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REVISIÓN

R e v. Soc. Esp. Dolor 6: 292-301, 1999

Tratamiento del dolor en el parto F. J. Molina*

RESUMEN Molina FJ. Management of pain during delivery . Rev Soc Esp Dolor 1999; 6: 292-301.

SUMMARY The aim of this work was to conduct a historical re v i e w of the management of pain at the time of delivery since the discovery of the hypnotic and analgesic properties of chloro f o rm . After some brief considerations re g a rding the mechanism involved in the birth of a new human being, the re l evance and limitations of the psychological preparation of the parturient are stre s s e d . R e g a rding the pro c e d u res used by anesthesiologists in o rder to provide painfulness deliveries, the mechanism of action of the three groups of chemicals used for this end a re described: volatile analgesics, local analgesics and analgesics administered through the systemic route, as well as the techniques used for their administration. Experiences with electricity applied transcutaneously are also mentioned. Finally, the need to promote a level of excellence in the medical care is stressed, so that chemical advances may p rovide an effective management of pain during delivery 24 hours per day. © 1999 Sociedad Española del Dolor. Published by Arán Ediciones, S.A. Key wor ds: Obstetric analgesia. Local analgesic drugs and obstetrics. Volatile analgesics and obstetrics. Management of pain during delivery.

* Fundación Argentina de Lucha Contra el Dolor Buenos Aires. Argentina Recibido: 2 8 - I X - 9 8 Aceptado: 1 7 - I I - 9 9 .

El objeto del trabajo ha sido realizar una revisión histórica del tratamiento de las algias de las pacientes durante el momento del parto a partir del descubrimiento de las propiedades hipnóticas y analgésicas del cloro f o rm o . Luego de efectuar breves consideraciones sobre el mecanismo que da origen al nacimiento de un nuevo ser, se destaca la importancia de la preparación psicológica de la parturienta y cuales son sus limitaciones. En cuanto a los procedimientos de los que se valen los anestesiólogos para procurar partos sin dolor, se describe el modo de acción de los tres grupos de agentes químicos que se utilizan para ese fin: los analgésicos volátiles, los analgésicos locales y los que se administran por vía sistémica. A la par que se mencionan someramente las técnicas mediante las cuales son introducidos en el organismo. Además, se re c u e rdan las experiencias que se han efectuado con la electricidad administrada por la ruta transcutánea. Finalmente se pone énfasis sobre la necesidad de promover un nivel de excelencia en la asistencia médica, para que los adelantos obtenidos por la química puedan redundar en favor de una eficaz atención del dolor de las parturientas durante las veinticuatro horas del día. © 1999 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Arán Ediciones, S.A. Palabras clave: Analgesia obstétrica. Drogas analgésicas locales y obstetricia. Analgésicos volátiles y obstetricia. Tratamiento del dolor en el parto.

ÍNDICE 1. HISTO R I A 2. MECANISMO DE TRABAJO DE PA RTO 3. ELALIVIO DEL DOLOR EN EL PA RTO 4. P R E PARACIÓN PSICOLÓGICA DE LA PARTUR I E N TA 5. TÉCNICAS ANALGÉSICAS QUE BLOQUEAN S E G M E N TA R I A Y T R A N S I TORIAMENTE LA CONDUCCIÓN NERV I O S A 5.1. Analgesia peridural lumbar 5.2. Analgesia peridural caudal

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5.3. Analgesia raquídea 5.4. Analgesia peridural y raquídea 5.5. Bloqueos paracervicales y pudendos 6. TÉCNICAS ANALGÉSICAS QUE OBNUBILAN O ADORMECEN A L A PA C I E N T E 7. TÉCNICAS ANALGÉSICAS QUE PROVOCAN PREVIAMENTE UNA SENSACIÓN DOLOROSA 7.1. Estimulación eléctrica transcutánea 8. CONCLUSIONES

1. HISTORIA Los esfuerzos para aliviar el dolor que origina el nacimiento de un ser humano probablemente sean tan antiguos como la humanidad misma. Desde los ritos y encantamientos de las comunidades primitivas hasta las modernas tendencias analgésicas avaladas por los hallazgos de la medicina contemporánea, el objetivo ha sido invariable: liberar a la parturienta de esa cuota de sufrimiento innecesario que en la actualidad parece destinado a desaparecer. En la época moderna (Octubre de 1847), Sir James Young Simpson tuvo una entrevista con David Wa ldie (cirujano y farmacéutico) en la que se evaluaron las propiedades hipnóticas del cloroformo, descubierto independientemente por Soubeiran y Guthrie en 1831 (1). Por sugerencia de Waldie (2), Sir James lo utilizó en obstetricia y comunicó el resultado de treinta partos indoloros a la Sociedad Médico Quir ú rgica de Edimburgo el 10 de noviembre. El 19 de abril de 1853, la eficacia de dicho agente fue confirmada en una carta que dirigiera a Simpson Sir James Clark, obstetra de la Reina Victoria, informándole del indoloro nacimiento del Príncipe Leopoldo, octavo hijo de la soberana. John Snow, quizás el primer médico que consagrara su entera actividad profesional a la anestesiología, fue quien lo administró y, desechando los primitivos inhaladores que se utilizaban antes de la época de Clover, sólo se valió, durante los cincuenta y tres minutos que duró el parto, de un lienzo empapado con el anestésico. Desde esa ocasión pervive el nombre de “anestesia a la reina” dado a dicho procedimiento. Este fue el punto de partida del período científico de la anestesia y analgesia en obstetricia, la que posteriormente contó con agentes y técnicas cada vez más innocuas tanto para la partu53

