Secretaría de Salud Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud Dirección General de Epidemiología

Lineamientos Estandarizados para la Notificación Inmediata de

Muertes Maternas

Lineamientos Estandarizados para la Notificación Inmediata de

Muertes Maternas

Septiembre, 2012

Secretaría de Salud Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud Dirección General de Epidemiología ISBN Francisco de P. Miranda 177, 4° Piso Unidad Lomas de Plateros, Delegación Álvaro Obregón México, Distrito Federal, CP 01480 Tel. 52 (55) 5337 16 00 www.salud.gob.mx · www.dgepi.salud.gob.mx Impreso en México

SECRETARÍA DE SALUD

Mtro. Salomón Chertorivski Woldenberg Secretario de Salud

Dr. Pablo Antonio Kuri Morales Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud

Dr. Germán Enrique Fajardo Dolci Subsecretario de Integración y Desarrollo del Sector Salud

Lic. Igor Rosette Valencia Subsecretario de Administración y Finanzas

Dr. Jesús Felipe González Roldán Director General de Epidemiología

DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA Dr. Jesús Felipe González Roldán Director General de Epidemiología

DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE EPIDEMIOLOGÍA

DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DEL InDRE

Dr. Cuitláhuac Ruíz Matus

Dr. José Alberto Díaz Quiñonez

Director General Adjunto de Epidemiología

Director General Adjunto del InDRE

Dr. Martín Arturo Revuelta Herrera

Dra. Carmen Guzmán Bracho

Director de Información Epidemiológica

Directora de Diagnóstico y Referencia

Biól. José Cruz Rodríguez Martínez

QFB. Lucía Hernández Rivas

Director de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades Transmisibles

Directora de Servicios y Apoyo Técnico

Dr. Ricardo Cortés Alcalá Director de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades No Transmisibles

Dr. Fernando Meneses González Director de Investigación Operativa Epidemiológica

ÍNDICE Presentación ............................................................................................... 9 Introducción ................................................................................................ 11 Objetivos ..................................................................................................... 14 Notificación inmediata .............................................................................. 15 Estudio de caso para la confirmación de las causas de defunciones maternas .................................................... 21 Búsqueda intencionada y reclasificación e las muertes maternas confirmadas y sospechosas ................................ 24 Regulación Sanitaria ................................................................................... 25 Bibliografía .................................................................................................. 27 Anexos ......................................................................................................... 29

Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica

PRESENTACIÓN El presente manual describe de manera sencilla los procedimientos que seguirán los Servicios de Salud y las áreas de epidemiología para la Notificación Inmediata, y perfila las actividades de coordinación y trabajo conjunto para la atención integral de la Mortalidad Materna.

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INTRODUCCIÓN Vigilancia de la mortalidad Para llevar a cabo estudios de mortalidad es necesario contar con estadística de calidad. El establecimiento y la formalización de los procedimientos de integración de la misma es un principio fundamental para lograr los estándares de calidad requeridos; en la actualidad, el principal problema que afecta la estadística de las defunciones es el subregistro en los menores de 5 años. En su mayoría son muertes ocurridas y posteriormente certificadas que no son notificadas ante oficialías del Registro Civil [7]. En el caso de la mortalidad materna el problema principal es el mal registro de las causas de muerte en el certificado de defunción y no el subregistro, ya que en ocasiones se omiten las causas obstétricas que iniciaron la cadena de acontecimientos que llevaron a la muerte y en su lugar se anotan sólo las complicaciones terminales, con lo cual la muerte no se codifica y clasifica como materna. De acuerdo con la Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSa2-1994 Para la Vigilancia Epidemiológica, en toda localidad donde no hay médico, el certificado lo llenará el personal autorizado por la autoridad sanitaria correspondiente [2]. Esto ha propiciado retrasos en la notificación y mala clasificación de las causas de defunción. La proporción de certificados llenados por personal no médico en México es menor al 2%, por lo que éste no puede ser el principal problema en el retraso en la notificación y mala clasificación de las causas, ya que casi la totalidad de los certificados son levantados por personal médico. El principal problema es el retraso de los médicos para la notificación y el poco cuidado para llenar el apartado de las causas. Por otro lado, el INEGI que es la instancia normativa para la publicación de cifras oficiales de la mortalidad, tiene un retraso en su información que oscila entre los 10 y 20 meses, característica que impide el buen funcionamiento de la Vigilancia Epidemiológica y reduce significativamente la oportunidad de intervención.[7]. Por este motivo la Secretaría de Salud capta y procesa mensualmente los certificados de defunción en cada entidad para disponer de cifras preliminares con mayor oportunidad y periodicidad para llevar a cabo la vigilancia epidemiológica. Vigilancia activa de la mortalidad materna Desde el 2003, la reducción de la mortalidad materna se vislumbró como una prioridad internacional, y muchos países entre ellos México, se han comprometido a mejorar y ampliar los servicios de salud materna, a fin de alcanzar la curva de descenso en mortalidad materna como meta de reducción en el 2015[8], para reducir la mortalidad materna de manera más efectiva y cumplir con la meta de reducción de 70%, respecto a la cifra de 1990, para 2015. En ese mismo año, la Secretaría de Salud a través de la Dirección General de Información en Salud (DGIS) realizó un estudio piloto del “mal registro de las muertes maternas” en las defunciones ocurridas en nueve entidades federativas en el año 2002. En dicho estudio se logró recuperar 11

