Módulo 10 Analizar los recursos humanos para la salud

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Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis

Contenido

Módulo 10

El presente módulo analiza los diversos aspectos que hay que tener en cuenta en el estudio de una fuerza de trabajo sanitaria. Empieza con los aspectos más comunes observados en sistemas de salud deteriorados. A continuación se aborda el tamaño y composición de la fuerza de trabajo, en relación con la población que hay que atender y la red de atención de salud que hay que establecer. Se examinan las principales características de diversas fuerzas de trabajo afectadas por la guerra, destacando similitudes y diferencias entre las mismas. Se estudian la formación, el desgaste, las descripciones de los puestos de trabajo, la distribución y los modelos de dotación de personal, así como desempeño. Se trata también de los trabajadores de salud voluntarios, una característica destacada en muchas crisis prolongadas. Se mencionan cuestiones relacionadas con la reglamentación de los recursos humanos. Se examina brevemente la función del personal expatriado. Se analizan los desafíos de la integración de trabajadores de salud anteriormente rivales en una fuerza de trabajo unificada. Se discuten las disposiciones y limitaciones salariales y de la Administración pública. El módulo termina con un análisis de las estrategias que hay que adoptar para reestructurar una fuerza de trabajo desorganizada y desarticulada. El Anexo 10 presenta la reestructuración de la fuerza de trabajo mozambiqueña después de un conflicto. La situación inicial se compara con los recursos humanos para la salud resultantes de la ejecución de un plan de 10 años. Se destacan los logros junto con las deficiencias. Módulos estrechamente relacionados: 6. Analizar la financiación y el gasto sanitarios 8. Estudiar los sistemas de gestión 9. Estudiar la red sanitaria 12. Formular estrategias para la recuperación de un sistema de salud deteriorado El efecto de la violencia en el personal sanitario Una crisis grave, en particular cuando es prolongada, afecta a los recursos humanos de múltiples maneras. La violencia relacionada con un conflicto puede llevar al asesinato de muchos trabajadores de salud, a veces como parte de una estrategia deliberada. En Camboya, la fuerza de trabajo afectada por el conflicto vio drásticamente reducido su tamaño, en particular dentro de las categorías de mayor formación. En otras situaciones, la privatización no regulada de centros de formación lleva a la proliferación de personal sanitario, que puede incorporarse al sector público – con independencia de las necesidades de los servicios – al margen de conveniencias políticas. Algunos conflictos graves, tales como los de Kosovo y Timor-Leste, dan paso a nuevas disposiciones políticas, con muchos profesionales que abandonan el país y otros, anteriormente marginados por motivos étnicos o políticos, que les sustituyen. Los cambios en los recursos humanos para la salud forman parte de la redefinición general de los Estados, las fronteras y los sistemas públicos que emergen de estos procesos. Una crisis prolongada afecta invariablemente a las competencias de la fuerza de trabajo. Los niveles de formación se ven deteriorados, los sistemas de gestión se colapsan y el entorno de trabajo se deteriora. Los valores profesionales entran en decadencia, mientras que las estrategias de superación adoptadas por los trabajadores de salud distorsionan su comportamiento y hacen mella en su moral. Las disposiciones laborales se desdibujan, muchos trabajadores contratados formalmente por el sistema público tienen un segundo empleo o ejercen la profesión privada dentro de establecimientos públicos. Otros trabajadores de salud son contratados por organismos de ayuda y ONG. Muchos de ellos mantienen alguna relación con el sistema público y pueden seguir ganando un sueldo a pesar de no acudir al lugar de trabajo. Los gestores pueden permanecer durante años sin contacto con personal destinado a zonas remotas. La mayor parte de los trabajadores de salud que sobreviven a una crisis grave, si no todos, requieren un readiestramiento intensivo y continuado y mejorar sus calificaciones.

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A menudo los problemas de recursos humanos están escasamente documentados, por lo que quedan arrinconados por los responsables de tomar decisiones y los donantes. Se desatiende igualmente la recuperación de los recursos humanos partiendo del supuesto cuestionable de que, una vez facilitados los recursos básicos, los trabajadores de salud harán el mejor uso de ellos. Las decisiones inducidas por la crisis afectan a la fuerza de trabajo durante mucho tiempo tras la finalización del conflicto. Las distorsiones causadas o reforzadas por la perturbación no se resuelven de manera espontánea, sino que precisan ser tratadas mediante una estrategia agresiva, continuada y bien dotada de recursos. Al poner de sus deficiencias arraigadas, una crisis proporciona una prueba crítica de la eficacia del personal sanitario. El desarrollo de una fuerza de trabajo sanitaria es el producto de inversiones a largo plazo, en su mayor parte hundidas, es decir, irrecuperables. A ello se añade que los salarios dan cuenta de la parte mayor, principalmente fija, de los gastos ordinarios. Además, el capital humano requiere un mantenimiento continuo para controlar su deterioro espontáneo; mantenimiento que es caro, técnicamente exigente y específicamente delicado. Sorprendentemente, estos aspectos económicos de los recursos humanos para la salud son a menudo descuidados por los responsables de tomar decisiones y por los donantes. A medida que se acumulan las pérdidas y se reduce el personal calificado, se echa a perder la mayor parte de la inversión realizada antes de una crisis prolongada. Para enderezar este deterioro, se requiere una inversión comparable, habitualmente del orden de muchos millones de US$ (véase en el Anexo 10 la magnitud del costo contraído en Mozambique). Los organismos financieros son comprensiblemente reacios a destinar grandes sumas de dinero a la fuerza de trabajo en una situación de guerra. No obstante, esta inversión puede desempeñar un papel decisivo para mantener en forma al sistema durante el conflicto y para allanar el camino hacia la futura recuperación. Su enorme costo puede pagarse parcialmente mediante los ahorros obtenidos de la paralización de iniciativas no planificadas, poco sistemáticas y habitualmente caras de formación en el servicio. Las cifras disponibles sobre los costos de personal pueden subestimar enormemente los valores reales. La factura salarial sólo capta una parte de los costos totales. Los pagos privados y las aportaciones de los donantes (como los fármacos proporcionados gratuitamente pero vendidos a los pacientes, el equipo, el alojamiento y los complementos salariales) inflan el costo real de personal. La multiplicidad de empleadores, la reticencia de los organismos de ayuda y ONG a revelar los sueldos que pagan y la inclusión de gastos relacionados con el personal dentro del presupuesto del proyecto constituyen dificultades adicionales. Cuando los costos de personal se calculan a niveles considerablemente inferiores a las dos terceras partes de los costos ordinarios totales, es probable que se omitan partes considerables del gasto real. El tamaño y composición de la fuerza de trabajo sanitaria que podría soportar el país dependen del presupuesto total de los recursos que hay que asignar al sistema de salud en el futuro. Las políticas erróneas, las presiones políticas o la ausencia de planificación de los recursos humanos a menudo dan como resultado una fuerza de trabajo económicamente insostenible. Reducir los salarios es la respuesta habitual de los sistemas de salud deteriorados ante este problema, con el efecto previsible en el comportamiento de los trabajadores. Una fuerza de trabajo de tamaño excesivo se resiste a la corrección. Intentar evitar el crecimiento aberrante antes de que sea demasiado tarde parece una mejor opción. Para más información sobre cómo evaluar la idoneidad del presupuesto de recursos disponibles, véase Módulo 6. Analizar la fuerza de trabajo sanitaria Un análisis de los recursos humanos para la salud empieza con el examen de los aspectos presentados en el cuadro que aparece a continuación. La imagen obtenida de este modo puede compararse con la de años anteriores (por ejemplo, con la situación al comienzo de la crisis), para comprender de qué modo está cambiando la fuerza de trabajo como resultado de la perturbación. A continuación, puede preverse la evolución de la fuerza de trabajo en

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Aspectos económicos del desarrollo de recursos humanos

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ausencia de cualquier intervención decidida. Cuando los contextos políticos emergentes son nuevos, como en el sur del Sudán, la información inicial anterior al conflicto puede referirse a una situación anterior que no se parece a la actual, totalmente distinta. Las comparaciones son en este caso de poco valor. En sistemas de salud deteriorados, la información disponible es habitualmente incompleta y está llena de problemas. Los datos relacionados con el personal tienden a dispersarse entre los múltiples empleadores, cuyo número crece durante una crisis. Las nóminas y expedientes personales dejan de estar actualizados o se pierden. Proliferan los “trabajadores fantasma” (es decir, los trabajadores que están incluidos en la nómina pero han emigrado, fallecido o han sido contratados por otras entidades). La naturaleza confidencial de algunos datos pertinentes introduce un obstáculo adicional. Además, los expedientes del personal pueden estar organizados de maneras que entorpezcan el análisis significativo. Es posible que la distribución real del personal, por ejemplo, no figure en ningún registro. Los registros profesionales, cuando se mantienen, pueden proporcionar datos sobre los empleados que han obtenido una calificación formal, pero tales registros enseguida quedan muy anticuados y no informan de quienes han emigrado y descuidan a los profesionales que se han licenciado fuera o excluyen al personal expatriado. Los sistemas de salud divididos presentan otras dificultades; por ejemplo, cada una de las partes desconoce los acontecimientos que tienen lugar al otro lado de la línea divisoria, como se ha visto en el Sudán. Son frecuentes estrategias de formación paralelas, emprendidas por facciones rivales sin comunicación entre sí. En Kosovo, los albaneses establecieron una red de formación sanitaria autónoma frente a la oficial, controlada por las autoridades serbias. La información sobre los proveedores privados de atención (con ánimo de lucro y sin él) suele ser insuficiente. Las estimaciones disponibles de la fuerza de trabajo tienden a estar relacionadas con el sistema público y no dan cuenta de los trabajadores de salud empleados fuera del mismo. Subestimar el tamaño real de la fuerza de trabajo es un error frecuente. Por otro lado, muchos trabajadores de la red de salud pública ejercen en centros privados formales o informales, por lo que constantemente hay el riesgo de contabilizarlos dos veces. Para estudiar las características generales, como los costos, suministros y desgaste, debe hallarse un modo de agrupar a trabajadores de salud de distintas categorías en un número manejable de grupos. Puesto que los niveles educativos y los años de formación profesional se traducen en costos laborales, servicios técnicos y condición jerárquica, los trabajadores de salud pueden disponerse en tres o cuatro grupos. Esta estratificación funciona para muchos sistemas de salud, aunque pueden hallarse distintas denominaciones (Baker, 1988). Nivel universitario, o profesional

Educación básica completa + 6-11 años de formación profesional

Nivel medio, o auxiliar

9-10 años de educación básica + 3-5 años de formación profesional

Nivel básico, o asistente

6-9 años de educación básica + 2 años de formación profesional

Nivel primario, o agente de salud comunitario, o elemental

6 años de educación básica + 6 meses – 1 año de formación sanitaria

En algunos sistemas de salud, los dos grupos de nivel inferior se fusionan en uno. Los niveles educativos y la formación profesional difieren en los distintos países, de manera que debe hallarse la agrupación que mejor se adapte a cada situación. Algunos sistemas de salud clasifican a su personal por la profesión, como las enfermeras o los farmacéuticos. Esta forma de agrupar a los trabajadores oculta calificaciones, situación y costos distintos, y siempre debería complementarse por la que se ha propuesto anteriormente, es decir, por nivel.