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rienta como para el feto. Aunque Snow murió cinco años más tarde, vivió lo suficiente para aliviar de nuevo los dolores de la Reina el 14 de abril de 1857 cuando nació la Princesa Beatriz (3) y señalar en su libro “On chloroform and other anaesthetics” los inconvenientes que podía originar este agente y su mayor toxicidad con respecto al éter (4). En 1880 Klikowitsch en Petrogrado y en 1909 J. C l arence Webster (5) en Chicago iniciaron sus experiencias con el protóxido de nitrógeno en obstetricia. Por otra parte, von Steinbuchel en 1902 empleó en el trabajo de parto el denominado “dämmerschlaf’ o “sueño crepuscular” provocado por la combinación de morfina y escopolamina (6). Este método fue desechado luego de las experiencias de Hochheisen en 1906 quien, después de una bien controlada evaluación (para la época), concluyó que la técnica prolongaba peligrosamente el proceso de nacimiento. En 1921 Hamblen y Hamlin de Estados Unidos fueron los primeros que presentaron una comunicación sobre el uso de barbitúricos en el parto, agentes que se popularizaron para este menester durante las dos décadas siguientes conjuntamente con la escopolamina, el sulfato de magnesio, el pantopón y el paraldehido mediante distintas combinaciones introducidas a través de la vía endovenosa y/o la vía rectal. Esto puede afirmarse en lo referente a la analgesia general. En cuanto a la analgesia regional, la vía espinal (que había sido descubierta accidentalmente en el perro por Corning en 1885) (7) usada en la práctica q u i r ú rgica por Bier en 1896 (8), fue utilizada en obstetricia en 1901 por Kreis (9). Por otra parte les correspondió a Cathelin y a Sicard en Francia, en forma independiente y casi simultánea (10,11), ser los que en la búsqueda de un bloqueo que fuera más seguro que el subdural, llegaran al espacio peridural por la vía caudal en animales de laboratorio. Poco tiempo después, trabajando en cadáveres, desarrollaron la técnica de la analgesia caudal destinada a controlar el dolor en las operaciones urológicas y como solución terapéutica de la enuresis nocturna. El procedimiento no fue utilizado en obstetricia hasta 1909, cuando Stoeckel en Marburg, Alemania, describió su uso para esta disciplina (12). En 1921, Fidel Pagés en España (13), abordó el espacio peridural desde la zona lumbar atravesando el ligamento amarillo. Gutiérrez en Buenos A i r e s (14,15) realizando similares maniobras, describió la técnica para obtener el “signo de la gota” como evidencia de la correcta ubicación de las agujas que penetran en aquel espacio. Esto fue corroborado en años posteriores por Bromage (16,17). Por su parte

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G r a ffagnino y Seyler (18) en New Orleans, también realizaron una exitosa serie de casos con fines obstétricos por la misma vía. Luego de que Lemmon (19) en 1940 comunicara sus resultados con el uso de la analgesia raquídea continua, el anestesiólogo cubano Manuel Martínez Curbelo (20) utilizando una aguja de Tuohy para llegar al espacio peridural lumbar, introdujo a su través un catéter urológico. Allanó así el camino para el empleo de una de las técnicas más utilizadas para aliviar los dolores del parto: la de la peridural continua. Procedimiento que también se realizó en la zona caudal a partir de las investigaciones de Hingson, Edwards y Southworth quienes en un principio colocaron en aquella una aguja conectada por intermedio de un tubo de goma con una jeringa, la que a su vez estaba en comunicación con un reservorio que contenía una solución analgésica. Posteriormente introdujeron un catéter en el hiato sacrocoxígeo y el bloqueo peridural caudal también pudo realizarse de manera continua (21). En la década de los años cuarenta John J. Bonica, trabajando en la costa oeste norteamericana luego de finalizada la segunda guerra mundial, proporcionaría las bases del moderno tratamiento del dolor en obstetricia en el que se considera el carácter esencialmente dinámico del proceso de parto. Utilizó no solamente técnicas regionales como la analgesia peridural (por vía lumbar o caudal) y la espinal, sino también la analgesia general con protóxido de nitrógeno, de acuerdo con la etapa del trabajo de parto en que se hallara la parturienta en el momento de su encuentro con el anestesiólogo. Ello requería la existencia de un servicio de analgesia que estuviera en actividad durante las veinticuatro horas del día y un profundo cambio conceptual, que se reflejó en algunas publicaciones de sus discípulos (22).

2. MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO Al conjunto de fenómenos fisiológicos que originan la salida de un feto viable de los genitales maternos se le denomina trabajo de parto. Este transcurre en tres instancias: la primera corresponde al borramiento y dilatacion del cuello uterino; la segunda, a la expulsión del feto y la tercera (denominada período placentario o de alumbramiento), a la salida de los anexos fetales (placenta y membranas). La actividad uterina ha sido definida como el producto de la intensidad por la frecuencia de las contracciones y se expresa en milímetros de mercurio por diez minutos o Unidades Montevideo (23). El momento de iniciación del trabajo de parto se deter-

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mina convencionalmente cuando la dilatación del cuello del útero excede los dos centímetros. En esta instancia las contracciones tienen una intensidad que ronda los veintiocho milímetros de mercurio y una frecuencia de una cada cinco o diez minutos. Cuando estas son apoyadas por las de los músculos tóracoabdominales, la matriz alcanza a contraerse en un promedio de cuarenta y un milímetros y cuatro contracciones por diez minutos, se produce la expulsión del feto y de la placenta. Todo esto transcurre con sensaciones dolorosas perineales y lumbares que son en general más intensas en las primíparas que en las multíparas y pueden o no modificarse en su intensidad con la posición que la parturienta adopte (24,25).

3. ELALIVIO DEL DOLOR EN EL PARTO Es necesario reiterar el concepto de que el proceso de parto tiene un carácter esencialmente dinámico y que sus características pueden variar, en ocasiones, de minuto en minuto. En consecuencia, para mitigar el dolor que genera debemos adecuar los diversos procedimientos analgésicos de los que disponemos a la circunstancia por la que transcurre la parturienta. Las que van a dar a luz, generalmente son personas jóvenes y en buenas condiciones físicas y anímicas pero, en un determinado número, pueden presentar alteraciones psicológicas, un “estómago lleno”, hemorragias, las anemias consiguientes, toxemia del embarazo, diabetes, trastornos cardiacos y/o ser portadoras de presentaciones fetales anormales. Si el que va a aliviar sus dolores llega con retraso a la sala de partos, puede administrar inadecuadamente sus técnicas antálgicas sin tener tiempo de realizar una evaluación meditada del problema personal que cada paciente manifiesta. Lo expresado en el párrafo anterior se refiere al hecho de que en muchas partes del mundo, aún no se cuenta en obstetricia con una cobertura analgésica para veinticuatro horas como lo preconizara Bonica (26) y, como expresan unos autores (27): “el anestesiólogo puede ver a su paciente demasiado poco y demasiado tarde”. La parturienta necesita durante el trabajo de parto aliviar sus tensiones anímicas mediante una preparación psicológica previa. Luego será menester calmar sus dolores ya sea por obra de un bloqueo segmentario y transitorio de la conducción nerviosa, ya sea por la obnubilación y el adormecimiento o bien por la provocación de sensaciones dolorosas débiles que anulen otras más intensas. 54

