPINAL El mecanismo de acción de los opioides es sobre receptores específicos pre y postsinápticos de la sustancia gelatinosa del asta posterior de la médula espinal (mu, kappa y sigma). En 1976, Terenius describe receptores en médula espinal de primates y, en 1979, Yaksh realiza la primera analgesia espinal opioide. Poco después Wang y Behar obtienen alivio del dolor con morfina intradural primero y epidural posteriormente. En 1980, Reiz pone de manifiesto los efectos adversos de la morfina por vía epidural. Los efectos adversos más temidos del uso de Opioides vía espinal son la depresión respiratoria y la parada cardiorrespiratoria súbita, que se relacionan sobre todo con dosis elevadas, administración rápida y por vía intratecal. Por vía epidural el riesgo de depresión respiratoria es similar al mostrado con el uso de opioides vía intravenosa. Suele ser una depresión respiratoria tardía, entre las 3.5 y las 7.5 horas

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para la Morfina. Depende de la liposolubilidad del fármaco y del grado de ionización del mismo. Así, los más liposolubles y con menor grado de ionización como el Fentanilo tienen un período de latencia más corta, proporcionan una analgesia más segmentaria, la duración de su efecto es también más breve y por tanto existe menos riesgo de depresión respiratoria tardía. En cuanto a la monitorización respiratoria necesaria para prevenirla, diremos que los monitores de apnea no han mostrado ser útiles. El predictor más fiable de depresión respiratoria es la somnolencia lo que indica que la vigilancia es más importante que la monitorización: escala de sueño y frecuencia respiratoria. Por vía intratecal los opioides ofrecen una gran variabilidad en la respuesta clínica y se produce el desarrollo de taquifilaxia. Es conveniente detectar los pacientes de mayor riesgo de depresión respiratoria como son los ancianos, enfermos graves, cirugía larga y extensa y evitar altas dosis de opioides, otros opioides intravenosos y la combinación de otros depresores de SNC. Entre las contraindicaciones para el uso de opioides vía espinal podemos citar: contraindicaciones para la colocación de un catéter epidural o intradural, alergias u otra reacción adversa grave a opioides y falta de preparación o colaboración de enfermería. El catéter debe colocarse y probarse con anestésico local antes del comienzo de la cirugía o de la analgesia para luego continuar con la pauta establecida. Los opioides intratecales pueden utilizarse en combinación con anestésicos locales y otros coadyuvantes como clonidina para potenciar la analgesia o prolongar su efecto. El opioide más usado es la morfina sulfato que aunque tiene una vida media prolongada, debido a su también prolongada latencia, se suele usar junto a Fentanilo (0.5 mg + 25 mcg en 4 ml SSF) A nivel torácico, la analgesia opioide epidural está firmemente recomendada para disminuir la morbilidad cardiopulmonar y el íleo. En un principio es conveniente usar anestésicos locales si el catéter es lumbar pues se evita así la aparición de íleo, para luego continuar con dosis bajas de mórficos. Debe tenerse en cuenta la pauta de tromboprofilaxis en especialidades como la Traumatología. Si el riesgo de TVP es elevado es mejor usar el nivel lumbar sobre todo si se va a utilizar el catéter para la cirugía pues la reducción de la hipercoagulabilidad es superior. Debe mantenerse el tratamiento opioide de 3 a 7 días. Puede usarse el método PCEA que combina una magnífica analgesia con escasos efectos secundarios con las ventajas de la PCA. Deben combinarse diversos métodos con diferente mecanismo de acción.

FÁRMACOS ANESTÉSICOS LOCALES Provocan un bloqueo reversible de las terminaciones nerviosas excitatorias o en la conducción de los nervios periféricos mediante el bloqueo de los canales de sodio. En virtud de la intensidad de este efecto puede producirse hipoestesia o anestesia en área corporal bloqueada. Se trata de fármacos muy eficaces y seguros como analgésicos con un rango terapéutico muy amplio. Por su estructura química se clasifican en ésteres y amidas. Las amidas, que son las más utilizadas en la clínica, son menos alergénicas y se metabolizan por las colinesterasas plasmáticas mientras que los ésteres tienen metabolismo hepático.

