Miliaria Act Terap Dermatol 2004; 27: 292

NAVEGANDO POR INTERNET Prof. Dr. Miguel A. Allevato

Antes nos pasábamos muchas horas en una biblioteca "real" revisando libros y revistas, hoy seguimos haciéndolo pero en una biblioteca "virtual". Sin duda que la informática ha revolucionado también al mundo del conocimiento y nos permite entrar en lugares impensados. Con esta nueva sección pretendemos colaborar con nuestro lector fundamentalmente en tres aspectos. Primero en actualizar la terapéutica de un tema, luego brindar detalles de la "ruta de vuelo" empleada —páginas web consultadas— y por último ahorrarle tiempo.

Miliaria La búsqueda -en español o inglés- puede encararse desde diversos términos: sudamina, miliaria cristalina/crystallina, prickly heat, miliaria rubra, miliaria profunda, miliaria pustulosa. La información disponible en la web relativa a la miliaria está, en su mayoría, dirigida a pacientes. La condición benigna de esta entidad podría constituir una explicación para la escasa información científica dirigida a los profesionales de la salud. También, miliaria tiene otros significados y usos en distintas áreas como la geográfica y la zoológica.

Generalidades

La

miliaria es un trastorno de las glándulas ecrinas que se desarrolla bajo condiciones de calor y humedad y se relaciona con la obstrucción de los conductos sudoríparos lo cual redunda en la difusión del sudor hacia la dermis o epidermis. La aparición de miliaria en verano se asocia a la práctica de deportes y al uso de prendas de fibra sintética. En invierno se relaciona a la permanencia muy cercana a fuentes de calor, superposición de prendas de vestir, exceso de cobertores durante la noche. En pacientes postrados la miliaria localiza en el dorso, en particular en los portadores de infecciones, accidentes vasculares o cardíacos, intervenciones ortopédicas.

En personas obesas la formación de pliegues en la piel facilita la acumulación de calor, sudor y detritos que obstruyen la salida del sudor y favorecen esta afección.

Fisiopatología

La transpiración constituye un mecanismo de termorregulación que es desencadenado, entre otros factores, por el estrés físico y la exposición pasiva al calor. El estímulo primario para el desarrollo de miliaria es el calor y la humedad con excesiva sudoración. La oclusión de la piel con ropa, vendajes o apósitos plásticos en condiciones experimentales contribuye a la acumulación de sudor sobre la superficie de la piel con sobrehidratación del estrato córneo. En personas susceptibles e infantes con

relativa inmadurez glandular esta situación es suficiente para que ocurra un bloqueo transitorio del acrosiringio. La persistencia del calor y de la humedad por condiciones climáticas externas o artificiales (nurseries) continúa estimulando la producción de sudor el cual no logra emerger a la superficie porque el conducto está bloqueado. Entonces la secreción difunde hacia la dermis y epidermis ocasionando una anhidrosis relativa. En los niños la miliaria es más frecuente y ello se debe, a inmadurez glandular, demora en la apertura del poro sudoríparo, o a la mayor densidad de glándulas sudoríparas (el número de glándulas sudoríparas es constante desde el nacimiento) que explicaría la transpiración durante el sueño, la alimentación y el llanto durante los primeros meses de vida. Los pacientes con miliaria tienen tres veces más bacterias por unidad de área de piel comparados con los sujetos sanos. Se sospecha que el factor iniciador de la miliaria es la colonización de la piel por Staphylococcus epidermidis y Staphylococcus aureus, productores de un polisacárido extracelular (EPS) que bloquea los conductos sudoríparos y que se pone de manifiesto mediante una coloración PAS (+) del material que tapona los ductos. Esta sustancia produciría un efecto citotóxico sobre las células luminares que, sumado al infiltrado leucocitario formarían el material que obstruye los conductos. Experiencias de laboratorio sugieren una relación directa entre la densidad de la flora aerobia residente y el grado de supresión sudoral y miliaria ante el estímulo térmico. El estímulo alfa adrenérgico del mioepitelio, que se evidencia en pacientes febriles o medicados con ciertas drogas puede favorecer el exceso de sudoración y el desarrollo de miliaria.