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4 . PREPARACIÓN PSICOLÓGICA DE LA PARTURIENTA El número de embarazadas que se inscriben en los cursos de psicoprofilaxis del parto es indicio de los temores que aquellas, en menor o mayor medida, sienten ante la inminencia de una situación traumática. Su ansiedad a menudo se acompaña con fantasías inconscientes de muerte y mutilación, siendo el objetivo fundamental del apoyo psicológico el de evaluar aquellas para posteriormente hacerlas elaborar por la paciente (28). Para obtener esa finalidad, ciertas estrategias tales como la relajación, la imaginería placentera y las técnicas respiratorias son consideradas útiles para que la futura madre colabore sin temor en su parto. Pero esto puede suceder cuando el dolor no es demasiado intenso. Cuando aumenta, la propia paciente crea sus estrategias basadas en sus características personales (29). Los recursos enumerados, ciertamente pueden contribuir a tranquilizarla, pero nunca influir en la intensidad del dolor obstétrico. Esto ha sido adecuadamente puntualizado por Melzack (30).

5. TÉCNICAS ANALGÉSICAS QUE BLOQUEAN SEGMENTARIA Y TRANSITORIAMENTE LA CONDUCCIÓN NERVIOSA 5.1. Analgesia peridural lumbar Posiblemente este sea el procedimiento más utilizado cuando se realiza la analgesia del parto al comienzo de la primera etapa. Es precisa su indicación terapéutica en ciertas complicaciones del embarazo como la hipertensión inducida por este, la presentación de nalgas y la acción uterina incoordinada (31). La punción para llegar al espacio peridural se efectúa entre los espacios vertebrales lumbares tercero y cuarto o entre el cuarto y el quinto, obteniéndose el bloqueo mediante variadas concentraciones de drogas analgésicas locales y narcóticos. La posición preferente de la parturienta debería ser la de decúbito lateral izquierdo (no siempre es factible obtenerla) y las agujas de punción deben seguir la vía paramediana hasta llegar al espacio peridural. Este recorrido, facilitado previamente por obra de una aguja de punta aguda que permite introducir la aguja de Crawford de punta roma, ofrece menos posibilidades de perforar la duramadre (32). No obstante, la pericia del que va a efectuar la maniobra es de primordial importancia y existe una considerable cantidad de profesionales que utilizan con destreza la aguja de Tu o h y, a pe55

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sar de los bordes cortantes de su bisel, y que prefieren que la paciente se encuentre sentada en el momento de introducirla a través de la vía medial. La colocación de un catéter asegura la continuidad de la analgesia hasta el momento en que se considere necesario suspenderla, debiéndose tener presente que existen más posibilidades de que este se acode, si se utiliza la aguja de Tuohy y la vía mediana (33). Ciertamente, colocarlo o no es una decisión individual del anestesiólogo que actúa en un proceso tan cambiante como es el del parto. Con respecto a los agentes analgésicos que se administran a través del espacio peridural, la lidocaína (en concentraciones de 1 y 2% y en cantidades de 12 a 15 mililitros) fue el más utilizado hasta la década de los años setenta. Aunque podía originar reacciones sistémicas si se introducía en la vía venosa, o un bloqueo espinal total si se punzaba la duramadre y penetraba en el espacio subaracnoideo. Posteriormente la bupivacaína ha gozado de la preferencia de los anestesiólogos para aliviar los dolores de la paciente, debido a un más corto período de latencia, más larga duración de su efecto analgésico y un mayor lapso entre analgesia y bloqueo motor (34). Sus concentraciones habituales fueron en un principio de 0,25 y 0,50%. No obstante estas tenían una influencia negativa en la función motora de los músculos pelvianos lo que se traducía en partos más prolongados, mayor incidencia en el uso de fórceps y hasta lumbalgias que sobrevenían en el puerperio. La administración de soluciones de 0,125% con adrenalina (o de menor concentración aún) resultó ser más satisfactoria al disminuir la incidencia de aquellos trastornos (35,36). Con el advenimiento de la ropivacaína (37), cuyo bloqueo sensorial es similar al de una dosis equivalente de bupivacaína en el espacio extradural, se han podido superar los inconvenientes que originaban las concentraciones más elevadas de la segunda. El bloqueo motor de la ropivacaína es más tardío en aparec e r, es menos intenso y de menor duración (38). A ello debemos agregar que en similares concentraciones plasmáticas la droga posee una menor acción cardiotóxica tanto en animales como en humanos (39), la mayor separación entre bloqueo sensorial y bloqueo motor y su aclaramiento más elevado la adecuan para la infusión peridural continua (40,41). En ocasiones, para compensar la baja concentración de los analgésicos locales, es posible agregar opioides y opiáceos que actúan sobre receptores específicos ubicados en la sustancia gelatinosa de la médula. La analgesia a que dan lugar no afecta el funcionamiento de los nervios espinales y producen

