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REVISTA CL/NICA ESPA!VOLA

EN TORNO A LA DISCRIMINACióN ASCITIS-QUISTE OVARICO A. ABELLÁN AYALA

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A. C. de la R. Academia de Medicina de Murcia Todo clínico que en perenne autocrítica de su tarea, contraste, siempre que le sea posible, los resultados finales de sus concepciones diagnósticas con los datos suministrados p or las exploraciones complementarias más demostrativas y, fundamentalmente, con los hallazgos d el quirófano o l a mesa de autopsias, recordará en todo m omento que unidos a juicios clínicos bellos por lo ciertos y deslumbrantes, incluso, por su rareza y valor señero , existen errores diagnósticos que afectan n o sólo a procesos insólitos en el diario ejercicio, si no a cuadros simplicísimos, a esos "casos fáciles" acerca de los cuales con tanta razón indica M ARAÑÓN "qu e pueden entrañar dificultades y trascendentales errotes de diagnóstico". Y con este autor, profesamos la creencia de la utilidad del manejo del valor d emostrativo de estos casos, aparte de la plausible la b or de alerta perpétua que ejercen en la conciencia del clínico prisionero, alguna vez, en su engaño. Ganaría mucho el arte diagnóstico, si todos los médicos se habituasen a explayar públicamente sus errores mostrando las pistas engañosas de su caso, en lugar de silenciar con discutible pudibundez sus desaciertos. Esta labor positiva, a expensas d e hechos erróneamente catalogados como n ega tivos, sólo será posible cuando universalmente se admita la reali dad de estas palabras: L a percepción d el error diagnóstico sólo está reservada a quien sabe diagnosticar con acierto.

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La certeza que para nosotros enc1erra t o do lo dicho, y la reciente lectura de las publicaciones de MOIROUD y FOURESTIER, nos hacen considerar de interés la publicación del siguiente caso: Ob. el 2o-III-1942. Señorita R. M., 20 añ os, S. L. Enfermedad actual. - Desde hace cuatro meses, y sin motivo aparente, adelgazamiento e hinchazón creciente del vientre. Comenzó con progresiva disminución de fuerzas, peso y apetito, con simul táneo aumento del tamaño abdominal. Los quince primeros días, dolor bastante intenso en vacío y fosa ilíaca derechos, con dos deposiciones diarreicas cada 24 horas. El acmé del dolor tenía lugar a la hora, aproximadamente, después de las comidas. ¿Febrícula ? Oliguria marcada (apenas rebasa los 500 c. c. en las 24 horas) . Aumentos episódicos de la diuresis. de uno a dos días de duración, por la administración de diuréticos amónicos y mercuriale.s. (Imposible lograr más datos útiles. ) Aparato genital.- Menarquia a los 13 años. Tipo 3/28. Niega toda alteración menstrual. No flúor. Antecedentes personales. -De niña, le supuró un ganglio cervical. Hace diez años le escayolaron la cadera derecha por presentar "una desviación de la cabeza del fémur"; ya entonces se le hinchó el vientre. En el tiempo transcurrido hasta ahora, repite la hinchazón cuatro• veces más, "curándose siempre con un diurético" . La vez anterior fué punzada, sin que S'?a posible obtener detalles del líquido extraído. Antecedentes familiares. - Sin interés. Exploración clínica. - Microsomática. Regularmente nutrida. Alga pál ida. Animosa. Extrovertida. Cabeza, normal. Hiposensible (test de Libmann).

