Eficacia de un programa comunitario de prevención de trastornos psicosociales y psiquiátricos a nivel municipal. Municipios de Santa Úrsula y Candelaria de la provincia de Santa Cruz de Tenerife, Comunidad Autónoma de Canarias

Milagros de la Rosa Hormiga

DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA

UNIVERSIDAD DE ALICANTE

Tesis Doctoral

Eficacia de un programa comunitario de prevención de trastornos psicosociales y psiquiátricos a nivel municipal. Municipios de Santa Úrsula y Candelaria de la provincia de Santa Cruz de Tenerife, Comunidad Autónoma de Canarias

Milagros de la Rosa Hormiga 2012

DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA

UNIVERSIDAD DE ALICANTE El que suscribe, D. José Ramón Martínez Riera, profesor del Departamento de Enfermería Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública e Historia de la Ciencia de la Facultad de Enfermería de la Universidad de Alicante. CERTIFICA Que la Memoria para optar al grado de Doctor realizada por Milagros de la Rosa Hormiga, cuyo título es: “Eficacia de un programa comunitario de prevención de trastornos psicosociales y psiquiátricos a nivel municipal. Municipios de Santa Úrsula y Candelaria de la provincia de Santa Cruz de Tenerife, Comunidad Autónoma de Canarias”

Ha sido realizada bajo su dirección y reúne los requisitos para su juicio y calificación. El que suscribe en Alicante, julio 2012 Fdo.: José Ramón Martínez Riera

DEPARTAMENTO DE ENFERMERÍA

UNIVERSIDAD DE ALICANTE Tesis Doctoral “Eficacia de un programa comunitario de prevención de trastornos psicosociales y psiquiátricos a nivel municipal. Municipios de Santa Úrsula y Candelaria de la provincia de Santa Cruz de Tenerife, Comunidad Autónoma de Canarias”

Presentada por: Milagros de la Rosa Hormiga Dirigida por: José Ramón Martínez Riera

ÁREA DE ENFERMERÍA Julio 2012

A mis abuelos.

No hay necesidad de ir a ninguna parte. Ya estamos todos allí.

Aldous Huxley.

El criterio para saber si una persona es psíquica y mentalmente normal es su grado de adaptación a la realidad.

Paul Watzlawick.

Indice 

Agradecimientos.................................................................................. 11

Introducción.................................................................................................... 13 Objetivos de la investigación ........................................................................ 17 -

Objetivo general .................................................................................. 17

-

Objetivos específicos .......................................................................... 17

Justificación ................................................................................................... 18 

Capítulo 1. Proceso de salud-enfermedad ........................................ 21

El concepto actual.......................................................................................... 21 -

Modelo biomédico - Modelo biopsicosocial ...................................... 29

Multicausalidad, Laurel (1994, p.9/31) .......................................................... 33 Modelos históricos y teóricos del proceso salud-enfermedad .................. 35 -

Modelos históricos .............................................................................. 38

-

Los modelos ........................................................................................ 47



Capítulo 2. Formas de intervención a partir del enfoque de SaludEnfermedad .......................................................................................... 71

Situación de Salud ......................................................................................... 71 -

Los problemas de salud enfermedad ................................................ 73

Acciones en el plano singular ....................................................................... 77 El espacio particular ...................................................................................... 78 Acciones en el plano general ........................................................................ 81 

Capítulo 3. La Salud Pública ............................................................... 83

El concepto de Salud-enfermedad y su influencia en el desarrollo de la Salud Pública .................................................................................................. 92 -

Período 1830 – 1870 ............................................................................ 93

-

Período 1870 – 1920 ............................................................................ 94

-

Período 1920 - 1947 ............................................................................. 96

-

Período 1948 – 1975 ............................................................................ 98

-

Período 1976 – 1990 ............................................................................ 99

-

Período 1990 - Actualidad..……………………………………………..101

Funciones de Salud Pública ........................................................................ 104 

Capítulo 4. Equipo Multidisciplinar y la Intervención Comunitaria 107

Fases del Trabajo Social Clínico ................................................................. 108 La intervención en el Trabajo Social Clínico ............................................. 111 Conceptos básicos de intervención comunitaria ...................................... 113 La Psicología comunitaria ........................................................................... 119

El Modelo ECRO de Pichón Rivière ............................................................ 125 El problema de la participación en la intervención social comunitaria ... 128 Los Gabinetes Psicosociales del Ilmo. Ayuntamiento de Candelaria y del Ilmo. Ayuntamiento de Santa Úrsula .......................................................... 131 Propuesta para el diagnóstico psicosocial de la familia desde el ámbito de la salud, presentada por especialistas del Gabinete Psicosocial del Ilmo. Ayuntamiento de Candelaria ....................................................................... 135 La enfermería comunitaria y su intervención ............................................ 143 La atención comunitaria en la salud mental .............................................. 159 

Capítulo 5. Marco metodológico ...................................................... 169

Tipo y diseño del estudio ............................................................................ 169 Población y muestra .................................................................................... 170 Técnicas de recolección de la información ............................................... 173 

Capítulo 6. Análisis de los resultados obtenidos a través del trabajo de campo ............................................................................................ 177

Análisis de balance emitido por los Gabinetes Psicosociales del Ilmo. Ayuntamiento de Candelaria y del Ilmo. Ayuntamiento de Santa Úrsula ..................................................................................................................... ..177 Análisis de los resultados obtenidos mediante encuesta a usuarios del Programa....................................................................................................... 225 Análisis de los resultados obtenidos mediante entrevistas en profundidad realizadas a cuatro usuarios del Programa. .............................................. 241 Historias de vida elaboradas mediante entrevistas a cuatro usuarios del Programa....................................................................................................... 259 -

Historia de vida 1: Rosa .................................................................... 260

-

Historia de vida 2: Elena ................................................................... 264

-

Historia de vida 3: Juan .................................................................... 269

-

Historia de vida 4: Daniel y Laura .................................................... 271



Capítulo 7. Discusión ........................................................................ 277



Capítulo 8. Conclusiones .................................................................. 299

Bibliografía.................................................................................................... 305 Anexo 1. Formulario de entrevistas a prestadores del servicio ............... 327 Anexo 2. Formulario de encuestas a usuarios del Programa .................. 331 Anexo 3. Entrevistas en profundidad a usuarios del Programa .............. 336 -

Entrevista 1 ........................................................................................ 337

-

Entrevista 2 ........................................................................................ 340

-

Entrevista 3 ........................................................................................ 343

Agradecimientos El trabajo de investigación que les presento no se hubiera podido realizar sin el excelente apoyo recibido por parte de las siguientes personas. En primer lugar, quiero expresar mi más sincera gratitud al Profesor José Ramón Martínez Riera, director de la tesis, por sus horas de dedicación, su esfuerzo y cariño, por sus muy valiosas opiniones y consejos durante el proceso de elaboración y redacción del trabajo, así como por su inestimable honestidad intelectual al mostrar sus acuerdos y desacuerdos con mi trabajo y reflexiones. Su inquebrantable confianza en la solidez de mi esfuerzo ha sido, en todo momento, un soporte inestimable para mí. Aprecio, la incondicional ayuda y orientación que, cada vez que lo solicité, puso a mi disposición mi gran amigo, el profesor de la Universidad de La Laguna, Juan Herrera Hernández, siempre he tenido su apoyo y le debo parte de mi vida profesional, gracias por compartir conmigo tu inteligencia bondadosa. A mi compañero Sergio Martínez Aguilar, por ser mi maestro de la vida, por enseñarme que las ilusiones se pueden hacer realidad, por estar conmigo en todo momento. Por saber escucharme y acompañarme. Él me ha esperado, aconsejado y animado en los momentos más difíciles. Sus altas dosis de paciencia han facilitado mi continuidad y perseverancia en el trabajo, contribuyendo grandemente a la consecución de esta tarea. Agradecer, en especial, a mi familia, su apoyo y el saber entender mi reiterada ausencia, principalmente, a mis padres por haberme dado tanto cariño, apoyo y libertad, por su protección ,orgullo momentos de mi vida, también

y amor hacia mi persona en todos los a Mama ,Tita ,Toño, ellos son los mas

importantes. A mis hermanos del alma, Felipe Ferrera, Manu Dorta, Tin de la Rosa y mi niña Susana Escuela, son mi felicidad. A Ana María Díaz Mesa, gracias prima, por transmitirme tu vocación por la enfermería, por ser una persona tan bella, por que siempre has sido un ejemplo a seguir en lo personal y en lo profesional. 11

Expresar mi agradecimiento a Candelaria de la Merced Díaz-González, por ser mi compañera, por ser mi amiga, por siempre estar ahí, por tu ayuda, por ser “Un ser especial”. A Josefina Ramal por su apoyo y la confianza que ha demostrado en mis capacidades. A mi amiga Soledad Tejera, por su apoyo incondicional, por sus consejos, por su sabiduría. Al apoyo de Aranzazu Hernández León, gracias por el cariño que siempre me dan, por ser parte de mi familia. A Manolo García Quintero y Justo Rodríguez, por cuidarme y facilitarme el día a día. Mis compañeros del Servicio de Urgencias de Anaga, Manolo García y Susana Huerta por aguantarme, por ser tan buenas personas y hacerme tan gratas las horas de guardia. A mis pacientes de la Unidad de Psicogeriatría del Hospital Febles Campos, que me hicieron amar, aun mas, mis dos profesiones la Enfermería y la Psicología. Y en la memoria de otros que nos dejaron y son importantes como David López Boullon, Auxi de la Rosa, Pío Hernández. Hago una merecida mención personal a mi abuela Idelina que me dio mi “yo” y que es el “todo”, a mis abuelos Juan, Antonio y Tito, por su ejemplo de vida y toda la ilusión y el cariño que me entregaron. Por ultimo quiero nombrar a mis alegrías: Cloe, Avi, Vida, Lía, Alma, CotorrIn y Felipe. De corazón a todos

12

Introducción

Actualmente en la provincia de Tenerife, Comunidad Autónoma de Canarias, en concreto en los municipios de Santa Úrsula y Candelaria, se está desarrollando

un

programa

comunitario

de

prevención

de

trastornos

psicosociales y psiquiátricos.

Su puesta en marcha se justifica, como en otros programas, por el hecho que cada vez hay más problemas psicosociales y psiquiátricos en la comunidad (Herrera Hernández & Rodríguez Matos, 2008; OMS, 2008). En este sentido, se plantea como objetivo principal desarrollar medidas preventivas primarias (que son las que hacen hincapié en disminuir la incidencia del problema, reduciendo el número de nuevos casos en la población general) y, concretamente, selectivas (que tratan de intervenir en aquellos grupos de población cuyo riesgo de desarrollar problemas es mayor que el de la media, lo que se evidencia por la cercanía de factores de riesgo biológico, psicológico o social). El propósito es que los problemas psicosociales y sociales, que se mencionan a manera de ejemplo más abajo, no lleguen a ser un problema de salud crónico. Se postula actuar antes de diagnosticar y medicar. Es decir de tratar de conocer la situación del paciente antes de proceder a un diagnóstico y su posterior medicación.

Los objetivos de este programa, constituido en esencia por la labor multidisciplinar de un gabinete psicosocial y financiados por los ayuntamientos de los municipios ya mencionados, se relacionan con la valoración, diagnóstico y tratamiento psicosocial que demandan la intervención y el apoyo sanitario desde los Servicios Sociales Municipales y otras entidades asociadas. Asimismo también se registra la demanda de intervención a partir de la modalidad de acercamiento por parte del individuo hacia el programa.

En concreto, dichas actividades de destinan a pacientes que se categorizan de alto riesgo de padecer una enfermedad psicológica y/o psiquiátrica.

A nivel municipal o del centro de salud los problemas son

13

detectados por los profesionales y luego derivados por ellos al gabinete psicosocial. Estos problemas pueden sistematizarse, a modo de ejemplo: 

Psicológicos: duelos, síndrome del quemado de cuidadores

informales (por ejemplo, de pacientes con esquizofrenia), ansiedad, depresión, etc. 

Psicosociales:

inmigrantes,

desempleo,

maltrato

en

mujeres, problemas de conducta en menores, etc.

Como ya se indicó en párrafos anteriores, el marco conceptual de dicho programa comunitario, como así también el adoptado para el presente trabajo de investigación, se corresponde con el del enfoque de la salud pública en el proceso salud-enfermedad, considerando las siguientes definiciones de ambos conceptos: Proceso salud-enfermedad: 

Como “el conjunto de sucesos interrelacionados de adaptación y desadaptación física, mental y social del individuo o del grupo social y su ambiente, que ocurre en forma bidireccional y constante y que da como resultado la afectación positiva o negativa a la calidad y al tiempo de vida. Aunque enfermedad es lo opuesto a salud, se trata de un proceso en el que se pasa de un estado a otro y viceversa, inclusive coincidiendo, malestar en el cuerpo con funcionalidad” (Ponce Serrano, 2007).



Salud pública: “La salud pública es la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia física y mental, mediante esfuerzos organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas, así como las lesiones; educar al individuo en los principios de la higiene personal, organizar los servicios para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitación, así como desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la salud” (Terris, 1992).

14

Creemos que la definición brindada por Terris (1992) es pertinente debido a que hace foco en diferentes áreas que competen a la Salud Pública como por ejemplo temas sanitarios, educacionales, sociales, etc. sin centrarse en un solo aspecto. definiciones

En la misma multifocal, se pueden mencionar otras

como por ejemplo la de la OMS que no ofrece una definición

única respecto a la Salud Pública, sino que ofrece definiciones de vinculadas a otros aspectos como por ejemplo el medio ambiente. Este último organismo cuenta con un departamento creado para atender asuntos vinculados de estas dos materias.

No obstante, los anteriores se relacionan íntimamente con la noción de historia natural de la enfermedad, entendida como “la evolución natural de cualquier proceso patológico, desde su inicio hasta su resolución, sin que intervenga la mano del hombre” (San Martín, 1984). Ésta última propicia las herramientas conceptuales necesarias que subyacerán al presente estudio, en tanto la sistematización de los períodos prepatogénico y patogénico de la enfermedad, y los consecuentes niveles de prevención primaria, secundaria y terciaria (Ponce Serrano, 2007; Salleras, 1994), aunque también se incluirá la prevención primaria, que corresponde más con un enfoque epidemiológico (Argimon, 2002).

Respecto de los distintos problemas psicológicos, psicosociales y psiquiátricos no se considerarán un marco conceptual específico dado que el estudio no se centra en la evaluación específica de los mismos, sino en la efectividad asociada ante su tratamiento desde el programa comunitario ya mencionado. A pesar de ello, algunos fundamentos teóricos relacionados se considerarán desde el DSM-IV (Pichot, López-Ibor Aliño & Valdés Miyar, 1995), el enfoque sistémico (Bunge, 1995), el cognitivo-constructivista (Vigotsky, 1978) y el cognitivo-conductual (por ejemplo, Yeates & Selman, 1989).

El trabajo se propone evaluar la eficacia de este programa municipal, tanto desde las percepciones de los destinatarios como de los prestadores y de la información estadística asociada a la asistencia sanitaria. Se pretende pues analizar las posibilidades de que estas acciones conlleven eficiencia para el 15

sistema de salud municipal, provincial y autonómico, dada la finalidad de prevenir enfermedades que bien podrían pasar a un estado crónico, convirtiéndose así en un problema socio – sanitario.

Dado que en España la sanidad se encuentra dividida por comunidades autónomas1, resulta importante demostrar una adecuada eficacia

de tal

programa comunitario. Eficacia que permita que el programa sea adoptado por otras comunidades autonómicas, siempre y cuando se cuenten con recursos de financiación.

En este sentido, se considerarán los siguientes interrogantes de investigación:

1.

¿Qué eficacia y eficiencia pueden asociarse al programa

comunitario de prevención de trastornos psicosociales y psiquiátricos existente en los municipios de Santa Úrsula y Candelaria, provincia de Santa Cruz de Tenerife? 2.

¿Cuál es el impacto de dicho gabinete psicosocial con

respecto al Servicio Canario de Salud?

1

En este caso hacemos referencia al segundo nivel (organización autonómica) de la organización de los Servicios de Salud en España. Esta organización se describe de la siguiente manera: ORGANIZACION DE LA ADMINISTRACIÓN CENTRAL: El órgano fundamental de la administración central del Estado es el Ministerio de Sanidad y Consumo, encargado de la propuesta y ejecución de las directrices generales del gobierno sobre la política de salud, planificación y asistencia sanitaria y consumo, así como de la coordinación de las actividades dirigidas a la reducción del uso de drogas y de sus consecuencias. ORGANIZACION AUTONOMICA: La ordenación territorial de los servicios sanitarios es competencia de las Comunidades Autónomas y debe basarse en la aplicación de un concepto integrado de atención a la salud. En cada Comunidad Autónoma debe constituirse un servicio de salud integrado por todos los centros, servicios y establecimientos de la propia comunidad, diputaciones, ayuntamientos y otras organizaciones territoriales intracomunitarias, respetando las distintas titularidades que existan, aunque a nivel funcional dichos servicios estén adscritos al servicio de salud de cada Comunidad Autónoma. AREAS DE SALUD: Las áreas de salud, según las define la Ley de Sanidad, son las estructuras fundamentales del sistema sanitario, responsables de la gestión unitaria de los centros y establecimientos del servicio de salud de la Comunidad Autónoma en su demarcación territorial y de las prestaciones sanitarias y programas sanitarios por ellos desarrollados. (en Ministerio de Sanidad y Consumo)

16

3.

¿Resulta

viable

su

financiamiento

y

consecuente

implantación en otras localizaciones de la Comunidad Autónoma de Canarias?

Objetivos de la investigación

Objetivo general Analizar la eficacia y eficiencia del programa comunitario de prevención de trastornos psicosociales y psiquiátricos, vigentes en los municipios de Santa Úrsula y Candelaria, provincia de Santa Cruz de Tenerife, Comunidad Autónoma de Canarias.

Objetivos específicos 

Valorar la eficacia y eficiencia del programa desde los

destinatarios del mismo, los prestadores del servicio sanitario y el relevo de estadísticas asociadas; es decir, desde una perspectiva interna al gabinete psicosocial. 

Evaluar el impacto del programa desde una perspectiva

integral en relación con el Servicio Canario de Salud. 

Analizar la viabilidad de financiar el programa de incentivos

a nivel municipal o de la comunidad autónoma (dentro del Servicio Canario de Salud). 

Valorar la posibilidad de implantar el programa en otros

municipios de la Comunidad Autónoma de Canarias o en las áreas de salud, y en otras localizaciones autonómicas.

17

Hipótesis La percepción que sobre los profesionales del Programa comunitario de prevención de trastornos psicosociales y psiquiátricos de los municipios de Santa Úrsula y Candelaria (Tenerife-Canarias) tienen los usuarios determina el hecho de que continúen su tratamiento en el mismo.

Justificación En primer lugar, el trabajo de investigación propuesto se justifica desde lo personal, en base a tres aspectos fundamentales: mi carrera, las relaciones que mantengo con prestadores de los servicios asistenciales del gabinete psicosocial en cuestión, y la inexistencia de programas comunitarios de estas características en España2, y, por ende, la necesidad de evaluar su eficacia al momento de la potencial implantación de este tipo de programas en otras localizaciones del país. Al referirnos a la evaluación de la eficacia de este programa hacemos alusión a distintos indicadores tales como

los

requerimientos, capacidades y necesidades.

Sostenemos que la implantación de los nuevos programas debería ser paulatina por lo cual se sugiere comenzar con una fase inicial que no supere la apertura de más de dos programas.

De esta manera, la relevancia social del estudio propuesto se asocia directamente con la necesidad de formular, diseñar e implementar políticas sanitarias relacionadas con el gabinete psicosocial evaluado, sobre todo en lo relacionado con el potencial ahorro económico en los servicios de salud. No obstante, aunque indirectamente, la relevancia social se asocia también con los prestadores y usuarios de los servicios asistenciales involucrados, dada la

2

Cabe mencionar que en España existen otros programas relacionados con los trastornos psicológicos y psiquiátricos dependientes de hospitales de las diferentes regiones del país. Ejemplos de esto se pueden encontrar en el País Vasco, Extremadura, etc (Asociación Española de Neuropsiquiatría, 2002). Sin embargo, en este trabajo nos centramos en programas de prevención de los mencionados trastornos con las características que se desarrollarán más adelante en el presente trabajo de investigación.

18

ejecución y el uso de aquellas políticas, y la disponibilidad de nuevos modos de abordaje de los problemas psicosociales y psiquiátricos.

Finalmente, el valor teórico del estudio propuesto se asocia con la posibilidad

de

generalizar

los

resultados

a

principios

más

amplios,

específicamente en lo relacionado con la aplicabilidad del programa comunitario. Asimismo esta investigación se orienta hacia la búsqueda

del

apoyo y la reflexión desde el enfoque de la salud pública en el proceso saludenfermedad y el establecimiento de lineamientos de intervención hacia el mejoramiento de la eficacia del gabinete psicosocial. Por último se cree que este trabajo puede colaborar en el diseño de políticas sanitarias provinciales, autonómicas y/o nacionales que permitan incluir el recurso asistencial evaluado.

19

20

Capítulo 1. Proceso de salud-enfermedad

El concepto actual

La dinámica propia de los fenómenos de salud ha llevado a considerar el carácter procesal de los mismos. Según la OMS, la salud es “el estado de completo bienestar físico, mental y social y no sólo la ausencia de enfermedades” (Preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud, 1946). Así entendida, la definición de salud de la OMS muestra un modelo estático. La salud y la enfermedad no son los puntos extremos de una recta.

Salud y enfermedad manifiestan distintos momentos de adaptación del ser humano respecto del medio. A este respecto, las formas y modos de vida son influidos y a su vez determinan la actividad social del hombre.

Los fenómenos de salud se enmarcan en poblaciones con una constitución genética particular, con una particular organización que les sirve de mediación con el ambiente. Por lo tanto, todo concepto de salud tiene que considerar factores individuales, sociales y ecológicos en los que se inserta un individuo. En este constante cambio y en la búsqueda de un equilibrio entre el hombre y el ambiente giran los conceptos de salud- enfermedad. Y como es muy dinámico podemos hablar con más propiedad si lo llamamos “proceso salud enfermedad”. No hay un punto límite exacto entre ellos.

Considerando estas cuestiones, la enfermedad, desde el punto de vista meramente biológico, no puede aislarse como única causa, dado que va a manifestarse de manera diferente según las características de cada individuo. No hay abordaje de enfermedades sino de enfermos. Se han presentado críticas al modelo médico tradicional desde hace tres décadas, cuestionando las visiones reduccionistas y mecanicistas que lo permean. A partir de estas 21

disrupciones surge el concepto de modelo biopsicosocial. Dicho modelo permite un abordaje integral del proceso salud enfermedad. Desde cualquiera de estos determinantes puede surgir un problema, que a su vez afecta a los demás.

El proceso salud enfermedad manifiesta la unidad de lo natural y lo social en el hombre. Un ejemplo de esta premisa se puede encontrar en la Medicina Familiar, enfoque sobre el cual impactó el modelo Biopsicosocial que enunciara Engel (1977).

Sostener la división estanca entre ambos planos, es imposible hoy día a sabiendas del intercambio e interrelaciones entre factores opositores. La complejidad del estado vital llamado "Salud", se evidencia en la diversidad de criterios con los que la medicina lo define. El significado de Salud se rellena con sentidos normativos y

varía social e históricamente. Existe un criterio

subjetivo, primario, individual, sentimental, según el cual goza de salud quien pueda decir con sinceridad, "me siento sano", ‘¿pero puede decirse que está sano un individuo que a pesar de sentirse bien, tiene una lesión detectable mediante estudio? (Barcells Gorina et al.,1972).

Salud no es sinónimo exclusivo de ausencia de enfermedad, sino “plenitud de capacidades físicas, psíquicas y espirituales que permiten al hombre su inclusión plena en el medio social y natural” (White, 1993, p.44)

Actualmente no hay un consenso sobre la definición del concepto de salud, el cual fue mutando de aquella concepción de "ausencia de enfermedad", hacia el mencionado criterio de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que la define como "el pleno bienestar físico, mental y social del individuo" (Preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud, 1946). La antigua Roma ligaba la Salud a una condición física, y mental, "Mens Sana In Corpore Sano" (Verdecia, Borroto, Reynoso, 1986)

Para afirmar que un individuo está sano es preciso considerar objetivamente 4 condiciones: 22

“Morfología:

Que

no

exista

alteración

macro

o

microscópica

manifiestamente contundente de la estructura ni realidad material ajena al cuerpo (pie equino, cálculo, agente microbiano, etc.).

Función: Sus funciones vitales manifestadas en datos valorativos y representaciones gráficas se contemplan en el rango de la normalidad (pruebas funcionales renales, respiratorias, circulatorias, metabólicas, etc.).

Rendimiento Vital: Se refiere al rendimiento sin fatiga excesiva y sin daño aparente lo que demanda su rol social.

Conducta: Se refiere al desempeño dentro de la expectativa social; es decir, entra aquí el criterio subjetivo, pero a su vez el objetivo, si ambos coinciden hay salud. “Lo que habitualmente llamamos "Salud", es Salud relativa, un ligero desplazamiento hacia la "Enfermedad" que hace que no se esté totalmente sano o totalmente enfermo” (Barcells Gorina et al., 1972)

No obstante, en la actualidad estos conceptos están sometidos a debate, ya que no tienen en cuenta la posibilidad de que existan ancianos sanos, pues los cambios inherentes al proceso de envejecimiento generan en ellos insuficiencias funcionales, lo que conduce a la disminución de la función orgánica de conjunto; esto entorpece su desarrollo físico y social, lo que hace difícil hablar de "ausencia de enfermedad" o "pleno bienestar". Es por ello que la Salud de los ancianos se valora como la capacidad de atenderse a sí mismos y desenvolverse en el seno de la familia y la sociedad, lo que se expresa en el desempeño de las actividades de la vida cotidiana (Menéndez Jiménez, Rocabruno Mederos, Quintero Danauy, 1984).

A su vez la enfermedad, que en los antiguos se ligaba a una pérdida o erosión del alma, penetración mágica en el cuerpo, depresión por espíritu maligno, etc., fue considerada por Galeno en el siglo II como "disposición prenatural del cuerpo por obra de la cual padecen las funciones vitales, producidas por un desorden instantáneo de la naturaleza individual y medianamente causada por una causa externa o primitiva que, actuando sobre 23

un individuo sensible a ella y predispuesto, determina en su cuerpo una modificación anatomofisiológica anormal y más o menos localizada". "No hay enfermedad sin causa, no hay enfermedad sin etiología" (se cumple aquí la ley de la causalidad). Se dice sin adición ni innovación, ajustándose a las clásicas e imperecederas líneas directrices implantadas por Galeno, en cuya relación entra una causa externa (que puede tratarse de un agente microbiano, un tóxico, una insolación, emoción, ingestión excesiva de alimentos, etc.), y una causa interna (relacionada con el sexo, la raza, el tipo constitucional, etc.) que hace posible la acción del agente externo.

Esencia y fenómeno son dos polos que engloban diversos aspectos de las cosas así como del conocimiento que de las mismas se puede tener. Llegar hasta la esencia de un fenómeno pone en juego la capacidad de poder alcanzar la causa de su surgimiento, las leyes de su existencia, las contradicciones que les son propias, las tendencias de su desarrollo, así como sus propiedades.

El movimiento del pensamiento se dirige del fenómeno a la esencia. Esencia significa importante, determinante, necesario, en el surgimiento del objeto.

El fenómeno representa la revelación de la esencia, su forma de

manifestarse. La esencia es oculta, invisible, mientras que el fenómeno es superficial, evidente. Se trata pues de 2 requisitos (interno y externo), necesarios para conocer y caracterizar el objeto. “Términos tales como idiopático, esencial y primario, comunes en la terminología médica, pierden sentido, pues nada existe sin una causa, las causas de las enfermedades son genéticas y ambientales, los factores genéticos determinan susceptibilidad, que explica el por qué entre 2 individuos expuestos de igual modo a la dieta inadecuada o al humo del cigarro, puede aparecer en una de ellas una afección cardíaca y en la otra no” (Barcells Gorina et al., 1972, p.15).

En ese sentido, puede decirse que el proceso Salud-Enfermedad expresa la unidad de lo natural y lo social en el hombre, la contaminación, el miedo, etc., factores de la vida que influyen en la biología humana se reflejan en ese proceso. El cuadro de las principales causas de muerte sufre 24

variaciones por la influencia del medio. Hoy es mayor la necesidad de enfocar ambos aspectos (influencia del hombre y la sociedad en el medio natural y a la inversa). Esto es lo que se resalta en la "Cumbre de la Tierra", cuando adentrándose en la trama de lo ambiental y lo social se , define que la pobreza, la miseria y las inequidades de los grupos poblacionales son problemas ambientales, tan ambientales como la erosión, la desertificación y la contaminación (Iñiguez Rojas, 1996).

Por otro lado, y en relación con lo dicho, hay que señalar que la dependencia de la sociedad con respecto a la naturaleza crece en la medida en que crecen los objetivos de la civilización (necesidades culturales, estéticas, etc.); simultáneamente, surge la "conciencia ecológica", que busca transformar ideas y costumbres respecto a las condiciones naturales de vida. Hoy se combate la explotación desmedida de los recursos naturales (la tala indiscriminada de árboles, los vertederos fluviales de desechos industriales, la hiperurbanización anárquica, la producción industrial de superciudades ocasionando contaminación ambiental, etc.). Actualmente se habla también de desarrollo sostenible y racionalidad ambiental, como conceptos que pretenden enmendar los errores del desarrollo (Iñiguez Rojas, 1996).

La relación entre el hombre y su medio social y natural no se ha desarrollado siempre igual. La forma social de movimiento de la materia, es considerada su forma superior de movimiento y la historia como recuento del desarrollo nos muestra a partir del análisis de los modos de producción en las diferentes etapas y las relaciones de producción, cómo cada formación socioeconómica ha aportado diversas condiciones para que el hombre desarrolle su vida, determinando así su Modo de Vida, que es una categoría sociológica que refleja formas típicas, estables y repetidas de la actividad vital de las personas y se determina por las características fundamentales de la formación socioeconómicas, el modo de producción (nivel de fuerzas productivas) y el carácter de las relaciones de producción. Es el modo en que los miembros y clases de una sociedad, utilizan y desarrollan las condiciones de vida, condiciones que a su vez determinan y condicionan su "modo de vida". Para su análisis es preciso investigar la propia vida como conjunto de formas 25

de actividad condicionadas socialmente, como son: empleo, ingresos, vivienda, condiciones de trabajo, educación, descanso, recreación, atención a la salud, higiene, atención al medio ambiente, etc.

El estado de la vivienda o de la infraestructura de un asentamiento poblacional, la calidad del aire o de las aguas de consumo, la incidencia de conductas delictivas, se tienen en cuenta en los análisis sobre aspectos socioeconómicos de condiciones de vida o de estado de Salud de la población (Iñiguez Rojas, 1996).

Por su parte cada individuo, como integrante de una sociedad, tendrá su "Modo de Vida" propio, que será su "Estilo de Vida", que representa su carácter activo, la actividad regulada por la psiquis, producto del Modo de Vida. Es un conjunto de motivaciones y necesidades, modos de valoración y actuación adquiridos de la historia personal y la imagen general elaborada del mundo, todos estos aspectos integrados en la personalidad.

Salud y Enfermedad no son polos opuestos, sino diferentes grados de adaptación del organismo frente al medio. Los Modos y Estilos de Vida son influidos y a la vez influyen en la actividad del hombre como ser social, por lo tanto los Modos y Estilos de Vida desarrollados por la sociedad y los individuos, influirán positiva o negativamente como elementos beneficiosos o perjudiciales (de Riesgo). La salud depende de los hábitos y costumbres que a diario se practican y del resultado de las acciones y los esfuerzos que también durante su vida cada cual hace por cuidarla y mejorarla.

El ser humano necesita a lo largo de su vida de una alimentación adecuada, hábitos de higiene personal en el hogar y en la comunidad, actividad física y descanso para fortalecer y mantener el cuerpo, diversión y afecto para satisfacer necesidades mentales y espirituales, la ausencia de alguno de estos factores provoca daños, en ocasiones irreversibles a la salud del individuo. Por otra parte, las malas condiciones de vida, las condiciones nocivas de trabajo, el alto grado de urbanización, la falta de servicios de salud pública adecuados, así como el hábito de fumar, los malos hábitos alimentarios, el consumo nocivo de 26

alcohol, el sedentarismo, el bajo nivel escolar, el rechazo a medidas sanitarias preventivas y el aislamiento de amigos y familiares, representan "Factores de Riesgo", que actuando continua y gradualmente, influirán negativamente en el Proceso Salud-Enfermedad y si su influencia negativa opositora, supera (es decir, vence, predomina) la acción de los requeridos elementos beneficiosos, tendremos como resultado nuevas calidades producidas por cambios o transformaciones que expresarán el deterioro progresivo del organismo humano y es por eso que se habla de cambiar o modificar Modos y Estilos de Vida. El personal de la Salud tiene pues la misión de influir en pro de Modos y Estilos de Vida favorables a la conservación de la Salud, deteniendo y contrarrestando el "movimiento" y la consecuente influencia negativa de los "Factores de Riesgo" (Adamson, Williams, 1995)

En su surgimiento la medicina clínica ligada a la Enfermedad, sin tener en cuenta entonces aspectos de profilaxis y promoción de Salud, sólo se preocupaba de la curación, y el alivio y el consuelo si ésta no fuese posible. Sin embargo, esta idea fue superada cuando la concepción de la medicina como ciencia social, ligada a las tareas de la sociedad y las comunidades y el objetivo de promover salud, prevenir y curar enfermedades y rehabilitar enfermos, comenzó a imponerse. En consonancia con esta nueva concepción de la medicina, se puede mencionar el aporte de Illich (1974) quien postula una medicina social

puesto que esta ciencia: “produce daños clínicos

superiores a sus beneficios”; “enmascara las condiciones políticas que minan la salud de la sociedad”; expropia “el poder del individuo para curarse a sí mismo y para modelar su ambiente”.

Por otra parte el avance científico y tecnológico de la medicina ha sido incapaz de resolver de forma significativa los problemas de Salud colectiva.

La evolución biológica del hombre no ha podido mantenerse a la par de su desarrollo tecnológico. Afecciones psicológicas, neurológicas, endocrinas e inmunológicas, repercuten de forma alarmante en la maltrecha salud humana (...). La guerra en sí es un enorme problema de salud pública. En el siglo XX ha destruido a muchos millones de personas y ha incapacitado a cantidades 27

indecibles por medio de la acción militar y sus secuelas de hambre y enfermedad (Terrys, 1989).

Uno de los grandes retos para la ciencia ha sido siempre el envejecimiento; proceso natural, universal, dinámico, continuo e irreversible a través del tiempo, caracterizado por expresar externamente una secuencia de cambios y transformaciones internas como resultado de la interrelación entre factores intrínsecos (genéticos) y extrínsecos(ambientales).

Actualmente, los últimos desarrollos en investigación dan cuenta

de

cierta programación del envejecimiento a partir del código genético del hombre y a su vez determinan la influencia perjudicial de prácticas personales y sociales como por ejemplo la nutrición deficiente, el consumo de sustancias tóxicas, el estrés, el sedentarismo, etc.

Asimismo aparecen otros factores

como la influencia ambiental en forma de radiaciones, agentes infecciosos, etc, que desequilibran al organismo desde el punto de vista neuroendocrino aparejando la disminución del número de células de los diversos tejidos (común denominador de los fenómenos de la vejez).

Así se produce una repercusión

multiorgánica del daño tisular y el deterioro del mecanismo de información y restauración de órganos afectados, que en conjunto contribuyen al desgaste de los sistemas orgánicos. No obstante esto, no existe un método para detener este proceso biológico de la senectud, reparar definitivamente los daños causados por ella y restaurar el vigor físico y mental de los envejecidos. (Espinosa Brito, Romero Cabrera, 1990)

Por su parte, la biología molecular avanzó grandemente en la comprensión de la base genética de las enfermedades, pero no así en el estudio aislado de sus mecanismos, así como tampoco en el estudio de la interacción entre la susceptibilidad genética y el ambiente, que está en la raíz del Proceso Salud-Enfermedad (Adamson, Williams, 1992)

Una aseveración importante como conclusión sería la expresada por Geofreg Rose: "Los factores genéticos dominan la susceptibilidad individual a

28

la enfermedad, pero el ambiente y el estilo de vida, dominan la incidencia y la prevalencia". (Rose, 1992, p.72)

La práctica médica en cualquier nivel de atención es un arte en donde la profesionalidad médica, se relaciona a la correcta aplicación tecnológica para curar a un enfermo y salvarlo de la enfermedad o la muerte. Sin embargo es mucho más meritorio y útil desde un punto de vista social e individual detectar la amenaza, anunciar la llegada del peligro, reconocer la señal, el detonante, la alarma, para no llegar a enfermar o que la complicación de una afección acarreé la muerte.

Modelo biomédico - Modelo biopsicosocial A continuación se caracterizan dos modelos: el biomédico y el biopsicológico.

Para realizar dicha tarea se

elabora un cuadro donde se

describen y comparan ambos modelos.

Modelo Biomédico

Está integración

basado de

los

en

Modelo Biopsicosocial

la Aborda integralmente al paciente en

hallazgos los aspectos biopsicosocial. (G. Engel

clínicos con los datos de laboratorio 1977) y los datos de anatomía patológica (Richard Bright1789-1858). El cuerpo del ser humano se

El hombre interactúa con el

concibe como una máquina, la ambiente y surgen los problemas ante enfermedad como un daño a la la pérdida del equilibrio máquina y el médico el mecánico que la repara.

29

El cuerpo y la mente son

Abordaje integral

concebidos como cosas distintas para su estudio y tratamiento. La comprensión de la unión

Siempre

debe

tenerse

en

de las partes corresponde a un cuenta el contexto. Las afirmaciones todo. Es posible formular leyes parciales no se pueden generalizar. La completas en cuanto a causalidad, salud

y

la

enfermedad

son

un

continuum .

efecto y magnitud. Todo debe ser medido, no

No

existe

un

observador

hay lugar para la incertidumbre. objetivo y prescindente. La presencia Establece

nuevas

formas

de del observador altera al fenómeno de

clasificar las enfermedades y se una deja

de

lado

la

manera

no

determinable.

Es

especulación imposible conocer cuando comienza

personal.

un

fenómeno,

el

concepto

de

incertidumbre se extiende hasta en el instante inicial. Aquella médico

dolencia

puede

que

el

El

diagnóstico

reconocer, aspectos

diagnosticar, clasificar y curar

incluye

biológicos

emocionales,

tanto como

culturales

y

más

ampliamente psicosociales. Curar enfermedades, y no pacientes con enfermedades.

Abordaje integral. Esto implica además

manejo

de

la

relación

profesional de la salud -pacientefamilia. Unicausal. La enfermedad se produce por una sola causa

Multicausal. La causalidad de todo fenómeno es múltiple.

Fuente: elaboración propia en base a Oyarzún Neumann(2007).

Las

críticas

sustanciales

al

modelo

biomédico

refieren

a

su

reduccionismo biológico, que excluye a los factores extra-orgánicos para explicar el origen de las enfermedades; su profunda a-historicidad, es decir, el

30

representar a las enfermedades sucesos exclusivamente naturales sin impronta alguna de tipo social-cultural, y por ende históricos; su a-socialidad, entendida ésta como esa concepción que “define al acto médico como acto técnico más que como acto social” desechando determinantes del proceso de enfermar de raigambre social, las condiciones educacionales, la cultura, etc., tanto del paciente como del médico (Borrel, 1986)

Desde la perspectiva antropológica de la medicina, la enfermedad es un acontecer humano que involucra a la totalidad del hombre y modifica las relaciones entre el individuo y su medio.

La salud es un problema social y político, cuya solución pasa necesariamente por la participación activa y solidaria de la comunidad. Los determinantes de salud son múltiples e interaccionan entre sí, al tiempo que los factores biológicos son susceptibles de ser modelados por la acción de variables sociales y psicológicas que pueden facilitar o inhibir la eficacia de determinados agentes patógenos. La predisposición genética que pueda tener un individuo se ve modificada por los factores ambientales y socioculturales a la hora de expresarse o no. (Borrel, 1986)

En la actualidad la Medicina Social conforma toda una corriente que difiere del modelo biomédico al aplicarse al

proceso salud enfermedad

colectivo, dado que mira desde puntos diferentes a los de la epidemiología o la salud pública. El carácter específico de la Medicina Social radica en el reconocimiento de que la salud enfermedad para su estudio, utiliza marcos analíticos de las ciencias sociales, interpretando a la sociedad y su historia (Laín Entralgo, 1978).

El modelo biopsicosocial puede ser aplicado al trabajo cotidiano de la siguiente manera: 

Implementación de un clima emocional terapéutico.



Dar cuenta de la diferencia entre demanda y necesidades de salud. 31



Evitar la concentración en factores puramente biológicos o

bien

puramente psicosociales. 

Enfoque integral del paciente o sea biopsicosocial y espiritual



Manejar la incertidumbre pero con un criterio propio.



Abordar al paciente desde los riesgos individuales, estableciendo estrategias de prevención de la enfermedad y promoción de la salud.



Actuar terapéuticamente aun cuando sólo sean posibles medidas paliativas, integrando lo psicosocial con lo biológico.



No considerar a determinados pacientes como “casos cerrados”

No obstante se ha observado reiteradamente que cuando un médico ha sido formado en el modelo biomédico y comienza a aplicar el modelo biopsicosocial, comienza a infravalorar los problemas biológicos, focalizándose sobre lo psicosocial. Algunos de los problemas habituales al implementar este modelo son: 

Barreras en la formación profesional.



Vencer la tendencia a la subespecialización.



Mantener un constante progreso profesional tanto técnico como humano.



Evitar

focalizaciones

al

momento

de

diagnósticas. 

Barreras en el equipo de atención primaria.

32

elaborar

hipótesis

Integrar distintos perfiles profesionales alrededor del paciente y no en base al médico, capaces de complementarse en la dimensión biopsicosocial. Tenemos que tener claro que el médico no solo trata enfermedades, sino también incertidumbre, frustración, miedo o trastornos sociales derivados de las dolencias.

A menudo se define que un individuo está sano cuando no manifiesta signos de enfermedad, no padece una enfermedad inaparente que descubierta a tiempo puede salvarse, cuando padece una enfermedad aparente, pero aunque incurable, pueda ser conducida de tal manera que su vida no se acorte ni quede impedido en sus actividades; asimismo un individuo está sano cuando no se produce ningún trastorno en su personalidad, cuando a pesar de sus problemas puede establecer un adecuado nivel de integración con el medio social, cuando lucha con las dificultades ambientales sin dejarse dominar por la melancolía, la angustia o la desesperación, cuando no vive con la preocupación obsesiva de la enfermedad y la muerte (Martín- Zurro, 2000)

Para finalizar podemos compartir una expresión de Geofreg Rose: "Los factores genéticos dominan la susceptibilidad individual a la enfermedad, pero el ambiente y el estilo de vida, dominan la incidencia y la prevalencia" (Rose, 1992, p.73).

Multicausalidad, Laurel (1994, p.9/31) Para la definición de este concepto, se seguirá el derrotero delineado por Laurell (1994), quién se coloca en una posición particular respecto a la concepción biologisista y ecologista en el abordaje de la problemática de la “salud”. Para el biologisismo, la causa de la enfermedad depende de un agente biológico o con capacidades de desencadenar procesos biológicos. Laurell señala que este tipo de explicación de causalidad tiene limitaciones interpretativas bien definidas. Puede explicar la enfermedad en término de los propios procesos biológicos, pero dicha propiedad es a su vez la máxima limitación. No explica por qué solamente algunas personas y no todas las 33

contagiadas, por ejemplo con alguna enfermedad, llegan a enfermarse. Tampoco da cuenta por qué ciertos grupos enferman con mayor frecuencia, mientras en otros está prácticamente ausente.

Para Laurell la posición ecologista aporta más elementos para explicar una causalidad más compleja, ya que estudia la enfermedad como resultado de cierta constelación de factores, alejándose de las explicaciones unicausales. Así, si se considera una epidemia el momento en que unas personas se enferman y otras no, dado que especifica que el enfermarse no depende tan sólo de que el huésped entre en contacto con el agente, sino también de las condiciones de adaptación de ambos y de su relación con el ambiente. Asimismo, puede proveer algunos elementos para la comprensión de la patología diferencial de los distintos grupos, porque detecta que determinadas situaciones ambientales exponen a ciertos grupos al riesgo de enfermar por determinados padecimientos.

Si bien Laurell (1994) estima la posición ecologista no abandona totalmente la posición biologicista. Esto se debe a que a pesar de introducir factores sociales entre los ambientales, continúa basándose en el fenómeno individual, por lo tanto no escapa del terreno biológico. Por ello la autora propone un abordaje distinto de la problemática salud – enfermedad, en el cual se formula la causalidad de la enfermedad en términos sociales que le son propios. Esto es, se define a la salud – enfermedad como problema “social” y, por lo tanto, “colectivo”. Con esto Laurell quiere decir, que no se reduce el problema a la cantidad, como una simple sumatoria de los fenómenos individuales, sino que se lo plantea de modo cualitativamente distinto. Se parte de las “relaciones” y de los “procesos sociales” en los cuales participan y que definen a los grupos y a las “clases sociales”, para explicar como aquellos generan determinada patología. Esta posición “social” incluye a las otras dos posiciones, aunque las reformule. No niega la existencia ni la relevancia del fenómeno biológico ni la importancia del proceso adaptativo entre agente, huésped y ambiente. La enfermedad 34

como fenómeno individual es en efecto, la manifestación concreta de los procesos sociales que determinan la salud colectiva y llegan a presentarse, justamente porque estos procesos desencadenan y transforman las relaciones entre huésped, agente y ambiente. Pero no se reduce a constatar estos fenómenos, sino que les da orden, respondiendo a la pregunta crucial para el entendimiento de la distribución de la enfermedad en la población y de la patología específica de cada grupo: Determina la “historicidad” de los fenómenos de salud – enfermedad, cosa que la posición biologista ni ecologista pueden hacer.

De acuerdo a lo planteado, se presenta de manera más completa la posición planteada por Cristina Laurell (1994):

A partir de los 60, hay un amplio debate sobre el carácter de la enfermedad. Lo discutido es que si ésta es esencialmente biológica o, por el contrario, social. Hay así un cuestionamiento profundo del paradigma dominante de la enfermedad que la conceptualiza como un fenómeno biológico individual.

La polémica se vio alimentada por factores que exceden a la práctica médica, e implican a la creciente crisis política y social que se entrelaza y acompaña con la crisis económica. Uno de los rasgos más destacados que caracterizan a la época son las luchas populares las cuales ponen en entredicho, bajo formas totalmente distintas, el modo dominante de resolver la satisfacción de las necesidades de las masas trabajadoras. Esto ocurre tanto en los países capitalistas avanzados como los dependientes.

Modelos históricos y teóricos del proceso salud-enfermedad En este apartado se pasará revista a los diferentes modelos históricos y teóricos que se han desarrollado en torno al proceso de salud-enfermedad. Para una exposición más ordenada, se comenzará por los modelos históricos y luego se continuará por los de índole teórico. 35

La variedad de disciplinas involucradas en el análisis de los determinantes y condicionantes del proceso salud-enfermedad, es muy amplia. No obstante es necesario iluminar la multiplicidad de enfoques y la dificultad operativa de cada una de las propuestas prácticas de las distintas disciplinas, así como en la construcción del conocimiento, que se ha abordado alrededor de un mismo objeto de análisis.

En enfoque holístico, tan común en la época preburguesa y en los primeros tiempos de la burguesía, fue declinando a merced de la atomización creciente del proceso social; en todos las esferas de la práctica científica se instauró la especialización de las diferentes disciplinas y la fragmentación interna del abordaje de un mismo objeto de estudio presentándose como fenómeno concomitante la intelectualización del objeto singular aislado pagando un alto costo intelectual-social al renunciar a la realidad como un todo unitario, tanto para su abordaje teórico como operativo.

La práctica médica está sumamente imbricada con la forma de abordar la realidad.

Además se encuentra fuertemente ligada con la aplicación de

conocimientos científicos y tecnológicos que son reproducidos en las academias y a través de generaciones como algo irrefutable. Esta formación rara vez puede ser confrontada por un análisis crítico y reflexivo respecto de la propia práctica, y sobre los diferentes modelos teóricos contenidos en sus unidades didácticas y programas educativos que cursan o cursaron y que marcan la pauta de su práctica profesional y de la formación de futuras generaciones.

Es imposible escindir la salud y la enfermedad y por ende su relación sumamente compleja. Ambas pueden describirse como un continuo con diferentes niveles de equilibrio que como una separación de ambos conceptos (Terrys, 1975).

En base a esto, la historia muestra que el hombre ha creado diferentes modelos conceptuales sobre los determinantes del proceso salud-enfermedad. Estos modelos fueron consonantes con el nivel científico y tecnológico 36

alcanzado y con la forma de organización social predominantes en cada época y cultura.

A pesar de que resulta aparentemente sencillo establecer cuándo y por qué una persona o un grupo ha tenido alteraciones en el proceso saludenfermedad, y de que su equilibrio nunca ha dejado de considerarse un bien deseable por los distintos grupos sociales a lo largo de la historia, en el momento en que los profesionales de la salud deciden abandonar su experiencia cotidiana y abordan el fenómeno salud enfermedad desde todos los puntos de vista posibles se encuentran en serias dificultades. En efecto, explicar y entender los determinantes del proceso salud-enfermedad, no es una tarea fácil ya que existen diferentes modelos para su análisis con múltiples variables, en ocasiones contrapuestas y que expresan diferencias en la manera de interpretar la realidad y el mundo.

Dada su complejidad, el proceso en cuestión presenta dificultades para su comprensión y análisis. Se han desarrollado varios modelos que intentan, desde diferentes perspectivas, dar cuenta del fenómeno, pero hasta el momento no se ha hecho un confrontamiento de estos modelos y mucho menos un análisis cruzado tanto del conflicto de sus resultados como de las variables que cada uno considera como determinantes y de la metodología que cada autor y/ó representante siguió para llegar al modelo planteado.

Por mencionar algunas premisas que privan en el problema de estudio tomemos en cuenta que aunque, el modelo biologicista hace abstracción de los aspectos psíquicos y del entorno social, la búsqueda de indicadores objetivos que permitan la elaboración de un concepto salud-enfermedad lo más científico posible ha obligado a los teóricos de la salud a acercarse paulatinamente al estudio de las ciencias sociales, los científicos han incorporado en sus teorías explicativas las categorías propias de la psicología, la sociología, la economía, la política, y la geografía. Por otra parte el desarrollo del conocimiento epidemiológico ha demostrado que la determinación social de la frecuencia y distribución de los eventos patológicos se encuentra a un nivel jerárquicamente superior a la 37

determinación biológica y psicológica de los mismos. Desde esta perspectiva, lo anterior significa que es mucho más importante la ubicación que cada individuo tiene dentro de las clases sociales, que su raza, carga genética o herencia para desarrollar nuevas patologías que en conjunto lo conducirán a la muerte.

No obstante, el desarrollo teórico-explicativo de los determinantes del proceso salud-enfermedad no se ha detenido; hoy día dicho desarrollo continúa la búsqueda por encontrar planteamientos y enunciados científicos, objetivos y operativos que manifiesten las leyes que sobredeterminan el proceso tanto a nivel individual como a nivel colectivo.

A lo largo del desarrollo de la humanidad el concepto de salud enfermedad ha tenido diversas significaciones. En el paleolítico la concepción de proceso salud-enfermedad era “mágica”. Así la función de la salud recaía principalmente en los brujos donde toda afección era relacionada a una causa sobrenatural. Igual relevancia se le otorgaba al sacerdote, quien como doctor espantaba los malos espíritus o el demonio que producían la enfermedad

Modelos históricos En el siguiente apartado se despliegan los diferentes modelos que a lo largo de la historia han desarrollado el tema de las ciencias de la salud como así también dos cuestiones asociadas a las mismas: la salud y la enfermedad

Mundo Griego La cultura helénica produjo el inicio de una visión racionalista y naturalista ante el primado de las ideas míticas, alejándose paulatinamente de la magia y las supersticiones. La salud era el estado más valorizado por la sociedad griega, ya que era una puerta de acceso a la belleza. Laín Entralgo (1982) señala que en los Helenos, la enfermedad es desequilibrio, la desviación de la norma, y la cura pasa por un retorno a la naturaleza.

38

Hipócrates (segunda mitad del siglo V a.C.) influenciado por la teoría de los cuatro elementos de Empédocles3, desarrolló un sistema que creó una doctrina en la que todas las partes del organismo se componen por mezclas en proporciones variables de cuatro humores del organismo: sangre, bilis amarilla, bilis negra y flema o pituita.

Para un hipocrático lo importante es la armonía con la naturaleza y todas las enfermedades consisten en desórdenes de la naturaleza.

Tres de los principios terapéuticos empleados por los médicos hipocráticos son: 1.- “Primum non nocere” es preferible no hacer nada a empeorar la situación. La terapéutica hipocrática trató siempre de favorecer sin perjudicar, iba dirigida a todo el cuerpo enfermo y no a sus partes, y se ejecutó con prudencia.

2.- Se debe ir a la causa de la dolencia.

3.- Abstenerse de actuar ante las enfermedades incurables, aceptando la inevitabilidad de los procesos “fisiológicos”.

La medicina hipocrática es el nacimiento de la medicina como un saber técnico, es el acontecimiento más importante de la historia universal de la medicina. La total elaboración de esta primera medicina científica, que llamamos medicina hipocrática, duró alrededor de trescientos años a partir del siglo VI a.C. Esta hazaña consistió en sustituir en la explicación de la salud y enfermedad todo elemento mágico o sobrenatural por una teoría circunscrita a 3

Empédocles de Agrigento (475- 435 a.C.) elaboró una teoría que determinaba para los seres

naturales, una composición basada en una mezcla en proporciones variables de cuatro elementos de cualidades opuestas (agua, aire, tierra y fuego). En base a esto, la enfermedad es el producto del desequilibrio provocado por el exceso o defecto en la mezcla de los elementos. Propone dos fuerzas invisibles como verdaderos motores del cambio: el Amor y la Discordia.

39

la esfera del hombre y la naturaleza. Según Lichtenthaeler (1978)

y Laín

(1978) , constituye el origen de una concepción científica de la medicina universal, definitivamente liberada de la religión y la filosofía y establecida como un conocimiento técnico. Hipócrates usó los sentidos y la mente como los únicos instrumentos diagnósticos, creó la medicina clínica junto al lecho (klina) del enfermo.

El recurso terapéutico principal fue la dieta, (díaita), expuesta en los tratados “Sobre la dieta” donde se describen las características, preparación e indicaciones de los alimentos, tanto para el enfermo como para el sano.

Platón (428-347 a. C.) en el Timeo menciona que las causas y origen de las enfermedades son el desequilibro humoral, las influencias externas contra su orden, las alteraciones del aire y la desarmonía entre el alma y el cuerpo. Platón vive la dualidad alma-cuerpo en el que el cuerpo y su salud tienen un valor relativo, y a veces llega a ver el cuerpo como un objeto muy inferior al alma. Según Diego Gracia Guillén (1987), Platón es el inventor de una psicoterapia verbal rigurosamente técnica. Utiliza la purificación del alma por la palabra, una catarsis verbal (catarsis).

Aristóteles: afirma que el alma y el cuerpo se enferman juntos, y utilizó una psicoterapia basada en la catarsis verbal enérgica.

Galeno: oriundo de Pérgamo, en el extremo occidental del Asia Menor, ciudad conquistada por los romanos, sintetiza todo el saber anterior. El sistema fisiológico de Galeno fue hegemónico en el pensamiento médico desde el siglo II al XVII. Su pensamiento fue la mayor expresión de la Medicina antigua y el inicio de la Terapéutica racional. Las enfermedades reconocen su origen en la discrasia o desequilibrio en los humores constituidos del cuerpo como alteraciones por corrupción de un humor.

Destacó la importancia del conocimiento previo del enfermo en estado de salud, temperamento, régimen de vida, alimentación, época del año, condiciones ambientales, como la atención en el examen completo del cuerpo. 40

Galeno le da más peso a la intervención que Hipócrates. Terapéuticamente se diferenció de Hipócrates, recomendando el empleo de medicamentos. Si estos últimos son debidamente empleados son “manos de los dioses”. Fue nombrado médico de los gladiadores y de este trabajo procede la convicción de que la gimnasia debe incorporarse a la higiene dietética, bajo dirección médica.

Medicina en la Edad Media La medicina del medioevo europeo estuvo profundamente influida por los desarrollos terapéuticos de Grecia y Roma. Las prácticas incluían flebotomías, al igual que la uroscopia. La sangría artificial, la flebotomía fueron recomendadas por Hipócrates, como procedimiento para descargar del cuerpo los malos humores. El conocimiento de los remedios vegetales, animales y minerales constituía ya en la edad media toda una ciencia.

La preeminencia de uno de los humores, se relaciona con las diferentes disposiciones temperamentales. El triste melancólico, está influido por la hiel negra; el tedioso flemático acusa el predominio del mucus. La enfermedad no era más que deterioro de los humores y, dada la imposibilidad de observar el interior del cuerpo, la orina era utilizada como mensajera del interior para indagar de ella las verdaderas causas de la enfermedad. El orinal constituyó durante siglos el medio principal para diagnosticar y prescribir la terapia consiguiente.

Pero aunque Hipócrates había desterrado de la ciencia médica a los antiguos dioses y malignos demonios, en la edad media cristiana, la maldad y los pecados de la gente y las mañas de Satán, el adversario de Dios, eran los culpables de las enfermedades y solo podía procurar la salud, la ayuda espiritual de la iglesia y la mediación de los santos.

Se realizaban interpretaciones a través del uroscopio (un vaso de orina): Este vaso de orina

simbolizaba: en su capa superior, la cabeza; en la

siguiente, el pecho; en la tercera, el vientre; en la cuarta, el aparato génito41

urinario. Si cuando era sacudida, la espuma bajaba a la segunda región del líquido y sólo muy lentamente volvía arriba, significaba ello que los órganos del pecho eran el asiento de la enfermedad, pero si subía con rapidez era que la enfermedad se limitaba a la cabeza.

En el 1300 las recomendaciones que daba Guy de Chauliac para el médico expresaban que: “Es menester en cualquiera médico, primero haber ciencia, después uso y experiencia... Tercero que sea ingenioso y de buen juicio y memoria... Cuarto, que sea virtuoso, sea osado en las cosas seguras, temeroso en las peligrosas, huya de las malas curas, sea gracioso a los enfermos, a los compañeros amigable,

cauto

en

el

pronosticar;

sea

casto,

templado,

piadoso,

misericordioso, no codicioso, no atesorador de dinero, (sino que) según su trabajo y según la facultad del enfermo y la calidad de la dolencia, tome sus salarios moderadamente.” (Laín Entralgo, 1978, p.127)

En la Edad Media se responsabilizaba al hombre por el estado de su salud, principal variable en lo atinente a la duración de la vida. Para ello existían diversos consejos: reforzar las fuerzas naturales por medio de los alimentos, así como las fuerzas espirituales a través de los buenos olores.

Siglo XVIII y XIX Con el ascenso de la burguesía y

el desarrollo de las ciudades

aumentan las enfermedades venéreas y cutáneas. Aparece con mayor fuerza el tifus en los cascos urbanos que todavía carecían de cloacas y provisión de agua y manejo de desecho. Como consecuencia de lo psicosocial, en las grandes ciudades, hay un gran porcentaje de afecciones histéricas.

Contemporánea a estos progresos materiales surge una nueva doctrina filosófica, el Positivismo, creado por Augusto Comte (1758-1857). El

42

Positivismo, según Ferrater Mora (1998) , era no sólo una doctrina filosófica sino también una propuesta de reforma de la sociedad y una religión. En su Curso de Filosofía Positiva, Comte enunciaba la “ley de los tres estados” como maneras de concepción del mundo. El más antiguo era el “teológico” donde todo giraba en torno a lo sobrenatural, luego se pasaba al estado

“metafísico”

donde

primaba

la

especulación

intelectual,

para

desembocar en el estado “positivo” que era el más avanzado y que caracterizaba a esa época. El

estado positivo tenía como proposición

axiomática la renuncia (por imposibilidad de conocer) a determinar el origen y destino de la humanidad y el universo. Por tal motivo, cualquier especulación metafísica era condenada, y en lugar de buscar la razón última de las cosas la ciencia debía abocarse al conocimiento de las relaciones mecánicas que producen los fenómenos naturales. La ciencia ocupó así un lugar central en la concepción positivista de Comte.

La sociedad europea aceptó rápidamente estos postulados, que se veían reforzados por el progreso material producido por la revolución industrial, y las doctrinas médicas, como parte de ese conjunto siguieron el mismo camino. Hacia finales del siglo XIX los estudios fisiológicos de Johannes Müller (1801-1858), Hermann von Helmholtz (1821-1894), Justus von Liebig (18031873), Karl Ludwig (1816-1895), y Claude Bernard (1813-1878) entre otros permitieron el nacimiento de la Escuela Clínico-Fisiológica. En esta nueva concepción la enfermedad no era considerada como un mero trastorno anatómico sino también como un disturbio funcional objetivable por medio de análisis clínicos.

Paralelamente al surgimiento de la Escuela Clínico-Fisiológica, otras líneas de investigación se desplegaban. Encabezados por Luis Pasteur (18221895) y Robert Koch (1843-1910), los primeros bacteriólogos de la historia deseaban poder determinar el origen infeccioso de múltiples enfermedades. De sus descubrimientos surge una nueva corriente médica, la Escuela Etiológica, gracias a la cual se pudo reconocer la causa de numerosas entidades mórbidas. 43

En este siglo también surgieron otros descubrimientos importantes para la tecnología médica que ayudaron al progreso de los saberes. Algunos de los más importantes son el descubrimiento en 1895 de los Rayos X por parte de Wilhelm K. Roentgen (1845-1923), y el de la radiactividad por parte de Antoine Becquerel (1852-1908).

Las ciencias médicas adoptaron el esquema de las ciencias naturales, cuyos principios básicos pueden ser enunciados como:

1- sólo vale como demostración lo que es observable por los sentidos y puede ser registrado por algún medio

2- la perfección de la observación o el experimento se logra obteniendo relaciones cuantificadas de causa-efecto

3- estas relaciones cuantificadas deberían permitir el enunciado de leyes generales del comportamiento de la naturaleza.

Así, al finalizar el siglo no faltaban razones aparentes para justificar un fuerte optimismo científico y fundamentalmente médico. La fe en la ciencia positiva era tan fuerte que aún los problemas sociales y sanitarios producidos por la Revolución Industrial y el advenimiento de las grandes fábricas y de las ciudades en donde reinaban el hacinamiento y las enfermedades, aparecían como subsanables en no muy largo plazo por los progresos del conocimiento.

Asimismo es importante destacar que por primera vez se habla de medicina social y se llevan a cabo logros importantes en salud pública.

En

consonancia con estos hechos pasa a primer plano la idea de la prevención de enfermedades. Se habla de condiciones sociales como causa de enfermedad. Se mejoraron las condiciones higiénicas de las cárceles y hospitales y de la canalización de las aguas.

44

La medicina actual: Siglos XX y XXI Muchos fueron los cambios producidos durante estos siglos en el concepto de salud - enfermedad. La medicina actual se ha tecnificado. Los estudios complementarios han invadido la práctica médica. Estas prácticas muchas veces dejan de lado el contacto del médico con el enfermo. Se ha avanzado en la adopción de modelos preventivos, pero todavía hace falta trabajar más en este campo y quizás tener bien arraigado lo que decía Thomas Alva Edison (1890) ya hacia fines del siglo XIX : “El doctor del futuro no dará medicinas, sino que interesará a sus pacientes en el cuidado de su estructura humana, en la dieta y en la causa y prevención de la enfermedad”

Durante el siglo XIX inventos de siglos anteriores como el microscopio, el termómetro y el barómetro se combinaron con el descubrimiento de nuevos medicamentos que fueron un impulso para la medicina y la investigación. El siglo XVIII coincide con la Ilustración, un periodo inspirado en la búsqueda de sistemas racionales de medicina, prevención de la enfermedad, mejoría de las condiciones de vida y diseminación del saber al mayor número de personas. Es la era en la que se establecieron los cimientos de la medicina científica. La Revolución Francesa dio vida a un nuevo sistema de comprender la medicina a partir de la creación de un sistema de Salud Pública, que albergaba la concepción de contar con mejores médicos formados y nuevas escuelas de medicina y de hospitales que ofrecieron oportunidades sin precedentes para la investigación clínica, la realización de estudios epidemiológicos y de autopsias. Así se asiste a la percepción y constitución de los hospitales como centros del saber. A través de la reforma hospitalaria en Francia se hizo del hospital un centro de la asistencia sanitaria, de la docencia y de la investigación. Este hecho dio lugar a que la medicina hospitalaria que se desarrolló a finales del siglo XVIII, floreció durante la primera mitad del XIX.