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La potencia analgésica se establece en función del número de moléculas necesarias para conseguir un bloqueo nervioso completo. Es directamente proporcional a la liposolubilidad e inversamente a la cantidad de fármaco necesario. El tiempo de latencia depende del pKa que es fijo para cada anestésico y es el pH en el que éste se encuentra a partes iguales ionizado y no ionizado. Al ser la fracción no ionizada la que actúa, cuando el pH difiere mucho del pKa la fracción no ionizada es muy pequeña con lo que la latencia es mayor. Duración de la acción es el tiempo que tarda en restablecerse la conducción nerviosa y depende de la unión a proteínas plasmáticas del anestésico. Los de mayor duración son los que con mayor afinidad se unen a proteínas. Puede aumentarse con el uso de un vasoconstrictor que al disminuir la velocidad de absorción se contrarresta el efecto vasodilatador intrínseco de los anestésicos locales. Todos los anestésicos locales producen bloqueo sensitivo, motor y simpático siendo Bupivacaína y Ropivacaína las que más afinidad tienen por las fibras sensitivas A-delta y C, frente a las fibras motoras tipo A. La toxicidad va ligada a la potencia y ésta a la liposolubilidad. La vía más tóxica es la intravenosa cuando sucede accidentalmente.También influyen la velocidad de inyección, la no asociación de vasoconstrictor, así como la velocidad de absorción y difusión de cada anestésico local. Los agentes más tóxicos suelen tener velocidades de absorción más lentas. Además influyen factores individuales como las edades extremas de la vida, la gestación, la insuficiencia hepática y renal, la acidosis, la hipercapnia, las colinesterasas plasmáticas anómalas, etc. La afectación neurológica es dosis dependiente y consiste en trastornos sensoriales, corticales y vegetativos. Bupivacaína es la más cardiotóxica provocando arritmias ventriculares refractarias al tratamiento. La afectación cardíaca es dosis dependiente y se produce con dosis 3 a 4 veces superiores a las que producen toxicidad del SNC.

BLOQUEOS REGIONALES La vía de administración de los anestésicos locales es la neuroaxial y la perineural para obtener el bloqueo de la conducción sensitiva tanto a nivel central como periférico. Disminuye o elimina las aferencias nociceptivas que viajan al SNC, minimizando así la respuesta al estrés, los reflejos espinales adversos y la excitabilidad neuronal. Paradójicamente con los anestésicos locales sucede que cuando infiltramos las heridas quirúrgicas localmente, la contribución al alivio del dolor del efecto antiinflamatorio es superior al que proporciona el bloqueo neural. El bloqueo vegetativo también se ha demostrado que contribuye a aliviar el dolor somático. La práctica de la anestesia local y loco-regional con anestésicos locales es un método de analgesia postoperatoria fundamental en especialidades como Traumatología y Ortopedia, Cirugía Vascular y Cirugía Plástica en especial en régimen de CMA. Por otra parte, en los bloqueos regionales diagnósticos y terapéuticos, constituyen un arma de incalculable valor en el manejo de pacientes con dolor crónico refractario y dolor crónico agudizado que han pasado de ocupar un lugar en el cuarto escalón terapéutico de la OMS a

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recomendarse en combinación con cualquiera de los escalones previos desde el inicio de la terapia en lo que se ha dado en llamar analgesia multimodal.

SISTEMAS DE INFUSIÓN De forma general podemos incluir bajo este epígrafe a todo dispositivo o conjunto de materiales que nos permite la administración de fármacos analgésicos, de anestésicos locales o de cualquier otro método no farmacológico de tratamiento del dolor agudo o crónico. Sin embargo, de forma más concreta y por cuestiones prácticas nos vamos a referir a los sistemas de administración de fármacos analgésicos por vía intravenosa y espinal. Son sistemas todos aquellos dispositivos mecánicos, electrónicos o sistemas informáticos que el desarrollo tecnológico pone a nuestro alcance para permitirnos con mayor facilidad, eficiencia y seguridad la aplicación de métodos para el tratamiento del dolor. Los sistemas de administración de fármacos se clasifican de manera clásica como sigue: I. Catéter iv, epidural o subaracnoideo, Percutáneos o Subcutáneos II. Catéter iv, epidural o subaracnoideo, con un Sistema de Inyección III. Catéter iv, epidural o subaracnoideo con Bomba Externa con o sin PCA IV. Catéter iv, epidural o subaracnoideo con Bomba Interna Programable o de Infusión Continua

