México Distrito Federal, 30 de julio de 2008.

Senador Santiago Creel Miranda Presidente de la Mesa Directiva Presente Por medio de este conducto hago de su conocimiento que se recibió oficio del Instituto Mexicano del Seguro Social, que contiene el informe derivado del Punto de Acuerdo presentado por los senadores Renán Cleominio Zoredo Novelo, a nombre del senador José Eduardo Calzada Rovirosa, ambos, integrantes del Grupo Parlamentario del Partido Revolucionario Institucional; y del diputado José Luis Aguilera Rico integrante del Grupo Parlamentario del Partido de Convergencia, por el que ésta soberanía exhorta al Director General del Instituto Mexicano del Seguro Social a resolver la problemática que presentan en el tratamiento de diálisis peritoneal, los derechohabientes que sufren de insuficiencia renal crónica.

El informe menciona lo siguiente:

I. Introducción II. Aspectos médicos 2.1. Insuficiencia renal crónica 2.2. Diálisis Peritoneal y sus modalidades 2.3. Insumos y materiales necesarios para DPA y DPCA 2.4. Indicadores Médicos utilizados para evaluar la situación de pacientes con DPA y DPCA 2.5. Resultados internacionales y nacionales de estudios de pacientes en Diálisis Peritoneal 2.6. Resultados en el IMSS: 2000 a 2007 2.7. Medidas implementadas para ofrecer un servicio de calidad a nuestros pacientes 2.8. Medidas por implementar para ofrecer un servicio de calidad a nuestros pacientes 2.9. Conclusiones

III. Aspectos administrativos 3.1. Descripción de la Licitación Pública 2008 3.2. Precios de compra 3.3. Rescisión del contrato IV. Conclusiones V. Anexos Anexo 1. Consultas de especialidades con motivo de Insuficiencia Renal Crónica en el periodo 2000 a marzo de 2008 Anexo 2. Consultas de urgencias por Insuficiencia Renal Crónica desglosado por Delegación de 2000 a marzo de 2008 Anexo 3. Ingresos hospitalarios por Delegación con diagnóstico de Insuficiencia Renal Crónica, de 2000 a marzo de 2008 Anexo 4. Tasa de mortalidad por Delegación

I. Introducción Desde hace aproximadamente 20 años, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) ofrece a sus pacientes con Insuficiencia Renal Crónica (IRC) algún tipo de tratamiento sustitutivo de la función renal. En este periodo y particularmente durante los últimos años, los resultados observados —tanto en los índices de mortalidad como en la incidencia de morbilidad relacionados con este padecimiento— son semejantes a los que presentan economías más desarrolladas y con mayor infraestructura, como las de los países de la Unión Europea, Canadá o Reino Unido. Además, los resultados que arroja la experiencia del Instituto en el tratamiento a este tipo de pacientes muestran una tendencia favorablemente progresiva año con año. Por lo menos desde 2003, el IMSS ha proporcionado a sus pacientes la Terapia de Reemplazo Renal, en la modalidad de diálisis peritoneal, a través de tres proveedores: Baxter, S. A. de C. V., Laboratorios Pisa, S. A. de C. V. y Fresenius Medical Care de México, S. A. de C. V. Como se detalla a lo largo de este informe, la experiencia institucional demuestra que no existe evidencia médica para soportar la idea de que hay diferencias representativas en la eficacia terapéutica entre los productos que estas compañías ofrecen. Así lo comprueba el análisis de los indicadores de mortalidad y morbilidad, el cual sugiere — tanto en el pasado como en los primeros meses de este año— que no hay variaciones o tendencias atribuibles a una calidad diferente entre los productos de cualquiera de ellos. Como ha ocurrido desde hace ya varios años, a la Licitación Pública de los servicios diálisis peritoneal para 2008 se presentaron los tres proveedores ya mencionados. Dicho ejercicio, además de efectuarse en estricto apego a Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público, contó con la presencia —por primera vez en la historia del IMSS— de testigos sociales nombrados por la Secretaría de la Función Pública que, en el caso que nos ocupa, se trató de Transparencia Mexicana. Las propuestas técnicas de Baxter, Pisa y Fresenius fueron evaluadas por expertos, quienes comprobaron documentalmente el cumplimiento de las especificaciones técnicas contenidas en el Cuadro Básico Interinstitucional del Consejo de Salubridad General y verificaron que contaran con los Registros Sanitarios expedidos por la Comisión Federal para la Protección Contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS). En suma, el Instituto tiene la obligación de proporcionar un servicio de calidad a sus derechohabientes y, para ello, adquiere los insumos necesarios de acuerdo con las características genéricas de composición, presentación y funcionamiento, sin referencia a marcas específicas. La experiencia empírica y los resultados observados en nuestros pacientes confirman el cumplimiento de esta obligación.