Dos de los avances más revolucionarios de la medicina ocurren en el siglo XIX. Nos estamos refiriendo a la introducción de la anestesia general y el control de la infección. Estos descubrimientos posibilitaron el desarrollo de la

45

cirugía. El impacto de la anestesia en el desarrollo de la cirugía, junto a las condiciones deplorables de los hospitales, la miseria del típico enfermo del siglo XIX, la pobreza y la industrialización de las ciudades, convirtieron a las infecciones hospitalarias en el mayor problema sanitario de esa época. Hasta finales del XIX no se conocía la causa de las infecciones que con tanta frecuencia quitaban la vida a una parturienta o al propio médico que realizaba autopsias o intervenciones quirúrgicas ya que no se cumplían las reglas más elementales que conocemos hoy sobre desinfección del material quirúrgico o el simple lavado de las manos. Al descubrir que las infecciones eran producidas por gérmenes, Louis Pasteur dio lugar al establecimiento de las bases para la asepsia, la antisepsia y la búsqueda científica de productos antimicrobianos. Pero será recién en el siglo XX, de 1940 a 1960, el momento en el que tendrá lugar una época dorada de la medicina debido al uso de los primeros antibióticos. En la medicina del siglo XX destacan los progresos ocurridos en conexión con las ciencias básicas. De esta manera, el desarrollo de la bioquímica estrechamente vinculado con la química y física, dio el nacimiento de la genética molecular.

Por otra parte, surgen también el acelerado

desarrollo de la biofísica y el nacimiento de la biomatemática. Entre los aportes de la física se cuentan: difracción de rayos X, radioisótopos, absorción de rayos ultravioletas, terapia con láser, microscopio electrónico,

ecografía,

tomografía

computarizada,

resonancia

nuclear

magnética. Las aplicaciones de la física no sólo han contribuido a mejorar substancialmente el diagnóstico, como en el caso de la tomografía computarizada, sino que también hicieron posible obtener una cantidad enorme de conocimientos, como por ejemplo, con la microscopía electrónica. Desde un punto de vista general, en la medicina del siglo XX se acentuaron la especialización y la tendencia a posponer al enfermo atendiendo más a la enfermedad y a reducir ésta al análisis del laboratorio en manos de diversos especialistas.

46

Deshumanización, técnica y carestía son rasgos de esta medicina. Sin embargo, la mayor eficacia de la medicina ha prolongado significativamente la expectativa de vida con el consiguiente desarrollo de la geriatría y el aumento de la frecuencia relativa de las enfermedades de la vejez. En cuanto al recién iniciado siglo XXI, se puede apreciar que la tendencia es la misma. Es decir el aumento de la técnica y la deshumanización medicalizada.

Los modelos Estas diversas prácticas y concepciones de la medicina y la relación entre salud y enfermedad a través de la historia, han dado lugar a diversos modelos, en los cuales se recogen las diversas articulaciones entre estos términos. A continuación se detallan los mismos. Asimismo en algunos de ellos serán vinculados con el quehacer de la enfermería.

Modelo Mágico-Religioso Aquí la enfermedad resulta de fuerzas o espíritus; es signo de un castigo divino, o bien se trata de un estado de purificación que pone a prueba la fe religiosa. Las fuerzas desconocidas y los espíritus (benignos y malignos) constituyen las variables determinantes y condicionantes del estado de saludenfermedad que priva en un individuo o en una sociedad.

Este modelo facilita la aceptación de la muerte inminente pero también circunscribe la prevención a la obediencia de normas y tabúes, y la curación a la ejecución de ritos. Su principal desventaja es que impide el avance cognoscitivo a la vez que fomenta la actividad pasivo-receptiva del hombre. Como seguidores de este modelo podemos nombrar a las sociedades primitivas, desde la edad media hasta la actualidad, teniendo como

47

representantes a chamanes, brujos, curanderos, sacerdotes y espiritistas (Piña, 1990).

Modelo Sanitarista Se considera que la salud-enfermedad deriva de las condiciones insalubres en que se inserta al hombre, en este sentido, el ambiente sobredetermina el proceso, promoviendo la introducción de medidas de saneamiento contra los índices de morbimortalidad.

La mayor limitación del enfoque, radica en que no contempla los factores sociales que determinan precisamente las condiciones del entorno de vida para las diferentes clases sociales. Su época y representantes lo constituyen la revolución industrial europea con la penetración capitalista en las colonias, y Smith y Pettenkofer, respectivamente (Piña, 1990).

Dentro de esta concepción se puede ubicar la figura de una de las mayores aportantes a la enfermería, nos referimos a Florence NIghtingale. Situada en un contexto signado por la revolución industrial, caracterizado por el ambiente fabril y el hecho de que las población obrera se colocara alrededor de las fábricas de manera hacinada sin tener en cuenta mínimamente las cuestiones sanitarias hizo que Nightingale en su obra reparara en estas cuestiones sanitaristas (Fernandez Ferrín, 1995). Florence Nightingale legó la idea de lo que es y no es la Enfermería como profesión.

Modelo Social El elemento central de análisis que propone este enfoque, es que la salud-enfermedad se origina en las condiciones de trabajo y de vida del hombre y de cada agrupamiento poblacional. Considera lo social como determinante, como un factor que explica la aparición y la función de otros factores participantes. Como crítica se puede señalar que su aplicación implica 48

el riesgo de totalizar el proceso salud-enfermedad a la dinámica de las relaciones sociales. Se puede considerar que los máximos representantes de este modelo son; Peter Frank, Virchow y Ramazzini (siglo XIX) (Pina, 1990).

Como exponente de este modelo, podemos citar el trabajo de Eseverri (1984 -23) quien en su libro comienza el capítulo sobre la protoenfermería americana, utilizando

un análisis de la periodización usada

por los

historiadores de la historia americana. “Hay quienes la dividen en dos periodos. Uno que trata de cuanto

se sabe de antes del descubrimiento y, otro, de

cuanto se conoce de después del descubrimiento. Para otros autores,

sin

embargo, la historia americana presenta tres aspectos diferenciados: cuanto aconteció antes del descubrimiento; el periodo que transcurrió entre el descubrimiento, la exploración, la colonización, etc., y el tiempo transcurrido entre las colonias establecidas y su emancipación” (Eseverri, 1984) . Como se puede observar, aquí se segmenta la historia de la protoenfermería en función de distintos periódos sociohistóricos de la región.

Modelo Unicausal La salud-enfermedad manifiesta la acción de agentes externos. El proceso es la variable dependiente del agente biológico causal y la respuesta generada por el individuo, debiéndose buscar el agente patógeno ó el factor causal de cada enfermedad. Este enfoque posibilitó la investigación de medidas de control y de fármacos que revolucionaron el tratamiento individual del enfermo; sin embargo no explica los gradientes en la acción de un mismo agente, y simplifica las causas de la enfermedad sin aclarar el rol de otros factores. El surgimiento de este modelo se dio en la segunda mitad del siglo XIX y a principios del XX.

Modelo Multicausal Se considera una multicausalidad de factores que corresponden tanto al agente, como al huésped y al ambiente, cuya imbricación condicionan el estado 49

de salud de un individuo o grupo social. Analizando las variables que incluye este modelo se pueden identificar más de un factor participante en el fenómeno de estudio, sobre los cuáles se puede actuar preventivamente. Como principal crítica, figura el no establecimiento del peso específico de cada factor y manteniendo por otro lado, el peso en lo biológico e individual, en tanto lo social se relega como entorno. La segunda mitad del siglo XX (50s) fue la época de aparición de esta propuesta y como sus representantes se pueden mencionar a Leavell y Clark (Leavell & Clark, 1953; Noble, 1988).

Modelo Epidemiológico Emplea el modelo multicausal para el estudio de la salud-enfermedad colectiva e introduce la red de causalidad, cuyo centro de análisis radica en la identificación de los factores de riesgo, quizá su mayor aporte. Se le critica, que el valor de cada factor de riesgo depende de la distancia y del tamaño del efecto en la red de causalidad, además de que lo biológico y lo social aparecen como factores indiferenciables. Este modelo se generó en la segunda mitad del siglo XX (60s) y sus representantes fueron: MacMahon y Pugh (1975).

Modelo Ecológico Para el modelo ecológico, teniendo como principal representante a Susser (70s), la salud-enfermedad de la triple interacción agente- huéspedambiente, que descubre tanto las relaciones de factores causales entre sí, como las relaciones directas con el efecto.

A la vez, este modelo retoma el análisis de las mismas variables que incluye el modelo multicausal.

También es cierto que su abordaje permite

asignar un valor específico a cada factor involucrado en el proceso de estudio. Esta propuesta no explica la génesis de perfiles diferenciales de sa,ludenfermedad ya que carece de conceptos y métodos adecuados para abordar lo social (Susser, 1972).

50

Modelo Histórico-Social Modelo que toma perfiles diferenciales de salud-enfermedad en relación con el contexto histórico, el modo de producción y las clases sociales. Todos los factores causales están atravesados de historicidad de las formas sociales. Introduce cinco variables fundamentales para el análisis del objeto de estudio: la dimensión histórica, la clase social, el desgaste laboral del individuo, la reproducción de la fuerza de trabajo y la producción del individuo.

Su aporte especial es que incorpora la dimensión histórica-social al análisis epidemiológico, a la vez que aporta nuevas categorías de análisis y cuestiona la eficacia de la prevención y control de la salud-enfermedad manteniendo intactas las relaciones de explotación que la generan. Al igual que el modelo social, en su aplicación existe el riesgo de reducir la complejidad real a la problemática de las relaciones sociales y de la dimensión histórica.

Sus representantes son: Berlinguer, Laurell y Breilh (Breilh & Grand, 1988; Laurell, 1985; Laurell & Noriega, 1987; Martins et al., 1987; Ciari & Siqueira, 1976).

Modelo Geográfico Este modelo involucra la interacción de factores patológicos y factores propios del ambiente geográfico (factores geógenos); pone el peso en el ambiente geográfico como sobre-determinante del proceso salud-enfermedad. Si bien incluye el factor social como parte de los factores geógenos no le otorga un peso determinante en el proceso. Este modelo se generó hacia mediados del siglo XX y sus principales representantes son: Jaques May y Voronov (May, 1977).

51

Model Económico Incorpora la teoría del capital humano en los determinantes de la salud enfermedad y conceptualiza a la salud como un bien de inversión y de consumo para estar alerta ante la enfermedad.

Para esta propuesta el ingreso económico, los patrones de consumo, los estilos de vida, el nivel educativo y los riesgos ocupacionales son las variables que entran en juego en el análisis de los determinantes de la salud y la enfermedad.

Incorpora y justifica el valor económico en el estudio del proceso en cuestión y da una visión más amplia del determinante social. Bajo esta perspectiva existe el riesgo de tomar una posición reduccionista hacia lo económico, ya que se plantea un exceso de racionalidad en el análisis de los determinantes. Esta propuesta de análisis es paralela al surgimiento de la economía de la salud en años recientes (1970-80) y sus principales representantes son Anne Mills, Gilson y Muskin (Mills & Gilson, 1988; Muskin, 1962).

Modelo Interdisciplinario El estado de salud-enfermedad, tanto a nivel micro como macrosocial, es fruto de la interacción de factores que se abordan de manera interdisciplinaria

con

condicionantes

básicos

diferentes a

nivel

niveles sistémico

de

determinación.

(ambiente,

genoma,

Existen etc.);

determinantes estructurales a nivel socio-estructural (estratificación social, mecanismo de redistribución de la riqueza, etc.); determinantes próximos a nivel institucional-familiar (estilos de vida, sistemas de salud, etc.) y, a nivel individual, el propio estado de salud. El provecho de este enfoque radica en su capacidad holística para el estudio de los determinantes del proceso de estudio (factores demográficos, epidemiológicos, económicos, sociales, políticos, etc.); que no desagrega la influencia de los factores que considera y por lo tanto 52

parece ser que no pondera el valor específico de cada determinante. Este modelo surgió a principio de los 90s y sus representantes son Julio Frenk y col. (Frenk et al., 1991; Arredondo, 1992).

Es importante indicar que de la revisión de los

documentos

seleccionados, aquellos que resultan ser de carácter cuantitativo se refieren fundamentalmente al modelo social-histórico justificando el modelo con hechos empíricos cuantificables, mientras que para el resto de los modelos sólo fueron de carácter cualitativo, donde se da por entendido que sus planteamientos teóricos se derivan de hallazgos de otros autores que no se atrevieron a plantear un modelo concreto.

En relación a las metodologías de abordaje al problema y tipo de estudio que permitió llegar a construir un modelo teórico, se pueden comentar diferentes aspectos:

Cada modelo tiene una hipótesis implícita o explícita en relación a los determinantes del proceso salud-enfermedad y a excepción de los artículos referidos sobre el modelo histórico social, en los modelos restantes se limitan a aspectos cualitativos que derivan de hallazgos ó experiencias anteriores y donde no se mencionan los tipos de diseño y metodología de estudio que condujeron a tales hallazgos, no obstante se deja entender que los hallazgos que retoman son válidos de no ser así el modelo que plantean no tendría validez.

Otro aspecto a resaltar es que no es claro poder entender si las hipótesis que los conducen son verificables y/ó falsables. Al parecer cada autor ó representante del modelo está interesado en verificar su planteamiento, pero ningún autor se ha planteado la necesidad de falsar sus propuestas teóricas. Si ellos consideran que construir el conocimiento es verificar, creo que más que construirlo lo están limitando pues el hecho de no abordar la falsabilidad de los enunciados teóricos es un gran limitante para el progreso del conocimiento.

53

Aquí vale la pena recordar a Popper, en cuanto se refiere a que la ciencia no tiene nada de absoluta y que la estructura de sus teorías se eleva sobre un terreno pantanoso. Al parecer los representantes de los modelos olvidan lo anterior y más bien se preocupan por legitimar sus modelos dentro del marco del dogma o la fe.

Buscan darles un sentido paradigmático,

hablando en palabras Kuhnianas, que los haga "científicamente aceptables" y por supuesto irrefutables; como es común, es posible que se considere erróneamente que lo irrefutable es la mejor manera de construir el conocimiento, por lo tanto difícilmente se da validez al hecho de la falsabilidad de los enunciados hipotéticos.

Por tanto, no es fácil entender si las confirmaciones ó verificaciones que se hacen son efectivamente el resultado de predicciones de riesgo, es decir que no sólo se basen en la teoría explícita de cada modelo, sino que se puedan confrontar a otras teorías, de manera que se produzcan hallazgos incompatibles y de refutación. Al respecto, hay que considerar que todo modelo teórico que no es refutable por ningún suceso concebible no es científico, por lo que la irrefutabilidad no es virtud de una teoría (como comúnmente se cree), sino un vicio.

Por lo que respecta a las variables de análisis incluidas en cada modelo, es interesante observar que cada autor incluye variables complementarias o de continuidad cronológica a los modelos anteriores a su época de acuerdo al avance de los paradigmas "científicos" por lo que no es tan casual que el modelo "interdisciplinario" incluya a todas las variables que se plantearon en modelos que le precedieron. Hay que señalar también que sólo dos modelos resaltan al incluir variables determinantes que desequilibran a los modelos restantes: el mágico-religioso y el histórico-social.

En relación a la variación de resultados y hallazgos en conflicto, para fines de este ensayo que más bien es de carácter exploratorio y no de prueba de hipótesis, se debe aclarar que la discusión se abordó mediante el análisis de las variables incluidas y no propiamente sobre los hallazgos.

54

En

relación

a

los

modelos

sanitarista,

unicausal,

multicausal,

epidemiológico, ecológico, social, geográfico, económico e interdisciplinario, no hay conflictos aparentes intermodelos, más bien se observa que las variables incluidas son complementarias y no salen de cierto juego "científico" con tendencias muy claras a validar una práctica dirigida a que prevalezca el status quo. Si existe algún conflicto, este se da en la manera que cada autor enfoca su análisis y en el peso que se asigna a cada variable determinante del modelo. Incluso nos atreveríamos a decir que hay modelos que además de no entrar en conflicto son demasiado repetitivos, tal es el caso de los modelos multicausal y ecológico, donde sus variables de análisis macro son idénticas.

Por otra parte, el conflicto intermodelos sí aparece cuando confrontamos las variables de los modelos incluidos en el párrafo anterior con las de los modelos mágico-religioso e histórico social.

Es decir que cuando hablamos de "fuerzas desconocidas", "espíritus", dimensión histórica, clase social, desgaste, reproducción de la fuerza de trabajo y producción del individuo como determinantes explicativos del proceso salud-enfermedad, aparece un serio conflicto con las determinantes de los otros modelos.

Es innegable que estos modelos aportaron invaluables avances para el entendimiento de los determinantes y condicionantes del proceso saludenfermedad, pero a su vez puede cuestionarse hasta que punto los modelos revisados contienen lo que comúnmente se denomina "sesgo convencional", es decir sí en algún momento, en el caso de que algunas teorías propuestas fueron genuinamente contrastables, al encontrarse falsas siguen contando con el sostén de sus "admiradores", induciendo a algún supuesto auxiliar ad hoc ó reinterpretando la teoría de manera que escape a su refutación.

El conflicto de hallazgos-variables intermodelos que se discutió en esta sección, causa un desequilibrio de gran importancia en la construcción de teorías, por lo que debe ser el punto de partida para abordar el desarrollo de un modelo teórico-integral-operativo, que permita abatir la fragmentación del 55

conocimiento observada en la confrontación de los modelos revisados y que replantee la explicación de los determinantes y condicionantes del fenómeno de estudio; después de todo, como Piaget (1999) lo aprecia, la construcción, avance y progreso del conocimiento debe surgir de los desequilibrios y conflictos que se dan en cada fase de su desarrollo.

La resultante en lo concerniente a la formación de recursos humanos en salud son profundas, si se considera que estos modelos no son del todo acabados, y poseen aún un peso considerable en el diseño de los programas educativos para la formación de personal en salud.

Los programas educativos de formación en la salud como todo conocimiento, no están exentos de la lucha hegemónica del pensamiento, y donde, en términos de Khun (1971), un paradigma busca imponerse sobre otro. Así tiene como consecuencia que el conocimiento teórico del proceso salud-enfermedad se disocie de la práctica del fenómeno; esto último es algo que deberán tener presente los líderes de la formación de personal de salud, después de todo la tarea esencial de dicho personal es llevar a la práctica lo aprendido en la academia.

Modelos en la enfermería (Etxebeste, 1998) De manera general, se pueden encontrar cuatro grandes modelos en la historia de la enfermería.

Creemos que estas concepciones de modelos,

incluyen las relaciones que se han generado históricamente entre la medicina, la salud y enfermedad.

Nos hemos basado en Etxebeste (1998)debido a que

la autora hace hincapié en una vertiente de la enfermería relacionada con la psicología y psiquiatría.

56

Autocuidado: (Tendencia Suplencia-Ayuda)

Tiene como base común las necesidades humanas para la vida y la salud como modelo de acción de enfermería. Dentro de las que se sitúan en este modelo citaremos a Henderson (1966), Orem (1980), Roper, Logan y Tierrey (1980). Orem ha desarrollado teorías sobre el déficit de autocuidado, autocuidado, cuidado dependiente y sistemas de enfermería. Como se ve, este modelo no considera en gran medida la interacción del organismo con el ambiente. Este modelo representa a los momentos en los cuales la enfermería respondía sobre todo a las tareas relacionadas con los cuidados

que se

pueden encontrar en los primeros modelos de la medicina como por ejemplo el mágico religioso.

Asimismo se pueden citar modelos más modernos como por ejemplo el modelo unicausal,

Sistemas: (Tendencia Interacción)

Este modelo utiliza la teoría general de sistemas como sustrato para describir los elementos de una situación de enfermería. Se concibe al individuo como un sistema abierto. Pertenecen a este grupo que teoriza los sistemas, Neuman (1970-1980), Roy (1970-1980) y Johnson (1980).

Roy (1970-1980) utiliza el concepto psicológico de adaptación dentro del marco de sistemas: el sistema del paciente interacciona con todo aquello que le genera tensión en el entorno, la enfermera manipula el sistema del paciente o el entorno para ayudar a la adaptación.

Humanista: (Tendencia Naturalista)

Exponentes de la enfermería como Nightingale y Henderson aparecen agrupados debido a sus opiniones sobre la “enfermería humanística” como arte 57

y ciencia abocada a una relación de ayuda que fomenta la independencia del paciente imbuido en su medio o nicho ecológico.

Relaciones interpersonales: (Tendencia Interacción)

Modelo desarrollado principalmente en torno a la enfermería psiquiátrica. Se enfoca sobre todo en la naturaleza de la interacción enfermera-paciente en los cuidados de enfermería y se inspira en el interaccionismo simbólico en gran medida ligado al lenguaje verbal y al sentido otorgado a cada suceso del sanar o el enfermar. Sus principales representantes son Peplau (1950), Orlando (1960) y King (1970-1980).

Estos tres últimos modelos hacen hincapié, aunque de distinta manera, en la relación entre el individuo y el ambiente. Es por esto que dentro de estas concepciones

se pueden citar todos los modelos de medicina que ponen

énfasis en la mencionada interacción aunque lo hagan de diferente manera. Nos referimos a los modelos sanitarista, social, multicausal, ecológico, epidemiológico, histórico social, etc.

La enfermería en España Para finalizar este recorrido histórico y debido a que nuestro trabajo se centra en la figura de la enfermera en España, nos parece pertinente desarrollar la historia de la enfermería en nuestro país. Por último se hará hincapié en la situación actual destacándose la cuestión de la enfermería comunitaria. A grandes rasgos, la evolución de la enfermería en nuestro país ha sido similar a la del resto del mundo. De esta manera, en España, al igual que en otros países, ni la enfermería ni la medicina fueron antes del siglo X

una

ciencia, sino un grupo de nociones que trasmitidas por tradición, eran ejercidas por personas que contaban con un determinado saber.

58

Saber que las

habilitaba para ejercer unas funciones imprescindibles a la continuidad de la vida, mediante la satisfacción de las necesidades de los pacientes (Colliere, 1991). En cuanto a la legalización de la enfermería en nuestro país, se puede decir que si bien no se registra un claro reconocimiento de la enfermería como profesión en tiempos pasados, lo cierto es evidente que existieron personas dedicadas al cuidado desde siempre. Ya en el siglo XIX, comienza una evolución de la asistencia sanitaria que permite secularizar la práctica de los cuidados. Hasta este momento la legislación en materia sanitaria es escasa, recién en 1.820 se promulga la Ley Orgánica

de

Sanidad,

en

1847

se

crea

la

Dirección

General

de

Establecimientos Penales, Beneficencia y Sanidad, comenzando a funcionar el Real Consejo de Sanidad. En 1.855 se consolida la Dirección General de Sanidad. Será recién en 1.857, mediante la Ley de Instrucción Pública donde por primera vez aparecen dentro del marco legal las denominaciones de Practicante y de Matrona o Partera (Eseverri. 1979) Sin embargo, no será sino hasta bien entrado el siglo XIX, cuando en la Real Orden de 26 de Junio de 1.886 se determinan los estudios necesarios para conseguir el título, especificando "que los aspirantes deberían acreditar haber hecho los estudios de matrícula previa, sirviendo de practicantes por espacio de dos años en un hospital que no tuviera menos de 60 camas". En 1.888, y concretamente en el Real Decreto de 16 de noviembre, se aprueba el reglamento para las carreras de Practicantes y Matronas. En su artículo 1º se dejaba constancia de la condición de profesión auxiliar de la Medicina para los practicantes. Un año más tarde, en 1.896 se inaugura en Madrid la primera escuela de enfermeras, "Santa Isabel de Hungría".

Su patrocinador fue uno de los

médicos españoles más importantes del siglo XIX, Federico Rubio y Galí, su orientación estaba fuertemente vinculada a lo religioso y técnico. (Eseverri. 1979) 59

Recién en el siglo XX, con la Instrucción General de Sanidad Pública de 1.904, se generó una modificación y un paso adelante en la organización de las profesiones sanitarias hasta entonces regulada por diferentes Reales Decretos. Se reconocen diferentes áreas de la salud como: medicina y cirugía, farmacia, veterinaria, arte de los partos, dentista, practicante y las complementarias que con título oficial pudieran crearse. Asimismo se dispuso que los títulos debían estar legitimados y que, con el fin de evitar intrusismos, nadie podría ejercer una profesión sanitaria sin título oficial que le autorizase para ello (Art. 67). En 1.915, y en respuesta a la petición realizada por la orden religiosa dedicada a los cuidados enfermeros "Congregación de las siervas de María", se reconoce la actividad profesional de las enfermeras. Según esta orden, las enfermeras eran aquellas mujeres religiosas o seglares que estuviesen capacitadas para realizar cuidados de enfermería, tras haber superado una prueba o examen sobre 70 temas que comprendían sus estudios. Así se creó una ocupación sanitaria (la enfermera) distinta de la creada en 1.857 (el practicante). La enfermera y el practicante tenían funciones similares y en teoría, una formación semejante, si se comparan los temarios de los planes de estudios de la época. Sin embargo, existía una gran diferencia: las enfermeras cursaban sus estudios en escuelas dependientes generalmente de hospitales mientras que los practicantes lo hacían en facultades de medicina. Por su parte, las matronas tenían sus propios centros de formación, las escuelas de parteras o matronas vinculadas a hospitales maternales. De esta manera, a principios del siglo XX se pueden encontrar tres tipos de profesionales que prestan cuidados de enfermería: practicantes, enfermeras y matronas. Los títulos se obtienen, a partir de este momento, mediante un examen ante un tribunal en las facultades de medicina. A mediados del siglo XX, más precisamente en 1941, el Ministerio de Educación Nacional establece que:

60

“El título de Enfermera habilitará, para la asistencia de enfermos, aseo, alimentación, recogida de datos clínicos y administración de medicamentos y realizarán estos servicios en el seno de instituciones de tipo religioso o patriótico” (Ministerio de Educación Nacional, 1941) Otro avance de la época se relaciona a la creación de los colegios profesionales. Estas entidades tienen su interés propio, así la "Asociación Profesional

de

Enfermeras" y

la "Agrupación

Sindical

de

Enfermeras"

perseguían objetivos como por ejemplo el perfeccionamiento desde el punto de vista moral, profesional y económico, así como también la defensa de los intereses profesionales y la lucha contra el intrusismo, fueron el núcleo básico de los colegios que se constituyeron posteriormente. A partir de 1945, la ley obliga a todos los profesionales a estar colegiados para poder ejercer la profesión. (Eseverri, 1979) Será recién en 1.945 cuando se especifiquen por primera vez las funciones y se define a cada uno de los profesionales. Así, en los estatutos de las profesiones sanitarias y de los colegios oficiales de auxiliares sanitario se observa que: 

El practicante: Es auxiliar inmediato del médico en todas sus actividades profesionales.



La matrona:

Está autorizada por su título a asistir a los partos y

sobrepartos normales. 

La enfermera: Es la auxiliar subalterna del médico, estando siempre a las órdenes de éste. La enfermera por sí sola no tiene facultades para desempeñar su cometido. A principios de la década de 1950, se inicia en España un progresivo

crecimiento hospitalario que da lugar a una mayor demanda de profesionales sanitarios. Para solucionar este problema la mayoría de los hospitales crea su propia escuela, para así poder autoabastecerse de profesionales. Por su parte, en 1952 el Ministerio de Educación Nacional organizó los estudios de enfermería. Para ello promulgó el decreto de 27 de junio de 1.952, por el que se organizan los estudios de la carrera de enfermera. 61

Un año más tarde, en 1953, se especificó la organización del plan de estudios de las enfermeras. Meses más tarde, con el surgimiento del Decreto de 4 de diciembre de 1.953, se dejó constancia de la unificación de los estudios de las tres profesiones en una sola, hecho que posibilitó la obtención del título de Ayudante Técnico Sanitario. En cuanto a la orientación de los nuevos profesionales,

se dirige principalmente al servicio auxiliar de la medicina,

enfatizando la realización de tareas derivadas de las funciones médicas y que se vinculan al desarrollo tecnológico del momento. El título habilita para: 

Administrar medicamentos.



Ayudar al médico en intervenciones quirúrgicas.



Realizar curaciones a operados.



Prestar ayuda en casos urgentes hasta la llegada del médico.



Asistir a partos normales, siempre y cuando no hubiese especialistas.

Si bien el surgimiento de la figura del Ayudante Técnico Sanitario trajo aparejadas consecuencias positivas y negativas, no queremos dejar de mencionar que con ellos aparece la posibilidad de ampliar los estudios por medio de la especialización. Así, a través de varios decretos se originaron varias especializaciones del Ayudante Técnico Sanitario como:

fisioterapia,

pediatría, psiquiatría, radiología, urología, etc. Sin embargo no fue sino hasta fines de la década de 1970 cuando la enfermería adquirió el rango de titulación académica. Con la publicación del Real Decreto 2.128/1977, sobre la integración en la Universidad de escuelas de Ayudantes Técnicos Sanitarios como Escuelas Universitaria de Enfermería, la titulación de los profesionales de enfermería será la de Diplomado en Enfermería. La orden Ministerial de 22 de octubre de 1.977 sentó las directrices para la confección del Plan de estudios de las Escuelas Universitarias de Enfermería. En este plan se puede ver que las enseñanzas se distribuyen en diversas áreas del conocimiento como son las básicas, las de enfermería, las 62

de la conducta como así también conocimientos relacionados a la Salud Pública. Otras cuestiones que llaman la atención de la mencionada orden están relacionadas a

la posibilidad de brindar

una formación tal que habilite al

profesional a asumir los cuidados tanto dentro como fuera del hospital. Asimismo se hace más énfasis en la cuestión humana mediante el estudio de otras ciencias sociales. Hacia fines de la década de 1980 y a través de la aparición del Real Decreto 992/1987 , se regula la obtención del título de Enfermero Especialista, y se crean las siguientes especialidades de Enfermería: 

Enfermería Obstétrico-Ginecológica (Matrona).



Enfermería Pediátrica.



Enfermería de Salud Mental.



Enfermería de Salud Comunitaria.



Enfermería de Cuidados Especiales.



Enfermería Geriátrica.



Gerencia y Administración de Enfermería En cuanto a la enfermería en el siglo XXI podemos observar que el

artículo 21 de la Ley 44/2003 de ordenación de las profesiones sanitarias junto con el artículo 7 del Real Decreto 450/2005 sobre especialidades de enfermería, establecen respectivamente, el procedimiento para aprobar los programas formativos de las especialidades sanitarias en general y de las especialidades de enfermería en particular.

En España, a pesar de que la presencia de un programa formativo reglado de la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria es realmente reciente, se ha venido desarrollando una atención específica de enfermería comunitaria coincidente con la implantación del nuevo modelo de Atención Primaria de Salud iniciado en la década de 1980 y que emanaba de la Declaración de Alma Ata (B.O.E., 29 de junio de 2010)

63

La situación de cambio de las viejas estructuras sanitarias que tuvo lugar en nuestro país durante las últimas décadas del siglo XX fue vista como una oportunidad de apuesta por la modernidad y por la equiparación con las prácticas sanitarias de los países más avanzados.

En esta línea, se trataba de compensar la concepción sanitaria hospitalocentrista basada en la enfermedad y las técnicas aceptadas en cada momento y se apostaba por un modelo de práctica profesional más cercano al ciudadano, participativo, multidisciplinar, preventivo y centrado en la salud. (B.O.E., 29 de junio de 2010)

Después del despegue de los años ochenta del siglo pasado, el proceso de evolución de las especialidades de enfermería ha sido lento. Esto se debe a que las estructuras sanitarias y académicas no se adaptaron, en un principio, a las nuevas realidades y oportunidades abiertas por la Reforma Sanitaria de 1986 como así también a la propia dinámica de la reforma sanitaria que se plasmó en un proceso complejo de traspaso de competencias en materia de sanidad a las diferentes comunidades autónomas, que hoy se considera concluido. (BOE, 29 de junio de 2010)

Tras el primer paso dado por el Real Decreto 992/1987, de 3 de julio, sobre obtención del título de Enfermero Especialista, el nuevo Real Decreto 450/2005, de 22 de abril, sobre especialidades de enfermería ha posibilitado finalmente el desarrollo del programa de la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria lo que permitirá dar una correcta respuesta a las necesidades provenientes de los cambios demográficos, sociales y económicos que se han ido produciendo en nuestro país y que han generando nuevas formas de adaptación al medio y un proceso de cambio de los problemas en materia de salud que requieren de la planificación, gestión y prestación de eficaces y eficientes cuidados enfermeros dirigidos a individuos, familias y comunidad. (B.O.E., 29 de junio de 2010)

El propósito del aludido programa de la especialidad en Enfermería Familiar y Comunitaria, es: 64

“desarrollar un proceso de aprendizaje activo que permita contextualizar el conocimiento e integrarlo en la dinámica diaria de las enfermeras en formación; ejercitando al mismo tiempo y de forma amplia numerosas competencias transversales de modo que, al final de su periodo formativo, posean los niveles de competencia necesarios para el ejercicio independiente de la especialidad y sean capaces de desarrollar una formación continua a lo largo de su vida profesional”. (B.O.E., 29 de junio 2010) El mencionado programa de la especialidad de enfermería familiar y comunitaria

consta de una duración de dos años y se concibe como una

especialización que requiere de una titulación previa, la de diplomado o graduado universitario en enfermería.

La implantación de este modelo debe ser necesariamente progresiva y llevarse a cabo teniendo en cuenta varias pautas como por ejemplo las características propias de cada Servicio de Salud así como también

las

competencias que corresponden a las comunidades autónomas en materia de planificación, organización y gestión de recursos humanos. De esta manera queda claro que no se trata, por tanto, de mimetizar o repetir el modelo implantado en otros colectivos profesionales de especialistas, o de generalizar la categoría de enfermero especialista en el ámbito de la Atención Primaria, sino de ser capaces de conjugar el papel de estos profesionales que tienen una formación avanzada, con las necesidades y posibilidades del Sistema Sanitario, compatibilizando el papel del enfermero especialista con una figura clave, flexible y útil para el Sistema Sanitario como es la del enfermero de cuidados generales. (B.O.E., 29 de junio de 2010) Por otra parte, nos parece pertinente repasar las competencias con las que debe contar un especialista en enfermería familiar y comunitaria.

Las

mismas pueden ser agrupadas de la siguiente manera: “a) Competencias vinculadas con la provisión de cuidados avanzados en la atención clínica directa en el ámbito de la atención familiar y comunitaria a personas a lo largo de su ciclo vital y a las familias en todas sus etapas, tanto 65

en lo que se refiere a su gestión, como planificación y desarrollo, de acuerdo a las necesidades de la población y a las exigencias de los servicios de salud. b) Competencias vinculadas con la salud pública y comunitaria, relativas al diseño de programas de educación para la salud, a vigilancia epidemiológica y medioambiental, y a situaciones de emergencia y catástrofe. c) Competencias vinculadas con la Docencia, dirigidas tanto a las personas y familias como a estudiantes y otros profesionales. d) Competencias vinculadas con la gestión de cuidados y servicios en el ámbito familiar y comunitario, con la finalidad de aplicarlos según los principios de equidad, efectividad y eficiencia y desarrollando estrategias de mejora de la calidad asistencial en los cuidados a la comunidad. e) Competencias vinculadas con la investigación, cuyas finalidades son: utilizar la mejor evidencia científica disponible, generar conocimiento y difundir el ya existente.” (B.O.E., 29 de junio de 2010)

Por otra parte, las competencias prioritarias con las que deben contar los enfermeros y enfermeras comunitarias deben estar orientadas a: “a) Identificar las necesidades de salud de la población y proporcionar la correcta respuesta de cuidados de los servicios de salud a los ciudadanos en cualquier ámbito (centro de atención, domicilio, escuela, lugar de trabajo…). b) Establecer y dirigir redes centinelas de epidemiología de los cuidados. c) Desarrollar indicadores de actividad y criterios de calidad de los cuidados en el ámbito familiar y comunitario. d) Aumentar el seguimiento y la atención longitudinal al valorar al individuo y la familia desde la perspectiva de la necesidad de cuidados, en su entorno y en todas las etapas de la vida, con especial atención a aquellos que deben ser atendidos en su domicilio.

66

e) Responder eficazmente

a

las

necesidades de

la

población

con

enfermedades crónicas prevalentes, a las situaciones de discapacidad, de riesgo de enfermar y de fragilidad. f) Diseñar y desarrollar estrategias de intervención y participación comunitaria, centradas en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. g) Garantizar la continuidad de la atención y los cuidados, mediante la gestión efectiva y la coordinación de los recursos humanos y materiales disponibles. h) Favorecer el funcionamiento de los equipos multiprofesionales, a través de la participación, la reflexión, el análisis y el consenso y desde el respeto a las competencias propias y del resto de especialistas y profesionales del ámbito comunitario y de la Salud Pública.

i) Mejorar la práctica enfermera en el ámbito familiar y comunitario a través de la investigación en cuidados enfermeros y de la participación en líneas de investigación multiprofesionales.” (B.O.E., 29 de junio de 2010)

Tal como se viene observando, los cuidados de salud de la familia y comunidad son la esencia de la praxis de la enfermería comunitaria.

Así,

resulta interesante recoger lo señalado por Potter (2003):

"Trabajar en las comunidades, requiere que la Enfermera (o) de salud Comunitaria

demuestre

características

más

el

más

valiosas

alto

que

grado

deben

de poseer

profesionalismo. son

entre

Las otras:

confiabilidad, responsabilidad, dedicación y experiencia. La Enfermera (o) de Salud comunitaria es una persona digna de confianza y perseverante; es decir ella sigue el plan de cuidados y mantiene el mayor nivel de calidad del mismo". (Potter, 2003)

Si bien estamos de acuerdo con Potter, no podemos dejar de mencionar que estas cualidades son inherentes a todas las enfermeras; pero que tienen 67

especial importancia en el quehacer de la enfermera comunitaria debido a que la confianza es vital para promover los cambios que se sugieren para la conservación de la salud.

Otro momento que vale la pena destacar es el recogido por la orden SAS/2447/2010, de 15 de septiembre. En este boletín del estado, se aprueba la convocatoria de prueba selectiva 2010, para el acceso en el año 2011, a las plazas de formación sanitaria especializada para graduados/diplomados en enfermería, entre las que se encuentra la de enfermería comunitaria (B.O.E., 22 de septiembre de 2010): “A través de la presente Orden se ofertan por primera vez plazas en formación de la especialidad de Enfermería Geriátrica, Enfermería Familiar y Comunitaria y Enfermería Pediátrica, ubicadas en unidades docentes multiprofesionales en las que se formarán enfermeros y médicos especialistas. La inclusión de plazas en formación de estas especialidades supone un paso importante en el proceso de desarrollo y consolidación de las especialidades de Enfermería, en el ámbito de las previsiones contenidas en el Real Decreto 450/2005, de 22 de abril y en el Real Decreto 183/2008, de 8 de febrero, antes citados.”

Asimismo el mencionado BOE continua desglosando que el total de plazas ofertadas se distribuirá por especialidades de la siguiente manera: “A) 461 plazas de la Especialidad de Enfermería Obstétrico-Ginecológica (Matrona). B) 178 plazas de la Especialidad de Enfermería de Salud Mental. C) 13 plazas de la Especialidad de Enfermería del Trabajo. D) 52 plazas de la Especialidad de Enfermería Pediátrica. E) 132 plazas de la Especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria. F) 12 plazas de la Especialidad de Enfermería Geriátrica.” septiembre de 2010)

68

(B.O.E., 22 de

Retomando la cuestión educativa de los enfermeros comunitarios como así también de los enfermeros y profesionales de la salud en general, creemos pertinente retomar un punto señalado por Martínez Riera (2009). Según este autor, junto con muchos otros autores, es necesario destacar la cuestión de competencias al momento de observar los estudios académicos. Así resulta necesario que los programas de estudio ofrezcan tanto competencias generales como específicas. En cuanto a la primera, observa Martínez Riera (2009) que pueden ser definidas como “una conducta asociada con el desarrollo, que es común a las distintas ocupaciones y ramas de actividad”. En cuanto a las competencias específicas, son vistas como un grupo de conocimientos de importancia para el trabajo que debe realizar quien se forme según un determinado programa educativo. (Martínez Riera, 2009)

Por otro lado resulta interesante retomar junto con Martínez Riera (2009) la importancia de formar titulados en relación con los campos específicos de los que formarán parte. Así cobra relevancia el hecho de que los planes de estudio se encuentren guiados por las realidades profesionales que deberán enfrentar los egresados y no sólo por las lógicas propias de la disciplina a la que responde el programa académico en cuestión. En el caso de la enfermería, acordamos con Martínez Riera (2009) que resulta necesario revisar los aspectos no sólo científicos sino también sociales y psicológicos de las diferentes ramas de la enfermería, entre las que se encuentra la enfermería comunitaria., para así lograr un mayor acercamiento entre teoría y práctica en los programas de estudio.

En relación al ámbito de la práctica, resulta interesante resaltar los dichos por Martínez Riera y Sanjuán Quiles (2008): “La práctica es un espacio de privilegio que permite

el aprendizaje

experiencial, aprendizaje que se produce por la integración de la experiencia tras un periodo de reflexión, una vez que esta experiencia se ha acomodado a las experiencias existentes, las complementa, e incluso las modifica. Es un proceso de reflexión en el curso de la acción que permite al práctico, mediante 69

el estudio de problemas reales, usando su juicio, su conocimiento y sus competencias tácitas, encontrar vías de intervención adaptadas. Es a lo largo de este proceso cuando realmente se adquiere la competencia, cuando la capacidad se expresa y se amplía, consiguiendo niveles óptimos de ejecución” (Martínez Riera y Sanjuán Quiles, 2008)

70

Capítulo 2. Formas de intervención a partir del enfoque de Salud-Enfermedad

Lo que habitualmente se definía como salud y enfermedad, dio cabida en los últimos tiempos a nuevos espacios de confrontación tanto conceptuales como metodológicos, con mayor grado de integración de factores y mayor capacidad de aprehender la complejidad real de los procesos determinantes, de superar la visión simple y unilateral, de describir y explicar las relaciones entre los procesos más generales de la sociedad con la salud de los individuos y grupos sociales. A su vez, se presenta el desafío de mostrar que dichos desarrollos realmente tienen la capacidad de involucrar recursos de poder con miras a generar cambios favorables en las condiciones de vida y perfiles de salud de diferentes grupos de población y para articularse con los desarrollos del pensamiento estratégico en salud y de la planificación estratégica que permitirían mayor eficiencia v eficacia de las acciones de salud.

Situación de Salud

La descripción y explicación de la situación de salud-enfermedad no puede separarse del agente que la realiza (Bonma, 1980). Así,

toda

descripción y explicación depende de la posición de su actor. Esto es sustancial para entender la preeminencia de ciertas posiciones y de los cambios que acontecen en ellas. Si bien la forma como se perciben los fenómenos tiene una potencia movilizadora de fuerzas sociales; son las fuerzas sociales, los actores, quienes las desarrollan y promueven en función de la eficacia social de las mismas con relación a sus propósitos, sean éstos proyectos sociales o técnico-científicos. La gran cantidad

de conceptos,

teorías, métodos y técnicas, es la resultante del campo de lucha y consensos entre actores sociales. La supremacía de una concepción por sobre otras no se debe sólo a su mayor poder explicativo en abstracto, sino también a la mayor capacidad de quienes tienen el poder de hacer predominar sus proyectos en la realidad. Sin embargo, dado el carácter heterogéneo de nuestras sociedades 71

sobre todo en circunstancias de poder compartido, la HEGEMONÍA de ideas se produce también en función de la potencialidad de dar respuesta a los fenómenos desde el punto de vista de otros actores sociales, y de demostrar superioridad frente a otras formas de pensamiento (Gramsci, 1975).

La legitimación de un cuerpo de pensamiento exige por un lado la acumulación de poder y por el otro su desarrollo no sólo metodológico sino también tecnológico; es decir debe tener capacidad de asumir todo el desarrollo científico-técnico previo, redefinirlo y superarlo a un nivel mayor de eficiencia y eficacia. Ocupar espacios, acumular poder, con un pensamiento sobre salud y enfermedad más avanzado, supone por lo tanto no sólo la coherencia y fortaleza teórica de dicho pensamiento, sino una capacidad técnica superior a la del pensamiento que se aspira superar, una mayor capacidad de dar respuesta a los problemas de salud de todos los grupos sociales; no sólo aquellos que nosotros percibimos como relevantes sino además aquellos que son percibidos como relevantes por otros actores sociales, sobre todo por aquellos cuyo concurso de poder es necesario para el desarrollo de los proyectos de salud y generales que valoramos positivamente.

Una situación de salud-enfermedad, desde el punto de vista de un actor social, implica:

A. Un recorte particular de problemas, fenómenos que se aplican a grupos de población seleccionados.

B. Una enumeración de hechos, que en su contenido y forma se asumen como destacables (suficientes y necesarios) para dar cuenta de una problemática dada.

C. Una explicación, es decir la catalogación y percepción del conglomerado de relaciones entre los múltiples procesos, en diferentes planos y espacios, que producen los problemas.

72

La "situación de salud" de un agrupamiento social es así, un conjunto de "problemas" de salud, detectados y explicitados desde la óptica de un actor social (Hegel, 2003); es decir, de "alguien" que decide una conducta determinada en función de dicha situación.

Los problemas de salud enfermedad Los sucesos que se perciben como fenómenos de salud y enfermedad acontecen en diversas dimensiones. Los mismos pueden derivar de factores (movimientos, flujos de hechos) singulares, es decir, entre individuos o entre agrupaciones de población por atributos individuales, o bien ser variaciones entre grupos sociales en una misma sociedad y en un mismo momento dado (grupos que difieren en sus condiciones objetivas de existencia) o como movimientos generales, flujos de hechos que corresponden a la sociedad en general. De esta manera los problemas de salud pueden ser definidos como tales en alguna (s) de estas dimensiones.

Estos ámbitos de problemas se aplican a diversos "espacios" de determinación y condicionamiento; es decir que los problemas no sólo se conforman en diversos espacios sino también explicados en espacios diferentes. La manera como se delimita un problema conforma el espacio de explicación utilizado por el actor. Así, cuando un actor especifica un problema en el espacio singular empleará como explicación las formas de acumulación (organización) y las leyes y principio, propios del nivel de lo singular, de los "juicios singulares" (Hegel, 2003). El alcance explicativo se acota a la singularidad de los fenómenos y su capacidad de acción transformadora sobre los problemas se limita a las posibilidades tecnológicas que ella haya desarrollado dentro de esos límites.

Muchas veces un problema definido en el espacio singular, deja de ser relevante cuando se lo define en el espacio particular o general. Pensemos por ejemplo que para un determinado actor constituye un problema relevante el

73

acceso de la población a raciones de complementación nutricional para modificar la frecuencia de la desnutrición; si el actor tiene posibilidades de redefinir el problema desnutrición en términos de mejoramiento de las condiciones objetivas de existencia y calidad de vida de los grupos de población que presentan la desnutrición como problema, dejará de ser relevante el acceso a alimentación complementaria o tendrá un carácter transitorio, de emergencia. Sin embargo, es importante destacar que mientras más amplio es el espacio de definición y explicación de los problemas, mayor es la necesidad de recursos de poder (técnicos, administrativos y políticos) paras actuar.

Por otra parte, es importante destacar que los espacios señalados no son excluyentes; por el contrario debemos asumirlos como incluyentes o recursivos. El espacio de lo general incluye el de lo particular y éste el de lo singular. De allí que todo actor en salud está llamado, por los hechos, a dar respuestas en lo singular aun cuando tenga capacidad de identificar y explicar problemas a nivel general.

Los procesos correspondientes a espacios superiores tienen una relación de "determinación" sobre los procesos que corresponden a espacios de menor jerarquía. Esta relación no debe ser asumida como "causal", sino como la capacidad de delimitar el "espacio de variedad posible" de los procesos y fenómenos. La situación "A" delimita las variaciones posibles de "B" y excluye la posibilidad de "C". Dentro de ese espacio de variedad posible operan los procesos de determinación correspondientes al nivel "B" y las leyes del azar.

Sin embargo, la forma como se desarrollan los hechos en un determinado nivel, se traduce en organización, acumulaciones biológicas y sociales, que afectan los niveles superiores de determinación. Así, por ejemplo, los perfiles de salud-enfermedad de un determinado grupo de población, están determinados por los procesos de reproducción social de sus condiciones objetivas de existencia (nivel particular), los cuales a su vez están determinados por los procesos que rigen la reproducción general de esa 74

sociedad y que establecen la forma particular de inserción de dicho grupo en tales procesos generales. No obstante, y precisamente porque la reproducción de las relaciones generales de la sociedad suponen la reproducción de los diferentes grupos que la componen, cualquier modificación a nivel de las condiciones objetivas de existencia de un grupo, se expresará de una u otra forma en los procesos generales de reproducción (Castellanos, 1986). Es decir que entre los procesos de niveles superiores e inferiores hay una relación de "determinación"

y

en

el

sentido

contrario

hay

una

relación

de

"condicionamiento". (Ver figura 1)

Al interior de cada espacio o nivel, existía también una dinámica de determinación y condicionamiento. Es decir una relación de determinación de las leyes y principios sobre las acumulaciones (formas organizativas) y de éstas sobre los flujos de hechos (fenómenos) que producen y al mismo tiempo una relación de condicionamiento entre los flujos de hechos, los cuales producen acumulaciones biológicas y sociales y pueden forzar las "reglas del sistema” (Castellanos, 1986).

Ante este complejo proceso de determinación con mucha frecuencia se asumen posiciones unilaterales, que enfatizan alguno de sus niveles y componentes, cometiéndose vicios de reduccionismo. Como por ejemplo cuando problemas correspondientes a espacios superiores se definen o explican en espacios inferiores o de mecanicismo. Asimismo puede ocurrir que problemas fácilmente definibles, explicables y modificables en espacios inferiores se abordan sólo a niveles superiores. Obviamente que ello está relacionado no sólo o no tanto con limitaciones de conocimiento como con el punto de vista y los intereses del actor.

75

Explicación de problemas de salud PLANOS

Espacios (determinación condicionamiento)

A PRINCIPIOS, REGLAS Y LEYES

B ACUMULACIONES ORGANIZACIONES

C FLUJOS DE HECHOS

y

Problema

1. GENERALES (GLOBAL)

Problema

2. PARTICULARES (Salud de un grupo de la población)

Problema

3. SINGULAR (Problema específico)

76

Determinación Condicionamiento Figura 1. Fuente: Castellano 1986.

Acciones en el plano singular Los "problemas" de salud-enfermedad en este plano se manifiestan como variaciones entre individuos o atributos individuales, y la manera corriente de definición de los mismos es, la frecuencia o gravedad de una patología o accidente en particular, entre personas con determinados atributos de tiempo, espacio o caracteres biológicos o sociales individuales. Las formas de organización, las acumulaciones que generan estos sucesos suelen ser estilos de vida y conductas individuales (Glasunov et al, 1983) o la exposición individual a factores o procesos de riesgo que en su expresión organizativa constituyen los llamados "grupos de riesgo" (Mac Mahon y Pug, 1975). Las leyes y principios más globales de la epidemiología en este nivel son las leyes de variación de agentes y de los riesgos, aun cuando se han definido, además un paquete de otras leyes y principios más específicos para cada tipo de patología o problema (Breihl, 1979). Desde este ángulo, este es el ámbito donde se aglomeran la mayor parte de los desarrollos teórico-metodológicos y técnicos de la epidemiología para estudiar epidemias, para evaluar factores de riesgo, para la vigilancia epidemiológica de problemas específicos y más recientemente para la evaluación de tecnologías.

Dar cuenta de los problemas a este nivel implica reconocer la manera como los procesos sociales y biológicos de determinación y condicionamiento se acoplan para generar las manifestaciones singulares de los fenómenos de salud-enfermedad y no solamente manifestar la expresiva biológica individual de los procesos sociales. Estas expresiones singulares no son sólo expresiones biológicas, son expresiones singulares de procesos biológicos y sociales. El tipo de acciones que se derivan de esta forma de definición y explicación de los problemas de salud-enfermedad suelen tener el carácter de 77

control de daños y riesgos específicos de un problema o grupo de ellos y por lo tanto la organización del modelo asistencial que de ellas deriva suele ser la de programas o servicios dirigidos a patologías especificas, muchas veces verticalistas y centralizadoras.

El gran bagage metodológico y técnico existente para el abordaje de este nivel tiene que controlarse por aquellos que desean responder a los problemas de salud desde los servicios de salud o en condiciones de limitación de recursos de poder. La gestión a este nivel es básica no sólo para ganar legitimidad, sino además para evidenciar las limitaciones del mismo, la necesidad de redefinir los problemas en espacios superiores y de acumular poder para actuar en los mismos.

El espacio particular Este es el espacio de lo que podríamos llamar la "epidemiología de quién". Los "problemas" aparecen definidos como variaciones del perfil de salud-enfermedad a nivel de grupos de población (Breihl, 1979). La explicación enfatiza en los procesos de reproducción social, de las condiciones objetivas de existencia (calidad de vida) de cada grupo y en las leyes y principios que rigen las acumulaciones, las formas como se organizan los diferentes "momentos" de dicho proceso.

La existencia y reproducción de los hombres, sus propias condiciones de posibilidad, implican como primera condición sine qua non, la existencia como especie, la replicación y reproducción de los caracteres morfológicos y funcionales de la humanidad como especie. Para efectos de salud-enfermedad debemos destacar los procesos de gestación, crecimiento y desarrollo y su expresión en las capacidades genéticas y patrones de respuesta inmunológica. De allí que un "momento" principal del proceso de reproducción social de las condiciones objetivas de existencia de individuos y grupos, es el momento de reproducción biológica.

78

La existencia de los hombres y grupos sociales transcurre al interior de múltiples sistemas ecológicos en los cuales interactúan con muchos otros grupos humanos y otras especies en determinadas condiciones naturales. Otro momento principal de la reproducción social de estas condiciones de existencia es así el momento de reproducción de las relaciones ecológicas.

Las relaciones entre los hombres y entre ellos y la naturaleza están mediadas por la conciencia y las formas de conducta que de ella se derivan. Reproducir un grupo humano implica la reproducción de sus formas de percibirse a si mismos y al resto de los grupos de población y de percibir el mundo social y natural ante el cual definen estas conductas (conciencia individual) de grupo, de nación, de clase, nivel y formas de conocimiento de los procesos naturales y sociales, etc.) El tercer momento principal a distinguir es el momento de reproducción de las forma de conciencia y de conducta.

Las relaciones entre los hombres y entre ellos y la naturaleza están básicamente mediadas por la capacidad de trabajar, de producir y distribuir bienes y servicios para satisfacer sus necesidades. Reproducir la existencia de un grupo de población requiere reproducir sus relaciones económicas, sus formas de inserción en el proceso productivo, en la distribución y consumo de bienes y servicios. El cuarto momento principal a identificar es por tanto el momento de reproducción de las relaciones económicas.

El proceso de reproducción social comprende

por lo menos cuatro

momentos principales: el momento de reproducción de los procesos biológicos, el de las relaciones y procesos ecológicos, el de las formas de conciencia y de conducta, y el de las relaciones económicas (Breihl, 1979). Cada uno de estos procesos está regido por principios y leyes que las disciplinas científicas específicas se han encargado de desentrañar. Las diferentes disciplinas de la biología, la ecología, las ciencias de la conciencia y conducta (sicología, antropología, educación, etc.) y las diferentes disciplinas económicas, nos aportan cada día elementos conceptuales, metodológicos y técnicos para conocer los flujos de hechos y las formas de organización (acumulación) correspondientes a cada momento. Sin embargo, es necesario señalar que las 79

condiciones objetivas de existencia de un grupo social y por tanto su perfil de salud-enfermedad, no son la sumatoria más o menos aleatoria de los hechos y acumulaciones en cada momento reproductivo, como procesos independientes. La noción de "momento" pretende justamente superar el concepto de etapa y la visión de "estructuras" o procesos independientes. Cada momento involucra en su proceso al conjunto de los otros momentos y es al mismo tiempo afectado por ellos. Entrando por cada momento nos encontramos con todos los momentos.

Las leyes y principios que rigen en particular en cada momento reproductivo son específicas para él, pero se articulan en el complejo proceso biológico y social dc reproducción de las condiciones objetivas de existencia de cada grupo social, de una forma diferente. Esta forma de articulación es expresión del proceso general de reproducción de la sociedad y de la forma de inserción de dicho grupo social.

Abordar los problemas de salud a este nivel permite identificar la acumulación que producen el perfil de salud-enfermedad de cada grupo e identificar las acciones que a nivel de la reproducción biológica (gestación, crecimiento, desarrollo, genética, inmunología, etc.) son técnicamente factibles de realizar para modificarlas. Igualmente permite identificar las acumulaciones a nivel de lo ecológico (condiciones naturales, exposición a ciclos epidemiológicos de enfermedades, saneamiento ambiental, condiciones ambientales de trabajo, etc.) a nivel de las formas de conciencia y conducta (organización, participación, educación, movilización, etc.) y a nivel de las relaciones económicas (proceso de trabajo, participación en la distribución, en el consumo, acceso a servicios asistenciales, etc.) que tenemos posibilidades de modificar, el tipo de hechos que es necesario producir para acumular posibilidades de transformarlas; o bien el tipo de hechos que debemos producir para que se impacte en el nivel de lo general la organización económica, política, cultural y los hechos que ellas producen, la forma de inserción de el grupo social en cuestión. O bien la necesidad de cambiar las reglas generales del sistema.

80

El tipo de acciones de salud que se derivan de este abordaje particular tiende a organizarse en planes y programas de salud por grupos de población, abriendo mayores posibilidades a la descentralización y a la participación de las organizaciones de la población. Este abordaje permite redefinir muchas de las acciones que podrían definirse en un abordaje singular y potenciarlas como parte del esfuerzo por modificar las condiciones de existencia de un grupo. Permite así mismo plantearse la posibilidad de definir un conjunto de indicadores sobre periodos más precoces del proceso de determinación y también redefinir el pensamiento preventivo y de promoción de salud, dándose así la mano con las conceptualizaciones más avanzadas de "estrategia de atención primaria", entendida ésta no como "un programa marginal para poblaciones marginalizadas", sino como el conjunto de acciones sociales dirigidas a promover la transformación de la calidad de vida de todos los sectores de la población (OMS, 2005).

En cuanto al espacio de lo particular

es importante insistir con la

existencia de muchas limitaciones y dificultades teórico-metodológicas con las que se encuentran aquellos abocados a los servicios de salud. Son estas limitaciones las que se convierten en dificultades para definir los problemas y evaluar las intervenciones.

Acciones en el plano general Este es el ámbito de las políticas y planes de salud. Los problemas aparecen básicamente como la necesidad de decidir entre prioridades, entre ellas los planes de salud; como la necesidad de priorizar entre diferentes grupos de población; como la forma de inserción de los perfiles de salud de la población y del modelo asistencial con los procesos económicos, políticos, demográficos y las condiciones naturales del lugar. Este es el ámbito donde suelen definirse las características básicas del modelo asistencial.

81

El abordaje de los problemas de salud-enfermedad a este nivel permite identificar las relaciones entre ellos y los modelos económicos, los cambios históricos en los procesos políticos, el impacto de grandes catástrofes básicas, o naturales.

Cabe destacar como cierre de este apartado la necesidad de ahondar en el desarrollo de herramientas conceptuales, metodológicas y técnicas para la valoración de los problemas de salud-enfermedad. En circunstancias como las que atraviesa actualmente España, se intensificó la necesidad de instrumentos para evaluar la marca en el mediano plazo de las determinaciones presentes, con el objeto de orientar los juicios sobre ellas con bases más sólidas y fundamentadas. La prospectiva en otros campos lleva grandes desarrollos que chocan con el estado aún primitivo de la utilización de la salud (OMS, 2005). Ello es indispensable además por el hecho de que muchas decisiones de hoy sólo podrán ser evaluadas por sus efectos después de muchos años y mediadas por el impacto de muchos procesos.

82

Capítulo 3. La Salud Pública

El concepto de salud pública que se emplea aquí da cuenta de una acción colectiva, tanto por el Estado como por la sociedad civil, orientada a proteger y mejorar la salud de las personas. Implica una noción más abarcativa que

las

intervenciones

poblacionales

o

comunitarias

incluyendo

la

responsabilidad de asegurar el acceso a la atención de salud y su calidad. No se refiere a la salud pública como ejercicio académico, sino que destaca su carácter práctico-social e

interdisciplinario. La salud pública no implica

solamente responsabilidad del Estado en materia de salud, ya que excede a las obligaciones e instituciones estatales, que no agotan las acciones posibles y deseables dentro de lo que es la salud (Martínez, Sánchez, 2004).

Es importante dar cuenta de la habitual confusión entre el papel del Estado en salud, ejecutado por el Ministerio de Salud o su equivalente como autoridad sanitaria, y la responsabilidad de llevar a buen puerto el desenvolvimiento de la Salud Pública. Es claro que el Estado tiene un papel central e irrenunciable en la entrega directa o en la garantía del cumplimiento de la Salud Pública, pero la misma es sólo una porción de las responsabilidades estatales en el ámbito de la salud. Es una fracción capital cuyo éxito es una cuestión medular si se pretende elevar los estándares de salud y la calidad de vida de la población, constituyendo el grueso de la responsabilidad rectora que el Estado en lo concerniente a la salud, caracterizada asimismo por tareas de conducción, regulación, modulación del financiamiento, vigilancia del aseguramiento y armonización de la provisión. Para reforzar lo presente con un ejemplo, se puede mencionar una agencia de salud pública que no dispone de un sistema integral y confiable de monitoreo de eventos de salud. De esta manera, la aludida agencia difícilmente pueda aspirar a ser creíble cuando opina o actúa en materia de asignación financiera a los distintos componentes o sectores del sistema de salud.

83

También

es

capital

mencionar

la

dificultad

que

entraña

el

establecimiento de una discriminación nítida entre las responsabilidades propias de la salud pública en la conducción de servicios dirigidos a la prevención de enfermedades y a la promoción de la salud en grupos poblacionales definidos, y aquellas que tienen que ver con la organización de servicios dirigidos a la atención curativa individual. Los énfasis en esta materia son sin duda diferentes. Es incumbencia de salud pública la aplicación a la primera de estas funciones. En lo referido a la segunda, sus responsabilidades esenciales se orientan mayormente a la preocupación por el acceso equitativo a los servicios, la garantía de su calidad y la incorporación de la perspectiva de la salud pública a las políticas nacionales de salud. Esto no impide que los salubristas se capaciten para gestionar servicios de atención a los pacientes. Por el contrario, resulta deseable que lo hagan, precisamente para incorporar los conceptos de la salud pública al quehacer de tales organizaciones. Esta última actividad utiliza, sin embargo, disciplinas que trascienden a lo que damos en llamar "salud pública" (Detels et. Al, 2002)

Por otra parte, resulta de interés dar cuenta de la multiplicidad de definiciones que existen en torno al concepto de salud pública. Nos referimos a la mutación natural del término a lo largo del tiempo4 como así también a la existencia de diferentes conceptos respecto de la noción en un mismo momento histórico o corte sincrónico.

Una muestra más de esta falta de

univocidad respecto al concepto radica en el hecho previamente mencionado de la no existencia de una sola definición del concepto brindada por la Organización Mundial de la Salud.

Es en este sentido que nos parece

conveniente relevar y poner en discusión nociones respecto de la salud pública que fueron esgrimidas por diferentes autores.

Si se coloca el énfasis en el aspecto histórico del desarrollo de la noción, es interesante partid de la concepción de salud ofrecida por la OMS, se puede observar que el organismo la define no sólo como la ausencia de enfermedad, sino también como el estado de bienestar somático, psicológico y social del

4

Este hecho se revisará más adelante en el presente trabajo.

84

individuo y la colectividad.

De esta manera se puede observar junto con

Navarro (2011) que se trata de un una definición progresista dado que considera la salud no sólo como un fenómeno somático (biológico) y psicológico, sino también social. Así, la definición da cuenta de que las intervenciones salubristas incluyen tanto los servicios clínicos que se centran en su mayor parte en lo somático y psicológico, como así

también las

intervenciones sociales como por ejemplo las de producción, distribución de la renta, consumo, vivienda, trabajo, ambiente, etc. Como se puede observar, esta expansión salubrista, aceptada por la OMS en 1952, fue un paso adelante en materia de salud pública.