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Características que hay que tener en cuenta en un análisis de la fuerza de trabajo Número: – Formados (con calificación profesional formal) - Nivel universitariol - Nivel medio - Nivel básico (1–2 años de formación) – Voluntarios / comunidad (con poca formación y principalmente informal) – Auxiliares – Orientada al hospital (médicos, enfermeras, técnicos de laboratorio, etc.) – Orientada a la APS (en sistemas de salud donde se han introducido estas categorías) – Gestores y otro personal sin calificaciones sanitarias

Características: – Ciudadanía (nacional frente a expatriado) – Estructura por edades – Sexo – Educación urbana / rural, étnica o regional de los trabajadores de salud, si es pertinentet Abastecimiento: – – –

Características de la red de formación - Distribución geográfica - Propiedad de los centros de formación - Capacidad de formación, por nivel y disciplina sanitaria Costos de la formación Productos de la formación (número de personas formadas y calidad de la formación recibida)

Gestión:

– Administración pública. Perspectivas profesionales – Asociaciones profesionales – Organismos de reglamentación

Empleador:

– Sector público – Privado con ánimo de lucro (a menudo autónomo) – Privado sin ánimo de lucro (organizaciones de beneficencia y ONG) – Arreglos mixto – Organización u organizaciones rebeldes Evaluar las pautas del desempleo, si es pertinente

Distribución:

– – – – –

Por región, provincia y distrito Por población Por nivel y tipo de atención (hospital frente a APS) Rural / urbano Movilidad de los profesionales de salud

Desempeño:

– – – –

Capacidad técnica, por nivel de formación Productividad, por categorías básicas Utilización. Tareas llevadas a cabo en el lugar de trabajo Absentismo

Costos:

– De inversión y ordinarios. Desglosar la nómina de sueldos (y otros costos

relacionados con el personal, si es posible) mediante los criterios mencionados anteriormente, de acuerdo con la cuestión en estudio – Costos de los trabajadores de salud expatriados, si es pertinente

Evolución: – – – – Cultura:

Productos futuros de la red de formación Importaciones del extranjero Bajas – naturales (jubilaciones, provocado por enfermedad, migración, etc.) – causadas por el conflicto Mantenimiento (modelos de gestión y formación en el servicio del personal)

Tradiciones y hábitos influyentes que afectan al sistema de salud

Módulo 10

Composición:

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Módulo 10

Evaluar el tamaño y composición de la fuerza de trabajo Antes de aceptarlas como un problema real, las quejas acerca de la escasez de personal en prácticamente todos los sistemas de salud deteriorados deben investigarse siempre. En muchos casos, la percepción de escasez no se apoya en indicios claros. Después de una crisis grave, como la de Timor-Leste, los recién llegados pueden suponer erróneamente que faltan profesionales sanitarios y poner en marcha innecesariamente actividades de formación mal concebidas (Smith, 2005). La percepción de escasez de personal puede ser causada por el reasentamiento de profesionales fuera de las zonas de riesgo, por la dificultad de distribuir a trabajadores de salud en zonas que escapan al control político y militar, o por el absentismo generalizado. Las zonas con escasez real de personal pueden intercalarse con zonas excedentarias. Las cifras agregadas ayudan a valorar si existe realmente déficit de fuerza de trabajo o si simplemente su distribución es desigual e ineficiente. Es frecuente observar una abundancia de trabajadores de salud. La expansión de las distintas categorías puede ser muy desigual, pues algunos escalones de la fuerza de trabajo tienen mayor crecimiento que otros. En Angola, la formación de nivel inferior explicaba gran parte del crecimiento de la fuerza de trabajo, mientras que en el Afganistán y el norte del Sudán la proliferación de facultades de medicina dio como resultado un exceso de médicos, que no pudieron ser absorbidos por los servicios de salud pública. A veces, determinadas categorías están sumamente subrepresentadas. Tanto Angola como el Afganistán se enfrentan a una importante escasez de parteras por diversas razones (planes poco realistas en el primer caso, y discriminación por razón del sexo en el segundo). En el Iraq, las enfermeras escaseaban. En contextos en los que los organismos de socorro y las ONG han sido activos durante períodos prolongados, como en el Afganistán o el sur del Sudán, es frecuente que abunden los agentes de salud comunitarios con descripciones de puestos de trabajo y contenidos de formación dispares. El tamaño y composición de la fuerza de trabajo deben analizarse en relación con la red sanitaria que hay que dotar de personal, con los servicios que hay que proporcionar y con la población a la que hay que atender. Habida cuenta del grado de utilización de personal en la atención hospitalaria, el tamaño de la red hospitalaria desempeña un papel importante en la determinación de los requisitos de dotación. La medida en que los grandes hospitales urbanos han sobrevivido a la destrucción durante la guerra, o al descuido con frecuencia asociado a crisis importantes, influye en las necesidades de personal. Los sistemas de salud con estructuras hospitalarias grandes, como el del Afganistán, requieren más médicos y enfermeras que otros con estructuras menores, principalmente pequeños hospitales, como en el sur del Sudán. La proporción de profesionales sanitarios por cama de hospital nos da indicaciones sobre la disponibilidad de personal, pero debe utilizarse con cautela, dada la inconstancia bien conocida de los datos relacionados. La población que hay que atender permite estimar la demanda potencial de atención de salud, demanda que habitualmente sólo se expresa parcialmente. Los requisitos inmediatos de personal sanitario de una población grande sin servicios pueden ser mínimos. Las proporciones de trabajadores de salud por población que hay que atender son útiles para detectar desequilibrios en la distribución interna, lo que de este modo indica si la redistribución es una opción mejor que proporcionar trabajadores de salud nuevos. Las pautas de asentamiento de la población, si quedan reflejadas en la red de atención de salud, influyen en el tamaño y composición de la fuerza de trabajo necesaria. Las comunidades de distribución muy dispersa requieren un gran número de establecimientos de salud pequeños con personal de categoría inferior para seguir siendo económicamente viables. Al contrario, las comunidades muy pobladas pueden contar con profesionales más calificados gracias a las economías de escala implicadas. Para las categorías distribuidas con arreglo a la ordenación de la red hospitalaria, las proporciones de población tienen escaso valor. No se dispone de criterios normativos acerca de la composición ideal de la fuerza de trabajo sanitaria, que debería variar en los distintos sistemas y países. Sin embargo, los sistemas de salud en dificultad presentan características que divergen hasta tal punto de una combinación equilibrada que pueden reconocerse fácilmente. Entre las reglas generales que hay que

tener en cuenta en relación con la composición de la fuerza de trabajo, pueden incluirse las siguientes: a. el personal de apoyo (trabajadores sin formación profesional) no debería exceder de un tercio del total. b. el personal de nivel universitario se considerará “escaso” cuando represente menos del 5% y “abundante” cuando exceda del 20% del total de personal calificado. c. las proporciones entre médicos y enfermeras que oscilen entre 1 : 4 y 1 : 9 se considerarán aceptables. Las parteras deben contarse aparte de las enfermeras, aunque administrativamente se consideren como tales. En los sitios donde se hayan introducido profesionales de APS, la razón entre médicos y enfermeras tiende a ser inferior. Cuando los médicos son más numerosos que las enfermeras, la fuerza de trabajo sanitaria se halla gravemente desequilibrada. El cuadro más abajo muestra la variedad de situaciones observadas en sistemas de salud concretos asolados por la guerra.

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Módulo 10 Agentes de salud calificados País

Afganistán

Año

2002

Número

12,100

por 1,000

0.6

1998

25,100

1.9

Camboya

1992

22,000

1.5

Iraq

2003

35,000

1.4

1.4

3.1

Porcentaje de trabajadores de nivel universitario

Tamaño global

Principales distorsiones internas

Exceso de médicos. Escasez de parteras.

Concentrada en la parte oriental del país.

24%

Pequeño, pero numéricamente suficiente para dirigir una red debilitada

3.2%

Excesivamente grande, tanto en relación con la población como con la red.

Abundancia de profesionales de nivel inferior y personal de apoyo. Escasez de parteras. Ausencia de categorías orientadas a la APS.

Hiperconcentrada en contextos urbanos. La fuerza de trabajo ha crecido más en 2002-2004.

Se considera grande. 1-1.5

Recuperación posterior al conflicto marcada por la proliferación no regulada de categorías y programas de formación.

40%

Suficiente para dirigir una red grande.

Abundancia de médicos frente a escasez de enfermeras.

Véase Anexo 10 para detalles.

El exceso de médicos ha causado paro y emigración.

Mozambique

1991

8,000

0.5

1.5

1.5%

Pequeño pero Falta de profesionales de nivel numéricamente superior y medio. Exceso de suficiente para personal auxiliar. dirigir una red reducida por la destrucción causada por la guerra.

norte del Sudán

2002

45,000

1.8

2.0

11%

Grande para una red destruida e infrautilizada.

sur del Sudán

2003

4,600

0.2

Timor-Leste

1999

2,600

3.3

Ribera Occidental y Gaza

2001

10,000

3.1

1%

33%

Las cifras comunicadas eran muy provisionales.

Muy pequeño, pero numéricamente suficiente para la reducidísima red que hay que dirigir.

Escasez importante de profesionales de nivel superior y medio. Exceso de agentes de salud comunitarios.

Los datos se refieren a zonas controladas por el SPLM. Las plazas fuertes controladas por Jartum estaban abarrotadas de trabajadores de salud que tuvieron que ser absorbidos en una fuerza de trabajo unificada después de 2005. Multiplicidad de programas de formación y categorías de trabajadores (concentrados en la parte sur de la región).

Excesivo.

Escasez de personal de nivel superior (1% del total). Abundancia de enfermeras y parteras.

La evaluación de los requisitos reales de personal sugería reducir a la mitad la fuerza de trabajo existente.

Grande para dirigir una red de atención de salud muy fragmentada.

Abundancia de profesionales de nivel universitario. Red de formación grande y fragmentada.

La fuerza de trabajo ha crecido más después de 2001.

1.2%

4.0

Observaciones

Nota: En muchas situaciones, los datos disponibles se refieren al número o proporción de médicos, más que a trabajadores de nivel universitario. Las discrepancias suelen ser moderadas.

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Angola

por cama

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Características resumidas de la fuerza de trabajo, en sistemas de salud seleccionados afectados por la guerra

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Los trabajadores de salud están capacitados de acuerdo con una variedad de modelos específicos de cada país. En muchas situaciones, la formación es de dominio exclusivo del sistema público, bien del ministerio de salud o del ministerio de educación, o de ambos. La financiación de la formación sanitaria suele estar parcial o totalmente subvencionada. Durante la crisis, pueden aparecer centros de formación privados, como una actividad económica alternativa de los trabajadores de salud (como en Angola) o bajo la presión de circunscripciones periféricas (como en el Afganistán). Cuando estas iniciativas de formación no están respaldadas por suficientes recursos y capacidad, sus niveles cualitativos pueden ser pésimos. La financiación privada de los programas de formación sanitaria puede expandirse, en particular en el caso de las facultades de medicina. La red de capacitación se halla habitualmente gravemente afectada por el conflicto. Los establecimientos de formación padecen importantes recortes de fondos, causados por la restricción financiera que afecta al sistema público. Las instituciones localizadas en zonas peligrosas cierran sus puertas. El acceso de los alumnos a los centros de formación disminuye a causa de las líneas del frente, la interrupción de las comunicaciones y las penurias económicas. Los capacitadores de categoría superior emigran o cambian de trabajo para mejorar su remuneración. Las limitaciones operacionales afectan a la calidad de la formación proporcionada. Los niveles de la formación son deficientes y apenas aceptables. El índice elevado de abandono, algo frecuente en instituciones de formación que experimentan dificultades, hace aumentar el costo por persona formada y afecta a los resultados. Los alumnos terminan los cursos de formación dominando tan sólo una parte de los conocimientos reconocidos en sus diplomas. El deterioro concomitante del sistema educativo, con el vacío jurídico asociado, agrava el escenario. El número de solicitantes aptos para la formación sanitaria se reduce, al tiempo que sus niveles educativos básicos se ven afectados. A menudo, antes de empezar la formación profesional, se requieren cursos para colmar las lagunas educativas en conocimientos lingüísticos y ciencias básicas, con los costos ordinarios adicionales que esto representa. La información sobre las instituciones de formación es siempre escasa, aun más en los casos de múltiples titularidades y modos de gestión. Habitualmente se requiere un estudio de las principales instituciones. Los aspectos que hay que estudiar son: capacidad física (aulas, camas), ayudas y materiales para la formación disponibles, personal docente, calidad de la formación, establecimientos de salud donde pueden hacerse prácticas médicas, matrículas, productos, pérdidas, costos de funcionamiento y distribución geográfica. Se requiere un estudio específico del ámbito de la capacitación en servicio, que está menos estructurado que el de la formación previa al servicio. Para identificar las características fundamentales de la formación proporcionada en el servicio y valorar su eficacia, tienen que utilizarse indicadores específicos. Los organismos de ayuda y las ONG responden al desempeño deficiente de la mayor parte de los trabajadores de salud financiando incontables iniciativas de formación en el servicio. Éstas absorben gran cantidad de recursos, gozan del apoyo incondicional del personal (para quienes representan una fuente importante de ingresos), incurren en costos de oportunidad elevados y tienen un efecto insignificante en el desempeño. Son frecuentes las iniciativas de formación en el servicio fomentadas por personas externas con poco conocimiento del contexto e incapaces de comunicarse en el idioma local (Smith, 2005). La eficacia de la formación en el servicio se ve además afectada por su habitual separación de la formación previa al servicio. Proporcionar una formación eficaz a trabajadores de salud adultos que han pasado por momentos duros y cuyas competencias básicas se han visto gravemente afectadas es extraordinariamente difícil. Por consiguiente, sólo deberían proponerse actividades de formación tras una preparación adecuada. Es posible que incluso la formación de alta calidad no aporte ninguna ventaja si no está integrada en una estrategia coherente de desarrollo de recursos humanos. Racionalizar actividades de formación en el servicio fomentadas por múltiples agentes autónomos es un reto. Una formación eficaz en el servicio implica conocer