II. Aspectos médicos 2.1. Insuficiencia Renal Crónica a) Aspectos Generales El Instituto Mexicano del Seguro Social es garante constitucional de la seguridad social en México. Al mes de febrero de 2008, contaba con poco más de 51 millones de derechohabientes registrados1, que generan cada año aproximadamente 25 millones de consultas de especialidades, de las cuales 1.5% corresponden a pacientes con IRC (379,281 consultas al cierre de 2007)2.

1

Coordinación de Afiliación al Régimen Obligatorio.- Coordinación de Prestaciones Económicas. (http://www.imss.gob.mx/NR/rdonlyres/EDDDD0B1-1D1A-4767-AEF8-7198B642FB28/0/pd010208.htm, acceso en mayo 2008 ) 2 Al respecto, véase el Anexo 1. 2

Se conoce como IRC a la pérdida lenta, progresiva e irreversible del filtrado glomerular de los riñones, que desciende por debajo de 15 ml/min. En este proceso se presentan complicaciones propias del síndrome urémico tales como alteraciones hematológicas, digestivas, cardiovasculares, neurológicas y metabólicas. En tanto que la función renal es indispensable para la vida, los pacientes portadores de esta patología requieren necesariamente de algún tipo de terapia sustitutiva para esa función. En México, las principales causas de insuficiencia renal en los adultos son, por orden de importancia: la diabetes mellitus, la hipertensión arterial sistémica, las glomerulopatías y la enfermedad poliquística del riñón. En los niños, las principales causas son las malformaciones congénitas y las glomerulopatías. Esta patología tiene una importante incidencia en la población adulta productiva así como en los adultos mayores (principalmente entre los 55 a los 69 años de edad)3. En América Latina, por ejemplo, se estima, que 40% de los casos incidentes se presentan en población mayor de 65 años4. Este hecho, aunado al aumento en la esperanza de vida de la población, ha derivado en un incremento significativo en el gasto institucional para atender este padecimiento, el cual aumentó 57% entre 1997 y 2004. Tanto por sus implicaciones para la salud y la calidad de vida de los pacientes, como por su impacto en el gasto institucional, la atención a derechohabientes con IRC es por demás prioritaria y se incluye como uno de los seis padecimientos contenidos en el “Programa de Administración de Riesgos Institucionales”.

b) Modalidades de tratamiento médico En etapas iniciales, la IRC es tratada con manejo medico-dietético no invasivo, y es sólo en estadios más avanzados cuando los pacientes requieren de terapia sustitutiva de la función renal (TRR). En términos generales, se contemplan las siguientes modalidades de tratamiento: •

Tratamiento médico-dietético (no invasivo). Se utiliza en aquellos pacientes que aún conservan una función renal en estadio 3-4 y que, como su nombre lo indica, puede ser manejado con dieta y medicamentos para el control del padecimiento de base (diabetes, hipertensión arterial y litiasis, entre otros). El tratamiento busca prevenir la progresión del daño renal a etapa terminal.