Si bien esta definición constituyó un adelanto

para su tiempo, lo cierto es que tienen un inconveniente epistemológico: supone que existe un consenso universal sobre lo que significan los términos clave de la definición, como son salud, bienestar y

población. Esta

universalidad, sin embargo, es apolítica y ahistórica. De esta manera, Navarro (2011) sostiene que la OMS evita el tema de quién define estos tres términos. Sostiene que “salud” es un concepto científico dejado de lado . Evita, pues, el problema epistemológico del poder.

De esta manera, Navarro expone que

salud no es un concepto científico (como así tampoco lo es enfermedad), sino que se trata de una noción que implica también políticas públicas por lo cual la dimensión del poder le es inherente.

El autor incide en que, tanto el conocimiento científico acerca de lo que es salud y enfermedad, como así también lo que constituye y se define como práctica médica y las que se reconocen como instituciones sanitarias están altamente influenciados por el contexto social y político que las circunda (Navarro, 2011). Siguiendo esta línea Navarro expone como, por ejemplo, la homosexualidad se consideró como una enfermedad hasta casi la década de 1980. Fue justamente un cambio proveniente del tejido social, nos referimos a la reafirmación de la sexualidad originada en el feminismo que cuestionó la norma imperante respecto a la sexualidad la que redefinió el concepto dejando atrás la concepción de homosexualidad como enfermedad para que pasara a ser vista como un estado de salud. Así puede verse como el aspecto científico de la salud muchas veces se ve sometido a prueba por la sociedad y expresa el entramado de poder que se encuentra en su interior. Tal como se puede 85

apreciar la concepción de salud de Navarro (2011) dista mucho de otras concepciones más biologicistas o incluso y tal como se ha demostrado de la tan aceptada y a la vez cuestionada concepción brindada por la OMS. Dentro de los cuestionamientos puede mencionarse la definición de salud como la de Milton Terris (1975) que ha removido la palabra “completo” de la definición de salud brindada por la OMS. De esta manera, Terris (1975) sostiene que la salud es un estado de bienestar físico, mental y social como así también la capacidad para funcionar y no solamente

la ausencia de enfermedad o

incapacidad. Dentro de esta misma línea fue Dubos (1975) quien dispuso que la salud es un estado físico y mental razonablemente libre de incomodidad y dolor, que habilita al individuo en cuestión a funcionar efectivamente por el más largo tiempo posible en el ambiente donde por elección está ubicado. Tal como se puede observar, en este caso no sólo se ha quitado la palabra “completo” sino que además se ha removido la cuestión emocional de la definición de la salud.

Sin embargo, y continuando con la exposición de Navarro (2011) el concepto de salud pública contiene otra parte de gran importancia:

la

población. Históricamente, la responsabilidad del sistema médico ha sido la de atender aquella parte de la población que acude a dicho sistema. De hecho, incluso hoy en día la mayor parte de los países desarrollados orientan sus servicios médicos a resolver los problemas curativos de los enfermos, razón por la cual estos sistemas suelen funcionar como servicios curativos para unos pocos. Sin embargo Navarro revela que los problemas de la población son mucho más amplios. Incluyen también a aquellos que por diferentes cuestiones no acuden al sistema, como por ejemplo quienes aun estando sanos son vulnerables a

la enfermedad y cuya vulnerabilidad podría eliminarse o

reducirse con la intervención del sistema de salud). Así el sujeto sobre el que debe intervenir el sistema de salud es la población toda y no sólo los enfermos –ver párrafo siguiente- . Si bien en nuestros días esta concepción está aceptada, lo cierto es que el cambio ha sido promovido nuevamente por la sociedad, hecho que deja otra vez la concepción biologicista de lado. Así este cambio de concepción

fue originado por fuerzas sociales y políticas que

promovieron una redefinición de dicho sujeto, es decir, de la población toda. 86

Este hecho tuvo lugar debido a la Segunda Guerra Mundial, cuando los jóvenes fueron llamados a filas para integrarse en las Fuerzas Armadas. Constituyó una sorpresa que un porcentaje muy elevado de jóvenes no pudieran tomar las armas por no estar suficientemente sanos. Este hecho demostró que algo de lo que el sistema sanitario no

era consciente estaba ocurriendo en la

población. (Navarro, 2011).

Por otro lado, es interesante tomar en consideración el pensamiento esbozado por Tudor Hart (1971) quien expone que el sujeto sobre el que debe intervenir el sistema de salud es la población toda y no sólo los enfermos. El citado autor expone la ley de cuidados inversos según la cual queda al descubierto que el acceso a la atención médica o social de calidad varía en proporción inversa a su necesidad en la población asistida. Este hecho se cumple más intensamente en aquellos espacios donde la atención médica está más expuesta a las fuerzas del mercado, y menos en los lugares en los cuales la aludida exposición esté reducida. (Hart, 1971).

Siguiendo este razonamiento, las personas pobres presentan más problemas de salud que las personas de estratos sociales más altos, y en general enfrentan dificultades de acceso a las ofertas de servicios de salud. En muchos países, los costos de atención de la salud resultan ser tan elevados que terminan por ser prohibitivos para las personas pobres. Un ejemplo de este accionar es el Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaña que, nominativamente, brinda servicios gratuitos de salud. A pesar de esto, el Black Report del Reino Unido5 identificó dos tipos de factores que daban cuenta de esta situación. El primero de ellos era cultural y refería a que la demanda de 5

El Black Report fue un documento de 1980 publicado por el Departamento de Salud y Seguridad Social (ahora el Departamento de Salud) del Reino Unido. Se trató de un informe del comité de expertos que expuso las desigualdades en materia de salud de la población. Este documento tomó su nombre de la persona que presidió se realización, Sir Douglas Black. A través del mismo se demostró que aunque la salud general experimentó una mejora a partir de la introducción del estado de bienestar, aún se encontraban diferencias en materia sanitaria . Asimismo encontró que la principal causa de estas desigualdades radicaba en la desigualdad económica. El informe mostró que la tasa de mortalidad para los hombres de clase social V fue el doble que para los hombres de clase social I y la brecha entre los dos fue en aumento, no en descenso como se esperaba. El Black Report fue encargado en marzo de 1977 por David Ennals, Secretario de Estado de Trabajo, tras la publicación de un artículo de dos páginas por Richard G. Wilkinson el 16 de diciembre de 1976. El informe estaba casi listo para su publicación a principios de 1979

87

atención a la salud es diferente de acuerdo con los distintos grupos. Dentro de este marco se sostiene que las personas de clases sociales bajas no pueden explicar adecuadamente sus dolencias y enfermedades ante los médicos de clase media, y que tienen menos poder para exigir una atención adecuada. Además exponía el reporte que los sectores bajos contarían con una mayor disposición a tolerar dolencias y enfermedades. La segunda explicación esbozada por el reporte era de orden práctico.

Según la misma, la clase

trabajadora tiene menor probabilidad de acceder a comodidades tales como un auto para dirigirse fácilmente a los centros de atención como así también cuentan con menor disponibilidad de tiempo libre que les permita ocuparse de su salud sin perder su salario. Por último es importante mencionar que muchas veces los servicios de atención médica se encuentran disponibles en áreas de difícil acceso para los sectores pobres (Townsend et al., 1988)

Como hemos visto, la concepción de salud y enfermedad, así como la concepción de la población fueron cambiando y evolucionando históricamente respondiendo a los cambios en el contexto socio-político. Paralelamente, a estos cambios las responsabilidades del sector sanitario han ido variando y renovándose de acuerdo con estos cambios conceptuales y socio-políticos; se cambió la responsabilización . Estos cambios ocurren en su mayormente en las décadas de 1950 y 1960. Sin embargo no son los únicos cambios puesto que en las siguientes décadas se observan otras modificaciones que parten también de la población. Desde las grandes transformaciones sociales de fines de la década de 1960 y principios de 1970 emanadas desde los sectores obreros que solicitaban una mejora en las condiciones laborales dentro de las cuales se hallaban las cuestiones relacionadas con la salud que dejan bien a la vista la cuestión de la puja de poderes entre los diferentes estratos de la sociedad, hasta la focalización de la importancia de la relación entre la salud y el consumo y la salud y el medio ambiente o de salud y medios de comunicación, típicas de fin de siglo XX y principios de siglo XXI, se puede observar junto con Navarro la imposibilidad de establecer un concepto de salud pública estático tal como expone este autor. Por lo cual este concepto no se puede pensar como acabado, sino que se debe pensar como en constante formación. Quizá sea justamente este hecho el que imposibilita a la OMS 88

brindar una definición al mencionado concepto, definición que se empeñan en ofrecer otros autores como Terrys y que resultan funcionales para la realización de trabajos aunque no se puede dejar de dar cuenta del carácter inacabado de la cuestión. Es justamente por esto último que pasaremos revista a algunas definiciones de este término. Definiciones que no son unívocas, sino que abordan diferentes aspectos de la cuestión.

La usual concepción de la salud pública equivalente del quehacer de salud contribuye a una dilución de las responsabilidades en diferentes ámbitos de esta última actividad y puede conducir a un uso ineficiente de los recursos de salud. La medición de Salud Pública y la evaluación de su desempeño por parte de las autoridades sanitarias deberían contribuir a evitar este riesgo.

La salud pública entendida como una respuesta social a los problemas vinculados con la promoción, protección y recuperación de la Salud colectiva, puede ser definida de tres maneras diferentes:

La salud pública cuando es percibida como práctica social, se describe como “un conjunto de acciones sociales a través de las cuales se organizan y se dirigen los esfuerzos colectivos para la promoción y recuperación de la salud colectiva (Martínez, Sánchez, 2004)

La salud pública cuando es percibida como un saber interdisciplinario, tiene como objeto de estudio y de transformación la misma práctica de la salud pública, se describe como un “cuerpo de conocimientos verificables y de normas vigentes que fomentan y legitiman, respectivamente el desarrollo de tal práctica”.

La salud pública cuando es percibida como un sistema social particular, existente para realizar esa práctica, se describe como un “conjunto de recursos humanos, materiales y tecnológicos que se interrelacionan para la producción y la aplicación de políticas, normas y servicios de promoción, protección y recuperación de la salud colectiva.

89

En la construcción de un nuevo orden global la salud pública es cuestionada por las exigencias sociales de cambio de prácticas, saberes y sistemas para el logro de mayores niveles de eficacia eficiencia y el logro de la equidad de sus resultados.

Es la salud pública un fenómeno universal, su exigencia-tal como se ha expuesto más arriba- tiene su origen en la protesta de los usuarios, por la calidad de los servicios que reciben del sistema por los responsables directos de su organización dirección, operación y desarrollo (Detels et. Al, 2002)

Otra definición de salud pública, que no hace hincapié en la cuestión social tal como lo expresa Navarro (2011), es la de López Luna (1984). Según este autor, la salud pública es una ciencia y un arte que permite impedir enfermedades, prolongar la vida y fomentar la salud por medio del esfuerzo organizado de la comunidad, el saneamiento del medio, el control de enfermedades transmisibles, el desarrollo de la educación para la salud, la organización de los servicios de atención pública para un diagnóstico precoz y el tratamiento de enfermedades, y, por último, el desarrollo de un mecanismo que asegure un nivel de vida adecuada para la conservación de la salud.

Por su parte Julio Frenk (1991), expresa el hecho de que el término salud pública tiene muchos significados ambiguos enmarcados principalmente en cinco connotaciones.  Equipara el adjetivo público con la acción gubernamental, esto es, el sector público.  Incluye no sólo la participación del gobierno sino de la comunidad organizada, es decir, el público.  Identifica la salud pública con los llamados servicios no personales de salud, es decir, aquellos que se aplican al ambiente (por ejemplo, el saneamiento) o a la colectividad (por ejemplo, la educación de las masas de modo que acepten los programas de salud) y que por lo tanto no son apropiables por un individuo específico. 90

 Añade una serie de servicios personales de naturaleza preventiva dirigidos a grupos vulnerables (por ejemplo, los programas de atención materno-infantil).  Por último, la expresión problema de salud pública se usa a menudo, sobre todo en el lenguaje común, para referirse a padecimientos de alta frecuencia o peligrosidad.

La postura de Frenk (1991), guarda cierta relación con la de la OMS. Como se puede observar, ninguno de los dos es capaz de ofrecer una definición unívoca de salud pública.

Asimismo se pueden encontrar otras dos vertientes que también refieren a la salud pública:  La primera se deriva del impulso que el concepto de atención primaria a la salud ha recibido a partir de la histórica reunión de Alma Ata en 1978. Ante la importancia de este nuevo paradigma, se ha identificado, explícita o implícitamente, a la salud pública con la atención primaria  La segunda surge en los países industrializados ante la superación de las enfermedades infecciosas comunes y el auge de las enfermedades crónico-degenerativas, algunos autores hablan de una "nueva salud pública" que se ocupa de la promoción de la salud a través del cambio de los estilos de vida, en contraste con la salud pública tradicional, que actuaba sobre los aspectos biológicos del individuo y el medio ambiente. Aunque ofrecen muchos ángulos innovadores, estos intentos de redefinición siguen restringiendo la salud pública a un conjunto discreto de servicios (Martínez, Sánchez, 2004).

Como se puede observar, la primera opción esgrimida por Martínez Sánchez expresa una concepción más biologicista, acorde a las primeras concepciones del término, mientras que la segunda expone la cuestión social como lo hace por ejemplo Navarro (2011). 91

El concepto de Salud-enfermedad y su influencia en el desarrollo de la Salud Pública

La Salud Pública “moderna” como una práctica social que insume personal con capacitación especial y entrenamiento previo para su aplicación, y que conforma una responsabilidad significativa de la autoridad política nacional, surge en el siglo XIX, con las nacientes sociedades capitalistas, a través de una respuesta ”liberal” y “utilitarista” del Estado Moderno que buscaba su legitimación social (Frenk, 1991)

Los cambios que acaecieron con la Revolución Industrial en Europa durante el siglo XIX generaron en los barrios obreros condiciones de hacinamiento, insalubridad

y pobreza. Enfermedades como el cólera

(pandemias de 1830 y 1840), la tifoidea y la viruela diezmaron poblaciones enteras de los barrios pobres, los cuales, a su vez, ponían en peligro la vida del resto de la población urbana, con graves efectos sobre la economía y el comercio.

A partir de grandes movilizaciones obreras las clases subalternas se convierten en una fuerza social, hacinada en las ciudades, con suficiente poder de movilización para generar las rebeliones que desestabilizaban la continuidad de las instituciones sociales y estatales de la burguesía.

Esta situación había rebasado largamente la capacidad resolutiva y Salud Pública de control social de una práctica de la Salud Pública conducida por las autoridades parroquiales y municipales. Los grupos dirigentes nacionales tuvieron que aceptar un hecho evidente: esa situación constituía una amenaza para su propia existencia.

Los Informes de Chadwick en Inglaterra (1842), de Virchow en Prusia (1845), de Shattuck en Estados Unidos (1850), así como de otros líderes de opinión denunciaron aquellos problemas e hicieron recomendaciones que 92

fueron seguidas por los Gobiernos Nacionales de los Estados occidentales, dando inicio a lo que estamos llamando práctica “moderna” de la Salud Pública, que en ese siglo era conocida como Sanidad e Higiene Pública. Desde su inicio, el contenido y los límites de la Salud Pública “moderna han tenido cambios importantes, que se expresan en el énfasis dado a ciertos problemas y acciones en la práctica sanitaria, así como en las distintas denominaciones que han recibido el “saber” que fundamenta y legitima a la Salud Pública. Con base en tales cambios y de manera muy esquemática se pueden distinguir en los últimos 160 años los siguientes períodos de la Salud Pública “moderna” (Piédrola Gil, et al. 1995)

Período 1830 – 1870 Es la época del capitalismo de libre competencia y de la gran industria. Condiciones deplorables para los barrios obreros, insalubridad, pobreza, disturbios sociales, pandemias (cólera, viruela, tifoidea).

Se consolida el

liberalismo como nuevo orden económico internacional. Difusión de la “Declaración de los Derechos del Hombre y del Ciudadano” interés del Estado Nacional en legitimarse, asegurando la reproducción de la fuerza de trabajo, como una respuesta racional “utilitarista” a los problemas sociales. En este contexto las principales características que adopta la Salud Pública son las siguientes (Frankl, 1991):

a.

Concepción racional-ideológica de la salud-enfermedad. Se

da cuenta de la relación entre las enfermedades y las condiciones de vida de los pobres. Vigencia de la teoría de las “miasmas”. Inicio de la epidemiología como ciencia. b.

Control de las enfermedades comunicables y Salud Pública

o “pandémicas”. Sistema de control constituido por: estaciones de observación, hospitales de aislamiento y uso de procedimientos de desinfección terminal.

93

c.

La Salud Pública regulaba la salud de las personas pobres

(“Acta de Enmienda de la Ley de los Pobres”6).

Existencia de

dispensarios y hospitales de pobres. d.

Avances en el saneamiento ambiental de las ciudades.

Ingeniería Sanitaria como acción prioritaria. Obras de saneamiento urbano. e.

La Administración de la Salud Pública se hace bajo las

orientaciones de las “Juntas Generales de Salud”, que son órganos consultivos de los Gobiernos Nacionales. f.

La Salud Pública enfatiza las acciones de protección del

ambiente físico y de control de las pandemias. Es denominada Sanidad o Higiene Pública.

6

El Acta de Enmienda de 1834 a la Ley de Pobres constituyó una reforma radical de la antigua Ley de Pobres que se había promulgado en Inglaterra. La principal razón para introducir esta reforma fueron los defectos de los que adolecía la Ley de Pobres vigente. Entre 1795 y 1832, todos los condados de Inglaterra habían adoptado un sistema por el que los salarios se incrementaban hasta un mínimo convenido recurriendo a los fondos provenientes de los impuestos destinados a socorrer a los necesitados. Los desembolsos en concepto de ayuda pasaron de 2 millones de libras en 1784 a casi 8 millones en 1818, y la gente de la época aseguraba que debido a la pesada carga de esos impuestos, muchas granjas e incluso aldeas enteras habían sido abandonadas por los pobladores. Este era el problema que el Acta se proponía evitar. El Acta de 1834 se basaba en el informe de una Comisión que había hecho hincapié en dos principios: "el test de la workhouse"* y el de "menor elegibilidad". El primero abolía en general la ayuda domiciliaria a las personas físicamente capaces y a sus familias, y no se prestaba ayuda a ningún hombre físicamente capaz a menos que él y toda su familia ingresaran en una workhouse como residentes, pero esta regla, general tenía algunas excepciones importantes. . De acuerdo con el segundo principio, la situación de los residentes en las workhouses, debía ser "menos elegible" (es decir, menos satisfactoria o agradable) que la del trabajador remunerado con el salario más bajo. Estos principios estaban explicitados en el informe de la Comisión, pero no habían sido incorporados por escrito al Acta siguiente (Hanson, 1989) 94

Período 1870-1920 En las últimas décadas del siglo XIX se inició el capitalismo monopólico con la formación, primero, de las corporaciones y más tarde, de las transnacionales industriales y financieras.

Incremento de la capacidad

instalada y del nivel tecnológico de la industria. Agudización de las luchas de los trabajadores contra la prolongación de la jornada laboral, lo que produjo la implantación de medidas legales para la limitación de esa jornada.

La conquista de territorios económicos y mercados en las regiones tropicales hacen indispensable el control de las endemias, existentes en esas regiones, para la penetración del capital en condiciones de alta rentabilidad (Piña, 1990).

Los trabajos de Pasteur y Koch marcan el comienzo de la Edad de Oro de la Microbiología. Inicio de las Conferencias y Convenciones Sanitarias Internacionales. Interés de los Gobiernos y de los empresarios en el incremento de la productividad de la fuerza del trabajo, aumentando “reparando” sus daños.

su potencial y

En este contexto, los principales rasgos que

caracteriza a la Salud Pública fueron los que siguen:

a.

Concepción mecanicista y biologicista

de la salud-

enfermedad. La teoría microbiana del germen es adoptada para una explicación monocausal de las enfermedades. La enfermedad tiene una causa biológica, las causas sociales no son consideradas. Cientificismo positivista. b.

El control de las enfermedades “tropicales” es reorientado,

con la preocupación central sobre el ambiente biológico. El nuevo conocimiento hace importante la supervisión de la higiene de los alimentos y la leche. Los servicios de laboratorios públicos, las inmunizaciones, el compromiso de los médicos privados para el control de las enfermedades comunicables. La vacunación antivariólica se hace

95

obligatoria. Creación de Laboratorios Centrales de Salud y de Institutos de Salud (producción de biológicos). c.

Los hospitales públicos que habían servido como lugar de

refugio de enfermos pobres, aumentaron en número y se convirtieron en lugares de tratamiento de enfermos graves. Sólo a fines del siglo XX, el conocimiento médico llegó a tener una eficacia objetiva para la atención de la salud de las personas. d.

Las autoridades municipales construyen sistemas públicos

de abastecimiento de agua y de eliminación de aguas servidas en las ciudades de gran y regular tamaño. e.

Centralización de la Administración de la Salud Pública,

con creación de los “Departamentos Nacionales de Salud” como estructuras permanentes del Gobierno en el campo de la salud. La mayor parte de los países que se estaban industrializando en Europa crearon el Seguro Social para que los trabajadores pudieran obtener asistencia médica y medicamentos. f.

La Salud Pública enfatiza los aspectos biológicos de los

problemas de la salud, con especial atención al control de las endemias “tropicales”, así como las acciones basadas en los avances de la Microbiología, disciplina que se convierte en el centro de la Higiene. (Piédrola Gil et al, 1995)

Período 1920-1947 El capitalismo monopólico inicia su fase imperialista. La crisis económica del sistema capitalista mundial de 1929 y la gran recesión que la siguió generó importantes movilizaciones sociales.

Al inicio de este período se asiste al

triunfo de la Revolución Socialista en Rusia. impulsa el desarrollo tecnológico.

96

La Segunda Guerra Mundial

Se inicia el control de la energía nuclear. En el año 1946, primer año de la post-guerra, 61 gobiernos de Estados Nacionales firmaron la carta de “Constitución de la Organización Mundial de la Salud”. Las principales características de la Salud Pública durante este período fueron las siguientes (Terrys, 1989):

a.

Concepción biomédica de la salud-enfermedad con algunos

elementos de carácter cultural. Se consolida el modelo explicativo de uní causalidad biológica individual de la enfermedad, aunque se reconoce la existencia de condicionantes socioculturales. b.

El sistema de control sanitario de las enfermedades

transmisibles no tiene mayores cambios con relación al período anterior. Las acciones de inmunización se amplían con la utilización de las vacunas contra la difteria, tétanos, coqueluche y tuberculosis. Se inicia el uso de los insecticidas y de la quimioprofilaxis para la “erradicación” de la malaria. c.

La atención pública de la salud de las personas se amplía

con la creación y desarrollo de Programas de Higiene Materna e Infantil, Higiene Industrial, Higiene Escolar, Control de Enfermedades Venéreas. Atención que se realiza en Centros de Medicina Preventiva. d.

La atención pública a los problemas del medio ambiente

continuó con similares orientaciones a las vigentes en el período anterior. Avances de la ingeniería sanitaria para la atención de la ciudad. e.

Creación de los Ministerios de Salud y de Asistencia Social

como órganos rectores de las actividades de salud, así como responsables de los Programas aludidos. Estos son organizados como Programas verticales con un comando central y administración periférica.

Se produce, así, un mayor compromiso de los Gobiernos

Nacionales con los servicios públicos de atención de la salud. f.

La Salud Pública enfatiza los problemas socioculturales

vinculados con la conservación de la salud, así como las acciones de 97

educación de la salud y otras de carácter preventivo dirigidas a la familia.

Período 1948 – 1975 Hay una puja por la hegemonía mundial entre el sistema capitalista y el socialista, tanto en el campo material como en el ideológico. Se produce la Guerra de Corea (1950 – 1953) y la Guerra de Vietnam (1970 – 1973). Los gobiernos del mundo se comprometen a hacer cumplir las normas contenidas en la “Declaración Universal de los Derechos Humanos”. Los avances de la tecnologías posibilita el uso de nuevos agentes químicos para el control de los vectores, se desarrollan la inmunología, la virología, la genética y las ciencias de la conducta.

A su vez, se genera un proceso de crecimiento económico sin precedentes

que recién se agotará en la primera mitad de la década del

setenta. Se produce una disminución significativa de la mortalidad que inicia, aparentemente, un nuevo problema: el crecimiento acelerado y “explosivo” de la población en los países subdesarrollados y una demanda mayor, por parte de los mismos, de bienes y servicios para satisfacer sus necesidades.

En ese contexto, las características que adopta la Salud Pública son las siguientes (Terrys, 1989):

a.

Concepción ecológica de la salud-enfermedad, que se

describe a través de la “Historia Natural de la Enfermedad”.

La

explicación de la enfermedad se hace con un modelo de causalidad circular o de multicausalidad no jerarquizada. b.

El control de las enfermedades transmisibles está centrado

en la vigilancia epidemiológica.

Las acciones de inmunización se

amplían con la vacunación masiva contra el sarampión, la poliomielitis, y con la vacunación selectiva con la fiebre amarilla, la rabia humana, etc.

98

c.

La atención pública de la salud de las personas adquiere el

carácter de integralidad, incluyendo como sus beneficiarios a todos los grupos etéreos. Aparecen nuevos Programas Especiales como los de Salud

Mental;

control

del

Cáncer,

de

las

Enfermedades

Cardiovasculares y otras crónicas; control de la Natalidad y Planificación Familiar.

La estrategia utilizada se orienta a la ampliación de la

cobertura de la atención integral de la salud. d.

La atención del medio ambiente se orienta al control de la

contaminación ambiental y al control de accidentes. e.

Se inicia la formalización del “Sector Salud” con un

subsector público y otro privado. El órgano rector del Sector es el Ministerio de Salud.

Multiplicidad institucional en el Sector que se

organiza en un “sistema Nacional de Atención de la Salud”, cuyo subsistema operativo se regionaliza y se estructura en niveles de atención integral de la salud. Las entidades de seguridad social amplían su cobertura de atención a los familiares de los trabajadores asegurados. f.

La Salud Pública enfatiza los problemas ecológicos

vinculados con la salud – enfermedad colectiva, así como las acciones de atención integral de la salud. Los Gobiernos del ”Estado Benefactor” incrementan su participación en la producción y en el financiamiento de los servicios públicos de atención integral de la salud.

Período 1976 – 1990 Se inicia con una crisis económica, social y política: la “década perdida de los ochenta”. Caída de los regímenes políticos de la URSS y de la Europa Oriental. Inicio de la hegemonía del neoliberalismo, con devaluación del marxismo y de los partidos políticos.

99

Hay aumento de la pobreza y las desigualdades sociales en los países subdesarrollados.

Crecimiento

de

la

violencia.

Fuerte

impulso

del

institucionalismo democrático, derechos humanos y desarrollo. Comienza la conformación de un nuevo orden global internacional. Los gobiernos del Mundo se comprometen a cumplir lo establecido en la “Declaración del Alma Ata” (1978) y la “Declaración Mundial sobre la Supervivencia, Protección y el Desarrollo del Niño” (1990). Los Gobiernos de los países subdesarrollados tuvieron que reducir su participación en la producción y, especialmente, en el financiamiento de los servicios públicos de salud, con una tendencia hacia la reasignación de sus responsabilidades al sector privado con excepción de las normativas. Las características de la Salud Pública vigente, en el contexto de de diversos países, son las siguientes (Frankl, 1991):

a.

Concepción sociopolítica de la salud-enfermedad. Para

explicar la enfermedad se emplea un modelo multicausal estratificada (lo económico y lo político son los aspectos determinantes). b.

Control de las Enfermedades Transmisibles y de las No

Transmisibles.

Control,

eliminación

y/o

erradicación

de

las

enfermedades inmunoprevenibles. c.

La atención pública total de la salud de las personas se

lleva adelante con un “equipo interdisciplinario” que se concentra en los “grupos postergados y marginados de mayor riesgo”. Para la atención de estos grupos se emplean técnicas oriundas de la “Medicina Familiar” siempre que demuestren eficacia. d.

Las intervenciones públicas sobre el ambiente se dirigen al

desarrollo de lo propuesto para el “Decenio Internacional del Abastecimiento de Agua Potable y del Saneamiento 1981 – 1990”. Control de los problemas ecológicos. e.

La tarea de brindar Salud Pública descansa en un Sistema

Nacional. En algunos Estados conducen políticamente el Sistema por medio de una Secretaría Nacional de Salud que integra el Ministerio de 100

Desarrollo Humano o Ministerio de Bienestar, que es el órgano que conduce la política social. Algunos estados poseen un Ministerio del Medio Ambiente. El Sistema Nacional de Salud ha sido descentralizado hasta el nivel del Sistema Local de Salud, como forma de incidencia operativa directa de la estrategia de atención primaria de salud. f.

La Salud Pública resalta los problemas políticos, sociales y

económicos ligados a las desigualdades de la salud-enfermedad colectiva y la problemática que genera un umbral a la eficacia y la eficiencia de los sistemas de atención de la salud, así como las acciones de carácter intersectorial para la promoción de la salud y el desarrollo sostenible.

Período 1990 - actualidad

Tal como venimos mencionando en el presente trabajo, la mayoría de los especialistas en la materia considera a la salud pública como una ciencia cuya preocupación es la salud de la población y que integra integradora de distintas disciplinas diferentes disciplinas como la economía, la administración, las ciencias sociales y de la conducta. En los últimos años se ha registrado una tendencia acentuadora de esta concepción integradora de múltiples ciencias.

De esta forma se han

desarrollado más fuertemente diversos campos asociados a la salud pública entre los que se incluyen: epidemiología; bioestadística; las ciencias biológicas; ingeniería de salud pública; sociología; economía y economía de la salud pública; las ciencias sociales como la sociología, psicología social, etc. (Ramos Rodríguez, 2000) En cuanto a las tendencias socioculturales predominantes de la época, se puede observar que existe una transición demográfica en torno a la figura de la mujer. Con la cada vez mayor inserción femenina al campo laboral y los 101

avances científicos en materia del control de la concepción, se ha registrado una disminución en la natalidad, sobre todo en los países más ricos o en las clases sociales más altas. Todos estos cambios han generado una pirámide poblacional baja en niños y adultos en los países más desarrollados. (CEPAL, 2005) Por otra parte, se registra también una modificación en la pirámide poblacional debido a la mayor cantidad de ancianos.

Este fenómeno está

asociado a la mejor calidad de vida y en consecuencia a la generación de una expectativa de vida mayor. (CEPAL, 2005) En cuanto a las enfermedades a tratar y prevenir que signan esta época, podemos

mencionar

al

cáncer,

las

enfermedades

cardiacas,

las

cerebrovasculares, los accidentes y la violencia como primeras causas. Por otro lado, aparecen nuevos padecimientos como el SIDA, y resurgen viejas enfermedades tales como la malaria o el cólera en los países en desarrollo. Por otro lado, nos gustaría terminar este apartado mencionando algunos de los retos que deberá enfrentar la Salud Pública en este nuevo siglo. Como uno de sus principales retos podemos mencionar la prevención. Es necesario que la Salud Pública se enfoque en difundir la idea de que la prevención de las enfermedades es mejor que su curación. En este mismo movimiento se busca concientizar a la población respecto de que la prevención de las enfermedades resulta mucho menos costosa para una entidad que su curación.

De esta

manera cobra importancia la difusión en la cuestión de la Salud Pública por lo que otra disciplina que se integra a este campo es la de la comunicación social e incluso el diseño.

Es tarea de estas dos disciplinas la elaboración de

diferentes piezas comunicacionales que sean capaces de vehiculizar ideas como el chequeo continuo y los métodos de prevención de las diferentes enfermedades y que además puedan alcanzar a todos los niveles de la población. Para último, y volviendo al ámbito teórico, acordamos junto con Gómez (2002) que en este siglo XXI que recién comienza, el debate respecto de los

102

compromisos teóricos que deben caracterizar la Salud Pública debe atender a estos cuatro frentes:



La corriente médico epidemiológica positivista y su interés por las enfermedades, en el ámbito biológico, basada en evidencias empíricas de los ensayos controlados y en la epidemiología clínica.



La tradición de corte paternalista, que acepta el aspecto bio-psico-social del proceso vital, y registra la salud como una de las responsabilidades del Estado frente a las necesidades básicas grupales.



La influencia de propuestas de corte holístico que, desde la concepción de un desarrollo humano equitativo y sostenible, llaman la atención sobre las potencialidades de los individuos y los grupos, la participación de la sociedad civil, la equidad social y el respeto por el ambiente, propenden por una práctica en el campo de la gestión de políticas públicas que promuevan su mejoramiento.



Los enfoques a partir de las doctrinas liberales y neoliberales impulsados por el capital internacional y las agencias financieras, que expanden una particular concepción de Salud Pública. basada en

Concepción

las perspectivas del mercado y los intereses del

inversionista, que han dado origen a las reformas sanitarias de las últimas décadas. Dichas aproximaciones sostienen que la Salud Pública es una externalidad que, siendo imperfecta como mercancía, debe ser asumida por el Estado (Gómez, 2002) Tal como se puede observar, esta última línea de pensamiento observada por Gómez expone un detalle mercantilista, propio de los estados neoliberales de fin de siglo XX y principios del siglo XXI que se retiran de muchas de las funciones cumplidas por los estados de bienestar, asumiendo tan sólo roles mínimos como brindar seguridad. 103

Funciones de Salud Pública a.

Protección.

Son las acciones orientadas a disminuir los riesgos resultantes de la vida en común y de la acción de microbios. Ejemplo: Saneamiento del medio ambiente, control e alimentos, control de resultados industriales, control de enfermedades transmisibles.

b.

Promoción.

Intervenciones para incentivar estados de óptima salud física, mental y social del individuo, para optimizar niveles de salud, como por ejemplo la higiene materno infantil , la higiene preescolar, escolar y adulta.

c.

Recuperación.

Intervenciones orientadas para restaurar niveles de salud anteriores, mediante la asistencia, como por

ejemplo la atención

médica, dental, obstétrica, etc.

d.

Rehabilitación.

Actividades por las cuales se restituye al individuo a su estado anterior a la enfermedad.

Pero estas no son todas las funciones o actividades que debe desarrollar la salud pública. De hecho otros autores como Orozco Africano (2006) colocan el acento en la cuestión pública, es decir en el accionar del estado, aunque nunca se deje de lado el aspecto científico o médico. Así, este autor sostiene que las actividades más importantes de la salud pública son: Evaluar y monitorizar la salud: La meta de esta tarea es conocer el estado de salud de las comunidades y poblaciones en riesgo para así poder dar cuenta de problemas y prioridades de salud. Para llevar adelante esta tarea se deberá:

104

Evaluar las necesidades de salud de la población. Realizar una investigación respecto del surgimiento de problemas y riesgos para la salud y analizarlos. Realizar una correcta formulación de programas y políticas públicas. Para ello resulta necesario trabajar en colaboración con la comunidad y las autoridades. De esta manera se podrán diseñar planes y programas para resolver los problemas y prioridades de salud identificados a cada nivel, local, regional y nacional. Garantizar servicios. Es decir, asegurarse que toda la población tenga acceso a servicios que son adecuados, incluyendo servicios de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, evaluando la efectividad de dichas intervenciones, garantizando la puesta en marcha de los servicios que son necesarios para alcanzar los objetivos planteados para dar respuesta a estas necesidades. (Orozco Africano, 2006)

105

106

Capítulo 4. Equipo Multidisciplinar y la Intervención Comunitaria Antes de comenzar el presente apartado queremos mencionar que cuando se hace referencia a los problemas que atiende la enfermería comunitaria, existen también otras disciplinas que pueden colaborar en su resolución, una de esas disciplinas es el Trabajo Social Clínico. Esta disciplina cobra vital importancia para nuestro estudio debido a que su accionar refiere al trabajo directo con la comunidad y porque un especialista en la materia forma parte de cada uno de los equipos técnicos y multidisciplinarios de los Gabinetes Psicosociales del Ilmo. Ayuntamiento de Candelaria y del Ilmo. Ayuntamiento de Santa Úrsula.

El Trabajo Social Clínico aparece en la década de los setenta, como respuesta a ciertos sectores de la profesión que consideraban que sólo el cambio en las estructuras sociales podía mejorar la situación de las personas, poniendo énfasis en la intervención con la comunidad y desvalorizando otras formas de intervención profesional. En principio, se propuso explicitar y definir al Trabajo Social Directo de forma más adecuada, siendo aquel que se realiza a nivel directo con individuos, familias y/o pequeños grupos con el fin de capacitarles para resolver sus problemas psicosociales y lograr la plena integración en la sociedad; a través de técnicas individuales o grupales (Herrera Hernández y otros, 2004).

El posicionamiento del trabajador social en el Trabajo Social Directo es el de un terapeuta. Se trata de un profesional que escucha y que, a través de esta escucha, puede hallar herramientas que ayuden al paciente a encontrar respuestas a sus dificultades.

De acuerdo con la NASW (1975) el Trabajo Social Clínico es la aplicación profesional de la teoría y los métodos del Trabajo Social para el tratamiento y la prevención de disfunciones psicosociales, la invalidez o el deterioro, incluyendo desórdenes emocionales y mentales. Este concepto abarca las intervenciones dirigidas a las interacciones personales, dinámicas 107

intrapsíquicas y soporte, apoyo social y gestión comunitaria. La perspectiva de persona -en- situación es central en la práctica del Trabajo Social Clínico. Un trabajador social clínico está, según esta organización, por formación y experiencia, profesionalmente cualificado a un nivel de práctica autónoma, para proveer servicios directos de diagnóstico, preventivos y de tratamiento, a individuos, familias o grupos cuyo funcionamiento está amenazado o afectado por stress social o psicológico, o por deterioro de salud. Según Amaya Ituarte Tellaeche (1992: 11), el Trabajo Social Clínico “es una forma especializada del Trabajo Social, que siguiendo el procedimiento científico y por medio de un proceso psicoterapéutico, trata de ayudar a personas, familias y/o grupos pequeños que se encuentran en situaciones de conflicto manifestadas por problemas psicosociales, a que desarrollen sus capacidades tanto psicológicas como sociales, en forma que puedan hacer frente en mejores condiciones tanto a sus problemas actuales, como a otras situaciones conflictivas que pudieran presentárseles en el futuro, tratando de ayudarles a desarrollar su capacidad de comprensión (tanto de sí mismos como de su entorno), su tolerancia ante el sufrimiento y la frustración, así como su capacidad para utilizar adecuadamente sus propios recursos personales y los que ofrece el medio social.”

Fases del Trabajo Social Clínico De las anteriores definiciones se desprende que el complejo objeto del Trabajo Social Clínico son los conflictos y los problemas psicosociales que afectan al ser humano, y debido a su complejidad, requerirá de un procedimiento científico para alcanzar los objetivos que pretende. Dicho procedimiento debería incluir las siguientes fases que, en términos generales, son las de un procedimiento científico (Herrera Hernández y otros, 2007):

1. Identificación del Problema. 2. Construcción de un Modelo o Marco Teórico. 3. Deducción/Inducción de consecuencias particulares. 108

4. Prueba de la Hipótesis. 5. Introducción de las conclusiones en la teoría.

Analizando como se aplica el procedimiento científico al Trabajo Social Clínico, es posible observar que las fases responden de manera coherente al modelo. En el siguiente cuadro se observa la relación e identificación de los procesos clínico y científico (Ver Tabla 1):

Tabla 1. Relación e identificación de los procesos clínico y científico

PROCESO CLÍNICO 

Demanda



Estudio o investigación de

PROCEDIMIENTO CIENTÍFICO 

Identificación del problema



Construcción del modelo teórico



Deducción

la situación problema 

Diagnóstico

de

consecuencias

particulares 

Tratamiento psicosocial



Prueba de la hipótesis



Evaluación



Introducción de las conclusiones en la teoría.

Fuente: (Herrera Hernández, 2008).

Cabe mencionar que desde el trabajo social clínico, la intervención clínica no dista

de los estadios de cualquier experiencia terapéutica, que

pueden resumirse en (Herrera Hernández, 2008):  El proceso de derivación (remitente)  La demanda (tipología)  El proceso de participación (joining)  El contrato terapéutico  La recogida de información

109

 La formulación de hipótesis  Las intervenciones formalizadas (simples y elaboradas)  La evaluación inicial o diagnóstica (continuo)

La práctica de la terapia puede considerarse como una serie de procesos interacciónales que se producen entre terapeutas flexibles y competentes, los cuales emplean cuatro habilidades básicas: preguntas, localización de secuencias, reformulación y directrices. De la aplicación de estas habilidades se deriva el proceso relacional con individuos y familias, procesos que persiguen cambios preceptúales y conductuales en la vida de los clientes (Midori y Brown, 1998). Respecto a las intervenciones simples y elaboradas que se pueden llevar a cabo desde el Trabajo Social Clínico, tanto individual como en grupo, se exponen en la siguiente tabla:

Tabla 2. Intervenciones formalizadas simples y elaboradas Intervenciones formalizadas

Intervenciones formalizadas elaboradas

simples o Apoyo,

soporte,

seguimiento,

sostén, o Entrenamiento

comunicación,

ventilación,

confrontación,

interpretación y uso del

visualización,

identificación

silencio del/la terapeuta

irracionales,

reestructuración

o Orientación

clarificación,

en

en

las

gestiones o Preguntas, reformulaciones, directrices o Información, escucha

relajación, de

miedos

sobre

el

sistema de creencias, entrenamiento en comunicación,

tareas

preceptúales

o

conductuales, mediación, psicoeducación, directrices, asignación de tareas o Intervenciones indirectas: preguntas, tareas

o Consejo

estratégicas,

o Etc.

paradojas o Etc.

Fuente: (Herrera Hernández, 2008).

110

connotaciones

positivas,

La intervención en el Trabajo Social Clínico A continuación se repasará la intervención desde la perspectiva del trabajo social clínico. Se ha escogido esta metodología de trabajo puesto que permite un acercamiento directo con el paciente.

Es justamente esta

característica la que sirve a los fines de este trabajo que busca analizar la eficacia y eficiencia del programa comunitario de prevención de trastornos psicosociales y psiquiátricos, vigentes en los municipios de Santa Úrsula y Candelaria, provincia de Santa Cruz de Tenerife, Comunidad Autónoma de Canarias. Dado que, y tal como se observará más adelante, el mencionado programa trabaja con acercamientos que pueden ser encuadrados en la disciplina del Trabajo Social Clínico, es que se cree pertinente seguir repasando este tipo de intervención.

La intervención desde el Trabajo Social Clínico puede adquirir dos formas: intervención individual -focal y objetivos

terapéuticos

limitados.

planificada-, e intervención con

También

se

pueden

llevar

a

cabo

intervenciones de psicoeducación grupal y de pareja.

Es preciso tener en cuenta que a la hora de aplicar técnicas de intervención, se parte del respeto a las necesidades “aquí y ahora de los pacientes” (integración, maduración y ajuste). En su transcurso se pueden aplicar técnicas activas y se presta gestión y apoyo psicosocial, a la vez que se da sostenimiento emocional y contención de ansiedades que suelen ser uno de las mayores demandas, así como también se debe trabajar la re-significación histórico–biográfica del cliente y la integración de experiencias emocionales y cognitivas (Avila Espada, 1994).

Respecto a

los modelos o enfoques teóricos más comunes

desarrollados desde el Trabajo Social Clínico, se suele trabajar principalmente desde el enfoque Sistémico–interpersonal y el cognitivo-constructivista. Para ello, los/as trabajadores/as sociales poseen “habilidades psicoterapéuticas”, debiendo ser miembro activo del equipo profesional terapéutico, siendo ésta

111

una tendencia en alza en el panorama nacional y europeo, pues cada vez más trabajadores sociales se forman como terapeutas (Herrera Hernández, 2008).

Cuando se habla de intervención, se admite la existencia de un proceso social pre-existente, en el cual los diferentes actores sociales han configurado una historia, un mapa mental de representaciones y percepciones de la problemática que se quiere abordar, y una estrategia de salida adecuada a esa problemática. La intervención, precisamente, consiste en la actuación de un agente externo, el clínico, quien se incorpora transitoriamente a dicho proceso modificando su funcionamiento en grados variables.

Al hablar de trabajo psicosocial, se está haciendo referencia a las relaciones de las personas entre sí y de las personas y su ambiente social, incluyendo dos dimensiones: una instrumental y una afectivo–emocional, en la que el Trabajador Social tiene un papel relevante. Siguiendo a Barker (1991), se entiende al trabajo psicosocial como una forma de psicoterapia que enfatiza la interacción entre el cliente y su contexto. Desde esta perspectiva, el terapeuta psicosocial se centra tanto en los problemas interpersonales y sociales como en los aspectos intrapsíquicos. Para ello puede también movilizar los recursos disponibles o crear los que sean necesarios para ayudar a las personas a modificar sus comportamientos, personalidades o situaciones, y lograr un funcionamiento satisfactorio de acuerdo con sus propios valores y metas y con los recursos disponibles en la sociedad.

El trabajo psicoterapéutico del Trabajador Social es definido por Amaya y otros (2002) como una práctica psicoterapéutica cuyo objetivo general es ayudar a las personas a afrontar sus conflictos psicosociales, superar su malestar

psicosocial

y

lograr

unas

relaciones

interpersonales

más

satisfactorias, a través de un trabajo de análisis y profundización de sus sentimientos, emociones, vivencias, dificultades, y de la manera en que todo ello se manifieste en sus relaciones interpersonales en diferentes contextos significativos; y que se realice por medio de y en la relación profesional con el trabajador social.

112

Como último aspecto, cabe destacar que es preciso aprovechar que la tendencia en la evolución de la psicoterapia va en ofertar los programas de psicoterapia desde los servicios públicos y concertados.

Conceptos básicos de intervención comunitaria En principio, antes de abordar el concepto de intervención comunitaria es necesario definir qué se entiende por comunidad.

El concepto de

comunidad, se entiende como el espacio geográficamente delimitado donde tiene lugar un sistema de interacciones sociopolíticas y económicas, que producen un conjunto de relaciones interpersonales sobre la base de necesidades; este sistema resulta portador de tradiciones, historia e identidad propias que se expresan en identificación de intereses y sentido de pertenencia que diferencian al grupo que integra dicho espacio de los restantes (Sánchez, 1993).

Asimismo y antes de reparar en el aludido concepto de intervención comunitaria resulta interesante dar cuenta de la noción de una comunidad.

organización de

Se trata del proceso mediante el cual las comunidades

identifican sus necesidades, establecen un orden de prioridades y trabajan para satisfacerlas en cooperación (Ross, 1967). Se trata de desarrollar en las comunidades actitudes cooperadoras y colaboradoras.

Una de las autoras que más innovó en este campo profesional fue Ware (1965), quien postulaba que el desarrollo de la Comunidad es un proceso para suscitar grupos funcionales de ciudadanos capaces de ser los agentes activos de su propio progreso, usando para ello como medio la investigación en común de los problemas locales y la solución de los mismos. Lo esencial del Trabajo Social Comunitario es que se lleva a cabo una acción; siempre hay un proyecto a desarrollar, se busca un objetivo que realizar, por lo que se requiere una planificación. Otro factor importante es que se requiere la participación e integración de la Comunidad, que sus miembros muestren un compromiso con el proyecto que se va a llevar a cabo. 113

Un rasgo que caracteriza a este abordaje comunitario es que es posible realizar una intervención para identificar la demanda. Los dos elementos esenciales (planificación y participación) tienen que perdurar durante todo el proceso. Las intervenciones y proyectos comunitarios se encuentran dirigidos fundamentalmente hacia la transformación de la realidad, se orientan a la solución de problemas concretos, al mejoramiento de la calidad de vida y a la creación, en sentido general, de mejores condiciones para la satisfacción de las necesidades de la población (Fernández García, 2008).

Desde esta concepción, se asume que la comunidad está conformada por un grupo social que interactúa, se interrelaciona, comparte intereses, objetivos, necesidades y problemas. La comunidad debe estar comprendida en un área geográfica determinada donde confluyen formas organizativas, modelos económicos, políticos y sociales, lo que genera múltiples relaciones entre sus miembros, conformándose un sentido de pertenencia e identidad por dicho espacio, lo que debe traducirse en una gran responsabilidad por mantener un ambiente social estable (Malagón Bernal, 1999).

De acuerdo con Sánchez Vidal (2007), cada comunidad presenta las dimensiones básicas que se recogen en la siguiente tabla:

Tabla 3. Dimensiones básicas de la comunidad

Dimensión (tipo)

Descripción

Aspectos psicosociales

de comunidad

A) Territorial

Lugar donde la gente vive junta

Arraigo territorial

Vecindario

B) Psicosocial

Vínculos

psicológicos

y

relaciones Pertenencia,

sociales (horizontales y verticales) entre vinculación, 114

vecindad,

personas y grupos

interdependencia, mutualidad

C) Sociocultural

Cultura

(socialización);

experiencia compartida

historia

y Valores, visiones

significados, de

futuro,

proyecto de comunidad

D) Política

Poder

compartido

para

alcanzar Empoderamiento

objetivos comunes

Fuente: Sánchez Vidal (2007).

Teniendo claro el concepto de comunidad, la intervención comunitaria puede definirse como el conjunto de acciones estratégicamente planificadas que involucran y articulan a personas interesadas en provocar cambios o trasformaciones en su realidad (barrio, localidad, comunidad), para lo cual necesitan contar con una serie de recursos humanos y materiales que, utilizados racionalmente, permiten resolver determinadas problemáticas y contradicciones que las aquejan, como es el caso de las enfermedades mentales de sus habitantes. En otros términos, las intervenciones comunitarias permiten alcanzar un desarrollo y perfeccionamiento del modo y las condiciones de vida de sus miembros, a partir de propuestas de transformación de la realidad social (Gracia Fuster, 1997).

Por su parte, la intervención social se concibe como una acción externa e intencionada para cambiar una situación social que según criterios razonablemente objetivos se considera intolerable o suficientemente alejada del funcionamiento humano o social ideal como para necesitar corrección (Sánchez Vidal, 2007).

115

Las intervenciones o proyectos comunitarios son concebidos con alguna de las siguientes finalidades: 

Provocar un cambio o transformación de la realidad.



Lograr satisfacer necesidades



Mitigar o solucionar problemas.



Movilizar recursos.



Alcanzar nuevas metas.



Propiciar el desarrollo.

Antes de implementar una intervención se debe partir de una caracterización del espacio físico y cultural en el que se desarrollará, tomando como punto de partida el reconocimiento de las principales problemáticas que afectan a la comunidad, los intereses y necesidades de la misma, de manera que sea posible determinar los objetivos fundamentales que se persiguen con la elaboración de una propuesta de intervención, las principales acciones a desarrollar y las transformaciones que se pretenden realizar. De ahí que cada intervención comunitaria debe recorrer diferentes fases que constituyen su ciclo de vida (Marchioni, 1988).

Lo primero que se ha de realizar, desde este enfoque, es un diagnóstico que permita identificar los problemas que afectan a la comunidad. En dicho diagnóstico pueden plantearse algunos soluciones que se intentarán aportar a través de la intervención. La siguiente fase corresponde a la planificación, en la cual se organiza y estructura la intervención en el tiempo y el espacio. Asimismo, deben diseñarse los mecanismos de evaluación de la intervención o programa comunitario, seleccionando los indicadores, variables e

instrumentos más idóneos para

medir los

resultados alcanzados.

Posteriormente, se pondrá en marcha la ejecución de la intervención, que es la fase donde se ponen en práctica las acciones planificadas. Cabe considerar que la evaluación se encuentra presente en cada una de las fases, lo que significa que debe ser periódica y sistemática, lo que permitirá verificar, controlar y tomar decisiones, así como conocer las 116

potencialidades y debilidades con las que se cuenta. El desarrollo de intervenciones y programas comunitarios responde a la necesidad de dar solución a problemáticas reales existentes en una localidad determinada –en nuestro caso los municipios objeto de estudio- y alcanzar resultados que puedan revertirse, de cierta forma, en los agentes implicados. Sin embargo, es preciso tener en cuenta que cualesquiera que sean los objetivos específicos de la intervención, ésta surge de las necesidades generadas por un determinado grupo social, y que las acciones desarrolladas en el marco del mismo ejercen cierto impacto a nivel social y en los propios sujetos, por lo que se requiere evaluar el impacto que tendrá la intervención, a fin de conocer los resultados y evaluarlos para proyectar su seguimiento (Sánchez y Musitu, 1996).

La evaluación es entonces un proceso encaminado a determinar sistemática y objetivamente la pertinencia y el impacto de todas las actividades para poder evaluar así la eficacia y eficiencia a la luz de los objetivos propuestos . Se trata de un proceso organizativo para mejorar las actividades todavía en marcha y ayudar a la administración en la planificación, programación y toma de decisiones futuras (Arias, 1995). A los fines de la presente investigación se asumirá la anterior definición de evaluación, sumándole el criterio de que debe ser comprendida como educativa y de fortalecimiento interno de la comunidad, a partir de un conocimiento de las características propias de sus prácticas diarias, haciendo posible de esta forma un mejoramiento para la toma de decisiones futuras.

Más precisos, Castro y Chaves (1994) definen la evaluación de impacto de un proyecto o programa social como el proceso de identificación, análisis y explicación de los cambios o modificaciones que, en función de un problema social, se hayan producido en las condiciones sociales de la población, objetivo y en su contexto, como consecuencia de la implementación de un proyecto o intervención que se evalúa.

En España, ya desde los años setenta ha quedado patente que en los lugares donde se han desarrollado recursos puede suceder que una población necesitada de ellos no los utilice debido a su trastorno o a variables 117

relacionadas con la red de atención. En respuesta a estas dificultades se han desarrollado distintos modelos con diferentes denominaciones: programas de seguimiento comunitario, de continuidad de cuidados, de atención en el domicilio, etc. La función de estos programas es evaluar las necesidades del paciente, desarrollar un plan de atención individualizado, la coordinación de los servicios y el seguimiento continuo en la red. Estos programas tienen cinco funciones: evaluación, planificación, coordinación, seguimiento y defensa de los intereses de los pacientes. Entre los principios esenciales de la atención se destacan los siguientes: accesibilidad, servicios integrales (desde el tratamiento psiquiátrico hasta las actividades de ocio), tratamiento individualizado, flexibilidad (en espacios y tiempos), coordinación entre dispositivos y pertinencia cultural (adaptados a la realidad del paciente) (Contreras y Navarro, 2008). A juzgar por la amplia experiencia interventiva en el campo comunitario, tanto en el ámbito del trabajo social como fuera de él, existe una imagen del espacio comunitario como algo en extremo singular y por tanto, como una entidad donde la intervención profesional sólo posee importancia local. De ahí que se pierda la memoria y el conocimiento de muchos procesos enriquecedores ocurridos al no tener los aprendizajes obtenidos ningún otro destinatario que los propios participantes de la experiencia, como si tales aprendizajes no pudieran servir de referencia para otras experiencias. Tal lógica encierra un error conceptual importante, relacionado con la posibilidad científica de captar lo universal en la singularidad de los procesos comunitarios (Alonso Freyre y Riera Vázquez, 2008).

La imagen del espacio comunitario como algo intrascendente procede del hecho de que en su seno transcurre la vida cotidiana de las personas, lo que promueve en la práctica profesional estimar lo cotidiano como lo ordinario y convencional. Al respecto resulta esencial considerar el vínculo entre cotidianidad y reproducción social, entendiendo la vida cotidiana como el conjunto de actividades que caracterizan la reproducción de los hombres particulares, que a su vez, crean la posibilidad de la reproducción social. Cabe considerar,

en

consecuencia,

que

la

118

reproducción

del

particular

es

reproducción del hombre concreto, es decir, el hombre que en determinada sociedad ocupa un lugar determinado en la división social del trabajo (Heller, 1998).

Desde la perspectiva del proceso de intervención social para el desarrollo comunitario, los obstáculos provenientes desde lo emocional afectivo pueden expresarse como resistencia al cambio, a asumir una postura crítica frente a determinados paradigmas que a lo largo de su actividad le han servido al profesional que realiza la intervención para legitimar sus resultados, y en posesión de los cuales se siente “cómodo”, “a gusto”, para abordar su tarea de acción comunitaria. Tales obstáculos constituyen barreras epistemofílicas interpuestas entre el sujeto del conocimiento y la real actividad de cognición y transformación del objeto (Alonso Freyre y Riera Vázquez, 2008).

Desde esta perspectiva, lo comunitario se asume como una cualidad en movimiento cuyo desarrollo se potencia a partir de procesos de participación y cooperación de la población al enfrentar los malestares que se presentan en la vida cotidiana. El rol del interventor social será entonces descubrir las contradicciones de las que emergen estos malestares y construir proyectos de autodesarrollo para el enfrentamiento y solución de tales contradicciones (Rezsohazy, 1988).

La Psicología comunitaria La Psicología comunitaria surgió en los Estados Unidos promovida por la insatisfacción de los Psicólogos que se encontraban preocupados por la orientación de la psicología clínica hacia la salud mental, la injusticia social, la pobreza y las limitaciones del paradigma psicológico vigente para enfrentar esta problemática. Los antecedentes socio- políticos que caracterizaron a los años 60 a los Estados Unidos, caracterizada por haber sido una época en donde se desarrollaron fuertemente los movimientos de los derechos cívicos, derechos humanos, la ideología separatista de los negros, las crisis urbanas, la guerra en 119

contra de la pobreza, los arrestos y demostraciones de inconformidad estudiantil produjeron una disposición y hasta un verdadero caldo de cultivo para los psicólogos de manera que los ideales de cambio social y lucha por los derechos de los marginados sea una bandera de reivindicación social comunitaria (Bastidas Tello, 2004)

La primera vez que se utilizó el término psicología comunitaria fue en Mayo de 1965, en una conferencia celebrada en Swampscott Massachussets, la misma que se realizó como iniciativa de un grupo de psicólogos del instituto nacional de Salud Mental de los Estados Unidos.

Bennet, Anderson, Cooper, Hazlo, Klein y Rosemblum en 1966, vieron la necesidad de crear una rama de la Psicología que se encargue de estudiar el comportamiento y la conducta comunitaria. Diez años más tarde en América Latina se gestaron movimientos aislados de desarrollo comunitario, los cuales se habían sembrado desde fines de los 50 y que comulgaban más cercanamente con la idea de psicología comunitaria tal y como se la considera en la actualidad.

Pueden distinguirse tres etapas en el desarrollo de la Psicología Comunitaria: 

La primera abarca desde 1965, año en el que se realizó la conferencia de Swampscott a la cual se atribuye el nacimiento oficial de la disciplina, donde se pretendió definirla y desarrollar modelos de entrenamiento del psicólogo comunitario, hasta la conferencia de Austin en 1975, etapas marcadas por las formas alternativas de entrenamiento.



La segunda etapa abarca desde 1975 hasta 1989, y se caracteriza por un énfasis preventivo en la salud mental comunitaria orientada por el enfoque ecológico y el abordaje de problemas sociales padecidos por grupos marginados socialmente.

120



La tercera etapa se caracteriza por una mayor consideración de los problemas sociales, su abordaje interdisciplinario y por la integración del conocimiento generado.

Según Rappaport (1977) no debe delimitarse a la Psicología comunitaria sino considerarla como una perspectiva científica orientada a la búsqueda de nuevos paradigmas, que nos permitan nuevas formas de comprender y actuar; a la vez sugirió la consideración de tres elementos importantes en su constitución:

1. La relatividad cultural

2. La diversidad humana y el derecho de la gente a acceder a los recursos de la sociedad y elegir sus metas y estilo de vida

3. La ecología o ajuste entre personas y ambiente en el que se destaca el social como un determinante del bienestar humano.

La consideración de estos elementos requiere de un adecuado desarrollo de recursos humanos, el compromiso político orientado al cambio social y una actitud científica dirigida a la investigación.

En el interior de la psicología comunitaria se desarrollan tres áreas fundamentales que constituyen su objetivo: 

el análisis de procesos sociales



el estudio de las interacciones en un sistema social específico



el diseño de intervenciones sociales.

Se puede decir que esta rama de la psicología tiene como objetivo principal el estudiar "los factores psicosociales que permiten desarrollar, fomentar y mantener el control y el poder que los individuos pueden ejercer 121

sobre su ambiente individual y social, para solucionar problemas que los aquejan y lograr cambios en esos ambientes y en la estructura social".

En donde se destaca el énfasis del control y supervisión de la comunidad y no del interventor o "sabelotodo". De este modo, la psicología comunitaria se plantea como una psicología para el desarrollo y progreso del individuo, su hábitat y las relaciones individuo-grupo-sociedad, para generar cambios cuantitativos y cualitativos.

La psicología comunitaria, surge de los esfuerzos de psicólogos latinoamericanos por enfrentar los problemas del subdesarrollo, la pobreza, la marginación.

Es conveniente aclarar que el movimiento de "Psicología Comunitaria" de Estados Unidos, estaba orientado predominantemente a la salud mental comunitaria, como una rama de la psicología clínica que intentaba responder a los problemas que producían situaciones degradantes y auto mantenedores de problemáticas, lo que suponía una función diagnóstica en relación a la globalidad (Bastidas Tello, 2004).

El origen de las prácticas Comunitarias nace de la necesidad de relacionarse con el proceso de modernización que generan nuevos problemasdemandas, y ponen en tela de juicio las clásicas o tradicionales formas de ver la salud mental y el proceso social.

La modernización genera un cambio social que obliga cambiar de estrategias

comunitarias.

La

modernización

mal

concebida

genera:

individualismo, poca solidaridad, fractura los vínculos sociales, modifica los lazos familiares, cambia los procesos de socialización y modos de crianza, trastoca las relaciones del individuo con su cultura, produce pérdida de la participación, el desarraigo y el anonimato. La modernización establece un nuevo modelo de conducta y genera el hombre paranoide, el hombre suspicaz y personalista, para quien se debe fomentar una Salud mental Preventiva comunitaria más que curativa o clínica. 122

Existe una alternativa para fusionar la psicología y la comunidad en el afán de enfrentar los problemas desde una perspectiva social comunitaria y ofrece una alternativa para esta integración a partir de lo que denomina: "personas en comunidad", y que promueve el desarrollo conjunto de ambas orientada por los principios de fraternidad, igualdad y libertad.

La fraternidad se refiere al desarrollo social efectivo, la igualdad a los recursos para el crecimiento y desarrollo, y la libertad a las oportunidades para el desarrollo individual.

Todos estos aspectos señalados anteriormente conducen a una redefinición del rol del psicólogo o psicóloga comunitario como el de un colaborador efectivo.

Las implicaciones de esta perspectiva se sintetizan en el desarrollo de una praxis que contribuya a unificar conceptual, funcional y metodológicamente el campo psicológico-social y comunitario.

El concepto unificador que ha emergido con más fuerza es el de empowerment o fortalecimiento, empoderamiento, propuesto por Rappaport (1981), y el cual según Newbrough debería pensarse no sólo en términos del ideal de libertad, sino también del de fraternidad e igualdad.

Definitivamente se plantea la necesidad de desarrollar un sentido de comunidad dentro de la disciplina, con el fin de integrar los esfuerzos de entrenamiento e investigación, hasta ahora aislados. Esto es interesante por cuanto se aplican a la comunidad de profesionales los principios que ellos intentan trabajar en las comunidades que participan y que es ciertamente un tema de interés teórico además de aplicado (Bastidas Tello, 2004).

123

La enfermería comunitaria En cuanto a la enfermería comunitaria, vale recordar que la OMS considera que la enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria debe contar con conocimientos profundos sobre la complejidad, tanto de las personas, familias y grupos como de las interacciones que se producen entre ellos. También debe conocer la comunidad en la que ofrece servicios, los recursos disponibles, las diferentes maneras de interactuar entre sus miembros, etc. A través de esta definición se puede observar que esta clase de especialistas estará preparada para intervenir en órganos de salud pública, pudiendo identificar elementos propios del barrio o de la comunidad en la que ejercen su profesión que influencian de manera positiva o negativa en la salud de la familia y las personas que la componen. Debido a esto, la enfermera comunitaria deberá ser un activo participante de la comunidad en lo que se refiere a programas de salud, incluyendo colegios locales, organizaciones no gubernamentales, grupos de la comunidad, culturales, sociales, religiosos, etc. elaborando una acción comunitaria como un elemento esencial de la Atención Primaria de Salud. (Programa de la Especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria en B.O.E., 29 de junio 2010) La denominación de Enfermería Comunitaria comienza a ser utilizada en el año 1974 por la OMS en la convocaría

del primer seminario llamado

«Community Nursing», cuyo propósito no fue otro más que el esbozo de un enfoque comunitario acerca de los cuidados de enfermería. Este hecho demuestra que no es casualidad la evolución conceptual y de denominación de “enfermería de salud pública” a “enfermería de atención comunitaria”. (B.O.E., 29 de junio de 2010)

Por otra parte resulta también relevante realizar un breve recorrido acerca de la figura de la enfermera familiar y comunitario. Esta figura resulta de gran importancia en lo que respecta a relación con las personas afectadas, ya sean enfermos o su familia.

