Articulos originales

Mini tornillos en ortodoncia AUTORES: DR. HORACIO ESCOBAR DR. PATRICIO SOTO PAYVA

La introducción de los mini tornillos en el campo de la ortodoncia ha permitido al clínico ganar un elemento fundamental para el manejo del anclaje en aquellos casos en que éste es precario o no existe, facilitando el control en el movimiento de los grupos dentarios y permitiendo aumentar el porcentaje de éxito del tratamiento planificado. También, su uso ha modificado de forma significativa la mecánica clásica del tratamiento ortodóncico, y aporta una nueva alternativa, un nuevo recurso, a los distintos tipos de movimientos dentarios. Por una parte, el uso de diferentes direcciones desde la que podamos generar tracciones dadas con la implantación en diferentes localizaciones de los mini tornillos nos brinda un gran abanico de posibilidades de movimiento dentario. Por otra, nos garantiza un elemento de anclaje total, dando solución a lo que tradicionalmente ha sido un gran conflicto en las maniobras biomecánicas de cualquier técnica ortodóncica En la década de los 80 y con la presentación de los trabajos de Branemark el uso de implantes osteointegrados revolucionó el campo de la odontología y en particular el campo de la rehabilitación protésica. Este revolucionario elemento también se introdujo en el campo de la ortodoncia pero siempre de la mano del rehabilitador. El implante tenía como función principal servir de soporte para las piezas dentarias que el paciente precisaba para su rehabilitación oral y sólo en forma secundaria y temporalmente prestaba un servicio en el tratamiento de ortodoncia como un elemento de anclaje. Esta situación condicionaba la colocación y sobre todo la posición del implante. La composición del implante, sus costos, su manejo y sus indicaciones, la edad del paciente y el periodo de osteointegración condicionaron su uso en ortodoncia al extremo de resultar poco práctico y por w w w. G N AT H O S . n e t / P A G I N A 1 6

esta razón nunca llegó a ser usado en forma generalizada en la especialidad. Es evidente que estos implantes ofrecían una estabilidad nunca antes conseguida y aportaban un elemento de anclaje que podría facilitar el trabajo del ortodoncista, pero su aplicación fue muy limitada. Las diferentes publicaciones demostraron que el índice de fracaso en la estabilidad de estos implantes era muy bajo y por ello se diseñaron diferentes tipos de implantes para su uso orientados a su aplicación en ortodoncia. Se diseñaron en forma de discos de 10 mm para su uso subperióstico y para la colocación en palatino. Otros para ser utilizados en la sutura medio palatina ofreciendo excelentes resultados, pero con las limitaciones ya mencionadas de estos implantes. Costes, indicaciones, limitación en las áreas de inserción, largos periodos de integración y concurso de otros especialistas. En 1997 se presentan los primeros trabajos con el uso de mini tornillos en ortodoncia que muestran una diferencia conceptual respecto a los implantes. En primer lugar y fundamental, están diseñados para su uso en ortodoncia como un elemento de anclaje temporal no osteointegrado. Su composición evita o disminuye la capacidad de osteointegración. Su confección y composición disminuye los costes y elimina de esta manera uno de los factores críticos respecto al uso de implantes.