•

Diálisis Peritoneal y Hemodiálisis (invasivo). Indicados para aquellos pacientes que presentan falla renal terminal, ya sea temporal o definitiva. Se denominan invasivos porque requiere la colocación de un catéter en abdomen o de la instalación de una fístula arteriovenosa, según sea el caso.

•

Trasplante renal. Es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos, ya que, al restituir la función renal, permite prescindir de las terapias dialíticas y, con ello, ofrecer a los pacientes una mejor calidad de vida. Sin embargo, esta alternativa terapéutica no es accesible para todos los pacientes, debido a la poca disponibilidad de órganos (riñones) que existe en nuestro país. El Instituto está en proceso de actualización de sus programas, protocolos y normatividad, con el fin de incrementar sustancialmente la factibilidad de este tratamiento.

2.2. Diálisis Peritoneal y sus modalidades

3

Véase: Arredondo A, Rangel R, De Icaza E, “Costo efectividad de intervenciones para insuficiencia renal crónica terminal”, Rev. Saúde Publica, 1998,32(6):556-65; García García G, Monteon Ramos JF, García Bejarano H, Gómez Navarro B, Hernández Reyes I, Lomeli AM, et al., “Renal replacement therapy among disadvantaged populations in México: A report from the Jalisco Dialysis and transplant registry (REDTJAL)”, Kidney Int., 2005,68(suppl 97):s58-s61; Insuficiencia Renal Crónica, Práctica Médica Efectiva, 2000,2(6):14.SSA, Subsecretaria de Prevención y Control de Enfermedades, México. 4 Cusumano A, Garcia GG, Di Gioia C, Hermida O, Lavorato C, “The Latin American registry of dialysis and trasplantation.(RLDT) Annual Report 2004”, Ethn Dis 2006; 16: s2-s10. 3

La diálisis peritoneal es el tratamiento que se encarga de sustituir la función de los riñones dañados, usando al peritoneo como membrana de recambio. El peritoneo es una membrana delgada y semipermeable, localizada en el interior del abdomen, que recubre y mantiene en su lugar al estómago, hígado y demás órganos. Durante el proceso dialítico, se eliminan de la sangre los desechos y el exceso de líquidos al pasar por el peritoneo y, para ello, se requiere introducir una solución dializante en la cavidad peritoneal. Al paciente que se integra a esta modalidad de diálisis peritoneal, se le coloca en la cavidad abdominal un catéter blando (habitualmente llamado “de Tenckhoff”), hecho de silicón, con dos cojinetes de dacrón. La colocación se efectúa por medio de un procedimiento quirúrgico de mínima invasión. El catéter se coloca en forma permanente en la cavidad abdominal, y sólo en caso de que sufra disfunción por migración u obstrucción (por fibrina, coágulos o epiplón) se debe retirar y volver a implantar. Además del catéter permanente, se utiliza una línea de transferencia, que consiste en un tubo de plástico que se emplea para establecer la conexión entre el catéter y las bolsas de diálisis, a través de un conector. De esta forma, se integra un sistema que, con excepción del conector, está diseñado en forma específica según la marca de los insumos, lo cual obliga a cambiar la línea de transferencia dependiendo del proveedor que se trate. Este procedimiento se realiza en las unidades hospitalarias por personal capacitado encargado de los programas de diálisis. Es ambulatorio, no requiere anestesia y se realiza en un mínimo de tiempo sin molestias significativas para el paciente. La diálisis peritoneal tiene dos modalidades: diálisis peritoneal continua ambulatoria y diálisis peritoneal automatizada. La principal diferencia entre éstas radica en el mecanismo mediante el cual se introduce la solución al abdomen5. a) Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA) En esta modalidad, previa capacitación, el derechohabiente lleva a cabo la terapia en su domicilio. Para ello, debe efectuar un mínimo de cuatro recambios de solución de diálisis de 2000 ml en alguna de las tres concentraciones de glucosa con que se fabrican (1.5%, 2.5% o 4.25%), según la prescripción médica. Generalmente deben realizarse tres cambios diurnos con intervalo de cinco horas y uno nocturno. Esta modalidad requiere que el paciente efectúe manualmente varias conexiones y desconexiones durante las 24 horas. La introducción y salida de la solución se basa en principios de gravedad. b) Diálisis Peritoneal Automatizada (DPA) Se lleva a cabo a través de una máquina cicladora que realiza los cambios en forma automática, previa programación de acuerdo a la prescripción médica que, a su vez, se basa en la edad del paciente, la superficie corporal, la eficiencia y el tipo de peritoneo. En esta modalidad, el paciente sólo requiere efectuar una conexión y desconexión diaria, que generalmente se realiza durante la noche, lo que permite proporcionar una diálisis más cómoda y de fácil aplicación, además de que no interfiere con las actividades cotidianas del paciente, lo cual repercute secundariamente en menores costos en salud6. c) Ventajas y desventajas de la diálisis peritoneal7