30 novieD>bre 1943

Cuello: Nada anormal, salvo la cica tri:¡ de la supuración antes citada. Tórax: Aspecto y movimientos normllles. Pulmón, sin nada anormal. Corazón, normal. T. A., x 1/6. Pulso: 70, rítm!co igual, amplitud y consistencia normales. ' Temperatura, 3 6, 3 •. Abdomen: Evidente aumento de tamaño. No circulación colateral. Algunas estrías en ambos fla ncos. Pared bastante depresible y sin defensas. Fosa ilíaca ､｣ｲＮｾ｡＠ dolorosa (+ +). Sonido mate en todos los pu ntos. Sensac10n de oleada que 11 transmite en todas direcciones. Con los decúbitos laterales apenas se atenúa la matidez del flanco suprayacente. Hígado y bazo. normales. Estando en pie, el abultamiento abdominal semeja una ges. tación de nueve meses. Extremidades: Anquilosis de cadera derecha. Exploraciones complementarias. - Hematíes, 3·70o.ooo. Hb., 72 por 100: V. G., o.86. Leucocitos, 6.oso. Eo. ó por 1o o: Ca y., 7 por 1 o o. Segm .. 46 por 1o o. Línf., 3; por x o o. Mono., 6 por 1 o o. V. de S . 20-44 mm. ｏｲ￭ｮｾＮ＠ nada anormal. Heces. nada anormal. \Veinberg y Cassoní (-). Bilírrubínemía (Heílmeyer), 0,9 miligramos por x oo. ｔｾﾷ＠ kata-Ara (-). Radioscopia de tórax. - Discreto empastamiento hitíar derecho. Hasta el momento en que la vemos. ha IIYvado un ｴｲ｡ ｴｾ Ｎ＠ miento a base de helioterapia, calcio, vitaminas (A. C y O). oro, diuréticos amónicos y mercuríales, alimentación roborante, hípotóxica y pobre en sal, reposo en cama. T odo ello con fracaso total.

A la vista d e todos los datos precedentes y sal· vando l os variados comentarios que procederían en torno a est e caso, sólo n os interesa, ahora, men· cionar que llegamos a esta triple conclu sió n : a) Co· lecció n líquida ascí tica. b) A scitis ligada a tubercu· losis peritoneal (¿con foco anexial ?) ; y e) Por las circunstancias concurrentes en la enferma procedía practicar una laparotomía. Aceptados estos puntos, fu é intervenida a los po· cos días. H e aquí el informe d el cirujano (doctor RUIZ MARTÍNEZ) , cuya realidad fu é comprobada de visu por n osotros: ".Practicada la laparotomía se encuentra la pared de un quiste de ovario izquierdo que invade l a cavidad abdominal en su totalidad y contiene en su interior unos I o litros de ｬ￭ｱｵｩｾｯ＠ mucoso, amarillo claro. Exéresis del quiste, previO vaciamiento, así como del ovario izquierdo. En ova· río d erecho, varias lesiones típicamente tuberculosas. una de las cual es, con núcleo caseoso y osificado en su perifería, alcanza el tamaño de una nuez. ｏｶｾﾷ＠ riectomía derecha y apendicectomía. Nada en pen· toneo. No ascitis." En resumen , y atendiendo sólo a nuestro ｯ｢ｪ･ｴｩｾ＠ fundamental, hemos de subrayar con toda energ1a nuestro error al confundir un quiste de ovario con una ascitis. El quiste de ovario, como entidad ｣ｬｾｮｩ｡Ｌ＠ _podemos considerarlo desde tres puntos de v1sta, hgados exclusivamente a su tamaño: I. QUISTES HASTA DEL TAMAÑO DE UN PUÑO Y, EN GENERAL MIENTRAS NO REBASEN EL RECINTO PELVIANO. - ' Estas formaciones no pueden intere· sar al internista, por cuanto son asintomáticas, como pretenden REIFFERSCHEID y STOECKEL, hasta alcanzar el tamaño de un puño, o bien cua2· do rebasan esta medida, su hallazgo sigue estan vincul ado a l a expl oración ｧｾｮ･｣ｯ ｬ ￳ｧｩ｣ｾＬ＠ ｭｩ･ｮｴｾ＠ no invaden l a cav1dad abdommal prop1amente

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ASCITIS-QUISTE OVARICO cha. No pueden, por tanto, confundirse con la ascitis.