El mini tornillo ofrece la ventaja de ser, además de económico, de fácil colocación y sumamente fácil de retirar al no estar osteointegrado. Su tamaño, reducido, permite la inserción en muchas zonas facilitando y ampliando su aplicación. También se debe destacar que, al no ser necesaria la osteointegración, acepta la aplicación de carga inmediata El inconveniente que presenta este tipo de tornillos es su estabilidad. Ésta suele ser reducida por lo que, su utilización como elemento de anclaje, solo puede ser planificada por cortos periodos de tiempo. Esta inestabilidad esta relacionada principalmente con el diámetro del tornillo y con posibles inflamaciones perimplantarias. Caracteristicas En función del tipo de mini tornillo y del fabricante, tendrá diferentes características. En general estos implantes son fabricados en titanio médico de grado 5, es decir de un grado de pureza inferior al implante de osteointegración. Hay diferentes calidades de titanio que se encuentran clasificados en una escala de uno a cinco, siendo los números mayores de esta escala los que tienen menor porcentaje de titanio. Los mini tornillos son construidos en titanio de grado cinco que es el que tiene menor porcentaje de titanio pero también, el más resistentes a la fractura. También se encuentran en el mercado mini tornillos de acero. Entre uno y otro existen diferencias importantes de las que destacaremos la mayor biocompatibilidad del titanio, reduciendo entre otras cosas, el riesgo de reacciones alérgicas. Su mayor elasticidad respecto al acero permite la manipulación de tornillos más pequeños con menor riesgo de fracturas, alta resistencia a la corrosión y eléctricamente neutros. En este artículo nos referiremos a los mini tornillos de titanio Estos pueden ser: • No terrajantes, que son aquellos que para su inserción necesitan de una preparación previa con fresa y la preparación de un lecho en el hueso esponjoso. • Autorroscantes, que son aquellos que solo precisan de un inicio de apertura con una fresa que abra la cortical • Autoperforantes, que son aquellos en que es el propio tornillo el que perfora la encía, la cortical y la esponjosa.

Desde el punto de vista de la forma, estos presentan una cabeza diferente según el fabricante. Los hay con cabezas hexagonales y ranuras para la colocación de alambres, con agujero para la colocación de ligaduras o de cabezas redondeadas para el uso de elásticos Fabricantes como el de (MAS) Mini-screw Anchorage systems, presenta tres tipos de mini tornillos. • Los llamados tipo A que son de perfil cónico con un diámetro de 1.3 mm a nivel del cuello y 1.1 mm en la punta y de una longitud de 11 mm. • Los tipo B que tienen un diámetro de 1.5 mm a nivel del cuello y 1.3 mm en la punta con una longitud de 11 mm. • Los tipo C que tienen un diámetro de 1.5 mm en el cuello, 1.3 mm en la punta y con una longitud de 9 mm Este tipo de tornillos presenta una cabeza redonda de doble esfera. La ranura que se forma en la unión de las dos cabezas sirve como “slot” para la coloca-

ción de cadenas elásticas, muelles o ligaduras. Presenta un orificio entre ambas esferas para facilitar la colocación de aditamentos como ligaduras o brazos de tracción Otros, como el Spider Screw, implante autorroscante construido en tres longitudes diferentes; 7, 9 y 11 mm y con un diámetro equivalente a 2 mm, presenta tres tipos diferentes de cabeza para adaptarse a diferentes requerimientos anatómicos. La llamada cabeza regular, que es la mas alta de las tres, con una longitud intermedia del cuello y que esta diseñada para adaptarse en las zonas laterales. La de perfil bajo o cabeza plana con el cuello más alargado para ser insertada en zona con tejidos denw w w. G N AT H O S . n e t / P A G I N A 1 7

sos. En teoría sería la más indicada para las zonas posteriores La de perfil plano, cabeza plana con cuello corto para ser insertada en aquellas zonas en que el tejido es fino Este mini tornillo presenta en la cabeza dos ranuras externas perpendiculares entre sí y que representan un “slot” de .021”x.025” y por debajo de ellas tiene una ranura interna de .025”.

