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Repercusión de la Bupivacaina en el Apgar del Recién Nacido con Analgesia de Trabajo de Parto . Quispitupa Salinas, Walter.
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GENERALIDADES:
El dolor del trabajo de parto y del parto, sin mencionar los conceptos religiosos, culturales, sociales y económicos, ha tenido a través del tiempo, muy diversas maneras de controlarlo (6)
Aunque la psicoprofilaxis disminuye la cantidad de agentes farmacológicos necesarios, muchas pacientes requieren aun analgesia suplementaria (1,3)
La analgesia epidural lumbar continua siendo la técnica de elección para el control del dolor durante el trabajo de parto (2,7,9,10)
La aplicación periódica en bolos de dosis bajas de anestésicos locales junto con opiodes altamente liposolubles, fue por mucho tiempo el mas popular método. (2,7,11)
Actualmente existen estudios diversos sobre distintos medios para alcanzar una analgesia adecuada durante anestesia neuroaxial conductiva, aparte de la peridural lumbar continua, ya existe mucha experiencia con técnicas con infusión continua mediante bombas de infusión, con infusión peridural mediante Analgésica Controlada por el paciente (PCEA) y con la técnica espinal-epidural combinada con narcóticos intratecales y anestésicos locales a bajas dosis (5,7,8,9)
Elaboración y diseño en formato PDF por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central de la UNMSM
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En un estudio realizado en Bogota en la Clínica Reina Sofia, se comparo la duración del trabajo de parto y el bienestar fetal, usando analgesia peridural continua en infusión y la técnica corriente de aplicación en bolos, en nuliparas; no se hallaron diferencias estadísticamente significativas en estas variables entre las dos técnicas (6,7)
En el XXIV Congreso Latinoamericano de Anestesiología en Santiago de Chile, un trabajo comparativo entre la infusión peridural lumbar continua y la analgesia peridural controlada por la paciente, se observo una diferencia significativa en la duración del trabajo de parto, con una reducción promedio de 26 minutos entre la aplicación de la dosis basal y el expulsivo en las pacientes con infusión continua (6,19)
El trabajo de parto se inicia cuando las contracciones uterinas son lo bastante frecuentes, intensas y prolongadas para producir borramiento y dilatación del cuello.
El primer periodo se ha dividido en fases latente y activa. La primera suele ser difícil de definir, pero se considera prolongada cuando excede 20 horas en la nulipara o 14 horas en la multípara (15,25) El trabajo de parto “suficiente” durante la fase activa incluye una amplia variedad de actividad uterinas. Las contracciones menores de 25mmHg de amplitud con respecto a la línea basal, raras veces producen dilatación cervical, y las que resaltan eficaces tiene amplitud de 25 a 75 mmHg (8,11)
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El segundo periodo del trabajo de parto comienza con la dilatación completa del cuello, y termina con el parto del bebe (15,25)
El tercer periodo comienza después del parto del bebe y termina con la expulsión de la placenta y de las membranas fetales (15,25)
El segundo periodo del trabajo de parto incluye esfuerzos maternos voluntarios de expulsión y fuerzas contráctiles uterinas involuntarias.
Las circunstancias que favorecen o limitan la eficacia de los esfuerzos maternos son aspectos importante de considerar en la valoración de los efectos de la analgesia en la duración del segundo periodo del trabajo de parto (8,11)
Los aferentes nociceptivos del primer periodo viajan por las fibras torácicas T10-T12 y LI, para finalmente entrar a la medula espinal por las raíces nerviosas dorsales de estos segmentos. (11,15)
El descenso de la cabeza fetal, que normalmente ocurre en la ultima parte del primer periodo, también puede evocar dolor en los segmentos que van desde L2 hasta SI en virtud de la presión ejercida sobre el plexo lumbo-sacro (11,15)
El dolor del segundo estadio del trabajo de parto activa las fibras somáticas de los segmentos sacros S2 – S3 y S4 (nervio pudendo).
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Mecanoreceptores de alto umbral responden a las intensas presiones vaginales que causan estiramiento y desgarro de la porción inferior del canal del parto y del perine.