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un bloqueo rápido y prolongado. Comparando la acción de los opioides (sufentanilo y fentanilo), la afinidad del primero con los receptores mu es mayor que la del segundo y sus efectos pueden durar hasta seis horas. No obstante, con ambos resulta posible hacer deambular a un setenta por ciento de las pacientes, reducir el empleo del fórceps y mejorar significativamente la calidad y la duración de la analgesia sin deprimir al neonato (42-44). Asimismo se ha evaluado la acción coadyuvante de la morfina. Para ello se administraron 0,2 miligramos de la droga por vía intratecal comparando su eficacia y efectos colaterales con los producidos por 0,125% de bupivacaína, inyectada esta por vía peridural en tres contingentes de parturientas agrupadas al azar (45): el primero recibió morfina intratecal, el segundo bupivacaína peridural y el tercero la administración casi simultánea por ambas vías de ambos agentes mediante la técnica de la doble punción. Se procedió después a evaluar la intensidad de las algias de las pacientes con una escala visual análoga. Y de este análisis surgió que ni los miligramos de morfina ni los mililitros de la solución de bupivacaína resultaron muy efectivos para aliviar el dolor, con el agregado de que la morfina prolongó la duración de la primera etapa del trabajo de parto dando origen a náuseas, vómitos y prurito. Mientras que la combinación de ambos agentes, y no su suministro aislado, fue la que proporcionó las mejores condiciones para un parto exitoso. Cuando el agente anestésico local ingresa al organismo, es absorbido del sitio donde fue inyectado para entrar en el torrente circulatorio a través de linfáticos y capilares. Este es sólo un paso en el complicado proceso de eliminación por parte del organismo de sustancias extrañas y si es rápido, desvía al anestésico de su meta dando origen a una analgesia de pobre calidad y duración, a la par que es arrojada una cantidad del mismo al torrente circulatorio capaz de originar una reacción tóxica. Para mantener la acción analgésica localizada en un sitio determinado, se necesita agregar una pequeña cantidad de sustancia vasoconstrictora a la droga analgésica local. La administración de epinefrina podría originar inconvenientes en el caso de que se le inyectara a una paciente portadora de una hemorragia severa, pero en las parturientas normales que en general son jóvenes, sanas y sin complicaciones, sus ventajas superan a las desventajas (46). Cabe señalar además que durante el último mes de la preñez y durante el parto, la epinefrina inhibe el tono uterino y las contracciones, aunque el hecho carece de valor clínico por su brevedad, contrariamente a lo que ocurre con otros estimulantes selectivos de beta receptores como

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el albuterol o la terbutalina que han sido utilizados con éxito para demorar los partos prematuros (47). En lo referente a la manera de administrar los agentes analgésicos en el espacio peridural durante el trabajo de parto, aquella puede efectuarse ya sea por una inyección única o mediante catéter por inyecciones repetidas. Asimismo es posible recurrir a la infusión continua con ayuda de bombas programadas con anterioridad que puede activar la parturienta o de bombas desechables que se distienden al colocárseles 60 mililitros de la solución analgésica (48).

5.2. Analgesia peridural caudal El acceso al espacio peridural por la ruta caudal se realiza colocando a la paciente en decúbito ventral con una compresa arrollada debajo de su pelvis. En los casos en que por condiciones particulares no sea posible realizar esta maniobra, la posición de decúbito lateral izquierdo es la indicada. La colocación de un catéter a través del hiato sacrocoxígeo resulta necesaria en este bloqueo para mantener expedita la vía de entrada de los medicamentos. Asimismo es factible recurrir con ella a la “técnica de los dos catéteres” mediante la colocación de uno ubicado a la altura del tercero o cuarto espacio lumbar y el otro introducido a través del hiato sacrocoxígeo. Este método permite efectuar el bloqueo epidural para la primera, segunda y tercera etapa del trabajo de parto (49) y el “seguimiento analgésico”, por así decirlo, del proceso de nacimiento mediante cantidades módicas de medicamentos. En manos entrenadas, la técnica asegura tanto ausencia de efectos colaterales farmacológicos nocivos como de interferencia con las contracciones uterinas, con mantenimiento del uso voluntario de los músculos abdominales por parte de la parturienta y disminución en la cantidad de agentes analgésicos que recibe el feto. La analgesia caudal en obstetricia se emplea en la actualidad en indicaciones muy precisas (como es el caso de la “técnica de los dos catéteres”), aunque en el pasado ha sido útil para impulsar importantes hallazgos tanto asistenciales como farmacológicos por la facilidad de realizarla. En las estadísticas realizadas en el Tacoma General Hospital, de Tacoma, Wa shington, en donde John Bonica realizara una parte importante de sus investigaciones sobre analgesia en el parto, la efectividad obtenida para llegar al espacio peridural con la analgesia caudal alcanzó la inusual cifra de noventa y seis por ciento (50), siendo todavía en la actualidad un procedimiento de elección en ese gran centro asistencial. 56

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5 . 3 . Analgesia raquídea Este bloqueo es excelente cuando se requiere una analgesia de límites bien acotados, lo que se puede alcanzar mediante el uso de soluciones hiperbaras de drogas analgésicas locales. Cuando la consigna indudable es calmar el dolor lo más rápidamente posible, la simpleza de su técnica hace que se obtenga en instantes la analgesia, que puede hacerse llegar o bien hasta la décima dermatoma dorsal para dar alivio al dolor de las contracciones y de la expulsión del feto o bien circunscribirse a una “verdadera” silla de montar si la parturienta necesita acceder sólo a una expulsión indolora (51). Por esto carece de sentido el empleo de la ruta peridural, ya que el bloqueo a su través exige un tiempo de latencia más prolongado de los agentes introducidos por dicha vía. Últimamente (52), con el agregado de morfina y epinefrina a las drogas analgésicas locales, se han obtenido resultados interesantes en cuanto a conseguir un más rápido y prolongado lapso de analgesia después del parto. Por otra parte, la analgesia raquídea tiene la ventaja de no provocar depresión en el neonato al no traspasar las drogas inyectadas por la vía subdural la barrera placentaria. El uso de agujas de punción cada vez más delgadas, ya descritas hace casi medio siglo por Cann y Wy c o ff (53) y la hidratación profusa, tienden a proteger profilácticamente (aunque no en forma absoluta) a la parturienta del trastorno más frecuente que origina esta técnica: las cefaleas. Clínicamente estas pueden ser suaves y desaparecer en el transcurso de dos o tres días sin terapéutica alguna o persistir por semanas y aún meses. Minuciosas observaciones han determinado que en un setenta por ciento de las pacientes que las padecen, el problema se resuelve espontáneamente en el lapso de una semana, en un veinticinco por ciento en seis semanas y en un cinco por ciento en seis meses, aunque ha habido casos aislados en los que el trastorno duró hasta diecinueve meses (54). Cuando este tiende a prolongarse, además de la hidratación y el reposo absoluto debe recurrirse al “parche hemático” que, comenzada su administración a principios de los años setenta, al comprobarse que hasta el presente no se han registrado secuelas neurológicas por su uso, constituye la terapéutica de elección (55).