El mismo fabricante tiene el Mini Spider Screw que esta construido en un diámetro de 1.5mm y en longitudes de 6.5mm, 8.0mm y 10mm. Esta versión trae solo dos tipos de cabeza, la regular y la alta. No es la intención de este artículo hacer una reseña de cada uno de los distintos tipos de mini tornillos ya que la oferta de este tipo de aditamentos es muy amplia y variada. Sólo pretendemos hacer un acercamiento global a su aplicación clínica para facilitar su uso por parte del ortodoncista Uso de los mini tornillos como anclaje total

colocado en diferentes zonas de la boca, estos tornillos pueden generar anclaje en diferentes direcciones aportando un apoyo sólido desde donde podemos inducir diferentes tipos de movimientos dentarios. Las áreas recomendadas para el anclaje con implantes incluyen los espacios edéntulos del hueso alveolar en el maxilar y la mandíbula, los espacios interalveolares de los rebordes, el paladar, el proceso zigo-

mático, el área retromolar y la rama ascendente de la mandíbula De esta manera será posible retruir segmentos anteriores, distalar segmentos laterales, intruir grupos dentarios anteriores o posteriores y hacer movimientos dentarios aislados en diferentes direcciones en beneficio del tratamiento planificado Puede ser utilizado indistintamente en adultos o en pacientes en crecimiento

Indicaciones Valoración pre-operatoria Desde el punto de vista del anclaje clásico, este tipo de aditamento, estaría indicado en todos aquellos casos en que el clínico necesite un elemento de anclaje adicional, ya sea por la precariedad del anclaje o por la ausencia de éste. Por la facilidad en su inserción y la capacidad de ser w w w. G N AT H O S . n e t / P A G I N A 1 8

Para poder seleccionar un lugar apropiado para la implantación de cualquiera de estos mini tornillos, el clínico debe hacer uso del diagnóstico por imágenes. Lo mas común es la imagen ofrecida por una radiografía panorámica, una radiografía periapical o

la radiovisiografía. Con estos elementos, el operador debe procurar obtener la máxima información posible sobre el tejido óseo disponible para la colocación de los microimplantes, así como de las piezas dentarias del entorno. Se deberá estudiar la anatomía radicular, la dirección y posición de las raíces, la calidad y cantidad del hueso interdentario, la posición del seno maxilar, con el objeto de valorar el entorno anatómico que servirá de lecho para el tornillo. El uso de radiografías periapicales así como las imágenes del radiovisiógrafo, es de suma utilidad a la hora de la colocación del tornillo para verificar “in situ” la calidad y cantidad de hueso disponible en la posición en que el clínico ha decidido hacer su inserción. Inserción De preferencia los tornillos deben ser colocados sobre encía adherida. Sobre este firme tejido, los tornillos se colocan con técnica transmucosa, esto es, sin incisión previa. En aquellos casos en que se decide la colocación del tornillo sobre mucosa, será necesario realizar una pequeña incisión mucoperióstica para tener acceso

directo al tejido óseo donde se colocará el tornillo. Ya hemos dicho que dependiendo del tipo de tornillo, éste puede ser autorroscante o bien necesitar de la utilización de una fresa para crear un lecho inicial donde poder roscar el tornillo, como en el caso de los no terrajantes. Cualquiera de ellos debe ser colocado, de preferencia, perpendicularmente a la dirección de la tracción, o bien, con ligeras inclinaciones dependiendo de las limitaciones del campo operatorio. Una vez pre-seleccionada la zona de colocación del tornillo, que dependerá de la dirección de la tracción que deseemos realizar, efectuaremos una exploración radiológica para confirmar la viabilidad de esa implantación. Con la ayuda de una radiografía panorámica, una radiografía periapical y de una guía quirúrgica se define el punto exacto y la dirección que deseamos para nuestro implante. De preferencia prepararemos una guía quirúrgica con alambre de 0.9 mm. Esta guía debe ser vertical al plano oclusal y debe ser fijada a un brackets o al arco vestibular que tenga el paciente, utilizando ligaduras metálicas o acrílico de auto polimerización para darle estabilidad. Es conveniente que esta guía tenga

Se hace con alambre de 0.9 y de preferencia con deformaciones horizontales para obtener informacion de los niveles. Fijarla de forma de darle rigidez y evitar desplazamientos. w w w. G N AT H O S . n e t / P A G I N A 1 9

Hacerle deformaciones horizontales para tener referencia de altura.