INFUSORES MECÁNICOS ELASTOMÉRICOS Sistemas portátiles de un solo uso para la administración de medicamentos en perfusión continua. Proporcionan una velocidad de infusión del fármaco constante y precisa durante un largo período de tiempo no siendo ésta manipulable y con una precisión aproximada del 10%. La presión positiva que ejerce el reservorio elástico hace que no dependa del efecto de la gravedad para infundir. Los hay de alto volumen (274 ml) y de bajo volumen (65 ml) con diferentes velocidades de infusión, siempre fijas de 1.5, 5 y 10 ml/h según los tipos o bien de velocidad variable o multirate. Los infusores elastoméricos están fabricados en un material biocompatible exento de látex en muchos casos, con carcasa externa resistente y tapón del conector para evitar su manipulación. El catéter de conexión de PVC está diseñado para que no se acode y tenga una baja complianza. Poseen un filtro antipartículas de 7 micras. Su pequeño tamaño y ligero de peso proporcionan mayor libertad de movimientos a los pacientes que muestran buena aceptación hacia este tipo de sistemas en general. Manejo sencillo y rápido por parte de enfermería y de los pacientes. No necesita de mantenimiento y descarga considerablemente de trabajo a la enfermería. No electrónico con lo cual no precisa baterías ni electricidad para funcionar. Es silencioso en funcionamiento aunque por carecer de alarmas los problemas de oclusión o desconexión pasan desapercibidos hasta que el paciente experimenta dolor. Existen modelos desarrollados para la administración de analgesia epidural o intravenosa mediante PCA en combinación con infusión basal constante de flujo fijo o incluso multirate. En definitiva este tipo de dispositivos permiten actualmente con una adecuada supervisión y ajuste de dosis

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un adecuado control del dolor agudo y crónico en diferentes situaciones clínicas. Se trata de un sistema de administración simple aunque efectivo donde la selección del fármaco o fármacos analgésicos, su combinación y el ajuste de dosis adecuado a la intensidad de dolor y la vía de administración resulta crucial.

DISPOSITIVOS ELECTRÓNICOS DE INFUSIÓN Habitualmente conocidos con el término “Bombas de Infusión”, el problema inicial era desarrollar aparatos pequeños, de fácil manejo, bajo coste y que no sobrecarguen al personal de enfermería. Desde los primeros dispositivos electromecánicos el importante avance tecnológico producido en este campo nos permite hoy disponer de sistemas compuestos por una bomba de infusión con un microprocesador que la controla electrónicamente que ofrecen adecuadas garantías de seguridad para el paciente, se adaptan a las necesidades clínicas, son fáciles de transportar, etc. Hoy día mediante programas informáticos complejos se pueden realizar múltiples combinaciones terapéuticas con infinidad de fármacos, con gran seguridad y podemos analizar a posteriori las demandas del paciente y analizando éstas administrar bolos de cuantía variable basadas en aquellas. Existen infinidad de modelos con especificaciones concretas que las hacen más o menos idóneas para situaciones particulares, si bien casi todas presentan características similares para realizar una analgesia convencional por vía intravenosa o epidural con AINEs, opioides y/o anestésicos locales bien sea en infusión continua y/o en PCA.