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57 defunciones maternas que inicialmente no habían sido clasificadas como tales. A partir de entonces se realiza cada año la búsqueda intencionada de muertes maternas mal clasificadas en todo el país, con lo que se ha corregido en gran medida cifra y las causas de muerte. Esto ha sido posible porque las muertes que ocurren por complicaciones del embarazo, parto o puerperio son investigadas, documentadas y dictaminadas en su gran mayoría y se efectúa la búsqueda intencionada y estudio de las muertes sospechosas de encubrir una muerte materna.[5] Dada la importancia de este proceso y de que la mortalidad materna es uno de los indicadores principales del programa Arranque Parejo en la Vida, el Consejo de Salubridad General propuso en noviembre de 2004, el acuerdo sobre la aplicación obligatoria en las instituciones públicas y privadas del Sistema Nacional de Salud, de los componentes sustantivos y estratégico del Programa de Acción Arranque Parejo en la Vida y de la Vigilancia Epidemiológica Activa de las Defunciones Maternas. [5] Dentro de los mecanismos permanentes de la vigilancia activa se describe las siguientes acciones: I. La notificación inmediata de la defunción materna II. El estudio de caso para la confirmación de las causas de defunciones maternas III. El dictamen de las defunciones maternas, y IV. La elaboración y aplicación de medidas que contribuyan a la disminución de las principales causas de las defunciones [4] El Programa de Acción Arranque Parejo en la Vida inició el estudio sistematizado de la morbilidad materna, identificando regiones con perfiles epidemiológicos diferentes, aun al interior de cada entidad federativa. El Grupo Nacional y los Comités convergen con los trabajos de los Grupos de Atención Inmediata a las Defunciones Maternas (AI-DeM), cuando realizan el estudio epidemiológico de campo de cada una de las defunciones maternas y empleando el Método de Eslabones Críticos, identifican el eslabón decisivo en cada caso y establecen recomendaciones a las que se da seguimiento puntual. Ambas estrategias contribuyen a reducir el número de defunciones materna y a mejorar la salud perinatal.[9] En el 2005 la Dirección General Adjunta de Epidemiología inició la notificación inmediata de muertes maternas a través de los sistemas de vigilancia epidemiológica en la Entidades Federativas, pero no es sino hasta el año 2007 en el que se consolida como el sistema de primera exploración respecto a la ocurrencia de muertes maternas. La experiencia en el sistema de notificación inmediata ha dado buenos resultados, sin embargo, la modernización de los sistemas y el manejo integral de la información han plateado nuevos retos. Superar las deficiencias en la comunicación entre los diferentes actores permitirá integrar adecuadamente la información que oriente la práctica de los mecanismos de prevención de las muertes maternas. 12

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Encaminados a ello, en el 2009 se realizaron los trabajos de revisión de los procedimientos para la obtención y manejo de la información. Uno de los pilares de la nueva propuesta es la creación de Plataformas Informáticas que enlazan la información generada por diferentes áreas y que se visualiza como el primer paso para esta integración, y proporcionan a su vez productos uniformes y actualizados. Búsqueda intencionada Para instrumentar medidas de prevención efectivas que permitan focalizar acciones encaminadas a la disminución de la mortalidad materna, es necesario contar con información completa y confiable sobre el número y causas reales de cada caso ocurrido. En este contexto, en nuestro país se ha trabajado arduamente durante los últimos años para mejorar la Integración de la Información sobre Mortalidad Materna, misma que se conforma de 3 procesos principales: 1. Notificación Inmediata 2. Investigación, documentación y análisis de los casos confirmados 3. Búsqueda Intencionada y Reclasificación. Estos tres procesos a cargo de diferentes áreas en todos los niveles operativos implican un reto de integración. En esta perspectiva durante el 2012 la Dirección General de Epidemiología, la Dirección de Información en Salud y el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva diseñaron de manera conjunta el manual para el Procedimiento de Búsqueda Intencionada y Reclasificación de Muertes Maternas.

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Este manual se coloca como el punto de partida para la alineación de procedimientos en las tres áreas, a fin de concluir en actividades únicas y coordinadas, apoyados en la creación de Grupos Técnico-Médicos cuya funcionalidad depende la participación activa de las tres áreas. Regulación sanitaria COFEPRIS y el Sistema Federal Sanitario han contribuido a la disminución de los riesgos de muerte materna en establecimientos de atención médica, a través de la vigilancia del cumplimiento de las disposiciones sanitarias, la identificación de riesgos y la aplicación de medidas de seguridad y suspensión de actividades en los casos que así lo ameriten. Las principales desviaciones encontradas han sido la delimitación inadecuada de las áreas quirúrgicas, la falta de observancia de la normatividad relativa a limpieza, mantenimiento y conservación de las áreas quirúrgicas, el mal manejo del expediente clínico, la falta de registro de pacientes atendidos, la insuficiencia del abasto de sangre, la falta de control de calidad en pruebas serológicas y de histocompatibilidad y la falta de licencia sanitaria y aviso de responsable de banco de sangre, laboratorio o rayos X. A pesar de los avances alcanzados, se requería implementar acciones de fortalecimiento tendientes a mejorar la vigilancia sanitaria de estos establecimientos. Para ello es indispensable que las áreas de Regulación Sanitaria cuenten con información oportuna de la de la ocurrencia de las muertes maternas con señalamiento de los establecimientos que atendieron el caso antes de su ingreso al establecimiento donde falleció y que pudieron contribuir al desenlace fatal debido a riesgos sanitarios por incumplimiento de las normas sanitarias en la infraestructura o en los procesos de atención obstétrica. Por ello el registro de la Notificación Inmediata es el punto de partida para la programación de acciones en esta materia.