Módulo 10

Capacidad de formación (previa al servicio y en el servicio)

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con detalle los factores que influyen en el desempeño de los trabajadores de salud, centrarse en ellos (en lugar de en las enfermedades o programas), tener capacidad técnica y recursos, y emprender una acción sostenida. Esto es algo difícil de hacer, en cualquier lugar, y aun más en un sistema de salud en crisis. Bajas y separaciones del servicio

Módulo 10

Las bajas vegetativas son un fenómeno natural, en cierta medida consubstancial al sistema. Una fuerza de trabajo envejecida y enferma requiere sustituciones adicionales. Si el conflicto ha interrumpido las actividades de formación durante mucho tiempo, como en Somalia, es posible que la fuerza de trabajo superviviente esté envejeciendo. En países muy afectados por el VIH/SIDA, las bajas de trabajadores de salud son importantes, e incluso una fuerza de trabajo grande puede terminar siendo incapaz de mantener los servicios de salud sin reposiciones constantes. A estos factores, el conflicto añade fenómenos específicos: muertes violentas y abandono de los empleos relacionados con la salud por oportunidades más lucrativas (principalmente con organizaciones internacionales), nombramientos políticos, o reclutamiento por parte de un bando combatiente. La emigración, normalmente por parte de profesionales con calificaciones reconocidas internacionalmente y con fluidez en idiomas de uso extendido, también puede reducir la fuerza de trabajo. La eliminación natural de puestos normalmente afecta al 3-5% de la fuerza de trabajo. La violencia y el SIDA aumentan esa cifra de referencia en un grado variable, difícil de prever pero a menudo determinable. Los conflictos con fuertes connotaciones religiosas pueden tener una repercusión importante sobre los profesionales de salud de sexo femenino, con efectos desastrosos en la prestación de servicios de salud conexos. La participación de las mujeres en cursos sobre salud puede descender. En el caso extremo de la dominación talibán del Afganistán, las trabajadoras de salud fueron despedidas de forma masiva de los servicios de salud. En contextos donde la emigración ha sido elevada, puede haber mayores expectativas de recuperar a los profesionales de salud de nivel alto una vez disminuye el conflicto. Los intentos conocidos de atraer de nuevo a los ciudadanos emigrados han sido poco satisfactorios. Asimismo, al crear resentimiento entre quienes se vieron forzados a permanecer en el país, esos intentos pueden ser políticamente polémicos. Además, es posible que los profesionales que han vivido fuera durante mucho tiempo se hayan desvinculado de las condiciones locales, por lo que sea inapropiada su reintegración. Descripciones de puesto, contenido de la formación y calificaciones profesionales En muchos países, como el Afganistán, Angola y el norte del Sudán, las descripciones de puestos de trabajo y el contenido de la formación predominantes mantienen una fuerte orientación hospitalaria: los médicos y enfermeras constituyen el grueso de la fuerza de trabajo; no se han introducido profesionales orientados a servicios de APS o sus bases son insignificantes. En estas situaciones, la adopción de la APS está menoscabada por la falta de capacitadores adecuados, con experiencia real en este enfoque de prestación de servicios. El sesgo hospitalario se autoperpetúa. Las descripciones de puestos de trabajo y el contenido de la formación, que no han sufrido alteración durante la crisis, pueden quedar desvinculados de los requisitos de cambio de la fuerza de trabajo. A pesar de su pertinencia durante una emergencia compleja, cuestiones como la atención de salud de los refugiados, la prestación de servicios rurales, los servicios móviles, el tratamiento de afecciones relacionadas con la violencia, así como la capacidad de dar respuesta a las violaciones de los derechos humanos, al hambre y a las epidemias, no suelen aparecer en los programas de formación profesional. La urgencia de proporcionar estos servicios puede ofrecer a los capacitadores oportunidades innovadoras para sacar a los alumnos del aula y ponerlos en contacto directo con la práctica de la vida real. La eficacia e idoneidad de la formación pueden aumentar de manera espectacular.

Es posible que la crisis prolongada, que bloquea la evolución del sistema de salud, haya desalentado la experimentación y haya contribuido a la conservación de modelos antiguos. En el Afganistán, la invasión soviética introdujo un fuerte sesgo hospitalario aún perceptible hoy en día. En otros casos, la crisis puede llevar a los responsables de tomar decisiones a investigar modelos alternativos de prestación de servicios y a introducir nuevas categorías adaptadas a ellos. La presión para hallar soluciones a los problemas no abordados con enfoques tradicionales puede suavizar la resistencia al cambio Para dotar de personal los hospitales rurales abandonados por los médicos, en Mozambique se ha desarrollado con cierto éxito un programa intensivo de formación de posgrado para cirujanos de nivel medio. Las categorías orientadas a la APS son menos uniformes que las tradicionales de orientación hospitalaria. Los países han experimentado con una variedad de enfoques. No ha aparecido ningún modelo profesional predominante. Para prestar APS de calidad, es necesario que los profesionales lleguen a dominar una combinación equilibrada de conocimientos prácticos curativos, preventivos, de gestión y de comunicación. Deben aprender a identificar problemas y solucionarlos, adaptándose a situaciones cambiantes e imprevistas. Tienen que ser capaces de actuar en condiciones difíciles, sin demasiado apoyo. Conocimientos prácticos como los mencionados se adquieren mejor con la práctica, de manera interactiva, en el punto de prestación de servicios y en la comunidad. La formación satisfactoria es necesariamente exigente y requiere muchos recursos. En los casos de contracción drástica de la financiación pública, así como de fracaso del Estado, las obligaciones de la formación son asumidas por los organismos internacionales y las ONG. Al afrontar una escasez real o percibida de trabajadores de salud, las ONG y los organismos favorecen la formación de personal nuevo, a menudo a través de cursos intensivos a corto plazo. Se introducen nuevas categorías o términos nuevos para categorías antiguas. Los programas especiales pueden desempeñar un papel importante para fomentar la formación de algunas categorías, en lugar de otras. Los programas de formación y las categorías de trabajadores de salud tienden a proliferar de formas escasamente documentadas. Distribución El sesgo urbano que afecta a tantas fuerzas de trabajo sanitarias en el mundo en desarrollo con frecuencia se exacerba con el conflicto prolongado. Los trabajadores de salud se desplazan por el interior del territorio en busca de refugios seguros o marchan del país. Los profesionales más calificados tienden a abandonar antes y en mayor proporción los puestos arriesgados. Habida cuenta de que los establecimientos de APS son con frecuencia más vulnerables a la acción armada que los hospitales, la redistribución a la que obliga el conflicto tiende a aumentar el personal de estos últimos en detrimento de los primeros. Cuando el conflicto tiene connotaciones étnicas o religiosas, los trabajadores de salud se desplazan a las comunidades en las que se sienten más seguros. El resultado de estos movimientos de personal es la concentración de trabajadores de salud en determinadas zonas, independientemente de las necesidades de servicios de salud. Las desigualdades en la prestación de servicios pueden empeorar, en particular en regiones sin trabajadores de salud nacionales. La distribución desequilibrada de las ONG, observada con frecuencia en países asolados por la guerra y causada por la conveniencia operacional y por cuestiones de seguridad, es otro factor que influye en la distribución de los trabajadores de salud, tal como se ha visto en el Afganistán y el sur del Sudán. En ambos casos, una proporción preponderante de los establecimientos, y por consiguiente del personal, se localizaba cerca de las fronteras seguras, con el Pakistán y Uganda respectivamente. Los sesgos de distribución reforzados por el conflicto tienden a afianzarse y a resistirse a la corrección una vez se ha superado la crisis. La destrucción de los establecimientos de salud y de los alojamientos del personal relacionada con la guerra reduce las oportunidades para la redistribución. Los trabajadores de salud se resisten a que se les destine a zonas rurales porque temen un recrudecimiento de la violencia o perder las oportunidades económicas y

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de progreso profesional que tienen en la ciudad, o a causa de las privaciones de los puestos remotos. La redistribución de los profesionales de nivel inferior ofrece menos resistencia. Es probable que el sesgo urbano sea más fuerte con el personal de nivel superior. Incluso la redistribución ampliamente satisfactoria de la fuerza de trabajo de Mozambique (véase Anexo 10) fue incompleta en relación con sus profesionales más calificados. A veces, el sesgo de distribución está relacionado con el sexo. Las mujeres con estudios que reúnen las condiciones para participar en cursos sanitarios pueden ser muy escasas en regiones atrasadas. Si los trabajadores de salud de otras partes del país rechazan las oportunidades de empleo que se ofrecen en esas zonas, la distribución de puestos abiertos únicamente a mujeres sigue presentando un grave desequilibrio. Abordar la escasez de mujeres con estudios requiere esfuerzos especiales (principalmente aplicados fuera del sistema de salud) durante períodos de tiempo muy largos. Para mejorar las distorsiones en la distribución se requiere capacidad de gestión, respaldada por recursos suficientes. Se necesitan incentivos sólidos para motivar a los trabajadores a aceptar puestos con privaciones. La prestación de condiciones de alojamiento decentes figura entre las medidas más importantes destinadas a asegurar la redistribución de personal. Proporcionar acceso a la educación para los hijos es otro incentivo poderoso. Las oportunidades de formación distribuidas equitativamente ayudan a asegurar la oferta de cuadros locales. No obstante, si las disposiciones que rigen la función pública alientan al personal a resistirse a ocupar puestos sin atractivo los incentivos pueden ser insuficientes. La distribución debe planificarse dentro de una estrategia de recuperación global que asegure una reordenación general de las infraestructuras y recursos en todo el sistema de salud. Pautas de dotación de personal Es posible que las autoridades sanitarias hayan formulado orientaciones relativas a la dotación de personal. Éstas tienen que evaluarse en función de la red donde se aplicarán, el número de pacientes y los niveles de financiación. Son más bien frecuentes los modelos generosos de dotación de personal, que exceden en mucho las exigencias de los servicios, el personal disponible y los fondos estimados. En contextos estables, los criterios establecidos de dotación de personal para establecimientos de salud se resienten de la gran discrepancia en el número de pacientes que atienden. En sistemas de salud dominados por ONG, la variedad de establecimientos de salud dificulta aún más la aplicación de directrices uniformes de dotación de personal. Los criterios relacionados con la población son aún peores, dadas las grandes diferencias en la utilización de los servicios entre las distintas comunidades y la dependencia de muchos puestos de la infraestructura, más que de la población. Los criterios establecidos, a pesar de haber recibido críticas de expertos en recursos humanos, siguen siendo populares por su simplicidad. El enfoque alternativo de distribuir al personal de acuerdo con el número de pacientes requiere estar mejor informado, algo difícil en una crisis. En cualquier caso, los movimientos de población y personal desencadenados por el conflicto hacen inútiles los criterios establecidos. A medida que aumenta la heterogeneidad de los establecimientos de salud en cuanto a tamaño, servicios prestados y población atendida, el valor de los criterios disminuye. Los proveedores de servicios de salud se suman a esta fragmentación, adoptando criterios nuevos o importados o tomando decisiones en función de las limitaciones locales. Son frecuentes las orientaciones en materia de dotación de personal que se olvidan de diferencias sustanciales entre la atención de salud rural y urbana. Los establecimientos de salud urbanos son más grandes, con un mayor volumen de pacientes y un acceso fácil a la atención de referencia. Los establecimientos rurales son más pequeños, con un menor volumen de pacientes pero con una mayor proporción de enfermedades importantes para las cuales la derivación es la excepción más que la norma. Puesto que el apoyo que reciben es limitado, el personal rural tiene que afrontar obstáculos más grandes. El aumento en número y gravedad de las afecciones relacionadas con la violencia agrava esta característica universal. Los modelos de dotación de personal reflejan esta clara diferenciación, con equipos

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de salud rurales constituidos por profesionales que principalmente tienen múltiples funciones y comparativamente están mejor calificados. El siguiente cuadro presenta orientaciones relativas a la dotación de personal publicadas para cuatro distintos sistemas de salud afectados por la guerra. Ha sido necesaria alguna adaptación para ajustar la diferente terminología de los establecimientos de salud. Los equipos de salud propuestos parecen notablemente similares. Las diferencias en el tamaño de los establecimientos en los distintos países explican parte de la variación.

