Molar  incisivo  Hipomineralizado  (MIH)       Actualmente   es   frecuente   observar   en   nuestros   pacientes,     primeros   molares   con   opacidades   del   esmalte     de   color   blanco,   crema,   amarilla   marron,  en  casos  más  severos,  con  desintegración  del  esmalte.  Fue  en  el   año  2001  cuando   Weerheijm  K.L.   1  y  cols.    sugirieron  la  terminología    MIH   (Molar  e  Incisivo  Hipomineralizado)  para  definir  este  tipo  de  patología  de   etiología  desconocida,  origen  sistémico,  que  afecta    exclusivamente  a  los   molares   permanentes     y   en   ocasiones   a   los   incisivos   y   se   caracteriza   por   defectos   cualitativo   del   esmalte.2   Clínicamente   podemos   observar   un   alteración   de   la   traslucidez,   también   denominada   como   opacidad.3   La   opacidad   esta   ocasionada   por   una   alteración   en   la   calcificación   inicial   o   durante  la  maduración  de  los  ameloblastos2   El  primer  molar  permanente  inicia  su  desarrollo  durante  el  cuarto  mes  de   gestación;   radiográfica   e   histológicamente   aparecen   las   puntas   de   las   cúspides   antes   o   justo   después   del   nacimiento.   4     Se   ha   sugerido   que   el   período   más   crítico   para   los   defectos   de   esmalte   de   primeros   molares   permanentes   e   incisivos   es   el   primer   año   de   vida,   coincidiendo   con   la   maduración   inicial.   Sin   embargo   la   maduración   del   esmalte   de   los   primeros   molares   permanentes   lleva   años,   por   lo   que   la   hipo-­‐   mineralización  puede  desarrollarse  más  tarde.  5   No  existe  evidencia  suficiente  en  la  literatura  para  establecer  los  factores   etiológicos  relevantes  en  la  MIH,  son  varios  los  factores  de  riesgo  que  se   asocian   como   la   prematuridad,   dioxinas   en   la   leche   materna,   varicela,   alteraciones  gastrointestinales,  de  vías  respiratorias,  infecciones  de  orina,   otitis,   o   medicaciones   prescritas   durante   los   primeros   años   de   vida.6     La   asociación   entre   el   uso   de   la   Amoxicilina   durante   la   primera   infancia   y   MIH,   también   ha   sido   estudiada,   sin   embargo   no   se   han   encontrado   evidencias,   de   que   este   relacionada.   A   groso   modo   las   MIH   son   el   resultado  de  una  variedad  de  factores    que  actúan  de  forma  sistémica,  y   que   pueden   ser   prenatales,   perinatales   o   complicaciones   medicas,     que   afectan  el  desarrollo  del  esmalte,  bajo  una  predisposición  genética.   En   1982   la   FDI   publico   una   primera   clasificación   sobre   defectos   de   estructura  (DDE),  que  resultó  ser  muy  complicada,  en  1992  se  revisó  y  se  

simplifico   denominándose   “Defectos   de   desarrollo   del   esmalte   modificado   (mDDE)”   en   el   cual   clasifica   como   opacidades   demarcadas,   opacidades   difusas   e     hipoplasia.   Mathu_Maju  y  Wright  en  el  2006  siguiendo   criterios   clínicos   propusieron   una   clasificación   que   divide   los   defectos   según   el  grado  de  severidad  en:   MIH   Leve:   opacidades   demarcadas   en   áreas   de   no   desgaste,   sin   pérdida   de   esmalte,   sin   historia   de   dolor,   ni   caries   asociada   generalmente   los   incisivos   están   poco  afectados  o  no  lo  están.  (foto  1)   MIH   Moderada.   Opacidad   demarcada   presente   en   el   tercio   Oclusal/incisal   de   los   dientes   con   fractura   posteruptiva   del   esmalte   limitada   a   1   o   2   superficies   en   las   que   no   están   involucradas   las   cúspides,   sin   historia     hipersensibilidad,   sin   caries   asociada   pero   que   preocupa   estéticamente   al  paciente.  (foto  2)   MIH   Severa.   Fractura   de   esmalte   post   eruptiva,   que   ocurre   en   el   momento   justo   de   la   erupción,   historia   de   hipersensibilidad,   a   menudo   hay   caries   asociada,   avanza   rápidamente   en   destrucción   coronal   que   puede   afectar   la   pulpa,  en  ocasiones  restauraciones  atípicas   son   realizadas,   el   paciente   le   preocupa   el   aspecto  estético-­‐  (foto  3)      