OBJETIVO Recibir de manera oportuna información preliminar en defunciones relacionadas con embarazo y causas obstétricas directas e indirectas. ALCANCES Es una herramienta muy importante para la alerta temprana. Permite identificar riesgos a la salud materna y no solo alerta por defunción. Coordinación intersectorial (CNEGySR, COFEPRIS, DGIS). Análisis y difusión para toma de decisiones.

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NOTIFICACIÓN INMEDIATA Es la notificación o comunicación que debe realizarse por la vía más rápida disponible, transmitiendo los datos relativos al evento en el Formato de Notificación Inmediata de Defunción Materna. La notificación se recibirá en la Dirección General Adjunta de Epidemiología antes que transcurran 24 horas de que se tenga conocimiento de la ocurrencia del padecimiento o evento. Definiciones operacionales Para propósitos de la vigilancia epidemiológica se consideran las definiciones descritas en la CIE-10.[6] Defunción Materna: Es la muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atención, pero no por causas accidentales o incidentales”. [6] Las defunciones maternas se clasifican en: 1. Defunciones obstétricas directas Las que resultan de complicaciones obstétricas del embarazo, parto y puerperio, de intervenciones, de omisiones, de tratamiento incorrecto o de una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas. Incluyen:

2. Defunciones obstétricas indirectas Son las que resultan de una enfermedad existente desde antes del embarazo o de una enfermedad que evoluciona durante el mismo, no debida a causas obstétricas directas pero sí agravada por los efectos fisiológicos del embarazo. Incluyen:

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Defunción Materna Tardía*: Es la muerte de una mujer por causas obstétricas directas o indirectas después de los 42 días, pero antes de un año de la terminación del embarazo (O96). La CIE-10 contiene también una categoría para las muertes maternas que ocurren un año o más después del parto o aborto (O97 Muerte por secuelas de causas obstétricas directas)

Defunción relacionada con el embarazo*: Es la muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la causa de defunción *Nota: La defunciones que cumplan con los criterios de defunción materna tardía, por secuelas o defunción relacionada al embarazo, deberán ser notificadas y sometidas a estudio del caso, sin embargo no serán tomadas en cuenta para el cálculo de la Razón de mortalidad materna (RMM).

Funciones por nivel operativo Nivel local: Corresponde a las áreas aplicativas (Centro de Salud, Centro de Salud con Hospital y Unidades Hospitalarias): • Identificar la ocurrencia de una muerte materna • Verificar que la defunción cumpla con definición operacional de muerte materna • Requisitar el formato de notificación inmediata de defunciones maternas (Anexo 1) incluso antes de tener el certificado de defunción, y anexarlo al expediente de defunción • Notificar a través de plataforma en un lapso no mayor a 24 horas de ocurrida la defunción. En caso de unidades de primer nivel que no realicen actividad de captura en plataforma, enviarán el formato al área de epidemiología en la Jurisdicción Sanitaria correspondiente, quienes serán responsables de la captura • Coordinarse con la Jurisdicción Sanitaria para el envío de documentación al Comité de Mortalidad Materna y al Grupo Técnico-Médico, así como para el establecimiento de medidas de control • Mantener actualizada la información epidemiológica 16

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• Participar en la investigación de eventos que propicien la ocurrencia de muertes maternas • Participar en capacitaciones en materia de vigilancia epidemiológica • Recopilar certificado y resumen clínico, y adjuntarlos en plataforma o enviarlos a la Jurisdicción Sanitaria • Participar en la clasificación de las defunciones y el análisis de riesgos en el seno de los Comités de Mortalidad Materna • En los tres niveles operativos se deberá realizar la actualización del panorama epidemiológico e indicadores de evaluación, y analizarlos en el seno del Comité de Vigilancia Epidemiológica Nivel jurisdiccional o equivalente: En este nivel las funciones como instancia de enlace técnico y administrativo para la vigilancia epidemiológica son: • Captar la totalidad de los formatos de notificación inmediata • En el caso de defunciones ocurridas en unidades médicas validar o capturar en plataforma en un plazo no mayor a 24 horas de ocurrida la defunción • En el caso de defunciones ocurridas fuera unidades médicas dentro del territorio de la Jurisdicción Sanitaria, realizar el llenado del formato de notificación inmediata y captura en plataforma en un plazo no mayor a 24 horas de conocida la defunción • En el caso de defunciones identificadas mediante Búsqueda Inintencionada o mediante supervisión que no fueron notificadas de manera inmediata, realizar el llenado del formato de notificación inmediata y captura en plataforma en un plazo no mayor a 24 horas de conocida la defunción • Completar en un plazo no mayor a 10 días hábiles las variables que no son obligatorias en plataforma • Atender y asesorar a las unidades médicas bajo su responsabilidad • Notificar de manera inmediata eventos de relevancia identificados a partir del análisis de la información • Participar en las sesiones así como en las acciones de prevención y control que dicte el Comité de Mortalidad Materna • Es responsabilidad del nivel estatal y jurisdiccional solicitar a la DGAE las correcciones pertinentes a la captura en plataforma 17

