Hospital de Agudos “Dr. Enrique Tornú” Servicio de Otorrinolaringología-Dirección de CapacitaciónMinisterio de Salud-GCABA Jefe del Servicio y Coordinador de Concurrencia Dr. Roberto Mazzarella Monografía Tema: “Trompa de Eustaquio” Embriología, Histología, Anatomía aplicada y relaciones anatómicas. Fisiología. Métodos de evaluación de la función tubárica. Su importancia en la Audición.

Dra. Micaela Dios Concurrente de Primer Año A o de ORL 26 de Diciembre de 2011

Embriología El desarrollo del oído medio está estrechamente asociado con el desarrollo del primer y del segundo arco faríngeo. Tanto la cavidad del oído medio como la trompa auditiva se originan de una expansión de la primera bolsa faríngea denominada surco tubotimpánico. El endodermo de la primera bolsa faríngea se extiende lateralmente haciendo contacto con el ectodermo de la primera hendidura faríngea. La bolsa distal se elonga y expande para formar el surco tubotimpánico, el primordio de la cavidad del oído medio. La porción proximal se estrecha para formar la trompa de Eustaquio.

Semanas 10

14

20

Elevador y tensor del

Cartílago se diferencia

Pericondrio en la porción anteromedial

Velo del paladar

Tejido glandular

Crecimiento en longitud (3 mm)

Tensor del tímpano (dos

Pliegues de la mucosa

semanas después)

Diferencias entre la anatomía de la trompa de Eustaquio en niños y adultos

Niños Longitud

Más corta

Ángulo con el plano horizontal

10º vs 45º

Ángulo/altura del TVP y cartílago

Variable vs ángulo estable

Luz

Más chica

Volumen de cartílago

Menos

Densidad de células cartilaginosas

Mayor

Fibras elásticas

Menos

Grasa de Ostmann

Predomina ancho sobre alto

Pliegues mucosos

Más

Tejido glandular

Variable

Tejido conectivo (lateral a la trompa)

Diferente

Volumen del oído medio

Más pequeño

Anatomía •La trompa de Eustaquio es un conducto que comunica la caja del tímpano con la rinofaringe. •Se compone de un segmento óseo (1/3 posterior), uno cartilaginoso (2/3 anteriores) y el itsmo. •Orificios:

*Posterior o timpánico *Anterior o faríngeo (Pabellón): labio anterior, posterior, pliegue salpingofaríngeo, pliegue salpingopalatino, pliegue del elevador, canales.

•Aparato motor:

Periestafilino interno: abre el orificio faringeo Periestafilino externo: dilata la parte posteroexterna

Histología Cartílago: es elástico, tiene forma de hendidura, o canal abierto hacia abajo. Una capa de tejido conectivo fibroso cierra la hendidura conformando un verdadero tubo. Mucosa: Lámina epitelial: epitelio cilíndrico pseudoestratificado con células caliciformes. Es la continuación del epitelio de la cavidad nasofaríngea. Lámina propia *Trompa ósea:tejido conectivo, que fija el epitelio al periostio. *Trompa cartilaginosa: tejido conectivo laxo con glándulas mucosas → Gran cantidad de linfocitos, cerca de la comunicación con la faringe pueden aparecer grupos de folículos linfáticos (Amígdala tubárica).

Fisiología Funciones: 1-Equiparar la presión endo y exotimpánica. 2-Protección 3-Drenaje 4-Inmunitaria 5-Protectora auditiva

Función equipresora

Función de drenaje La función esencial del sistema mucociliar es la de propulsar la capa de moco para permitir su eliminación y, a la vez, la de los restos celulares, los microorganismos y las diversas partículas exógenas que transporta. La eficacia de este proceso depende de: •Las características del moco •De la calidad del movimiento ciliar •Del acoplamiento entre los cilios y el moco.

Función protectora La protección del oído medio de la invasión ascendente de secreciones mucosas del cavum se realiza merced al cierre permanente de la trompa proporcionado por la elasticidad de sus propias estructuras. A este cierre permanente de la trompa también se le ha atribuido un papel importante en la protección sonora del oído, de las presiones acústicas, y efectivamente estos sujetos consultan con frecuencia quejándose de autofonía y molestias por el paso de corriente aérea por rinofaringe.