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QUISTES DEL TAMANO DE UNA CABEZA DE HOMBRE ＨｒｅｉｆｾｓｃＺｄＩ＠ . - . Las tumoraciones quísticas cuyas dimensiOnes osCllan en torno a este por sí ｭｩｳＭ＿Ｇｬ｡ｾＬ＠ capacidad de ｡ｾｴｯﾭ patrón ｰｯｳｾ･Ｌ＠ denuncia chmca, aun prescmdiendo de las manifestaciones de vecindad citadas en los libros clásicos y de los pretendidos fenómenos del área genital exclusiva. Se trata de los quistes que afirman la idea de su fácil diagnóstico, por cuanto una sencilla palpación abdominal nos pone, muchas veces, en camino de su existencia. Nuestra exploración médica sistemática de todas las enfermas ingresadas en los años 1 9 3 4, 1935 y I 93 6 (primera mitad) en la clínica Universitaria de nuestro maestro el profesor VARELA RADIO, nos puso de manifiesto la realidad de nuestro aserto. Estos quistes cumplían los clásicos preceptos clínicos utilizables con éxito en su diagnóstico directo- y diferencial con la ascitis - mientras no llegasen a entrar en el apartado que sigue: 3· QUISTES QUE OCUPAN LA CASI TOTALIDAD DEL ÁREA ABDOMINAL. - A primera vista y tras la lectura de cualquier tratado elemental de valor didáctico efectivo, la obra de FORGUE, por ejemplo, parece simple su diagnóstico. V éanse resumidos los datos cardinales de este autor y que, por lo demás, se leen en todos los libros: 2

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J

Ascitis

Quiste

Vientre de batracio.

Vientre globuloso.

Sensación de oleada superficial y clara.

Sensación de oleada meno1 superficial y clara.

Matidez declive que invadien- Matidez peri y subumbilical, do flancos , presenta límite con flancos hipersonoros. superior plano o de conLa matidez ostenta límite cavidad craneal. Sonoridad J superior de con cavidad umbilical y, sobre todo, caudal. 1 supraumbilical. Con los cambios de posición se incrementa la matidez en las zonas declives y se atenúa, o desaparece, en las supra yacentes.

La matidez no cambia con las distintas posiciones.

Matidez lumbar.

Sonoridad lumbar.

Estos datos que acabamos de reseñar sucintano cabe duda que están inspirados en los summistrados por los quistes comprendidos en el apartado 2, es decir, mientras el tamaño de estas neoplasias fluctúa entre el de una cabeza humana y el de una gestación a término. Aquí es improbable la confusión. Pero tan evidente como esta afirmación, es el marcado esquematismo de FORGUE que acabamos de exponer y la indiscutible ligereza de SIMóN y REDEKER, cuando al referirse al diagnóstico de! derrame en la ascitis tuberculosa, hablan de la facilidad de su descubrimiento basándose en estos síntomas clásicos. Digamos de pasada que, rimando :on nuestro objetivo fundamental, todo lo que seｮ｡ｾ･ｭｯｳ＠ de la ascitis tuberculosa es aplicable a cualquier derrame libre del peritoneo. ｭ･ｮｾＮＬ＠