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• Recabar los originales de los certificados de defunción en las oficialías del registro civil correspondientes, en forma semanal, para selección de las defunciones con sospecha de encubrir una muerte materna y posterior entrega a los Comités de Mortalidad Materna y al Grupo Técnico-Médico • La Jurisdicción Sanitaria que notifica, deberá capturar el folio del certificado de defunción y adjuntar imagen del certificado y resumen clínico en plataforma, en un plazo no mayor a tres días de ocurrida la defunción • Participar activamente en los trabajos del Grupo Técnico-Médico para la Búsqueda Intencionada de Muertes Maternas, específicamente en: 1) Selección de defunciones con sospecha de encubrir una muerte materna que serán sujetas a investigación y documentación 2) Reclasificación de causas de muerte materna • Coordinar la capacitación del personal de nivel operativo en procedimientos de Notificación Inmediata • Evaluar en el seno del Comité Jurisdiccional de Vigilancia de acuerdo a las funciones y atribuciones, la información epidemiológica a efecto de orientar las medidas de prevención y control • Realizar la supervisión a las áreas operativas a efecto verificar el cumplimiento de los procedimientos de Notificación Inmediata y actividades de coordinación • Elaborar y difundir avisos o alertas epdiemiológicas en el ámbito jurisdiccional • Mantener actualizado el panorama epidemiológico en los diversos municipios de la Jurisdicción Sanitaria • Retroalimentación de la situación epidemiológica a las unidades de salud • Difundir los avisos o alertas elaboradas por el Comité Estatal o Nacional de Vigilancia Epidemiológica • Las áreas de epidemiología en los diferentes niveles operativos deben participar activamente en las sesiones del Comité de Mortalidad Materna y del Grupo Técnico-Médico.

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Nivel estatal o equivalente: De acuerdo con su función normativa y de línea jerárquica: • Concentrar, verificar y validar la información enviada por las jurisdicciones • Vigilar el cumplimiento de la notificación inmediata, así como la captura de defunciones identificadas por fuentes diferentes a la notificación inmediata • Es responsabilidad del nivel estatal y jurisdiccional solicitar a la DGAE las correcciones pertinentes de la captura en plataforma • Validar y notificar de manera inmediata los eventos de relevancia identificados a partir del análisis de la información • Participar en las sesiones así como en las acciones de prevención y control que dicte el Comité de Mortalidad Materna • Participar activamente en los trabajos del Grupo Técnico-Médico para la Búsqueda Intencionada de Muertes Maternas, específicamente en: 1) Selección de defunciones con sospecha de encubrir una muerte materna que serán sujetas a investigación y documentación. 2) Reclasificación (ratificación rectificación) de causas de muerte materna. • Llenado y envío del formato de Ratificación/Rectificación de defunciones a la Dirección General Adjunta de Epidemiología para su ingreso al SEED • Análisis permanente de la información epidemiológica • Proponer y aplicar medidas de intervención • Supervisar, asesorar y evaluar las acciones de vigilancia en los niveles jurisdiccional y local • Coordinar la capacitación del personal en los niveles jurisdiccional y local • Evaluar mensualmente el desempeño de los indicadores de evaluación y asegurar su cumplimiento • Gestionar los recursos necesarios para las actividades de vigilancia epidemiológica. • Elaborar y difundir avisos o alertas epidemiológicas e el ámbito estatal • Emitir recomendaciones basadas en el análisis de la información epidemiológica que oriente las acciones de control 19

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• Las áreas de epidemiología en los diferentes niveles operativos deben participar activamente en las sesiones del Comité de Mortalidad Materna y del Grupo Técnico-Médico • Retroalimentar a las jurisdicciones sobre la situación epidemiológica • La publicación de avances en la situación de la mortalidad materna antes del cierre de información anual, estará a cargo de las áreas de epidemiología con la información preliminar que aporta el Sistema de Notificación Inmediata • Para cualquier publicación de cifras oficiales o preliminares se deberá utilizar la agrupación recomendada por la Dirección de Información Epidemiológica (Anexo 2) Nivel nacional • Una vez capturado el caso en plataforma y de acuerdo a las causas de defunción descritas, la Dirección General Adjunta de Epidemiología deberá asignar en plataforma un primera clasificación CIE-10 de la causa básica de defunción que es de utilidad para el análisis epidemiológico, y en un tercer tiempo la Dirección General de Información en Salud capturará en plataforma la causa definitiva que se quedará asignada para publicación estadística oficial.   Evaluación del sistema de notificación inmediata La evaluación de la información correspondiente a la Notificación inmediata, se deberá realizar mediante los siguientes indicadores:

• El número de variables llenas en el formato se basará en aquellas variables que no son obligatorias en para la captura en plataforma.