Función inmunitaria El anillo linfático de Waldeyer está constituido por cuatro conglomerados de elementos linfoideos, perfectamente organizados, denominados amígdalas (palatinas, faríngeas, tubáricas y linguales). Dichos elementos se comunican entre si, a través de linfáticos dispersos por la submucosa, y con los ganglios linfáticos de la faringe Podemos pues decir que las amígdalas forman parte del sistema de defensa linfoide asociado a las mucosas que posee el tracto aerodigestivo superior a nivel faríngeo La amígdala tubárica está formada por concreciones linfáticas pobremente desarrolladas que se consideran una prolongación de los nódulos linfáticos de la amígdala faríngea. Su situación es fundamentalmente a nivel de la submucosa del orificio faríngeo de la trompa de Eustaquio y de la fosa de Rosenmüller. Se la denomina amígadala de Gerlach. Su situación a nivel de la porción cefálica del tracto aerodigestivo y su estratégica distribución alrededor de sus orificios naturales (itsmo de las fauces, coana nasal, apertura faríngea de la trompa de Eustaquio y base de la lengua) permiten pensar que esta misión ha de tener participación importante en la protección de dicho tracto. Se han encontrado fosfoslípidos y factores inmunológicos IgA, IgE, e IgM en la trompa de Eustaquio y en la cavidad del oído medio, que reducen la tensión superficial y facilitan la apertura de la trompa por un mecanismo antiadhesivo. Experimentalmente se ha demostrado la presencia de un fosfolípido. la fosfatidiletanolamina. Estos fosfolípidos son el principal componente del factor tensoactivo pulmonar.

Exploración La trompa de Eustaquio es el origen embriológico del oído medio y también origen de gran parte de su patología. Su disfunción ocasiona una gran gama de trastornos que se inician casi todos ellos en la infancia. •Fibronasofaringolaringoendoscopía •Maniobra de Valsalva •Maniobra de Toynbee •Maniobra de Polizter •Método de Zollner •Cateterismo con Sonda de Itard •Gammagrafía con tecnesio 99 •Sonotubometría

Endoscoscopía con cámara lenta La endoscopía con cámara lenta para la evaluación del extremo nasofaríngeo de la trompa de Eustaquio es una técnica de reciente implementación. 4 fases de la apertura de la trompa: · 1- Elevación del paladar, rotación medial de pared cartilaginosa tubaria y movimiento medial de pared faríngea, determinados fundamentalmente por la acción del músculo elevador del velo del paladar. · 2- Movimiento lateral de pared faríngea. · 3- Dilatación tubaria se inicia con movimiento lateral de la pared fibrosa, comenzando en el orificio faríngeo, propagándose hacia el Istmo, determinado por el músculo tensor del velo palatino. · 4- Dilatación tubaria se completa con la apertura de la porción cartilaginosa del istmo.

Importancia de la trompa en la audición La trompa de Eustaquio cumple un papel central en la ventilación del oído medio, necesario para mantener la presión en su interior en equilibrio con la presión ambiental. La disfunción provoca una alteración en el balance de presiones entre dicha cavidad y el medio externo. Este hecho convelleva a la hipopresión del oído medio y favorece la secreción serosa, mucosa. Este contenido líquido en la caja timpánica provoca rigidez en la cadena osicular, razón por la cual la transmisión del sonido hacia el oído interno se dificulta, provocando hipoacusia de conducción. La audición es óptima cuando la presión en el oído medio y el medio externo son relativamente iguales.

La trompa al ser ancha, corta, recta y horizontal en niños permite con facilidad el paso de fluidos desde la rinofaringe hacia la caja del tímpano. La trompa de Eustaquio en el niño es menos eficiente por razones funcionales (el cartílago es menos rígido y el músculo tensor menos activo por la conformación de la base del cráneo) y anatómicas (es mucho más corta y su posición es más horizontal que en el adulto). A partir de los 7 a 9 años de edad, la trompa de Eustaquio completaría la maduración o normalización funcional.

La trompa de Eustaquio puede ser menos eficiente debido a:

•Por insuficiencia del músculo TVP tensor del velo del paladar (abridor tubárico). •Por un edema de la mucosa tubárica, consecuencia de un proceso inflamatorio extendido desde regiones vecinas (sinusitis crónica, adenoiditis crónica) o debido a una alergia. •Por un cierre del orificio tubárico debido a amígdala faríngea hiperplásica en el niño o en el adulto. •Por infiltración de la trompa como consecuencia de un tumor maligno de cavum. •La insuficiencia ventilatoria nasal predispone a la otitis media porque durante la deglusión se produce en el cavum una importante presión positiva simultáneamente con la apertura tubaria, lo cual facilitaría el pasaje de secreciones y bacterias al oído medio. •Fisura del paladar blando: imposibilita la correcta contracción del músculo tensor del velo del paladar y ocasiona una falta de apertura de la trompa de Eustaquio. •Anomalías de base de cráneo: producen disfunción por deficiente contracción del músculo tensor al variar la relación entre la trompa de Eustaquio y la apófisis pterigoides.