5

Choi P, Peritoneal Dialysis, Medicine, 2003;70-3. Véase: “Criterios Técnico-Médicos para el tratamiento dialítico de los pacientes con insuficiencia renal crónica en etapa avanzada”, Memorias de la Coordinación de Planeación e Infraestructura Médicas (Ver 2.5/2000) y Ley de Adquisiciones, Arrendamientos y Servicios del Sector Público. 7 Cfr. Choi P, op. cit., 70-3; Ellam T, Wilkie M, Peritoneal Dialysis, Medicine, 2007,35(8):466-9. 4 6

Ventajas • Puede efectuarse en casa y es relativamente fácil de aprender. • Permite más libertad en la ingesta de líquidos que con hemodiálisis. • Teóricamente, es mejor iniciar con diálisis peritoneal, debido a que la salida nativa de la orina se mantiene por más tiempo que en la hemodiálisis. • Prolonga la función renal residual, lo que facilita el control de líquidos, mejora el control de la presión arterial y disminuye las complicaciones secundarias a hipervolemia. • Por su flexibilidad de horario, permite que el paciente realice sus actividades cotidianas. Desventajas • Requiere de un mayor grado de compromiso por parte del paciente. • Requiere más atención en la higiene y limpieza personal y del área destinada para la terapia, mientras se realizan los intercambios. • La vivienda del paciente debe contar con característica específicas, como un espacio para el almacenaje de las soluciones de diálisis. • Es un procedimiento que, por la manipulación, tiene riesgo de complicaciones tales como peritonitis infecciosa. • Requiere la inserción de un catéter permanente en la cavidad abdominal. d) Efectos secundarios y complicaciones La diálisis peritoneal requiere de un acceso a la cavidad abdominal y, debido a que éste rompe las barreras normales de la piel y a que los pacientes con falla renal tienen generalmente un sistema inmune deprimido, las infecciones son relativamente comunes. Estas pueden localizarse en el sitio de salida del catéter o en el túnel que se realiza durante su colocación, aunque pueden ser potencialmente más severas si la infección alcanza al peritoneo (peritonitis). En primera instancia, la peritonitis es tratada con antibióticos y cuidados de soporte generalmente otorgados en instalaciones hospitalarias. En casos extremos, requiere retirar el catéter y cambiar de modalidad para la terapia de reemplazo renal, generalmente a hemodiálisis. A largo plazo, la diálisis peritoneal puede provocar cambios en la membrana peritoneal, ocasionando perdida de su eficiencia, lo que se manifiesta en una disminución de su capacidad en la función de depuración y ultrafiltración. Otras complicaciones que pueden ocurrir son: escape o fuga de líquido hacia los tejidos circundantes, y hernias ocasionadas por la presión que ejerce la repetida carga de líquido al abdomen. Si el paciente presenta hernias previamente, se requiere su reparación antes de que sea recomendada la diálisis peritoneal8. Como observación general, las estadísticas de salud de los últimos diez años muestran que es cada vez menor la frecuencia de complicaciones asociadas con la diálisis peritoneal y que, en todo caso, éstas ocurren de manera similar independientemente de la marca de productos, máquinas y líneas de transferencia que se utilicen.