Chesnut, ha trabajado la técnica de infusión peridural continua desde hace mas de una década, encontrando que contrario a lo establecido por Thorp, el usar bupivacaina al 0.0625% mas fentanyl al 0.0002% en infusión continua a 12 ml/hr, en las etapas tempranas del parto, tiene mínimos efectos sobre la duración del segundo periodo del mismo y sobre el numero de partos asistidos (5,15,24)
En investigaciones sobre la concentración analgésica efectiva ED50 de Bupivacaina para infusión continua, se concluyo que esta es al 0.0625% con una velocidad de aplicación de 12 a 14 ml/hr, la ED95 fue al 0.125%. La adición de Fentanyl, 2 ug/ml en la infusión permite el uso de la ED50 en la mayoría de los pacientes, sin ocasionar bloqueo motor ni prolongación de la segunda etapa del parto (5, 15,16)
La técnica combinada espinal – epidural busca aliviar el dolor de parto donde la fase latente de la primera etapa del parto. En un estudio realizado en el HNERM, la concentración de Bupivacaina mas frecuentemente utilizada fue de 0.170% - 0.200% y de 0.125% - 0.150%, con un volumen promedio de 10 ml (23)
Como se observa, la bupivacaina sigue siendo el anestésico local mas utilizado en Analgesia de Parto.
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Actualmente ya existen diferente estudios comparativos con la Ropivacaina y la Levobupivacaina.
La Bupivacaina racemica, (1963), si bien puede brindar anestesia y tratamiento del dolor en forma efectiva, tiende a producir toxicidad cardiovascular, especialmente con dosis elevada. Sus cualidades conocidas tienden a producir mayor bloqueo sensitivo que motor, llevaron el uso frecuente de este agente para obtener analgesia prolongada durante el parto (4,12,22)
El Clorhidrato de Ropivacaina ofrece acción prolongada y un bloqueo sensitivo mas profundo que el motor; incluso puede tener una mayor tendencia al bloqueo sensitivo que la bupivacaina racemica, considerado además su menor cardiotoxicidad que la bupivacaina. (4,19)
La Levobupivacaina que es el enantiomero S (-) puro de bupivacaina, posee un menor potencial arritmogenico y un menor efecto inotropico negativo sobre el músculo cardiaco.
Ropivacaina y Levobupivacaina parecen ser tan eficaces como Bupivacaina, ofreciendo además un margen de seguridad mayor; sin embargo, su costo es mayor. (8,4,19)
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La mayoría de los estudios prospectivos randomizados y a doble ciego que comparan Ropivacaina y bupivacaina en la Analgesia de Parto, señalan que sus efectos resultan prácticamente indistinguibles. (4,19)
No existen diferencias estadísticamente significativas en la eficacia analgésica, la duración de acción, los efectos adversos, el grado de bloqueo motor según escala de Bromage, la incidencia de partos instrumentados y cesáreas y el score neonatal de APGAR (12,20,18)
Algunos autores observaron una ventaja a favor de Ropivacaina en el score de capacidad de adaptación Neurológica del recién nacido (4,11)
Si este ultimo se refuerza con futuros estudios, con ventajas a la bupivacaina seria un importante aporte para la inclinación de Analgesia de Parto con la Ropivacaina.
En un estudio en Guatemala, en la Universidad de San Carlos, Septiembre 2000, que identifica los efectos del bloqueo epidural como analgesia de parto con Bupivacaina y sus repercusiones en el APGAR del recién nacido
(10,01)
, concluye que la evaluación de
los recién nacidos al minuto y a los cinco minutos fue satisfactoria ya que presentaron un APGAR en promedio de 7 y 9 respectivamente (10)
Recientes estudios mencionan que se puede desarrollar distress fetal después de la anestesia epidural
(6,15)
, que puede ser causado por la disminución de la presión de la
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sangre, y que no puede ser adecuadamente bombeada dentro del útero, para la liberación de oxigeno al feto.
Eberle y Norris sugieren que la analgesia materna puede alterar el balance entre factores estimulaciones y desestimulantes de la contracción uterina.
Un incremento temporal en los efectos uterotomicos pueden producir una contracción tetánica con un subsecuente descrecimiento en la liberación del oxigeno fetal y como resultante Bradicardia Fetal (17,26)
La bupivacaina se liga a proteína en un 80% comprobado con la lidocaina que se liga en un 70% lo cual hace que la transferencia placentaria es relativamente menor con la Bupivacaina.
