NEUMONIA AGUDA COMUNITARIA

CURSO SEMESTRAL DE POSTGRADO: Infección Severa - Sepsis 2016

Dr. Mauricio Bertullo. Asistente de la Cátedra de Medicina Intensiva. Hospital de Clínicas, Dr. Manuel Quintela.

Introducción:  Patología frecuente y compleja, siendo la principal causa de muerte relacionada a infecciones.

 Incidencia de 3 a 8 casos por 1000 habitantes/año, aumenta con la edad y comorbilidades.  Entre un 20 - 60% necesitan hospitalización y de estas un 10 - 20% presenta NAC grave (NACG) y requiere ingreso a UCI.  De las NACG en UCI, 40–80% ARM y 50% presentan shock séptico.  Mortalidad de la NACG es de 11 al 56%. - Torres, Antoni, et al. Medicina Clínica 140.5 (2013): 223-e1. - Sligl, Wendy I et al. Critical Care Clinics 29.3 (2013): 563-601.

Definiciones:  NAC es aquella infección que compromete el parénquima pulmonar en pacientes procedentes de la comunidad o hasta 48 horas de su hospitalización.  Neumonía adquirida a nivel hospitalario (>48 horas).

 Neumonía asociada a cuidados de la salud se desarrolla dentro o fuera de un hospital en presencia de factores de riesgo para patógenos multiresistentes relacionados al contacto previo con el ambiente sanitario - Torres, Antoni, et al. Medicina Clínica 140.5 (2013): 223-e1. - Sligl, Wendy I et al. Critical Care Clinics 29.3 (2013): 563-601.

Definiciones: Tabla 1 - Criterios de ingreso a la UCI según las guías de la IDSA/ATS. Criterios menores¹ (3 o más ): -

Frecuencia respiratoria² ≥ 30 rpm.

-

Pa/FiO2² ≤ 250.

-

Infiltrado multilobar a nivel radiológico.

-

BUN ≥ 20mg/dl (urea ≥ 42.9mg/dl).

-

Leucopenia³ (GB < 4000 cels/mm³).

-

Trombocitopenia³ (plaquetas < 100000 cels/mm³).

-

Hipotermia (temperatura central 10 microorganismos por campo) orienta al patógeno.

 Pensar en FBC cuando: •

No es posible obtener muestra o esta no fue diagnóstica.

•

Paciente inmunodeprimido: Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis jirovecii u hongos.

•

Excluir otros diagnósticos: neoplasia, alveolitis hemorrágica, neumonitis por hipersensibilidad.

 Posibilidad de infección por M. tuberculosis: solicitar baciloscopías (3 días consecutivos) en AT o esputo. Real time PCR está disponible y cuenta con una alta sensibilidad y especificidad.  Patógenos como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella spp.,

Coxiella burnetti, Chamidophila psittasi o virus respiratorios, requieren técnicas especiales y algunos como H. influenzae son difíciles de identificar.

Diagnostico: Valoración microbiológica: Cultivo de esputo, Aspirado traqueal, broncoscopía:

 Depende de la muestra, su procesamiento, experiencia del observador y uso previo de antibióticos  Colocado en frasco estéril puede mantenerse 2 horas a temperatura ambiente o hasta 24 horas a 4°C.

 El directo con tinción de Gram orienta a la etiológica: • • • • •

diplococos Gram positivos (S. pneumoniae), cocos positivos en racimos o cadenas cortas (S. aureus), diplococos Gram negativos (M. catharralis), cocobacilos Gram negativos (H. influenza), BGN: enterobacterias y BGN no fermentadores (Ps. aeruginosa).

Diagnostico: Valoración microbiológica: Estudios inmunológicos:  Antígeno neumococcico: puede detectarse en diferentes muestras biológicas, no se alterar por la administración previa de antibióticos, presenta una sensibilidad y especificidad del 70,4 y 89,7%, respectivamente.  Antígeno L. pneumophila: el antígeno urinario para el serotipo 1 (responsable de 80% de las infecciones) tiene una sensibilidad de 80% y especificidad cercana al 100%. Ante mala evolución, clínica orientadora, riesgo de zoonosis o viajes al exterior.  Antígeno de virus respiratorios: Las técnicas de PCR son de 2 a 5 veces más sensibles. Muestras del tracto respiratorio inferior tienen mayor sensibilidad. Ante un resultado negativo repetir en 48-72hs.