8

Véase: Brunkhorst RR, “Individualized PD prescription: APD versus CAPD”, Perit Dial Int, 2005,25(suppl 3):s92-s94; Carey HB, Chorney W, Pherson K, Finkelstein FO, Kliger AS, “Continuous Peritoneal Dialysis and the extended care facility”, Am J Kidney Dis, 2001,37(3):580-87; Blasco Cabañas C; Ponz CE; Mañe Buixo N; Martínez Ocaña JC, “Estudio detallado de las causas de transferencia de diálisis peritoneal a hemodiálisis en un servicio de nefrología“, Rev. Soc. Esp. Enf. Nefrológica (SEDEN); Prokesch RW, Schima W, Schober E, Vychtil, Fabrizii V, Bader TR, ”Complications of continuous ambulatory peritoneal dialysis: Findings on MR peritoneography”, ARJ, 2000;174:987-991. 5

2.3. Insumos y materiales necesarios para DPA y DPCA a) Generalidades De acuerdo con los Criterios técnico médicos para el tratamiento dialítico de los pacientes con insuficiencia renal, vigentes desde el 19 de abril de 2004, en el IMSS la diálisis peritoneal domiciliaria se organiza en los dos programas ya señalados (DPA y DPCA). En su numeral 7.3.2.2. (Insumos, Equipo y Mobiliario), este documento normativo establece que “los insumos, equipo y mobiliario necesarios para poder realizar la modalidad del procedimiento dialítico, se ajustarán a la normatividad existente en la materia”9. En este contexto, y en congruencia con lo publicado por el Consejo de Salubridad General, el Cuadro Básico Institucional de Medicamentos integra once diferentes tipos de solución para diálisis peritoneal y una cédula de descripción genérica de equipo médico para diálisis peritoneal automatizada. b) Proceso de adquisición institucional Independientemente del proveedor, todos los equipos para DPA que utilizan los derechohabientes del IMSS cumplen con las especificaciones técnico médicas contenidas en la cédula de descripción del “Equipo portátil para diálisis peritoneal, clave 531.829.0599”, del Cuadro Básico de Equipo e Instrumental Médico, tanto en el ámbito sectorial como en el institucional. En la cédula mencionada se señala que los equipos deben diseñarse específicamente para la regulación automática de los intercambios de solución dializante y deben disponer tanto de un monitor de ultrafiltración como de un dispositivo para seleccionar los parámetros correspondientes a cantidad de solución de diálisis a infundir, tiempo de ingreso, permanencia y drenado; además de control digital, calefactor de líquido de diálisis y termostato, alarmas de suministro de líquido, temperatura y drenaje. Conforme a lo anterior, las unidades médicas determinan anualmente los requerimientos de cada clave, los cuales se informan oportunamente a las áreas adquirientes del Instituto para que éstas, a su vez, realicen los procedimientos de licitación pública correspondientes. De esta manera, se asegura el abastecimiento de los consumibles requeridos para el tratamiento de este grupo de derechohabientes. Es importante destacar que, durante los procesos de licitación pública, la propuesta técnica de cada proveedor es evaluada por expertos, quienes comprueban documentalmente tanto el cumplimiento de todas y cada una de las especificaciones técnicas contenidas en el Cuadro Básico Interinstitucional del Consejo de Salubridad General, como la ostentación de un registro sanitario expedido por la Comisión Federal para la Protección Contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS). El Instituto Mexicano del Seguro Social proporciona la TRR en la modalidad de diálisis peritoneal en 45 centros a lo largo del país. Desde 2003, tres empresas (Baxter, Pisa y Fresenius) han brindado el servicio al Instituto como proveedores de las bolsas de diálisis y, en el caso de DPA, también de una máquina cicladora. La participación de estos proveedores ha tenido una distribución variable en los últimos años, tanto en centros de atención como en modalidades y en el número de pacientes cubiertos. Así, de 2005 a 2008 la cobertura de la empresa Baxter fluctuó entre 50.5% y 95.4%, la de Pisa entre 2.5% y 35.1%, y para Fresenius entre 2.08 y 16.1%. Específicamente, la empresa Pisa ha sido proveedora habitual del Instituto por lo menos durante los últimos ocho años en seis de nuestras delegaciones (Aguascalientes, Jalisco, Nayarit, Zacatecas, Guanajuato y Michoacán), de insumos para diálisis peritoneal, particularmente en su modalidad automatizada.