Se reporto que Grupos de Madres que recibieron Analgesia Epidural, comparados con las no epidural; se mostraron que en el Grupo epidural los exámenes de los resultados neonatales fueron mejores, alcanzando altos puntajes en el APGAR al minuto (7,18,26)
En otro estudio donde se compara Ropivacaina vs Bupivacaina. Se concluye que el numero de partes vaginales, instrumentales y por cesárea fue similar entre los grupos.
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En ninguno de los grupos se utilizo partos con fórceps medias. Las indicaciones para practicar cesárea fueron un intento fallido de dilatación después de una cesárea previa y desproporción cefalea pélvica.
Y las puntuaciones de APGAR en ambos grupos fueron similares. Un lactante de cada grupo tuvo una puntuación de APGAR al minuto menor que siete, pero a los cinco minutos las puntuaciones de APGAR fueron superiores a siete en todos los lactantes (8,19,28,29)
En un estudio muy reciente concluyen que cuando se utilizo Bupivacaina al 0.15% con 5 ug/ml de Fentanilo en un volumen inicial de 10 ml y después una perfusión continua de 0.0625% con 2 ug/ml de Fentanilo a un ritmo de 10 ml/hora.
El APGAR al minuto fue de 8 ± 0,4 y el APGAR a los cinco minutos fue de 9 ± 0.3
Y la satisfacción materna fue excelente en un 80% y bueno en un 20% (2,4,26,27)
Las drogas que disminuyen la presión arterial materna por dilatación venosa y que por lo tanto disminuyen el debito cardiaco, también comprometen el flujo sanguíneo uterino.
El bloqueo simpático producido por la Anestesia Epidural disminuye la precarga y la postcarga ventriculares.
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Las contracciones uterinas disminuyen el flujo proporcionalmente a su magnitud, ya que la compresión del miometrio incrementa la resistencia vascular uterina. La oxitocina disminuye el flujo sanguíneo Uterino al ser la causa de contracciones uterinas.
A pesar de que algunas enzimas hepáticas se presentan en cantidades limitadas, o tienen capacidad limitada, el feto tiene una considerable habilidad para metabolizar las drogas anestésicas al final del primer trimestre, el sistema citocromo P450 oxida efectivamente sustratos endogenos y exógenos (4,18)
El metabolismo de las Benzodiazepinas esta limitado aun al
final del embarazo y las
drogas como el diazepan pueden causar una importante depresión Fetal/Neonatal e Hiperbilirrubinemia.
La Glucorinidazación de la morfina se produce normalmente en el feto, aun en etapas tempranas del embarazo y la sulfo conjugación, que es el proceso de conjugación mas desarrollado al nacimiento excede en su actividad la normal del adulto (4,18,21)
La resucitación del neonato en el momento del parto debe ser realizado por personal experimentado y preferentemente, por alguien que no sea el medico obstetra, quien en ese momento debe tener toda su atención puesta en la madre.
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La resucitación requiere respuestas inmediatas y efectivas: no se puede esperar el score de APGAR del minuto para determinar si hay que resucitar el neonato (18,20)
Al nacer, hay dos eventos primarios que incitan la conversión de la circulación fetal al patrón del adulto:
-
El cese del flujo por las arterias umbilicales
-
La expansión de los pulmones al nacer.
En el adulto se presenta: Aumento en la presión arterial sistémica, debido principalmente al clampeo del cordón y el aumento del flujo sanguíneo pulmonar, que acompaña al llenado de los pulmones con aire.
El volumen inspiratorio de la primera respiración es de 20-75 ml, las siguientes, es de 15-20 ml. La CRF se establece durante los primeros minutos de vida (18,20)
La respiración espontánea generalmente comienza dentro del minuto después del nacimiento.
El patrón de respiración rítmica se logra regularmente dentro de 2-10 minutos. La cianosis central debe desaparecer dentro de 5 minutos posteriores al nacimiento.
Algo de cianosis periférica puede persistir debido a vasoconstricción en los miembros.
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Los profesionales neonatólogos y entorno al parto unificar criterios inmediatamente con la valoración que brinda el puntaje de APGAR que en base a signos se le catalogara el bienestar del recién nacido correlacionado con la puntuación obtenida.
El APGAR del recién nacido en el objetivo del presente trabajo que se evaluara, excluyendo todos los factores maternos y fetales, para poder evaluar específicamente la repercusión de la Bupivacaina utilizada en analgesia de parto, en el espacio peridural con catéter.
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