Cuando el cierre tubárico es de breve duración o se mantiene poco tiempo una hipopresión en oído medio, aparecen en la caja del tímpano: •Edema de la mucosa. •Trasudado en la caja del tímpano (trasmudación plasmática). •Aumento de la rigidez de la cadena osicular con retracción de la membrana timpánica.

La causa primordial de las alteraciones de la ventilación y del drenaje del oído medio es una disfunción del mecanismo de apertura tubárica.

Cuando el cierre tubárico y la hipopresión son de larga duración, se produce: •Transformación de la mucosa del oído medio (transformación o metaplasia de las células epiteliales planas del mucoperiostio en prismáticas, ciliadas y secretoras de moco). •Aumento de la actividad secretora de las células caliciformes y mezcla del moco con el trasudado preexistente en el oído medio (seromucotimpano). •Formación de quistes mucosos con contenido colesterínico (granuloma colesterínico).

El seromucotímpano y las alteraciones de la mucosa conducen a su vez a un empeoramiento de la aireación del oído medio, cerrándose así un circulo vicioso.

De este modo se transforma el mucoperiostio del oído medio, hasta entonces inactivo, en una mucosa de tipo respiratorio, hiperplásica y activamente secretora, caracterizada por una propiedad adquirida, cual es la capacidad de oponer un nuevo sistema defensivo frente a cualquier noxa (estímulos mecánicos, químicos, bacterianos, enzimáticos, alérgicos autoinmunológicos).

Esta mucosa presenta: •Elementos mucociliares que forman la capa de moco superficial medio de transporte. •Elementos enzimáticos, fundamentalmente representados por lisozima bactericida y por inhibidores de proteasas. •Elementos inmunológicos: inmunoglobulinas de producción local.

Las enzimas, así como la acumulación patológica de metabolitos y de mediadores de la inflamación misma (lipoides, mucopolisacáridos), condicionan una transformación progresiva de la mucosa del oído medio entre cuyos resultados finales podemos citar la fibrosis timpánica, la timpanosclerosis y la formación de granulomas colesterínicos que provocan alteraciones patológicas irreversibles, que conducen a la timpanoesclerosis.

Fundamentalmente podemos distinguir dos modalidades de alteraciones de la ventilación y del drenaje:

•Aguda y reversible

•Crónica y solo es parcialmente reversible.

El drenaje mucociliar también juega un rol importante en el aclaramiento de secreciones desde el oído medio hacia la rinofaringe. El oído medio es una cavidad neumática, cualquier contenido que interfiera con la vibración sonora de la membrana timpánica y con el movimiento de la cadena osicular impide total o parcialmente la transmisión de la onda sonora hacia el laberinto desde la ventana oval.

La hipopresión sostenida (presión negativa respecto del exterior) favorece la “aspiración” o retracción de la membrana timpánica, esto puede o no conducir a la formación de bolsillos de retracción. Se genera así un círculo vicioso de secreción y más presión negativa, que sostiene la hipoacusia en el tiempo. Se denomina bolsillo de retracción a la depresión localizada de la membrana timpánica que puede estar presente en cualquiera de sus regiones. Se caracteriza por la presencia de una entrada estrecha y una bolsa interna de mayor diámetro que le entrada. Se diferencia de la atelectasia porque en esta última el diámetro externo de entrada es mayor que el interno. La membrana timpánica se encuentra parcial o totalmente adelgazada, bimérica, por destrucción de la capa colágena. Estas zonas de membrana debilitadas por infecciones previas se retraen hacia la caja timpánica. La destrucción osicular está presente en aproximadamente la mitad de los oídos atelectásicos. El colesteatoma puede ser una complicación a largo plazo de la disfunción tubaria. Es una inflamación crónica de la mucosa del oído medio, que se mantiene en el tiempo con reagudizaciones periódicas y, que se acompaña de una perforación central o marginal permanente de la membrana timpánica. Se trata de un tumor de tejido epidérmico que crece en el interior y no puede eliminarse hacia el exterior.

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