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La posibilidad de confundir un voluminoso quiste ovárico con la ascitis, es un hecho ya antiguo en nuestra modesta experiencia. A este respecto, recordamos fielmente que siendo internos en el Servicio de Patología Médica de nuestro maestro el profesor ENRÍQUEZ DE SALAMANCA, en el Hospital Provincial de Madrid, admitida un día una enferma portadora de voluminoso vientre y mostrando graves signos de agobio cardiorrespiratorio en su demacrada faz, participamos en la elaboración diagnóstica rápida, de ascitis masiva tributaria de inmediata punción. Apenas extraídos los primeros centímetros cúbicos de líquido, falleció la enferma. La necropsia, al mostrar un gigantesco quiste ovárico, señaló nuestro error clínico. Pese a este precoz aviso, caímos nuevamente en el engaño al enjuiciar el caso propio que indicamos antes. Por todos estos motivos, hemos dr suscribir las recientes palabras de MARAÑÓN cuando pasada revista a los elementos diagnósticos diferenciales más importantes, manifiesta que hay casos de quistes con todos los signos de ascitis y casos de ascitis libres tuberculosas que son fácilmente diagnosticadas fallar; de quiste ovárico. Todos los datos ｾｵ･､ｮ＠ tanto los ligados exclusivamente al factor físico ascitis o quiste, como los relacionados con las manifestaciones clínicas a ellos vinculadas. PIAGGIO, SAYAGUES y GARCÍA CAPURRO, en su modernísima obra sobre "Las Ascitis", reseñan un caso referente a una enferma de 47 años que ingresó con el diagnóstico de ascitis y presentaba: vientre globuloso, desplegamiento umbilical. matidez declive y desplazable, gran desarrollo de circulación colateral, edemas de miembros inferiores, sensación de oleada transabdóminotorácica y transabdominal. ｐｾｳ･＠ a ･ｳｾｯ＠ datos, el hidroneumoperitoneo permitió diagnosticar un quiste ovárico. Y. no sólo creemos muy fácil la confusión entre ascitis y quiste, sino que también aceptamos estas palabras de los autores antes citados, al hablar del .diagnóstico de la tuberculosis peritoneal de forma ascítica: "En cuanto al diagnóstico de este tipo, habrá que establecer en primer término si estamos frente a una ascitis o a una tumoración que simula una ascitis. Es bien conocido el error histórico de ｓｐｅｎ＼＿ｾｒ＠ WELLS en I 863, que confundió este tipo de asCltls tuberculosa con un gran quiste de ovario." No acertamos a comprender el motivo que pudo inducir a MAYERHOFER cuando, en el Handbuch der Kindertuberkulose de ENGEL y PIRQUET, incluye este diagnóstico diferencial entre los más raros que pueden hacerse en la ascitis tuberculosa. Se comprende fácilmente el escaso valor diferencial que pueden tener los disturbios funcionales del tracto gastrointestinal agobiado por la presencia del quiste, trastornos que, además, existen igualmente, más o menos aparentes, en los derrames peritoneales. Otro tanto cabe indicar del admisible y fácil compromiso cardiopulmonar. Si en el quiste, contrastando con el aumento del tamaño abdominal. puede llegarse a la, hoy rara, facies ovárica de SPENCER WELLS, en la ascitis ligada a la cirrosis de LAENNEC se ha llegado a jus-