Control radiologico pre insercion del tornillo.

Control post insercion.

deformaciones horizontales que nos servirán de referencia a la hora de seleccionar la altura de la colocación del tornillo (fotos de la guía). Una vez posicionada, se realiza una radiografía periapical para determinar el punto de entrada del implante. La utilización de anestesia infiltrativa es suficiente para la inserción del tornillo El grosor y la densidad de la cortical es un factor crítico para la retención del tornillo; existe una gran variabilidad en función de las áreas óseas Cuando la zona seleccionada es la encía adherida, se

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puede perforar la encía y la cortical con una fresa redonda que viene incorporada en el material que provee el fabricante. A continuación con el micro motor o bien con el destornillador, se procede a la fijación del mini tornillo. Si la zona seleccionada es la mucosa, es aconsejable realizar una pequeña incisión vertical de no más de 5 mm y separando los labios de la incisión se gana el acceso directo a la cortical. Si el tipo de microtornillo es no tarrajante, será necesario el uso de fresa de fisura con la que se crea un lecho, que facilitara su implantación.

Carga Como estos tipos de tornillos están diseñados para la no osteointegración se puede realizar la carga de forma inmediata sobre ellos. La carga puede variar desde los 50 gramos hasta los 250 gramos en función de la calidad del hueso y del movimiento dentario requerido. Complicaciones El tamaño y la longitud de este tipo de aditamentos favorecen su colocación y disminuye la morbilidad en su manejo. Podríamos citar como complicaciones más comunes las siguientes:

• Lesiones de raíces. En la colocación de los mini tornillos el uso de guías quirúrgicas evita este tipo de accidentes. Por otro lado el uso de tornillos autorroscantes ofrece al operador información táctil que le permite percibir el choque de los tornillos con posibles raíces y evitar su perforación. Por otro lado, la utilización de una anestesia infiltrativa limitada sólo a la zona de la incisión, no altera la sensibilidad del periodonto para que éste responda con dolor ante cualquier mínima agresión. Si esto ocurriera, el operador no continuará con la perforación en la misma dirección, previniendo un daño mayor • Posible lesión de tejidos nerviosos por pinzamientos con el tornillo. Se debe conocer con antelación la emergencia de nervios como el dentario, el palatino anterior y el naso palatino. • Penetración en los senos maxilares, en la colocación de tornillos en el maxilar superior. En zonas antrales se corre el riesgo de hacer alguna perforación de este espacio. • Irritación e infección de la zona perimplantaria. Se podría presentar irritación en la mucosa alrededor de la cabeza del tornillo, y ésta es mas común cuando los implantes son colocados sobre mucosa y no sobre encía adherida. La movilidad del tejido blando aumenta la tendencia a esta inflamación. Este tipo de alteración puede ser controlada con clorhexidina en gel. Si la infección progresa puede comprometer la estabilidad del tornillo siendo necesaria su colocación en otra zona.

Los factores más determinantes en el fallo de los mini tornillos están relacionados con la calidad del hueso receptor (corticales delgadas), la inflamación de la encía alrededor de los tornillos y el calibre de los mismos. Los tornillos de menor diámetro son los que más riesgo de fracaso tienen. Anatomia quirurgica Se pueden instalar mini tornillos en cualquier lugar de los maxilares siempre que tengamos en cuenta unos condicionantes anatómicos de partes blandas y de partes óseas. Desde el punto de vista de las partes blandas, estos tornillos se deben colocar de preferencia sobre encía adherida y no sobre mucosa, evitando la colocación en zonas de gran movilidad como la parte lingual de la mandíbula. Son muy bien toleradas en la zona de la tuberosidad, en la bóveda palatina y en la región retromolar Desde el punto de vista del hueso podremos clasificarlo en función de su calidad en cuatro tipos:

• Hueso tipo 1: compacto denso • Hueso tipo 2: compacto poroso • Hueso tipo 3: trabecular denso • Hueso tipo 4: trabecular poroso Colocacion de tornillos en el maxilar superior En el maxilar superior se puede utilizar tanto la fase vestibular como la palatina de los rebordes alveolares para la inserción de los mini tornillos. En la fase vestibular se debe aprovechar el ancho de la encía adherida para la inserción de los tornillos, mientras que en la fase palatina la superficie útil es toda la mucosa palatina.