SISTEMAS INTERNOS RESERVORIOS INTRATECALES E INTRAVENOSOS La segunda alternativa a los catéteres percutáneos, bránulas o vías, con tunelización o sin ella, es el uso de reservorios o cargas inyectables que permitan la colocación de un catéter intratecal o intravenoso. Como con los catéteres percutáneos, los propios pacientes u otras personas sin experiencia médica pueden proporcionar analgesia empleando este método. Poletti y col. fueron los primeros que describieron que con sistemas intradurales implantados permanentemente se permitía la administración de morfina, durante varios meses, en pacientes con dolor crónico. Los reservorios se definen como unos sistemas implantables constituidos por: • Un puerto o depósito metálico o de PVC, con una membrana de silicona autosellable que soporta miles de punciones con agujas de doble bisel. El fondo del puerto debe ser duro y no perforable y su diseño debe ser sin aristas, para que no ocasione decúbitos en partes blandas y radioopaco para ser localizable mediante fluoroscopia. • Un catéter de silicona o poliuretano que debe tener un calibre suficiente para permitir la infusión de fármacos, la extracción de sangre o de LCR sin presión y con mínima agresión a la pared vascular o al los tejidos de sistema nervioso. Estos catéteres pueden insertarse a nivel intradural o epidural, y se tunelizan hasta alcanzar el portal, en el tejido celular subcutáneo de la pared torácica, abdominal o de extremidades.

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Las indicaciones fundamentales para el implante de estos sistemas,son el escaso capital venoso para largo tratamiento por esta vía, la administración intravenosa de fármacos o nutrición parenteral total en régimen ambulatorio, hemoterapia o extracciones múltiples y repetidas, trasplante de médula ósea, el tratamiento analgésico de pacientes con dolor crónico oncológico y no oncológico de intensidad elevada, refractario a analgesia convencional o por otra vía de administración, o bien que por estas vías producen efectos adversos intolerables para el paciente. Las ventajas de los reservorios epidurales sobre los intradurales son: • Menor riesgo de infección. • Menor incidencia de cefaleas, náuseas, prurito y vómitos. Entre los inconvenientes de los reservorios epidurales destacan que: • Se necesitan dosis más altas de morfina que por vía intradural. • No están indicados en dolor multifocal originado por encima de C5. Por estos inconvenientes, la vía epidural casi no se utiliza para cateterismos de larga duración y solamente en los test de morfina con catéter, las fases de prueba o durante la espera para el implante de un catéter intratecal totalmente implantable con puerto subcutáneo y bomba externa o con bomba interna. Los reservorios intratecales ofrecen mayor eficacia analgésica con volúmenes y dosis más reducidas de analgésicos, la calidad de la misma es superior y con menos efectos secundarios. Están indicados en álgias multifocales que superen el nivel metamérico C5. De los inconvenientes de los reservorios intradurales caben destacar la posibilidad de meningitis cuando el sistema es parcialmente externo, cefaleas postpunción, fístulas de LCR, náuseas, prurito y vómitos. Para el implante de un sistema intratecal de administración de fármacos el paciente es sometido a un riguroso proceso de selección sobre todo si se trata de dolor crónico no oncológico y el sistema es totalmente implantable y de flujo programable: • Aceptación del sistema por parte del paciente y de la familia. • Existencia de una buena colaboración familiar. Esta condición es fundamental, puesto que estos sistemas requieren una serie de cuidados y atenciones que deben asumirlos los familiares del paciente. • Comprobación de la positividad del test intradural previo: puede realizarse mediante punción intratecal única o mediante infusión continua con catéter intratecal o epidural. Las dosis son muy variables y dependen sobre todo de la analgesia previa del paciente. (0,25 a 0,50 mg de morfina). Con esta dosis, la duración de la analgesia debe ser de 8 a 12 h. En caso contrario el test se considerará negativo y se deberá realizar una segunda inyección intradural aumentando la dosis de morfina. Si realizadas tres pruebas test sin conseguir una correcta calidad de analgesia o bien con efectos indeseables mal tolerados, consideraremos contraindicada la implantación de este sistema. • Infraestructura sanitaria suficiente, para solucionar los problemas que puedan surgir tanto con motivo de la implantación, como en el seguimiento continuado del sistema implantado. • Cobertura de atención y seguimiento continuada, las 24 horas del día y por personal entrenado en el uso de estos sistemas implantables para evitar que delante de problemas menores se adopten soluciones desproporcionadas o, por el contrario, se mantengan actitudes expectantes, frente a complicaciones que requieren soluciones inmediatas.