9

“Criterios técnico-médicos para el tratamiento dialítico de los pacientes con insuficiencia renal crónica en etapa avanzada”, Memorias de la Coordinación de Planeación e Infraestructura Médicas (Ver 2.5/2000). 6

2.4. Indicadores médicos utilizados para evaluar la situación de pacientes con DPCA y DPA En términos generales, la bibliografía nacional e internacional sobre este tema coincide en que es posible evaluar la situación de la enfermedad con base en dos tipos de indicadores:

• •

Los referidos a la mortalidad Los referidos a la frecuencia o incidencia de episodios de complicaciones.

La variación en los resultados encontrados en el valor estándar de los indicadores se explica por situaciones tales como: diferentes sistemas de salud, coberturas, factores inherentes a condiciones de los estudios, los distintos años de realización, las técnicas de diálisis analizadas, sistemas de conexión y desconexión, así como las características de las muestras. Por lo anterior, se optó por tomar como parámetros tanto el valor mínimo como el máximo encontrado en la literatura para definir un rango aceptable, que es coincidente con diversas guías internacionales elaboradas para tal efecto. a) Mortalidad El estudio de la supervivencia de los pacientes en diálisis peritoneal ha generado un gran número de publicaciones. Dentro de los datos registrados se refiere que aproximadamente 86% de los pacientes bajo el esquema de diálisis peritoneal sobreviven a un año de haberla iniciado pero, lamentablemente, esta cifra disminuye a 38% a los cinco años. Tal variación en las expectativas de vida obedece a diversos factores socioeconómicos y culturales, así como a aquellos referidos a las características propias del paciente, la enfermedad y padecimientos coexistentes, como puede ser la edad, presencia de diabetes mellitus, hipertensión arterial, malnutrición (desnutrición y obesidad), inicio tardío del tratamiento y eventos de peritonitis, entre otros10. En pacientes en diálisis peritoneal, la Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) es la principal causa de mortalidad (45% de las muertes y 30 veces mayor que en la población general). En segundo lugar se encuentra el infarto agudo del miocardio, al que se atribuyen directamente 20% de las muertes. Se calcula que, al iniciar la diálisis, 40% de los pacientes ya tiene enfermedad coronaria conocida o insuficiencia cardiaca, 20% presenta enfermedad vascular periférica y 10% tiene antecedentes de EVC, lo cual eleva su tasa de mortalidad.11 El estándar de este indicador se define con base en los rangos internacionales encontrados en la literatura, los cuales oscilan entre 208 y 420 muertes por mil pacientes con IRC.12