124

La enfermería comunitaria es el conjunto de quehaceres de

la

enfermera relacionado a la aplicación integral de cuidados, encuadrada en el marco de la Salud Pública y en el continuum salud – enfermedad.

Estos

cuidados son otorgados tanto a los enfermos como a su familia y al entorno de vida del paciente.

Asimismo la enfermería familiar y comunitaria tiene por

objeto que las familias, las personas como así también la comunidad toda adquieran conocimientos, habilidades y estilos de vida que promuevan su autocuidado (Asociación de Enfermería Comunitaria, 1994) En el año 1994, nace en España la Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC).

Se trata de una organización con carácter científico-

técnico, profesional y participativo. La Asociación de Enfermería Comunitaria es una sociedad científica de enfermeras y enfermeros que llevan adelante su actividad, principalmente, en el ámbito territorial del Estado Español; aunque internacionalmente

mantiene

contacto

y

relaciones

estrechas

con

organizaciones afines.

El Modelo ECRO de Pichón Rivière Pasar revista al modelo ECRO de Pichón Rivière (2000) nos resulta pertinente debido a que el autor parte de una concepción del hombre como un ser de necesidades que sólo se satisface socialmente, en relaciones que lo determinan. Así, la enfermería comunitaria y familiar puede ser vista como un exponente más de esta concepción, es decir como una manera de satisfacer socialmente una necesidad del hombre (ya sea un enfermo o una persona sana, como por ejemplo un integrante de la familia del afectado).

Por otra parte, señala que el denominador común del clima socioeconómico actual es la inseguridad básica, vinculada con la incertidumbre que rodea a los medios de subsistencia y que constituyen el cortejo obligatorio de la moderna organización industrial. En particular, esta inseguridad se refiere a la limitada oportunidad de ocupación, a los escasos ingresos, al paro, a la enfermedad, a la vejez. 125

En su origen, este autor descubrió un nuevo campo de indagación, conceptualización, producción e intervención que trasciende el discurso del paciente, realizando un pasaje del Psicoanálisis a la Psicología Social. Para él los conceptos teóricos son conceptos instrumentales para aprehender la realidad e incidir sobre ella. Este es un abordaje similar al que planteará años después Foucault en relación a la teoría como "caja de herramientas" (Adamson, 2008).

Pichón Rivière (2000) enunció explícitamente su ECRO (Esquema Conceptual Referencial y Operativo) a lo largo de su extensa obra en diferentes oportunidades, definiéndolo como un conjunto organizado de conceptos generales, teóricos, referidos a un sector de lo real, a un determinado universo de discurso, que permiten una aproximación instrumental al objeto particular (concreto). El método dialéctico fundamenta este ECRO y su particular dialéctica. En otros términos, el ECRO es un Esquema Conceptual, Referencial y Operativo con el cual cada persona aborda los problemas. Es un sistema de pensamiento que aborda todos los sectores de la Psicología Social, constituyendo un instrumento para el cambio social.

Con respecto a la Psicología Social, sostiene que tiene como objeto el estudio del desarrollo y transformación de una realidad dialéctica entre formación o estructura social y la fantasía inconsciente del sujeto, asentada sobre sus relaciones de necesidad. Pichón Rivière tomó de las ciencias sociales cierta concepción macro que le permite pensar al sujeto situado y sitiado en una relación instituido-instituyente en la estructura social y la cultura a la que pertenece. Desde su concepción dialéctica, el ECRO es un sistema abierto no solamente al diálogo con otras producciones teóricas sino también, abierto a la praxis.

Si se toma en cuenta su concepción del sujeto, Pichón Rivière lo concibe no en una relación armónica con su realidad social sino en una permanente relación mutuamente transformante con el mundo. Su "implacable interjuego" implica una inevitable transformación del mundo, fundamentalmente vincular y social, para el logro de sus deseos y propósitos, logro que a su vez 126

tendrá efectos de transformación del sujeto. Esto conlleva a pensar la relación sujeto-mundo como una relación conflictiva y contradictoria (Adamson, 2008).

De ahí la valoración que hace el autor de la praxis, puesto que le permite a su ECRO permanecer como sistema abierto a progresivas ratificaciones y rectificaciones. La praxis es la que valida el modelo teórico, es decir, permite ajustar el esquema conceptual a la realidad. En sus propios términos, “la praxis introduce la inteligibilidad dialéctica en las relaciones sociales y restablece la coincidencia entre representaciones y realidad" (Pichón Rivière, 2000).

El problema de la participación en la intervención social comunitaria Existe actualmente consenso social sobre el importante papel de la participación en los proyectos de desarrollo social. En especial, cabe resaltar cómo diversos organismos de cooperación internacional han asumido la participación como una de las estrategias centrales de acción y desarrollo de los pueblos. En muchos casos, inclusive, la han adoptado como política oficial. También a nivel de regiones y países se ha asumido este consenso, y es por ello que la participación social y ciudadana está ocupando un lugar fundamental en las agendas de la descentralización, particularmente, en las políticas de desarrollo de las regiones y comunidades (Hoyos, 2002).

Esta tendencia se ha reforzado porque a lo largo de la última década, las poblaciones que son objeto de políticas sociales han adquirido conciencia de sus derechos. En este sentido, son hoy corrientes las demandas o los reclamos explícitos de las comunidades para participar, tanto en la definición en cierto ámbito de estas políticas, como en los procesos de ejecución y evaluación.

127

De tal modo, en muchos países en vías de desarrollo la lógica de la descentralización está basada en una política de promoción de la democracia participativa, cuya finalidad consiste en otorgar mayor autonomía de decisión, poder y recursos a las instancias comunales y regionales para resolver los problemas y propuestas del sistema (Kliksberg, 1999).

Sin embargo, pese a que la participación aparece como una oportunidad existen aún brechas importantes entre el discurso sobre la participación y las realidades de implementación de la misma. Es decir, los procesos de transformación cultural, institucional y administrativa sólo se pueden desarrollar en la medida que participen los principales agentes involucrados En todo proyecto de intervención comunitaria, se trata de dimensionar la incorporación de valores éticos y de principios de acción que potencien la participación de los miembros de la comunidad. El propósito sería siempre avanzar en un proceso de transformación social, afectando positivamente las condiciones de vida y dándole a la comunidad un soporte tangible para su mejora.

Si uno observa las tendencias del Trabajo Social Contemporáneo, la práctica de los trabajadores sociales –por lo menos de la mayoría- apunta a cuestionar y criticar la relación capital-trabajo en el sistema capitalista, pero en espacios o radios de acción que restringen su labor más a los efectos paliativos, a calmar síntomas –como en las áreas de salud, seguridad social, niños y jóvenes en situación irregular e incluso en el Trabajo Social Comunitario-, sin poder actuar contra los factores etiológicos que incrementan la marginación, inequidad y violencia en las sociedades occidentales, o si se quiere, del Tercer Mundo. En cuanto a la Enfermería Comunitaria, se puede decir que en cierta forma sigue el mismo paradigma de paliación expresado por el Trabajo Social. Esto se debe a que la Enfermería Comunitaria es una disciplina que intenta colaborar a paliar esta situación de desigualdad a través de la transmisión de conocimientos que ayuden al bienestar del paciente desde el profesional hacia el enfermo, su familia y/o su entorno social.

128

De cualquier modo, a fin de superar los obstáculos y barreras que se presentan para que una intervención social genere una auténtica participación comunitaria, Sánchez Vidal propone reglas y recomendaciones que se recogen en la tabla 4:

Tabla 4. Reglas prácticas de la participación comunitaria

Reglas

Primar

Recomendaciones derivadas

intereses

y Tenerlos en cuenta durante intervención

necesidades básicas de Intereses generales y de los más débiles, prioritarios la gente

Compatibilizar intereses sectoriales y generales; si no es posible, alternar unos intereses sectoriales y otros

Ver participación como Tener en cuenta ritmo de gente (distinto del trabajo técnico) proceso dinámico

Escuchar razones de los que no participan Observación y reflexión conjunta (y separada): expertos y comunidad

Beneficios a esperar

Explicarlos y mostrar ventajas tangibles para sostener esfuerzos a largo plazo

Proponer

tareas

actividades

y No sólo discusiones verbales (a plantear también como tareas colectivas)

Romper

formalidad; Fomentar cooperación y contacto de personas y grupos

facilitar

solidaridad Potenciar vivencia de lo común en actos cotidianos: comidas,

colectiva

fiestas, reuniones informales, etc.

Evitar vicios típicos de Devolver responsabilidad reuniones:

“quejismo”, Estimular búsqueda de soluciones e implicación en la acción

pasividad, trivialización

Evitar charla insustancial, crítica a todo, recordar objetivos de proceso

Cuidar

enfrentamientos Intermediar entre facciones/personas

entre consumen

facciones: Buscar consensos/áreas de coincidencia energía, Acordar reglas para dirimir productivamente discrepancias

129

debilitan cooperación

Recordar necesidad de acuerdos para alcanzar objetivos globales Reconocer derecho a la diferencia

Impulsar, estructurar el No limitarse a escuchar y asentir proceso Crear

Ayudar a marcar objetivos, calendarios y acciones canales

de Que permitan participación efectiva: reuniones, comunicación

comunicación de abajo escrita, buzones de sugerencias, etc. arriba Cuidar

seguridad

y Para

eliminar

comportamientos

autodefensivos

(celos,

estima propia (fuera de necesidad de autoafirmación, etc.) perjudiciales para la intervención)

participación y el desarrollo de la comunidad

Fuente: Sánchez Vidal (2007).

Los Gabinetes Psicosociales del Ilmo. Ayuntamiento de Candelaria y del Ilmo. Ayuntamiento de Santa Úrsula

Los Gabinetes Psicosociales del Ilmo. Ayuntamiento de Candelaria y del Ilmo. Ayuntamiento de Santa Úrsula fueron creados como servicios municipales en septiembre del año 2005 y desde el primer momento sus equipos técnicos están constituidos por un trabajador social clínico y a su vez coordinador del Gabinete, una enfermera especialista en salud mental y una psicóloga clínica.

Dicho servicio municipal, se encuentra regulado por la Ley 9/87 de 28 de abril de Servicios Sociales de Canarias (Servicios Sociales especializados) y presta los siguientes servicios con el siguiente procedimiento:

El trabajo en el Gabinete se centra en la valoración, diagnóstico y tratamiento psicosocial de personas que demandan tratamiento y apoyo a través de los Servicios Sociales Municipales, Centro de Atención Primaria de

130

Salud, los recursos municipales y la propia iniciativa del cliente que solicita atención.

Estos Gabinetes están subvencionados íntegramente por el área de Servicios Sociales y las condiciones para ser atendido deben ser: residir en el municipio y demandar voluntariamente la ayuda. La atención psicosocial que se brinda es totalmente gratuita. Desde el Gabinete Psicosocial del Ilmo. Ayuntamiento de Candelaria y del Ilmo. Ayuntamiento de Santa Úrsula, la modalidad de psicoterapia más llevada a cabo es la intervención individual- focal y planificada y con objetivos terapéuticos limitados. También se llevan a cabo intervenciones de psicoeducación grupal y de pareja.

Desde el Gabinete Psicosocial, a la hora de aplicar técnicas de intervención, se parte del respeto a las necesidades “aquí y ahora de los pacientes” (integración, maduración y ajuste), se aplican técnicas activas y se presta gestión y apoyo psicosocial, a la vez que se da apoyo emocional y contención de ansiedades.

Éstas

suelen ser algunas

de las mayores

demandas en el Gabinete. También se trabaja la resignificación histórico– biográfica del paciente

y la integración de experiencias emocionales y

cognitivas. A través de la utilización de técnicas asociadas a la resignificación histórico – biográfica, se busca alcanzar la toma de conciencia acerca de la construcción de la propia subjetividad en el proceso de historización, junto con la integración de experiencias emocionales y cognitivas.

Algunas de las

técnicas utilizadas en esta tarea pueden ser las metodologías asociadas al psicodrama o a la Gestalt. (Ávila Espada, 2002) (Ver Tabla 5)

Tabla 5. Evolución de la modalidad de psicoterapia

Tendencias de evolución en las modalidades de psicoterapia Individual- Focal/ Planificada. Objetivos Limitados +

Grupo Pareja

131

Individual de muy larga duración con elevado número -

de sesiones por semana Mero consejo psicológico Familia sin demanda propia Individual de media y larga duración , flexible en cuanto

=

al número de sesiones por semana / focal de

foco

cambiante Encuadres o contratos rígidos Puntos más

Terapias corporales ( su articulación con las terapias

conflictivos

verbales)

Nota: (+) indica los fenómenos con tendencia al alza; (-) indica los fenómenos con tendencia a disminuir; (=) indica las tendencias que se mantienen

Fuente: Ávila Espada, A (2002)

La evolución de la oferta y la demanda de servicios psicoterapéuticos, ello puede observarse en la siguiente tabla:

Tabla

6.

Evolución

de

la

oferta

y

la

demanda

de

servicios

psicoterapéuticos

Tendencias de evolución en la oferta y demanda de servicios: ámbitos en los que se manifestará Oferta de programas de psicoterapia en los servicios +

públicos y concertados Financiación pública y coberturas de sistemas de seguros Consulta

-

privada

individual

tradicional

(

el

psicoterapeuta aislado del contexto) Se consolidará la oferta en los centros privados que

=

ofrezcan una pluralidad de servicios

132

Puntos

más Evolución de la financiación de los Sistemas de Salud

conflictivos

Precariedad actual de las coberturas de seguros privados

Nota: (+) indica los fenómenos con tendencia al alza; (-) indica los fenómenos con tendencia a disminuir; (=) indica las tendencias que se mantienen

Fuente: Ávila Espada, A ( 2002)

La tendencia evolutiva de la psicoterapia en la oferta de programas de psicoterapéuticos comienza en los servicios públicos y concertados. Es por ello que el Ilmo. Ayuntamiento de Candelaria y el Ilmo. Ayuntamiento de Santa Úrsula deciden poner en marcha éstas iniciativas.

Respecto a

los modelos o enfoques teóricos, desde el Gabinete

Psicosocial se trabaja principalmente

desde el enfoque Sistémico–

interpersonal y el cognitivo- constructivista.

Dentro del Gabinete Psicosocial, el Trabajador Social y la Enfermera Especialista en Salud Mental con “habilidades psicoterapéuticas” son miembros activos del equipo profesional.

El terapeuta psicosocial se centra tanto en los problemas interpersonales y sociales como en los aspectos intrapsíquicos. Para ello puede también movilizar los recursos disponibles o crear los que sean necesarios para ayudar a las personas a modificar sus comportamientos, personalidades o situaciones y lograr un funcionamiento satisfactorio de acuerdo con sus propios valores y metas y con los recursos disponibles en la comunidad

El trabajo psicoterapéutico desarrollado en el Gabinete Psicosocial, parte de lo que Ituarte, A., (2002, 2005), define como: “una práctica psicoterapéutica cuyo objetivo general es ayudar a las personas a afrontar sus conflictos psicosociales, superar su malestar psicosocial y lograr unas relaciones interpersonales más satisfactorias, a través de un trabajo de análisis 133

y profundización de sus sentimientos, emociones, vivencias, dificultades y de la manera en que todo ello se manifiesta en sus relaciones interpersonales en diferentes contextos significativos; y que se realiza por medio de y en la relación profesional con el psicoterapeuta” .

El equipo del Gabinete, parte a la hora de intervenir del respeto a las necesidades “aquí y ahora de los pacientes” (integración, maduración, ajuste), aplicando técnicas activas de intervención y prestando gestión y apoyo psicosocial, así como sostenimiento emocional y contención de ansiedades.

Propuesta para el diagnóstico psicosocial de la familia desde el ámbito de la salud, presentada por especialistas del Gabinete Psicosocial del Ilmo. Ayuntamiento de Candelaria

Especialistas del Gabinete Psicosocial de Candelaria elaboraron una propuesta técnica para llevar a cabo el diagnóstico familiar desde el ámbito sanitario, incluyendo seis dimensiones que los autores consideran relevantes para poder realizar un diagnóstico del sistema familiar que permita una intervención profesional adecuada. El diagnóstico –de acuerdo a la propuesta presentada por el Dr. Juan Manuel Herrera Hernández, Trabajador Social Psicoterapeuta y Coordinador del Gabinete Psicosocial del Ilmo. Ayuntamiento de Candelaria, Dña. Inmaculada Rodríguez Matos, Psicóloga Clínica del Gabinete Psicosocial del Ilmo. Ayuntamiento de Candelaria, Dña. Cristina Arceo Melián, Trabajadora Social. Becaria y Ruth María Herrera Hernández, Pedagoga, usa una metodología de intervención flexible y se ubica dentro de la metodología de trabajo social con casos. De acuerdo a dicho documento, los elementos más comunes a considerar en el diagnóstico son: 

La persona (las motivaciones personales y los criterios sociales y cómo se ajusta a éstos)



La institución ( flexibilidad, adaptación y respuesta al problema) 134



La demanda ( lo que desea y necesita la persona, la solución que aporta el profesional y lo que la institución pude ofrecer)

El diagnóstico familiar debe centrarse al menos sobre las cinco dimensiones que a continuación se detallan: 

El nivel de desarrollo y crecimiento familiar: área familiar, escolar, social, higiene, educativa, doméstica, salud.



El nivel de estructura, funcionamiento y forma de interrelación con el medio dentro del sistema familiar: el ecosistema de la familia (ecomapa, redes de apoyo social, genograma, diagrama sistémico) , la estructura y funcionamiento de la familia (organización, cohesión, estructuración, conflictividad,

expresividad

emocional,

adaptabilidad,

tipo

de

representaciones mentales dominantes en la mentalidad grupal, integración emocional del grupo, capacidad de expresión emocional, momento o fase del ciclo vital, funciones emocionales que están más afectadas), el estilo de interacción (la afectividad y la comunicación) 

La vulnerabilidad, la resistencia y la resiliencia de la familia



El optimismo en la familia



El estado emocional de los menores respecto a su adaptación al medio familiar y social, las habilidades vitales para educar, el apego y las prácticas educativas.

Dichos especialistas consideran que desde el ámbito sanitario y psicosocial a la hora de llevar a cabo el diagnostico familiar, debe centrarse más en aspectos que permitan obtener una visión más amplia de la realidad familiar. Entre las técnicas e instrumentos que incluyen en la propuesta que presentan, se encuentran los siguientes:

135



Primera dimensión: El nivel de desarrollo y crecimiento familiar: área familiar, escolar, social,

higiene, educativa, doméstica, salud (este nivel hace referencia a identificar indicadores presentes en cada una de las áreas de estudio, para disponer de una descripción detallada de las condiciones en las que vive la familia y poder valorar la vulnerabilidad y los riesgos reales y potenciales de la misma). Generalmente el primer nivel de estudio va a depender del Servicio, Programa o Institución desde la que se trabaje. Debido a esto lo único con lo que cuentan los especialistas es una fotografía descriptiva de las condiciones de vida de la familia que resulta incompleta dado que no aborda el segundo nivel, que será explicado a continuación, y que permitirá encuadrar correctamente la intervención profesional.



Segunda dimensión: El nivel de estructura, funcionamiento y forma de interrelación con el

medio dentro del sistema familiar. Los aspectos o dimensiones propuestos a explorar son los siguientes: El ecosistema de la familia: para explorar el mismo proponemos las siguiente: El Ecomapa  Se dibuja a la familia y la importancia de las relaciones con el Subsistema dentro de la sociedad (escuela, centro de salud, servicios sociales, tejido asociativo)  Permite visualizar las redes de apoyo psicosocial de cada uno de los miembros  Dimensiones de la red social: tamaño, densidad y composición , así como el apoyo que perciben (afectivo, información, instrumental)

136

 Su valor es el impacto visual, ya que muestra una panorámica del entorno. Las redes de apoyo social Dentro del ecomapa debemos identificar las redes de apoyo de la familia, pudiendo identificar los tipos de apoyo y como reciben el mismo y de quién según la perspectiva de la propia familia. A continuación se recoge un cuadro (Tabla 7) que agrupa los distintos tipos de apoyo:

Tabla 7. Los tipos de apoyo

Tipo de apoyo

Proveedor

Apoyo emocional

Empatía,

Receptor cuidado, Seguridad,

preocupación

sentido

confortabilidad

de y

pertenencia Apoyo a la estima

Atención positiva, animar a Fomenta

la

autovalía,

la persona, comparar en sentido de competencia, términos positivos

ser valorado

Apoyo

Asistencia directa, ayuda Reduce

tangible/instrumental

económica/práctica

Respaldo de información

Consejos,

Buen

tensión,

preocupación

sugerencias, Comunicación,

feedback Red de apoyo

la

autoeficacia/autovalía recibimiento, Sentido

experiencias compartidas

de

pertenencia,

afiliación

Fuente: Val Morrison y Bennet (2006)

El Genograma  Se dibuja un formato que rescata el árbol genealógico

que

registra información sobre los miembros de una familia y sus relaciones sobre por lo menos tres generaciones.

137

 Aportan información sobre los patrones familiares y permite elaborar hipótesis acerca de cómo un problema clínico o social puede estar conectado con el contexto familiar y la evolución del problema y del contexto con el tiempo.  Permiten mostrar: 

La estructura de una familia.



Las relaciones entre los miembros de una familia7

(Figura 2), se suministra un ejemplo sencillo (Elaboración propia)

Padre

Madre

Hijo Mayor

Hija

Como puede verse, el cuadrado señala una persona del sexo masculino con un cuadrado y a personas del sexo femenino con una círculo. La unión con una línea entre el círculo y el cuadrado superiores señalan que entre estas dos personas hay una relación de matrimonio. De la línea que une a los esposos surgen otras líneas, que son las de los hijos.

7

Más adelante se presentará la aplicación de un genograma realizada a partir de una de las historias de vida que serán relevadas por la presente investigación (para aportar un ejemplo de genograma)

138

El diagrama sistémico: Parte del genograma y es una taquigrafía para esbozar hipótesis provisionales al final de la entrevista con la familia. Los símbolos que se utilizan son las recogidos en la tabla 8. Tabla 8. Símbolos de los diagramas sistémicos

Mc Goldrick, Gerson y Shellenberg (1999).

La estructura y funcionamiento de la familia cuyos elementos principales son: 

Organización: Hace referencia a cómo se reparten las tareas internas de la familia y de la misma con los otros sistemas sociales (escuela, salud)



Cohesión: si es una familia aglutinada, dispersa, unida ante los problemas, juegan como un equipo o van por libre.

139



Estructuración: Referencia a los sistemas. Da cuenta de si éstos están trastocados en cuanto al desempeño de los roles, o de los subsistemas (paterno, filial, etc.) dentro de la unidad familiar



Conflictividad: los motivos que hacen que estén enfrentándose (normas, falta de responsabilidad, no expresión afectiva)



Expresividad emocional: si expresan asertivamente o no lo que sienten, si lo hacen continuamente o sólo cuando no pueden aguantar más.



Adaptabilidad (a lo largo del tiempo cómo han sabido buscarse la vida, cómo han afrontado los problemas, quién asumió el liderazgo, quien se dejó llevar, como se repartieron las responsabilidades.



Tipo de representaciones mentales dominantes en la familia (tienen la idea de un modelo de familia a imitar vista en tv. (todos nos queremos, nos respetamos, no aceptamos, idealización de la familia) y si el modelo que idealizan es distinto en cada representación mental de los miembros.



Integración emocional de la familia (capacidad de contención, tipos de relación, organización afectiva): quien consuela, muestra afecto, enfrenta el sufrimiento, quien sufre más, quien carga sus penas en el otro, quien es el portador del problema, quien va de víctima)



Capacidad de expresión emocional (si expresan emociones, cómo las expresan, si todos/as se dan cuenta de cómo cada uno/a y cuando expresan sus emociones)



Momento o fase del ciclo vital de referencia primario.



Funciones emocionales que están más afectadas ( es decir, la situación problema a que está afectando a la persona y que generalmente no se expresan en su totalidad como así tampoco se expresan las relaciones afectivas que puedan existir entre las diversas emociones que pueden estar en juego).



Indicadores de riesgo detectados a través de la entrevista familiar o según protocolos de riesgo ( necesidades normativas)

140

El estilo de interacción dentro de éste entra la forma de expresar la afectividad entre los miembros que podemos catalogarla de: fría, cálida, o subyugante, y la comunicación entre los mismos la podemos clasificar como caótica, adecuada o estereotipada. 

Tercera dimensión: La vulnerabilidad, la resistencia y la resiliencia en la familia: La vulnerabilidad: hace referencia a aquellos factores personales o

relacionales que incrementan los efectos negativos de las situaciones de riesgo. Supone identificar los factores de riesgo reales y potenciales individuales, familiares, escuela y comunidad. La resistencia o dureza: la capacidad de superar una dificultad personal pasado un tiempo prudencial y salir ileso de la misma (Herrera, 2008). Supone identificar las situaciones adversas vividas e identificar las competencias y estrategias desarrolladas para superar la situación y salir ileso física, emocional, cognitiva y conductualmente. La resiliencia: un proceso dinámico de carácter evolutivo que implica una adaptación personal y social positiva del individuo a pesar de la exposición a riesgos muy significativos. También es definida como la capacidad de conseguir una adaptación favorable y un funcionamiento competente por parte del individuo, a pesar de la exposición a situaciones adversas o traumas severos prolongados en el tiempo. A modo de resumen, los especialistas afirman en dicho proyecto que los procesos fundamentales de la resiliencia familiar y sobre los que debemos centrarnos a la hora del diagnóstico son los recogidos en la tabla 9:

141

Tabla 9. Resiliencia en la familia Elementos

Aspecto a valorar y sobre los que incidir

Sistema de creencias en la familia

Sentido a la adversidad Perspectiva positiva Trascendencia y espiritualidad Flexibilidad Conexión Recursos sociales y económicos Claridad Expresión emocional sincera Resolución cooperativa de problemas

Patrones organizacionales

Procesos comunicativos

Fuente: elaboración propia en base Gómez y Kotliarenco (2010).



Cuarta dimensión: El optimismo en la familia, entendido como aquello que una persona

valora como deseable para sí misma (estilo cognitivo de explicar los acontecimientos). Para ello consideraremos los siguientes aspectos: o Permanencia frente a temporalidad o Universalidad frente a especificidad o Causa interna (atribuida a uno mismo) o factores externos Generalmente las razones de que haya un optimismo no realista dentro del sistema familiar son: o Falta de información o Probabilidad percibida (expectativas sin inversión) o Comparación hacia abajo (mirar a personas en situaciones peores) o Exención (si no ha pasado antes, no sucederá) o Motivación (creer que lo lograrán sin hacer inversión) o Medidas preventivas (percibir que controlan la situación)

142

La enfermería comunitaria y su intervención La Enfermería Comunitaria es una vertiente salida de la enfermería que tuvo su desarrollo e impacto social en la Historia, coincidiendo con contextos sociopolíticos democráticos y progresistas como la época de la Segunda República española (1931-39) y en la democracia a partir de 1975, con la muerte del dictador Franco. Esta especialidad se inscribe dentro del grupo de las denominadas especialidades sociales al igual que la Salud Pública. En los comienzos de la Transición Democrática (1976-78), la enfermería española tuvo la inclusión de sus estudios en la Universidad, en cuyos programas se contempló la formación en Salud Pública y Comunitaria (Ovalle, 1999). En 1984 se dio inicio al desarrollo de la Atención Primaria en España, inspirada en la Declaración de Alma-Ata de 1978. Los cambios entablaron la creación del sistema de salud en dos niveles primario: centros de salud y hospitales (Ovalle, 1998). Las enfermeras8 consiguieron que la normativa admitiera el concepto de cuidados de salud en la atención a los ciudadanos, dando lugar a que las enfermeras y los enfermeros españoles dejaran de realizar una tarea únicamente de soporte a la consulta médica.

Las enfermeras admitieron la incorporación de programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad comenzando a trabajar en, con y para la comunidad. De esta forma recupera en gran parte la tarea que se había iniciado durante el gobierno democrático de la República (1931-36) y que fue intempestivamente detenido por la dictadura de Franco.

La enfermería comunitaria en Europa, se deriva originariamente de la atención domiciliaria cuyas tareas eran realizadas por religiosas y religiosos y por mujeres entre las que destacaron las beguinas -en España beatas- y las mujeres de la caridad (Hall y Redding, 1990). Su objeto de intervención y de 8

Cada vez que en este trabajo de investigación hablemos de enfermeras, se hará referencia tanto a enfermeras como a enfermeros. Hemos seleccionado la primera opción debido a que enfermera es el término internacionalmente reconocido.

143

estudio es la comunidad global, y sus acciones están dirigidas a la comunidad considerada como un todo. Asimismo incluye los conceptos y métodos de la ciencia de la salud pública y de las de enfermería para promover, proteger, prevenir, mantener y restaurar la salud de la comunidad, recordando que la comunidad es el contexto en el cual ocurren las interacciones de los sujetos con el entorno. Cuenta con una estructura, la cual incluye a las personas y las características físicas de la comunidad. La enfermera en el campo de salud comunitaria debe adaptar sus conocimientos, habilidades y destrezas en cada uno de ellos, debido a que esta disciplina exige su aplicación en los diferentes contextos y áreas; por ende es necesario el lograr involucrar a las personas como miembros en una familia, logrando que estos permanezcan en una comunidad interactuando en el desarrollo de los proyectos relacionados con la salud y el bienestar de la población. El objetivo de la enfermería comunitaria en la sociedad es prestar ayuda a los individuos, familias y grupos, con el fin de determinar y conseguir su potencial físico, mental y social, realizándolo dentro del contexto en que viven y trabajan. Los profesionales de enfermería comunitaria deben de estar aptas para proveer cuidados de calidad que den respuesta a las demandas de la población y desarrollando las competencias necesarias para asumir la profesionalidad en los cuidados.

Antes de continuar con la descripción de la enfermería comunitaria, resulta interesante llevar a cabo un recorrido por la historia de esta especialidad. Para poder comenzar con este recorrido resulta ineludible el hecho de volver concepto de salud pública dado que este concepto está estrechamente vinculado con la enfermería comunitaria, antes denominada enfermería en salud pública. Con la evolución de la salud pública a lo largo de la historia ha ido modificándose también la manera de entender el proceso de saludenfermedad.

Si bien es posible asegurar que las actividades colectivas

organizadas en torno a la protección de la salud se remontan a la época precristiana, no ha sido sino hasta finales del siglo XVIII cuando Johann Peter Frank, quien puede ser considerado como el promotor de la salud pública 144

moderna, a través de su tratado "Sistema de una completa policía médica" establece los principios del ejercicio público de la salud (López Piñero JM, 1990). Unos años más tarde, a mediados del siglo XIX tiene lugar un mayor desarrollo en todos los países del concepto de salud pública. El aludido desarrollo comienza en las ciudades industriales del norte de Europa con la finalidad de ofrecer una respuesta al gran número de enfermedades de la clase trabajadora, que daban lugar a importantes epidemias (Aston J, Seymur H, 1990). Durante esa época se lleva a cabo en Inglaterra un movimiento de salud pública cuyo foco de interés es el saneamiento e higiene en el que destaca la figura de Edwin Chadwick, quien provee el informe sobre las condiciones sanitarias de la población trabajadora de Gran Bretaña en el año 1842. Al mismo tiempo, en Estados Unidos tiene lugar un movimiento similar que genera el Informe de la Comisión Sanitaria de Massachusetts en el año 1850, en el que se deja al descubierto las malas condiciones sanitarias de la ciudad de Boston. A raíz de la aparición de estos informes, los gobiernos de algunos países de Europa y América del Norte instituyeron por primera vez servicios de salud pública, denominados de Sanidad e Higiene, servicios que van a llevar a cabo acciones dirigidas al saneamiento del medio ambiente y la colectividad (Piédrola Gil G et al., 1991) Va a ser en este preciso contexto que se irá integrando la profesión de enfermería. En el siglo XIX en Gran Bretaña será el momento en el que se pueda hablar del origen de la enfermería de salud pública (Álvarez C, Bardet E, Gascón MT et al., 1988) . La primera organización en esta disciplina se formó en Liverpool con la colaboración de William Rathbone.

Rathbone era un

ciudadano adinerado quien, influenciado por los cuidados domiciliarios que la enfermera Mary Robinson había brindado a su esposa, arribó a la conclusión de que los pobres, cuyas enfermedades se veían agravadas debido a la falta de recursos y al hecho de estar en ambientes inadecuados, podían obtener gran ayuda con los cuidados cualificados de las enfermeras en sus domicilios (Donahue, 1985).

Gracias al contacto que Florence Nightingale,

precursora de la profesionalización de la enfermería, mantuvo con Rathbone se 145

produjo un acercamiento a esta clase de enfermeras como así también a posiciones sanitaristas. Así se comenzó a utilizar el concepto de "Enfermería para la salud" diferenciándolo de la enfermera hospitalaria a la que se llamaría por entonces como "Enfermería para la enfermedad" (Álvarez, Bardet, Gascón, et al, 1988) Volviendo a Estados Unidos durante el mismo período, se produce un movimiento similar al inglés, a pesar de esto, los intentos de impulsar la enfermería domiciliaria no dieron fruto y su desarrollo tuvo lugar tiempo después si se lo compara con lo acontecido en Inglaterra. En este país, los primeros servicios de enfermería domiciliaria estaban ligados con grupos religiosos y caritativos. En ciudades como Boston y Filadelfia en 1886, se establecieron asociaciones laicas de enfermeras visitadoras cuya principal función era la educación sanitaria. Estas asociaciones fueron uno de los factores que ayudaron a expandir el alcance de la enfermería domiciliaria hasta el campo más amplio de la salud pública (Donahue, 1988) .

En 1893 Lillian

Wald fundó la Institución de la Calle Henry en New York la cual alcanzó renombre internacional y desde donde se llevaban adelante cuidados de enfermería a domicilio y un programa organizado de actividades sociales, culturales y educativas. Fue una figura norteamericana, la de Lillian Wald la que convirtió a la enfermera visitadora en enfermera comunitaria, siendo considerada como la fundadora de aquello que en la actualidad se denomina como enfermería de salud pública o, posteriormente, comunitaria. En 1912 se funda en Estados Unidades la Organización Nacional de Enfermería de Salud Pública siendo Lilliam Wald su primera presidenta (Donahue, 1988). En nuestro país, en el campo de la enfermería, las ideas anglosajonas y americanas en cuanto a enfermería de salud pública no tuvieron influencia durante ese período de tiempo debido fundamentalmente a la fuerte tradición en España de la enfermería hospitalaria. La atención extrahospitalaria no era tomada como función de las enfermeras, pudiéndose entender la labor desarrollada por las Enfermeras de la Sanidad Nacional y de la Cruz Roja como el origen de la enfermería de salud pública en España (Álvarez C, Bardet E, Gascón et al,1988). 146

En este punto resulta de interés volver a mencionar que en el año 1857 con la Ley de Instrucción Pública se legislan por primera vez, los estudios para obtener el título de practicante, pero no es sino hasta el año 1904 cuando, a partir del Real Decreto de 10 de agosto, se organizan los estudios de "practicantes y matronas", reconociéndose finalmente en el año 1915, la actividad profesional de las "enfermeras" (García Barrios y Calvo Charro,1992) A pesar de que los practicantes y las enfermeras tenían funciones similares, su formación era diferente. Por una parte, las enfermeras cursaban sus estudios en escuelas dependientes generalmente de hospitales por lo cual la actuación de la enfermera se centraba sobre todo en el campo hospitalario. Por su lado,

los practicantes realizaban sus estudios en las facultades de

medicina, a pesar de esto los practicantes también desarrollaban su actividad en hospitales con la diferencia de que su mayor dedicación estaba dirigida hacia las comunidades de las pequeñas poblaciones, donde gozaban de prestigio y a su vez contribuían a desarrollar la medicina social o comunitaria. Asimismo otra figura a relevar es la de las matronas, quienes se formaban en escuelas vinculadas a

hospitales maternales (García

Barrios y Calvo

Charro,1992). Con la llegada del período de la guerra civil española se interrumpe este tipo de formación, y es la Falange Española la encargada de realizar la labor de organizar cursillos de enfermeras hospitalarias, y sociales, dando origen al título de "Dama Enfermera Española" (García Barrios y Calvo Charro,1992). Años más tarde, más precisamente en 1952, se diseña una reforma del plan de estudios con una orientación que podía haber creado cierta tradición en enfermería de salud pública, ya que incluía asignaturas de marcado carácter comunitario como Sociología, Higiene Mental y Medicina Preventiva. Esta orientación desaparece con el Decreto de 4 de diciembre de 1953 a partir del cual surge una especialidad denominada como Ayudante Técnico Sanitario (ATS) ( García Barrios y Calvo Charro,1992). Enmarcándose en esta evolución de la enfermería y de forma paralela, debe tenerse en cuenta la labor desarrollada por las Enfermeras de la Sanidad 147

Nacional como el origen y consolidación de la enfermería de salud pública en España, sin olvidar tampoco la contribución que desde otros ámbitos como el Cuerpo de Enfermeras Visitadoras y de Enfermeras-A.T.S del Instituto Nacional de Previsión en el nivel primario de atención, realizaron en este campo de acción. Será desde los años setenta cuando la Organización Mundial de la Salud genere un cambio en el modelo de trabajo de los profesionales sanitarios, afectando de forma directa la labor desarrollada por las enfermeras, quienes

van a tener que proporcionar cuidados en todos los niveles de

atención, contando con una orientación dinámica de la salud, estableciendo un replanteamiento de la profesión, sobre todo en el ámbito de la Atención Primaria (García Barrios y Calvo Charro,1992). La enfermería comunitaria actúa de un modo concreto sobre los sujetos y la comunidad. Fue evolucionando según las corrientes de pensamiento y las políticas de salud adoptadas en cada momento. Se estima que la labor profesional de los enfermeros y enfermeras comunitarias tendrá una trascendencia cada vez más importante (además de la que ya goza hoy) entre la población y su salud ya que los servicios de cuidados, de capacitación para el autocuidado, de apoyo y ayuda, son los que mayor demanda tendrán en un futuro inmediato, en el contexto de la atención sanitaria, por la forma en que se está desenvolviendo la salud a nivel mundial. Las enfermeras en el campo de salud comunitaria tienen a cargo diversas áreas, en donde interactúa con individuos, familias, grupos y la comunidad. Las enfermeras tienen entonces una función preponderante y un rol dinámico, que cambia, crece y está en constante evolución a medida que interviene en las necesidades de la sociedad. La enfermería comunitaria, al tener por objeto a la comunidad en su globalidad, las acciones que realiza están dirigidas a la comunidad desde un punto de vista biopsicosocial, logrando promover, proteger, prevenir, mantener y restaurar la salud de la comunidad (Turabian, 1991). Logra también identificar a través de los diagnósticos, grupos y conjuntos de individuos que están

148

expuestos a factores de riesgo y comparten necesidades en salud, posibilitando así focalizar las necesidades existentes y previstas en pos de la programación de cuidados y poder así lograr el mejor nivel de salud para la sociedad. La enfermería comunitaria por sus características interviene de modo primordial en la redefinición de los servicios sanitarios, sus criterios de calidad, sus modalidades de atención, los mecanismos de acceso a las prestaciones, así como la evaluación de las necesidades de cuidado de salud de la población (Turabian, 1991). Creemos que la enfermería comunitaria, en tanto que quehacer social, debe estar preparada para hacerse cargo de la conducción de los grupos sociales. Es por esto que la enfermería comunitaria debe poder instruir, orientar e integrar a la población ya que ella es un ente o anexo entre la persona, la familia y el sistema de salud. Al hacer referencia a la práctica de la enfermería comunitaria es importante saber el por qué de dicha denominación. Desde que en 1978 se firmase la Declaración de Alma Ata9 y sirviese ésta como marca de quiebre para el desarrollo del denominado nuevo modelo de Atención Primaria en nuestro país, los profesionales de enfermería al mismo se incorporaron lo hicieron con diferentes y dispares denominaciones, personal de Atención Primaria, de Equipo, centro de salud; posiblemente como causa del contexto de expansión del propio modelo y de sus principales referentes, los centros de salud y los equipos multidisciplinares.

El ámbito comunitario hasta ese momento, tan sólo era considerado como una mera suma de individuos y la intervención sobre la misma se llevaba de manera bastante pobre por no decir que casi no había. Cuando la acción individual e individualista centrada en programas de patologías se demostró poco eficaz y eficiente comenzaron a desarrollarse determinadas estrategias de organización de la actividad de la enfermería, que facilitaron la intervención y el desarrollo de la enfermería comunitaria y el nacimiento de la denominación “enfermería comunitaria”, construidas junto con las primeras sociedades científicas de enfermería comunitaria que contribuyeron a darle validez. Se 9

http://www.paho.org/spanish/dd/pin/alma-ata_declaracion.htm

149

pasaba, por lo tanto, de la mera “enfermería”, modelo, institución o de un grupo de profesionales a identificarse con su verdadera razón de ser, la comunidad, a la que prestaban los cuidados que demandaban. Pensando la promoción de la salud y la intervención comunitaria como formador fundamental del perfil profesional de la enfermería comunitaria.

La comunidad pasaba de ser una mera suma de individuos para convertirse en el núcleo básico de la intervención holística enfermera. Amalgamando la individualidad de cada uno de sus miembros, la idiosincrasia del grupo familiar y su desarrollo en la comunidad. La comunidad como un cuerpo social complejo, dinámico, integrado y al mismo tiempo integrador, que no necesita de la denominación de quienes la componen (los individuos y las familias) para entender la atención integral. Este cambio de nomenclatura (que no es sólo eso) provee sentido a la enfermería comunitaria, que hasta ese momento sólo estaba incorporada en los planes de estudios, para devenir en un elemento diferenciado y diferenciador de la atención de la enfermería comunitaria en el ámbito de la Atención Primaria.

La comunidad es una fuerza social dinámica, con características demográficas, instituciones, condiciones ambientales y que cuenta con recursos humanos y económicos (o debiera), que entre otras cosas, debe promover la salud y el bienestar de la población. En este sentido, la responsabilidad

que

afronta

la

enfermería

comunitaria,

se

encuentra

inevitablemente enlazada con el resto de los elementos presentes en la comunidad: familias, instituciones (educativas, administraciones), otros tipos de servicios y profesionales de la comunidad, ciudadanos. Y es en este campo donde se focalizan los principales retos de la disciplina (Marriner, 1998). Retos que se inscriben en una realidad por momentos diferente, distinta, donde priman otros valores. Una sociedad que tiende al individualismo, enajenada y, en gran medida, absorbida por la lucha del día a día. Una administración de las comunidades que muchas veces ignora las necesidades de los ciudadanos y unos profesionales que muchas veces no tienen la cabal conciencia de que la salud es un derecho de todos. La enfermería comunitaria tiene en este sentido 150

que dar respuesta a los cambios demográficos, sociales, políticos y económicos de la comunidad que generan nuevas necesidades de cuidados. Algunos de esos cambios que se están produciendo a los cuales debe enfrentarse la enfermería comunitaria son (Marriner, 1998): 

Aumento de la esperanza de vida.



Aumento de discapacidades en personas jóvenes derivadas de los accidentes de tráfico, accidentes laborales.



Aparición de nuevas enfermedades o de enfermedades consideradas erradicadas.



Aumento de los ciudadanos que migran desde otros países.



Modificaciones en la estructura familiar tradicional, con aumento del número de hogares, descenso del número de familias sólidas y amplias, incremento del número de hogares sin núcleo, surgimiento de nuevas formas de convivencia.



Aparición de nuevas enfermedades, tanto mentales como corporales.



La cada vez más fuerte incorporación de la mujer al mercado laboral, con el consiguiente descenso de cuidadores principales familiares y el cambio de perfil del cuidador familiar.



Mayor alojamiento de personas ancianas en geriátricos y de ancianos viviendo solos.



Crisis en la sociedad del bienestar, aparición de nuevas formas de financiación, nuevas estrategias de servicios comunitarios, nuevos enfoques de las instituciones sanitarias.

Todas estas modificaciones en las sociedades como consecuencia de cambios económicos, tecnológicos, etc., necesitan de un reposicionamiento y de un amplio conocimiento por parte de los profesionales de enfermería comunitaria para convertir los retos que los mismos suponen en oportunidades de desarrollo, avance y consolidación de la disciplina, siendo necesario saber (Marriner, 1998):

151



Focalizar las necesidades de una comunidad multicultural para brindar los cuidados demandados.



Atender a la familia teniendo en cuenta las demandas de todos y cada uno de sus miembros, tanto de salud como de crecimiento personal integral.



Comprender las complejas realidades de la comunicación, el diálogo y la interacción, desde una perspectiva integral e integradora, basada en la experiencia, la reflexión, la observación y el respeto.



Favorecer la identificación y priorización de grupos de riesgo.



Conjugar la atención en el centro de salud con la atención domiciliaria que genere el necesario equilibrio en la atención comunitaria.



Promover la responsabilidad social sobre la salud abandonando protagonismos desarrollando

y

actitudes

estrategias

de

paternalistas intervención

de y

atención

y

participación

comunitaria. 

Poder generar aumento en la capacidad y el empoderamiento de la comunidad y los individuos



Ubicarse como referente comunitario en la coordinación y gestión de los recursos que hay en la comunidad, dando solidez a alianzas intersectoriales para la salud y estableciendo el liderazgo comunitario de los cuidados.



Incorporar los conocimientos y las metas alcanzadas en la investigación comunitaria de tal forma de contribuir al desarrollo de nuevos conocimientos.



Planificar, gestionar, desarrollar, ejecutar y evaluar los planes de cuidados derivados de la identificación y priorización de problemas de salud y necesidades realizados en la comunidad.



Etiquetar con diagnósticos los problemas derivados del cambio de las necesidades y formular planes de cuidados.



Elaborar líneas de investigación comunitaria que posibiliten el avance y consolidación de los cuidados dentro de la comunidad. 152



Consolidar la promoción de la salud como pilar fundamental de la enfermería dentro de la comunidad.



Garantizar una intervención comunitaria que sea posible de coordinar los derechos del ciudadano con los derechos de la familia.

Estos retos y oportunidades no son sin embargo algo que se establezcan como novedad. Se desprenden de un amplio y variado marco normativo que va desde la Constitución -en sus artículos 43 y 9-; la Ley General de Sanidad (1986) -en sus artículos 57, 58 y 64 del Capítulo III;- el Real Decreto de Estructuras Básicas de Salud (1988), hasta instituciones como la OMS en la Declaración de Alma Ata (1978), la carta de Ottawa (1986), la Declaración de Yakarta (1997)10, la carta de promoción de la salud de Bangkok (2005)11, y la más reciente Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia publicada en el BOE nº 299 de 15 de diciembre de 2006 12. En este sentido, en referencia a lo dicho, se hace necesario un esfuerzo conjunto que permita el desarrollo de la enfermería comunitaria como especialidad necesaria para dar respuesta a las necesidades de salud de la comunidad. En la medida en que se sepa dar respuesta a estos planteamientos la enfermería comunitaria podrá situarse como referente en la comunidad.

La especialidad de Enfermería Comunitaria se ha desarrollado, en los últimos años, siguiendo la complejidad de la sociedad y el surgimiento de diferentes y nuevas necesidades. Por lo tanto, el rol profesional se va adaptando a las nuevas demandas que mencionábamos antes. Las reformas que algunos países han desarrollado en el ámbito de la enfermería comunitaria están bajo esa perspectiva.

Los profesionales de la enfermería comunitaria en este sentido, asumen una mayor responsabilidad ante determinados problemas y grupos de 10 http://www.who.int/hpr/NPH/docs/jakarta_declaration_sp.pdf 11 http://www.who.int/healthpromotion/conferences/6gchp/BCHP_es.pdf 12 http://www.boe.es/boe/dias/2006/12/15/

153

población. En la literatura escrita sobre el tema este rol se interpreta como gestión de cuidados o de procesos o gestión clínica de enfermería comunitaria. Es así que en este sentido administrar las prácticas significa recolectar información sobre las necesidades de las personas, identificar los problemas, diseñar un plan de intervención específico y coordinar las acciones con los distintos profesionales del gabinete interdisciplinario, familiares implicados, y otras esferas de servicios (Marriner, 1998). El resultado de la articulación de necesidades y recursos, tiene como logro que el crecimiento y desarrollo de la profesión de la enfermería comunitaria amplíe los campos de intervención. Es por esta razón que la formación de la especialización en determinadas áreas de conocimiento es un requisito indispensable para el desarrollo profesional.

Se definen como campos específicos de intervención: los cuidados directos; la promoción, prevención, rehabilitación y reinserción

social; la

atención domiciliaria; y otras actividades propias dirigidas al autocuidado. En lo referente a los cuidados directos pueden ser prestados en la consulta del centro de salud, domicilio y urgencias (mediante protocolos y guías de práctica clínica), además de aplicar las pruebas diagnósticas y terapéuticas. La promoción, rehabilitación y reinserción social especialmente en los casos de problemas crónicos de salud y prevenir cuando existan factores de riesgo.

De algún modo concreto podemos decir que el objetivo de la enfermería comunitaria es resolver desde la atención primaria los problemas relacionados con las necesidades de los cuidados que habitan la comunidad. Tales problemas son, sensiblemente importantes en determinados grupos de población, como niños, adolescentes, personas con enfermedades crónicas, personas mayores, y personas que padecen enfermedades mentales. Para estos grupos concretos, la aplicación de protocolos y guías de práctica clínica por

los

enfermeros

comunitarios

mejorará

la

salud,

minimizará

las

complicaciones y resolverá problemas específicos, lo que redundará en mejores resultados clínicos, ganancias de calidad de vida, mejoras en la satisfacción de los usuarios y por tanto un aumento de la eficiencia del sistema sanitario. Las enfermeras comunitarias logran, a través de su mirada integral y holística de las personas y su entorno (familiar, laboral, social), enfrentar el 154

objetivo de acompañar a las personas desde su nacimiento hasta la muerte en el desarrollo de su potencial de salud, promocionando los diferentes entornos familiares, laborales y sociales, en post de que desplieguen un mejor desarrollo. Diferentes documentos, tanto de la Unión Europea como de la OMS, plantean que es prioritario preparar enfermeros especialistas muy cualificados para la acción comunitaria en el ámbito de la salud pública y la salud laboral en general, la atención domiciliaria,

la atención a grupos de

riesgo y la atención a los ancianos en particular.

La nueva estrategia de Salud para Todos definida en el documento de la OMS "Salud 21"13, focaliza de manera especial en una salud democrática, responsable socialmente y sostenible. En el objetivo 15 dice14: “En muchos Estados

Miembros se requiere la existencia de un Sector Sanitario más

integrado, que ponga énfasis en la Atención Primaria. En el núcleo de este sistema debe estar una enfermera de salud familiar bien formada que proporcione un amplio asesoramiento en materia de hábitos de vida, asistencia familiar y servicios de atención domiciliaria en un número limitado de familias. Igualmente deberá interactuar con las estructuras de la comunidad local con relación a los problemas sanitarios”.

Los profesionales de enfermera comunitaria que alienta y promueve la OMS y con la que comulgamos, es la especialista en salud comunitaria que “ha de contar

con conocimientos profundos sobre la complejidad, tanto de las

personas, familias y grupos como de las interacciones que se producen entre ellos. Así mismo, ha de conocer la comunidad en la que ofrece servicios, los recursos disponibles y las diferentes maneras de interactuar entre sus miembros.

Los

profesionales

de

enfermería

comunitaria

deben

estar

preparados para intervenir en órganos de salud pública, ya que ella puede identificar elementos en el barrio o en la comunidad que influyen de manera positiva o negativa en la salud de la familia y las personas que la componen. Deberá ser una activa participante de la comunidad en lo que se refiere a 13

14

OMS, Salud 21. Salud para todos en el siglo XXI, Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid 1999. OMS, Salud 21. Salud para todos en el siglo XXI, Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid 1999.

155

programas de salud,

incluyendo colegios locales, organizaciones no

gubernamentales, grupos de la comunidad, culturales, sociales y religiosos, elaborando una acción comunitaria como un elemento esencial de la Atención Primaria de Salud”15.

La diversidad de ámbitos de intervención y los antecedentes de la enfermería en España, con un mayor peso en el nivel de asistencia hospitalaria, han contribuido a que la Reforma de la Atención Primaria se haya implementado con profesionales de diversa procedencia y carrera profesional (Hall y Redding, 1990). Esto es así, porque al no exigir los conocimientos y habilidades que la intervención comunitaria necesita para su desarrollo, la reforma sanitaria se ha nutrido de profesionales para los cuales los conceptos de promoción y prevención quedaban demasiado encerrados por la cultura sanitaria-asistencial que se daba en los ambulatorios tradicionales y en los hospitales.

En los últimos años, gran cantidad de profesionales de la enfermería comunitaria se han formado a través de cursos del área de postgrado para poder ofrecer intervenciones de calidad que den respuesta a las demandas de los ciudadanos, desarrollando a su vez las aptitudes necesarias para asumir el liderazgo en los cuidados y prevenciones. Esta formación del algún modo es de carácter desigual y responde más que nada a inquietudes y compromisos individuales. Lo cual esta situación establece una relativa diferencia en las herramientas que se tienen a la hora de aplicar o intervenir sobre los individuos, cuya solución corresponde al Sistema Sanitario.

La promoción de la salud continúa siendo uno de los temas pendientes dentro de la oferta de servicios del sistema de salud, a pesar de que sus beneficios están ampliamente expuestos en el documento de Alma Ata, en informes posteriores de la estrategia de Salud para Todos de la región Europea de la OMS y en los planes de salud realizados por el Gobierno.

15 OMS, Salud 21. Salud para todos en el siglo XXI, Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid 1999.

156

Por otra parte, la especialidad en enfermería comunitaria supone grandes beneficios, tanto para el Sistema Sanitario como para la comunidad, ya que su abordaje integral y holista, abarca sistemáticamente gran parte de los ejes que tienen influencia en la salud y el bienestar de las personas. Por ejemplo, en el caso de las personas mayores con enfermedades crónicas o degenerativas, prestan cuidados directos además, de a las personas afectadas, a sus familias. Esto supone en muchas ocasiones, anticiparse a situaciones de claudicación del cuidador al abordar conjuntamente los aspectos relacionados con la utilización adecuada de los recursos,

tanto personales como familiares y

sociales (Montorio, Díaz, Fernández, 1995). También podemos ver que en las situaciones de diversidad cultural, son los profesionales de la enfermería comunitaria los que están en contacto directo con las familias, permitiéndoles abordar aspectos de integración y de respeto por las diferencias, prestando cuidados, teniendo en cuenta el sistema de creencias y valores propios de cada cultura.

Los ejes que se vinculan con la promoción de la salud son los menos desplegados en la actualidad

desde los centros de Atención Primaria, al

mismo tiempo que se abordan de manera desigual por las administraciones de los ayuntamientos (Ortún, 1996). Los profesionales han de

asumir estas

prestaciones de manera sistemática dentro de la oferta de servicios del Especialista de Salud Comunitaria, ya sea mediante los cuidados individuales como en grupos. Los profesionales de enfermería comunitaria deben ofrecer apoyo y cuidados a los grupos más vulnerables y marginados de la sociedad. Cooperando con el resto de profesionales y con la comunidad, para aumentar si es posible o mantener la salud y el bienestar de la población que tenga adscrita. Sus intervenciones se sustentarán a través de metodologías de relación de ayuda, educación sanitaria, etc., permitiendo proveer a las personas de aquellas herramientas que puedean servirles para identificar sus puntos vulnerables y medir la capacidad de sus recursos como los que la comunidad brinda, participando con un rol activo en el mantenimiento de su salud y bienestar y no de un modo meramente pasivo, “dejándose” hacer todo por los profesionales. 157

Creemos que el proceso formativo seguido por muchos de los profesionales de enfermería del Sistema Sanitario permite ofrecer unos servicios adaptados a las necesidades reales de la población, generando en los sujetos la participación activa en su salud y bienestar, logrando cambios en aquellos comportamientos no saludables en pos de avanzar hacia la promoción de la salud y la prevención enfermedades.

La atención comunitaria en la salud mental Decimos y adoptamos la definición de Atención Comunitaria que, pese a la diversidad de definiciones existentes (Breakey,1993) se caracteriza a partir de los siguientes aspectos o dimensiones básicas: 1. La concepción de la “salud pública”, como el compromiso de atención al conjunto de problemas de salud mental, de territorios y poblaciones específicas, así como en la utilización de principios epidemiológicos tanto en el enfoque de la población en general como en su manera de prioridades de atención.

2. Una filosofía de la rehabilitación que enfoca las intervenciones en su preferencia hacia el aumento de la autonomía del sujeto y el rol social de usuarios y usuarias, marcando sus capacidades y a la vez que respetando sus intereses y expectativas; lo que confiere un abordaje holístico, con actividades dirigidas a la prevención, el tratamiento, la rehabilitación y posterior integración en la sociedad.

3. La organización de la atención en base a la construcción de un tejido de dispositivos (ya sean pertenecientes al área sanitaria como no), con capacidad para proveer un conjunto extenso de prestaciones, accesibles y adaptables a las necesidades de las personas; tejidos que, además de sustituir y no solamente lograr un completamiento de los hospitales psiquiátricos, posiciona 158

gran parte de sus elementos por fuera del ámbito hospitalario, lo más cerca y de manera integrada que sea posible de los contextos sociales íntimos de las personas a las que atiende.

4. Un funcionamiento que se sostiene tanto en el desempeño laboral en equipo, con mecanismos de coordinación que den seguridad a la continuidad de cuidados, como en la inclusión participativa de profesionales, usuarios y usuarias, familiares y otros grupos sociales. En este sentido, hablar de atención comunitaria connota, con respecto a la organización y funcionamiento de los servicios de salud mental, algo más que la mera desaparición formal de los hospitales psiquiátricos, con todo lo relevante que es su no existencia (López et al, 2006). En términos organizativos se traduce en tener a disposición redes integradas de servicios, basados en grupos de trabajo multiprofesionales y con una responsabilidad circunscripta al territorio. En lo que refiere a términos funcionales, debiera basarse en criterios epidemiológicos, garantizar la continuidad de cuidados y favorecer en los y en las profesionales enfoques rehabilitadores en sentido amplio así como dinámicas participativas y de trabajo en equipo. Condiciones que, junto a una dotación suficiente de profesionales y dispositivos, con sus correspondientes estándares de calidad, pueden permitir funcionar establemente sin reconstruir espacios de exclusión ni dejar sin atender necesidades de usuarias, usuarios y familiares.

Desde esta perspectiva general, y en contextos sociales como el de España, corresponde a los sistemas públicos establecer las intervenciones que pueden resultar efectivas para mejorar distintos aspectos de la situación de las personas con trastornos mentales graves y organizar los sistemas de atención para facilitárselas, basándose para ello en la información científica y tecnológica disponible y adecuándose a las características concretas que provee el país. Si bien el primer aspecto, el de las intervenciones, registra un consenso creciente, el relativo a la estructura y organización de los recursos sanitarios y sociales que permiten aplicarlas es mucho más diverso, al ser estos aspectos bastante más dependientes de los contextos sociales (culturales, políticos, administrativos) concretos en que se desarrollan. 159

En lo que refiere a los procedimientos de intervención, es necesario por tanto tener en consideración la información acumulada sobre su eficacia y efectividad. Las diatribas en las posiciones teóricas y de las aún mayores disparidades en las prácticas reales, fue generando en los últimos años un aumento del consenso técnico, en relación a una serie de intervenciones que cuentan, al menos, con estudios publicados de suficiente rigor metodológico (con los estándares habituales en este campo) como para afirmar que pueden resultar de utilidad para las personas con este tipo de problemas (Mayoral, 2000). Ese consenso profesional señala la necesidad de un conjunto amplio, cuya composición, intensidad y duración, debe adaptarse a las variables de necesidades individuales de los pacientes (Mayoral, 2000). En conjunto “se adoptan tanto intervenciones directas sobre la persona afectada, como sobre su entorno social más inmediato, como puede ser la familia, o amigos, y sobre diferentes niveles y estructuras sociales, y que además de la medicación, forman parte de este repertorio básico un número importante de técnicas psicosociales, gran parte de las cuales se han desarrollado en gran medida dentro del campo de la llamada “rehabilitación psicosocial” (Shepherd, 1996: 78). Pero aparte de los dispositivos mencionados, que debieran estar incluidos en el sector sanitario, hay otro conjunto de servicios e intervenciones que

habitualmente

y

en

nuestras

sociedades

se

posicionan

administrativamente fuera del mismo, aunque de nuevo aquí nos encontramos con alguna controversia de interés. A lo que hacemos referencia es a la provisión de lo que denominamos “recursos instrumentales”, en el sentido de facilitar, a las personas con trastornos mentales, diversos elementos de apoyo que

traten

de

contrarrestar sus imposibilidades y problemas en el

desenvolvimiento de la vida social, y a eliminar algunas de las barreras que bloquean su pleno funcionamiento como ciudadano (Shepherd, 1996).

Y en este sentido es pertinente el tema sobre si son necesarios recursos de apoyo social, específicos para las personas con trastorno mental, o bastaría con utilizar los habitualmente disponibles en el campo de los servicios sociales, educativos, laborales, etc. De modo similar a la estrategia sanitaria de la atención primaria de salud, la insistencia en utilizar recursos generales de 160

Servicios Sociales, Educación, Trabajo o Cultura, no implica, creemos, negar la necesidad de programas, dispositivos y profesionales especializados, dentro de estos sectores de intervención, para personas con dificultades tan específicas como aquellas con las que trabajamos. Consideración que es parte de cualquier planteo serio de la atención comunitaria en diferentes lugares del mundo, situándose las diferencias en la tipología, dotación y dependencias administrativas de dichos recursos (Shepherd, 1996), que muestran una gran variabilidad.

Aunque no siempre resulta fácil precisar dónde termina lo

específicamente sanitario y donde empieza lo social en sí, podemos orientarnos por los principios utilizados, desde sectores no sanitarios, para otros colectivos con dificultades de funcionamiento social.

Atención comunitaria, rehabilitación y apoyo social

Como reflexión provisional de lo anterior podemos intentar articular las relaciones entre rehabilitación, atención comunitaria y recursos de apoyo social, de un modo más preciso, proponiendo algunos temas que permiten, a nuestro parecer, un mejor ordenamiento sobre el tema, así como formulando desde ellos ciertas problemáticas que nos parecen adecuadas como mapa en pos de la evaluación de los sistemas de atención comunitaria en España. Debemos deteneros antes con el término de rehabilitación, que tiene cierto carácter polisémico.

Como hemos propuesto también en otras ocasiones (López, 2002), el término requiere un análisis previo, dada la multiplicidad de sentidos con que se usa y las controversias que ello suele traer. Para ello recurrimos de nuevo a un esquema, aplicado hace unos años al término «Atención Primaria de Salud» que creemos útil para ordenar esa multiplicidad de sentidos, diferenciando en este caso cinco tipos o niveles de uso, evidentemente interrelacionados, pero que introducen matices importantes en relación con algunos temas centrales de la atención comunitaria:

161

1. Una filosofía abarcativa (Shepherd, 1996), que anuda un enfoque global de los problemas de las personas que sufre trastornos mentales, junto a la correspondiente planificación de las metas de su atención. De esta forma, tales problemáticas se consideran en términos de “desventaja social” (aquellas dificultades que cada sujeto encuentra para manejarse en su medio habitual) y no sólo de la enfermedad que padece, y se guían las intervenciones no necesariamente hacia su “cura”, sino hacia la consecución de la mayor capacidad posible para desenvolverse en su contexto social con el mínimo de dificultades. Objetivo al que evidentemente también pueden contribuir las curaciones o mejorías clínicas.

2. Una estrategia (López, 2002), que enfoca el énfasis en la labor con las capacidades-discapacidades de los individuos (es decir, con sus diferentes habilidades y limitaciones y no con los síntomas), así como en su

protagonismo

y participación

activa.

Estrategia

que

parece

especialmente adecuada para las personas con trastornos mentales, y más aún los severos. Tanto en este sentido como en el anterior, la rehabilitación incluiría en la práctica el conjunto de las intervenciones sanitarias y sociales, siempre que partiesen de un enfoque global, que considera a la persona con su historia, intereses, expectativas, capacidades y problemas concretos, a la vez que inserta en el contexto micro y macrosocial en que se desenvuelve.

3. Un nivel de aplicación, que en el clásico mapa de la Salud Pública, se posiciona junto a la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el tratamiento y la reinserción social. Más allá de que en nuestro campo esas diferencias no sean tan sencillas de entablar y presenten en la práctica fronteras más bien difusas.