Diagnostico: Valoración microbiológica: Estudios inmunológicos: Estudios serológicos:  Un título aislado elevado puede tener utilidad diagnostica, siendo de mayor valor la seroconversión (4-9 semanas).  Anticuerpos M. pneumoniae: alta seroprevalencia de IgG a títulos bajos en la población y potencial ausencia de IgM en adultos, hace necesario el estudio de ambos tipos de anticuerpos en los sueros de las fases aguda y de convalecencia

 Anticuerpos C. pneumoniae: IgM ≥ 1:16 o incremento de 4 veces el título de IgG o IgG ≥ 1:512 por MIF.  Anticuerpos para L. pneumophila: IgM o IgG cualitativa, de preferencia titulación de Ac (≥ 1/256). Seroconversión confirmatoria con aumento de 4 veces los títulos (4 – 8 semanas).  Anticuerpos para C. psittaci: IgM o IgG cualitativa, o titulación. Valor inicial ≥ 1/32 orientan, la seroconversión a las 2-3 semanas es confirmatoria.

Diagnostico: Valoración microbiológica:

- Richard G. Wunderink. N Engl J Med 2014;370:543-51.

Diagnostico: Valoración microbiológica: Biomarcadores:  Procalcitonia:

• Precursor de la calcitonina que se libera en respuesta a toxinas microbianas y mediadores inflamatorios. • marcador de severidad inicial. • Definir el empleo de antibióticos: < 0.1 mcg/L y >0.25 mcg/L. • permite reducir la duración de la antibióticoterapia. • Uso conjunto con escalas pronósticas.

 Proteina C reactiva:

• Reactante de fase aguda producida predominantemente por los hepatocitos ante estimulo de citoquinas (FNR e IL- 6). • Valor pronóstico y orienta a infecciones bacterianas grave. • Diagnostico diferencial con otras patologías respiratorias. • Uso conjunto con escalas pronósticas.

Tratamiento: Objetivos:  Sostén y evitar progresión de las disfunciones.  Antibiótico terapia adecuada.  Erradicar el foco (derrame pleural).

 Evitar complicaciones.

Tratamiento: Sostén de las disfunciones:  La VNI debe plantearse en pacientes con:  DOM leves.  buena respuesta inicial a VNI.  buena respuesta inicial al tratamiento antibiótico.

 Contraindica:  La necesidad de drogas vasoactivas.  Mala respuesta inicial a la VNI.

 Una PaO2/FiO2 inadecuada luego de 1 hora de VNI se asocia a peor pronóstico vital de diferir IOT. - Andres Carrillo et al. Intensive Care Med (2012) 38:458–466.

Tratamiento: Tratamiento antibiótico:  La elección se basa en datos epidemiológicos y factores de riesgos individuales.  Pacientes que no reciben una adecuada antibiótico terapia empírica presentan una mortalidad incrementada.  Menor tiempo de inicio posible (cutoff 20%: eosinofilias pulmonares; - la presencia de sangre o macrófagos cargados de hemosiderina (> 20%) es sugestiva de hemorragia pulmonar33, - aumento de linfocitos indica la presencia de neumonitis por hipersensibilidad, sarcoidosis o fibrosis pulmonar

 TC.  Otros: - Autoanticuerpos: pANCA, cANCA, anticuerpos antimembrana basal - Valoración renal completa. - Biopsia bronquial o transbronquial. -

Torres, Antoni, et al. Medicina Clínica 140.5 (2013): 223-e1. Menendez R et al . Chest. 2007;132:1348–55.

Evolución: Derrame Paraneumónico: Fases evolutivas:  Pleuritis seca: La pleura visceral se inflama por la extensión de una enfermedad infecciosa pulmonar (sin derrame).  Pleuritis exudativa: líquido estéril (claro, recuento bajo GB ( 7,30).  Pleuritis fibropurulenta: depósito de fibrina con formación de tabiques y membranas. Líquido pleural con gran cantidad de polimorfonucleares, bacterias y detritus celulares, elevada actividad metabólica y citolítica. Valores bajos de glucosa ( 30 g/L un exudado, siempre que el nivel sérico de proteína se normal.

 En niveles séricos de proteínas > 30g/L usar Criterios de Light. -

Mc. Graph et al. American Journal of Critical Care. 2011;20:119-128

Evolución: Derrame Paraneumónico: Diagnóstico: Criterios de Light: El fluido es un exudado si se cumplen 1 o más de los siguientes criterios: 1. Relación de nivel LDH en líquido pleural con LDH sérica es > 0,6. 2. Nivel de LDH es > 2/3 del límite superior del rango de referencia para la LDH sérica. 3. Relación entre el nivel las proteína en el líquido pleural con proteína s séricas es > 0,5.

-

Light RW. Pleural effusion. N Engl J Med. 2002;346(25): 1971-1977.

Evolución: Derrame Paraneumónico: Diagnóstico:

-

Mc. Graph et al. American Journal of Critical Care. 2011;20:119-128

Evolución: Derrame Paraneumónico: Diagnóstico:

-

Mc. Graph et al. American Journal of Critical Care. 2011;20:119-128

Evolución: Derrame Paraneumónico: Diagnóstico Clasificación: Categoría 1: Muy bajo riesgo

El derrame es pequeño ( 7,20.