10

United States Renal Data System, “IV. The USRDS dialysis morbidity and mortality study: wave 2”, Am J Kidney Dis., 1997;30(2 suppl 1):s67-s85; Chatoth DK, Golper TA, Gokal R, “Morbidity and mortality in redefining adecuacy of peritoneal dialysis: A step beyond the National Kidney Foundation dialysis outcomes quality initiative”, Am J Kidney Dis, 1999,33(4):617-32; Ramírez Hernández MM, Fragoso Morales LE, Magaña Aquino M, Delgadillo Tejeda MA, Velarde del Rio LT. “¿Es posible abatir la mortalidad en un servicio de diálisis peritoneal?”, Bioquimia,2006,31:88. 11 Carey HB, Chorney W, Pherson K, Finkelstein FO, Kliger AS, “Continuous Peritoneal Dialysis and the extended care facility”, Am J Kidney Dis, 2001,37(3):580-87; Cavanaugh KL, Stein Merkin S, Plantinga LC, Fink NE, Sadler JH, Powe NR, “Accuracy of patients reports of comorbid disease and their association with mortality in ESRD”, Am J Kidney Dis., 2008, en prensa; Collins AJ, Hao W, Xia H, Ebben JP, Everson SE, Constantini EG, Ma JZ, “Mortality risks of peritoneal dialysis and hemodialysis”, Am J Kidney Dis., 1999,34(6):1065-74; Fenton SA, Schaubel DE, Desmeules M, Morrison HI, Mao Y, Copleston P, et al., “Hemodialysis versus peritoneal dialysis: A comparison of adjusted mortality rates”, Am J Kidney Dis.,1997,30(3):334-42. 12 Bloembergen WE, Port FK, Mauger EA, Wolfe RA, “A Comparison of Mortality Between Patients Treated with Hemodialysis and Peritoneal Dialysis”, J Am Soc Nephrol, 1995; 6(2): 177-83 7

Para el caso de los indicadores de mortalidad, la tasa bruta (no ajustada) que refleja el número de muertes ocurridas en una población expuesta al riesgo, considerando el total de pacientes expuestos al mismo durante el periodo, habitualmente toma una referencia anual. Aún cuando la mortalidad ha sido históricamente el principal indicador para medir el nivel de salud, éste es insuficiente cuando se trata de establecer la relevancia de las principales causas de muerte. Por ello, se han utilizado otros indicadores que, de alguna forma, asignan peso o valor diferente a éstas, como es el caso del indicador de años de vida potencialmente perdidos (AVPP), el cual estima el promedio de tiempo que una persona debió vivir cuando la muerte ocurrió antes de lo esperado.13 Tomando en cuenta que en 2000 se estimó que la vida media de los mexicanos era de 73.4 años para hombres y 77.9 para mujeres, el impacto de la IRC en 2006 y 2007,14 fue de 92,640 y 87,571 AVPP, debidos a 6,662 y 6,293 fallecimientos por esa enfermedad, respectivamente. Cabe destacar que el mayor impacto se concentra en el grupo de 20 a 59 años, con un promedio de 13.9 años de vida perdidos por paciente. b) Morbilidad La etiología de las complicaciones puede estar asociada tanto al procedimiento mismo como a las condiciones clínicas propias del paciente. Las publicaciones especializadas señalan el siguiente orden en la frecuencia de morbilidad presentada por estos pacientes: peritonitis (21%), infección no peritoneal (16%), enfermedad vascular periférica (14%), problemas cardiacos (13%), gastrointestinales (13%), metabólicos (8%) y enfermedad cerebral vascular (3%).15 En nuestro medio, la peritonitis asociada al catéter permanente y la infección en el sitio de salida constituyen las complicaciones más frecuentes en pacientes con IRC, con un episodio cada 18.6 meses, en el primer caso, y entre 0.6 y 0.7 veces por año, en el segundo caso.16 Como se señaló, la complicación más grave y frecuente es la presencia de peritonitis (infección e inflamación del peritoneo), que se mide básicamente de dos formas: la primera, de manera anual, como el número de casos de peritonitis que se han presentado en una población en un periodo determinado (años) y, la segunda, por mesespaciente, definida como la periodicidad (en meses) en que un paciente presenta un episodio de peritonitis. Actualmente los parámetros aceptados son:17 o o o

Tasa de Incidencia de Peritonitis en Pacientes con DPCA= 0.7 a 1.3 episodios/ año Tasa de Incidencia de Peritonitis en Pacientes con DPA= 0.2 a 0.6 episodios/ año < 18 /Meses/paciente/episodios de peritonitis (que varía, según la referencia, hasta