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Notificación negativa Cuando no ocurra durante un mes calendario una muerte materna en el estado, el epidemiólogo estatal enviará al correo [email protected], en los primeros quince días posteriores al mes que se reporta el formato siguiente:

ESTUDIO DE CASO PARA LA CONFIRMACIÓN DE LAS CAUSAS DE DEFUNCIONES MATERNAS Defunciones maternas ocurridas en unidades hospitalarias Cuando ocurra una defunción materna en una unidad hospitalaria: el jefe del servicio de Gineco – Obstetricia, o en su defecto, el jefe de la guardia en la que ocurrió la defunción o el residente de mayor grado encargado de la guardia en la que se presentó la defunción, realizará las siguientes actividades: 1. Recogerá el expediente clínico, lo fotocopiará o en su defecto, guardará el original para ser enviado al Comité 2. Solicitará a los familiares la autorización para realizar la necropsia 3. Fotocopiará el Certificado de Defunción y anexará la fotocopia a la copia del expediente o al original del mismo 4. Informará al Coordinador del Comité Hospitalario de la muerte ocurrida 5. Si se realizó la necropsia, enviará una copia del protocolo y resultados de la misma al Comité Hospitalario de Prevención, Estudio y Seguimiento de la Morbilidad y Mortalidad Materna y Perinatal. El Comité recibirá los documentos antes señalados y el Coordinador del mismo abrirá el expediente correspondiente, procederá a llenar con la mayor prontitud y exactitud posibles, el Cues21

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tionario Confidencial de Muerte Materna (Estudio del caso para la confirmación de las causas de defunciones maternas). Independientemente de que se sigan los demás procedimientos marcados en el Manual citado anteriormente, el coordinador informará por la vía más expedita al nivel estatal, representado por el Jefe (o encargado) del Departamento de Salud Reproductiva o del responsable del programa Arranque Parejo en la Vida de la defunción ocurrida. Cuando una defunción ocurra en la comunidad o en unidades del primer nivel de atención: el médico responsable de la unidad, el responsable del programa de Salud Reproductiva o del programa Arranque Parejo en la Vida o el epidemiólogo jurisdiccional, realizará las siguientes actividades: 1. Recogerá el expediente clínico, lo fotocopiará o en su defecto, guardará el original para ser enviado al Comité Jurisdiccional correspondiente, 2. Solicitará a los familiares la autorización para realizar la necropsia, 3. Obtendrá una copia del Certificado de Defunción y la anexará a la fotocopia del expediente o al original, 4. Informará al Secretario Técnico del Comité Jurisdiccional de la muerte ocurrida, 5. Si se realizó la necropsia, enviará una copia del protocolo y resultados de la misma al Comité Jurisdiccional de Prevención, Estudio y Seguimiento de la Morbilidad y Mortalidad Materna y Perinatal, 6. En aquellos casos en los que no exista expediente clínico, resultados de la necropsia o la información sea incompleta, procederá a levantar la “Autopsia Verbal” .[9] El Comité recibirá los documentos antes señalados y el Secretario Técnico del mismo (responsable, coordinador o encargado del Programa de Salud Reproductiva o del programa Arranque Parejo en la Vida) abrirá el expediente correspondiente, procederá a llenar con la mayor prontitud y exactitud posibles, el Cuestionario Confidencial de Muerte Materna (Estudio del caso para la confirmación de las causas de defunciones maternas). Independientemente de que se sigan los demás procedimientos marcados en el Manual citado anteriormente, el Secretario Técnico del Comité Jurisdiccional informará por la vía más expedita al nivel estatal, representado por el Jefe (o encargado) del Departamento de Salud Reproductiva o del responsable del programa Arranque Parejo en la Vida de la defunción ocurrida. Todos los documentos recabados para las sesiones del comité deben ser del conocimiento de las áreas de Epidemiología y Estadística, y quedarán a resguardo del área de Salud Reproductiva. Estudio del caso para la confirmación de las causas de defunciones maternas. El Manual de Organización y Procedimientos de los Comités de Prevención, Estudio y Seguimiento de la Morbilidad y Mortalidad Materna y Perinatal detalla en la sección referente a Formularios, [9] el Cuestionario Confidencial de Muerte Materna. Este documento es el equivalente del estudio del caso para la confirmación de las causas de defunciones maternas. 22

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Este Cuestionario deberá ser llenado a la brevedad inmediata por el Coordinador o por el Secretario Técnico de los Comités Hospitalario o Jurisdiccional, respectivamente, dependiendo del sitio en el que haya ocurrido la defunción materna. Este documento se constituye en la base para la captura de la información necesaria para el estudio de la defunción y será utilizado para el análisis de dicha información para integrar el dictamen correspondiente. Este documento deberá completarse en base a la información contenida en las siguientes fuentes: 1. Certificado de Defunción 2. Expediente Clínico 3. Resultado del protocolo de la necropsia Dictamen de las defunciones maternas El Manual de Organización y Procedimientos de los Comités de Prevención, Estudio y Seguimiento de la Morbilidad y Mortalidad Materna y Perinatal detalla en la sección referente a Formularios [9] el Dictamen de Muerte Materna. En este documento se plasman cuales fueron los elementos que intervinieron en la génesis de la defunción: causa de la muerte (obstétrica directa, obstétrica indirecta, no obstétrica); procesos de la atención médica; de la demanda de atención por parte de la usuaria; los tiempos transcurridos entre la solicitud de servicio y la atención del evento, el establecimiento del diagnóstico y el inicio del tratamiento; la previsibilidad de la defunción y las recomendaciones que se deben cumplir para evitar la ocurrencia de muertes subsecuentes. Para facilitar el análisis de la información contenida en el Cuestionario Confidencial de Muerte Materna y el llenado del Dictamen de Muerte Materna se dispone de un documento llamado “Detección de eslabones críticos en los procesos de atención para la prevención de muertes maternas” [10]. Dicho material constituye una herramienta gerencial dirigida a facilitar el análisis referente a la defunción materna y las circunstancias que la rodearon. Permite sistematizar el análisis de cada caso de muerte materna como un evento “rastreador o trazador” para detectar fallas susceptibles de ser evitadas, tanto en la atención directa como en los procesos organizacionales que la sustentan. El uso de este documento facilitará a los Comités de Prevención, Estudio y Seguimiento de la Morbilidad y Mortalidad Materna y Perinatal a transformar la información recabada en acciones de prevención y control.