5.4. Analgesia peridural y raquídea Las últimas tendencias en materia de analgesia regional en el parto preconizan el uso de una punción 57

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doble y casi simultánea de los espacios peridural y subaracnoideo y la introducción de los agentes analgésicos requeridos por las necesidades inmediatas de la parturienta. En esta técnica, ideada por el anestesiólogo argentino Alberto Torrieri (56-58) se aúnan la rapidez de acción de la analgesia raquídea con la flexibilidad del bloqueo epidural. Es posible prolong a r, si así lo requieren las circunstancias, un periodo indoloro en la etapa posterior al parto lo mismo que proporcionar inmediata analgesia a una operación cesárea no prevista. Para ello es necesario contar con un instrumento de doble conducto: uno de diez centímetros de largo que permite a través de su luz el paso de una aguja espinal N° 27, soldado a otro de once centímetros, semejante a una aguja de Touhy N° 18 con punta de Huber. El segundo se adecua a la introducción de un catéter N° 22 dentro de la vía epidural. A través de estas agujas se inyectan soluciones de agentes analgésicos locales en el espacio peridural y/u opioides sintéticos como el fentanilo y el sufentanilo en el espacio subaracnoideo. Los efectos de la débil concentración de las drogas analgésicas locales se refuerzan con los de los narcóticos espinales y de los vasoconstrictores (la epinefrina), tanto en potencia como en duración.

5.5. Bloqueos paracervicales y pudendos El empleo de los bloqueos paracervicales y pudendos en obstetricia se origina por la ausencia en los hospitales maternales de comunidades pequeñas, de personal especializado en anestesia y analgesia. En la medida en que las condiciones asistenciales de aquellas mejoran, la frecuencia de su empleo se restringe a las indicaciones precisas. Con respecto a la primera de las maniobras mencionadas, esta se efectúa cuando el cuello uterino exhibe una dilatación de cuatro centímetros. Si esta llegara a siete u ocho y la cabeza fetal encajara, el procedimiento debería suspenderse ante la posibilidad de que al resultar más difícil efectuarlo, el bloqueo pueda resultar menos efectivo y aumente el riesgo fetal. Se utiliza una guía que protege externamente una aguja de calibre 22 de la que sólo sobresalen cinco o siete milímetros para prevenir que se introduzca más profundamente. El índice del operador cumple con una función protectora y las inyecciones se efectúan a las horas cuatro y ocho teniendo como punto de referencia el extremo del cuello. Por lo general se administran 8 ml de una solución de bupivacaína al 0,25%. Si el bloqueo resulta exitoso, el dolor de la parturienta se alivia durante la primera y segun-

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da etapa del trabajo de parto. Su limitada duración requiere punciones repetidas cuando se trata de aliviar un largo trabajo de parto. Como inconvenientes de esta técnica pueden mencionarse la bradicardia fetal, que puede aparecer entre un cinco a un veinte por ciento de los casos, la acidosis, la depresión del neonato y el más peligroso de ellos: la sobredosis por inadvertida inyección intravascular (59). En cuanto al bloqueo del nervio pudendo, este se realiza por vía transvaginal o por vía transperineal (60). En el primer caso se introducen dos dedos del operador que sirven de guía a la aguja para llegar y traspasar el ligamento supraespinoso. La pérdida de resistencia que sobreviene indica la proximidad del nervio y la oportunidad de infiltrar la zona. Esta maniobra debe ser repetida en el lado opuesto. Para el bloqueo por vía transperineal, se requiere un habón dérmico de droga analgésica local próximo a la tuberosidad isquiática, donde se efectuará la punción. La aguja también es guiada por el dedo índice del operador obteniéndose, si el bloqueo resulta exitoso, una analgesia que puede durar entre 60 y 90 minutos. El éxito de los bloqueos descritos es limitado, por lo que deben intentarlo sólo los que tienen un acabado conocimiento de la anatomía de la zona y de la farmacodinamia de los agentes que utilizan.

6. TÉCNICAS ANALGÉSICAS QUE OBNUBILAN O ADORMECEN A LA PACIENTE La indicación de estos procedimientos se presenta con mayor frecuencia durante el período expulsivo. Considerando que el parto en cualquiera de sus estadios debe ser indoloro, la analgesia inhalatoria con protóxido de nitrógeno al 40-50 por ciento en oxígeno es la adecuada cuando la madre irrumpe en la sala de partos casi al borde de la expulsión del feto. El procedimiento se realiza teniendo en cuenta que debe mantenerse una segura proporción de oxígeno tanto para la madre como para el feto. Por otra parte resulta imprescindible que la mezcla analgésica tenga un nivel de eficacia sin el cual sería inoficioso administrarla. En ocasiones, dada la inminencia del parto, el problema se resuelve ordenando a la parturienta que realice tres o cuatro inhalaciones vigorosas de aire y acto continuo se le coloca la mascarilla a través de la cual inhala el analgésico en estado puro, esto es en una concentración del cien por ciento. Sus reservas de oxígeno más la cantidad incrementada por las inhalaciones de aire permite que se pueda mantener la normal proporción de oxígeno y analgésico debida-

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mente controlada por oximetría. La parturienta está en condiciones de pujar cuando el obstetra se lo ordena y sin embargo permanece sin dolor (61). Los primitivos antecedentes de esta técnica se remontan a las observaciones de Crawford Williamson Long durante reuniones sociales en Jefferson, Georgia, Estados Unidos donde “era frecuente la inhalación de éter y protóxido de nitrógeno por parte de hombres jóvenes” (62). Asimismo existen indicaciones que propenden al uso de los agentes volátiles por vía inhalatoria en dosis analgésicas, aunque en situaciones no tan urgentes como la mencionada con anterioridad, muchas mujeres rechazan la analgesia de conducción por su temor a las agujas, a las cefaleas o porque desean participar más activamente en la expulsión del feto. El empleo del halotano, el enflurano, el isoflurano y últimamente el sevoflurano, suple en dosis subanestésicas esta necesidad. Estos pueden ser administrados en forma intermitente o en forma continua. El anestesiólogo debe mantener un constante contacto verbal con la parturienta para así regular el nivel analgésico en forma adecuada. El mayor riesgo de este procedimiento es la sobredosis accidental con pérdida de reflejos protectores. El vómito y la r e g u rgitación silenciosa son la consecuencia, con el peligro consiguiente de obstrucción respiratoria (63). Cuando se instala el sufrimiento fetal agudo durante la segunda etapa del parto es imprescindible obtener la relajación uterina para realizar una versión podálica, o para extraer el feto durante la presentación de nalgas o también para extraer manualmente la placenta. Si por distintas razones no fuera posible recurrir a la analgesia regional, los agentes inhalatorios desempeñan un papel preponderante. Las concentraciones anestésicas que se utilizan, aún cuando su administración sea prolongada, no son proclives a originar depresión en el feto. En estos casos, resulta necesaria la intubación endotraqueal. Debe recordarse que cada vez que sea necesario recurrir a la analgesia o anestesia general se debe esp e r a r, independientemente de las horas de ayuno que tenga la parturienta, la presencia de una cantidad anormal de jugo gástrico o un descenso desmesurado de su pH, por lo que resulta de rigor la administración previa de antiácidos. Luego de la inyección de una droga inductora, se utiliza succinilcolina para asegurar una intubación rápida y a continuación se hace inhalar a la paciente agentes volátiles como halotano, enflurano o isoflurano, combinados o no con protóxido de nitrógeno. Una vez producido el nacimiento, se suspenden los agentes inhalatorios y se 58