Categoría 3: Riesgo moderado

El derrame es grande (≥ hemitórax), derrame loculado, engrosamiento pleural en la TC con contraste, Gram o cultivo positivo, o el pH de menos de 7,20.

Categoría 4: Riesgo alto

Cuando el líquido pleural se compone de pus.

Se recomienda el drenaje de categoría 3 o 4 derrames pleurales paraneumónicos (nivel C de evidencia).

-

[Guideline] Colice GL, et al. Chest. 2000 Oct. 118(4):1158-71.

Evolución: Derrame Paraneumónico: Diagnostico 



-

No complicado (baja viscosidad): 

Signo del Sinusoide presente.



Todos los trasudados son anecoicos.

Complicado (alta viscosidad o tabicación): 

Signo del Sinusoide ausente.



Exudados pueden ser anecoicos o ecoicos.



Derrame ecoico es probablemente exudado.



Empiema: 

Partículas ecoicas flotando.



Tabiques asilados a “Panal de abejas”.



Aspecto de tejido.

Lichtenstein D et al. Anesthesiology . 2004; 100:9–15 Lichtenstein D. General ultrasound in the critically ill. Springer Science & Business Media, 2005.

Evolución: Derrame Paraneumónico: Tratamiento:

 El drenaje torácico sería la primera estrategia para el manejo de derrames para neumónicos de las categorías 3 y 4.  Otras estrategias: • Fibrinolíticos, • Video-assisted thoracoscopic surgery (VATS), • Toractomía.

 Son 3 técnicas que se plantean para el manejo inicial de pacientes más complejos o aquellos que no evolucionaron favorablemente con drenaje.  Su empleo estaría asociado mortalidad más baja y menor necesidad de una segunda intervención. -

Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/298485-treatment#showall

Evolución: Derrame Paraneumónico: Tratamiento: Drenaje:  Colocación: en zona dependiente del derrame pleural.  Tamaño:  Anteriormente drenajes de gran calibre (38-32F), tubos más pequeños son igualmente eficaces (28F).  Catéteres más pequeños fenestrados (8-14F) también se pueden colocar bajo ecografía o TC:    

Derrames más pequeñas, Multiloculado de difícil acceso, Derrames no loculados o purulentos (exudado complicado).

Éxito 72-82% se asocia con la selección de los pacientes, experiencia del operador y la etapa del derrame paraneumónicos. La principal ventaja son mejor tolerancia del paciente y menos complicaciones mayores.

 Permanencia:  Mejora clínica e imagenológica.  Gasto menor a 100ml/24 h.  Caracteristicas macroscópicas del líquido -

Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/298485-treatment#showall

Evolución: Derrame Paraneumónico: Tratamiento: Fibrinolíticos:  Empleo desde la década de 1970.  Son más eficaces si se administra en la etapa temprana fibrinopurulenta del derrame.  Abordaje inicial de derrames loculados.  Tasas de éxito del 70-90%, disminuyen requerimiento de toracotnomía y «mortalidad».  La estreptoquinasa se utiliza:    

Dosis de 250.000 IU en 100 ml de solución salina. una o dos veces al día. Se clampea durante 2-4 horas. En general por 72 horas, máximo de 14 días (sensibilización).

 Uroquinasa y r-TPA tambein son empleados con eficacia demostrada. -

Cameron R, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16. CD002312. [Medline]. Janda S, et al. Chest. 2012 Aug. 142(2):401-11

Evolución: EMPIEMA: Etiologías: a) infección de un órgano vecino: pulmón o abdominal (absceso subfrénico). b) intervención quirúrgica sobre el tórax o pleura. c) heridas penetrantes de la pared torácica. d) Perforación esofágica accidental (cuerpos extraños) o instrumental (esofagoscopia).

e) foco séptico distante (periodontal). -

A. Torres Marti. Neumonía extrahospitalaria. En: Farreras P, Rozman C, editors. Medicina Interna. 17.ª ed. Madrid: Elsevier España (2012): 701-705.

Pronóstico y seguimiento: Pronóstico:  La principal causa de muerte precoz es el shock séptico y tardía la hipoxemia refractaria.  Mortalidad a los 30 días para los pacientes hospitalizados es de 10-12%.

 En el caso de las NACG varia de 20-50% en distintas series.  Hasta 18% de los pacientes son reingresados al hospital en los 30 días tras el alta.

Pronóstico y seguimiento: Seguimiento:  Existe un aumento sostenido de la mortalidad por más de 2 años en sobrevivientes sobre todo por patología cardiovascular (cardiopatía isquémica).  Identificar y tratar comorbilidades.  Seguimiento por cardiólogo.  Valorar indicación de vacunación para la gripe estacional y neumococo.

Muchas gracias