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Para la colocación se debe tener en consideración:

• Los ejes dentarios. • La abertura piriforme de las fosas nasales por encima de los ápices de los incisivos superiores. • La espina nasal anterior donde se insertan las estructuras de la columela con buena calidad de hueso compacto pero cubierto de mucosa. • La eminencia canina, que corresponde al relieve del ápice del canino. • Fosa canina, hueso de escaso grosor aunque muy denso para la colocación de tornillos. • Seno maxilar, cavidad neumática de extensión variable que puede provocar un adelgazamiento importante de la tabla vestibular. • Nervio infraorbitario, emerge por encima de la eminencia canina a poca distancia del reborde infraorbitario. Esta alejado y su lesión es muy rara • Proceso zigomático, se encuentra por encima del primer molar, zona de hueso de óptima calidad para la inserción de tornillos pero cubierto de mucosa. • Tuberosidad del maxilar, parte posterior del proceso alveolar y límite anterior de la fosa pterigomaxilar. Gran cantidad de hueso esponjoso de mala calidad pero muy buena encía adherida; se suelen colocar tornillos con buenos resultados en esta zona.

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Colocacion de tornillos en el paladar El proceso palatino se encuentra orientado horizontalmente, presenta hueso grueso y fuerte formado principalmente por el hueso maxilar y en la parte más posterior por el hueso palatino. Forma gran parte del suelo de la cavidad nasal así como el techo de la cavidad oral. Se encuentra perforado por numerosos orificios por donde se distribuyen vasos y nervios. En la línea media y por detrás de los incisivos se encuentra el agujero retroincisivo por donde emergen la arteria palatina descendente y el nervio nasopalatino.

Por distal del segundo molar se encuentran los conductos palatinos por donde emergen los nervios y vasos palatinos anteriores y posteriores. Estos nervios y vasos recorren la apófisis palatina a mitad de distancia entre la línea media palatina y el proceso alveolar maxilar. Las zonas más adecuadas para la colocación de tornillos son entonces las zonas laterales próximas al reborde alveolar con buena calidad y cantidad de hueso para la inserción y libre de los elementos anatómicos descritos. Los elementos anatómicos a considerar son:

• Los ejes dentarios. • La sínfisis, situada en la línea media, es parte de unión de ambas hemiarcadas.

• Área mentoniana, zona sin elementos vasculoner-

Colocacion de tornillos en la region mandibular La mandíbula presenta un hueso plano, tejido esponjoso central y compacto en la periferia. Densidad de hueso óptima tipo 1 y 2 en casi todas las regiones.

vioso, con calidad de hueso excelente para la colocación de tornillos. • Agujero mentoniano, localizado a nivel de los ápices de los premolares muy variable en su localización. • En la zona de molares y premolares, en las caras oclusales de rebordes alveolares, en zonas edéntulas o en espacios interdentarios anchos se pueden colocar tornillos con facilidad y con alto grado de fiabilidad. • El trígono retromolar constituye una muy buena zona receptora teniendo en consideración que en la zona lingual esta el nervio dentario que se observa con nitidez en la imagen radiológica.