Establecimiento de salud

Afganistán 2003

Camboya 1997

Mozambique 1992

Sur del Sudán 1998

Centro de salud pequeño o básico

4

6

3

4

Centro de salud grande o integral (normalmente con camas)

11

15

8-13

13

Hospital de primer nivel de envío de casos

30

49

42

57

El promedio real de los equipos de salud de una muestra de establecimientos de salud, y la proporción de ellos que se considera suficiente o insuficientemente dotada de personal, aportan datos de la relación existente entre las condiciones sobre el terreno y las normativas en vigor. Por ejemplo, una gran proporción de establecimientos de APS dotada únicamente de personal auxiliar o voluntario presenta niveles de calidad de la atención inaceptables, una información muy útil que se omitirá si sólo se tienen en cuenta los promedios de la dotación de personal. En sistemas de salud con escasez de profesionales de nivel superior, la principal deficiencia puede relacionarse con la capacidad técnica de los equipos de salud numéricamente suficientes. Un modo útil de evaluar este aspecto es la proporción de establecimientos que cuenta con los cuadros mejor calificados previstos por la norma existente, el puesto de mayor relevancia, como el que ocupa un médico para un hospital del primer nivel de envío de casos. Hallar equipos de salud promedio que sigan la norma no asegura la disponibilidad global suficiente de personal. En algunos casos, como en Mozambique (véase Anexo 10), los niveles de personal suficientes en los establecimientos de salud supervivientes se explicaban por la gran contracción de la red de atención de salud periférica. En el sur del Sudán, los equipos de salud propuestos eran viables, habida cuenta de la reducidísima red. A partir del momento que empieza la expansión de los servicios posterior al conflicto y el número de establecimientos de salud en funcionamiento se extiende, es necesario reformular los equipos normalizados. Evaluar el desempeño del personal La no idoneidad de la mayor parte de los trabajadores de salud para el puesto que se les asigna es algo muy frecuente en entornos asolados por la guerra. Este fenómeno se debe a una combinación de factores: • el personal superior abandona los puestos mal pagados, con privaciones o arriesgados, en busca de mejores oportunidades de empleo, o simplemente se retira a zonas seguras; se designa apresuradamente a sus sustitutos entre personal joven con poca experiencia que se envía a su destino sin la preparación adecuada. • los puestos se asignan cada vez más a personal que carece de la formación necesaria para ocuparlos; • la crisis aumenta las exigencias técnicas, emotivas y organizativas de cualquier trabajo determinado; • a medida que los niveles de formación disminuyen, los trabajadores de salud nuevos se enfrentan a problemas crecientes a la hora de realizar las tareas atribuidas a su posición laboral; • las expectativas de los compañeros y los colegas con mayor experiencia se reducen. Los modelos profesionales positivos se debilitan y pierden atractivo;

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Tamaño de los equipos de salud, según el tipo de establecimiento, tal como recomiendan las autoridades sanitarias

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• las líneas jerárquicas de supervisión y las vías de abastecimiento se desmoronan, con lo cual los profesionales se quedan sin el apoyo e interacción necesarios; el entorno de trabajo es cada vez más desfavorable, y • las preocupaciones relativas a la supervivencia y las privaciones importantes afectan al compromiso de los profesionales y fomentan prácticas discutibles. Evaluar el desempeño del personal es una tarea exigente, incluso en contextos estables. Los análisis exhaustivos de grandes muestras de personal son costosos y están llenos de dificultades. Por consiguiente, raramente se hallan disponibles. Sin embargo, los organismos, programas especiales y ONG realizan con frecuencia evaluaciones a pequeña escala, a veces siguiendo formatos normalizados. Un análisis de la documentación disponible puede proporcionar pistas útiles que hay que agrupar juiciosamente en una panorámica progresivamente mayor. Debe prestarse atención a desestimar las evaluaciones claramente erróneas, absteniéndose de agregar datos incompatibles y respetando las advertencias de los estudios originales. Además, hay que ser prudentes a la hora de elegir indicadores específicos como valores de sustitución del desempeño global. La información sobre actividades apoyadas por programas especiales, como los de inmunizaciones o planificación familiar, suele estar disponible pero proporciona representaciones sesgadas del panorama global. Los informantes bien elegidos pueden proporcionar una ayuda de gran valor a la hora de comprobar si determinados hallazgos pueden considerarse factibles o deben desestimarse totalmente. El estudio del volumen de trabajo exige en la mayor parte de los casos investigaciones específicas. En establecimientos con exceso de personal y déficit de recursos es habitual una productividad escasa. Las tarifas que deben pagar los usuarios pueden reducir aún más el volumen de trabajo. El mal funcionamiento del sistema de envío de casos puede hacer disminuir la demanda de servicios en los hospitales. A la inversa, los pacientes pueden evitar los establecimientos primarios para buscar atención de salud en los hospitales. Las actividades sanitarias que ofrecen oportunidades de generación de ingresos, tales como la atención curativa o las campañas de inmunización respaldadas por donantes, se extienden a expensas de las demás. Frente a unos resultados limitados, el costo unitario de los servicios de escasa calidad puede ser más bien elevado. Esta observación, fruto de desplazar la atención de la escasez absoluta de recursos (el culpable habitual del mal desempeño) al mal uso de los recursos (un error recurrente en sistemas de salud afectados por la guerra), tiene implicaciones de gran alcance para los responsables de tomar decisiones. Cuadros semiprofesionales: agentes de salud comunitarios, voluntarios, auxiliares, etc. En sistemas de salud deteriorados es habitual hallar a proveedores de atención sin calificaciones formales. Es posible que hayan recibido formación por parte de ONG u organismos de ayuda, o de los ejércitos y bandos rebeldes. Habida cuenta de la retirada de los profesionales más calificados a zonas seguras, las responsabilidades técnicas asignadas a estos proveedores de atención pueden exceder enormemente sus competencias. Muchos planes de voluntarios son reducidos y de naturaleza local. Pueden diferir mucho entre ellos, en particular en países donde no se han planeado descripciones de puestos de trabajo ni programas de formación nacionales. Si bien algunos proyectos es posible que hayan investigado y documentado disposiciones específicas con detalle, habitualmente se carece de análisis exhaustivos de todo el ámbito semiprofesional. La falta de relaciones contractuales formales induce a los trabajadores de salud voluntarios a hallar formas alternativas de ganarse la vida, normalmente cobrando por sus servicios o vendiendo medicamentos. Estas transacciones normalmente no se comunican. La supervisión es con frecuencia errática o por lo menos intermitente. Las notificaciones habituales por parte de esos trabajadores de salud suelen ser insatisfactorias. Por consiguiente, la información existente sobre el número de prestadores de salud activos o de las actividades de salud producidas por ellos es siempre cuestionable e insuficiente. El abandono de su empleo entre

los trabajadores de salud voluntarios es en general elevado. Cuando se examina el número de personas formadas, en general es prudente suponer que sólo una parte de ellos están en activo. A pesar del énfasis puesto por los programas de formación en la atención preventiva, los agentes de salud comunitarios tienden a preocuparse más por el modo de tratar enfermedades comunes con los fármacos esenciales que les han suministrado. Esta tendencia universal se acentúa durante un conflicto, con mayor preocupación por la atención curativa, en especial de las afecciones relacionadas con la violencia. En particular cuando sustituyen a profesionales ausentes, los agentes de salud comunitarios pasan gradualmente a formar parte de servicios de salud formales, por lo menos según los usuarios. Su absorción en la nómina con la calificación de profesional, quizás después de realizar un curso de mejora de sus conocimientos, es un resultado más bien frecuente de este cambio. En algunos sistemas de salud, estos profesionales mantienen la denominación de agentes de salud comunitarios a pesar de que se ha modificado la descripción del puesto de trabajo (se haya declarado formalmente o no). En estos casos, la calificación de agente de salud comunitario es engañosa en relación con sus obligaciones reales. Se trata simplemente de proveedores económicos de atención de nivel básico. Durante el decenio de 1990, los agentes de salud comunitarios pasaron del primer al último lugar entre las cuestiones abordadas en el debate de políticas de salud. Actualmente, se consideran principalmente una opción discreta, adecuada para las ONG activas a nivel local. A pesar de la experiencia adquirida, es posible que se recupere de manera acrítica a los agentes de salud comunitarios y se les asigne de nuevo responsabilidades desproporcionadas (por lo menos en documentos normativos), tal como se ha visto recientemente en el Afganistán y el sur del Sudán. En ambos casos, la opción de los agentes de salud comunitarios parece anclada en la incapacidad de una red de formación deficiente para producir alternativas profesionales. Más que una política deliberada, parece una admisión de las limitaciones con que el sistema de salud forcejea. Está por ver si los agentes de salud comunitarios son capaces de funcionar mejor en sistemas de salud devastados que en sistemas estables. Reglamentación de los recursos humanos Con el tiempo, el número de trabajadores de salud que carece de la certificación adecuada va aumentando porque los organismos de certificación oficiales han dejado de funcionar o son rechazados por los adversarios políticos. En muchos casos, la formación recibida no da derecho a los trabajadores a obtener una calificación completa o bien la documentación pertinente se ha perdido como consecuencia de los acontecimientos de la guerra. Algunos trabajadores de salud intentan hacer trampas pretendiendo tener una certificación que no han obtenido. Otro problema es el de aquellos profesionales que estudiaron en el extranjero y cuentan con una calificación que no es directamente homologable con una nacional. En 2002, en el Afganistán sólo el 53% de los trabajadores de salud en activo tenía un diploma profesional concedido por un organismo reconocido por el Gobierno (Gobierno del Afganistán, 2002). El restablecimiento de las funciones de certificación es un elemento fundamental de una estrategia de recuperación de los recursos humanos. En Camboya, las 59 categorías distintas de trabajadores de salud computadas en 1993 fueron reagrupadas en 23 categorías, para las cuales se requería un diploma. El proceso necesitó el uso de un marco de equivalencias (Smith, 2005). Los programas específicos de formación son necesarios en muchos casos co mo complemento de la formación informal o incompleta recibida en tiempo de guerra y convertida en una calificación profesional reconocida por las autoridades sanitarias y los trabajadores de salud homólogos. Estos programas de formación complementaria son técnicamente exigentes, y en consecuencia costosos. Incentivos. Durante una crisis prolongada, la interacción de incentivos que determinan el comportamiento de los trabajadores de salud, siempre fundamental para el desarrollo de recursos humanos, se vuelve aún más complicada. La mayor parte de los incentivos activos en sistemas de salud estables se debilita, mientras que algunos se vuelven contraproducentes. Los trabajadores de salud del sistema público siguen en nómina aunque no acudan a sus puestos asignados; los controles sobre los recursos se desvanecen; el mal desempeño no es reconocido ni sancionado. El conflicto proporciona una excusa que engloba toda clase