4. Un conjunto de esquemas, cuya función para mejorar la situación de las personas con trastornos, cuenta con algún grado de evidencia empírica y que forman parte del inventario de procesos de la llamada rehabilitación psicosocial. Se incluyen aquí programas de rehabilitación 162

cognitiva,

entrenamiento

en

habilidades

sociales,

desarrollo

de

habilidades de la vida diaria, psicoeducación personal y familiar y rehabilitación

vocacional, pudiendo ordenarse según niveles

de

complejidad, especialización y hasta, si se quiere, de dependencia administrativa (sanitaria y no sanitaria).

5. Por último un determinado orden de dispositivos (en lo que aquí respecta las unidades de rehabilitación). Dispositivos que cambian de funcionamiento en relación a los diversos contextos y posibles combinaciones, pero que no permiten decir a priori, ni que todo lo que hacen es rehabilitación, ni que sólo se puede considerar rehabilitación lo que ellos hacen.

Podemos ver que según sea utilizado el concepto de rehabilitación, con uno u otro de dichos sentidos, se modifican las relaciones entre atención comunitaria, rehabilitación y apoyo social, o se comprenden de diferentes maneras aspectos como la relación entre intervenciones y servicios. Lo que explica las dificultades de debatir ordenadamente sobre estos temas sin delimitar claramente a que nos estamos refiriendo en cada caso cuando hablamos de rehabilitación.

Interrelación entre atención comunitaria, rehabilitación y apoyo social

Creemos que en lo que refiere a la atención de personas con trastornos psiíquicos en sistemas basados en el paradigma de atención comunitaria en salud mental, no cabe hablar entonces de una única rehabilitación posible en términos generales, ni a efectos de discutir su papel y/o ubicación dentro del conjunto de intervenciones y servicios, ni a la de valorar esos aspectos en sistemas concretos. Sí lo que creemos correcto, es que los debates teóricos y los análisis prácticos deben tener en cuenta los distintos niveles de uso del término, que hacen referencia a aspectos muy diversos, aunque evidentemente también interrelacionados. 163

En el nivel global de la atención comunitaria y considerando que ésta se organiza en redes de servicios y equipos profesionales tanto sanitarios como no sanitarios, es pertinente hablar del papel de la rehabilitación en un sentido amplio, entendiéndola como filosofía y estrategia. En ese sentido, creemos que la rehabilitación es una característica básica definitoria del conjunto de la atención comunitaria y no de un determinado tipo de dispositivos, equipos o profesionales, ni de un determinado sector o adscripción administrativa (sanitario, social, laboral, educativo, etc.). Lo que significa (López et al, 2003) que todos y cada uno de los dispositivos y profesionales, que configuran una red comunitaria de salud mental, deberían basar sus intervenciones en consideraciones rehabilitadoras, en el sentido de orientarlas hacia la consecución del mayor nivel posible de funcionalidad personal y social de cada una de las personas atendidas, a la vez que deberían incorporar realmente, en todos los niveles de la red, la sensibilidad general sobre las dimensiones funcionales asociadas a la enfermedad, la consideración de cada usuario o usuaria como protagonista del proceso, y la consiguiente inclusión de estos aspectos en la evaluación de y en la programación y desarrollo de las intervenciones concretas.

En lo que respecta al sistema sanitario son pertinentes además dos tipos de consideraciones sobre rehabilitación (López et al, 2003), utilizando ahora el término en sentido más restringido (programas de intervención y dispositivos y equipos profesionales): si hablamos de

programas de rehabilitación

psicosocial, hay que facilitar desde los servicios sanitarios aquellas técnicas sobre cuya efectividad hay un razonable consenso profesional: rehabilitación cognitiva, recuperación o desarrollo de habilidades personales y sociales, y psicoeducación de los pacientes y de sus familiares. Grupo de intervenciones que, con distintos grados de estructuración, intensidad y especialización, debe ser por tanto un componente básico de la atención sanitaria, como recoge por otro lado en nuestro país, aunque sea en una formulación muy general, el Decreto sobre prestaciones básicas del Sistema Nacional de Salud. Y, si hablamos de dispositivos y profesionales, un sistema de atención comunitaria de calidad necesita disponer de profesionales con capacidad para aplicar esos programas concretos de rehabilitación (recuperación y/o desarrollo de 164

habilidades concretas de funcionamiento personal y social) en muy distintos lugares de su tejido (básicamente en todos los que mantienen una relación prolongada con las personas con trastorno psíquicos). Pero también parece razonable disponer en ella de algún dispositivo y equipo profesional específicamente capacitado, tanto para la evaluación funcional como para la aplicación de programas especializados y complejos de rehabilitación. Siempre que entendamos su función no sólo como aplicación directa de los mismos, en los casos de mayor complejidad y dificultad, sino también y quizás fundamentalmente, como apoyo al desarrollo de este tipo de programas en el conjunto de la red (incluyendo la investigación y la formación de personal). Dispositivos y profesionales que creemos, deben tener una adscripción sanitaria, reforzando así la dimensión psicosocial de los servicios de salud mental y facilitando la formación, en la misma, del conjunto de los profesionales.

En lo que respecta a los programas y dispositivos de apoyo social, habría que considerarlos como un elemento diferenciado de atención, que, aunque surgido en gran medida como prolongación de la atención sanitaria, forma parte cada vez más de las políticas de inclusión social, dirigidas a favorecer el ejercicio del derecho de ciudadanía por parte de personas y colectivos con diferentes tipos de discapacidad. Enfoque que se enfatiza, por ejemplo, de modo creciente tanto en los programas residenciales como en los de empleo (López et al, 1998). En su caso y en relación con la rehabilitación habría que decir que como parte de una red comunitaria más amplia (sanitaria y social), los dispositivos y profesionales de apoyo social se incluyen plenamente en el campo de la rehabilitación (en sentido holístico del término). Y, al mismo tiempo, suponen o deberían suponer en la mayoría de los casos, espacios y recursos personales privilegiados para el desarrollo de actividades de rehabilitación (en el sentido más restringido de actividades dirigidas a la recuperación y desarrollo de habilidades concretas para el funcionamiento personal y social), de distinto nivel de especialización. Aunque en todo caso dichas actividades deben realizarse con distintos grados de coordinación del personal sanitario, cabe que algunas de ellas, de bajo nivel de complejidad, puedan ser desarrolladas por personal de la propia red de apoyo social. 165

Para

que

este

esquema

pueda

desarrollarse

y

desplegarse

positivamente como una red de atención comunitaria, es preciso definir de manera explícita tanto el marco general de intervención, desde la perspectiva global del sistema de atención y para todos sus dispositivos y equipos profesionales, cuanto su concreción individual para cada persona a atender. Lo que significa también establecer mecanismos de evaluación de necesidades y resultados, de formación y apoyo al personal, y los correspondientes espacios de coordinación, desde la discusión de casos a la gestión de los dispositivos y programas.

A continuación expondremos ciertas preguntas que creemos importantes para el abordaje de la atención comunitaria.

Posicionados en este esquema, creemos pertinente elaborar una serie de preguntas que pueden servir de guía en la evaluación de sistemas concretos de atención que dicen basarse en modelos comunitarios. Preguntas que funcionan a modo de faro y de intervención sobre las prácticas que se olvidan de pensarse a sí mismas en su hacer inscripto en una sociedad con todos sus condicionantes y determinantes: 

¿Se sostiene la estructura y funcionamiento general de los servicios y equipos profesionales en un modelo comunitario, que pone el foco en una filosofía de la rehabilitación?



¿El papel de los servicios y profesionales, en lo que refiere a los individuos

objeto

de

atención,

utiliza

un

procedimiento

de

rehabilitación? 

¿Cómo se demarcan las intervenciones sanitarias y no sanitarias en áreas funcionales como la vivienda, la ocupación, el empleo o las relaciones sociales?



¿Dónde se coloca la separación en lo que refiere a organización, y cómo se entabla la coordinación en términos funcionales?

166



¿Se hace aplicación de las intervenciones específicas de rehabilitación sostenidas en la constatación de los casos y momentos adecuados y en qué zonas del tejido?



¿Existen unidades o equipos específicos de rehabilitación? Siendo esto así ¿qué rol cumplen y dónde se posicionan dentro del tejido de ispositivos?



¿Incluyen

los

sistemas

de

información

aquellas

herramientas

estadísticas, de seguimiento personal, o del orden que fuere, que provea un seguimiento de los desarrollos y resultados para poder conocer la evolución de estos criterios y sus efectos sobre las personas atendidas?

Este desarrollo expuesto tiene sentido, siempre y cuando pueda servirnos, a la hora de situar los términos del debate en territorios y servicios específicos, en nuestro caso en Tenerife. Desarrollo que hace referencia a la identificación de problemas, factores implicados y alternativas en relación con la atención comunitaria, la rehabilitación y los recursos de apoyo social a personas con trastorno psíquicos. Nuestra pretensión es modesta, y sabemos de la complejidad del asunto y de las cuestiones de poder que se tocan, pero creemos importante no obstante, y como manera de avanzar, formular alguna serie de hipótesis y planteos teóricos y de índole práctica de algún modo razonables, basadas en nuestro conocimiento de la realidad en la que nos movemos y sabiendo de sus limitaciones como las esfera escindida que es en parte de la política.

167

168

Capítulo 5. Marco metodológico

Tipo y diseño del estudio Se lleva a cabo un estudio con las siguientes características metodológicas (Ander-Egg, 1995; Hernández Sampieri, Fernández-Collado & Baptista-Lucio, 2004): 

No experimental, ya que se realiza sin manipular deliberadamente variables.



Sociocrítico, debido a que su orientación está dirigida a la aplicación. Se encamina al análisis de las transformaciones sociales como por ejemplo en este caso la proliferación de programas parecidos al de estudio en otros municipios.



Finalidad: aplicada, dado

que tiene por objetivo la búsqueda y

consolidación del saber, y la aplicación de los conocimientos para el enriquecimiento del acervo cultural y científico. 

Profundidad: descriptiva, ya que se busca realizar una descripción del objeto de estudio a partir de

los datos científicos que aporten los

participantes de la investigación. 

Alcance temporal: transversal o transeccional, dado que analiza un fenómeno particular, el Programa, que se desarrolla en un momento determinado del tiempo.



Fuentes: primarias y secundarias, dado que se utilizan tanto entrevistas y encuestas (fuentes primarias) como libros de texto (fuentes secundarias) para poder analizar la información obtenida a través de las fuentes primarias.



Carácter de la investigación: cualicuantitativa, debido a que se usan técnicas de recolección y análisis de datos provenientes de ambos tipos de estudios.

169



Concepción de fenómeno: idiográfica, ya que se trata de un fenómeno particular e individual.



Modalidad: estudio de caso, dado que se estudia el caso de un programa comunitario de prevención de trastornos psicosociales y psiquiátricos a nivel municipal.



Tiempo de ocurrencia de los hechos: retrospectivo, ya que el fenómeno de estudio, es decir el mencionado programa, se considera como un suceso ocurrido con anterioridad al momento de la investigación.



Alcance de los resultados: analítico y de intervención.

Se considera

analítico en tanto la posibilidad inferencial de hallar factores causales sobre la problemática; y de intervención en tanto el potencial establecimiento de lineamientos o sugerencias inmanentes a los resultados del estudio.

Población y muestra La población del estudio estará conformada por todos los individuos que hacen posible el funcionamiento del programa comunitario de prevención de trastornos psicosociales y psiquiátricos de los municipios de Santa Úrsula y Candelaria de la provincia de Santa Cruz de Tenerife, incluyendo tanto prestadores como usuarios de los servicios asistenciales que conforman el Programa durante la totalidad de 2009 y el primer semestre de 2010. La unidad de análisis estará representada por cada uno de los anteriores grupos de sujetos; es decir, usuarios y prestadores. Respecto a la muestra, mediante procedimientos no probabilísticos, intencionales e incidentales (Hernández Sampieri, Fernández-Collado & Baptista-Lucio, 2004), se conforman dos muestras para el trabajo de campo: usuarios del Programa y prestadores de sus servicios. En el caso de los usuarios del Programa, la muestra se conformará del siguiente modo: 170



Se confeccionará una encuesta para ser contestada por 50 usuarios del Programa escogidos al azar.



Se entrevistará en profundidad a 4 usuarios del Programa en función de que se produzca saturación de la información.



Se elaborará una historia de vida a partir de entrevistas a 4 usuarios del Programa.

En el caso de los prestadores de servicios, la muestra se conformará por 5 prestadores, que serán entrevistados en profundidad para luego procederse al análisis de la información obtenida.

Para ambos casos, en la siguiente tabla se recogen los criterios de selección:

171

Criterios de inclusión y exclusión de los elementos muestrales:

MUESTRA

CRITEROS DE INCLUSIÓN

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Usuarios

 Pacientes

 No haber manifestado el

que

hayan

concurrido

al

gabinete

psicosocial

durante

los

consentimiento de

carácter

verbal

incluir

de 2010.

investigación. (Ver anexo) que

datos

para

meses de junio-noviembre  Pacientes

sus

informado

en

la

hayan

demandado asistencia en dicho

gabinete

tratados

o

y

fueron

están

siendo

tratados. Prestadores

 Profesional que es miembro activo

del

 No

tener

matrícula

equipo

habilitante para el ejercicio

multidisciplinar del gabinete

de sus funciones en el

psicosocial.

gabinete psicosocial.

 Profesional

que

haya

 Poseer

una

antigüedad

ejercido sus funciones como

menor a los 6 meses en

prestador de los servicios

dicho gabinete.

asistenciales

durante

los

 No haber manifestado el

meses de junio-noviembre

consentimiento

de 2010.

de

carácter

incluir

sus

investigación.

172

informado verbal

datos

para en

la

Técnicas de recolección de la información Para ambas unidades de análisis se utilizan instrumentos de recogida de datos que responden a métodos cualicuantitativos. Respecto de lo cualitativo, se realizan entrevistas a prestadores del Programa, que son semiestructuradas ad hoc y están orientadas al análisis de la calidad del servicio prestado, los motivos de consulta de los pacientes, las formas de haber llegado al gabinete psicosocial, las ventajas, deficiencias comunes y necesidades para mejorar la calidad de la intervención, a aplicarse sobre una muestra de 5 prestadores del Programa. Para el caso de los usuarios de los servicios del gabinete psicosocial, se realizará una encuesta de preguntas abiertas y cerradas sobre una muestra de 50 usuarios, además de una entrevista en profundidad a 4 usuarios del Programa, y se elaborará una historia de vida respecto de 4 usuarios entrevistados. Este tipo de entrevistas presentan algunos elementos como: Preguntas: Deben ser no directivas y sin estructura al principio. Las más estructuradas se hacen en un segundo momento.

Es por esto que

comenzamos nuestro cuestionario con preguntas alusivas a la edad, el sexo o la forma de acercamiento al Programa para finalmente relevar información acerca de la percepción sobre el funcionamiento del mismo.

Especificidad: Debe ser capaz de sacar a relucir los elementos específicos que determinan el impacto de un evento en el entrevistado. En el caso que nos compete, el elemento que más interesa es el que releva el grado de conformidad de los usuarios del Programa. Rango: Asegurarse de que todos los temas relevantes para la investigación se tocan en la entrevista

173

Gracias a la utilización de la entrevista en profundidad, se pueden relevar aspectos de la percepción de los concurrentes al Programa de manera más exhaustiva. Es justamente por esa razón que ha sido escogida. A partir de los datos obtenidos por las entrevistas en profundidad, se busca relevar las percepciones de los entrevistados frente al Programa. Esta información será analizada a partir de una escala de valores cuyo rango será el siguiente:

Muy positivo, Positivo. Ni positivo ni negativo.

Negativo.

Muy

negativo. Es interesante remarcar que más allá del tipo de entrevista que se lleve a cabo, esta clase de metodología permite que el investigador obtenga información no sólo acerca de los aspectos que le interesa estudiar sino que además lo habilitan a comprender el lenguaje de los entrevistados y así tratar de entender mejor el significado que ellos le otorgan a los hechos en el ambiente natural donde se desarrollan sus actividades. Respecto de lo cuantitativo, se realiza un análisis de datos estadísticos sobre el Programa en cuestión, a partir de información brindada por los Gabinetes en cuestión. A partir de esta técnica se analizan datos más duros como la cantidad de pacientes que concurren, como así también el tiempo desde el inicio de las consultas hasta el momento del alta médico. Asimismo son tenidos en cuenta diferentes

instrumentos

tales

como

perfiles

sociodemográficos

y

socioculturales de los pacientes que ayudan a brindar una idea más acabada de su situación económica, social y cultural. Por otra parte, se relevan datos que se encuentran relacionados también con otro grupo, el de los profesionales que prestan los servicios.

Aquí se

observan aspectos tales como la cantidad de casos médicos solucionados (altas) y no solucionados, las patologías frecuentes de ingreso, los lugares de dónde fueron derivados los pacientes, el destino de los pacientes luego de haber sido tratados en el gabinete psicosocial, etc. . Toda la información con la

174

que se trabaja hace referencia al período completo 2009 y sobre el primer semestre del 2010.

175

176

Capítulo 6. Análisis de los resultados obtenidos a través del trabajo de campo

Análisis de balance emitido por los Gabinetes Psicosociales del Ilmo. Ayuntamiento de Candelaria y del Ilmo. Ayuntamiento de Santa Ursula A partir de los informes emitidos por dichos gabinetes Psicosociales, se aporta –a continuación- un análisis de datos relevantes para el período 2009, en aquellos aspectos que se han tenido en cuenta para la confección de las entrevistas que conformaron el análisis presentado en el anterior apartado.

En el siguiente informe se recogen los resultados del año 2009. En el mismo se incluyen el total de casos abiertos y consultas realizadas a lo largo del año 2009, así como las sesiones grupales llevadas a cabo. Se incluyen diferentes tablas y gráficos que ayudan a brindar una interpretación más completa de los datos.

Tabla 10. Tipo de servicios que se brindan

Valoración y Tratamiento

Procedimiento (cita previa, confidencial y gratuita)

Dificultades Educativas

Presencial

Dificultades Interpersonales (pareja, familia,…)

Presencial

Trastornos de ansiedad y depresivos

Presencial

Dificultades Escolares

Presencial

Menores en Riesgo

Presencial

Mujeres en Riesgo

Presencial

Problemas Afectivo-sexuales

Presencial

Problemas múltiples

Presencial

Informes y Valoraciones Psicosociales

Presencial

177

Datos de la evolución anual

Tabla 11. Evolución de la atención mensual Indicadores

E

F

M

A

M

J

J

S

O

N

D

Total

Consultas demandadas en el mes

69

63

99

89

71

94

90

131

82

97

73

958

Consultas atendidas

54

41

72

76

50

73

63

92

65

72

61

719

Consultas no atendidas

15

22

27

13

21

21

27

39

17

25

12

239

Casos que no acudieron a cita pero que cambiaron la consulta Consultas que no fueron atendidas y no avisaron para cancelar Casos nuevos en el mes

10

15

18

8

15

12

18

30

10

15

7

158

5

7

8

5

5

8

9

12

7

10

5

81

16

10

17

11

10

21

8

15

12

11

7

138

Casos antiguos del año 2008 que continúan en tratamiento Casos antiguos de otros años que reinician tratamiento por nueva demanda Casos remitidos por la Concejalía

27

5

3

2

0

0

0

0

0

0

0

37

0

5

4

2

2

2

2

1

1

0

0

19

8

1

2

1

1

3

1

2

1

2

1

23

Casos remitidos por las técnicas de SS.SS Casos que solicitan tratamiento por cuenta propia Casos remitidos por otros recursos del municipio Casos residentes en el municipio no comunitarios Casos residentes en el municipio comunitarios Mujeres atendidas

15

7

8

7

4

9

5

8

5

4

2

74

18

11

9

7

5

9

4

6

5

3

3

80

2

1

5

0

2

2

0

0

2

2

1

17

5

5

5

2

0

4

3

0

4

1

2

31

37

15

19

13

10

23

7

16

8

10

5

164

29

15

15

10

9

15

7

8

7

8

2

125

Hombres atendidos

14

5

9

5

3

8

3

8

6

3

5

69

Menores de edad atendidos

13

7

6

6

6

9

1

7

6

6

4

71

Mayores de edad atendidos

30

13

18

9

6

14

9

9

7

5

3

123

Sesiones de Grupo Psicoeducativas Participantes en las sesiones grupales Informes emitidos de valoración Psicosocial Informes mensuales de evaluación emitidos

3

3

4

4

3

3

2

4

4

4

3

37

21

32

43

39

22

31

18

24

32

28

23

313

1

1

5

2

0

5

2

2

6

1

3

28

1

1

1

1

1

1

2

1

1

1

1

12

178

Gráfico 1. Demanda presentada y atendida y

demanda no atendida

debido a cancelación

Consultas demandadas en el mes Consultas atendidas

Consultas no atendidas que cambian cita Consultas no atendidas que no cancelan

Puede observarse la evolución de la demanda de consultas en el Gabinete a lo largo del año 2009 y la atención prestada.

La cobertura de atención a lo largo de este año alcanzó el 75,05 % del total de la demanda presentada, lo que indica un alto grado de cobertura en el tratamiento. Del 24,94 % de la demanda no atendida cambió cita un 66,10 % y un 33,89 % no acudió a consulta y no avisó para cancelarla.

179

Gráfico 2. Casos nuevos y antiguos

Casos nuevos

Casos antiguos que continúan tratamiento

Casos antiguos con nueva demanda

De la gráfica cabe destacarse que de los 194 casos atendidos a lo largo del año 2009, el 71,13 % de los mismos son nuevos casos, el 19,07 % son casos que continúan en tratamiento del año 2008 y el 9,79 % son casos de personas atendidas en años anteriores que acuden con una nueva demanda. A partir de este hallazgo se puede postular que el programa goza de eficacia y eficiencia dada la gran cantidad de casos nuevos que se han percibido en el último tiempo.

Estos datos indican que el Gabinete Psicosocial es un servicio dinámico donde principalmente las personas que son atendidas permanecen en el mismo, el tiempo necesario para recibir el tratamiento.

180

Gráfico 3. Acceso y derivación al Gabinete Psicosocial

Derivados por Concejalía

Derivados por Técnicas SSSS

Por iniciativa propia

Por otros recursos comunitarios

De la gráfica se puede resaltar que los casos que acuden al Gabinete Psicosocial, el 11,85 % son remitidos por la Concejalía de Servicios Sociales, un 38,14 % por las técnicas de los Servicios Sociales, un 8,76 % por otros recursos sociales de la comunidad (Centro de Atención Primaria de Salud, Oficina Comarcal de Atención a la Mujer, Unidad de Salud Mental de Ofra, entre otros) y un 41,23 %, personas que acuden al Gabinete por iniciativa propia.

181

Gráfico 4. Perfil de las personas atendidas

Residentes no comunitarios Residentes comunitarios Mujeres Hombres Menores de edad Mayores de edad

El perfil de las personas atendidas a lo largo del año 2009 en el Gabinete Psicosocial es: un 15,97% personas residentes en el municipio no comunitarias16, un 84,53 % residentes en el municipio comunitarios, un 64,43 % mujeres, un 35,56 % hombres. De estos datos se puede advertir que el servicio brindado por el programa tiene un importante impacto en la comunidad dado que se registra un alto porcentaje de asistentes al mismo que son residentes de los municipios.

16

Se entiende por personas residentes en el municipio no comunitarias a aquellas personas que no son originarias de la Comunidad Europea.

182

Acerca de problemáticas atendidas

Tabla 12. Tipo de problemática atendida por mes, durante el año 2009

PROBLEMÁTICA

E

F

M

A

M

J

J

S

O

N

D

Total

Valoración psicosocial

3

4

6

5

2

1

1

4

2

4

1

33

Problemas de duelo

0

1

3

2

0

1

0

4

1

2

0

14

Problemas familiares

15

17

15

17

9

5

17

14

7

9

17

142

Problemas de pareja

7

5

8

5

5

1

6

9

3

3

6

58

Ansiedad

19

5

19

25

20

44

24

35

30

37

22

280

Depresión

0

0

9

7

5

9

6

15

10

5

6

72

Enfermedad

2

4

3

3

2

3

2

2

2

2

2

27

Atención dispersa

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Problemas de conducta

8

5

4

7

5

6

5

6

6

6

5

63

Problemas sexuales

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Problemática diversa

0

0

5

5

1

3

1

3

2

2

1

23

Trastornos mentales

0

0

0

0

1

0

1

0

1

1

1

5

Adicciones

0

0

0

0

0

0

0

0

1

1

0

2

TOTAL

54

41

72

76

50

73

63

92

65

72

61

719

ATENDIDA

degenerativa

en menor

A partir de la tabla se puede destacar que la problemática demandada y atendida de mayor incidencia es la siguiente: un 38,94 % problemática de ansiedad, el 19,74% problemática familiar, el 10,01 % por depresión, un 8,76% problemas de conducta con menores, 8,46 % problemática de pareja, el 5,73% valoración psicosocial, un 3,75 % por enfermedad degenerativa, un 3,19% problemática diversa, un 1,94% por duelo, un 0,6% trastornos mentales, un

183

0,27 % por adicciones y ninguna incidencia por problemas de atención dispersa y problemas sexuales.

Gráfico 5. Problemática atendida

Líneas 1 800 700 600 500 400 300 200 100

184

TO TA L

An si ed ad D ep re E. si ón D eg en At er en at ci iv ón a di P. sp C er on sa du ct a m en or P. S ex ua le s P. Tr as D iv to er rn sa os m en ta le s Ad ic ci on es

e

Pa re ja

ili a re s P. d

am

D

ue lo P. F

Va lo rta ci on

ps ic os oc ia l

0

Grupo psicoeducativo

Tabla 13. Grupo psicoeducativo

Enero

Nº

Tema de la sesión

asistentes 8/01/09

7

Los propósitos del nuevo año

15/01/09

6

Lo que dificulta o condiciona la búsqueda de la paz o equilibrio interior

29/01/09

8

¿Somos lo que podemos ser o lo que queremos?

Febrero

Nº

Tema de la sesión

asistentes 5/02/09

9

Mecanismos cognitivos

12/02/09

12

Guía para mortificarse la vida

26/02/09

11

La autoestima

Marzo

Nº

Tema de la sesión

asistentes 5/03/09

8

Las heridas emocionales

12/03/09

15

El perdón

19/03/09

13

El autoengaño

26/03/09

7

La comunicación interpersonal verbal y no verbal

Abril

Nº

Tema de la sesión

asistentes 2/04/09

10

Lenguaje no verbal

16/04/09

9

Los guiones y mini- guiones en la vida

23/04/09

11

Los juegos psicológicos

30/04/09

9

La resiliencia

185

Mayo

Nº

Tema de la sesión

asistentes 14/05/09

5

Requisitos para ser feliz

21/05/09

9

Estrategias de afrontamiento

28/05/09

8

Risoterapia

Junio

Nº

Tema de la sesión

asistentes 4/06/09

10

La espiritualidad

11/06/09

11

La personalidad resistente y no resistente

25/06/09

10

El pasado y su influencia

Julio

Nº

Tema de la sesión

asistentes 02/07/09

9

Estrategias compensatorias psicológicas

09/07/09

9

Género y construcción

Septiembr

Nº

Tema de la sesión

e

asistentes

3/09/09

6

La felicidad

10/09/09

6

Poner los ojos y el corazón en donde no de debe

17/09/09

8

Los grandes errores a evitar en la vida

24/09/09

4

El sufrimiento como estilo de vida

Octubre

Nº

Tema de la sesión

asistentes 1/10/09

7

Enfermedades psicosomáticas

8/10/09

9

Moldear la personalidad

16/10/09

8

El Eneagrama

22/10/09

8

La ansiedad

186

Noviembr

Nº

Tema de la sesión

e

asistentes

5/11/09

8

El temperamento

12/11/09

10

El lado oscuro del trabajo personal

19/11/09

5

Género y mujer

26/11/09

5

Integración personal

Diciembre

Nº

Tema de la sesión

asistentes 3/12/09

7

La resistencia a la destrucción

10/12/09

7

Los miedos irracionales

17/12/09

9

Resumen del año

TOTAL

313

37

A lo largo del año 2009, se han trabajado un total de 37 temas distintos en las sesiones Psicoeducativas. La media de asistencia de participantes por sesión psicoeducativa fue de tan sólo nueve personas.

187

Informes emitidos desde el Gabinete Psicosocial

Tabla 14. Informes emitidos desde el Gabinete

Meses

Informes de valoración

Informe mensual de

Total

psicosocial

evaluación

Enero

1

1

2

Febrero

1

1

2

Marzo

5

1

6

Abril

2

1

3

Mayo

0

1

1

Junio

5

1

6

Julio

2

2

4

Septiembr

2

1

3

Octubre

6

1

7

Noviembre

1

1

2

Diciembre

3

1

4

TOTAL

28

12

40

e

De la tabla se desprende que desde el Gabinete psicosocial se han realizado un total de 40 informes, de los que el 70% son de valoración psicosocial solicitados por personas que son atendidas y el 30 % de evaluación mensual remitidos a la Concejalía de Servicios Sociales y las técnicas de Servicios Sociales.

Desde el Gabinete Psicosocial la cobertura de atención a lo largo de este año alcanzó el 75,05 % del total de la demanda presentada, lo que indica un alto grado de cobertura en el tratamiento. Del 24,94 % de la demanda no

188

atendida cambió cita un 66,10 % y un 33,89 % no acudió a consulta y no avisó para cancelarla.

De los 194 casos atendidos a lo largo del año 2009, el 71,13 % de los mismos son nuevos casos, el 19,07 % son casos que continúan en tratamiento del año 2008 y el 9,79 % son casos de personas atendidas en años anteriores que acuden con una nueva demanda.

Estos datos indican que el Gabinete Psicosocial es un servicio dinámico donde principalmente las personas que son atendidas permanecen en el mismo, el tiempo necesario para recibir el tratamiento

De los casos que acuden al Gabinete Psicosocial, el 11,85 % son remitidos por la Concejalía de Servicios Sociales, un 38,14 % por las técnicas de los Servicios

Sociales, un 8,76 % por otros recursos sociales de la

comunidad (Centro de Atención Primaria de Salud, Oficina Comarcal de Atención a la Mujer, Unidad de Salud Mental de Ofra, etc.) y un 41,23 %, personas que acuden al Gabinete por iniciativa propia.

Respecto al perfil de las personas atendidas a lo largo del año 2009 en el Gabinete Psicosocial podemos destacar el siguiente: 

un 15,97 % personas residentes en el municipio no comunitarias,



un 84,53 % residentes en el municipio comunitarios,



un 64,43 % mujeres,



un 35,56 % hombres.



Del total de casos atendidos un 36,59 % son menores de edad y un 63,40 % son mayores de edad.

189

La problemática demandada y atendida según mayor incidencia es la siguiente:

Tabla 15 Problemática demandada

Problemática

Porcentaje

Ansiedad

38,94%

Familiar

19,74%

Depresión

10,01%

Conducta con menores

8,76%

Pareja

8,46%

Valoración psicosocial

5,73%

Enfermedad degenerativa

3,75%

Problemática Diversa

3,19%

Duelo

1,94%

Trastornos mentales

0,6%

Adicciones

0,27%

Atención dispersa

0%

Problemas Sexuales

0%

De las sesiones psicoeducativas grupales que se llevan a cabo cabe destacar que: se han trabajado un total de 37 temas distintos en las sesiones, y la media de asistencia de participantes por sesión psicoeducativa fue de 9, de un total de 313 personas que asistió.

Asimismo, dichos Gabinetes Psicosociales proveyeron un informe parcial acerca de los casos atendidos durante el primer semestre de 2010 que será parte del balance del mencionado año, en el que se incluyen datos relevantes que se presentan a continuación:

En la siguiente tabla puede observarse la evolución de la demanda de consultas en el Gabinete en el primer semestre de 2010 y la atención prestada. 190

La cobertura de atención prestada a lo largo de este primer semestre alcanza el 74,28 % del total de la demanda presentada, lo que indica un alto grado de cobertura en el tratamiento como así también una buena eficacia del programa.

Tabla 16. Indicadores de evolución, primer semestre 2010

VARIABLES

En Fe Ma Ab Ma Jun

Consultas demandadas en el 75

85

mes

12

Total

99

86

123

595

7

Consultas atendidas

54

73

92

78

61

84

442

Consultas no atendidas

21

12

35

21

25

39

153

Casos que no acudieron y 12

7

20

15

15

10

49

9

5

15

5

10

29

73

7

13

12

12

5

9

58

Casos antiguos del año 2009 37

14

5

3

1

3

63

6

1

1

0

0

2

10

el 38

26

16

15

6

10

111

Hombres

12

9

4

1

2

5

33

Mujeres

32

18

13

14

4

7

88

Mayores de edad

42

24

2

14

6

12

100

Menores de edad

2

3

15

1

0

0

21

avisaron Casos que no acudieron y no avisaron Casos nuevos en el mes

que continúan en tratamiento Casos

residentes

en

el

municipio no comunitarios Casos

residentes

en

municipio comunitarios

191

Gráfico 6. Demanda presentada y atendida

Consultas demandadas en el mes

Consultas atendidas

Tabla 17. Porcentaje de cobertura de la demanda presentada por meses y total de demanda atendida, primer semestre 2010.

MESES

Consultas

Consultas

demandadas

atendidas

2010

2010

Porcentaje

Enero

75

54

72%

Febrero

85

73

85,88%

Marzo

127

92

72,44%

Abril

99

78

78,78%

Mayo

86

61

70,93%

Junio

123

84

68,29%

TOTAL

595

442

74,28%

192

Como se puede observar en la tabla, a lo largo del primer semestre de 2010, hubo una demanda de 595 consultas en el Gabinete Psicosocial, siendo cubierta el 74,28 % de la misma, lo que indica el alto grado de cumplimiento en la atención.

Asimismo, se puede observar que a lo largo del primer semestre la cobertura alcanza como media el 74 % de la demanda presentada.

Al analizar estadísticamente estos resultados, mediante la prueba de chicuadrado se hallaron diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001) entre la demanda presentada y las consultas atendidas (χ2=22,574; p=0,000; para 1 grado de libertad), lo que se traduce en el hecho que el número de casos atendidos es significativamente inferior a la demanda existente. Es decir, por distintas razones el Gabinete Psicosocial no pudo satisfacer las necesidades de los potenciales pacientes. En este punto cabe destacar un desfasaje entre el servicio que el Gabinete es capaz de ofrecer y aquello que los usuarios esperan, este hecho actúa como una merma en la calidad del servicio brindado e impacta de manera negativa en la eficacia y eficiencia del programa entendido como un todo y no sólo como los casos que atiende.

Respecto a las demandas no atendidas en éste primer semestre de 2010, éstas alcanzan el 25,71 % del total de la demanda, de la que 32,02 % de la misma cambió cita y el 47,71 % no acudió y no avisó para cambiar la consulta.

193

Gráfico 7. Consultas no atendidas que cambiaron cita y consultas que no acudieron y no avisaron.

Consultas no atendidas

Consultas que no fueron atendidas pero cambiaron cita

Consultas no atendidas que no avisaron

En cuanto a la evaluación estadística de los anteriores dos aspectos característicos de las consultas no atendidas, desde la prueba de chi-cuadrado se hallaron diferencias estadísticamente significativas (p < 0,05) (χ2=4,721; p=0,030; para 1 grado de libertad), lo que permite afirmar que la mayor parte de los casos no atendidos se justifica por la no concurrencia y no aviso de los propios pacientes.

No obstante, debe hacerse énfasis en que de los 153 casos no atendidos, se obtuvo información sobre 122.

Respecto de los casos nuevos/casos antiguos, se obtuvieron los siguientes resultados.

194

Gráfico 8. Casos Nuevos y Casos Antiguos.

Casos nuevos en el mes (2010) Casos antiguos en el mes (2009)

A principios de año fue cuando hubo más personas o casos antiguos del año 2009, que continuaban en tratamiento, pero a medida que avanzan los meses la demanda es principalmente de personas que acuden por primera vez al Gabinete Psicosocial.

Sin embargo, es de resaltar que evaluando el total de casos no se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas desde la prueba de chicuadrado (χ2=0,207; p=0,649; para 1 grado de libertad) al comparar la cantidad de casos nuevos y antiguos.

Esto indica que el servicio que se presta a las personas es fluido y cumple con uno de los principios: servir de instrumento para apoyar en momentos personales críticos y promover en las personas la autonomía y no dependencia a los servicios terapéuticos. En otras palabras, los casos antiguos siguen eligiendo los servicios prestados por el gabinete (ante la necesidad de ello, ya que se registran muchas altas); los nuevos acuden a él dada la calidad de los servicios.

195

La demanda de consulta en el Gabinete Psicosocial es principalmente de personas residentes comunitarios de procedencia española, el 91,73 %, seguido por población extranjera, el 8,26 % y cuya procedencia es de países como: Colombia, Cuba, Uruguay, Venezuela, Alemania e Italia.

Gráfico 9. Extranjeros residentes y población de nacionalidad española atendida en el Gabinete Psicosocia.l

Residentes no comunitarios Residentes comunitarios

Estos resultados de frecuencia se asociaron, como podría estipularse, con el hallazgo de diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001) desde la prueba de chi-cuadrado (χ2=84,306; p=0,000; para 1 grado de libertad), lo que claramente indica el perfil de procedencia de los pacientes, es decir, propios de la comunidad donde se encuentra el gabinete.

196

Como se observa en el siguiente gráfico, el 72,72 % de las personas que han sido atendidas en el primer semestre de 2010, son mujeres y el 27,27 % son hombres.

Gráfico 10. Sexo de las personas atendidas en el Gabinete Psicosocial.

Hombres

Mujeres

Estos resultados de frecuencia se asociaron con el hallazgo de diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001) entre las categorías de sexo de los usuarios, desde la prueba de chi-cuadrado (χ2=25,000; p=0,000; para 1 grado de libertad), ello indicando claramente que son principalmente las mujeres quienes hacen uso de los servicios brindados por el Gabinete Psicosocial.

En dichos Gabinetes, el 17,35 % de las personas atendidas en este semestre son menores de edad y el 82,64 % son mayores de edad.

197

Gráfico 11. Menores y mayores de edad atendidos

Mayores de edad Menores de edad

Como podría estipularse, los anteriores resultados de frecuencia se correspondieron con el hallazgo de diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001) desde la prueba de chi-cuadrado (χ2=51,579; p=0,000; para 1 grado de libertad), ello indicando que principalmente son mayores de edad quienes acuden al Gabinete Psicosocial.

De acuerdo a este informe parcial, la mayoría de los casos que concurren al Gabinete Psicosocial en el primer semestre del año 2010 han acudido por iniciativa propia, seguido de los que son remitidos por los/as técnicos/ as del Área Socio- sanitaria y en último lugar por otros recursos de la comunidad (Centro de Salud, Otras áreas municipales, Centros Educativos).

198

Gráfico 12. Derivación y demanda en el Gabinete

Totales ; Iniciativa Totales ; Técnicos/ aspropia; 51 del área; 47 Totales ; Otros recursos municipales; 23

Considerando las frecuencias de las anteriores 3 alternativas de concurrencia, se hallaron diferencias estadísticamente significativas (p < 0,01) desde la prueba de chi-cuadrado (χ2=11,372; p=0,003; para 2 grados de libertad). Sin embargo, desde una perspectiva superficial ello puede corresponderse con una mayor parte de casos que acuden por iniciativa propia o derivados por técnicos/ as del Área Socio- sanitaria. En este sentido, considerando estas dos últimas alternativas no se hallaron diferencias estadísticamente significativas (χ2=0,163; p=0,686; para 1 grado de libertad), corroborando lo anterior mencionado, en tanto si bien una mayor parte de casos acuden por iniciativa propia, ésta es estadísticamente equivalente a la cantidad de casos que son derivados por técnicos/ as del Área Socio- sanitaria.

A continuación se presentan los resultados para las problemáticas a tendidas.

199

Tabla 18. Tipo de problemática atendida.

PROBLEMÁTICA

E

F

M

A

M

J

Total

Valoración psicosocial

2

3

3

2

2

3

18

Problemas de duelo

1

3

3

2

2

3

17

Problemas familiares

7

10

19

15

10

18

97

Problemas de pareja

3

8

2

2

3

3

24

Ansiedad

26

12

40

20

31

10

149

Depresión

8

8

16

10

12

20

94

Enfermedad degenerativa

2

2

4

2

2

2

16

Atención dispersa

0

0

0

0

0

0

0

Problemas de conducta en 6

5

15

8

12

9

64

ATENDIDA

menor Problemas sexuales

0

0

0

0

0

0

0

Problemática diversa

2

0

5

3

5

2

19

Trastornos mentales

1

2

2

1

1

0

7

Adicciones

1

0

0

0

0

0

1

Total

59

53

109

65

80

70

200

442

Gráfico 13. Problemáticas atendidas en el primer semestre del 2010. Total; TOTAL; 442 Valoración psicosocial Problemas de duelo Problemas familiares Problemas de pareja Ansiedad Depresión Enfermedad degenerativa Atención dispersa

Ansiedad; TOTAL; 149

Problemas de conducta del menor

Problemas familiares; TOTAL; 97 Depresión; TOTAL; 94 Problemas de conducta del menor; TOTAL; 64 Enfermedad Problemas de pareja; Problemática diversa; Valoración psicosocial; Problemas de duelo; degenerativa; TOTAL; TOTAL; 24 Atención dispersa;Trastornos sexuales; TOTAL; 19 mentales; TOTAL; 18 17 TOTAL; 16 Problemas TOTAL; 7 TOTAL; 1 Adicciones; TOTAL; 0TOTAL; 0

Problemas sexuales Problemática diversa Trastornos mentales Adicciones Total

De acuerdo a este gráfico, se puede relevar que las problemáticas más atendidas durante el primer semestre de 2010 se encontraban relacionadas con ansiedad, problemas familiares, depresión y problemas de conducta en menor (en este orden).

La justificación de ello se relaciona con el hallazgo de diferencias estadísticamente significativas (p < 0,001) desde la prueba de chi-cuadrado para todas las problemáticas analizadas (χ2=502,652; p=0,000; para 10 grados de libertad). No obstante, si bien se reconocieron 4 principales problemáticas atendidas, debe hacerse énfasis que ante la consideración de las dos alternativas más frecuentes (ansiedad y problemas familiares) se hallaron diferencias estadísticamente significativas (p < 0,01) desde la prueba de chicuadrado (χ2=10,992; p=0,001; para 1 grado de libertad), ello indicando que, desde una perspectiva estadística, la ansiedad es la principal afectación asistida por el gabinete.

201

Tabla 19. Informes emitidos desde el Gabinete.

Mes Enero

Informes

Total

Informe de evaluación mensual

1

Informe de evaluación anual 2009

1

Febrero

Informe de evaluación mensual

1

Marzo

Informe de evaluación mensual

1

Abril

Informe de evaluación mensual

1

Mayo

Informe de evaluación mensual

1

Junio

Informe de evaluación mensual

1

Informe de evaluación semestral 2010

1

TOTAL

8

Del 100% de la demanda de consulta presentada en el Gabinete Psicosocial entre los meses de enero- junio de 2010, se ha

atendido al

74,289% de la misma. Un 25,7 % de la demanda no fue atendida y de ésta, el 30,02 % cambió la fecha de la consulta y un 47,71 % no canceló la consulta y no avisó.

Entre los meses de

enero- junio de 2010,

el 52,06 % son casos

antiguos que continúan en tratamiento desde el año 2009 y el 47,93 % son casos nuevos.

El 91,73 % de las personas atendidas, son residentes en el municipio de nacionalidad española y el 8,26 % son residentes de otras nacionalidades, principalmente de Latinoamérica.

Respecto al sexo, el 72,72 % son mujeres y el 27,28 % son hombres. De éstos el 82,64 % son mayores de edad y un 17,35 % son menores de edad.

202

Respecto a la manera de acceso al Gabinete, un 38,84 % son remitidos por los/ as técnicos/ as del área socio- sanitaria, un 19 % de otros recursos municipales (Centro de Salud, Centros Educativos, etc.) y un 42,14 % acuden por iniciativa propia.

Según la demanda presentada, la problemática atendida según mayor incidencia es la siguiente: 

un 41,34 % problemática de ansiedad,



un 16,48 % problemática familiar,



un 14,52 % depresión,



un 8,37 % problemática de pareja,



un 6,42 % valoración psicosocial,



un 3,63 % problemática de duelo,



un 2,51 % por enfermedad degenerativa,



el 2,33 % por problemática diversa,



el 1,67 % por problemas de conducta en menor,

 el 0,55 % por problemas sexuales,  y los problemas de atención dispersa, los trastornos mentales y las adicciones no se ha presentado ninguna demanda.

A partir de lo antedicho se puede observar que son las mujeres las que dan mayor cuenta de los problemas psicológicos o emocionales. Asimismo se puede observar que los mayores de edad son también quienes dan mayor cuenta de estos inconvenientes y están dispuestos a tratarlos. Este hecho no hace más que estar en consonancia con el 42,14% de los usuarios que se acercan al Gabinete por iniciativa propia. Por otra parte resulta llamativo el hecho de que casi un 50% (47,71%) de la muestra no se presente a la consulta ni se encargué de avisar o de reprogramarla. Asimismo es interesante reparar en que poco más de la mitad, el 52,06% de los casos proviene del año anterior, 2009. Este hecho demuestra 203

que muchos de los casos atendidos son resueltos. Este hecho puede entenderse como un indicador de confianza, dado que el Gabinete está capacitado para resolver casos y no mantenerlos crónicamente bajo tratamiento.

Más allá de estos resultados particulares, se efectuó un análisis de correlaciones bivariadas (coeficiente de correlación de Pearson) entre los anteriores aspectos (sólo aquellos con igual número de casos: sexo, mayor de edad o no, residencia -comunitarios no comunitarios-, caso nuevo o antiguo y tipo de concurrencia -por iniciativa propia o derivados por técnicos del mismo área u otros recursos municipales- y razón de no atención –no acudieron y no avisaron, y no acudieron y avisaron), arrojando los siguientes resultados.

204

Tabla 20. Correlaciones bivariadas entre distintos aspectos de los casos y su concurrencia al Gabinete Psicosocial. Razón Tipo

Sexo

de

no

Sex

Eda

Residenc de

Concurren

atenció

o

d

ia

Caso

cia

n

,013 ,049

-,081

-,167

-,175

,884 ,593

,377

,067

,055

121

121

121

121

121

,138

-,084

-,017

,022

,132

,357

,855

,807

121

121

121

121

,072

,111

,119

,429

,225

,193

121

121

121

121

,072

1

,293(**)

,253(**)

,001

,005

121

121

1

,910(**)

Correlaci ón

de 1

Pearson Sig. (bilateral) N Edad

121

Correlaci ón

de ,013 1

Pearson Sig. (bilateral) N

,884 121

121

Residencia Correlaci ón

de ,049 ,138 1

Pearson Sig. (bilateral) N Tipo

de Correlaci

caso

ón

de

Pearson Sig. (bilateral) N Concurren

Correlaci

cia

ón

de

Pearson

,593 ,132 121

121

-

-

,081 ,084

,377 ,357 ,429 121

121

-

-

,167 ,017

121

,111

205

121 ,293(* *)

Sig. (bilateral) N Razón

de Correlaci

no

ón

de

atención

Pearson Sig. (bilateral) N

,067 ,855 ,225

,001

121

121

,175

121

121

,022 ,119

,253(* *)

,000 121

121

,910(**)

1

,055 ,807 ,193

,005

,000

121

121

121

121

121

** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).

206

122

Es decir, sólo se obtuvieron 3 relaciones estadísticamente significativas y positivas (p < 0,01), según: 

Entre la concurrencia y el tipo de caso, esto es, entre el hecho que los pacientes acuden por iniciativa propia o derivados por otros técnicos del área y el que sean casos nuevos o antiguos. Precisamente, se halló una relación directamente proporcional entre ambos aspectos, en tanto a mayor número de casos que concurren por iniciativa propia o derivados por otros técnicos del área, mayor es el número de casos nuevos o antiguos.



Entre la razón de no atención y la concurrencia, es decir, entre la no concurrencia y no aviso de los propios pacientes, y el hecho que los pacientes acuden por iniciativa propia o derivados por otros técnicos del área. Nuevamente esto se correspondió con una relación directamente proporcional entre ambos aspectos, en tanto a mayor número de casos que no acuden y no avisan, mayor es la cantidad de pacientes que hubieran acudido por iniciativa propia o por derivación de técnicos del área.



Entre la razón de no atención y el tipo de caso, es decir, entre la no concurrencia y no aviso de los propios pacientes, y el que sean casos nuevos o antiguos. Nuevamente la relación entre estos aspectos es directamente proporcional, ello permitiendo afirmar que a mayor número de casos que no acuden y no avisan, mayor es la cantidad de pacientes nuevos o antiguos, o mejor expresado, el que los casos no acudan a consulta y no avisen sucede tanto en casos nuevos como antiguos.

Entre los restantes aspectos evaluados la ausencia de relaciones significativas puede corresponderse con el hecho que en ellos existe una categoría predominante por sobre las demás: por ejemplo, el que sean mujeres, que sean mayores de edad, etc. Por su parte, los aspectos de demanda y problemáticas no se evaluaron por no tener datos que se correspondan con las anteriores variables.

207

Análisis de resultados obtenidos mediante entrevistas a prestadores Las entrevistas realizadas como parte del trabajo de campo efectuado fueron sobre cinco prestadores, a saber: una enfermera especialista en salud mental junto a un psicólogo en Santa Ursula; un trabajador social, una enfermera especialista en salud mental y una psicóloga en Candelaria. La edad de los prestadores entrevistados está comprendida entre los 35 y los 46 años, siendo dos de ellos hombres y tres mujeres.

Gráfico 14. Edad de los prestadores entrevistados.

Edad de los entrevistados 50 45 40

46

44 39 35

37

35

Serie1

30

Serie2

25

Serie3

20

Serie4

15

Serie5

10 5 0 1

Al consultárselos acerca de su antigüedad trabajando en el Programa Comunitario de Prevención de Trastornos Psicosociales y Psiquiátricos, sus fechas de ingreso al mismo van desde el año 2005 hasta el 2009, a saber:

208

Gráfico 15. Fecha de ingreso de los prestadores al Programa.

Fecha de ingreso al Programa

1 2 año 2005 año 2006 año 2007 año 2009 1

1

Se les consultó acerca de cómo se enteraron por primera vez sobre la existencia de este Programa, habiendo contestado dos de ellos que lo hicieron por medio del ayuntamiento, otros dos a través de un compañero y, por último, otro por medio de un familiar.

Gráfico 16. Cómo tomaron conocimiento los prestadores acerca del Programa. Acerca de cómo se enteraron del Programa

Por ayuntamiento 2

Por compañero 2

Por familiar 1

209

Los entrevistados fueron consultados sobre el motivo por el cual decidieron ingresar a trabajar al Programa.

Al respecto, las respuestas obtenidas fueron diversas.

Las mismas

variaron entre la profesión, especialidad o la vocación.

Gráfico 17. Motivo de ingreso de los prestadores al Programa. Motivo de ingreso al programa

2

2

Es mi especialidad Mi profesion

1

Vocación de trabajo social

Utilizando una escala categórica, se consultó a los especialistas entrevistados acerca de cómo evaluarían la calidad del servicio prestado por el Programa, a lo que la amplia mayoría manifestó que lo considera muy bueno.

Cuadro 1. Escala de valoración para la calidad del servicio. Escala categórica (EC) 0

4

Nada Bueno

Poco Bueno

6 Bastante Bueno

210

10

Muy Bueno

Gráfico 18. Valoración del servicio por parte de los prestadores del Programa. Calidad del servicio prestado por el Programa 0 0 1

Nada Bueno Poco Bueno Bastante Bueno Muy Bueno

4

Asimismo, se le solicitó a cada entrevistado que manifestara por qué calificó al Programa como lo hizo en la pregunta anterior, a lo que se obtuvo una serie de respuestas que resultan de interés para comprender la percepción de quienes participan en la ejecución del Programa.

“Lo considero muy bueno porque siempre tratamos de dar lo máximo, la máxima calidad en todo lo que hacemos” (Entrevistado 1)

“Somos un excelente equipo, por eso funcionamos bien” (Entrevistado 2)

“La calidad del Programa es muy buena, es excelente, además recibimos mucho apoyo del ayuntamiento.” 211

(Entrevistado 3)

“El servicio del Programa es bastante bueno, aunque aún quedan aspectos por mejorar, pero se está trabajando siempre en perfeccionarlos. Lo bueno es que al tener el grupo de trabajo una continuidad en el tiempo, no hay nada que no pueda hacerse.” (Entrevistado 4)

“Hay muy buenos profesionales y mucha calidad humana, y esto los usuarios lo aprecian mucho.” (Entrevistado 5)

Otro punto sobre el cual se buscó indagar es respecto a aquellos aspectos que los entrevistados encuentran como los más positivos del Programa del que forman parte. Aquí las respuestas obtenidas también resultaron de interés para el presente trabajo de investigación.

“Creo que lo más importante, lo más positivo, es que le damos apoyo a las personas en momentos que son muy determinantes de su vida” (Entrevistado 1)

“Uno de los más positivos es que mediante el Programa ayudamos a prevenir muchas enfermedades psicológicas” (Entrevistado 2)

212

“En esta época tan crítica, siento que nuestro aporte para resolver conflictos familiares y laborales es uno de los aspectos más destacables” (Entrevistado 3)

“Posibilitamos que muchas personas sientan que no están solos, que hay alguien que se preocupa por ellos.” (Entrevistado 4)

“Acompañamos a personas en estado de riesgo” (Entrevistado 5)

Asimismo, los entrevistados fueron consultados acerca de aquellos aspectos que pudieran encontrar como negativos en el Programa, siendo las respuestas algo reiterativas.

“Creo que lo único que podría decirse que es negativo es que haría falta más personal” (Entrevistado 1)

“Las listas de espera son largas, no se da abasto” (Entrevistado 2)

“La falta de personal” (Entrevistado 3)

213

“El presupuesto es muy acotado, estamos atados de manos a eso” (Entrevistado 4)

“Precisamos más especialistas trabajando, más gente, porque los usuarios son cada vez más y el equipo de trabajo es siempre el mismo” (Entrevistado 5)

Se confeccionó un pequeño listado que fue exhibido a los entrevistados, consultándoles acerca de cuál es el aspecto que consideraban como el más valorado. Se les solicitó una respuesta única, pero algunos marcaron más de un aspecto como el más valorado.

La opción más escogida fue la correspondiente a la atención del personal no médico (los psicoterapeutas), que fue elegida por la totalidad de los entrevistados.

Esta fue seguida de la accesibilidad al Programa y, por último, por la posibilidad que éste brinda para tener una actividad a la que abocarse.

214

Gráfico 19. Aspectos que los prestadores consideran como los más valorados. Aspecto más valorado por los usuarios 6 5 4 3

Serie1

2 1 0 La atención del personal no médico (psicoterapeuta)

La accesibilidad del mismo

La posibilidad de tener una actividad que hacer

Otras

En relación a aquello que los entrevistados consideran que debería modificarse, agregarse o quitarse del Programa, con la intención de hacerlo más adecuado, los mismos se manifestaron casi de modo idéntico, lo que sin duda debe tenerse en cuenta.

Gráfico 20. Cambios que aplicarían los prestadores entrevistados. Medidas o cambios que tomaría el entrevistado 2,5 2 1,5 Serie1 1 0,5 0 Agregaría más personal

Incluiría más especialistas

215

Extendería el programa a otros ayuntamientos

“Yo pediría más personal, así se podría ampliar la cobertura, y se mejoraría mucho la calidad.” (Entrevistado 1)

“Lo más importante ahora es incluir más profesionales y especialistas.” (Entrevistado 2)

“Agregaría personal, esa sería la primera medida que tomaría.” (Entrevistado 3)

“Haría

que

se

asuma

el

programa

en

otros

ayuntamientos, porque aquí recibimos personas de otros municipios y como la demanda es tanta y siempre creciente, tenemos que ponerlos en lista de espera y eso tampoco es justo para el que precisa la ayuda.” (Entrevistado 4)

“Incluiría

más

personal,

más

especialistas,

repercutiría de modo muy positivo en el Programa.” (Entrevistado 5)

216

esto

Se consulta a los prestadores acerca de los tratamientos y los pacientes.

Se consultó a los entrevistados acerca de si tenían una idea aproximada sobre cuántos pacientes atendieron desde que ingresaron a trabajar, pero las respuestas obtenidas no fueron ni medianamente precisas en ninguno de los casos.

“¡Ni idea, pero seguro que muchos!” (Entrevistado 1)

“Es imposible que te conteste, fueron muchísimos.” (Entrevistado 2)

“Calculo que unas 500 personas por año, a ver, ingresé en el 2007, calculá, unas 2000, aunque quizá fueron más” (Entrevistado 3)

“No sé, ¡muchos!” (Entrevistado 4)

“Ni idea, al principio llevas más o menos una cuenta, si lo hiciera ahora sería una locura” (Entrevistado 5)

217

Se indagó también respecto de cuántas altas calculan que han dado desde que ingresaron al Programa, pero tampoco supieron dar respuesta.

“No sé, a muchas personas” (Entrevistado 1)

“Muchas, muchísimas personas.” (Entrevistado 2)

“A la mayoría de los atendidos, lo que pasa es que siempre se suma alguien nuevo, nunca te quedas sin gente a la que tratar.” (Entrevistado 3)

“No tengo idea.” (Entrevistado 4)

“De las personas ingresadas en un año, debes calcular que para fin de año la mayoría ya tuvo el alta.” (Entrevistado 5)

Se entiende que de todas las personas que ingresan al Programa, muchos de ellos han de abandonarlo sin poder brindarle una solución a su problema mediante el tratamiento. Es por ello que se consultó a los entrevistados acerca de este punto.

218

“Varios abandonan, pero no son tantos, la mayoría continúa sus tratamientos hasta el alta.” (Entrevistado 1)

“No sabría decirte, pero me parece que no son muchos.” (Entrevistado 2)

“Hay algunas personas que recaen, pero la mayoría después vuelve y retoma su tratamiento.” (Entrevistado 3)

“Es relativo, no son muchos, pero uno querría que todos alcanzaran el alta.” (Entrevistado 4)

“A la mayoría se le da el alta, el porcentaje de abandono es bajo.” (Entrevistado 5)

219

Asimismo, se le solicitó a los entrevistados que mencionaran aquellas patologías más frecuentes con las que ingresan los pacientes, siendo los trastornos por depresión y ansiedad las opciones más escogidas.

Gráfico 21. Patologías más frecuentes de acuerdo a los prestadores consultados. Patologías más frecuentes en los pacientes 6 5 4 3 2 1 0 Depresión

Duelo patológico

Ansiedad

Problemas familiares

Problemas laborales

“La mayor parte ingresa por algún tipo de depresión, trastornos de ansiedad, problemas familiares, muchas mujeres con problemas con el marido o con los hijos.” (Entrevistado 1)

“Las personas que llegan por lo general traen algún problema

de

ansiedad,

depresión,

un

duelo

problemático o problemas dentro del seno familiar.” (Entrevistado 2)

“En su mayoría las patologías que presentan son depresión, ansiedad, conflictos vinculares no resueltos, problemas laborales severos.” 220

(Entrevistado 3)

“Lo más frecuente es recibir a personas atravesando una etapa depresiva, o con trastornos de ansiedad, problemas familiares que no logran resolver sin ayuda, problemas en sus trabajos.” (Entrevistado 4)

“La mayoría de las personas que trato padece de depresión o ansiedad, a veces como causa de problemas laborales o de un duelo no superado.” (Entrevistado 5)

Otro interrogante que surge es el referido a los centros o instituciones de los cuales vienen derivados más frecuentemente los pacientes al Programa. Para darle respuesta se consultó a los especialistas entrevistados, a lo que la mayoría manifestó que los reciben derivados desde el Servicio Canario de Salud o desde diferentes Servicios Sociales del ayuntamiento.

221

Gráfico 22. Principales derivadores de pacientes hacia el Programa. Principales centros o instituciones que derivan pacientes al Programa 6 5

Servicio Canario de salud

4

Servicios sociales del ayuntamiento

3

Asociaciones de enfermos (alzheimer, fibromialgia)

2

Colegios 1 0 1

“La mayoría de las derivaciones las recibimos de diferentes servicios sociales del ayuntamiento, del servicio canario de salud, colegios.” (Entrevistado 1)

“Los servicios sociales del ayuntamiento son los principales difusores del Programa.” (Entrevistado 2)

“Por lo general las derivaciones provienen del servicio canario de salud y de centros de servicios sociales del ayuntamiento o de asociaciones de enfermos.” (Entrevistado 3)

“En mi caso lo que más recibo son por parte de servicios sociales del ayuntamiento, del servicio canario y niños y niñas de colegios.” 222

(Entrevistado 4)

“El

centro

canario

de

salud,

los

colegios,

el

ayuntamiento, la asociación de enfermos de Alzheimer, todos hacen derivaciones de pacientes.” (Entrevistado 5)

Asimismo, por parte del Programa también se realizan derivaciones, por lo que se consultó a los entrevistados respecto a qué centros o instituciones son derivados más frecuentemente los pacientes.

Gráfico 23. Principales destinos de derivación desde el Programa. Derivaciones desde el Programa 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Médico de cabecera

Ayudas sociales

Asociaciones de enfermos

“Son más las derivaciones que recibimos que las que hacemos, por lo general a alguna asociación de enfermos.” (Entrevistado 1)

223

“Cuando se deriva muchas veces se lo hace al médico de cabecera, porque uno considera que así estará mejor tratado el paciente o a servicios de ayudas sociales.” (Entrevistado 2)

“Dependiendo del problema del que se trate, derivas al médico de cabecera o a la asociación de enfermos que entiendes le corresponde.” (Entrevistado 3)

“De mis derivaciones, creo que la mayor parte son a asociaciones de enfermos o a servicios sociales.” (Entrevistado 4)

“Es claro que desde el Programa también se hacen derivaciones, en su mayoría a los médicos de cabecera de los pacientes, o de acuerdo el caso a centros de ayuda social o asociaciones de enfermos, depende del caso.” (Entrevistado 5)

224

Análisis de los resultados obtenidos mediante encuesta a usuarios del Programa. Como parte del trabajo de campo se llevó a cabo una serie de encuestas a usuarios del Progama, con la intención de observar factores de relevancia acerca de su concurrencia al mismo. Dicho formulario consta de preguntas cerradas y abiertas. La muestra de usuarios consultados fue de 50, divididos en dos grupos: 25 de ellos corresponden a Candelaria, que cuenta con un total de 358 casos; y otros 25 usuarios de Santa Úrsula, de un total de 442. La mayor parte de las personas encuestadas se encuentra en el margen de edad de entre los 18 y 58 años.

Gráfico 24. Rangos de edad de los pacientes encuestados

Edad de los usuarios encuestados 14 12 10 8 6 4 2 0

Entre 18 y 28 Entre 29 y 38 Entre 39 y 48 Entre 49 y 58 Entre 59 y 68 años años años años años

Serie1

8

13

9

11

6

Más de 69 años 3

En relación al sexo de las personas encuestadas, vale señalarse que en su mayoría son mujeres, dado que en todas las oportunidades en las que se concurrió para la elaboración de las encuestas, la mayoría de los presentes eran mujeres. 225

Gráfico 25. Sexo de los pacientes encuestados. Sexo de los usuarios encuestados

16

34

Mujeres

Hombres

La antigüedad de las personas encuestadas, dentro del Programa Comunitario de Prevención de Trastornos Psicosociales y Psiquiátricos, está en su mayoría entre el mes y los 8 meses.

Gráfico 26. Antigüedad del paciente en el Programa. Antigüedad en el Programa 19

20 18

16

16

De 1 a 3 meses

14

De 4 a 8 meses

12

Un año

10 8

Entre uno y dos años

7 5

6

No recuerda

3

4

Más de dos años

2

0

0 1

Se consultó a las personas encuestadas sobre cómo se enteraron de la existencia de este programa y la mayoría lo hizo por medio del ayuntamiento.