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agregan opioides por vía endovenosa y a continuación se realizará una episiotomía (64). Cabe finalmente mencionar el empleo de la medicación sistémica que se destina fundamentalmente a contener la ansiedad de la parturienta y como coadyuvante de los agentes antálgicos. Las fenotiacinas no solamente cumplen con este último requisito sino que a la vez son antieméticas. Sus derivados son el diazepan, el lorazepan y el midazolan. Por su parte los narcóticos son los agentes sistémicos que actúan con mayor especificidad sobre el dolor siendo la morfina, la meperidina, el fentanilo y la nubaína los más utilizados en obstetricia. Deben administrarse con parsimonia dados sus efectos colaterales más conspicuos que son la depresión respiratoria y la hipotensión postural. El último agente mencionado, por su carácter de agonista-antagonista, podría ofrecer mayor seguridad por su menor repercusión respiratoria. En cuanto a la naloxona, podría constituir un agente adecuado dentro del arsenal de los agentes sistémicos, al ser antagonista de los narcóticos (65).

7. TÉCNICAS ANALGÉSICAS QUE PROVOCAN PREVIAMENTE UNA SENSACIÓN DOLOROSA

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y un dos por ciento de fracasos. Esto se encuentra corroborado por los estudios de Van der Ploeg y cols. (67) quienes llegaron a la conclusión de que el porcentaje de eficiencia del método no sobrepasa al obtenido por un “estimulador placebo”. Sin embargo se presenta como ventaja el hecho de que es posible suspender su acción cuantas veces sea necesario y que no interfiere en la conciencia de la parturienta.

8. CONCLUSIONES El somero recorrido efectuado, nos muestra el avance en el conocimiento de las técnicas y en el modo de actuar de los agentes farmacológicos destinados a dotar a la futura madre de más seguridad y de menos dolor en el trance del nacimiento de un nuevo s e r. No obstante, esos hallazgos no siempre guardan relación con la realidad asistencial mundial y, en muchas regiones de la tierra, aún no se alcanza a proporcionar a la parturienta ni los agentes medicamentosos adecuados ni una inmediata y eficiente atención médica durante las veinticuatro horas del día.

7.1. Estimulación eléctrica transcutánea C o rre s p o n d e n c i a .

El hecho de que la estimulación eléctrica transcutánea no haya mostrado efectos colaterales indeseables después de su empleo en otros síndromes dolorosos, ha impulsado su uso en obstetricia. Se consideró en un principio que no podía evitarse que la corriente eléctrica tuviera que pasar a través del feto y que existirían posibilidades de que se produjeran en él reacciones vasculares, como también alteraciones de la función del músculo interureteral de la vejiga. No obstante, luego de mediciones experimentales, se pudieron establecer normas preventivas en relación con la intensidad de la corriente. Augustinsson y colaboradores por su parte (66), adaptaron la técnica de estimulación a los dolores del parto adosando dos pares de electrodos en la espalda de la paciente a nivel de T 1 0-L1 y S2-S4. La intensidad de la corriente era baja y administrada en forma continua, pudiendo la misma parturienta regularla si así lo deseaba. Los resultados en obstetricia con las experiencias efectuadas no han sido uniformemente satisfactorios. Algunos autores conceden al procedimiento un cuarenta y cuatro por ciento de buenos resultados, un cuarenta y cuatro por ciento de resultados moderados 59

Fausto J. Molina Fundación A rgentina de Lucha Contra el Dolor Salguero 2124 Buenos Aires. A rg e n t i n a e-mail: [email protected] Telf.: 824-0171

BIBLIOGRAFÍA 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Duncum B.: The development of inhalation anaesthesia. Oxford University Press, London. 1947; 171 Dundee J.: David Waldie, facts and fiction. A n a e s t h esia 1953; 8: 218-2 2 9 Thornton J.: Royal patients and the popularisation of anaesthesia. Anaesthesia 1953; 8: 146-1 5 0 Snow J.: On chloroform and other anaesthetics. B. N. Richardson, London. 1858 Armstrong Davison M.: The history of anaesthesia. En: Evans F., Gray C.: General Anaesthesia 1959. Butterworth & Co., London. 1-1 7 Cleland J., Hingson R.: History of pain relief during chilbirth. En: Lull C., Hingson R.:Control of pain in

300

7. 8. 9. 10. 11 . 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32.