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REVISTA CL!NICA ESPAROLA

tificar el aforismo: "cara delgada y vientre a bultado ... cirrosis, mientras no se demuestre lo contrario ". Y en la peritonitis crónica tuberculosa, BANDELIER y ROEPKE resaltaban, en 191 o, el contraste entre la demacración del rostro y el progresivo aumento del abdomen. ¿Cómo valorar la antonimia entre cara y vientre a los fines diferenciales ? La configuración abdominal no podemos explot arla mucho, desde el momento en que, consonando con la más primitiva lógica, puede leerse en la con ocida obra de NAEGELI-PAGENSTECHER: "hay quistes flácidos, tensos, elásticos y duros .. ". Nuestro caso, de tensión baja, mostraba un vientre no prominente. La sensación de oleada superficial de la ascitis puede presentarse, para los autores que acabamos de citar, en los quistes de contenido líquido y paredes n o demasiado gruesas ni tensas. También se dió este fenómeno en nuestro caso, donde la sensación de oleada, evidentísima, contribuyó a nuestro lap sus. En relación con este síntoma, MOIROUD (Presse Médicale, 23, 332, 1943) , señala como dato diagnóstico diferencial que si bien en la ascitis -líquido libre no mantenido bajo tensión en una membrana - la oleada sólo discurre en dirección transversal. en cambio, en el tumor ovárico - masa líquida encerrad a a tensión, - la oleada se propaga en todos sentidos. MOIROUD se pregunta si cabe hablar del signo de la oleada ascendente en el quiste ovárico. La oleada percibida en nuestra enferma es cierto que se transmitía en todas direcciones a partir del p unto de la sacudida y no valoramos este dato, pero no es menos cierto q ue, en fecha reciente, h emos asistido a una enferma poliserosítica con ascitis evidente y en la cual la sensación de oleada también discurría en todos sentidos. (Se trata del caso de la radiografía núm. s) . E l límite de la m atidez y la conformación de su línea fronteriza puede fallar fácilmente, si pensamos que en los quistes muy voluminosos será práctica m ente imposible, como ocurrió en nuestro caso, determinar su límite superior. Y en cuanto a la delimitación de la ascitis, sus posibilidades tropiez an hoy con la nueva dificultad que supone la admisión de que nosotros no percutimos nunca el límite superior del derrame, sino el límite inferior del contenido visceral del abdomen, rechazado por la masa líquida. ｾｳｴ｡＠ alcanza el punto más alto de la cavidad abdominal cualquiera que sea su cuantía , si hemos de creer a KRAUSE, HITZENBERGER y SOLOVEY. También las modificaciones de la matidez con los cambios de posición, es preciso valorarlas con cuidado. Aun sin invocar la existencia de ascitis enquistadas y los casos, más raros, de tumoracioHes ováricas con ascitis (síndrome de Meig), al ver en nuestra· enferma la falta de una franca movilidad del presunto líquido peritoneal y al cabalgar en la idea de una peritonitis tuberculosa, nos amparábamos en la existencia del signo de Thomayer falta o presentación lenta del cambio de sonoridad al cambiar de postura - característico de este tipo de ascitis. La sonoridad lumbar del quiste contrastando con la matidez lumbar de la ascitis, m en cionada en algunos libros clás.icos, es muy encomiada por Fou-

30 noviembre 191,

RESTIER (Presse Médica/e, 43• 639, 1943) quien además, señala que para GATELLIER es el signo má' importante del quiste ovárico. A fin de no ､･ｳｶｩ｡ｲｾ＠ nos de nuestra directriz fundamental, remitimos al lector a la citada obra de PIAGGIO BLANCO y cola. horadares, donde podrá comprobar que el mencioｾ｡､ｯ＠ signo goza de las más distintas interpretaCIOnes. Con todo lo escrito hasta ahora, creemos haber logr ado un triple objetivo: 0 1. Recordar la facilidad de confundir una ascitis vol uminosa con un quiste ovárico de gran tamaño. 2. Señalar el relativo valor semiológico de los signos diferenciales clásicos, sin ser nuestro propó. sito estudiar todos los aspectos clínicos del problema; y 3 .o Como secuela· de los p untos precedentes, mostrar la gran utilidad que tendrían, si fuesen ciertos los signos radiológicos recientemente descritos por M OIROUD y FOURESTIER (loes. cits.) y FOURESTIER (Presse Médicale, 9· 132, 1944). Señalan M OIROUD y FOURESTIER que al practicar una radiografía del abdomen, previa ingestión de papilla opaca, en una enferma portadora de voluminoso quiste ovárico, el estómago aparecerá situado horizontalmente, r echazado hacia la bóveda diafragmática, con la curvadura mayor plisada y enmarcando la convexidad quística. Realizada la intervención, dice MOIROUD, el estómago recuperaría su p osición normal. Para FouRESTIER, el estómago "ascítico", de forma normal. cae oblicuamente en el líquido peritoneal. ligeramente rechazado, o ra lateralmente, ora adelante, pero jamás hacia arriba. · Aunque MOIROUD, mencionando algunas causas de erro r de este proceder, llegue a decir todavía que la última palabra, en muchos casos, la tiene la lapa· rotomía exploradora, no por ello deja de considerar útiles los datos citados, tan útiles como el aspecto radiológico del intestino rechazado por el quiste. Dispuestos a confirmar personalmente la real utilidad que podrían reportar al clínico los datos que acabamos de citar, practicamos una radiografía del estómago en un enfermo con cirrosis de Laennec Y ascitis cuantiosa (r adiografía núm. r ). En ella pue· de observarse, en efecto, una clara oblicuidad de la silueta gástrica. Pero es el caso que sem ejante as· pecto del estómago se repite con pareja claridad en la radiografía núm. 2, perteneciente a un volumi· noso mioma uterino que rebasaba cumplidamente el ombligo, comprobado operatoriamente con el doc· tor GALLEGO EGEA. E n consecuencia: ¿Hasta dónde nos puede ayudar la oblicuidad gástrica en la distinción entre una co· lección líquida peritoneal y una tumoració.n volu· minosa de procedencia genitaL hablando a favor de la. primera ? No pensando que nadie pueda negar la nulidad de diferencias entre una gestación en el octavo. 0 noveno m es y un a voluminosa tumoración quísttca ovárica, desde el exclusivo punto de vista de su influjo sobre la p osición gástrica revelada roentge· no lógicamente, no titubeamos en utilizar estos ern· barazos, ·al carecer de casos de quiste ovárico vol u· 0