226

Cuadro 2. Medio por el cual el paciente tomó conocimiento del Programa. Cómo se enteró de la existencia del Programa Trabajadoras sociales

5

Por mi pareja

4

Por el ayuntamiento

12

Por amigas

7

Por colegio

5

Por familiar que estuvo tratamiento En una charla que dio el psicoterapeuta en un congreso

3

En curso de crecimiento personal con psicoterapeuta

0

En la Universidad

4

Asociación de fibromialgia

3

La enfermera del centro de salud

5

La trabajadora del centro de salud

2

Total encuestados

50

0

Gráfico 27. Vías por las que el paciente se enteró del Programa. Cómo se enteraron de la existencia del Programa 5

2

5

3

4

4 0 0

12 5

7

Trabajadoras sociales 3 Por mi pareja Por el ayuntamiento Por amigas Por colegio Por familiar que estuvo tratamiento En una charla que dio el psicoterapeuta en un congreso En curso de crecimiento personal con psicoterapeuta la Universidad Al indagarse En acerca de por qué las personas encuestadas ingresaron al Asociación de fibromialgia

Programa, se observó que en la mayor La enfermera del centro de saludparte de los casos fue debido a La trabajadora del centro de salud problemas en la pareja y depresión, muy por encima del resto de motivos que

se escucharon. 227

Gráfico 28. Motivo por el que el paciente ingresó al Programa. Motivo de ingreso al programa 18

16

15

16 14 12 10 8

6

6

5

4

4

2

2

2 0 Problemas familiares

Problemas Problemas Problemas con la pareja con los hijos en el trabajo

Problemas de salud

Problemas en el colegio

Depresión

Asimismo, se los consultó sobre por qué motivos se encontraban aún asistiendo al Programa, y las respuestas obtenidas fueron variadas, a saber:

Gráfico 29. Motivo por el que permanece aún en tratamiento. Motivo por el que continúa en tratamiento Recaída No sabe - No contesta

0

No hay más motivos

0 3

2

9

Ayuda psicológica

7

Por llevar un seguimiento

3

Discusiones en casa Por mi hijo Por mi marido Mejora en salud

5

6

0

4

1

8

2

Solucionar mis patrones de conducta Por propia voluntad y seguimiento Por descontrol No supero mi problema

0

Me ayudan No consigo equilibrarme

La mayoría de las respuestas obtenidas a través de las encuestas dan cuenta de que quienes continúan asistiendo al programa lo hacen debido a que sienten que reciben ayuda, así como por causa de problemas con el marido y porque reciben ayuda psicológica.

228

Cuadro 3. Opciones por las que el paciente continúa en el Programa. Motivo por el que continúa en el Programa Recaída

2

No sabe - No contesta

0

No hay más motivos

0

Ayuda psicológica

7

Por llevar un seguimiento

3

Discusiones en casa

6

Por mi hijo

2

Por mi marido

8

Mejora en salud

4

Solucionar mis patrones de conducta

0

Por propia voluntad y seguimiento

1

Por descontrol

0

No supero mi problema

5

Me ayudan

9

No consigo equilibrarme

3

Total encuestados

50

Se les solicitó a las 50 personas encuestadas que, utilizando una escala de valoración del 1 al 10, evaluaran la calidad del servicio prestado por el Programa.

A partir de las respuestas obtenidas pudo observarse que las puntuaciones se encuentran entre 10 y 6, esto es, entre una valoración como “muy bueno” y otra como “bastante bueno”.

229

Cuadro 4. Valoración que usuarios hacen del Programa. Escala categórica (EC) 0

4

6

Nada Bueno

Poco Bueno

Bastante Bueno

10

Muy Bueno

Gráfico 30. Valoración otorgada por los usuarios hacia el Programa. Puntuación del Programa 0 0 11 Nada Bueno Poco Bueno Bastante Bueno Muy Bueno 39

Asimismo, se les solicitó que argumentaran por qué calificaron al Programa del modo en que lo hicieron en la anterior pregunta, a lo que se obtuvo una gran variedad de respuestas, algunas de las cuales se transcriben a continuación:

“Me parecen buenos profesionales.” (Encuestado 1)

“Son todos muy amables.” (Encuestado 3) 230

“Ayudan a que me entienda mejor con mi familia.” (Encuestado 4)

“Los profesionales que atienden son de lo mejor, son excelentes.” (Encuestado 6)

“Son muy competentes.” (Encuestado 9)

“Me escuchan y logran que me sienta mucho mejor, son muy buenos.” (Encuestado 10)

“Todos los profesionales que veo son excelentes.” (Encuestado 12)

“Se preocupan no solo por mí sino que también por cómo está mi familia.” (Encuestado 16)

“Dije que los considero muy buenos por la amabilidad y el buen rollo” (Encuestado 21)

231

“El Programa es excelente porque logró que comience a entenderme con mi pareja.” (Encuestado 24)

“Desde que empecé, me ayudan a que lleve una vida mejor.” (Encuestado 29)

“Son muy competentes, saben lo que hacen.” (Encuestado 31)

“Es un muy buen programa.” (Encuestado 32)

“Es muy bueno porque me hacen progresar, toda mi familia ve los cambios.” (Encuestado 36)

“Es muy bueno poder contar con esta ayuda, no tiene idea de lo mucho que la valoro.” (Encuestado 42)

“Son una parte muy importante de mi vida, me han ayudado mucho.” (Encuestado 45)

232

También se consultó a las personas encuestadas acerca de los aspectos que encuentran como positivos dentro del Programa, presentándoseles un listado de opciones para que escojan la que entendieran es la más correcta. Aquí algunos de los encuestados marcaron varios aspectos, a saber:

Gráfico 31. Aspectos positivos que los usuarios hallan en el Programa. Aspectos positivos del Programa

La atención recibida La buena comunicación

40 35

35

34

El entendimiento

30 25 20

Me dan consejos

24

22

Me brindan orientación

21 16

Me brindan apoyo

15 10

7

Enseñan herramientas para controlar la enfermedad

6

Me sube la autoestima

5 0 0

No sabe – No contesta

Consultados que fueran los encuestados en relación a aquellos aspectos que pudieran encontrar como negativos del Programa, debe destacarse que los mismos fueron prácticamente nulos, resultado que habla muy bien del Programa y de la conformidad de sus usuarios.

“Hay mucha espera, sólo eso.” (Encuestado 14)

“Me gustaría que las sesiones fueran más extensas.” (Encuestado 23)

“Va mucha gente, hay que esperar mucho.” 233

(Encuestado 39)

“Cuando me acerqué por primera vez como no había cupo tuve que inscribirme en una lista de espera. Eso no tendría que ser así.” (Encuestado 42)

A continuación les fue presentada una lista con tres opciones, consultándoseles cuál de dichos aspectos era el que más valoraban del Programa. Se les explicó con claridad que debían escoger únicamente un aspecto.

El más escogido por las personas encuestadas fue el referido a la atención del personal no médico (los psicoterapeutas), seguido por la posibilidad que le brinda el Programa de tener una actividad que hacer y, por último, destacaron la accesibilidad al mismo.

Gráfico 32. Aspectos más valorados por los usuarios del Programa Aspecto que más valoran los usuarios del Programa 35

31

30 La atención del personal no médico (psicoterapeuta)

25 20

La accesibilidad del mismo

15 10

12 7

5 0 1

234

La posibilidad de tener una actividad que hacer

Luego de enterarnos de cuáles son los aspectos más valorados por los encuestados, se buscó indagar acerca de que cosas consideran que deberían modificarse, agregarse o quitarse del programa, para ajustarlo más a sus necesidades o gustos.

Aquí sus respuestas nuevamente fueron muy escuetas, ya que la gran mayoría dijo que no haría cambios. Sin embargo, se transcriben las respuestas de aquellos que sí encontraron aspectos a modificar, a saber:

“Trataría de que esto llegue a mucha más gente, porque a los que tenemos un problema muy grande, nos cambió la vida.” (Encuestado 8)

“Pondría más personal, así se podría atender a más gente y no habría tanta espera.” (Encuestado 14)

“Hay poco tiempo a veces en la consulta, haría que fueran más extensas.” (Encuestado 23)

“Agregaría más personal.” (Encuestado 25)

“Que haya citas más cercanas, porque tengo un viaje muy largo hasta aquí.” (Encuestado 31)

235

Acerca del perfil sociodemográfico de los encuestados.

En relación al máximo nivel de estudios alcanzado por los encuestados, en primer lugar se ubicó la secundaria completa, seguida por los estudios universitarios incompletos y por la secundaria incompleta.

Gráfico 33. Nivel de estudios de los usuarios encuestados Máximo nivel de estudios de los encuestados 25 21 20 14

15 10

7

5

6

2 0

0

0 Primaria incompleta

Primaria completa

Secundaria incompleta

Secundaria completa

Universitario Universitario Posgrados o incompleto completo superior

Se les indicó también que marcaran cuál es el máximo nivel de estudios alcanzado por la persona en su hogar con el mayor ingreso económico y aquí los datos varían bastante de los anteriores, estando en la cima los estudios universitarios incompletos, seguidos de cerca por la secundaria completa y por aquellos con estudios universitarios completos.

236

Gráfico 34. Nivel de estudio del mayor ingreso de los usuarios encuestados. Máximo nivel de estudios del mayor ingreso de la familia 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

19 16

11

3 0

0

Primaria incompleta

Primaria completa

1 Secundaria incompleta

Secundaria completa

Universitario Universitario Posgrados o incompleto completo superior

Por otro lado, la mayoría de las personas encuestadas se encontraba trabajando en la actualidad.

Gráfico 35. Condición de empleado o desempleado de usuarios encuestados. Trabaja o no

14

Sí No

36

237

Al consultárselos sobre su ocupación, se les entregó una nómina de actividades para que escogieran la que les correspondiera. Las elecciones se grafican a continuación:

Gráfico 36. Ocupación laboral de los usuarios encuestados. Ocupación de los usuarios con trabajo Administrativos

10

9

9

Vendedora

8

7

7

6

Peluquera

6

6 5

Cuentapropista

4

4 3

2

Estudiante universitario y de secundaria

2

2

Cuidadora

1 0

Otro

1

Gráfico 37. Motivo por el cual no trabaja el usuario encuestado. Motivo por el que no trabaja el encuestado 8

7

7 6 5 4

4

Ama de casa Pensionista

3

Parado/a

3 2 1 0 1

238

Respecto del barrio o pueblo en el que habitan, las respuestas obtenidas fueron variadas: se obtuvieron similares porcentajes de usuarios de ambos municipios abordados de la provincia de Santa Cruz de Tenerife (Santa Úrsula y Candelaria), aunque en el primero, principalmente en los barrios de La Corujera, El Farrobillo y La Cuesta de la Villa, mientras que en el segundo, en mayor proporción sólo en Candelaria casco urbano y Punta Larga.

Gráfico 38. Municipio de procedencia de los usuarios encuestados. Municipios y barrios de procedencia de los encuestados 30 25

27 23

20

13

15 10 5

6

7

5 2

1

3

2

3

5 2

1

0

Por último, se indagó acerca de si los encuestados adscriben a alguna fe o creencia religiosa, habiendo manifestado la mayor parte que profesan la religión Cristiana y que creen en Dios.

239

Gráfico 39. Creencia o religión de los usuarios encuestados.

Creencia o religión de los encuestados 30 25 25 20 14

15 10 5 0

Serie1

4

3

1

Ninguna

Creo en Dios

Cristiana

Budista

3

14

25

1

240

1 Protestante Evangelista 1

4

2 Mi propia espiritualida 2

Análisis de los resultados obtenidos mediante entrevistas en profundidad realizadas a cuatro usuarios del Programa.

Como parte del presente trabajo de campo se entrevistó en profundidad a tres usuarios del programa, dos de ellos mujeres y un hombre. destacar que uno de ellos era adolescente.

Cabe

Se procedió a la realización de

tres entrevistas dado que nos hemos encontrado con saturación de la información.

Antigüedad en el Programa

La antigüedad de los usuarios entrevistados en el Programa era de un mes, dos y cinco meses. Es decir que ninguno de los entrevistados había permanecido durante largo tiempo en el programa. En todos los casos se trató de personas que se encontraban empezando su tratamiento o se hallaban en la mitad del mismo. Ninguno de los entrevistados estaba cerca de terminar su tratamiento, contrariamente lo estaban comenzando tal como lo dejan entrever los encuestados 1 y 2.

El único caso que difiere es de Juan quien estaba

acudiendo al Programa desde un período más largo, de cinco meses:

“Hace unos 5 meses más o menos. (Piensa). Haber déjeme sacar cuentas. Yo vengo aquí desde el 23 de octubre. Así que sí, serían unos 5 meses.”

Sin embargo, el encuestado 3 sabe que le falta un largo período para terminar con su tratamiento. Este hecho lo manifiesta en varios pasajes a través de su entrevista:

241

“Así que ahora tengo que ponerme bien para después tratar de recomponer el resto.

Sé que no será una

tarea para nada sencilla y que me llevará mucho esfuerzo pero también sé que voy a poder hacerlo. Ya empecé a hacerlo”

“Sé que el camino es largo y que yo recién lo empiezo a transitar, de todas maneras sé que voy a llegar donde quiero. Sé que voy a poder estar con mis hijas como antes.” (Entrevistado 3)

Conocimiento de la existencia del Programa.

La manera en la que los entrevistados se han enterado de la existencia del Programa es de suma importancia.

Esto se debe a que este hecho

demuestra si la comunicación de las actividades del Centro en general, y del Programa en particular, son transmitidas correctamente a los habitantes de la región.

Al consultárselos acerca de cómo se enteraron de la existencia del Programa, las respuestas obtenidas fueron las siguientes:

“Por mi hija. Fue ella la que me aconsejó que viniera a este centro. Si no me equivoco a mi hija le comentó una compañera de trabajo que había traído a un familiar a atenderse aquí.

Ella había quedado muy

conforme con la atención que recibió su hermano creo que fue aquí.” “Hace unos 5 meses más o menos. (Piensa). Haber déjeme sacar cuentas. Yo vengo aquí 242

desde el 23 de octubre.

Así que sí, serían unos 5

meses.”

(Encuestado 1)

“Por mi mejor amiga, su mamá recibió ayuda en el Programa.”

“Mi madre empezó a preguntarle a la gente si conocía algún lugar hasta que un día estábamos jugando en mi casa con mi mejor amiga y ella dijo algo de que su madre iba a un psicólogo o algo así.

Entonces mi

madre habló con la madre de Marta, mi amiga, y se enteró de este lugar” (Encuestado 2)

“Por mi hermano.

Fue él quien me comentó de la

existencia de este Programa. Yo no sabía nada. Pero él se entero por un conocido que asistía aquí. No sé si seguirá con el tratamiento o si ya habrá terminado. Lo que sí sé es que le recomendó mucho este lugar. Así que creo que a él también le habrá hecho bien”. (Encuestado 3)

A partir de estas respuestas, se puede observar que no existe una estrategia de comunicación de políticas de salud pública bien diseñada. Este hecho está vinculado con que los tres encuestados manifestaron haberse enterado del Programa a partir del antiguo método de comunicación conocido coloquialmente como “de boca en boca”. Este método puede ser descripto a partir del estudio que acerca de comunicación política que han hecho Katz y 243

Lazarsfeld (1979).

Según estos autores este tipo de comunicación se

caracteriza por realizarse en dos pasos debido a que el primer paso parte de los medios de comunicación (ya sean estos masivos o no) y luego se extiende a los líderes de opinión (en nuestro caso quienes recomiendan el Programa) y de ahí pasa a los seguidores (en nuestro caso los entrevistados, quienes a su vez pueden actuar como líderes de opinión influenciando a que otras personas entren al Programa).

Traspasando el modelo de comunicación expuesto por Katz y Lazarsfeld (1979), se puede observar que los líderes de opinión son en nuestro caso, aquellas personas que se encuentran más expuesta a las comunicaciones del Programa por lo cual pueden ser vistos como intermediarios entre el Programa y el resto de la población o sus conocidos.

Problemáticas abordadas por el Programa

Al momento de observar las temáticas abordadas por el Programa, se detectó una amplia variedad de temas. En esta línea, se buscó indagar acerca del motivo que los llevó a ingresar al Programa, por lo que se les indicó que lo manifestaran.

“Por una profunda depresión en la que caí al perder mi pareja” (Encuestado 1)

“Tengo muchos problemas en casa, con mis padres.” (Encuestado 2)

244

“Tenía problemas de salud que estaban afectando toda mi vida, además de que estaba cayendo en una depresión.” (Encuestado 3)

De esta manera, se pudo observar que los encuestados de mayor edad expresan como uno de sus problemas más frecuentes a la depresión. Si bien la misma es generada por diferentes cuestiones, el síntoma psicológico presentado es el mismo:

“De repente estoy sola en mi casa y me largo a llorar porque me acuerdo de mi Paco. Quizás estoy en la cocina o en el cuarto y veo su ropa o su lado de la cama y comienzo a recordar cosas.

Cosas que

hacíamos juntos, cosas que hacía él, no sé. (Suspira larga y profundamente) Es que de verdad lo extraño tanto! Es en esos momentos, momentos en los que me deprimo,

en los que quisiera poder venir aquí y

desahogarme, contárselo todo a la doctora o a alguien no sé” (Encuestado 1)

“Tengo varios problemas de salud. Problemas físicos de diferente tipo. No me puedo mover como una persona totalmente normal. Tengo dolores muy fuertes en mis articulaciones inferiores, eso me hace muy mal y no sólo a nivel físico sino también anímico. A veces me deprimo y no quiero salir de casa. Eso se agrava porque además los dolores de piernas no me ayudan para nada entonces tengo aún menos ganas de salir” (Encuestado 3).

245

Motivos de asistencia al Programa.

Al preguntarles por qué motivos se encontraban aún asistiendo al Programa, todos los usuarios entrevistados se mostraron muy conformes con el mismo y sus respuestas fueron similares.

“Lo que más me agrada de este Programa es que me siento escuchada y tenida en cuenta. enormemente

comprendida.

Siento

Me siento que

los

profesionales que me atienden se preocupan con ganas de mí y que realmente les importo”. (Encuestado 1)

“Me gusta venir porque veo que las cosas me salen mejor y más fácil. Algunas cosas que antes no me salían en la escuela, ahora me salen mejor y más rápido”. (Encuestado 2)

“Además desde que asisto a este Programa empecé a sentirme más animado y mejor con mi persona. Antes sentía lástima por mi mismo. Ahora no siento nada de eso. Siento que soy una persona como cualquier otra. Al final de cuentas todos tenemos problemas y a mi me han tocado éstos. Problemas que no son fáciles pero que tampoco deben postrarme y encerrarme en mi hogar”. (Encuestado 3)

246

A través de estas respuestas, se puede observar que uno de los aspectos que más valoran los usuarios del Programa o encuestados es el “sentirse bien” y que es justamente este motivo por el que continúan asistiendo al Programa.

Si bien esta respuesta es manifestada de diferentes formas, lo

cierto es que a través de distintas palabras todos recuperan el mismo valor como lo más importante.

Calidad del servicio prestado.

Al solicitarles que evaluaran la calidad del servicio prestado por el Programa, todos los entrevistados manifestaron que lo consideran muy bueno, ubicándolo en la escala con el número 10. La calidad de servicio es un factor importante ya que a través de este indicador se puede observar el hecho de si los pacientes están dispuestos a continuar con el Programa. Asimismo da cuenta del nivel de confort que sienten en Programa, como creen que son atendidos, etc.

Para profundizar un poco más, se le consultó a cada encuestado por qué habían calificado de ese modo al Programa, y las respuestas nuevamente fueron similares entre los mayores. Cabe destacar que la menos expresiva ha sido la niña puesto que sólo ha contestado por oposición, es decir que argumentó no encontrar nada negativo sin desarrollar los aspectos positivos.

“Mira, si le tengo que poner un número pues le pongo como un diez.

Es que como te he contado, los

profesionales de este lugar son de lo mejor. Todos con los que he tratado me han tratado de maravillas. Y no lo digo sólo por los doctores o psicólogos o cualquier otro profesional de la salud. Lo digo por todos. Desde la secretaria hasta el director, pasando por el personal de limpieza. Todos, todos son de lo mejor”. (Encuestado 1)

247

“No sé. Yo creo que es muy bueno porque no hay nada que no sea bueno”. (Encuestado 2)

“Yo creo que este Programa es muy bueno. A mí me está ayudando mucho a poder sentirme mejor conmigo y con la situación que me está tocando afrontar y vivir. Sé que no es fácil pero tampoco imposible. La mayoría de la gente no tiene que enfrentar problemas como estos dolores que tengo yo en las piernas. Dolores tremendos y sobre todo esos días en los que hay mucha humedad. Esos días creo que me voy a morir, que no me voy a poder mover más”. (Encuestado 3)

Aspectos positivos del Programa.

Para reforzar los argumentos esgrimidos por los encuestados en la pregunta anterior, se buscó indagar de manera directa acerca de aquellos aspectos que los usuarios del Programa encuentran como positivos en el mismo. Nuevamente a través de esta clase de preguntas abiertas se espera obtener información que ayude a dar cuenta de los valores más apreciados del Programa. Una vez más, las respuestas arrojadas por los encuestados ponen en evidencia la gran conformidad que los mismos tienen con los profesionales que allí prestan sus servicios.

“Creo que lo que más me agrada de este lugar es la atención de sus profesionales.

Como te venía

contando, la atención de todos es excelente y debo remarcar que la de los especialistas, sobre todo la de mi doctora, es de lo mejor. Son todos muy atentos. 248

Todos muy comprensivos. Y los profesionales en particular son muy contenedores. Tienen un gran poder de escucha y de empatía con la situación que uno está atravesando. Una se siente bien protegida, contenida, de lo más segura. Otra cosa que me gusta mucho de este equipo es la gran predisposición que tienen todos los días. Siempre están con una sonrisa”. (Encuestado 1)

“Lo que más me gusta es la gente. Las personas son muy amables aquí. Todos te tratan bien. Y no lo digo solamente por mi terapeuta, todos los de aquí están siempre bien. Eso me gusta mucho” “Aquí me gusta que la gente se interesa por lo que te pasa y que además saben de las cosas. No es como en mi casa con mi papá que me reta sin saber o en la escuela cuando la directora llama a tu madre y ella tampoco estuvo cuando pasaron las cosas”. (Encuestado 2)

“Y la verdad porque a mi me están ayudando mucho. Si usted me hubiera visto hace 6 meses, no lo podría creer. Se lo aseguro. He cambiado mucho. Ya no soy la persona de hace un año. Sé que todavía no soy el mismo de siempre pero sé que estoy en camino. Sé que tengo que seguir trabajando para conseguirlo pero tengo mucha fe en mí. Sé que finalmente podré salir de esta situación como también sé que este Programa me ayudará mucho a hacerlo”.

249

(Encuestado 3)

Aspectos negativos del Programa.

Del mismo modo, se les consultó sobre los aspectos negativos. Así se indagó respecto de aquellas imperfecciones que encontraban en el Programa. En general las respuestas fueron positivas, es decir que no se encontraron aspectos no deseables en el Programa. Sin embargo también se detectaron contestaciones que estuvieron vinculadas a la escasa oferta horaria del Programa. A través de la oferta horaria se refiere tanto a la poca disponibilidad de horarios como así también al hecho de que en ocasiones los encuestados sostienen que la duración de las sesiones no es la correcta puesto que no les resulta suficiente para comentar sus problemas, pesares, congojas, malestares o dolencias.

“Si tuviera que cambiar algo lo que cambiaría sería la frecuencia de los encuentros. La verdad es que creo que son muy espaciados unos de otros. Quizá en este momento me gustaría venir a ver a la doctora más de una vez a la semana.

No digo que lo vaya a ser

durante toda la vida, solamente creo que como mi pérdida es muy reciente, a veces me encuentro algunos días sola en mi casa y no paro de pensar”. “Otra cosa que me pasa a veces es que siento que el espacio que me dan no me alcanza. Lo que quiero decir es que a veces es como que necesitara una sesión que fuera más larga. A veces empiezo a contar o a hablar de un tema y de repente se hace la hora y lo tengo que cortar o contar muy rápido. Y la verdad es que son cosas difíciles, muy duras, que le llevan la vida a una”.

250

(Encuestado 1)

“No sé.

Yo creo que todo está bien aquí.

En el

Programa la gente es buena y te escucha y trata de entenderte.” (Encuestado 2)

“Mire, tengo que decirle que no. Todo lo que yo veo aquí es bueno. No encuentro nada malo. La gente de aquí, todos los profesionales son de lo mejor. Todos me han ayudado mucho, más de lo que alguna vez hubiera imaginado que me alguien podría hacerlo. Y todos lo hacen tan contentos.

Eso es algo que

realmente me gusta de este lugar. Uno no se siente una carga para nadie, al contrario. Uno siente que la gente de aquí quiere ayudarlo a estar cada día mejor, cada día con más ganas, cada día más fuerte.” (Encuestado 3)

Aspectos más valorados del Programa. Se quiso observar –además- cuáles son los aspectos del Programa más valorados por los usuarios, para lo que se les indicó que escogieran uno de los que se detallan en el siguiente cuadro, aclarándoseles que debían optar sólo por uno:

La atención del personal no médico (psicoterapeuta) La accesibilidad del mismo La posibilidad de tener una 251

actividad que hacer Otras, ¿cuáles?

La sorpresa fue que los tres entrevistados escogieron la misma opción: “la atención del personal no médico (psicoterapeuta)”.

“Sin dudarlo respondo que lo que más me agrada de este sitio es la atención de mi ”doctora” o como le dices tú, mi psicoterapeuta. Me gusta mucho pasar tiempo con ella contándole mis cosas.

Contándole como

atendía a mi marido y lo que lo extraño”.

(Encuestado 1)

“Lo que más me agrada de este lugar es su gente. La atención de los psicoterapeutas es lo que más me gusta”. (Encuestado 2)

“Mire si sólo tuviera que escoger una, escogería la atención de los psicoterapeutas. Es que son realmente maravillosos. Le van transmitiendo día a día a uno las ganas de vivir, de hacer cosas, de sentirse bien … y de a poco lo van consiguiendo.

(Juan se detiene un

momento, piensa) Igual como le dije al principio todas las opciones que nombró son válidas y todas son importantes para este Programa” (Encuestado 3).

252

Aspectos a modificar del Programa.

En cuanto a si existen cosas o aspectos que modificarían, agregarían o quitarían del Programa para hacerlo más ajustado a sus necesidades y gustos, dos de las respuestas recibidas fueron bastante similares, estando orientadas a la frecuencia de los encuentros que se hacen en el Programa. Es decir que se volvió a registrar la necesidad de contar con una mayor disponibilidad horaria en el Programa.

“Bueno, en primer lugar tal como te he dicho lo primero que haría sería alargar las sesiones, como te he contado a veces siento que el tiempo no me alcanza, que quiero contar más o estar más con la “doctora” y ella se tiene que ir. Siguiendo con el tema de la frecuencia, otra cosa que me gustaría cambiar es la cantidad de sesiones por semana. A veces sería bueno venir dos o tres veces a la semana para hablar con la “doctora” o quizá para hacer alguna otra cosa.(Hace una pausa y sigue pensando) Ah! Otra cosa que creo que le está faltando a este Programa es una mejor difusión. (Encuestado 1)

“No sé.” (Encuestado 2)

“Ahora que lo pienso, hay algo que me gustaría cambiar y es la poca disponibilidad horaria que hay en el Programa. A veces los profesionales no cuentan con 253

el tiempo suficiente para hacer todo lo que quisieran hacer y tienen que terminar las sesiones de manera abrupta o no de la manera en la que ellos quisieran terminar. Otra cosa que me parece que estaría faltando es una mayor cantidad de horarios para que se pudieran atender más casos como el mío, u otro tipo de problemas.

Lo cierto es que mucha gente necesita

ayuda y aquí hay profesionales que la pueden brindar. Sin embargo me doy cuenta que muchas veces los profesionales no pueden con todo” (Encuestado 3)

Cambios en la persona a partir del ingreso al Programa

Se intentó averiguar si los usuarios entrevistados notan en ellos algún cambio o progreso a partir de haber ingresado al Programa. De las respuestas obtenidas puede observarse que los tres se muestran de modo positivo y evidencian una gran aceptación a la ayuda que les brinda el Programa.

“Para empezar creo que en general estoy más tranquila, como más en paz conmigo misma y con el resto. Es como si en algún punto estuviera empezando a aceptar que mi marido ya no está más y que es una realidad que no puedo cambiar, que tan sólo debo aceptar y aprender a vivir con ella de la mejor manera que pueda.” (Encuestado 1)

254

“Sí, creo que si no viniera a este Programa no entendería nada a mis padres. Creo que lo poco que los entiendo ahora se debe a que vengo acá. Así que estoy segura de que me hace bien venir”. (Encuestado 2)

“Me di cuenta de muchas cosas que antes no notaba en mi persona. Además pude entender muchas cosas que

me

sucedían,

que

en

realidad

estaban

encadenadas a otros problemas con los que yo no las relacionaba. (…) Empecé a notar que mi depresión no estaba relacionada solamente con mis problemas de movilidad sino que también estaban relacionadas con mis escasas salidas, con el poco cuidado que le ponía a mi persona y a mis cosas, con no tener un trabajo y con tener una pensión del estado. Además todo esto está vinculado con mi familia”. (Encuestado 3)

Realización de tratamiento psicoterapéutico previo

Por otro lado se indago respecto de si alguno de los encuestados había pasado por un tratamiento de psicoterapia anteriormente. La respuesta de los tres fue unánime. Ninguno de los tres usuarios entrevistados había realizado tratamiento psicoterapéutico alguno con anterioridad a ingresar al Programa.

“ No nunca, es más me acuerdo que una amiga mía de hace mucho tiempo, Elena, me lo había dicho. Ella insistía mucho en que empezara una actividad como

255

esta porque me haría bien. Elena ya me lo decía años atrás cuando tuvimos un problema económico grande con mi marido porque se había quedado sin trabajo y no podíamos con todas las cuentas”. (Encuestado 1)

“No, nunca. Esta es mi primera vez. Aunque quizás debería haber hecho algo antes”. (Encuestado 2)

“No, nunca. Esta es la primera vez. Y no me arrepiento para nada, al contrario.

Ojalá hubiera comenzado

antes, pero no pude hacerlo. Menos mal que un día mi hermano me obligó a venir aquí. Se lo voy a agradecer siempre”. (Encuestado 3)

Relevamiento de la creencia de la posibilidad de superación del problema sin la ayuda del Programa

Por otra parte, también se buscó indagar acerca de si los usuarios entrevistados poseían la creencia o no de que podrían resolver su problema sin la ayuda que les brinda el Programa y, nuevamente pudo observarse la gran aceptación que tienen hacia el mismo.

“Yo creo que sí. Como te he contado antes cuando te comentaba acerca de ese gran problema económico que tuvimos cuando mi marido se quedó sin trabajo, de ese problema pude salir sola. Así que creo que de este

256

momento de mi vida que es realmente muy triste y desesperanzador creo que también podría salir sola. Pero por otro lado, creo que la ayuda que me dan aquí en este Programa es de lo mejor. Con la asistencia de mi “doctora” y de los otros miembros del Programa me siento mejor conmigo misma y con la situación que me ha tocado atravesar. Es como si en algún lado estuviera encontrando más fuerza para sobreponerme.” (Encuestado 1)

“En realidad no lo sé. Pero lo que sí sé es que si hubiera podido seguramente hubiera sido de una manera mucho más difícil.” (Encuestado 2)

“La verdad es que creo que no. Sé que yo solo no podría salir de esta situación. Yo sé que lo estoy haciendo a paso lento, que mis progresos no son rápidos. Pero tener progresos lentos es mejor que no tener ningún tipo de progreso”. (Encuestado 3)

Recomendación del Programa a allegados.

Por último, se los consultó a los entrevistados acerca de si recomendarían el Programa a conocidos que lo necesitaran, y todos se manifestaron de modo afirmativo.

257

“Pues claro. No me cabe ninguna duda al respecto. Aquí todos son muy buena gente. Todos te tratan bien y quieren lo mejor para ti. Son muy respetuosos y responsables. Todas estas cosas me parecen motivos más que suficientes para recomendar este Programa entre todos mis conocidos e incluso aquellos que no conozco tanto. Tal como una vez Elena lo hizo por mí, yo hablaría con todo aquel que necesitara ayuda de este tipo y lo traería a este lugar. Es que estoy segura de que aquí son capaces de alivianar cualquier problema”. (Encuestado 1)

“Sí, claro que lo recomendaría. A mí me están ayudando mucho por eso sigo viniendo sin problemas. Así que creo que a otras personas también podría ayudarlas como a la madre de mi mejor amiga. A la madre de Marta la ayudaron y a mí me están ayudando así que creo que acá pueden ayudar a muchas personas con muchos problemas diferentes. A veces veo a otras personas acá, así que creo que también ayudan a otros” (Encuestado 2)

“Pues claro que sí. Sólo vea lo bien que me ha hecho a mí. Yo no soy el de antes, soy una persona totalmente nueva, renovada. Y todo esto se lo debo a este

Programa.

Así

que

por

supuesto

que

recomendaría este Programa a todos los que pudiera hacerlo”. (Encuestado 3) 258

A partir de lo relevado se puede ver que aquellas respuestas de los encuestados que se relacionan con su percepción acerca de la efectividad del Programa o de “lo bien que se desarrolla” el mismo se mueven dentro de dos de las categorías de análisis señalas más arriba.

Nos referimos a las

categorías “muy positivo” y “positivo”. Este hecho también puede ser observado cuando los entrevistados responden a la pregunta acerca de la recomendación del Programa a otras personas. Asimismo una de las pocas críticas relevadas se halla relacionada el pedido de una mayor frecuencia de los encuentros. Esta respuesta puede ser entendida como un factor positivo, en tanto que los entrevistados se hallan conformes con el desarrollo del programa y no sienten faltas o descuidos.

Historias de vida elaboradas mediante entrevistas a cuatro usuarios del Programa.

Además de las encuestas efectuadas sobre la muestra de 50 usuarios y de las entrevistas realizadas a en profundidad a otros 4 usuarios, se procedió a la confección de cuatro historias de vida.

Estas historias de vida fueron seleccionadas debido a su diversidad. Gracias a esta elección se puede abordar un amplio abanico de situaciones que afectan a la vida de las personas. Por una parte se trabajará la historia de una mujer que está entrando en la vejez y que está sufriendo la pérdida de su compañero. Por otra parte se halla la historia de Elena, una niña que llega a la consulta por su madre y que presenta problemas escolares relativos al bajo rendimiento y la mala conducta. Asimismo se abordan las historias de Juan, quien es hombre maduro que está comenzando a presentar algunos impedimentos físicos y por último se atiende un caso de pareja relacionado con la violencia.

259

Historia de vida 1: Rosa  Motivo de consulta:

Rosa acude para ser ayudada en un proceso de pérdida personal (duelo por la pérdida de su relación de pareja).

Abordaje desde lo psicológico: Se trata de una paciente mujer de 63 años de edad, que acude a este Servicio Municipal el día 18 de marzo de 2010, habiendo asistido hasta la fecha del presente informe a un total de 4 sesiones.

Las primeras sesiones se centran a abordar el desahogo emocional y explicar la sintomatología que tiene y que sucederá en el proceso de duelo.

El duelo que vive Rosa puede catalogarse como duelo normal, a pesar del tipo de pérdida sufrida, pero debido a que la paciente reúne características en su personalidad de tipo resiliente (ver tabla 9, página 102), se considera que tiene capacidades para salir fortalecida ante la adversidad que vive y dispone de herramientas personas adecuadas para enfrentarse a la situación.

A partir de las sesiones que se han tenido con Rosa, se puede vislumbrar que es dueña de una personalidad que reúne características como las que se detallan a continuación: 

Habilidades sociales (habilidades para la vida)



Adaptabilidad (flexibilidad)



Baja susceptibilidad (autocontrol emocional)



Enfrentamiento efectivo (asertividad)



Capacidades (competencias y habilidades sociales)



Resistencia a la destrucción (fortaleza psíquica)



Conductas vitales positivas (estilo de vida) 260



Temperamento especial (optimismo)



Habilidades cognitivas (reestructuración, atribuciones, etc.)

Rosa se encuentra medicada por su médico de Atención primaria con medicación básica es decir un ansiolítico suave para hacer frente a la ansiedad y poder conciliar el sueño.

En cuanto a su historia clínica se puede decir que Rosa es una mujer fuerte dado que físicamente no presenta grandes inconvenientes de salud. Tan sólo se puede relevar un problema en la visión, sufre de una hipermetropía que le dificulta ver bien de cerca. Por otro lado presenta una leve curvatura en su columna por lo cual ha consultado recientemente a un traumatólogo sin todavía tener resultados de los estudios. Es una persona que no ingiere medicación excepto algún calmante ante alguna dolencia puntual como un malestar estomacal o un fuerte dolor de cabeza.

En el proceso terapéutico que se sigue, se intenta ayudarla a atravesar las etapas del duelo que se indican a continuación: 

Impacto o crisis



Aflicción o turbulencia afectiva



Pena y desesperanza reversible



Recuperación o desapego

En el momento actual del proceso nos encontramos en la etapa o fase de pena y desesperanza reversible, lo que supone un buen proceso de avance en el duelo que sufre la paciente.

261

Antecedentes Dentro del proceso que se sigue con Rosa, se ha llevado a cabo un análisis psicogenealógico, es decir, un análisis de la herencia psicológica heredada de su familia, hasta la cuarta generación, para identificar los procesos de transmisión transgeneracional de las historias vitales de cada uno de los miembros de su familia.

De los resultados del genograma, se puede deducir los siguientes aspectos:

En lo que respecta al código de leyes de la familia de Rosa y sus artículos (derechos, deberes y prohibiciones de tipo emocional) caben destacarse las siguientes apreciaciones: 

Rosa debe ser responsable o al menos aparentarlo



No tiene derecho a expresar la ira entre los miembros de la familia



Rosa no puede hablar directamente de secretos (aquellas cosas de la familia que sólo algunos saben) y los tabúes (aquellas cosas que todos saben pero que no se dicen)



Rosa desde pequeña mostraba un carácter hiperactivo, canalizado en el cuidado y satisfacción de las necesidades de los que le rodeaban. Este patrón desde la infancia se ha consolidado como un rasgo de su personalidad con tendencia al sacrificio y búsqueda del amor y aceptación de los demás. Su estructuración de su mundo afectivo ha girado en torno al sacrificio, la abnegación y la entrega incondicional, dejando de lado el descubrimiento de sus propias necesidades afectivas, confundiéndolas con las de los demás.



Rosa ha creído que las expectativas de los padres de ésta hacia ella han sido altas, pero la realidad es que las expectativas no han existido, pues 262

no se contempló la autonomía y desarrollo de la misma, sino ser un instrumento útil para el desarrollo de los padres y los hermanos/ as de ésta. 

El rango u orden de nacimiento de Rosa (fue la tercera y su rol era de primera cuidadora, pero sin derechos y si

con obligaciones con los

demás. 

Las alianzas (unión fuerte de dos personas) de Rosa, son fruto del esfuerzo y cuidado de los demás, pero no son una alianza de protección y defensa de los otros hacia Rosa.



Las coaliciones (unión fuerte de dos contra un tercero) han estado presentes en la vida familiar y Rosa, ha intentado toda su vida ejercer de mediadora y apaciguadora de los conflictos, desviándola de su propio trabajo personal, lo que ha supuesto un mayor coste de esfuerzo y energía para ésta.



Existe varios triángulos dramáticos (conflictos entre los padres y Rosa por medio), conflictos entre los hermanos y Rosa por medio, donde siempre ha habido perseguidores, víctimas y salvadores (Rosa), que ha intentado siempre ser mediadora entre éstos conflictos, lo que le ha supuesto más daños que beneficios.

263

Historia de vida 2: Elena  Motivo de consulta: Elena acude a partir de que su madre –María- manifestara que la menor presenta desmotivación y bajo rendimiento escolar y problemas de conducta.

Abordaje desde lo psicológico: Se trata de una paciente menor de edad, de sexo femenino, que acude al Gabinete Psicosocial desde el día 8 de septiembre de 2010, habiendo asistido hasta la fecha del presente informe a 9 consultas.

Elena es la segunda de dos hermanas por lo que tiene una hermana mayor de 14 años. Su grupo familiar se completa con su padre, quien hasta el momento no participó de ninguno de los encuentros o devoluciones realizadas por los profesionales.

Por otra parte, resulta interesante relevar que Elena concurre a una escuela cercana a su casa en la que asiste a un curso compuesto por 21 miembros más.

Se inicia el tratamiento con Elena y su madre, incidiendo en establecer normas y pautas de convivencia entre madre e hija, existiendo pequeños avances y retroceso, producidos por la dificultad de María para imponer una disciplina más acorde con la personalidad de Elena.

Se procede a valorar a Elena, para explorar su mundo cognitivo y la percepción que tiene ésta de las pautas parentales percibidas de su madre y su padre hacia ésta.

Se procede a pasarle el cuestionario de distorsiones cognitivas o inventario de pensamientos automáticos de 264

(Ramírez y Luján, 1991). Las

distorsiones cognitivas son

maneras de interpretar la realidad imprecisa y

valorizada, basada en procesos emocionales que nublan o anulan

a los

procesos racionales y que nos impiden ver la realidad adecuadamente. El uso de estas distorsiones es debido a una influencia educacional y rasgos de la personalidad.

De los resultados obtenidos, Elena puntúa en los 15 pensamientos automáticos

que

son

los

siguientes:

filtraje

o

abstracción

selectiva,

pensamiento polarizado, sobregeneralización, interpretación del pensamiento, visión catastrófica, personalización, falacia de control, falacia de justicia, etiquetas globales, culpabilidad, los deberías, tener razón, falacia de recompensa divina, razonamiento emocional y falacia de cambio, pero destaca por encima de los normal en los siguientes: 

Interpretación del pensamiento: tiende a interpretar sin base alguna o pruebas, los sentimientos de los demás. Muchas veces proyecta sus inseguridades en la otra persona, pero no sabe reconocer que la otra persona no las tiene, sino que es uno mismo/ a. Las palabras claves son: “esto es porque, esto se debe a, sé que eso es porque...”



Falacia de justicia: tiende a valorar como injusto todo aquello que no coincide con sus deseos, valores, etc., Las palabras claves son: “no hay derecho a, es injusto qué…”



Etiquetas globales: tiende a etiquetar y reducir a una sola cosa, algo o a alguien que tiene más que eso. Las palabras claves: “esa persona es mala, estúpida, esa persona es buena…”.



Falacia de recompensa divina: Piensa cobrar algún día todo el sacrificio que ha hecho por los demás, consigo mismo, o pensar que habrá un milagro para que las cosas se resuelvan sin actuar. Las palabras claves: “el día de mañana tendré mi recompensa, las cosas mejorarán en el futuro”.

265

Antecedentes Se le administró el cuestionario Parental Bonding Instrument (PBI) de Parker, Tupling y Brown, 1979, que mide dos dimensiones:

1. Sobreprotección: hace referencia a control, sobreprotección, intrusión, contacto

excesivo,

infantilización

y

prevención

de

la

conducta

independiente.

2. Cuidado: hace referencia a calidez emocional, preocupación por el bienestar del hijo/a y valoración positiva del mismo, frente a rechazo e indiferencia.

De los resultados obtenidos cabe destacarse los siguientes, además de aclararse que estos estilos parentales son los que percibe Elena, lo que no quiere decir que realmente sus padres sean así. 

La menor percibe de la madre: un alto cuidado o preocupación por la misma, alta sobreprotección hacia ésta, lo que puede catalogarse como un estilo constreñido (alto cuidado y alta sobreprotección)



Del padre, percibe la menor: un bajo cuidado, alta sobreprotección, lo que puede catalogarse como un estilo sin afecto (frío), considerado un estilo parental

de alto

riesgo, caracterizado por rechazo, frialdad,

indiferencia, control e intrusión en la vida del hijo/ a y una falta de estímulo para la autonomía de ésta.

266

A partir de lo observado, el diagnóstico arrojó las siguientes recomendaciones para el tratamiento de Elena: 

Continuar con el tratamiento psicosocial de Elena.



Entrenamiento y asesoramiento a sus padres sobre pautas educativas adecuadas adaptadas a la realidad y perfil de Elena.



Respecto a las distorsiones cognitivas en las que puntúa alto Elena, las sugerencias para los progenitores son:

1. Interpretación del pensamiento: ayudarle a que se pregunte, qué pruebas tiene para suponer eso, puedo hacer algo para comprobar esas suposiciones

2. Falacia de justicia: ayudarle a que reflexione y se pregunte: ¿Si las cosas no salen como deseo, son necesariamente injustas?

3. Etiquetas globales: ayudarle a reflexionar sobre si ella, siempre es igual o se adapta las circunstancias, tiene distintas facetas.

4. Falacia de recompensa divina: ayudarle

a que se pregunte y

reflexione sobre lo que puede hacer empezar a cambiar, realmente hay agradecimiento por lo que hace por los amigos, sus amigos también se sacrifican

por ella, la tienen en

consideración.



Respecto a la percepción que tiene de los estilos parentales, las recomendaciones son las siguientes:

1. Unificar mejor los criterios ambos progenitores en las pautas, normas, reglas con Elena.

267

2. Prestar ambos progenitores un alto cuidado, pero bajar la sobreprotección sobre Elena.

3. La madre debe aumentar su autoridad con Elena y, el padre, debe acompañar su grado de autoridad con más demostración afectiva hacia Elena.

268

Historia de vida 3: Juan  Motivo de consulta:

Juan acudió en su primera consulta manifestando que se encontraba físicamente afectado por muchos problemas de salud y que le estaban repercutiendo psicológica y socialmente. Problemas de movilidad y dolor en las articulaciones inferiores que lo estaban conduciendo hacia un estado de depresión.

Abordaje desde lo psicológico

Se trata de un paciente hombre, de 48 años, que llegó al programa gracias al consejo de su hermano. Juan viene acudiendo a consulta y tratamiento psicosocial a este Gabinete Psicosocial desde el día 23 de octubre de 2009, habiendo acudido hasta la fecha un total de 19 consultas para ser tratado de diversos problemas personales.

En la valoración y evaluación inicial que se lleva a cabo con el mismo se destaca lo siguiente: 

Juan presenta una buena autoestima global, pero baja autoestima familiar (problemas de relación con su familia: ex mujer e hijo).



Respecto a

la evaluación de la percepción de la calidad de vida

relacionada con la salud, destaca que el mismo puntúa bastante bajo en general en la CVRS (calidad de vida relacionada con

la salud) y

concretamente en: movilidad, el dolor/malestar, y la ansiedad/depresión. 

Juan presenta dificultades en la autonomía e independencia en las distintas áreas que se indican a continuación:

269

1. Dificultad media- alta para realizar con plena autonomía e independencia algunas

de las actividades básicas de la vida

diaria (ABVD)

2. Dificultad media-alta para realizar con plena autonomía e independencia algunas de las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD)

3. Dificultades

alta

para

realizar

con

plena

autonomía

e

independencia algunas de las actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD)

En el momento actual Juan no desempeña ninguna actividad profesional debido a sus problemas de autonomía, teniendo que recurrir a la ayuda de los Servicios Sociales para poder costear su alojamiento y alimentación, lo que supone para el mismo mayor malestar psicosocial y agudizando aún más su cuadro depresivo.

Se puede observar que Juan puede ser valorado como una persona optimista y luchadora y con buena predisposición y motivación para el tratamiento psicosocial. Por ello se recomienda que continúe con el mismo y siga recibiendo el apoyo, además de que se incremente -aún más- éste desde los sistemas de apoyo social formal (Centro de Atención Primaria de Salud y el Centro de Atención Especializada de Salud) y de su red de apoyo social (amistades) tanto de tipo afectivo como instrumental, para poder facilitar y contribuir a una buena evolución de su estado de salud y psicosocial.

270

Historia de vida 4: Daniel y Laura  Motivo de consulta:

Daniel y Laura inician Terapia de Pareja por derivación de quien fuera psicóloga de Laura, para detectar indicadores de disfuncionalidad vincular.

Abordaje desde lo psicológico En el caso a tratar vemos que la mujer no fue criada dentro de la violencia, sí el hombre, pero ella no lo supo ver. Esto fue desde el noviazgo y no lo logró visualizar a tiempo, por estar enamorada pensó que luego de casada las situaciones que le molestaban pasarían, lo que no fue así sino lo contrario, ya que se incrementaron.

Daniel inicia terapia en el mes de setiembre de 2009, tras haber presentado una crisis por lo cual debió ser hospitalizado, siendo medicado con ansiolíticos. Es hijo adoptivo con antecedentes familiares de interacción violenta. Trabaja en el área de la construcción como Contratista.

Por su parte, Laura inició terapia en el mes de junio de 2008 por sugerencia de una amiga. Se desempeña como docente con un ingreso estable. Manifiesta que su esposo es inestable laboralmente. Describe un noviazgo anterior que duró aproximadamente 1y 1/2 año con conductas violentas y alcoholismo. Ella realizó anteriormente un tratamiento por un cuadro de Bulimia.

Se trata de una mujer que fue víctima de violencia desde el noviazgo pero no fue aprendido esto en la familia nuclear, ya que no tenía antecedentes de violencia, él sí ya que viene de una familia adoptiva que lo maltrataba. La importancia de la interdisciplina por medio de la que llega a nosotros este caso y datos principales que nos ayudarán en nuestra tarea asesoramiento y seguimiento, colaborando interdisciplinariamente. 271

Por intermedio de los especialistas podemos saber que partiendo de los datos que nos ofrece el expediente en cuestión tenemos que la psicóloga dice nos encontramos con lo que resumimos a continuación, con lo que hacemos el genograma de la familia y tomamos esto para saber que puede influir en su comportamiento futuro

Genograma – Antecedentes17

71 Juan

71 José

68 Ana

67 Sara

42 Daniel

38 Laura Noviazgo de 1 año y ½ año. Casados 13 años .S=2006

12 Pilar

7 María

4 Juana

Aspectos detectados de la dinámica vincular: 

Modelo Relacional: asimétrico (jerárquico)



Modelo

Comunicacional:

perturbado,

mensajes

paradojales,

descalificadores, incoherencia (los discursos no coinciden). 

17

Vínculo Afectivo: se observa inestabilidad, insatisfacción, dependencia.

Las relaciones entre los miembros son normales, salvo en el caso de Laura y Daniel.

272

Indicadores significativos

Laura

Daniel

-

Angustia

-

Vergüenza

pensamiento

-

Complacencia

omnipotente de la realidad.

-

Sentimiento de aislamiento

-

Ansiedad

-

Frustración

-

Baja tolerancia a la frustración

-

Impotencia

-

Ira

-

Agobio

-

Necesidad de ser aceptado

-

Inseguridad

-

Naturalización

-

Temor

-

al

futuro

-

conflictos desde otro esquema de interacción.

a

nivel por

del manejo

de

la

provocación “externa”

por

imposibilidad de resolver los

Distorsión

Dificultad en la asunción de la responsabilidad de sus actos

-

Descalificación / anulación del interlocutor

-

Manipulación

De Violencia Doméstica:

- Descalificación

- Insultos

- Manipulación

- Empujones

- Celos

- Desconfianza

- Discusiones

- Amenaza de abandono

- Amenaza de auto

y heteroAgresión - Interferencia en vínculos Extrafamiliares

273

La disfuncionalidad detectada surge como un patrón de funcionamiento previo en la historia personal sobre un modelo vincular violento; dicho estilo de interacción es condicionante de alta repetición.

El sistema familiar presenta un alto nivel de estrés con una estructura vincular rígida y concentración de poder. Se ha sostenido en el tiempo por la convicción –dentro del esquema- de que la situación es inmodificable; la cronicidad

del

modelo

condiciona

el

establecimiento

de

estilos

de

afrontamientos inadecuados.

Cabe señalarse en el análisis del caso, la importancia de la asistencia de la familia extensa de Laura (ambos padres), ya que ellos también padecieron el impacto por la situación descripta, modificando su estilo de vida sobrellevando la contención para su hija y nietas, el miedo que provoca la amenaza del violento y una convivencia capturada por el nerviosismo y la incertidumbre. Se destaca la importancia de la ausencia –por parte de Laura- de un esquema previo de vinculación violenta, facilitando en su labor terapéutica la toma de conciencia y prevención –como referente de sus hijas- de ese patrón de dinámica familiar para que no se perpetúe.

Es importante además, tener en cuenta la premisa de lo que denomina Amor Romántico18, donde de manera solapada, podría contener una relación con indicadores de violencia

18

El Amor Romántico es un estilo de vinculación que se presenta a cualquier edad, aunque en

las etapas de la adolescencia y juventud se da mayor predisposición, y se relaciona con la instantaneidad de su aparición y presenta como característica la idealización. Actualmente se observa en los medios de comunicación una sobre valoración de dicho estilo –sobre todo en los programas que hablan del ámbito artístico “farándula”. Sería interesante tener en cuenta que ese modelo previo posibilita un probable vínculo violento por las características que se detallarán a continuación, para trabajar acerca de esta temática no sólo con las familias, sino en espacios institucionales (escuelas, charlas de educación sexual en Hospitales.

274

Aspectos positivos y negativos:

ASPECTOS POSITIVOS

ASPECTOS NEGATIVOS

 Ausencia de modelo vincular violento (esposa)

 Modelo de amor romántico (esposa)

 Asistencia de los padres de la esposa

 Exceso de resposabilidad y riesgo

de

exposición

(padres esposa)

Una de las cosas que Laura pudo ver durante el proceso es que en las entrevistas se comentó que los padres son tomados como modelos para los hijos, como ella sigue su tratamiento y es bien llevado comprendió que no podía seguir con su esposo, tuvo miedo que sus hijas heredaran algo de la violencia que veían. Con la ayuda recibida pudo comprender esto, dicho por ella: “nuestra intervención posibilitó que comprendiera que estas conductas que estas niñas veían a diario podrían ser tomadas en el futuro y reproducidas posibilitando por medio de la palabra que lo entendiera y con ayuda del equipo le pudo dar una visión diferente”.

Con el transcurso del tiempo Laura tomó la resolución de divorciarse de Daniel, ya que comprendió que lo de su pareja no daba para más y así no quería seguir, esto no tenía solución para ninguno de los dos como matrimonio.

Si bien la decisión de Laura es considerada por los especialistas del Programa como la más saludable para todo el grupo familiar, lo cierto fue que en un primer momento, Daniel se resistió. Esta respuesta negativa de Daniel proviene del hecho de que este hombre fue criado en una familia donde la

275

violencia es considerada como “algo normal”, razón por la cual no puede ver la gravedad de la situación. Enunciados tales como “pero esto en mi casa de pequeño siempre pasó”, “mi padre también celaba mucho a mi madre” o “todo lo que hago es por ti y por las niñas”, no hacen más que corroborar el descontento y la negación de Daniel. A raíz de esta postura, Laura comenzó a expresarse un poco más y logró manifestarle a su marido frases tales como “esto no es una familia sana”, “yo no me siento feliz así” o “no es justo para las niñas crecer en un ambiente donde vean a sus padres peleando casi constantemente”. Luego de varios encuentros donde primeramente Daniel parecía ser el dominante de la situación, Laura poco a poco pudo comenzar a sacar su voz y emitir su opinión. Paulatinamente, Daniel entró en razones y aceptó la separación a través de un divorcio no agresivo y de común acuerdo.

276

Capítulo 7. Discusión Si bien cabe destacar el hecho de que no se han encontrado trabajos similares al nuestro, si podemos mencionar la existencia de trabajos que toman en cuenta una de las figuras más importantes de las relevadas en esta investigación, nos referimos a la enfermera comunitaria.

En esta línea, podemos mencionar al trabajo realizado en Venezuela por Ortega (2008)

guarda algunas semejanzas y diferencias con el presente

trabajo de investigación.

Se trata de un trabajo en el que la autora busca: “indagar sobre las realidades de la práctica de enfermería comunitaria., vista a la luz de las vivencias y experiencias de cuatro enfermeras. El trabajo se enmarcó dentro del paradigma postpositivista, con un enfoque cualitativo y método fenomenológico. (…) El escenario para las entrevistas fue elegido por los informantes (su domicilio y sitio de trabajo). La técnica seleccionada para obtener la información fue la entrevista en profundidad, grabada, transcrita y categorizada (…)

La interpretación se realizó comparando las opiniones de los informantes mediante el análisis de contenido teórico y del discurso. Los hallazgos revelan que la Enfermería comunitaria antes y ahora se basa en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad (…)” (Ortega, 2008)

Tal como se puede observar si bien existe una diferencia de propósitos, mientras que nosotros buscamos relevar la eficacia y eficiencia del programa comunitario de prevención de trastornos psicosociales y psiquiátricos – y de sus profesionales entre los que se encuentran las enfermeras comunitarias-, vigentes en los municipios de Santa Úrsula y Candelaria, provincia de Santa Cruz de Tenerife, Comunidad Autónoma de Canarias, Ortega busca relevar la práctica de la enfermería comunitaria vista a la luz de tres generaciones de enfermeras del estado de Aragua, lo cierto es que en ambos trabajos existe 277

una fuerte indagación acerca de la figura y el rol de la enfermera y particularmente de la enfermera comunitaria a lo largo de la historia haciendo hincapié en lo que acontece durante nuestros días.

Asimismo es interesante

dar cuenta de que el método seleccionado para la obtención de la información ha sido el mismo que hemos utilizado nosotros, es decir la entrevista en profundidad. En cuanto a la información obtenida cabe mencionar que la misma ha sido analizada de manera similar a como lo hemos hecho nosotros, es decir a través de la realización de un análisis teórico y del discurso.

Volviendo a la cuestión de las similitudes y las diferencias, nos centraremos para dar cuenta de las mismas en algunas de las conclusiones, o hallazgos, a las que ha alcanzado el mencionado trabajo:

“La Enfermería Comunitaria antes y ahora se basa en la promoción de la salud, y la prevención de la enfermedad; utilizando para ello la Educación para la salud; como herramienta fundamental para obtener estilos de vida saludables en los grupos comunitarios” (Ortega, 2008).

Tal como se puede apreciar, el presente trabajo se encuentra de acuerdo con esta afirmación, sólo que la definición de la tarea de la enfermera comunitaria resulta ser mucho más amplia que la que se encuentra en Venezuela. Para dar cuenta de ello sólo es necesario volver a recordar de manera sintética

todas las competencias con las que deben contar los

enfermeros comunitarios en la actualidad. Nos referimos concretamente a:



“Competencias vinculadas con la provisión de cuidados avanzados en la atención clínica directa en el ámbito de la atención familiar y comunitaria



Competencias vinculadas con la salud pública y comunitaria, relativas al diseño de programas de educación relativa a distintas áreas.



Competencias vinculadas con la Docencia 278



Competencias vinculadas con la gestión de cuidados y servicios en el ámbito familiar y comunitario.



Competencias vinculadas con la investigación” (BOE, 29 de junio de 2010)

“La formación académica ha presentado cambios importantes desde el nivel técnico medio al nivel universitario actual”. (Ortega, 2008) En cuanto a este dicho, podemos decir que en España ha sucedido exactamente lo mismo, para ello sólo basta con rescatar los cambios que ha sufrido la actividad de la enfermería en general como así también de la enfermería comunitaria en particular, a nivel de cambios en el área académica y estudiantil. Al igual que en Venezuela, en España hace relativamente poco tiempo que la enfermería pasó a formar parte de la formación de grado y posgrado.

“La práctica profesional es distinta ahora tanto en horario, actividades y funciones.” (Ortega, 2008) Podemos acordar también con este punto dado que la figura de la enfermera comunitaria ha mutado a lo largo del tiempo tal como lo hemos expuesto en los dos puntos anteriores en los que se refleja tanto el hecho de la gran cantidad de funciones que hoy día debe cumplir la enfermera comunitaria como así también los cambios que se han producido en los planes de estudio y especializaciones dentro del campo mencionado.

“La Enfermera (o) está muy bien formado académicamente; pero a un alto costo para la profesión; ya que se ha alejado del cuidado”. (Ortega, 2008)

279

Frente a esta afirmación se puede observar que en España también se encuentra una excelente formación académica. Sin embargo cabe volver a recordar una de las conclusiones a las que han llegado en relación al ámbito de la práctica, Martínez Riera y Sanjuán Quiles (2008): “La práctica es un espacio de privilegio que permite el aprendizaje experiencial, aprendizaje que se produce por la integración de la experiencia tras un periodo de reflexión, una vez que esta experiencia se ha acomodado a las experiencias existentes, las complementa, e incluso las modifica. Es un proceso de reflexión en el curso de la acción que permite al práctico, mediante el estudio de problemas reales, usando su juicio, su conocimiento y sus competencias tácitas, encontrar vías de intervención adaptadas. Es a lo largo de este proceso cuando realmente se adquiere la competencia, cuando la capacidad se expresa y se amplía, consiguiendo niveles óptimos de ejecución” (Martínez Riera y Sanjuán Quiles, 2008).

A partir de esta cita podemos observar la importancia que cobra el acercamiento a la profesión mediante la práctica. Práctica que se puede relacionar con el cuidado que menciona Ortega (2008). Cuidado que deben ser capaces de brindar todas las enfermeras.

“Formación de profesionales de Enfermería con una visión holística; que comprendan la salud y su recuperación como una situación de equilibrio armónico y dinámico entre la persona, el colectivo y el medio ambiente; que posee dimensiones sociales, psicológicas y biológicas y la enfermedad como una consecuencia de la alteración de la integridad del ser humano” (Ortega, 2008). A través de esta afirmación de Ortega, se observa el amplio rango de conocimientos con los que debe contar una enfermera comunitaria. Tal como lo hemos demostrado más arriba, la enfermería cuenta con amplios campos de acción que están relacionados tanto con lo científico y médico como así 280

también con lo psicológico y lo social. Razón por la cual es necesario que los enfermeros comunitarios cuenten con una formación holística e integral que los preparen para afrontar distintos tipos de situaciones que se les puedan llegar a presentar. Por otro lado, si bien este trabajo no se ocupa la vertiente ideológica de las enfermeras comunitarias, no podemos dejar de relevar el hecho de que encontramos junto con Ortega (2008) más que necesario el hecho de que:

“La Enfermera (o) debe fijar su posición en relación a la pobreza, exclusión social, el hambre y el racismo”. (Ortega, 2008) Creemos que esto es necesario dado que en muchas ocasiones la enfermera comunitaria trabajará en ambientes de riesgo en los que se enfrentará a cuestiones vinculadas a lo ideológico como son la pobreza, el racismo, la desigualdad económica, etc. Por otro lado queremos destacar junto con Ortega (2008) que una de las actividades básicas de la Enfermería Comunitaria es la visita domiciliaria. Estas visitas se llevan a cabo en el hogar de la familia seleccionada aplicando criterios de riesgo epidemiológico, socio sanitario. Son estas clases de visitas las que pueden permitir detectar, valorar, apoyar y controlar los problemas de salud del grupo familiar, potenciando la autonomía y mejorando la calidad de vida del mismo. De esta manera, la visita domiciliaria abarca múltiples aspectos que va más allá del cuidado al ser humano. Esto se debe a que considera la salud y la enfermedad durante todos los ciclos vitales de las personas así como la clasificación de la familia como funcional o disfuncional de acuerdo a la dinámica que se observa en ellos.

Así es interesante observar que si bien el estado español tiene en cuenta la cuestión de la visita domiciliaria, la misma no está considerada como una de las actividades más importantes de la enfermera comunitaria. Al igual que lo establecido por Ortega (2008), nosotros creemos que es vital la 281

existencia de este tipo de visitas. Siguiendo con la argumentación de esta autora venezolana quien expone su punto de vista a partir de lo acontecido en Venezuela, se puede observar que debido a que la esperanza de vida de la población es mayor, esto hace que la cantidad de personas ancianas vaya en aumento como así también la posibilidad de sufrimiento de enfermedades crónicas, falta de autonomía o algún tipo de invalidez. Asimismo la atención en el domicilio da lugar a una propuesta más integral en la que se tiene en cuenta a la totalidad de la familia. Este hecho es de vital importancia dado que el grupo familiar ve su rutina afectada cuando hay algún enfermo en el hogar. (Ortega, 2008).

Sin embargo en muchas partes del mundo esta modalidad domiciliaria se ha visto recortada o ha perdido relevancia, haciendo más compleja la tarea del relevamiento de la familia puesto que la enfermera comunitaria rara vez visita la casa familiar. Consideramos, igual que lo hace Ortega (2008) dentro de los límites de su país, que la visita familiar debería ser un objetivo más contemplado en España puesto que se trata del recurso central de la intervención de enfermería en el hogar debido a que ésta se encuentra perfectamente capacitada para constituirse en el soporte básico del vinculo entre la familia en el hogar y el servicio de salud.

Por otra parte, otro trabajo que se puede relevar es el Sánchez, Tona, Valera y Vargas (2008) quienes han realizado un trabajo llamado “Opinión de los usuarios que asisten al ambulatorio del Ujano sobre el personal de enfermería”.