F. J. MOLINA

childbirth. 1948 J.B. Lippincott Co. Philadelphia. 1 3 9-1 5 2 Macintosh R.: Punción lumbar y raquianalgesia. 1953. El Ateneo.Buenos Aires. 13-1 5 Bier A.: Uber eine neue methode der lokalen anasthesie. Munchen med. Wchnschr.1909; 1:589 Kreis O.: Uber medullarnarkose bei gebarenden. Zentrablat Gynakologie 1900; 23:124 Cathelin M.: Technique de la ponction du canal sacré pour aborder la voie épidurale. Ses avantages dans le laboratoire. Soc. Biol. 1901; 53: 514 Sicard M.: Les injections médicamenteuses extradurales par voie sacroccygienne. Soc. Biol. 1901; 53: 396 Stoeckel D.: Sakrale anasthesie. Zentrabl. F. Gynak. 1909; 33: 231 Pagés F.: Anestesia metamérica. Rev. Sanidad Militar 1921; 11: 351-3 5 8 Gutiérrez A.: Anestesia metamérica peridural. Rev. C i r. Bs. As. 1932; 12: 665 Gutiérrez A.: Valor de la aspiración líquida en el espacio peridural en la anestesia peridural. Rev. Cir. Bs.As. 1933; 13: 225 Bromage P.: The hanging-drop sign of Gutiérrez. En: Epidural analgesia. 1978; W.B. Saunders.Philadelph i a . p p . 1 8 2-1 8 3 Bromage P.: Identification of the epidural space. En: Spinal epidural analgesia. 1954; E. & S. Livingstone Ltd., Edinburgh. pp. 47-4 8 G r a ffagnino P. Seyler L.: Epidural anesthesia in obst e t r i c s . A m e r. J. Obst. Gynecol. 1938; 35:5 Lemmon W.: A method for continuous spinal anesthesia. Annals of Surgery 1940; 111: 141 Martínez Curbelo M.: Continuous peridural segmental anesthesia by means of a uretheral catheter. Anesth.Analg. Curr. Res. 1949; 28: 13-2 3 Hingson R.: Continuous caudal analgesia in obstetrics, surgery and therapeutics. Anesth. Analg. Curr. Res. 1947; 26: 177-1 9 1 Brena S.:Round o’clock anesthesia service. Minerva Anestesiol. 1957; 23: 40-4 3 Schwarcz R., Sala S., Duverges C.: Obstetricia. Ed. 3. El Ateneo. Buenos Aires, 1957. pp. 178-2 0 6 Molina F., Alvarez Solá P., López E., Pires C.: Pain in the first stage of labor. Relationship with the patient’s position. J. Pain & Sympt. Manage. 1997; 13: 98-103 Melzack R., Bélanger E., Lacroix R.: Labor pain: effect of maternal position on front and back pain. J. Pain & Sympt. Manage. 1991; 6: 476-4 8 0 Bonica J.: Comunicación personal al autor. 1957 Lorhan P., Gilman J.: The obstetric patient as an anesthetic problem.Anesth Analg. Curr. Res. 1962; 4 1 : 6 8 6-6 9 6 Reading A., Cox D.: Psychosocial predictors of labor pain. Pain 22; 1985: 309-315 Niven C., Gysbergs K.: Coping with labor pain. J. Pain & Sympt. Manage. 1996; 11: 11 6-1 2 5 Melzack R.: The myth of painless childbirth. Pain 1984; 19: 321-3 2 3 Dailland P., Chaussis P., Landru J., Belkacem H.: L’analgesie péridurale pour l’accouchement. Cahiers d’Anesthesiologie 1996; 44: 127-1 4 3 Crawford O., Brasher C., Buckingham S.: Peridural

R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 6, N.º 4, Julio-Agosto 1999

33.

34.

35.

36. 37. 38.

39.

40.

41. 42. 43. 44.

45.

46. 47. 48.

49. 50.

anesthesia for thoracic surg e r y. Anesthesiology 1957; 18: 241-2 4 9 Bonica J., McDonald J.: Epidural analgesia and anesthesia. En: Principles and practice of obstetric analgesia and anesthesia. Ed. 2. 1995; Williams & Wilkins. Malvern. p.434 Covino B.: Clinical pharmacology of local anesthetic agents. En: Neural Blockade. Cousins, M., Bridenbaugh P. Eds. Ed. 2. J. B. Lippincott Co. Philadelphia, 1988; pp. 138-1 3 9 Li D., Rees G., Rosen M.: Continuous extradural infusion of 0.0625% or 0.125% bupivacaine for pain relief in primigravid labour. Brit. J. Anaesth. 1985; 57: 264-2 7 0 Bogod D., Rosen M., Rees G.: Extradural infusion of 0.125% bupivacaine at 10 ml h. to women during lab o u r. Brit. J. Anaesth. 1987; 59: 325-3 3 0 Benhamou D.: Effect de l’analgesie péridurale dans les mechanismes obstétricales.Cahiers d’Anesthesiologie 1994; 261-2 6 4 Concepcion M., Arthur G., Steele S., Bader, A., Covino B.: A new local anesthetic, ropivacaine. Its epidural effects in humans. Anesth. Análg. 1990; 70: 8 0-8 5 L. Emanuelsson B., Mc Clure J., Pollok J., McKeown D., Brockway M., Joswiak H., Wildsmith J.: Eff i c a c y and kinetics of extradural ropivacaine:comparison with bupivacaine Brit. J. Anaesth. 1994; 72: 164-1 6 9 McCrae A., Jozwiak H., McClure H.: Comparison of ropivacaine and bupivacaine in extradural analgesia for the relief of pain in labour. Brit. J. Anaesth. 1995; 74: 261-2 6 5 McClure J.: Ropivacaine. Brit. J. Anaesth. 1996; 76: 3 0 0-3 0 7 Justins D., Francis P., Houlton P., Reynolds F.: A c o ntrolled trial of extradural fentanyl in labour. Brit. J. Anaesth. 1982; 54: 409-414 Van Steenberge S., Debroux H., Noordun H.: Extradural bupivacaine with sufentanil for vaginal deliv e r y.Brit. J. Anaesth. 1987; 39: 1516-1 5 2 2 Cohen S., Amar D., Pantuck C., Pantuck E., Goodman E., Leung D.: Epidural analgesia for labour and delivery: fentanyl or sufentanil?. Can. J. A n a e s t h . 1996; 43: 341-3 4 6 Abouleish E., Rawal N., Shaw J., Lorenz T., Rashad M.: Intrathecal morphine 0.2 mg. versus epidural bupivcaine 0.125% or their combination: effects on parturients. Anesthesiology 74; 1991: 711-7 1 6 De Jong,R.: Local Anesthetics.ed. 2. Charles C. T h omas, Springfield, 1977 p. 172 Goodman A., Goodman L., Gilman A. (eds.). T h e Pharmacological Basis of Therapeutics. Macmillan Publishing Co. New York. 1980; Ed. 6. p. 172. Kishikawa K., Namiki A., Kobayashi I., Mure K.: Disposable baloon infusion pump for epidural analgesia during labour. The Pain Clinic 7; 1994: 1 5 5-1 5 6 Bonica J.: Labour pain. In: Textbook of Pain. Wall P. , Melzack R., eds..Churchill Livingstone, Edinburg h . Ed. 3., 1994, pp. 636-6 3 7 Bonica J., Mc Donald J. In: Principles and Practice of Obstetric Analgesia and Anesthesia. F. A Davis Comp a n y, Philadelphia, 1969; p. 350. 60

T R ATA M I E N TO DEL DOLOR EN EL PA RTO

51. 52.