Se han descripto casos de miliaria rubra pustulosa por secreción excesiva de sodio y consecuente obstrucción ductal, asociada a seudohiperaldosteronismo tipo I. Los episodios clínicos de miliaria se presentan durante las crisis de pérdida de sal. Se ha propuesto que los atópicos tendrían un riesgo mayor de desarrollar formas de miliaria rubra, aunque varios estudios han demostrado que existe, en estos pacientes, una deficiente secreción de sudor atribuible a un incremento de la latencia en el tiempo de producción asociada a un defecto del reflejo sudomotor.

Factores que favorecen el desarrollo de miliaria ✓ Inmadurez de los conductos glandulares con fragilidad y tendencia a la ruptura y difusión del sudor ✓ Deficiencias en el proceso de aclimatación a climas calurosos y húmedos. ✓ Condiciones de humedad y calor: clima tropical, incubadoras en los neonatos, fiebre. ✓ Estímulos que favorezcan la sudoración. ✓ Productos farmacológicos: betanecol (induce sudoración), isotretinoína (afecta la diferenciación folicular); ungüentos mentolados para controlar

Miliaria rubra.

la tos (producen obstrucción de los conductos sudoríparos). ✓ Bacterias: estafilococos ✓ Radiación ultravioleta: la miliaria cristalina es más frecuente en áreas expuestas. ✓ Condiciones experimentales: oclusión de la piel con polietileno durante 3 a 4 días.

Características clínico - histológicas

La Clasificación Internacional de Enfermedades ICD-10 propone los tipos: miliaria alba; apocrina; cristalina; profunda; rubra y tropical. Pero, clínica e histológicamente se definen tres tipos de miliaria clasificados acorde al nivel de obstrucción de los conductos sudoríparos, ellas son: miliaria cristalina, miliaria rubra y miliaria profunda. Miliaria cristalina:

Miliaria cristalina.

La obstrucción es superficial, en el estrato córneo.

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Esta forma se caracteriza por la formación de vesículas claras, frágiles y pequeñas (1 a 2 mm), confluentes, sin eritema, asintomáticas, autolimitadas. Es más frecuente en neonatos alrededor de la 2° semana y las lesiones se ubican en cabeza, cuello y parte superior del tronco. También se observan en adultos con cuadros febriles y profusa sudoración o durante el período de aclimatación a un clima tropical. Las lesiones de miliaria cristalina también conocida como sudamina, aparecen en días o semanas y desaparecen en aproximadamente 24 horas dejando una fina descamación superficial. El trastorno es recurrente en el caso de persistencia de las condiciones desencadenantes. Una encuesta realizada en Japón sobre 5000 infantes revela que la miliaria cristalina afecta al 4,5% de los neonatos.

Miliaria rubra:

La

miliaria rubra afecta al 30% de las personas (infantes o adultos) que habitan en regiones cálidas y húmedas. Es más frecuente en la infancia, con una amplia variabilidad individual; el estudio japonés antes mencionado señala una incidencia del 4% entre los días 11º y 14º de vida. La incidencia de miliaria rubra es menor en asiáticos. La obstrucción asienta profundamente en la epidermis y consiste en pápulas eritematosas, de 1 a 4 mm de diámetro, muy numerosas y vesiculopápulas sobre un fondo eritematoso. Las lesiones tienen una distribución no folicular y no confluyen; son extremadamente pruriginosas. Se localizan en la región subcórnea y presenta vesículas espongióticas con infiltrado periductal crónico en la dermis papilar y epidermis profunda. Esta lesión conocida como "prickly heat" afecta a neonatos entre las sema-

Miliaria pustulosa.