  Foto  1     MIH  Leve,  Nótese  la  opacidad   demarcada  en  ambos  molares.  

  Foto  2  :  MIH  Moderada  

  Foto  3  :  MIH  Severa  

El  problema  clínico  de  la  MIH  está  asociado   especialmente   a   la   preocupación   de   los   padres   por   el   dolor,     y   el   rápido  

avance   de   la   perdida   de   estructura   en   los   casos   severos,   y   al   aspecto   estético,  en  los  casos  leves,  cuando  no  hay  hipersensibilidad  dental  y  en  el   dolor.   EL   objetivo   inicial   del   equipo   de   trabajo   Odontológico   debe   ser   el   preventivo,   debe   hacerse   la   identificación   de   la   patología   y   dar   a   los   padres  consejos  adecuados  para  manejar  lo  mejor  posible  la  misma.   Enfoque  preventivo:     El   consejo   dietético   es   muy   importante   para   los   niños   afectados   y   sus   padres   animando   a   una   dieta   equilibrada   y   una   higiene   con   utilización   de   pastas   con   alto   contenido  en  Fluor,  al  menos  1,000  ppm  F.     Aplicación   de   Barnices   fluorados   en   consulta  especialmente  durante  la  etapa  de   Foto  4    Acumulo  de  placa,  con   maduración.7   Es   frecuente   que   en   caso   de   sensibilidad.   los   pacientes   con   MIH   severa   con   hipersensibilidad  los  pacientes  eviten  pasar  el  cepillo  por  la  zona  (  foto  4)   acumulando  placa  que  agrava  la  situación  inicial,  por  lo  en  estos  casos  el   tratamiento   paliativo   debe   realizarse   conjuntamente   con   las   terapias   preventivas.    

Recientemente   se   ha   planteado   la   posibilidad   de   utilización   Casein   Phosphopeptide–Amorphous   Calcium   Phosphate   (CPP-­‐ACP)   que   provee   un   ambiente   sobresaturado   de   Calcio   y   fosfato   a   la   superficie   del   esmalte,   lo   que   puede   incrementar   la   remineralización,   aunque   todavía   es   controvertida   su   utilización   en   clínica,   cuando   se   dispensa   en   pasta   de   dientes,  chicles  o  mousse  (ToothMousse  GC  )  de  aplicación  directa  puede   ser  un  complemento  que  beneficie  al  paciente.8     La   utilización   de   selllantes   de   fisuras   (SF)   en   molares   hipomineralizados   está   recomendada   siempre   que   se   monitoricen   muy   de   cerca   y     que   se   realicen   utilizando   las   técnicas   de   grabado   ácido   y   con     adhesivos   actuales   9  