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• Por último, ante la posibilidad de un fallo del sistema, debe estar prevista pauta de analgesia de rescate hasta poder solucionar el problema. Antes de la inserción quirúrgica del implante, deben solicitarse una serie de exploraciones complementarias, entre ellas una analítica general (hemograma, pruebas de coagulación y bioquímica general). En caso de diátesis hemorrágica como, por ejemplo, una plaquetopenia grave, contraindicamos la implantación de estos sistemas. En pacientes caquécticos, en los que se compruebe una intensa hipoproteinemia, se debe prever el retardo de la cicatrización y, por lo tanto, el mayor riesgo de infección, por lo que se puede llegar a considerar aquella como una contraindicación relativa al método. Se debe solicitar asimismo una exploración radio-lógica simple de columna lumbar, con el fin de descartar anomalías anatómicas o incluso metástasis vertebrales, que contraindicarían la inserción del sistema a ese nivel. La presencia de sepsis o cuadros inflamatorios en la zona de colocación del implante puede contraindicar el mismo. La exploración general del paciente debe ser realizada de una forma sistemática, para descartar la existencia de sepsis generalizada, que obligue a retrasar o incluso a desechar la implantación. Por fin, la existencia de úlceras de decúbito así como la presencia de bolsas de colostomía pueden dificultar también la inserción del reservorio, llegando a poder plantear una contraindicación relativa o incluso absoluta, en casos excepcionales. Las ventajas de la perfusión continua con bomba son: • Necesidad de menor dosis total de opioide. • Ausencia de picos y fallas, con dosis mantenidas. • Disminución de efectos indeseables. • Menor tolerancia al opioide. • Mínima manipulación, con lo cual disminuyen los riesgos de infección. • Posibilidad de reprogramación de las bombas. • Rentabilización del sistema al ser las bombas reciclables y con aplicación en múltiples casos. La aguja de conexión se debe sustituir cada 7-15 días. Para ello, se localizará la membrana por palpación y se insertará la nueva aguja hasta notar contacto de la punta con el fondo de la cámara. A continuación, con una jeringa con suero fisiológico se comprueba la permeabilidad del sistema, y entonces se conecta de nuevo a la bomba programada ya con la dosis de opioide prescrita. Existen una serie de normas de obligado cumplimiento por parte del paciente que se basan en observaciones rutinarias que debe realizar diariamente. Delante de ciertas anomalías de las que se le informa, debe consultar con el centro hospitalario. Estas serían: • Aparición de dolor, enrojecimiento, hinchazón o supuración en la zona del implante. • Presencia de escalofríos y fiebre. • Resistencia inusual a la administración de los medicamentos, que traduciría que la aguja está fuera del portal o bien que el catéter está bloqueado por coágulos o partículas. Desde un punto de vista práctico, las complicaciones más importantes de estos sistemas se pueden agrupar en: quirúrgicas, mecánicas y tardías. –Quirúrgicas: Seromas, hematomas o infección, tanto superficial como profunda (meningitis). Dehiscencia de la herida.

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–Mecánicas: Problemas propios del catéter, como acodamientos, obstrucción o desplazamiento. Fugas del sistema. –Tardías: Fístulas de líquido cefalorraquídeo. Rechazo psicológico del paciente. Las ventajas de estos reservorios espinales son: • Reducen el riesgo de infección frente a los cateterismos convencionales. • Están indicados para tratamientos de larga duración. • Permiten la infusión continua. • Reducen las dosis de opioides. • Facilitan el tratamiento ambulatorio. • No interfieren con las actividades del paciente. • Representan un riesgo tolerable en este tipo de enfermos.