Complicaciones en la manipulacion del tornillo En algunas ocasiones puede suceder que el tornillo roscado no gana una retención primaria en el hueso y se mantiene con un grado de movilidad mayor que w w w. G N AT H O S . n e t / P A G I N A 2 3

lo deseado. En ese caso será necesaria la utilización de un tornillo de calibre mayor o bien colocar uno de mayor longitud. En ocasiones tendremos que cambiar la zona anatómica seleccionada para la inserción del tornillo. Es importante recordar que la condición fundamental para el éxito de la implantación del tornillo es la estabilidad primaria al finalizar la inserción. Inflamaciones perimplantarias como consecuencia de la movilidad del tejido blando donde se encuentra el implante. La utilización de colutorios o la aplicación de gel en base a Clorexidina pueden favorecer la reducción de la inflamación. Pérdidas del mini tornillo durante su utilización como anclaje ortodóncico. El promedio de vida útil de estos aditamentos es de cuatro meses y su variación depende del tipo de hueso en el que esté implantado, la movilidad de la mucosa que le rodea, la fuerza que se esté utilizando y la angulación en que fue insertado.

premolar. La posición ideal estará siempre alrededor de la unión mucogingival para aprovechar la rigidez de la encía adherida y evitar la movilidad de la mucosa. Movimiento de pérdida de anclaje: La utilización de los tornillos en la parte anterior del reborde dentario, por distal del canino, puede proveer un anclaje absoluto que permita la utilización de muelles o cadenas en busca de la pérdida del anclaje del segmento posterior

Eliminacion Una vez que el anclaje deja de ser necesario se retirará el minitornillo con el uso de un destornillador manual. Generalmente no se hace necesaria la utilización de ningún tipo de anestésico dada la condición de no osteointegrado. La mucosa cicatriza rápidamente sin dejar ningún tipo de lesión. Diferentes tipos de movimientos Movimiento vertical anterior: Es posible realizar movimientos de intrusión de la arcada superior, con la inserción de mini tornillos entre laterales y caninos. Deben de colocarse una vez terminada la fase de alineamiento para controlar la posición apical y mejorar el espacio interradicular. Movimiento sagital: Es posible hacer retrusión del sector anterior, tanto en la arcada superior como en la arcada inferior, colocándolos entre los ápices de los premolares o entre el primer molar y el segundo w w w. G N AT H O S . n e t / P A G I N A 2 4

Ventajas Los mini tornillos son un sistema fiable de sencilla colocación y al alcance de cualquier clínico que desee utilizarlos en su rutina ortodóncica. Podemos destacar como ventajas de estos nuevos aditamentos.:, • Fácil manipulación, inserción y retiro. • Confort para el paciente. • Posibles de utilizar en diferentes fases del tratamiento ortodóncico, incluso en fases interceptivas. • Bajo coste. • Carga inmediata. • Aplicación en pacientes en crecimiento. • Gestión optima del anclaje.

Conclusiones La incorporación de estos elementos cuya composición evita la osteointegración, la facilidad en su manejo e inserción, así como su coste, han permitido al clínico disponer de un elemento de anclaje absoluto y temporal, que le garantiza el control del

movimiento dentario ofreciéndole distintas alternativas, tanto en el maxilar como en la mandíbula, otorgándole un nuevo recurso para el movimiento dentario.

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Dr. Horacio Escobar P.

Dr. Patricio Soto Payva

• Director de “Gnathos, Centro de Estudios de

• Dictante de los Cursos continuados en

Ortodoncia”, Madrid, España.

Latinoamérica y Europa.

• Docente del curso de Especialización en

• Director del curso "Actualización en aparato-

Ortodoncia de la Universidad de Belgrano, Buenos Aires, Argentina. • Dictante y coordinador de cursos para Europa. • Dictante de cursos en América y Europa. • Ortodoncista de práctica exclusiva en Madrid, España.

logía ortodóncica". • Práctica privada en Santa Fe y en el Centro Odontológico Privado de la ciudad de Rosario, Argentina. E-mail: [email protected]

E-mail: [email protected] w w w. G N AT H O S . n e t / P A G I N A 2 5