53. 54.

55. 56. 57. 58. 59.

301

Andros G., Priddle H.: Saddle block anesthesia at Chicago Ly i n g-in Hospital Anestth. Analg. Curr. Res. 1950; 29: 330-3 3 9 Brownridge P., Cohen S.: Neural blockade for obstetric and gynecologic surg e r y. In: Neural blockade. Cousins M., Bridenbaugh P., eds J. B. Lippincott C o m p a n y, Philadelphia Ed 2, 1988 pp 619-6 2 1 Cann J., Wy c o ff C.: Incidence of headache with the use of 27 gauge spinal needle. Anesthesiology 1950; 2 9 4-2 9 8 Ostman P. Complications associated with regional anesthesia in the obstetric patient. In: Obstetric Anesthesia. Norris M. Ed J. B. Lippincott company. Philadelphia. 1993; pp.767-7 McDonald, J., Mandalfino, D.: Subaracnoid Block In: Principles & Practice Obstetric Analg & A n e s t h F.A. Davis. Company.Philadelphia, 1969. p.494 Torrieri A., Aldrete J.: The T-A needle (letter).Acta Anesthesiol. Belg. 1988; 39: 61-6 6 Torrieri A., Aldrete J.: Combined spinal-epidural needle (CSEN. Canadian J. Anaesth 1989; 11: 294-2 9 8 Aldrete J.: Torrieri y la técnica epidural-espinal combinada. Revista A rgentina de Anestesiología 1997; 55: 11 3-11 4 Bonica J., McDonald J.: Paracervical and pudendal block. En. The management of pain. Lea & Febiger. Philadelphia. Ed. 2. 1990; pp. 1335-1 3 3 6

60.

61. 62. 63.

64.

65.

66.

67.

Brownridge P., Cohen S.: Pudendal block. En: Neural blockade. Cousins M., Bridenbaugh P., eds. J.B. Lippincott Company Philadelphia. Ed. 2. 1988. pp. 6 0 8-6 0 9 Bonica J.: Comunicación personal al autor. 1 9 5 8 Duncum B.: The development of inhalation anaesthesia. Oxford University Press. London 1947, p. 90 Cohen S.: Inhalation analgesia and anesthesia for vaginal delivery. In: Shnider S., Levinson G.: Anesthesia for obstetrics. Wlliam & Wilkins, Baltimore. Ed. 3, 1993. pp. 193-207 Levinson G., Shnider S.: Systemic medication for labor and delivery. In: Shnider S., Levinson G.: A n e s thesia for obstetrics. Ed. 3. William & Wilkins, Baltimore 1993. pp. 11 5-1 3 1 Bundsen P.: Obstetrical analgesia with TNS. A s t u d y of efficacy and safety aspects. Department of Obstetrics and Gynaecology. University of Goteborg. Sweden, 1980. Augustinsson L., Bohlin P., Bundsen P., Carlsson C., Forssman L., Soberg R., Tyreman M.: Pain relief during delivery by transcutaneous electrical nerve stimulation. Pain 1977; 4: 59-6 5 Van der Ploeg J., Vervest H., Liem A., Schagen van Leuwen J.: Transcutaneous nerve stimulation (TENS during the first stage of labour: a randomized clinical trial. Pain 1996; 68: 75-7 8

R E F E R ATA S

PREMEDICACIÓN CON DEXMEDETOMIDINA: ALTERACIONES DE LOS ÍNDICES DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA PARAHALOTANO EN ELNEUROEJE DELGATO Anesth Analg 1999;88:625-32 Las propiedades sedantes y analgésicas del agonista a2 adrenérgico dexmedetomidina han sido bien documentados. En el presente estudio identificamos los efectos del halotano, con y sin dexmedetomidina, sobre las variables hemodinámicas y electroencefalográficas (EEG) y se cuantifica la concentración de halotano que resultan en varios índices de profundidad anestésica en el sistema nervioso central (CNS) en gatos instrumentados crónicamente. El halotano se administró solo o tras dexmedetomidina (15 mg/kg PO). En ambos grupos se determinaron cuatro índices de profundidad anestésica - mínima concentración alveolar del anestésico (MAC; sin movimiento ante estímulos nociceptivos), MACBAR (no respuesta autonómica a estímulos nociceptivos), MACB5 (supresión de estallido en EEG) y MACISOELECTRICA (EEG isoeléctrico). El halotano disminuyó la ten-

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sión arterial, frecuencia cardíaca, y los componentes de alta frecuencia del EEG, antes del comienzo de la supresión de estallido y de llegar al EEG isoeléctrico. La premedicación con dexmedetomidina intensificó las acciones del halotano sobre la presión arterial, frecuencia cardiaca y el EEG. La dexmedetomidina redujo la MAC de halotano (de 1.22% + 0.06% a 0.89% + 0.08%) y la MACBAR (de 1.81% + 0.05% a 1.1% + 0.10%), pero no la MACB5 (3.01% + 0.17% vs 3.14% + 0.10%) o la MACISOELECTRICA (4.39% + 0.26% vs 4.65% + 0.12%). Estos resultados sugieren que dexmedetomidina no altera varios índices de acción anestésica en grado similar y que la acción anestésica no es igual en los diferentes niveles del neuroeje. Conclusiones: La dexmedetomidina, altera de forma diferenciada los índices de acción anestésica. Los determinantes de la profundidad anestésica que dependen de la médula o de la parte baja del sistema nervioso (respuesta motora y hemodinámica) se ven más atenuados que aquellas que dependen de las funciones cerebrales superiores, como el electroencefalograma.

M. Mato