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ASCITIS-QUISTE OVARICO inoso. como elementos de estudio de la imagen alterada por tales episodios genitales. Prescindiendo de que en la radiografía núm. 3 gestación en el octavo mes - la curvadura mayor gástrica no presente el aspecto que proponen Mol-

ｾｳｴｲｩ｣｡＠

mentos, pudo observarse que el estómago, con peristalsis tórpida, mostraba una dirección global más bien oblícua y que la muesca denunciada en la radiografía que estudiamos (véase la segunda porción de la curvadura mayor), estaba ligada, más que al rechazo de la víscera, al paso de las oleadas peristálsicas.) En la radiografía núm. s. puede verse un estómago francamente rechazado "hacia arriba" con no menos ostensible arqueamiento, en la misma direc-

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Fig. 1

Fig. 3 ｾ＠

..::r.....·.:

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Fig. 2

Rouo y FOURESTIER y, de otra parte, las asas del

delgado no aparezcan rechazadas, es indudable que el estómago tiende a la horizontalidad. Pero estos tres hechos- concavidad caudal de curvadura maYor, rechazo del estómago hacia la horizontal Y desplazamiento intestinal- no cabe duda que apaｲｾ｣･ｮ＠ evidentes en la radiografía núm. 4 - gestaCIÓn en el noveno mes.- (Olvidemos, intenciona damente, que semejante aspecto no era constante. Su ｣ｾｰｴｵｲ｡＠ radiológica fué casual. En la radioscopia Prevta que se practicó, y en la mayoría de los mo-

Fig. 4

cton, de la segunda parte de la curvadura mayor y un rechazo del delgado, que si bien no aparece muy claro en esta plata, se pudo observar con todo detalle, al par que los otros signos, en dos radioscopias que hicimos a esta enferma. Tan marcados

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aparecían estos fenómenos que estuvimos a punto de concluir en la existencia de una tumoración genital voluminosa, sugestionados por MOIROUD y FouRESTIER. Pero no ocurrió así. El diagnóstico clínico de poliserositis tuberculosa se mantuvo y se confirmó en la intervención quirúrgica practicada por el doctor GALLEGO EGEA. Es decir, totalmente en contra de las sugerencias de MOIROUD y FOURESTIER, la imagen que acabamos de ver en la radiografía núm. 5 está condicionada por una ascitis. El pensar que la imagen gástrica descrita estuviese mantenida por la existencia de adherencias, no cabe. Ni se encontraron durante la intervención, ni. de existir, hubiesen permitido la obtención de la radiografía núm. 6, lograda el mismo día que se dió de alta a la enferma. Obsérvese en ella la total normalidad de la silueta gástrica. Aunque por motivos ajenos a nuestra voluntad carezcamos del correspondiente testimonio gráfico, señalemos que el aspecto del estómago apreciable en la ｲ｡､ｩｯｾ ｡ｦ￭＠ núm. 5· es una exactísima reproducción del que pudimos • comprobar en un ascítico, por disturbio hepático ligado a la fiebre de Malta. En conclusión: Los signos radiológicos gastrointestinales considerados por MoiRouo· y F ouRESTIER como ligados a la existencia de una tumoración genital voluminosa y ausentes, para