En este trabajo, los autores buscan relevar la figura de las

enfermeras dentro de un programa ambulatorio. Si bien somos concientes de que las características de los centros de atención no son las mismas y que en nuestro trabajo de investigación se hace referencia a un marco psicológico, lo cierto es que en ambos trabajos se releva también la figura de la enfermera. Asimismo tampoco desconocemos el hecho de que en el caso de Ujano (Venezuela) se trata de la enfermería en general mientras que en nuestro caso se trata de la enfermería comunitaria, lo cierto es que ambas investigaciones se 282

releva la percepción que tienen los asistentes al centro de los profesionales de la salud. Nuevamente se hace necesario aclarar que en un caso se trata sólo de enfermeros (Ujano), mientras que en el nuestro el foco está ubicado sobre el programa

comunitario

de

prevención de trastornos psicosociales

y

psiquiátricos, vigentes en los municipios de Santa Úrsula y Candelaria, provincia de Santa Cruz de Tenerife, Comunidad Autónoma de Canarias, programa en el que se destaca la actividad de psicólogos, enfermeros y trabajador social.

Las conclusiones a las que arriban Sánchez, Tona, Valera y Vargas (2008), se relacionan con el conocimiento respecto al quehacer y formación de los enfermeros como así también respecto a la percepción que los asistentes tienen de la labor de aquéllos.

Poniendo el acento en la imagen de los enfermeros, dicen Sánchez, Tona, Valera y Vargas (2008):

“Referente a la imagen del personal se puede observar que los usuarios se sienten conformes con el trato brindado por el personal”

Tal como se puede observar, esta afirmación se condice con los dichos de nuestros informantes, sólo que nuestros encuestados han brindado testimonios más efusivos respecto a la cuestión, testimonios que volvemos a recoger:

“Como te venía contando, la atención de todos es excelente y debo remarcar que la de los especialistas, sobre todo la de mi doctora y la de los enfermeros, que es de lo mejor. Son todos muy atentos. Todos muy comprensivos. Y los profesionales en particular son 283

muy atentos. Tienen un gran poder de escucha y de empatía con la situación que uno está atravesando. Una se siente bien protegida, contenida, de lo más segura. Los enfermeros también tienen buen talante todo el tiempo. Son personas muy cariñosas y dulces, dos cualidades más que necesarias cuando una se encuentra pasando situaciones malas como la que estoy pasando yo ahora.

(Encuestado 1)

“Lo que más me agrada de este lugar es su gente”. (Encuestado 2)

“Una de las cosas que más me gusta de todo este Programa son los especialistas, sobre todo los enfermeros y psicólogos, que trabajan aquí. Todos son de lo más buenos. Todos te tratan muy bien. Todos intentan

ayudarte

especialistas

se

lo

más

brindan

a

que las

pueden.

Estos

personas.

Son

apasionados de su trabajo. Les gusta mucho ayudar a los demás. Creo que es exactamente eso lo que hace que este Programa funcione de la manera que funciona y que es eso también lo que hace que la gente continúe viniendo y que cada vez venga más gente. Sí, yo cada día veo más gente dando vueltas por aquí. Para mi estos especialistas me han salvado la vida, es que me han devuelto las ganas de vivir. Hasta hace no mucho yo ni siquiera podía salir de mi casa, y ahora míreme. Mire dónde estoy. He salido y cada vez salgo

284

más. Salir me hace muy bien. Me encuentro con gente a la que no veía hace mucho tiempo atrás.

Me

encuentro más activo, cada vez hago más cosas. Además encuentro gente que tiene otros problemas, gente que también sufre por cuestiones de la vida.”

(Encuestado 3).

Este mismo hecho, significa otra diferencia respecto a los resultados obtenidos por el estudio de Ujano. Mientras que en el caso del estudio de Sánchez, Tona, Valera y Vargas (2008) se encuentra que:

“los usuarios que asisten a dicho ambulatorio no tienen una opinión definida sobre el personal de enfermería” (Sánchez, Tona, Valera y Vargas, 2008)

En el caso de la presente investigación, se puede notar que los encuestados tienen una opinión bien formada respecto a los profesionales que los atienden. Tal como se ha expuesto más arriba en el caso del Programa de análisis se trata de una opinión altamente positiva respecto a la labor de los trabajadores.

En este punto resulta de interés relevar la atención terapéutica de la que goza nuestro caso de estudio, es decir, el Programa de Santa Úrsula y Candelaria, provincia de Santa Cruz de Tenerife, Comunidad Autónoma de Canarias, deja en claro la importancia que tiene el aspecto terapéutico y psicológico en el tratamiento de las diferentes dolencias. Este hecho puede observarse a partir de la relevancia que tiene la atención y el trato cordial ofrecido por los profesionales del programa de análisis en contraposición a la ofrecida por los trabajadores del hospital de Ujano. Creemos que este hecho no sólo colabora en que los pacientes continúen con sus tratamientos sino que 285

además da cuenta de la vitalidad que tiene la alianza terapéutica al momento de restablecer la salud de los pacientes es por esto que sostenemos que es necesario promover la actividad terapéutica para mejorar y hacer más efectivas las intervenciones sanitarias.

Por terminar la explosión respecto del trabajo de Sánchez, Tona, Valera y Vargas (2008) queremos rescatar una recomendación:

“se recomienda continuar el presente trabajo de investigación en otros centros de salud, comunidades, poblaciones para así determinar la opinión de más personas respecto de la enfermería” (Sánchez, Tona, Valera y Vargas, 2008)

Concordando con lo expuesto por Sánchez, Tona, Valera y Vargas, (2008), nosotros también creemos que es necesario continuar nuestro trabajo en otros centros para así percibir la eficacia y eficiencia de los diferentes programas que se lleven a cabo en diferentes lugares de nuestro país.

En otro orden de cosas resulta de relevancia dar cuenta de que algunos de los casos analizados en nuestro estudio, como por ejemplo el de la entrevistada 1 y el entrevistado 3, están relacionados con una de las enfermedades que se encuentra más en boga en el último tiempo: la depresión. Asimsimo esta enfermedad, junto con la ansiedad se han considerado como las dos que se han presentado con mayor frecuencia en los tratamientos atendidos por el programa. Según la OMS los problemas de salud mental representan el 8% del total de pérdida de años de calidad de vida, de manera tal que para las personas entre 15 y 44 años que viven en países desarrollados, las enfermedades neuropsiquiátricas ocupan el 12% del total de enfermedades.

286

Las previsiones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) estiman que para el año 2020 la depresión se conforme en la tercera causa de morbilidad junto con otras enfermedades como las coronarias y los accidentes de tráfico y como la primera causa de incapacidad.

Esta enfermedad tiene hoy en día tal importancia dado que el 30% de los pacientes diagnosticados con depresión experimentan una recaída dentro de los tres meses siguientes a la recuperación. Asimismo cuando se experimenta la ausencia de continuidad en el mantenimiento del tratamiento, cerca del 50% experimenta un episodio depresivo intenso en el lapso de los dos años siguientes.

Según los datos del European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (Alonso et. Al, 2002) se conoce que:

a) Que los trastornos mentales son comunes en Europa indican que el 40% de los europeos ha sufrido al menos un trastorno del estado de ánimo a lo largo de la vida.

b) Al momento de la investigación más de un 6% expresó haber presentado, en el último año, algún trastorno de ansiedad, el 4,2% algún trastorno del estado de ánimo, conformándose como prevalente el episodio depresivo mayor, y un 1% algún problema con el alcohol.

c) Se refiere al hecho de que las mujeres son dos veces más propensas a padecer un trastorno del estado del ánimo y de ansiedad que los hombres, quienes, por su parte, tienen mayor tendencia a sufrir problemas con el alcohol.

d) Existe una gran vinculación entre los trastornos afectivos y los trastornos de ansiedad, determinándose como alta la correlación entre depresión

287

mayor y trastorno de pánico y entre depresión mayor y trastorno de ansiedad generalizada.

Siguiendo con la cuestión del género es interesante advertir que las mujeres son las más propensas a sufrir enfermedades depresivas. Este hecho se apoya sobre el hallazgo de Breton (1998) quien encontró que en cada tres pacientes hospitalizados a causa de depresión, dos son mujeres, la mayoría de ellas están casadas.

Muchas veces estas mujeres caen en un estado de

depresión dado que en ocasiones tienden a perder su sentido de identidad, es decir que entienden que sólo están para atender a los demás y esto hace que pierdan su autoestima y confianza en sí mismas lo cual es un rasgo común en las depresiones (Breton, 1998). Este tipo de lectura puede aplicarse fácilmente en el caso de la entrevistada 1 quien ante la muerte de su compañero no encuentra su lugar y cae en un estado depresivo.

Si bien esto es cierto, no hay que olvidar que los hombres también sufren de estados depresivos, como el caso del entrevistado 3. En algunas investigaciones, como la de Breton (1998) se ha sostenido que una posible razón de las presentaciones depresivas en los hombres podría ser el cambiar los papeles que interpretan las mujeres.

Un aspecto que cobra vital importancia en el tratamiento de estos pacientes, y no nos referimos sólo a los que padecen de depresión o a los que hemos citado en este trabajo de investigación, sino a todos los que toman algún tipo de tratamiento como así también a la comunidad en su totalidad, es la implicación de los mismos de manera activa en los tratamientos tanto de manera individual como colectiva. Al hacer referencia a los tratamientos individuales significamos la asistencia a los tratamientos personalizados. Por su parte, al aludir a la vertiente colectiva, nos referimos a que la población demuestre interés sobre los asuntos que se relacionan con su propia salud (Martín Zurro y Jodar Solá, 2011). A partir de esto será posible que los ciudadanos y sobretodo los pacientes puedan ser parte del proceso de toma de decisiones tanto a nivel individual como colectivo por medio de diferentes 288

entidades como administraciones públicas, sociedades científicas o unidades sanitarias. Según esta perspectiva la opinión del paciente pasa a ser una opinión calificada por su propia condición. De esta manera se hace necesario establecer una diferenciación entre la participación ciudadana y la participación del paciente. Así, mientras que la primera se fundamenta en los derechos del ciudadano como representante de una comunidad en la cual la salud es considerada como un bien o un valor social, la segunda concepción refiere a la participación del paciente en tanto concepto asociado al mismo individuo y a su capacidad de elección dentro del marco de un sistema proveedor de servicios (Martínez Riera, 2011).

Continuando con esta argumentación se puede relevar a la participación ciudadana como un proceso continuo por medio del cual los ciudadanos colaboran en la elaboración de su medio ambiente en materia sanitaria. En esta línea se debe advertir que no existe una sola forma de participación ciudadana sino que se encuentran varias maneras de llevarla a cabo. De esta manera, la participación comunitaria puede ser: 

Indirecta: Referéndums, elecciones políticas, encuestas, grupos de presión, etc.



Directa: Reuniones llevadas a cabo entre representantes de la ciudadanía y representantes electos, funcionarios, etc.

Asimismo, la participación ciudadana puede asumir alguna de las siguientes formas o tipos: 

Participación



Consulta



Información (Martínez Riera, 2011)

A pesar de la existencia de todos estos instrumentos resulta necesario no olvidar que para que la participación ciudadana se efectivice se requiere que

289

la población se halle deseosa y con los instrumentos y la preparación necesaria para poder hacerlo. A partir de lo relevado en el programa objeto de este trabajo, no creemos que esta participación ciudadana se esté realizando de manera correcta. De hecho no hemos encontrado ningún indicio que nos demuestre algo de participación de la comunidad para con el mismo más allá de la asistencia de los pacientes. Es por esto que juzgamos pertinente continuar indagando en esta perspectiva a través de la realización de trabajos posteriores.

Volviendo a poner el foco en la participación de los pacientes, resulta necesario que exista una instancia de representación de los mismos en los distintos centros sanitarios, es decir que debería existir una figura capaz de representar los sentimientos y pareceres de los pacientes respecto a la atención y los cuidados que reciben al interior del centro. Por otro lado

es

importante relevar que la participación de los pacientes puede ser llevada a cabo tanto a nivel individual como colectivo. En el primer caso se refiere a la posibilidad que pueda tener el paciente de intervenir en el procedimiento de atención de la enfermedad que padece. Por su parte, cuando aludíamos a la participación colectiva, lo hacíamos a la necesidad de promulgación de leyes y normas que coloquen a los ciudadanos en el centro de la atención de los sistemas de salud.

En este desarrollo de la cuestión es interesante mencionar el papel de las asociaciones de pacientes quienes en muchos casos asumen un rol participativo, sobre todo de contención en los primeros estadios de la enfermedad. Asimismo estas asociaciones continúan siendo de importancia dado que también actúan como espacios de atención psicológica o de instancias informativas.

Dado que estas asociaciones están formadas por

pacientes pueden ser consideradas como una manera de participación de los pacientes en cuestiones de salud. (Martínez Riera, 2011)

De esta manera, estas asociaciones de pacientes pueden ser concebidas como una nueva forma de representación de los pacientes en el interior del sistema sanitario redefiniendo la actual relación o vínculo existente 290

entre pacientes y profesionales de la salud como así también entre ciudadanos y administraciones públicas. Si bien esto es cierto, también debe destacarse la existencia de un alto grado de dispersión tanto en materia de intereses como de recursos y expectativas, hecho que ha dificultado el accionar de estas asociaciones. (Martínez Riera, 2011). Tal como se ha visto, en el presente estudio los pacientes una vez curados dejan el programa sin formar ningún tipo de asociación. Por nuestra parte, sostenemos que una buena forma de continuar con el proceso de curación como así también de evitar recaídas sería a través de la conformación de asociaciones de pacientes en el seno del programa de análisis.

Otro modo de influir sobre la participación ciudadana, o en este caso la futura participación es a través de los ámbitos relacionados con la Educación Para la Salud (EPS). La EPS hace uso del ámbito escolar para la promoción de la salud tal como ha sido propuesto en reiteradas ocasiones por la Organización Mundial de la Salud. Dentro de este esquema se entiende que las escuelas pueden incluir elementos relacionados con la promoción de la salud como parte de su currícula. De esta manera, por ejemplo podrían colaborar con la difusión de diferentes temáticas relacionadas con la salud, las maneras en la que puedan ser curadas o las formas de obtener ayuda para tratarlas. Con respecto a nuestra investigación, no sería entonces mala idea que las escuelas de la región difundieran la existencia del Programa de manera tal que los ciudadanos de la región estuvieran al tanto del mismo. A través de una acción como esta, la escuela operaría como un vehículo entre los hogares y los servicios comunitarios entre los cuales se encuentran los centros sanitarios. (Martínez Riera, 2011)

Pero esto no es todo lo que la Educación Para la Salud debe ofrecer, según la Organización Mundial de la Salud, la EPS como así también otros tipos de educación sanitaria, debe velar para que los ciudadanos adquieran y conserven hábitos de salud sanos, aprendan a utilizar los servicios sanitarios que la comunidad pone a su disposición – como por ejemplo el Programa objeto de estudio de este trabajo de investigación-, como así también a que estén en condiciones de tomar decisiones respecto de su salud individual y de 291

la del medio ambiente en el que habitan. En esta misma perspectiva, cabe mencionar que la Educación Para la Salud debe ser capaz de brindar y acercar a los individuos a que puedan conocer cuáles son los factores que condicionan su salud

como así también su capacidad para poder escoger las mejores

opciones para su vida sin convertirse en una manera de adoctrinamiento de los individuos. (Delgado et. Al, 2007) . Siguiendo este razonamiento, juzgamos necesario la promoción del programa comunitario de prevención de trastornos psicosociales y psiquiátricos de los Municipios de Santa Úrsula y Candelaria de la provincia de Santa Cruz de Tenerife en las escuela a partir de la materia de Educación Para Salud. De esta manera la entrevistada 2, por ejemplo, podría haber llegado al programa de manera directa y más sencilla.

Volviendo a la cuestión de la participación ciudadana ya no desde una perspectiva de formación sino desde una visión más efectiva, resulta de interés recoger algunos de los puntos que son mencionados por (Martínez Riera, 2011) en relación con la atención comunitaria: 

La atención comunitaria es la organización y realización de aquellas intervenciones que mejoran la salud de la comunidad a través de programas u otras formas.



El fin de los programas de atención comunitaria es el de mejorar la salud de la población, hecho que a su vez supone promover la autonomía de los individuos como así también la soberanía de los colectivos.



La partición activa de la población es la principal característica de los programas de salud comunitaria.



Otras de las características que presentan los programas de salud comunitaria son las de disponer de una perspectiva de contexto, tener en cuenta la influencia de los determinantes colectivos de la salud y plantearlos como un proceso con continuidad.

292



El papel del sistema sanitario en la salud comunitaria es el de ayudar, contribuir, colaborar y catalizar.



El sistema sanitario y los profesionales de la salud no deberían bajo ningún pretexto entorpecer, sustituir u obstaculizar de ninguna manera a la comunidad de su libertad y responsabilidad en materia de salud.

Dentro de este contexto es importante dar cuenta que muchas veces se entiende de la misma manera a un plan, programa o proyecto. Si bien en algunas circunstancias pueden ser utilizados de la misma manera, lo cierto es que a nivel de políticas públicas no resultan ser equivalentes. Esto se debe a que uno contiene a los otros, es decir que un plan puede estar formado por programas que a su vez pueden estar compuestos por proyectos, convirtiéndose de esta manera éstos últimos en intervenciones que son las actuaciones que se llevan adelante para alcanzar una determinada finalidad. (Martínez Riera, 2011). Dentro de esta perspectiva es importante advertir que el Programa de Actividades Comunitarias de la Atención Primaria de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria sostiene que una intervención sanitaria, y por lo tanto cualquier programa, plan o proyecto, merece considerarse como tal sólo si cumple con una serie de requisitos siendo uno de los principales el que la población participe en su elaboración. Asimismo establece la necesidad de que se produzca un desarrollo estratégico que contemple e implique a las instituciones como así también a los distintos colectivos de la sociedad.

A partir de esto se puede observar que el programa comunitario de prevención de trastornos psicosociales y psiquiátricos de los Municipios de Santa Úrsula y Candelaria de la provincia de Santa Cruz de Tenerife debería contar con una mayor participación ciudadana. Entendemos esto dado que no se registra ningún nivel de participación a excepción de los pacientes que asisten al mencionado programa. Es justamente por esta razón que creemos pertinente alentar una mayor participación tanto ciudadana como de los 293

mismos pacientes para lo cual juzgamos oportuno la creación de las asociaciones de pacientes que puedan intervenir en el desarrollo de la tarea diaria del programa. Sostenemos que pacientes o ex pacientes, como por ejemplo algunos de los entrevistados, podrían llevar adelante esta tarea de manera correcta e incluso, una vez que se encuentren totalmente restablecidos de sus afecciones pueden ayudar en la coordinación de estos colectivos con el fin de colaborar con la recuperación y el tratamiento de otras personas enfermas. Por otro lado, aunque fuertemente ligado a lo anterior, sería una buena idea que los familiares de estas personas, como por ejemplo la hija de la entrevistada 1, puedan participar de estos colectivos ofreciendo ayuda a los familiares de los afectados.

Por otra parte y para ir cerrando este apartado resulta interesante posar nuestra atención en el tema de calidad del servicio brindada. Antes de poder juzgar la calidad brindad por el servicio ofrecido el programa comunitario de prevención de trastornos psicosociales y psiquiátricos de los Municipios de Santa Úrsula y Candelaria de la provincia de Santa Cruz de Tenerife, creemos pertinente establecer un pequeño recorrido acerca de la noción de calidad.

Si bien existen diversas nociones de calidad, de hecho es un concepto que se utiliza enormemente en áreas como el marketing, en este caso nos centraremos en la visión de calidad que es ofrecida por Barranco (2008) Se entiende por calidad integrada a ”el enfoque que trata de añadir calidad a la vida humana, al tiempo que equilibrar la gestión económica, social y ambiental, desde la visión amplia global e interactiva de la Calidad Integrada; los Modelos y Normas de Gestión y Excelencia de Calidad; y la Responsabilidad Social Organizacional (Barranco, 2008). Una visión sobre estos aspectos se refleja en el siguiente gráfico.

Creemos que esta es la noción de calidad que más se acerca a nuestro trabajo debido a que toma en cuenta distintos aspectos que hacen al campo de

294

la salud pública como por ejemplo la vida humana y la gestión económica, social y ambiental.

Continuando con la explicación de la calidad integrada cabe mencionar que esta noción debe constatar la existencia de calidad en diferentes vertientes, en función de diferentes contextos en los que se sitúan las personas y las organizaciones, Barranco (2008): 

La calidad ubicada en el contexto general de la vida de las personas, grupos o comunidades, se centra en la vertiente “calidad de vida”, siendo uno de sus objetivos, contribuir a incrementar la calidad de vida de las personas.



La calidad situada en el contexto de la gestión profesional y de las organizaciones, se ocupa primordialmente de la vertiente “calidad de servicio”, siendo uno de los objetivos, ofrecer servicios de calidad.



La calidad situada en el contexto de la vida laboral del personal trabajador, considera la vertiente “calidad de vida laboral”, siendo uno de los fines, potenciar la formación y la humanización de la vida laboral.

A partir de lo antedicho se puede observar que nuestro programa de estudio debe poder ofrecer calidad no sólo en la atención de sus pacientes sino que debe hacerlo en otros campos para poder alcanzar la calidad integral, con esto se aprecia que el programa comunitario de prevención de trastornos psicosociales y psiquiátricos de los Municipios de Santa Úrsula y Candelaria de la provincia de Santa Cruz de Tenerife está fallando en algunos ámbitos como por ejemplo en la calidad de vida del personal trabajador, este hecho se debe a que muchos de los profesionales que trabajan en este programa se sienten sobrepasados por la cantidad de trabajo que deben atender.

Continuando con lo expuesto por Barranco (2008) se debe observar que estas tres vertientes de la calidad, convergen y conforman lo que se ha 295

denominado calidad integrada, dado que cada una de las dimensiones aludidas, por separado cuentan con identidad propia, y al integrarlas, es posible observar relaciones directas entre las mismas. Esto puede ser afirmado dado que aquellas organizaciones que han obtenido resultados más altos en la calidad de vida, también los han obtenido en las otras dos vertientes de calidad, es decir la de servicio y de vida laboral. Debido a esto, es necesario volver a evaluar la calidad ofrecida por nuestro programa dado que al menos de una de las vertientes consideradas, la que refiere al personal, se encuentra en desequilibrio.

Continuando con la cuestión de la calidad del servicio, sólo que centrándonos en el ámbito de la evaluación de la misma, cabe citar las dos maneras propuestas por la Guía de Propuestas para la Evaluación de los Servicios Públicos (2009) desarrollada por el Ministerio de la Presidencia de España. Según el mencionado documento, se puede apreciar una conflictiva relación entre la calidad de un servicio y

la satisfacción de quienes lo

consumen. Sólo basta pensar con la gran satisfacción que encuentran algunos de nuestros entrevistados respecto del servicio del programa de estudio y la falencia que ha dejado expuesta muchos de los trabajadores al expresar la gran cantidad de trabajo que deben manejar, para dar cuenta de esta tensión. Si bien no se puede desconocer este entredicho, es importante advertir que la aludida Guía asume como factor determinante de la calidad la satisfacción expresada por los asistentes en nuestro caso al programa comunitario de prevención de trastornos psicosociales y psiquiátricos de los Municipios de Santa Úrsula y Candelaria de la provincia de Santa Cruz de Tenerife.

Siguiendo lo antedicho resulta pertinente observar junto con la Guía de Propuestas para la Evaluación de los Servicios Públicos (2009) la distinción entre la calidad programada, la esperada y la percibida.

Mientras que la

primera alude a la calidad que la organización que pretendía ofrecer, la segunda refiere a la calidad que el ciudadano esperaba obtener del servicio y la tercera se relaciona con la calidad que el usuario apreció una vez que el servicio fue prestado y el usuario pudo compararlo con lo que él esperaba del servicio. Dado que los servicios resultan de lo acontecido en el espacio de 296

encuentro entre quienes los brindan y quienes los reciben, la evaluación de calidad debe considerar esta relación. (Guía de Propuestas para la Evaluación de los Servicios Públicos, 2009)

De esta manera la evaluación debe considerar el juicio de quienes utilizan el servicio, en nuestro caso los asistentes al programa, que la llevarán a cabo sesgados por las expectativas que ellos tenían de los servicios en cuestión antes de utilizarlos. Esta es justo una de las cuestiones por las cuales los modelos integrales de gestión actual tienen en cuenta no sólo los pareceres de los usuarios efectivos sino también de los posibles grupos de interés en el servicio.

Por otra parte, estos servicios llegan a los ciudadanos a través de las organizaciones, en este caso municipales, y son estas mismas organizaciones las encargadas de percibir las necesidades del entorno en el que se encuentran insertas. En esta perspectiva, se sabe que los servicios son brindados por sistemas administrativos que gestionan y organizan los servicios. A través de la movilización de diferentes recursos que posibilitarán la llegada a los usuarios finales. En este proceso se encuentran implicadas muchas personas, tal es el caso de los profesionales de la salud que trabajan en el mencionado programa y que, tal como hemos mencionado, se sienten muchas veces desbordados por la cantidad de trabajo de la que deben hacerse cargo. Es así que para poder llevar adelante una evaluación integral del servicio prestado es necesario analizar la organización en su conjunto y no sólo los resultados que impactan sobre quienes han sido sus usuarios

(Guía de

Propuestas para la Evaluación de los Servicios Públicos, 2009).

Para llevar adelante estas evaluaciones pueden utilizarse diferentes métodos entre ellos se pueden mencionar las encuestas de satisfacción en el caso de querer relevar la vertiente de los usuarios. Por su parte, cuando se trate de relevar la perspectiva organizativa puede ser pertinente poner en práctica otros métodos tales como el cumplimiento de objetivos, u otro tipos de análisis que pueden ser llevados adelante a partir de modelos estandarizados

297

como el Enfoque EFQM o las normas IRAM por tan sólo mencionar algunos. (Guía de Propuestas para la Evaluación de los Servicios Públicos, 2009)

298

Capítulo 8. Conclusiones Mediante el presente trabajo se buscó analizar la eficacia del programa comunitario de prevención de trastornos psicosociales y psiquiátricos, vigente en los municipios de Santa Úrsula y Candelaria, provincia de Santa Cruz de Tenerife, Comunidad Autónoma de Canarias.

Los resultados validan o legitiman estos recursos en la comunidad y son relevantes para la salud comunitaria por razones como: 

La accesibilidad, se cumple con un principio que es la universalización de recursos.



Este recurso esta imbricado, dentro de una cartera de servicios que permite atender y dar respuesta a otras necesidades que pueden ser determinantes para el curso y la evolución del problema psicológico.



El usuario presenta o manifiesta, una actitud favorable, que beneficia la alianza terapéutica y adherencia al tratamiento al ser un recurso que se ubica dentro de los medios de la comunidad y se aleja, de las atribuciones culturales, que están unidas a los recursos de salud mental.

Este tipo de servicio especializado,

ofertado dentro de la cartera

municipales, juega varias funciones. 

Un papel relevante, en la prevención universal, por que en momentos de estrés vital, el usuario recibe un apoyo y tratamiento que retrasa o reduce la probabilidad, de tener que entrar, en el circuito de la red mental.



De

manera

indirecta

los

costes

sanitarios,

se

reducen

considerablemente ,por que se retrasa con la intervención, que una persona utilice lo menos posible, los recursos sanitarios, ya sea por demanda de los profesionales de la salud o por gasto farmacéutico.

299



Los costes sociales también se ven reducidos, ya que no solo se trabaja con la persona ,sino también, con su entorno social.

Los resultados desprenden, la gran satisfacción de los usuarios. 

El tiempo que transcurre entre la demanda y la atención, se reduce considerablemente, en comparación con los servicios de salud mental pertenecientes al sistema de Salud.



El equipo terapéutico, mantiene una coordinación adecuada con los servicios sociales y con el sistema de salud, aunque ,los casos que acuden al Gabinete Psicosocial, el 11,85 % son remitidos por la Concejalía de Servicios Sociales, un 38,14 % por las técnicas

de los Servicios

Sociales, un 8,76 % por otros

recursos sociales de la comunidad (Centro de Atención Primaria de Salud, Oficina Comarcal de Atención a la Mujer, Unidad de Salud Mental de Ofra, entre otros) y un 41,23%, personas que acuden al Gabinete por iniciativa propia. De este desglose se puede apreciar que la mayoría de los casos acuden por voluntad propia. Este hecho colabora con el pensamiento respecto de que quizá muchos profesionales no estén informados de este recurso. 

Es gratuito y la organización permite atención inmediata y continuada.



Otro indicador que releva el buen funcionamiento del programa, es el que muestra que la mayor cantidad de los

pacientes

permanecen en el mismo por un período que no supera los 8 meses de duración. Si bien a través de enunciados pronunciados por los profesionales encuestados se puede deducir que la mayoría de los pacientes que ingresan al Programa continúan en él hasta obtener el alta. Relacionado con este punto se puede mencionar el hecho de que las altas se consigan en un lapso de tiempo no demasiado largo no hace más que demostrar la buena circulación de usuarios de la que goza el Programa.

300



Los pacientes valoran como altamente positiva la atención profesional brindada. Si bien existe un amplio consenso respecto del buen trabajo realizado por los profesionales de la psicología, también se registra una amplia aceptación respecto de la labor de la enfermería comunitaria. De esta forma se puede observar la relevancia del factor humano en el mencionado Programa .La característica más importante es la atención psicoterapéutica y humana brindada. Siguiendo con este punto se puede observar que los valores más estimados por los pacientes, además de la atención, son el apoyo y la ayuda que sienten, valores que pueden ser relevados tanto desde la atención psicológica como desde la proporcionada por la enfermera. Es interesante dar cuenta que en este último caso, se aprecian las características bien humanas tales como la dulzura, la paciencia y el apoyo. Valores que dependen directamente del factor atención prestada por parte de todos los profesionales. Todas estas apreciaciones no hacen más que relevar la importancia de todos los profesionales del Programa para que los asistentes al mismo se sientan contenidos y con ganas de terminar su tratamiento, esto principalmente se debe a las habilidades técnicas y formación de los profesionales y el abordaje interdisciplinar.



El hecho de que la totalidad de las personas encuestadas, calificaran al servicio del Programa como “Muy Bueno” o “Bastante Bueno” no hace más que demostrar la eficacia

del

Programa.

Este tipo de recurso al encontrarse en la comunidad ,nos permite medir de una forma directa o indirecta, el grado de salud mental comunitaria por diversas razones: 

En base a la demanda, podemos saber cuales son los problemas que afectan a la comunidad, y podemos aplicar medidas para prevenir, reducir o eliminar estos factores.

301



Identificar con mas precisión, perfiles con mayor vulnerabilidad psicológica o sociosanitaria, esto nos permite utilizar medidas de actuación mas especificas.



Dentro de la propia intervención terapéutica ,también se contempla la higiene mental, con el fin de que el propio sujeto sepa autorregularse y no se generen dependencias innecesarias. Cumpliendo así, con un principio dentro de lo que es el desarrollo de la comunidad ,el empoderamiento.

La eficacia de este tipo de recursos esta constatada por : 

La alta adherencia al tratamiento y cumplimiento terapéutico.



Resolución

de

problemas,

tanto

de

tipo

social

como

psicosanitarios. 

Inexistencia de reincidencia sobre la problemática inicial, y un bajo porcentaje de usuarios, que acuden al programa por otra problemática.



En las encuestas de “evaluación de satisfacción de servicio ” que se hacen ocasionalmente para comprobar la satisfacción del usuarios, los resultados son bastante positivos.

Propuestas de futuro 

Lo ideal seria que este tipo de recursos o dispositivos, estuvieran imbricados dentro de la cartera de recursos municipales “recursos sociosanitarios”, porque juegan un papel primordial para desarrollar la prevención universal de los problemas psicosociales.



Desde los recursos tanto sociales y sanitarios, se desarrollan planes ,programas o proyectos que se centraran en potenciar la higiene mental de la comunidad.



Los profesionales tanto del ámbito social como sanitario, deberían estar formados en el abordaje psicoterapéutico de problemas de salud mental, 302

dejando la atención especializada en aquellos casos que realmente lo necesiten. Desarrollando un triaje sociosanitario . 

Una coordinación sociosanitaria eficaz, tanto a nivel interno como intra equipos .Intentar solucionar los problemas de parcelación que seguimos teniendo los profesionales del ámbito psicosociosanitario.



Debe de haber un cambio en la normativa vigente, para que el acto del diagnostico no este asociado a una disciplina, sino a un equipo, en el que debe de haber consenso y participación obligatoria en este, de los profesionales.

Limitaciones del estudio

En cuanto a las limitaciones de este estudio, seria conveniente saber si existen diferencias entre usuarios, que si han acudido de forma voluntaria o no previamente a los recursos sociales por algún problema de tipo social ,con respecto aquellos que nunca han acudido voluntariamente o no, y ver si hay diferencias en la adherencia ,patología ,trastorno o cumplimiento terapéutico. También, será interesante indagar en los antecedentes familiares o en el propio sujeto, de problemas psicológicos, para determinar si hay diferencias con los que no tienen este tipo de antecedentes.

Algunos

pacientes

vienen

ya

diagnosticados

y

medicados

,desconocemos en que medida eso puede afectar a la eficacia del tratamiento. Otra limitación , es que no podemos saber el grado de eficacia que se le puede atribuir al tratamiento (variable independiente),con respecto a la mejoría obtenida (variable dependiente),por desconocer el grado de incidencia de lo medioambiental

y

lo

socioeconómico,

tal

como

lo

evidencian

las

investigaciones actuales de que estos dos factores tienen un gran impacto en la salud.

Por ultimo, este recurso es efectivo por que medimos la satisfacción con el paciente ,pero realmente para demostrar la efectividad del mismo abría que llevar acabo un estudio control ,para ver los pacientes que acuden a este tipo

303

de recursos con aquellos que van a salud mental con la mismas demandas en salud mental.

Este trabajo deja abierto, por lo tanto, el camino para futuras investigaciones, que podrían profundizar en diferentes aspectos que, debido al enfoque y el objetivo elegidos para esta investigación, no han sido suficientemente ahondados. En ese sentido, además de los ya mencionados, seria interesante analizar el efecto a largo plazo de la terapia. Este último tipo de análisis, debido a las limitaciones temporales de nuestra investigación, ha quedado descartado pero nuestro esfuerzo sienta las bases para una investigación de más largo aliento en esa dirección.

304

Bibliografía

Adamson, G. (2008). El ECRO de Enrique Pichón Rivière. En http://www.epsisur.org.ar/psicologia_social/enrique_pichon_riviere/el_ecro_de_ enrique_pichon_riviere.asp (fecha de consulta: 16/07/10).

Adamson P, Williams G. (1995) Salud de los adultos. Para la vida. Editorial Guadarrama, México. Alonso J, Ferrer M, Romera B et al. (2002) “The European study of the epidemiology of mental disorders (ESEMeD ⁄MHEDEA 2000) Project: rationale and methods”. Int J Meth Psychiatr Res 2002;11:55–67

Alonso Freyre, J. y Riera Vázquez, C.M. (2008). El interventor social no es Todopoderoso. Retos epistémicos del desarrollo comunitario. Complexus, Vol. 4, Nº2. Álvarez C, Bardet E, Gascón MT et al (1988) Los orígenes de la Enfermería de Salud Pública. Gaceta Sanit 1988: 2; 290-293. Amaya Ituarte Tellaeche (1992). Procedimiento y Proceso en Trabajo Social Clínico. Consejo General de Diplomados en Trabajo Social y Asistentes Sociales. Madrid, Siglo XXI de España Editores. Arístegui Rodríguez J.

“Principios de la lucha antituberculosa.

Experiencias recogidas en la campaña de erradicación en Navarra”. Documento mecanografiado. Arredondo, A., (1992) Aportes de las ciencias sociales para el análisis de la morbi-mortalidad. Revista Mexicana de Educación Médica.

Asociación

de

Enfermería

http://enfermeriacomunitaria.org/web/

305

Comunitaria

en

Asociación Española de Neuropsiquiatría, (2002)

Rehabilitación

psicosocial del trastorno mental severo Situación actual y recomendaciones, Madrid, Cuadernos Técnicos Nº 6 Aston J. y Seymur H. (1990) “La nueva salud pública”. Barcelona, Ed. Masson SA Ávila Espada, A. (1994). ¿Qué es psicoterapia? En A. Avila y J. Poch: Manual de Técnicas de Psicoterapia, Capítulo 1, Madrid: Siglo XXI Editores.

Ávila Espada, A. (2002). ¿Hacia dónde va la psicoterapia? Reflexiones sobre las tendencias de evolución y los retos profesionales de la psicoterapia. Versión revisada de la conferencia pronunciada en las II Jornadas de la Federación Española de Asociaciones de Psicoterapeutas (FEAP), celebradas en San Juan (Alicante) del 12 al 14 de Abril de 2002.

Barranco, C. (2002b). Estrés laboral y burnout en las organizaciones de bienestar social. ¿Cómo medir y evitar el burnout? Revista de Trabajo Social y Salud, 42, 251-276.

Barranco, C. (2004). Los profesionales de ayuda y el burnout. Trabajo Social y Salud, 47, 27-37.

Barranco, C. (2006). Ética, calidad integrada y burnout en las organizaciones de bienestar social: reflexiones y propuestas desde el Trabajo Social. Servicios Sociales y Política Social, 75, 105-117.

Barranco, C. (2009a). Trabajo Social y compromiso ético con la calidad. Enfoque de sistemas de calidad integrados aplicados en los talleres de burnout. Congreso de Escuelas de Europeas ENSACT, Dubrovnik.

Barbero, J.M. (2002). El Trabajo Social en España. Zaragoza, Mira Editores. 306

Barcells Gorina A. y otro (1972) Patología general. Etiología. La Habana: Instituto Cubano del Libro, 1972:3-18.

Barker, R.L. (1991). The Social Work Dictionary. Washington, DC, NASW Press.

Barranco, C. (2008). Introducción al Trabajo Social. Historia, Naturaleza y Ámbitos profesionales. Tenerife: Drago.

Bastidas Tello (2004) Psicología comunitaria. Universidad Técnica de Ambato Ecuador. Beltrán Aguirre JL (1988) . La Atención Primaria de Salud en Navarra. Evolución histórica y reforma de su estructura orgánica pública. Informes Técnicos. Pamplona. Gobierno de Navarra. Breakey, W. R. (1989). Integrated Mental Health Services. Modern Community. Madrid, Alianza.

Borrell F. (1986) Relación asistencial y modelo biopsicosocial, en Zurro M. Atención Primaria de la salud. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. Tercera edición. Ed. Doyma, Barcelona.

Breilh, J. & Granda, E., (1988) Investigación en salud en la sociedad: guía pedagógica sobre un nuevo enfoque del método epidemiológico, Ediciones C.E.A.S., Quito.

Breton, S. (1980) La depresión, Ed. Planeta, México Cabrera, P. (2003). «La importancia de las Buenas Prácticas en los Proyectos Sociales». Ponencia presentada al Seminario Buenas Prácticas en la Inclusión Social. Madrid: Cruz Roja Española.

307

Cánovas Sánchez, F. Y Pardavila Martínez, B (Coords.)(2004) La gestión de la calidad de los Servicios Sociales. INTRESS. Madrid

Castellanos, P. (1986) Las ciencias sociales en la investigación en salud. En: Salud y Sociedad. Memorias del Seminario de Ciencias Sociales y Salud.. Organización Panamericana de la Salud, Quito.

Casado,LL, Prat, T ( 2007). Conflicto mentoring: cómo afrontar y resolver los conflictos. Bresca. Barcelona

Castro, G. y Chaves, P. (1994). Metodología de evaluación de impacto de proyectos sociales. Caracas: UNESCO. CEPAL (2005) “Una pirámide que exige nuevas miradas”, disponible en http://www.eclac.org/celade/noticias/noticias/2/23462/PyDTD_1.pdf, fecha de consulta: 30 de septiembre de 2011

Ciari J. & Siqueira, A., (1976) Problemas de saúde materno-infantil no Brasil Saúde da comunidade: Temas de medicina preventiva e social. Rio de Janeiro: McGraw-Hill.

Colliere,

M.F,

(1991)

“Hacia

el

reconocimiento

del

ejercicio

enfermero”. Revista Notas de Enfermería. nº 9. Salvat, Barcelona, 1.991, p. 5366.

Contreras, J.A. y Navarro, D. (2008). Un programa de seguimiento comunitario

de

personas

con

enfermedad

mental.

Rev.

Asoc.

Esp.

Neuropsiq. Vol. 28 Nº2, Madrid.

Dean, M. (1999). Governmentality. Power and rules in modern society. London: Sage.

308

Demerouti, E; A.B.; Bakker, Nachreiner, F y Schaufeli, W.B. (2001). The Job Demarnds-Resources modelo f burnout. Journal of Applied Psycology; 86, 499-521.

Detels R, McEwen J, Beaglehole R, Tanaka H (2002). "Oxford Textbook of Public Health" (4ª ed). N. York: Oxford Medical Publications, 2002 Donahue MP (1985) . “Historia de la enfermería”. Vol III. Barcelona, Ed. Doyma. Dubos R. (1975) El espejismo de la salud: utopías, progreso y cambio biológico. Fondo de Cultura Económica, México.

Elman, N.S., Illfelder-Kaye, J. y Robiner, W.N. (2005). Professional development: training for professionalism as a foundation for competent practice in psychology.

Professional Psychology. Research and Practice,

36,367-375.

Engel G. (1977) The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science. 1977; 196:129-136.

Epstein,

R.M.

y

Hundert,

E.M.(2002).

Defining

and

assessing

professional competence. Journal of the American Medical Association, 287, 226-235.

Eseverri, C. (1979) Historia de la Enfermería en España. Salvat, Barcelona.

Eseverri C. (1989) Historia de la Enfermería reciente. en Revista Todo Hospital.

Espinosa Brito A, Romero Cabrera J. (1990) Teorías del envejecimiento. Temas de Geronto-Geriatría. Rev. Finlay. 1990:10-5.

309

Etxebeste A. (1998), “Modelos teóricos de la enfermería apicados a la salud mental” en Jornadas de Enfermería en Salud Mental, 4 y 5 de Junio de 1.998. Hospital Psiquiátrico San Juan de Dios, Mondragón, disponible en http://www.anesm.net/descargas/modelos%20teoricos%20de%20enfermeria%2 0aplicados%20a%20salud%20mental.pdf

Fernández García, T. (2008). Trabajo social comunitario: afrontando juntos los desafíos del siglo XXI. Madrid, Alianza Editorial.

Fernández-Ballesteros, R., Oliva Márquez, M., Vizcarro, C., Dolores Zamarrón, M. (2011). Buenas prácticas y competencias en evaluación psicológica: el sistema interactivo multimedia de aprendizaje del proceso de evaluación (SIMAPE), Madrid: Pirámide.

Fernández

de la Cruz, M., et all (2011) Inercia Psicológica:

Entrenamiento Emocional para la Igualdad de Género, Eos, Madrid.

Ferrater Mora, J (1998) Diccionario de Filosofía Abreviado. Buenos Aires. Sudamericana.

Frenk, J., (1991) Elements for a theory of the Health Transition. Harvard Univ. Press.

Fiedlander, M, L; Escudero, V; Heatherongton, L ( 2009) La alianza terapéutica: en la terapia familiar y de pareja, Paidos, Barcelona

Foucault, M. (1990a). Microfísica do poder. 9. ed. Rio de Janeiro: Graal.

Foucault, M. (1990b). Tecnologías del yo y otros textos afines. Barcelona: Paidos.

Fundación Europea para la Gestión de Calidad (1988). Modelo de Calidad (EFQM),1999. http://www.tqm.es/TQM/ModEur/ModeloEuropeo.htm

310

Gastaldo, D. & Holmes, D. (1999). Foucault & Nursing: a history of the present. Nursing Inquiry, 6 (4): 231-240. Gabinetes Psicosociales del Ilmo. Ayuntamiento de Candelaria y del Ilmo. Ayuntamiento de Santa Ursula (2009 y 2010) Informe anual 2009 y primer semestre de 2010 sobre atención a pacientes en dichos gabinetes. Balance de atención a pacientes. García Barrios S., Calvo Charro E. (1992) “Historia de la enfermería. Textos mínimos”. Málaga: Universidad de Málaga. Garau, J. (2002) Guía para la implantación de la Norma ONG con calidad. INTRESS. Barcelona

Garau, J. (2005) Guía para la gestión de la calidad de los procesos de los Servicios Sociales. INTRESS. Barcelona Garrison Fielding H. (1922) “Introducción a la historia de la medicina”. Tomo II. Madrid. Ed. CALPE.

Gergen, K. J. (2006) El yo saturado: dilemas de identidad en el mundo contemporáneo. Ibérica: Paidos.

Gibbs, L.E. (2003). Evidence-based practice for the helping professions: A practical guide with integrated multimedia. Pacific Grove, CA: Brooks Cole.

Glasunov, I et al. (1983) An integrated programme for the prevention and control of non communicable diseases. J Chronic. Dis. 36:419-26.1983. Gómez Robles J. y Manoli (1999) “Historia de la enfermería de salud pública en España”, Seminario de Historia y Antropología de los Cuidados, Departamento de Enfermería, Universidad de Alicante. Disponible en http://rua.ua.es/dspace/bitstream/10045/5162/1/CC_05_04.pdf, consulta 4 de enero de 2012

311

fecha

de

Gracia Fuster, E. (1997). El apoyo social en la intervención comunitaria. Barcelona: Paidós.

Gramsci, A. (1975) Notas sobre Maquiavelo. Juan Pablo, México. Gómez Rubén (2002) “La noción de “salud pública”: consecuencias de la polisemia” en Revista Facultad Nacional de Salud Pública (Medellín). Vol. 20.

Guía de Propuestas para la Evaluación de los Servicios Públicos (2009), Ministerio de la Presidencia, Agencia Estatal de Evaluación de las Políticas Públicas y la Calidad de los Servicios, Madrid

Hall, Joanne; Redding Weaver, Barbara. (1990). Enfermería en salud comunitaria:

Un

enfoque

de

sistemas.1era

edición.Edit.

Organización

Paramericana de la Salud. Washington, D. C. Hanson, C. (1989) “La ayuda social antes del estado benefactor” en Revista Libertas VI: 10, Argentina, Instituto Universitario ESEADE

Hegel, G. (2003) Lógica. Ed. Aguilera, Madrid. Hendersón V. (1971) Principios básicos de los cuidados de enfermería. Ginebra: C.I.E. Holmes, D. & Gastaldo, D. (2002). Nursing as means of governmentality. Journal of Advanced Nursing, 38 (6): 557-565.

Heller, A. (1998). Sociología de la vida cotidiana. Barcelona, Península. Herrera Hernández J.M. y otros (2004). Una experiencia de terapia de grupo e individual con mujeres desde el Trabajo Social. En Revista Trabajo Social y Salud, Marzo de 2004, Nº4.

312

Herrera Hernández. J.M. y otros (2007). El Trabajo Social Clínico en un Gabinete Psicosocial municipal. Revista Trabajo Social y Salud, Junio de 2007, Nº57.

Herrera

Hernández.

J.M.

y

otros

(2008).

Practicum.

En

http://juanherrera.files.wordpress.com/2008/10/material-adicional-practicum2008.pdf (fecha de consulta: 15/07/10).

Herrera Hernández, J.M. y otros (2008) Resultados del Gabinete Psicosocial municipal del Ilmo. Ayuntamiento de Candelaria. Revista Trabajo Social y Salud , Marzo de 2008, nº 59

Hobsbawm, E (1998) .Historia del siglo XX. Buenos Aires. Crítica.

Hoyos, L.M. (2002). Estrategia de intervencion en hogares comunitarios de bienestar: una experiencia local participativa en varios municipios de Colombia. En VII Congreso Internacional del CLAD sobre la Reforma del Estado y de la Administración Pública, Lisboa, Portugal, 8-11 Oct. 2002.

Implantación, resultados y costes de los cuidados enfermeros de atención primaria. Proyecto coordinado financiado por el FIS 99/0023. www.inves-infer.com

Iñiguez Rojas L. (1996) Lo socio-ambiental y el bienestar humano. Rev Cubana Salud Pública 1996; 22(1):29-36.

Illich, I (1974). Medical Nemesis. London. Calder & Boyars

Katz, E. y Lazarsfeld, P. (1979): La influencia personal. El individuo en el proceso de comunicación de masas, Hispano Europea, Barcelona.

Kohn Loncarica, Al; y Agüero A (1985) . El contexto médico. En: Biagini, Hugo E. El Movimiemto Positivista Argentino. Buenos Aires. Editorial de Belgrano. 313

Khun, T. (1971) La estructura de las revoluciones científicas. México. Fondo de Cultura Económica.

Kleinman A. y otros (1978). 'Culture, illness and care'. Annals of Internal Medicine. Estados Unidos

Kliksberg, B. (1999). Seis tesis no convencionales sobre participación. Bogotá: Revista de Estudios Sociales, Facultad de Ciencias Sociales. Uniandes/Fundación social. Lain Entralgo P. (1978) Historia de la medicina, Masson, Madrid. Laurell, C., (1985) El estudio social del proceso salud-enfermedad en América Latina. Ponencia presentada en el coloquio "La Santé en Amerique Latine, realité socio-politique et projects des soins primaires". AMALC, Montréal.

Laurell, C. & Noriega, M., (1987) Proceso de trabajo y salud en Sicartsa. Cuadernos Médicos Sociales, 40: 25-47.

Laurell, C. (1994) La salud: de derecho a mercancía. En: Nuevas Tendencias y Alternativas en el Sector Salud. Coord: Cristina Laurell. Fundación Friedrich Ebert, México, pp:9-31.

Leavell, H. & Clark, E.G. (1953) Epidemiology and Multicausal. Textbook of Preventive Medicine. McGraw Hill, New York.

López Luna (1984) Enfermería Sanitaria, Editorial Panamericana López Piñero JM (1990) Historia de la Medicina. Madrid. López, M.; Álvarez, F.; Laviana, M., (1998) Empresas sociales y rehabilitación psiquiátrica en Andalucía, Revista de la AEN, XVIII, 68, pp. 735747.

314

López, M., (2002) Rehabilitación y red asistencial. Sistemas de atención a la “cronicidad” en salud mental, en VERDUGO, M. A.; LÓPEZ, D., y otros, Rehabilitación de salud mental. Situación y perspectivas, Salamanca, Amaru, pp. 75-105.

López, M.; Lara, L.; Laviana, M., (2003) La formación básica en rehabilitación y apoyo social para la atención comunitaria en salud mental, en Espino, A.; Olabarría, B., La formación de los profesionales de la salud mental en España, Madrid, AEN, pp. 269-301 López, M.; Laviana, M.; García-Cubillana, P., (2006). Los hospitales psiquiátricos en la(s) reforma(s). Notas para orientar una investigación necesaria., en PÉREZ, F. (coord.), Dos décadas tras la reforma psiquiátrica, Madrid, AEN, pp. 237-273.

López Morales M. (2005) La Enfermería Comunitaria y el Asociacionismo Científico en España. Enferm Comun 2005. . [Internet]. 2005 [acceso 6 de noviembre

de

2008].Disponible

en

Lunardi Filho, W. D. (1995). Prazer e sofrimento no trabalho: contribuições a organização do processo de trabalho da enfermagem. Porto Alegre, Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciencias Econômicas. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Lunardi Filho, W. D. (2000). O mito da subalternidade do trabalho da enfermagem à medicina. Editoras Universitarias UFSC/UFPel, Florianopolis. Lunardi, V., Peter, E. & Gastaldo, D. (2002). Are submissive nurses ethical? A reflection on power anorexia. Revista Brasileira de Enfermagem, 55(2): 183-188. Lichtenthaeler, C. (1978) Histoire de la Médicine. Fayrd, París.

315

Mac Mahon, B. & Pugh T., (1975) Principios y Métodos de Epidemiología. 2da ed., Prensa Médica Mexicana. México, D.F.

Malagón

Bernal,

J.L.

(1999).

Fundamentos

del

Trabajo

social

comunitario. Sevilla, Aconcagua Libros.

Marchioni, M. (1998). Planificación social y organización de la comunidad. Madrid, Ed. Popular.

Martín Zurro A. y Jodar Solá G. (2011) Atención familiar y salud comunitaria, España, Ed. Elsevier

Martínez-González M, Sánchez Villegas A (2004) Estilos de vida y Salud Pública, Ulzama Digital, (3ª ed). Pamplona. Martínez Riera, J. R. (2009) “Influencia del Role – Playing en el proceso de enseñanza – aprendizaje de enfermería”, tesis doctoral, Universidad de Alicante. Martínez Riera y Sanjuán Quiles, (2008) “ Nuevo enfoque en el proceso de enseñanza-aprendizaje para la interrelación de conocimientos y formación clínica/comunitaria”

de

http://revinut.udea.edu.co/index.php/iee/article/view/2875/2408

en Fecha

de

consulta: 2 de octubre de 2011.

Marriner, Ann. (1998) Administración y Liderazgo en Enfermería. 5ta. Edic. Edit. Harcourt. Madrid. Martínez Inda MJ, Merino García R (1994) Una experiencia de planificación estratégica en el Servicio de Enfermería de dos Zonas Básicas de Atención Primaria. Libro de Comunicaciones del Congreso. Alcoy-Valencia. Servicio Valenciano de Salud. Área de Salud de Alcoy.

316

Mayoral, F., (2000) Rehabilitación psicosocial. Hacia una práctica basada en la evidencia, en Rivas, F. (ed.), Las psicosis en la comunidad, Madrid, AEN, pp. 243-262. Menéndez Jiménez J, Rocabruno Mederos JC, Quintero Danauy G. (1984) La autonomía como medida de salud pública. Rev. Cubana Salud Pública 1984;19(2):79-84. Merino R, Granado A y Martínez MJ (1990). Cambios en la organización y funciones del trabajo de enfermería en Atención Primaria (TESINA Gestión y Dirección). Pamplona/Barcelona: Gobierno de Navarra - EADA (Escuela de Alta Dirección y Administración). Mckeever, P. The family: long term care research and policy formulation. Nursing Inquiry, v.3, p. 200-206, 1996. Midori, H.S. y Brown, J. (1998). La práctica de la terapia de familia: elementos claves en diferentes modelos. Bilbao, Ed Desclee De Brouwer.

Mills, A. & Gilson, L., (1988) Health Economics for Developing Countries: A survival kit.: EPC publication No. 17, U.K.

Ministerio de Sanidad y Consumo, Organización de los Sistemas de Salud en http://www.um.es/socrates/sistema_salud_espana.htm

Mitrov. Ian y Bomna (1980) Psychological assumption, experimentation and old world problems: A critique and alternative approach to evaluation. Evaluation Quarterly. 2:235-60, 1980.

Mushkin, S., (1962) Health as an investment. Journal of Political Economy, 2: 129-157.

NASW (National Association of Social Worker) (1975). Encyclopedia of Social Work. Oxford: NASW and Oxford Press.

317

Navarro (2011) “Concepto actual de salud pública” disponible en http://procesovirtualese.com/administracion/Files/arah_Text_salud_publica_t.pd f

Noble, S. (1988) A Multicausal Solution? Hidden Arguments/New Brunswik: Rutgers University Press.

OMS, en http://www.who.int/es/

OMS (1993) Enfermería en acción. Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid.

OMS(1999) Healt Care in Transition.

OMS (1999), Salud 21. Salud para todos en el siglo XXI, Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid.

OMS (1978); Conferencia sobre Atención Primaria de salud, Alma Ata.

OMS (2005) Desarrollo de la política general de cooperación técnica de la OMS en el cuatrenio 2001-2005. Comité Ejecutivo del consejo Directivo OMS. Basilea. OMS

(2011)

“Salud

pública

y

medio

ambiente”

en

http://www.who.int/phe/about_us/es/

Orden SAS/1729/2010, de 17 de junio, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria. Publicado en B.O.E. 29 de junio de 2010

Orden SAS/2447/2010, de 15 de septiembre, por la que se aprueba la convocatoria de prueba selectiva 2010, para el acceso en el año 2011, a plazas de

formación

sanitaria

especializada

para

graduados/diplomados

Enfermería. Publicado en B.O.E. 22 de septiembre de 2010 318

en

Orozco Africano , J. (2006) “Evaluacion de la aplicación de políticas públicas

de

salud

en

la

ciudad

de

Cartagena”,

disponible

en

http://www.eumed.net/libros/2006c/199/1d.htm. Fecha de consulta 4 de octubre de 2010 Ortega, J. (2008) “Realidades de la práctica de enfermería comunitaria vista a la luz de tres generaciones de enfermeras del estado de Aragua”, Universidad Rómulo Gallegos, Venezuela

Ovalle M. (1998). Especialidades en Enfermería: desde la experiencia de 11 años del Comité Asesor de Especialidades hacia la urgente acción futura. Undécima reunión Plenaria del consejo asesor de Sanidad.

Pasteur, L., (1946) Memorias de Luis Pasteur. Conmemoración del bicentenario de la muerte de Pasteur. México, D.F.: Sociedad Mexicana de Historia Natural.

Payán Julio C. (2000) Lánzate al vacío, se extenderán tus alas. Diálogos sobre sociedad, salud y libertad. Editorial Mc Graw Hill 1ª ed. Peplau HE. (1990) Relaciones interpersonales en enfermería: Un marco de referencia conceptual para la enfermería psicodinámica. España: Salvat Editores. Phillips K. (2007) Sor callista: modelo de adaptación. Modelos y teorías en enfermería. Barcelona Elsevier.

Piaget, J. (1999). La psicología de la inteligencia. Barceona, Ed Crítica.

Pichon Rivière, E. (2000). Obras Completas. Buenos Aires, Ed. Nueva Visión.

Piédrola Gil et al. (1995) Medicina Preventiva y Salud Pública, ed. Masson (9ª edición), Barcelona. 319

Piña, B., (1990) Modelos de explicación sobre la determinación del proceso Salud-Enfermedad. Factores de riesgo en la comunidad; Tomo I,México, D. F.: Universidad Autonoma de México.

Preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud, (1946), en http://www.who.int/governance/eb/who_constitution_sp.pdf

Proyecto de desarrollo del real decreto 992/1987 de 3 de julio por el que se regula la obtención del título de enfermero especialista. Comité Asesor de Especialidades de Enfermería. Ramos Domínguez (2000) “La nueva salud Pública”, disponible en http://bvs.sld.cu/revistas/spu/vol26_2_00/spu01200.htm, fecha de consulta: 30 de septiembre de 201.

Rappaport, J. (1977) Community Psychology: Values, research and action. Edit. Holg.

Real Decreto 2128/1977, de 23 de julio, B.O.E. 22 de agosto.

Real Decreto 992/1987, de 3 de julio, por el que se regula la obtención del título de Enfermero especialista. B.O.E. núm. 183, 1 agosto 1987.

Rezsohazy, R. (1988). El desarrollo comunitario. Madrid, Nircea. Rico Avello C. (1969) Historia de la Sanidad española 1900-1925. Madrid. Ed. Giménez SA. Rico Avello C. Escuela y formación de Ayudantes Técnicos Sanitarios femeninos (enfermeras). Folleto de Divulgación.

Rose G. (1992) Los médicos y la salud del pueblo. Medicina preventiva/ epidemiología/política de salud/costos de salud. Rev. Cubana Med. Gen Integr. 1992; 8(1):69-75. 320

Ross, M.G. (1967). Organización Comunitaria. Madrid, Euramérica.

Rodolfa, E., Bent, R., Eisman, E., Nelson, P., Rehm, L. y Richie, P. (2005). A cube model for competency development: Implication for psychology educators and regulators. Professional Psychology: Research and Practice, 36, 347-354.

Roe, R. (2003). ¿Qué hace competente a un psicólogo? Papeles del Psicólogo, 86 y www.papelesdelpsicólogo.es

Sánchez,

A.

(1993).

Programas

de

prevención

e

Intervención

Comunitaria. Barcelona: PPU.

Sánchez, A. & Musitu, G. (Eds.) (1996). Intervención comunitaria: Aspectos científicos, técnicos y valorativos. Barcelona, EUB.

Sánchez Vidal, A. (2007). Manual de Psicología Comunitaria. Un enfoque integrado. Madrid, Ediciones Pirámide.

Sánchez, Tona, Valera y Vargas (2008) “Opinión de los usuarios que asisten al ambulatorio del Ujano sobre el personal de enfermería” Universidad Lisandro

Alvarado,

disponible

en

http://bibmed.ucla.edu.ve/Edocs_bmucla/textocompleto/TIEWY87DV4O652008. pdf, fecha de consulta 11 de octubre de 2011.

Salvador, M.J. (2000). “Calidad y servicios sociales”. En J.A. Díaz y M.J. Salvador (Eds), Nuevas perspectivas de los Servicios Sociales. Madrid: UNED. pp. 215-255.

Salanova, M. y Schaufeli, WB. (2009). El engagement en el trabajo. Cuando el Trabajo se convierte en pasión. Madrid: Alianza.

321

Schalock, R. y Verdugo, M. A. (2003). Calidad de vida. Manual para profesionales de la educación, salud y servicios sociales. Madrid: Alianza.

Salanova, M.; Martínez, I.M. y Llorens, S. (2005). Psicología Organizacional Positiva. En F. Palací (Coord.), Psicología de la Organización. Madrid: Pearson Prentice Hall.

Seligman, M. & Csikszentmihalyi, M. (2000). Positive Psychology: An introduction.

Setién, M., Sacanell, E. (Coords.) (2003) La calidad en los Servicios Sociales: conceptos y experiencias. Valencia: Tirant Lo Blanch.

Serra, A. (2002). Una aproximación a la calidad en el ámbito de la acción social. Elementos para comprender la calidad. Documentación Social, 128, 1936.

Shepherd, G., (1996) Avances recientes en rehabilitación psiquiátrica, en Aldaz, J.; Vázquez, C. (eds.), Esquizofrenia: fundamentos psicológicos y psiquiátricos de la rehabilitación, Madrid, Siglo XXI, pp. 1-22.

Solé, I. (2005). Formación continua y competencia profesional de los asesores psicopedagógicos. En C. Monereo y J.I. Pozo (Eds.), La práctica del asesoramiento educativo a examen (pp. 273-286). Barcelona: Graó. Stewart, M. Community nursing: promoting Canadians’ health (2 ed). Toronto: W. B. Saunders, 2000. Susser M., (1972) Agent, Host and Enviroment as an ecological system. Causal Thinking in the Health Sciences. Oxford University Press, New York.

Terris, M. (1975 ) "Approaches to an Epidemilogy of Health". American Journal of Epidemiology of health, Estados Unidos.

322

Terris M. (1989) Temas de epidemiología y salud pública. Editorial Alborada, México.

Townsend, P.; Davidson, N. y Whitehead, M. (1988) Inequalities in health Harmondsworth, Penguin. Tudor Hart, J. (1971) “The Inverse Care Law” en Lancet, Vol. 1. Londres,

Turabian, JL. (1991) Apuntes, esquemas y ejemplos de Participación Comunitaria en la Salud. Madrid: Díaz Santos Universidad Católica de Chile, (2004) “Sobre la medicina del siglo XX”, en Apuntes de historia de la medicina, Chile.

Vázquez, C. (2006). La psicología positiva en perspectiva. Papeles del psicólogo, 27 (1), 1-2. Verdecia F, Borroto R, Reynoso T. (1986) Proceso salud-enfermedad. Sociedad y salud. Editorial Pueblo y Educación, Cuba.

Ware, C. (1965). Estudio de la Comunidad. Buenos Aires, Humanitas.

White F. (1993) La epidemiología y el fomento de la salud: una perspectiva canadiense. Rev Cubana Salud Pública 1993; 19(1):43-50.

Zurro M. (2002) Atención Primaria de la salud. Atención Primaria. Conceptos, organización y práctica clínica. Mc Graw Hill, Tercera edición.

323

324

Anexo 1. Formulario de entrevistas a prestadores del servicio

Antes de comenzar la encuesta, se le lee al entrevistado la siguiente nota a la que debe acordar verbalmente para poder proseguir con la encuesta:

“Con el fin de poder doctorarme en Ciencias de la Salud por la Universidad de Alicante, me encuentro realizando una investigación acerca de la eficacia de un programa comunitario de prevención de trastornos psicosociales y psiquiátricos a nivel municipal desarrollado en los Municipios de Santa Úrsula y Candelaria de la provincia de Santa Cruz de Tenerife, Comunidad Autónoma de Canarias. Uno de los requisitos de este estudio es la realización de la mencionada investigación. Es por esta razón que solicito su participación voluntaria. Su participación consiste en participar de la entrevista que se llevará a cabo a continuación.

Cabe mencionar que el propósito de esta investigación es conocer y analizar la eficacia

del programa comunitario de prevención de trastornos

psicosociales y psiquiátricos, vigentes en los municipios de Santa Úrsula y Candelaria, provincia de Santa Cruz de Tenerife, Comunidad Autónoma de Canarias.

Asimismo es importante mencionar que todas las respuestas

proporcionadas por usted serán utilizadas únicamente con fines investigativos y serán tratadas con la mayor de las discreciones”.



Edad:



Sexo:



Antigüedad trabajando en el Programa Comunitario de Prevención de Trastornos Psicosociales y Psiquiátricos (en adelante, el Programa) desde el 2005.