nas 1° a 3° de vida y asientan en el cuello, axilas e ingles. En los adultos se localizan en áreas de fricción-cuello, cuero cabelludo, pliegues de flexión y se asocian a la permanencia en ambientes cálidos y húmedos. Las lesiones aparecen días después de la exposición continua al calor y la humedad y alcanzan un pico entre el 2º y 5º mes. Se manifiesta con leve prurito y disconfort y pueden ser exacerbadas por fiebre, calor o ejercicio. Puede asociarse a fatiga e intolerancia al calor y suelen referir los pacientes disminución o ausencia de transpiración en las áreas afectadas. Tiende a la resolución espontánea algunos días después de que el paciente cambia el hábitat pero, en casos severos puede demorar hasta cuatro semanas en curar y causar discapacidad laboral. La repetición periódica de episodios de miliaria rubra determina una condición infrecuente de miliaria profunda. En las regiones corporales afectadas ocurre anhidrosis que perdura durante semanas y que, si es extensa puede asociarse a hipertermia. Otra complica-

ción posible es la infección que aparece como impétigo o múltiples abscesos pequeños conocido como periporitis estafilógena. Se han descripto asociaciones con foliculitis y tiña. Miliaria pustulosa: Esta forma debe su nombre al desarrollo de pústulas sobre las lesiones de miliaria rubra.

Miliaria profunda

La obstrucción compromete la porción del conducto localizada en la unión dermoepidérmica con exudación del sudor hacia la dermis papilar generando un infiltrado linfocítico periductal con espongiosis en la porción intraepidérmica del conducto. Es característica de habitantes en climas tropicales con antecedentes de múltiples brotes de miliaria rubra. Las lesiones se describen como pápulas no foliculares, firmes, rosadas, de 1 a 3 mm de diámetro; se desarrollan primariamente en tronco y extremidades, en minutos u horas tras la estimulación de la sudoración y resuelven en el término de 1 hora al removerse el estímulo. Las lesiones no pican ni molestan.

Es una complicación de la miliaria rubra y, si bien las lesiones son asintomáticas, los pacientes pueden reportar una hiperhidrosis compensatoria en áreas no afectadas (cara) y, en ocasiones, adenopatía axilar e inguinal, hiperpirexia, náuseas, vómitos, disnea, palpitaciones y mareos al exponerse al calor. En estadios avanzados de miliaria se describen paraqueratosis e hiperqueratosis del acrosiringio y un tapón hiperqueratótico obstruyendo el ducto de la glándula ecrina.

Diagnóstico

El examen clínico es distintivo por lo cual en raras ocasiones se requieren exámenes adicionales. Se han reportado casos de miliaria cristalina congénita. Es importante establecer el diagnóstico diferencial con enfermedades vesículo-bullosas neonatales. El examen citológico en la miliaria cristalina revela células inflamatorias o gigantes multinucleadas. La miliaria pustulosa revela células inflamatorias, con escasos eosinófilos y cocos Gram (+)

rencial se establece con las pústulas del eritema toxico neonatal las cuales se encuentran llenas de eosinófilos; el acné folicular y la foliculitis superficial. La forma profunda se caracteriza por un infiltrado linfocítico periductal en la dermis papilar y en la luz del ductus una reacción PAS (+). En estadios avanzados se observa infiltrado inflamatorio en la dermis inferior y linfocitos intraductales. Puede ocurrir espongiosis e hiperqueratosis paraqueratósica del acrosiringio. La forma pustulosa se caracteriza por el desarrollo de pústulas en lesiones de miliaria rubra.

Diagnósticos diferenciales ✓ Candidiasis cutánea ✓ Varicela ✓ Eritema tóxico neonatorum ✓ Foliculitis ✓ Herpes simple ✓ Foliculitis por pseudomona ✓ Sífilis ✓ Acné infantil ✓ Exantema viral

Histopatología: En la miliaria cristalina se describen vesículas intra o subcórneas comunicadas con los ductos sudoríparos, sin infiltrado inflamatorio. La obstrucción asienta a nivel del estrato córneo. El estudio histológico es necesario en el contexto de un diagnóstico diferencial con herpes simple congénito, varicela, sífilis, candidiasis, o síndrome de piel escaldada estafiloccócico. Involucra la tinción de Tzanck, Gram, hidróxido de potasio y hasta, en ocasiones, una biopsia. La miliaria rubra muestra vesículas espongióticas con infiltrado inflamatorio crónico periductal en la dermis papilar y epidermis baja. El diagnóstico dife-