RESERVORIOS INTRAVENTRICULARES Un método de empleo en casos excepcionales es la vía intraventricular. No obstante, debe ser tenida en cuenta para cierto tipo de pacientes con dolor oncólogico, sobre todo de cabeza y cuello pero también sistémico multifocal, previa inyección cisternal de morfina. El catéter puede implantarse mediante abordaje percutáneo empleando el abordaje descrito por Appelgren para el acceso intracisternal, bajo anestesia local y sedación con el paciente en decúbito prono o semisentado. La técnica se realizará en quirófano. Puede realizarse, no obstante, un abordaje neuroquirúrgico convencional bajo anestesia general. En algunas ocasiones se realiza mediante trepanación frontal en el hemicráneo izquierdo, por existir metástasis óseas en la zona frontal derecha que dificultaba la implantación del catéter en este hemicráneo. Sin embargo, es siempre aconsejable en las personas diestras, la utilización de la región frontal derecha por ser el hemisferio no dominante y la zona más silente en cuanto a actividad cortical se refiere. Tras comprobar la salida del LCR por el catéter ventricular, se conecta éste al reservorio, asegurando la conexión entre ambos. Se comprueba mediante aspiración, tras puncionar el reservorio con aguja de insulina, la buena circulación por el sistema del LCR. Siempre se realizará un control radiológico posterior. Por esta vía puede administrarse morfina o anestésicos locales siendo recomendable hacerlo en infusión continua lenta pues la incidencia de efectos adversos aumenta con la administración de bolos. El fármaco administrado es Cloruro mórfico en solución con glucosado al 5% a una concentración de 2 mg/ml. Como inicio del tratamiento se administrará 0,25 mg de esta solución, subiendo posteriormente de 1/4 en 1/4 de cc hasta encontrar una dosis oportuna con buen efecto analgésico y con los mínimos efectos colaterales. Es conveniente intentar que la frecuencia de administración y efecto analgésico sean al menos doce horas. Dentro de los cuidados especiales y controles posteriores a la inyección se definirán como básicos la toma de constantes vitales, valoración del nivel de conciencia, motilidad y estado pupilar cinco minutos antes de la administración. Se observará cuidadosamente el ritmo y amplitud de la respiración intentando activar al enfermo y estimularle para respirar si ésta decae. Si a pesar de ello no se lograse restablecer una función respiratoria suficiente, se administrará naloxona a dosis de 1 mg endovenosa, que se podrá repetir cada cinco minutos. Consideramos necesario un control hospitalario durante cuatro o cinco días después de encontrar la dosis oportuna y durante este tiempo se cuidará de conseguir el aprendizaje de la

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familia, para posteriormente continuar el tratamiento en su domicilio. Proporcionamos a la familia unas hojas en las que anotará el día, la hora, la dosis de administración y las observaciones pertinentes sobre la evolución del paciente, así como el efecto analgésico obtenido, valorado por el propio paciente y por la familia según una escala de cero a diez.

BOMBA IMPLANTABLES La administración de fármacos por vía espinal a través de un sistema implantable de liberación de fármacos es una ayuda muy útil dentro del arsenal terapéutico del que se dispone en estos momentos y han conseguido que el tratamiento por vía intraespinal del dolor crónico, tanto oncológico como el no oncológico, se convierta en un tratamiento manejable y seguro. Es fundamental su empleo razonable, pues el éxito o el fracaso de este tratamiento va a depender del cumplimiento, por nuestra parte, de una serie de puntos: • Realizar una selección rigurosa de los posibles candidatos a recibir esta modalidad de tratamiento. • Obtener el consentimiento informado del paciente y explicarle cuáles van a ser los objetivos reales del tratamiento. • Someter al paciente a un tiempo de prueba de una duración variable donde vamos a poder ver la eficacia y la seguridad de los fármacos administrados así como la aceptación real por parte del paciente. Son sistemas totalmente cerrados. Se pueden utilizar tanto en el tratamiento de pacientes neoplásicos como en el de pacientes con dolor crónico no maligno, preferentemente en las paraplejías espásticas, en las cuales se administra infusión de baclofeno. BOMBA IMPLANTABLE Estos sistemas se colocan por vía intradural y en pacientes con expectativa de vida larga. La técnica de implantación consiste en insertar un catéter en el espacio intradural o epidural a partir de una punción percutánea paramedial con una inclinación de 45 grados respecto al plano de la piel evitando la punción interespinosa. Se efectúa, previa realización de los tests de prueba al fármaco que se desee administrar. En un medio estéril, el paciente es colocado en posición de decúbito lateral. Siempre con fluoroscopia e intensificador de imágenes, se realiza la punción, con una aguja de Tuohy, la aguja se avanza identificándose el espacio epidural con la técnica de la pérdida de resistencia, o el espacio intradural por la salida de LCR. Se introduce el catéter, que se fija a fascia interespinosa y se tuneliza hasta la región donde alojará el dispositivo de infusión al que se conecta. Ésta puede situarse en un plano subcutáneo o subfascial si el paciente presenta escaso panículo adiposo o por cuestiones estéticas. El dispositivo se carga y se calibra para iniciar la administración del fármaco. Las características de las bombas internas son las siguientes: • El diámetro suele ser de 7 cm con un volumen que oscila entre los 20 y los 40 ml. • Funcionan mediante pilas de litio de larga duración o de forma mecánica sin necesidad de batería. • Su peso es de alrededor de 200 mg.