Manejo  clínico  de  las  lesiones  MIH  leves,  con  frecuencia  las  lesiones  en  los   molares   pasan   desapercibidas   a   los   padres,   en   el   caso   del   equipo   de   trabajo  odontológico  lo  idea  es  identificar  y   registras  las  lesiones,   si   es   posible   tomando   fotografías   con   los   dientes   húmedos,   que   permitan   valorar   algún   posible   cambio   de   textura   y   color   con   el   tiempo.   En   estos     casos   cuando   se   encuentra   afectado   un   incisivo,  la  mayor  preocupación  es  estética.   Foto  5    Incisivo  sup  derecho  con   MIH   (foto  5)       El   problema   estético   de   los   incisivos   se   ha   abordado   de   varias   formas,   algunas   como   la   eliminación   con   fresas   de   la   mancha   y   la   posterior   obturación  de  composite  y  otros  menos  invasiva  como  la  técnica  grabado-­‐ blanqueado-­‐sellado  propuesta  por  Wright  en  200210  que  se  plantea  como   una   intercepción   temprana   del   problema   estético,   se   realiza   un   blanqueamiento   de   10%   de   peróxido   de   carbamida,   microabrasión   de   la   mancha   para   lo   cual   puede   usarse   acido   fosfórico   del   37%   o   acido   hidroclorhidrico   al   18%   y   restaurar   con   composite.     Estas   técnicas   son   aplicables  siempre  que  no  haya  sensibilidad.   En  el  caso  de  lesiones  catalogadas  como  MIH  Moderada,  la  sustitución  del   esmalte   perdido   o   muy   poroso   se   realiza   con   composite.   Una   de   las   principales  dificultades  a  la  hora  de  restaurar  molares  con  MIH  moderada   es  definir  los  márgenes  de  la  restauración,  una  sugerencia  ha  sido  eliminar   todo   el   esmalte   defectuosos   hasta   conseguir   márgenes   en   esmalte   sano,   lo   que   nos   parece   extremadamente   invasivo,   aunque   la   adhesión     a   este   esmalte   está   asegurada,   la   otra   opción   es   eliminar   solo   el   esmalte     que   no   resista   la   erosión   de   una   fresa   de   tungsteno   a   baja   velocidad11   sin   embargo   este   esmalte   puede   seguir   rompiéndose   por   lo   que   hay   que   controlarlo  muy  de  cerca.  (Fotos  6)  

 

 

  Foto  6a  .  Inicial  del  defecto,  la  fosa  mesial   con  caries.  El  paciente  presentaba  ligera   molestia  al  frio.  

Foto  6b  Eliminación  mínima  del  tejido   poroso  y  no  resistente.    Evidencia  de  la   caries  teñida.    

 

  Foto  6d    Grabado  ácido  durante  30   seg.  

Foto  6c    Base  de  IOV  para  prevenir  la   sensibilidad.    

   

Foto  6  f    tres  capas  de  adhesivo.    

Foto  6e    Hipoclorito  sódico  al  5%  en   bolita  de  algodón  y  luego  lavado.  Para   mejorar  la  penetración  del  adhesivo.  

  Foto  6g    Imagen  final  de  la  obturación   y  sellado  de  fisura,  de  un  molar  con   MIH:  

  Si   el   paciente   refiere   hipersensibilidad,   es   muy   frecuente   que   sea   difícil   conseguir  una  buena  anestesia,  según  nuestra  experiencia  la  mejor  opción   es  eliminar  detritus  con  una  cucharilla,  limpiar  la  cavidad  con  un  algodón   con  hipoclorito  sódico  al  5%  enjuagar  la  superficie  y  colocar  un  ionómero   de  vidrio  como  restauración  provisional  que  permitirá  la  recuperación  de   la  pulpa  inflamada,  tomando  en  cuenta  que  en  estos  casos,  casi   siempre   estamos  trabajando  con  ápice  abierto  cuya  capacidad  de  recuperación  es   mayor   que   la   de   un   diente   completamente   formado.   Pasado   un   tiempo   prudencial,  mínimo  de  cuatro  a  seis  meses  podemos  proceder  a  restaurar   de  manera  definitiva  con  composite.(Foto  7)  

       

 

Foto  7  a  y  b  :  Tratamiento  paliativo,  de  paciente  con  sensibilidad.  Se  realiza  la   eliminación    de  detritus  y  el  tejido  que  se  pueda  pasando  la  cucharilla  ,  desinfección   de  la  cavidad  con  hipoclorito  al  5%  y  colocación  de  IOV:  