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BÚSQUEDA INTENCIONADA Y RECLASIFICACIÓN DE LAS MUERTES MATERNAS CONFIRMADAS Y SOSPECHOSAS Este proceso es coordinado a nivel federal por la Dirección General de Información en Salud (DGIS), a través del Centro Mexicano para la Clasificación de Enfermedades y Centro Colaborador para la Familia de Clasificaciones Internacionales de la OMS en México (CEMECE), para lo cual es necesaria la participación activa del Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva (CNEGySR), así como de la Dirección General de Epidemiología (DGE), teniendo además coordinación con el resto de las instituciones del sector salud para la confronta de información y para la obtención de la documentación complementaria necesaria para el análisis de los casos confirmados y sospechosos. Así mismo, al final del proceso se realiza la confronta respectiva con el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), institución a cargo de la generación de las estadísticas oficiales. La búsqueda intencionada de muertes maternas confirmadas y sospechosas se lleva a cabo en todo el país desde 2003 y consiste en investigar todas las muertes de mujeres de 10 a 54 años ocurridas por complicaciones del embarazo, parto o puerperio, así como aquellas registradas con otras causas, seleccionadas como sospechosas de encubrir una muerte materna. El objetivo de la búsqueda intencionada y reclasificación es evitar la subestimación y mejorar la cobertura y conocimiento de las causas de muerte materna, a fin de disponer de cifras confiables para la evaluación y el establecimiento de medidas de prevención de las muertes maternas en el país. La búsqueda se realiza a través de los certificados, actas de defunción o registros de la base del SEED, por lo que cada muerte materna confirmada o sospechosa debe ser captada por el SEED a la brevedad posible (antes de una semana de ocurrida la muerte y aunque con una codificación provisional) a fin de facilitar el control del caso. La búsqueda intencionada y reclasificación de las muertes maternas comprende las siguientes actividades: a) Integración del Equipo Técnico-Médico en los niveles jurisdiccional y estatal. b) Ratificación o rectificación de las causas de defunción de las muertes registradas o notificadas con causas obstétricas. Esta actividad es producto de la investigación, documentación, análisis y dictamen de cada caso. Con los nuevos datos se realiza la codificación y selección de la causa básica final de la defunción por parte del codificador con el apoyo del grupo que analizó la defunción en la entidad federativa y es ratificada o rectificada en la DGIS. c) Detección de muertes ocultas (inicialmente no maternas), debido a que no fueron anotadas las causas obstétricas en el certificado de defunción. Para ello se seleccionan los certificados de defunción o registros en la base de datos, de las muertes de mujeres de 10 a 54 años con alguna o algunas de las 46 causas consideradas como sospechosas de ocultar una muerte materna, contenidas en el anexo 1; o cuando los certificados tengan anotadas causas terminales o complicaciones sin que aparezca alguna causa antecedente o inicial que haya dado lugar a esas complicaciones. La selección la realiza de la siguiente manera: 24

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i. El jefe de estadística y codificador de la jurisdicción efectúa la primera selección de los certificados o registros que deben ser revisados por los médicos de salud reproductiva y epidemiología para investigación. En los lugares donde el epidemiólogo es el primero que revisa los certificados, éste debe hacer la primera selección. Esta actividad se realiza al menos cada mes y preferentemente cada semana en la entidad. La DGIS realiza la misma actividad pero con las bases de datos del SEED. ii. Segunda selección de los certificados o registros de defunción por parte de los médicos de salud reproductiva y epidemiología, con la colaboración del codificador, para determinar cuáles de los casos de muerte deben ser investigados para buscar una muerte materna oculta. Si la investigación permite descubrir una muerte materna se hace la notificación y se siguen las actividades señaladas anteriormente. Si la investigación descarta que se trate de una muerte materna, se integra al registro de casos investigados y descartados en formato Excel (con folio, nombre entidad de ocurrencia y breve descripción del motivo por el que no fue materna), por la cual se hace constar que se realiza la búsqueda en la entidad. La base debe ser enviada a la DGIS al término de cada año por el Jefe de departamento de estadística o subdirector a cargo del SEED. d) Incorporación de muertes maternas no captadas en las fuentes principales (SEED e INEGI). Para ello se efectúa al menos una confronta cada 6 meses, de las bases de datos del SEED en la entidad, con las bases de datos de defunciones de las otras instituciones de salud de la entidad (incluidas la Secretaría de Salud) y del INEGI. Si se detectan muertes no captadas por el SEED, se solicita la documentación respectiva para la notificación, análisis, dictamen, codificación y captura del caso. En esta etapa se incorporan también los casos confirmados e investigados y documentados de muertes maternas que no fueron certificadas o registradas. Esta actividad es responsabilidad del Jefe de departamento de estadística o subdirector a cargo del SEED. La DGIS efectúa al término de cada año esta confronta con las instituciones de salud y con el INEGI a nivel federal. e) Integración de la base nacional de datos de muertes maternas y entrega de la documentación que rectifica las causas de muerte al INEGI. Se entrega también la documentación de las muertes no captadas por esa institución para que sea corregida la base oficial. Esta actividad es responsabilidad de la DGIS y se realiza cada año en los meses de abril y mayo, previa verificación de la información con las entidades federativas.