La medida primaria de prevención y el tratamiento es controlar la condición de calor y humedad de modo tal que no se estimule la producción de sudor: limitar la actividad física, proveer un clima acondicionado, usar vestimenta liviana y tomar baños. De todas formas es importante saber que la miliaria puede perdurar 5 a 6 semanas aún con tratamiento. Se pueden aplicar compresas de gasa de algodón o toalla suave sumergidas en agua templada con bicarbonato (una cucharada por palangana de agua). La terapéutica tópica consiste en la aplicación de lociones con calamina, ácido bórico o soluciones con mentol al 0,25%, compresas de frío seco, duchas frecuentes. Las lociones alivian los síntomas una vez desarrollada la miliaria, al producir una sensación de enfriamiento. Se aplican sobre la piel afectada dos veces al día. Las recomendaciones en cuanto al uso de jabón difieren entre los autores. Los esteroides tópicos -hidrocortisona al 1%- alivian los síntomas. En pacientes atópicos los corticoides controlarían el defecto del reflejo sudomotor responsable de la menor producción de sudor.

Complicaciones

Los antihistamínicos pueden aliviar el prurito.

✓ Periporitis estafilógena: abscesos múl-

Se recomienda administrar formulaciones en lociones de base alcohólica ya que los ungüentos y cremas pueden contribuir al taponamiento ductal.

tiples, discretos ✓ Impétigo ✓ Miliaria profunda

Tratamiento

La miliaria cristalina no requiere tratamiento ya que se trata de una condición asintomática y autolimitante. En cambio las formas rubra y profunda son molestas y pueden asociarse a síntomas sistémicos.

La aplicación de lanolina anhidra ha mejorado drásticamente la miliaria profunda, previene el bloqueo ductal y permite que el sudor aflore a la piel. En regiones tropicales se aplica tópicamente sobre las áreas afectadas, previamente al ejercicio y se usa en niños y adultos. Antisépticos y antibacterianos reducen el sobrecrecimiento bacteriano y

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existen reportes de una buena respuesta con la antibióticoterapia oral. En experiencias de laboratorio los antibióticos suprimen la miliaria. Se han reportado resultados variables con 1 g diario de vitamina C. También se han informado resultados positivos con vitamina A y retinoides. Para las personas que deben aclimatarse a una región se propone la exposición gradual al sol (con fotoprotección) y los baños con agua caliente, de manera de facilitar el acostumbramiento del organismo a la nueva condición.

Recomendaciones para pacientes

Usar poca ropa para evitar el exceso de sudoración, de fibras naturales para permitir la evaporación y no ajustada para evitar fricciones y oclusión.

Miliaria fuera del ámbito de la salud

La palabra miliaria se refiere, también a una piedra utilizada por los romanos como mojón para señalar distancias, solían ser cilíndricas, alcanzaban hasta 3 metros de altura y 2 metros de perímetro, y contenían inscripciones que se referían no sólo al ordinal de las millas, sino también al mandatario que hizo construir o restaurar la calzada. Estas piedras constituían un auténtico hito a alcanzar, mucho más que señal del camino recorrido. La Columna miliaria de la Plaza de San Vicente, de la época de Augusto (años 8-2 a.d.C.) se utilizó para pedestal de la escultura de San Vicente. La historia de Santa Cecilia da cuenta de estos mojones, "Ellas nos informan que, Cecilia, una virgen de una familia senatorial y cristiana desde su infancia, fue dada en matrimonio por sus padres a un noble joven pagano, Valeriano.

Tomar al menos un baño al día o en caso de clima muy caluroso o pacientes muy susceptibles baños cada 2 a 3 horas de 5 a 10 minutos de duración y sin jabón, dejando que la piel se seque al aire.