325



¿Cómo se enteró por primera vez la existencia de este programa?



¿Por qué motivos ingresó a trabajar al Programa? ¿Algún otro motivo?



Usando una escala categórica ¿Cómo evaluaría actualmente la calidad del servicio prestado por el Programa? Escala categórica (EC)



0

4

Nada Bueno

Poco Bueno

6 Bastante Bueno

10

Muy Bueno

¿Por qué calificó al Programa con (MENCIONAR RESPUESTA A PREGUNTA ANTERIOR)?



¿Qué aspectos positivos encuentra Ud. en el Programa? ¿Algún otro?

326



¿Qué aspectos negativos encuentra Ud. en el Programa? ¿Algún otro?



De los siguientes aspectos, ¿cuál es el que usted cree que es más valorado por los usuarios del Programa? RESPUESTA ÚNICA

La atención del personal no médico (psicoterapeuta) La accesibilidad del mismo La posibilidad de tener una actividad que hacer Otras, ¿cuáles? 

¿Qué cosas modificaría, agregaría o quitaría del Programa para hacerlo más adecuado de acuerdo a su experiencia profesional?

SECCIÓN: TRATAMIENTOS Y PACIENTES 

Aproximadamente, ¿cuántos pacientes ha atendido desde que ingresó a trabajar?



Y también aproximadamente, ¿cuántas altas ha dado?



¿A qué cantidad de casos ha tratado sin haber podido dar solución y han abandonado el tratamiento?

327



¿Cuáles son las patologías más frecuentes con las que ingresan los pacientes? Puede nombrar todas las que sean necesarias y recuerde.



Cuando corresponda, ¿De qué centros o instituciones vienen derivados más frecuentemente los pacientes? Puede nombrar todos los que sean necesarios y recuerde.



Cuando corresponda, ¿a qué centros o instituciones son derivados más frecuentemente los pacientes? Puede nombrar todos los que sean necesarios y recuerde.

328

Anexo 2. Formulario de encuestas a usuarios del Programa

Antes de comenzar la encuesta, se le lee al encuestado la siguiente nota a la que debe acordar verbalmente para poder proseguir con la encuesta:

“Con el fin de poder doctorarme en Ciencias de la Salud por la Universidad de Alicante, me encuentro realizando una investigación acerca de la eficacia de un programa comunitario de prevención de trastornos psicosociales y psiquiátricos a nivel municipal desarrollado en los Municipios de Santa Úrsula y Candelaria de la provincia de Santa Cruz de Tenerife, Comunidad Autónoma de Canarias. Uno de los requisitos de este estudio es la realización de la mencionada investigación. Es por esta razón que solicito su participación voluntaria. Su participación consiste en contestar la encuesta que se le suministrará a continuación.

Cabe mencionar que el propósito de esta investigación es conocer y analizar la eficacia

del programa comunitario de prevención de trastornos

psicosociales y psiquiátricos, vigentes en los municipios de Santa Úrsula y Candelaria, provincia de Santa Cruz de Tenerife, Comunidad Autónoma de Canarias. Asimismo es importante mencionar que todas las respuestas proporcionadas por usted serán utilizadas únicamente con fines investigativos y serán tratadas con la mayor de las discreciones”.



Edad:



Sexo:



Antigüedad en el Programa Comunitario de Prevención de Trastornos Psicosociales y Psiquiátricos (en adelante, el Programa)

329



¿Cómo se enteró por primera vez la existencia de este programa?

Trabajadoras sociales Por mi pareja Por el ayuntamiento Por amigas Por colegio Por familiar que estuvo tratamiento En una charla que dio el psicoterapeuta en un congreso En curso de crecimiento personal con psicoterapeuta En la Universidad Asociación de fibromialgia La enfermera del centro de salud La trabajadora del centro de salud 

¿Por qué motivos ingresó al Programa? ¿Algún otro motivo?



¿Por qué motivos se encuentra asistiendo actualmente al programa? ¿Algún otro motivo?

Recaída No sabe - No contesta No hay más motivos Ayuda psicológica Por llevar un seguimiento Discusiones en casa Por mi hijo Por mi marido Mejora en salud Solucionar mis patrones de conducta Por propia voluntad y seguimiento Por descontrol No supero mi problema 330

Me ayudan No consigo equilibrarme 

Usando una escala del 1 al 10, ¿Cómo evaluaría actualmente la calidad del servicio prestado por el Programa?

Escala categórica (EC)



0

4

Nada Bueno

Poco Bueno

6 Bastante Bueno

10

Muy Bueno

¿Por qué calificó al Programa con (MENCIONAR RESPUESTA A PREGUNTA ANTERIOR)?



¿Qué aspectos positivos encuentra Ud. en el Programa? ¿Algún otro?



¿Qué aspectos negativos encuentra Ud. en el Programa? ¿Algún otro?



De los siguientes aspectos, ¿cuál es el que usted más valora del Programa? RESPUESTA ÚNICA

La atención del personal no médico (psicoterapeuta) La accesibilidad del mismo

331

La posibilidad de tener una actividad que hacer Otras, ¿cuáles? 

Para terminar, ¿qué cosas modificaría, agregaría o quitaría del Programa para hacerlo más ajustado a su gusto?

SECCIÓN: PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO 

¿Cuál es el máximo nivel de estudios alcanzado por Ud.?

Primaria incompleta Primaria completa Secundaria incompleta Secundaria completa Universitario incompleto Universitario completo Posgrados o superior

332



¿Cuál es el máximo nivel de estudios alcanzado por la persona en su hogar con el mayor ingreso económico?

Primaria incompleta Primaria completa Secundaria incompleta Secundaria completa Universitario incompleto Universitario completo Posgrados o superior 

¿Trabaja Ud.? a. Sí



b. No

SI TRABAJA PREGUNTAR: ¿Cuál es su ocupación?



SI NO TRABAJA PREGUNTAR: ¿Por qué motivo se encuentra sin trabajo?



¿En qué barrio/ pueblo habita Ud.?



Adscribe usted a alguna fe o creencia religiosa? Cuál?

333

Anexo 3. Entrevistas en profundidad a usuarios del Programa

Antes de comenzar la entrevista, se le lee al entrevistado la siguiente nota a la que debe acordar verbalmente para poder proseguir con la entrevista:

“Con el fin de poder doctorarme en Ciencias de la Enfermería por la Universidad de Alicante, me encuentro realizando una investigación acerca de la eficacia de un programa comunitario de prevención de trastornos psicosociales y psiquiátricos a nivel municipal desarrollado en los Municipios de Santa Úrsula y Candelaria de la provincia de Santa Cruz de Tenerife, Comunidad Autónoma de Canarias. Uno de los requisitos de este estudio es la realización de la mencionada investigación. Es por esta razón que solicito su participación voluntaria. Su participación consiste en participar de la entrevista que se llevará a cabo a continuación.

Cabe mencionar que el propósito de esta investigación es conocer y analizar la eficacia

del programa comunitario de prevención de trastornos

psicosociales y psiquiátricos, vigentes en los municipios de Santa Úrsula y Candelaria, provincia de Santa Cruz de Tenerife, Comunidad Autónoma de Canarias.

Asimismo es importante mencionar que todas las respuestas

proporcionadas por usted serán utilizadas únicamente con fines investigativos y serán tratadas con la mayor de las discreciones”.

334

Entrevista 1 

Edad: 63



Sexo: femenino



Antigüedad en el Programa Comunitario de Prevención de Trastornos Psicosociales y Psiquiátricos (en adelante, el Programa) 1 mes



¿Cómo se enteró por primera vez la existencia de este programa?

Por mi hija 

¿Por qué motivos ingresó al Programa? ¿Algún otro motivo?

Por una profunda depresión en la que caí al perder mi pareja



¿Por qué motivos se encuentra asistiendo actualmente al programa? ¿Algún otro motivo?

Me siento escuchada y comprendida y eso me hace bien. 

Usando una escala del 1 al 10, ¿Cómo evaluaría actualmente la calidad del servicio prestado por el Programa? MUY BUENO Escala categórica (EC)



0

4

Nada Bueno

Poco Bueno

6 Bastante Bueno

10

Muy Bueno

¿Por qué calificó al Programa con (MENCIONAR RESPUESTA A PREGUNTA ANTERIOR)?

335

Porque siento que es muy bueno, los profesionales son excelentes, además tienen muy buen trato, se preocupan mucho por el paciente. 

¿Qué aspectos positivos encuentra Ud. en el Programa? ¿Algún otro?

La atención de los profesionales, la buena predisposición, me hacen sentir segura. 

¿Qué aspectos negativos encuentra Ud. en el Programa? ¿Algún otro?

Me encantaría que los encuentros durasen más y tuvieran mayor frecuencia. 

De los siguientes aspectos, ¿cuál es el que usted más valora del Programa? RESPUESTA ÚNICA La atención del personal no X médico (psicoterapeuta) La accesibilidad del mismo La posibilidad de tener una actividad que hacer Otras, ¿cuáles?



¿Qué cosas modificaría, agregaría o quitaría del Programa para hacerlo más ajustado a su gusto?

Haría que tuviera mayor frecuencia y trataría de divulgarlo más, porque si no hubiera sido por mi hija no me hubiese enterado de que existía. 

¿Qué cambios nota en usted a partir de haber ingresado al Programa?

Siento que estoy más tranquila, también empiezo a sentirme más segura de mi misma, aunque como hace muy poco que vengo, tengo mis recaídas. Cuando estoy sola vuelvo a deprimirme, pero muchas veces recuerdo lo que hablamos acá y me ayuda mucho. 

¿Alguna vez hizo psicoterapia?

Nunca, a pesar de que una amiga me insistió durante años, pero nunca me animé, siempre me pareció que no era para mí. 336



¿Cree que podría resolver su problema sin la ayuda que le da el Programa?

Supongo que podría, pero en el Programa siento una contención que no encuentro afuera. 

Para terminar, ¿recomendaría el Programa a sus conocidos?

¡Sin dudarlo!

*******************

337

Entrevista 2 

Edad: 12



Sexo: femenino



Antigüedad en el Programa Comunitario de Prevención de Trastornos Psicosociales y Psiquiátricos (en adelante, el Programa) 2 meses



¿Cómo se enteró por primera vez la existencia de este programa?

Por mi mejor amiga, su mamá recibió ayuda en el Programa 

¿Por qué motivos ingresó al Programa? ¿Algún otro motivo?

Tengo muchos problemas en casa, con mis padres.



¿Por qué motivos se encuentra asistiendo actualmente al programa? ¿Algún otro motivo?

Porque siento que me hacen progresar, me siento bien viniendo. 

Usando una escala del 1 al 10, ¿Cómo evaluaría actualmente la calidad del servicio prestado por el Programa? MUY BUENO Escala categórica (EC)



0

4

Nada Bueno

Poco Bueno

6 Bastante Bueno

10

Muy Bueno

¿Por qué calificó al Programa con (MENCIONAR RESPUESTA A PREGUNTA ANTERIOR)?

Es muy bueno, no encuentro nada que me haga pensar que no es muy bueno. 338



¿Qué aspectos positivos encuentra Ud. en el Programa? ¿Algún otro?

Los especialistas son muy amables, además se nota que saben de lo suyo. 

¿Qué aspectos negativos encuentra Ud. en el Programa? ¿Algún otro?

No sé. 

De los siguientes aspectos, ¿cuál es el que usted más valora del Programa? RESPUESTA ÚNICA

La atención del personal no X médico (psicoterapeuta) La accesibilidad del mismo La posibilidad de tener una actividad que hacer Otras, ¿cuáles?



¿Qué cosas modificaría, agregaría o quitaría del Programa para hacerlo más ajustado a su gusto?

No sé. 

¿Qué cambios nota en usted a partir de haber ingresado al Programa?

A veces puedo entender actitudes de mis padres que antes me enfurecían, creo que si no fuera por venir, seguiría sin entenderlos. 

¿Alguna vez hizo psicoterapia?



¿Cree que podría resolver su problema sin la ayuda que le da el

No

Programa? No sé, pero si pudiera creo que sería mucho más difícil

339



Para terminar, ¿recomendaría el Programa a sus conocidos?

Si.

*******************

340

Entrevista 3 

Edad: 48



Sexo: masculino



Antigüedad en el Programa Comunitario de Prevención de Trastornos Psicosociales y Psiquiátricos (en adelante, el Programa) 5 meses



¿Cómo se enteró por primera vez la existencia de este programa?

Por mi hermano 

¿Por qué motivos ingresó al Programa? ¿Algún otro motivo?

Tenía problemas de salud que estaban afectando toda mi vida, además de que estaba cayendo en una depresión.



¿Por qué motivos se encuentra asistiendo actualmente al programa? ¿Algún otro motivo?

Porque me hace muy bien, es increíble todo lo que fui descubriendo en este tiempo. 

Usando una escala del 1 al 10, ¿Cómo evaluaría actualmente la calidad del servicio prestado por el Programa? MUY BUENO Escala categórica (EC)



0

4

Nada Bueno

Poco Bueno

6 Bastante Bueno

10

Muy Bueno

¿Por qué calificó al Programa con (MENCIONAR RESPUESTA A PREGUNTA ANTERIOR)?

Si me hubiera visto cuando ingresé, ahora diría que soy otra persona. Sé que 341

aún no soy el de antes, pero me siento mucho mejor, me han ayudado mucho, aunque aún tenga muchas cosas que resolver. Pero por algo se empieza. 

¿Qué aspectos positivos encuentra Ud. en el Programa? ¿Algún otro?

La forma de brindarse que tienen los especialistas, se brindan por completo. Yo siento que me salvaron la vida. 

¿Qué aspectos negativos encuentra Ud. en el Programa? ¿Algún otro?

Ninguno. 

De los siguientes aspectos, ¿cuál es el que usted más valora del Programa? RESPUESTA ÚNICA La atención del personal no X médico (psicoterapeuta) La accesibilidad del mismo La posibilidad de tener una actividad que hacer Otras, ¿cuáles?



¿Qué cosas modificaría, agregaría o quitaría del Programa para hacerlo más ajustado a su gusto?

Lo único sería agregar más horarios. 

¿Qué cambios nota en usted a partir de haber ingresado al Programa?

Me di cuenta de muchas cosas que antes no notaba, y pude entender muchas cosas que me sucedían, que en realidad estaban encadenadas a otros problemas con los que yo no las relacionaba. 

¿Alguna vez hizo psicoterapia?

Jamás. 

¿Cree que podría resolver su problema sin la ayuda que le da el Programa? 342

Sé que solo no podría hacerlo. Aún así me cuesta mucho progresar, pero de a poco iré saliendo. 

Para terminar, ¿recomendaría el Programa a sus conocidos?

A todos los que lo necesiten, sé que no los defraudaría.

343

Transcripción de la grabación de audio Entrevista 1: Rosa

La acción se lleva adelante en uno de los consultorios pertenecientes al Programa

Comunitario

de

Prevención

de

Trastornos

Psicosociales

y

Psiquiátricos Municipios de Santa Úrsula y Candelaria de la provincia de Santa Cruz de Tenerife, Comunidad Autónoma de Canarias. A este sitio acude Rosa como parte de su tratamiento para enfrentar la pérdida de su esposo y poder realizar el duelo correspondiente.

De esta manera, la acción propiamente

dicha, comienza cuando Elena llega al consultorio donde me encuentro para realizarle la entrevista para mi trabajo de investigación.

Me encuentro en uno de los consultorios del centro esperando a Rosa. Rosa llama a la puerta. Abro.

Yo:- Buen día. ¿Rosa?

Rosa:- Sí, encantada.

Yo:- Encantada. Mi nombre es Mila y estoy realizando un trabajo de investigación. Muchas gracias por participar.

Rosa:- No tienes porqué.

Yo:- ¿Le parece que comencemos con la entrevista?

Rosa:- Sí, claro. Y tutéame, ¿quieres?

Yo:- Como tú digas, Rosa. ¿Cuántos años tienes?

Rosa:- 63 años. 344

Yo:- ¿Y hace cuánto tiempo que comenzaste a asistir a este Programa Comunitario de Prevención de Trastornos Psicosociales y Psiquiátricos?

Rosa:- Y he comenzado a venir al centro hace más o menos un menos. (Piensa) Sí, hace exactamente un mes.

Esta semana he tenido mi cuarta

sesión.

Yo:- Ah! ¿De manera que asistes al centro una vez a la semana?

Rosa:- Exactamente. Esa es la frecuencia. Vengo por aquí una vez cada semana.

Yo: - ¿Y por qué has comenzado a asistir a este Programa Comunitario de Prevención de Trastornos Psicosociales y Psiquiátricos?

Rosa:- Es que tengo un dolor muy grande. Hace poco tiempo he sufrido una pérdida enorme. Creo yo que es la pérdida que más me ha hecho sufrir desde el día en que he nacido. Es que hace poco tiempo que ha muerto mi marido, mi compañero de toda la vida. Y yo me siento muy triste, sin fuerzas ni ganas de nada. Hay días en los que incluso pienso en ni siquiera salir de la cama. Me siento cansada, sin ganas de moverme. Pienso mucho, extraño, lloro. No quiero hacer nada. Y creo que eso es peor porque no paro de pensar, no me distraigo.

Yo:- ¿Te sientes depresiva?

Rosa:- Exactamente. Desde que perdí a mi esposo he caído en una gran depresión de la que no me está resultando nada sencillo salir.

Sin

embargo la gente de aquí dice que en un tiempo estaré bien, que podré salir de esta situación.

345

Yo:- ¿Cómo te enteraste de este Programa?

Rosa:- Por mi hija. Fue ella la que me aconsejó que viniera a este centro. Si no me equivoco a mi hija le comentó una compañera de trabajo que había traído a un familiar a atenderse aquí. Ella había quedado muy conforme con la atención que recibió su hermano creo que fue aquí. Lo que sí sé es que esta persona, quiero decir la persona que hizo el tratamiento aquí, también sufría de depresión.

Yo:- ¿Qué cosas son las que hacen que concurra a este Programa? Quiero decir,

¿cuáles son los motivos que hacen que concurra a este

Programa?

Rosa:-Lo que más me agrada de este Programa es que me siento escuchada y tenida en cuenta. Me siento enormemente comprendida. Siento que los profesionales que me atienden se preocupan con ganas de mí y que realmente les importo. Creo que la doctora19 que me atiende siempre me tiene mucha paciencia. Además me presta mucha atención y toma muy en cuenta todo lo que le comento. Me asombra que se acuerde absolutamente de todo lo que le digo. A veces se acuerda de cosas que ni yo misma recuerdo que se las he contado. Yo:- Rosa, cuando usted habla de su “doctora”, ¿se refiere a la persona con la que hace su terapia cada vez que viene aquí?

Rosa:- Sí, sí. Claro, eso mismo. Mi doctora es la persona con la que hablo siempre que vengo aquí. Sé que en realidad no es “doctora” que el nombre de su profesión es otro.

Yo:- Está bien, Rosa No te preocupes. Ahora pasando a otro tema si tuvieras que calificar el trabajo de los profesionales que te han atendido en este

19

Por doctora, Rosa quiere decir psicoterapeuta. Cada vez que ella habla de la “doctora” en realidad se refiere a su psicoterapeuta.

346

Programa con un puntaje

del 1 al 10 ¿cómo crees que es la calidad del

servicio?

Rosa:- Mira, si le tengo que poner un número pues le pongo como un diez. Es que como te he contado, los profesionales de este lugar son de lo mejor. Todos con los que he tratado me han tratado de maravillas. Y no lo digo sólo por los doctores o psicólogos o cualquier otro profesional de la salud. Lo digo por todos.

Desde la secretaria hasta el director, pasando por el

personal de limpieza. Todos, todos son de lo mejor.

Yo:- Rosa, ya que estamos hablando de las bondades de este Programa, ¿qué aspectos positivos encuentra aquí? ¿Qué cosas rescata de este Programa?

Rosa:- (Piensa durante unos segundos) Mmmmmm creo que lo que más me agrada de este lugar es la atención de sus profesionales. Como te venía contando, la atención de todos es excelente y debo remarcar que la de los especialistas, sobre todo la de las chicas la ATS y la Psícologa, que es de lo mejor. Son todos muy atentos. Todos muy comprensivos. Y los profesionales en particular son muy contenedores. Tienen un gran poder de escucha y de empatía con la situación que uno está atravesando.

Una se siente bien

protegida, contenida, de lo más segura.

Los ATS también tienen buen talante todo el tiempo. Son personas muy cariñosas y dulces, dos cualidades más que necesarias cuando una se encuentra pasando situaciones malas como la que estoy pasando yo ahora.

Otra cosa que me gusta mucho de este equipo es la gran predisposición que tienen todos los días. Siempre están con una sonrisa. Nunca los he pillado con mala cara o de malhumor. Es como si ellos no tuvieran nunca un mal día! (ríe enérgicamente). Son como extraterrestres, como si las cosas no les afectaran o no sé bien qué será… (pausa) pero lo cierto es que jamás los he encontrado mal dispuestos o poco predispuestos.

347

Yo:- Qué bien Rosa que se sienta así. Imagino que tiene ganas de continuar viniendo, ¿no?

Rosa:- Pues claro, que no te quepa ni la menor duda. La verdad es que me hace muy bien venir …. (pausa) ¿es que quién querría dejar de asistir a un sitio en el que la tratan bien y se siente a gusto? Yo creo que nadie, que ninguna persona dejaría un lugar así.

Yo:- Bueno Rosa, ahora cuéntame cuáles son los aspectos negativos que le encuentras al Programa. ¿Qué cosas no te gustan? ¿Qué cosas te gustaría que cambiaran? Rosa:- Pues, mira …. (suspira) yo creo que este sitio es tan bueno y me hace tan bien que no le cambiaría nada. (Pausa, piensa) Aunque pensándolo bien, si tuviera que cambiar algo lo que cambiaría sería la frecuencia de los encuentros. La verdad es que creo que son muy espaciados unos de otros. Quizá en este momento me gustaría venir a ver a la doctora más de una vez a la semana. No digo que lo vaya a ser durante toda la vida, solamente creo que como mi pérdida es muy reciente, a veces me encuentro algunos días sola en mi casa y no paro de pensar. Y no son pensamientos bellos sino de los otros. Son pensamientos negativos, feos, horribles. De repente estoy sola en mi casa y me largo a llorar porque me acuerdo de mi Paco. Quizás estoy en la cocina o en el cuarto y veo su ropa o su lado de la cama y comienzo a recordar cosas. Cosas que hacíamos juntos, cosas que hacía él, no sé. (Suspira larga y profundamente) Es que de verdad lo extraño tanto! Es en esos momentos en los que quisiera poder venir aquí y desahogarme, contárselo todo a la doctora o a alguien no sé.

Además, otra cosa que me pasa a veces es que siento que el espacio que me dan no me alcanza. Lo que quiero decir es que a veces es como que necesitara una sesión que fuera más larga. A veces empiezo a contar o a hablar de un tema y de repente se hace la hora y lo tengo que cortar o contar muy rápido. Y la verdad es que son cosas difíciles, muy duras, que le llevan la vida a una. 348

Yo:- Rosa, te voy a nombrar algunas características de este Programa y tú tendrás que decirme cuál de estos valores es el que más aprecias. Los valores son la atención de los psicoterapuetas, es decir de tu “doctora”, el fácil acceso a los profesionales del lugar, la posibilidad de tener una actividad que realizar o algún otro que a ti se te ocurra.

Rosa:- Sin dudarlo respondo que lo que más me agrada de este sitio es la atención de mi ”doctora” o como le dices tú, mi psicoterapeuta. Me gusta mucho pasar tiempo con ella contándole mis cosas. Contándole como atendía a mi marido y lo que lo extraño. Pero no lo extraño a él sólo. Extraño todo lo que hacíamos, como era nuestra vida, no sé. Extraño cosas pequeñas como por ejemplo cuando le preparaba su comida y esperaba que regresara de su trabajo. Esas cosas cotidianas son las que más me cuestan. De hecho ya ni me preparo la cena casi. No le encuentro el punto. Es que para mi sola, no sé, es como que no tuviera las fuerzas necesarias.

Yo:- Está bien Rosa. Ahora volviendo a la cuestión del Programa, ¿qué crees que habría que cambiarle para hacer del Programa algo que esté más a tu gusto? Quiero decir si le modificarías o cambiarías algo para que te agrade más venir aquí cada semana.

Rosa:- Mmmmmm (piensa) Bueno, en primer lugar tal como te he dicho lo primero que haría sería alargar las sesiones, como te he contado a veces siento que el tiempo no me alcanza, que quiero contar más o estar más con la “doctora” y ella se tiene que ir.

Siguiendo con el tema de la frecuencia, otra cosa que me gustaría cambiar es la cantidad de sesiones por semana. A veces sería bueno venir dos o tres veces a la semana para hablar con la “doctora” o quizá para hacer alguna otra cosa.

(Hace una pausa y sigue pensando) Ah! Otra cosa que creo que le está faltando a este Programa es una mejor difusión. Quiero decir que si no hubiera sido por mi hija y por su colega del trabajo, jamás me hubiera enterado de que 349

existía un programa como este. Y eso es malo porque yo vivo por aquí cerca y todo. Ni siquiera es que soy de lejos. Yo vivo a unas 15 cuadras de aquí y nunca me había enterado de nada. Y supongo que así como yo cebe haber mucha otra gente que no sabe que existe este Programa. Mucha gente con problemas o situaciones difíciles de atravesar podría estar necesitando alguna ayuda como la que ofrecen aquí y no saben que la tienen cerca, muy cerca y al alcance de la mano.

Yo:- Rosa, ¿notas algún cambio a partir de la asistencia a este Programa?

Rosa:- Sí, claro que siento modificaciones.

Me doy cuenta de que

muchas cosas por suerte ya no son como antes.

Yo:- ¿Ah, sí? ¿Y cuáles son esas cosas que sientes cambiadas? ¿En qué situaciones crees que has cambiado?

Rosa:- Para empezar creo que en general estoy más tranquila, como más en paz conmigo misma y con el resto.

Es como si en algún punto

estuviera empezando a aceptar que mi marido ya no está más y que es una realidad que no puedo cambiar, que tan sólo debo aceptar y aprender a vivir con ella de la mejor manera que pueda.

Igual, como te he comentado al principio, tengo poco tiempo viniendo al Programa. Sólo un mes, así que todavía me deprimo y lloro en mi casa. En general me pasa cuando estoy sola.

Y bueno, cuando me sucede trato de

acordarme de todo lo que hablo aquí y de lo que me dice la “doctora”. Eso me ayuda mucho. Recuerdo sus consejos, cosas como las que te he contado, que así es la vida o que es mejor porque no sufrió mucho.

Otras cosas que

recuerdo tienen que ver con que tengo que ser una persona fuerte y sobreponerme a esta situación. Además tengo una familia que me quiere y me apoya, que están conmigo siempre que pueden.

350

Algo que me ayuda mucho a pasar esos momentos difíciles y tristes es pensar que esta situación le ha tocado a otra gente y que ha salido. Además soy una persona joven que todavía tiene cosas por hacer como disfrutar de mi nieto y del otro nieto que está por venir. Yo:- Rosa, ¿habías hecho psicoterapia alguna vez antes de venir a este Programa?

Rosa:- No nunca, es más me acuerdo que una amiga mía de hace mucho tiempo, Elena, me lo había dicho. Ella insistía mucho en que empezara una actividad como esta porque me haría bien. Elena ya me lo decía años atrás cuando tuvimos un problema económico grande con mi marido porque se había quedado sin trabajo y no podíamos con todas las cuentas. Encima en ese momento teníamos a los hijos en casa y la casa estaba hipotecada. Fueron tiempos muy difíciles. Pero por suerte pudimos salir de esa situación y hoy estamos bien económicamente. Pero bueno, digamos que según mi amiga Elena hace años que debería haber empezado un tratamiento como este. Creo que ella siempre vio este aspecto un poco depresivo en mi y habrá querido echarme una mano. Pero bueno, en ese momento yo no pude verlo y me negué a venir a este Programa o cualquier otro que me ayudara a salir de ese estado.

Creo que sencillamente a veces, por más que las cosas estén al

alcance, uno no está preparado para tomarlas y se rehúsa a encontrar alternativas que lo ayuden a estar mejor, con más ánimo, con más ganas. Ya me acuerdo yo que por esos días también lloraba, no como ahora claro porque las cosas son distintas. Pero en esos días yo me encerraba y lloraba porque no quería que mi marido me viera llorar para no preocuparlo más de lo que él ya estaba. Una vez lloré frente a Elena y fue ahí cuando ella me comentó lo de la psicoterapia. Me dijo incluso que ella también había hecho un tiempo cuando su hija había tenido problemas con la comida para poder ayudarla mejor. Ella me decía que hay veces en la vida en las que una no puede sola y necesita que alguien más, alguien de afuera, la ayude. Alguien neutral. Pero bueno, como decía algunas veces una no está preparada. Es más en ese momento, cuando tuve ese problema económico grande, hace (hace una pausa y piensa) …. yo creo que hace ya unos 25 años atrás, 351

como sea, en ese momento yo creía que la psicoterapia no era para mí, que era para los locos o para los que no tenían familia o no sé bien, pero que no era para mí.

Yo:- Y ahora, viendo los resultados que te está dando la terapia ¿te arrepentís de no haber ido a la psicoterapeuta hace 25 años atrás cuando tuviste ese problema?

Rosa: Y la verdad es que un poco sí. Como te he dicho yo creo que a veces uno no está listo para ciertas cosas y yo en ese momento no lo estaba para la psicoterapia. Pero hoy en día puedo decir que haber ido a psicoterapia en ese momento me hubiera al menos alivianado la situación de la misma manera en la que me está alivianando ahora. Creo que hubiera tenido un espacio para desahogarme y poder hablar con alguien. Un lugar para llorar tranquila sin esconderme, sin pensar que mi marido me podía ver y que yo no quería eso.

Yo:- Rosa, volviendo a tu situación actual ¿crees que podrías resolver tu problema sola, sin la ayuda de este Programa o de algún otro de características similares?

Rosa:- Yo creo que sí. Como te he contado antes cuando te comentaba acerca de ese gran problema económico que tuvimos cuando mi marido se quedó sin trabajo, de ese problema pude salir sola. Así que creo que de este momento de mi vida que es realmente muy triste y desesperanzador creo que también podría salir sola.

Pero por otro lado, creo que la ayuda que me dan aquí en este Programa es de lo mejor. Con la asistencia de mi “doctora” y de los otros miembros del Programa me siento mejor conmigo misma y con la situación que me ha tocado atravesar. Es como si en algún lado estuviera encontrando más fuerza para sobreponerme. Además como te conté antes aquí me siento muy escuchada, cuidada y protegida. Y la verdad es que en este momento, en el que mi esposo ya no 352

está más conmigo me siento débil así que necesito que alguien me ayude. Y aquí lo están haciendo muy bien.

No es que crea que no pudiera sola con esta cuestión, es que creo que puedo lidiar y enfrentar mejor la muerte de mi marido con la ayuda de la “doctora “

y su equipo que yo sola.

Es como si el proceso fuera menos

doloroso o más rápido el proceso de la aceptación de mi nueva situación de viuda.

Yo:- ¿Y cómo cree que será su vida a partir de esta nueva condición?

Rosa:- Y creo que será muy diferente. Tendré que aprender a usar mi día de otra manera. De ayudar a otra gente como mi hija y mi nieto. O quizá alguno de mis hermanos, no lo sé bien todavía.

Yo:- ¿Y no pensó en hacer más cosas para usted?

Rosa: ¿Cosas para mí?

Yo:- Claro, visitar amigas, hacer alguna actividad que le genere placer, practicar algún deporte, algún pasatiempo…. Rosa:- Qué ideas que tiene usted! Aunque bueno la “doctora” algo de eso me estuvo diciendo también. Algo como que yo soy joven todavía y que hay muchas cosas que en su momento no he podido hacer debido a todas las obligaciones diarias como la casa, los hijos, la familia y que bueno que ya es hora de pensar un poco más en mi. Pero aún no lo sé . Aún no sé qué quiero hacer con mi vida. Por ahora sólo quiero estar mejor, nada más.

Yo:-

Entiendo Rosa.

Ahora la última pregunta para terminar la

entrevista: ¿recomendarías este programa entre tus conocidos?

Rosa:- Pues claro. No me cabe ninguna duda al respecto. Aquí todos son muy buena gente. Todos te tratan bien y quieren lo mejor para ti. Son 353

muy respetuosos y responsables. Todas estas cosas me parecen motivos más que suficientes para recomendar este Programa entre todos mis conocidos e incluso aquellos que no conozco tanto. Tal como una vez Elena lo hizo por mí, yo hablaría con todo aquel que necesitara ayuda de este tipo y lo traería a este lugar. Es que estoy segura de que aquí son capaces de alivianar cualquier problema.

Yo:- Muchas gracias Rosa por tu tiempo. Ha sido muy amable.

Rosa: - No hay de qué.

Yo:- Hasta luego.

Rosa: - Adiós.

Rosa se levanta y deja la habitación. Acaba la entrevista.

354

Entrevista 2: Elena

La acción se lleva adelante en uno de los consultorios pertenecientes al Programa

Comunitario

de

Prevención

de

Trastornos

Psicosociales

y

Psiquiátricos Municipios de Santa Úrsula y Candelaria de la provincia de Santa Cruz de Tenerife, Comunidad Autónoma de Canarias.

A este sitio acuden

Elena, una menor de 12 años, y su madre como parte de su tratamiento para establecer normas claras en el hogar. Por otro lado, Elena enfrenta también problemas en relación al aprendizaje escolar.

De esta manera, la acción

propiamente dicha, comienza cuando Elena llega al consultorio donde me encuentro para realizarle la entrevista para mi trabajo de investigación. Está acompañada de su madre,

pero su madre decide quedarse esperándola

afuera.

Me encuentro en uno de los consultorios del centro esperando a Elena. Elena y su madre llaman a la puerta. Abro.

Yo:- Buen día.

Elena:- Buen día. He venido con mi madre. Pero ella se quedará aquí afuera esperándome.

Yo:- Está muy bien. Pasa. Buen día señora.

Madre de Elena: - Buen día, la espero por aquí. ¿Está bien?

Yo:- Sí, claro. No tardará mucho. Gracias por traerla y por esperar.

Madre de Elena:- No tienes de qué. Aquí siempre nos han tratado muy bien y a mi no me costaba nada traerla unos minutos para ayudarlos.

Yo:- Muchas gracias. Hasta luego.

355

Madre de Elena: - Hasta luego. Estaré por aquí por si me necesitan.

Pasa Elena y se sienta. Cierro la puerta.

Yo:- Buenas tardes Elena, ¿cómo estás?

Elena:- Buenas tardes. Muy bien, gracias.

Yo:- Primero quería agradecerte por participar.

Ahora, si te parece

empezamos con la entrevista.

Elena:- De nada. Sí, empecemos.

Yo: - ¿Hace cuánto tiempo que estás en el Programa?

Elena:- No hace mucho, yo diría que hace unos dos meses.

Yo:- Está bien. ¿Y cómo te enteraste de este programa?

Elena:- La verdad es que le dijeron a mi madre que tenía algunos problemas en la escuela.

Problemas en el aprendizaje.

Problemas para

prestar atención. Así que en la escuela le recomendaron a mi madre que buscara ayuda para mí por otro lado.

Mi madre empezó a preguntarle a la gente si conocía algún lugar hasta que un día estábamos jugando en mi casa con mi mejor amiga y ella dijo algo de que su madre iba a un psicólogo o algo así. Entonces mi madre habló con la madre de Marta, mi amiga, y ahí se enteró de este lugar.

Después mi madre siguió averiguando para ver si atendían problemas como los míos y creo que también lo habló con el colegio, pero no estoy muy segura de eso. Lo único que sé es que hace un tiempo ya que estoy viniendo a este lugar. Mi madre dice que me van a ayudar aquí, que me va a hacer bien

356

venir. En realidad dice que nos van a ayudar a toda la familia. Mi madre dice que este lugar es bueno para todos y no solamente para mí.

Yo:- Ah, claro entiendo. Y contame Elena, ¿por qué empezaste a venir aquí, a este Programa?

Elena:- Empecé a venir aquí porque tenía problemas en la escuela y en mi casa.

En realidad todavía los tengo.

Tengo problemas con algunas

materias como matemáticas y otras más. Además tengo problemas en casa. A veces me peleo con mi hermana y muchas otras veces con mi mamá y mi papá también. Es que muchas veces no me dejan hacer cosas que yo quiero. Ellos no me dejan hacer lo que hacen otras chicas de mi edad y no es justo. Yo quiero hacer lo que hacen las demás.

Yo:- Veo que tu madre te acompaña hasta aquí. ¿Ella ha participado alguna vez de alguna sesión o sólo te trae y te espera allí afuera hasta que termines?

Elena:- Mi madre me acompaña siempre. Algunas veces me espera afuera y otras entra conmigo. He compartido sesiones de terapia con mi madre más de una vez.

Yo:- ¿Y cómo ha resultado eso?

Elena:- Bien, menos incómodo de lo que pensé que sería.

Yo:- ¿Ha participado algún otro miembro de tu familia en tus sesiones?

Elena:- No sólo mi madre. Mi padre nunca ha podido por el trabajo. Es que él está trabajando cuando yo vengo aquí.

Yo:- ¿Y tu hermana? Elena:- No, ella tampoco. No sé si participará en algún momento. Quizá lo haga un día. 357

Yo:- ¿Y te gusta esa idea?

Elena: - Y si es para que nos llevemos mejor, sí me gusta.

Yo:- ¿Tienen los profesionales de aquí reuniones con tus padres solamente?

Elena: - Sí. A veces la psicoterapeuta habla sólo con mi madre y yo espero afuera. Otras veces se reúnen mientras yo estoy en la escuela o en mi casa.

Yo:- ¿Y tu padre no participa de esas reuniones tampoco?

Elena: - No, mi padre está trabajando. Él está siempre muy ocupado. Llega a nuestra casa a la noche muy tarde. Casi siempre está cansado y sin ganas de hacer nada más que cenar y luego ir a la cama.

Yo: - ¿Te gustaría que tu padre participara más de este Programa?

Elena:- Me da igual.

Yo:- ¿Y te gusta venir aquí?

Elena:- Sí me gusta. Me gusta mucho más de lo que creí que me iba a gustar.

Yo:- ¿Y eso porqué?

Elena:- Es que yo pensé que al principio no me iba a gustar venir acá, que me iba a aburrir. Pero me equivoqué.

Yo:- Ya veo, ¿y qué es lo que más te gusta de este Programa?

358

Elena:- Me gusta venir porque veo que las cosas me salen mejor y más fácil. Algunas cosas que antes no me salían en la escuela, ahora me salen mejor y más rápido.

Yo:- Qué bien! ¿Y qué cosas te salen mejor ahora que antes?

Elena:- Y algunos ejercicios de matemática y algunas cosas de otras materias también.

Yo:- ¿Y hay algo más que te gusta de venir a este Programa?

Elena:- Sí que me siento bien viniendo. Además siempre siento que me tratan bien cada vez que vengo. Es como que les gustara que viniera y eso hace que a mí me den más ganas de seguir con el Programa y con todo el tratamiento.

Yo:- ¿Cómo creés que es este Programa?

¿Muy bueno, bastante

bueno, poco bueno o nada bueno?

Elena: - Mmmm yo pienso que es muy bueno.

Yo:- ¿Y por qué crees que es muy bueno?

Elena:- (Piensa) No sé. Yo creo que es muy bueno porque no hay nada que no sea bueno.

Yo:- ¿Cómo sería eso de que no hay nada que no sea bueno?

Elena: - Quiero decir que la gente de aquí es buena, el lugar no es feo y me ayuda porque me siento mejor.

Yo:- ¿Qué aspectos positivos encontrás en este Programa? ¿Qué cosas te gustan de este Programa?

359

Elena: - Lo que más me gusta es la gente.

Las personas son muy

amables aquí. Todos te tratan bien. Y no lo digo solamente por mi terapeuta, todos los de aquí están siempre bien.

Eso me gusta mucho. No es como en

mi casa donde hay muchas peleas.

O en la escuela.

En la escuela las

maestras a veces vienen de malhumor y te gritan y tú quizás no has hecho nada. Pero las maestras son así. Otras veces te ponen malas notas y no es por culpa tuya, es por culpa de ellas que no explican bien las tareas. Además está la directora. La directora que te reta y muchas veces no conoce la situación. En mi casa a veces también pasa eso. A veces yo me peleo con mi mamá y ella me dice que va a hablar con mi papá. Entonces cuando llega mi papá es él el que me reta y no sabe porqué lo hace porque él no estuvo en la pelea. Muchas veces yo tengo razón pero nadie me escucha, no me hacen caso. Solamente me ponen una penitencia y yo después no puedo salir con mis amigas. Aquí me gusta que la gente se interesa por lo que te pasa y que además saben de las cosas. No es como en mi casa con mi papá que me reta sin saber o en la escuela cuando la directora llama a tu madre y ella tampoco estuvo cuando pasaron las cosas.

Yo:- ¿Y encuentras algún aspecto negativo?. ¿Hay algo del Programa que no te guste?.

Elena: - No sé. Yo creo que todo está bien aquí. En el Programa la gente es buena y te escucha y trata de entenderte. No es como en otros lugares como la escuela que no te escuchan ni te entienden.

Yo:- ¿Vas a una escuela con muchos otros niños? ¿Cuántos alumnos son en tu curso?

Elena: Somos 22. Yo:- ¿Y qué piensas de la escuela?

360

Elena:- Me cuesta más que cuesta más que a otros y sé que tengo problemas no sólo de aprendizaje sino también de conducta, por eso me llevan con la directora y por eso he venido a este programa.

Yo:- ¿Qué cosas te agrada más de este Programa la atención de los psicoterapeutas, la fácil llegada al Programa, la actividad que haces aquí o alguna otra cosa?

Elena:- Lo que más me agrada de este lugar es su gente. La atención de los psicoterapeutas es lo que más me gusta.

Yo:- ¿Le agregarías o cambiarías algo al Programa para hacerlo más a tu gusto?

Elena: - No sé

Yo:- ¿Encuentra algún cambio a partir de la asistencia a este Programa?

Elena: - Sí, mucho.

Yo:- ¿Cuáles serían esos cambios?

Elena:- El mayor cambio que noto es con mis padres. Desde que vengo al Programa empiezo a pensar más de una vez las cosas. No actúo tan directamente. En este lugar me están ayudando a ver que a veces los padres no hacen cosas de malos. A veces los padres hacen cosas para ayudarme y yo no me doy cuenta. Como esas veces en las que mi madre me obliga a hacer la tarea y se queda al lado mío hasta que la termine. A mí no me gusta que esté todo el tiempo aquí conmigo vigilándome pero ahora entiendo que lo hace por mi bien. Ahora sé que lo hace para ayudarme, para darme apoyo. Incluso algunas veces me ha ayudado a resolver algunos problemas que no me salían sola. Además ahora entiendo que mi padre no es que no me deja hacer nada sino que a veces yo pido muchas cosas y él no puede dármelas. Pero igual 361

creo que a veces no me entiende que no sabe por lo que estoy pasando. Pero bueno, esas veces me gusta venir acá y contarlo. Cuando vengo aquí y cuento lo que me sucede siempre hay alguien que me escucha y que trata de comprenderme. Después ellos mismos me ayudan a entender que a veces los mayores también se equivocan y que no quieren hacerme ningún mal ni que hacen nada a propósito. Sino que a veces no saben cómo enfrentar algunas situaciones.

Yo:- ¿Sientes algún otro cambio por venir a este Programa?

Elena: - Sí, creo que si no viniera a este Programa no entendería nada a mis padres. Creo que lo poco que los entiendo ahora se debe a que vengo acá. Así que estoy segura de que me hace bien venir.

Yo:- ¿Alguna vez hiciste alguna otra psicoterapia?

Elena:- No, nunca. Esta es mi primera vez. Aunque quizás debería haber hecho algo antes.

Yo:- ¿Por qué crees eso?

Elena:- Creo que me hubiera ayudado mucho a enfrentar algunas situaciones en la escuela. Yo sé que tengo problemas para entender algunas cosas y que aprendo diferente que otros niños. Así que creo que me hubiera ayudado a solucionar antes algunos problemas de la escuela.

Yo:- ¿Crees que podrías haber solucionado tu problema sin la ayuda de este Programa?

Elena:- En realidad no lo sé. Pero lo que sí sé es que si hubiera podido seguramente hubiera sido de una manera mucho más difícil. Es que en este Programa me han ayudado mucho a entender que quizá mis tiempos no son los mismos que los de los demás y que quizá yo necesite de más tiempo para entender algunas cosas en la escuela. 362

Además creo que me ayudó mucho a entender a mi familia y a no enojarme tanto con mis padres. Cada vez que pienso en enojarme, pienso también en porqué lo han hecho mis padres, quizá haya alguna razón que yo no puedo ver. Eso me lo enseñaron acá como por ejemplo con la vigilancia de mi madre para hacer las tareas o los retos de mis padres. Muchas veces me enojo cuando estoy en la situación pero después vengo acá y me ayudan a ver que algunas cosas que a mí me enojan en realidad están bien o por lo menos no están tan mal.

Yo:- Elena, una última pregunta, ¿le recomendarías este Programa a otras personas que conozcas?

Elena: - Sí, claro que lo recomendaría. A mi me están ayudando mucho por eso sigo viniendo sin problemas.

Así que creo que a otras personas

también podría ayudarlas como a la madre de mi mejor amiga. A la madre de Marta la ayudaron y a mi me están ayudando así que creo que acá pueden ayudar a muchas personas con muchos problemas diferentes. A veces veo a otras personas acá, así que creo que también ayudan a otros.

Yo:- Gracias Elena. Fuiste muy amable.

Elena: De nada.

Yo:- Adiós.

Elena: - Adiós.

Abro la puerta y encontramos a la madre de Elena.

Madre de Elena:- ¿Cómo ha ido todo?

Elena:- Muy bien. Yo:- Sí, muy bien. Muchas gracias por todo.

363

Madre de Elena:- No tienes por qué. Hasta luego

Yo: - Hasta luego.

Cierro la puerta. Fin de la entrevista.

364

Entrevista 3: Juan

La acción se lleva adelante en uno de los consultorios pertenecientes al Programa

Comunitario

de

Prevención

de

Trastornos

Psicosociales

y

Psiquiátricos Municipios de Santa Úrsula y Candelaria de la provincia de Santa Cruz de Tenerife, Comunidad Autónoma de Canarias. A este sitio acude Juan , como parte de su tratamiento para sobrellevar sus problemas físicos y sociales. La acción propiamente dicha comienza cuando Juan llega al consultorio donde me encuentro para realizarle la entrevista para mi trabajo de investigación.

Me encuentro en uno de los consultorios del centro esperando a Juan. Elena llama a la puerta. Abro.

Yo:- Buen día, usted debe ser Juan.

Juan:- Buen día. Sí, yo soy Juan. Un gusto.

Yo:- Lo mismo digo, pase por aquí. Tome asiento.

Juan:- Gracias.

Yo:- ¿Cómo está usted hoy?

Juan:- Muy bien, gracias. ¿Y usted?

Yo:- Yo también me encuentro muy bien. Ahora cuénteme Juan, ¿hace cuánto tiempo que está concurriendo a este

Programa Comunitario de

Prevención de Trastornos Psicosociales y Psiquiátricos?

Juan:- Hace unos 5 meses más o menos. (Piensa). Haber déjeme sacar cuentas. Yo vengo aquí desde el 23 de octubre. Así que sí, serían unos 5 meses.

Yo:- ¿Cómo se enteró de este Programa? 365

Juan:- Por mi hermano. Fue él quien me comentó de la existencia de este Programa. Yo no sabía nada. Pero él se entero por un conocido que asistía aquí. No sé si seguirá con el tratamiento o si ya habrá terminado. Lo que sí sé es que le recomendó mucho este lugar. Así que creo que a él también le habrá hecho bien.

Yo:- ¿Por qué motivos entró a este programa Juan? ¿Qué problemas tenía?

Juan:- Tengo varios problemas de salud. Problemas físicos de diferente tipo.

No me puedo mover como una persona totalmente normal.

Tengo

dolores muy fuertes en mis articulaciones inferiores, eso me hace muy mal y no sólo a nivel físico sino también anímico. A veces me deprimo y no quiero salir de casa. Eso se agrava porque además los dolores de piernas no me ayudan para nada entonces tengo aún menos ganas de salir. Por otra parte hoy en día no tengo trabajo y vivo de una pensión que me da el estado. Yo no quiero vivir así pero siento que no tengo otra salida en este momento. Entre el dolor de piernas, la falta de ganas y el hecho de no tener dinero, todo eso hace que tenga muy pocas ganas de salir de mi casa. A veces paso muchos días encerrado, sin salir casi para nada. Sólo salgo para comprar algo para comer pero nada más.

No visito amigos ni familiares,

espero que ellos me visiten a mi. Pero a veces ellos están muy ocupados y no pueden hacerlo. Y yo en vez de ir a verlos, salir de mi casa y cambiar un poco de aire, me quedo encerrado con mis pensamientos y eso no me ayuda en lo más mínimo. Al contrario. Cuando empecé a pasar mucho tiempo en mi hogar me empecé a dar cuenta de que cada vez quería salir menos y hacer menos cosas. Me empecé a dar cuenta que cada vez estaba más aislado y más desganado y que si seguía así iba a terminar por no salir más. Fue en ese momento en el que me di cuenta de que estaba por caer en una depresión. Mi hermano también se dio cuenta y fue por eso que buscó ayudarme. Así encontramos este programa, como le conté fue mi hermano el que lo encontró por un conocido de él.

366

Yo:- Entiendo. ¿Y por qué sigue asistiendo a este programa?

Juan:- Sigo participando de este programa porque siento que me hace muy bien por varias razones. En primer lugar me ayuda a salir de mi casa. Es como que tengo algo que hacer, una responsabilidad, una tarea, una obligación. Todo esto me impulsa y obliga a salir de mi casa. Menos mal que es así porque de otra manera no sé si saldría o saldría mucho menos. La falta de dinero, los dolores y la poca movilidad no me ayudan mucho tampoco. Además desde que asisto a este Programa empecé a sentirme más animado y mejor con mi persona. Antes sentía lástima por mi mismo. Ahora no siento nada de eso. Siento que soy una persona como cualquier otra. Al final de cuentas todos tenemos problemas y a mi me han tocado éstos. Problemas que no son fáciles pero que tampoco deben postrarme y encerrarme en mi hogar. Entonces descubrí muchas cosas en este tiempo. Muchas cosas mías y de los demás. Antes no quería que nadie me ayudara porque pensaba que todos me tenían lástima, pero esto no es cierto. O al menos no es cierto todas las veces. Hay gente, como mi hermano, que me quiere ayudar porque se preocupa por mi, porque le importo. Aquí encontré más de ese tipo de gente. Aquí está mi terapeuta que también se preocupa mucho por mí, por cómo estoy, por qué es lo que me está pasando.

Yo:- Qué bien que se sienta así. Ya que estamos hablando del Programa y de su relación con él me gustaría preguntarle cómo calificaría este Programa si muy bueno, bastante bueno, poco bueno o nada bueno.

Juan:- Yo creo que este Programa es muy bueno.

A mi me está

ayudando mucho a poder sentirme mejor conmigo y con la situación que me está tocando afrontar y vivir. Sé que no es fácil pero tampoco imposible. La mayoría de la gente no tiene que enfrentar problemas como estos dolores que tengo yo en las piernas. Dolores tremendos y sobre todo esos días en los que hay mucha humedad. Esos días creo que me voy a morir, que no me voy a poder mover más. 367

Yo:- Entonces Juan, ¿por qué ha calificado este Programa como muy bueno?

Juan:- Y la verdad porque a mi me están ayudando mucho. Si usted me hubiera visto hace 6 meses, no lo podría creer. Se lo aseguro. He cambiado mucho. Ya no soy la persona de hace un año. Sé que todavía no soy el mismo de siempre pero sé que estoy en camino. Sé que tengo que seguir trabajando para conseguirlo pero tengo mucha fe en mí. Sé que finalmente podré salir de esta situación como también sé que este Programa me ayudará mucho a hacerlo.

Yo:- Entonces Juan, ¿cuáles han sido esos cambios de los que usted habla?

Juan:- Y mire para empezar ahora salgo mucho más. Como le decía todas las semanas vengo aquí, tengo esta tarea que cumplir y la cumplo siempre. Es que aquí me siento bien, contenido, aconsejado. Es justamente por todo eso que trato de no faltar nunca. De hecho, no he faltado ni a una sola sesión desde que comencé con este Programa. Además empecé a salir más. Empecé a visitar un poco más a mi familia y a mis amigos. De a poco. Hago visitas cortas y no muy frecuentes pero trato de salir lo más que puedo. Salir me anima. También me anima arreglarme un poco. Antes estaba todo mal vestido siempre. Es que no tenía ganas ni siquiera de cambiarme. Pero como ves ahora estoy mucho mejor. Me visto mejor y vestirme mejor me hace sentir mejor y con más ganas de hacer cosas. Mi casa también está más limpia y ordenada. Eso también me ayuda a estar más contento. Además empecé a caminar más.

Hago más ejercicio. Empecé una

rehabilitación. Yo creo que de a poco voy a poder volver a ser el que fui siempre. Haber empezado la rehabilitación tengo que agradecérselo a los enfermeros de aquí. Uno habla mucho de los psicólogos porque son las personas con las que uno tiene más contacto, pero sepa que los enfermeros

368

son de lo mejor. Siempre lo animan a uno a seguir en esto, a no detenerse, a seguir buscando la manera para sentirse mejor.

Yo:- Cuánto me alegro por usted Juan. Se lo nota contento con este Programa. Ahora cuénteme cuáles son los aspectos positivos que le ve usted al Programa.

Juan: - Una de las cosas que más me gusta de todo este Programa son los especialistas, sobre todo los enfermeros y psicólogos, que trabajan aquí. Todos son de lo más buenos. Todos te tratan muy bien.

Todos intentan

ayudarte lo más que pueden. Estos especialistas se brindan a las personas. Son apasionados de su trabajo. Les gusta mucho ayudar a los demás. Creo que es exactamente eso lo que hace que este Programa funcione de la manera que funciona y que es eso también lo que hace que la gente continúe viniendo y que cada vez venga más gente. Sí, yo cada día veo más gente dando vueltas por aquí. Para mi estos especialistas me han salvado la vida, es que me han devuelto las ganas de vivir. Hasta hace no mucho yo ni siquiera podía salir de mi casa, y ahora míreme. Mire dónde estoy. He salido y cada vez salgo más. Salir me hace muy bien. Me encuentro con gente a la que no veía hace mucho tiempo atrás. Me encuentro más activo, cada vez hago más cosas. Además encuentro gente que tiene otros problemas, gente que también sufre por cuestiones de la vida.

Yo:- Qué bien Juan!

Ahora cuénteme, ¿encuentra algún aspecto

negativo a este Programa?

Juan: - Mire, tengo que decirle que no. Todo lo que yo veo aquí es bueno. No encuentro nada malo. La gente de aquí, todos los profesionales son de lo mejor. Todos me han ayudado mucho, más de lo que alguna vez hubiera imaginado que me alguien podría hacerlo. Y todos lo hacen tan contentos. Eso es algo que realmente me gusta de este lugar. Uno no se siente una carga para nadie, al contrario. Uno siente que la gente de aquí quiere ayudarlo a estar

369

cada día mejor, cada día con más ganas, cada día más fuerte. Y no me refiero sólo a lo físico. Yo hoy me siento mucho mejor de ánimo que antes.

Yo:- Entonces Juan, qué es lo que usted más valora de este programa: la atención de los psicoterapeutas, la accesibilidad del programa, tener una actividad para hacer o alguna otra cosa

Juan:- Mire todas las opciones me parecen importantes en este Programa.

Yo:- Pero y si tuviera que escoger una sola, ¿cuál sería esa opción?.

Juan:- Mire si sólo tuviera que escoger una, escogería la atención de los psicoterapeutas. Es que son realmente maravillosos. Le van transmitiendo día a día a uno las ganas de vivir, de hacer cosas, de sentirse bien … y de a poco lo van consiguiendo. (Juan se detiene un momento, piensa) Igual como le dije al principio todas las opciones que nombró son válidas y todas son importantes para este Programa.

Yo:- Muy bien Juan, me ha quedado muy claro. Pasemos a la siguiente pregunta entonces. ¿Qué cosas le cambiaría al Programa para hacerlo más a su gusto?.

Juan: - En realidad como le dije antes, para mi el Programa está muy bien. Todos los que trabajan aquí son muy buenos profesionales, todas personas que hacen muy bien su trabajo. Aquí todos te tratan muy bien, de tal manera que no te dan ganas de irte. (Juan hace una pausa, piensa, luego continúa) Ahora que lo pienso, hay algo que me gustaría cambiar y es la poca disponibilidad horaria que hay en el Programa. A veces los profesionales no cuentan con el tiempo suficiente para hacer todo lo que quisieran hacer y tienen que terminar las sesiones de manera abrupta o no de la manera en la que ellos quisieran terminar. Otra cosa que me parece que estaría faltando es una mayor cantidad de horarios para que se pudieran atender más casos como el mío, u otro tipo de 370

problemas. Lo cierto es que mucha gente necesita ayuda y aquí hay profesionales que la pueden brindar. Sin embargo me doy cuenta que muchas veces los profesionales no pueden con todo.

Yo: - Ahora cuénteme Juan, qué cambios nota en usted a partir de su ingreso al Programa.

Juan:- Me di cuenta de muchas cosas que antes no notaba en mi persona. Además pude entender muchas cosas que me sucedían, que en realidad estaban encadenadas a otros problemas con los que yo no las relacionaba. Así me empecé a dar cuenta que si yo no me ayudaba a mi mismo nadie iba a poder hacerlo, que tenía que empezar por mi mismo, por dejar de sentir lástima y pena por mis problemas. Es verdad que a nadie le gusta tener problemas de movilidad pero lo cierto es que con un poco de ayuda, buena voluntad y empeño podré salir de esta situación. Empecé a notar que mi depresión no estaba relacionada solamente con mis problemas de movilidad sino que también estaban relacionadas con mis escasas salidas, con el poco cuidado que le ponía a mi persona y a mis cosas, con no tener un trabajo y con tener una pensión del estado. Además todo esto está vinculado con mi familia. El no tener trabajo y estar como estoy no me ayudaba en la relación con mis hijas y mi ex mujer.

Yo:- ¿Y cómo es esa relación con su familia?

Juan:- Hoy está un poco mejor que hace unos meses, pero la verdad es que no es como yo quisiera que fuera. Desde que me separé que no veo a mis hijas todo lo que yo quisiera. Fue eso mismo lo que hizo empezará a sentirme mal conmigo. Así empecé a dejarme estar. No fui a los médicos cuando comenzaron los dolores, no me atendí como debía y después todo se fue haciendo más difícil.

Yo:- ¿Más difícil? ¿Cómo?

371

Juan:- Si, cada vez se ponía más difícil. Es que para colmo de males mi ex mujer se volvió a casar con un hombre que tiene un buen pasar económico y que le empezó a dar a mis hijas aquello que yo no podía. Esa situación me hizo muy mal.

(Hace una pausa, piensa, suspira

profunda y largamente, luego continúa) Ahora creo que esa fue una de las mayores causas de mi depresión. Empecé a sentirme desplazado. Empecé a sentir que él ocupaba mi lugar y eso me entristecía enormemente.

Yo:- ¿Y después qué pasó?

Juan:- Y después empecé a hacerme mal y a hacerles mal a mis hijas que es todo lo que me importa. Fue durante esos días que comencé a dejarme estar. Fue durante esa época en la empecé a tener más problemas en mis articulaciones y eso hizo que perdiera mi trabajo. Al perder mi trabajo perdí también la posibilidad de mantener a mis hijas como yo hubiera querido y eso hizo que me fuera apartando cada vez más. Yo las quiero mucho a mis hijas, pero sentir que no les puedo brindar todo lo que se merecen me hace muy mal y es eso lo que hizo que me apartara. Claro que uno no les cuenta esa parte a los hijos, uno simplemente se va. Y si tienes la mala suerte que he tenido yo, después aparece alguien que sí les puede dar lo que ellas merecen y cada vez se vuelve más difícil reanudar la relación. Y si a eso se le suma el hecho de que ellas no viven conmigo eso se hace cada vez más difícil. Igual yo no las culpo, la verdad es que yo no estoy bien como debería y hasta hace poco tiempo mi casa no era un hogar para ellas.

Yo:- ¿Y piensa que las cosas entre ustedes van a cambiar en el corto tiempo?

Juan: - Yo creo que con mis hijas sí. Como le comenté antes empecé a salir más y a visitar más a mi familia, sobre todo a mis hijas. Además estoy tratando de arreglar mi casa para que sea un buen lugar para ellas. Un lugar al que quieran venir. Un lugar en el que quieran estar.

372

También estoy con un programa de rehabilitación que me permita sentirme bien para conseguir un trabajo y dejar de sentirme mal por percibir una pensión del estado. Quiero poder darles cosas a mis hijas que me las haya podido ganar yo.

Yo:- ¿Y la relación actual con su ex mujer cómo es?

Juan:- No es la que quisiera, pero es mejor que antes sin duda alguna. Ella ya ha formado una nueva pareja y tiene una nueva vida. Yo no la culpo por eso. Yo la descuidé, yo descuidé a toda mi familia y también me descuidé a mi mismo. Así que ahora tengo que ponerme bien para después tratar de recomponer el resto. Sé que no será una tarea para nada sencilla y que me llevará mucho esfuerzo pero también sé que voy a poder hacerlo. Ya empecé a hacerlo. Y esta nueva actitud que tengo frente a la vida se la debo a este Programa, a estos profesionales. Fueron ellos los que me ayudaron a conseguirla. Fueron ellos los que colaboraron con esta nueva persona que estoy tratando de ser. Una persona que no sienta pena por sí misma. Una persona que intente ser mejor cada día. Es por estos cambios que veo en mí que creo que este Programa debería ser más grande. Es que está capacitado para ayudar a la gente, así que es una lástima que no pueda hacerlo por falta de profesionales. Pero no los culpo, ellos no pueden con todo tampoco. Ellos tienen que descansar también. Es que si ellos no descansan no pueden ayudarnos como debería tampoco. Yo les estoy muy agradecido a todos ellos y me gustaría que pudieran ayudarme más. Es por eso que me gustaría poder venir más veces al Programa o tener sesiones más largas. El tiempo no es suficiente muchas veces y ellos tienen que cortar porque hay otro paciente o porque tienen otras labores que cumplir.

Yo:- Entiendo. Entonces el único problema que usted ve es la falta de profesionales para que el Programa pueda ofrecer más horarios…

373

Juan: - Exactamente, sólo eso. Para mi todo el resto del programa está perfecto.

Yo:- Ahora pasemos a otro tema Juan. Entiendo que este Programa le ha gustado mucho, pero ¿ha hecho usted algún tipo psicoterapia antes de realizarla aquí?

Juan:- No, nunca. Esta es la primera vez. Y no me arrepiento para nada, al contrario. Ojalá hubiera comenzado antes, pero no pude hacerlo. Menos mal que un día mi hermano me obligó a venir aquí. Se lo voy a agradecer siempre. De otra forma creo que todavía estaría tirado en mi cama sintiéndome mal pero sin hacer nada por cambiar.

Yo:- ¿Cree que podría haber resuelto su problema sin la ayuda que le dio el Programa?

Juan:- La verdad es que creo que no. Sé que yo solo no podría salir de esta situación. Yo sé que lo estoy haciendo a paso lento, que mis progresos no son rápidos. Pero tener progresos lentos es mejor que no tener ningún tipo de progreso. Además cada día confío más en mi y en los profesionales de este lugar, es que fueron ellos los que me dieron esa confianza que hoy tengo. Sé que el camino es largo y que yo recién lo empiezo a transitar, de todas maneras sé que voy a llegar donde quiero. Sé que voy a poder estar con mis hijas como antes.

Yo:- Por último, le quisiera preguntar si usted recomendaría este programa a otras personas.

Juan: - Pues claro que sí. Sólo vea lo bien que me ha hecho a mi. Yo no soy el de antes, soy una persona totalmente nueva, renovada. Y todo esto se lo debo a este programa. Así que por supuesto que recomendaría este Programa a todos los que pudiera hacerlo.

374

Yo:- Muchas gracias Juan por todo. Ha sido usted muy amable.

Juan:- No tiene porqué señorita. Espero haberla ayudado.

Yo:- Claro que lo ha hecho. Que siga usted bien.

Juan:- Usted también. Adiós.

Yo:- Adiós Juan.

Juan se levanta de la silla, abre la puerta y abandona el cuarto. Fin de la entrevista.

375