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• Se controlan y programan mediante un ordenador externo. En el caso de las de flujo fijo, para variar la dosis de administración hay que cambiar la concentración del fármaco analgésico que contiene. • Contienen tres cavidades cerradas herméticamente, una cámara reservorio para la medicación, una batería y módulo electrónico, y un departamento para la bomba. Existen varios modelos de bombas con distintas capacidades, 25-50 ml, y distintos flujos, permitiendo una duración total de infusión de hasta tres meses. La principal ventaja de este sistema es que al ser totalmente implantable, reduce el riesgo de infección por la menor manipulación y evita la dependencia del enfermo hacia el sistema. Entre los inconvenientes, destacan el elevado precio, que no es recuperable, el tamaño, que dificulta su implante en personas delgadas. Para algunos autores las bombas internas aún no han demostrado resultados objetivamente superiores a los sistemas con bombas externas en el control del dolor. SISTEMAS DE INFUSIÓN IMPLANTABLES DE FLUJO VARIABLE Tres tipos de sistemas de liberación implantables son empleados para la administración de fármacos en perfusión continua: el tipo de bomba de flujo continuo por presión gaseosa a fuelle; bombas peristálticas, y bombas solenoides pulsátiles. Los dos últimos reciben la energía mediante una pila de litio. Con este sistema es posible programar de una forma externa mediante una conexión telemétrica. Presenta una serie de características generales: son sistemas totalmente implantables; se programan externamente mediante un ordenador; tiene diferentes modalidades de infundir los fármacos; tiene una gran precisión en la liberación de la dosis de fármaco previamente programada; presenta un amplio margen en los flujos que infunde; y es posible la reprogramación sin necesidad de cambiar la medicación. El que sean programables nos va ha permitir la utilización de una gran variedad de alternativas de infusión, dentro de estas alternativas tenemos: un sistema de infusión continua, una de infusión continua compleja (que permite la posibilidad de incrementar y disminuir el flujo a lo largo del día), una infusión mediante la aplicación de bolus simples y una alternativa de infusión consistente en la administración de bolus intermitentes. En cuanto al peso de estos sistemas, existen dos modalidades distintas de depósitos de medicación; uno pequeño de 10 ml de capacidad y otro con 18 ml. Estos volúmenes son más pequeños que el de los otros sistemas implantables, no obstante esta menor capacidad en volúmenes queda compensado por los bajos flujos que estas bombas programables pueden infundir; es posible la administración de flujos comprendidos entre un máximo de 21,6 ml/día y un mínimo de 0,002 ml/día. El sistema funciona mediante una batería de litio con una vida media de 3-5 años, una vez agotada la batería es necesario reemplazarlo. Los sucesivos rellenados se hacen mediante una punción percutánea a través del septum central que tiene. Éste puede soportar hasta 500 punciones sin presentar problemas. Aunque el número de punciones es menor que el de los otros sistemas de infusión; este hecho se compensa por el tiempo que se tarda en realizar los sucesivos rellenados del sistema, este tiempo puede llegar hasta los 60 días y va a depender del flujo / día de medicación que administramos. En la actualidad estos sistemas están aprobados para ser utilizados con dos fármacos: morfina y baclofeno.