En la ｳ･ｧｵｮｾ｡Ｎ＠ publicación de FOURESTIER, ya citada, a propos1to de un tercer caso de quiste ovárico erróneamente diagnosticado de ascitis __ en el primer trabajo van ､ｯｾ＠ ｣｡ｳｯｾ＠ ｩｧｵｾｬｭ･ｮｴ＠ equiｶ｟ｯ｣｡､ｾｳＬ＠ - ｾ･＠ propone ｰｾ ･ｾＱｳ｡ ｲ＠ ｡ｵｾ＠ mas el diagnós. tlco d1ferenc1al entre asCitis y qu1ste, mediante la

Fig. G

inyecc10n intraperitoneal o intraquística, según el caso, de 200 c. c. de aire, previa extracción de liquido. En caso de ascitis, el aire del neumoperitoneo así provocado, se coleccionará bajo la cúpula diafragmática. En el quiste,el aire ingresado en su cavidad, se acumulará en la parte alta de la bolsa quística, dibujando su convexidad y una línea de nivel líquido. Pero no figurando en .nuestro ánimo, por hoy, el estudio de este proceder, utilísimo en los casos dudosos, terminaremos aquí el presente escrito, no sin reseñar lo marcado de nuestra gratitud a los doctores G ALLEGO EGEA, MARTÍNEZ l NCHAURRAN· DIETA y MEDINA CLARES, por su fraternal ayuda. RESUMEN

... Fig. 5

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30 noviembre ¡g¡¡

REVISTA CLJNICA ESPAROLA

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ellos, en la asc1t1s, acabamos de probar que aparecen en ésta con más claridad, si cabe, que en aquélla. El valor diagnóstico diferencial de los citados signos, con miras a distinguir una ascitis de un quiste ovárico voluminoso, es tan nulo como los beneficios que nos reporta la captura de una imagen de estómago "ascítico". La oblicuidad de la silueta gástrica en estos casos, también en contra de las pretensiones de MOIROUD y FOURESTIER, no aparece sólo en las ascitis. Las tumoraciones genitales voluminosas, recordemos la radiografía número 2, pu.e den también provocar el mismo fenómeno.

a) Se ÍRsiste en la muy fácil confusión entre as· citis y quiste ovárico. b) Se esboza lo engañoso que puede resultar el esquematismo clínico clásicamente citado en los libros, para distinguir ambos acontecimientos mor· bosos y sin que ello signifique un menosprecio del valor de la clínica pura en estos casos. e) La discriminación ascitis-quiste ovaneo no se puede basar en el aspecto radiológico de la som· bra gastrointestinal. SUMMARY a) Emphasis is laid upon the confusion that can easily arise between ascites and ovarían cyst. b) It is made clear that the clinical description classicall y quoted in the litera tu re for the distin· guishing of these two morbid conditions is likely to lead to error; though this is not to be ｩｮｴ･ｲｰｾﾭ ted as an undervaluing of clinical examination 1n these cases.

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NOTAS CLINICAS e) Oiscrimination between ascites and ovarían cyst cannot be based upon the radiological appearance of the gastro-intestinal shadow. ZUSAMMENFASSUNG Man macht darauf aufmerksam, wie leicht Ascitis und E ier stoc kszyt en verwechselt werden ki:innen. Das klassische, in Büchern angeführte klinische Schema zur Unterscheidung dieser beiden Krankheitsbilder tauscht oft, womit nicht gesagt werden sol! dass wir den Wert der rein klinischen Untersuchung in diesen Fallen ganz ablehnen. Wir glauben auch nicht, dass die Entscheidung

ob Ascitis oder Eierstockszyste vorliegt sich allein auf das. rontgenologische Aussehen des Magen-und Darmb1ldes stützen lasst. RÉSUMÉ On insiste sur la confusion si facile qu'il peut exister entre l'ascite et le kyste ovarique. On donne une idée de cambien le schématisme clinique classiquement cité dans les livres peut etre cronnée pour établir une distinction entre les deux processus morbeux, sans que cela signifie un mépris de la valeur de la clinique pure dans ces cas. La differentiation entre ascite et kyste ovarique ne peut non plus etre basé uniquement sur l'aspect radiologique de 1' ombre gastrointestinale.