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de fracasos. Las penurias económicas desbancan a otras preocupaciones profesionales. Incluso el buen desempeño puede traducirse en resultados no deseados, como es el caso de trabajadores de salud que obtienen un puesto en un organismo internacional o una beca de estudios que hace más fácil la emigración. Los organismos de ayuda y las ONG influyen enormemente en el mercado laboral mediante el control de incentivos poderosos, tales como mejores salarios, mayor seguridad y oportunidades de carrera. A menudo son capaces de destinar a sus cuadros a zonas abandonadas por los funcionarios. Sus gestores pueden contratar y despedir a los cuadros locales a voluntad. Dentro de los organismos, el desempeño de los profesionales está mejor supervisado, y los trabajadores de salud nacionales contratados por organizaciones internacionales se ven expuestos a ideas, enfoques y técnicas ampliamente extendidas. Además, aprenden a trabajar en un mercado laboral competitivo, no protegido por disposiciones de la administración pública. A condición de que se aseguren suficientes incentivos, la recuperación del sistema de salud puede cubrir puestos de altos cargos obtenidos de este acervo de conocimientos especializados. El diferencial salarial entre los trabajadores contratados localmente y los trabajadores expatriados es un poderoso incentivo para irse al extranjero. Esto crea situaciones extrañas, con intercambios de personal entre países. El equilibrio de personal calificado intercambiado de este modo puede verse afectado sólo de manera marginal, mientras que los costos totales aumentan enormemente. Estos movimientos pueden ser beneficiosos, como en el caso de los mozambiqueños que se desplazaron a Angola hacia finales del decenio de 1990, llevando consigo la experiencia adquirida en su país durante el proceso de recuperación. El papel de los trabajadores de salud expatriados Los trabajadores de salud expatriados son un grupo muy característico, sino controvertido, en muchas emergencias complejas. Los introducen los organismos de ayuda, los donantes y las ONG, a veces para subsanar desigualdades graves en la fuerza de trabajo local (normalmente en los escalones superiores), y otras veces para gestionar recursos y actividades cuyo pleno control quieren conservar los organismos. Son habituales las quejas relativas a las aptitudes, idoneidad y capacidad de los trabajadores de salud expatriados. El resentimiento por sus salarios más altos, sus cargos de poder y la libertad que tienen para tomar decisiones está generalizado entre el personal local. En muchas situaciones, tan diversas como Camboya, Mozambique y el sur del Sudán, la escasez de personal local calificado ha sido tan importante que la única opción ha consistido en confiar en trabajadores de salud extranjeros. En otros casos, como en los Balcanes, el Iraq o el norte del Sudán, los organismos de ayuda posiblemente podrían haber explotado más la experiencia local. El exceso de confianza en los trabajadores de salud expatriados puede provenir de la inercia organizativa, del escaso conocimiento del contexto o de presiones del mercado laboral. Si se establecen planes de gestión adecuados, los profesionales expatriados calificados pueden contratarse a un costo bajo y se distribuyen sin demasiada resistencia, tal como se ha visto en muchos sistemas de salud deteriorados, donde la mayor parte de los puestos con escasez de médicos quedan cubiertos por extranjeros. En situaciones de grave carencia de personal calificado, como en el sur del Sudán, los profesionales extranjeros pueden tener un costo inferior a la contratación de profesionales locales. Por consiguiente, para las autoridades sanitarias con pocos recursos la contratación en un mercado abierto está bien justificada económicamente. Los oficiales locales a menudo pasan por alto, o sólo reconocen con reticencia, esta consideración, pues muy a pesar suyo se ven forzados a confiar en personal extranjero. En algunos casos, como resultado de acuerdos políticos entre países amigos se distribuyen numerosos trabajadores de salud altamente calificados. Timor-Leste ha negociado con Cuba el suministro masivo de médicos procedentes de este país, a los que se ha distribuido para cubrir la mayor parte de los puestos dentro del sistema de salud. Este enfoque asegura homogeneidad en la prestación de servicios; implica el apoyo al modelo de prestación, a la formación y también al idioma del país suministrador. Cuando la presencia de trabajadores

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Integrar a trabajadores de salud antes enfrentados Durante un conflicto, los servicios de salud militares se expanden y compiten con el sistema de salud por cuadros capacitados. Las partes contendientes pueden establecer sus propios servicios de salud, que cuentan con personal afiliado políticamente o con trabajadores incorporados a la fuerza. Cuando finaliza el conflicto, es posible que este personal quede absorbido por el sistema de salud público, independientemente de las necesidades de servicios y de la idoneidad de sus capacidades. En Angola, los profesionales desmovilizados que habían trabajado en importantes servicios de salud militares tenían comparativamente mejores conocimientos prácticos. Los planificadores civiles tienden a olvidarse del personal de salud militar. Su capacidad es normalmente desconocida hasta que se los licencia del ejército. En muchos casos, como en el Iraq, su elevado número altera de manera considerable la evaluación sobre la disponibilidad de personal. Tras el establecimiento de la paz, la integración en una fuerza de trabajo unificada de trabajadores de salud pertenecientes a grupos rivales plantea problemáticas específicas. Los términos de la integración están influenciados por la fuerza relativa de los anteriores enemigos. En Angola y Mozambique, los trabajadores de salud rebeldes tuvieron que aceptar condiciones en gran parte impuestas por los gobiernos que (tanto política como técnicamente) mantenían el control durante las negociaciones. En ambos casos, la estrategia de reintegración incluía un censo de los trabajadores de salud, una evaluación de sus calificaciones y aptitudes, el registro de aquellos que eran aptos para trabajar y un conjunto sólido de materiales de formación para la mayor parte del resto (OMS, 2003). Entre los obstáculos observados para llevar a cabo una buena integración en estas situaciones destaca un bajo nivel de estudios. En los sitios donde los grupos rebeldes han llegado a un acuerdo de paz desde posiciones más fuertes, o han sustituido a los gobernantes anteriores, sus profesionales obtienen mejores términos de integración, a veces incluidos en el acuerdo de paz. Pasa a ser obligatorio incorporar a estos trabajadores de salud, a pesar de que con frecuencia carecen de calificaciones formales. Cuando ha habido un largo período de separación entre partes del sistema de salud, pueden aparecer otras dificultades. Las diferencias en las descripciones de los puestos de trabajo, en los programas y materiales de formación, en los hábitos laborales y en los idiomas pueden mantener separados a los trabajadores de salud. Habida cuenta de que la cuestión es políticamente delicada, está totalmente justificado planificar de antemano el ejercicio de integración y dotarlo de suficientes recursos. Conscientes de ello, los donantes suelen estar preparados para financiar planes de integración. No obstante, las implicaciones económicas de absorber gran cantidad de empleados en el sector público pueden ser considerables y es poco probable que los donantes puedan soportarlas durante mucho tiempo. Un resultado frecuente en los procesos de transición es el tamaño excesivo de los equipos de salud con respecto a las normas propuestas.

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de salud expatriados es amplia y su práctica coherente, pueden invalidarse decisiones locales de política. La contratación de expatriados puede introducir una cierta neutralidad en situaciones de mucha desconfianza entre bandos hostiles. Por consiguiente, a los extranjeros protegidos por una condición especial se les puede permitir prestar atención de salud en sitios donde los trabajadores nacionales no pueden hacerlo, o bien donde correrían mucho riesgo personal. Algunos extranjeros se establecen en países afectados por un conflicto y pasan mucho tiempo de su vida profesional en él. Su posición privilegiada les permite acceder a experiencias e información negadas a sus colegas locales; además, los extranjeros no sufren parte del estrés que padecen los nacionales. El hecho de ser relativamente inmunes a la persecución política los hace comparativamente más libres para opinar. Habida cuenta de esta combinación de factores, aquellos extranjeros que permanecen en el país durante un largo período de tiempo y son capaces de superar las barreras idiomáticas y culturales terminan con un muy buen conocimiento del escenario local, por lo que se convierten en buenos informantes.

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Cuestiones relativas a los trabajadores de salud, la administración pública y los salarios

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En la mayor parte de los países asolados por la guerra, las normas y procedimientos de la administración pública se eluden y se abandonan, sustituyéndolos por múltiples arreglos informales, a menudo justificados por motivos prácticos. Las estructuras de la función pública, cuya evolución ha detenido la crisis, se anquilosan en recetas arcaicas desvinculadas de las necesidades de los servicios de salud. Su recuperación, una vez finalizado el conflicto, puede llevar a una situación como la de varios decenios antes. Los cambios en la gestión de los recursos humanos impuestos por el deterioro, si se estudian adecuadamente, pueden ofrecer las bases para reformular las normas y procedimientos de la administración pública. Lamentablemente, el sistema de salud carece de la influencia suficiente y necesaria sobre la administración del Estado para encabezar la reforma de las disposiciones de la función pública. Con frecuencia, los salarios reales de los funcionarios con los años han disminuido hasta niveles insignificantes. Además, es posible que la fuerza de trabajo se haya extendido tanto que esté fuera de control. Esta doble tendencia hace que el tesoro público (normalmente deficitario) no pueda permitirse la financiación de un aumento salarial considerable. La cuestión es económicamente espinosa y está llena de implicaciones políticas para unos gobiernos que normalmente carecen del poder y confianza necesarios para efectuar reformas radicales. El colapso del Estado, o la emergencia de nuevos marcos estatales, llevan a la ausencia de una administración pública estructurada, tal como se ha observado en el Afganistán, Somalia y el sur del Sudán. La prestación de atención en gran parte se deja en manos de las ONG, organismos de ayuda y programas de control de enfermedades. Los niveles salariales y las condiciones de contratación varían de acuerdo con el contratista, el lugar y el mercado laboral. Levantar un mapa de las pautas predominantes requiere estudios específicos. La disolución de la administración pública permite la experimentación e innovación. Puede introducirse un nuevo enfoque de gestión del personal sin la previsible resistencia en un contexto estable. Dicho enfoque puede incluir niveles salariales más altos que los de la administración pública y desvinculados de la misma, procedimientos de contratación y despido baratos y descentralizados, una parte importante de los ingresos totales pagada en forma de bonos por privaciones y desempeño, contratos de plazo fijo vinculados a puestos específicos, escalas salariales que premian más la responsabilidad y antigüedad que las calificaciones académicas, etc. Prever los niveles salariales en un país que sale de un conflicto es inherentemente difícil. El recuadro que aparece a continuación presenta un posible enfoque para resolver el problema, tal como se aplicó en la situación del Afganistán en 2002. Un enfoque alternativo y preferible (si los datos disponibles lo permiten) reconocería que los profesionales sanitarios no están ligados incondicionalmente a la administración pública y que su valor en el mercado es normalmente más alto que los salarios promedio pagados en el sistema público. Por consiguiente, tienen que examinarse las tarifas en competencia del sector privado. Además, debería tenerse en cuenta la escala de salarios nacional e internacional de los profesionales sanitarios con calificaciones que son convalidables en el extranjero. Establecer niveles salariales hipotéticos para trabajadores de salud pública que no estén muy alejados de estos criterios puede anticipar una situación en la que los trabajadores de salud estén bastante motivados para mantenerse en el sector público (Hay, 2000). En la mayor parte de las situaciones, aumentar adecuadamente los salarios implica reducir drásticamente la fuerza de trabajo, una opción que asusta a la mayoría de los políticos. Dada la baja productividad predominante en la mayor parte de los sistemas de salud pública, los resultados no deberían verse afectados si un mejor salario se acompañara de un mejor desempeño. La experiencia muestra que el aumento de los salarios es normalmente insuficiente para aumentar la productividad, en particular en situaciones en las que durante mucho tiempo han predominado el absentismo, el desempeño deficiente y los controles insuficientes. Para aumentar la productividad, se requiere al mismo tiempo una mejora en la práctica de la gestión.

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Prever el tamaño y los niveles salariales futuros de la administración pública del Afganistán

Una fuerza de trabajo gubernamental total del 1% de la población (incluidos los gobiernos central, provincial y local, pero no el militar) sería inferior a la de países comparables de la región, y entre las más bajas en el mundo en desarrollo. Limitar el empleo gubernamental al 1% de la población requiere, además de una política de gobierno limitado, considerables recursos del sector privado, las comunidades y las ONG para prestar servicios públicos. Una población de aproximadamente 25 millones produciría por consiguiente una fuerza de trabajo oficial “optima” total de 250.000 personas. Actualmente hay aproximadamente unos 170.000 empleados del Gobierno. Inicialmente se parte de un salario promedio de US$ 100 mensuales, que aumenta en paralelo al aumento previsto en el PIB por habitante a aproximadamente US$ 140 mensuales por término medio durante 5 – 10 años. Los niveles salariales serían por tanto aproximadamente 5 veces el PIB por habitante durante el período de 10 años y se compararían favorablemente a los de otros países de la región y del mundo en desarrollo en general.”