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SISTEMAS DE INFUSIÓN IMPLANTABLES DE FLUJO FIJO Es un sistema totalmente implantable que infunde dentro del espacio espinal donde se encuentre colocado el catéter, un flujo constante de medicación. Está construido de titanio y funciona mediante la presión constante de un gas (Freón) situado dentro de una cámara y consta de los siguientes componentes: un depósito para la medicación con tres capacidades de volumen distintas; 20, 35 y 60 ml; una cámara de presión donde se encuentra almacenado el gas Freón que comprime el depósito de medicación; un septo de acceso central para el llenado del depósito de medicación, este septo admite un número de punciones comprendido entre 500 a 1.000; un septo de acceso lateral que sirve de acceso directo al catéter y por lo tanto al espacio intratecal; y por último un conducto capilar que permite el flujo de salida del depósito de medicación, este conducto permite tres tipos distintos de flujo: uno bajo de 0,5 ml/día; uno medio de 1 ml/día y un flujo alto de 1,5 ml/día. El mecanismo del sistema se caracteriza, por ser el más pequeño, el más delgado y el que tiene un menor peso. Presenta separados los dos septos de entrada al sistema; uno central para los llenados sucesivos del depósito de medicación y al que sólo se puede acceder mediante una aguja Huber del calibre 22 y uno lateral para acceder directamente al catéter, al cual y con el objeto de evitar confusiones sólo se puede puncionar con una aguja Huber del calibre 24. A través del portal lateral es posible la administración directa al espacio intratecal de dosis suplementarias de medicación o bien, la posibilidad de infundir soluciones de contraste dentro del espacio espinal para verificar la integridad del catéter. Es necesario tener una serie de precauciones cuando se procede al rellenado del sistema, estas son: no aspirar nunca cuando estemos procediendo al vaciado del depósito ya que la medicación residual sale espontáneamente debido a la presión constante del gas y la aspiración puede dañar al sistema; es obligatorio realizar la punción, para el llenado del depósito de medicación, con una aguja del calibre 22, de esta forma se evita el que se pueda realizar una punción accidental en el portal de acceso directo del sistema; hay que tener cuidado de no producir una sobrepresión dentro del depósito pues ello puede implicar una sobredosis de medicación, con consecuencias fatales para el paciente o bien, producir daños irreparables sobre la cámara de presión del gas que permite el funcionamiento del sistema. Para prevenir la posibilidad de una sobrepresión es necesario que nos aseguremos de que el depósito de medicación está realmente vacío antes de proceder a su rellenado y no se debe introducir nunca un volumen mayor que el volumen del depósito de medicación. Estos sistemas de flujo constante tienen una serie de ventajas y de inconvenientes. Dentro de sus ventajas tenemos: la gran capacidad de medicación del sistema, el que no sea necesario reemplazarlo debido a que no funciona mediante baterías y el que no se necesite disponer de un ordenador para su programación. El inconveniente principal del sistema de infusión de flujo fijo es la gran presión que es necesaria hacer cada vez que se procede al rellenado del sistema. SISTEMAS DE INFUSIÓN DE FLUJO FIJO SIN PRESIÓN DE GAS Su mecanismo de impulsión está formado por un diafragma polimérico, éste cumple la doble función de fuente de presión y de pared trasera del sistema, de forma que permite la administración de fármacos al espacio intratecal con más precisión, pues no se presentan variaciones secundarias ni a los cambios de presión ni de temperatura. Este diseño excepcional nos

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va a garantizar el funcionamiento uniforme y constante del sistema, sin que se vea alterado por ningún factor externo. Comparado con el resto de los sistemas implantables de flujo fijo existentes en el mercado es el de menor peso (95 g) y de un tamaño más reducido. Se presenta con una gama muy amplia de flujos en veinticuatro horas; variando entre 0,4 ml/día hasta los 3,2 ml/día. Está formado por una carcasa de titanio, un reservorio de 28 ml de capacidad y de baja presión que facilita las operaciones de llenado, un septo de acceso directo al catéter diferenciable fácilmente del acceso al depósito de medicación, un conector del catéter preacoplado que facilita la implantación del dispositivo, un diseño en forma de cúpula que facilita la palpación del septo de rellenado, y una banda de sutura completa alrededor de toda la superficie. La diferencia principal con otros sistemas de infusión es que éste no funciona con batería ni mediante gas a presión; esto evita la necesidad de explantarlo, incluso, en casos de incineración. La gama de flujos/día varía entre 0,4 ml/día hasta los 3,2 ml/día.

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