La referencia al hito geográfico también se emplea en la literatura, en la primera edición de "Libro extraño", escrito en 1894 por Francisco A. Sicardi (18561927) se lee "Este Enrique Valverde cruza de cuando en cuando las páginas del libro, como tañido de nota siniestra, a semejanza de esos toques lentos de campanas, que se oyen a veces a la tarde y van señalando como con piedra miliaria, los últimos minutos de los moribundos y entran ondulando a las casas donde la gente sencilla reza la oración de la agonía".

El uso de talcos debe limitarse a los casos leves y siempre aplicarse en capas finas para evitar la obstrucción. Puede reemplazarse la ropa de cama por una toalla de algodón para facilitar la absorción de la transpiración durante el sueño. Un artículo periodístico de El Deber, diario de Santa Cruz de la Sierra en Bolivia, advierte bajo el título "A cuidarse, hoy es un día de sombrea cero" que "Los niños son más propensos a desarrollar pitaí (miliaria). Su piel no es madura, el sudor no sale fluidamente, se queda como perlitas que provoca irritación. Es aconsejable tenerlos con ropa fresca y que tomen mucha agua".

Cuando, tras la celebración del matrimonio, la pareja se había retirado a la cámara nupcial, Cecilia dijo a Valeriano que ella se había desposado con un ángel que celosamente guardaba su cuerpo; por consiguiente, Valeriano debía tener el cuidado de no violar su virginidad. Valeriano pidió ver al ángel, después de lo cual Cecilia lo envió junto a la tercera piedra miliaria de la Vía Appia dónde debía encontrarse con el obispo (Papa) Urbano. (n.d.t. El diálogo, según la tradición, transcurrió así: Cecilia: "Tengo que comunicarte un secreto. Has de saber que un ángel del Señor vela por mí. Si me tocas como si fuera yo tu esposa, el ángel se enfurecerá y tú sufrirás las consecuencias; en cambio si me respetas, el ángel te amará como me ama a mí." Valeriano replicó: "Muéstramelo. Si es realmente un ángel de Dios, haré lo que me pides." Cecilia le dijo: "Si crees en el Dios vivo y verdadero y recibes el agua del bautismo verás al ángel."). Valeriano obedeció, fue bautizado por el Papa y regresó como cristiano ante Cecilia. Entonces se apareció un ángel a los dos y los coronó con rosas y azucenas".

Columna miliaria de la Plaza de San Vicente

En la literatura se emplea el término miliaria como sinónimo de

milenaria. La obra de Fabián Vidal "Rusia por dentro, El alma eslava y la guerra" cuenta: "¿No habéis leído las descripciones de la Rusia miliaria? Por ella no pasan siglos. El industrialismo sólo ha conmovido su epidermis. Perduran los mismos tipos, encarnadores de idénticas clases. Gogol, al pintar en Almas muertas la clase media rusa, ha resumido diez siglos de historia moscovita".

Gibberula miliaria

La palabra miliaria está ligada, también, al reino animal:

Miliaria calandra.

También se describen la Gibberula miliaria, un molusco gasterópodo que habita en fondos rocoso. Su conchilla es sólida, con una abertura longitudinal de bordes dentellados color blanco aporcelanado. Mide aproximadamente 6 mm y es típico del sur de España.

Miliaria calandra un ave cuyo nombre popular es Triguero. Una reproducción se observa en esta acuarela de la colección de W. MacGillivray, Edimburgo, febrero de 1836. Este ave habita en el sur de Europa, Arabia e Inglaterra. Entre los anfibios, la Hyla miliaria, una rana arborícola que habita regiones húmedas de premontaña de América Central, Honduras, Nicaragua, Costa Rica y Panamá.

PAGINAS VISITADAS

La Xyphosia miliaria, es una mosca que parasita en cultivos cerealeros. Se halla en Europa.‰ Prof. Dr. Miguel A. Allevato

Xyphosia.

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Información especializada http://emedicine.com http://www.medscape.com http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez Información general para pacientes y médicos http://www.dermnetnz.org/ http://www.nhsdirect.nhs.uk/ http://www.merck.com http://www.iqb.es/patologia/miliaria.htm http://www.skinsite.com/info_miliaria.htm http://www.telmedpak.com http://www.nhsdirect.nhs.uk http://my.webmd.com

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