Fuente: ADB, PNUD, Banco Mundial, 2002

Estrategia nacional de desarrollo de recursos humanos No son demasiados los sistemas de salud que han formulado estrategias formales de desarrollo de recursos humanos en tiempos de guerra. Otros se han embarcado en planificaciones anticipadas para el final o para después del final de una crisis prolongada. En algunos casos, sólo se han esbozado algunos elementos de una estrategia integral de desarrollo de recursos humanos. Por ejemplo, es posible que se hayan establecido los objetivos generales de dotación de personal sin profundizar en detalles complementarios, o en el costo necesario para alcanzar los objetivos propuestos. Estas propuestas de desarrollo de recursos humanos no pueden resistir en la mayor parte de los casos un examen riguroso, debido a supuestos poco realistas, limitaciones inadvertidas pero demoledoras, normas insostenibles y niveles de recursos insuficientes. En estos casos, comparar la situación sobre el terreno con las aspiraciones de los planificadores de recursos humanos pone de manifiesto grandes desigualdades insalvables. Las fórmulas para el desarrollo de recursos humanos pueden no tener ninguna relación con decisiones operacionales, que avanzan en direcciones totalmente incompatibles con ellas. Sólo el reconocimiento sincero de la falta de idoneidad de tales recetas puede llevar a su sustitución por algo útil que oriente las acciones. Las deficiencias de una estrategia de desarrollo de recursos humanos no sólo tienen su origen en la incompetencia técnica o en ilusiones. De hecho, las decisiones relacionadas con los trabajadores de salud están muy influenciadas por las fuerzas políticas, culturales y económicas. En particular en contextos de transición tensos, cuando el gobierno está deseoso de aplacar las quejas formales, los políticos se sienten obligados a proporcionar trabajo a los jóvenes sin empleo. Los grupos de presión de profesionales ejercen gran influencia sobre los responsables de tomar decisiones para beneficiar a los cuadros que representan. Las aspiraciones de las elites urbanas llevan a invertir preferentemente en la formación de médicos (lo que aumenta su número ya excesivo en todo el mundo), en perjuicio de otro personal necesario. Se negocian escalas salariales para satisfacer a los grupos poderosos.

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“... las comparaciones internacionales pueden ayudar de algún modo a establecer los amplios parámetros de una estructura inicial de compensación: en los últimos años, los salarios promedio oficiales han sido equivalentes a 5,7 veces el PIB por habitante en África, 2,7 veces en América Latina, 3,4 veces en Oriente Medio y Norte de África y 3 veces en Asia. En la región, los salarios oficiales han sido por término medio aproximadamente 7 veces el PIB por habitante en la India, 4,1 veces en Bangladesh, y alrededor de dos veces el PIB por habitante en el Pakistán. La noción de un gobierno relativamente pequeño pero eficaz implica un nivel de compensación suficiente de los empleados gubernamentales. Un factor multiplicador de 4 podría ser una opción válida como punto de partida para la Administración Provisional del Afganistán: o aproximadamente el equivalente de US$ 1.000 al año por término medio. Aunque se trata de una cifra baja, si tenemos en cuenta los bajos ingresos por habitante actuales en el Afganistán, es más alta de lo que fue en el pasado.

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Módulo 10

Las decisiones relativas a la distribución de personal, tomadas por autoridades sanitarias debilitadas, se modifican para satisfacer las demandas de los trabajadores, sin atenerse apenas a las necesidades de servicios. Otra dificultad radica en la dispersión de centros de toma de decisiones que en muchos países caracteriza el ámbito de los recursos humanos para la salud. Los ministerios de salud, educación, defensa, finanzas y administración pública, así como los gobiernos locales, tienen intereses distintos y a menudo divergentes a la hora de definir las características de la fuerza de trabajo. Los donantes, ONG, organismos de beneficencia y proveedores de formación privada desempeñan también papeles importantes. Y los propios trabajadores de salud (individualmente y como grupos estructurados) guían activamente los avances en las direcciones que les resultan atractivas. Una estrategia de desarrollo de recursos humanos puede no materializarse porque la autoridad que la promueve carece del control suficiente sobre algunos mecanismos de ejecución de importancia fundamental. Identificar a las partes que influyen en la esfera de los recursos humanos y los intereses defendidos por cada una de ellas es el primer paso para la negociación de una estrategia satisfactoria de desarrollo de recursos humanos. En algunos sistemas de salud deteriorados, la estrategia establecida de desarrollo de recursos humanos no menciona la crisis actual ni su repercusión sobre la fuerza de trabajo. En otros casos, como en Angola hacia el final de la guerra, la estrategia identificó claramente los principales fallos que afectaban a los recursos humanos y propuso medidas correctoras sensatas (Ministerio de Salud, 1999). Lamentablemente, las distorsiones existentes se agravaron e hicieron imposible encontrar una solución técnica. Corregir la situación implicaría inversiones enormes y sostenidas de recursos, capacidad y capital político. Si bien Angola podría permitirse el primer elemento de la inversión necesaria, padece un notable déficit en cuanto a los dos elementos restantes. Véase Caso real núm. 17. Estrategias para reestructurar una fuerza de trabajo distorsionada y mermada La estrategia elegida para reestructurar la fuerza de trabajo depende de las principales distorsiones que la afectan, de la orientación general elegida para la recuperación del sistema de salud, de los recursos asignados a dicha recuperación y de la capacidad técnica y la influencia política (ambas probablemente limitadas) de las autoridades sanitarias. Rehabilitar al personal sanitario es normalmente más lento que rehabilitar las infraestructuras físicas: los resultados sólo pueden apreciarse tras varios años. Con frecuencia se constata un lapso de tiempo entre los efectos de la rehabilitación del personal y los de la rehabilitación de las infraestructuras, lo que se traduce en nuevos establecimientos sin el personal adecuado. Minimizar este desequilibrio requiere anticiparse a los acontecimientos, más que responder a ellos. Esto implica invertir pronto en el desarrollo de recursos humanos. Habida cuenta de los desplazamientos internos a zonas seguras y del consiguiente exceso de personal, en tiempos de guerra pueden introducirse medidas para reformar la fuerza de trabajo sin alterar la prestación de servicios de salud. De este modo, puede prepararse a cuadros más preparados e idóneos para abordar los desafíos planteados por la transición de la guerra a la paz. Esta inversión, normalmente subestimada, puede brindar considerables recompensas a los responsables de tomar decisiones de largo plazo. Para reformar una fuerza de trabajo inflada y poco calificada, un programa masivo de reducción de personal constituye una opción poco atractiva para un gobierno debilitado, debido a su elevado costo político. Una estrategia menos controvertida es la congelación selectiva de nuevos contratos, con bajas naturales que permiten la racionalización de la fuerza de trabajo. La formación de categorías subrepresentadas, así como la mejora de las calificaciones y el reforzamiento en el servicio de los cuadros más aptos, deben asociarse a la contracción progresiva de las categorías. Se necesitan planes de compensación para los perdedores en esta reestructuración. La congelación de nuevos contratos puede ser difícil de mantener frente a la presión política, tal como se ha observado en Angola, donde la fuerza de trabajo dobló su tamaño durante los años de la transición posterior al conflicto.

Un problema difícil de resolver es la existencia de muchos centros de formación que están fuera del control de las autoridades sanitarias, los cuales producen incesantemente nuevos profesionales sanitarios no requeridos por los servicios. Informar al público acerca de las limitadas oportunidades de empleo que es probable que se produzcan en el sistema de salud del futuro puede moderar esta fuente de exceso potencial de trabajadores de salud. La proliferación de establecimientos de formación es frecuente en situaciones polarizadas o divididas, en las que las partes recelosas luchan para asegurarse oportunidades de formación. Los donantes que están en buenos términos con una de las partes pueden estar dispuestos a financiar la construcción de instituciones prestigiosas, tales como universidades, a pesar de la demanda insuficiente de licenciados, en detrimento de la otra parte. A menudo los argumentos racionales sobre realismo y moderación caen en saco roto. Una fuerza de trabajo escasa y no calificada puede reforzarse sustituyendo las bajas vegetativas por profesionales más competentes. En este caso la formación previa al servicio es el elemento básico de la estrategia de reestructuración (para un ejemplo concreto, véase Anexo 10). Invertir en capacidad de formación debe figurar entre las principales prioridades de un sistema de salud en recuperación. Para conseguir unos buenos niveles de formación se requieren esfuerzos continuados. De hecho, durante un conflicto las competencias de los capacitadores sufren la misma afectación que las de los trabajadores de salud corrientes. Además, una formación eficaz requiere una mayor capacidad que en tiempos normales, debido al bajo nivel educativo de los participantes en cursos de formación sanitaria. Reorientar el sistema de salud, algo notoriamente difícil en tiempos de paz, puede ser una oportunidad realista de éxito en un período de transición, cuando en cualquier caso muchos trabajadores de salud tienen que seguir algún tipo de formación, y la resistencia al cambio puede ser menos firme. Es probable que un cambio radical en la orientación estratégica elegida por el sistema de salud requiera la recapacitación de muchos profesionales. La falta de formación orientada a la APS se considera una de las razones subyacentes a los resultados insatisfactorios obtenidos en muchos países a la hora de poner en práctica la APS. Cambiar el contenido y práctica de la formación es siempre difícil. Requiere una reestructuración exhaustiva de las instalaciones donde se lleva a cabo la formación, así como de los métodos y materiales utilizados. Puede que requiera la contratación de capacitadores extranjeros, por lo menos durante la puesta en marcha de programas de formación a gran escala. Para la gestión de los proveedores de servicios de salud polivalentes repartidos por zonas extensas y que trabajan de forma bastante autónoma, también hay que modificar los procedimientos de contratación y distribución, así como los sistemas de apoyo. Corregir un exceso de médicos presenta dificultades específicas. Una fuerza de trabajo afectada por esta distorsión origina niveles elevados de gasto sanitario y refuerza los hábitos curativos hospitalarios. Este desequilibrio es frecuente, tal como se ha observado en los estados de la antigua Unión Soviética y en el Afganistán, el Iraq y el Sudán. Reducir la oferta de médicos (la principal respuesta al problema) es siempre políticamente difícil, debido al prestigio del que han gozado en todas partes las facultades de medicina. En los lugares donde los niveles de formación de muchas de las facultades de medicina son claramente insuficientes, puede ser útil imponer condiciones estrictas para el reconocimiento de los títulos que expiden. Este enfoque es también difícil de mantener. Fomentar la emigración de los médicos no necesarios, una práctica habitual en la antigua Unión Soviética y en el Sudán, puede paliar el problema. Si se mantienen incentivos contraproducentes, es posible que la reestructuración de la fuerza de trabajo, a pesar de ser satisfactoria, no se corresponda con un mejor desempeño. En los casos en que la interacción de incentivos es claramente desfavorable y no predominan las distorsiones estructurales, la estrategia más sensata puede ser reformular los incentivos. Las medidas tomadas dentro del sistema de salud pueden quedar cortas a la hora de abordar los problemas reales, cuando éstos se localizan fuera del mismo. El deterioro que afecta al sector público puede brindar una oportunidad para cambiar su funcionamiento o para replantearse la combinación público-privado. La reforma de mayor peso que hay que introducir durante un período de transición podría ser desvincular al personal sanitario de la administración pública general.