REGULACIÓN SANITARIA Estrategias operativas Para contribuir con la aceleración en la reducción de la Razón de Mortalidad Materna en nuestro país y con ello, el logro de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, la COFEPRIS, dentro de sus atribuciones, ha implementado estrategias de fortalecimiento de la vigilancia sanitaria de establecimientos de atención médica en el Sistema Federal Sanitario para disminuir los riesgos atribuibles a las condiciones sanitarias de los establecimientos públicos y privados que presten servicios de atención obstétrica y tocoquirúrgica. Las principales estrategias son: 25

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1. El sistema único de información para la vigilancia de la muerte materna, automatizado, en línea y en tiempo real, para elevar la oportunidad de la verificación sanitaria y la detección de riesgos sanitarios. 2. Llevar a cabo la verificación sanitaria y dictamen de la condición sanitaria de los establecimientos que hayan atendido el embarazo, parto y/o puerperio del caso de muerte materna antes de su ingreso al establecimiento en donde ocurrió la muerte. Organización y coordinación La coordinación con las áreas y dependencias de la Administración Pública Federal es primordial para incrementar el impacto que las acciones de regulación sanitaria puedan tener en la disminución de los casos de muerte materna, pero más importante aún es el trabajo coordinado que pueda lograrse entre las áreas técnicas y de regulación sanitaria en los niveles estatal y jurisdiccional. Se requiere hacer la verificación sanitaria y los dictámenes de la condición sanitaria a los establecimientos de atención médica, tanto públicos como privados, que hayan presentado casos de muerte materna o que hayan atendido el embarazo, el parto o el puerperio de dichos casos. Deberá establecerse estrecha coordinación con estas áreas a fin de conocer en forma inmediata la ocurrencia de una muerte materna en establecimientos de atención médica. Una vez reportado el caso de muerte materna, el área de regulación sanitaria estatal procederá a realizar de inmediato una visita de verificación sanitaria orientada al establecimiento donde haya ocurrido la defunción. A partir de la información del caso de muerte materna, se deberán realizar visitas de verificación sanitaria a los establecimientos de atención médica en donde el caso haya sido atendido previamente, con el propósito de detectar riesgos sanitarios por incumplimiento de la normatividad sanitaria. Se llevará a cabo visita de verificación sanitaria a todos los establecimientos relacionados con muerte materna, independientemente de que la causa haya sido directa o indirecta. Derivado de los hallazgos encontrados, el área deberá de Regulación Sanitaria llevará a cabo las acciones de control sanitario y la aplicación de las medidas de seguridad que correspondan, en caso de presentarse riesgos sanitarios por incumplimiento de las disposiciones legales vigentes en la materia.

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Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica

BIBLIOGRAFÍA 1.- Ley General De Salud. Nueva Ley publicada en el Diario Oficial de la Federación el 7 de febrero de 1984. Cámara de Diputados Del H. Congreso de la Unión, Secretaría General, Secretaría de Servicios Parlamentarios. TEXTO VIGENTE. Última reforma publicada DOF 20-08-2009 2.- Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para La Vigilancia Epidemiológica. Estados Unidos Mexicanos.- Secretaría de Salud. 3.- Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. Secretaría de Salud.- Comité Consultivo Nacional de Normalización de Servicios de Salud. 4.- Diario Oficial de la Federación. Acuerdo por el que se establece la aplicación obligatoria en las instituciones públicas y privadas del sistema nacional de salud, de los componentes sustantivos y estratégicos del programa de acción Arranque Parejo en la Vida y de la Vigilancia Activa de las Defunciones Maternas. 1º de noviembre de 2004. 5.- Nuevos Procedimientos Para la Notificación Inmediata de las Defunciones Maternas. Dirección General de Epidemiología. Secretaría de Salud, 2005. 6.- Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas relacionados con la Salud (Décima Revisión), OMS/ CIE-10 7.- Manual de Procedimientos: Sistema Epidemiológico y Estadístico de las Defunciones (SEED). Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades, Dirección de Información en Salud, Dirección General de Epidemiología. Secretaría de Salud, 2004. 8.- Informe de la 132ª Sesión del Comité Ejecutivo sobre el Monitoreo de la Reducción de la Morbilidad y Mortalidad Maternas. OMS-OPS. Washington, D.C., EUA, junio de 2003. 9.- Manual de Organización y Procedimiento de los Comités de Prevención, Estudio y Seguimiento de la Morbilidad y Mortalidad Materna y Perinatal. Dirección General de Salud Reproductiva, 2000. , pags 41 – 50, 77 – 84, 59 – 70, y 99 – 103. 10.- Guía “ad-extenso” Detección de Eslabones Críticos en los Procesos de Atención para disminuir Muertes maternas. 2004. Dirección General de Salud Materna y Perinatal. Programa Arranque Parejo en la Vida. 11.- Mortalidad Materna en México. Procedimiento de Búsqueda Intencionada y Reclasificación Dirección General de Salud Materna y Perinatal. Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud y Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud. Septiembre 2012.