    En   pacientes   con   MIH   severa   con   gran   destrucción   de   uno   más   molares,   con  dolor  y  perdida  de  altura  posterior  se  sigue  recomendando  el  uso  de   coronas   metálicas   preformada,   por   su   facilidad   de   empleo12  sin  embargo   para  nosotros  no  es  la  primera  opción  de  tratamiento,  seguimos  siempre   una   secuencia   que   nos   lleva   desde   los   tratamientos   menos   invasivos,   eliminando  solo  el  tejido  que  no  resiste  bien  la  abrasión  a  baja  velocidad   con   fresa   de   tungsteno,   colocamos   IOV   que   nos   permite   evaluar   la   realidad   de   la   posible   afectación   pulpar   y   la   resistencia   del   tejido   remanente,   en   la   mayoría   de   los   casos   no   hay   necesidad   de   realizar   tratamientos   pulpares   invasivos,   el   sellado   de   la   cavidad   y   la   protección  

ante  agentes  irritantes  permite  a  la  pulpa  recuperarse  adecuadamente.  Si   durante  este  tratamiento  paliativo  no  perdemos  más  estructura  podemos   optar   por   restauraciones   con   composite   de   recubrimiento   total   o   parcial   según  sea  necesaria.        

     

       

 

Foto  8  a,b,c.    Paciente  con  MIH  avanzado  en  el  que  fue  necesario  el  tratamiento  pulpar  del   1.6.    Solucionado  el  problema  estético  y    funcional  con  incrustación  de    composite.    

    En   algunos   casos   de   MIH   muy   severa   en   los   que   el   diagnóstico   no   se   ha   realizado   a   tiempo,   algunos   autores   han   planteado   la   posibilidad   de   realizar   extracción   de   los   primeros   molares   13   idealmente   cuando   el   paciente   está   entre   los   8,5   y   9   años   preferiblemente   este   tratamiento   debe  realizarse  siempre  en  combinación  con  un  ortodoncista.   Conclusión   La   importancia   del   diagnóstico   precoz,   las   terapia   preventivas,   de   remineralización     y   el   seguimiento   de   la   MIH   está   ampliamente   demostrado   que   son   la   única   alternativa   con   la   que   contamos   en   la   actualidad  para  ganar  la  batalla  a  la  MIH,  ya  que  queda  mucho  camino  por   recorrer   para   conocer   a   fondo   la   etiología   y   poder   prevenir   de   forma   eficaz  su  aparición.    

BIbliografía                                                                                                                           1  WeerheijmKL,  Duggal  MS,  Mejáre  I,  Papagianoulis  L  et  al.  Judgement  criteria  for  Molar  Incisor   Hypomineralization   (MIH)   in   epidemiologic   studies:   a   summary   of   the   European   meeting   on   MIH  held  in  Athens,  2003.  Eur  Paed  Dent  2003:4(3):110-­‐13.   2   Clarkson   J.   Review   of   terminology,   classifications,   and   indices   of   developmental   defects   of   enamel.  Adv  Dent  Res  1989;3(2):104-­‐9.   3  Jälevik  B.  Prevalence  and  Diagnosis  of  Molar-­‐Incisor-­‐  Hypomineralisation  (MIH):  A  systematic   review.  Eur  Arch  Paediatr  Dent.  2010  Jun;11(2):59-­‐64.     4  Logan  W.    Krofeldt  R    Development  of  the  human  jaws  and  surrounding  from  birth  to  the  age   of  fifteen  years  .  Am  J  Dent  Assoc  1933;  20  ;379-­‐427.     5   Alaluusua   S.   Aetiology   of   Molar-­‐Incisor   Hypomineralisation:   A   systematic   review.   Eur   Arch   Paediatr  Dent.  2010  Jun;11(2):53-­‐8.   6   Comes   Martínez   A,   De   la   Puente   Ruiz   C,   Rodríguez   Salvanés   F.     Prevalencia   de   Hipomineralización   en   primeros   molares   permanentes   (MIH)   en   población   infantil   del   Área   2   de  Madrid.  RCOE,  2007,  Vol.  12,  Nº3,  129-­‐134   7

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