299

Módulo 10

Módulo 10 Analizar los recursos humanos para la salud

300

Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis

Principales enseñanzas aprendidas de crisis anteriores

Módulo 10

• Concebir el desarrollo de recursos humanos como un elemento fundamental de la recuperación del sistema de salud, para incorporarlo firmemente a la estrategia global del sistema y supeditarlo con rigor a las limitaciones de recursos proyectadas. • Iniciar la planificación de los recursos humanos lo antes posible, mejor ya en tiempo de guerra, para introducir medidas correctoras sin demora, cuando se presente la oportunidad. El desarrollo temprano de recursos humanos puede desempeñar un papel decisivo en otras medidas cruciales dirigidas a la recuperación. • Discernir entre los componentes del desarrollo de recursos humanos que requieren intervención y los que hay que dejar a las leyes del mercado. • Formular una estrategia de desarrollo de recursos humanos coherente con los cambios políticos, económicos, administrativos y sociales que tienen lugar en el país. Los estrategas de desarrollo de recursos humanos deben conectar con organismos externos al ámbito sanitario y comprender cómo sus decisiones influirán en los recursos humanos para la salud. • Intentar anticipar la influencia del proceso de paz en el personal sanitario y tenerla en cuenta en los planes de recuperación. • Asignar recursos suficientes al desarrollo de recursos humanos, lo cual es un esfuerzo a largo plazo que requiere muchos recursos. Las alteraciones graves y prolongadas requieren medidas correctoras, posiblemente sólo cuando cuentan con recursos generosos. • Prever y proyectar costos de personal bastante altos, sea reconocidos formalmente por medio de los niveles salariales o bien de modo opaco mediante prestaciones y pagos por parte del usuario. Mantener los aumentos salariales firmemente vinculados a medidas de mejora del desempeño. • Abstenerse de iniciar actividades de formación poco sistemáticas, en ausencia de un marco de planificación basado en una evaluación exhaustiva del conjunto de la fuerza de trabajo. Realizada separadamente de otras intervenciones necesarias, es probable que la formación sea ineficaz. • Examinar a fondo la capacidad de formación existente. En la mayor parte de los casos, se verá que se encuentra en condiciones pésimas y que requiere una revisión radical. La importación de capacitadores competentes puede destacar como una de las medidas más necesarias, delicadas y difíciles de tomar. • Asegurar el apoyo político suficiente a medidas de por sí controvertidas, tales como las destinadas a reestructurar la fuerza de trabajo. La convergencia de participantes poderosos dentro del gobierno y entre los donantes brinda la mejor oportunidad de éxito. • Prestar atención a la gestión y reglamentación de los recursos humanos, así como a los incentivos que afectan a su comportamiento, aunque ello implique decisiones difíciles. Tener en cuenta los aspectos administrativos de los recursos humanos para la salud. Invertir en el reforzamiento del departamento central de recursos humanos, que habitualmente es incapaz de afrontar las crecientes responsabilidades de un proceso de recuperación. • Establecer objetivos a largo plazo y dejar abierta a los ejecutores la posibilidad de examinar, adaptar y descubrir. Establecer una fuerte capacidad de control, para ajustar los planes de acuerdo con los progresos realizados y para abordar propuestas de cambio no probadas, pero políticamente fuertes. • Buscar respuestas locales prometedoras a los problemas planteados por la crisis. Pueden ofrecer inspiración y proporcionar experiencia real para el diseño de planes integrales de reestructuración. • Separar una estrategia integral de desarrollo de recursos humanos a largo plazo en elementos concretos que puedan ejecutarse de forma secuencial, habida cuenta de la capacidad existente y las limitaciones de recursos.

Módulo 10 Analizar los recursos humanos para la salud

301

Caso real núm. 17 Planificación racional en un contexto de tensiones políticas: recursos humanos para la salud en Angola durante la transición de la guerra a la paz

Consciente de la gravedad de la situación, el Ministerio de Salud angoleño puso en marcha un Plan de Desarrollo de Recursos Humanos, formulado en 1997–1999 a través de un proceso de amplia participación. El plan identificaba las distorsiones estructurales que afectaban a la fuerza de trabajo angoleña y proponía un conjunto coherente de medidas para corregirlas. Los empleados del sistema de salud público se reducirían por debajo de 30.000. Las categorías subrepresentadas se ampliarían, los trabajadores de nivel bajo subirían de categoría y el personal auxiliar sufriría un recorte. La proporción de profesionales universitarios y de nivel medio aumentaría. Los niveles de la formación mejorarían de manera general. El desempeño de la fuerza de trabajo había que mejorarse mediante la formación adecuada orientada a la APS y reforzando la motivación. La mejora en la gestión de recursos humanos reduciría la ineficacia dominante. El personal tuvo que ser reorganizado en todo el país y por nivel de atención, para ampliar el acceso a los servicios de salud. A pesar de sus ventajas, el plan tenía varias limitaciones, entre las cuales la base informativa insuficiente de la que dependía, la ausencia de una política sanitaria integral y realista en la que basarse, y la desproporción entre la magnitud y dificultad de los problemas que había que resolver y la capacidad existente. Quizás la principal debilidad del plan era de orden conceptual. Era sólido desde un punto de vista técnico, pero prestaba poca atención a las implicaciones políticas, administrativas, militares y económicas de su ejecución. Asimismo, la influencia del proceso de paz (en aquel momento estancado) en el sistema de salud y en su fuerza de trabajo no se tuvo en cuenta de un modo explícito. En 2005, se habían realizado progresos en varios frentes (Pavignani, 2006). Se había aprobado la legislación relativa a diversos ámbitos relacionados con el personal sanitario. La escala salarial se reestructuró con mejoras espectaculares en los sueldos de los empleados públicos. Las diversas viejas categorías y carreras fueron regularizadas y absorbidas por un nuevo sistema unificado, al tiempo que se eliminaba a 3.800 trabajadores fantasma de la nómina. Se diseñó e implantó un nuevo sistema de formación sanitaria, que preveía menos establecimientos de salud pero mejores. Se presentaron las medidas destinadas a reducir la incorporación de nuevos estudiantes en cursos relacionados con la salud. Se diseñaron e introdujeron programas de formación y de gestión sanitaria en el servicio. Se revisaron varios programas de formación, y algunos se reformularon. Entre los aspectos negativos, destaca la expansión de la fuerza de trabajo, que continuó imparable, habida cuenta de la absorción de 9.100 trabajadores de salud desmovilizados y de 12.000 de nueva formación. Hacia 2006, la fuerza de trabajo angoleña sumaba un total de más de 60.000 empleados, el 54% de los cuales estaba formado por trabajadores de salud calificados. En relación con la red sanitaria que había que dotar de personal y productos de atención de salud, la fuerza de trabajo estaba muy sobredimensionada. Los importantes sesgos urbano y hospitalario se mantuvieron prácticamente sin alterar. El plan puede considerarse un éxito moderado, a pesar del avance registrado en un entorno de ejecución extremadamente desfavorable. Al contrario, puede considerarse un fracaso rotundo si se tienen en cuenta las distorsiones que se pretendían solucionar con el plan. Entre los diversos determinantes de los resultados descritos, cabe mencionar los siguientes:

-- Los imperativos del proceso de paz de facilitar la reconciliación y conseguir la calma social. La creación de puestos de trabajo fue prioritaria respecto a las preocupaciones relativas a la eficacia y sostenibilidad a largo plazo. Los boyantes ingresos del petróleo facilitaron las elecciones de corte expansivo. -- La descentralización progresiva de la toma de decisiones, que fomentó la abertura de nuevos cursos y la contratación de nuevos trabajadores de ámbito provincial, a pesar de las restricciones establecidas por el Ministerio de Salud central. -- La limitada influencia política del Ministerio de Salud frente a otros organismos gubernamentales.

-- Unos sistemas de información débiles, que retrasaron la identificación de los problemas emergentes y las decisiones correspondientes.

-- El conservadurismo que impregnaba el proceso de recuperación posterior al conflicto, que favorecía el mantenimiento de la situación, o el regreso a contextos de preguerra. Dentro del sistema de salud, los organismos influyentes pero conservadores, como las asociaciones profesionales, reforzaron este clima de aversión al riesgo.

Módulo 10

A mediados de los años 1990, el personal sanitario de Angola estaba en pésimas condiciones. Sus filas se habían ampliado hasta alcanzar los 35.000 empleados. Los empleados no calificados representaban el 50% del total. Sólo el 4% de los trabajadores de salud contaba con una calificación de nivel universitario. Algunos profesionales, como las parteras, eran escasos. Los trabajadores calificados se concentraban en Luanda y en las otras ciudades principales. La formación de trabajadores de nivel bajo proseguía sin disminuir. El contenido de orientación hospitalaria impregnaba los programas de formación. La productividad de los trabajadores de salud era extremadamente baja y la atención de salud que prestaban era escasa.

302

Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis

Lecturas recomendadas Hay R (2000). Publicly-provided health care: incentives matter. Oxford, Oxford Policy Institute (Policy Brief No. 2).

Módulo 10

Breve y clara revisión de la evolución de la prestación de atención en países pobres. Los sistemas de salud expansivos diseñados para proporcionar cobertura universal financiada con dinero público sufren la peor parte del declive económico y de la disminución de los ingresos públicos. Las restricciones económicas han llevado a “... una privatización sistemática, no planificada y no regulada de los servicios de salud...”. Las políticas de costos compartidos no han podido cumplir sus promesas. Las reformas han omitido los incentivos del proveedor y la reglamentación. En algunos sistemas de salud, el daño sufrido ha sido tan grave que corregir las distorsiones existentes sería imposible. Para detener este deterioro, debe introducirse un conjunto coherente de medidas, concebido teniendo en cuenta la interacción de incentivos que determinan el comportamiento de los proveedores. Algunas de las medidas propuestas son reducir el personal sanitario, contratar externamente, aumentar los niveles salariales, reforzar las funciones de reglamentación, y concentrar recursos y capacidad públicos en tareas esenciales. “Está por ver si esta reforma tendrá resultados satisfactorios.” No existen panaceas.

HRH Global Resource Center, en: www.hrhresourcecenter.org, consultado el 10 de enero de 2011. Se trata de una biblioteca digital dedicada a recursos humanos para la salud. Smith J (2005). Guide to health workforce development in post-conflict environments. Ginebra, OMS. Disponible en línea en: www.who.int, consultado el 10 de enero de 2011.

Análisis exhaustivo de los principales aspectos del tema que nos ocupa. Ayuda a poner en su sitio el desarrollo de los recursos humanos, es decir, en el centro de cualquier proceso de recuperación de sistemas de salud posterior a un conflicto. La revisión se basa en una experiencia real sobre el terreno, llevada a cabo en varios sistemas de salud en transición, y está respaldada por gran cantidad de ejemplos útiles y de bibliografía pertinente. Una guía útil, que llena un vacío importante. Debería ayudar a los participantes en un proceso de recuperación a acercarse al ámbito de los recursos humanos provistos de conocimientos reales sobre las cuestiones en juego. Para difundir más allá del reducido círculo de los especialistas en recursos humanos.

USAID (2003). The health sector human resource crisis in Africa: an issues paper. Disponible en línea en: www.healthgap.org, consultado el 10 de enero de 2011.

Análisis aleccionador de una crisis estructural mal identificada, que alcanza proporciones ya alarmantes. Son varios los factores que alimentan la crisis, entre ellos problemas políticos, económicos y militares, una administración pública y unas políticas de personal sanitario desorientadas, migración exterior y VIH/sida. Afrontarla requiere una acción inmediata, resoluta y continua por parte de los gobiernos y donantes. Las medidas correctoras eficaces deben basarse en un análisis sistémico de los recursos humanos para la salud de cada país y del mercado mundial de personal de salud. Es necesario reestructurar radicalmente los modos cómo se producen, distribuyen, utilizan, conservan, gestionan y motivan los trabajadores de salud.

Walt G, ed. (1990). Community health workers in national programmes: just another pair of hands? Filadelfia, Open University Press.

Un estudio profundo de los orígenes de los agentes de salud comunitarios, de la expansión mundial de planes que los apoyaron en los decenios de 1970 y 1980 y de las preocupaciones sobre su función, eficacia y futuro, basado en la consiguiente experiencia acumulada sobre el terreno. El libro muestra que, como en el clima de efervescencia generado por los ideales de la APS, “... el entusiasmo y la precipitación triunfaron sobre la planificación y la gestión”. Las extraordinarias expectativas puestas en los agentes de salud comunitarios no

Módulo 10 Analizar los recursos humanos para la salud

303

se cumplieron como era previsible. Más que convertirse en agentes para el cambio social y en la piedra angular de la APS, se adaptaron a la función más modesta de ser promotores de los servicios de salud, con quienes los usuarios los identificaron. La reducción de las funciones de los agentes de salud comunitarios prosiguió junto con la ampliación gradual de planes piloto prometedores para convertirse en programas nacionales. En este aspecto, la trayectoria de los agentes de salud comunitarios no es excepcional: experiencias a pequeña escala pioneras y habitualmente bien dotadas de recursos, tendentes a resistir la expansión y la formalización característica de los programas nacionales, o a cambiar su naturaleza a medida que se adaptan a los nuevos entornos.