NOTAS CLÍNICAS suele estar por debajo de r, 5. En realidad la heLA HEPARINA EN EL TRATAMIENTO DE parina libre no se encuentra y lo que llamamos heparina es la sal ｳ￳､ｩｾ｡＠ de la misma. LAS TROMBOFLEBITIS OBSTÉTRICOEl esqueleto orgánico parece ser siempre el mismo, un amino azúcar acetilado, combinado con GINECOLóGICAS un ácido hexurónico (JORPES 1 ) . Las preparaciones difieren en su contenido en azufre y en su L. MONTALVO RUIZ actividad anticoagulante, siendo las de hígado las Ayudante de la Clínica más activas. De todas las preparaciones aquellas Facultad de Medicina de Madrid. JI.• Clínica Ginecológica. cuyo contenido en azufre es mayor, pueden ser aisProfesor encargado: DR. D. JOSÉ BOTELLA LLUSIA ladas como sales de bario o de brucina. Los trabajos de JACQUES 1 bis indican una especificidad de esEs de fecha relativamente reci!!nte el empleo de la heparina en el tratamiento de las tromboflebitis, pecie, y así tenemos que la heparina obtenida del pues si bien es verdad que fué descubierta en el hígado del perro es dos veces y media más activa año 1 9 1 6 por MAC LEAN, al observar que la frac- que la de buey con el mismo contenido en azufre. El tiempo de hemorragia no es influído por las ción lipoidea de los extractos de hígado y de coradosis corrientes de heparina, es preciso que el tiemzón tenían un efecto anticoagulante muy acentuado, por entonces la difícil y costosa obtención del po de coagulación alcance valores de 190 a 220 minutos para que aumente el tiempo de hemoproducto, motivó que su empleo fuera muy redurragia. cido, así como el estado de pureza conseguido no La heparina tiene una fuerte carga eléctrica nepermitía ·un efecto terapéutico brillante. gativa. Se encuentra en todos los organismos doA pesar de todo, aun hoy persiste su difícil adtados de medio interno coagulable. Gracias a la requisición, sobre todo en España, siendo esta la la heparina con el azul de toluidina ha acción de causa por la que nos hemos v'.isto forzados a demostrado JORPES en preparaciones histológicas emplear pequeñas dosis, siendo nosotros los primeros sorprendidos por los espléndidos resultados la distribución de la heparina en los tejidos. Investigadores suecos han demostrado con aquella reacY esto, unido a la escasa casuística que tenemos en ción que la heparina se encuentra en los gránulos España es el motivo fundamental de hacer esta metacromáticos de las células cebadas del tejido comunicación. conjuntivo, MASTZELLEN, pasando a la sangre por La novedad del medicamento, mejor dicho la ｾｯｶ･､｡＠ de su utilización práctica, nos va a permi- difusión. La heparina posee la propiedad de combinarse tl.r recordar algunas de sus propiedades y su mecacon la protamina en la proporción ponderal de nismo de acción, en lo cual aun no están de acuerdo uno a tres. Esta propiedad ha sido utilizada para los distintos autores. determinar el contenido de heparina en la sangre Gracias a los trabajos de SCOTT y CHARLES Y midiendo su capacidad de fijación de protamina. ｾ＠ .los de JORPES, sabemos que la heparina es un Y también esta misma propiedad sirve para bloac¡do sumamente fuerte, su pH en solución acuosa