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Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica

Anexos

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Anexo 1. Formato de notificación inmediata de muerte materna.

FORMATO DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA DE MUERTE MATERNA I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LA PACIENTE NOMBRE:

Apellido paterno

NO. DE AFILIACIÓN O EXPEDIENTE Apellido materno

FOLIO PLATAFORMA: RFC:

Nombre (s)

CURP:

DATOS DEL NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO

DIA

/

MES

/

ESTADO DE NACIMIENTO:

AÑO

JURISDICCIÓN DE NACIMIENTO:

MUNICIPIO DE NACIMIENTO:

Edad:

Años

Meses

RESIDENCIA DOMICILIO:

Callle y Núm.

Colonia o localidad

LOCALIDAD: ENTRE:

MUNICIPIO:

CALLE:

ESTADO: Y CALLE:

C.P.:

II. DATOS DE LA DEFUNCIÓN: FECHA DE DEFUNCIÓN:

DIA

/

/

MES

FOLIO DEL CERTIFICADO DE DEFUNCIÓN:

AÑO

CAUSAS DE DEFUNCIÓN:

CODIFICACIÓN CIE-10:

PARTE I A B C D PARTE II

PERÍODO EN EL QUE OCURRIÓ LA DEFUNCIÓN, MARQUE CON UNA X: EMBARAZO

PARTO

PUERPERIO

PUERPERIO TARDÍO

PROBABLE CAUSA BÁSICA DE DEFUNCIÓN: 1

ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL EMBARAZO

5 ABORTO

2

HEMORRAGIA DEL EMBARAZO, PARTO.Y.PUERPERIO

6 OTRAS CAUSAS OBSTÉTRICAS DIRECTAS

3

INFECCIÓN PUERPERAL

7 CAUSAS OBSTÉTRICAS INDIRECTAS

4

PARTO OBSTRUIDO

7 OTRAS CAUSAS

III. LUGAR DONDE OCURRIO LA DEFUNCIÓN: LA DEFUNCIÓN OCURRIÓ EN :

A) UNIDAD MEDICA

B) OTRO SITIO

A) EN CASO DE QUE EL SITIO DONDE OCURRIÓ LA DEFUNCIÓN SEA UNIDAD MEDICA, DESCRIBA: LA UNIDAD MEDICA DONDE OCURRIÓ LA DEFUNCIÓN:

ES PARTICULAR

CLAVE DE LA UNIDAD:

PERTENECE A UNA INSTITUCIÓN

NOMBRE:

ESTADO:

INSTITUCION:

MUNICIPIO

LOCALIDAD:

JURISDICCIÓN DOMICILIO

B) EN CASO DE QUE EL SITIO DONDE OCURRIÓ LA DEFUNCIÓN SEA OTRO, DESCRIBA: NOIMBRE DEL SITIO

ESTADO

LOCALIDAD:

JURISDICCIÓN MUNICIPIO:

DOMICILIO:

ESTADO:

Callle y Núm.

Colonia o localidad

IV. DATOS DE LA NOTIFICACIÓN DEFUNCIÓN IDENTIFICADA POR MÉTODO RAMOS:

SI

NOMBRE DEL NOTIFICANTE:

NO

FECHA DE NOTIFICACIÓN:

DIA

/

MES

/

CARGO:

INSTITUCIÓN NOTIFICANTE:

VIA DE NOTIFICACIÓN:

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN LLENÓ EL FORMATO

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN AUTORIZÓ

AÑO

Anexo 2: Listas cortas recomendadas para la presentación de las causas de muerte materna

Anexo 3: Criterios para identificar muertes maternas Cuando se haya marcado en el Certificado de Defunción (Anexo VI, pregunta 22) que la muerte ocurrió durante el embarazo, parto, puerperio o de los 43 días a 11 meses después del parto o aborto (en este último caso cuando se tiene conocimiento de que una complicación obstétrica o secuela ha durado el tiempo suficiente para rebasar el puerperio y no se trata de una nueva enfermedad) que contengan dentro de las causas de muerte registradas en el Certificado de Defunción o en el resumen de egreso hospitalario alguna de las siguientes complicaciones: • A34



Tétanos obstétrico.

• B20-B24

Enfermedad por VIH (y se indique en el certificado que falleció durante el embarazo, parto o puerperio).

• C58

Tumor maligno de la placenta (Coriocarcinoma).

• D39.2

Tumor de comportamiento incierto o desconocido de la placenta (Corioadenoma destruens, Mola invasora o maligna).

• E23.0

Hipopituitarismo (por Síndrome de Sheehan)

• F53

Trastornos mentales y del comportamiento asociados con el puerperio, no clasificados en otra parte.

• M83.0

Osteomalacia puerperal.

• O00-O99

Embarazo, parto o puerperio.

• Que las defunciones no sean por homicidio, suicidio o por causas accidentales (excepto los atribuibles a la atención médica).

Esta edición terminó de imprimirse en el mes de septiembre de 2012 en IEPSA, Impresora y encuadernadora Progreso, S.A. de C.V; San Lorenzo #244, Col, Paraje San Juan, Delegación Iztapalapa, C.P. 09830, México, D.F.

El tiraje consta de 500 ejemplares.