Asian Development Bank (ADB), UNDP, WB (2002). Afghanistan: preliminary needs Baker TD (1988). Health personnel planning. En: Reinke WA, ed. Health planning for effective management. Oxford, Oxford University Press. Banco Asiático de Desarrollo, PNUD, Banco Mundial (2002). Afghanistan: preliminary needs assessment for recovery and reconstruction. 2002. Disponible en línea en: www.adb. org, consultado el 10 de enero de 2011. Gobierno Islámico de Transición del Afganistán. Ministerio de Salud (2002). Afghanistan national health resources assessment. Ministerio de Salud. República de Angola. Dirección Nacional de Recursos Humanos (1999). Plano de desenvolvimento dos recursos humanos 1997/2007. Luanda. Informe inédito. Organización Mundial de la Salud (2003). Health in Emergencies. Issue No 18. Pavignani E (2006). Revisão do plano de desenvolvimento de recursos humanos de saúde 1997–2007. República de Angola, Ministerio de Salud. Informe inédito.

Módulo 10

Referencias bibliográficas

304

Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis

Anexo 10 Reestructurar la fuerza de trabajo de un sistema de salud después de un conflicto: Mozambique, 1990–2000

Anexo 10

En el decenio de 1980, la fuerza de trabajo de Mozambique, compuesta por 16.000 personas, era escasa para un país de su tamaño. Las razones de ello eran un presupuesto ajustado y continuamente a la baja, una limitada capacidad de formación, escasez de candidatos para la formación sanitaria con un nivel de estudios suficiente, y unos procedimientos engorrosos de la administración pública. La fuerza de trabajo estaba internamente distorsionada, con un 50% del personal no calificado; de los profesionales calificados, sólo el 3% tenía formación de nivel universitario y un 11% de nivel medio. Predominaba el personal de orientación hospitalaria. Se formaba a un número insuficiente de trabajadores de APS. La red de formación, concentrada en la capital y subdesarrollada en el norte, carecía gravemente de recursos. No había centros privados de formación. La distribución de personal sufrió un importante sesgo urbano agravado por la guerra, con más de la mitad del personal profesional concentrado en las ciudades y con carencias de personal en el norte del río Zambeze. Una estructura de la administración pública y una cultura rígidas agravaban el panorama. El Plan de desarrollo del personal sanitario 1992–2002 formulado en 1991, al final de la guerra, como parte de una estrategia de reconstrucción posterior al conflicto (Noormahomed y Segall, 1994), tenía por objetivo resolver estos problemas reestructurando la fuerza de trabajo a un nivel sostenible. Estaba previsto aumentar el número total de funcionarios del Ministerio de Salud en tan sólo un 9%. No obstante, el personal formado profesionalmente tenía que aumentar en un 45% y el número de trabajadores auxiliares tenía que disminuir en un 22%. Se esperaba que la mayor parte del aumento del personal profesional procediera del personal orientado a la APS. Se preveía que los profesionales de nivel superior aumentaran el doble o el triple. La capacidad de formación tenía que extenderse más en las provincias sin servicios, donde era previsible que la red sanitaria creciera considerablemente tan buen punto hubiera empezado la reconstrucción. El plan dependía de un análisis exhaustivo de la situación del sistema, que proporcionaba fundamentos sólidos para los objetivos elegidos. La fuerza de trabajo planificada tenía que evolucionar de acuerdo con las necesidades de dotación de personal del sistema de salud que se estaba recuperando, dentro de las limitaciones explícitas del presupuesto. Sólo se elaboraron instrucciones generales de ejecución, permitiendo de este modo la adaptación. Para dotar al personal nuevo de las aptitudes adecuadas para la prestación de APS, se reestructuraron radicalmente los programas básicos de formación. De manera práctica se aprendía una combinación de atención curativa, salud comunitaria y aptitudes gestoras, principalmente en el punto de prestación de servicios, insistiendo en la resolución de problemas y el autoaprendizaje. Como consecuencia aumentaron las necesidades de recursos de tal formación adecuada. El plan, resultado de un ejercicio de consulta de un año de duración con todos los funcionarios superiores del Ministerio de Salud, solicitaba apoyo a los donantes, quienes lo concedieron generosamente. Los principales organismos adaptaron sus compromisos al marco del plan. El Banco Mundial hizo de la ejecución del plan un elemento primordial de su segundo préstamo al sistema de salud. Para ejecutar el plan, se amplió de manera espectacular la financiación de actividades de formación. La inversión destinada a la red de formación fue del orden de US$ 15 millones. El gasto ordinario para formación superó los US$ 4 millones en 1997. El mismo año, el costo promedio de licenciar a un profesional de nivel medio o básico se calculaba en US$ 10.000. Estas cifras no incluyen la formación a nivel universitario (responsabilidad del Ministerio de Educación) ni la formación en el extranjero. Durante el período cubierto por el plan, las inversiones en la reconstrucción física fueron del orden de US$  20–30 millones anuales.

Anexo 10 Reestructurar la fuerza de trabajo después de un conflicto

305

Resultados

Nivel de formación

1990 (inicio)

Situación 2003

Objetivos 2002

Resultados frente a objetivos

Superior

207

662

500

+ 32%

Medio

865

2,698

2,720

- 1%

Básico

5,197

5,339

6,060

- 9%

Elemental

1,660

2,776

1,710

+ 62%

Auxiliar

8,231

6,478

6,350

+ 2%

16,160

17,953

17,340

+ 4%

Total

En términos agregados, la fuerza de trabajo del SNS corresponde significativamente a los objetivos elegidos en 1991. Tal como se había planificado, el personal calificado creció en un 45%. La proporción de los profesionales más calificados se triplicó, mientras que el personal no calificado se redujo en un 22%. Las principales desviaciones de los objetivos originales no constituyen una fuente de preocupación. El aumento superior a lo previsto de profesionales de nivel universitario se mantiene dentro de márgenes permisibles. Además, el gran crecimiento del número de trabajadores de salud elementales, resultado de la descentralización de la toma de decisiones (tal como estaba previsto por el plan) y en respuesta a la necesidad objetiva de proveer de personal los establecimientos de salud más alejados, no tuvo implicaciones presupuestarias importantes, habida cuenta del bajo nivel salarial pagado a esos profesionales. Aproximadamente en mitad de la ejecución del plan, un censo de la fuerza de trabajo descubrió y eliminó de la nómina a unos 2.000 trabajadores fantasma. Suponiendo que una parte desconocida de éstos ya existiera en 1990, la expansión real del personal es mayor que la reconocida oficialmente. Los profesionales de la APS aumentaron menos de lo previsto, por diversas razones, entre las cuales figuran las dificultades para incorporar a capacitadores adecuados. El examen de la fuerza de trabajo por categorías muestra divergencias cuantificables entre las fortalezas planificadas y las reales. No obstante, ninguna de ellas parece preocupante. Distribución de trabajadores de salud calificados por región Porcentaje de población

1990

%

2002

%

Australes (Niassa, Cabo Delgado, Nampula, Zambézia)

52%

2,284

34%

3,986

37%

Centrales (Tete, Manica, Sofala)

23%

1,481

22%

3,099

29%

Meridionales (Inhambane, Gaza, provincia de Maputo)

20%

1,452

21%

2,064

19%

6%

1,585

23%

1,697

16%

Regiones

Maputo Total

6,802

Nota: Los porcentajes de población corresponden al año 2000.

10,846

Los modelos de distribución mejoraron en términos globales; la región austral redujo sus desigualdades y la meridional perdió algunas de sus ventajas relativas. Una vez desglosadas por nivel de formación, estas cifras muestran que la corrección del sesgo antiguo es sólo parcial. De hecho, la ciudad de Maputo conserva un 44% de los cuadros nacionales de nivel universitario.

Anexo 10

Personal nacional empleado por el Servicio Nacional de Salud (SNS)

306

Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis Equipos de salud promedio, 1990–2002 Nivel de formación

Universitario

Puestos de salud

Centros de salud pequeños

Centros de salud grandes

Hospitales rurales

1990

2002

1990

2002

1990

2002

1990

2002

0

0

0

0

0

0.6

0.5

2.0

Medio

0

0.1

0.1

0.4

0.4

3.8

3.2

13.6

Básico

0.4

0.6

2.1

2.0

9.2

11.3

27.5

21.3

Elemental

0.4

0.8

1.5

1.6

5.8

5.7

6.4

7.5

Equipo promedio

0.8

1.5

3.7

4.1

15.4

21.5

37.6

44.3

Anexo 10

El cambio en los modelos de dotación de personal es notable. Mientras que los equipos promedio totales se expandieron moderadamente, en sintonía con la expansión del tamaño de los establecimientos inducida por la reconstrucción, la proporción de personal con formación universitaria y de nivel medio dentro de cada equipo promedio aumentó espectacularmente. Los puestos de salud constituyen un modelo aparte de otros establecimientos, justificado por el papel que desempeñan al ofrecer servicios mínimos en zonas alejadas y poco pobladas. Entre 1993 y 2001, el número de pacientes promedio (calculado como la suma ponderada de las principales actividades de salud hospitalarias y ambulatorias) aumentó en un 29%. Los productos generales de los servicios aumentaron en un 69% durante los mismos años. La factura de los sueldos del Ministerio de Salud creció durante la segunda mitad del decenio de 1990. Hacia 2001, una vez realizado el ajuste en función de la inflación, era un 122% más alta que la tomada como punto de referencia en 1991. La red de formación ampliada y reforzada, establecida con el apoyo de donantes y dirigida recuperar una fuerza de trabajo deteriorada, se ha convertido en un activo considerable un decenio más tarde, cuando el SNS requiere aumentar la oferta de personal para responder al mayor número de bajas en sus filas, así como al aumento del volumen de trabajo de los servicios, ambas cosas causadas por el VIH/sida. Deficiencias La calidad de la formación proporcionada destaca entre los aspectos más débiles del trabajo realizado. Habida cuenta del aumento espectacular de las aportaciones, aún hay margen para mejorar los conocimientos adquiridos por las personas formadas. La sostenibilidad a largo plazo del sistema de formación del Ministerio de Salud también es una cuestión preocupante. En 1997, el 47% de los gastos ordinarios estaba cubierto por donantes; el préstamo blando del Banco Mundial añadía otro 29%, y sólo el 24% lo sufragaba el tesoro público. En general, los esfuerzos realizados dentro del sistema de salud fueron entorpecidos por obstáculos fuera de control, es decir, por la persistencia de normas y procedimientos rígidos y arcaicos de cumplimiento obligatorio en la administración pública. Casi por defecto, la mayor parte de la atención se centraba en la oferta de personal. Ámbitos cruciales, tales como la gestión y reglamentación de los recursos humanos, así como el equilibrio de incentivos que influyen en su comportamiento, no estaban resueltos del modo adecuado por el Ministerio de Salud. Se desoyó una recomendación primordial del plan, eso es, la formación de gestores de salud. Como resultado, el SNS está en gran parte dirigido por médicos hospitalarios sin las aptitudes de gestión específicas. Estas deficiencias socavan el funcionamiento del sistema, limitando la explotación total de los ingresos que podría haber proporcionado la reestructuración de la fuerza de trabajo. La carencia aún considerable de personal en la región al norte del río Zambeze podría resolverse mejor ofreciendo incentivos adecuados al personal y con una práctica de la gestión más flexible que confiando únicamente en la formación local de profesionales nuevos, como ha ocurrido hasta ahora. Lo mismo sirve para el fuerte sesgo urbano, que se mantiene al mismo nivel del decenio anterior. El 54% de la fuerza de trabajo calificada se encuentra en establecimientos de salud urbanos. El 85% de los profesionales de nivel universitario y el 68% de los de nivel medio trabajan en ciudades. Para calcular estas proporciones, se ha excluido al personal calificado adscrito a las autoridades de salud centrales y periféricas.

Anexo 10 Reestructurar la fuerza de trabajo después de un conflicto

Referencias bibliográficas Banco Mundial (1995). Staff appraisal report - Republic of Mozambique - Health sector recovery project. Informe inédito.

307

Anexo 10

Ministerio de Salud, Mozambique (1992). Health manpower development plan. Informe inédito. Ministerio de Salud, Mozambique (2001). Informação estatística sumária. Informe inédito.

Anexo 10

Noormahomed AR y Segall M (1994). The public health sector in Mozambique: a post-war strategy for rehabilitation and sustained development. Ginebra, OMS (Macroeconomics, Health and Development series, No. 14) (original portugués, 1992). Pavignani E y Durão JR (1999). Managing external resources in Mozambique: building new aid relationships on shifting sands? Health Policy and Planning, 14:243–253.

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Análisis de sistemas de salud deteriorados en situaciones de crisis

Notas:

Módulo 10